BAB III

LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Hari/ tgl pengkajian : 07 Oktober 2018
Jam pengkajian : 08.00

I. IDENTITAS PASIEN :
a. Nama : Tn. R
b. Umur : 43 Thn
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Agama : islam
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Buruh
g. Suku / Bangsa : Sunda/Indonesia
h. Status perkawinan : Kawin
i. Alamat : Bandung
j. Tanggal masuk RS : 5Oktober 2018
k. No.RM : 0001672614
l. Diagnose Medis : Ca Colon
II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB:
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 39 Thn
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : IRT
g. Alamat :Bandung
h. Hub.dengan pasien : Istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
a) Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri perut disebelah kanan

b) Riwayat Penyakit Sekarang

-Riwayat masuk rs

Pada tanggal 05oktober 2018 pasien mengeluh lemas, disertai BAB darah
segar, tidak mual dan tidak muntah, pasien datang dari igd dengan keluhan nyeri pada
perut bawah sebelah kanan,nyeri seperti ditusuk-tusuk, dengan skala nyeri tak
tertahankandan terus menerus, selama di igd pasien mendapat pertolongan
pemasangan infus dan terapi obat yaitu pemberian Omeprazol 40mg,ranitidine 25mg.
melalui injeksi intravena, dokter menyarankan pasien dilakukan perawatan di bangsal
untuk menjalani perawatan lebih lanjut, pasien di bawa ke ruang KANA(bedah
umum) lantai 2 Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung pukul 10.00.

-Riwayat saat dikaji

Pada tanggal 07 oktober 2018 dilakukan pengkajian dengan hasil pasien

mengeluh nyeri pada bagian perut kanan bawah karena penyakit yang diderita (ca
colon), pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk jarum dengan skala nyeri

NRS7 dari 0-10 dan nyeri sudah hampir 6 bulan terakhir, nyeri yang dirasa hilang
timbul,terjadi sangat berat ketika pasien beraktivitas dan nyeri berkurang ketika
pasien memposisikan tubuh dengan miring dan meringkuk,pasien juga mengeluh
BAB sudah beberapa hari ini disertai dengan darah, ketika BAB nyeri itu sangat
terasa, pasien sangat kesakitan jika nyeri muncul dan mengatakan dirinya lemas.

c) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan ≤ 2 tahun yang lalu oprasi appendicitis,pasien merasakan

mulai sakit 6 bulan yang lalu. Namun, 1 tahun terakhir pasien baru mengetauhi
penyakit yg di derita ini pasien sempat memeriksakan kepada dokter dan pernah
 melakukan perawatan di rumah sakit lain, pasen mengatakan mmeempunyai riwayat
perokok aktif dan peminum alkohol.

d) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan

seperti yg di derita oleh pasien dan pada keluarga tidak ada riwayat penyakit
menurun, keluarga pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit menular

e) Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi yang dialami seperti alergi pada
makanan, obat-obatan, suhu, dll.
B. POLA FUNGSIONAL
1) Pola Oksigenasi
 Sebelum sakit : pasien mengatan tidak sesak nafas, tidak ada suara
nafas tambahan,tidak menggunakan alat bantu pernafasan,nafas
spontan
 Selama sakit : pasien mengatan tidak sesak nafas, tidak ada suara
nafas tambahan,tidak menggunakan alat bantu pernafasan,nafas
spontan,RR 22 x/menit
2) Kebutuhan nutrisi
 Sebelum sakit : pola makan pasien teratur 3x sehari dengan menu
nasi,lauk,sayur satu porsi habis dan pasien minum kurang lebih 6-8
gelas/hari.
 Selama sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu
lunak(bubur,lauk, sayur) yg disediakan RS dan hanya menghabiskan ½
porsi makan. Pasien minum kurang lebih 5-
BB 40
6gelas/hari,IMT:(TB)2=(1.57)2
40
=16,3
2.46

3) Kebutuhan eliminasi
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB lancar sehari
sekali, padat, berwarna coklat, bau khas fases, tidak berdarah, dan
BAK ± 5x/hari dengan warna kuning bau khas urin dan jumlah
 Selama sakit : Pasien mengeluh BAB mengeluarkan darah dan lendir,
nyeri saat defekasi, BAB 5.x/hari, dan BAK 6x/hari dengan warna
kuning Bau khas urine
4) Kebutuhan istirahat tidur
 Sebelum sakit : pasien mengatan sebelum merasa sakit pasien tidur
dengan kualitas tidur yang baik tidak pernah terbangun dimalam hari
tidur ±5 jam pada saat malam hari.
 Selama sakit : pasien mengatakan pada malam hariterbangun karena
nyeri tiba-tiba pada malam hari.
5) Kebutuhan rasa aman dan nyaman
 Sebelum sakit : pasien mengatakan kehidupan sebelum sakit nyaman
dan aman karena dapat beraktivitas seperti biasanya
 Selama sakit : pasien mengatakan tidak nyaman karena nyeri muncul
yang terkadang timbul menyebabkan aktivitas sehari-hari menjadi
terganggu
 P : Ca Colon, penekanan pada saat BAB
 Q :kualitas nyeri yang dirasa seperti tertusuk-tusuk jarum
 R : perut bagian bawah kanan
 S:

skala 7 (0-10)
 T : hilang timbul
6) Kebutuhan berpakaian
 Sebelum sakit : Pasien dapat menggunakan pakainanya sendiri tanpa
bantuan orang lain, mengganti pakaian 2x sehari
 Selama sakit :pasien mengganti pakaian sekali setiap pagi dengan
dibantu istrinya dikarenakan tangan kanan terpasang infus NaCl 0,9%
20 tpm
7) Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika panas pasien menggunakan
pakaian tipis dan kipas angin, suhu tubuh normal.
 Selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada suhu
tubuhnya dan dapat beradaptasi dengan baik, saat pengkajian
didapatkan suhu 36,5oC.
8) Kebutuhan personal hygiene
 Sebelum sakit pasien mengatakan dapat melakukan personal hygine
dengan mandiri tanpa bantuan orang lain, seperti menggosok gigi
setiap mandi, dan berganti pakaian setiap hari , dan selama sakit pasien
melakukannya dengan bantuan dari keluarga maupun tenaga medis.
9) Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
  Sebelum sakit : Pasien bergerak aktif dan seimbang saat berjalan
 Selama sakit : Pasien merasa nyeri ketika bergerak dan beraktivitas
berat.

10) Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain

 Pasien mengatakan sebelum dan sesudah sakit dapat berkomunikasi
dengan baik dan kooperatif tanpa hambatan apapun
11) Kebutuhan spiritual
 Sebelum sakit dan selama sakitpasien melakukan ibadah seperti
biasanya seperti melakukan sholat dan kewajibanya sebagai seorang
muslim
 Selama sakit : Pasien melakukan ibadahnya dengan berbaring di atas
tempat tidur.
12) Kebutuhan bekerja
 Sebelum sakit : Pasien melakukan kegiatan pekerjaannya mulai pagi
hingga sore
 Selama sakit : Pasien tidak bisa bekerja karena kondisi penyakitnya
13) Kebutuhan bermain dan rekreasi
 Sebelum sakit : Pasien selalu menyempatkan bermain serta berekreasi
dengan keluarga meskipun hanya jajan diluar rumah
 Selama sakit : Pasien tidak bisa bermain dan jalan-jalan seperti
biasanya karena kondisi penyakitnya
14) Kebutuhan belajar
 Sebelum sakit : Pasien belajar banyak hal dengan membaca koran
maupun menonton berita di TV
 Selama sakit : Pasien merasa tidak nyaman ketika ingin membaca
maupun menonton berita di TV karena kondisinya sekarang
D.PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmetis GCS :15 E4 V5 M6
c. TTV : TD =100/70 mmHg Suhu 36,5o C, Respirasi Rate 24x/menit,
Nadi98x/menit
d. Antropometri : Berat badan 40 kg, tinggi badan 157 cm
BB 40 40
 IMT : (TB)2=(1.57)2 = 2.46=16,3

e. Kepala : berbentuk mesochephal, rambut tidak ada uban, warna hitam,rambut

tidak rontok
f. Wajah : nampak pucat, simetris, tidak ada pembengkakan
g. Mata : simetris, sklera ikterik, konjungtiva anemis,tidak ada gangguan
penglihatan
h. Hidung :simetris, tidak terdapat polip, tidak terpasang alat bantu napas,tidak
ada cuping hidung
i. Mulut : warna bibir telihat pucat kering, tidak ada perdarahan pada
gusi,membrane mukosa kering,tidak ada caries gigi,terdapat lubang pada gigi.
j. Kulit : turgor kulit baik, tidak terdapat lesi, CRT > 2detik
k. Telinga : simetris, tidak terdapat serumen,tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan, tidak ada gangguan pendengaran
l. Leher : tidak ada pembesaran tiroid,reflek menelan baik
m. Dada
Thorax
I : Simetris, tidak ada kelainan
P : Vocal fermitus teraba sama antara kanan dan kiri, tidak terdapat nyeri
tekan, tidak terdapat benjolan
P : suara paru sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan (vaskuler)
 Jantung
I : ictus kordis tidak terlihat
P : ictus kordis teraba di ICS V sinistra
P : pekak
A : suara jantung regular

n. Abdomen
I :terlihat datar,terdapat bekas jahitan 7 cm memanjang kanan bawah
A : auskultasi peristaltik usus 10x/mnt
P : terdapat nyeri tekan abdomen kanan bawah
P :Timpani
o. Genetelia: Tidak terpasang kateter urin

p. Ektermitas
 Atas :tidak terdapat oedem &terpasang infus RL di tangan kiri,tangan
kanan dan kiri simetris,tidak ada bula,,
 Bawah :tidak terdapat odem dan tidak terdapat varices,kaki kanan kiri
simetris.
C. DATA PENUNJANG
a. Laboratorium pada tanggal 7 oktober 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
- Lekosit 5,64 X103ml 4.50-11.0
- Hemoglobin 5,7 g/dL 14,0-17,4
- Hematokrit 39,1 % 41.5-50,4
- Trombosit 484 10*3/uL 150-450
- Eritrosit 2,28 Juta/uL 4,4-6,0
Hitung jenis lekosit
- Basofil 0 % 0-1
- Eosinofil 1 % 0-4
- Neutrofil 0 % 3-5
Batang
- Neutrofil 77 % 45-73
Segmen
Index Eritrosit
- MCV 80,3 fL 80-96
- MVH 25.0 pg 27,5-33,2
- MCHC 31,1 % 33,4-35,5
- Albumin 1.80 g/dL 3,4-5,6
- Globulin 3,9 g/Dl

b. Laboratorium pada tanggal 8 oktober 2018

(Post transfuse PRC 2 labu)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
- Lekosit 5,38 X103ml 4.50-11.0
- Hemoglobin 8,4 g/dL 14,0-17,4
- Hematokrit 26,3 % 41.5-50,4
- Trombosit 505 10*3/uL 150-450
 - Eritrosit 3,22 Juta/uL 4,4-6,0
Index Eritrosit
- MCV 81,7 fL 80-96
- MCH 26,1 pg 27,5-33,2
- MCHC 31,9 % 33,4-35,5
- Protein total 5,4 g/dL 6,4-8,2
- Albumin 1.80 g/dL 3,4-5,6
- Globulin 3,9 g/dL
- Rasio albumin/ 0,39 1,1-1,5
Globulin

c. Laboratorium pada tanggal 9 oktober 2018

(post transfuse PRC 1 labu)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
- Lekosit 5,54 X103ml 4.50-11.0
- Hemoglobin 10,0 g/dL 14,0-17,4
- Hematoksit 30,3 % 41.5-50,4
- Trombosit 442 10*3/uL 150-450
- Eritrosit 3,66 Juta/uL 4,4-6,0
Index Eritrosit
- MCV 82,2 fL 80-96
- MCH 27,3 pg 27,5-33,2
- MCHC 33,0 % 33,4-35,5
- Protein total 5,7 g/dL 6,4-8,2
- Albumin 1.80 g/dL 3,4-5,6
- Globulin 3,9 g/dL
- Rasio albumin/ 0,46 1,1-1,5
globulin
 d. Terapi medis

Nama Obat Dosis Rute Jenis Obat Keterangan

Pemberian
Omeprazole 2x40mg Intravena Antimetik Per 12 jam

Ketorolax 2x30mg Intravena Antinyeri Per 12 jam

Kalnex 3x500mg Intravena Antifibrinolytik Per 8 jam

Vit K 3x10mg Intravena Pembekuan Per 8 jam

darah
Ceftriaxone 1x2gr Intravena Antibiotik Per 24 jam

NaCl 0,9% 1500ml intravena aprihidrasi

Transfusi PRC Target HB sampai 10

A. ANALISA DATA
No Hari / Data fokus Etiologi Problem
tanggal
/jam
07 DS : Pasien mengatakan Penekanan massa Nyeri kronis
Oktober nyeri pada perut bagian (ca colon)
2018 kanan bawah
1 08.00 P: penekan masa dan
ketika pasien BAB
Q: Tertusuk-tusuk
R: Perut kanan bawah
S:7
T: Hilang timbul
DO :
 TD 100/70 mmHg
R24x/menit
N98x/menit
S36,5°C
 Pasien tampak
bersikapmelindungi
daerah nyeri
(abdomen kanan
bawah)
Pasien tampak
meringis menahan
nyeri ketika dipalpasi
pada bagian abdomen
kanan bawah
2 07 DS : Pasien mengatakan ia Penurunan Gangguan perfusi
oktober mengalami BAB lendir konsentrasi jaringan perifer
2018 disertai darah dan pasien Hemoglobin
merasa Lemas.
DO :
 - KU lemah
-Konjungtiva Anemis
- Hemoglobin 5,7 g/dL
- TD: 100/70 mmHg
-S 36,5°C
- Nadi 98x/menit
- respirasi 24x/menit
-sklera ikterik
-Albumin 1.80
-CRT>2 detik

3 07 DS : pasien mengatakan Ketidakmampuan Ketidakseimbangan

oktober cepat kenyang setelah mengabsorpsi nutrisi : kurang dari
2018 makan karena perut sudah nutrient makanan kebutuhan tubuh
terasa penuh dan tidak bisa
menahan nyeri perutnya
DO :
A: BB : 40 kg, TB : 157
cm
- IMT = 40/157²
=16.3
B: Hemoglobin 5,7 g/Dl,

Trombosit48410*3/uL
C : pasien tampak lemas,
mukosa bibir kering
D : diet lunak seperti
bubur, Pasien makan ¼
porsi dari yang disediakan
A. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan Penekanan massa (ca colon)
2. Gangguan perfusi jaringanperifer berhubungan dengan penurunan
konsentrasiHemoglobin akibat perdarahan saluran makan bagian bawah.
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
B. INTERVENSI
N Hari/ No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
o tanggal/ DX
jam
1 7 I Setelah dilakukan tindakan
Oktober keperawatan selama 8 jam 1. Mengobservasi TTV
2018 nyeri berkurang dengan 2. Kaji nyeri secara
KH : komprehensif
1. Skala nyeri berkurang (P,Q,R,S,T)
dari 7 menjadi 3 3. Posisikan pasien
senyaman mungkin
2. Pasien mengatakan 4. Ajarkan tehnik
lebih nyaman relaksasi dengan
latihan nafas dalam ,
3. Pasien terlihat tidak teknik distraksi dan
memegangi bagian yang kompres air hangat
nyeri 5. kolaborasikan dengan
tim medis dalam
4. Pasien mampu pemberian obat
mengendalikan nyeri analgetik
dengan tehnik relaksasi
(latihan nafas dalam dan
tehnik distraksi) dan
dengan kompres air hangat
5. TTV pasien dalam batas
normal
TD : - TD: 120/80
mmHgS
- 36,5°C
- Nadi 80x/menit
-
respirasi20x/menit
2 7 II Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor Adanya
 Oktober keperawatan selama 4 jam perdarah pada BAB
2018 kembali efektifnya perfusi 2. Monitor TTV dan hasil
jaringan dengan kriteria laboratorim
hasil : 3. observasi kadar Hb per
1. Tekanan sistol setiap kali transfusi
diastol dalam 4. Posisikan semifowler
rentan yang 5. Kolaborasikan dengan
diharapkan(110- tim medis dalam
120/80-90 MmHg) pemberian transfusi
Diharapkan Hb naik darah untuk menaikan
sampai 10 Hb ≥ 10 gr/dL
Kolaborasikan dengan
dokter untuk terapi
obat

3 7Oktobe III Setelah dilakukan tindakan 1. Monitorasupan nutrisi

r 2018 keperawatan selama 7x24 pasien
08.00 jamdiharapkan kebutuhan 2. Monitor Albumin
nutrisi dapat terpenuhi 3. Berikan makanan
dengan KH : sedikit tapi sering
1. Berat badan tidak 4. Anjurkan keluarga
mengalami memberikan asupan
penurunan tinggi protein
2. Nilai laboratorium 5. Kolaborasikan dengan
Albumin ahli gizi mengenai
mengalami asupan makanan yang
kenaikan tepat untuk memenuhi
3. Porsi makan habis kebutuhan nutrisi
6. Kolaborasikan dengan
tim medis
mengenaitranfusi
albumin
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Dx Impementasi Respon TTD

1 Minggu , 07 I 1. Monitor TTV DS : pasien mengatakan
oktober 2018 badannya lemas
08.00 DO :
- TD :110/90 mmHg
- S :36 °c
- HR :100
- RR :20x/m
Minggu , 07 I Mengkajinyeri nyeri DS :
oktober 2018 secara komprehensif - pasien mengatakan
(P,Q,R,S,T) nyeri
08.15 - pasien mengatakan
pernah mempunyai
riwayat post op
apendiktomi
- P : penekanan massa
- Q : Seperti di tusuk-
tusuk
- R : Pada perut
bagian kanan bawah
- S : Skala nyeri 7 (0-
10)
- T : Hilang timbul
DO :
- Terdapat nyeri tekan
diabdomen kuadran
kanan bawah
- Terlihat bekas
jahitan abdomen
kuadran kanan
bawah
- Ekspresi wajah
 pasien nampak
menhan sakit
- pasien nampak
posisi meringkuk

Minggu , 07 I memposisikan pasien DS: Pasien mengatakan

oktober 2018 senyaman mungkin nyaman dengan posisi
08.30 berbaring ke arah kanan
DO : Pasien dalam
posisimiring ke arah kanan
Minggu , 07 I mengajarkan tehnik DS : Pasien mengatakan
oktober 2018 relaksasi dengan latihan lebih rileks setelah relaksasi
08.45 nafas dalam. DO :
P : penekan masa
Q : Tertusuk tusuk
R : Perut bawah kanan
S : skala 6 (0-10)
T : Hilang timbul
Minggu , 07 I mengkolaborasikan DS : Pasien mengatakan
oktober 2018 dengan dokter dalam tidak ada alergi obat
09.00 pemberian obat analgetik DO :
- ketorolac 30mg/ - Obat penurun nyeri
12 jam dimasukkan melalui
- omeprazole 40mg/ intravena.
12 jam - Pasien tidak
mengalami alergi
terhadap obat
Minggu , 07 II Mengkolaborasikan DS : pasien mengatakan gol
oktober 2018 dengan dokter dalam darah B+ dan pasien
09.20 memberikantransfusi bersedia dilakukan transfusi
darah untuk menaikan Hb darah
DO :
- pasien terpasang
 tranfusi darah B+
1prc
- TD: 100/80 mmhg
- N : 82x/mnt
- RR: 20x/mnt
- S: 36 C
Minggu , 07 II Memonitoring pemberian DS : pasien mengatakan
oktober 2018 transfusi, obervasi TD, tidak merasa gatal-gatal
09.30 RR, Suhu, Nadi, reaksi maupun kemerahan dikulit
transfusi DO :
- Tidak ada alergi
- TTV : TD :110/90
mmHg S :36 °c HR
:100 RR :20x/m
Minggu , 07 II Posisikan semifowler DS : pasien mengatakan
oktober 2018 (45°) lebih nyaman saat posisi
09.50 semi fowler
DO : pasien rileks dan dapat
berkomunikasi dengan
kooperatif
Minggu , 07 III Memonitor asupan nutrisi DS: Pasien mengatakan
oktober 2018 pasien makan bubur 3x sehari
Jam (10.15) dengan porsi habis ¼ porsi,
minum 2 botol aqua ukuran
sedang
DO: Pasien makan diet
lunak bubur dan minum
kurang lebih 1200 ml/hari
Minggu , 07 III Berikan makanan sedikit DS: Pasien mengatakan
oktober 2018 tapi sering ingin makan banyak tetapi
Jam (10.30) sering merasa kesakitan
pada perutnya yang
mengakibatkan nafsumakan
 turun
DO: Pasien diberi makan
sedikit (2 sendok makan)
tetapi sering
Minggu , 07 III menganjurkan keluarga DS: Keluarga mengatakan
oktober 2018 memberikan asupan akan lebih memberikan
Jam (10.45) tinggi protein asupan protein pada pasien
DO : Keluarga sangat
responsive dalam kesehatan
pasien
Minggu , 07 III Kolaborasikan dengan DS : pasien mengatakan
oktober 2018 ahli gizi mengenai asupan makanan dari rumahsakit
Jam (11.00) makanan yang tepat habis 1/3 – ½ porsi
untuk memenuhi DO : makanan masih tersisa
kebutuhan nutrisi ¾ - ½ porsi
Minggu , 07 III Memberikan transfuse DS : -
oktober 2018 albumin sesuai dengan DO :
Jam (11.15) kolaborasi dokter - Tranfusi albumin
masuk 1/ botol 250
ml
Tidak ada alergi.
Minggu , 07 III Memonitor asupan nutrisi DS: Pasien mengatakan
oktober 2018 pasien makan bubur 3x sehari
Jam (11.30) - dengan porsi habis ½ porsi,
minum 2 botol aqua ukuran
sedang
- DO: Pasien makan
diet lunak bubur dan
minum kurang lebih
1200 ml/hari
2 Senin, 08 I Kolaborasikan dengan tim DS:Pasien mengatakan
oktober 2018 medis dalam pemberian tidak ada alergi obat
Jam (08.30) obat DO:
 - Omeprazole - Obat masuk melalui
40mg/ 12 jam intravena (IV)
Ketorolac 30mg/ 12 jam Tidak ada alergi yang
dialami oleh pasien.
Senin, 08 I mengkolaborasikan DS : pasien mengatakan
oktober 2018 dengan tim medis dalam masih merasakan nyeri pada
Jam (08.45) pemberian obat analgetik bagian perut namun sudah
(ketorolac 30 mg/ 12 jam) agak mendingan setelah
obat masuk
DO :
- Pemberian analgetik
ketorolac 30 mg.
- pasien nampak rileks
- - Tidak ada reaksi
alergi terhadap
pasien
Senin, 08 III Memonitor asupan nutrisi DS : pasien mengatakan
oktober 2018 makan habis 1/3 porsi
Jam (09.00) makanan dari rumah sakit
dan minum hanya 800 cc
DO :
- BAB : 500 cc
dengan darah
- BAK: 400 cc
IWL : (15 x 40 x 8) : 24 =
200
Senin, 08 III memberikan makanan DS : pasien mengatakan
oktober 2018 sedikit tapi sering makan sedikit-sedikit jika
Jam (09.15) ingin makan
DO : makan sesuap-sesuap
Senin, 08 III mengsnjurkan keluarga DS : pasien mengatak
oktober 2018 memberikan asupan makan makanan yang
Jam (09.30) tinggi protein diberikan dari rumah sakit
 dan sesekali makan buah
DO : pasien makan
makanan rumahsakit habis
½ porsi dan terdapat buah
pisang di meja pasien
III Kolaborasikan dengan DS ; pasien hanya makan ½
Senin, 08 ahli gizi mengenai asupan porsi makanan dari rumah
oktober 2018 makanan yang tepat untuk sakit
Jam (09.45) memenuhi kebutuhan - DO : makanan
nutrisi rumah sakit tersisa
½ porsi
Senin, 08 II Memonitor TTV dan hasil DS : pasien mengatakan
oktober 2018 laboratorium sedikit pusing
Jam (10.15) DO :
- TD : 100/90 mmHg
- N : 99x/m
- RR : 20x m
- S : 36
- Hb : 10,0 g/dL
- Ht : 100
Senin, 08 I mengkajiulang DS : pasien mengatakan
oktober 2018 memanajemen nyeri dan nyeri pada bagian perut
Jam (11.30) lakukan pengkajian ulang P : terdiagnosa ca colon
nyeri P,Q,R,S,T Q : seperti ditusuk-tusuk
R : abdomen kuadrat 3
S : skala 6 dari 0-10
T : sering dan hilang timbul
DO :
- bersikap melindungi
daerah nyeri
meringis
3. Selasa , 09 II Memonitor adanya tanda DS : pasien mengatakan
Oktober tanda perdarahan pasien. BAB sudah tidak berdarah
2018 DO : BAB pasien sehari 2x
Jam (08.30) dengan konsistensi lunak
berwarna kuning kecoklatan
tidak ada lender
Selasa , 09 II Mengkolaborasikan DS : Pasien mengatakan
Oktober dengan tim medis dalam tidak ada alergi obat
2018 pemberian obat . DO : Pemberian obat
Ceftriaxone 2gram/ 24 ceftriaxone 2gr/24jam (IV)
Jam (09.30) jam
Selasa , 09 I mengkolaborasikan DS : pasien mengatakan
Oktober dengan tim medis dalam masih merasakan nyeri pada
2018 pemberian obat analgetik bagian perut namun sudah
Jam (10.00) (ketorolak 30 mg/ 12 jam) mendingan setelah obat
masuk
DO : pemberian analgetik
ketorolax 30 mg.
-pasien nampak rileks
Selasa , 09 III memberikan makanan DS : pasien mengatakan
Oktober sedikit tapi sering makan sedikit-sedikit jika
2018 ingin makan
Jam (11.00) DO : makan sesuap-sesuap
Selasa , 09 III menganjurkan keluarga DS : pasien mengatak
Oktober memberikan asupan makan makanan yang
2018 tinggi protein diberikan dari rumah sakit
Jam (11.30) dan sesekali makan buah
DO : makanan rumahsakit
habis ½ porsi dan keluarga
memberikan telur putih
Selasa , 09 III Kolaborasikan dengan DS ; pasien hanya makan ½
Oktober ahli gizi mengenai asupan porsi makanan Dari rumah
2018 makanan yang tepat untuk sakit
Jam (12.00) memenuhi kebutuhan - DO : makanan
nutrisi rumah sakit tersisa
 ½ porsi
Selasa , 09 II Memonitor TTV dan hasil DS : pasien mengatakan
Oktober laboratorium sedikit pusing
2018 DO :
Jam (13.00) - TD : 100/90 mmHg
- N : 99x/m
- RR : 20x m
- S : 36
- Hb : 10,0 g/dL
(tanggal 9 oktober
2018)
- Ht : 100
Selasa , 09 I Mengkajiulang DS : Pasien mengatakan
Oktober memanajemen nyeri dan masih merasa nyeri pada
2018 lakukan pengkajian ulang bagian perut
Jam (13.15) nyeri P,Q,R,S,T P : penekan masa
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut kanan bawah
S : skala 6 (1-10)
T : hilang timbul
DO :
bersikap melindungi daerah
nyerimeringis
EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal No. Evaluasi TTD

Dx
1. Senin I S :Pasien Mengatakan nyeri
8/10/2018 - P : penekanan massa
Jam (07,00) - Q : Seperti di tusuk-tusuk
- R : Pada perut bagian kanan bawah
- S : Skala nyeri 7 (0-10)
- T : Hilang timbul
O:
- bersikap melindungi daerah nyeri
- pasien tampak meringis
TTV :
TD :110/90 mmHg
S :36 °C
HR :100 x/ menit
RR :20x/menit

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi TTV
2. Kaji nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T)
3. Posisikan pasien senyaman mungkin
4. Ajarkan tehnik relaksasi dengan latihan nafas
dalam , teknik distraksi dan kompres air hangat
5. kolaborasikan dengan tim medis dalam
pemberian obat analgetik

Senin II S :Pasien mengatakan mengalami BAB lendir disertai

8/10/2018 darah dan pasien merasa lemas.
Jam (07.00) O:
TTV : TD :110/90 mmHg
S :36 °C
 HR :100 x/ menit
RR :20x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor Adanya perdarah pada BAB
2. Monitor TTV dan hasil laboratorim
3. observasi kadar Hb per setiap kali transfusi
4. Posisikan semifowler
5. Kolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian
transfusi darah untuk menaikan Hb ≥ 10 gr/dL
Kolaborasikan dengan dokter untuk terapi obat

Senin III S : pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan

8/10/2018 karena perut sudah terasa penuh dan tidak biasa
Jam (07.00) menahan nyeri perutnya
O : A: BB : 40 kg, TB : 157 cm
IMT : 16,3
B: HemoglobinL8,4 g/Dl,
Trombosit H505 10*3/uL
Albumin L1.50 g/dL
C : pasien tampak lemas, mukosa bibir kering
D : diet lunak seperti bubur
Makan habis ¼ porsi dari yang disediakan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitorasupan nutrisi pasien
2. Monitor Albumin
3. Berikan makanan sedikit tapi sering
4. Anjurkan keluarga memberikan asupan tinggi
protein
5. Kolaborasikan dengan ahli gizi mengenai asupan
makanan yang tepat untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi
 6. Kolaborasikan dengan tim medis mengenai
tranfusi albumin
2. Selasa,09 I S : Pasien mengatakan nyeri
oktober 2018 P : terdiagnosa ca colon
Jam (07.00) Q : seperti ditusuk-tusuk
R : abdomen kuadrat 3
S : skala 6 dari 0-10
T : sering dan hilang timbul
O:
TTV :
TD : 100/90 mmhg
S : 36 °C
N : 99 x/ m
RR : 20x/m
- bersikap melindungi daerah nyeri
- pasien tampak meringis
A. : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Selasa,09 II S : pasien mengatakan sedikit pusing

oktober 2018 O : TTV :
Jam (07.00) - TD : 100/90 mmHg
- N : 99x/m
- RR : 20x m
- S : 36
- Hb : 10,0 g/dL
A: masalah tertasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor Adanya perdarah pada BAB
2. Monitor TTV dan hasil laboratorim
3. observasi kadar Hb per setiap kali transfusi
4. Posisikan semifowler
 5. Kolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian
transfusi darah untuk menaikan Hb ≥ 10 gr/dL
Kolaborasikan dengan dokter untuk terapi obat

Selasa, 09 III S : pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan

Oktober karena perut sudah terasa penuh dan tidak bisa menahan
2018 nyeri perutnya
Jam (07.00) O : A:BB : 42 kg, TB : 157cm
IMT : 17,1
B: Hemoglobin L10.0g/dL,
Trombosit 445 10*3/Ul
Albumin L1,80 g/dL
C : pasien tampak lemas, mukosa bibir kering
D : diet lunak seperti bubur
Makan habis ¼ porsi dari yang disediakan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitorasupan nutrisi pasien
2. Berikan makanan sedikit tapi sering
3. Anjurkan keluarga memberikan asupan tinggi
protein
4. Kolaborasikan dengan ahli gizi mengenai asupan
makanan yang tepat untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi
5. Kolaborasikan dengan tim medis mengenai
tranfusi albumin
3. Rabu, 10 I S : pasien mengatakan nyeri pada perutnya
Oktober 2018 P : penekan masa
Jam (07.00) Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut kanan bawah
S : skala 6 (1-10)
T : hilang timbul
 O:
- bersikap melindungi daerah nyerimeringis
- TD : 100/90 mmhg
- S : 36 c
- N : 99 x/ m
- RR : 20x/m
- Hemoglobin 10,0 g/L
- Konjungtiva anemis
- KU : lemah
A: Masalah belum terasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi TTV
2. Kaji nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T)
3. Posisikan pasien senyaman mungkin
4. Ajarkan tehnik relaksasi dengan latihan nafas
dalam , teknik distraksi dan kompres air hangat
5. kolaborasikan dengan tim medis dalam
pemberian obat analgetik

Rabu, 10 II S : : pasien mengatakan BAB sudah tidak berdarah

Oktober 2018 O : TTV
Jam (07.00) - TD : 100/90 mmHg
- N : 99x/m
- RR : 20x m
- S : 36
- Hb : 10,0 g/dL (tanggal 9 oktober 2018)
- Ht : 100
- BAB pasien sehari 2x dengan konsistensi lunak
berwarna kuning kecoklatan tidak ada lender
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor Adanya perdarah pada BAB
 2. Monitor TTV dan hasil laboratorim
3. observasi kadar Hb per setiap kali transfusi
4. Posisikan semifowler
5. Kolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian
transfusi darah untuk menaikan Hb ≥ 10 gr/dL
Kolaborasikan dengan dokter untuk terapi obat

Rabu, 10 III S : pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan

Oktober 2018 karena perut sudah terasa penuh dan tidak bisa menahan
Jam (07.00) nyeri perutnya
O : A:
BB : 42 kg, TB : 157 cm
IMT : 17,1
B: Hemoglobin g/Dl,
Trombosit 10*3/uL
Albumin
C : pasien tampak lemas, mukosa bibir kering
D : diet lunak seperti bubur
Makan habis ¼ porsi dari yang disediakan
A : masalah nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor asupan nutrisi pasien
2. Berikan makanan sedikit tapi sering
3. Anjurkan keluarga memberikan asupan tinggi
protein (ikan gabus & putih telur)
4. Kolaborasikan dengan ahli gizi mengenai asupan
makanan yang tepat untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi
E. PATHWAYS

Kanker Kolon

Inflasi jaringan
dan efek
kompresi oleh
jaringan

Kompresi saraf
Kerusakan anoreksia
lokal
jaringan vaskuler
lokal

Nyeri dangkal Asupan nutrisi tidak

Perdarahan intestinal abdominal adekuat
feses bercampur darah

Ketidakseimbangan
Nyeri nutrisi kurang dari
Anemia kebutuhan

Hb menurun

Gangguan perfusi
jaringan