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Paciente ______________________________________________________________________
Endereço______________________________________________________________________
E-mail _______________________________________________________________________
É diabética? _____ Está grávida? ____ É cardíaca? ______ Sofre de pressão alta? ______
Usa marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____ Fuma? _____
Usa analgésicos fortes? _____ Bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) com freqüência ( ) pouco
Sente dores nos ossos? _____ nas articulações? _____ Sente dores musculares? _____
Faz exercícios físicos? ____ Bebe bastante água? _____ Vida estressada? __________
Como se alimenta?
Que tipo de remédio esta usando agora? Por receita do médico? ______
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RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE
Nome:____________________________________________
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Resultado da aplicação:
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Melhora de 1 – 10:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CONSULTA Nº____- Data ___/___/____ Hora: ___:___
Resultado da aplicação:
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Resultado da aplicação:
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