PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL ANEXO D CONTENIDO MINIMO DE LA EVALUACION PRELIMINAR-FICAFICHA INFORMATIVA DE CLASIFICACION AMBIENTAL (FICA) PARA PROYECTOS DE SANEAMIENTO' La presente ficha tiene caracter de dectaracién jurada, y por tanto su veracidad es explicita En caso de encontrarse que la informacién deserita falta a la verdad, los responsables se someten a los procedimientos administrativos, civiles y penales que rigen para tal caso. Mencionar ta fecha de elaboracién: |. Datos Generales Titular del Proyecto 1.4.1. Mencionar la razén social de la empresa o nombre de la entidad publica, otros. 2. Namero de RUG, de ser el caso. 3. _Direccién Legal (mencionar distrito, provincia, departamentolregién) 4. Nombres completes del representante legal (debera acraditarse mediante documentos legalizados) y mencionar su numero de DNI. 1.1.8. Teléfono ylo Fax 11.6. Correo electronica 40 at 14 1.2. Proponente (de ser el caso) 1.2.1. Mencionar la razén social de la empresa o nombre de la entidad publica, otros. Numero de RUC, de ser el caso. Nombres completos del representante legal (deberd acreditarse mediante documentos legalizados) y mencionar su nimero de DNI. Domicitio legal (mencionar distrito, provincia, departamentolregion) Teléfono y Fax Correo electrénico Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto. 1.3, Empresa y/o Entidad autorizada para la elaboracién del presente documento (Ilenar solo. el que corresponda) 1.3.1. Mencionar la razén social de la empresa y/o entidad inscrita en el registro de empresas . autorizadas para elaborar EIA en el Sector VIVIENDA, 21.3.2. Numero de RUC. 7 | 3.3. Nombres completos del representante legal (deberd acreditarse mediante documentos legalizados) y mencionar su numero de DNI. SeE"1.3.4. Numero de registro inscrito en el Sector VIVIENDA (adjuntar copia de Resolucién Directoral vigente). 1.3.5. Profesionales registrados que participan en la elaboracién del presente documento {indicar numero ce colegiatura y copia del Certificado de Habilidad del Colegio Profesional respectivo). Domicilio Legal (mencionar distrto, provincia, departamento/region) Teléfono y Fax Correo electrénico Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto o el Proponente. boo SaNo Il, Descripcién del Proyecto 24. Datos generales del Proyecto 2.1.4. Nombre del proyecto. Para el caso, de proyectos de inversién pdblica y de capital mixto mencionar el nombre conforme al registrado en el Banco de Proyectos de Inversion Publica y su Cédigo SNIP. Asimismo, indicar si el proyecto se desarrolla en la fase de Preinversién (para el caso de estudios de factibilidad) © Inversion " De ser et caso, el presente documenio constitu la Deceracion de Impacto Ambiental (GIA) ~ Categva |, pera lo cual ee realizaré un mayor desarrolo, Pagina 1 de6