DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 07/11/2018

POLIZA 5570-0044879-01 ENDOSO 12 RIESGO 3230 VIGENCIA 30/09/2018 - 31/10/2018

SINIESTRO 4000-0004626 FECHA SINIESTRO 31/10/2018 HORA 00:00 FECHA DENUNCIA 05/11/2018
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 07/11/2018
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 12807 - PEUGEOT 408 2.0 ALLURE PATRULL MODELO 2017 COLOR -
CHASIS 10XN100194430 PATENTE AB494AH MOTOR 8AD4DRFJCHG01
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE LOPEZ, MARIO RICARDO COND. HABITUAL SI
DOMICILIO MATIAS BALBASTRO 1236 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 28231921 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 10/06/1980 SEXO MASCULINO TELEFONO 1550460028
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 22/06/2017 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 05/05/2019 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE REAÑO, DIEGO NAHUEL TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA RENAULT FLUENCE 1.6 LUXE MODELO PATENTE JVF00038
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION MANO UNICA CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO PEDRO ECHAGÜE Y PRES LUIS SAENZ PEÑA
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. BOCACALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL POLICIAL ANDANDO CON BALIZAS Y SIRENAS ENCENDIDAS POR PEDRO ECHAGÜE, AL LLEGAR AL CRUCE CON PRES LUIS SAENZ PEÑA, IMPACTA
CONTRA UN VEHICULO PARTICULAR EL CUAL SE DESPLAZABA POR LA ULTIMA. COMO CONSECUENCIA, TIENE DAÑOS EN CAPOT, AMBOS GUARDABARROS
DELANTEROS, PARAGOLPES DELANTERO, AMBAS OPTICAS, DESPRENDIMIENTO DE ESPEJO RETROVISOR DERECHO, SE ACTIVARON AMBOS AIRBAGS Y
DAÑOS MECANICOS A REPARAR. DEL HECHO NO HUBO TERCEROS LESIONADOS. SE DEJA CONSTANCIA QUE EL CONDUCTOR DEL AUTO PARTICULAR FUE
ASISTIDO POR SAME INTERNO 343 A CARGO DE LA DRA. AGOÑI (MATRICULA 86732) SIN SER DERIVADO. DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTE DE
ACCESORIOS NO DENUNCIADOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

05/11/2018

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE