ANEXO N° 4

DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………………………………………………………………., identificado/a con D.N.I/C.E. N°

……………………., con domicilio en ……………………………………………………………………..………….

Declaro bajo juramento:

1. No estar inhabilitado administrativamente y/o judicialmente para contratar con el Estado.
2. No tener impedimento para ser postor o contratista conforme a lo previsto en las disposiciones
legales sobre la materia.
3. No percibir otro ingreso por el Estado.
4. No estar incurso en las prohibiciones e incompatibilidades señaladas en el Decreto Supremo N° 019-
2002-PCM.
5. No tener antecedentes penales ni policiales.
6. No encontrarme inscrito en el Registro Nacional de Sanciones, de Destitución y Despido de SERVIR.
7. No encontrarme inscrito en el Registro Nacional de Deudores Alimentarios Morosos.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 49 del Texto Único Ordenado
de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado por el Decreto Supremo N° 006-
2017-JUS.

Lima,………….. de ……………………… de 20….

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FIRMA
DNI: