BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pernapasan atau respirasi adalah proses mulai dari pengambilan oksigen, pengeluaran
karbondioksida hingga penggunaan energi di dalam tubuh. Manusia dalam bernapas menghirup
oksigen dalam udara bebas dan membuang karbondioksida ke lingkungan. Sistem pernapasan
pada dasarnya dibentuk oleh jalan atau saluran napas dan paru-paru beserta pembungkusnya
(pleura) dan rongga dada yang melindunginya.
Normalnya manusia butuh kurang lebih 300 liter oksigen per hari. Dalam keadaan tubuh
bekerja berat maka oksigen atau O2 yang diperlukan pun menjadi berlipat-lipat kali dan bisa
sampai 10 hingga 15 kali lipat. Namun dalam pernapasan juga dapat mengalami gangguan atau
kelainan salah satunya yang kita kenal dengan penyakit asma.
Asma adalah penyakit yang ditandai dengan penyempitan saluran napas sehingga penderita
mengalami keluhan sesak napas atau kesulitan bernapas. Tingkat keparahan asma ditentukan
dengan mengukur kemampuan paru dalam menyimpan oksigen. Asma merupakan penyakit yang
tidak bisa dianggap sepele. Berdasarkan data WHO tahun 2006, sebanyak 300 juta orang
menderita asma dan 225 ribu penderita meninggal karena asma di seluruh dunia. Angka kejadian
asma 80 % terjadi di negara berkembang akibat kemiskinan, kurangnya tingkat pendidikan,
pengetahuan dan fasilitas pengobatan. Angka kematian yang disebabkan oleh penyakit asma di
seluruh dunia diperkirakan akan meningkat 20 persen untuk sepuluh tahun mendatang, jika tidak
terkontrol dengan baik.
Hasil penelitian International study on asthma an alergies in childhood pada tahun 2006,
menunjukkan bahwa di Indonesia prevalensi gejala penyakit asma tidak dapat disembuhkan,
namun dalam penggunaan obat-obat yang ada saat ini hanya berfungsi untuk menghilangkan
gejala saja. Kontrol yang baik diperlukan oleh penderita untuk terbebas dari gejala serangan
asma dan bisa menjalani aktivitas hidup sehari-hari. Untuk mengontrol gejala asma secara baik,
maka penderita harus bisa merawat penyakitnya, dengan cara mengenali lebih jauh tentang
penyakit tersebut (Sundaru, 2008).
Selama asma menyerang, saluran napas akan mengalami penyempitan dan mengisinya
dengan cairan lengket yang diproduksi oleh dinding bagian dalam yang menyebabkan jalan
udara menyempit dan mengurangi aliran keluar masuknya udara ke paru-paru. Pada asma
 kambuhan sering menyebabkan gangguan seperti sulit tidur, kelelahan, dan mengurangi tingkat
aktivitas sehari-hari.
Asma secara relatif memang memiliki tingkat kematian yang rendah dibandingkan dengan
penyakit kronis lainnya, namun demikian sedikitnya ratusan ribu orang meninggal karena asma
pada tahun 2005. Banyaknya penderita asma yang meninggal dunia, dikarenakan oleh kontrol
asma yang kurang atau kontrol asma yang buruk (Depkes, 2008).
Walaupun asma merupakan penyakit yang dikenal luas oleh masyarakat, namun penyakit
ini kurang begitu dipahami, sehingga timbul anggapan dari sebagian perawat dan masyarakat
bahwa asma merupakan penyakit yang sederhana serta mudah diobati dan pengelolaan utamanya
dengan obat-obatan asma khususnya bronkodilator.
Maka timbul kebiasaan dari dokter atau perawat dan pasien untuk mengatasi gejala
penyakit asma saja, bukannya mengelola asma secara lengkap. Khususnya terhadap gejala sesak
nafas dan mengi dengan pemakaian obat-obatan. Pengetahuan yang terbatas tentang asma
membuat penyakit ini seringkali tidak tertangani dengan baik (Ramaiah, 2006).
Berdasarkan fenomena tersebut di atas, maka penyusun akan membahas lebih lanjut
tentang penyakit asma. Sehingga masyarakat lebih memahami tentang penyakit asma, faktor
yang mempengaruhinya serta hal-hal apa yang dilakukan untuk perawatan penyakit asma.

B. Tujuan
Yang menjadi tujuan dalam penyusunan makalah ini yaitu :
1. mengetahui pengertian asma
2. mengetahui apa saja penyebab terjadinya serangan asma
3. mengetahui prognosis pada Asma
4. mengetahui bagaimana manifestasi klinik pada penyakit asma
5. mengetahui bagaimana klasifikasi dari penyakit asma
6. mengetahui tentang mekanisme/patofisiologi tejadinya asma
7. mengetahui komplikasi pada asma
8. mengetahui pemeriksaan lab pada asma
9. mengetahui cara penanganan atau pengendalian penyakit asma
10. mengetahui tentang asuhan keperawatan asma
 BAB II
KONSEP MEDIS
A. Definisi
Asma adalah suatu keadaan di mana saluran nafas mengalami penyempitan karena
hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu, yang menyebabkan peradangan; penyempitan ini
bersifat berulang namun reversible, dan di antar episode penyempitan bronkus tersebut terdapat
keadaan ventilasi yang lebih normal (Sylvia A. Price).
B. Etiologi
Menurut berbagai penelitian patologi dan etiologi asma belum diketahui dengan pasti
penyebabnya, akan tetapi hanya menunjukkan daftar gejala asma yaitu inflamasi dan respon
saluran nafas yang berlebihan ditandai dengan adanya kalor (panas karena vasodilatasi), tumor
(eksudasi plasma dan edema), dolor (rasa sakit karena rangsangan sensorik), dan fungsiolesa
(fungsi yang terganggu).
Sebagai pemicu timbulnya serangan-serangan dapat berupa infeksi (infeksi virus RSV),
iklim (perubahan mendadak suhu, tekanan udara), inhalan (debu, kapuk, tungau, sisa-sisa
serangga mati, bulu binatang, serbuk sari, bau asap, uap cat).
C. Prognosis
Mortalitas akibat asma sedikit nilainya. Gambaran yang paling akhir menunjukkan kurang
dari 5000 kematian setiap tahun dari populasi berisiko yang berjumlah kira-kira 10 juta. Namun,
angka kematian cenderung meningkat di pinggiran kota dengan fasilitas kesehatan terbatas.
Informasi mengenai perjalanan klinis asma mengatakan bahwa prognosis baik ditemukan
pada 50 sampai 80 persen pasien, khususnya pasien yang penyakitnya ringan dan timbul pada
masa kanak-kanak. Jumlah anak yang menderita asma 7 sampai 10 tahun setelah diagnosis
pertama bervariasi 26 sampai 78 persen, dengan nilai rata-rata 46 persen; akan tetapi, persentase
anak yang menderita penyakit yang berat relative rendah (6 sampai 19 persen).
Tidak seperti prnyakit saluran napas yang lain seperti bronchitis kronik, asma tidak
progresif. Walaupun ada laporan pasien asma yang mengalami perubahan fungsi paru yang
ireversibel, pasien ini seringkali memiliki rangsangan komorbid seperti perokok sigaret yang
 tidak dapat dimasukkan dalam penemuan ini. Bahkan bila tidak diobati, pasien asma tidak terus
menerus berubah dari penyakit yang ringan menjadi penyakit yang berat sejalan dengan waktu.
Beberapa penelitian mengatakan bahwa remisi spontan terjadi pada kira-kira 20 persen pasien
yang menderita penyakit ini di usia dewasa dan 40 persen atau lebih diharapkan membaik
dengan jumlah dan beratnya serangan yang jauh berkurang sewaktu pasien menjadi tua.
D. Manifestasi Klinis
Gagal nafas yang
Ringan Sedang Berat
mungkin
Gejala
Pada saat
Dispnea Sakit beraktivitas Saat berbicara Saat istirahat
istirahat
Bicara Dalam kalimat Dalam frasa Dalam kata-kata Diam
Tanda
Lebih suka Tidak mampu Tidak mampu
Posisi tubuh Mampu berbaring
duduk berbaring berbaring
Frekuensi Sering kali >30
Meningkat Meningkat >30 x/m
pernafasan x/m
Gerakan
Penggunaan otot
Biasanya tidak ada Umumnya ada Biasanya ada torakoabdominal
bantu pernafasan
paradoksial
Mengi pada Mengi keras saat Gerakan udara
Mengi selama
Suara nafas pertengahan dan inspirasi dan sedikit tanpa
ekspirasi
akhir ekspirasi ekspirasi mengi
Frek. Jantung (kali/
<100 100-120 >120 Bradikardi aktif
menit)
Pulsus paradoksus Sering kali tidak
<10 10-25 Sering >25
(mmHg) ada
Bingung atau
Status mental Mungkin agitasi Biasanya agitasi Biasanya agitasi
mengantuk
E. Klasifikasi
1. Asma bronchial
Penderita asma bronkial, hipersensitif dan hiperaktif terhadap rangsangan dari luar, seperti debu
rumah, bulu binatang asap, dan bahan penyebab alergi. Gejala kemunculannya sangat mendadak,
sehingga gangguan asma bisa datang secara tiba-tiba. Jika tidak mendapatkan pertolongan
secepatnya, risiko kematian bisa datang. Gangguan asma bronchial juga bisa muncul lantaran
adanya radang yang mengakibtkan penyempitan saluran pernafasan baigan bawah. Penyempitan
ini akibat berkurangnya otot polos saluran pernafasan, pembengkakan selaput lendir, dan
pembentukan timbunan lendir yang berlebihan.
2. Asma kardial
Asma yang timbul akibat adanya kelainan jantung. Gejala asma kardial biasanya terjadi pada
malam hari, disertai sesak nafas yang hebat. Kejadian ini disebut nocturnal parosimul dispnea.
Biasanya terjadi pada saat penderita sedang tidur.
F. Patofisiologi
Asma adalah osbstruksi jalan nafas difus reversible. Obstruksi disebabkan oleh satu atau
lebih dari yang berikut ini: (1) kontraksi otot-otot yang mengelilingi bronki, yang menyempitkan
jalan nafas; (2) pembengkakan membrane yang melapisi bronki; dan (3) pengisian bronki dengan
mucus yang kental. Selain itu, otot-otot bronkial dan kelenjar mukosa membesar; sputum yang
kental, banyak dihasilkan dan alveoli menjadi hiperinflasi, dengan udara terperangkap di dalam
jaringan paru. Antibody yang dihasilkan (IgE) kemudian menyerang sel-sel mast dalam paru.
Pemajanan ulang terhadap antigen mengakibatkan ikatan antigen dengan angtibodi,
menyebabkan pelepasan produk sel-sel mast (disebut mediator) seperti histamine, bradikinin,
prostaglandin serta anafilaksis dari substansi yang bereaksi lambat (SRS-A). Pelepasan mediator
ini dalam jaringan paru mempengaruhi otot polos dan kelenjar jalan nafas, menyebabkan
bronkospasme, pembengkakan membrane mukosa, dan pembentukan mucus sangat banyak.
Selain itu, reseptor α- dan β-adrenergik dari system saraf simpatis terletak dalam bronki. Ketika
reseptor α-adrenergik dirangsang, terjadi bronkokontriksi; bronkodilatasi terjadi ketika reseptor
β-adrenergik yang dirangsang. Keseimbangan α- dan β-adrenergik dikendalikan terutama oleh
siklik adenosine monofosfat (Camp). Stimulasi reseptor-alfa mengakibatkan penurnan Camp,
yang mengarah pada peningkatan mediator kimiawi yang dilepaskan oleh sel-sel mast
bronkokonstriksi. Stimulasi reseptor-beta mengakibatkan peningkatan tingakat Camp, yang
 menghambat pelepasan mediator kimiawi dan menyebabkan bronkodilatasi. Teori yang diajukan
adalah bahwa penyekatan β-adrenergik terjadi pada individu dengan asma. Akibatnya, asmatik
rentan terhadap peningkatan pelepasan mediator kimiawi dan konstriksi otot polos.
G. Komplikasi
Berbagai komplikasi yang mungkin timbul adalah :
1. Pneumothoraks
Pneumothoraks adalah keadaan adanya udara di dalam rongga pleura yang dicurigai bila terdapat
benturan atau tusukan dada. Keadaan ini dapat menyebabkan kolaps paru yang lebih lanjut lagi
dapat menyebabkan kegagalan napas.

2. Pneumomediastinum
Pneumomediastinum dari bahasa Yunani pneuma “udara”, juga dikenal sebagai emfisema
mediastinum adalah suatu kondisi dimana udara hadir di mediastinum. Pertama dijelaskan pada
1819 oleh Rene Laennec, kondisi ini dapat disebabkan oleh trauma fisik atau situasi lain yang
mengarah ke udara keluar dari paru-paru, saluran udara atau usus ke dalam rongga dada.
3. Atelektasis
Atelektasis adalah pengkerutan sebagian atau seluruh paru-paru akibat penyumbatan saluran
udara (bronkus maupun bronkiolus) atau akibat pernafasan yang sangat dangkal.
4. Aspergilosis
Aspergilosis merupakan penyakit pernapasan yang disebabkan oleh jamur dan tersifat oleh
adanya gangguan pernapasan yang berat. Penyakit ini juga dapat menimbulkan lesi pada
berbagai organ lainnya, misalnya pada otak dan mata. Istilah Aspergilosis dipakai untuk
menunjukkan adanya infeksi Aspergillus sp.
5. Gagal napas
Gagal napas dapat tejadi bila pertukaran oksigen terhadap karbodioksida dalam paru-paru tidak
dapat memelihara laju konsumsi oksigen dan pembentukan karbondioksida dalam sel-sel tubuh.
6. Bronkhitis
Bronkhitis atau radang paru-paru adalah kondisi di mana lapisan bagian dalam dari saluran
pernapasan di paru-paru yang kecil (bronkhiolis) mengalami bengkak. Selain bengkak juga
terjadi peningkatan produksi lendir (dahak). Akibatnya penderita merasa perlu batuk berulang-
 ulang dalam upaya mengeluarkan lendir yang berlebihan, atau merasa sulit bernapas karena
sebagian saluran udara menjadi sempit oleh adanya lendir.
H. Pemeriksaan lab
1. Spirometer: dilakuak sebelum dan sesudah bronkodilator hirup (nebulizer/ inhaler), positif jika
peningkatan VEP/ KVP >20%
2. Sputum: eosinofil meningkat
3. Eosinofil darah meningkat
4. Uji kulit
5. RO ada yaitu patologis paru/ komplikasi asma
6. AGD: terjadi pada asma berat pada fase awal terjadi hipoksemia dan hipokapnia (PCO2 turun)
kemudian fase lanjut normokapnia dan hiperkapnia (PCO2 naik).
7. Foto dada Ap dan lateral, hiperventilasi paru, diameter anteriorposterior membesar pada foto
lateral, dapat terlihat bercak konsiladasi yang tersebar.
I. Penatalaksanaan
Tujuan utam penatalaksanaan asma adalah meningkatkan dan memeprtahankan kualitas hidup
agar penderita asma dapat hidup normal tanpa hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
Program penatalaksanaan asma meliputi tujuh komponen yaitu (perhimpunan dokter paru
Indonesia):
1. Edukasi
Edukasi yang baik akan menurunkan morbidity dan mortality. Edukasi tidak hanya ditujukan
untuk penderita dan keluarga tetapi juga pihak lain yang membutuhkan seperti pemegang
keputusan, pembuat perencanaan bidang kesehatan atau asma, profesi kesehatan.
2. Menilai dan monitor berat asma secara berkala
Penilaian klinis berkala antara 1-6 bulan dan memonitoring asma oleh penderita sendiri mutlak
dilakukan pada penatalaksanaan asma.
3. Identifikasi dan mengendalikan factor pencetus
4. Rencanakan dan berikan pengobatan jangka panjang.
Penatalaksanaan asma bertujuan untuk mengontrol penyakit, disebut sebagai asma terkontrol.
Terdapat 3 faktor yang perlu dipertimbangkan:
a. Medikasi (pengobatan)
 Medikasi asma ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala obstruksi jalan nafas terdiri atas
pengontrol dan pelega.
b. Tahapan pengobatan
Tahapan pengobatan disesuaikan dengan berat asma.
c. Penanganan asma mandiri (pelangi asma)
Hubungan penderita-dokter yang baik adalah dasar yang kuat untuk terjadi kepatuhan dan efektif
penatalaksanaan asma. Rencana pengobatan asma jangka panjang sesuai kondisi penderita,
realistic atau memungkinkan bagu penderita dengan maksud mengontrol asma.
5. Menetapkan pengobatan pada serangan akut
6. Control secara teratur
Pada pentalaksanaan jangka panjang terdapat dua hal yang penting diperhatikan oleh dokter
yaitu:
a. Tindak lanjut (follow up) teratur
b. Rujuk ke ahli paru untuk konsultasi atau penanganan lanjut bila diperlukan
7. Pola hidup sehat
a. Meningkatkan kebugaran fisik
b. Berhenti atau tidak pernah merokok
c. Lingkungan kerja

BAB III
KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Data Demografi
Nama : Tn.X
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama :-
Alamat :-
Suku/Bangsa :-
Pekerjaan : Buruh (Tukang Gergaji Kayu)
Pendidikan :-
Status kawin : Kawin
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien MRS dengan keluhan sesak nafas. Klien mengatakan sudah 2 hari sesak.
b. Keluhan utama
Sesak nafas
c. Riwayat keluhan utama
Klien mengatakan sudah 2 hari merasakan sesak nafas. Terkadang sesak di sertai nyeri dada.
Terdengar weezing saat bernafas. klien tampak bernafas cepat dan dangkal.
d. Riwayat keluhan menyertai
Klien mengeluh tidurnya sering terganggu
3. Riwayat kesehatan masa lalu: -
4. Riwayat Kesehatan Keluarga: -
5. Pola Kehidupan Sehari-hari: Klien mengeluh tidurnya sering terganggu.
6. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
7. Pemeriksaan fisik:
a. TTV:
TD: 150/100 mmHg
RR: 36 x/m
N: 120 x/m
S: 37 ºC
b. Klien tampak sianosis
c. Klien tampak gelisah
d. Klien tampak duduk dengan menyangga ke depan serta tampak otot-otot bantu pernafasan
bekerja keras
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

C. WEB OF CAUTION

Factor pencetus:
Allergen, stress, cuaca

Antigen yang terikat IGE pd permukaan sel mast atau basofil

Mengeluarkan mediator: histamine, platelet, bradikinin dll

Permiabilitas kapiler meningkat

NYERI AKUT
Spasme otot polos

Edema mukosa, sekresi produktif, kontriksi otot polos meningkat

Penyempitan jalan napas

Tekanan partial oksigen di alveoli menurun

KETIDAKEFEKIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS

Mucus berlebih, batuk, wheezing, sesak napas

Penyempitan/obstruksi proksimal dari bronkus pd tahap ekspirasi dan inspirasi

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS

Peningkatan kerja otot pernapasan

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Data fokus
Data subjektif Data objektif
Klien mengeluh sesak nafas 2 hari Klien nampak Cianosis
Klien mengeluh tidur sering terganggu Terdengar Wheezing
Klien mengeluh nyeri dada Klien nampak Bernafas cepat dan dalam
Klien mengatakan bekerja sebagai tukang Klien nampak Gelisah
gergaji Klien nampak Duduk dengan menyangga
kedepan
Nampak Otot-otot bantu pernapasan
bekerja keras
TD 150/100
Nadi 120x/m
Pernapasan 36x/m
SB 37C
Kesadaran composmentis

Analisa data

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS: - klien mengeluh sesak nafas Ketidakefektifan bersihan jalan napas
 - Klien mengatakan bekerja sebagai
tukang gergaji kayu
DO: - wheezing
- Sianosis
- klien nampak gelisah
- klien nampak bernafas cepat dan
dalam
- TD 150/100
- N: 120x/m
- RR: 36x/m

Rencana asuhan keperawatan

NO Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria evaluasi Intervensi (NOC)

(NOC)
1 Ketidakefektifan Menunjukkan status1) Kaji frekuensi,
bersihan jalan nafas pernapasan; jalan napas kedalaman, dan upaya
(00031) trakeobronkial terbuka dan pernapasan
Domain 11 bersih untuk pertukaran gas.2) Singkirkan atau
Kelas 2: cedera fisik Dengan kriteria hasil, klien tangani factor yang
Defenisi: mampu: berhubungan seperti
ketidakmampuan untuk- Mendemonstrasikan suara nyeri, batuk tidak
membersikan sekresi atau napas yang bersih tidak ada efektif, mucus kental,
obstruksi dari saluran sianosis dan dyspneu dan keletihan
napas untuk (mampu bernapas dengan3) Atur posisi pasien
mempertahankan jalan mudah) yang memungkinkan
napas - Menunjukkan jalan napas untuk pengembangan
Batasan karakteristik yang paten (klien tidak maksimal rongga dada
DS: - klien mengeluh sesak nafas merasa tercekik, irama nafas,4) Berikan udara/oksigen
- Klien mengatakan frekuensi pernapasan dalam yang telah
bekerja sebagai tukang rentang normal, tidak ada dihumidifikasikan
 gergaji kayu suara napas abnormal) (dilembabkan) sesuai
DO: - wheezing - Mempunyai fungsi paru dengan kebijakan
- Sianosis dalam batas normal intitusi
- klien nampak gelisah - Mampu mengidentifikasi5) Bantu pasien yang
- klien nampak bernafas dan mencegah factor yang tidak mampu ambulasi
cepat dan dalam dapat menghambat jalan6) Bantu pasien dan
- TD 150/100 napas keluarga untuk
- N: 120x/m mengidentifikasi cara
- RR 36x/m menghindari allergen.
Faktor yng berhubungan 7) Instruksikan kepada
: fisiologis (asma) pasien dan/atau
keluarga tentang cara
pengisapan jalan napas,
jika perlu.

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan scenario yang dibahas diagnose yang diangkat adalah ketidakefektifan pola
nafas dengan factor berhubungan keletihan otot-otot pernafasan. Keluhan klien seperti nyeri pada
saat sesak, gelisah dan susah tidur dapat teratasi apabila diagnose ketidakefektifan pola nafas
teratasi.
B. Saran
1. Saran bagi perawat
Perawat yang memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan asma bronchial harus
mengetahui penyebab dari penyakit asma bronchial yang diderita pasien. Dalam hal ini perawat
juga harus bekerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya dalam melakukan pengobatan bagi
pasien.
2. Saran bagi pasien dan keluarga
 Bagi pasien hendaknya menghindari factor penyebab yang dapat menimbulkan serangan
asma, selalu menjaga kebersihan baik itu kebersihan diri maupun lingkungan. Bagi keluarga
hendaknya mengetahui tentang penyakit asma bronchial serta mengetahui penyebab yang
memungkinkan terjadinya serangan asma yang berulang, keluarga juga harus siap siaga dalam
menjaga dan merawat pasien dengan asma bronchial.
3. Saran bagi rumah sakit
Rumah sakit sebaiknya menyediakan atau memberikan fasilitas kesehatan yang memadai
seperti kebersihan dan kenyamanan bagi pasien khususnya di sini pasien dengan asma bronchial
yang alergi dengan debu.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi, Edisi 3. Jakarta: EGC

Nurarif , Amin H dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA,
Edisi Revisi Jilid 1. Jogjakarta: Mediaction Jogja
Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 9. Jakarta : EGC
Herdman, T. Heather. 2012 Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne. 2001. Buku Ajar Keperawatann Medikal Bedah Brunner & Suddarth, Edisi 8.
Jakarta: EGC
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/135/jtptunimus-gdl-sitiistian-6715-2-babii.pd