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Urgência e Emergência em

Saúde Mental
Introdução

O Homem do Chapéu

Parecia um personagem de filme antigo. Um paciente


psiquiátrico saído de um filme de Ingmar Bergman.
Adentrou minha sala já no final da tarde, era o último
atendimento. Um chapéu bastante gasto dava um tom entre
a elegância e o descabido. A gravata marrom e a língua pra
fora cheia de cuspe, que o impedia de falar claramente,
impactavam ainda mais sua imagem-presença. Nenhum
dente na boca. Olhos miúdos, atentos e sorridentes.

- A senhora é criança, doutora?

Entre o riso e a indignação pensei: “Ótimo, até os malucos


me acham com cara de estagiária”.

Eu que sempre fui dada a nojinhos não me incomodava com


o tique da língua toda hora pra fora, cheia de cuspe, lutando
para falar. Eram seus olhos que convocavam análise.

Como não se enredar na sua história? Essa que se traduzida


numa escrita psicológica poderia sugerir causas e efeitos,
distinguir neuroses e psicoses, encaixotá-lo num
diagnóstico. Ele que tem essa força que borra as fôrmas.

Mostra sempre seus preciosos documentos, tirados pelos


cuidadores do Hospital Psiquiátrico. Fala que hoje em dia
deve existir tecnologia pra lhe devolver o rosto que tinha
quando novo, será doutora?

Nem eu mesma sei como consigo entender o que ele diz.


Acho que a compreensão ali passa por outros níveis, a
escuta atravessando muitos espaços.

Outro dia estava mais confuso que o comum.


_ Desculpa, estou me esforçando, mas está difícil entender
o que você diz hoje.
E ele soletrou devagar, como se eu fosse retardada, tal
como eles mesmos “doentes mentais” são, muitas vezes,
tratados por nós psiquiatras, psicólogos, acompanhantes
domiciliares, etc.:
- DE - SINS-TI-TU-CI-O-NA-LI-ZA-ÇÃO.
E me deixou sem palavras.
(DIANA MALITO, 2012)

A temática das situações de urgência e emergência em Saúde Mental está


diretamente atrelada à dinâmica de trabalho no dia-a-dia dos serviços que recebem
essas demandas.

Trabalhar com saúde mental é estar disponível para receber do outro aquilo que
mais lhe causa sofrimento: a eclosão psicótica, o uso prejudicial de drogas, o
adoecimento infantil, os processos depressivos severos, os ataques de pânico e
ansiedade, as dores, delírios, alucinações etc.

O contato com essas experiências exige uma postura profissional amparada em


alguns norteadores éticos, conceituais e práticos:

 A contextualização histórica dos sentidos da “loucura” e da própria saúde mental;


 O domínio das tecnologias leves de cuidado;
 A necessidade da articulação em rede.

Contextualização Histórica

De que valeria a obstinação do saber se ele assegurasse


apenas a aquisição dos conhecimentos e não, de certa
maneira, e tanto quanto possível, o descaminho daquele que
conhece? Existem momentos na vida onde a questão de
saber se se pode pensar diferentemente do que se pensa, e
perceber diferentemente do que se vê, é indispensável para
continuar a olhar ou a refletir. (FOUCAULT, 1984, p. 10)
No filme baseado na obra de Ariano Suassuna, “O Auto da Compadecida”, há um
personagem chamado Chicó que após contar histórias de veracidade duvidosa
arremata-as com a frase “Não sei, só sei que foi assim”. Na ficção soa engraçado e
pode ser que na vida real, entre nossos amigos, também não haja grandes
problemas em desconhecer os fundamentos das ideias que defendemos ou das
crenças que carregamos. Mas enquanto profissionais da Saúde Mental, quais os
riscos de ignorar os processos históricos do nosso campo de trabalho?

Dentre os principais estão a crença em verdades absolutas e a naturalização de


determinadas práticas. Exemplo: “Loucos são perigosos, é natural que sejam
mantidos isolados do resto da sociedade”. Olhar para a história, para suas
contradições e mudanças, ajuda a colocar nosso olhar em perspectiva. Nesse
sentido, lançamos mão da história – da loucura, das práticas de tratamento, dos
conceitos, das ciências etc. – para desnaturalizar nosso modo de pensar e de
trabalhar.

Desnaturalizar significa contextualizar o que é posto como natural, mostrando que


aquilo que parece natural foi em algum momento construído em resposta a
determinadas necessidades e interesses. Se o sentido da loucura não fosse
radicalmente questionado ao longo dos séculos, hoje não estaríamos aqui estudando
sobre Saúde Mental. Um dia, talvez nos envergonharemos de no século XXI ainda
buscarmos a internação psiquiátrica para alguns pacientes em sofrimento psíquico,
de forma naturalizada. Mas até o momento presente, com a fragilidade da rede
substitutiva ao hospital psiquiátrico, essa prática ainda é recorrente.

As aulas desta disciplina foram elaboradas trazendo a prática dos serviços de saúde
mental articuladas com a história da loucura e suas formas de tratamento desde o
século XVIII, buscando mostrar que nossas práticas são efeitos de determinadas
concepções de sujeito e de mundo. Assim, demos visibilidade para:
 A invenção do diagnóstico em saúde mental e suas mudanças radicais desde
o nascimento da psiquiatria com Pinel. A partir dessa contextualização
observamos que a construção diagnóstica atual é efeito de um cenário de
disputas científicas, onde um paradigma mais voltado para manuais de
classificações (DSM) sai vencedor. E que na contramão desse processo de
automatização do diagnóstico, os norteadores da Atenção Psicossocial nos
ajudam a utilizar o diagnóstico em favor do projeto terapêutico dos pacientes, no
lugar de reduzi-los a um código ou sigla.

 Os diferentes desdobramentos do Movimento da Reforma Psiquiátrica e a


promulgação da Lei 10.216/2001 nas práticas atuais em saúde mental, no que
tange: ao tratamento, à diretriz da atenção integral, à concepção de crise,
urgência, emergência, bem como à organização do modelo de cuidado
territorializado e em rede.

 Os contextos sociopolíticos e econômicos que possibilitaram a naturalização da


prescrição indiscriminada de medicações, a cultura da medicação no senso
comum e seus efeitos na forma de compreender e tratar o sofrimento psíquico.

 Os efeitos atuais da herança de um modelo que relegou o tratamento da


infância e adolescência com transtorno mental ao assistencialismo. Bem
como os efeitos da entrada tardia da pauta da infância e adolescência com
transtorno mental na agenda da saúde mental, mesmo após a reforma
psiquiátrica.

 A multiplicidade do conceito de família em contraposição a uma lógica de


família mononuclear burguesa defendida ao longo da história como única
estrutura aceitável. A desconstrução desse conceito como condição de
possibilidade para acolher e orientar diferentes famílias no tratamento dos
pacientes.
Assim, essa disciplina objetivou mostrar que o dia-a-dia do trabalho concreto com a
saúde mental não está desvinculado da necessidade de um pensamento crítico e
embasado. É importante frisar isso, porque tem sido cada vez mais comum quem
estuda muito não conseguir trabalhar, e quem trabalha muito não ter tempo para
estudar. Um problema que precisamos superar com urgência. O campo da saúde
mental precisa de pensamentos articulados com a “mão na massa”.

As Tecnologias Leves do Cuidado:

Para um lenhador que vai cortar uma madeira, precisão e


força são duas ferramentas importantes para serem
utilizadas junto a uma outra ferramenta, que é o machado.
Ferramentas são utensílios utilizados para uma arte, um
ofício. Na arte ou ofício que é trabalhar com seres humanos,
a nossa caixa de ferramentas acaba sendo mais complexa
do que a de quem trabalha apenas com madeira. (Projeto
Caminhos do Cuidado, Ministério da Saúde, 2013, p.116)

O campo de trabalho na saúde mental demanda dos profissionais outros elementos


além dos saberes técnicos específicos de cada categoria profissional – exemplo:
“Psicólogo faz isso, enfermeiro faz aquilo”. A prática cotidiana dos serviços exige, de
todos os profissionais, ferramentas que busquem atingir a integralidade, a
interdisciplinaridade e a humanização do cuidado. A potencialidade dessas
ferramentas está relacionada à possibilidade que os profissionais e suas equipes têm
de analisar e refletir eticamente sobre seu cotidiano de trabalho.

Os principais recursos utilizados pelos profissionais da saúde mental não estão


vinculados a instrumentos de alta densidade tecnológica (como máquinas e
equipamentos), mas àquilo que depende do campo das relações intersubjetivas.
Classificamos essas ferramentas como tecnologias leves do cuidado. Sublinhamos as
principais abordadas nas aulas:
 Escuta qualificada

Escutar o desabafo das pessoas, por ser uma atitude recorrente no senso comum, é
uma ferramenta comumente desqualificada pelos profissionais. Entretanto, a escuta
qualificada aponta para a diferença entre ouvir automaticamente e ofertar um
espaço de fala no qual os pacientes se sintam valorizados.

É através da escuta que o acolhimento, o diagnóstico, a elaboração do projeto


terapêutico e todo o tratamento poderá se desenvolver. Tal como sublinhado na
aula, essa ferramenta se refere não só a ouvir o que o usuário está dizendo, mas a
uma percepção geral de sua maneira de chegar ao serviço, se dirigir às pessoas,
interagir com os acompanhantes, isto é, uma percepção global da situação.
Especialmente nos quadros de crise, em que muitas vezes a linguagem verbal é
suprimida, é importante pensar essa outra dimensão da escuta que não se restringe
ao diálogo verbal.

A escuta cabe a todos os profissionais da saúde, não apenas a quem trata


diretamente dos pacientes. Os pacientes em saúde mental são daquele equipamento
de saúde, não apenas de um profissional específico. Assim, os trabalhadores da
recepção, da administração, os oficineiros, o farmacêutico, técnicos de enfermagem
e demais profissionais que compõem as equipes devem exercitar a escuta
qualificada, cuidadosa e sem julgamento.

Isso é de fundamental importância nas situações de urgência e emergência, quando


por exemplo, o técnico de referência do caso não está no serviço; em vez de mandar
o paciente ou seu acompanhante voltarem depois, ligarem depois, é importante que
um profissional, qualquer que seja, recolha os elementos necessários e possa
orientar o paciente da forma menos burocrática possível. Nesse sentido, tal
ferramenta contribui muito para a qualidade do serviço de saúde mental – qualquer
um que chegar lá será bem atendido da recepção inicial até o início e
desenvolvimento de seu tratamento terapêutico.
É importante esclarecer que escuta qualificada não é sinônimo de atender o
paciente, no sentido de se transformar em seu psicoterapeuta, ou acatar sem limites
tudo o que ele tem a dizer. Na saúde mental é comum chegarem pessoas que não
são ouvidas em nenhum lugar, e querem contar suas mazelas em detalhes,
emendando assuntos longos, sem conseguirem chegar a um ponto de pausa. Escutar
tem a ver com conseguir extrair o que é mais importante em cada contexto e
estabelecer limites (“Estou entendendo o que a senhora diz, e é muito importante,
mas hoje vamos ficar por aqui”). Isso naturalmente é diferente de ser grosseiro e
desrespeitoso com os usuários. O que dará as devidas proporções ao exercício da
escuta será a ética e a prática cotidiana na relação com os pacientes, e isso vale para
todos os profissionais da equipe. Assim, a escuta:

É uma primeira ferramenta a ser utilizada pelo profissional


de saúde para que o paciente possa contar e o profissional
ouvir o seu sofrimento de outra perspectiva, por intermédio
de um interlocutor que apresente sua disponibilidade e
atenção para ouvir o que ele tem a dizer. A partir dessa
aposta, entendemos que o usuário encontrará no
profissional de saúde uma pessoa interessada por sua vida e
em ajudá-lo. Quanto mais o sofrimento for compreendido e
correlacionado com a vida, menos chance haverá de se
tornar um problema somente do serviço de saúde, porque o
usuário poderá perceber que, senão nas causas, pelo menos
nos desdobramentos o adoecimento não está isolado da sua
vida e, portanto, não pode ser “resolvido”, na maior parte
das vezes, por uma conduta mágica e unilateral do serviço
de saúde. Será mais fácil, então, evitar a infantilização e a
atitude passiva diante do tratamento. A escuta é mediadora
do diálogo. O trabalhador de saúde comprometido com a
comunidade não teme o encontro com a população, nem
teme o diálogo com ela, de que resulta o grande saber de
ambos (FREIRE, 1997). (Projeto Caminhos do Cuidado,
Ministério da Saúde, 2013, p. 53)
 Acolhimento

Acolher é uma atitude de inclusão, significa dar lugar ao que é relegado à


“desimportância”. Na saúde mental, que comumente recebe pessoas que não
conseguem mais organizar suas relações sociais e consigo próprias, que já tentaram
diversas saídas e soluções para seus problemas sem sucesso, é fundamental
encontrarem profissionais e serviços acolhedores.

O mais importante nessa ferramenta é que não se restringe a um local, hora


marcada ou profissional específico para fazê-lo, mas implica necessariamente na
escuta do paciente, na compreensão de suas angústias e na elaboração de uma
resposta para o usuário, ainda que provisória. Por exemplo, não adianta colocar uma
placa escrito ACOLHIMENTO em letras garrafais em uma salinha e receber as
pessoas de mau humor e de modo burocrático. Acolher tem a ver com postura,
disponibilidade e transmissão de confiança.

O que acontece com frequência em muitos equipamentos da saúde mental é que o


acolhimento vira sinônimo de triagem para a consulta médica, o que é um equívoco,
pois sua principal característica é não se limitar à etapa da recepção dos usuários,
mas ocorrer em todos os locais e momentos dos serviços de saúde através de todos
os profissionais. Nesse sentido, é possível acolher uma pessoa em pé numa sala de
espera durante 10 minutos, assim como é possível não ser acolhedor dentro de uma
sala confortável durante 1 hora de conversa.

O acolhimento se refere então, além da maneira de lidar com todos os pacientes dos
serviços, ao modo de organização da equipe para receber quem chega pela primeira
vez. Implica então em assumir nos serviços, enquanto equipe, uma postura capaz de
escutar, incluir e dar “respostas adequadas” aos usuários e seus familiares.
Respostas adequadas não significam soluções imediatas ou fornecer tudo o que o
paciente está pedindo. Significa ter a capacidade de orientar a pessoa, esclarecer o
papel daquele serviço, encaminhá-la para outro equipamento caso não seja ali o
local adequado de tratamento.
Isso exige profissionais que se apropriem de seu processo de trabalho, que
conheçam seu território. Respostas como “Estamos sem médico”, “Não é aqui”,
“Estamos sem vaga” são os exemplos mais corriqueiros e mais graves de respostas
inadequadas. O acolhimento aponta para a necessidade de respeitar quem chega e
oferecer alguma coisa, que seja uma informação ou um copo d´água. Assim,
acolher:
Trata-se, portanto, de um dispositivo de intervenção que
possibilita analisar o processo de trabalho em saúde com
foco nas relações e que pressupõe a mudança das relações
entre os profissionais, destes com os usuários, e sua rede
social, por meio de parâmetros técnicos, éticos,
humanitários e de solidariedade, reconhecendo o usuário
como sujeito e como participante ativo no processo de
produção da saúde. É um dispositivo para a formação de
vínculo e a prática de cuidado entre o profissional e o
usuário, que pode ampliar o acesso das pessoas aos
serviços e às ações de saúde, como um dispositivo de
cuidado e de organização do processo de trabalho da
equipe. A equipe deve, no seu dia a dia de trabalho,
experimentar formas de acolher de modo que possa ir
ajustando à realidade de cada local. Através do processo de
acolhimento torna-se possível identificar e compreender as
variadas demandas, problemas e necessidades de saúde das
pessoas para intervir e dar respostas concretas aos usuários,
bem como para apoiar e acionar os diferentes pontos da
rede de serviços de saúde, das redes sociais e comunitárias,
na perspectiva do cuidado integral. (Projeto Caminhos do
Cuidado, Ministério da Saúde, 2013, p. 54)

 Vínculo

Vincular se refere àquilo que conecta, liga as pessoas. Na saúde mental, tanto
profissionais quanto usuários, percebendo ou não, depositam expectativas diversas
uns sobre os outros - o vínculo é justamente essa circulação de afetos entre as
pessoas. Ele depende de uma relação de mão dupla, isto é, requer receptividade de
ambas as partes.
O profissional deve buscar tal receptividade no paciente através de seu acolhimento,
de uma forma humanizada e verdadeira de estar com ele. Isso significa não desistir
dos pacientes com a justificativa de que eles não são receptivos, não se vinculam, ou
que são resistentes. Ao contrário das relações familiares que se esgotam, ou do
próprio paciente que, cansado de sua condição, desiste do tratamento, desiste da
vida, os profissionais precisam acreditar no tratamento.

Uma vez que a própria relação entre o profissional e o usuário está em constante
transformação, o vínculo tem diferentes modulações e pode se fortalecer ou se
fragilizar em diferentes contextos. Nas situações de urgência e emergência, a
qualidade do vínculo faz toda a diferença na escolha das estratégias de intervenção
adotadas. Um paciente com bom vínculo com a equipe ou com seu técnico de
referência tem menos chances de ser internado, por exemplo. O vínculo é decisivo
na relação de cuidado com os usuários, pois facilita a construção da autonomia, a
corresponsabilização e o compartilhamento de ações terapêuticas, com potência para
reduzir o sofrimento e melhorar a qualidade de vida das pessoas.

Essa ferramenta indica também a questão da reciprocidade. Tal como dito na aula,
para que haja reciprocidade nas relações é necessário haver compartilhamento de
poder. Historicamente, a pessoa em sofrimento psíquico tem seu poder de decisão,
escolha, e até de fala, cerceado, seja pela experiência do sofrimento, seja pelas
pessoas e instituições ao redor. Nesse sentido, ter uma relação de confiança onde é
verdadeiramente acolhida por profissionais que são sua referência, faz toda a
diferença no tratamento. Assim, o vínculo:

Favorece e direciona o cuidado integral por democratizar e


horizontalizar as práticas em saúde, na medida em que se
constroem laços afetivos, confiança, respeito e a valorização
dos saberes dos usuários, família e trabalhadores de saúde.
O vínculo deve buscar uma conduta cuidadora, resolutiva e
humanizada. (Projeto Caminhos do Cuidado, Ministério da
Saúde, 2013, p. 56)
 Corresponsabilização

Significa um compartilhamento de responsabilidades. Indica a necessidade de os


profissionais da saúde conduzirem o tratamento de modo que pacientes e familiares
sintam-se seguros, estimulando-os a desenvolverem o autocuidado, a autonomia e a
responsabilidade por sua própria vida. Como cada família, e cada pessoa, tem um
entendimento, uma organização, uma possibilidade maior ou menor de gerir seus
processos de autonomia, pensar a corresponsabilização demanda da equipe estar
atenta às singularidades de cada caso e aos elementos que eles trazem.

Como o público da saúde mental é constituído principalmente por pessoas que em


algum momento perderam o controle de sua independência, estão se readaptando
às relações sociais, a si próprias e ao mundo externo, é comum que as famílias as
infantilizem e que a própria equipe de profissionais não aposte em sua autonomia. A
corresponsabilização, entretanto, não significa uma transferência de
responsabilidades de um para outro, mas da construção coletiva de um projeto
terapêutico no qual cada um tenha o seu papel, e cujo objetivo maior é que o
paciente possa, dentro de suas limitações e possibilidades, assumir a
responsabilidade por seu tratamento.

O tratamento em saúde mental se dá quando, através do vínculo, o paciente


reconhece um local, tempo e/ou pessoa que pode lhe ajudar a enfrentar suas
questões. Mas há algo nessas questões que são dele e de mais ninguém, nesse
sentido alguma responsabilidade lhe cabe diante de seu sofrimento. Que seja seguir
a orientação da medicação, se comprometer em ir aos atendimentos e oficinas
necessárias, se implicar nas atividades propostas pela equipe etc.

Muitas vezes a parte mais difícil do trabalho em saúde mental não é lidar com os
sintomas, delírios, com as crises, mas sim alcançar um ponto em que o usuário
entenda o papel do tratamento em sua vida e saia de uma posição de objeto - “Eu só
venho aqui porque o médico mandou”, “Eu sou assim porque tenho uma doença,
não há saída”. A condição de objeto, entretanto, não é “culpa” do usuário,
historicamente foi o lugar que as práticas e saberes científicos lhe designaram,
delegando o poder sobre seu tratamento e sua vida a determinados profissionais.
Assim, romper a lógica manicomial não é só receber o paciente em um serviço extra-
hospitalar, mas junto com ele transformar aquele espaço em algo que faça sentido
para o paciente, em algo no qual ele se reconheça.

É importante sinalizar ainda que a corresponsabilização deve estar presente tanto no


âmbito da assistência direta aos usuários quanto no campo da gestão, apontando
compromissos entre diferentes atores. A gestão deve garantir a estrutura material
dos serviços, ampliando o acesso com qualidade à saúde. Assim, sobre a
corresponsabilização:

Devemos ficar atentos, pois, para que os usuários e as


famílias assumam responsabilidades, eles precisam
compreender o significado da relação de corresponsabilidade
que queremos estabelecer, e as implicações que esse
conceito pode ter. Não se trata de delegar, transferir
responsabilidades que são das equipes de saúde para os
usuários, às famílias e população, mas de juntos
construírem projetos terapêuticos solidários, de forma que
tanto os usuários quanto as famílias sintam-se capazes de
assumir a responsabilidade pela sua saúde e seu próprio
cuidado. (Projeto Caminhos do Cuidado, Ministério da
Saúde, 2013, p.58)

Articulações em rede

Não é suficiente apenas a criação de novos serviços de


saúde mental para a busca do princípio da integralidade,
mas é necessário articular propostas que considerem as
dimensões políticas, sociais, técnicas e científicas para a
construção de modos de atenção orientadas pelo paradigma
psicossocial, procurando garantir uma ruptura com o
atendimento prestado no modelo biomédico. (CARDOSO,
2009)
Há uma “dinâmica de grupo” para vivenciar o conceito de rede que é assim:
organizam-se os trabalhadores em um círculo e o facilitador da dinâmica segura um
barbante pedindo que prestem atenção no que fará, para fazerem o mesmo em
seguida. O facilitador diz seu nome, profissão, equipamento no qual trabalha e o
território no qual se localiza, por exemplo: “Meu nome é Diana, sou psicóloga,
trabalho no Capsad do bairro Fonseca em Niterói”. Então segura uma ponta do
barbante, a estica e joga o rolo de barbante para alguém do círculo a sua escolha,
que dará continuidade ao processo. Quando todos já falaram e passaram o barbante
adiante, no meio do círculo fica o desenho de uma espécie de cama de gato, teia,
rede, geralmente bastante embolada. Pergunta-se então o que cada um vê ali e
como aquele desenho articula-se com o seu processo de trabalho. Sublinhamos
algumas considerações importantes sobre rede a partir do desenho formado pela
dinâmica do barbante:

 Fazemos rede com quem está do nosso lado,


especialmente porque já conhecemos a pessoa e é mais
fácil, mas se o barbante não se arriscar a ir mais longe, ao
outro lado, o desenho fica comprometido. Fazer rede é se
arriscar a se relacionar com pessoas diferentes, de
diferentes serviços.

 Se recolhêssemos as pontas do barbante e fizéssemos


de novo a dinâmica, o desenho jamais seria igual. A rede,
apesar de ter protocolos e fluxos estabelecidos para
organizar os processos de trabalho e atendimento à
população, está sempre em movimento. Cada usuário vai
demandar uma ligação diferente de pontos (CAPS – Atenção
Básica – Centro de Convivência; SAMU – Policlínica –
Ambulatório, etc.). Uma rede que não se move e não tem
flexibilidade, não funciona, se burocratiza.

 Rede faz nó, embola, o barbante cai no chão, bate no


ventilador, cansa ficar em pé esperando cada um falar. Isto
é, trabalhar em rede não tem a ver com consenso, os
conflitos emergem, o cansaço também, e é necessário
contar com apoio das equipes para lidar com essas
situações, tendo em vista que se a rede não funciona
minimamente, é o paciente quem “paga o pato”.

 Se os próprios trabalhadores ficam confusos com os


caminhos da rede, não conhecem outros profissionais, não
sabem onde se localizam os serviços ou como funcionam,
como esperar que entregar um papel de encaminhamento
na mão de um usuário garantirá que ele seja bem recebido
ou mesmo que chegará ao destino proposto. Não se faz
rede através de papel e de telefone, embora sejam
elementos que possam contar como estratégias. Mas antes
do papel e do telefone se faz necessário um trabalho de
pactuação entre gestores, coordenadores, o conhecimento
internalizado nos profissionais da ponta sobre o território no
qual trabalham e os serviços disponíveis. Tal trabalho não se
esgota em uma ou duas reuniões entre gestores e/ou
equipes, ele é cotidiano.

No caso do trabalho na Saúde Mental é necessário considerar a necessidade de


articulação intersetorial entre diferentes redes. Em 2011, o Ministério da Saúde,
objetivando a criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde para
pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do
uso de crack, álcool e outras drogas, instituiu a portaria nº 3.088 de 23 de dezembro
de 2011, institucionalizando a “Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para pessoas
com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de
crack, álcool e outras drogas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)”.

Na RAPS não aparecem os Ambulatórios de Saúde Mental nem o Hospital


Psiquiátrico, embora eles existam, mas aparecem outros pontos de atenção em
saúde que devem se articular para a recepção dos pacientes:

Art. 5º A Rede de Atenção Psicossocial é constituída pelos


seguintes componentes:

I - atenção básica em saúde, formada pelos seguintes


pontos de atenção:
a) Unidade Básica de Saúde;
b) equipe de atenção básica para populações específicas:

1. Equipe de Consultório na Rua;


2. Equipe de apoio aos serviços do componente Atenção
Residencial de Caráter Transitório;
c) Centros de Convivência;

II - atenção psicossocial especializada, formada pelos


seguintes pontos de atenção:
a) Centros de Atenção Psicossocial, nas suas diferentes
modalidades;

III - atenção de urgência e emergência, formada pelos


seguintes pontos de atenção:
a) SAMU 192;
b) Sala de Estabilização;
c) UPA 24 horas;
d) portas hospitalares de atenção à urgência/pronto socorro;
e) Unidades Básicas de Saúde, entre outros;

IV - atenção residencial de caráter transitório, formada pelos


seguintes pontos de atenção:
a) Unidade de Recolhimento;
b) Serviços de Atenção em Regime Residencial;

V - atenção hospitalar, formada pelos seguintes pontos de


atenção:
a) enfermaria especializada em Hospital Geral;
b) serviço Hospitalar de Referência para Atenção às pessoas
com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades
decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas;

VI - estratégias de desinstitucionalização, formada pelo


seguinte ponto de atenção:
a) Serviços Residenciais Terapêuticos; e

VII - reabilitação psicossocial.


(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt308
8_23_12_2011_rep.html, acesso em maio de 2016)

No cotidiano dos serviços percebemos a dificuldade de articulação entre esses pontos


instituídos pela RAPS, o que é um desafio para gestores e trabalhadores. Para fins
didáticos, considerando o que o campo de trabalho da saúde mental exige,
elencamos abaixo as principais redes que precisam trabalhar em conjunto em prol do
bem estar dos pacientes com sofrimento psíquico:

 “Rede de Saúde Mental”

Com a Reforma Psiquiátrica, o modelo de tratamento para as pessoas com


transtornos mentais passou por modificações paradigmáticas e estruturais. A oferta
de serviços em saúde mental, de caráter territorial, aberto e em rede substituem
gradativamente os hospitais psiquiátricos. A Reforma Psiquiátrica, grosso modo,
garantiu o atendimento público e humanizado em Saúde Mental, buscando respeitar
os usuários enquanto cidadãos portadores de direitos, especialmente à liberdade e
ao tratamento. Segundo a Política Nacional de Saúde Mental, as principais
características desse movimento revolucionário são:

 É amparada pela lei 10.216/2001, conquista de uma luta social que durou 12
anos;
 Significa a mudança do modelo de tratamento: no lugar do isolamento, o convívio
na família e na comunidade;
 O atendimento é feito em CAPS - Centros de Atenção Psicossocial -, Residências
Terapêuticas, Ambulatórios, Hospitais Gerais, Centros de Convivência;
 As internações, quando necessárias, são feitas em hospitais gerais ou nos
CAPS/24 horas. Os hospitais psiquiátricos de grande porte vão sendo
progressivamente substituídos.

O Governo brasileiro tem como objetivo reduzir


progressivamente os leitos psiquiátricos, qualificar, expandir
e fortalecer a rede extra-hospitalar – Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos
(SRTs) e Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais (UPHG)
– incluir as ações da saúde mental na atenção básica,
implementar uma política de atenção integral a usuários de
álcool e outras drogas, implantar o programa “De Volta Para
Casa”, manter um programa permanente de formação de
recursos humanos para reforma psiquiátrica, promover
direitos de usuários e familiares incentivando a participação
no cuidado, garantir tratamento digno e de qualidade ao
louco infrator (superando o modelo de assistência centrado
no Manicômio Judiciário) e avaliar continuamente todos os
hospitais psiquiátricos por meio do Programa Nacional de
Avaliação dos Serviços Hospitalares – PNASH/ Psiquiatria.
(https://acompanhamentoterapeutico.com/2009/06/23/politi
ca-nacional-de-saude-mental/ acesso em Maio de 2016)

Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são serviços especializados,


responsáveis por oferecer tratamento diário e continuado a pessoas com problemas
de saúde mental severos e persistentes. Substituem o modelo manicomial, se
organizando em um modelo territorial, aberto e de base comunitária. Possuem um
duplo mandato: terapêutico e gestor.

O primeiro, mais facilmente compreendido pelas equipes, se refere ao


acompanhamento dos usuários e seus familiares nos contextos cotidianos,
promovendo e ampliando as possibilidades de vida e mediando suas relações sociais.
O segundo se refere ao levantamento das necessidades em saúde mental presentes
no contexto em que o CAPS está inserido; bem como à pactuação de fluxos com
diferentes serviços, visando à cobertura das demandas que exigem cuidado e
tratamento.

O que acontece é que os CAPS, não raro, perdem seu caráter de se voltarem para a
comunidade, de fazerem a gestão das demandas do território, as articulações
intersetoriais necessárias, e se voltam para dentro de si mesmos, se limitando ao
tratamento pontual dos usuários.
O Serviço Residencial Terapêutico (SRT) - residência terapêutica ou
simplesmente “moradia” – são casas localizadas no espaço urbano, com a finalidade
de viabilizarem a autonomia de pessoas que passaram a vida inteira em hospitais
psiquiátricos e não têm mais vínculos familiares ou com o próprio território. Mas
também são disponíveis para pessoas “não-institucionalizadas”, desde que com
transtornos mentais graves. O número de moradores varia entre 1 indivíduo até um
grupo de 8 pessoas. As casas contam com suporte profissional, há equipes da saúde
mental responsáveis em auxiliar os moradores na gestão da casa e em trabalhar
para sua reinserção social no território, bem como sua maior autonomia. A
articulação com outros serviços da rede de saúde mental, como o CAPS, é essencial
para que as moradias sejam de fato moradias, de onde as pessoas saem para fazer
atividades, fazer o tratamento etc. Senão, haverá a reprodução da lógica do hospital
psiquiátrico:

O processo de reabilitação psicossocial deve buscar de modo


especial a inserção do usuário na rede de serviços,
organizações e relações sociais da comunidade. Ou seja, a
inserção em um SRT é o início de longo processo de
reabilitação que deverá buscar a progressiva inclusão social
do morador.
(https://acompanhamentoterapeutico.com/2009/06/23/politi
ca-nacional-de-saude-mental/, acesso em maio de 2016)

A questão central do SRT enquanto modelo de atenção


psicossocial é a moradia e o viver em sociedade. Assim, tais
residências não são precisamente serviços de saúde, mas
espaços de habitação, que devem possibilitar à pessoa em
sofrimentos mental o retorno, ou até mesmo início, à vida
social, usufruindo de um espaço que seja seu por direito,
não transformando-o em um local de tratamento, clínica, ou
até mesmo de exclusão, contenção ou enclausuramento. É
um espaço de reconstrução de laços sociais e afetivos para
aqueles cujas vidas encontravam-se confinadas ao universo
hospitalar.
(https://acompanhamentoterapeutico.com/2009/06/23/politi
ca-nacional-de-saude-mental/, acesso em maio de 2016)
Os Ambulatórios em Saúde Mental, embora sejam mencionados na Política
Nacional de Saúde Mental, não recebem financiamento do governo federal como os
outros dispositivos da rede de saúde. Assim, sua estrutura e organização ficam a
cargo da organização da gestão dos municípios, o que fragiliza a potência da rede de
saúde mental.

Em geral são voltados para pacientes com quadros menos graves, sem necessidade
de tratamento intensivo, e que têm algum apoio sociofamiliar. Mas diante do excesso
de demandas em saúde mental nos territórios, devem oferecer suporte aos CAPS.
Assim, também podem receber demandas mais complexas.

A equipe técnica é constituída por psiquiatras, psicólogos, farmacêutico, técnicos de


enfermagem, oficineiros, acompanhantes domiciliares, auxiliares administrativos etc.
Atendem a crianças, adolescentes, adultos e idosos portadores de algum sofrimento
psíquico, encaminhadas por outros dispositivos da rede de saúde mental, pela
atenção básica, pelas escolas, pelo sistema de garantia de direitos, além de
receberem demanda espontânea.

Em alguns municípios os ambulatórios se organizam em uma lógica distante das


diretrizes da atenção psicossocial, funcionando como locais burocráticos, de
consultas pontuais com o médico e/ou psicólogo e entrega de medicação. Em outros,
funciona de forma ampliada prezando a integralidade do cuidado, a reinserção social,
a articulação em rede: os atendimentos ocorrem em diferentes modalidades -
acolhimento, recepção individual ou em grupo, acompanhamento psiquiátrico,
psicoterapia individual ou em grupo, oficinas terapêuticas, atendimento e orientação
familiar individual e em grupo, acompanhamento domiciliar, atividades culturais etc.

Em geral, os ambulatórios de saúde mental prestam


assistência sobretudo às pessoas com transtornos mentais
menores - cerca de 9% da população (todas as faixas
etárias) - e apresentam, em sua grande maioria, um
funcionamento pouco articulado à rede de atenção à saúde.
São referência para inúmeras consultas em psiquiatria e
psicologia, em especial, mas sua resolutividade tem sido
baixa - a maioria possui imensas listas de espera e as crises
no seu funcionamento são freqüentes. Entendemos que, em
muitos locais, é necessária uma reformulação deste modo
de funcionamento, rediscutindo o papel dos ambulatórios na
rede de atenção em saúde mental e possibilitando uma
integração dos serviços existentes. Os ambulatórios são
especialmente necessários em municípios maiores que
possuem maior demanda de atenção aos transtornos em
geral. Nestes locais, junto a uma rede efetiva de CAPS, os
ambulatórios existentes certamente podem servir de suporte
para o atendimento dos transtornos menos graves,
buscando a articulação com as equipes da atenção básica
em cada território. Porém, em municípios que ainda não
possuem CAPS e municípios menores, é necessário que os
ambulatórios existentes se responsabilizem pelos
transtornos mentais graves, articulando-se com a atenção
básica para o acompanhamento dos transtornos menores.
Para isso, é necessário que se aproximem cada vez mais da
forma de atendimento realizada pelos CAPS. Essa discussão
ainda precisa de um maior aprofundamento para a definição
de novas diretrizes nos próximos anos. (Ministério da Saúde,
2007, p.19-20)

Os Centros de Convivência e Cultura são dispositivos de inclusão social,


fundamentais para a consolidação do processo de mudança do modelo de atenção à
saúde mental. Devem estar intrinsecamente articulados com a cidade, oferecendo à
população em geral (não só aos pacientes da saúde mental), espaços de
sociabilidade, produção, intervenção na cultura e na cidade.

O processo de discussão dos Centros possibilitou ao


Ministério da Saúde a recomendação, especialmente a partir
de 2005, da implementação destes dispositivos em
municípios com uma boa rede CAPS e com população
superior a 200.000 habitantes. A política de financiamento
para estes serviços ainda está em construção, e, a partir de
2006, passa a ser articulada junto ao Ministério da Cultura
uma estratégia de inclusão destes serviços no programa de
Pontos de Cultura do MINC. Existem hoje aproximadamente
60 Centros de Convivência e Cultura em funcionamento no
país, em sua maioria concentrados nos municípios de Belo
Horizonte, Campinas e São Paulo. (Ministério da Saúde,
2007, p.21)

 Rede de Atenção Básica em Saúde

Durante muito tempo, antes da consolidação do SUS e do entendimento ampliado da


saúde, as pessoas entendiam que cuidar da saúde significava ir ao médico quando
estivessem doentes. O modelo era emergencial. Com o modelo da Atenção Básica,
de base territorializada, objetivando a atenção integral, a prevenção e a educação
em saúde, ocorre uma organização da porta de entrada preferencial de todo o
Sistema de Saúde, através das unidades próximas ao território dos sujeitos.

A Atenção Básica é responsável pela gestão, encaminhamento e tratamento primário


dos usuários de determinado território. Inclusive no que diz respeito às necessidades
de saúde mental, é também o primeiro contato que muitas famílias terão antes de
chegarem ao atendimento especializado. Assim, a Atenção Básica constitui-se em um
conjunto de ações de saúde no âmbito individual e coletivo, que abrangem a
promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação e a redução de danos, objetivando desenvolver uma
atenção integral que impacte na qualidade de vida e autonomia dos territórios.
Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da
continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da
humanização, da equidade e da participação social. A Atenção Básica deve
considerar o sujeito em sua singularidade e inserção sociocultural.

Há uma convergência de princípios entre a saúde mental e a


atenção básica. Para que a saúde mental aconteça de fato
na atenção básica é necessário que os princípios do SUS se
transformem em prática cotidiana. Podemos sintetizar como
princípios fundamentais da articulação entre saúde mental e
atenção básica/saúde da família: promoção da saúde;
território; acolhimento, vínculo e responsabilização;
integralidade; intersetorialidade; multiprofissionalidade;
organização da atenção à saúde em rede;
desinstitucionalização; reabilitação psicossocial; participação
da comunidade; promoção da cidadania dos usuários.

Com a Política Nacional de Saúde Mental e a Política Nacional de Atenção Básica,


criam-se diretrizes para que haja uma articulação mais concreta entre “saúde
mental” e “saúde” através de supervisão, discussão de casos, atendimento
compartilhado e capacitações conjuntas. A esse compartilhamento que produz a
corresponsabilização pelos casos dos territórios, damos o nome de matriciamento
(ou apoio matricial). Uma forma de implementar o apoio matricial é através do NASF
(Núcleo de Apoio à saúde da Família), regulamentado em 2008, indicando que na
formação de tais equipes haja pelo menos um profissional de saúde mental:

Esta atuação integrada permite realizar discussões de casos


clínicos, possibilita o atendimento compartilhado entre
profissionais tanto na Unidade de Saúde como nas visitas
domiciliares, permite a construção conjunta de projetos
terapêuticos de forma que amplia e qualifica as intervenções
no território e na saúde de grupos populacionais. Essas
ações de saúde também podem ser intersetoriais, com foco
prioritário nas ações de prevenção e promoção da
saúde. (http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_nasf.php,
acesso em maio de 2016)

Assim, a mudança do modelo de atenção à saúde mental dentro do SUS aponta para
a mudança na concepção e na forma de como deve se dar o cuidado: o mais
próximo da rede familiar, social e cultural do paciente, para que seja possível a
retomada de sua história de vida e de seu processo de adoecimento.

Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a


toda e qualquer doença, às vezes atuando como entrave à
adesão a práticas de promoção da saúde ou de vida mais
saudáveis. Poderíamos dizer que todo problema de saúde é
também – e sempre – mental, e que toda saúde mental é
também – e sempre – produção de saúde. Nesse sentido, é
sempre importante e necessária a articulação da saúde
mental com a atenção básica/saúde da família.
(https://acompanhamentoterapeutico.com/2009/06/23/politi
ca-nacional-de-saude-mental/ acesso em maio de 2016)

 Atenção de Urgência e Emergência

Os pontos de atenção dessa rede são responsáveis pelo acolhimento, classificação de


risco e cuidado nas situações de urgência e emergência em saúde. Seus principais
dispositivos são: Samu 192; UPA 24h; Policlínicas Regionais; Emergências de
Hospitais Gerais. Ainda existe uma dificuldade imensa em conscientizar a “saúde” de
que os usuários da “saúde mental” também têm direito, como qualquer cidadão, a
acessar essa rede.

São considerados Leitos de Atenção Integral em Saúde


Mental todos os recursos de hospitalidade e acolhimento
noturno da rede de atenção à saúde mental (leitos dos
Hospitais Gerais, dos CAPS III, das emergências gerais, dos
Serviços Hospitalares de Referência para Álcool e Drogas),
quando articulados em rede – podendo estar associados aos
leitos de hospitais psiquiátricos de pequeno porte, quando
eles existirem. Estes leitos devem ofertar o acolhimento
integral ao paciente em crise, devendo estar articulados e
em diálogo com outros dispositivos de referência para o
paciente. A tendência é de que esta rede de leitos de
atenção integral, à medida de sua expansão, e à medida da
expansão de toda rede aberta de atenção à saúde mental,
apresente-se como substitutiva à internação em hospitais
psiquiátricos convencionais. Para tanto, é preciso
investimento dos gestores em regulação – os leitos de
atenção integral em saúde mental são um componente
essencial da porta de entrada da rede assistencial e um
mecanismo efetivo de garantia de acessibilidade. Para
estimar a quantidade necessária de leitos de atenção
integral em saúde mental, o Ministério da Saúde adotou os
parâmetros contidos nas “Diretrizes para a Programação
Pactuada e Integrada da Assistência à Saúde”. Nessas
diretrizes, os contextos locais de rede fazem diferença:

a) Onde existir uma rede de atenção integral efetiva, o


parâmetro de cobertura pode variar de 0.1 a 0.16 leitos de
atenção integral por 1.000 habitantes. Note-se que uma
rede efetiva é aquela composta por diversos dispositivos
(CAPS, SRTs, Programa de Volta Para Casa, saúde mental
na atenção básica, ambulatórios, leitos em hospitais gerais,
etc.) e que foi capaz de efetivamente controlar a porta de
entrada das internações, reduzir as internações, reduzir o
tempo médio de permanência das internações, reduzir
consideravelmente os leitos ou fechar hospitais psiquiátricos.
b) Onde existir uma rede com baixa resolutividade, o
parâmetro de cobertura é de até 0.24 leitos de atenção
integral por 1.000 habitantes.

Para cada contexto, parâmetros diferentes – quanto melhor


a efetividade da rede, menor a necessidade de Leitos de
Atenção Integral.
(https://acompanhamentoterapeutico.com/2009/06/23/politi
ca-nacional-de-saude-mental/ acesso em maio de 2016)

Quinze anos após a promulgação da lei que instituiu a Reforma Psiquiátrica e a


extinção gradativa dos hospitais psiquiátricos, ainda esbarramos na falta de preparo
dos profissionais dos serviços da saúde, na resistência e rejeição aos usuários com
transtornos mentais (mesmo quando acompanhados pelo profissional da saúde
mental) e na falta de retaguarda estrutural desses equipamentos para que possam
receber essas pessoas.

Como dito nas aulas, a dificuldade maior na saúde mental não é a eclosão psicótica,
as crises, estados caóticos dos pacientes, mas a falta de recursos que temos para
lidar com isso. Recursos já instituídos em leis, diretrizes, portarias, mas que seguem
burocratizados, com dificuldade de serem internalizados na cultura, no modo da
sociedade em encarar a loucura de outra forma, como algo que faz parte da vida.
 Rede Socioassistencial

Historicamente a Assistência Social era organizada em modelos de base filantrópica e


assistencialista, sendo equiparada à caridade, favores e à dependência da boa
vontade de figuras específicas. Com a institucionalização do Sistema Único de
Assistência Social (SUAS) em 2003, a Política Nacional de Assistência Social, efeito da
luta dos trabalhadores sociais, consolidou sua estruturação, conta com financiamento
federal específico, organizou serviços, programas, projetos e benefícios assistenciais
de acordo com as funções que desempenham, o universo de pessoas que deles
necessitam e sua complexidade. Assim, a operacionalização da “assistência social”
em termos de serviços, é dividida em Proteção Social Básica e Proteção Social
Especial.

A Proteção Social Básica tem como objetivos contribuir para a prevenção de


situações de vulnerabilidade e risco social, fortalecer vínculos familiares e
comunitários, promover o acesso a direitos e a serviços (também de outras políticas
públicas). É responsável pelo desenvolvimento de serviços, programas e projetos
locais de acolhimento, convivência e socialização de famílias e de indivíduos,
conforme identificação da situação de vulnerabilidade apresentada.

O Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) é a unidade pública


responsável pela oferta e execução de serviços da Proteção Social Básica nos
territórios. É obrigatório que oferte o Serviço de Proteção e Atendimento Integral à
Família (PAIF) para acompanhar indivíduos e famílias visando à superação de
situações de vulnerabilidade e ao desenvolvimento de potencialidades. Os CRASs são
a porta de entrada do SUAS devido a sua capilaridade estratégica nos territórios. Os
equipamentos da Rede de Saúde Mental e da Atenção Básica muito se beneficiam do
diálogo com esse serviço.

À Proteção Social Especial cabe atender a demandas de indivíduos e grupos que


estejam com violações de direitos já instauradas. Organiza-se em níveis de
complexidade diferenciados: média e alta complexidade. A média complexidade
oferece atendimento especializado às famílias e aos indivíduos com seus direitos
violados nas situações em que os vínculos familiares e comunitários não foram
rompidos. Seus equipamentos de referência são o Centro de Referência
Especializado de Assistência Social (CREAS), o Centro de Referência
Especializado para População em Situação de Rua (Centro POP), e o Centro
de Referência para Pessoas com Deficiência (Centro Dia).

A alta complexidade oferece atendimento e acolhimento em serviços especializados


nas situações de violação de direitos quando os vínculos familiares e/ou comunitários
foram rompidos: Serviço de Acolhimento Institucional (nas modalidades
Abrigo Institucional, Casa-Lar, Casa de Passagem ou Residência Inclusiva),
Serviço de Acolhimento em República, Serviço de Acolhimento em Família
Acolhedora.

Os pacientes com sofrimento psíquico circulam por essas redes, desconhecendo suas
limitações e pontos cegos de diálogo. Cabe aos gestores e profissionais da Saúde
tratarem a intersetorialidade de modo mais concreto e eficiente, para respeitarem
a cidadania e os direitos do público que atendem.

***

Trabalhar na área da Saúde Mental exige, além das especificidades de cada


profissão, um compromisso cotidiano com a Reforma Psiquiátrica. As frustrações,
precarização e sobrecarga de trabalho são elementos que estão sempre presentes,
mas a gratificação de se aproximar do que no humano existe de mais complexo,
caótico e sofrível, é uma experiência enriquecedora para a formação profissional e
pessoal.

*
Referências Bibliográficas:

BRASIL, Ministério da Saúde. Projeto “Caminhos do Cuidado” - Formação em


saúde mental (crack, álcool e outras drogas) para agentes comunitários de saúde e
auxiliares/técnicos em enfermagem da Atenção Básica. 2013. Disponível em
http://www.caminhosdocuidado.org/wp-content/uploads/2013/09/caderno_tutor-
leitura.pdf

BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde/DAPE. Saúde Mental


no SUS: acesso ao tratamento e mudança do modelo de atenção. Relatório de
Gestão 2003-2006. Ministério da Saúde: Brasília, 2007.

BRASIL, Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Secretaria


Nacional de Assistência Social. Política Nacional de Assistência Social. Brasília,
2004. Disponível em http://www.sesc.com.br/mesabrasil/doc/Pol%C3%ADtica-
Nacional.pdf

CARDOSO, Adriana Serdotte Freitas; NASI, Cíntia; SCHNEIDER, Jacó Fernando;


OLSCHOWSKY, Agnes; WETZEL, Christine. Conceito de integralidade na atenção em
saúde mental no contexto da reforma psiquiátrica. Revista Mineira de
Enfermagem, vol. 13.1, 2009. Disponível em:
http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/174

FOUCAULT, Michel. História da sexualidade 2 - o uso dos prazeres. Rio de


Janeiro: Edições Graal: Rio de Janeiro, 1984. Disponível em
http://abdet.com.br/site/wp-content/uploads/2015/02/Hist%C3%B3ria-da-
Sexualidade-2-O-Uso-dos-Prazeres.pdf

JORGE, Maria Salete Bessa. et al. Promoção da Saúde Mental – Tecnologias do


Cuidado: vínculo, acolhimento, co-responsabilização e autonomia. Revista Ciência
e Saúde Coletiva, nº16, 2011. Disponível em
http://www.scielo.br/pdf/csc/v16n7/05.pdf
Sites utilizados:

https://acompanhamentoterapeutico.com/2009/06/23/politica-nacional-de-saude-
mental/ acesso em Maio de 2016.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3088_23_12_2011_rep.html

http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_nasf.php