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ANAMNESIS
I.- FILIACIÓN
Nombre: Fiorella Carrasco Mendoza
Edad: 30 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Idioma: Castellano
Fecha de nacimiento: 24/04/1988
Estado civil: Conviviente
Ocupación actual: Comerciante
Ocupaciones anteriores: Comerciante
Lugar de nacimiento: Arequipa
Lugar de procedencia: Arequipa
Domicilio actual: Calle Santa Rosa 151 La Tomilla Cayma
Grado de instrucción: Superior completa
Fecha de ingreso: 17/09/2018
Fecha de elaboración de la HC: 18/09/2018
Informante: La paciente
Elaborado por: Abel Gustavo Portillo Coaquira
Funciones biológicas:
o Apetito: disminuido
o Sed: aumentada
o Sueño disminuido por dolor
o Orinas: 5 veces por día, en regular cantidad, de
características normales
o Heces: 1 vez al día de características normales
III.-Antecedente personales
1.- Fisiológicos
3.-Generales
4.- Patológicos
Enfermedades: Hipotiroidismo diagnosticado hace 2 años
Intoxicaciones: No
Alergias: Niega
Accidentes: Niega
Operaciones: Niega
Hospitalizaciones: Niega
Trasfusiones sanguíneas: No
Medicación habitual: levotiroxina
IV.-Antecedentes Familiares
EXAMEN FÍSICO
1. GENERAL:
Paciente en REG, REH, REN, lúcida, orientado en tiempo, espacio y persona,
constitución normosómica, en decúbito dorsal activo, fascies incaracterística,
marcha disbásica, colabora con el examen físico y el interrogatorio
Signos vitales
FC: 72/min
FR: 19/min
PA: 110/80 mm.Hg
Temperatura: 36.5 °C
2. PIEL Y FANERAS:
Piel trigueña, tibia, con turgor y elasticidad conservado, signo de pliegue
negativo, tejido celular subcutáneo en regular cantidad y bien distribuido,
huella de BCG en hombro derecho presente.
Uñas: Cortas, convexas en regular estado de conservación e higiene, llenado
capilar menor a 2 segundos.
Cabello: negro en regular estado de conservación e higiene, de adecuada
implantación y distribución.
3. CABEZA:
Normocéfala, mesaticéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones, ni
exostosis
4. OJOS:
Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales algo
pálidas, escleras limpias, pupilas isocóricas, normoreactivas, agudeza visual
conservada.
5. NARIZ:
Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e
implantación, fosas nasales permeables, olfación conservada.
6. OÍDOS:
Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, Conducto
Auditivo Externo permeable, signo del trago negativo. Audición conservada.
7. BOCA:
Simétrica, móvil, labios rosados algo secos, encías rosadas, mucosas orales
rosadas y húmedas, lengua central, móvil, papilada, úvula central y móvil,
piezas dentarias completas en regular estado de conservación e higiene.
8. FARINGE:
No congestiva y amígdalas eutróficas.
9. CUELLO:
Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa adenopatías, ni tiroides, IY (-), RHY (-
).
10. TÓRAX:
Inspección: Simétrico, móvil con la respiración
Palpación: Amplexación y elasticidad conservada, VV pasan bien por ACP
Percusión: Sonoro.
Auscultación: murmullo vesicular pasa por ACP, no ruidos agregados
11. CARDIOVASCULAR:
Inspección: No se evidencia choque de punta
Palpación: No se palpa choque de punta, pulsos periféricos simétricos en
cuatro extremidades.
Percusión: Matidez cardiaca presente
Auscultación: ruidos cardiacos normofonéticos y normorítmicos, regulares
12. ABDOMEN:
Inspección: Simétrico y móvil con la respiración, sin circulación colateral,
Palpación: Blando y depresible, no se palpan visceromegalias, no doloroso a
la palpación superficial, sin signos defensa ni contractura muscular.
Doloroso a la palpacion profunda a predominio en fosa iliaca derecha . Murphy
(+), Mc Burney (+), Rowsing(+), dunphy(+)
Percusión: Sonoridad conservada, dolor objetivo en fosa iliaca derecha.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes en intensidad y frecuencia
conservadas
13. UROGENITAL:
Diferido. PRU (-) y PPL (-)
14. RECTAL:
Diferido
LINFÁTICOS:
No se palpa adenopatías.
16. NEUROLÓGICO:
Paciente consciente, lúcida, orientada en espacio tiempo y persona, reflejos
osteotendinosos presentes, normales, no se aprecia signos meníngeos ni de
focalización, Signo de Babinski (-), sensibilidad y motilidad conservada
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
- Síndrome doloroso abdominal: abdomen quirurgico
o Apendicitis aguda
- Hipotiroidismo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PLAN DIAGNÓSTICO
Exámenes de laboratorio
– Hemograma: Se puede encontrar leucocitosis (neutrofilia) con desviación
izquierda
– Hemoglobina, glucosa, creatitnina
– Grupo sanguíneo y factor Rh
– Perfil de coagulacion
– Bilirrubinas: Aumentadas a predominio directo. Patrón obstructivo: BT≥2mg/dl
– Fosfatasa Alcalina, GGT: Patrón obstructivo
– TGO, TGP: Si está elevado indica patrón infamatorio.
– Plaquetas, INR: Importantes porque son parte de los criterios de severidad,
para indicar que una colecistitis es severa debe haber menos de 100mil
plaquetas/mm3 y un INR mayor de 1,5
– AGA y electrolitos; Si hay alteración del medio interno debido a su
deshidratación.
– Creatinina; parte del criterio de severidad, si esta mayor que dos indica
afectación renal, colecisitis severa.
– Amilasa, lipasa: Se encontrarán normales, nos descartaría pancreatitis
– DHL: Reactante de inflamación de fase aguda, elevado en colecistitis
– PCR: Si esta mayor que 3 es parte de un criterio diagnóstico.
– Examen de orina: para descartar ITU
– Examen seriado de heces: Para descartar Ascaris lumbricoides.
–
Exámenes imagenológicos
– Ecografía Abdominal.: Para valorar si ha habido cambios
– TAC abdomino – pélvico: Que nos aclararár la patologíaapendicular.
PLAN TERAPÉUTICO
– Apendicetomía laparoscópica