1.

2 Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara,
pengumpulan riwayat kesehatan, pengkajian fisik, pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik, serta review catatan sebelumnya. Langkah-langkah pengkajian yang
sistemik adalah pengumpulan data, sumber data, klasifikasi data, analisa data dan
diagnosa keperawatan. Pengkajian meliputi :
a. Pengumpulan data
Adalah bagian dari pengkajian keperawatan yang merupakan landasan proses
keperawatan. Kumpulan data adalah kumpulan informasi yang bertujuan untuk
mengenal masalah klien dalam memberikan asuhan keperawatan .
b. Sumber data
Data dapat diperoleh melalui klien sendiri, keluarga, perawat lain dan petugas
kesehatan lain baik secara wawancara maupun observasi.
c. Data biografi /biodata meliputi identitas klien dan identitas penanggung antara lain
: nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan dan alamat.
d. Riwayat keluhan utama meliputi : adanya benjolan yang menekan payudara, adanya
ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak, nyeri.
e. Riwayat kesehatan masa lalu, apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama
sebelumnya. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.
f. Pengkajian fisik meliputi keadaan umum, tingkah laku, BB dan TB, Pengkajian
head to toe
g. Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun,
leukosit meningkat, trombosit meningkat jika ada penyebaran ureum dan kreatinin.
Pemeriksaan urine, diperiksa apakah ureum dan kreatinin meningkat.
h. Tes diagnostik yang biasa dilakukan pada penderita carsinoma mammae adalah
sinar X, ultrasonografi, xerora diagrafi, diaphanografi dan pemeriksaan reseptor
hormon.
i. Pengkajian pola kebiasaan hidup sehari-hari meliputi
nutrisi, eliminasi, istirahat dan tidur, personal hygiene, identifikasi masalah
psikologis, sosial dan spritual

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor.
 b. Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh.
c. Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi.
e. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian.
f. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta pengobatan
penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi.
g. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake tidak adekuat.
h. Keputusasaan berhubungan dengan penyakit yang diderita.
i. Berduka berhubungan dengan penyakit terminal dan kematian yang akan dihadapi.
j. Depresi berhubungan dengan kesedihan tentang dirinya dalam keadaan terminal.
Selain pada pasien, diagnosa pada asuhan keperawatan pasien terminal kanker juga
ditujukan pada keluarga pasien. Diagnosa yang dapat diangkat ialah:
k. Ansietas berhubungan dengan semakin dekatnya kematian anggota keluarga.
l. Berduka berhubungan dengan kondisi anggota keluarga.
m. Kurangnya pengetahuan mengenai keadaan anggota keluarga dan kemungkinan
yang akan terjadi berhubungan dengan kurangnya informasi.

3. Perencanaan
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya penekanan massa
tumor.
Tujuan : Nyeri teratasi.
Kriteria Hasil :
– Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang
– Nyeri tekan tidak ada
– Ekspresi wajah tenang
Intervensi :
1. Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan penyebaran.
Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana perkembangan rasa nyeri yang
dirasakan oleh klien sehingga dapat dijadikan sebagai acuan untuk
intervensi selanjutnya.
2. Beri posisi yang menyenangkan.
Rasional : Dapat mempengaruhi kemampuan klien untuk rileks/istirahat
secara efektif dan dapat mengurangi nyeri.
3. Anjurkan teknik relaksasi napas dalam.
 Rasional : Relaksasi napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri dan
memperlancar sirkulasi O2 ke seluruh jaringan.
4. Ukur tanda-tanda vital
Rasional : Peningkatan tanda-tanda vital dapat menjadi acuan adanya
peningkatan nyeri.
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Rasional : Analgetik dapat memblok rangsangan nyeri sehingga dapat nyeri
tidak dipersepsikan.

b. Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh.

Tujuan : Kecemasan dapat berkurang.
Kriteria Hasil :
– Klien tampak tenang
– Mau berpartisipasi dalam program terapi
Intervensi :
1. Dorong klien untuk mengekspresikan perasaannya.
Rasional : Proses kehilangan bagian tubuh membutuhkan penerimaan,
sehingga pasien dapat membuat rencana untuk masa depannya.
2. Diskusikan tanda dan gejala depresi.
Rasional : Reaksi umum terhadap tipe prosedur dan kebutuhan dapat
dikenali dan diukur.
3. Diskusikan tanda dan gejala depresi
Rasional : Kehilangan payudara dapat menyebabkan perubahan gambaran
diri, takut jaringan parut, dan takut reaksi pasangan terhadap perubahan
tubuh.
4. Diskusikan kemungkinan untuk bedah rekonstruksi atau pemakaian
prostetik.
Rasional : Rekonstruksi memberikan sedikit penampilan yang lengkap,
mendekati normal.

c. Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah

 Tujuan : Klien dapat menerima keadaan dirinya.
Kriteria Hasil :
– Klien tidak malu dengan keadaan dirinya.
– Klien dapat menerima efek pembedahan.
Intervensi :
1. Diskusikan dengan klien atau orang terdekat respon klien terhadap
penyakitnya.
Rasional : membantu dalam memastikan masalah untuk memulai proses
pemecahan masalah
2. Tinjau ulang efek pembedahan
Rasional : bimbingan antisipasi dapat membantu pasien memulai proses
adaptasi.
3. Berikan dukungan emosi klien.
Rasional : klien bisa menerima keadaan dirinya.
4. Anjurkan keluarga klien untuk selalu mendampingi klien.
Rasional : klien dapat merasa masih ada orang yang memperhatikannya.

d. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi.

Tujuan : Tidak terjadi infeksi.
Kriteria Hasil :
– Tidak ada tanda – tanda infeksi.
– Luka dapat sembuh dengan sempurna.
Intervensi :
1. Kaji adanya tanda – tanda infeksi.
Rasional : Untuk mengetahui secara dini adanya tanda – tanda infeksi
sehingga dapat segera diberikan tindakan yang tepat.
2. Lakukan pencucian tangan sebelum dan sesudah prosedur tindakan.
Rasional : Menghindari resiko penyebaran kuman penyebab infeksi.
3. Lakukan prosedur invasif secara aseptik dan antiseptik.
Rasional : Untuk menghindari kontaminasi dengan kuman penyebab
infeksi.
4. Penatalaksanaan pemberian antibiotik.
Rasional : Menghambat perkembangan kuman sehingga tidak terjadi
proses infeksi.
e. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian
Tujuan : ansietas klien dapat berkurang dan klien merasa lebih tenang
Kriteria hasil :
- Klien mampu mengungkapkan kecemasannya
- Terjadi perubahan psikologis ke arah yang lebih baik
- Klien menunjukkan sikap tenang terhadap penyakitnya
Intervensi :
1. Kaji tingkat ansietas klien
2. Dorong klien mengungkapkan ketakutannya Dorong klien mengungkapkan
ketakutannya
3. Berikan kepastian dan kenyamanan
4. Identifikasi dan dukung mekanisme koping efektif
5. Dorong keluarga dan teman untuk mengungkapkan ketakutan-ketakutan
mereka
Rasional :
1. Mengetahui tingkat ansietas klien yang digunakan sebagai pertimbangan
tindakan selanjutnya.
2. Membuat klien lebih nyaman dan untuk mengetahui apa yang ditakutkan
klien.
3. Kepastian dan kenyamanan membuat klien percaya untuk mengungkapkan
perasaan.
4. klien yang cemas mempunyai penyempitan lapang persepsi dengan
penurunan kemampuan untuk belajar.
5. Memaksimalkan peran keluarga dan memungkinkan adanya kesempatan
saling berbagi.
f. Kurangnya pengetahuan . Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis,
dan serta pengobatan penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Klien mengerti tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil :
– Klien tidak menanyakan tentang penyakitnya
 – Klien dapat memahami tentang proses penyakitnya dan pengobatannya
Intervensi :
1. Jelaskan tentang proses penyakit, prosedur pembedahan dan harapan
yang akan datang.
Rasional : Memberikan pengetahuan dasar, dimana pasien dapat
membuat pilihan berdasarkan informasi, dan dapat berpartisipasi dalam
program terapi.
2. Diskusikan perlunya keseimbangan kesehatan, nutrisi, makanan dan
pemasukan cairan yang adekuat.
Rasional : Memberikan nutrisi yang optimal dan mempertahankan
volume sirkulasi untuk mengingatkan regenerasi jaringan atau proses
penyembuhan.
3. Anjurkan untuk banyak beristirahat dan membatasi aktifitas yang berat.
Rasional : Mencegah membatasi kelelahan, meningkatkan
penyembuhan, dan meningkatkan perasaan sehat.

g. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak

adekuat.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria Hasil :
- Nafsu makan meningkat
- Klien tidak lemah
- Hb normal (12 – 14 gr/dl)
Intervensi :
1. Kaji pola makan klien
Rasional : Untuk mengetahui kebutuhan nutrisi klien dan merupakan asupan
dalam tindakan selanjutnya.
2. Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering
Rasional : dapat mengurangi rasa kebosanan dan memenuhi kebutuhan
nutrisi sedikit demi sedikit.
3. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi.
Rasional : agar menambah nafsu makan pada waktu makan.
4. Anjurkan untuk banyak makan sayuran yang berwarna hijau.
 Rasional : sayuran yang berwarna hijau banyak mengandung zat besi
penambah tenaga.
5. Libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien
Rasional : partisipasi keluarga dpat meningkatkan asupan nutrisi untuk
kebutuhan energi.

g. Keputusasaan berhubungan dengan penyakit yang diderita.

Tujuan : klien tidak lagi merasa putus asa dan mempertahankan harapan yang
ia miliki.
Kriteria Hasil :
- Keputusasaan klien berkurang.
- Klien kembali ke kondisi psikologis normal.
- Klien tetpap menjaga keyakinan yang dimilikinya mengenai
penyakitnya.
Intervensi :
1. Tetap memberikan harapan yang terbaik bagi si pasien.
2. Sampaikan hal yang bersifat positif yang bertujuan untuk tidak membuat pasien
menjadi cemas dan berkecil hati.
3. Berikan motivasi kepada pasien yang bersifat membangun.
4. Maksimalkan peran keluarga pasien dalam memberikan dorongan kepada
pasien.
5. Selalu dampingi pasien dalam menghadapi kondisinya.
Rasional :
1. Klien harus diberikan harapan sebaik mungkin sampai akhir hayatnya
2. Tidak menambah beban pasien dan tidak membuat pasien berada pada keadaan
yang lebih buruk.
3. Dapat meningkatkan semangat pasien dalam mempertahankan hidupnya
4. Adanya orang terdekat pasien dapat membuat psikologi pasien menjadi lebih
baik.
5. Akan memberikan pasien ketenangan dan kenyamanan.

h. Berduka berhubungan dengan penyakit terminal dan kematian yang akan dihadapi.
Tujuan : mengurangi perasaan berduka klien dan membuat klien mulai menerima
keadaannya.
 Kriteria hasil :
- Klien mampu mengungkapkan perasaannya.
- Kesedihan klien yang berhubungan dengan penyakitnya dapat berkurang.
- Klien mampu menerima keadaan yang terjadi npadanya dan masih
mempertahankan harapan yang ia miliki.
Intervensi :
1. Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan dan
diskusikan secara terbuka.
2. Berikan dorongan penggunaan strategi koping positif.
3. Berikan dorongan pada klien untuk mengekspresikan hal yang positif.
4. Bantu klien mengatakan dan menerima kematian yang akan terjadi.
5. Tingkatkan harapan dengan perawatan penuh perhatian, menghilangkan
ketidaknyamanan dan memberikan dukungan.
Rasional :
1. Diskusi terbuka dan jujur dapat membantu klien dan keluargamenerima dan
mengatasi situasi dan menetukan respon mereka terhadap situasi tersebut.
2. Strategi koping positif membantu penerimaan dan pemecahan masalah.
3. Memfokuskan hal yang positif meningkatkan penerimaan diridan penerimaan
kematian yang terjadi.
4. Proses berduka dan berkabung yang adaptif tidak dapat dimulai samapi kematian
yang akan terjadi dapat diterima.
5. Perhatian dapat membuat klien lebih nyaman dan dukungan dapat membuat klien
memiliki rasa percaya diri dalam memepertahankan harapannya.

i. Depresi berhubungan dengan kesedihan tentang dirinya dalam keadaan terminal..

Tujuan : klien tidak lagi merasa depresi, takut, dan kesepian.
Kriteria hasil :
- Klien mampu mengungkapkan perasaan yang membuatnya depresi.
- Depresi klien berkurang.
- Terjadi perubahan sikap pada klien dari menutup diri menjadi terbuka.
Intervensi :
1. Bantu klien mengungkapkan perasaan sedih, marah yang membuat ia depresi.
2. Berikan simpati pada klien.
3. Bantu klien mengidentifikasi sumber koping.
 4. Gunakan sentuhan ketika klien menunjukkan sikap depresi.
5. Lakukan hubungan interpersonal yang baik.
6. Maksimalkan peran keluarga dalam mengurangi depresi klien.
Rasional :
1. Mengetahui hal yang membuat klien sedih dan mengurangi beban perasaan pada
klien.
2. Klien akan merasa lebih nyaman denan perhatian yang diberikan.
3. Mekanisme koping yang tepat dapat membantu klien menyelesaikan masalahnya.
4. Sentuhan merupakan salah satu cara menunjukkan perhatian pada klien.
5. Memungkinkan adanya hubungan saling percaya yang membuat klien lebih mudah
mengungkapkan perasaannya.
6. Hadirnya keluarga dapat membuat klien lebih tenang dan nyaman.

Intervensi keperawatan pada keluarga pasien

1. Ansietas berhubungan dengan semakin dekatnya kematian anggota keluarga.
Tujuan: Keluarga akan mendapat dukungan yang adekuat.
Kriteria hasil :
- Keluarga mengungkapkan ketakutan, kekhawatiran, dan setiap keinginannya yang
berhubungan dengan pasien.
- Anggota keluarga mendiskusikan perasaannya.
Intervensi :
1. Diskusikan proses berduka dengan keluarga.
2. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mengungkapkan emosi.
3. Bantu keluarga mengatasi perasaan mereka.
4. Pertahankan sikap tidak menghakimi terhadap prilaku keluarga.
Rasional :
1. Keluarga dapat berbagi dan menjelaskan perasaan sehingga perasaannya menjadi
lebih baik.
2. Memberikan kesempatan kepada untuk mengekspresikan perasaannya.
3. Perasaan sedih diatasi dan membuat keluarga lebih fokus kepada pasien.
4. Setiap keluarga mempunyai ekspresi yang berbeda-beda terhadap kematian dan
merupakan suatu hal yang wajar.

1. Berduka berhubungan dengan kondisi anggota keluarga.

 Tujuan :
Kesedihan keluarga berkurang dan keluarga mampu merawat anggota keluarganya.
Kriteria hasil :
- Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya.
- Kesedihan keluarga berkurang.
- Keluarga berperan aktif dalam merawat pasien.
Intervensi :
1. Dorong keluarga untuk membagi perasaannya dengan pasien.
2. Dorong keluarga untuk berada sedekat mungkin dengan pasien.
3. Berikan dukungan emosional dan kenyamanan pada keluarga.
4. Fasilitasi bantuan keluarga saat akan melakukan perawatan terhadap pasien.
5. Berikan privasi kepada keluarga.
Rasional :
1. Memberikan keluarga dan pasien kesempatan untuk saling berbagi.
2. Kehadiran keluarga memberikan dampak psikologis yang baik terhadap pasien.
3. Dukungan yang tepat dan kenyamanan yang baik dapat membuat perasaan keluarga
menjadi lebih baik.
4. Mempermudah keluarga merawat pasien.
5. Untuk menjaga kerahasiaan pasien dan keluarga.

2. Kurangnya pengetahuan mengenai keadaan anggota keluarga dan kemungkinan yang

akan terjadi berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : memberi informasi mengenai kondisi pasien dan kemungkinan yang akan
terjadi.
Kriteria Hasil :
- Keluarga memahami kondisi pasien
- Kelurga mengetahui keadaan yang akan terjadi dan mampu menindaklanjutinya
Intervensi :
1. Informasikan pada keluarga tentang apa yang mungkin terjadi pada saat proses
kematian.
2. Berikan informasi mengenai keadaan pasien.
3. Dukung dan bantu keluarga dalam memberikan informasi kepada anggota keluarga
yang lain.
Rasional :
 1. Membuat keluarga siap dengan kondisi yang akan terjadi.
2. Mengurangi kecemasan keluarga.
3. Memberikan informasi kepada semua anggota keluarga mengenai kondisi pasien.

4. Implementasi.
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana
rencana keperawatan dilaksanakan : melaksanakan intervensi/aktivitas yang telah
ditentukan, pada tahap ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas
yang telah dicatat dalam rencana perawatan klien.

Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan efektif terhadap biaya,
pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien, kemudian bila
perawatan telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respons pasien terhadap setiap
intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini kepada penyedia perawatan kesehatan
lainnya. Kemudian, dengan menggunakan data, dapat mengevaluasi dan merevisi
rencana perawatan dalam tahap proses keperawatan berikutnya
5. Evaluasi
Tahapan evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang
diinginkan dan respons pasien terhadap dan keefektifan intervensi keperawatan
kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.
Tahap akhir dari proses keperawatan perawat mengevaluasi kemampuan pasien
ke arah pencapaian hasil.