Karol Cabrera López

Cáncer gástrico
Epidemiología
Segunda causa más frecuente de muerte por cáncer en el mundo. Su frecuencia
ha disminuido, lo que tal vez sea secundario a una serie de cambios en la
alimentación (mas frutas y vegetales), refrigeración de los alimentos (de tal modo
que los alimentos se encuentren
más frescos y se utilicen menos productos salados, ahumados y conservados),
menos exposición a sustancias toxicas ambientales y declinación de Helicobacter
pylori.

Su frecuencia es más elevada en latino.

Existen dos variedades histológicas principales del cáncer gástrico:
1. “tipo intestinal” (similar al cáncer intestinal puesto que forma estructuras
glandulares)
2. “difuso” (poco diferenciado, con células en anillo de sello y sin formación
glandular)

Intestinal:
 La variedad intestinal es más frecuente (70 a 80%)
 Dos veces más común en varones que en mujeres
 Afecta sobre todo a ancianos (edad promedio de 63 años)
 Relación más estrecha con los factores ambientales.

Se cree que se origina a través del avance gradual, en pasos múltiples, desde la
inflamación
(casi siempre por H. pylori) hasta la gastritis atrófica, metaplasia intestinal y al final
displasia o cáncer.

Factores de riesgo para tipo intestinal:

La gastritis crónica por H. pylori es un factor de riesgo potente de carcinoma de la

porción distal del estómago (pero no de la proximal) e incrementa el riesgo relativo
de 3.5 a 20 veces.

 Anemia perniciosa
 Antecedente de resección gástrica parcial 15años antes o más
 Tabaquismo
 Dietas altas en nitratos o sal
 Bajas en vitamina c
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Difusa:

Corresponde a 20 a 30%.
Tan frecuente en varones como en mujeres
Más común en personas jóvenes
Su pronóstico es más sombrío y su frecuencia no ha decrecido.

No tiene una relación tan estrecha con H. pylori

Se atribuye a mutaciones adquiridas o hereditarias en los genes que regulan la

proteína de adherencia celular caderina E.

Cáncer gástrico familiar difuso:

 Corresponde a 1 a 3% de las neoplasias gástricas.

 Aparece durante la juventud, suele ser multifocal e infiltrante.
 Su pronóstico es sombrío.

Muchas de estas familias poseen una mutación en la línea germinativa de la

caderina E CDH1, que se hereda en forma autosómica dominante y conlleva un
riesgo mayor de 60% de desarrollar cáncer gástrico.

Debe considerarse la gastrectomía profiláctica en los portadores conocidos de

esta mutación.

La mayor parte de los canceres gástricos se origina en el cuerpo y en el antro.

Pueden aparecer en varios tipos morfológicos:

masas intraluminales polipoides o fungoides

masas ulceradas
diseminación difusa (linitis plástica), en la que se propaga el tumor a través de la
submucosa y da lugar a un estomago atónico y rígido, con pliegues engrosados
cáncer gástrico de diseminación superficial o “temprano”, limitado a la mucosa o
submucosa (con metástasis a ganglios linfáticos o sin ellas) acompañado de un
pronóstico excelente.

Manifestaciones clínicas

Signos y síntomas
El carcinoma gástrico es por lo general asintomático hasta que la enfermedad está
muy avanzada.
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Los síntomas son inespecíficos y dependen en parte de la localización de la

malformación. En la mayor parte de los casos los síntomas de presentación
incluyen:

 Dispepsia
 Dolor epigástrico vago
 Anorexia
 Saciedad temprana
 Pérdida de peso.

Los enfermos pueden aliviarse al inicio de los síntomas con fármacos de venta libre,
lo que retrasa aún más el diagnostico.

 Las lesiones ulcerosas pueden causar hemorragia gastrointestinal aguda con

hematemesis o melena.
 La obstrucción pilórica causa vomito postprandial.
 La obstrucción de la porción baja del esófago produce disfagia progresiva.
En menos de 20% de los pacientes se palpa una masa gástrica.

Los signos de diseminación metastásica incluyen:

 Ganglio linfático supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow)
 Nódulo umbilical (nódulo de la Hermana Mary Joseph)
 Anaquel rectal rígido (anaquel de Blumer)
 Metástasis ováricas (tumor de Krukenberg)

Datos de laboratorio
Anemia ferropénica por perdida prolongada de sangre o anemia de
enfermedades crónicas.
Es posible que las pruebas de función hepática sean anormales si hay diseminación
metastásica a hígado.

Endoscopia
Endoscopia alta en todos los pacientes mayores de 55 años de edad con nuevo
inicio de síntomas epigástricos (dispepsia) y en cualquier persona con dispepsia
persistente o
que no responde a un curso breve de tratamiento antisecretor.
Casi 40% de los tumores que se diagnostican mediante pruebas de detección se
encuentra en su fase inicial, con una tasa de supervivencia a cinco años de casi
90%.
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Imagenología
Una serie gastrointestinal alta con bario es una alternativa aceptable cuando no
se dispone con facilidad de endoscopia no es posible distinguir con seguridad entre
ulceraciones benignas y malignas.

Cualquier anomalía que se descubre con este procedimiento requiere

confirmación endoscópica.

Una vez que se diagnostica cáncer gástrico, está indicada TC y ultrasonido de

abdomen y tórax para determinar la extensión local del tumor primario, así como
metástasis ganglionares o distantes.

Estadificación
La etapa o estadio se definen con el sistema TNM
 T1 invade lamina propia (T1a) o submucosa (T1b)
 T2 invade la muscularis propia
 T3 penetra en la serosa
 T4 compromete estructuras adyacentes.

Los ganglios linfáticos se clasifican como:

 N0 cuando no muestran lesiones
 N1, N2 o N3 si aparecen lesiones en uno a seis, siete a 15 o más de 15 ganglios
 linfáticos regionales.
M1 significa presencia de enfermedad metastasica.

Diagnóstico diferencial
Los adenocarcinomas gástricos ulcerados se distinguen de las ulceras gástricas
benignas mediante biopsia.
Las ulceras en que el endoscopista sospecha afectación maligna o con atipia o
displasia
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en la valoración histológica justifican repetir la endoscopia en dos a tres meses a

fin de verificar la curación y excluir degeneración maligna.
En ulceras que no cicatrizan debe considerarse la resección.
Los carcinomas infiltrantes con pliegues gástricos engrosados deben diferenciarse
de linfomas y otras gastropatías hipertróficas.

Tratamiento
Diagnóstico Tratamiento actual de Otro tratamiento
elección
Cancer de estomago Quimioterapia Capecitabina,
combinada: epirrubicina, sorafenib
cisplatino, fluorouracilo o
Docetaxel, cisplatino,
fluorouracilo o Docetaxel,
cisplatino, fluorouracilo o
Fluorouracilo, acido
folinico, oxaliplatino.

Modalidades paliativas
En muchos casos, en la valoración preoperatoria o durante la exploración
quirúrgica se descubre enfermedad avanzada que no es susceptible a cirugía
“curativa” por metástasis peritoneal o distante, o por invasión local a otros órganos.

En algunos de estos pacientes, la resección paliativa del tumor está indicada para
aliviar
el dolor, hemorragia u obstrucción.

Una alternativa para los tumores que no se extirpan es el láser endoscópico o la

colocación
de una endoprotesis, radioterapia o embolización angiográfica para aliviar la
hemorragia o la obstrucción.

La quimioterapia puede considerarse en pacientes con enfermedad metastasica

que
conservan un buen estado funcional y en los que se anticipan varios meses de vida.

Pronóstico
 La supervivencia prolongada con carcinoma gástrico es menor a 15%.
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 La supervivencia a cinco años en pacientes que se someten a resección

curativa exitosa es mayor a 45%.
 La supervivencia se relaciona con la etapa del tumor, su localización y
características histológicas.
 Los tumores en etapas I y II extirpados con intención curativa conllevan una
supervivencia a largo plazo >50%.
 Los enfermos con tumores en etapa III tienen malpronostico (supervivencia
prolongada <20%) y debe considerarse su inclusión en estudios clínicos.

Los tumores de tipo difuso tienen un peor pronóstico que los de tipo intestinal.

Cuándo referir
Pacientes con disfagia, pérdida de peso, vomito prolongado, anemia ferropénica
o dispepsia de nuevo inicio (sobre todo si tienen 55 años o más, o se acompaña de
otros síntomas
de alarma) en los que se sospecha cáncer gástrico deben referirse al
gastroenterólogo para detección endoscópica.