ACTA DE DILIGENCIA EFECTUADA CON RELACION A LA PRACTICA DE DOSAJE

ETILICO A PERSONA

----En la ciudad de Chiclayo, siendo las horas del día

presentes en la Sanidad de Policía PNP. Oficina de Dosajes Etílicos,
ubicado en la calle Federico Villarreal Nº 245. Se hace conocer a la persona de
, , Natural de
, , ocupación , DNI. ,
domiciliado .Que el motivo por el cual se
le va a practicar el Dosaje etílico (Extracción de Sangre) es a fin de determinar el
grado de intoxicación alcohólica por estar inmerso en un proceso de
investigación por , suscitado el día
, a las en la ciudad de Chiclayo. Y estando presente la
persona de su confianza como Testigo de nombre
, , Natural de ocupación
DNI. Domiciliado
, El Enfermero de servicio de Dosajes Etílicos HRN-PNP. Y el
Instructor se procede a realizar la presente diligencia de conformidad al Art. 210
Nral 4 del Nuevo Código Procesal penal.

OBSERVACIONES:

Siendo las de la fecha se da por concluida la presente Acta y

para mayor conformidad firman la presente el intervenido, El Testigo,
Enfermero de servicio y el instructor.

ENFERMERO DE SERVICIO EL INTERVENIDO

Dosaje Etílico HRN-PNP.

EL INSTRUCTOR TESTIGO