BIOMECÁNICA

y ARQUITECTURA
CORNEAL

M.ª Ángeles del Buey Sayas

Cristina Peris Martínez

ERRNVPHGLFRVRUJ

ELSEVIER ELSEVIER
MOSBY CHURCHILL
LIVINGSTONE
© 2014 Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva (SECOIR)
© 2014 Editado y distribuido por Elsevier España, S.L.
Travessera de Gràcia, 17-21. 08021 Barcelona, España

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ISBN (versión impresa): 978-84-9022-649-0

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Coordinación y producción editorial: Gea Consultoría Editorial, s. l.

Advertencia

La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad
estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica
habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a
los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para com-
probar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es respon-
sabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente,
en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores
asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como
consecuencia del contenido de esta obra.
El Editor

Queremos mostrar nuestro agradecimiento, en primer
lugar, a la Junta Directiva de la Sociedad Española de Ci­
rugía Ocular Implanto Refractiva (SECOIR), y en especial
a su presidente, por concedernos la posibilidad de realizar
esta monografía y compartir con todos los miembros de
la Sociedad la ilusión y la inquietud por el conocimiento
y la evolución de nuestra especialidad. Sobre todo, gracias
por haber permitido que este trabajo común haya he­
cho posible la consolidación de una entrañable amistad y
un total entendimiento y armonía entre nosotras, que
posiblemente trascenderá en la obra.
Queremos también agradecer a todos los coautores y
colaboradores el gran trabajo realizado, y considerar su
esfuerzo y capacidad de adaptación al perfil de la obra.
Con su inestimable ayuda hemos conseguido una mono­
grafía, a nuestro entender, novedosa y actual, que muestra
cómo la arquitectura, la estructura y el manejo quirúrgico
de la córnea han sido y serán origen de reflexiones, dudas
e incertidumbres que debemos estar dispuestos a afrontar,
investigar, analizar y, en la medida de lo posible, resolver.
Ha sido un placer comprobar la respuesta de aquellos
auto­res nacionales e internacionales a quienes admiramos,
que son nuestros maestros y de los cuales en todo momen­
to hemos recibido una respuesta siempre cordial y una to­
tal complicidad.
A nuestros maestros, José Ángel Cristóbal y José Luis
Menezo, que nos han visto crecer como oftalmólogas.
M.ª Ángeles del Buey Sayas
Agradecimientos
Así comenzó todo: «hablando de bio-
mecánica». La Toja, junio de 2010. (Por
cortesía de Fernando Soler Fernández.)
Ellos han logrado transmitirnos un espíritu valiente e in­
novador, nos han permitido y aconsejado siempre desde
la independencia y han valorado la fuerza de nuestro tra­
bajo.
De forma muy especial, queremos agradecer el enorme
apoyo y colaboración de nuestros jefes y compañeros de
trabajo, miembros de los Servicios de Oftalmología del
Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa» de Zarago­
za y de la Fundación Fisabio Oftalmología Médica (FOM)
de Valencia. Su constante apoyo humano y profesional
nos ha permitido resolver el día a día con optimismo.
Gracias por vuestra docencia y colaboración, sin la cual
no hubiera sido posible la realización de este trabajo.
Agradecemos a los grupos de investigación multidisci­
plinar con los que colaboramos por ayudarnos a abrir los
ojos al mundo fascinante de la investigación. Con ellos
hemos compartido entusiasmo y la necesidad de conocer
e innovar, y con ellos esperamos seguir encontrándonos
siempre un paso por delante.
Por último, expresamos nuestro agradecimiento a
nuestras familias por su enorme apoyo y colaboración.
A nuestros maridos, por su paciencia y comprensión in­
finitas, y a nuestras hijas, por la energía que nos transmi­
ten su mirada y su sonrisa. Gracias por haber valorado
nuestro esfuerzo y por haber estado siempre allí, compar­
tiendo nuestros mejores momentos y haciéndonos sentir
mujeres afortunadas.
Cristina Peris Martínez
Cúpulas de la basílica de Nuestra
Señora del Pilar. Zaragoza (izquier-
da). El delicado perfil de la cór­
nea  humana (centro). Cúpula de
l’Hemisfèric. Ciudad de las Artes y
las Ciencias. Valencia (derecha).
ix

Para nosotros es una enorme satisfacción que las autoras
nos soliciten la realización conjunta del prólogo de esta
magnífica monografía. Y lo sentimos así por varias razo­
nes. La primera, porque se trata de una obra cuyo senti­
do  y esencia versa sobre la innovación, comprensión y
desarrollo de una parte del globo ocular, como es la cór­
nea, que ha supuesto desde sus inicios como subespeciali­
dad un constante desafío para los cirujanos y clínicos, y
que, como veremos en la monografía, está sujeta a una
constante evolución. Por otra parte, se trata de un tejido
noble que hay que conocer y respetar en todo tipo de ci­
rugía intraocular para la consecución del éxito visual de
nuestros pacientes. Así también, porque las autoras de esta
obra de actualización sobre la córnea son dos de nuestras
respectivas discípulas, con quienes hemos compartido co­
laboración, unión, ilusión, desafío y, por qué no decirlo,
amistad a lo largo de nuestra carrera profesional, tanto en
trabajos como en diversos viajes y colaboraciones.
La córnea como subespecialidad
José Luis Menezo
La córnea, como subespecialidad, estuvo poco valorada
en sus inicios. Ello fue debido, sobre todo, a la gran difi­
cultad para encontrar el tejido apropiado para la realiza­
ción de los trasplantes, así como a la enorme restricción
en la posibilidad de encontrar córneas de donante cadá­
ver. En mis inicios, y todavía actualmente en ciertas cul­
turas, había un mayor pudor por parte de la familia en
«donar los ojos», a diferencia de otros órganos vitales. ¡No
podían presentarse ante el cadáver sin globos oculares!
Esto sin tener en cuenta los motivos religiosos, los cuales,
según mi experiencia, también dificultaban la donación
de las córneas por parte de los familiares. Por este motivo,
mi tesis doctoral en 1963 se centró en aquella época en
«queratoplastias laminares y heterotrasplantes con cór­
neas silicodesecadas», que constituían una vía experi­
mental para valorar si los heterotejidos (tejidos no huma­
nos, sobre todo de ternera y perro, silicodisecados,
criocongelados, es decir, desnaturalizados para evitar el
rechazo) eran adecuados para el trasplante a humanos de
modo que no procedieran de córneas donantes de cadá­
ver, casi siempre tan difíciles de conseguir.
Como hispánicos, debemos dar crédito a la gran apor­
tación e impulso que dio a la córnea en los inicios del si­
glo xx el oftalmólogo español Ramón Castroviejo, como
pude comprobar por mí mismo durante mi estancia en
Nueva York. Tal era su convencimiento en la realización
Prólogo
de trasplantes de córnea a humanos procedentes de do­
nante cadáver que, cuando trataron de ridiculizarlo du­
rante la exposición de sus teorías en el congreso de oftal­
mología de la Academia Americana de Chicago en 1937,
quiso responder con la evidencia. Para ello hizo trasladar
desde Nueva York a casi medio centenar de sus pacientes
perfectamente recuperados, cada uno de ellos con su
corres­pondiente linterna, para demostrar que no eran
meras teorías y reivindicar ante los congresistas que las
córneas opacas no eran ya sinónimo de ceguera. Podemos
decir que es a partir de Castroviejo cuando la córnea
«nace» como subespecialidad y comienza a tener cierta
relevancia en la Academia Americana de Oftalmología.
Una vez demostrado que la ceguera corneal era trata­
ble mediante la eliminación del tejido corneal dañado y
que era posible su reemplazamiento por tejido corneal
procedente de donante cadáver, surgió la idea de crear un
sistema que permitiera a la población donar sus ojos al
morir para que otros pacientes con ceguera de origen cor­
neal pudieran aprovecharlos y recuperar su visión. Se vio
que el proceso del trasplante de córnea se iniciaba con la
donación corneal, y que este no era posible sin la disposi­
ción de una córnea viable y libre de enfermedad. Así, el
siguiente paso, durante de la Segunda Guerra Mundial,
fue la creación del primer banco de tejidos oculares del
mundo, por parte de Richard Townley Paton y John
M­acLean, en 1944, en la ciudad de Nueva York. Desde mi
estancia en el Queen’s Victoria Hospital (East Grinstead,
Sussex, Unidad de Corneoplástica), centro fundado como
hospital de campaña para traumatismos y quemaduras en
la Segunda Guerra Mundial, se creó una unidad de ciru­
gía reparadora plástica y corneal en la que los trasplantes
de córnea eran prioritarios, y donde conocí a Casey, dis­
cípulo de Benjamin Raycrof. Aquí se fundó, en 1952, el
primer banco de ojos europeo, llamado National Eye
Bank, en el Queen’s Victoria Hospital. Este fue el origen
de todos los posteriores bancos de ojos de América, con
conceptos más abiertos que en Europa sobre donación y
con menos tabúes religiosos. En España, Ramón Castro­
viejo fundó el Banco Español de Ojos, financiado por la
Fundación General Mediterránea. Fue el segundo banco
de ojos creado en Madrid. El primero había sido el del
Hospital Provincial de Madrid (Hospital Gregorio Mara­
ñón), establecido en 1952 y que funcionó durante un
tiempo breve.
Los conocimientos sobre la córnea como subespeciali­
dad comenzaron a difundirse con la aparición de los si­
guientes libros, que fueron referentes y tanto ayudaron a
difundir la especialidad. Entre otros destacan Corneal
Graft (F. Pollack, 1946), Corneal Graft (R. T. Paton, 1953),
Les greffes de la cornée (L. Paufique, G. Ofrett, G. P. Sour­
xi

dille. Ponencia de la Sociedad Francesa de Oftalmología,
1948), Atlas de queratectomías y queratoplastias (R. Cas­
troviejo, 1964), Eye Anterior Segment Microsurgery
(R.  Troutman, 1967), Corneal Grafting: Principles and
Practice (T. A. Casey, D. J. Mayer, 1984), Manual of Cor-
neal Surgery (W. Bruner, W. Starck, E. Maumenee, 1987),
Cirugía refractiva de la córnea (J. I. Barraquer. Ponencia
de la Sociedad Española de Oftalmología, 1989), Querato-
plastias y queratoprótesis (J. Temprano. LXVII Ponencia
Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología, 1991),
Atlas de cirugía ocular (H. E. Kaufman, M. B. McDonald,
B. A. Barron, S. E. Wilson, 1992), Queratoplastia. Aspectos
refractivos (J. L. Menezo, J. Belmonte, J. L. Güell, 2005) y
otros no menos importantes que he podido olvidar.
Todos estos libros han supuesto una interpretación y
una puesta al día de toda la cirugía corneal, que ha gana­
do importancia a medida que era posible conseguir tejido
corneal. Aquellos fueron tiempos difíciles, desde mi pe­
ríodo en la Facultad de Medicina de Barcelona, donde
incluso dentro del departamento forense era difícil con­
seguir córneas de donantes, hasta los primeros tiempos
en el Hospital La Fe, donde debíamos «parar el ascensor»
para conseguir clandestinamente unas córneas. Posterior­
mente, el sistema sanitario público y la concienciación de
la ciudadanía comenzaron a favorecer las donaciones.
Quiero transmitir el orgullo de que la Dra. Cristina
Peris, una de mis más brillantes discípulas, se haya foca­
lizado en la patología y la cirugía corneal a partir de sus
años de participación en el Hospital Universitario La Fe
y, posteriormente, en la Fundación Oftalmológica del Me­
diterráneo. Desde el principio estuvo muy interesada en
la cirugía del trasplante de córnea y recorrió el gran cam­
bio desde el trasplante corneal en sí, con sus variaciones
(queratoplastias cuadradas, trasplantes penetrantes y la­
melares de menor o mayor diámetro, autotrasplantes,
trasplantes rotatorios y esclerocorneotrasplantes), para
posteriormente adentrarse en la nueva cirugía corneal
que dio comienzo a la queratoplastia refractiva con los
nuevos microquerátomos, los femtoláseres, los trasplan­
tes lamelares, como la queratoplastia lamelar anterior
profunda (DALK), y los actuales trasplantes endoteliales
con sus múltiples variantes de DSAEK, DMEK, etc.
El respeto por la córnea
y el comienzo de la era
biomecánica
José Ángel Cristóbal
En las últimas décadas hemos sido testigos del gran avan­
ce y perfeccionamiento de las técnicas de recambio cor­
neal, que se han tornado en mínimamente invasivas,
adaptándose con el transcurso del tiempo al recambio del
tejido estrictamente necesario para el mantenimiento de
una adecuada integridad corneal. También en estas déca­
das los cirujanos de segmento anterior hemos entendido
xii
Prólogo
la importancia del respeto al endotelio corneal, facilitado
por la aparición y la mejora de los materiales viscoelásti­
cos y por el intento de mantener una forma regular me­
diante el perfeccionamiento de las técnicas de sutura, que
marcaron una notable diferencia en el arte de la cirugía
extracapsular planificada.
El modo de evitar, minimizar y tratar el astigmatismo
comenzó a ser un paso muy importante en la cirugía de
la catarata. En un principio, parecía que restaurar la visión
colmaba las expectativas de los pacientes y, por supuesto,
las nuestras. Sin embargo, había que ir más allá en el ca­
mino hacia la emetropía. En consecuencia, en la cirugía
corneal, la trasparencia del tejido dejó de ser el punto fi­
nal. Conseguimos mejorar las técnicas de sutura, y el em­
pleo de queratoscopios y queratómetros nos orientó en las
medidas del astigmatismo en el postoperatorio inmediato
y la extracción selectiva de suturas para su manejo final.
No obstante, aunque estos avances mejoraron considera­
blemente nuestros resultados, no terminamos de estar
totalmente satisfechos. Sin duda había factores, desde lue­
go sospechados, que se oponían a la culminación de un
perfecto acto quirúrgico.
Las imágenes y los gráficos que la tecnología nos brin­
daba nos estaban permitiendo un seguimiento de las es­
tructuras, la cicatrización y el posicionamiento del tejido
donante y receptor que, junto con la cuantificación de
tamaños, grosores y curvaturas, nos orientaba a que la
estructura biomecánica de la córnea era un factor mere­
cedor de estudio y, por supuesto, de desarrollo.
Hace ya algunos años, en una exposición comercial de
un congreso americano, descubrí un dispositivo que, se­
gún la casa comercial, medía la resistencia corneal. En el
grupo de córnea del hospital comenté con ilusión la nove­
dad. ¡Por primera vez tendríamos la posibilidad de medir
algo más que la forma o el grosor! Comenzamos a utilizar­
lo, pero desafortunadamente las pocas cifras o datos que
se nos proporcionaron no eran del todo correctos. Com­
prendimos que éramos nosotros quienes tendríamos que
descubrirlas. ¿Qué era lo normal? ¿Cómo interpretarlo?
Se dio la circunstancia oportuna de que, por unos tra­
bajos de incisiones que estábamos realizando con el De­
partamento de Física Óptica de la Facultad de Ciencias
de nuestra ciudad, colaboramos con la Unidad de Estruc­
turas y Materiales de la Escuela de Ingenieros. Sin duda,
esta colaboración fue primordial para la comprensión de
muchos conceptos que para nosotros resultaban nuevos
y demasiado numéricos. Su implicación fue y es parte
fundamental para que podamos seguir desarrollando el
estudio de la biomecánica corneal.
Debía encontrar a la persona adecuada para este pro­
yecto. Era un trabajo arduo, pero que abría un inmenso
abanico de posibilidades: queratoplastias, cirugía refrac­
tiva, segmentos intracorneales, crosslinking… Consideré
que María Ángeles era la persona idónea, y no me equi­
voqué. Había realizado su etapa MIR en nuestro servicio,
por lo que desde hace unos cuantos años tengo la «suerte»
de contar con ella en mi equipo.
Prólogo
Mi maestro me enseñó que no hay nada más satisfac­
torio para quien enseña que verse superado por sus discí­
pulos. Él siempre me hizo sentir el apoyo necesario. Re­
cuerdo que escasos meses después de mi estrenada plaza
de médico adjunto del Servicio de Oftalmología del Hos­
pital Clínico Universitario de Zaragoza, el profesor Bara­
hona me invitó a participar en una mesa redonda del
CECOIR en Salamanca sobre «Suturas y astigmatismo»,
que moderaba el profesor Menezo. Me sorprendió y, cla­
ro, también me preocupó; yo era demasiado joven y el
moderador, implacable. Como dudaba, consulté a mi jefe,
ya que él me había recomendado, y como respuesta apos­
tilló: «Cuanto más subas tú, más me subirás a mí». No lo
olvidaré. Así que intento seguir los pasos que aprendí del
profesor Piñero Bustamante.
He de reconocer que el desarrollo con que contamos
en estos momentos en biomecánica corneal es en gran
parte producto de la dedicación que la Dra. Del Buey
hizo y hace, y confío en que siga realizando. Desearía que
fuera considerada una de mis discípulas, como yo la con­
sidero. Para mí es una enorme satisfacción el éxito de los
míos y ella lo es. Facultativa especialista de área del Hos­
pital Clínico Universitario de Zaragoza y profesora del
Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina,
su dedicación al segmento anterior y, en los últimos años,
a la córnea, los trabajos realizados en el seno de este equi­
po de oftalmólogos e ingenieros en revistas de gran im­
Prof. José Luis Menezo FEBO
Catedrático de Oftalmología Universidad de Valencia
Exjefe de Servicio del Hospital Universitario
La Fe de Valencia
Expresidente de la Fundación Oftalmológica Mediterráneo
Fundador y Expresidente de la SECOIR
pacto y su tesis doctoral hacen de ella una referencia
mundial en biomecánica corneal. Es una persona brillan­
te, parte importante del grupo de investigación, y nos
contagia su enorme capacidad de trabajo, su ímpetu y su
ambición.
Una obra pionera
Queremos felicitar de antemano a las autoras por el tra­
bajo que han realizado en esta monografía y que conside­
ramos que será un punto de partida y una piedra funda­
mental en el desarrollo de una nueva manera de entender
la córnea. En esta ponencia, las autoras han proyectado la
estructura de las cúpulas arquitectónicas de los grandes
edificios a la córnea humana y tratan de explicar cómo la
debilidad estructural puede afectar a la integridad y a las
funciones de la misma. Este aspecto puede ser la base de
un nuevo desarrollo biomecánico en conjunción con di­
versas líneas de experimentación, no solo biológica, que
podrá favorecer en un futuro las técnicas para dar forma
a nuevos tejidos con células madre o a productos sintéti­
cos artificiales más tolerables que los empleados hasta
ahora. Se trata, así, de una obra novedosa que refleja el
estado actual del arte y cuya lectura ayuda a pensar y a
replantearse conceptos y actitudes que podemos discutir
y aplicar en la práctica clínica diaria.
Dr. José Ángel Cristóbal FEBO
Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico
Universitario Lozano Blesa de Zaragoza
Expresidente consejero de la SECOIR
Presidente de la Fundación SECOIR
xiii

«Se han hecho numerosos y excelentes descubrimientos en el largo curso de los siglos; lo
demás se descubrirá, si unos hombres capacitados —instruidos en los viejos descubrimientos—
los toman como punto de partida de sus investigaciones.»
El sentido y la esencia
La admiración que sentimos al contemplar numerosas
obras arquitectónicas, por su particular manera de cerrar
espacios, no es comparable a la que nos debería suscitar
la contemplación de las obras de la naturaleza.
La naturaleza humana está constituida por numerosos
tejidos con diferentes funciones. En cada paso que da­
mos hacia el conocimiento de la arquitectura humana,
esta nos sorprende, ya que dispone de una gama incalcu­
lable de materiales, algunos aún inéditos, que combina y
modela de forma singular en los diferentes tejidos, según
las funciones que van a desempeñar. Forma, estructura y
función van unidas en la naturaleza, donde todo cobra
sentido, aunque en algunas ocasiones lo desconozcamos.
Al igual que es necesario conocer las bases arquitectó­
nicas de un edificio antes de realizar modificaciones en él
(retirar pilares o debilitar estructuras de apariencia no
esencial), debemos conocer el comportamiento, la arqui­
tectura y la función de un tejido en apariencia sencillo,
como es la córnea. Solo así podremos valorar su estado y
prever los cambios que pueden generar nuestras actuacio­
nes quirúrgicas.
Arquitectos e ingenieros estudian posibles cambios de
la forma en aras de un diseño más estético y funcional,
siempre respetando la integridad y la seguridad de la es­
tructura. También planifican la reconstrucción o la restau­
ración de daños estructurales, renovando incluso los ma­
teriales, en edificios de incalculable valor arquitectónico o
histórico. De la misma manera, los cirujanos y clínicos
dedicados a la córnea debemos conocer la estructur­a y el
Introducción
Corpus Hippocraticum
comportamiento del tejido corneal sano y patológico para
poder predecir los cambios que nuestras actuaciones qui­
rúrgicas puedan generar. Hemos de prever cambios es­
tructurales degenerativos o inducidos por nuestras actua­
ciones previas, y tenemos que conocer las técnicas de
refuerzo estructural o reconstructivas de este tejido en
apariencia simple, y en realidad tan complejo y perfecto,
como es la córnea.
Al contemplar el delicado perfil de la córnea humana
nos percatamos de su singularidad. Su métrica, modelado,
resistencia y la disposición espacial de sus componentes
no son arbitrarios. La naturaleza ha dispuesto de conoci­
mientos arquitectónicos tan sofisticados que consigue, con
una organización singular, dotar a este tejido de un estilo
arquitectónico natural tan específico, por su transparencia
y dureza y con las propiedades ópticas necesarias para rea­
lizar la función visual, que nos permite relacionarnos con
el mundo exterior.
Este delicado perfil parece haber sido «copiado» por
muchos arquitectos e ingenieros de todo el mundo por su
perfecta combinación de estética y funcionalidad. No
puede ser casualidad que muchos de los «templos» de to­
dos los tiempos y de todas las religiones adopten una te­
chumbre de esta forma tan peculiar. Precisamente, el
hombre «elige» esta forma para realizar uno de los actos
más nobles de la especie humana: rezar y reflexionar, para
estar en paz con Dios o consigo mismo…
En esta monografía pretendemos avanzar un pequeño
paso más y acercarnos a nuestros admirados antecesores,
ilustres oftalmólogos, fisiólogos y ópticos que ante todo
necesitaban conocer la estructura y la función. Nos dife­
xv

rencia el disponer de tecnología y recursos inimaginables
para ellos, y aunque no poseamos su dedicación y calidad
científica, queremos que nos una la ilusión de conocer
para mejorar.
Queremos compartir con todos vosotros la emoción
de unir pasado y futuro a través de los conocimientos del
presente, aunque sabemos que solo es el principio de una
nueva etapa científica en la oftalmología, donde hemos
aprendido que forma y función deben mantener un equi­
librio dinámico.
Un paseo por la obra
Esta monografía se desarrolla en ocho secciones que pre­
sentan una particular continuidad. Podríamos conside­
rarla un recorrido guiado con fines didácticos, cuya lec­
tura recomendamos realizar desde el inicio de la obra.
Nuestro principal objetivo ha sido presentar conocimien­
tos basados en la evidencia clínica y plantear una discu­
sión abierta a los lectores.
En el primer bloque, las autoras intentamos un acerca­
miento a las bases, el desarrollo y las aplicaciones de la
ciencia biomecánica, de una forma breve y práctica. Su
lectura ofrece un acercamiento a algunos de los conceptos
y planteamientos que se desarrollarán en el transcurso de
la monografía.
La obra continúa con la valoración de la córnea sana.
Se describen los fundamentos y la evaluación clínica ba­
sada en los últimos conocimientos y los medios diagnós­
ticos disponibles en la actualidad, se muestran los aspec­
Cabeza rafaelesca estallando. Salva­
dor Dalí, 1951.
M.ª Ángeles del Buey Sayas
xvi
Introducción
tos más novedosos de la histología corneal desarrollados
en el capítulo del profesor Harminder Dua, y se analizan
aspectos biomecánicos de prácticas tan habituales en la
clínica como la toma de la tensión ocular.
En la sección III se tratan los aspectos biomecánicos de
diferentes patologías oculares. Se destacan las ectasias
corneales, y los últimos resultados y avances científicos en
relación con los cambios biomecánicos en importantes
patologías, como el glaucoma, las distrofias y las enferme­
dades del colágeno. A continuación se analizan aspectos
biomecánicos y arquitectónicos de los procedimientos
quirúrgicos, tanto aquellos que realizamos con fines re­
fractivos sobre córneas sanas (sección IV) como las téc­
nicas de refuerzo o reconstructivas aplicadas sobre cór­
neas patológicas (sección V).
En el bloque VI se comentan los últimos avances y pers­
pectivas en biomecánica corneal, como ciencia multidis­
ciplinar, que incorpora las aplicaciones y el desarrollo tec­
nológico del modelado biomecánico al servicio de la
aplicación clínica. La sección VII contiene una serie
de inte­resantes capítulos donde se discuten cuestiones tra­
dicionales, pero de candente actualidad, y algunas aprecia­
ciones novedosas que podrán suscitar nuestro interés.
La monografía culmina con un capítulo que refleja las
semejanzas de perfil de las cúpulas en la arquitectu­
ra como «obra del hombre» y el perfil de la córnea huma­
na como «obra en la naturaleza». Este perfil, que ya nos
cautivó hace algunos años, se repite en el organismo para
albergar órganos tan nobles como el cerebro. En nuestro
quehacer diario sigue siendo una gran fuente de satisfac­
ción, pero también causa continua de grandes incerti­
dumbres y reflexiones.
Cristina Peris Martínez

Pablo Alcocer Yuste
Médico oftalmólogo, Unidad de Glaucoma y Neurooftalmología,
Fisabio Oftalmología Médica (FOM), Valencia, España
José A. Alfonso Sánchez
Profesor titular de Oftalmología, Facultad de Medicina,
Universidad de Oviedo, Asturias, España
Jefe de departamento, Segmento Anterior, Instituto
Oftalmológico Fernández-Vega, Oviedo, Asturias, España
Presidente, SECOIR, España
Renato Ambrósio Jr.
Profesor, Federal University of São Paulo, Brasil
Director, Instituto de Olhos Renato Ambrósio & Visare
Personal Laser, Rio de Janeiro, Brasil
Expresidente, Sociedad Brasileña de Oftalmología
Coordinador científico, Rio de Janeiro Corneal Tomography
and Biomechanics Study Group, Rio de Janeiro, Brasi­l
Vicepresidente, Sociedad Brasileña de Cirugía Refractiva
Ana Aramburu del Boz
Médica oftalmóloga, Catarata y Cirugía Refractiva, Oftalvist,
Jerez, Cádiz, España
Mar Argudo Iturriaga
Grado en Óptica y Optometría, Máster en Ciencias
de la Visión, Universidad de Valencia, España
Secretaria del Colegio de Ópticos y Optometristas
de la Comunidad Valenciana
Francisco Javier Ascaso Puyuelo
Profesor asociado en Ciencias de la Salud, departamento
de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza,
España
Médico oftalmólogo, Sección de Retina, Servicio de
Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa,
Zaragoza, España
Juan A. Aviñó Martínez
Médico oftalmólogo, Oftalmología Infantil, Hospital
Universitario La Fe, Valencia, España
Hospital Aguas Vivas. Oftalmología, Carcaixent, Valencia,
España
Ferrán Barbé Illa
Jefe del Servicio de Neumología, Hospital Universitario
Arnau de Vilanova, Lérida, España
CIBERES (Centro de investigación biomédica
en red-Enfermedades Respiratorias)
Rafael I. Barraquer Compte
Director médico, Centro de Oftalmología Barraquer,
Barcelona, España
Autores
José María Benítez del Castillo Sánchez
Catedrático de Oftalmología, Facultad de Medicina,
Universidad Complutense, Madrid, España
Jefe de sección, Superficie e Inflamación Ocular,
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
Secretario general, SEO, España
Vocal, SECOIR, España
Vocal, GESOC, España
Craig Boote
Lecturer, Biophysical and Structural Biology of the Cornea,
School of Optometry and Vision Science, University
of Cardiff, United Kingdom
Margarita Cabanás Jiménez
Médica oftalmóloga, Unidad de Cirugía Refractiva y
Queratocono, Hospital Universitario Virgen del Rocío/Clínica
Baviera, Sevilla, España
Laura Cabezón Martínez
Médica oftalmóloga, Servicio de Oftalmología, Hospital
Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Begoña Calvo Calzada
Catedrática de Ingeniería Mecánica. Área de Mecánica
de Medios Continuos y Teoría de Estructuras, Escuela de
Ingeniería y Arquitectura, Universidad de Zaragoza, España
Constanza Caramello Álvarez
Médica interna residente (MIR), Servicio de Oftalmología,
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza,
España
David Carmona González
Jefe de la Unidad de Optometría, Oftalmología, Hospital
Universitario Quirón, Madrid, España
Paula Casas Pascual
Médica oftalmóloga, Servicio de Oftalmología, Hospital
Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Alfredo Castillo Gómez
Profesor asociado, Facultad de Medicina, Universidad
Europea de Madrid, España
Jefe del Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario
Quirón, Madrid, España
Director de publicaciones, SECOIR, Madrid, España
Julián Cezón Prieto
Director médico, CIMO, Sevilla, España
Ángel Luis Cisneros Lanuza
Jefe del Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario
La Fe, Valencia, España
xvii

Daniel Coello Ojeda
Médico oftalmólogo, Oftalmología, Hospital Universitario
Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, España
José Ángel Cristóbal Bescós
Profesor asociado en Ciencias de la Salud, departamento
de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza,
España
Jefe del Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico
Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario
Quirón, Zaragoza, España
Expresidente consejero, SECOIR, España
Presidente de la Fundación SECOIR
Nancy Cruz Neyor
Médica oftalmóloga, Servicio de Oftalmología, Hospital
Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Ricardo Cuiña Sardiña
Médico adjunto, Superficie e Inflamación Ocular, Hospital
Clínico San Carlos, Madrid, España
Celso David Ponce
Médico oftalmólogo, Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva,
Instituto de Microcirugía Ocular (IMO), Barcelona, España
M.ª Ángeles del Buey Sayas
Profesora asociada en Ciencias de la Salud, departamento
de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza,
España
Médica oftalmóloga, Sección de Córnea, Superficie
y Segmento Anterior, Servicio de Oftalmología, Hospital
Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Unidad de Cirugía Refractiva, Córnea y Segmento Anterior,
Hospital Universitario Quirón, Zaragoza, España
Amparo Díez Ajenjo
Clínica Optométrica, Fundación Lluís Alcanyís, Valencia,
España
Directora, Clínica Lluís Alcanyís, Valencia, España
Doctora en Física, Unidad de Calidad Visual, Fisabio
Oftalmología Médica (FOM), Valencia, España
Harminder S. Dua
Chairman, Academic Ophthalmology, Division of Clinical
Neuroscience, School of Medicine, University of Nottingham,
United Kingdom
Honorary Consultant Ophthalmologist, Ophthalmology,
University of Nottingham, Queens Medical Centre, University
Hospital, Nottingham, United Kingdom
President, Royal College of Ophthalmologists, London,
United Kingdom
Editor-in-Chief, British Journal of Ophthalmology
President, EVER-Foundation
Past President, Eu Cornea
Cristina Dualde Beltrán
Médica oftalmóloga, Oftalmología Pediátrica, Hospital
de la Ribera, Alzira, Valencia, España
xviii
Autores
Juan A. Durán de la Colina
Catedrático de Medicina, Universidad del País Vasco, Bilbao,
Vizcaya, España
Director, Instituto Clínico-Quirúrgico de Oftalmología,
Bilbao, Vizcaya, España
Daniel Elies Amat
Médico oftalmólogo, Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva,
Instituto de Microcirugía Ocular (IMO), Barcelona, España
Ahmed H. Elsheikh
Full Professor and Chairman, School of Engineering,
University of Liverpool, Liverpool, United Kingdom
Biomedical Research Centre, Moorfields Eye Hospital,
London, United Kingdom
Javier Escuer Gracia
Máster en Mecánica Aplicada, Ingeniería Mecánica. Área
de Mecánica de Medios Continuos y Teoría de Estructuras,
Escuela de Ingeniería y Arquitectura, Universidad de
Zaragoza, España
Enrique España Gregori
Profesor asociado, Oftalmología, Medicina, Universidad
de Valencia, España
Jefe de sección, Unidad de Órbita/Plástica, Hospital
Universitario La Fe, Valencia, España
Lana A. Faraj
Ophthalmology, University of Nottingham, Queens Medical
Centre, University Hospital, Nottingham, United Kingdom
Clinical Lecturer, University of Nottingham, United Kingdom
Fernando Faria Correia
Médico oftalmólogo, Hospital de Braga, Portugal
Instituto CUF & Hospital CUF, Oporto, Portugal
Oftalconde, Oporto, Portugal
Clínica Oftalmológica Dr. Horácio Correia, Bragança,
Portugal
Ester Fernández López
Médica interna residente (MIR), Fisabio Oftalmología Médica
(FOM), Valencia, España
Luis Fernández-Vega Cueto-Felgueroso
Médico interno residente (MIR), Oftalmología, Instituto
Barraquer, Barcelona, España
Laura Frau Aguilera
Médica interna residente (MIR), Oftalmología, Hospital
Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
M.ª Carmen García Domene
Doctora en Óptica-Optometría, Unidad de Calidad Visual,
Fisabio Oftalmología Médica (FOM), Valencia, España
Nahia Goñi Damborenea
Médica oftalmóloga, Oftalmología, Hospital Universitario
Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, España
Autores
Óscar Gris Castellón
Médico oftalmólogo, Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva,
Instituto de Microcirugía Ocular (IMO), Barcelona,
España
José L. Güell Villanueva
Profesor asociado, departamento de Oftalmología, Facultad
de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona,
España
Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva, Instituto
de Microcirugía Ocular (IMO), Barcelona, España
Presidente, EuCornea
Past President, ESCRS
Mikhail Hernández Díaz
Médico interno residente (MIR), Fisabio Oftalmología
Médica (FOM), Valencia, España
Valentín Huerva Escanilla
Médico oftalmólogo, Hospital Universitario Arnau
de Vilanova, Lérida, España
Juan Ibáñez Alperte
Médico oftalmólogo, Servicio de Oftalmología, Hospital
Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Francisco Iturbe Larena
Médico oftalmólogo, Sección de Segmento Anterior, Servicio
de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano
Blesa, Zaragoza, España
Aitor Lanzagorta Aresti
Médico oftalmólogo, Unidad de Glaucoma y
Neurooftalmología, Fisabio Oftalmología Médica (FOM),
Valencia, España
Elena Lanchares Sancho
Profesora ayudante doctora, Ingeniería Mecánica. Área
de Mecánica de Medios Continuos y Teoría de Estructuras,
Escuela de Ingeniería y Arquitectura, Universidad
de Zaragoza, España
Laura Lavilla García
Médica oftalmóloga, Servicio de Oftalmología, Hospital
Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Carlos Lisa Fernández
Médico oftalmólogo, Segmento Anterior, Instituto
Oftalmológico Fernández-Vega, Oviedo, Asturias, España
Fernando Llovet Osuna
Director médico, Cirugía Refractiva, Clínica Baviera, Madrid,
España
Alberto López Miguel
Profesor asociado, Universidad de Valladolid, España
Investigador clínico, Oftalmología, Instituto
de Oftalmobiología Aplicada (IOBA)
Silvia López-Plandolit Antolín
Médica oftalmóloga, Hospital de Basurto, Bilbao, Vizcaya,
España
Instituto Clínico Quirúrgico de Oftalmología (ICQO), Bilbao,
Vizcaya, España
David Madrid Costa
Departamento de Óptica, Facultad de Físicas, Universidad
de Valencia, España
Felicidad Manero Vidal
Médica oftalmóloga, Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva,
Instituto de Microcirugía Ocular (IMO), Barcelona,
España
Ana March de Ribot
Médica oftalmóloga, Oftalmología, Hospital Universitario
Arnau de Vilanova, Lérida, España
José David Martín Guerrero
Profesor titular, departamento de Ingeniería Electrónica,
Universidad de Valencia, España
Javier Mateo Gabás
Médico oftalmólogo, Servicio de Oftalmología, Hospital
Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Antonio Mateo Orobia
Médico oftalmólogo, Servicio de Oftalmología, Hospital
Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Keith Meek
Full Professor, Head of Biophysics Research Group, Senior
Mentor, School of Optometry and Vision Science, University
of Cardiff, United Kingdom
Javier Mendicute del Barrio
Jefe del servicio de Oftalmología, Hospital Universitario
Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, España
Secretario general, SECOIR, España
Director médico, Begitek, San Sebastián, Guipúzcoa,
España
Enrique Mínguez Muro
Profesor asociado en Ciencias de la Salud, Departamento
de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza,
España
Médico oftalmólogo, Sección de Segmento Anterior, Córnea
y Uveítis, Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico
Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Carlos Monserrat Aranda
Profesor titular, Departamento de Informática (Labhuman),
Universidad Politécnica de Valencia, España
M.ª Jesús Muniesa Royo
Médica oftalmóloga, Oftalmología, Hospital Universitario
Arnau de Vilanova, Lérida, España
xix
 Autores

Juan Carlos Nieto Fernández Marta Romero Domínguez

Profesor externo, Universidad Europea de Madrid (UEM), Profesora asociada, Facultad de Medicina, Universidad
Madrid, España Europea de Madrid, España
Director de Optometría, Avanzavisión, Valencia, España Médica adjunta, Oftalmología, Hospital Universitario Quirón,
Madrid, España
Carlos Palomino Bautista
Profesor asociado, Facultad de Medicina, Universidad Erika Ruiz de Gopegui
Europea de Madrid, España Médica oftalmóloga, Servicio de Oftalmología, Hospital Royo
Jefe del servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Villanova, Zaragoza, España
Quirón, Madrid, España
Ramón Ruiz Mesa
Francisco Pastor Pascual Director médico, Catarata y Cirugía Refractiva, Oftalvist,
Médico oftalmólogo, Unidad de Córnea y Enfermedades Jerez, Cádiz, España
del Segmento Anterior, Fisabio Oftalmología Médica (FOM), Vocal, SECOIR, España
Valencia, España
M.ª José Rupérez Moreno
Carlos Peiro Embid Coordinadora científica, Labhuman, Universidad Politécnica
Médico oftalmólogo, Servicio de Oftalmología, Hospital de Valencia, España
Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Dalia G. Said
Diana Pérez García
Ophthalmology, University of Nottingham, Queens Medical
Médica oftalmóloga, Servicio de Oftalmología, Hospital
Centre, University Hospital, Nottingham, United Kingdom
Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Consultant Ophthalmologist, Nottingham University Hospital
Cristina Peris Martínez NHS Trust
Profesora asociada, Universidad Católica, Valencia, España Juan San Cristóbal Espalza
Subdirectora médica, Unidad de Córnea y Enfermedades
Médico oftalmólogo, Hospital de Basurto, Bilbao, Vizcaya,
del Segmento Anterior, Fisabio Oftalmología Médica (FOM),
España
Valencia, España
Clínica Recalde, Éibar, Guipúzcoa, España
Vocal, SECOIR, España

David P. Piñero Manuel Sánchez de la Torre

Profesor asociado, Departamento de Óptica, Farmacología Investigador, Instituto de Recerca Biomédica de Lleida,
y Anatomía, Universidad de Alicante, España Lérida, España
Responsable de la Unidad de Investigación, Departamento CIBERES-Madrid (Centro de investigación biomédica
de Oftalmología, OFTALMAR, Alicante, España en red-Enfermedades Respiratorias)

Arancha Poo López Harald Studer

Diplomada en Óptica y Optometría (DOO) y Farmacia,
Instituto Oftalmológico Fernández-Vega
José Ignacio Recalde Yurrita
Médico oftalmólogo, Clínica Recalde, Éibar, Guipúzcoa,
España
Instituto Clínico-Quirúrgico de Oftalmología, Bilbao,
Vizcaya, España
Félix Rodríguez Mata
Profesor titular, Ingeniería Mecánica. Área de Mecánica
de Medios Continuos y Teoría de Estructuras, Escuela de
Ingeniería y Arquitectura, Universidad de Zaragoza, España
Integrated Scientific Services, Port, Switzerland
María Ángeles Valdés Más
Doctoranda, Labhuman, Universitat Politècnica de València,
España
Paula Verdaguer Agustí
Médica oftalmóloga, Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva,
Instituto de Microcirugía Ocular (IMO), Barcelona, España
Charles Whitford
Research Associate, Ocular Biomechanics, School of
Engineering, University of Liverpool, United Kingdom

xx

Varios capítulos de esta monografía se han realizado con
la colaboración de grupos de investigación consolidados
y financiación parcial con fondos obtenidos de proyectos
de investigación.
GRUPOS
• «GRUPO DE MECÁNICA ESTRUCTURAL
Y MODELADO DE MATERIALES»
Reconocido por el Gobierno de Aragón por
resolución del 15 de abril de 2011 (BOA de 9 de
mayo de 2011). Período 1.01.2011-31.12.2011.
• «APPLIED MECHANICS AND
BIOENGINEERING (AMB)»
Reconocido por el Gobierno de Aragón por
resolución del 15 de abril de 2011 (BOA de 9 de
mayo de 2011). Período 1.01.2013-31.12.2013.
PROYECTOS
• Proyecto de investigación: «Biomecánica del
tejido corneal y de la cirugía refractiva»
Referencia: CICYT, FIS2005-0520-C03-03.
Grupos y proyectos
Duración: 4 años. 2005-2008. IP: BCC. Entidades
participantes: I3A (Universidad de Zaragoza).
• Proyecto de investigación: «Diseño personalizado
de tratamientos quirúrgicos e implantes basados
en modelos biomecánicos del globo ocular».
Referencia: CICYT, DPI2008-02335. Duración:
3 años. 2009-2011. IP: BCC. Entidades
participantes: I3A (Universidad de Zaragoza).
• Proyecto de Investigación del Plan General
Nacional I + D «Modelización Biomecánica
de Tejidos aplicada a cirugía asistida por
ordenador». Modelización corneal. Referencia:
TIN2010-20999-c04-03 (subprograma TSI).
Universidad Politécnica de Valencia-FOM-
Labhuman. Tipo de proyecto: B. 2010-2013.
Duración: 3 años. IP: CPM.
• Planificación quirúrgica en el tratamiento de
ectasias corneales y cirugía refractiva. Programa
Nacional de Cooperación Público-Privada.
Subprograma INNPACTO 2012. ECTASIA.
Universidad Politécnica de Valencia-FOM-
Labhuman.
• Proyecto de investigación: «Modelado
biomecánico de tejidos». Referencia: CICYT.
DPI2011-27939-C02-01. Duración: 3 años.
2012-2014. IP: BC. Entidades participantes: I3A
(Universidad de Zaragoza).
xxi
 Capítulo 1

Biomecánica corneal: concepto,

desarrollo y aplicaciones clínicas
M.ª Ángeles del Buey Sayas y Cristina Peris Martínez

Sumario del capítulo

Introducción 3 Biomecánica corneal en la práctica clínica  7

¿Por qué es importante la biomecánica corneal?  3 Cirugía refractiva  8
Biomecánica corneal: concepto y desarrollo  4 Tonometría ocular  8
Ciencia biomecánica  4 Patología ocular  8
Biomecánica corneal  4 Biomecánica de la córnea. ¿Una nueva ventana
Aplicaciones de la biomecánica corneal  5 al estudio del estado de estructuras del ojo
y del cuerpo?  9
Historia de la biomecánica corneal: pasado, presente
y futuro  6 Bibliografía 9

Resumen
La biomecánica corneal como ciencia toma mayor relevancia clínica en las dos últimas
décadas, ligada a los grandes avances tecnológicos en el entorno de la cirugía refracti-
va. Las aplicaciones actuales de la biomecánica corneal engloban dos vertientes de
desarrollo: el desarrollo de dispositivos diagnósticos para la medida clínica de la bio-
mecánica corneal y los modelos biomecánicos de comportamiento.
El reconocimiento de las propiedades de la estructura del tejido corneal marca un
comienzo en el enriquecimiento del estudio y comprensión de actos clínicos tan habitua-
les como la tonometría, y en la valoración de patologías clínicas o subclínicas como el
queratocono, ectasias posquirúrgicas, distrofias, queratoplastias o glaucoma.

Introducción 1978, Foster y Yamamoto (1) se plantearon medir la re-

¿Por qué es importante la biomecánica corneal?
El concepto de biomecánica corneal parece técnico y no-
vedoso, pero, en realidad, su esencia ha convivido con
nuestra práctica clínica desde hace décadas y, como ve-
remos, está implícito en la mayoría de nuestros actos te-
rapéuticos y quirúrgicos.
Antes de definir el concepto y situarlo en su entorno
científico, debemos saber que surge del pensamiento clí-
nico y del análisis conjunto del estado de salud, forma,
estructura y función de los tejidos. De esta manera, ya en
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
sistencia de córneas con queratocono y confirmar sus
sospechas de encontrarse disminuidas en comparación
con el tejido corneal sano.
La biomecánica corneal como ciencia toma mayor
relevancia clínica en las dos últimas décadas. Su interés
surge ligado a los grandes avances tecnológicos clínicos
y terapéuticos en el entorno de la cirugía refractiva. La
aparición de nuevas patologías iatrogénicas, como la ec-
tasia post-LASIK (laser-assisted in situ keratomileu-
sis) (2), posiblemente inducidas por actos quirúrgicos
sobre córneas consideradas sanas, nos obliga a perfeccio-
nar la evaluación preoperatoria, a plantear indicaciones

3

y criterios de seguridad, y, en cierta manera, a replantear
nuestro pensamiento científico. De este modo, los oftal-
mólogos nos hacemos conscientes de que la córnea es un
tejido vivo, «la córnea no es un trozo de plástico», como
apuntaba Cynthia Roberts en su famoso editorial (3).
Nos damos cuenta de que debemos valorar bien su es-
tructura, forma y función, tanto en situaciones fisiológi-
cas, para no causar iatrogenia, como en patológicas, para
intentar mejorar su estado.
En la práctica clínica diaria podríamos hablar, más
que de ciencia biomecánica, de pensamiento biomecá-
nico. No debemos ligar este concepto a «un aparato nue-
vo más», sino a pensar que en la córnea, además de
grosor y forma, existe una estructura que tiene unas
propiedades que debemos considerar, y que estas pue-
den estar sujetas a variaciones de su entorno, como son
los niveles de presión intraocular (PIO) o la acción me-
cánica del frotamiento. Si lo pensamos así, cabe esperar
que, además de existir córneas gruesas y sanas, existan
córneas gruesas y biomecánicamente alteradas (como
las córneas con edema), en las que no podremos confiar
en reglas de espesores de cara a la cirugía refractiva ni
a las tomas de PIO con tonometría de aplanación de
Goldmann (TAG), como veremos a lo largo de esta mo-
nografía (v. capítulo 7).
Además, en la actualidad existen formas de prever los
efectos que puede tener nuestra actuación quirúrgica
considerando cada vez más variables, y en ese sentido
es esencial la colaboración multidisciplinar, en especial
la de los ingenieros, ya que la mecánica de tejidos con-
sigue reproducir los comportamientos de los mismos
con datos obtenidos de la experimentación in vitro y de
la práctica clínica in vivo, y que pueden llegar a indivi-
dualizarse. Puede que en el futuro prime el conocimien-
to del efecto y seguridad de un nuevo tratamiento antes
de su aplicación clínica, consiguiendo evitar de esta
manera efectos iatrogénicos indeseables o inesperados,
como los que hemos podido conocer en las últimas dé-
cadas con técnicas o aplicaciones actualmente denosta-
das.
Hasta hace unos años solo podíamos imaginar la exis-
tencia de una estructura corneal alterada por los síntomas
y signos clínicos o por su morfología, y la única forma
de evidenciar su daño estructural y valorar sus propieda-
des biomecánicas era con estudios ex vivo, confirmados
en determinadas patologías, como el queratocono. Con
todos estos antecedentes y cambios de pensamiento en
la forma de valorar la córnea, era necesario diseñar nue-
vas tecnologías para tratar de evaluar las propiedades
biomecánicas de la misma. En la actualidad existen en el
mercado dispositivos capaces de «medir» parámetros
biomecánicos in vivo, como el Ocular Response Analy-
zer (ORA), pero es necesario conocer cómo realizan la
medición, qué parámetros miden y su relevancia, los ran-
gos de normalidad y patologías por las que pueden verse
afectados. De esta manera dejan de ser curvas y cifras, y
pasan a ser valores que, como tal, pueden ser tan consi-
4
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
derados como los aportados por la topografía, la paqui-
metría, la perimetría o la biometría.
El reconocimiento de las propiedades de la estructura
del tejido corneal marca un comienzo en el enriqueci-
miento del estudio y comprensión de actos clínicos tan
habituales como la tonometría, y en la valoración de pa-
tologías clínicas o subclínicas como el queratocono, ec-
tasias posquirúrgicas, distrofias, queratoplastias o glauco-
ma, como veremos a lo largo de la monografía.
Biomecánica corneal:
concepto y desarrollo
Para situar la biomecánica corneal como ciencia, debe-
mos conocer primero de dónde procede y reconocer las
ciencias base de su desarrollo, comenzando por la más
desconocida para nuestra profesión sanitaria, como es la
mecánica.
El objeto de la mecánica, englobada clásicamente
dentro de la física, es el estudio del movimiento, equili-
brio o deformación que un cuerpo o estructura puede su-
frir cuando se le aplica una fuerza. Esta materia tiene
amplio desarrollo en el campo de la ingeniería o la arqui-
tectura.
Cuando aplicamos los conocimientos de la mecánica
a las estructuras y órganos de los seres vivos, desarrolla-
mos lo que conocemos como biomecánica.
Ciencia biomecánica
La biomecánica es la ciencia que trata del equilibrio y de
la deformación de un tejido sometido a cualquier acción
exterior. Surge de la conjunción de conocimientos bioló-
gicos con conceptos arquitectónicos y mecánicos. Su fi-
nalidad es el estudio de las estructuras de carácter mecá-
nico que existen en los seres vivos (fundamentalmente en
el cuerpo humano). Su objetivo es doble; por una parte,
analizar su comportamiento mecánico y, por otra, la rea-
lización de modelos físico-matemáticos. Estos modelos
permiten determinar sus respuestas y resolver problemas
derivados de las diversas condiciones a las que puede ver-
se sometido.
El desarrollo de la biomecánica tiene una amplia apli-
cación médica, tanto en los diferentes campos de la ciru-
gía, como en el estudio del comportamiento de diferentes
tejidos vivos, como el tejido óseo, tendones, tejido vas-
cular y cartílago (fig. 1-1).
Biomecánica corneal
Desde hace años se está trabajando también en modelos
biomecánicos de globo ocular para reproducir su respues-
ta ante acciones exteriores, como puede ser la aplicación
 Capítulo 1  |  Biomecánica corneal: concepto, desarrollo y aplicaciones clínicas
Figura 1-1  Órganos y tejidos humanos estudiados por la biomecánica. La ciencia biomecánica tiene una amplia aplicación
médica en diferentes campos de la cirugía y en el estudio del comportamiento de tejidos vivos, como el músculo, vasos, tendones,
hueso y cartílago.
de cualquier tratamiento (fig. 1-2). Para ello es necesario
conocer y caracterizar bien todos los tejidos que se de-
seen incluir en el modelo numérico. También se debe
validar el modelo mediante la reproducción de casos cuyo
resultado sea conocido, como, por ejemplo, la simulación
de incisiones relajantes para la corrección del astigmatis-
mo, observando si el modelo presenta el cambio astigmá-
tico esperado (4). Una vez logrado este objetivo, se podrá
proceder a la siguiente fase, que es reproducir el ojo de
un paciente concreto. Para ello, tanto la geometría como
las propiedades de material de los tejidos que componen
el modelo deben ser determinadas in vivo, del propio pa-
ciente.
En la bibliografía pueden encontrarse numerosos tra-
bajos que realizan modelización de distintas partes del
globo ocular (córnea, cristalino, cuerpo ciliar y cabeza de
nervio óptico) o del globo en su conjunto (5), con la fina-
2
1
3
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
6
5
4 1. Una vertiente de diagnóstico clínico, basada en el
Figura 1-2  Imagen de modelo biomecánico de globo ocular.
En él se puede apreciar la caracterización de las diferentes estruc-
turas oculares: 1. Córnea. 2. Esclerótica. 3. Cristalino. 4. Múscu-
lo ciliar. 5. Papila. 6. Nervio óptico. (Tomado de referencia 5.)
lidad de estudiar un tratamiento determinado (cirugía
LASIK, inserción de segmentos de anillos intracorneales,
etc.) o una determinada patología (presbicia, glauco-
ma, etc.).
La biomecánica corneal es la aplicación de la ciencia
biomecánica al estudio y conocimiento del comporta-
miento del tejido corneal. Se define como la ciencia que
estudia la deformación del tejido corneal en estado de
equilibrio, al ser sometido a cualquier acción exterior.
De esta manera, la biomecánica corneal explora la fun-
ción y la estructura de la córnea, y trata de establecer unas
bases físico-matemáticas que definan a la misma (6,7).
Gracias al desarrollo de esta ciencia, podremos llegar a
crear modelos de comportamiento corneal y predecir la
respuesta dinámica de la córnea en condiciones fisiológi-
cas y patológicas.
La biomecánica corneal es una disciplina científica
que está cobrando protagonismo en la clínica oftalmoló-
gica, y que pronto llegará a ser una herramienta impres-
cindible para la caracterización de la córnea sana o enfer-
ma. Por tanto, cuando pretendamos evaluar la córnea,
hemos de seguir estos tres pasos: clínica (anamnesis-
lámpara de hendidura), morfología (paquimetría-topo-
grafía) y biomecánica.
Aplicaciones de la biomecánica corneal
Las aplicaciones prácticas actuales de la biomecánica
corneal engloban dos vertientes que se desarrollan en pa-
ralelo, pero que están relacionadas entre sí (fig. 1-3):
estudio y desarrollo de dispositivos para la medida
clínica de la biomecánica corneal, útiles en el
diagnóstico y valoración in vivo de determinadas
patologías oculares.
2. Una vertiente de desarrollo de modelos de
comportamiento para la aplicación clínica, que
crea y perfecciona modelos biomecánicos
5

capaces de analizar y predecir la respuesta de la
córnea ante procedimientos quirúrgicos
corneales. Los modelos biomecánicos se han
utilizado para el estudio de los efectos de la
cirugía incisional y refractiva, o para el análisis
de terapias que intentan proporcionar a la córnea
un refuerzo estructural, como la cirugía aditiva
con segmentos intraestromales o el crosslinking
corneal (4,5,8,9).
Historia de la biomecánica
corneal: pasado, presente
y futuro
Aunque las bases de la biomecánica corneal tienen su
origen en los conocimientos de las características estruc-
turales y fisiológicas de la córnea (9,10) y en el desarrollo
de modelos para el estudio de la tonometría (11,12), es
difícil establecer dónde comienza la historia de la biome-
cánica.
Los primeros estudios biomecánicos sobre córnea
(1978-1980) analizaron la patología ectásica natural y
progresiva por excelencia, el queratocono, donde los in-
vestigadores constatan una rigidez corneal disminuida y
una debilidad estructural como causa de la protrusión
observada (1,12,13). Posiblemente fue también el pensa-
miento biomecánico lo que llevó a los cirujanos a practi-
car las queratoplastias penetrantes circulares y no cuadra-
das, y a indicar su realización con tejido humano, joven
y saludable (14).
Indagando en la historia, podemos constatar que las
técnicas de refuerzo estructural para la córnea ya fueron
practicadas siglos atrás en casos de queratocono. En el
Diagnóstico y valoración de determinadas patologías
Caracterización de la córnea sana o enferma
A B
Figura 1-3  Aplicaciones prácticas de la biomecánica corneal. Vertientes de desarrollo. A. Dispositivos para el diagnóstico y
valoración del estado de la córnea. B. Desarrollo de modelos de comportamiento para la aplicación clínica.
6
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
siglo xix ya se consideraba como un tejido corneal debi-
litado y los oftalmólogos cauterizaban el ápice corneal
con nitrato de plata o calor, y administraban mióticos, al
tiempo que aplicaban un vendaje compresivo, logrando
así que el tejido cicatricial engrosara y cambiara su cur-
vatura, evitando mayor adelgazamiento y progresión (15).
Eugen Kalt, en 1888, reemplazó esta práctica por la co-
locación de una cascarilla esclerocorneal con la misma
curvatura de la córnea que impidiera su protrusión, lo-
grando una significativa mejora en la visión de los pacien-
tes. En la actualidad, siglos después, manejamos técnicas
más sofisticadas de refuerzo estructural interno o externo
a las fibras de colágeno, como el crosslinking corneal (16)
o los segmentos intraestromales (17), con finalidad tera-
péutica y refractiva. Debemos seguir mejorando tanto la
seguridad de las técnicas como su eficacia, y en un futuro
próximo posiblemente podremos desarrollar nuevas tera-
pias e incluso predecir sus efectos de forma individual
antes de su práctica.
Pero el verdadero auge del interés por la biomecánica
corneal surge con el desarrollo y expansión de la cirugía
refractiva de la córnea mediante sistemas de ablación con
láser excimer. Este tipo de cirugía se consolidó como la
técnica quirúrgica refractiva corneal más eficaz, segura y
reproducible. Con su práctica, pronto aparecieron casos
con resultados no predecibles, regresiones inesperadas y
cuadros de ectasias corneales postoperatorias (2). Ello
condujo a la aplicación de criterios de selección más ri-
gurosos y a la práctica de ablaciones más conservadoras.
Pese a la aplicación de estos criterios, sigue existiendo un
notable número de casos de ectasias no explicables por
parámetros topográficos, de corte o de ablación (18). En-
contramos casos descritos de ectasia con lechos estroma-
les relativamente gruesos y ectasias tras ablaciones super-
ficiales con queratectomía fotorrefractiva (PRK), por lo
Creación de modelos
Predicción de respuesta ante procedimientos
quirúrgicos corneales
 Capítulo 1  |  Biomecánica corneal: concepto, desarrollo y aplicaciones clínicas
que se propone a la respuesta biomecánica como una de
las principales causas (19-22).
Hasta hace unos años, en cirugía refractiva podíamos
controlar el lecho estromal, pero no la ultraestructura de
las fibras de colágeno. Twa et al. (18) realizaron una re-
visión de 60 ectasias, en las que solo el 45% podía acha-
carse a bajo espesor corneal; el resto podría deberse a la
existencia de un queratocono frustre no detectado, o a
la inestabilidad biomecánica por la ablación. Esto nos
indica que, posiblemente, el estado estructural inicial de
la córnea explique la evolución a la ectasia y debamos
considerar el estudio de la biomecánica como parte de la
valoración preoperatoria para la selección de córneas ap-
tas. En este aspecto, es notable la aportación de los dis-
positivos capaces de determinar las propiedades biome-
cánicas corneales de forma incruenta e in vivo, pero es
importante acotar una horquilla de valores normales y
patológicos de nuestra población, como realizamos en
algunos capítulos de la monografía, para valorar con ma-
yor precisión las córneas de los pacientes candidatos.
La gran expansión de la cirugía refractiva con láser
excimer ha impulsado la generalización del estudio de la
córnea. La posibilidad de provocar una ectasia con nues-
tra actuación quirúrgica ha promovido el uso y desarrollo
de instrumentos diagnósticos que aportan más informa-
ción sobre la forma y el espesor de la córnea (sistemas de
topografía y paquimetría). En los últimos años, nuevos
dispositivos son capaces de valorar las propiedades es-
tructurales, corroborando las alteraciones biomecánicas
de córneas patológicas. En estos momentos, la posibili-
dad de detectar alteraciones estructurales abre una nueva
ventana diagnóstica para el conocimiento de la córnea.
Si consideramos una patología ectásica, como el que-
ratocono, la tecnología ha marcado distintas etapas evo-
lutivas de diagnóstico (fig. 1-4), ligadas al entorno de la
cirugía refractiva:
1. Diagnóstico clínico. Queratocono clínico. El
diagnóstico se realizaba motivado por una
alteración refractiva que provocaba déficit visual,
y se evidenciaba con la exploración clínica con
lámpara de hendidura, queratometría y
refractometría. La llegada de la topografía
corrobora la protrusión y adelgazamiento de
la córnea en fases más tempranas.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. Diagnóstico topográfico. Queratocono
subclínico. Con el uso generalizado de la
topografía surge el concepto de queratocono
subclínico. Es aquella patología que, sin provocar
signos clínicos, presenta signos topográficos
patológicos o sospechosos, que nos contraindican
la práctica de cirugía refractiva.
3. Diagnóstico biomecánico. Correspondería a una
etapa de diagnóstico precoz. La llegada del ORA
y de otros equipos posteriores, como el Corvis,
constata un notable deterioro estructural en
patologías como el queratocono. El diagnóstico
de una debilidad estructural previa al cambio de
forma nos conduciría a una nueva etapa
diagnóstica, que podríamos denominar
queratocono subtopográfico o pretopográfico,
como la que podemos encontrar en casos de
ojos contralaterales a un queratocono sin
evidencia de alteración topográfica, pero con
disminución de sus parámetros biomecánicos.
El mejor conocimiento de la córnea, gracias a los
avances tecnológicos, nos ha permitido un diagnóstico
precoz, una disminución de la incidencia de ectasias pos-
quirúrgicas y grandes avances en su tratamiento. Aunque
ha sido notable la evolución diagnóstica, sobre todo en el
entorno de la forma (morfología), necesitamos conocer y
cuantificar las propiedades de los tejidos biológicos vi-
vos, sanos y patológicos, para poder determinar con ma-
yor exactitud los efectos que se pueden esperar de cada
actuación quirúrgica o terapéutica. El estudio de la bio-
mecánica enriquecerá el conocimiento de las enfermeda-
des que afectan al ojo y aportará nuevos datos para un
mejor conocimiento de su fisiopatología.
Biomecánica corneal
en la práctica clínica
El ORA de Reichert fue el primer dispositivo de uso clí-
nico para la determinación de las propiedades biome­
cánicas corneales. Aunque posteriormente ha aparecido
en el mercado otro dispositivo con funciones similares
ECTASIAS CORNEALES
Debilidad estructural de la córnea
Debilidad estructural Biomecánica corneal
¿Queratocono subtopográfico? ORA, Corvis…
Alteración morfológica y adelgazamiento
Queratocono subclínico Topógrafo, paquímetro
Alteración refractiva y evidencia clínica
Exploración clínica, BMC, refractómetro, queratómetro
Queratocono clínico
Figura 1-4  Etapas evolutivas en el diagnóstico del querato-
cono, en relación con el desarrollo de nuevas tecnologías.
BMC: biomicroscopia con lámpara de hendidura.
7

(­ Corvis-Oculus, Wetzlar, Alemania), la mayoría de estu-
dios y trabajos se han realizado con el ORA, de tal mane-
ra que será el dispositivo de referencia en este apartado.
La capacidad de medir las propiedades viscoelásticas
de la córnea in vivo, y de estimar unos valores de PIO
compensada con las mismas, aporta dos novedades rele-
vantes en cuanto a la aplicación clínica del ORA:
• Definir el estado estructural de la córnea a través
de los parámetros de histéresis corneal (CH) y
factor de resistencia corneal (CRF), que aporta de
forma novedosa este aparato.
• Conocer en qué medida las variaciones de estos
parámetros influyen la estimación de la PIO, a
través de la PIO equivalente a la tensión de
aplanación de Goldmann (IOPg) y de la PIO
compensada con las propiedades biomecánicas de
la córnea de ese paciente (IOPcc).
Los resultados obtenidos con el ORA en la práctica
clínica (23,24) van a desarrollarse en diferentes capítulos
de esta monografía, pero vamos a definir las principales
aplicaciones del estudio de propiedades biomecánicas
corneales en la práctica clínica, basándonos en esos re-
sultados, mostrando de modo esquemático las diferentes
áreas de interés.
Cirugía refractiva
Consideramos que las aplicaciones clínicas del estudio
de la biomecánica corneal cobran relevancia en el entor-
no de la cirugía refractiva (cuadro 1-1), ya que nos
aportan datos del estado estructural de la córnea, que,
añadidos a los datos ópticos o morfológicos obtenidos
con la paquimetría, topografía y refractometría, nos
complementan la valoración pre- y postoperatoria del
paciente refractivo.
Las principales aportaciones del ORA en este campo
son:
• Parámetros de sospecha del queratocono
subclínico (25-27).
• Control de la PIO de los pacientes intervenidos
de cirugía refractiva corneal, en los que el ORA
constata modificaciones en las propiedades
biomecánicas de sus córneas y estima unos
valores de PIO más reales (28,29).
• Constatación del posible deterioro biomecánico
del ojo sometido a cirugía refractiva. Es de
especial relevancia en el diagnóstico y control
las ectasias post-LASIK (30).
En los capítulos 8 y 20 mostraremos los valores me-
dios encontrados en córneas sanas, en ojos de sujetos con
errores refractivos, así como las variaciones encontradas
para cada variable tras practicarse cirugía refractiva.
8
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
Tonometría ocular
La toma de PIO, que determinamos de forma indirecta a
través de la córnea, por aplanación está influenciada por
las propiedades biomecánicas de la misma. De esta for-
ma, si los registros se realizan sobre córneas estándar, los
valores determinados serán reales, pero si se practican
sobre córneas con propiedades biomecánicas alteradas o
fuera de los rangos normales (espesor, radio de curvatu-
ra), las estimaciones no serán tan exactas. Como veremos
en el capítulo 7 sobre biomecánica corneal y PIO, el co-
nocimiento del comportamiento biomecánico de la cór-
nea ha aportado nuevas dimensiones en el estudio de la
tonometría ocular, y destaca su importancia para la deter-
minación de una PIO más real, sobre todo en caso de
córneas alteradas (cuadro 1-2).
Patología ocular
En la clínica diaria, la aplicación del estudio del estado
biomecánico es relevante en aquellas patologías oculares
en las que podemos sospechar que la córnea presenta alte-
raciones estructurales. Se ha constatado su interés de apli-
cación para el diagnóstico y control evolutivo de las ecta-
sias corneales naturales (31-33), como el queratocono, el
queratoglobo y la degeneración marginal pelúcida, en las
distrofias corneales (34), en especial las endoteliales, y el
estudio estructural de las córneas sometidas a trasplante
(23,35), así como la evolución biomecánica de las ectasias
Cuadro 1-1  Aplicaciones del ORA en cirugía
refractiva
Valoración preoperatoria de los pacientes
refractivos
• Constatar su estado biomecánico
• Descartar patología clínica o subclínica
Valoración postoperatoria de los pacientes
refractivos
• Seguimiento postoperatorio de los pacientes
intervenidos
• Comprobación de su estabilidad biomecánica
• Diagnóstico precoz de la ectasia
Estimación de una PIO pre- y postoperatoria
más real
• Especial interés en casos de:
-- Importante deterioro biomecánico
-- Glaucoma
-- Hipertensión ocular
-- Glaucoma de baja tensión
-- Antecedentes familiares de glaucoma
 Capítulo 1  |  Biomecánica corneal: concepto, desarrollo y aplicaciones clínicas
Cuadro 1-2  Principales aplicaciones
de la tonometría con ORA
Estimación de una PIO más real en pacientes
con antecedentes de cirugía refractiva
• De especial interés en:
-- Tratamientos prolongados con corticoides
-- Alteraciones visuales súbitas
-- Posible edema de la «entrecara» tras LASIK
-- Ablaciones profundas
-- Ectasia posquirúrgica o sospecha
-- Pacientes miopes
-- Regresiones recientes
-- Antecedentes familiares de glaucoma
Estimación de una PIO más real en pacientes
con patología corneal
• Ectasias naturales: queratocono, queratoglobo,
degeneración marginal pelúcida
• Ectasias posquirúrgicas
• Distrofias corneales
• Alteraciones epiteliales
Estimación de una PIO más real
en el postoperatorio de cirugías oculares
• Especial interés en casos de edema postoperatorio:
-- Cirugía de glaucoma
-- Vitrectomía y/o cerclaje escleral
-- Queratoplastia
Estimación de una PIO más real en el glaucoma,
HTO y sospechosos
• Especial interés en casos de glaucoma de baja
tensión
corneales tras técnicas aditivas de refuerzo, como los ani-
llos intracorneales (36,37). Otra patología ocular importan-
te, como es el glaucoma (23,38-40), presenta indicios de
relación con la biomecánica corneal, por una parte por las
últimas evidencias en relación con el bajo espesor y, por
otra, porque su principal modo de control, la PIO de con-
tacto de Goldmann, podría encontrarse, de esta forma, al-
terada. Por todo ello, las aplicaciones clínicas del ORA en
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
patología ocular abarcan dos aspectos importantes:
• El conocimiento del estado estructural de una
córnea con patología, a través de los valores de
CH y CRF, y el análisis de las señales que
proporciona el aparato.
• La estimación de un valor de PIO más real,
compensada con los valores biomecánicos
alterados en córneas con patologías, lo que deriva
en la posible detección de PIO elevada, que
conlleve un daño glaucomatoso no estimado en
estos grupos de pacientes.
Biomecánica de la córnea. ¿Una nueva
ventana al estudio del estado de estructuras
del ojo y del cuerpo?
En la actualidad, el estudio de la biomecánica ocular no
se limita al conocimiento de la alteración estructural en
casos de patologías corneales. Como veremos a lo largo
de la monografía, los estudios muestran que algunos pa-
rámetros de la biomecánica corneal se encuentran altera-
dos en enfermedades oculares, como el glaucoma (41), y
que pueden ser reflejo del estado de otras estructuras ocu-
lares que comparten su origen embrionario como la lámi-
na cribosa (42). A su vez, procesos oculares como la
miopía magna ven alterada la biomecánica corneal, que
puede ser reflejo del estado de tejidos que comparten su
estructura principalmente colágena, como la esclerótica.
Incluso estudios recientes han encontrado relación entre
enfermedades generales, como la artritis reumatoide (43)
o la osteogénesis imperfecta (44), y un deterioro biome-
cánico detectado con el ORA. Todo ello indica que el
estudio de la biomecánica corneal con dispositivos clíni-
cos, incruentos y de fácil determinación (ORA, Corvis)
puede convertirse en una nueva ventana diagnóstica para
patologías tanto oculares como generales, con difícil ac-
ceso al conocimiento del estado estructural de los tejidos
dañados, como articulaciones, tejido sinovial, esclerótica
o lámina cribosa.
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BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
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 Capítulo 2

Factores que influyen

sobre la biomecánica corneal
Cristina Peris Martínez, M.ª Ángeles del Buey Sayas y Elena Lanchares Sancho

Sumario del capítulo

Introducción 11 Medida de la amplitud de pulso y de pulso

de fondo  18
Factores que influyen sobre la biomecánica corneal  12
Elastografía ultrasónica  18
Tejido corneal: estructura, composición y propiedades  12 Medida de la biomecánica corneal mediante
Estructura y composición del estroma corneal  13 el dispositivo ORA  18
Propiedades del tejido corneal  14 Medida de la biomecánica corneal mediante
Metodología para la medición de los parámetros el dispositivo Corvis  18
biomecánicos de la córnea  17 Modelado biomecánico del tejido corneal  18
Métodos ex vivo 17
Métodos in vivo 17 Bibliografía  21
Manómetro intraoperatorio de cámara anterior  17
Determinación de la rigidez ocular asociada a la longitud
axial 18

RESUMEN
La geometría real de la córnea se alcanza principalmente por las características propias
del tejido, pero también influyen otros agentes externos a los que el ojo se ve sometido.
De ahí la importancia que tiene considerar los factores que influyen sobre la biomecá-
nica de la córnea. El conocimiento de la estructura y composición de la córnea nos
ayuda a entender su comportamiento, y nos permite definirla desde el punto de vista
biomecánico como un material blando, incomprensible, heterogéneo, anisótropo y vis-
coelástico no lineal. El proceso de modelado biomecánico del globo ocular, mediante la
incorporación de su geometría y comportamiento, nos conduce a la caracterización cada
vez más precisa del tejido corneal. Esto nos ofrecerá la posibilidad de estudiar la res-
puesta de la córnea ante diferentes tratamientos o actuaciones quirúrgicas.

Introducción parámetros morfológicos, su caracterización mediante pa-

Los parámetros morfológicos geométricos que definen la
córnea (espesor y curvatura) son indispensables para carac-
terizarla. Pero, como hemos apuntado en el capítulo ante-
rior, no son suficientes, especialmente en el ámbito de la
cirugía refractiva, cuando se trata de valorar la idoneidad de
un paciente para ser intervenido (1). Actualmente es indis-
pensable, además de la valoración de la córnea mediante
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
rámetros biomecánicos (2,3). De ahí la importancia que
tiene conocer qué factores influyen sobre la biomecánica
de la córnea y qué parámetros la caracterizan.
En este capítulo analizaremos los factores que influyen
en la biomecánica corneal, tanto los externos como los
intracorneales. También analizaremos la estructura y la
composición de la córnea, y definiremos la misma desde
el punto de vista biomecánico.

11

Factores que influyen
sobre la biomecánica corneal
En nuestro cuerpo, todos los tejidos se encuentran so-
metidos a ciertas acciones de su entorno, que provocan
tensiones en los mismos. Estas tensiones son debidas
inicialmente al crecimiento, remodelación, daño o de-
formaciones que se desarrollan durante toda la vida,
comenzando en el inicio de la formación de los tejidos
y órganos durante la gestación (4,5).
La geometría real de los tejidos se alcanza como con-
secuencia de una serie de tensiones internas, propias de su
estructura o material, y de unas acciones externas a las que
se ven sometidos por su relación con el ambiente y el
resto del organismo (4). De esta manera, la geometría real
de la córnea se alcanza principalmente por las caracterís-
ticas propias del tejido (grosor, densidad, hidratación,
composición y entrecruzamiento del colágeno), pero tam-
bién influyen otros agentes externos a los que el ojo se ve
sometido (fig. 2-1). El factor externo más importante es
la presión intraocular (PIO). Otras acciones externas son: la
presión atmosférica, la compresión ejercida por los párpa-
dos, la tracción ejercida por los músculos extraoculares a
través de sus inserciones y la del músculo ciliar, capaz de
acortar el diámetro corneal durante la acomodación (6).
Pero, además, los tejidos corporales blandos tienen la
capacidad de modificar su estructura y comportamiento en
función del ambiente y de los estímulos mecánicos, bio-
lógicos o químicos que lo rodean. De esta manera, un fro-
tamiento mecánico excesivo puede inducir deformación
de la córnea (7), y un glaucoma agudo, con incremento
brusco de la PIO, puede causar una opacificación corneal
reactiva y daño permanente en la cabeza del nervio óptico.
En este contexto, también las enfermedades generales for-
man parte del ambiente biológico de la córnea y pueden
modificar el comportamiento y estructura del tejido cor-
Figura 2-1  Existe un equilibrio en-
tre las tensiones internas de la córnea
que dependen de su estructura y las ac- Presión atmosférica
ciones extracorneales. Estas acciones Tracción de los párpados
Tracción de la musculatura
que actúan desde el exterior del globo extraocular
ocular son la presión atmosférica, la
compresión ejercida por los párpados y
la tracción ejercida por la musculatura
extraocular. Las acciones extracornea-
les que actúan desde el interior del glo-
bo ocular son la presión intraocular
(PIO) y la tracción del músculo ciliar.
De todas las acciones extracorneales, la
más relevante es la PIO.
12
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
neal. Un ejemplo de ello son las enfermedades sistémicas
del colágeno con posible afectación ocular, ya que el co-
lágeno es uno de los principales componentes del ojo hu-
mano, en especial del tejido corneal (8,9).
Los factores intracorneales son los inherentes a la pro-
pia estructura del tejido corneal. La córnea posee las
características biomecánicas necesarias para equilibrar
las fuerzas ejercidas por las acciones externas a la mis-
ma, de manera que mantiene estable sus cualidades óp-
ticas proporcionadas principalmente por su espesor, cur-
vatura y transparencia. Las principales características
biomecánicas de la córnea son debidas a la especial dis-
posición, densidad y entrecruzamientos de las fibras co-
lágenas del estroma en el seno de una córnea con un
espesor adecuado (2,10).
La existencia de un equilibrio dinámico, en el cual in-
tervienen todos estos factores (cuadro 2-1), dota a la cór-
nea de sus peculiaridades (forma cupular asférica, trans-
parencia y comportamiento biomecánico) y posibilita su
destacada función óptica.
Tejido corneal: estructura,
composición y propiedades
La mayoría de los tejidos corporales muestran una histo-
logía sofisticada y compleja. Sin embargo, el aspecto his-
tológico de la córnea es aparentemente simple, ya que
carece de vasos sanguíneos y parece limitarse a las lámi-
nas de células epiteliales y endoteliales soportadas por
membranas y separadas por una extensa capa de estroma
o sustancia propia, donde se encuentra la matriz extrace-
lular y las células corneales o queratocitos (11).
El colágeno es el principal constituyente de muchos
tejidos, como la piel (74%), los tendones y ligamentos
PIO
Tracción del músculo ciliar
Estructura corneal
 Capítulo 2  |  Factores que influyen sobre la biomecánica corneal
Cuadro 2-1  Factores que afectan
a la biomecánica de la córnea
Factores intracorneales
• Espesor corneal
• Densidad y cruzamiento de las fibras de colágeno
• Hidratación
• Integridad tisular
Factores extracorneales
• Tensiones externas:
-- Presión intraocular
-- Presión atmosférica
-- Tensión ejercida por los párpados
-- Tensión ejercida por la musculatura extraocular
-- Tensión ejercida por el músculo ciliar
• Ambiente externo:
-- Estímulos mecánicos: traumatismos,
frotamiento, cirugía
-- Estímulos biológicos: enfermedades oculares
y generales
(90%), la esclerótica (90%), la córnea (64%) y el cartíla-
go (50%) (12). Es el principal elemento estructural de la
matriz extracelular, proporcionando la forma y dotando
de fuerza y flexibilidad a los tejidos. En el caso de la
córnea, también está relacionado con otros procesos,
como la transmisión de luz, al dotar de transparencia a
este tejido (13,14). El tipo de colágeno presente en una
matriz extracelular condiciona sus propiedades físicas y
biomecánicas.
La heterogeneidad funcional de los tejidos del cuerpo
está claramente asociada a una heterogeneidad estructu-
ral, ya que son cuatro familias de moléculas, y más de una
treintena de genes que codifican las cadenas polipeptídi-
cas que forman las moléculas de los colágenos de los
vertebrados. Podríamos considerar al colágeno como un
«cemento biológico» que mantiene la arquitectura y plas-
ticidad tisular (15).
En general, se pueden distinguir dos tipos principales
de matrices extracelulares. La más ubicua es la matriz
intersticial o estroma, donde las células están embebidas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y cuyos componentes mayoritarios son los colágenos que
forman fibras, y los basamentos membranosos, que for-
man láminas sobre las que se sustentan las células, y
constituyen una matriz acelular que se localiza separan-
do células de la matriz intersticial, como soporte para las
células del epitelio o del endotelio.
En la córnea, el epitelio y el endotelio corneal cumplen
importantes funciones metabólicas y de control de hidra-
tación y transparencia del estroma, pero es la matriz co-
lágena, de composición y disposición tan especial, la que
dota al tejido corneal de sus principales propiedades es-
tructurales y biomecánicas.
Estructura y composición del estroma corneal
El estroma o sustancia propia comprende el 90% del es-
pesor de la córnea, tiene un grosor aproximado de 500 mi-
cras (μm) y está formado por la matriz extracelular y las
células corneales o queratocitos. La matriz extracelular
está fundamentalmente compuesta de colágeno (princi-
palmente de tipos I, IV y V) y proteoglicanos (queratán
sulfato-QS y dermatán sulfato-DS), que mantienen unio-
nes entre las fibras de colágeno estromales.
La matriz extracelular se compone de densas fibrillas
de colágeno empaquetadas regularmente y dispuestas
como capas ortogonales o laminillas que cursan paralelas
a la superficie, extendiéndose de limbo a limbo, teniendo
todas las fibras una dirección igual dentro de cada lámina.
Cada lámina está formada de pequeñas fibrillas de colá-
geno de 25-30 nanómetros (nm) de diámetro, con una
distribución homogénea y una organización regular. El
pequeño diámetro de las fibrillas de colágeno, de aproxi-
madamente 300 ångstroms (Å), y su estrecha separación
( 550 Å) confieren al tejido corneal su transparencia.
Estas características especiales hacen que no se produzca
una dispersión luminosa apreciable, ya que esta aparece
cuando las fluctuaciones regionales en el índice de refrac-
ción superan los 2.000 Å, por hidratación excesiva o ede-
ma (la luz visible es de 4.000 a 7.000 Å).
Por tanto, para cumplir con la función de transmisión de
luz es esencial que la disposición y diámetro de las fibras
sea constante, y que la separación entre fibrillas sea la ade-
cuada. Pero la distribución de la red lamelar en el estroma
no es homogénea, ya que presenta diferencias regionales,
entrecruzándose más densamente en el tercio anterior de la
córnea que en los dos tercios posteriores, donde se dispone
paralela a la superficie corneal. Las lamelas solo están ad-
heridas laxamente entre sí. También hay lamelas de dispo-
sición circular en el limbo y otras con dirección anteropos-
terior con diferentes ángulos de cruzamiento (figs. 2-2
y 2-3), lo que confiere especial resistencia y morfología
cupular a este tejido, de forma similar a la sustentación de
determinadas cúpulas arquitectónicas (fig. 2-4).
Colágenos corneales: los principales colágenos for-
madores de fibrillas del estroma corneal del adulto son
los tipos I y V (16). Ambos tipos de colágeno están pre-
sentes en cada fibrilla. El colágeno de tipo V está impli-
cado en la iniciación de montaje de las fibrillas (17,18) y
en la regulación del diámetro de las mismas (19). El co-
lágeno de tipo IV no forma fibras, sino redes que propor-
cionan estabilidad mecánica a los basamentos membra-
nosos, y los encontramos en la membrana basal del
epitelio corneal y en la membrana de Descemet (15).
Proteoglicanos de la córnea: los proteoglicanos QS
y DS se unen a las fibras colágenas de forma ordenada,
lo que es esencial para la disposición y el espaciamiento
fibrilar. El espaciamiento de las fibrillas de colágeno se
determina por el pequeño y uniforme tamaño de los pro-
teoglicanos y por las propiedades de hidratación de las
cadenas laterales del QS. Hay cuatro proteínas del núcleo
13

Figura 2-2  Representación esquemática de la distribución
de las fibras de colágeno en la córnea humana. «Ligamento pe-
riférico circular anular», según Fyodorov. (Por cortesía del pro-
fesor J. L. Menezo.)
del QS en la matriz extracelular del estroma corneal: de-
corina (20), lumicano (21), queratocano (22) y mimeca-
no (23). Se ha demostrado que actúan en diferentes fases
de crecimiento de fibrillas, estabilizando la fibrilla de
colágeno una vez formado (24,25). El estroma posterior
presenta más concentración de QS (más hidrofílico),
mientras que en el anterior es mayor la concentración del
DS (menos hidrofílico) (26).
Células del estroma corneal: la célula principal del
estroma es el fibroblasto corneal o queratocito. Entre sus
funciones destaca la fabricación de colágeno y proteogli-
canos. Existen alrededor de 2,4 millones de queratoci-
tos (27), y su densidad se estima que es un 30% superior
en el estroma anterior que en el posterior (28). Los que-
ratocitos tienen un cuerpo celular plano con numerosos
lamelipodios citoplasmáticos, lo que les da una morfolo-
gía dendrítica y les permite estar interconectados en una
red tridimensional (29). El cuerpo compacto minimiza el
área de superficie expuesta a la luz y esto probablemente
sirve para reducir la dispersión de la misma. Se conoce
que participan en la estabilidad de las lamelas y juegan
un papel primordial en la cicatrización (30,31). Todas las
sustancias mencionadas, que componen la matriz extra-
celular del estroma corneal, son productos de los genes
que se expresan en muchas otras matrices extracelulares
del organismo, pero en diferentes proporciones. Estudios
recientes sugieren que los queratocitos pueden expresar
un único, aún por descubrir, gen regulador que coordina
los niveles de expresión de estos genes para producir
una matriz extracelular transparente (32).
Propiedades del tejido corneal
El comportamiento mecánico de un tejido está determi-
nado por su microestructura. Los tejidos vivos son com-
plejos, y cada una de sus características va a influir en
14
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
Superior
Nasal Temporal
Limbo
Anillo
Inferior
Figura 2-3  Esquema que representa la disposición de las lá-
minas de colágeno en la córnea, según Newton y Meek. (Tomado
de referencia 10.)
cierta forma en la respuesta mecánica que el tejido mues-
tra ante las acciones de su entorno. De esta manera, la
biomecánica utiliza conceptos que definen propiedades
de los tejidos en relación con su biología, basados en co-
nocimientos histológicos y ensayos de tejidos in vitro.
La caracterización de la córnea desde un punto de vista
biomecánico se ha llevado a cabo mediante la descripción
de diferentes parámetros físicos descritos en la literatura,
que resumimos a continuación:
1. Coeficiente de rigidez ocular. Constituyó la
primera aproximación a la caracterización
biomecánica de la córnea. Fue definido por
primera vez en 1937 por Friedenwald. Este
parámetro viene determinado por el registro
de una curva presión-volumen durante un
experimento de distensión volumétrica,
proporcionando una medida de la rigidez del
globo ocular (33).
2. Módulo de Young. Es un indicador intrínseco de
la rigidez-elasticidad de un material. Un material
completamente elástico es capaz de recuperar su
forma original cuando la fuerza aplicada sobre él
cesa completamente en la misma dirección que se
produjo el desplazamiento (34).
3. Ratio de Poisson. Es un factor de corrección
empleado para describir la deformación
experimentada por un material, en relación con
la experimentada en la dirección perpendicular.
Si nos referimos al tejido corneal, una lamela de
colágeno sometida a una determinada tensión
puede adelgazarse o modificarse en diferente
proporción, dependiendo de la dirección
considerada. Este parámetro suele aproximarse
típicamente a 0,49, ya que se supone que la
córnea está llena de fluido, prácticamente
incompresible.
 Capítulo 2  |  Factores que influyen sobre la biomecánica corneal
4. Propiedades viscoelásticas. Estas propiedades
surgen de la naturaleza biomecánica dependiente
del tiempo en los tejidos blandos. Al cesar la
fuerza ejercida responsable de la deformidad del
material, este recupera su forma original, pero a
través de un comportamiento diferente al
experimentado durante la deformación,
dependiente de la absorción del material. A esta
característica se la denomina histéresis.
5. Resistencia al corte. Es la resistencia que opone el
estroma corneal a la fricción o deslizamiento de
las capas subyacentes. Este parámetro físico viene
determinado por el entrecruzamiento de las
fibras de colágeno y otras fuerzas asociadas a la
matriz extracelular (35).
Una vez descritos los parámetros anteriores, podemos
decir que, desde el punto de vista biomecánico, la córnea
se define como un material blando, incomprensible, he-
terogéneo, anisótropo y viscoelástico no lineal.
La córnea es un tejido con un alto contenido en agua
(78%), por lo cual podemos suponer que es un tejido in-
compresible, es decir, que, ante una acción exterior, la
nueva configuración de la córnea será la correspondiente
a un nuevo estado de equilibrio en que se alcance un es-
tado de mínima energía, sin haberse producido ningún
cambio de volumen entre ambos estados (36).
El tejido corneal clásicamente está compuesto por
cinco capas, que de fuera hacia dentro son: epitelio,
membrana de Bowman, estroma, membrana de Desce-
met y endotelio. A nivel estructural, la que presenta ma-
yor importancia por ocupar la mayor parte del espesor
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
corneal y por ser la que contribuye con mayor rigidez es
el estroma. Por tanto, podemos asumir que el compor-
tamiento mecánico del tejido corneal es equivalente al
del estroma. Puesto que el estroma está compuesto por
lamelas, podemos afirmar que el tejido es heterogéneo
(36).
La respuesta biomecánica de la córnea a una fuerza
externa es modulada fundamentalmente por el estroma,
donde la disposición del colágeno de forma paralela a la
superficie corneal condicionará su comportamiento me-
cánico (35). Dentro de las lamelas, las fibras de colágeno
transcurren paralelas entre sí y, aunque esto se produce
en todas las direcciones, se ha evidenciado la existencia
de orientaciones preferenciales según las direcciones
superior-inferior y nasal-temporal, en la zona central de
la córnea, y en disposición circunferencial en la periferia
de la córnea (v. fig. 2-3) (2). Estas orientaciones preferen-
ciales de disposición de las fibras son, por tanto, direccio-
nes preferenciales de deformación del tejido, por lo que
decimos que el tejido corneal es anisótropo. Es decir,
presenta propiedades físicas diferentes cuando la fuerza
se aplica en diferentes direcciones debido a la peculiar
orientación de las fibras. Estas propiedades no son cons-
tantes, varían con la edad avanzada, la existencia de en-
fermedad corneal y el grado de hidratación. La pérdida
de la organización de las lamelas altera la biomecánica
corneal. Por el contrario, un material se dice que es isó-
tropo cuando presenta las mismas propiedades físicas en
todas las direcciones (35,36).
La elasticidad es una propiedad de los cuerpos sólidos
que se refiere a cómo un material se deforma ante una
fuerza externa. La elasticidad o resistencia elástica es la
Figura 2-4  Cúpula de Genbaku
(Japón). Monumento conmemorativo a
las víctimas de la bomba atómica de
Hiroshima, Parque de la Paz.
15
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

capacidad de un material de recuperar su forma inicial
después de sufrir una deformación en respuesta a una
fuerza externa. La relación entre la fuerza aplicada sobre
el material (eje de Y) y el desplazamiento o deformación
que esta puede producir (eje X) puede ser representada
gráficamente (fig. 2-5). Un material elástico es capaz de
recuperar su forma original cuando la fuerza cesa com-
pletamente en la misma dirección que se produjo el des-
plazamiento. El módulo de elasticidad (módulo de
Young) viene determinado por la pendiente de la gráfica
(v. fig. 2-5). Se denomina módulo de elasticidad o módu-
lo de Young a la razón (X/Y) entre el incremento de es-
fuerzo o tensión (Y) y el cambio correspondiente a la
deformación unitaria (X). Un modelo de Young bajo in-
dica un material más elástico o blando. Un módulo ele-
vado significa que es más rígido, indicando que requiere
mayor esfuerzo para lograr una deformación determina-
da. Por tanto, la rigidez también se mide por el módulo
de elasticidad.
Estudios ex vivo han demostrado que la córnea tiene
un comportamiento elástico no lineal, de manera que el
módulo de Young se incrementa cuando se aumenta la
fuerza aplicada al tejido (37,38). Además, el módulo elás-
tico de la córnea varía según la dirección y región, mos-
trando un alto módulo de Young en las áreas centrales y
paracentrales y circunferencialmente en el limbo, aten-
diendo a la disposición de las lamelas (39). Aunque los
valores de normalidad del módulo de Young in vivo son
todavía hoy desconocidos, modelos matemáticos han su-
gerido que varían con la PIO real, y se ha observado que
las córneas son más rígidas a valores más altos de PIO
real.
La elasticidad es más propia de los materiales sólidos,
mientras que la viscosidad es una propiedad característi-
ca de los materiales con componente líquido. La viscosi-
dad es la oposición de un fluido a las deformaciones tan-
genciales. Es una manifestación del movimiento
molecular dentro del fluido. A diferencia de los materia-
les con propiedades elásticas, los materiales viscosos no
recuperan su forma original cuando se elimina el estrés.
El tejido corneal no se comporta ni como un sólido ni
como un líquido propiamente dichos, sino que tiene un
comportamiento intermedio (34). No es elástico ni visco-
so, la córnea se comporta como un material viscoelástico.
Los materiales viscoelásticos tienen ambos elementos,
viscosidad y elasticidad, y, como resultado de la aplica-
ción de un estrés, la energía se disipa dependiendo de la
fuerza aplicada y del tiempo. El material recupera su for-
ma original, tras cesar la fuerza que lo deforma, pero lo
hace de un modo distinto, por lo que no sigue la misma
pendiente (fig. 2-6). En el caso de la córnea, su compor-
tamiento elástico no es lineal, ya que el módulo de Young
aumenta con el aumento del estrés sobre el tejido, de ma-
nera no proporcional. El área entre las dos curvas repre-
senta la energía disipada por el material viscoelástico
para recuperar su forma original, y se denomina histé­
resis.
La histéresis es la energía perdida durante el ciclo de
estrés-tensión (v. fig. 2-6). Como con la mayoría de ma-
teriales biológicos, la córnea es viscoelástica y, por lo
tanto, tiene histéresis. Es una propiedad que tienen aque-
llos sistemas físicos que no reaccionan inmediatamente a
la aplicación de una fuerza sobre ellos, sino que lo hacen
lentamente. Esto es debido a la tendencia que poseen de

Fuerza (Y) Fuerza (Y)

Acero

X Hueso
Y

Madera

Desplazamiento (X) Desplazamiento (X)

A B
Figura 2-5  La elasticidad o resistencia elástica es la capacidad de un material de recuperar su forma inicial después de sufrir
una deformación en respuesta a una fuerza externa. A. Gráfica de tensión-deformación donde se representa la relación entre la
fuerza aplicada sobre el material (eje Y) y el desplazamiento o deformación que esta puede producir (eje X). Se denomina módulo
de elasticidad o módulo de Young a la razón X/Y. B. Un módulo de Young bajo indica un material más elástico o blando, como la
madera. Un módulo elevado significa que es más rígido, como el acero, lo que indica que se requiere mayor esfuerzo para lograr
una deformación determinada.

16
 Capítulo 2  |  Factores que influyen sobre la biomecánica corneal

mantener una de sus propiedades aunque haya cesado el
estímulo. En la figura 2-6B se representa el comporta-
miento típico de esfuerzo-deformación unitaria de un
material viscoelástico no lineal. El esfuerzo no es propor-
cional a la deformación unitaria (curva de color rojo). Sin
embargo, la sustancia es elástica, en el sentido de que, si
se suprime la fuerza sobre el material, el material recupe-
ra su longitud inicial. Al disminuir el esfuerzo, la curva
de retorno (en color azul) no es recorrida en sentido con-
trario. La falta de coincidencia de las curvas de incremen-
to y disminución del esfuerzo corresponde a la histéresis
elástica.
Metodología para
la medición de los parámetros
biomecánicos de la córnea
positivos permiten inducir diferentes rangos de estrés sobre
el tejido, los cuales generan grados de deformación varia-
ble. Finalmente, se obtiene la caracterización del compor-
tamiento biomecánico del material mediante los paráme-
tros físicos anteriormente descritos (40,42).
Métodos in vivo
Tras la determinación de los parámetros biomecánicos
corneales ex vivo en tejido corneal de cadáver, se han ido
desarrollando diferentes dispositivos y metodologías para
su medición in vivo y poder disponer de una aplicación
clínica directa en los pacientes. Los primeros no han lle-
gado a popularizarse, por ser procedimientos invasivos o
por su escasa reproductibilidad. Detallaremos los méto-
dos y dispositivos que se han ido desarrollando hasta el
momento.

Métodos ex vivo
Antes de la aparición de dispositivos de medida capaz de
caracterizar in vivo las propiedades biomecánicas de la cór-
nea, la única posibilidad de caracterizar dicho comporta-
miento residía en medir la resistencia a la tensión mecánica
del colágeno mediante procedimientos de extensiometría
en córneas procedentes de cadáveres tanto de animales (co-
nejo y cerdo) como de humanos (35,40,41). Estos experi-
mentos consisten en aplicar una fuerza controlada sobre los
dos extremos de una muestra de tejido corneal conectada
horizontalmente o verticalmente, mediante dispositivos
controlados por un software específico (fig. 2-7). Estos dis-
Manómetro intraoperatorio de cámara anterior
Pallikaris et al. (43), basándose en que las propiedades
biomecánicas de la córnea podían verse modificadas en
ojos enucleados (imprecisiones del método de Frieden-
wald), determinaron una técnica para valorar el coeficien-
te de rigidez ocular en tiempo real. El método invasivo
consistía en inyectar, en la cámara anterior, diferentes
volúmenes de solución salina mientras se monitorizaba la
PIO mediante un transductor. La reproductibilidad de
esta técnica es dudosa, ya que se estima que se mide solo
la rigidez de la cámara anterior, no de todo el ojo, dada la
dificultad de paso de la solución inyectada desde la ­cámara

Fuerza (Y) Fuerza (Y)

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Desplazamiento (X) Desplazamiento (X)

A B
Figura 2-6  Gráficas de fuerza-deformación de dos materiales de comportamiento distinto. A. Comportamiento de un material
elástico. El material recupera su forma original tras cesar la presión, siguiendo la misma pendiente. B. Comportamiento viscoelás-
tico no lineal de la córnea, donde las curvas de extensión y retracción no son coincidentes (viscoelástico), y la deformación no es
directamente proporcional al esfuerzo, describiendo una deformación curva (no lineal). El material recupera su forma original tras
aplicar la fuerza, pero de un modo distinto. El área entre las dos curvas representa la energía disipada por el material y se denomina
histéresis. (Tomado de referencia 34.)

17
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Figura 2-7  A. Dispositivo de expe-

rimentación para realizar pruebas de
extensiometría sobre diferentes mate-
riales y tejidos. El software incorporado
por el dispositivo permite aumentar o
disminuir el grado de estrés sobre la
muestra y analizar su comportamiento.
B. Tira de tejido corneal humano some-
tida a prueba de extensiometría. A B

anterior a la posterior, ya que en condiciones habituales Elastografía ultrasónica

no existen iridectomías que faciliten el paso.
Esta técnica consiste en obtener imágenes elastográficas
del contenido y de las paredes oculares, para posterior-
Determinación de la rigidez ocular asociada
mente calcular el módulo elástico de cada componente,
a la longitud axial
basándose en las imágenes capturadas en escala de gri-
Se trata de un método no invasivo que consiste en analizar ses (45). Se trata de un método con escasa aplicabilidad
el cambio experimentado en la longitud axial del globo clínica, debido a la enorme heterogeneidad de los dife-
ocular, tras la administración oral de un inhibidor de la rentes tejidos que componen el globo ocular.
anhidrasa carbónica (acetazolamida), mediante interfero-
metría de coherencia parcial con láser. La acetazolamida
Medida de la biomecánica corneal mediante
reduce la PIO, la cual es determinada de forma previa y
el dispositivo ORA
transcurridas 2 h de su administración. El descenso de la
longitud axial experimentado por cada reducción de El Ocular Response Analyzer (ORA) es el primer disposi-
1 mmHg de PIO es empleado para la estimación de la tivo de aplicación clínica de amplia difusión y experiencia,
rigidez ocular (41). ya que obtiene mediadas in vivo de forma incruenta y re-
producible. Su funcionamiento, resultados y aplicaciones
se desarrollan en diferentes capítulos de esta monografía.
Medida de la amplitud de pulso
y de pulso de fondo
Medida de la biomecánica corneal mediante
Se trata de otra forma de medir indirectamente la rigidez
el dispositivo Corvis
ocular. La amplitud de pulso ocular se corresponde con
la variación máxima de la PIO durante el ciclo cardíaco. Es el dispositivo más recientemente introducido en la
Esto se basa en la suposición de que el retorno venoso del práctica clínica, y se desarrollará en capítulos posteriores.
ojo no es pulsátil (44). La amplitud de fondo corresponde
al cambio de volumen ocular relacionado con el ciclo
cardíaco, y se mide con un haz de láser diodo con una
longitud de onda (l) de 783 nm. La luz se refleja tanto en Modelado biomecánico
la córnea como en la retina, y se generan interferencias a del tejido corneal
partir de las cuales se mide el cambio en la distancia entre
la córnea y la retina con el ciclo cardíaco, y se estima la El conocimiento e identificación de los factores que in-
rigidez ocular asociada a dicho cambio. fluyen en la biomecánica corneal, de las características

18
 Capítulo 2  |  Factores que influyen sobre la biomecánica corneal
estructurales de la córnea y del comportamiento de su
tejido han proporcionado las bases biológicas y físicas
necesarias para el modelado del globo ocular.
Como hemos comentado anteriormente, en condicio-
nes fisiológicas, la córnea se encuentra sometida por su
parte interna a la PIO, por su parte externa a la presión
ambiental (cuyo valor es despreciable frente a la PIO),
y por su periferia a la tracción que el resto del globo
ocular ejerce sobre ella a nivel límbico. Todas estas ac-
ciones tienen como consecuencia que la córnea tenga la
forma que presenta y, además, implican que en cada
punto del interior del tejido corneal existan tensiones.
La distribución de tensiones en la córnea logra compen-
sar las acciones externas que actúan sobre ella. La exis-
tencia de estas tensiones es de gran importancia a la
hora de realizar el modelado biomecánico, puesto que
su cuantificación es clave para poder llevar a condicio-
nes fisiológicas un modelo numérico diseñado inicial-
mente bajo carga nula, reproduciendo así el estado de la
córnea in vivo (fig. 2-8).
El proceso completo de modelado de globo ocular se
describe en la figura 2-9. En primer lugar se diseña la
geometría. Debe tomarse la decisión del nivel de detalle
que se quiere alcanzar, puesto que un modelo muy deta-
llado puede crearse siempre que se tengan los datos ne-
cesarios, pero la simulación numérica puede causar pro-
blemas de convergencia o de alto coste computacional.
Asimismo, existen dos opciones para crear un modelo:
generalista, para el cual se utilizan medidas promedio
válidas para cualquier paciente, lo cual permitirá prescin-
dir de las características individuales de cada paciente en
particular y estudiar así el efecto de un determinado tra-
tamiento o cirugía y comparar entre varios de ellos; o bien
puede reproducirse la geometría de un paciente determi-
nado, mediante la reproducción de los mapas topográfi-
cos anterior y posterior, por ejemplo, y de esta forma
realizar un estudio particular cuyos resultados son única-
mente de aplicación para ese paciente.
Además de la geometría, el modelo debe incorporar
unas características que determinan el comportamiento
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
del material. Para ello se proponen modelos de compor-
tamiento basados en la microestructura (si el tejido es
compresible o incompresible, si existe alguna dirección
preferencial de comportamiento, etc.) y, de esta forma,
una vez escogido el modelo matemático, se deben dar
valores numéricos a los distintos parámetros que apare-
cen en la formulación de dicho modelo. Este paso es cla-
ve para lograr que el modelo reaccione ante los estímulos
de forma similar al ojo in vivo; sin embargo, es muy di-
fícil de realizar. En materiales no fisiológicos (metales,
gomas, etc.) se realizan ensayos mecánicos para estimar
las propiedades mecánicas. Sin embargo, en tejidos vivos,
los ensayos se realizan ex vivo, por lo que el tejido no está
sometido a las condiciones fisiológicas, lo que puede al-
terar su respuesta mecánica. En los últimos años, se ha
llevado a cabo un largo proceso de ensayos, análisis de
resultados y simulaciones sucesivas, realizados por diver-
sos investigadores, para reajustar los valores de los pará-
metros, hasta lograr caracterizar de una forma muy pre-
cisa el tejido corneal, de acuerdo con distintos modelos
de comportamiento (3,5,46,47).
En el futuro se espera tener la posibilidad de modelar
el ojo de un paciente específico para poder realizar simu-
laciones de cirugías u otros tratamientos sobre el mismo,
lo cual supondrá una valiosa herramienta de ayuda al of-
talmólogo en la decisión del tratamiento que se debe se-
guir. Pero, para ello, debemos encontrar la forma de ca-
racterizar las propiedades de material del tejido corneal
in vivo, midiéndolas sobre el propio paciente de forma no
invasiva. En este punto es en el que intervienen aparatos
como el ORA, que fue el primero en aparecer en el mer-
cado, o el Corvis, que son capaces de medir parámetros
cuya interpretación no es evidente, pero que pueden ayu-
dar en el momento en que se logre establecer una corre-
lación con los parámetros del modelo de comportamiento
para el modelado biomecánico del ojo de un paciente
específico. Hasta la fecha, el modelado biomecánico del
ojo ha logrado la simulación de ciertas cirugías (LASIK,
cirugía incisional, segmentos intraestromales, etc.)
(46,48-50).
Figura 2-8  A. Ojo de cordero tras
la enucleación en el que se mantiene la
PIO fisiológica. B. El globo ocular
­queda sin tensión tras la disminución
drástica de la PIO. Obsérvese la defor-
mación sufrida por la córnea. Esta geo-
metría es la de partida del modelo de
elementos finitos (EF) antes de la in­
troducción de las tensiones residuales
y la carga fisiológica para alcanzar
el estado inicial, mostrado en la ima-
gen A. A partir de esta configuración
será posible realizar cualquier simula-
ción con el modelo.
19
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Geometría Material

Generalista Ensayos mecánicos

Personalizada Propiedades in vivo

Modelo EF

PIO
Tensiones residuales

Condiciones
de contorno

Simulación

Figura 2-9  Proceso de modelado por elementos finitos (EF) para simulación numérica del ojo humano.

20
 Capítulo 2  |  Factores que influyen sobre la biomecánica corneal
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BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
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 Capítulo 3

Microscopia de la córnea sana:

correlación con la córnea ectásica
Cristina Peris Martínez y Ángel Luis Cisneros Lanuza

Sumario del capítulo

Anatomía macroscópica y microscópica de la córnea  25 Endotelio corneal  30

Análisis macroscópico  25 Inervación corneal  32
Análisis microscópico  25 La córnea desde un punto vista arquitectónico
Película lagrimal  25 y biomecánico  32
Epitelio corneal  26 Arquitectura corneal  32
Capa de Bowman  28 Propiedades del material  33
Estroma corneal  28
Capa de Dua  29 Bibliografía 33
Membrana de Descemet  29

Resumen
La córnea es la estructura transparente del ojo con una finalidad refractiva, biomecáni-
ca o de barrera con la que interactuamos con el medio que nos rodea. Analizaremos en
cada apartado, primero las características macroscópicas y microscópicas de una córnea
sana, y estableceremos comparaciones capa por capa con la anatomía patológica de una
córnea ectásica. El conocimiento de la microscopia en las ectasias es fundamental para
comprender los aspectos clínicos, morfológicos y biomecánicos de esta enfermedad.

Anatomía macroscópica La revisión de los botones corneales de los pacientes

y microscópica de la córnea
Análisis macroscópico
La córnea es la estructura transparente del ojo en forma de
cúpula. Se asemeja a un vidrio de reloj. Tiene un diámetro
horizontal mayor, aproximadamente de 12,5 mm, y su espe-
sor medio varía, siendo en la periferia de unos 0,65 mm y de
unos 0,52 en el área central. La curvatura externa de la cór-
nea tiene un radio promedio de 7,8 mm, siendo la zona óp-
tica (el tercio central) prácticamente esférica y presentando
menor curvatura en la periferia. Interiormente, el radio me-
dio de la curvatura es de 6,8 mm. El poder de refracción neto
de la córnea es 43 dioptrías (D), el 70% del total del ojo (1).
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
con queratocono que se someten a trasplante de córnea ha
revelado la presencia, grosso modo, de dos tipos de conos
desde el punto de vista morfológico: los conos tipo «pe-
zón» (nipple-type), localizados centralmente, y los conos
de tipo «oval», combados o en silla de montar (sagging),
localizados en la zona inferior o inferotemporal (2).
Análisis microscópico
Película lagrimal
Su misión es lubrificar y humedecer la córnea, preservan-
do así su integridad. Tiene unas 7 μm de espesor, aunque
este es variable debido a su naturaleza fluida y al parpa-

25
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

deo. Clásicamente, la estructura de la lágrima se divide
en tres capas: lipídica, acuosa y mucínica. Actualmente
sabemos que este esquema ya no es tan simple. La pelí-
cula lagrimal no es un triestrato de lípidos, agua y muci-
na, sino un gel de mucina con una capa lipídica flotando
sobre él (3,4). Aunque no forma parte estrictamente de la
córnea, no podemos dejar de considerarla en el contexto
de la patología ectásica, ya que la córnea no debe enten-
derse de forma aislada, sino como una unidad funcional
que es la superficie ocular, concepto propuesto por Thoft
y Friend hace más de 30 años (4).
Los componentes de la película lagrimal han sido mo-
tivo de estudio por su accesibilidad y por ser el vehículo
de muchos factores implicados en la etiopatogenia de las
enfermedades de la superficie ocular, entre ellas el quera-
tocono (2).
Se ha demostrado la presencia de productos de degra-
dación de colágeno aumentados en la lágrima de estos
pacientes que presumiblemente eran procedentes de estas
córneas enfermas (5).
También se han detectado niveles aumentados de
­interleucina 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral y meta-
loproteinasas (MMP-9) en la lágrima de pacientes con
queratocono si se comparan con los sujetos sin esta en-
fermedad (6,7). Estos mediadores también podrían em-
plearse para la monitorización de la progresión de la
­enfermedad, ya que se han detectado en diferentes con-
centraciones en la lágrima de pacientes, con queratocono
franco y con queratocono subclínico. La MMP-9 solo se
ha encontrado elevada en casos de queratocono clínica-
mente ya manifiesto (7).
Estos mediadores y productos relacionados con la ac-
tividad inflamatoria de la superficie ocular que se han
detectado en la lágrima de pacientes con queratocono
también se han encontrado aumentados en otras enferme-
dades, como el ojo seco y la alergia ocular (8). Estas aso-
ciaciones apuntan hacia una posible etiopatogenia infla-
matoria común, ya que la atopia también se ha asociado,
a su vez, con el queratocono (9).
En general, el queratocono se asocia, por todo lo men-
cionado, a una alteración en la calidad de la lágrima como
en el ojo seco. De hecho, se sabe que tanto la inflamación
como el aumento de las MMP-9 juegan un papel muy
importante en ambos procesos (10,11).
Clásicamente, la córnea consta de cinco capas: epitelio
corneal, capa de Bowman, estroma corneal, membrana de
Descemet y endotelio corneal (fig. 3-1A).
Epitelio corneal
Es un epitelio escamoso pluriestratificado no queratiniza-
do, con un espesor de 50 a 60 μm (fig. 3-2A; v. fig. 3-1A).
Consta de cinco a siete capas celulares en la zona central
de la córnea. En la zona periférica, el número de capas
aumenta a 8-10. Es avascular. Ejerce una actividad meta-
bólica y de barrera frente a los agentes externos, presen-
tando una fuerte resistencia a la abrasión y una rápida
capacidad de cicatrización. El epitelio se recambia cons-
tantemente por descamación de las células superficiales
aproximadamente en 1 semana (12).
Dentro del epitelio corneal, se distinguen tres tipos
de células agrupadas por estratos: escamosas, planas o
apicales en la superficie; intermedias o alares, y basales
o columnares. Entre todas ellas existe abundancia de
uniones intercelulares muy desarrolladas, con membra-
nas interdigitadas, microproyecciones denominadas mi-
crovilli, uniones estrechas, etc., que le confieren una
gran estabilidad al epitelio y ejercen de barrera anató-
mica.
Las células apicales constituyen dos capas superficia-
les. Estas células escamosas son de forma poligonal y
tienen dos posibles aspectos al ser estudiadas por micros-

A B
Figura 3-1  A. Imagen de la anatomía microscópica corneal humana donde se visualizan las cinco capas clásicas de la córnea:
epitelio corneal, capa de Bowman, estroma corneal, membrana de Descemet y endotelio corneal (tinción con hematoxilina/eosina,
3 100). B. Imagen de un botón corneal de un paciente con queratocono avanzado tras realizar un trasplante de córnea, donde puede
apreciarse: atrofia del epitelio corneal con disminución del número de capas, compactación de las fibras de colágeno, especialmen-
te en la zona superior al anillo corneal, y canal de inserción de anillo intraestromal de sección triangular tras su explante.

26
 Capítulo 3  |  Microscopia de la córnea sana: correlación con la córnea ectásica
A B
Figura 3-2  A. Epitelio corneal, capa de Bowman, estroma superficial (tinción con hematoxilina/eosina). B. Queratocono. Capa
de Bowman marcada mediante línea de asteriscos. Las flechas señalan una zona de rotura de la capa. (Por cortesía del profesor M. N.
Burnier, Universidad de McGill, Montreal, Canadá.)
copia electrónica de barrido: las células claras son más
jóvenes, mientras que las células oscuras son hipermadu-
ras y próximas a la descamación.
La capa de células alares o intermedias tiene entre
ellas abundantes interdigitaciones, con numerosas unio-
nes desmosómicas que ejercen de barrera.
Las células basales situadas en la profundidad compo-
nen una única capa de células columnares que descansa
sobre la membrana basal. Estas células están rodeadas en
la superficie anterior por núcleos ovales que se disponen
perpendicularmente a la superficie. Se trata de células
mitóticamente muy activas, y las células hijas produci-
das se desplazan anteriormente para transformarse en
células intermedias. Las células basales se unen entre sí
utilizando microestructuras que, además, tienen un papel
de comunicación y formación de barreras. Son funda-
mentalmente tres los distintos tipos de estructuras: des-
mosomas, uniones estrechas (tight junctions) y unio­
nes comunicantes (gap junctions), formando canales de
iones y moléculas hidrofílicas.
Las células basales también contienen tonofilamentos
para mantener la forma celular. Existen filamentos de ac-
tina, y pueden desempeñar un papel en la migración ce-
lular, como sucede durante la curación de una herida (13).
Las células basales del epitelio corneal están firmemen-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
te adheridas a su membrana basal mediante unos comple-
jos de unión denominados hemidesmosomas. Estos se fijan
a las fibrillas de anclaje situadas en la membrana basal,
compuestas por colágeno tipo VII, y que se extienden des-
de la lámina basal. Penetran en la estructura del estroma y
finalizan en placas localizadas compuestas por colágeno
tipo IV y tipo VII, formando un complejo muy entramado.
Debajo de la capa de células basales se encuentra una
membrana basal producida por ellas. Tiene un espesor de
500 Å. Mediante microscopia electrónica se ha podido
observar que está compuesta por una zona clara anterior,
la lámina lúcida, y una zona oscura posterior, la lámina
densa. La lámina basal, junto con sus hemidesmosomas
y fibrillas de anclaje, participa en la adherencia de las
células epiteliales al estroma corneal.
Entre las células epiteliales basales podemos encontrar
otros tipos celulares, como linfocitos y pequeñas células
con núcleos oscuros y múltiples prolongaciones dendrí-
ticas. Periféricamente, existen células de Langerhans o
dendritiformes, que son células inmunes presentadoras de
antígenos. El epitelio central está exento de melanocitos
y células dendríticas. Esta característica puede explicar la
buena tolerancia inmunológica del injerto corneal. En
condiciones patológicas, esta situación se suele alterar.
La córnea está exquisitamente inervada. Es habitual,
en el epitelio, la presencia de fibras nerviosas desprovis-
tas de mielina. Estas fibras suelen encontrarse entre las
células basales, pero son raras entre las células alares
o intermedias. El nervio finaliza sin formar un órgano o
receptor sensorial final específico, ya que ello reduciría
la transparencia corneal.
Los pacientes con queratocono pueden presentar las
siguientes alteraciones en el epitelio corneal:
• Adelgazamiento del epitelio corneal central (14).
Otros estudios han publicado que han hallado
engrosamiento (15,16), y otros que no han
encontrado diferencias (17) con los botones
corneales normales. La mayoría de nuestros
botones analizados presentaron atrofia central o
paracentral del epitelio corneal (fig. 3-1B).
• Las células basales aparecen degeneradas y con
abundante cúmulo de ferritina tanto intra- como
extracelularmente (18,19). Anillo de Fleischer
(fig. 3-3).
• La membrana basal del epitelio con queratocono es
irregular y fragmentada en varios lugares (20), y
cambia de composición el colágeno, las lamininas
y diferentes tipos de integrinas (21,22) (fig. 3-2B).
27

Capa de Bowman
Su nombre se debe a sir William Bowman, un médico
inglés, anatomista y oftalmólogo, que la descubrió. La
capa de Bowman es una estructura acelular de 8 a 12 μm
de espesor. Es avascular y se encuentra situada debajo de
la membrana basal del epitelio corneal. El margen supe-
rior limita con la membrana basal del epitelio corneal, y
los bordes posteriores emergen en las fibras de colágeno
anteriores del estroma (v. figs. 3-1A y 3-2A).
Macroscópicamente tiene un aspecto brillante y liso,
que se observa fácilmente tras la retirada mecánica del
epitelio corneal durante la realización de una queratecto-
mía fotorrefractiva (PRK). Bajo microscopia óptica, la
capa de Bowman parece homogénea, pero la microscopia
electrónica permite observar que está compuesta por fi-
brillas cortas de colágeno tipo I y tipo III dispuestas al
azar. La cohesión entre el epitelio corneal y la capa de
Bowman no es tan notable como la que existe entre ella
y el estroma corneal.
Es una capa casi exclusiva del humano, primates y
algunas aves. Obsérvese un corte histológico de la cór-
nea de un conejo de la raza New Zealand, donde puede
apreciarse la no existencia de Bowman (v. capítulo 30,
fig. 30‑2B). La capa de Bowman es resistente al trauma-
tismo, ofreciendo una barrera de invasión corneal para
los agentes infecciosos y células tumorales. Aunque
tradicionalmente se le ha otorgado gran importancia a la
capa de Bowman en el mantenimiento de la transparen-
cia corneal, lo cierto es que, tras su ablación mediante
láser excimer en la PRK, esta no se regenera y muchos
pacientes continúan teniendo un epitelio corneal nor-
mal (23,24). Se ha constatado que la capa de Bowman
carece de capacidad regeneradora cuando se lesiona.
Durante la curación de una herida, se forma una capa
delgada, con una fina estructura idéntica a la capa de
Bowman; sin embargo, esta capa secundaria no recupe-
ra su espesor original. Por lo tanto, su verdadera función
permanece todavía sin determinar. También se le presu-
A B
Figura 3-3  A. Imagen con lámpara de hendidura donde puede apreciarse el anillo de Fleischer (flechas). B. Anatomía patoló-
gica donde pueden apreciarse los depósitos superficiales de hierro (flecha) que conforman el anillo. Magnificación original (tinción
con ácido periódico de Schiff, 3 200). (Por cortesía del profesor M. N. Burnier, Universidad de McGill, Montreal, Canadá.)
28
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
pone un papel biomecánico de refuerzo de la corneal
(24). Aunque, con la realización de una PRK, esta capa
se elimina, no vuelve a regenerarse y no supone una
desestabilización corneal.
En los cortes histológicos de córneas con queratocono
se han observado rupturas y discontinuidades en esta
capa, que se acompañaban de atrofia del epitelio corneal
en la zona de la ruptura (v. fig. 3-2B).
Estroma corneal
Forma alrededor del 90% del espesor corneal total (1,23)
(fig. 3-4A; v. fig. 3-1A). Su grosor central es de 0,5 mm,
siendo mayor en la periferia, en donde alcanza hasta
0,7 mm. El estroma corneal tiene escasas células, llamadas
queratocitos, y colágeno (predominantemente de tipo I).
Para ser transparente, el estroma corneal posee una estruc-
tura peculiar, conteniendo fibras de colágeno fundamental-
mente de los tipos I y V, de un tamaño muy uniforme.
Estas se ordenan en unas 200 a 250 láminas paralelas a la
superficie, teniendo todas las fibras una dirección igual
dentro de cada lámina, pero la orientación entre las láminas
es oblicua, presentando tendencia a una orientación verti-
cal y horizontal, probablemente para compensar las defor-
maciones causadas por la musculatura extrínseca. El diá-
metro estrecho de las fibras (entre 30 y 38 nm) es una
característica que contribuye a la transparencia y se debe a
la proporción de la molécula de colágeno V (23). Los es-
pacios interfibrilares son de unos 55-60 nm. Tanto el diá-
metro de las fibras como la distancia entre ellas es mucho
menor que la dimensión crítica para crear dispersión de la
luz (la mitad de la longitud de onda: 200 a 350 nm) (24).
Las lamelas centrales siguen los ejes vertical y horizon-
tal (25), mientras que las lamelas periféricas están más
desorganizadas y algunas son paralelas al limbo (26,27).
El espacio interfibrilar contiene proteoglicanos de tipo
queratán y dermatán sulfato, estando más presente el pri-
mero en el estroma central y anterior, y el segundo en el
 Capítulo 3  |  Microscopia de la córnea sana: correlación con la córnea ectásica
A B
Figura 3-4  Imágenes de microscopia electrónica. A. Puede verse la estructura del estroma corneal con las fibras de colágeno
perfectamente alineadas en una córnea de conejo de la raza New Zealand. B. Desestructuración y falta de orden en las fibras de
colágeno tras someter al animal a una sesión de crosslinking corneal. (Por cortesía de las Dras. María Sancho-Tello y Carmen
Cardá, Departamento de Histología, Universidad de Valencia.)
estroma central y la periferia. Su papel en este espacio se
explica por la capacidad de atrapar cationes y agua.
Los queratocitos se acomodan entre las láminas y man-
tienen la estructura al sintetizar proteoglicanos y coláge-
no. Son unas células grandes, planas y estrelladas, con
varias prolongaciones. Estas suelen mantenerse dentro de
un mismo plano, pero ocasionalmente los extremos de las
prolongaciones tocan las células vecinas. El queratocito
deriva de la cresta neural y contiene el mismo tipo de
colágeno que la matriz extracelular del estroma corneal.
Junto con los queratocitos, pueden observarse pequeños
haces fibrilares de colágeno recién sintetizados. Ante las
agresiones, los queratocitos emigran hacia el lugar de la
herida y se transforman en fibroblastos para restaurar las
zonas lesionadas. Estas células transformadas presentan
un aumento del retículo endoplásmico rugoso y del apa-
rato de Golgi, así como una disminución de las prolonga-
ciones citoplasmáticas. De este modo, contribuyen a la
formación de la cicatriz mediante proliferación y forma-
ción de colágeno. En el estroma se observa, además de los
queratocitos, una pequeña cantidad de leucocitos polimor-
fonucleares, células plasmáticas y macrófagos que se lo-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
calizan entre las láminas de las fibras de colágeno.
Debido a la diferente estructura y distribución de los
componentes corneales, se considera la córnea como un
material no isotrópico. En condiciones de edema, la ten-
sión de las fibras posteriores es menor, elongándose las
anteriores, que incluso cambian la curvatura de la cara an-
terior (27,28).
En el estroma de los pacientes con queratocono, se
observa compactación y pérdida de la organización de las
fibrillas en el estroma anterior, disminución del número
de laminillas de colágeno, y fibroblastos normales y de-
gradados (29-31) (fig. 3-4B). Los estudios mediante mi-
croscopia confocal in vivo han mostrado que la densidad
de queratocitos era inferior en todas las córneas con que-
ratocono si se comparaban con las córneas normales, y
que podría deberse a la apoptosis de los queratocitos (30).
Capa de Dua
Se propuso su existencia en junio de 2013 (31). Mide
15 μm de espesor y está situada entre el estroma de la
córnea y la membrana de Descemet. Es la sexta capa des-
cubierta de la córnea. A pesar de su delgadez, la capa es
muy resistente e impermeable al aire. Se le dedica el ca-
pítulo siguiente.
Membrana de Descemet
Se localiza entre el estroma y el endotelio. En el momen-
to del nacimiento tiene unas 3 μm de espesor, mientras
que en la edad adulta alcanza un espesor de aproximada-
mente 8-12 μm. Por tanto, aumenta su espesor a lo largo
de la vida. Puede considerarse la lámina basal gruesa del
endotelio, producida por él. Se mantiene tenuemente uni-
da al estroma (fig. 3-5A).
Mediante microscopia electrónica se observa que la
membrana de Descemet está compuesta por tres subca-
pas, que de dentro afuera serían (32) (fig. 3-6):
• Una muy fina de 0,3 μm y sin bandas, la más
próxima al estroma.
• Una zona anterior en banda que se corresponde
con la parte fetal, que tenemos desde el
nacimiento (2-4 μm).
• Una zona posterior, sin bandas y muy homogénea,
que es la que va creciendo a lo largo de la vida.
29
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Contiene colágeno tipo IV y fibronectina (32,33). Esta
riqueza en glicoproteínas, laminina y colágeno tipo IV le
confiere una elasticidad y resistencia mayores que las del
estroma ante agresiones traumáticas o inflamatorias.
Cuando se corta, como ocurre durante algunas interven-
ciones quirúrgicas, tiende a enrollarse hacia la cámara
anterior. Periféricamente aparecen en el ojo normal engro-
samientos localizados de la membrana de Descemet, que
reciben la denominación de cuerpos de Hassall-Henle.
A diferencia de la capa de Bowman, la membrana de
Descemet se desprende del estroma con facilidad, rege-
nerándose con rapidez tras su lesión. En algunas enfer-
medades, se depositan sustancias metálicas en ella, como
en la degeneración hepatolenticular o enfermedad de
Wilson, donde se deposita cobre, o plata en la argirosis.
La célula endotelial, cuando se estimula por una inflama-
ción, un traumatismo o alteraciones genéticas, puede pro-
ducir un exceso de lámina basal anormal (32,33), dando
lugar a un engrosamiento de la membrana de Descemet y
a la formación de una verruga de Descemet.
Al analizar la córnea de pacientes con queratocono, se
observa que la presencia de pliegues (estrías de Vogt) y
roturas en esta capa es muy común (fig. 3-5B). Se cree
que la aparición de estas estrías es la consecuencia de la
distensión del tejido conforme avanza la enfermedad. Sin
embargo, en diversos estudios de las proteínas de coláge-
no de esta capa no se han encontrado diferencias entre las
córneas sanas y las córneas ectásicas (32,34). La ruptura
de esta membrana se asocia clínicamente con la apari-
ción de la hidropesía corneal, donde se produce una hi-
dratación masiva de la córnea a expensas de la entrada de
humor acuoso en el estroma (2) (fig. 3-7).
Endotelio corneal
Es una monocapa de células cuboideas que conforman un
mosaico hexagonal (fig. 3-8). Se encuentra a continua-
ción de su supuesta membrana basal: la membrana de
Descemet. Al otro lado se encuentra en contacto con el
humor acuoso y presenta una superficie lisa, permitiendo
buenas condiciones ópticas. Deriva, posiblemente, de la
cresta neural (neuroectodermo). A pesar de llamarse en-
dotelio, no tiene un origen común con el endotelio de los
vasos sanguíneos (derivan del endodermo). En el humano
no existe actividad mitótica en el endotelio tras el naci-
miento en condiciones fisiológicas. Esto origina una pér-
dida de población celular con la edad, así como una dis-
minución de su grosor al estar obligado a cubrir toda la
superficie corneal posterior. Este envejecimiento puede
darse de manera exagerada en distrofias y como conse-
cuencia de patología o cirugía ocular. Al nacer la densidad
celular es de unas 4.000 células/mm2 y disminuye con la
edad en el adulto joven hasta 2.500 y 3.000 células/mm2.
A pesar de su aumento de tamaño, las células endoteliales
pueden conservar su función incluso con densidades ce-
lulares de solo 500 y 700 células/mm2.
Además del número de células endoteliales, para el
mantenimiento de la transparencia corneal es importante
su calidad. Esta viene determinada por dos parámetros:
el porcentaje de células hexagonales (pleomorfismo o
hexagonalidad), que ha de ser mayor del 60%, y la diver-
sidad de tamaño entre las células (polimegetismo o coefi-
ciente de variación), que ha de ser menor del 33%.
Ultraestructuralmente, las células endoteliales no
muestran uniones especializadas hacia la membrana de
Descemet, que las separa del estroma, si bien existen in-
terdigitaciones intercelulares y algunos desmosomas, por
lo que no se aprecian espacios intercelulares. Estas inva-
ginaciones facilitan que las células se desplieguen para
cubrir la pérdida celular constante (35). Las células endo-
teliales, de forma más cuboidea y de una altura aproxi-
mada de 10 μm al nacer, se aplanan con la edad hasta
4 μm en el adulto (36). Debido a que estas células regulan
la hidratación y nutrición de la córnea, tienen el núcleo y

A B
Figura 3-5  A. Histología de una córnea humana donde pueden verse el estroma profundo, la membrana de Descemet y el
­endotelio corneal (tinción con hematoxilina/eosina, 3 100). B. Anatomía patológica de un botón corneal con queratocono. Com-
pactación de las fibras de colágeno en el estroma corneal y pliegues y ondulaciones en la membrana de Descemet (estrías de Vogt
a la lámpara de hendidura). Magnificación original (tinción con ácido periódico de Schiff, 3 200). (Por cortesía del profesor
M. N. Burnier, Universidad de McGill, Montreal, Canadá.)

30
 Capítulo 3  |  Microscopia de la córnea sana: correlación con la córnea ectásica

A B
Figura 3-6  A. Imagen mediante microscopia electrónica de la membrana de Descemet ancha y homogénea en un ojo de conejo
sano. B. Imagen de la membrana de Descemet en una córnea de conejo sometido a crosslinking con bandeado ondulado electroden-
so. (Por cortesía de las Dras. María Sancho-Tello y Carmen Cardá, Departamento de Histología, Universidad de Valencia.)

A B
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C D
Figura 3-7  Hidropesía corneal en una mujer de 21 años con queratocono avanzado. A. Imagen del edema corneal en fase agu-
da visto mediante lámpara de hendidura. B. Imagen del mismo ojo mediante tomografía de coherencia óptica del segmento anterior
(VisanteTM), donde puede observarse la ruptura de la membrana de Descemet, a través de la cual ha penetrado el humor acuoso en
el estroma corneal. C y D. Anatomía patológica del botón corneal de la misma paciente tras la realización del trasplante de córnea.
Pueden apreciarse signos característicos de queratocono avanzado: atrofia del epitelio, alteración de la capa de Bowman (ruptura,
pliegues), desestructuración de las fibras de colágeno, hidratación estromal, etc.

31

el citoplasma celular grande, con gran abundancia de mi-
tocondrias. Para controlar la hidratación estromal, en los
bordes celulares basolaterales de estas células hay abun-
dantes cúmulos de actividad ATPasa.
El endotelio puede ser normal en los pacientes con
queratocono hasta bien avanzada la enfermedad. Median-
te biomicroscopia ultrasónica se ha observado que en
pacientes con queratocono puede haber un desprendi-
miento central de la membrana de Descemet, el endotelio
y la parte posterior del estroma (37).
La ruptura en la membrana de Descemet en los pacien-
tes con queratocono puede conducir directamente a la
pérdida de contenido celular endotelial y edema (38).
También se han implicado procesos de apoptosis en la
disminución de las células endoteliales de pacientes con
queratocono (39).
Inervación corneal
La primera rama del nervio trigémino es responsable de la
inervación sensorial de la córnea. Llega a través de las ra-
mas ciliares largas y se suman las ciliares cortas del nervio
nasociliar. La conjuntiva límbica y el epitelio corneal lím-
bico quedan inervados por ramas recurrentes que atraviesan
la esclerótica. Una vez que llegan a la córnea, los nervios
pierden la vaina de mielina, continuando como cilindros
axónicos transparentes, y forman un plexo subepitelial den-
so bajo la capa de Bowman. Una vez que la atraviesan, fi-
nalizan como terminaciones axónicas simples entre las
células epiteliales. Estos nervios no terminan en especiali-
zaciones sensoriales, aunque parece que las terminaciones
se subdividen funcionalmente para recibir estímulos mecá-
nicos, químicos o térmicos. También se han identificado
fibras simpáticas cuya función no está clara (40,41).
Macroscópicamente hay un aumento de la visibilidad
de las fibras nerviosas por biomicroscopia en lámpara de
hendidura en pacientes con queratocono (42). Los ner-
vios corneales en pacientes con queratocono atraviesan
Figura 3-8  Mosaico del endotelio humano sin patología.
Monocapa de células en mosaico hexagonales, de tamaño simi-
lar. Microscopia óptica (azul tripán, 0,25%, y sacarosa, 1,4%).
32
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
los espacios entre el epitelio y el estroma por los lugares
de degradación (43). Los queratocitos rodean aquellas
terminaciones que han llegado al estroma, en su paso por
la capa de Bowman (43).
La córnea desde un punto vista
arquitectónico y biomecánico
Una vez descritas en el apartado anterior las diferencias
anatomoestructurales entre la córnea sana y la córnea ec-
tásica, describiremos cómo se comporta el tejido corneal
al someterse a condiciones diversas.
Arquitectura corneal
La córnea está compuesta microscópicamente por seis
capas: el epitelio, la capa Bowman, el estroma, la capa
Dua, la membrana de Descemet y el endotelio (31), que
le confieren un estilo arquitectónico natural muy especial.
La admiración que puede despertar en nosotros la con-
templación de la cúpula arquitectónica más espectacular
es comparable a la que nos despierta la contemplación de
una cúpula de la naturaleza, como es la córnea humana.
La naturaleza también utiliza una métrica espacial y esti-
los que cambian con la utilización de materiales especí-
ficos, dotando a los tejidos corporales de una organiza-
ción y morfología particulares que les otorgan propiedades
adaptadas a los requerimientos funcionales propios de
cada uno de ellos.
El estroma, al constituir el 90% del tejido corneal, es
el que confiere mayor rigidez a la córnea. Por tanto, des-
de un punto de vista biomecánico, el estroma es el que de-
termina su comportamiento (44), aunque esta extrapola-
ción será reevaluada cuando seamos capaces de analizar
el comportamiento biomecánico de cada una de las capas
corneales por aislado y ver cómo influyen en su conjunto.
El estroma corneal está constituido fundamentalmente
por matriz extracelular y fibras de colágeno (como se de-
talla en apartados anteriores). Matriz y fibras de colágeno
constituyen el andamiaje corneal.
La matriz extracelular está compuesta, fundamental-
mente, por agua y proteoglicanos. El alto contenido en
agua le da al tejido corneal un carácter incompresible.
Las fibras de colágeno («cemento biológico» que man-
tiene la arquitectura y plasticidad tisular de la córnea)
están dispuestas en lamelas con diversas orientaciones,
pero en las que discurren paralelas las fibras de colágeno
(fig. 3-9), confiriéndole rigidez. Los tejidos que requieren
soportar fuerzas mecánicas, como la piel, el tendón y el
hueso, son ricos en colágenos fibrilares. En el caso de la
córnea, es el tejido ocular que se encuentra sometido a un
mayor estrés mecánico. Debido a que se compone de di-
versos materiales, diremos que es un tejido heterogéneo.
La córnea tiene direcciones preferenciales de deforma-
 Capítulo 3  |  Microscopia de la córnea sana: correlación con la córnea ectásica
Fibras de colágeno
Proteoglicanos
Queratocito Lamelas en capas Sustancia fundamental
ción, debido a la peculiar disposición de sus fibras, por lo
que diremos que es un material anisótropo. Desde el pun-
to de vista biomecánico, la córnea consta de dos grupos
de fibras de distribución central en las direcciones nasal-
temporal y superior-inferior, y de uno en la periferia de
dirección circunferencial (25,45-47) (fig. 3-10).
S
T N
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
I report of the Research Subcommittee of the International Dry
Figura 3-10  Esquema de la distribución direccional de las
fibras de colágeno de la córnea. Podemos observar los siguientes
grupos de fibras, fundamentales desde un punto de vista biome-
cánico: 1) en el centro se encuentran dos grupos que correspon-
den a la dirección nasal-temporal y la superior-inferior (N-T y
S-T), y 2) en la periferia, fibras de dirección circunferencial a
modo de cinturón, alrededor del limbo.
Figura 3-9  Dibujo esquemático
donde se representa la estructura del es-
Dirección
de las fibras
troma corneal. Al igual que un andamio,
está constituido fundamentalmente por
matriz extracelular y fibras de colágeno.
Propiedades del material
Vienen determinadas por las tensiones internas del tejido
corneal y por sus condiciones fisiológicas. Estas condi-
ciones configuran la geometría real de la córnea in vivo.
Para determinar las propiedades biomecánicas de la cór-
nea se tienen que realizar ensayos en el laboratorio con
tejido corneal, que se deben traducir en datos numéricos
para poder elaborar un modelo biomecánico de compor-
tamiento.
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Dua’s layer: its discovery,
characteristics and applications
Harminder S. Dua, Lana A. Faraj and Dalia G. Said
Sumario del capítulo
Introduction 35
The ‘big bubble’ technique for DALK   36
Clinical clues that suggested the existence of Dua’s layer  37
The evidence  38
Characteristics of Dua’s layer  39
Introduction
Loss of corneal transparency or corneal distortion lead-
ing to visual impairment and blindness can occur for
two main reasons — stromal disease with or without
scarring and endothelial disease with consequent cor-
neal hydration. The definitive treatment for these condi-
tions is a corneal transplant. The first human corneal
transplant was performed more than a hundred years
ago (1). The initial emphasis was on lamellar grafts
wherein the anterior scarred layer of the cornea was re-
placed by a similar layer of clear tissue taken from a
donor cornea. Full thickness corneal grafts or penetrat-
ing keratoplasty, to manage both stromal and endothe-
lial disease, then became the norm and remained as the
standard of care for most of the one hundred years, de-
spite its many well recognised problems. Major prob-
lems include a prolonged visual recovery time, weaker
structural integrity of the eye rendering it susceptible to
rupture following trivial trauma, high astigmatism and
graft rejection and failure.
Inventions and innovations in eye banking, technol-
ogy and instrumentation, particularly in the last de-
cade have enabled refinements in corneal transplanta-
tion that address many of the problems mentioned
above. When the endothelium is affected, specific
replacement of the endothelial layer can be undertak-
en in the procedures termed Descemet’s stripping en-
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Capítulo 4
Dua’s layer and trabecular meshwork  40
Clinical implications and applications  44
References 46
dothelial keratoplasty (DSEK) and Descemet’s mem-
brane endothelial keratoplasty (DMEK) (2,3).
Endothelial transplantation allows for very rapid vi-
sual recovery, is astigmatically neutral, does not
weaken the eye and also appears to have a reduced
incidence of rejection.
When the sight affecting pathology lies in the corneal
stroma, it is no longer necessary to replace the entire
cornea. Deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) al-
lows retention of the healthy recipient endothelium and
Descemet’s layer while replacing the entire stroma
and epithelium (4-7). This virtually eliminates the risk
of rejection-related graft failure and also leaves the eye
‘more secure’ than after a penetrating keratoplasty. Most
of the techniques deployed to perform DALK attempt to
reach the Descemet’s membrane (DM), i.e., remove the
entire stroma. One approach, known as the ‘big bub-
ble’ (BB) technique, involves the injection of air into the
corneal stroma, which when successful, strips the Des-
cemet’s membrane from the deep stroma allowing exci-
sion of the affected stroma whilst retaining the recipient
Descemet’s membrane and endothelium (4-7). This can
also be achieved with the injection of viscoelastic sub-
stances or balanced salt solution (8). Collectively these
techniques are referred to as ‘Descemet’s baring tech-
niques’, where it is claimed that the cleavage occurs as a
plane that enables the Descemet’s membrane to be laid
bare (6,7).
35
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

The ‘big bubble’ technique
for DALK
Understanding this technique is important for the under-
standing of the clues that led to the discovery of the Dua’s
layer and its clinical relevance. The ‘big bubble” (BB)
technique described by Mohamed Anwar (4-7) is the most
popular technique worldwide that is used for separating
the DM from the corneal stroma. A central trephination
(between 7 mm and 8.5 mm) to deep lamellar depth is
carried out with a manual or a vacuum trephine (fig. 4-1A).
A 27 or 30 gauge, angled sharp pointed needle, bevel
down (or a blunt ended cannula with a hole on the lower
surface, near the tip) mounted on a 5 or 10 ml luer-lock
syringe filled with air, is passed through the deep stroma
starting in the groove made by the trephination, towards
the central part of the cornea (fig. 4-1B). Air is forced
into the stroma until a large bubble is seen to form in the
stroma and allowed to expand till it extends just beyond
the trephine mark (fig. 4-1C). Approximately half to two
thirds thickness of the anterior stroma outlined by the tre-
phine mark is then dissected off (fig. 4-1D). Some aque-
ous is released through a paracentesis to reduce the eye
pressure (fig. 4-1E) and the roof of the bubble, made of
deep stroma is punctured with a sharp knife (fig. 4-1F).
A spatula is inserted in the plane between the deep stroma
and the DM and the stroma incised in a cruciate manner
to divide the deep stroma into four quadrants (fig. 4-1G).
Each quadrant is then excised with a pair of curved cor-
neal scissors (fig. 4-1H), laying bare the DM (fig. 4-1I).
The donor button, approximately 0.25 mm larger than the
host trephine diameter, is stripped off its DM (fig. 4-1J),
placed on the exposed recipient’s DM (fig. 4-1K) and su-
tured to the recipient rim (fig. 4-1L). There are several
variations to the above technique but principles remain as
described above. For example, instead of inserting a spat-
ula in the plane between deep stroma and DM, the space
is filled with a cohesive viscoelastic agent and divided into
quadrants with a pair of scissors; some surgeons may dis-
sect off the top half or two thirds of the trephined cornea
and then inject air in the deep stroma to obtain the BB.
Others insert the needle or cannula of the air filled syringe
tangentially along the periphery of the cornea rather than
radially towards the pupil margin.

A B C D

E F G H

I J K L
Figure 4-1  Steps of deep anterior lamellar keratoplasty (DALK). A. Central trephination of between 7 to 8.25 mm. B. A 30 gauge
needle is inserted bevel down into deep stroma under a drop of hyaluronic acid which acts as a magnifier. C. Injection of air creates
a big bubble (BB) the limits of which are defined by a ‘white line’. D. The anterior half to two thirds of corneal stroma are dis-
sected and removed. E. A paracentesis is performed to reduce eye pressure. F. The stromal wall of the BB is punctured. G. A spat-
ula is inserted in the plane between the stroma and Descemet’s membrane (DM) and the stroma incised in a cruciate manner. H. The
four quadrants of the deep stroma are excised. I. The anterior surface of the DM is exposed. J. The DM and endothelium from
the donor button is stripped off. K. The donor button is placed on the host DM. L. Sutured in place.

36
 Capítulo 4  |  Dua’s layer: its discovery, characteristics and applications

Clinical clues that suggested
the existence of Dua’s layer
Over nearly a decade of performing DALK by the BB
technique, one of us (HSD) noted a number of clues that
pointed to a novelty in the surgical anatomy of the poste-
rior cornea. Surgeons who perform DALK by the BB
technique can easily relate to these clues.
• Intra-operatively, the exposed ‘DM’ felt more
resilient than DM and could withstand pressure or
force applied by a blunt instrument or swab
(fig. 4-2A).
• The DM could in the vast majority of cases, be
peeled off the donor corneal button very easily
and smoothly (fig. 4-2B). This suggested that the
plane of cleavage between DM and corneal stroma
was smooth and uniform offering little resistance
during separation.
• However, on occasions when the BB did not reach
the edge of the trephine mark, the deep stroma
(roof of the bubble) was seen to be attached to the
host’s ‘DM’ by fine strands of tissue which had to
be mechanically broken or cut to extend the
cleavage plane to the trephine mark before excising
the respective quadrant of deep stroma (fig. 4-2C).
This begged the question that if the plane of
cleavage with the BB technique is the same as
when DM is peeled off the donor button; why do
strands appear when separating stroma from the
DM and not when separating DM from stroma?
• When there was an inadvertent micro or macro
perforation of the deep stroma during the
operation, the torn ‘DM’ did not scroll like the
DM is known to do (fig. 4-2D,E).
• During suturing of full thickness corneal donor
buttons in penetrating keratoplasty (PK), a distinct
edge of the ‘DM’ is very often seen as the needle
emerges from deep stroma, anterior to DM. This
edge is attributed to the DM. However, in DALK,
when the DM was peeled off the donor button, the
edge was still present suggesting that it is caused
by something else (fig. 4-2F).
• We and several surgeons (6) have noted and
commented on the better structural integrity of the
globe after a DALK compared to a PK. DALK eyes
could withstand a degree of blunt trauma without
rupture unlike eyes that have undergone PK. It was
counter intuitive to attribute this additional strength
entirely to the retained host DM.

A B C
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D E F
Figure 4-2  Clinical clues suggesting the presence of Dua’s layer (DL). A. The exposed Descemet’s membrane (DM) is tough-
er and more resilient than true DM. B. DM strips off easily from the donor lenticule without any strands extending between DM
and overlying stroma. C. When the big bubble does not extend to the trephine mark the stroma has to be mechanically separated
from the underlying DM. Strands of collagen are seen to extend between stroma and DM, which have to be mechanically severed
or cut. D. A cannula is inserted through a tear in the DM during DALK following an inadvertent tear intra-operatively. The DM has
not scrolled. E. Post operatively, the same eye as in E, shows a linear fold unlike the double contour line of a torn DM. F. When a
suture is passed through the donor lenticule from which the DM has been stripped, a distinct edge, normally attributed to the DM
is still visible. All these clues suggested the presence of another layer besides the DM.

37

All the above were considered as clinical clues and not
evidence. Some had substance but others were mere clin-
ical impressions and anecdotes. Collectively however,
they raised sufficient doubt on the concept of “Descemet’s
baring” in DALK leading to the hypothesis that there ex-
ists in the posterior corneal stroma adjacent to the DM, a
distinct layer of tissue, which provides a plane of cleavage
between its anterior surface and deep stroma in DALK.
This hypothesis was proposed and early clinical and his-
tological evidence of its existence was provided at the an-
nual congress of The Royal College of Ophthalmologists
UK, in May 2007 and further evidence presented at the
Societa Italiana Cellule Staminali e Superficie Oculare, VI
CONGRESSO S.I.C.S.S.O. Lecce, June 14-16, 2007.
The evidence
Ex-vivo experiments were performed on human sclero-
corneal discs not suitable for transplantation; that were
maintained in organ culture medium and those dissected
from ‘fresh’ (within 24 hours of enucleation) donor whole
globes. Air was injected in the deep stroma to simulate the
surgical DALK procedure. Air was noted to spread from
the point of injection anteriorly, circumferentially and pos-
teriorly to fill the corneal stroma and eventually result in
the formation of a BB. Three types of bubbles could be
produced. A Type 1 bubble, which starts in the centre of
the cornea by the coalescence of multiple smaller bubbles
(fig. 4-3A) and expands centrifugally and posteriorly to
assume a well circumscribed dome shaped appearance. It
reaches a maximum diameter of ≤ 9 mm and maximum
height (measured from epithelium) of 5.5 mm. A Type 2
bubble, which is a thin walled bubble that starts at the pe-
riphery of the sclero-corneal disc and enlarges on continu-
ing injection of air to spread across almost the entire sur-
face of the sclero-corneal disc (fig. 4-3B) reaching a
diameter of 10-11 mm and a maximum thickness of
A B
Figure 4-3  Types of big bubbles (BB). A. A type-1 BB, which is centrally located and does not extend for more than 9 mm in
diameter. This is a pre-Dua’s layer BB (reproduced from the authors’ own publication in the Journal Ophthalmology 2013 [Refer-
ence 9]). B. A type-2 BB which is thin walled and covers the entire posterior surface of the cornea. This is a pre-Descemetic BB.
C. Mixed BB — a central type-1 BB is associated with a peripheral partial type-2 BB. (A, reproduced from the authors’ own pub-
lication in the journal Ophthalmology 2013 [Reference 9].)
38
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
6.5 mm. Occasionally this type-2 BB starts as two or more
small bubbles at the periphery which enlarge centrally to
meet and coalesce. At times both type-1 and type-2 BB can
appear in the same sclero-corneal disc. These are termed
‘mixed bubbles’ (fig. 4-3C). The two bubbles in mixed-BB
can be in various combinations, a complete type-1 BB and
a partial type-2 BB (most common), a complete type-1 and
a complete type-2 BB and rarely a complete type-2 with a
partial type-1 BB. Type-1 BB was the most common (ap-
proximately 80%) and mixed BB the least.
The DM could be completely peeled off a type-1 BB
without deflating the BB (fig. 4-4A) suggesting that the
posterior wall of the type-1 BB, in addition to the DM is
made of another distinct layer of tissue. This layer was
termed the pre-Descemet’s layer (Dua’s layer; DL) (8).
Equally it was possible to first peel off the DM from the
sclero-corneal disc and then inject air to create a complete
type-1 BB indicating that the DM is not essential for the
creation of a type-1BB. When an attempt was made to peel
the DM off a type-2 BB, it deflated immediately indicating
that a type-2 BB is a pre-Descemetic collection of air.
Similarly, when the DM was peeled off a mixed BB the
type-2 component deflated but the type-1 component re-
mained intact. With continued injection of air, a type-1 BB
(with DM peeled off) became tense but did not extend be-
yond a maximum of 9 mm diameter. At a pressure of
around 700 mm of Hg (with the tip of the injecting needle
inserted through the posterior stroma to appear in the cen-
tre of the BB) the type-1 BB burst with a popping sound.
The bursting pressure of a type-2 BB was variable and
much less because at times the DM burst and on other oc-
casions it disinserted along a segment of its peripheral at-
tachment. This indicates that DL like the DM is impervious
to air. This is an important characteristic of the DL as com-
pared to the rest of the stroma where air moves in all direc-
tions. The tissue of DL presented as a glistening, pliable,
resilient and tough layer (fig. 4-4B). Tugging or pulling on
the DL with a forceps after removing the DM resulted
in the formation of striae that could be seen extending from
C
 Capítulo 4  |  Dua’s layer: its discovery, characteristics and applications

A B
Figure 4-4  A. A type-1 BB does not deflate when the Descemet’s membrane (DM) is peeled off. Peeling DM reveals the un-
derlying Dua’s layer (DL). B. The exposed and cut DL is seen as a flexible, pliable, resilient layer of tissue. Tugging on the tissue
produces striae which extend to the periphery of the cornea. (Reproduced from the authors’ own publication in the journal Oph-
thalmology 2013 [Reference 9]).

the tip of the forceps radially across the boundary of the
BB to the limbus. This indicated that the DL extended to
the limbus but the zone between the edge of the BB and the
limbus was firmly attached to the underlying stroma. This
attachment could not be broken either by injection of air or
by attempts to mechanically and physically peel of the DL
from the edge of the BB outwards. When DL from a type-
1 BB was excised along its circumference, further injection
of air did not result in the creation of another BB indicating
that the DL is not a random separation of some posterior
stromal lamellae of the corneal stroma.
Characteristics of Dua’s layer
This description is derived from the authors’ own recent
publications references (9-11). The clinical characteris-
tics of DL as described above and the histological fea-
tures are largely derived from examination of the part of
DL that makes up the posterior wall of the type-1 BB with
and without the DM attached to it. Though the vast ma-
jority of eye donors in which it was demonstrated were in
the age range of 50 to 94 years, it has also been demon-
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any split between banded and non-banded zones
(fig. 4-5C). The collagen fibres are largely oriented lon-
gitudinally and transversely with some running in an
oblique direction (fig. 4-5D). Long spacing collagen is
prominent in DL towards its posterior aspect closer to the
apposition with DM (fig. 4-5E; see fig. 4-5D). Occasion-
ally broken strands of collagen can be seen on the ante-
rior surface of DL and appear as a recoiled clump of col-
lagen (fig. 4-5F). In comparison, the corresponding width
of the corneal stroma anterior to DL in un-inflated control
eyes shows only 3-5 lamellae. The fibril diameter in DL
measures around 21.70 ± 2.43 nm and in the corneal
stroma immediately overlying the DL it is 24.20 ±
2.68 nm. This difference is statistically significant with
the DL fibrils being narrower. The inter-fibrillar distance
is the same in the DL (9.64 nm ± 7.74) as in the posterior
stroma (10.09 nm ± 7.91). However, as the inter-fibrillar
distance is measured between centres of adjacent fibrils
the space between the narrower fibrils is greater in DL
than in the posterior corneal stroma. This can allow for
greater ‘filling-in’ with proteoaminoglycans and give it a
gel like structure which in turn could explain why it is
impervious to air. On scanning electron microscopy the
anterior surface of DL shows parallel bundles of collagen

strated in infants and children.
Histological examination by light and electron micros-
copy confirmed that the posterior wall of a type-1 BB is
made of a collagenous layer of tissue (DL) and the Des-
cemet’s membrane and endothelium. Strands of collagen
extend from the adjacent stroma into the DL (fig. 4-5A).
The mean thickness of DL is 10.15 ± 3.6 SD microns
(range 6.3 to 15.83) compared to DM which showed a
mean thickness of 10.97 ± 2.36 SD microns (range 7.8
to 13.98). The DL is made of collagen bundles organised
as tightly packed thin lamellae numbering 5-8 (fig. 4-5B).
DM peeled from DL and from mixed BB does not show
regularly arranged while the posterior surface shows a
smooth pleated pattern made of coarse bundles of colla-
gen (fig. 4-6A) and differs from the appearances of the
deep stroma (fig. 4-6B) and DM (fig. 4-6C). Strands of
collagen bundles bridge the space between the DL and the
stromal bed as demonstrated by both scanning and trans-
mission electron microscopy (fig. 4-6D; see fig. 4-5A).
This explains the strands seen intra-operatively as de-
scribed above (see also clinical implications). Unlike the
corneal stroma, DL that forms the posterior wall of a
type-1 BB did not demonstrate any keratocytes. Histol-
ogy of mixed bubbles shows that the central BB is made

39
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

S
EC
DL

DL BZ NBZ EC
DM DM

A B C

D E F
Figure 4-5  A. Light photomicrograph of a type-1BB from which the Descemet’s membrane (DM) has been peeled off centrally
to reveal the Dua’s layer (DL). Strands of collagen bundles (S) are seen extending from the stroma to DL. The separation occurs along
the last row of keratocytes (arrow). B-F. Transmission electron micrographs. B. DL is made of multiple thin lamellae closely applied
to Descemet’s membrane (DM). An endothelial cell (EC) is seen on the posterior surface of DM. Bar = 10 microns. C. The posterior
wall of a type-2BB showing histological features of DM; the banded (BZ) and non-banded (NBZ) zones and endothelium. The same
features were seen in DM peeled off a type-1BB. There was no split in BZ and NBZ. Bar = 5 microns. D. DL from a type-1BB made
of multiple compact lamellae with collagen bundles running in longitudinal, transverse and oblique directions. Bar = 5 microns. E. DL
from a type-1BB with long spacing collagen (arrow) adjacent to the DM. Bar = 1 micron. This is also evident as dark material in D.
F. A recoiled broken strand is seen on DL as a clump of collagen (between the two arrows). Some keratocyte cellular debris is also
present. (Reproduced from the authors’ own publication in the journal Ophthalmology 2013 [Reference 9].)

of DL and DM with the air separating DL from the pos-
terior stroma as in a type-1 BB, while the posterior bubble
is due to air between DL and DM as in a type-2 BB. No
split between banded and non-banded zones of the DM
occurs in mixed bubbles (see fig. 4-5C).
Immunohistology demonstrates that DL, like corneal
stroma, is primarily composed of collagen I. Collagens,
IV, V and VI were present in DL of which IV and VI were
more in DL compared to adjacent deep corneal stroma.
Collagen V was weakly positive in both DL and stroma.
There is no difference in the intensity of staining for pro-
teoglycans lumican, mimecan and decorin in DL and cor-
neal stroma. Absence of keratocytes was also noted by
the lack of CD34 positivity in DL.
In summary, therefore, evidence from the ex-vivo ex-
periments on human donor eyes suggest that following
intra-stromal injection of air “DL separates no greater than
9 mm forming the type 1 bubble, which commences cen-
trally by the accumulation and coalescence of several
small bubbles and expands centrifugally; that DL extends
to the periphery but is firmly adherent to the peripheral
stroma, that it is impervious to air, that the DM can be
peeled off the type 1 bubble without deflating it, that the
presence of DM is not essential for the formation of a type
1 bubble, that mixed bubbles can occur and are not due to
a split between banded and non-banded zones of the DM,
that the DL that forms the wall of the type 1 bubble is
devoid of keratocytes, that it contains a fair amount of type
VI collagen and long spacing collagen, that it is not a ran-
dom separation of the posterior stroma leaving behind
some ‘residual stroma’ but a distinct layer that cannot be
re-created by blowing out further ‘residual stroma’ after
excising the first one (the DL), that the diameter of the fi-
brils in the DL is significantly smaller than that of the
posterior cornea, and that the pre-Descemetic (type 2)
bubbles start predominantly at the periphery and spread
across the entire posterior surface of the cornea” (10,12).
Dua’s layer and trabecular
meshwork
Further interesting information has emerged upon exami-
nation of the termination of DL at the periphery along the
circumference of the cornea at its junction with the lim-
bus. By light microscopy of cross sections of the cornea it

40
 Capítulo 4  |  Dua’s layer: its discovery, characteristics and applications

A B C

D E

Figure 4-6  Scanning electron micrographs (SEM). A. The anterior surface (star) and posterior surface (triangle) of Dua’s
layer (DL) showing parallel and regularly arranged collagen bundles and a smooth pleated pattern respectively. The edge of the
Descemet’s membrane is also seen. B. The stromal bed of a type-1 big bubble showing a criss-cross pattern with gaps related to
passage of air (arrows). This contrasts with the appearance of the anterior surface of DL seen in A. C. The anterior surface of the
Descemet’s membrane (DM) presents as a very smooth surface. D. Strands of collagen are seen extending from the stromal bed to
the anterior surface of DL. Ends of broken strands are visible as small round dots (arrow). E. The end of the cleavage created by the
air bubble between DL and posterior stroma is visible. DL is seen as a distinct and compact layer. (Reproduced from the authors’
own publication in the journal Ophthalmology 2013 [Reference 9].)

can be seen that DL, which is visible as a band of tissue

anterior to DM extends peripherally beyond the termina-
tion of DM, initially as a compact band, which then
spreads out in a triangular manner with the fibres diverg-
ing further as they approach the sclera, ciliary body and
root of the iris (fig. 4-7). Scanning electron microscopy
shows that the trabecular beams emerge radially from the
anterior surface of the peripheral edge of Schwalbe’s line
or zone and are wrapped around by the peripheral part of
the DM (fig. 4-8). However, when the DM is stripped off
the posterior surface of the cornea, DL can be seen as a
smooth sheet, which begins to split into radially oriented
broad beams which in turn divide and subdivide to form
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

narrower beams which interconnect and intertwine with

similar adjacent beams as they extend towards the iris and
ciliary body, constituting the TM. This observation is sub-
stantiated by transmission electron microscopy (fig. 4-9).
TEM of the peripheral part of the cornea confirms that
DL continues beyond the termination of DM (see
fig. 4-9A). The compact lamellar arrangement of DL be-
gins to open approximately 350 microns central to the ter-
mination of the DM. Trabecular cells are seen in the pe-
ripheral cornea in DL extending to a mean of 322 µm
(range 260 to 390 µm) central to the termination of DM
(see fig. 4-9B-G). Here they are associated with deposition
Figure 4-7  Light photomicrograph illustrating Dua’s layer
extending beyond the termination of the DM (black arrow) and
fanning out as the trabecular meshwork. From the point indi-
cated by the white arrow the stromal fibres can be seen to diverge
and spread out as the beams of the trabecular meshwork before
attaching to the ciliary body and the iris. CB: ciliary body; S: ca-
nal of Schlemm. (Reproduced from the authors’ own publication
in the British Journal of Ophthalmology 2014 [Reference 10].)

41
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

A B

C D
Figure 4-8  Scanning electron micrographs (SEM). A. The peripheral cornea with Descemet’s membrane (DM) in situ. The endo-
thelial cells stop (thick arrow) just before the zone with curly lines (star). The trabecular beams are seen to emerge from the peripheral
termination of the DM (thin arrow) and can be seen to be mainly radially oriented. The beams are generally thicker near their origin and
become narrower distal to the termination of the DM. The beams can be seen to divide, subdivide and interconnect. Bar = 100 µm.
B. SEM of periphery of Dua’s layer (DL) from which the DM has been removed. DL is visible as a homogenous sheet. There is a tear
in DL (arrow) through which the distinctly different architecture of the underlying stroma is visible. At the periphery, DL tissue spreads
out as the trabecular beams as described in A. Bar = 100 µm. C. The transition of DL into the trabecular beams is clearly visible.
Bar = 10 µm. D. The splitting of DL into broad sheets which narrow, subdivide and make connections with adjacent beams to form the
trabecular meshwork is clearly seen. Near the edge of DL they appear as broad(er) sheets which narrow distally to become more like
beams. Bar = 10 µm. (Reproduced from the authors’ own publication in the British Journal of Ophthalmology 2014 [Reference 10].)

of basement membrane which separate lamellae of DL.
Attachments of the trabecular cells to the basement mem-
brane and to each other are visible within the periphery of
DL (see fig. 4-9E-G). The morphology of trabecualr cells
seen in DL is distinct from keratocyte cell bodies that are
seen further anterior to DM in the posterior corneal stroma
(see fig. 4-9E). Whilst nuclei of trabecular cells and kera-
tocytes can be demonstrated by DAPI staining (nuclear
stain) the trabecular cells are negative for CD34 (kerato-
cyte marker) which stains all the keratocytes in the corneal
stroma (fig. 4-10). The presence of trabecular cells in DL
corresponds to the point at which the collagen lamellae of
DL began to split and separate. The 5 to 8 lamellae of DL
separate in the antero-posterior direction and also split into
narrower bands which intertwine and cross each other as
they extend towards the sclera, ciliary body and iris root.
The majority of the trabecular beams that form the TM
posterior to the canal of Schlemm are made of collagen
fibres arising form the posterior aspect of DL. The anterior
collagen fibres, together with some fibres of the deep lim-
bus/sclera, form the anterior wall of the canal of Schlemm.
Long spacing collagen that has been described in DL is
also abundant in the TM. Elastic fibres are present in the
TM but not in DL.
The separation of DL collagen lamellae into broad and
narrow beams along the circumference of the termination
of DL and their continuity with the TM beams seen on
SEM and with the collagen core of the TM beams seen
on TEM establish that the TM is a continuation of DL.
SEM of DL after stripping off the DM illustrates that
DL continues imperceptibly with the broader beams of
the apical part of the TM.
The demonstration of the presence of trabecular cells
within the peripheral cornea in DL is another important
observation. These cells are surrounded by basement mem-
brane with which they establish attachments, within DL.

42
 Capítulo 4  |  Dua’s layer: its discovery, characteristics and applications

DM

DM
DM
DM

B C D

DM

BM BM

BM
E F G
Figure 4-9  Transmission electron micrographs (TEM). A. Montage of TEM sections from peripheral part of cornea to trabecular
meshwork. Dua’s layer (DL) fibres anterior to Descemet’s membrane (DM) are seen (double arrows) to split and separate central to
the termination of DM (single arrow) and continue to diverge to form the narrow beams of the trabecular meshwork. This illustrates
that the starting point of the trabecular meshwork is anterior to the DM, in DL of the peripheral cornea. The dark black bands cor-
respond to the grid of the TEM. Bar (seen on the black bands) = 5 µm. B. large trabecular cell (star) is seen anterior to DM within
the collagen of DL. The cell is surrounded with basement membrane (BM) (black arrows). No keratocytes are visible in the adjacent
stroma on either side. Bar = 10 µm. C. A large trabecular cell (star) with a prominent nucleus is seen anterior to DM in the collagen
of DL. There is BM material between it and the collagen tissue to which it is closely applied. No keratocytes are visible in the adjacent
stroma on either side. Bar = 2 µm. D. A large trabecular cell is seen anterior to DM in the collagen of DL. The cell body of a kerato-
cyte (arrow) is seen approximately 15 microns from the DM in the posterior corneal stroma but no keratocyte is visible in DL.
Bar = 5 µm. E. Distinct layers of BM are seen separating the collagen of DL anterior to DM. The cell body of a transversely sectioned
trabecular cell in DL with attachments to BM (arrows) is also seen. Bar = 2 µm. F. Cell-cell adhesions are distinctly visible (arrows)
between cells in DL. Bar = 1 µm. G. Cell BM attachments are distinctly seen (arrows) in DL. DM: Descemet’s membrane. Cell-cell
and cell basement membrane attachments of the kind seen in F and G are not usually associated with keratocytes. Bar = 1 µm.
­(Reproduced from the authors’ own publication in the British Journal of Ophthalmology 2014 [Reference 10].)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

TM beams are known to be enveloped with a basal lamina
to which trabecular/endothelial cells attach (13). The pres-
ence of these cells with basement membrane in the periph-
ery of DL strongly suggests that the formation of the TM
beams commences in DL, approximately 500 microns
central to the termination of the DM. Staining for laminin,
which is a basement membrane component (14) is strong-
ly positive in the TM and the peripheral DL corroborating
the above observation (see fig. 4-10C,D). The central col-
lagen core of the TM beams is acellular (15). This is con-
sistent with the finding that no keratocytes are noted in DL
either. This suggests that the formation of the TM com-
mences in the peripheral cornea, central (anterior) to the
termination of the DM and not at the termination of
the DM. As DL becomes thinner towards the periphery the
distance between the last row of keratocytes and the DM
reduces compared to the central part of DL.
Thus, while the bulk of the corneal stroma merges at
the periphery with the scleral stroma the collagen of DL
continues as the TM. The significance of the observations
and the importance of the TM in relation to glaucoma, a
blinding disease, should influence the direction of some
relevant research in determining interactions between the
cornea and the TM.

43
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

BB

TM

TM
A D

BB

TM

TM

TM

C E
Figure 4-10  A. Immunofluorescence histology montage, collagen VI (bar = 500 µm). Dua’s layer (DL) forming the posterior
wall of a big bubble (BB), the adjacent attached part of the DL and the trabecular meshwork (TM) all show strong staining for col-
lagen VI suggesting that the layer is a continuum from the centre of the cornea across the periphery into the trabecular meshwork.
B. Immunofluorescence histology montage, collagen V (bar = 500 µm). DL forming the posterior wall of the BB was weakly
positive for collagen V but the attached part of DL and the TM stained stronger for collagen V. The arrow indicates the end of the
BB. C. Immunofluorescence histology montage, laminin (bar = 100 µm). The remnant of Descemet’s membrane (DM) (arrow), the
peripheral part of DL and TM stain positive for laminin. This is most likely related to the basement membrane seen in the DL an-
terior to the DM at the periphery of the cornea. D. Immunofluorescence histology montage, laminin (bar = 500 µm). The periph-
eral part of DL and TM stain strongly for laminin. The DM has been removed. White line indicates part of DL anterior and central
to DM. E. Immunofluorescence histology montage of CD34, keratocyte marker (bar = 500 µm). The stroma is strongly positive for
CD34 cells. DL is negative for CD34. The TM and peripheral DL show nuclei [blue dots = DAPI (4’,6-diamidino-2-phenylindole)
stain in all sections] but the corresponding cells are negative (lack of green fluorescence) for CD34 indicating that these cells are
not keratocytes. (Reproduced from the authors’ own publication in the British Journal of Ophthalmology 2014 [Reference 10].)

Clinical implications
and applications
Identification of the DL and its relationship to the differ-
ent types of big bubbles formed on injection of air is
clinically very relevant to the DALK procedure. Surgeons
have long recognised the formation of a central BB with
a white ring as the commonest type of BB. This is clear-
ly a type-1 BB. The interesting clinical understanding
here is that most surgeons make a trephine incision of
between 7.5 to 8.5 mm diameter and ‘stop’ the BB when
it reaches the trephine mark. The fact is that the BB stops
itself. It does not extend beyond 9 mm hence it is impor-
tant that DALK greater than 9 mm shaould not be at-

44
 Capítulo 4  |  Dua’s layer: its discovery, characteristics and applications
tempted as air separation of DL from the deep stroma will
not occur to the trephine incision and mechanical separa-
tion with a spatula will have to be attempted. This carries
a risk of perforation of DL. An ideal size for DALK,
based on this observation would be no greater than 8 mm.
Even so, in some instances the BB may not be centred on
the trephine incision and for varying clock hours along
the circumference mechanical separation will be re-
quired. Strands of collagen tissue are seen extending be-
tween the anterior surface of the DL and the deep stroma,
which have to be physically broken or cut. This also in-
dicates that the plane of separation of a type-1 BB is not
between deep stroma and DM but rather between deep
stroma and DL. The demonstration of DL also explains
the reason for the classical white ring seen surrounding
most big bubbles. In type-1 BB the air separating DL
from deep stroma stretches the attachments between
DL and the stroma. As these break the BB enlarges and
so does the surrounding white ring. When the separation
reaches its maximum, the stretching of tissue between the
central DL and the stroma at the edge of the BB produces
the white ring. As soon as the stretching force is released
or eased by withdrawal of the needle or escape of air, the
white ring markedly fades in whiteness or disappears,
supporting the explanation offered.
Surgeons performing DALK by the big bubble tech-
nique have also reported the occasional sudden appear-
ance of a big bubble that extends to the periphery in one
or more quadrants without the classical white ring. Terms
such as “explosive bubble” or “glassy bubble” have been
used to explain this type of bubble. This is clearly the
type-2 or pre-Descemetic BB that extends to the periph-
ery and as there is an easily separable plane of cleavage
between DM and DL, a white ring does not appear.
For almost as long as the big bubble DALK procedure
has been in vogue, surgeons have commented on the ap-
pearance of distinctly visible ‘double bubbles’ though
admittedly rare. The explanation offered and accepted for
this has been a split between banded and non-banded
zones of the DM, usually partial with air accumulating
between deep stroma and DM and in a pocket between
the split banded and non-banded zones of DM. The
knowledge of DL has made it absolutely clear that such
a split does not occur but rather the double bubbles are
the Mixed BB as described above, one between deep
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
stroma and DL and the other between DL and DM. The
latter can be partial or complete.
Clinical experience has also taught us that during BB
DALK, if the DM is punctured, at times it scrolls in the
classical manner described for tears in DM and at times
it does not. This difference can now be attributed to punc-
tures/tears in DM vs punctures/tears in DL. In the latter
situation, the opening tends not to spontaneously extend
and DALK can be completed despite the tear. The risk of
double chamber too is less compared to a DM tear. Fur-
thermore, descriptions of “bursting of the DM” following
intraoperative puncture have been reported. Once again,
it is now apparent that this is more likely to be a phenom-
enon associated with a type-2 BB than with a type-1 BB.
Intraoperative signs such as the appearance of a BB
from the periphery spreading centrally, absence of a white
ring, rapid expansion of the BB which extends well be-
yond the trephine mark, a very smooth surface of the an-
terior wall of the BB after removal of the anterior stroma
(as against the rough appearance related to broken strands
of stroma of DL) are indicative of the presence of a type-2
BB. A spatula may be inserted between the anterior wall
of the BB and the deep stroma along the circumference of
the trephine mark. If it passes readily in the plane the BB
wall is likely to be DM and not DL. Knowledge of the
presence of a type-1 or type-2 BB helps the surgeon to take
additional precautions, such as repeated release of aqueous
through the paracentesis to lower eye pressure and taking
care not to touch the larger type-2 BB with the tip of the
instrument used to make the paracentesis opening, thus
making the operation safer. There are no definitive tips that
can predict the appearance of the type-1 bubble but inser-
tion of the needle or cannula as deep as possible helps. For
a long time, surgeons have known that a DALK eye is less
susceptible to rupture following trauma compared to a
PK eye. This was attributed to the retention of the reci­
pient’s DM. However, we now know that it is the eyes
where DALK has been completed with a type-1 BB,
i.e. where DL is retained, that are stronger due to the
strength afforded by the DL. When air was injected in the
stroma of corneal buttons obtained from eyes that had un-
dergone phacoemulsification surgery it was noted that the
site of cataract incision and side port(s) remained weak and
that air leaked from these sites restricting the size of the
bubble formed due to loss of air pressure in the stroma.
This would apply to any full thickness penetrating injury to
the cornea thus telling us that DALK should be performed
with caution in eyes with previous penetrating injury (sur-
gical or traumatic) as internal leakage of air and failure to
obtain a BB or one of adequate size is a definitive risk.
It is postulated that in patients with keratoconus, DL
stretches along with the DM and that acute hydrops is not
just due to a tear in the DM but also due to a tear or de-
hiscence in DL. Discontinuity of both DM and DL, in the
background of abnormal collagen related to keratoconus
is more likely to result in sudden hydration of the stroma
rather than a tear in DM alone. It is also postulated that
Descemetoceles, which are believed to offer some resis-
tance before perforation, retain this strength due to a cov-
ering of DL. When DL is damaged or destroyed by pro-
teolytic enzymes, the DM rapidly perforates. Anecdotal
evidence to demonstrate presence of a DL covering over
DM in descemetoceles is available. Macular dystrophy,
which presents as opacities across the entire stroma, has
been shown to affect DL as well. When DALK by BB
technique is carried out for macular dystrophy, residual
opacities are present in the retained DL with a type-1 BB.
Some surgeons have left these and complete the operation
as normal (Dr. Rajesh Fogla, Hyderabad, India, personal
45

communication) and others have painstakingly dissected
off DL (converting the type-1 BB to a type-2 BB) to re-
move all opacities (Dr. Shaikh Shahbaaz, Chennai, India,
personal communication). Thus for macular dystrophy, a
type-2 bubble may be more appropriate though the ad-
vantage of removing DL in these patients has yet to be
demonstrated. In our experience and that of a high vol-
ume DALK surgeon (Dr. Tarek Katamish, Cairo) in most
patients with post infectious corneal scarring; removal of
the affected stroma by the big bubble technique reveals a
clear (unscarred) DL. This is an interesting observation
which could be related to the paucity of keratocytes in
this layer, which would otherwise undergo transforma-
tion to myofibroblasts and fibroblasts following infection
and inflammation and lead to scarring. Thus the knowl-
edge of the existence of DL is informing our understand-
ing of posterior corneal pathology.
The knowledge of this layer and understanding of its
biomechanical properties in terms of its strength, flexibil-
ity and resilience has encouraged surgeons to perform
innovative surgical procedures. After removal of the cor-
neal stroma by the big bubble technique in cases with
corneal scarring one surgeon (Dr. Ahmad Atef, Cairo) has
successfully performed a phacoemulsification procedure
with lens implant in two patients). This procedure termed
the DALK-Triple procedure (Paper submitted — Atef A,
Elalfy M, Said DG and Dua HS) is a direct clinical ap-
plication of the understanding of the biomechanical prop-
erties and strength of the DL. Drs. Agarwal A and Dua
HS have developed an innovative procedure for endothe-
lial transplant termed pre-Descemet’s endothelial kerato-
plasty (PDEK) wherein a donor endothelial graft is pre-
pared by harvesting a lenticule composed of DL + DM +
endothelium. This is relatively easier to handle, tends to
scroll less and can be harvested from eyes of any age (as
young as 1 year) (paper in press BJO 2014).
How this layer affects and contributes to the biome-
chanics of the posterior cornea remains to be determined.
Experiments towards ascertaining this are underway. Un-
like DL, the TM also has a network of elastic (like) fi-
bres (16) that are linked to the tendon of the ciliary muscle
and find attachment in the corneal stroma (16). It is be-
lieved that the ciliary muscle tone can directly affect the
TM beams and influence the flow of aqueous (16). Bio-
mechanical properties of the eye are known to affect the
pathogenesis of glaucoma (17). The cornea is subject to
constant stress related to movements induced by blinks,
eye rubbing and heartbeat (18). It is likely that some of
this is transmitted to the TM through the extension of DL
in to the core of the TM beams. Eyes with glaucoma and
thin corneas are known to have greater visual field loss at
presentation and greater shallowing of the cup after treat-
ment indicating greater displacement (compliance) of the
lamina cribrosa (19,20). This is attributed to the biome-
chanics of a thin cornea. A recent study comparing DALK
with PK for keratoconus reported that incidence of high
intraocular pressure and secondary glaucoma was signifi-
46
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
cantly higher in patients undergoing PK (21). In PK DL
is completely transected along the graft host junction
while in DALK DL is preserved. The effect of DL on
posterior corneal biomechanics and on the TM and con-
sequently on aqueous drainage will be an area of investi-
gation. It is our experience and observation and that of
several other surgeons that during the DALK procedure
escape of small air bubbles into the anterior chamber of
the eye through the trabecular meshwork is a common
occurrence. As DL is impervious to air and the corneo-
scleral trabecular meshwork has pores, air injected into
the stroma can only escape into the anterior chamber
through the pores at the extreme periphery. This also sup-
ports the association between the DL and the trabecular
meshwork beams.
Ongoing work on the dynamics of the big bubble for-
mation, both type-1 and type-2 is likely to reveal further
interesting aspects related to the microanatomy of the
respective parts of the cornea and is also likely to pro-
vide information on the structure and arrangement of
collagen fibres in the substantia propria (stroma) of the
cornea.
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 Capítulo 4  |  Dua’s layer: its discovery, characteristics and applications
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All reproductions from the British Journal of Ophthalmology and
from Ophthalmology are in accordance with the journal policies
wherein authors are permitted to reproduce parts of their own
publications for other publications such as book chapters with due
acknowledgement to the source.
47
 Capítulo 5

Caracterización de los parámetros

biomecánicos de la córnea:
correlación con parámetros
topográficos y aberrométricos
David P. Piñero

Sumario del capítulo

Introducción 49 Análisis de la deformación corneal tras pulso de aire

Aplanación dinámica bidireccional: sistema ORA  50 mediante cámara DE Scheimpflug  55
Histéresis corneal (CH) y factor de resistencia Microscopia óptica de Brillouin  56
corneal (CRF)  50
Bibliografía  57
Análisis de la curva de la señal de respuesta obtenida
mediante aplanación bidireccional dinámica  54

Resumen
Existe una gran variedad de parámetros biomecánicos en función del dispositivo de medida
empleado, los cuales permiten de forma indirecta caracterizar las propiedades biomecánicas
de la córnea. Sin embargo, no se ha determinado con exactitud la relación entre las propie-
dades estándar mecánicas para caracterizar las propiedades de un material viscoelástico y
todos estos parámetros clínicos. Por ello, es imprescindible tener precaución a la hora de
analizar los resultados obtenidos con todas estas técnicas debido a lo complejo que resulta
el análisis y comprensión de todos ellos. Mediante su análisis, solo se podrá determinar si
la biomecánica de la córnea está alterada o no, teniendo en cuenta los rangos de normalidad
definidos para cada parámetro, pero jamás se podrá indicar a ciencia cierta que la elasti-
cidad únicamente o la viscosidad se hallan alteradas, puesto que la interrelación de estas
propiedades requiere un análisis mucho más minucioso y complejo. Es necesaria aún mucha
investigación en el tema del análisis de la biomecánica a nivel clínico, así como una estan-
darización de parámetros para evitar parametrizaciones dispares y de relación desconocida.

Introducción y pronóstico de ciertas patologías. En el caso de la exis-

La caracterización biomecánica de la córnea en la prácti-
ca clínica ha alcanzado una gran popularidad en los últi-
mos tiempos, debido a la relevancia de su estudio para
comprender ciertos cambios corneales tras una gran va-
riedad de cirugías oftalmológicas, así como la evolución
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
tencia de una debilidad biomecánica de la córnea debida
a un proceso patológico, tal y como sucede en el quera-
tocono, dicha alteración se evidencia a nivel clínico por
la alteración de la geometría de la superficie anterior y
posterior de la córnea, así como de la distribución del
espesor (1). Por ello, los cambios de curvatura, elevación

49

y paquimetría de la córnea se emplean para la detección
del queratocono y, por tanto, de manera indirecta para la
detección y caracterización de la alteración biomecánica
subyacente. Hay que tener en cuenta que esta debilidad
biomecánica que está presente en el queratocono, así
como en otro tipo de variante de patología ectásica, con-
vierte a la córnea en una estructura mucho más suscepti-
ble al efecto de la presión intraocular (PIO) (1). Un estu-
dio llevado a cabo con modelado de elementos finitos ha
conseguido demostrar que, en función de la forma inicial
de la superficie de la córnea, cambios locales en las pro-
piedades materiales y también de la PIO pueden inducir
una protuberancia localizada y un incremento de la cur-
vatura con respecto a la porción restante de córnea (2).
Hasta la fecha, pocos son los dispositivos que permiten
la caracterización de las propiedades biomecánicas de la
córnea in vivo, existiendo una evidencia científica no muy
extensa que corrobora la correlación entre propiedades bio-
mecánicas de la córnea y parámetros topográficos y aberro-
métricos, especialmente en el ámbito de la patología ectá-
sica. Específicamente, dichos estudios han sido llevado a
cabo con los dispositivos Ocular Response Analyzer (ORA)
(Reichert, Buffalo, NY, EE. UU.) y Corvis ST (Oculus). El
objetivo del presente capítulo es realizar un análisis detalla-
do de las correlaciones que se han reportado a nivel cientí-
fico entre cambios biomecánicos y topográfico-aberromé-
tricos a nivel clínico con estos dos dispositivos, así como
con la incipiente técnica de microscopia óptica de Brillouin.
Aplanación dinámica
bidireccional: sistema ORA
Histéresis corneal (CH) y factor de resistencia
corneal (CRF)
En 2005, Reichert Ophtalmic Instrument lanzó al merca-
do el sistema Ocular Response Analyzer (ORA) para ca-
Figura 5-1  Diagrama que muestra
1.200
la señal obtenida con el sistema Ocular
Response Analyzer (ORA) de Reichert 1.000
en un ojo normal. La línea roja repre-
Presión/señal
senta la señal de aplanación y la línea 800
verde los cambios de presión. Tal y
como se muestra, el dispositivo lanza al 600
ojo un pulso de aire que induce un mo-
vimiento de la córnea hacia adentro 400
hasta alcanzar un estado específico de
aplanación (presión 1). Milisegundos 200
después de esta primera aplanación, la
0
presión decrece y la córnea pasa por un
segundo estado de aplanación (pre-
sión 2) en el proceso de retorno de la
concavidad al estado normal convexo
de curvatura.
50
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
racterizar la biomecánica de la córnea, siendo este tam-
bién un dispositivo con la capacidad de obtener una
medida de la PIO menos dependiente del espesor corneal
en comparación con la tonometría de aplanación. La base
de este instrumento consiste en el análisis de la respues-
ta de la córnea durante un proceso de aplanación bidirec-
cional inducido por un pulso de aire. Específicamente,
este dispositivo lanza al ojo un pulso de aire que ocasio-
na un movimiento de la córnea hacia adentro, pasando
por un estado de aplanación. Milisegundos después de
esta aplanación, la presión decrece y la córnea pasa por
un segundo estado de aplanación en el proceso de retorno
de la concavidad al estado normal convexo de curvatura
(fig. 5-1). El sistema monitoriza el proceso completo y
registra dos valores de presión independientes, P1 y P2,
que están asociados a los procesos de aplanación hacia
adentro y afuera. Estos dos valores son diferentes debido
a la naturaleza viscoelástica de la córnea (3).
La versión inicial de este instrumento solo proporcio-
naba dos parámetros biomecánicos asociados al proceso
descrito: la histéresis corneal (CH, corneal hysteresis) y
el factor de resistencia corneal (CRF, corneal resistance
factor). La CH se define como la diferencia entre las dos
presiones (P1 y P2) obtenidas durante el proceso de me-
dida. El parámetro CRF se calcula usando una ecuación
lineal y se estima que está en relación con las propiedades
elásticas de la córnea (4). Específicamente, el parámetro
CRF se deriva de la fórmula P1 – kP2, en la que k es una
constante. La constante k tiene un valor determinado con-
forme a un análisis empírico de la relación entre P1 y P2,
y el espesor corneal central (5).
Existe una gran cantidad de estudios que han tratado
de caracterizar la biomecánica de la córnea con el sistema
ORA en ojos normales y en diferentes condiciones pato-
lógicas (6-37). Diferentes rangos de normalidad han sido
reportados para los parámetros CH y CRF (3-10,15-
17,22,24-27,29,33-37), incluso para diferentes grupos
de edad (tabla 5-1). En concreto, se han reportado en
muestras de ojos normales valores medios de CH entre
Pico señal
aplanación 2
Pico señal
aplanación 1
Presión de
aplanación 1
Presión de
Histéresis
aplanación 2
0 10 15 20 25
Tiempo (ms)
Señal de aplanación Presión (pulso de aire)
 Capítulo 5  |  Caracterización de los parámetros biomecánicos de la córnea

Tabla 5-1  Sumario de los resultados reportados por diferentes autores para los parámetros biomecánicos
proporcionados por el sistema ORA en el ojo sano, así como en diferentes condiciones patológicas
CH CRF
Autor (año) N.o ojos Muestra media (DE) media (DE)
Luce DA3 (2005) 339 Ojos sanos 9,6 (media) —
60 Queratocono 8,1 (media)

Ortiz et al4 (2007) 165 Ojos sanos 10,8 (1,5) 11 (1,6)

21 Queratocono 7,7 (1,3) 6,7 (1,3)
65 Post-LASIK 9,3 (1,9) 8,1 (1,9)

Kirwan et al6 (2006) 81 Niños 12,5 (media) —

Shah et al (2007)
7
207 Ojos sanos 10,7 (2) —
93 Queratocono 9,6 (2,2)

Touboul et al8 (2008) 122 Ojos sanos 10,26 (media) —

159 Glaucoma primario de ángulo abierto 9,48 (media)
88 Queratocono 8,34 (media)
78 Post-LASIK 8,87 (media)

Song et al9 (2008) 1.153 Niños 10,7 (1,6) —

Schroeder et al (2008)
10
80 Ojos sanos 10,6 (2,2) —
82 Glaucoma primario de ángulo abierto 9,3 (2,2)

Chen et al12 (2008) 43 Pre-LASIK miópico 11,52 (1,28) 11,68 (1,4)

Post-LASIK miópico 9,48 (1,24) 8,47 (1,53)

Del Buey et al15 (2009) 12 Ojos sanos 10,3 (1,6) 10,5 (1,5)
11 Distrofia corneal de Fuchs 6,9 (1,8) 8,1 (1,9)

Goldich et al16 (2009) 80 Ojos sanos 9,3 (1,4) 9,6 (1,6)

80 Diabetes mellitus 10,7 (1,6) 10,9 (1,7)

Sahin et al17 (2009) 120 Ojos sanos 9,51 (1,82) 10,36 (1,97)
81 Diabetes mellitus 10,41 (1,66) 10,32 (1,76)

Kamiya et al18 (2009) 27 Pre-PRK 10,8 (1,3) 10,3 (1,5)

Post-PRK 9,2 (1,6) 8,4 (1,8)
31 Pre-LASIK 10,8 (1,4) 10,3 (1,5)
Post-LASIK 8,6 (0,9) 7,7 (1,3)

Shah et al20 (2009) 110 Pre-LASIK 11,4 (1,9) 10 (1,6)

110 Post-LASIK 9,2 (2,1) 7,6 (1,8)
132 Queratocono 9,4 (2,2) 7,7 (2,6)

Abitbol et al22 (2010) 75 Ojos sanos 10,46 (1,6) —

58 Glaucoma 8,77 (1,4)

Fontes et al23 (2010) 63 Queratocono incipiente 8,5 (1,36) 7,85 (1,49)

80 Ojos sanos 10,17 (1,79) 10,13 (2)

Emre et al24 (2010) 29 Ojos de pacientes con esclerosis sistémica 9,8 (1,7) 10 (1,5)
29 Ojos sanos 9,5 (1,2) 9,2 (1,4)

Yenerel et a127 (2010) 34 Queratocono frustre 9,21 (1,38) 8,21 (1,64)

36 Queratocono clínico 8,19 (1,49) 6,79 (1,81)
36 Posqueratoplastia penetrante 10,16 (1,93) 9,94 (2,34)
63 Ojos sanos 11,43 (1,52) 11,53 (1,83)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Yazici et al33 (2011) 30 Ojos sanos 11,3 (1,3) 11,9 (1,5)

30 Ojos de pacientes con lupus eritematoso sistémico 10,2 (0,6) 9,7 (1,1)

Cankaya et al34 (2011) 102 Ojos sanos 9,4 (1,4) 9,8 (1,6)
64 Síndrome exfoliativo 8,5 (1,5) 9,3 (1,8)
78 Glaucoma exfoliativo 6,9 (2,1) 9,5 (2,6)

Morita et al35 (2011) 83 Ojos sanos 10,8 (1,3) 10,6 (1,4)

83 Glaucoma de tensión normal 9,2 (1,3) 8,9 (1,5)

Gkika et al36 (2012) 50 Ojos sanos 10,1 (1,9) 9,7 (2,4)

50 Queratocono 8,2 (1,4) 7,4 (2,3)

CH: histéresis corneal; CRF, factor de resistencia corneal; DE: desviación estándar; LASIK: laser-assisted in situ keratomileusis (queratomileusis in situ
asistida con láser); PRK: photorefractive keratectomy (queratectomía refractiva).

51

9,3 (1,4) (16) y 11,43 (1,52) (27) mmHg, y valores me-
dios de CRF entre 9,2 (1,4) (24) y 11,9 (1,5) (33) mmHg.
Por lo tanto, existe una gran variabilidad en los paráme-
tros CH y CRF en la población sana, pudiendo ser la PIO
uno de los principales factores que contribuyen a dicha
variabilidad. Hay que recordar que los parámetros CH y
CRF pueden verse significativamente influenciados por
la PIO.
En cuanto a la correlación de estos parámetros biome-
cánicos, CH y CRF, con otras variables clínicas, se ha
constatado que la CH presenta una correlación moderada
con la PIO y el espesor corneal central (7,8). Por ese mo-
tivo, un valor bajo de CH podría ser considerado como un
factor de riesgo para una infraestimación de la PIO (8).
Lau y Pye (38) reportaron una asociación de CH y CRF
con el espesor corneal central (r2 = 0,252 y 0,29, respec-
tivamente). En cambio, no se han reportado en ojos nor-
males correlaciones significativas entre curvatura corneal
central y CH o CRF (39). Únicamente, en un estudio rea-
lizado en población china, se ha constatado que la curva-
tura corneal central y la longitud axial eran factores que
influían en la CH y el CRF (40).
También se ha podido constatar que la edad es un fac-
tor clave para la CH y el CRF, pero las tendencias repor-
tadas son bastante variables. Kamiya et al. (41) hallaron
una reducción de los parámetros biomecánicos del ORA
con la edad, sin que existieran cambios significativos en
el espesor corneal central o la PIO. Ortiz et al. hallaron
también que la CH y el CRF eran significativamente in-
feriores en el grupo de mayor edad que analizaron de una
gran muestra de ojos sanos en comparación con el de
menor edad. Sin embargo, en este mismo estudio, se halló
una correlación muy débil, aunque estadísticamente sig-
nificativa, entre los parámetros biomecánicos del ORA y
la edad (CH, r = –0,14, p = 0,02; CRF, r = –0,22,
p = 0,004) (4). Kirwan et al. (42) hallaron que la CH en
niños era similar que en adultos, no existiendo, por tanto,
correlación de la misma con la edad. Existe cierta eviden-
cia científica que demuestra que la córnea se vuelve más
rígida con la edad (43,44). Específicamente, Elsheikh
et al. (43) demostraron que la córnea llegaba a ser consi-
derablemente más rígida con la edad, siguiendo un patrón
que se ajustaba a una curva exponencial. De todos modos,
hay que tener en cuenta que la reducción en la CH y el
CRF y el incremento en la rigidez con la edad no son
términos equivalentes, ya que resulta incierto el tipo de
relación existente entre los parámetros biomecánicos del
ORA y las propiedades mecánicas estándar que se em-
plean para la descripción de los materiales elásticos y
viscosos, como el módulo de elasticidad.
Glass et al. (45) desarrollaron un modelo viscoelástico
(un modelo de resorte de tres componentes y un émbolo)
para intentar mostrar cómo los cambios en viscosidad y
elasticidad pueden afectar a la CH. Dicho modelo fue
validado tras comprobar que las medidas de tensión indu-
cidas en un modelo de córnea y obtenidas a partir de fo-
tografía ultrarrápida eran concordantes con las prediccio-
52
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
nes del modelo (45). Asimismo, con este modelo los
autores pusieron de manifiesto que bajos valores de CH
podían estar asociados a baja o alta elasticidad, depen-
diendo del nivel de viscosidad (45). Esto confirma que no
existe una relación directa entre la CH y el módulo de
elasticidad corneal y, por tanto, las conclusiones obteni-
das de estudios realizados con el sistema ORA deben
considerarse con precaución.
Por otro lado, Avetisov et al. (46) analizaron matemá-
ticamente la curva de aplanación obtenida con el sistema
ORA y desarrollaron un modelo de estimación del coefi-
ciente de elasticidad (Ke), un parámetro primariamente
característico de las propiedades elásticas de la córnea.
Conforme a esta estimación, estos autores obtuvieron va-
lores de Ke de 11,05 (1,6), 4,91 (1,87) y 5,99 (1,18) en
ojos normales, con queratocono y tras cirugía LASIK
(46). En este mismo estudio, se comprobó que los ojos
con glaucoma que experimentaban una reducción del do-
ble en la PIO desarrollaban una reducción significativa de
Ke (1,06 veces menor), mientras que el valor de la CH se
incrementaba 1,25 veces (46).
También se ha evaluado la relación existente entre el
defecto refractivo y los parámetros biomecánicos propor-
cionados por el sistema ORA. En concreto, se ha obteni-
do en un estudio que el error refractivo suponía un 4% de
la varianza del CRF, con valores mayores de dicho pará-
metro en casos de baja o moderada miopía (47). En cam-
bio, Lim et al. (48) no hallaron asociación alguna de CH
y CRF con el error refractivo o la longitud axial en un
estudio cuyo objetivo era evaluar la propiedades biome-
cánicas corneales de 271 niños de Singapur. Estos mis-
mos autores comprobaron que las córneas más planas
estaban asociadas a valores más bajos de CH y CRF (48),
a diferencia de lo obtenido por Franco y Lira (39). Plakit-
si et al. (49) concluyeron en un estudio, cuyo objetivo era
evaluar las propiedades biomecánicas en ojos miopes,
que cualquier cambio sistemático en la CH y el CRF con
el error refractivo resultaba mínimo en comparación
con la propia variabilidad de los mismos a nivel intersu-
jeto para cualquier nivel de refracción. Solo existe evi-
dencia científica consistente de alteraciones de la CH y el
CRF en ojos con alta miopía, en los que se obtienen va-
lores bajos de CH (50-52). Además, se ha reportado una
correlación entre la CH y la profundidad de la cámara
anterior, lo que sugiere que la presencia de diferencias
entre ojos en las propiedades biomecánicas del ORA pue-
de ser indicativa de la presencia de diferencias más gene-
ralizadas a nivel estructural (53).
En lo que respecta a los valores de la CH y el CRF tras
cirugía refractiva corneal con láser excimer, hay que des-
tacar que varios son los estudios que han confirmado que
dichos parámetros decrecen significativamente tras la ci-
rugía (4,12,14,20,54-59). La debilidad estructural de la
córnea inducida tras la queratotomía lamelar y la ablación
realizadas se refleja en dicha reducción de los parámetros
biomecánicos proporcionados por el sistema ORA. Uz-
bek et al. (54) hallaron que el cambio biomecánico carac-
 Capítulo 5  |  Caracterización de los parámetros biomecánicos de la córnea
Pre-LASIK Post-LASIK
terizado con el sistema ORA tras cirugía LASIK miópica
podía ser debido predominantemente a la ablación con
láser, aunque la creación del flap empleando la tecnología
de femtosegundo también inducía un cambio biomecáni-
co en concordancia con una reducción de la rigidez cor-
neal, tal y como se apreciaba en la amplitud reducida del
primer pico de la señal del ORA (fig. 5-2). A su vez,
empleando espesores de flap y volúmenes de ablación
comparables, los perfiles de ablación miópicos inducían
una mayor reducción de la CH y el CRF que los perfiles
hipermetrópicos (57). En lo que respecta a la evolución,
todos estos cambios biomecánicos tienen lugar 1 semana
después de la cirugía, con estabilización posterior, aun-
que puede llegar a observarse una mínima recuperación
(cerca del 10% del cambio inicial) (55). También se han
reportado reducciones significativas de CH y CRF tras
otras variantes de cirugía refractiva corneal, como la que-
ratectomía fotorrefractiva (PRK, photorefractive keratec-
tomy) (18), LASEK (laser-assisted subepithelial kerato-
mileusis) (20,58) o epi-LASIK (30).
En patología ectásica, como el queratocono, también
se han reportado valores reducidos de CH y CRF compa-
rados con los de la población normal (fig. 5-3)
(4,7,20,23,37,60-65). Se ha demostrado que esta reduc-
ción en los parámetros biomecánicos del sistema ORA en
córneas con queratocono se halla correlacionada con las
alteraciones geométricas y aberrométricas de la córnea.
En un estudio retrospectivo llevado a cabo sobre una gran
muestra de ojos con queratocono, se demostró que la agu-
deza visual mejor corregida se hallaba correlacionada con
el parámetro CRF, la queratometría media, la PIO y el
equivalente esférico (r2 = 0,69, p < 0,01) (1). Asimismo,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 5-2  Señal obtenida con el
sistema ORA en un paciente miope an-
tes y después de cirugía LASIK.
se constató la existencia de una relación lineal entre el
CRF, la queratometría y el error cuadrático medio (RMS,
root mean square) para las aberraciones corneales sphe-
rical-like (4.º y 6.º órdenes), que seguía la siguiente ex-
presión (r2 = 0,4, p < 0,01):
CRF = 15,47 – 0,16 3 K1 – 0,71 3 RMSsph-l
donde K1 es el poder dióptrico en el meridiano corneal
más plano en los 3 mm centrales medido en dioptrías, y
RMSsph-l es el error cuadrático medio correspondiente a
las aberraciones corneales spherical-like (4.º y 6.º orden
de Zernike).
A pesar de la reducción de CH y CRF, estos paráme-
tros no resultan especialmente útiles para discriminar
entre córneas con queratocono incipiente y normales (66).
Fontes et al. (66) realizaron un análisis de curvas ROC
(receiver operating characteristic) para determinar el po-
der diagnóstico de los parámetros del sistema ORA para
la detección del queratocono incipiente, obteniendo, en
general, una precisión predictiva limitada tanto para la
CH (punto de corte: 9,64 mmHg, sensibilidad: 87%, es-
pecificidad: 65%, precisión del test: 74,83%) como para
el CRF (punto de corte: 9,6 mmHg, sensibilidad: 90,5%,
especificidad: 66%, precisión del test: 76,97%). En otro
estudio realizado por el mismo grupo de investigación, se
compararon los parámetros biomecánicos del ORA entre
ojos con queratocono con espesor corneal central normal
y ojos normales con equivalente espesor (67). En concre-
to, en el análisis de curvas ROC de dicho estudio se refle-
jó una precisión predictiva de la CH (punto de corte:
9,9 mmHg, sensibilidad: 78,9%, especificidad: 63,2%,
Figura 5-3  Señal obtenida con el
sistema ORA en un ojo con queratocono.
53

precisión del test: 71,05%) y el CRF (punto de corte:
8,9 mmHg, sensibilidad: 68,4%, especificidad: 78,9%,
precisión del test: 73,65%) muy limitada. Galletti et al.
(68) demostraron que el CRF era mejor predictor que la
CH para la detección del queratocono una vez que se con-
sideraba el efecto del espesor corneal central en dichos
parámetros biomecánicos.
Análisis de la curva de la señal de respuesta
obtenida mediante aplanación bidireccional
dinámica
Con la finalidad de superar las limitaciones diagnósticas
de CH y CRF, nuevos parámetros biomecánicos basados
en el análisis de la curva de la señal de respuesta han sido
desarrollados y validados clínicamente (69-76). Touboul
et al. (72) definieron nuevos parámetros, como el retraso
inducido por la amortiguación (DID, damping induced
delay), definido como el tiempo entre el momento en el
que P2 es registrado (time 2) y el tiempo correspondiente
a la posición simétrica de P1 en el segundo pico (peak 2)
(fig. 5-4), la anchura total a la mitad del máximo de los
picos de la señal de infrarrojos (full width at half maxi-
mum of the infrared signal peaks, FWHM1 y FWHM2;
v. fig. 5-4), las alturas máximas de los correspondientes
picos de la señal de infrarrojos (peaks 1 y 2; v. fig. 5-4),
el intervalo de tiempo entre picos, definido como la dife-
rencia entre time 1 y 2, o la amplitud máxima de la curva
de presión verde (Pmáx.; v. fig. 5-4). Estos mismos auto-
res demostraron que la combinación de algunos de estos
parámetros podía resultar útil como una herramienta clí-
nica más para la detección del queratocono, como la am-
plitud del primer pico de infrarrojos (peak 1) y su tiempo
Pico 1
Figura 5-4  Diagrama que muestra la
Zona de
definición de diferentes parámetros bio-
uslope1
análisis
mecánicos derivados del 25% superior
del área del pico de aplanación de la cur-
va de señal de respuesta obtenida con el
sistema ORA (software versión 3.0): al-
tura de los picos (peaks 1 y 2) de la señal
de infrarrojos (h1, h2), anchura de los
picos 1 y 2 (w1, w2), tasa de incremento
desde la base al pico 1 y 2 (uslope1, us- Punto 25%
lope2), tasa de decremento desde la base
al pico 1 y 2 (dslope1, dslope2), máximo
incremento continuo en el incremento
Base
del pico 1 al 2 (mslew1), y máximo de-
crecimiento continuo en la caída del
pico 1 al 2 (dive2).
54
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
correspondiente (time 1), así como la máxima amplitud
de la curva de presión verde (Pmáx.) (72).
Mikielewicz et al. (73) evaluaron 42 parámetros deri-
vados de la curva de respuesta de aplanación en un grupo
de ojos normales y con queratocono. En el grupo con
queratocono, la evaluación biomecánica también se rea-
lizó en ojos tras cirugía de crosslinking y de implante de
segmentos de anillo intraestromales. Para tal propósito,
se empleó el software versión 3.0 (Reichert, Buffalo, NY,
EE. UU.), el cual proporciona esta gran cantidad de pa-
rámetros (v. fig. 5-4):
• Áreas bajo diferentes porciones de la curva: p1area,
p2area (derivadas del 25% superior del área del
pico de aplanación), p1area1, p2area1 (derivadas
del 50% superior del área del pico de aplanación).
• Alturas de los picos de la señal de infrarrojos: h1,
h2, h11, h21.
• Anchuras: w1, w2, w11, w21.
• Ratios de aspecto (altura/anchura del pico):
aspect1, aspect2, aspect11, aspect21.
• Tasa de incremento desde la base al pico: uslope1,
uslope2, uslope11, uslope21.
• Tasa de decremento desde la base al pico: dslope1,
dslope2, dslope11, dslope21.
• Máximo incremento continuo en el incremento del
peak 1 al peak 2 (línea continua más larga sin
interrupciones): mslew1, mslew2, mslew11,
mslew21.
• Máximo decrecimiento continuo en la caída del
peak 1 al peak 2 (línea continua más larga sin
interrupciones): dive1, dive2, dive11, dive21.
• Ratio de aspecto de la caída de la curva (caída
dividida por anchura): slew1, slew2, slew11, slew21.
Tiempo 1
Tiempo 2
Pico 2
h1 h2
Dive2
uslope2
mslew1
dslope1
dslope2
Pmáx.
Primera w2
w1
rotura
 Capítulo 5  |  Caracterización de los parámetros biomecánicos de la córnea

• «Suavidad» del peak 1 y 2 (número de veces que

el pico cambia de dirección): aindex, bindex.
• Valor absoluto de la longitud del camino alrededor
peak 1 y 2: path1, path2, path11, path21.
• «Ruido» de alta frecuencia en la región entre
picos (normalizado por el producto del valor
medio de las alturas de los picos por la anchura de
la región): aplhf.

Estos mismos autores constataron que, además del

CRF, el segundo pico de la curva de la señal de respuesta
proporcionaba los mejores resultados a la hora de discri-
minar entre ojos normales y con queratocono (73). Asi-
mismo, dos parámetros tras crosslinking (p2area y time1)
y seis tras implante de segmentos de anillo intraestroma-
les (aplhf, uslope11, w11, path11, time1 and deltatime)
mostraron cambios significativos con respecto a las con-
diciones preoperatorias (73). Un hallazgo bastante simi-
lar fue reportado por Spoerl et al. tras cirugía de crosslin-
king (74). Wolffsohn et al. (69) evaluaron también los
parámetros derivados del análisis de la curva de respues-
ta con el sistema ORA en un grupo de ojos con querato-
cono, y hallaron que la velocidad de la deformación cón-
cava corneal una vez pasado el estado de aplanación era
mayor a medida que se incrementaba la gravedad del
queratocono. Por último, en otro estudio en el que se
compararon ojos con queratocono y ojos post-LASIK
empleando la tecnología de femtosegundo para el corte
lamelar, se determinó que habían siete parámetros (aplhf,
w2, dslope1, aindex, uslope1, CH y p1area) que resulta-
ban los más útiles para la discriminación entre grupos tras
controlar estadísticamente las diferencias en espesor cor-
neal central y edad, lo que hace que las conclusiones de
este estudio sean mucho más consistentes (71). En los ca-
sos de queratocono frustre, se ha comprobado que los
niveles de presión de aire en el proceso de aplanación
hacia dentro y hacia afuera, así como el máximo nivel de
presión de aire son estadísticamente menores y más cor-
tos en el tiempo cuando se comparaban con ojos norma-
les, mientras que la forma de la señal de infrarrojos resul-
taba más variable (75).
Figura 5-5  El sistema Corvis ST de Oculus.
permite la visualización por medio de fotografía de Scheim-
pflug de la reacción de la córnea a un pulso de aire (78).
Específicamente, una cámara de Scheimpflug de alta velo-
cidad (4.330 frames/s) registra los movimientos de la cór-
nea mientras un pulso de aire deforma la córnea pasando
por diferentes estados (aplanación hacia adentro, reposo,
aplanación en concavidad, oscilación y aplanación hacia
afuera). El software del dispositivo proporciona algunos
datos numéricos de este análisis dinámico (fig. 5-6), como
la amplitud de la deformación de la córnea, la longitud de la
aplanación o la velocidad de la córnea con el tiempo (76).
Asimismo, la PIO y la paquimetría corneal son también
proporcionados por el sistema (v. fig. 5-6) (78).
Hasta la fecha, se ha realizado un número limitado de
estudios que evalúen la aplicación clínica del dispositivo
Corvis ST (76,78-84). Huseynova et al. (78) comproba-
ron que la PIO se hallaba correlacionada significativa-
mente con la amplitud de la deformación, el tiempo de
aplanación y la velocidad de aplanación, lo que confirma
la relevancia de la PIO en la evaluación de la respuesta de

Análisis de la deformación
corneal tras pulso de aire
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mediante cámara
DE Scheimpflug
Recientemente, la combinación de la fotografía de córnea
a alta velocidad y la tecnología de aplanación bidireccional
dinámica se ha visto como un método de gran potencial
para el análisis de las propiedades biomecánicas de la cór-
nea (76,77). Está ya disponible a nivel clínico un siste-
ma basado en esta tecnología combinada, que es el sistema
Corvis ST de Oculus Optikgeräte GmbH (Wetzlar, Alema- Figura 5-6  Pantalla del software del sistema Corvis ST que
nia) (fig. 5-5). Se trata de un tonómetro de no contacto que muestra las medidas tomadas en un caso específico.

55

Queratocono
19,485 m
Normal
19,465 m
Figura 5-7  Comparativa de la respuesta de deformación ob-
tenida con el Corvis ST en un ojo normal y otro con queratocono.
deformación corneal registrada con este sistema. Valbon
et al. (82) reportaron que solo el valor más elevado con-
cavidad-tiempo (el tiempo desde que empieza el proceso
hasta que la mayor concavidad es alcanzada) correlacio-
naba significativamente con la edad en ojos sanos, aunque
la correlación era débil. En lo que respecta a la repetibi-
lidad de las medidas obtenidas con el sistema Corvis ST,
se ha constatado la existencia de una excelente repetibi-
lidad intrasesión para la PIO y el espesor corneal cen-
tral (76,80,81), pero algo más limitada para los paráme-
tros que caracterizan la respuesta de deformación (76,80).
Nemeth et al. (79) hallaron en un estudio que evaluaba la
repetibilidad intrasesión de la medida de los parámetros
biomecánicos del Corvis ST en 75 ojos de 75 individuos
sanos que el coeficiente de correlación intraclase para la
amplitud máxima a nivel de la concavidad mayor
(fig. 5-7) era 0,758, 0,784 para el primer tiempo de apla-
nación y menor de 0,6 para todos los demás parámetros
biomecánicos proporcionados por el sistema Corvis ST.
Conforme a esta limitación en el nivel de consistencia de
las medidas, estos autores recomiendan la toma de múl-
tiples medidas y emplear el valor medio para la toma de
decisiones clínicas. Hacen falta todavía más estudios que
evalúen la aplicabilidad y la capacidad diagnóstica de los
Línea de Brillouin
Cambio
Brillouin
(stokes)
Figura 5-8  Cambio de frecuencia
de la luz dispersada por el tejido cor-
neal en el método de microscopia ópti-
ca de Brillouin para el análisis de la
biomecánica de la córnea. –20
56
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
parámetros biomecánicos del Corvis ST en ojos con dis-
tintos tipos de patología. Solo Faria-Correia et al. (81)
han reportado una menor respuesta de deformación en un
caso de hipertensión ocular asociado a una queratopatía
estromal. Al igual que sucedía con los parámetros del
sistema ORA, no existe evidencia científica que muestre
de manera concisa cuál es la relación existente entre los
parámetros biomecánicos proporcionados por el sistema
Corvis ST y los parámetros numéricos estándar emplea-
dos para la caracterización de las propiedades biomecá-
nicas de un material viscoelástico.
Microscopia óptica
de Brillouin
La técnica de imagen de Brillouin permite la visualiza-
ción de las propiedades biomecánicas de la córnea espa-
cialmente heterogéneas (85,86). Específicamente, el scat-
tering luminoso de Brillouin es el resultado de la
interacción de la luz incidente con las fluctuaciones ter-
modinámicas de propagación en el tejido corneal, tam-
bién conocidas como accoustic phonon (fig. 5-8) (85). El
cambio de frecuencia de la luz dispersada () se halla
relacionado con el módulo de elasticidad longitudinal
mediante esta expresión:
M’= 1/42l2(r/n2)
donde l es la longitud de onda de la luz, r es la densidad
de masa y n es el índice de refracción.
La microscopia de Brillouin mide el cambio de fre-
cuencia mediante un espectrómetro de muy alta resolu-
ción (v. fig. 5-8). Para la conversión del cambio de
­Brillouin al módulo de elasticidad, se requiere el conoci-
miento previo del factor índice de refracción-densidad
r/n2. Hay que tener en cuenta que ambos, índice de re-
fracción y densidad, no son uniformes en la córnea, prin-
cipalmente debido a las variaciones espaciales de la hi-
dratación y el contenido agua/proteínas. Por dicho
1 I/normal
0,5
Cambio
Brillouin
(anti-stokes)
–10 0 10 20 VH/GHz
 Capítulo 5  |  Caracterización de los parámetros biomecánicos de la córnea
motivo, se consideran varias aproximaciones para simpli-
ficar el cálculo. A modo de ejemplo, si la córnea se con-
sidera como una solución acuosa de fibras de colágeno y
material extrafibrilar con concentraciones espacialmente
variables, n puede expresarse como n = 1,335 + 0,04/
(0,22 + 0,4 H), donde la hidratación corneal (% peso)
H oscila de 3 a 4 en córneas normales, y r = (rT + H)/
(1 + H), donde rT = 1,33 es la densidad del tejido en seco.
Considerando todo esto, puede emplearse un valor cons-
tante de 0,57 g/cm3 para el factor r/n2 (85). Por último,
hay que considerar que, como las propiedades ópticas y
estructurales de la córnea son generalmente anisotrópi-
cas, la frecuencia Brillouin puede variar en función del
estado de polarización óptica. Sin embargo, esto puede
ser considerado insignificante en comparación con su va-
riación a lo largo de la profundidad de la córnea (85).
Hasta la fecha, solo se han reportado los resultados de
estudios realizados con esta técnica a nivel ex vivo, espe-
cialmente para evaluar el efecto de la cirugía de crosslin-
king (87,88). Sin embargo, algunas medidas han sido
realizadas ya en humanos y presentadas en diversos con-
gresos científicos durante el año 2013 (89). A su vez, se
encuentra en este momento en fase final de desarrollo un
dispositivo para la evaluación biomecánica de la córnea
a nivel clínico mediante microscopia óptica de Brillouin,
el cual será comercializado por la casa Avedro.
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 Capítulo 6

Métodos de estudio y
diagnóstico de la morfología
y la estructura corneal

Sumario del capítulo

6.A Estudio morfológico de la córnea. Topografía corneal Estroma 78
y su correlación con los parámetros biomecánicos  62 Membrana de Descemet  79
Introducción 62 Endotelio 79
Evolución de la topografía corneal  63 Aplicaciones clínicas  80
Ectasias corneales  80
Hallazgos topográficos relevantes en la ectasia corneal  63
Cambios tras crosslinking  80
Consideraciones previas  63
Proceso de cicatrización posquirúrgica
Escalas 64 tras cirugía refractiva (LASIK, LASEK y PRK)  80
Mapas topográficos  64 Queratoplastias 81
Mapas de curvatura  64 Queratotomía radial  82
Mapas de elevación  65 Segmentos intracorneales  82
Mapas de espesor  66 Lentes de contacto  82
Ortoqueratología 82
Sistemas de despistaje de patrones irregulares  67
Sistema de despistaje de la ectasia Bibliografía 83
de Belin-Ambrósio  68
6.D Estudio endotelial de la córnea sana y enferma:
Morfología y biomecánica corneal  68
aspectos morfológicos y biomecánicos  84
Conclusiones 70
Introducción 84
Bibliografía 70 Córnea humana  85
6.B Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior: Endotelio corneal sano  85
biomecánica corneal y utilidades clínicas  71 Funciones del endotelio corneal  86
Introducción 71 Función de transporte  86
Función de barrera  86
OCT y biomecánica corneal  72
Objetivos estructurales en la córnea  86
Utilidades y ejemplos prácticos de la OCT en el segmento
anterior 73 Exploración del endotelio corneal  86
Lámpara de hendidura  87
Bibliografía 76 Microscopia especular  87
6.C Microscopia confocal  77 Microscopia confocal  87
Fluorofotometría 88
Principios de la microscopia confocal  77
Histéresis corneal  88
Tipos de microscopios confocales  77 Otros sistemas  89
Tandem Scanning Confocal Microscope (TSCM)  77
Fracaso endotelial y cambios estructurales
Microscopios confocales de barrido con haz de luz
sobre la córnea  89
(SSCM, slit scanning confocal microscope)  77
Sistema de láser de barrido (LSCM, laser scanning Bibliografía 90
confocal microscope)  78
Estudio de la córnea sana  78
Epitelio 78
Capa de Bowman  78

© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

61
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

6.A Estudio morfológico de la córnea. Topografía corneal

y su correlación con los parámetros biomecánicos
Juan Carlos Nieto Fernández y Cristina Peris Martínez

Resumen
La caracterización morfológica de la córnea mediante topografía corneal es una prác-
tica clínica muy extendida, la cual presenta esencial trascendencia en el estudio de ido-
neidad de cirugía refractiva y en la detección precoz de determinadas patologías cornea-
les, entre las que destaca la ectasia corneal primaria o secundaria.
El gran avance tecnológico experimentado en los últimos años ha permitido que la
técnica exploratoria avance hacia la denominada tomografía corneal, técnica que per-
mite la caracterización morfológica mediante elevación no solo de la superficie corneal
anterior, sino también de la posterior.
Paralelamente al análisis morfológico, han aparecido nuevas herramientas diagnós-
ticas que posibilitan el análisis de la calidad óptica de la córnea (aberrometría) y de su
estructura (biomecánica), permitiendo el estudio integral de la córnea y mejorando la
sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de las formas subclínicas de ectasia.
A lo largo de este capítulo se detallarán los hallazgos clínicos más significativos en el
estudio tomográfico de la córnea, así como su correlación con las propiedades biomecá-
nicas, para su análisis integral.

Introducción Sin embargo, el problema reside en el diagnóstico pre-

La ubicación anatómica de la córnea le confiere unas pro-
piedades refractivas óptimas, ya que en la interfase aire-
córnea se produce el mayor cambio de índice de refrac-
ción (n) de todo el sistema óptico ocular. Este hecho,
unido a que se trata de la estructura óptica ocular más
accesible, justifica que sea considerada el tejido diana de
multitud de procedimientos refractivos, entre los que des-
taca la cirugía sustractiva con láser excimer (1).
Dado el importante peso específico que tiene en la fun-
ción visual, su caracterización morfológica pormenoriza-
da resulta esencial, puesto que sutiles variaciones en su
forma pueden suponer importantes cambios refractivos
en la visión del paciente. La exploración morfológica más
extendida en la práctica clínica es la topografía corneal.
Se trata de una técnica exploratoria no invasiva que per-
mite analizar de forma cualitativa y cuantitativa la mor-
fología de la córnea, siendo capaz de identificar patrones
normalizados y descartar alteraciones potencialmente
devastadoras para la visión del paciente, como la ectasia
corneal primaria o secundaria (2-4).
La detección de las formas moderadas o avanzadas de
ectasia no resulta una tarea clínica compleja, debido a la
sintomatología presentada por el paciente y a la aparición
de algoritmos e índices topográficos que, en combinación
con otras técnicas exploratorias, como la biomicroscopia
y la paquimetría, facilitan su diagnóstico (2).
coz de las formas incipientes o subclínicas de ectasia,
donde la sintomatología es inexistente y los signos clíni-
cos, escasos o confusos. Dicho diagnóstico precoz resul-
ta esencial por dos motivos: en primer lugar, debido a que
el pronóstico de la patología depende, en gran medida,
del momento en el que se diagnostique y, en segundo,
dado que la sustracción de tejido mediante láser excimer
en córneas potencialmente ectásicas puede tener conse-
cuencias dramáticas para la integridad de la córnea y,
consecuentemente, para la visión del paciente (5,6).
Recientemente, se han popularizado otras herramientas
de diagnóstico que permiten, junto con la topografía cor-
neal, aumentar la sensibilidad y la especificidad en el diag-
nóstico precoz de la patología subclínica (2,7-9). Dichas
herramientas se fundamentan en la etiopatogenia de la alte-
ración ectásica. Por un lado, el típico desplazamiento infe-
rior del ápex corneal visible en el mapa de curvatura topo-
gráfico (fig. 6-1A) origina un marcado aumento de la
aberración de coma vertical, que ha sido reportada por di-
ferentes autores mediante aberrometría corneal (fig. 6-1B)
(2,10). Por otro, el adelgazamiento corneal típico de la pa-
tología ectásica origina una alteración estructural de la cór-
nea caracterizada por una pérdida de rigidez, que ha sido
cuantificada con los dispositivos clínicos de medida de las
propiedades biomecánicas de la córnea (fig. 6-1C) (2,8,9).
Por tanto, el objetivo de este capítulo es el de analizar
los hallazgos topográficos más relevantes en la caracteri-

62
 Capítulo 6  |  Métodos de estudio y diagnóstico de la morfología y la estructura corneal
OS
T T
A B
Figura 6-1  Alteraciones corneales típicas de la ectasia. A. Desplazamiento inferior del ápex corneal. B. Aumento significativo
de la aberración de coma. C. Alteración de las propiedades biomecánicas.
zación y diagnóstico precoz de la patología ectásica, in-
tentando correlacionar el impacto que presentan dichos
hallazgos sobre las propiedades biomecánicas de la
­córnea.
Evolución de la topografía
corneal
El término topografía corneal ha sido clásicamente em-
pleado para denominar la reconstrucción de la superficie
corneal anterior, fundamentalmente mediante sistemas de
reflexión basados en disco de Plácido (3). La aparición
de la topografía corneal supuso una auténtica revolu-
ción en el diagnóstico y manejo de la patología corneal,
y ha sido partícipe en el desarrollo y evolución de la ci-
rugía refractiva (3,4,11-13). Sin embargo, estos disposi-
tivos presentaban una gran limitación, al no aportar infor-
mación relativa a la cara posterior de la córnea, esencial
en el diagnóstico precoz de la patología ectásica (2,5).
En la actualidad, la evolución tecnológica ha suscitado
que el término empleado para describir la caracterización
morfológica integral de la córnea sea el de tomografía
corneal. Dicho término hace alusión a la reconstrucción
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tridimensional de la córnea mediante la caracteriza-
ción de la elevación de ambas superficies corneales y el
consecuente mapa de espesores, obtenido mediante la
distancia entre ambas superficies (fig. 6-2) (2,3). La ca-
racterización tomográfica de la córnea puede ser obtenida
actualmente mediante diferente tecnología incorporada
en dispositivos clínicos, como la topografía de barrido de
hendidura, la cámara rotacional de Scheimpflug, el aná-
lisis ultrasónico de alta frecuencia y la tomografía de co-
herencia óptica (3).
Debido a que hoy en día se considera la tecnología más
extendida en el análisis morfológico integral de la córnea,
OS
Señal Onda
WS
10
1,9
0
Tiempo
C
la tomografía corneal basada en la cámara rotatoria de
Scheimpflug monopolizará el análisis del presente capítulo.
Hallazgos topográficos
relevantes en la ectasia corneal
La interpretación apropiada de las escalas y mapas tomo-
gráficos es una tarea relativamente compleja, que puede
dar lugar a diagnósticos erróneos y a la toma de decisiones
clínicas inapropiadas, especialmente en el contexto de la
cirugía refractiva con láser excimer (2,3,5). Por este moti-
vo, a continuación se detallarán las ventajas y limitaciones
de los diferentes formatos de presentación de los exámenes
tomográficos, en aras de optimizar la sensibilidad en la
detección precoz de la patología corneal.
Consideraciones previas
Existen numerosas consideraciones que el clínico debe
conocer a la hora de interpretar un examen topográfico.
En primer lugar, el centrado del paciente durante la ad-
quisición resulta fundamental, especialmente en los sis-
temas topográficos de reflexión (disco de Plácido), ya que
los valores de curvatura resultan extremadamente sensi-
bles a la falta de alineamiento o fijación del paciente (14).
Por otro lado, la calidad de la adquisición resulta pri-
mordial. Del mismo modo que la distorsión de las miras de
Plácido por un tiempo de ruptura lagrimal (BUT) inapropia­
do puede conducir a una valoración errónea (fig. 6-3A y B),
los sistemas basados en la cámara de Scheimpflug, como
Pentacam®, incorporan índices que valoran objetivamente
la calidad de la exploración (fig. 6-3C).
La correlación de los hallazgos biomicroscópicos y to-
mográficos es de gran interés en la correcta interpretación
63

N T
A
N T
B
C ­focal en B y C.
de los resultados. Alteraciones en la transparencia de la
córnea de diferente etiología, como la aparición de haze
secundario a procedimientos de ablación de superficie o
leucomas o cicatrices corneales, pueden comprometer lo-
calmente la transparencia de la córnea, generando altera-
ciones en los mapas paquimétricos y de curvatura, que
puedan ser erróneamente confundidos con ectasia o astig-
matismo irregular (fig. 6-4).
El momento en el que se realiza la exploración tomo-
gráfica dentro de la rutina de pruebas también puede ser
fuente de error, ya que investigaciones recientes han
confirmado la variación significativa de parámetros cor-
neales tras la instilación de diferentes colirios anestési-
cos (15). Asimismo, se ha demostrado la dramática re-
ducción en la repetibilidad intrasesión en este contexto
de medida, información que ha de ser tenida en cuenta
para evitar la toma de decisiones clínicas inapropia-
das (15).
Escalas
El examinador debe identificar el tipo de escala empleada
para la valoración del examen topográfico, pues su selec-
64
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
OS
OS
Figura 6-2  Derecha: imágenes to-
mográficas obtenidas mediante sistema
de cámara rotacional de Scheimpflug
(Pentacam®). Izquierda: mapa de cur-
vatura sagital correspondiente a cada
tomografía. A. Córnea normal. B. Que-
ratocono. C. Ectasia post-LASIK. Ob-
sérvese el adelgazamiento corneal
ción inapropiada puede ser causa de confusión. El núme-
ro de colores comprendidos, la variación dióptrica pre-
sente entre cada color y los valores máximo y mínimo
considerados son aspectos fundamentales que deben ser
tenidos en consideración.
La escala absoluta atribuye a la paleta de colores de
medida todo el rango dióptrico que el dispositivo es capaz
de medir, por lo que puede hacer pasar inadvertidos cam-
bios sutiles que se localicen en un rango dióptrico muy
leve. Sin embargo, la escala relativa (o autoescala) permi-
te acotar el rango dióptrico de medida al que presenta la
córnea analizada, por lo que permite identificar cambios
sutiles como los que pueden acontecer en los estados ini-
ciales de ectasia (16,17). Por este motivo, la escala abso-
luta resulta apropiada para el análisis comparativo, siendo
la escala relativa la apropiada para el análisis individual
de cada examen (2,5).
Mapas topográficos
Mapas de curvatura
Básicamente, existen dos mapas de curvatura que son tí-
picamente empleados en el despistaje de la patología cor-
 Capítulo 6  |  Métodos de estudio y diagnóstico de la morfología y la estructura corneal
A B
OD
OD
C men no es válido para su interpretación
neal ectásica. Estos mapas son el axial (o sagital) y el
tangencial (o instantáneo). Pese a que ambos informan
acerca de la curvatura local de cada punto de la córnea,
existen diferencias significativas entre ambos (2,3).
El mapa axial considera la córnea una superficie es-
férica, asumiendo que el centro de todos los radios de
curvatura local está sobre el eje óptico (2,3). Esta con-
sideración es errónea y únicamente cierta en aproxima-
ción paraxial, ya que la córnea es una superficie asférica
(normalmente una elipse prolata). Por tanto, distorsiona
la imagen real de la córnea y los valores cuantitativos
que proporciona no son precisos. Es importante que el
clínico conozca estas limitaciones, ya que algunos sis-
temas o algoritmos de despistaje de la patología ectási-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ca, como el de Rabinowitz-McDonnell, se fundamentan
en los valores de curvatura axial, con la pertinente falta
de precisión en los resultados que arrojan (3,18,19).
Sin embargo, se trata de un mapa válido para la valo-
ración cualitativa del estado de la córnea, ya que suaviza
los contornos y puede resultar más intuitivo, especial-
mente para los examinadores menos experimentados.
El mapa tangencial evalúa el radio de curvatura local
en cada punto de la córnea medido, por lo que no asume
que la córnea presenta una morfología esférica. Por este
motivo, los datos cuantitativos son más exactos que los
proporcionados por el mapa axial. Sin embargo, es un
OD
Figura 6-3  Diferentes artefactos
que pueden condicionar la validez del
examen topográfico. A. Tiempo de rup-
tura de la película lagrimal (BUT).
OD B. Distorsión de las miras de Plácido en
la medida del test NIBUT. C. Examen
topográfico realizado mediante cámara
de Scheimpflug (Pentacam®) en el que
se aprecian los índices de calidad de la
medida en rojo, indicando que el exa-
clínica.
mapa menos intuitivo, cuya interpretación cualitativa
puede resultar más compleja.
Mapas de elevación
Los mapas de elevación suponen un nuevo concepto en la
caracterización morfológica de la córnea y, por tanto, re-
quieren una especial atención para su óptima interpretación.
Contrariamente a los valores proporcionados por los
mapas de curvatura (donde los valores proporcionados eran
directamente los medidos en la córnea del paciente), en este
caso, los valores proporcionados por los mapas de eleva-
ción hacen alusión a la diferencia (expresada en micras)
entre cada punto de la córnea del paciente examinado y una
superficie de referencia con la que se compara. Típicamen-
te, la superficie de referencia con la que se compara la cór-
nea del paciente es aquella que más puntos de coincidencia
presenta con ella (superficie de mejor ajuste, SMA).
Existen dos grandes ventajas que presentan los mapas
de elevación frente a los de curvatura: en primer lugar,
dado que la información cuantitativa es expresada en mi-
cras (µm) y no en milímetros (mm), como ocurre en los
mapas de curvatura, los datos son más exactos y, por tan-
to, más sensibles en la caracterización de alteraciones
corneales subclínicas (2). En segundo lugar, pese a que la
65
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

A B C

Figura 6-4  Arriba: aspecto biomicroscópico de diferentes alteraciones que comprometen la transparencia corneal. Abajo:
hallazgos topográficos más significativos de cada entidad. A. Haze corneal severo que genera una mala identificación de la super-
ficie corneal posterior y una consecuente infraestimación de la paquimetría corneal. B. Leucoma corneal por cicatriz traumática que
induce un aplanamiento en la región del leucoma. C. Leucoma superior secundario a queratitis herpética antigua. Obsérvese el
aplanamiento superior, que da una imagen de astigmatismo irregular que recuerda el aspecto típico de la ectasia.

geometría más habitual para la SMA suele ser la esférica,
la mayoría de dispositivos tomográficos permite variar su
diámetro y geometría (elipsoides, elipsoides tóricos),
siendo la comparación con estas superficies más sensible
en la detección precoz de la ectasia incipiente (fig. 6-5).
A efectos clínicos, resulta interesante la selección de
8 mm de diámetro para la SMA, ya que este diámetro es
fácilmente obtenible en la mayoría de exploraciones (se
evitan las sombras generadas por las pestañas). Respecto
a los valores de elevación que se deben tener en cuenta,
estos siempre han de ser evaluados de forma conjunta con
los datos de curvatura y espesor (2,3,20). Bajo estas pre-
misas, es importante analizar la elevación a nivel del ápex
corneal (21), del punto de menor espesor (21) y la eleva-
ción máxima sobre la región central de la córnea (22).
Finalmente, la exploración de la elevación de la cara
posterior de la córnea resulta esencial, ya que, a las ven-
tajas inherentes al uso de los mapas de elevación, se aña-
den las propias del examen de la cara posterior: se trata
de una superficie que no está alterada por la fotoablación
con láser excimer ni por la creación del colgajo corneal
(útil en la detección precoz de la ectasia secundaria), y no
está adulterada por el efecto hiperplásico del epitelio cor-
neal, capaz de enmascarar cambios sutiles presentes en la
cara anterior de la córnea (útil en la detección precoz de
la ectasia primaria y secundaria) (2,21-23).
Mapas de espesor
La caracterización tomográfica de la córnea proporciona
datos para la reconstrucción del mapa paquimétrico. En
este sentido, la identificación del punto de menor espesor
y su localización respecto al centro de la córnea presenta
un protagonismo esencial en el mantenimiento de la mor-
fología y estructura corneales, ya que es la localización
corneal sometida a un mayor estrés dinámico (sobre todo
por las fuerzas intraoculares, relacionadas con la PIO), y
es el punto donde más fácilmente puede descompensarse
la córnea ectásica. Podría considerarse el punto de sinergia
entre la morfología y la biomecánica de la córnea.
Recientemente, Ambrósio Jr et al. han incorporado
nuevas herramientas en el análisis del espesor corneal que
permiten aumentar la sensibilidad y especificidad en el
diagnóstico de las formas más incipientes de ecta-
sia (3,24,25). El perfil espacial de espesor corneal (CTSP,
en inglés) describe la ratio de incremento del espesor cor-
neal empleando el espesor promedio de anillos concén-

66
 Capítulo 6  |  Métodos de estudio y diagnóstico de la morfología y la estructura corneal
tricos separados 0,1 mm y centrados en el punto de menor
espesor. Por su parte, el porcentaje de incremento de es-
pesor (PTI, en inglés) obtiene una medida similar, centra-
da en el punto de menor espesor, que representa el por-
centaje de incremento de espesor promedio de cada anillo
respecto al punto más delgado de la córnea (3,24,25).
El dispositivo Pentacam® (Oculus, GmbH) representa
los parámetros cuantitativos CTSP y PTI de forma con-
junta con gráficas que representan el valor promedio de
la población normal ± 2 desviaciones estándar (DE).
A través de estos datos se calculan los índices de progre-
sión paquimétrica (PPI, en inglés) para cada uno de los
hemimeridianos en los 360° de la córnea, tomando como
origen el punto de menor espesor (fig. 6-6). En la pobla-
ción normal, los valores promedio y DE de los hemime-
ridianos de progresión mínima, máxima y promedio son
0,58 ± 0,3, 0,85 ± 0,18 y 0,13 ± 0,33, respectivamente (3).
El valor de dicho índice será mayor cuando el patrón de
progresión desde el punto más fino de la córnea sea más
pronunciado.
Ambrósio Jr et al. han reportado que el parámetro más
sensible en el diagnóstico precoz del queratocono es la
«paquimetría relacional», parámetro obtenido mediante el
cociente del valor paquimétrico del punto más delgado de
la córnea entre el índice de progresión paquimétrico (3).
Sistemas de despistaje
de patrones irregulares
Con el propósito de proporcionar una mejor y más rápida
clasificación de los patrones topográficos obtenidos du-
rante la exploración morfológica de la córnea, se han po-
pularizado multitud de algoritmos o software incorpora-
dos en los dispositivos topográficos que permiten el
despistaje de posibles alteraciones de la morfología cor-
neal (2,26-31).
A B
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 6-5  Caracterización mediante mapas de elevación de la cara posterior de la córnea. Obsérvese la variación de los mapas
al comparar la córnea del paciente con diferentes geometrías de la SMA.
Entre los más populares se encuentra el Pathfinder
Corneal Analysis®, incorporado en el topógrafo Atlas®
(Carl Zeiss Meditec AG), que permite la detección de
patrones corneales irregulares compatibles con querato-
cono (28). Dicha detección es realizada mediante la com-
binación de tres descriptores cuantitativos de la irregula-
ridad corneal (CIM, shape factor y MTK).
Otro de los algoritmos de despistaje del queratocono
es el descrito por Rabinowitz (30). Este algoritmo se basa
en el uso de dos parámetros descriptivos de la morfología
corneal: la queratometría central (K) y el índice de asime-
tría dióptrica corneal vertical (I-S). Maeda et al. investi-
garon otro sistema de despistaje de la patología corneal,
basado en el índice de progresión del queratocono (KCI,
en inglés) (31). Este algoritmo ha sido probado con una
sensibilidad y especificidad del 98 y 99%, respectivamen-
te, en la detección del queratocono (31). Por otro lado, el
sistema de detección KISA% es un algoritmo basado en
el análisis de la superficie corneal obtenido mediante el
sistema topográfico TMS® (Tomey Corp.) (32). Su fun-
damento reside en la combinación de cuatro parámetros
topográficos. Además de los anteriormente mencionados
K e I-S, emplea el valor de la toricidad corneal normal y
no ortogonal (SRAX) (30,32). Su sensibilidad y especifi-
cidad en la detección de patrones patológicos ha sido
estimada en el 86 y el 100%, respectivamente (33).
Pese a la mejora en el diagnóstico precoz de la patolo-
gía corneal que suponen estos sistemas de identificación
de patrones alterados, estos presentan dos claras limita-
ciones. En primer lugar, se trata de sistemas basados úni-
camente en valores de curvatura (con las consecuentes
limitaciones respecto a los valores de elevación) y, en
segundo lugar, únicamente aportan valores referidos a la
superficie corneal anterior (siendo la cara posterior la que
informa con más precocidad acerca de los cambios inci-
pientes en la patología corneal ectásica) (2,3,21-23).
Recientemente, ha sido validado un nuevo software
de despistaje de la patología corneal ectásica, que trata de
C
67

Figura 6-6  Gráficas de representa-
ción del perfil espacial de espesor cor-
neal (CTSP) y del porcentaje de incre-
mento de espesor (PTI). A. Córnea
normal. B. Queratocono. A B
s­ uperar las limitaciones anteriormente mencionadas. Dicho
software emplea datos procedentes de la elevación corneal
(mediante el uso de SMA optimizadas para cada paciente)
y datos relativos a la progresión de la paquimetría (3). Este
sistema de despistaje se detalla a continuación.
Sistema de despistaje de la ectasia
de Belin-Ambrósio
El software de despistaje de la patología ectásica de Be-
lin-Ambrósio combina la información proporcionada por
los mapas de elevación de ambas superficies corneales y
de paquimetría para proporcionar al examinador una va-
loración global de la estructura tomográfica de la córnea
del paciente (fig. 6-7) (3).
Para tal efecto, el software es capaz de obtener una
«SMA optimizada», que permite detectar cambios más
sutiles en los mapas de elevación que puedan ser compa-
tibles con formas subclínicas de ectasia. El cálculo de
dicha superficie se realiza aislando la región corneal don-
de se localiza la protuberancia típica de la ectasia. De este
modo existirá más diferencia en elevación entre la región
ectásica y la SMA generada por el software, siendo más
sencillo identificar córneas potencialmente patológicas.
Una vez comparada la SMA optimizada con la córnea
del paciente examinado, el software conmuta los valores
de desviación de normalidad para la elevación de ambas
superficies corneales, el valor del punto de menor espe-
sor, su desplazamiento respecto al valor del ápex corneal
y la distribución paquimétrica (3). Finalmente, cada pa-
rámetro es codificado en una escala de color al comparar-
lo con los valores normativos de una población normal no
patológica. Es asignado el color amarillo (sospechoso)
cuando el valor es > 1,6 DE de la media y el color rojo
(patológico) cuando el valor es ≥ 2,6 DE de la media.
Valores inferiores a 1,6 DE son codificados en blanco y
considerados dentro del rango de normalidad (3).
Recientemente, en un estudio en el que se incluyeron
25 pacientes diagnosticados de queratocono asimétrico,
68
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
este software de diagnóstico resultó sensible en la detec-
ción de irregularidades en 24 de los 25 ojos (94%) con-
tralaterales, los cuales no presentaban ningún signo topo-
gráfico identificado en los mapas de curvatura (3).
Morfología y biomecánica
corneal
Debido a que la totalidad de las alteraciones morfológicas
(identificadas mediante topografía corneal) y de la cali-
dad óptica (identificadas mediante aberrometría) de la
córnea son consecuencia de los cambios biomecánicos
acontecidos en su estructura, el análisis de las propieda-
des biomecánicas ha sido propuesto como una herramien-
ta adicional en la detección de la patología corneal, espe-
cialmente la ectásica (2,8,9).
Sin embargo, la caracterización in vivo de las propie-
dades biomecánicas de la córnea no es una tarea sencilla.
Hasta la introducción del sistema Ocular Response
Analyzer (ORA, Reichert Inc., Depew, NY) en 2005 (34),
la estimación de las propiedades biomecánicas de la cór-
nea quedaban relegadas a estudios in vitro en laboratorio
o a la modelización matemática del comportamiento cor-
neal mediante modelos de elementos finitos (35,36).
El dispositivo ORA® es un tonómetro de no contacto
diseñado para proporcionar valores más precisos de la PIO
mediante el conocimiento de las propiedades biomecáni-
cas, obtenidas a través de un aplanamiento bidireccional
de la córnea (34). Su funcionamiento ha sido reportado en
otros capítulos de esta obra. La versión inicial de este ins-
trumento proporcionaba únicamente dos parámetros bio-
mecánicos: la histéresis corneal (CH), parámetro relacio-
nado con la capacidad de amortiguamiento viscoso de la
córnea, y el factor de resistencia corneal (CRF), parámetro
relacionado con las propiedades elásticas de la córnea e
indicativo de su resistencia global (2,34). Pese a que algu-
nos autores han reportado una buena reproducibilidad
clínica para ambos parámetros (37), investigaciones re-
 Capítulo 6  |  Métodos de estudio y diagnóstico de la morfología y la estructura corneal
A Figura 6-7  A. Sistema de despista-
B C
cientes han demostrado una inaceptable repetibilidad in-
trasesión (coeficiente de correlación intraclase, CCI < 0,8)
para la CH, siendo más consistente la determinación del
CRF mediante el dispositivo ORA (15).
Pese a que los valores de CH y CRF resultan signifi-
cativamente reducidos en pacientes diagnosticados de
queratocono respecto a pacientes sanos (2,9), existe una
marcada falta de sensibilidad y especificidad en el diag-
nóstico de las formas moderadas de ectasia (2,38,39).
Este hecho hace que exista superposición en los valores
de CH y CRF entre grupos de sujetos sanos y grupos de
pacientes afectos de ectasia incipiente. Este hecho puede
ser justificado al menos parcialmente, ya que se conside-
ra que estos parámetros informan acerca de la naturaleza
viscoelástica de la córnea, pero no existe evidencia de
estudios en los que se correlacione estos parámetros con
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
las propiedades mecánicas clásicas para la descripción de
los materiales elásticos (módulo de Young) (2).
Otra de las limitaciones de estos parámetros es que no
se derivan de datos que representan la morfología de la
córnea, por lo que no existe correlación entre las medidas
proporcionadas por la tomografía corneal y el instrumen-
to ORA®. Fontes et al. no encontraron correlaciones
­significativas entre los valores de CH y CRF y la quera-
tometría corneal media (K) o la profundidad de cámara
anterior (PCA) en una amplia muestra de pacientes amé-
tropes (40). Por este motivo, el diagnóstico de las formas
más sutiles de ectasia requiere, más allá del conocimien-
je de la ectasia de Belin-Ambrósio
identificando una córnea potencialmen-
te ectásica. Aspecto del mapa de curva-
tura sagital (B), paquimetría (C) y ele-
vación de la cara posterior (D) de la
misma córnea donde no aparecen valo-
res que sean típicamente compatibles
con ectasia. El análisis del comporta-
miento biomecánico resulta esencial en
D este paciente para realizar el diagnósti-
co definitivo.
to de los parámetros biomecánicos, el análisis integral de
la morfología corneal, estableciendo una correlación en-
tre los hallazgos tomográficos y la respuesta biomecánica
secundaria a la alteración estructural.
Para compensar las limitaciones de los parámetros pro-
porcionados por las versiones iniciales de ORA®, CH y
CRF, recientemente se han incorporado 36 nuevos pará-
metros relacionados con la forma que adopta la represen-
tación gráfica del aplanamiento bidireccional (3). Estos
parámetros proporcionan valores más detallados acerca de
la biomecánica corneal. De hecho, Kerautret et al. han
reportado un caso de ectasia unilateral tras LASIK bilate-
ral en el que los valores cuantitativos de CH y CRF resul-
taban similares, apareciendo una gran diferencia entre la
forma de la gráfica entre ambos ojos (41). Sin embargo,
tampoco existe una concordancia directa de estos nuevos
parámetros con los datos morfológicos identificados me-
diante tomografía corneal.
Recientemente, en 2010 ha sido introducido un nuevo
dispositivo que incorpora un tonómetro de no contacto
con un sistema de tomografía corneal basado en una cá-
mara rotatoria de Scheimpflug de muy alta velocidad
(4.300 frames/s). Dicho sistema (Corvis®, Oculus,
Wetzlar, Alemania) es capaz de monitorizar el cambio
dinámico experimentado por la córnea al incidir sobre
ella un pulso de aire en un diámetro horizontal de córnea
de 8 mm (3,4). Durante el proceso de medida (30 ms), son
capturadas 140 frames con 576 puntos de medida cada
69

una de ellas. Los parámetros biomecánicos que incorpora
el dispositivo son la amplitud de deformación, el radio de
curvatura en la mayor concavidad, la longitud de ambos
aplanamientos y la velocidad corneal en ambas direccio-
nes. Paralelamente, también se aporta el valor del punto
de menor espesor identificado por la primera sección ho-
rizontal de Scheimpflug (4).
La principal ventaja objetiva que presenta este nuevo
dispositivo frente a ORA® es que existe una monitoriza-
ción dinámica y cualitativa de la morfología corneal de
forma simultánea a la obtención cuantitativa de los pará-
metros biomecánicos (4). Otra de las ventajas que propor-
ciona este instrumento es la medida del radio de curvatu-
ra durante la mayor concavidad corneal, siendo un
parámetro morfológico que podría tener una correlación
directa con la tomografía corneal. Estudios comparativos
entre córneas sanas y con queratocono o tras crosslinking
han relatado diferencias significativas en muchos de los
parámetros proporcionados por Corvis®; sin embargo,
existe gran solapamiento de los valores entre grupos, lo
que limita su aplicabilidad diagnóstica (4).
La integración de los valores biomecánicos proporcio-
nados por el instrumento Corvis® y la información mor-
fológica proporcionada mediante el tomógrafo Penta-
cam® ha presentado una gran sinergia en la mejora del
diagnóstico precoz de las formas muy incipientes de ec-
tasia corneal, siendo esencial en el despistaje y pronósti-
co de la patología ectásica (4). En un estudio que com-
prendía 119 córneas de sujetos sanos y 19 córneas con
forma frustre de queratocono, se empleó la combinación
de parámetros tomográficos y biomecánicos, presentando
dicha combinación una sensibilidad y especificidad del
100 y 99,2%, respectivamente (4). Estos resultados resul-
tan muy alentadores y ponen de manifiesto que, aunque
no existe una correlación directa y estrecha entre los ha-
llazgos morfométricos y los biomecánicos, la combina-
ción de ambas tecnologías resulta esencial para aumentar
la sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico precoz
de las formas más sutiles de ectasia corneal.
Conclusiones
No existe ningún parámetro clínico que proporcione un
100% de sensibilidad y especificidad en la detección de
la patología ectásica, especialmente en las formas subclí-
nicas. Por tanto, la combinación de la información pro-
porcionada por diferentes exámenes clínicos resulta esen-
cial para la completa y precoz caracterización de la
ectasia corneal. En este escenario, más que la exploración
morfológica, biomecánica o incluso aberrométrica de for-
ma aislada, se introduce el concepto de análisis integral
de la córnea, en el que se analizan los datos más signifi-
cativos proporcionados por cada una de las pruebas para
poder emitir un juicio clínico lo más veraz y precoz po-
sible.
70
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
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6.B Tomografía de coherencia óptica de segmento

anterior: biomecánica corneal y utilidades clínicas
Margarita Cabanás Jiménez, Ramón Ruiz Mesa, Ana Aramburu del Boz,
Fernando Llovet Osuna, Laura Frau Aguilera y Cristina Peris Martínez

Resumen
La OCT es una exploración no invasiva indispensable en una consulta de segmento an-
terior. Mediante esta técnica se puede caracterizar y cuantificar morfológicamente el
segmento anterior. Es muy útil en el diagnóstico y monitorización de procesos de la
córnea en particular y del segmento anterior en general. Proporciona información a
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

modo de «biopsia tisular» de manera no invasiva. Se prevé en el futuro el desarrollo de

nuevas herramientas diagnósticas que conjuguen la tecnología de mapas de cortes
de OCT seriados de la córnea con parámetros biomecánicos.

Introducción tiéndose en un instrumento básico para el día a día de los

La tomografía de coherencia óptica (OCT) fue introduci-
da en la oftalmología en el año 1989 por David Huang,
que realizó la primera OCT de retina. Supuso toda una
revolución en la exploración del polo posterior, convir-
retinólogos. Desde la primera imagen del segmento ante-
rior en el año 1994, ha comenzado a explotarse su poten-
cial, existiendo cada vez más literatura al respecto (1).
La OCT aporta imágenes de alta resolución (< 10 mi-
cras) de la córnea, el ángulo iridocorneal, la cámara

71

a­ nterior, el iris y el cristalino, siendo una de sus principa-
les ventajas el ser un método diagnóstico no invasivo y de
no contacto, a diferencia de la biomicroscopia ultrasóni-
ca (BMU), su competidor más directo como técnica de
imagen. Otra de las ventajas frente a la BMU es el menor
tiempo empleado para la obtención de las imágenes.
La técnica de la OCT se basa en el principio de la ópti-
ca conocido como interferometría: mediante un haz de luz
infrarroja obtenemos imágenes parecidas a las obtenidas
en los cortes histológicos de los distintos tejidos del seg-
mento anterior. Las imágenes se visualizan en tiempo
real y nos proporcionan información sobre los tejidos si-
tuados a distintas profundidades. Para facilitar la interpre-
tación de las imágenes obtenidas, el software asigna deter-
minados colores a las diferentes estructuras del ojo, siendo
los colores fríos (azul, verde y negro) los correspondientes
a las estructuras con baja reflectividad (tejidos compuestos
por elementos que se sitúan paralelos al haz de luz), y los
colores calientes (amarillo, naranja, rojo y blanco) los asig-
nados a las estructuras con mayor reflectividad (capas per-
pendiculares, como el epitelio corneal o la cápsula del
cristalino). En la OCT del segmento anterior, la represen-
tación suele hacerse en escala de grises (2).
La OCT es muy útil en la práctica clínica por diferen-
tes motivos, entre los cuales están:
• Es una técnica de no contacto, lo que la hace
especialmente útil en personas con colaboración
dificultosa, en postoperatorios inmediatos, etc.
• La rapidez y facilidad de la captura de imágenes
desbanca a otras técnicas insidiosas que requieren
la paciencia y el tiempo del que muchas veces
carecemos.
• La alta resolución permite medir y visualizar
estructuras anatómicas al detalle, lo que podría
asemejarse a una «histología sin biopsia».
• Nos permite cuantificar y, por tanto, se trata de
una medida objetiva de la estructura que se va a
estudiar, lo que complementa la medida cualitativa
que nos proporciona la lámpara de hendidura.
• Es ideal para hacer comparativas, controles de
evolución e incluso intercambiar opiniones con
otros profesionales.
Hoy en día existen diferentes equipos de tomografía
óptica computarizada, cuyos diferentes programas soft-
ware están en constante actualización y aportan puntos
diferenciales entre cada uno de ellos. A modo de resumen,
cabe citar que la tecnología específica de polo anterior
más difundida es el OCT-SA-Visante® (Carl Zeiss Medi-
tec). La velocidad de captación de las imágenes, su reso-
lución y su alta reproductibilidad han contribuido a ello.
En el Visante-Omni se añade el topógrafo ATLAS-9000
(discos de Plácido e informe Holladay, para análisis re-
fractivo). Permiten la medición entre dos puntos, el grosor
corneal, la profundidad de la cámara anterior, el ángulo
esclerocorneal y la distancia ángulo-ángulo. Otros dispo-
72
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
sitivos, como el Slit-Lamp OCT® (Heidelberg Enginee-
ring) y el Cassia SS-1000® (Tomey/AJL) aportan sus sin-
gularidades: el primero está integrado en una lámpara de
hendidura, lo que ahorra espacio en la consulta, aunque
dificulta la obtención de imágenes. El Cassia es el que
tiene mayor resolución de imágenes, tanto en el eje axial
como en el transverso, y aporta mapas topográficos. Una
última incorporación al mercado ha sido el OCT Opto-
vue® RTVue-100, con una resolución de solo 5 micras y
muy alta velocidad de captura; aporta como novedad los
mapas epiteliales, con aplicaciones crecientes en los cam-
bios precoces del queratocono o en las regresiones tras
tratamientos refractivos. Existen también equipos de polo
posterior a los que se les añade la aplicación para el seg-
mento anterior, como son el 3D Topcon, el OCT HD-­
Cirrus, el RTVue OCT o el SOCT Copernicus HR (3).
A lo largo de este capítulo se repasarán de forma ligera
las distintas utilidades de la OCT en el segmento anterior,
tratando de orientar de forma práctica sobre su uso en la
asistencia clínica, objetivo fundamental de esta monogra-
fía. Trataremos de ver generalidades y, con ejemplos prác-
ticos, comentaremos algunas de estas aplicaciones.
OCT y biomecánica corneal
En el año 2008, Liang X et al. publicaron un artículo sobre
mapas ópticos a microescala de las propiedades biome­
cánicas de los tejidos. Las fuerzas mecánicas, como la
adhesión o la compresión, juegan un papel crucial en el
desarrollo, crecimiento y comportamiento de los tejidos,
y es de gran importancia medir dichas propiedades. Para
ello desarrollan un elastógrafo de coherencia óptica (OCE)
utilizando la OCT de dominio espectral y un conductor
mecánico. Se trata de un método de imagen que mide las
propiedades biomecánicas de los tejidos mediante imáge-
nes in vivo de OCT. Este sistema utiliza ondas mecánicas
de baja frecuencia que recorren los tejidos y mide la elas-
ticidad basándose en ecuaciones. Los métodos de speckle
tracking, comúnmente utilizados en los estudios tradicio-
nales de elastografía, no son necesarios con este sistema,
evitando, por tanto, los defectos asociados a ese método.
Los resultados de la OCE se validan comparándolos con
un método de indentación. Determinando la desviación de
las medidas obtenidas, se calculan las propiedades biome-
cánicas, logrando realizar mapas de distribución de las
mismas que muestran las diferencias entre los tejidos es-
tudiados. Los estudios experimentales en tejidos ex vivo
ponen de manifiesto la obtención de mapas dinámicos de
elasticidad del tejido con una sensibilidad muy baja. Wi-
lliams et al. tratan de relacionar, con un método de cortes
de OCT seriados de la córnea, la arquitectura corneal con
su comportamiento biomecánico. Para ello utilizan una
representación numérica que simula dicha estructura. En
un artículo recientemente publicado sobre la perspectiva
biomecánica del queratocono se describen los métodos
 Capítulo 6  |  Métodos de estudio y diagnóstico de la morfología y la estructura corneal
diagnósticos que nos ofrecen información sobre la misma,
siendo el Ocular Response Analyzer (ORA) el primero en
reportar indicadores de biomecánica, como la histéresis
corneal o el factor de resistencia corneal. Posteriormente
el Corvis ST aporta medidas de la presión intraocular, gro-
sor y biomecánica. El supersonic shear imaging es otra
técnica de imagen prometedora que estudia la rigidez de
la córnea y basa su funcionamiento en la propagación
de ondas en el estroma corneal, del mismo modo que des-
cribíamos anteriormente con la OCE. Recientemente se ha
empleado también tras tratamientos de crosslinking, don-
de la rigidez del estroma aumenta. Y, por último, la corre-
lación de imágenes seriadas de OCT al mismo tiempo que
se induce una deformación de la córnea permite, median-
te una correlación algorítmica, medir dicha variabilidad.
Esta técnica tiene algunas ventajas sobre las demás, como
una mayor resolución espacial. Se prevé que la evolución
de los métodos de imagen para la evaluación biomecánica
permitirá desarrollar tratamientos personalizados de las
diferentes patologías. La bibliografía al respecto aún es
escasa (4-6).
Utilidades y ejemplos prácticos
de la OCT en el segmento
anterior
En el estudio de la película lagrimal, la OCT nos permite
realizar mediciones cuantitativas, que se han demostrado
reproducibles, tanto del menisco lagrimal como de la lá-
grima precorneal. Supone, por tanto, una herramienta
añadida para el diagnóstico del ojo seco, así como para la
monitorización de su respuesta al tratamiento (7).
Lesiones superficiales, como pueden ser degeneracio-
nes, granulomas o tumores conjuntivales, pueden moni-
torizarse y cuantificar sus dimensiones (8).
La córnea es una de las estructuras del ojo donde la
OCT tiene más aportaciones. Aunque la lámpara de hen-
didura permite la visualización directa de la córnea, se
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
–4,53 mm
172 µm
567 µm
A B
Figura 6-8  A. Detalle de endocrecimiento epitelial en la interfase tras LASIK visto con lámpara de hendidura y en retroilumi-
nación. B. Imagen del mismo paciente mediante OCT en modo de alta resolución donde puede apreciarse el perfil irregular del
colgajo corneal, así como la irregularidad en su grosor. Las zonas de crecimiento aparecen como áreas marcadamente blanquecinas
y lineales.
pierde información cuantitativa, razón por la cual la OCT
alcanza un creciente interés.
La hiperreflectividad anterior al epitelio correspon-
diente a la lágrima y la posterior es la interfase entre el
endotelio y el humor acuoso. Se identifican las diferentes
capas corneales.
La patología de la córnea es variada, y la utilidad de la
OCT se incrementa a medida que vamos familiarizándonos
con su uso. Si bien al principio la empleamos en casos
llamativos para «documentar el caso», con la rutina logra-
mos profundizar en el detalle y ampliamos su uso para
ayudar a diagnosticar lesiones o complicaciones quirúrgi-
cas, medir la profundidad de las lesiones o localizarlas en
el espesor corneal, valorar implantes corneales, como pue-
den ser anillos intracorneales o inlays, medir espesores de
flaps o de lecho residual en cirugía refractiva, etc. (9).
En cirugía refractiva su utilidad es variada. Aunque la
medida del grosor corneal previa a procedimientos re-
fractivos (LASIK) está consensuado que se realice con
ultrasonido, las medidas de OCT se correlacionan con las
medidas ultrasónicas y los mapas paquimétricos son muy
reproductibles. Además, no requiere contacto ni inmer-
sión en fluido. Conocer los espesores del lentículo que
hemos realizado nos confirmará que las medidas se
­corresponden con las previstas y las intraoperatorias, apor-
tándonos la seguridad en el seguimiento de que la abla-
ción ha sido la adecuada. Se puede evaluar la estabilidad
de los espesores corneales y, en los casos de sospecha de
ectasia, valorar la posibilidad de un adelgazamiento ob-
jetivado mediante la medición paquimétrica de la zona de
sospecha, tratándola de correlacionar con el resto de da-
tos clínicos. Este punto es aún más interesante cuando
recibimos pacientes tratados en otros centros, aporten o
no sus datos previos. Nos da tranquilidad poder medir
directamente los espesores antes de plantearnos algún
otro tratamiento quirúrgico, ayudándonos incluso a la
toma de decisiones terapéuticas. Además, en el LASIK
nos es útil en el estudio y seguimiento de posibles com-
plicaciones, como puede ser el endocrecimiento epitelial,
lentículos incompletos o fluidos en la interfase (fig. 6-8).
–4,53 mm
193 µm
413 µm
73

Seriar imágenes nos puede facilitar una visión dinámica
de la imagen en el momento de la exploración, y en el
tiempo ver la evolución o la respuesta al tratamiento, por
ejemplo, tras limpieza de un endocrecimiento o reabsor-
ción de espacios virtuales en la interfase. La OCT tam-
bién colabora de forma importante a la detección precoz
de las ectasias post-LASIK.
En los casos de ablaciones superficiales en los que
veamos una pérdida de transparencia en el área ablacio-
nada o haze en la lámpara de hendidura, se mostrará la
OCT como una zona de mayor densidad en el estroma y
se podrá localizar la profundidad del mismo. La evolu-
ción y el control de la eficacia del tratamiento se pueden
ir corroborando mediante imágenes seriadas de la córnea
en cuestión, ayudando a valorar el resultado del trata-
miento médico instaurado.
Otros casos de cirugías previas que aparecen con rela-
tiva frecuencia en la consulta son las cirugías incisiona-
les. La estimación de la profundidad de las incisiones que
observamos en la biomicroscopia se puede concretar me-
diante la OCT, así como su localización exacta y la zona
óptica que respetan, midiéndolo con el calibrador.
Otro procedimiento más reciente es la técnica LASIK
relex smile, en la que, a través de una incisión de 2 mm,
se extrae un lentículo de estroma. Pueden observarse las
capas de la córnea una vez extraído y es particularmen-
te relevante observar que en el postoperatorio no apare-
cen las hiperplasias epiteliales que justifican las regre-
siones miópicas en muchos pacientes intervenidos con
LASIK.
Los implantes intracorneales, o inlays, son dispositi-
vos implantables en el estroma corneal, de material bio-
compatible, cuyos problemas derivados de los materiales
utilizados abocaron inicialmente a su abandono, pero
que, recientemente, retoman de nuevo interés por la mo-
dificación de dichos materiales. La OCT, independiente-
Figura 6-9  Imagen realizada me-
diante OCT-VisanteTM de incisión cor-
neal para la faco­emulsificación del cris-
talino. Véase la fina línea marcada en
blanco que corresponde a la incisión.
74
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
mente de su espesor o forma (diafragmada o refractiva),
permite comprobar su profundidad y su posición exacta
o centrado, ambos puntos clave para el éxito de esta téc-
nica.
La arquitectura de las incisiones corneales y las posi-
bles complicaciones derivadas de una mala incisión se
pueden valorar también mediante OCT (fig. 6-9).
La exploración objetiva que aporta la OCT adquiere
gran valor en las degeneraciones ectásicas corneales,
siendo ampliamente utilizada en el queratocono y en la
ectasia post-LASIK (10). En ambos casos, el adelgaza-
miento e incurvamiento localizado de la córnea es la nor-
ma. Para el diagnóstico, nos aporta mediciones del grosor
corneal y se pueden observar cortes seriados del per-
fil corneal donde será fácil identificar el área incurvada y
adelgazada. Como herramienta de control postoperatoria
de los segmentos intracorneales, la OCT nos permite me-
dir con exactitud la posición de los anillos y saber a cuán-
tas micras se encuentran del endotelio y del epitelio cor-
neal, si siguen un paralelismo con el endotelio y la zona
óptica que respetan. Si valoramos, por ejemplo, un pa-
ciente intervenido en el que sospechamos que el segmen-
to está superficial, podremos controlarlo periódicamente
y comparar las medidas para detectar a tiempo una extru-
sión. En el caso de las ectasias post-LASIK, al interés
previo se suma el poder medir con exactitud el espesor
del flap y el comprobar, una vez intervenido, si el implan-
te queda bien posicionado por debajo de él o si irrumpe
en la interfase (fig. 6-10) (11,12).
Otra aplicación de interés de la OCT es en pacientes
tratados con técnicas de crosslinking. Además de com-
probar que la paquimetría es la mínima necesaria para el
procedimiento (400 micras para el isoosmolar), podrá
evaluarse la resolución del haze postoperatorio (13).
En lesiones corneales de etiología infecciosa, al ser
una técnica de no contacto, la exploración se facilita. Los
 Capítulo 6  |  Métodos de estudio y diagnóstico de la morfología y la estructura corneal

0,17 mm Figura 6-10  Imagen realizada me-

0,26 mm diante OCT-VisanteTM, de un paciente
con ectasia post-LASIK al que se le
implanta un anillo intracorneal de sec-
ción triangular con zona óptica de
6 mm. Observe la línea de demarcación
del flap y cómo el segmento se posicio-
na en el estroma posterior a él, dejando
a distancia la interfase.

leucomas corneales pueden visualizarse y localizarse
exactamente en la profundidad en la que se encuentran.
Las OCT seriadas permitirían ver su aclaramiento o, por
el contrario, su estabilidad (fig. 6-11).
Sin duda, una de las aplicaciones en las que la OCT
aporta más en la actualidad es en los trasplantes de córnea.
Con el desarrollo de las técnicas lamelares, la visualización
directa de las distintas capas se hace imprescindible, adqui-
riendo especial importancia en el seguimiento postopera-
torio.
En la queratoplastia penetrante se debe comprobar la
alineación del injerto-huésped, su cicatrización, la curva-
tura del botón, las posibles dehiscencias de las suturas y,
sinequias, y el estado del epitelio o de la membrana de
Descemet.
En los procedimientos lamelares anteriores (DALK)
o posteriores (DASEK), comprobar la adhesión del in-
jerto en toda su extensión es clave para asegurar el éxito
de la intervención y hacer diagnóstico diferencial entre
la dislocación del injerto y el fracaso endotelial. Se pue-
de medir el grosor de las lamelas con el calibrador. De
Benito-Llopis et al. describen el uso de la OCT de alta
resolución durante el procedimiento quirúrgico, lo que
ayuda a guiar la disección manual comprobando la pro-
fundidad alcanzada antes de la inyección de aire, a des-
cubrir pequeñas burbujas cuando la big bubble falla o a
detectar viscoelástico intraestromal o el desprendimien-
to de la membrana de Descemet tanto tras una querato-
plastia endotelial como más raramente, tras facoemulsi-
ficación (fig. 6-12) (14).
Otras aplicaciones de la OCT en la córnea son las
adaptaciones de lentes de contacto y el estudio de la ar-
quitectura de las incisiones corneales, interés en auge con
la búsqueda de la nanoincisión en la cirugía del cristalino

–0,15 mm 0,98 mm
–2,29 mm
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

–3,86 mm 118 µm 111 µm

400 µm 447 µm
122 µm
430 µm
84 µm
551 µm

6,95 mm

A B
Figura 6-11  Imágenes realizadas mediante biomicroscopia (A) y OCT (B) de un paciente con leucomas corneales de origen
desconocido. Como antecedente de interés tuvo una conjuntivitis adenovírica con infiltrados subepiteliales de larga evolución. Las
áreas de hiperreflectividad blanquecinas se encuentran a diferentes profundidades en el estroma, detalle difícil de precisar solo con
la biomicroscopia.

75

A B
Figura 6-12  A. Imagen realizada mediante biomicroscopia de un varón de 65 años que presenta descemetorrexis tras facoe-
mulsificación en su OI. La membrana de Descemet posteriormente se pegó con aire en cámara anterior. B. Detalle de los pliegues
en Descemet del OI del mismo paciente vistos mediante OCT-VisanteTM.
y con las nuevas tecnologías. La OCT es útil en las adap-
taciones de lentes de contacto, no solo de distintos mate-
riales y geometrías, sino también para adaptar las lentes
de contacto combinadas (piggy bag).
Las medidas biométricas de la cámara anterior se es-
tablecen como claves de seguridad para el implante de
lentes fáquicas que, como es sabido, requieren unas me-
didas mínimas de amplitud de la cámara anterior, depen-
diendo del modelo de lente que se vaya a implantar (15).
Una vez intervenido, el seguimiento mediante OCT nos
aportará datos como la posición exacta de la lente, dis-
tancia al cristalino, al iris y al endotelio, centrado o
Vault.
Además, el estudio de la cámara anterior mediante
OCT puede ser interesante en los traumatismos oculares,
en los que podríamos comprobar la estabilidad anatómica
del iris o cristalino.
Poder cuantificar las medidas del ángulo iridocorneal
será de gran valor en la patología glaucomatosa o como
paso previo a una cirugía del cristalino en un paciente con
ángulo estrecho.
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 Capítulo 6  |  Métodos de estudio y diagnóstico de la morfología y la estructura corneal

6.C Microscopia confocal
José M. Benítez del Castillo y Ricardo Cuiña Sardiña

Resumen
La microscopia confocal ha supuesto un gran avance para el estudio de la córnea, tanto
sana como patológica, ya que nos permite acercarnos de forma no invasiva, in vivo y a
tiempo real a la microestructura de la córnea sin necesidad de tinciones ni otras mani-
pulaciones de la misma (1). Aunque se trata de una técnica de imagen, los resultados de
la exploración nos permiten en ciertos casos, y con matizaciones, hacernos una idea
de determinados aspectos biomecánicos.
Aplicada a la clínica, aporta información inestimable de diversas patologías corneales,
pues facilita el estudio de todas sus capas, la caracterización de las degeneraciones y
distrofias corneales, el diagnóstico diferencial de queratitis infecciosas (amebianas y fún-
gicas) (la resolución de los microscopios confocales actuales no permite observar bacte-
rias) y queratopatías, el estudio del ojo seco y ectasias corneales, los cambios en usuarios
de lentes de contacto y en diabéticos, depósitos por drogas, como amiodarona, cloroqui-
na, ciprofloxacino, oro, plata o enfermedades como el mieloma múltiple y el estudio
in vivo de la biocompatibilidad de los medicamentos por vía tópica. También aporta in-
formación interesante para valorar los resultados posquirúrgicos en intervenciones de
cirugía refractiva (LASIK [laser-assisted in situ keratomileusis], queratotomía radial y
arcuata, PRK [queratectomía fotorrefractiva]), crosslinking y trasplantes corneales (2-5).

pe (TSCM), el Confoscan, el Koester y el Heidelberg

Principios de la microscopia
confocal
El principio de microscopia confocal fue introducido por
Marvin Minsky en 1955 (6) y se utilizó inicialmente para
el estudio de las redes neuronales del cerebro vivo (7).
Lemp et al. fueron los pioneros en examinar la córnea ex
vivo en 1985 (8) y, 5 años más tarde, Cavanagh publicó
las primeras imágenes in vivo de la córnea humana (9).
La microscopia confocal se basa en la condensación
de la fuente de iluminación a un tamaño similar al del
punto focal de los objetivos de la lente utilizada para la
observación. De esta manera se evita la difusión de la luz,
y las imágenes que se obtienen está dotadas de alta reso-
lución tanto lateral (ejes x e y) como axial (eje z), am-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(HRT). Los más utilizados han sido el TSCM, el Confos-
can 4 y el HRT con el módulo de Rostock. Actualmente
solo está comercializado este último.
Tandem Scanning Confocal Microscope (TSCM)
El primer microscopio confocal fue desarrollado por Petran
y Hadravsky en 1989 basándose en un sistema de fuente y
detección con un disco giratorio compuesto por un juego de
orificios de distinto tamaño que minimizan la cantidad
de luz dispersada arriba y debajo del plano de enfoque, ge-
nerando una imagen bidimensional (11). Permite un barrido
del tejido a tiempo real que puede grabarse en un sistema
de vídeo conectado a un ordenador. El pequeño diámetro de

pliando hasta 600 veces el tamaño de las estructuras.
Puede desplazarse tanto lateralmente como en profundi-
dad, con lo que se pueden reconstruir digitalmente imá-
genes tridimensionales y dinámicas de la córnea (10).
los orificios (unos 30 µm) dota a las imágenes de alta reso-
lución lateral y axial, aunque escasa profundidad de campo
(~ 11 µm), y limita la transmisión de luz (0,5-1%), empo-
breciendo el contraste de las imágenes y la iluminación del
campo (12). Este microscopio ya no se comercializa.

Tipos de microscopios Microscopios confocales de barrido con haz de

confocales luz (SSCM, slit scanning confocal microscope)

Existen cuatro tipos de microscopios confocales para uso Estos microscopios utilizan dos haces verticales de luz
oftalmológico: el Tandem Scanning Confocal Microsco- conjugados ópticamente para la fuente y detección en

77

l­ ugar de la apertura de orificios. Las secciones ópticas son
conseguidas sincronizando la frecuencia y la fase de un
escáner óptico con una videocámara (11).
Este sistema permite obtener imágenes con mayor
contraste que el TSCM, sobre todo a nivel del estroma y
de las células alares del epitelio corneal. La altura de la
hendidura puede variarse para controlar la profundidad
de la sección (Confoscan 3 y 4, aproximadamente 26 µm)
y la cantidad de luz; sin embargo, el microscopio es solo
realmente confocal en el eje perpendicular a la altura de
la hendidura y ofrece menor resolución en el eje transver-
sal y axial que el TSCM (12).
Dentro de este tipo podemos encontrar el microscopio
Koester, Microphthal (Helmut Hund, Wetzlar, Alemania),
aunque los más utilizados en los estudios publicados son
la serie Confoscan —Confoscan 2, Confoscan 3, Confos-
can 4 (Nidek Technologies, Gamagori, Japón), Confoscan
P4 (Tomey Corporation, Cambridge, MA, EE. UU.)— (12).
El Confoscan 4, el último empleado de estas característi-
cas, ha dejado recientemente de comercializarse.
Sistema de láser de barrido (LSCM, laser
scanning confocal microscope)
Este sistema está disponible comercialmente como el mó-
dulo Corneal Rostock del tomógrafo Heidelberg II (Hei-
delberg Engineering GmbH, Heidelberg, Alemania). Es
el único que emplea una fuente láser diodo (longitud de
onda de 670 nm), obteniendo las imágenes de mejor de-
finición al eliminar la aberración cromática. La resolu-
ción lateral y la profundidad de campo son de 1 y 4 µm,
respectivamente. La sección óptica del microscopio se
puede avanzar de manera manual a través del espesor
completo de la córnea (10,12). Con este microscopio po-
demos obtener tanto cortes frontales, visualizando capa a
capa corneal, como cortes sagitales, observando en una
sección diferentes capas corneales.
Estudio de la córnea sana
El estudio y conocimiento de la córnea normal es nece-
sario para determinar los estados patológicos de la misma
(fig. 6-13).
Epitelio
El grosor epitelial determinado mediante microscopia con-
focal es aproximadamente de 54 ± 7 µm en la zona central
y 61 ± 5 µm en la periferia. Está compuesto por tres capas
de células: basales, alares y superficiales. Las células ba-
sales, que miden 10-15 µm de diámetro, forman una mo-
nocapa y tienen un aspecto hiporreflectante, con un núcleo
y membrana externa hiperreflectantes. Las células alares
78
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
se sitúan en dos a seis capas sobre las basales, son poligo-
nales, tienen el citoplasma hiporreflectante, y el núcleo y
bordes hiperreflectantes; el tamaño es superior al de las
basales, aunque menor que las superficiales. Estas últimas
forman una o dos capas de células poligonales finas con
bordes y núcleo hiperreflectantes, y citoplasma con ligera
reflectividad, aunque también se han encontrado células
con reflectividad inversa a la descrita. Parece que el estado
metabólico determina su aspecto, siendo las más reflectan-
tes las metabólicamente activas, y las otras, descamadas o
muertas. Las células de Langerhans son grandes, hiperre-
flectantes con forma dendrítica, y se sitúan entre las células
epiteliales, en mayor medida en la periferia corneal. Su
aparición en el centro es índice de inflamación (2).
Capa de Bowman
Es una capa amorfa acelular hiporreflectante bajo el epite-
lio de unos 12 µm de espesor formada por fibras de colá-
geno. Puede ser difícil de localizar sin otras estructuras
como referencia, como el plexo nervioso subbasal, que la
atraviesa (2). De este plexo salen perpendicularmente las
fibras sensitivas con función de defensa y tróficas para el
epitelio corneal. El plexo nervioso subbasal procede de los
nervios estromales que atraviesan pequeñas fenestraciones
en la capa de Bowman y forman una red bajo las células
basales del epitelio. La densidad del mismo se puede medir
como longitud de fibras nerviosas visibles por unidad de
área (µm/mm2). Esta medida puede realizarse manualmen-
te o mediante un software automático. La densidad media
normal oscila entre 5,5 µm/mm2 a 11,1 µm/mm2 usando el
TSCM y el SSCM, respectivamente, y 21,7 µm/mm2 con
el LSCM, ya que depende de la calidad de las imágenes
obtenidas con los distintos microscopios y de la limitada
iluminación de los bordes de cada imagen. Para minimizar
este error potencial debe utilizarse una zona central del
campo donde el grado de brillo sea uniforme (2,12).
Estroma
Está compuesto por queratocitos, colágeno y matriz extra-
celular. Los queratocitos tienen un citoplasma con baja
reflectividad, pero lo que puede verse es el núcleo hiperre-
flectante, inmerso en la matriz extracelular y el colágeno,
que son hiporreflectantes, y, por lo tanto, también invisibles
en la córnea sana. Estos núcleos tienen una forma más elon-
gada a medida que aumenta la profundidad. La densidad
de queratocitos puede medirse como células por unidad de
área (células/mm2) o como células por unidad de volumen
(células/mm3). Esta medida da lugar a una gran variabili-
dad intra- e interobservador, que puede reducirse ­mediante
los sistemas de análisis automatizados (2,12). La densidad
de los queratocitos es mayor en el estroma subyacente a la
membrana de Bowman (1.058 ± 217 células/mm2), decre-
ciendo a medida que aumenta la profundidad del estroma,
 Capítulo 6  |  Métodos de estudio y diagnóstico de la morfología y la estructura corneal

A B

C D
Figura 6-13  A. Epitelio superficial (corte frontal). B. Capa basal del epitelio (corte frontal). C. Capa de Bowman con el plexo
nervioso subbasal (corte frontal). D. Queratocitos (núcleos) (corte frontal).

hasta 771 ± 135 células/mm2 en la zona posterior. Esta Membrana de Descemet

densidad disminuye un 0,45% por año (2). Estas obser-
vaciones nos conducen a reflexiones biomecánicas. Al ser Es una capa acelular hiporreflectante entre el estroma
los queratocitos los generadores de colágeno, el estroma posterior y el endotelio, que varía de 3-4 µm en el naci-
anterior tendría un papel más importante en la biomecá- miento a 10-12 µm en los adultos (2).
nica corneal que el estroma posterior. Por otra parte, la
disminución en el número de queratocitos con la edad
indicaría una pérdida de resistencia corneal a la deforma- Endotelio
ción con el envejecimiento. La córnea es el tejido más
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

inervado del organismo, tiene 300 veces más terminacio-
nes nerviosas que la piel y 40 veces más que la pulpa
dentaria. Unas 60-80 ramas nerviosas penetran radial-
mente en el tercio anterior del estroma; estas se ramifican
y cambian de dirección 90°, penetrando la capa de Bow-
man. Allí vuelven a girar 90°, constituyendo el plexo
subbasal. Desde el plexo, los nervios penetran en el epi-
telio, estimándose unas 16.000 terminaciones nerviosas
por mm2. Los nervios se visualizan como líneas hiperre-
flectantes que se ramifican tanto en el estroma (más grue-
sos) como en la Bowman (2). Las terminaciones nerviosas
intraepiteliales no son visibles.
Está compuesto por una monocapa de células hexago-
nales con citoplasma hiperreflectante, sin núcleo visible
y uniones intercelulares hiporreflectantes. Tiene una
densidad de unas 3.055 ± 386 células/mm2, con una pér-
dida del 0,6 ± 0,5% al año en adultos. La medida de la
densidad de células endoteliales con microscopia con-
focal es fiable y reproducible, con baja variabilidad in-
ter- e intraobservador, siendo comparable con las imá-
genes y medidas obtenidas con microscopia especular.
Su estudio mediante microscopia especular es más fácil
y está automatizado, pero el microscopio confocal
es útil, sobre todo, en casos en los que esta última no es

79

posible o de baja calidad por edema, opacidad o cicatri-
ces no muy marcadas (2,12).
Aplicaciones clínicas
La microscopia confocal nos permite realizar mediciones
cuantitativas (el espesor corneal, menos preciso que la pa-
quimetría ultrasónica y óptica, la densidad de células es-
tromales y endoteliales, la densidad de nervios subbasales,
la profundidad de cicatrices o de interfases quirúrgicas) y
el estudio de diversas patologías. Nos centraremos en este
capítulo en los cambios en la capa de Bowman y estroma-
les, ya que son los que condicionan la biomecánica.
Ectasias corneales
En el queratocono se ha detectado un posible aumento del
tamaño celular en el epitelio, con hallazgos contradicto-
rios en cuanto a la densidad; roturas a nivel de la capa
de Bowman con invaginaciones epiteliales o incursión de
queratocitos a través de las mismas, nervios más gruesos,
pero menos densos, y cambios en los queratocitos. Se ha
descrito una menor densidad de queratocitos tanto en el
estroma anterior como posterior en los queratoconos clí-
nicos, subclínicos y en familiares «sanos» de pacientes
con queratocono (13). La menor densidad de queratocitos
se correlaciona con la gravedad del queratocono (14).
Esta alteración ultraestructural en los sanos podría pre-
disponerlos con el frotamiento ocular a desarrollar la ec-
tasia. Las estrías de Vogt se visualizan como bandas al-
ternantes oscuras y brillantes. Los nervios corneales
parecen engrosarse y disminuir la densidad del plexo
subbasal. En las ectasias post-LASIK existe una dismi-
nución en el número de queratocitos, pero no existen di-
ferencias significativas con lo que ocurre tras el LASIK
no complicado (15). En sujetos normales se ha observado
una relación significativa entre el factor de resistencia
corneal determinado con el ORA y la densidad de quera-
tocitos en el estroma posterior, lo que significaría que no
solo la matriz estromal es responsable de la biomecánica
corneal, sino también las células. Estos resultados tienen
que tomarse con cuidado, ya que en los pacientes con que-
ratocono no se ha observado esta relación y sabemos
que en la resistencia corneal juegan un papel fundamental
la porción anterior de la córnea, y no se observó correla-
ción con la densidad celular en el estroma anterior (16).
Cambios tras crosslinking
Tras el crosslinking (XL), los nervios corneales desapa-
recen. Mientras que la desaparición de los mismos en el
estroma se atribuye a la radiación ultravioleta, en el caso
del plexo nervioso subepitelial es atribuible a la desepi-
80
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
telización (17,18). La regeneración nerviosa es más pre-
coz en el plexo subepitelial, apreciándose ya a partir del
primer mes, mientras que la regeneración nerviosa en el
estroma anterior se demora hasta el segundo o tercer mes.
La regeneración de las fibras nerviosas es casi total a los
6 meses de la cirugía (19), siendo esta regeneración ner-
viosa tras el XL más rápida que tras otras cirugías cornea-
les, como PRK, LASIK o queratoplastia penetrante (18).
En el estroma se ha observado una desaparición de
queratocitos por un fenómeno de apoptosis hasta una pro-
fundidad mayor y más constante cuando hacemos XL
tradicional (epi-off), desepitelizando la córnea, que cuan-
do lo hacemos sin desepitelizar la córnea (epi-on). Con el
microscopio confocal podemos encontrar la línea de de-
marcación entre estroma tratado y no tratado. Con el XL
transepitelial la apoptosis es variable, superficial e irregu-
lar, aproximadamente un tercio del procedimiento de XL
epi-off clásico. Además, los nervios corneales se ven res-
petados (20). Este menor efecto lesivo podría traducirse
en un menor efecto biomecánico, aunque se necesitan
estudios para corroborar esto. Así, Mazzotta et al. (17)
opinan que el proceso de apoptosis queratocitaria solo es
posible si el epitelio es eliminado antes de la aplicación
de la riboflavina, y esta apoptosis es necesaria para la
activación queratocitaria y depósito de nuevo colágeno en
la córnea anterior. La repoblación de los queratocitos se
produce a partir del segundo o tercer mes, siendo comple-
ta a partir de los 6 meses. Podemos apreciar queratocitos
activados en el estroma anterior, comparado con la zona
no tratada. Al estar activados, observamos el citoplasma
de los queratocitos normalmente invisible al cargarse de
mitocondrias y otras organelas. Los queratocitos produ-
cirán ahora colágeno y matriz extracelular (fig. 6-14).
Proceso de cicatrización posquirúrgica
tras cirugía refractiva (LASIK, LASEK y PRK)
Tras la cirugía refractiva corneal se ha observado un engro-
samiento epitelial incluso 7 años después de la interven-
ción. Los nervios corneales centrales son destruidos y su
progresiva recuperación se correlaciona tanto con el tiempo
postoperatorio como con el tipo de cirugía. La alteración es
mayor en el LASIK que en los otros dos procedimientos,
al ser la ablación más profunda. La densidad de queratoci-
tos disminuye en el estroma anterior con la PRK y, en el
caso del LASIK, tanto en el flap como bajo la superficie de
ablación, no recuperándose hasta 5 años después (12). Se
observan también partículas hiperreflectantes en la interfa-
se que se creyó que eran residuos de la cuchilla, pero que
también se ven tras el corte con femtosegundo (fig. 6-15).
Tras la queratoplastia penetrante, la densidad celular dismi-
nuye a todos los niveles, y las alteraciones del plexo ner-
vioso subbasal se mantienen hasta 40 años postrasplan-
te (2,12). No se ha encontrado correlación entre los cambios
a nivel queratocitario y la biomecánica corneal, ya que la
regresión tendría relación con el engrosamiento epitelial.
 Capítulo 6  |  Métodos de estudio y diagnóstico de la morfología y la estructura corneal

A B

C D
Figura 6-14  A. Queratocitos activados tras crosslinking (corte frontal). B. Queratocitos normales debajo de la zona tratada con
crosslinking (corte frontal). C. Línea de interfase. Arriba, zona no tratada, y abajo, zona tratada. D. Se vuelve a observar línea de
interfase. Arriba se ven queratocitos sanos del estroma posterior, endotelio y cámara anterior.

Queratoplastias yor a los 15 días, disminuyendo de forma paulatina. La

Como ya hemos comentado, en el caso de la queratoplas-
tia penetrante existe una denervación completa de la cór-
nea trasplantada. Los nervios regeneran lentamente y
existen estudios que demuestran una densidad de fibras
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
densidad de queratocitos está también disminuida.
La pérdida de queratocitos podría ser causa de la inesta-
bilidad biomecánica y refractiva que estos pacientes tie-
nen hasta bien avanzado el postoperatorio.
Kobayasi et al. (25) publicaron un estudio con micros-

nerviosas reducidas hasta 40 años después del trasplan-
te (2,12). También está reducida la densidad de querato-
citos a todos los niveles (21). La Academia Americana de
Oftalmología destacó el papel de la microscopia confocal
para diferenciar si el origen del edema corneal en la que-
ratoplastia es por insuficiencia endotelial o por rechazo,
observando en este segundo caso líneas epiteliales y en-
doteliales de rechazo, así como la infiltración de células
inflamatorias (22).
La microscopia confocal en el caso de la queratoplas-
tia lamelar profunda (DALK) muestra la hiperreflectivi-
dad de la interfase (23,24), siendo esta reflectividad ma-
copia confocal en córneas con queratopatía bullosa trata-
dos con DSAEK (Descemet Stripping Automated En-
dothelial Keratopasty). Destacan la presencia de
partículas hiperreflectantes en la interfase, similares a las
que encontramos en la interfase del LASIK, haze subepi-
telial y en la interfase, estructuras en forma de aguja hi-
perreflectivas en el estroma posterior de la córnea recep-
tora y no en el estroma donante. Estas estructuras en
forma de aguja son similares a las encontradas en patolo-
gías inflamatorias o en distrofias corneales.
En el caso de la DMEK (Descemet Membrane En-
dothelial Keratopasty), también se observa un haze sub­

81
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

A B

C D
Figura 6-15  A. Queratocitos activados tras LASIK (corte frontal). B. Lesiones puntiformes blancas en la interfase que se creía
que eran partículas metálicas de la cuchilla del microquerátomo (corte frontal). C. Interfase (corte sagital). Arriba y abajo se obser-
va el estroma (corte sagital). D. Nervios anormales tras LASIK.

epitelial, así como estructuras en forma de aguja en el es- triglicéridos). No se han reportado cambios a nivel de la
troma, probablemente depósitos cristalinos o lipofuscina, densidad queratocitaria (27).
aunque su importancia y origen exacto no están claros (26).

Queratotomía radial
Mediante microscopia confocal podemos estudiar los
cortes. La epitelización de los mismos conlleva una apre-
tura dependiente de la hidratación causante de cambios
refractivos (fig. 6-16).
Lentes de contacto
Las lentes de contacto de uso permanente producen una dis-
minución en los queratocitos. La presencia de la lente de
contacto induce la producción de citocinas proinflamatorias
que causan apoptosis o disgenesia queratocitaria. Aunque no
se han demostrado estos cambios, y no solo los epiteliales,
podrían tener relación con el moldeamiento corneal (28).

Segmentos intracorneales
Después de la inserción de segmentos intracorneales se
observan depósitos a nivel de los canales de lípidos in-
tracelulares (colesterol esterificado y no esterificado y
Ortoqueratología
Se han observado cambios importantes a nivel epitelial,
pero no en la densidad de queratocitos, aunque algunos

82
 Capítulo 6  |  Métodos de estudio y diagnóstico de la morfología y la estructura corneal

A B

C D
Figura 6-16  A y B. Imágenes sagitales de cortes normales de queratotomía radial. C y D. Imágenes sagitales de cortes epiteli-
zados de queratotomía radial. El paciente del que se obtuvieron estas imágenes tenía un astigmatismo importante y cambiante a lo
largo del día.

sufren un proceso de activación. El efecto biomecánico
podría deberse a una disminución en el grosor de la capa
epitelial y de la Bowman (29).
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6.D Estudio endotelial de la córnea sana y enferma:

aspectos morfológicos y biomecánicos
Javier Mendicute del Barrio, Nahia Goñi Damborenea y Daniel Coello Ojeda

Resumen
El endotelio corneal es una estructura anatómica corneal de vital importancia en el
mantenimiento de la transparencia corneal. De su fracaso se deriva una hiperhidratación
corneal que genera la pérdida de su transparencia y los cambios cicatriciales posteriores.
El diagnóstico precoz de la pérdida de funcionalidad del endotelio corneal es de suma
importancia para evitar los mencionados cambios antes de que sean irreversibles.

Introducción el envejecimiento o con estímulos como los cambios en

Las propiedades estructurales de la córnea condicionan
su transparencia y sus cualidades refractivas. Los cam-
bios biomecánicos pueden manifestarse clínicamente
como cambios o inestabilidad en su forma en relación con
hidratación, oxigenación, agresiones externas o cirugía.
Dichos cambios resultarán de la interacción entre la ana-
tomía corneal, sus propiedades materiales, la naturaleza
de la agresión externa y de las respuestas bioquímicas,
biológicas, estructurales y ópticas del tejido.

84
 Capítulo 6  |  Métodos de estudio y diagnóstico de la morfología y la estructura corneal
Es difícil imaginar la transparencia corneal sin la inte-
gridad anatómica y fisiológica de alguna de sus capas. La
estructura anatómico-morfológica puede ser hoy valorada
clínicamente por medio de múltiples equipos diagnósticos.
Valorar la competencia fisiológica de sus capas y de la
córnea en su conjunto resulta más complejo, especialmen-
te en un entorno clínico. Los primeros estadios del fracaso
en el mantenimiento de las cualidades ópticas de la córnea
pueden pasar clínicamente inadvertidos. Siempre se hace
necesario detectar precozmente las alteraciones de la fisio-
logía corneal que pudieran comprometer su transparencia
y el mantenimiento de sus cualidades óptico-refractivas,
antes de que las mismas se hagan irreversibles.
En este capítulo revisamos cómo el endotelio puede
contribuir a tan importante función. Es necesario asumir
que la mayoría de los comentarios de este capítulo son
generalizaciones basadas en la experiencia experimental
y clínica de las últimas décadas.
Córnea humana
Clínicamente, cuando se evalúa la córnea con una lámpara
de hendidura se observa una estructura transparente y ho-
mogénea. Sin embargo, desde un punto de vista histológi-
co, ultraestructural y bioquímico, no todas sus capas tienen
la misma importancia en el mantenimiento de la arquitec-
tura corneal. El epitelio desempeña un mínimo papel en su
resistencia a la tracción (1). La importancia de la membra-
na de Bowman es motivo de controversia; mientras que
para unos su función en el mantenimiento estructural de la
córnea no sería diferente al del estroma (2), para otros su
retirada no alteraría significativamente sus propiedades
biomecánicas (3). Por otro lado, la posibilidad de adapta-
ción a un amplio rango de cambios en la presión intraocu-
lar no es más que la expresión de la capacidad de extensión
y baja rigidez de la membrana de Descemet (4). De lo
mencionado, cabría deducir que el estroma corneal deter-
mina la biomecánica corneal; de su peso, el 78% sería
agua; el 15%, colágeno, y el 7%, proteínas distintas del
colágeno, proteoglicanos y sales (5). El endotelio, siendo
fundamental para controlar el contenido hídrico del estro-
ma corneal, adquiriría una relevancia indirecta en el man-
tenimiento de las características de la córnea tanto en si-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tuaciones fisiológicas como en respuesta al estrés.
Dentro del estroma corneal, también existen diferen-
cias entre el tercio anterior y los dos tercios posteriores
de la córnea humana (6). El estroma anterior tiene menor
contenido acuoso que el posterior (7); esta diferencia
puede ser debida a la influencia de la atmósfera, que pu-
diera ejercer cierto «efecto secado» a través del epitelio,
y a la distribución de los proteoglicanos en el estroma
corneal, habiendo sido demostrado que el estroma cor-
neal anterior tiene una mayor proporción de dermatán
sulfato que de queratán sulfato (8) y una menor concen-
tración de glucosa (7). Clínicamente, cuando existe un
incremento del grosor corneal (p. ej., edema corneal) aso-
ciado a retención de agua, existe también una pérdida
asociada de proteoglicanos estromales (9).
Endotelio corneal sano
El endotelio corneal es una monocapa de células que con-
trola el flujo de solutos y agua entre la cámara anterior y
el estroma corneal, siendo determinante en el manteni-
miento de la transparencia corneal. Las células endotelia-
les son hoy entendidas, a pesar de ciertos nuevos argumen-
tos experimentales en sentido contrario, como amitóticas.
Estas células, cuyo origen se encuentra en la cresta neural,
presentan una morfología hexagonal y un tamaño similar,
adoptando estructura de mosaico; también se ha observa-
do la presencia de células no hexagonales. La densidad de
las células endoteliales es de 6.000 células/mm2 en el pri-
mer mes de vida, densidad que disminuye hasta 3.500 cé-
lulas/mm2 en los 5 primeros años; esta variación se expli-
ca por el incremento de la superficie corneal y por la
disminución de la celularidad. En córneas sanas, el coefi-
ciente de variación de la densidad celular es próximo al
0,25 y el porcentaje de células hexagonales entre el 70-
80%. A partir de los 18 años, la densidad de la celularidad
del endotelio corneal central disminuye a una velocidad
constante de 0,3-0,6%/año, existiendo diferencias raciales
y geográficas (10,11). Existe una densidad endotelial crí-
tica para mantener la transparencia corneal.
El endotelio corneal secreta colágeno formando la que
puede considerarse su membrana basal, llamada membra-
na de Descemet. En el nacimiento, dicha membrana tiene
aproximadamente 3 µm de espesor y consiste en colágeno
en un patrón de bandas con una periodicidad de 110 nm.
A lo largo de la vida, las células endoteliales continúan
secretando hacia la membrana de Descemet, pero este
material no está dispuesto en bandas. A la edad de
70 años, la membrana de Descemet alcanza un espesor
de 13 µm. (10,11). La división celular contribuye a repa-
rar el daño tisular en muchos tipos de célula. Sin embar-
go, en el endotelio corneal, si esto sucede, representa una
pequeña parte de mecanismo de reparación. Estudios
recientes han demostrado que el endotelio humano peri-
férico posee capacidad proliferativa, aunque limitada,
especialmente en comparación con el endotelio del cone-
jo. En el endotelio corneal adulto, el daño endotelial es
reparado gracias a la elongación y migración de las célu-
las endoteliales adyacentes (11,12).
Como consecuencia de este mecanismo de reparación,
con la edad observaremos cambios respecto al tamaño las
células (polimegetismo) y a la forma, ya que las células
pierden la hexagonalidad, convirtiéndose en células pleo-
mórficas (polimorfismo).
Las funciones del endotelio también se modifican a lo
largo de la vida; disminuye la función bomba y aumenta
la función barrera. Sin embargo, el endotelio tiene una
85

reserva importante de células para mantener una función
de bomba y barrera suficiente a lo largo de la vida a pesar
de agresiones que puedan disminuir el recuento celular
endotelial (11).
Funciones del endotelio
corneal
La propiedad más significativa de la córnea es su trans-
parencia. En el mantenimiento de esta característica, el
endotelio juega un papel vital, gracias, principalmente, a
dos de sus funciones: 1) transporte y 2) barrera.
Función de transporte
La función bomba del endotelio es similar a otros epitelios
que regulan el transporte de fluidos. Se basa en la secre-
ción de iones que provocan un gradiente osmótico a nivel
local, movilizando secundariamente el agua a través de la
membrana celular endotelial. El flujo de iones es depen-
diente de mecanismos de transporte activos, como la bom-
ba Na+/K+-ATPasa, que se encuentran localizados en la
membrana basolateral del endotelio. Existen, además,
múltiples canales y cotransportadores en las membranas
basolaterales, como el 1Na+:2HCO–, Na+/H+, Na+:K+:2Cl– y
Cl–/HCO–, que aumentan los niveles intracelulares de
HCO– y Cl–. Gracias a estas concentraciones intracelulares
elevadas de HCO– y Cl–, los aniones son dirigidos a través
de canales apicales selectivos hacia la cámara anterior.
Estas cargas negativas atraen Na+ a través de la vía para-
celular, que, en combinación con los aniones, formará un
gradiente osmótico. Esto, a su vez, generará el movimien-
to del agua al espacio extracelular, manteniendo así la
transparencia corneal (9,10,13,14,15,16). Se han propues-
to, además modelos electroosmóticos para explicar el
transporte de fluidos a través del endotelio (9,13). Aunque
la identidad molecular de los mecanismos de transporte y
su papel en la secreción iónica se están estableciendo, la
naturaleza exacta que conduce a la secreción de líquido si-
gue siendo incierta. Con el descubrimiento de las acuapo-
rinas (más de 10) y la participación concreta de la acua-
porina 1 (AQP1) en la permeabilidad del agua del endote-
lio, se podría pensar en este como un mecanismo plausible
de los flujos de agua. Se ha demostrado que la elimina-
ción de las acuaporinas tiene efectos en los tejidos en los
que la velocidad de secreción es más elevada. Sin embar-
go, se ha visto que las córneas de ratones de las que se
eliminan las acuaporinas son más finas de lo que cabría
esperar si un mecanismo importante de la bomba endote-
lial fuera la AQP1. En estas córneas, la permeabilidad
osmótica está reducida y la velocidad de los cambios en
la hidratación corneal secundarias a cambios osmóticos es
más lenta. Esto indica que las acuaporinas podrían parti-
cipar como una vía pasiva del flujo del agua transendote-
86
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
lial que acelera los cambios de la hidratación corneal en
los cambios de presiones osmóticas (13-15).
Función de barrera
La función de barrera representa la resistencia a la per-
meabilidad fácil a los solutos y a la pérdida de líquido a
través de la ruta paracelular. Esta resistencia es conferida
por las uniones estrechas (maculae occludens) del endo-
telio. Además, existen uniones intercelulares llamadas
GAP formadas a partir de moléculas ensambladas que se
encuentran cerca de los dominios apicales de las células
endoteliales de la monocapa. Las moléculas de trans-
membrana GAP interactúan con sus homólogos en las
células contiguas. Tales interacciones, facilitadas por
las fuerzas de inmovilización intercelulares evocadas
por las uniones adherentes dependientes de cadherina,
ocluyen el espacio paracelular (11,15,16).
Objetivos estructurales
en la córnea
La hidratación fisiológica ideal de la córnea es aproxima-
damente del 78% en humanos (17). Es un hecho bien
conocido que las capas limitantes externa (epitelio) e in-
terna (endotelio) son lugares donde existe un transporte
activo de iones que regulan la hidratación del estroma
corneal hidrofílico.
La córnea tiene diferentes características entre anima-
les. Tales diferencias morfológicas parecen ser debidas a
adaptaciones al medio en el que se desenvuelve cada es-
pecie animal. Así, el epitelio, el estroma y el endotelio
corneal presentan diferencias morfológicas y funcionales,
y diferentes respuestas a condiciones ambientales (aire,
agua con diferentes grados de salinidad, temperatura,
etc.). Por ello, el mantenimiento de la transparencia cor-
neal se logra a través de diferentes mecanismos dentro de
la escala animal.
En mamíferos, la transparencia corneal es primariamen-
te mantenida por el endotelio corneal (17). Epitelio y en-
dotelio de las córneas de mamíferos previenen la turbidez
corneal, funcionando como barreras de difusión al fluido
(lágrima o humor acuoso) y actuando como lugares para el
transporte activo de iones, induciendo el movimiento os-
mótico de agua hacia fuera del estroma corneal (6).
Exploración del endotelio
corneal
El endotelio corneal puede ser estudiado desde diferentes
puntos de vista, siendo los criterios morfológicos, los
funcionales y los anatómicos, los más frecuentes.
 Capítulo 6  |  Métodos de estudio y diagnóstico de la morfología y la estructura corneal

Hoy, es el análisis morfológico el más introducido en

la práctica clínica. Dentro de los estudios morfológicos, la
exploración con lámpara de hendidura, de uso universal,
no debería ser infravalorada, aunque la microscopia endo-
telial y la confocal proporcionan información mucho más
relevante e independiente del observador. Respecto a los
estudios funcionales, la fluorofotometría, casi practicada
de forma exclusiva en el entorno investigador, y el estu-
dio de la histéresis, son hoy los procedimientos de explo-
ración más extendidos. La paquimetría no debería ser
obviada; siendo un estudio morfológico, puede dar infor-
mación funcional de forma indirecta, aunque también es
cierto que sería preciso tener información de referencia
basal del mismo paciente para que sus cambios puedan ser
reconocidos como expresión de la función endotelial.

Lámpara de hendidura

Este microscopio utiliza una iluminación oblicua que sec-

ciona el tejido estudiado en cortes oblicuos; para ello, la
hendidura de luz proveniente de la lámpara se proyecta Figura 6-17  Imagen de endotelio corneal sano. Pueden
sobre la cara posterior de la córnea. El ángulo entre el apreciarse la morfología y tamaño de las células endoteliales
microscopio y el sistema óptico que observa la ima- corneales.
gen debe ser variado, para así poder maximizar el con-
traste de la imagen. Sin embargo, con este método no se
puede cuantificar la densidad celular de forma precisa ni hexagonalidad (pleomorfismo). Pueden, además, medir
evaluar aspectos morfológicos finos; sí permite observar el grosor corneal y realizar imágenes fotográficas (18,19).
la distribución celular, así como analizar ciertas caracte-
rísticas celulares.
Microscopia confocal

Microscopia especular Los microscopios convencionales de luz están limitados

Muchas de las estructuras de la córnea se pueden hacer
visibles gracias a la reflexión especular. Para ello se ne-
cesitan una superficie plana y cambios importantes del
índice de refracción. El índice de refracción de las células
endoteliales y el humor acuoso es distinto, consiguiendo
una interfase de reflectividad intensa. El microscopio es-
pecular consiste en una fuente de luz con un mismo án-
gulo de incidencia y de reflexión, y un conjunto óptico
para la magnificación y captación de imagen refleja-
da (18,19). La reflectividad creada entre la superficie de
los cuerpos celulares endoteliales y el humor acuoso per-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
por la dispersión de luz que se origina por las estructuras
fuera del plano del punto focal y que degrada la imagen.
La microscopia confocal supera este problema empleando
el principio confocal. El microscopio confocal es un méto-
do no invasivo para la exploración in vivo de la córnea. Este
microscopio emplea un solo objetivo que se utiliza tanto
para iluminar el punto focal del objeto como para registrar
el reflejo causado por la luz en el objeto. En su camino, el
haz de luz atraviesa varios agujeros estenopeicos y lentes
de aumento que consiguen magnificar la resolución óptica
hasta niveles celulares. Los agujeros estenopeicos para la
fuente de luz y para la apertura del detector se conjugan

mite al observador visualizar el borde de las células en-
doteliales, ya que el borde de las células no forma parte
de esta superficie reflectiva, por lo que en las imágenes de
los microscopios especulares se muestran como espacios
negros que rodean las células endoteliales (18).
Existen microscopios especulares de no contacto, que
facilitan la exploración, y microscopios de contacto,
que reducen la reflexión especular del epitelio. Gracias a
las imágenes del microscopio especular (fig. 6-17) se pue-
den obtener tanto la densidad media de las células endo-
teliales, el área de las células y el coeficiente de variación
del área celular (polimegetismo), como el porcentaje de
con el mismo punto en el tejido; se dice que están confo-
cales. El confocal discrimina la luz que no está en el plano
focal gracias al agujero estenopeico situado previo al de-
tector. Asimismo, gracias al reducido diámetro de estos
agujeros estenopeicos (tanto el que está a la salida de la luz
como el que está previo al detector), la imagen creada con
este microscopio presenta una mayor claridad (18).
El recuento endotelial se puede realizar de forma ma-
nual; esto nos aporta solo la información sobre la densi-
dad celular y el número de células contadas, pero no
aporta datos morfométricos. Sin embargo, existen múlti-
ples programas informáticos, como Nidek Advanced

87

­ ision Information System (NAVIS), de ConfoScan
V diferentes a las obtenidas por cortes histológicos. En el
IVCM, que analiza la densidad celular, el número de cé-
lulas contadas, el rango de densidad normal relacionado
con la edad, la media del área celular, el coeficiente de
variación del área celular, la media de número de lados
por célula, el coeficiente de variación en el número de
lados por célula y el porcentaje de hexagonalidad (20). El
mayor problema del análisis automático es la dificultad
que presenta para la identificación correcta del borde de
la célula, provocando una sobreestimación del recuento
en comparación a los sistemas manuales (21). Por lo tan-
to, requiere que los bordes de las células sean comproba-
dos por la persona que está realizando el estudio. Este
análisis semiautomático ha demostrado ajustarse mejor al
recuento real de las células endoteliales; implica, sin em-
bargo, mayor tiempo (20,21). Comparando el programa
Rostock Corneal Module (RCM) con el análisis automá-
tico de la microscopia especular de no contacto, se ha
evidenciado una diferencia significativa entre el recuento
realizado por ambos sistemas. El RCM infraestima el re-
cuento en pacientes con bajo recuento endotelial y lo so-
breestima en ojos con alta densidad de células endotelia-
les (20,22). Comparando ambos sistemas (NAVIS frente
a RCM), se comprobó que el RCM registra una celulari-
dad más elevada y que esta sobrestimación aumentaba en
ojos con densidades celulares mayores.
La densidad celular medida por la microscopia confo-
cal es fiable y reproducible con una pequeña variabilidad
intra- e interobservador (18,22). Cuando la córnea disper-
sa más luz de lo habitual, las fotografías de la microsco-
pia especular del endotelio corneal pueden ser de baja
calidad para determinar la densidad celular. Las ventajas
ópticas de la microscopia confocal aportan una imagen
de mejor calidad para el análisis incluso en pacientes con
edema corneal (18). El confocal aporta una imagen para-
lela a la superficie corneal. Estas imágenes resultan muy
Figura 6-18  Procesado de imagen
endotelial de microscopia confocal. De
una imagen de calidad se obtiene la
densidad celular, así como información
numérica de los tamaños de las células
y de su morfología.
88
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
endotelio normal mostrado por el microscopio confocal,
los bordes intercelulares aparecen con doble contorno,
mostrando un espacio intracelular (fig. 6-18), sobre todo
en endotelios con celularidad baja. Algunas células con-
tienen gránulos de pigmento fagocitados con depósitos
intracelulares de alta reflectividad (18).
Fluorofotometría
La función de barrera del endotelio se puede evaluar mi-
diendo la permeabilidad del endotelio a la fluoresceína.
Una pequeña cantidad de fluoresceína es depositada en el
estroma corneal y se difunde a través del endotelio gra-
cias a una menor resistencia. La tasa de difusión será de-
terminada por la diferencia de concentración entre el es-
troma y el humor acuoso, y la permeabilidad de la capa
de células endoteliales a fluoresceína (Jones y Maurice,
1966). Sin embargo, en la mayoría de los estudios se ins-
tila fluoresceína tópica. Cerca de 100-500 ng de fluores-
ceína penetran en el estroma corneal a través del epitelio
y, después de varias horas, cuando el medio de contraste
se distribuye de manera uniforme a través de la córnea, se
mide la concentración en la córnea y la cámara anterior
mediante un fluorofotómetro (19).
Histéresis corneal
La histéresis corneal es un indicador de la capacidad cor-
neal de absorber y disipar energía. Es una medida que pue-
de ser proporcionada por el Ocular Response Analy-
zer (ORA), junto con el factor de resistencia corneal (CRF).
El CRF, derivado de la histéresis corneal, es un indicador
de la resistencia global de la córnea y parece estar relacio-
 Capítulo 6  |  Métodos de estudio y diagnóstico de la morfología y la estructura corneal
nado con el espesor corneal central. Sin embargo, el ORA
da una información general de la córnea y no puede valorar
sus estructuras anatómicas de forma individualizada.
Otros sistemas
Los sistemas comercializados recientemente para el estudio
estructural del segmento anterior (OCT, OCT-Visante, Pen-
tacam o Artemis, entre otros) no realizan un estudio mor-
fológico del endotelio y, por lo tanto, no aportan datos cua-
litativos ni cuantitativos sobre dicha capa. Sí que pueden
aportar información sobre la relación anatómica del endo-
telio respecto a otras estructuras del segmento anterior.
Fracaso endotelial y cambios
estructurales sobre la córnea
La primera manifestación clínica del fracaso endotelial es
el aumento de contenido hídrico en el estroma corneal,
hecho que provoca el aumento del espacio entre las fibras
de colágeno y una posterior alteración de los proteoglica-
nos que conllevan la pérdida de transparencia corneal
(fig. 6-19). De no revertir esta situación, la consecuencia
inevitable sería la cicatrización estromal.
El endotelio corneal, mediante su función de barrera y
de bombeo, mantiene la córnea en un estado de hidrata-
ción óptimo que le permite preservar sus cualidades ópti-
cas. Una de las propiedades más importantes de la córnea
es su capacidad de transmisión de la luz dentro del espec-
tro visible. Han existido múltiples hipótesis para explicar
la transparencia corneal, pero aún no existe una teoría
aceptada de manera universal. La atenuación de la luz du-
rante su paso a través de la córnea es debida, en su mayo-
Fracaso endotelial
Aumento de contenido hídrico en la córnea
Aumento de espacio entre las fibras de colágeno
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Alteración de los proteoglicanos
Pérdida de transparencia corneal
Cicatrización estromal
Figura 6-19  Cambios morfológicos por fracaso endotelial
en la córnea. Se muestra la cascada de hechos condicionados
por el fracaso endotelial.
ría, a la dispersión de la misma, y los diferentes modelos
que han tratado de explicar la transparencia corneal difie-
ren en la formulación matemática de la dispersión. El ta-
maño, la forma y el índice refractivo de los constituyentes
del estroma y, en particular, de las fibras de colágeno, son
los principales factores que determinan la cantidad de luz
dispersada por el estroma corneal. La mayoría de los mo-
delos modernos se basa en la teoría de Maurice (23). Se-
gún este modelo, las fibrillas de colágeno se encuentran
empaquetadas formando una red tridimensional, de tal
forma que se producen una interferencia destructiva de la
luz que se desvía fuera de la dirección de avance y una
interferencia constructiva en la dirección de avance. Cuan-
do existe un estado de disfunción endotelial, se produce
un paso de fluido hacia el estroma, que distorsiona la dis-
tancia entre las fibrillas de colágeno, por lo que se genera
dispersión de la luz y una pérdida de la transparencia cor-
neal. Desde el punto de vista paquimétrico, la córnea sana
presenta un patrón de espesor concéntrico, disminuyendo
su grosor desde la periferia hacia el centro. En pacientes
con queratopatía bullosa o distrofia endotelial de Fuchs,
este adelgazamiento central desaparece y es sustituido por
un engrosamiento de la zona central de la córnea, siendo
la zona paracentral temporal inferior la de mayor espesor,
con un adelgazamiento relativo en el área medio-periférica
nasal superior. La córnea periférica se afecta mínimamen-
te, excepto en los casos más graves (24).
Topográficamente, el edema corneal produce un apla-
namiento de la superficie posterior de la córnea, princi-
palmente debido al engrosamiento de la zona central
hacia la cámara anterior. Este aplanamiento es más pro-
nunciado en la zona paracentral temporal e inferior, en
concordancia con los hallazgos paquimétricos. En cuanto
a la superficie anterior, en la distrofia endotelial de Fuchs
no se producen modificaciones significativas en los valo-
res de curvatura (R) y asfericidad (Q) (24).
La arquitectura y las propiedades biomecánicas de la
córnea pueden explicar los patrones de deformación que
se producen en la queratopatía bullosa. En cuanto a las
propiedades bioquímicas, el queratán sulfato posee una
capacidad de absorción de agua mayor que el dermatán
sulfato (25). La relación dermatán sulfato/queratán sulfa-
to es menor en el estroma posterior que en el anterior (26).
Además, en el estroma anterior hay una menor densidad
de queratocitos y las lamelas de colágeno presentan una
mayor compactación y capacidad de resistencia a la de-
formación. Por todo ello, el estroma anterior es más re-
sistente a la hidratación que el estroma posterior (27-31).
El grosor corneal central ha sido utilizado como el úni-
co parámetro para determinar la rigidez corneal in vivo.
El ORA permite el estudio de algunas de las propiedades
biomecánicas de la córnea in vivo. Los pacientes con dis-
trofia endotelial de Fuchs presentan unos valores de his-
téresis corneal (CH) más bajos que los sujetos sanos. El
CRF muestra una correlación positiva con el espesor cor-
neal central en sujetos sanos, pero, cuando existe disfun-
ción endotelial, el CRF se correlaciona negativamente,
89

indicando que, a mayor hidratación corneal, menor CRF.
Por tanto, el grosor corneal central no debería ser tomado
en cuenta como el único factor para determinar la rigidez
corneal in vivo (32).
La córnea en condiciones normales es responsable de
un tercio del deslumbramiento por luz dispersa o stray­
light (SLT) intraocular. Esta proporción permanece casi
constante con la edad, pero se puede incrementar por la
presencia de opacidades corneales o edema, producién-
dose una disminución de la calidad visual, de forma mu-
cho más acusada que el efecto sobre la agudeza visual. La
inducción experimental de edema corneal mediante lente
de contacto da lugar a un aumento del 50% de la SLT por
cada 10% de engrosamiento corneal (32).
Una posible forma de valorar la dispersión de la luz en
el ojo puede ser mediante el examen biomicroscópico de
las opacidades de los medios oculares, lo cual puede ha-
cerse de forma objetiva mediante densitometría basada en
imágenes Scheimpflug de lámpara de hendidura. Sin em-
bargo, la biomicroscopia solo puede estimar la dispersión
de la luz hacia atrás (backward scatter), mientras que la
dispersión retiniana (SLT) corresponde a la dispersión
hacia delante (forward scatter) (33).
El Optical Quality Analysis System (OQAS; Visiome-
trics, Tarrasa, España) utiliza una técnica de doble paso a
partir de una fuente de luz puntual, analizando la imagen
retiniana. Las imágenes obtenidas contienen toda la infor-
mación acerca de la calidad óptica del ojo, incluidas las
aberraciones de alto orden y la luz difusa (dispersión o scat-
tering). El diseño del instrumento permite su utilización en
la práctica clínica, para la determinación objetiva de la ca-
lidad visual, por lo que podría ser utilizado como comple-
mento de la agudeza visual, para la evaluación de pacientes
en estadios precoces de descompensación endotelial.
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 Capítulo 7

Biomecánica corneal y presión

intraocular
M.ª Ángeles del Buey Sayas, José Á. Cristóbal Bescós, Javier Escuer Gracia,
José F. Rodríguez Mata y Begoña Calvo Calzada

Sumario del capítulo

Introducción 91 Nuevas generaciones de tonometría  95

Tonometría y propiedades biomecánicas de la córnea  92 Tonómetro de contorno dinámico Pascal®  95
Tonometría por aplanación  92 Ocular Response Analyzer (ORA)  96
Influencia de las propiedades corneales Corvis 97
en la determinación de la tensión ocular Bibliografía 101
por aplanación  93
Influencia del espesor corneal central  93
Influencia de la curvatura corneal  94
Influencia del astigmatismo  95
Influencia de la histéresis corneal  95

Resumen
El conocimiento del comportamiento biomecánico de la córnea ha aportado nuevas dimen-
siones en el estudio de la tonometría ocular. Los resultados de los estudios clínicos, mate-
máticos y numéricos han demostrado que la toma de presión intraocular (PIO) que realiza-
mos por aplanamiento de la córnea está influenciada por la morfología (curvatura, espesor,
astigmatismo) y por las propiedades biomecánicas de la misma. Así, si los registros de la
PIO de Goldmann se realizan sobre córneas estándar, los valores determinados serán reales,
pero, si se practican sobre córneas con morfología o propiedades biomecánicas fuera de los
rangos normales, las estimaciones no serán tan exactas. Las nuevas generaciones de tono-
metría, como el Ocular Response Analyzer (ORA), proporcionan medidas de determinadas
propiedades biomecánicas de la córnea y un valor de presión intraocular compensa-
da (IOPcc) no influenciada por las propiedades biomecánicas o el espesor corneal, ya que
en su cálculo se consideran propiedades biomecánicas obtenidas en dicha córnea.

Introducción la neuropatía óptica glaucomatosa que puede tratarse.

La medida de la presión intraocular (PIO) es una explo-
ración fundamental para el diagnóstico, clasificación y
seguimiento de los pacientes con glaucoma. Es muy
importante obtener una medida fiable, ya que la PIO es
el único factor de riesgo en el desarrollo y progresión de
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Sin embargo, en la práctica no se pueden realizar medi-
das directas, por lo que la determinación de la PIO debe
hacerse indirectamente a través de las paredes oculares.
Las técnicas para la estimación de la PIO han evolucio-
nado desde que en 1826 sir William Bowman (1) enfatiza-
ra sobre la importancia de la estimación digital de la ten-

91

sión ocular en su práctica clínica. Cuando aparecieron los
primeros tonómetros a finales del siglo xix, muchos oftal-
mólogos confiaban más en su habilidad para la palpación
que en las nuevas tecnologías. A principios del siglo xx, a
pesar de existir varios modelos de tonómetros en el merca-
do, la tonometría por palpación digital permanecía como
el gold standard. Se necesitaron décadas para que se gene-
ralizara el uso de la tonometría mecánica en el examen
ocular, a final de los años veinte. El primer tonómetro de
uso clínico generalizado fue el diseñado por Hjalmar
Schiotz, basado en el principio físico de la indentación.
Pero, desde la introducción del tonómetro de aplanación
en los años cincuenta, la tonometría de aplanación de
Goldmann (TAG) se generalizó, de forma que ha perma-
necido durante más de 50 años como el gold standard.
En los últimos años estamos siendo testigos de una
nueva era de tonómetros que intentan subsanar los errores
de estimación de la PIO que presenta la TAG, y que pro-
porcionan una medida más independiente de la forma y
estructura de la córnea. Numerosos estudios avalan las
ventajas de estas nuevas tecnologías de cara al diagnósti-
co y a la precisión de estimación de la PIO, pero su rela-
tiva complejidad y su precio, frente a la simplicidad de la
TAG, han relegado estos dispositivos a consultas especia-
lizadas. También hay que considerar que su estudio y
desarrollo surge, principalmente, del entorno científico de
la córnea, donde se plantea un nuevo punto de vista del
glaucoma que atañe a uno de los pilares básicos, la toma
de PIO por TAG. Solo el tiempo nos dirá si alguno de
estos dispositivos, o sus futuros desarrollos, llegará a ge-
neralizar su uso y a convertirse en un nuevo referente.
En este capítulo desarrollaremos cómo influyen las
propiedades biomecánicas de la córnea en la toma de PIO
por TAG y la aportación de las nuevas tecnologías que
consideran estas propiedades.
Tonometría y propiedades
biomecánicas de la córnea
Desde hace tiempo se sospecha que existe una influencia
notable de las propiedades biomecánicas de la córnea en
la medida de la PIO. Ya en los años cincuenta, David Mau-
rice utilizó conocimientos fisiológicos, histológicos y es-
tructurales para el desarrollo de modelos de tonometría y
la posible aplicación de estas herramientas al estudio de
situaciones patológicas de la córnea (2,3). En los años
sesenta se comenzaron a desarrollar modelos de córnea
con el objeto de realizar estudios sobre tonometría (4).
Hasta hace poco tiempo, en la práctica clínica solo
podíamos analizar aspectos puramente ópticos o geomé-
tricos de la córnea, como determinar su espesor y su for-
ma. Solo desde hace unos años los clínicos somos capa-
ces de medir algunas de las propiedades biomecánicas de
la córnea, como la histéresis, y valorar de este modo el
comportamiento del tejido corneal in vivo. Como vere-
92
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
mos a lo largo del capítulo, el conocimiento del compor-
tamiento biomecánico de la córnea ha aportado nuevas
dimensiones al estudio de la tonometría ocular, y destaca
su importancia para la determinación de una PIO más
real, sobre todo en caso de córneas alteradas.
Tonometría por aplanación
La única tonometría ocular real sería aquella determina-
ción de la tensión ocular realizada mediante un manóme-
tro introducido en el interior del ojo. En la práctica clíni-
ca, lo que en realidad determinamos es la presión que
ejercemos en el ojo, y la extrapolamos a la PIO.
La tonometría de aplanación de Goldmann se basa en la
ley de Imbert-Fick (W = p × A), que determina la presión
necesaria para aplanar una esfera seca perfecta de paredes
delgadas, según la cual la PIO (p) se infiere de la fuer-
za (W) requerida para aplanar una cierta área (A) de la
córnea central. Considerando las condiciones de la córnea,
esta ley requería de una modificación básica (W + s = p ×
A + b); donde s representa la fuerza de tensión superficial
causada por la película lagrimal y b la resistencia de la
córnea a la flexión (fig. 7-1). Atendiendo a estas modifica-
ciones, Goldmann determinó que la aplanación se realiza-
ría mejor con un instrumento que incidiese sobre una zona
de 3,06 mm de diámetro, ya que, con el área correspon-
diente, la resistencia de la córnea a la aplanación está equi-
librada por la atracción capilar de la película lagrimal del
tonómetro (5). De esta forma, s y b se hacen iguales y se
anulan entre sí, reduciendo la ecuación a la forma simple.
La toma de PIO con TAG se realiza mediante la visua-
lización del contacto interior de dos semicírculos finos,
generados por el aplanamiento del doble prisma del cono
truncado acoplado en la cabeza del tonómetro y colocado
contra la córnea, tras la instilación de fluoresceína sódica
y un anestésico. Pero, con la aplicación de la ley de Im-
bert-Fick al aplanamiento corneal, se asumen condicio-
nes que no son reales, como que la córnea tiene un radio
de curvatura constante, que siempre es esférica, con un
espesor mínimo, y que presenta la misma rigidez en todos
los casos.
Los resultados de los estudios clínicos, matemáticos y
numéricos han demostrado que la determinación de la
PIO que realizamos por aplanamiento de la córnea está
influenciada por la morfología (curvatura, espesor, astig-
matismo) y por las propiedades biomecánicas de la mis-
ma (6-8), de forma que si los registros se realizan sobre
córneas estándar, los valores determinados serán reales,
pero si se practican sobre córneas con morfología o pro-
piedades biomecánicas fuera de los rangos normales, las
estimaciones no serán tan exactas. Existen numerosas
patologías sujetas a cambios de algunos de estos factores
(córneas intervenidas de cirugía refractiva, queratoplas-
tias, distrofias corneales, etc.) e incluso en alguna coexis-
ten rangos alterados de espesor, curvatura, estructura y
astigmatismo, como en el caso de las ectasias corneales
 Capítulo 7  |  Biomecánica corneal y presión intraocular
W + s= p • A +b
Fuerza o carga tonométrica
Resistencia W ley de Imbert-Fick, considerando
a la flexión
A se infiere de la fuerza (W) requerida
Presión intraocular, p
naturales o posquirúrgicas. Es en estos casos donde se
debe intentar determinar un valor más real de PIO, ya
que, como veremos, las variaciones pueden ser notables.
Influencia de las propiedades corneales
en la determinación de la tensión ocular
por aplanación
La TAG se ha mantenido como patrón de referencia du-
rante 50 años, a pesar de las fuentes de inexactitud reco-
nocidas por sus propios inventores (Goldmann, 1957), en
especial la variación del espesor corneal central (ECC).
Desde entonces, se han realizado numerosos estudios
para su evaluación y se han desarrollado nomogramas de
corrección para su aplicación clínica (9,10). Las princi-
pales fuentes de errores que afectan a la tonometría de
aplanación afectan a todos los tonómetros de tipo Gold-
mann, a otros tipos de tonómetros de contacto, como el
Tonopen o la tonometría de rebote, y a los tonómetros
convencionales de no contacto.
Se sabe que los factores morfológicos y biomecánicos
corneales pueden modificar los resultados de la TAG.
Pero la única forma de confirmar cómo afecta cada uno
ellos sería la valoración de su efecto de forma indepen-
diente (manteniendo constante todos los demás) en un ojo
sometido a la misma PIO. Esto no es posible en la prác-
tica clínica. En este sentido, la creación de modelos para
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el estudio del comportamiento corneal, a través de simu-
laciones numéricas, puede suponer una gran ayuda. En el
apartado 1 se muestra el modelo biomecánico de globo
ocular y tonómetro que hemos desarrollado para la reali-
zación de los ensayos de tonometría, con el objetivo de
enriquecer los resultados hallados en la clínica.
Influencia del espesor corneal central
Cuando Goldmann diseñó el tonómetro de aplanación,
era consciente de que los cambios de espesor podían al-
Figura 7-1  Representación de la
Tensión la tensión superficial (s) y la resistencia
superficial de la córnea a la flexión (b). La PIO (p)
para aplanar una cierta área (A) de la
córnea central. Con una superficie de
apoyo corneal de 3,06 mm de diámetro,
s y b se igualan (en el área correspon-
diente al diámetro 3,06 mm, la resisten-
cia de la córnea a la aplanación está
equilibrada por la atracción capilar de
la película lagrimal del tonómetro).
terar la medida obtenida, pero consideró que las variacio-
nes no serían significativas. Más tarde, en los años seten-
ta, Ehlers et al. (11) determinaron, mediante manometría,
que la TAG se ajustaba más a la presión intracamerular
real cuando el ECC era de 520 µm, de forma que las
desviaciones de este valor de grosor corneal se traduci-
rían en supra o infraestimaciones de la PIO real. Estudios
posteriores han intentado relacionar el espesor corneal y
el glaucoma, encontrando que los pacientes diagnostica-
dos de glaucoma de ángulo abierto presentaban un ECC
de aproximadamente 550 µm. Los sujetos considerados
hipertensos oculares tenían medidas alrededor de 580 µm,
y los normotensos, de 514 µm. Esto implicaría que un
44% de los pacientes normotensos podría reclasificarse
como glaucoma de ángulo abierto, y que un 35% de los
hipertensos podría hacerlo como normal (12-16). Ade-
más, el estudio multicéntrico Ocular Hypertension
Treatment Study (OHTS) reconoce el espesor corneal
como un factor de riesgo en sí mismo, al concluir que
pacientes con córneas cuyo ECC era inferior a 555 µm
tienen mayor riesgo de desarrollar glaucoma que aquellos
con un espesor superior a 588 µm (17).
Los primeros estudios de Ehlers mostraron que una
desviación de 100 µm de espesor corneal central equiva-
lía a unos 7 mmHg de diferencia tensional. Este trabajo
fue seguido por otros muchos estudios clínicos, numéri-
cos y matemáticos. La mayoría de los estudios estaban de
acuerdo con la existencia de una fuerte asociación entre
TAG y ECC, pero los resultados obtenidos son dispares,
con horquillas de desviación amplias, comprendidas en-
tre 0,7 y 4,5 mmHg (18) (tabla 7-1).
Conocer la equivalencia de presión en aquellos pacien-
tes con un ECC alejado de la media es un problema que
no se ha aclarado hasta el momento. Aunque, en general,
un aumento del ECC supone una sobreestimación de la
PIO, hay estudios que demuestran que si el aumento del
ECC se produce por la existencia de un edema corneal, la
medición puede artefactarse, induciendo realmente una
infraestimación de la PIO (19), como también hemos ob-
servado en casos de distrofia endotelial y queratoplastias
93
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Tabla 7-1  Resultados de los estudios realizados para la valoración del efecto en la tensión de aplanación
de Goldmann (TAG) ante cambios de 100 μm de espesor corneal central (ECC)
Efecto en la TAG de cambios de 100 μm
Autores Año de ECC (mmHg) Observaciones
Ehlers et al. 1975 7,1 Estudio de manometría en ojos in vivo
Wolfs et al. 1997 1,9 395 sujetos
ECC = 537 μm (427-620)
Foster et al. 1998 1,8 (ojo derecho), 2,4 (ojo izquierdo) 1.242 sujetos
ECC = 495 ± 32 μm (ojo derecho)
ECC = 514 ± 32 μm (ojo izquierdo)
Stodtmeister 1998 0,7 579 sujetos
ECC = 585 ± 41 μm (475-721)
Shah et al. 1999 1,1 908 sujetos
Bhan et al. 2002 2,3 181 sujetos sanos
ECC = 551 ± 49 μm
Foster et al. 2003 1,5 a 1,8 1.232 sujetos
Shimmyo et al. 2003 1,6 1.976 sujetos
ECC = 551 + –35 μm
Gunvant et al. 2004 2,7 334 sujetos sanos
ECC = 518 μm (426-616)
Schneider y Grehn 2006 4,5 100 pacientes sanos
Orssengo y Pye 1999 4 Estudio matemático
Liu y Roberts 2005 1,6 Estudio matemático
Elsheikh et al. 2011 1,65 Estudio numérico

con rechazo (10). Estudios posteriores sugieren que la
rigidez de la córnea o la resistencia mecánica a la defor-
mación bajo la carga de la tonometría, en lugar solo del
ECC, son las responsables de los errores de la TAG
(20,21). Además, apuntan a otros factores que podrían
afectar a la rigidez corneal, como la curvatura corneal
central. Todo lleva a pensar que existen otros factores
corneales, diferentes del espesor, capaces de modificar la
toma tensional, y que explican por qué la influencia del
ECC sigue siendo un tema controvertido.
Los estudios realizados con el Ocular Response
Analyzer (ORA) muestran que en córneas biomecánica-
mente fuertes y con espesor corneal elevado se sobrees-
tima la PIO. Pero en otros casos, como en la distrofia
endotelial de Fuchs, se constata la existencia de espesor
corneal elevado con deterioro biomecánico (22). Estos
hallazgos destacan la importancia de la hidratación del
estroma o la existencia de edema en córneas gruesas, ya
que supondría un grave error en la estimación de la PIO
por TAG. Y, además, este error se incrementaría si se apli-
can las correcciones actuales de espesor, que estarían
indicadas en casos de córneas gruesas y biomecánica-
mente fuertes.
En el apartado 2 se describe el ensayo de variación de
espesor realizado sobre el modelo biomecánico para la
determinación de una PIO de 15 mmHg. Los resultados
indican que existe una sobreestimación de la tensión ocu-
lar al aumentar el espesor corneal, y una infraestimación
al disminuir el espesor corneal. También hay evidencia
de que el cambio en la rigidez del material afecta a la
respuesta a la variación del ECC. Para un material más
rígido (mayor valor del módulo elástico), la resistencia
estructural de la córnea aumenta y el efecto de la varia-
ción del ECC en la medida de la PIO mediante TAG es
más pronunciado.
Influencia de la curvatura corneal
Cuanto más pronunciada es la curvatura corneal y menor
el radio de curvatura, mayor es la fuerza que debemos
aplicar en la córnea para producir el área estándar de
aplanación, lo que conducirá a un incremento del valor
de la PIO registrada. Además, el consiguiente incremen-
to del desplazamiento del fluido aumenta la contribución
de la rigidez ocular a sobreestimar la PIO (23,24).
Medeiros encuentra que por cada milímetro de incre-
mento en el radio de curvatura corneal (córnea más pla-
na), existe un descenso en la estimación de la PIO de
3,33 mmHg. Esta influencia era menor cuando se corre-
gían otros factores y se mantenía relativamente indepen-
diente del espesor corneal central (15). Liu y Roberts (20),
sin embargo, refieren que el efecto se mantiene por deba-
jo 1,14 mmHg por cada cambio de 1 mm en el radio de
curvatura en el central.
En patologías como el queratocono, en las que coexis-
ten un espesor corneal disminuido y una curvatura eleva-

94
 Capítulo 7  |  Biomecánica corneal y presión intraocular
da con un ápex corneal descentrado y asimétrico, algunos
de estos factores indicarían infraestimación (caso del
ECC) y otros supraestimación (curvatura elevada), lo
que, unido a la irregularidad de contornos en la tonome-
tría, hace que hasta el momento haya sido prácticamente
inestimable el valor de la PIO real. De forma similar, nos
encontramos con estas situaciones en algunos casos de
queratoplastias, distrofias corneales, córneas con querato-
patía bullosa, ectasias post-LASIK, etc.
En el apartado 3 se muestra el ensayo de variación de
curvatura sobre el modelo biomecánico, en el que se apre-
cia que, al aumentar el radio, la curvatura corneal dismi-
nuye, produciéndose una reducción de la resistencia es-
tructural frente a la aplanación del tonómetro y, por tanto,
una infraestimación de la PIO.
Influencia del astigmatismo
Cuando existe un astigmatismo significativo, los semicírcu­
los que se producen son elípticos, y esto altera la precisión
de la medición obtenida. Debemos tener en cuenta que por
cada 4 dioptrías (D) de astigmatismo puede existir una di-
ferencia de 1 mmHg en casos de astigmatismo regular.
Pero, en casos de queratoplastias, ectasias o cicatrices, la
imagen es además irregular, y la medición es todavía me-
nos precisa (25).
Influencia de la histéresis corneal
Hace tiempo que se conoce la existencia de un efecto
significativo de las propiedades del material del tejido
corneal sobre la TAG, pero el valor práctico de este ha-
llazgo estaba limitado por la incapacidad para medir las
propiedades biomecánicas de la córnea in vivo.
En el apartado 4 analizamos la influencia de la estruc-
tura del material con un ensayo de la variación del módu-
lo elástico sobre el modelo biomecánico.
La histéresis corneal (CH) es una medida de la absor-
ción de energía de las materias viscoelásticas cuando rea-
lizan el ciclo de estrés-relajación o carga-descarga. La
CH es un indicador de la capacidad corneal de absorber
y disipar energía. En principio, se describe como una pro-
piedad biomecánica independiente de la morfología de
la córnea y sus valores no deberían estar influidos por la
curvatura corneal, el astigmatismo, la longitud axial del
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
globo ocular o la agudeza visual. Es una medida que pro-
porciona el ORA, junto con el factor de resistencia cor-
neal (CRF). El CRF es un indicador de la resistencia glo-
bal de la córnea y su formulación inicial está relacionada
con el ECC.
Liu y Roberts demostraron que la elasticidad corneal
podría inducir un error en la población de las medidas de
la PIO de hasta 17 mmHg. También observaron que la in-
fluencia del ECC en la medida de la PIO por aplanación
dependía de las propiedades viscosas de la córnea. De esta
manera, en córneas más rígidas, la relación entre el espesor
corneal y la medida de la PIO es mucho más estrecha que
en aquellas más blandas (20,22). Estos hechos se han
­corroborado por estudios recientes, realizados con nuevas
generaciones de tonómetros, sobre patologías con altera-
ciones estructurales y propiedades biomecánicas alteradas,
que además cursan con aumento o disminución de espeso-
res y curvaturas, como veremos en el siguiente capítulo.
Nuevas generaciones
de tonometría
La extensa investigación de tonometría ha conseguido
numerosos avances tecnológicos y una nueva generación
de sofisticados tonómetros, que no se basan en el princi-
pio de aplanación, en un intento de subsanar los errores
de la TAG. Analizaremos los más destacados, como el
tonómetro de contorno dinámico Pascal y el ORA, así
como el Corvis, de reciente aparición en el mercado.
Tonómetro de contorno dinámico Pascal®
La tonometría de contorno dinámico (TCD) proporciona-
da por el tonómetro Pascal® (Ziemer Ophthalmic Sys-
tems, AG, Suiza) es un método para medir la PIO de
manera continua y transcorneal. Se basa en el principio
de Pascal, en el que la presión ejercida a un fluido confi-
nado es transmitida sin disminuir a través del recipiente.
La TCD utiliza un terminal con una curvatura similar a la
de la córnea, en el que se encuentra incluido un sensor de
presión (fig. 7-2). El aparato «fuerza» la zona central
de la córnea para que se adapte al contorno del terminal,
y en estas condiciones de igualdad de contornos, las pre-
siones en ambos lados de la córnea serían iguales. El sen-
sor del cono recoge más de 100 medidas de PIO por se-
gundo, midiendo las fluctuaciones de presión que se
producen durante el ciclo cardíaco. Con estos datos,
el dispositivo ofrece una serie de valores, como la presión
diastólica media y la amplitud de pulso ocular (OPA), o
diferencia de presiones sistólica y diastólica, que podría
ser un indicador de la rigidez ocular global, aunque se ve
influenciada por el flujo sanguíneo ocular (26-29).
Para algunos autores, la TCD puede considerarse una
forma más precisa de medir la PIO que la TAG en casos
de queratocono, degeneración marginal pelúcida u otras
enfermedades corneales que cursan con una disminución
del espesor corneal central y/o de la rigidez corneal o
escleral, en las que existe una infraestimación de la PIO
cuando se registra con TAG o con el Tonopen (30,31). En
estudios realizados en cadáveres, se ha observado que la
TCD se acerca más a las presiones medidas manométri-
camente que las de la TAG (32). Existe una fuerte corre-
lación entre la TCD y la TAG en la mayoría de los casos
sin patología corneal, si bien la TCD suele dar medias un
poco más altas (1,5-2 mmHg). En circunstancias que cur-
san con cambios en el espesor corneal, los datos de la
95
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Figura 7-2  Yuxtaposición sobre la córnea del terminal del Figura 7-3  Ocular Response Analyzer™ (Reichert).
tonómetro de contorno dinámico Pascal y posición del sensor.

TCD parecen ajustarse más a la realidad (33), pero no
recoge medidas independientes de propiedades estructu-
rales, como la viscoelasticidad.
Ocular Response Analyzer (ORA)
El ORA (fig. 7-3), desarrollado por Reichert (Depew,
NY, EE. UU.), es un instrumento de no contacto que
proporciona medidas de PIO y de determinados paráme-
tros biomecánicos de la córnea, como la CH y el CRF.
Además, proporciona un valor de la PIO equivalente a la
obtenida con el tonómetro de Goldmann (IOPg), y utili-
za la histéresis para obtener un valor de la presión intrao-
cular compensada (IOPcc) no influenciada por las pro-
piedades biomecánicas o el espesor corneal, ya que en su
cálculo se consideran los valores obtenidos en dicha
córnea (34,35).
Para la obtención de estas medidas, el aparato utiliza
un proceso de aplanación bidireccional dinámico. El dis-
positivo consta de un impulsor rápido de aire y de un
sistema de monitorización electroóptica de la deforma-
ción corneal producida durante el proceso de 20 ms de
duración (fig. 7-4). Como resultado del proceso, se obtie-
ne un gráfico compuesto por dos curvas; la primera de
ellas refleja el pulso de aire emitido (curva verde), mien-
tras que la segunda refleja los eventos de aplanación (cur-
va roja). La curva roja muestra dos picos que correspon-
den a los dos eventos de aplanación que, atendiendo a ley
de Imbert-Fick, reflejan la PIO (fig. 7-5).
Si el comportamiento de la córnea fuese el de un ma-
terial elástico, ambos valores de PIO en los picos serían
iguales, pero, al tratarse de un material viscoelástico, ne-
cesita un tiempo para alcanzar su configuración de equi-
librio (fig. 7-6). Esto determina que se obtengan dos va-
lores de PIO diferentes en los dos eventos de aplanación.

Figura 7-4  Representación gráfica del proceso de exploración con el ORA. De izquierda a derecha, el pulso de aire emitido
va aplanando la córnea. En el momento en que la córnea se aplana, los rayos luminosos emitidos por el aparato son reflejados en
un haz redondeado similar al emitido (flechas rojas) y son recogidos por el sensor. En este momento se realiza la primera toma
tensional (pico rojo en la gráfica). El aparato sigue impulsando aire a la córnea hasta provocar su concavidad, tras lo que se deja de
emitir aire, y la córnea torna a su morfología convexa. Antes, pasa por un segundo momento de aplanación en el que vuelve a to-
marse la PIO (segundo pico en la gráfica). En la parte inferior se muestra la correspondencia de los eventos con la representación
gráfica de la exploración.

96
 Capítulo 7  |  Biomecánica corneal y presión intraocular

1.000
Presión de pulso de aire
Presión (unidades arbitrarias)

800

600 Señal de
aplanación

400 P1
Histéresis
P2
200 Figura 7-5  Representación de una
señal correcta con la curva verde del
pulso de aire y la curva roja que repre-
0
senta los eventos de aplanación y las
0 5 10 15 20 25
tomas de tensión en los dos eventos de
Tiempo (ms) aplanación (P1 y P2).

La diferencia entre los dos puntos de intersección de las Corvis

curvas, en ambos momentos, corresponde a lo que se de-
nomina CH, y, según explica David A. Luce, es una me-
dida de la propiedad viscosa del tejido corneal (35). Si la
córnea fuera un material elástico, la CH sería 0.
El ORA también aporta otro parámetro biomecánico,
el CRF, que es un indicador de la «resistencia global de
la córnea», incluyendo viscosidad, ya que está derivado
de la histéresis y de la resistencia elástica, pues en su
formulación se ha correlacionado con el ECC. El CRF se
obtiene de la fórmula: CRF = P1 – kP2. Donde P1 es la
medida de la PIO en la fase de aumento de la fuerza, P2
es la medida de la PIO durante la fase de disminución de
la fuerza, y k (también llamado factor constante cor-
neal [CCF],) es una constante obtenida de la relación en-
tre P1 y P2, de forma que la relación ΔP se hace indepen-
diente del espesor corneal central.
Como hemos comentado, el ORA es un tonómetro que
aporta información de la PIO con y sin la influencia de
las características corneales. Además de estimar un valor
de PIO equivalente a la Goldmann (IOPg), aporta un va-
lor de PIO compensada por la córnea, o IOPcc, y se defi-
ne como P2 – kP1, donde P1 y P2 son las presiones de la
primera y segunda aplanación, y k es una constante cuyo
valor es 0,43. Este valor se deriva de estudios realizados
El Corvis ST (Scheimpflug Technology) es un nuevo sis-
tema de tonometría de no contacto integrado con una cá-
mara de Scheimpflug de ultraalta velocidad (UHS), intro-
ducido recientemente en el mercado por Oculus (Wetzlar,
Alemania). Esta tecnología permite la inspección de la
dinámica real del proceso de deformación de la córnea du-
rante la emisión de un soplo de aire, al registrar las imáge-
nes durante 30 ms. Esto permite un análisis subjetivo y la
valoración de parámetros como amplitudes de deforma-
ción, longitudes de aplanación, radio de curvatura en la
máxima concavidad, velocidades de la córnea y espesor
corneal mínimo. Se han encontrado diferencias significati-
vas en las propiedades biomecánicas de córneas normales
y con queratocono a pesar de tener el mismo espesor (36), y
se ha constatado la modificación de algunos parámetros
Esfuerzo (N)

en sujetos antes y después de cirugía refractiva. La CH, a

través de la diferencia entre P1 y P2, traduce la capacidad
de la córnea de absorber y disipar la energía. El disposi-
tivo dispone de un paquímetro ultrasónico de contacto
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

que permite determinar el ECC. El ORA nos ofrece las

curvas y los valores correspondientes a cada exploración
(fig. 7-7), y entre sus actualizaciones incluye la valora-
ción de fiabilidad de cada toma y la selección automática
de la señal con mejor calidad.
En la actualidad, sus características convierten al ORA
en la primera forma de conseguir en la clínica un valor de Deformación unitaria (mm)
tensión ocular de no contacto, no influido por el astigma- Figura 7-6  Representación del comportamiento de un ma-
tismo, el espesor corneal, la curvatura y las propiedades terial viscoelástico no lineal como la córnea, donde las curvas
viscoelásticas corneales, y por ello, su validación, cohe- de extensión y retracción no son coincidentes (viscoelástico), y
rencia de datos y posibles aplicaciones serán expuestas la deformación no es directamente proporcional al esfuerzo,
en el siguiente capítulo. describiendo una deformación curva (no lineal).

97

Tiempo de respuesta de la señal
Análisis de la señal
Tiempo
Figura 7-7  Imagen de una determinación con el ORA en una córnea normal, donde se aprecia la morfología de la señal y los
valores obtenidos en la exploración. La línea roja representa la señal no filtrada (App no filter) y la línea azul representa la señal
filtrada (App filtered) y libre de ruidos de fondo.
tras procedimientos de reticulación de colágeno (crosslin-
king corneal) (37). Es un dispositivo con enorme potencial
para la investigación y una herramienta clínica para la va-
loración de propiedades biomecánicas del tejido corneal.
Aunque el dispositivo realiza un registro de los mo-
mentos de aplanación y de máxima concavidad, el cálcu-
lo de la PIO se realiza sobre la base del primer momento
de aplanación, que dependería de la resistencia de la cór-
nea. Por el momento no existen trabajos publicados que
comparen la PIO determinada con el Corvis con la IOPcc
e IOPg que determina el ORA, pero es de suponer que, al
no considerar las diferencias de ambos procesos de apla-
nación (reflejada en la histéresis del ORA), no se corre-
lacionen los valores de PIO de los dos dispositivos en
todos los casos. Al parecer, no existe correlación en los
parámetros biomecánicos obtenidos por los dos disposi-
tivos (Corvis y ORA), y solo se encuentra correlación
justa entre las variables PIO del Corvis e IOPg del ORA
en casos de ojos sanos (38).
Apartado 1
Modelo biomecánico de globo ocular y tonómetro
para la realización de los ensayos
La tonometría por aplanación se basa en la ley de Im-
bert-Fick, en la que se asume que la presión interior que
actúa en una membrana esférica de pequeño espesor es
igual a la presión necesaria para aplanar una pequeña
98
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
Referencias
IOPcc: 15 mmHg
IOPg: 15,6 mmHg
CH: 11,4 mmHg
CRF: 11,3 mmHg
CCT: 0 µm
Presión:
App no filter:
App filtered:
La fiabilidad de esta nueva generación de tonómetros
debe demostrarse con los estudios clínicos. En este mo-
mento, existe una amplia experiencia en el estudio de
parámetros biomecánicos corneales y en la determina-
ción de la PIO que avalan la utilidad del ORA. En el
siguiente capítulo se mostrarán los resultados en un es-
tudio prospectivo y se mostrarán los perfiles biomecáni-
cos y de la PIO en las diferentes patologías en las que
este dispositivo ha mostrado resultados de gran relevan-
cia clínica.
Agradecimientos
El trabajo de modelado biomecánico de globo ocular para
ensayos de tonometría está financiado por el 7.º Programa
Marco de la Unión Europea gestionado por la Agencia
Ejecutiva de Investigación (REA) (FP7/2007-2013), pro-
yecto n.º FP7-SME-2013 606634.
área de dicha membrana. Sin embargo, esta ley solo es
aplicable a membranas infinitamente delgadas, esféricas,
elásticas, con alta flexibilidad y con propiedades homogé-
neas en toda la membrana. Es evidente que estas hipótesis
 Capítulo 7  |  Biomecánica corneal y presión intraocular
no se verifican en el globo ocular. La simulación numé-
rica, con elemento finitos, permite analizar cómo afecta
a la validez de la ley de Imbert-Fick y, por lo tanto, en la
evaluación de la PIO, el espesor, curvatura, propiedades
mecánicas y anisotropía del tejido corneal. Para ello, se
realizará, en primer lugar, un modelo de elementos finitos
de una esfera, sobre la que podremos variar el radio,
espesor y comportamiento y constantes del material.
Además, se realizará la simulación del tonómetro de
Goldmann (fig. A). Adicionalmente, a la superficie que
representa el tonómetro se le aplicará un desplazamiento
controlado con la finalidad de simular el proceso de
aplanación del TAG, mientras que a la superficie interna
de la córnea se le aplicará una presión de 15 mmHg
(0,002 MPa) (fig. B). Sobre estos modelos se evaluará el
efecto de dichas magnitudes en el valor de la presión
proporcionada por el cono al aplanar la esfera.
Tonómetro
R = 1,53 m
1.575 nodos
1.200 elementos
(tipo C3D8H)
Córnea
R = 7,8 m
ECC = 0,52
Y 10.370 nodos
9.156 elementos
(tipo C3D8H)
Z X
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura B  Proceso de aplanación. A la superficie que representa el tonómetro se le aplicará un desplazamiento controlado (en
la dirección –Y) con la finalidad de simular el proceso de aplanación de la TAG, mientras que a la superficie interna de la córnea
se le aplicará una presión de 15 mmHg (0,002 MPa).
Para estudiar el efecto del ECC, de la curvatura cor-
neal y de las propiedades del material en la medida de la
PIO, se pueden utilizar diferentes modelos de comporta-
miento de material para reproducir la respuesta del teji-
do corneal. Inicialmente, se consideró el tipo de material
más sencillo, es decir, un material elástico lineal carac-
terizado por el módulo de Young (E) y el coeficiente de
Poisson (ν). El módulo elástico se ha variado entre 0,05 y
1 MPa durante el estudio paramétrico. El coeficiente de
Poisson tiene un valor de 0,4999 para todas las simula-
ciones, correspondiente a un comportamiento práctica-
mente incompresible como el de la córnea, debido al
elevado porcentaje de agua en el tejido [Bryant and Mc-
Donnell, 1996]. El módulo de Young se ha variado entre
0,05 y 1 MPa. En los estudios paramétricos realizados se
ha tenido en cuenta la no linealidad geométrica y la geo-
metría cero-presión.
Figura A  Modelo de elementos fi-
nitos. El modelo se ha construido ha-
ciendo coincidir el eje óptico con el
X eje Y, y está restringido por condicio-
nes de contorno de simetría.
Z
99
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Apartado 2
Ensayo DE LA variación de espesor corneal
sobre modelo biomecánico
70
Se realizaron ensayos con el fin de analizar el efecto de
las variaciones del espesor corneal central en la medida 60
de la PIO mediante TAG, para tres modelos de material
elástico-lineal, con módulos de Young E = 0,05, 0,15 y 50

PIOG (mmHg)
0,3 MPa, respectivamente. En la figura A se muestra la
estimación numérica del efecto de la variación del ECC 40
en la medida de la PIO por TAG.
Dentro del rango considerado, la PIO Goldmann 30

(IOPg) aumenta al aumentar el ECC para los tres mode-

20
los de material, y este aumento es mayor cuanto mayor
es el módulo elástico del material. La IOPg aumen- 10
ta 5,55 mmHg para el material con E = 0,05 MPa,
16,2 mmHg para el material con E = 0,15 MPa, y 0
32,15 mmHg para el material con E = 0,3 MPa, lo que se 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

traduce en 1,11, 3,24 y 6,43 mmHg por cada 0,1 mm de ECC (mm)
variación en el ECC, respectivamente. En todos los ca-
E = 0,3 MPa E = 0,15 MPa E = 0,05 MPa
sos, el radio de curvatura corneal (R) se mantiene cons-
tante en 7,8 mm y la PIO real interna del modelo (PIOT)
Figura A  Estimación numérica del efecto del ECC en la
en 15 mmHg. medida de la PIO mediante TAG para tres modelos de material
elástico-lineal.

Apartado 3
Ensayo de la variación en la curvatura corneal
sobre modelo biomecánico
La curvatura corneal, descrita por el radio anterior cor- 25

neal (R), fue variada de 7 a 8,6 mm para evaluar su in-

20
fluencia en la medida de la PIO mediante TAG. La simu-
PIOG (mmHg)

lación se ha realizado para dos modelos de material

15
elástico-lineal con módulos de Young E = 0,05 MPa y
E = 0,15 MPa. En todos los casos se mantuvo constante
10
el espesor corneal y la PIOT, en unos valores de 0,52 mm
y 15 mmHg, respectivamente.
5
Al aumentar el radio (R), la curvatura corneal dismi-
nuye, produciéndose una reducción de la resistencia es-
0
tructural frente a la aplanación del tonómetro y, por tan- 6,8 7 7,2 7,4 7,6 7,8 8 8,2 8,4 8,6 8,8
to, una infraestimación de la PIO. En la figura A se R (mm)
observa que, cuando se incrementa R de 7 a 8,6 mm, la
IOPg se reduce 1,84 mmHg y 1,22 mmHg para E = 0,15 MPa E = 0,05 MPa
E = 0,15 MPa y E = 0,05 MPa, respectivamente
(1,15 mmHg y 0,76 mm por cada mm de variación de R). Figura A  Estimación numérica del efecto de la curvatura
Los cambios en la IOPg son ligeramente más pronuncia- en la medida de la PIO mediante TAG para dos modelos de
dos cuanto mayor es el límite elástico del material. material elástico-lineal.

100
 Capítulo 7  |  Biomecánica corneal y presión intraocular

Apartado 4
Ensayo de la variación del módulo elástico
del material sobre modelo biomecánico
80
Para analizar la influencia de la estructura del material en
este estudio paramétrico se han considerado seis modelos 70

de material elástico con módulos de Young E = 0,05, 0,1, 60

0,15, 0,3, 0,5 y 1 MPa. En todos los casos se mantienen

PIOG (mmHg)
50
constantes el radio exterior de la semiesfera (R = 7,8 mm),
el espesor (ECC = 0,52 mm) y la presión aplicada sobre 40

la superficie interior de la semiesfera (PIOT = 15 mmHg). 30

Los resultados de la consideración de diferentes mo-
20
delos de material en la medida de la PIO mediante TAG
se ilustran en la figura A. La variación en la PIOG cau- 10
sada por el máximo cambio en las propiedades del mate- 0
rial (desde E = 0,05 a E = 1 MPa) es de 55,98 mmHg. 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
Los resultados obtenidos muestran una tendencia clara- E (MPa)
mente lineal.
E (MPa) PIOG (mmHg)
Aunque este ensayo se ha realizado con la aplicación
0,05 1,3
de módulos elásticos lineales sencillos, no equiparables 0,1 19,87
a datos obtenidos in vivo, y no considerando que la cór- 0,15 23,42
nea tiene un comportamiento viscoelástico no lineal, lo 0,3 32,85
que se demuestra es que existen variaciones notables re- 0,5 44,4
lacionadas con las propiedades del material. De esta 1 71,28
manera, la debilidad estructural de un tejido llevaría a
la determinación de una PIOG inferior a la de un tejido Figura A  Estimación numérica del efecto de las propieda-
más fuerte, lo que coincide con la apreciación en la clí- des del material en la medida de la PIO mediante TAG. Se
nica de IOPg menores del IOPcc del ORA en casos de aprecian los grandes errores de la PIO que se pueden producir
histéresis disminuida. en tonometría ante la misma PIOT de 15 mmHg.

10. Elsheikh A, Alhasso D, Gunvant P, Garway-Heath D.

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 Capítulo 8

Estudio de la biomecánica y la presión

intraocular con el Ocular Response
Analyzer
M.ª Ángeles del Buey Sayas, José Á. Cristóbal Bescós y Laura Lavilla García

Sumario del capítulo

Introducción 103 Influencia de los errores refractivos en las propiedades

Propiedades biomecánicas corneales en córnea sana  104 biomecánicas corneales y la PIO. Análisis adicional
Valores medios en la población sana control  104 según la edad  109
Valores límite de sospecha  105 Grupo de miopía  109
Grupo de astigmatismo  111
Valores de PIO en pacientes sanos con perfil biomecánico
Grupo de hipermetropía  111
normal 105
Perfil biomecánico y PIO  112
Influencia de la edad en las propiedades biomecánicas
Perfil biomecánico sobresaliente (CH y CRF elevados)  112
corneales y la PIO  107
Deterioro biomecánico (CH y/o CRF disminuidos)  112
Edad y propiedades biomecánicas corneales  108
Edad y PIO  108 Bibliografía  117

Resumen
La determinación de los valores biomecánicos y de presión intraocular (PIO) con el Ocu-
lar Response Analyzer (ORA), en la población sana y con patología ocular de nuestro
entorno, ha ayudado a definir condiciones de normalidad y a identificar aquellas situacio-
nes biomecánicas que debemos considerar deficientes. La presencia de valores biomecáni-
cos precarios condiciona una infraestimación de la PIO por tonometría de aplanación de
Goldmann (TAG) y, en estos casos, la PIO compensada (IOPcc), que determina este dis-
positivo, nos proporciona unos valores más reales. La presencia de parámetros biomecá-
nicos deficientes nos debe alertar ante la práctica de cirugía refractiva, indicar el control
de los pacientes que los presentan, y considerar la realización de otros procedimientos
diagnósticos para la identificación de patologías oculares causantes de los mismos.

Introducción aparición de ectasia tras cirugía refractiva corneal (1-3).

El Ocular Response Analyzer (ORA), desarrollado por
Reichert (Depew, NY, EE. UU.), es un dispositivo que se
diseñó para su uso en el contexto de la cirugía refractiva
con la intención de descartar córneas biomecánicamente
alteradas y/o queratocono frustre, y así prevenir la
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Posteriormente, se han realizado numerosos estudios que
avalan su utilidad clínica en el entorno de otras patologías
corneales y en el glaucoma (4-9). De igual modo, se han
descrito situaciones que, sin causar una patología corneal
de manera directa, pueden modificar sus características
biomecánicas, a través del edema corneal o de cambios

103

en la sustancia fundamental y en las fibras de colágeno,
como en el caso de la diabetes mellitus (10), consumo de
tabaco (11), artritis reumatoide (12), y tras la cirugía
de cataratas (13-15), la retiniana (16) o la trabeculecto-
mía (17).
Pero, para poder identificar alteraciones en los pará-
metros analizados con el ORA, es necesario definir patro-
nes de normalidad en nuestra población. A su vez, es
necesario analizar los valores de PIO que determina este
dispositivo en un amplio grupo de población, para su va-
lidación como tonómetro.
En capítulos anteriores hemos descrito el funciona-
miento del ORA, las variables que determina y también
hemos destacado sus aplicaciones clínicas (v. capítu-
los 1 y 7). En este capítulo se plantean dos objetivos
principales:
• El primero es definir las características
biomecánicas propias de la córnea sana en
nuestro entorno, acotar una horquilla de valores de
normalidad y plantear una frontera de riesgo tras
la cual deberíamos descartar la existencia de
patología y evitar la práctica de técnicas
quirúrgicas corneales debilitadoras.
• El segundo objetivo es validar el papel del ORA
como tonómetro, analizando su eficacia y
resultados en pacientes sanos y con patología.
Los resultados que mostramos en este capítulo co-
rresponden al grupo de población más amplio estudiado
con el ORA (18), correspondiente a 1.203 ojos de
632 sujetos, con edades comprendidas entre 9 y 87 años
(media 46 ± 17 años). En el estudio se analizan desde el
año 2006, y de forma prospectiva, las modificaciones
biomecánicas y de PIO que se producen en diferentes
grupos de pacientes, con y sin patología ocular diagnos-
ticada. La ausencia de estudios en grupos de población
similar, tanto demográficos, raciales, como de edad, per-
mite realizar novedosas aportaciones sobre las propie-
dades biomecánicas corneales en la población sana de
nuestro entorno.
Propiedades biomecánicas
corneales en córnea sana
Para determinar unos valores de referencia en nuestra
población, se estudió un amplio grupo de 574 ojos sa-
nos, que incluyó ojos de sujetos de todas las edades con
exploración ocular normal, en los que se descartó la
existencia de patología ocular. Se excluyeron sujetos
con enfermedades sistémicas que pudieran comprome-
ter los resultados de las pruebas, y aquellos sometidos a
cualquier tipo de cirugía ocular, incluida la cirugía re-
fractiva corneal. A todos ellos se les realizó una explo-
ración visual y ocular completa, además de topografía,
104
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
microscopia endotelial y una determinación de las va-
riables biomecánicas y de PIO determinadas con el
ORA, así como el espesor corneal central (ECC) o cen-
tral corneal thicknness (CCT), con el paquímetro ultra-
sónico que incorpora el dispositivo. En el cuadro 8-1 se
muestra la descripción de las variables determinadas
con el ORA.
Valores medios en la población sana control
Los valores medios obtenidos para cada variable estudia-
da con el ORA, en el grupo de ojos sanos, sirven de refe-
rencia para la valoración de la población general y se
muestran en la tabla 8-1. Podemos observar que la media
de CH es de 10,7 mmHg, con una desviación típica de
1,55, y la de CRF es de 10,7 mmHg, con una desviación
típica de 1,67, por lo que podríamos definir como normal
para nuestra población unos valores de CH y CRF supe-
riores a 9 mmHg.
En la literatura se encuentran medias de CH que osci-
lan de 9,6 a 11,1, pero debemos considerar que se estu-
dian grupos menos numerosos de población dispar, en lo
referente a raza y edad, y, además, muchos de ellos se
realizan en una población oriental de sujetos con altos
errores refractivos. La media de CH obtenida por Shah et
al. (19) sobre sujetos sanos es de 10,7 ± 2. Y en un estudio
europeo, realizado sobre 60 ojos de sujetos sanos (20), se
Cuadro 8-1  Descripción de las variables
estudiadas con el ORA
• Histéresis corneal (CH, medida en mmHg). Es un
indicador de la capacidad corneal de absorber y
disipar energía, propia de las materias
viscoelásticas. La CH representa la resistencia
dinámica, es decir, la relación entre la
deformación y la fuerza aplicada en función del
tiempo.
• Factor de resistencia corneal (CRF, medido en
mmHg). Mide la resistencia mecánica total de la
córnea. El CRF representa la resistencia estática de
la córnea a la deformación, que es proporcional
a la magnitud de la fuerza aplicada.
• IOPg o PIO correlacionada con la Goldmann.
• IOPcc (PIO compensada con la córnea). La IOPcc
es una medición de la presión que utiliza la nueva
información proporcionada por la histéresis
corneal para dar una medición de la PIO que se
ve menos afectada por las propiedades corneales,
como el espesor o el radio de curvatura.
• Espesor corneal central (ECC, medido en micras).
Está determinado por el paquímetro ultrasónico
que presenta el dispositivo.
 Capítulo 8  |  Estudio de la biomecánica y la presión intraocular con el Ocular Response Analyzer
Tabla 8-1  Valores para las variables analizadas con el ORA en la población sana sin patología ocular
Población sana (n = 574)
IOPg (mmHg)
IOPcc (mmHg)
CRF (mmHg)
CH (mmHg)
ECC (µm)
CH: histéresis corneal; CRF: factor de resistencia corneal; ECC: espesor corneal central; IOPcc: presión intraocular compensada; IOPg: presión intraocular
equivalente a Goldmann.
Tomado de referencia 18.
obtienen medias de valores de 10,7 ± 1,8 mmHg para el
CRF y de 10,6 ± 1,6 mmHg, para la CH, similares a las
obtenidas en nuestro trabajo.
En nuestro estudio se obtuvieron las medias de cuatro
determinaciones consideradas válidas, realizadas por el
mismo explorador, en cada ojo de los sujetos estudiados.
En la actualidad, el propio dispositivo selecciona la de-
terminación de mayor calidad y muestra los valores co-
rrespondientes a esa señal, por lo que es lógico que los
valores obtenidos sean discretamente mayores a los que
reproducimos en nuestro estudio en casos de córneas no
patológicas.
Las señales obtenidas con el ORA, que podemos con-
siderar normales, presentan las características expuestas
en la figura 8-1.
Valores límite de sospecha
El análisis de ojos sanos y los estudios comparativos rea-
lizados con patologías que afectan de forma notable a la
biomecánica corneal nos han permitido plantear unos lí-
mites y establecer unos valores de sospecha. Con ellos
podemos disponer de una referencia a la hora de valorar
clínicamente a los pacientes candidatos a cirugía refrac-
tiva y/o corroborar el nivel de afectación de cualquier
patología sobre la biomecánica corneal. Como resumen
de nuestra experiencia y de los resultados obtenidos, he-
mos realizado un esquema de orientación clínica
(fig. 8-2). En él se muestran los valores que pueden con-
siderarse normales y aquellos impropios de la población
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sana y que nos deben alertar.
Podemos considerar como córnea biomecánicamente
precaria aquella que presenta valores de CH y CRF infe-
riores a 8 mmHg y un espesor inferior a 500 µm, ya que
las medias y las desviaciones encontradas en sujetos sa-
nos (≈10,7 ± 1,5) determinan que el 95% de esta pobla-
ción presenta valores superiores a 9 mmHg.
Los valores de CH, CRF y ECC bajos son habituales
en casos de cirugía refractiva corneal previa, pero, una
vez descartado este antecedente, pueden obedecer a un
deterioro biomecánico primario (queratocono) o secun-
dario a patologías oculares que interesa identificar. Por
Media Desviación típica
15,6 3,11
15,7 3,06
10,7 1,67
10,7 1,55
556 35
ello, ante la obtención de valores precarios en una ex-
ploración con el ORA, deberíamos considerar la prácti-
ca de otras pruebas diagnósticas (topografía, microsco-
pia endotelial, campimetría computarizada, examen de
papila, OCT, etc.), con el objeto de detectar patología
subclínica o no diagnosticada. Como hemos comentado
en el capítulo 7, existe una relación entre la existencia
de propiedades biomecánicas alteradas y los errores de
determinación de la PIO por TAG, por lo que, en situa-
ciones de deterioro biomecánico, encontraremos valores
de IOPcc más elevados que la IOPg o la determinada
con tonometría de aplanación de Goldmann (TAG)
(6,18,21).
Valores de PIO en pacientes
sanos con perfil biomecánico
normal
En general, para valorar la eficacia de un nuevo disposi-
tivo para tonometría se realizan estudios comparativos
con la TAG, por considerarse el gold standard. Los pri-
meros estudios en los que se intenta valorar la eficacia del
ORA como tonómetro se realizaron comparando los re-
sultados con los valores obtenidos con la TAG en grupos
de población reducidos (22,23) y sin criterios de exclu-
sión rigurosos. Estos autores encontraban que la IOPcc
del ORA sobrestima la PIO, al compararla con la TAG en
casos de glaucoma. Pero en el glaucoma se ha demostra-
do recientemente que existe una disminución de la histé-
resis corneal, incluso se ha establecido una relación de
esta disminución de CH con la progresión del daño glau-
comatoso (9,18,24,25) (v. capítulo 17).
El ORA determina unos valores de PIO equivalentes a
TAG (IOPg) y unos valores de IOPcc que estarían menos
influenciados por las propiedades biomecánicas. Precisa-
mente la diferencia de estos valores sería la aportación del
dispositivo en la estimación de una PIO más real (IOPcc),
en sujetos con características biomecánicas y de espesor
corneal diferentes a la media de la población sana. En
consecuencia, es lógico pensar que, para valorar la efica-
cia del ORA, el análisis debe realizarse sobre una pobla-
105
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Nivel
Ni el de
d picos
pi s filtrados
filtt d bajo
b j picos
pi o originales
ri in le
IOPcc y IOPg en
rango
rang normal Referencias
Señal
S a con
o similar
s m r amplitud
mp t
IOPcc: 12,1 mmHg
CH y CRF en IOPg: 10,6 mmHg
La señal
ñ original
g a rango
rang normal
CH: 10,1 mmHg
tiene
i e puntos
u o claros
c o
CRF: 8,7 mmHg
CCT: 0 µm
La
a señal
e a original
r n es e lisa Presión:
y limpia
li i
Señal no filtrada:
Señal filtrada:

La señal de base es «plana» y de amplitud similar en ambos lados

A

Tiempo
p de respuesta
p de la señal

Referencias

IOPcc: 15 mmHg
Análisis de la señal

IOPg: 15,6 mmHg

CH: 11,4 mmHg
CRF: 11,3 mmHg
CCT: 0 µm
Presión:
Señal no filtrada:
Señal filtrada:

Tiempo
B

Figura 8-1  Imágenes de señales y valores normales con el ORA. A. Características de las señales obtenidas en sujetos sanos
sin patología ocular. Las señales de base original (roja) y filtrada (azul) son planas y de una amplitud similar en ambos lados de los
picos; la señal original tiene dos picos claros con una amplitud o altura similar; la señal filtrada presenta dos picos claros que apa-
recen bajo los picos originales; la señal original es lisa y limpia; la altura de las señales puede variar según los ojos, pero se man-
tienen las características anteriores. B. Imagen obtenida de la exploración de un sujeto normal: valores similares de CH y CRF;
valores similares de IOPg e IOPcc.

ción sana, en la que se haya descartado rigurosamente
cualquier alteración clínica o subclínica, que pudiera oca-
sionar cambios biomecánicos, hechos que se contemplan
en nuestro estudio.
Los resultados obtenidos sobre el grupo de 574 ojos
sanos (fig. 8-3) validan el ORA como tonómetro, ya que
se determina una media de valores en un amplio grupo de
población sana, en el que se excluye la existencia de pa-
tología ocular, y sobre el que se han realizado pruebas
como la topografía y la paquimetría para descartar alte-
raciones subclínicas. Se comprueba que el grupo de pa-
cientes sanos, con propiedades biomecánicas que pode-
mos considerar normales, presentan unos valores medios
de IOPg e IOPcc similares (15,6 y 15,7 mmHg, respecti-
vamente). Estos valores son, a su vez, similares a las me-
dias referidas de TAG en la literatura en la población
sana, que se encuentra en torno a 15,5 mmHg. Estos datos
validarían el ORA como tonómetro, ya que los valores
estimados por el dispositivo son similares a los de la PIO
mediante TAG en córneas normales.
Ping-Bo et al. (26), en un estudio realizado sobre
296 ojos de sujetos sanos, encuentran unos valores simi-
lares a los obtenidos en nuestro trabajo, con unas medias
de IOPg de 15 ± 2,9 mmHg, IOPcc de 15,2 ± 2,7 mmHg

106
 Capítulo 8  |  Estudio de la biomecánica y la presión intraocular con el Ocular Response Analyzer

ORA. Interpretación de valores

Córnea Córnea
biomecánicamente normal biomecánicamente precaria

CH: 10,5 ± 1,5 mmHg IOPg PIO equivalente a Goldmann CH:  8-9 mmHg
IOPcc PIO corneal compensada
CRF: 10,5 ± 1,5 mmHg CH Histéresis corneal CRF:  8-9 mmHg
CRF Factor de resistencia corneal
CCT: 550 ± 50 µm CCT:  500 µm
CCT Espesor corneal central

Precaución ante cirugía refractiva

• Valorar técnicas de superficie
• Control de la PIO postoperatoria (IOPcc)

Valores de PIO

IOPg -- Identificar posibles patologías

NORMAL
IOPcc --
Topografía
Queratocono: CH, CRF y CCT disminuidos
IOPg
GLAUCOMA
IOPcc Microscopia endotelial
Distrofias endoteliales: CH y CRF bajos
CCT normal o alto
IOPg
HTO
IOPcc -- Papilas, campimetría, valorar fibras (GDX, OCT, HDR…)
Glaucomas de baja tensión: IOPg normal con IOPcc elevada,
IOPg -- Glaucoma de CH baja
IOPcc baja tensión Miopes
Distrofias
Intervenidos de cirugía refractiva
Queratoplastias…

M. Á. del Buey 2013

Figura 8-2  Guía de interpretación de los valores de las variables analizadas con el del Ocular Response Analyzer (ORA). Se
describen los valores medios de histéresis corneal (CH), factor de resistencia corneal (CRF) y espesor corneal central (CCT), así
como sus desviaciones. A la derecha se apuntan los valores que podemos considerar sospechosos, en los que deberíamos descartar
posibles patologías a través de diferentes pruebas diagnósticas. En estos casos debemos mostrar precaución y reconsiderar la prác-
tica de cirugía refractiva corneal. (Tomado de referencia 18.)

y PIO con TAG de 15,2 ± 2,7 mmHg. Además, en el • Las medias de los valores de IOPg e IOPcc
análisis de valores según el espesor corneal que realizan, obtenidas con el ORA se muestran coincidentes
concluyen que las mediciones con ORA probablemente cuando las propiedades biomecánicas de la córnea
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

que sean mucho más cercanas al verdadero valor de la
PIO que la TAG.
En cuanto a los resultados referentes al ECC o CCT,
la media obtenida en el grupo de pacientes sanos
(v. fig. 8-2), es de 556 µm (18), que coincide con la ma-
yoría de los trabajos publicados.
Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, se puede
concluir que:
• Las medidas de PIO en pacientes sin patología
ocular son similares, ya se efectúe su toma con
TAG o con el ORA (IOPg o IOPcc).
se encuentran dentro de la normalidad.
Influencia de la edad
en las propiedades
biomecánicas corneales y la PIO
Para conocer la influencia de la edad en las propiedades
biomecánicas corneales y en la determinación de la PIO,
realizamos una comparación de medias de los 574 ojos
de pacientes sanos por grupos de edad: < 30 años,

107
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

ORA en población sana

574 ojos de pacientes sanos. Media de edad 38,54 (DE: 15,54)

(Estudio ocular, topografía, estudio endotelial, ORA)

Grupo
control
(valores medios)
TAG: 15 mmHg

CH CRF CCT IOPg IOPcc

10,752 mmHg 10,757 mmHg 556,87 micras 15,63 mmHg 15,72 mmHg
(Dt) 1,55 (Dt) 1,67 (Dt) 35,36 (Dt) 3,11 (Dt) 3,06

El 95% de la población sana tiene unos valores de CH y CRF superiores a 9 mmHg

IOPg e IOPcc determinadas por el ORA son similares en la población sana

IOPg e IOPcc son equivalentes a la media de PIO determinada por TAG

Figura 8-3  Parámetros biomecánicos y de PIO medios basados en el estudio sobre población sana, sin patología ocular. Se
encuentran unos valores medios de PIO determinados por el ORA (IOPg e IOPcc) similares a la media de PIO determinada por
TAG. La media de espesor corneal central (CCT) es de 556 micras, y los valores biomecánicos de CH y CRF son de 10,7 mmHg.
(Tomado de referencia 18.)

30‑45 años, 45-65 años y > 65 años. En la figura 8-4 se ción según errores refractivos, nuestros resultados sí que
representan gráficamente las medias de los valores obte- muestran una disminución del CH en el grupo de pobla-
nidos por grupos de edad. ción miope.

Edad y propiedades biomecánicas corneales Edad y PIO

En el estudio inferencial realizado en 574 ojos de sujetos
sanos, agrupados por rangos de edad, no se encuentran
diferencias significativas de CH en relación con la edad
(p = 0,2). En lo que se refiere a CRF y ECC, tampoco se
muestran cambios significativos dependientes de la edad
en este grupo.
Kamira et al. (27) encontraron una disminución sig-
nificativa de CH en relación con la edad, sin existir cam-
bios significativos en el ECC, en un estudio en 204 ojos
de pacientes sanos. Tenemos que considerar que en el
estudio de Kamira no estiman la presencia de errores
refractivos en su población estudiada y se trata de po-
blación asiática, en la que la incidencia de miopía supe-
ra el 90%, en contraste con la europea, que es del 20 al
30% (28). Y, como veremos en el análisis de la pobla-
Para conocer la influencia de la edad en la determinación
de la PIO, realizamos una comparación de medias de
IOPg e IOPcc en los 574 ojos de sujetos sanos por grupos
de edad, y se observa un aumento progresivo de las me-
dias de valores tanto de IOPg como IOPcc según se in-
crementa la edad, más evidente en el grupo de 45 a
65 años, como se expone en la figura 8-4 y la tabla 8-2.
Un estudio realizado por Wong et al. (29), sobre
3.280 pacientes malayos, muestra que la distribución de
valores de TAG aumenta en la quinta y sexta década, des-
pués de lo cual la PIO pareció mostrar una ligera dismi-
nución. Los resultados coinciden con los de nuestro tra-
bajo para la IOPg e IOPcc, en los que se observa un
aumento significativo en el grupo de más de 45-65 años
y unos valores algo más bajos en los mayores de 65.

108
 Capítulo 8  |  Estudio de la biomecánica y la presión intraocular con el Ocular Response Analyzer

20

15

10
Figura 8-4  Representación gráfi-
ca de las medias de las variables biome-
cánicas y de PIO en la población sana
5 sin patología ocular estudiada, agrupa-
da según rangos de edad. Se observa
0
que no existen diferencias en las me-
IOPg IOPcc CRF CH dias de CH y CRF. Se observa un
aumen­to de la IOPg e IOPcc, más evi-
dente en el grupo de 45 a 65 años, que
 30 años 30-45 años 45-65 años  65 años
se muestra estadísticamente significati-
vo. (Tomado de referencia 18.)

Influencia de los errores que presenten. Expondremos las características generales

refractivos en las propiedades según errores refractivos, basadas en los resultados obte-
nidos tras el análisis estadístico de los resultados (18,30).
biomecánicas corneales
y la PIO. Análisis adicional
según la edad Grupo de miopía

Con el objetivo de conocer las características biomecáni-
cas y de PIO en relación con la existencia de errores re-
fractivos, agrupamos los pacientes en grupos según el
defecto refractivo que presenten: a) emétropes: menos de
1 dioptría (D) de miopía, hipermetropía o astigmatismo;
b) miopes: más de 3 D de miopía; c) hipermétropes: más
de 2 D de hipermetropía, y d) astígmatas: más de 2 D de
astigmatismo. Además, realizamos un estudio estadístico
mediante comparaciones múltiples (ANCOVA) para ana-
lizar los valores biomecánicos y de PIO según los errores
refractivos y la edad de los pacientes, que pone en mani-
fiesto resultados relevantes.
En la figura 8-5 se muestran los gráficos de los valores
medios de los sujetos sanos según los defectos refractivos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los resultados del análisis estadístico sugieren una con-
dición biomecánica diferente en sujetos miopes, con cier-
ta debilidad estructural no dependiente del espesor cor-
neal (18,31), ya que presentan:
• Media de ECC similar a la población sin defecto
refractivo.
• Media de CRF sin diferencias significativas.
• Valores medios de CH significativamente más
bajos que la población sana sin defecto refractivo.
Estos resultados coinciden con los de otros auto-
res (32-34), que encuentran disminución de la CH sin
diferencias en el CRF ni el ECC en poblaciones miopes.

Tabla 8-2  Media de valores de PIO (IOPcc e IOPg) analizadas con el ORA en la población sana sin patología
ocular
Rango de edad IOPg (mmHg) IOPcc (mmHg)
Menos de 30 años 15,2 15,4
De 30 a 45 años 15,5 15,4
De 45 a 65 años 16,4 16,6
Más de 65 años 15,9 16
Total 15,6 15,7

IOPcc: presión intraocular compensada; IOPg: presión intraocular equivalente a Goldmann.

Tomado de referencia 18.

109
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Media CH Media CRF

11,4 11,4
11,2 11,2
11 11
10,5 10,8
10,6 10,6
10,4 10,4
10,2 10,2
10 10
ía

ía
ct cto

ct cto
o

o
ía

ía
m

m
p

p
p

p
io

io
fra fe

fra fe
is

is
ro

ro
o

o
M

M
re de

re de
at

at
et

et
iv

iv
m

m
rm

rm
n

n
tig

tig
Si

Si
e

e
As

As
ip

ip
H

H
Diagnóstico Diagnóstico

Diagnósticos Total Diagnósticos Total

A B

Media IOPg Media IOPcc

16,5 16,5
16 16
15,5 15,5
15 15
14,5 14,5
14 14
13,5 13,5
13 13
a

a
ct cto

ct cto
o

o
a

a
pí

pí
m

m
pí

pí
io

io
fra efe

fra efe
is

is
ro

ro
o

o
M

M
at

at
et

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iv

iv
d

d
m

m
m

m
n

n
tig

tig
er

er
Si

Si
As

As
ip

ip
re

re
H

Diagnóstico Diagnóstico

Diagnósticos Total Diagnósticos Total

C D

Figura 8-5  Medias de variables determinadas con el ORA en grupos de pacientes sin defecto refractivo, y con miopía, hiper-
metropía y astigmatismo. A. Medias de histéresis (CH, en mmHg). B. Medias de factor de resistencia corneal (CRF en mmHg).
C. Medias de PIO equivalente a Goldmann (IOPg en mmHg). D. Medias de PIO compensada con las propiedades de la córnea
(IOPcc en mmHg). (Tomado de referencia 18.)

Además, existe una e disminución significativa de la • Medias de IOPcc en el grupo de miopía

CH en relación con la edad en el grupo de miopía. Esta
disminución de la CH con la edad no se observa en la
población emétrope o con otros defectos refractivos (hi-
permetropía o astigmatismo). No hemos encontrado es-
tudios realizados sobre una población similar a la de
nuestro trabajo, por lo que se puede considerar que los
resultados del presente estudio tienen relevancia como
referencia en pacientes caucásicos.
En cuanto a los parámetros de la PIO, los resultados
del estudio muestran:
• Medias de IOPg en el grupo de miopía mucho
más elevadas que en el grupo de hipermetropía.
significativamente más elevadas que en el resto de
los grupos.
A este respecto, ya se conocían asociaciones significa-
tivas entre la miopía y un aumento de la PIO (35), y se ha
demostrado un aumento de la prevalencia del glaucoma
a medida que se incrementa el defecto miópico (35,36).
Analizando todos los datos obtenidos, se puede consi-
derar que la miopía es un factor de riesgo para el glauco-
ma de baja tensión, ya que, en general, se detectan valores
de IOPcc más elevadas que la IOPg. Estos resultados
muestran que el ORA resulta especialmente útil en los
pacientes miopes, sobre todo en aquellos con deterioro

110
 Capítulo 8  |  Estudio de la biomecánica y la presión intraocular con el Ocular Response Analyzer

biomecánico sobreañadido, como son los sometidos a ral, la población hipermétrope muestra las siguientes
cirugía refractiva corneal. características:

• Valores medios de CH más elevados que la

Grupo de astigmatismo
En cuanto a los resultados obtenidos en el análisis esta-
dístico realizado en el grupo de ojos sanos con astigma-
tismo regular congénito, no se encuentran diferencias
estadísticamente significativas para ninguna de las varia-
bles biomecánicas de CH, CRF, ECC o PIO (IOPg,
IOPcc) con respecto a la población sana emétrope. Hay
que considerar que en estos sujetos con astigmatismo se
habían descartado patologías oculares, como el querato-
cono clínico o subclínico.
En casos de astigmatismo asociado a ectasias, encon-
tramos resultados con diferencias tan significativas que,
en nuestra experiencia, convierten al ORA en un arma
importante en el diagnóstico diferencial del origen de un
astigmatismo (21,37,38). Además, avalan la utilidad del
ORA como parte del diagnóstico de presunción de que-
ratocono subclínico, sin evidencia topográfica, ya que el
ORA puede detectar una debilidad corneal previa que nos
ayudaría a desestimar o reconsiderar casos dudosos en el
entorno de la cirugía refractiva.
Grupo de hipermetropía
En el grupo de ojos de sujetos hipermétropes los resul-
tados sugieren una condición biomecánica que muestra
una córnea estructuralmente fuerte (18,39,40). En gene-
población sana sin defecto refractivo.
• Valores medios de CRF más elevados que en
pacientes con otro tipo de error refractivo.
• Media de ECC elevada (< 30 años, 591 µm
hipermétropes/554 µm emétropes) (18).
• Valores de IOPg e IOPcc significativamente más
bajos que el resto de la población sana
(v. fig. 8-5).
Aunque, en ocasiones, la hipermetropía asociada a
baja amplitud de cámara anterior presente mayor inciden-
cia de cierre angular, al tratarse de un ojo corto, los casos
analizados muestran unos valores tensionales significati-
vamente más bajos que en la población normal, tanto
en IOPcc como en IOPg (13,75 mmHg/14,02 mmHg) en
hipermétropes, frente a 15,25 mmHg/15,14 mmHg en la
población normal sin defecto refractivo. Estos resultados
coinciden con los publicados por Loewen (41), en los que
la PIO mediante TAG en nueve sujetos sanos hipermétro-
pes era más baja que en emétropes o con miopía modera-
da. En cuanto a las propiedades biomecánicas, Altan
et al. (42), en su estudio realizado en 27 pacientes con
nanoftalmos, encuentran unos valores de CH significati-
vamente mayores que en la población normal, y una IOPg
y TAG más baja que el grupo control.
Este conjunto de condiciones biomecánicas indica que
los hipermétropes sanos suelen presentar una córnea es-
tructuralmente fuerte, lo que, sumado a la localización de

SANOS CH CRF IOPg IOPcc CCT

CONTROL
Alto
Medio X X X X X
Bajo

HIPERM. CH CRF IOPg IOPcc CCT

Sanos
X X X
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Alto
Medio X X
Bajo X

HTO CH CRF IOPg IOPcc CCT

Figura 8-6  Perfiles biomecánicos
Falsos + y de PIO en situaciones con parámetros
Alto X X X X biomecánicos sobresalientes. Perfil me-
Medio X X dio de grupo control (A), perfil de suje-
tos hipermétropes (B) y perfil de sujetos
Bajo
con hipertensión ocular, considerados
C falsos positivos (C).

111

la ablación hipermetrópica (media periferia), puede ex-
plicar la ausencia de ectasias y la alta tendencia a la re-
gresión tras la práctica de cirugía refractiva (43).
Perfil biomecánico y PIO
La principal aportación del ORA surge del estudio de
aquellas condiciones oculares en las que la córnea sufre
modificaciones estructurales, de espesor o curvatura, en
las que podemos realizar in vivo una valoración del perfil
biomecánico y de la influencia del mismo en la estima-
ción de una PIO más real, a través de los valores de
IOPcc. De forma añadida, podemos apreciar las diferen-
cias de estos valores con la PIO determinada con la TAG,
a través de los valores de IOPg.
Debido a las posibilidades descritas, el ORA se mues-
tra especialmente útil en casos de queratocono o ectasias
post-LASIK, queratoplastia, distrofia de Fuchs y glauco-
ma, y para pacientes intervenidos de cirugía refractiva
corneal, en los que la histéresis corneal puede estar sig-
nificativamente reducida respecto a los sujetos normales,
y nos planteaban dificultad de evaluar la PIO real con el
tonómetro de Goldmann.
Aunque los resultados de los estudios realizados en
cada patología se desarrollaran de forma más completa
en otros capítulos de la monografía, mostraremos cómo
el perfil biomecánico de las mismas afecta a la determi-
nación de la PIO de forma independiente al espesor cor-
neal, radio o curvatura corneal.
Perfil biomecánico sobresaliente
(CH y CRF elevados)
En estos sujetos encontraremos valores de IOPcc meno-
res que los de IOPg o TAG, destacando los siguientes
grupos (fig. 8-6):
• Hipermétropes. La media de CH, CRF y espesor
corneal es más elevada en ojos sanos
hipermétropes que en el resto de la población, lo
que muestra una IOPcc más baja que la IOPg
(18,39,40).
• Hipertensos oculares. Numerosos pacientes con
TAG elevada sin lesión glaucomatosa evidente
muestran CH, CRF y ECC elevado, con valores de
IOPcc dentro de la normalidad (18), que
podríamos considerar como falsos positivos.
Deterioro biomecánico
(CH y/o CRF disminuidos)
Podemos encontrar deterioro biomecánico y, en conse-
cuencia, valores de IOPcc mayores que los de IOPg o
112
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
TAG, en aquellos sujetos con CH, y/o CRF y ECC bajos
respecto a la población normal, destacando los siguientes
grupos:
• Miopías elevadas. La media de CH se muestra
con más frecuencia disminuida de forma
independiente al espesor corneal, lo que
determinaría valores de IOPcc más elevados que
la IOPg (18,30-33).
• Pacientes intervenidos de cirugía refractiva.
La cirugía refractiva, en especial la corrección de
la miopía y el astigmatismo miópico, determina
una pérdida de espesor corneal central,
y una disminución de CH y CRF que ocasiona
una disminución de los valores de IOPg (figs. 8-7
y 8-8). La magnitud del cambio depende de las
propiedades biomecánicas previas a la cirugía y
al tipo de tratamiento realizado. Tras la práctica
de láser miópico (ablación central) sobre córneas
biomecánicamente normales, se produce una
media de disminución de 3-4 mmHg de la IOPg
16
14
12
10
8
Miopía Hipermetropía Astigmatismo
Media (mmHg)
CH preoperatoria - CH postoperatoria
CRF preoperatorio - CRF postoperatorio
IOPcc preoperatoria - IOPcc postoperatoria
IOPg preoperatoria - IOPg postoperatoria
Figura 8-7  Representación gráfica de las variaciones en-
contradas para cada parámetro pre- y poscirugía refractiva (CH,
CRF, IOPg e IOPcc) según el defecto refractivo tratado. Estudio
realizado sobre 280 ojos sanos, biomecánicamente normales,
intervenidos de cirugía refractiva LASIK. (Tomado de referen-
cia 44.)
 Capítulo 8  |  Estudio de la biomecánica y la presión intraocular con el Ocular Response Analyzer

Forma de onda

Referencias

IOPcc: 15,1
Figura 8-8  Caso de exploración
tras cirugía refractiva LASIK en un pa-
IOPg: 11,6
ciente con propiedades biomecánicas
CH: 8,2
Señal

preoperatorias normales. Se muestran

CRF: 7,3
la señal y los valores. Se pueden com-
CCT: 0
probar los valores bajos de CH y CRF.
WS
W
1
10 Presión: Si analizamos los valores de la PIO, se
,
8,3 Señal no filtrada: encuentran valores bajos de IOPg; sin
embargo, los valores de IOPcc son su-
periores y en la media de la población
sana. De esta manera comprobamos
0 que la IOPcc del ORA muestra un valor
de PIO más real, sin influencia de espe-
sor, curvatura o propiedades biomecá-
Tiempo nicas.

Superposición de forma de onda

Referencias Figura 8-9  Caso de exploración

10/10/2012 5:21:05 PM R
tras cirugía refractiva LASIK hace
IOPcc: 22,2 mmHg 17 años con ablación profunda para tra-
IOPg: 18,7 mmHg tamiento de alta miopía. Se muestran
CH: 7,2 mmHg
CRF: 8,6 mmHg las señales superpuestas de ambos ojos
(ojo derecho = rojo, izquierdo = verde)
Señal

CCT: 378 µm
WS: 5,9
10/10/2012 5:22:56 PM L
y los valores obtenidos para ambos ojos
IOPcc: 22,3 mmHg en un paciente remitido para estudio de
IOPg: 18,1 mmHg
CH: 6,6 mmHg
glaucoma de baja tensión por presentar
CRF: 7,9 mmHg papilas, OCT y campimetría sospecho-
CCT: 378 µm sa. Se pueden comprobar los valores
WS: 5,5
bajos de CH y CRF. La IOPg se en-
cuentra en rango normal; sin embargo,
los valores de IOPcc son elevados, por
encima de 21 mmHg; esto indica que
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

los daños observados pueden deberse al

Tiempo incremento tensional.

y la TAG respecto a los valores preoperatorios; valores biomecánicos obtenidos antes de la

sin embargo, la IOPcc se muestra más estable,
con un valor más real (39,44,45). Pero en
pacientes con condiciones biomecánicas previas
disminuidas, las variaciones pueden ser mayores
(fig. 8-9). Por ello las fórmulas de predicción de
los cambios de la PIO deben basarse en los
práctica de la cirugía refractiva.
• Queratocono y ectasias posquirúrgicas. En
estos casos se observa un notable deterioro
biomecánico unido a pérdida de espesor. En
cuanto a los valores tensionales, se produce una
infraestimación de la PIO (figs. 8-10 y 8-11). El

113

Señal
Figura 8-10  Caso de exploración
en un paciente con queratocono. A. Se
A Tiempo
muestran las señales y los valores obte-
nidos. Los valores de CH y CRF mues-
tran el notable deterioro biomecánico.
Se encuentran valores bajos de IOPg; QC CH
sin embargo, los valores de IOPcc Alto
se encuentran en rango normal. B. Se Medio
muestra el perfil biomecánico y de la
Bajo
PIO en pacientes con queratocono y
ectasias post-LASIK. B
estudio de la PIO en estas patologías muestra
valores de IOPg y TAG bajos, mientras que
los valores de IOPcc, más reales, son superiores
y similares a los de la población sana (fig. 8-12).
Pero son valores determinados en pacientes
jóvenes, y sabemos que el glaucoma aumenta su
incidencia en la cuarta década, por lo que sería
necesario un seguimiento de estos pacientes para
detectar un posible futuro glaucoma, que sería de
baja tensión si la determinación fuera por
TAG (18,37,38).
• Queratocono subclínico. Se ha detectado
deterioro biomecánico subclínico e incluso
pretopográfico en ojos contralaterales a
queratoconos. En estos casos se encuentran
valores bajos de CH y/o CRF, sin signos
topográficos de ectasia (18) (fig. 8-13).
• Distrofias endoteliales. En casos de distrofia
endotelial, coexisten unos valores bajos de CH y
CRF que indican deterioro biomecánico, y un
aumento de espesor corneal secundario al edema
clínico o subclínico. Esta situación especial, si no
se considera adecuadamente, puede suponer un
enorme error de la PIO por TAG, si se aplican las
correcciones de espesor, que conllevaría una
114
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
Forma de onda
Referencias
IOPcc: 15,8
IOPg: 9,3
CH: 5,7
CRF: 4,5
CCT: 0
WS
W Presión:
1
10
Señal no filtrada:
3,5
3,5
CRF IOPg IOPcc CCT
X
X X X X
mayor infraestimación de la PIO. Los estudios con
el ORA muestran la existencia de valores de
IOPcc elevados, muchos de ellos en rango
de HTO o glaucoma (6) (v. capítulo 12).
• Queratoplastias. En casos de queratoplastias, el
análisis general muestra una disminución de la
CH y el CRF, aunque menor que en ectasias o
distrofias endoteliales, y una IOPcc más elevada
que la IOPg (fig. 8-14). En estos casos existe una
relación directa con el estado del injerto, de forma
que injertos transparentes presentan señales y
valores similares a los ojos normales (fig. 8-15), y
en caso de injertos con rechazo, fracaso o edema,
presentan señales atípicas, CH más baja y valores
de IOPcc superiores, existiendo una alta
incidencia de IOPcc superior a 21 mmHg (18,46).
• Glaucoma de baja tensión. Los estudios
biomecánicos en el entorno del glaucoma serán
tratados en el capítulo 17. Pero, si seguimos el
desarrollo de la monografía, comprenderemos que
algunos glaucomas de baja tensión, que cursan con
TAG normales y presentan daño glaucomatoso
progresivo, lo son por un deterioro biomecánico
que ocasiona una toma inexacta de la PIO por TAG
(v. capítulo 7).
 Capítulo 8  |  Estudio de la biomecánica y la presión intraocular con el Ocular Response Analyzer

Forma de onda

Referencias

IOPcc: 17,6
IOPg: 11,7
CH: 5,9
Señal

CRF: 5,4
CCT: 4.859 Figura 8-11  Ectasia post-LASIK.
WS
Presión: Exploración de un paciente que acude
10
Señal no filtrada:
con deterioro visual y que refiere ante-
cedentes de cirugía refractiva 3 años
antes (miopía de 4 D) con retoque a los
2,2
8 meses de la intervención. A. Se apre-
0 cian signos topográficos de ectasia.
B. Se observan las señales alteradas con
notable deterioro biomecánico y valo-
res de IOPcc 6 mmHg superiores a la
Tiempo
B IOPg.

16

14
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

12
IOPg IOPcc Figura 8-12  Medias de valores de
10
IOPg e IOPcc en pacientes sanos y en
un grupo de 40 ojos de pacientes con
8 queratocono. Los valores de IOPg e
IOPcc son similares en el grupo con-
6 trol, con córneas biomecánicamente
normales. Pero en el grupo queratocono
4
se observa una infraestimación notable
2
de los valores de la PIO Goldmann,
mientras que los valores de PIO com-
0 pensada (IOPcc del ORA) son simila-
Grupo control Queratocono res al grupo control.

115
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Superposición de forma de onda

Referencias

4/22/2012 12:34:32 PM L
IOPcc: 17,7 mmHg
IOPg: 12,6 mmHg
CH: 6,5 mmHg
CRF: 6,2 mmHg
CCT: 4.754 µm
Señal

WS: 7,6
4/22/2012 12:34:32 PM R
IOPcc: 19,5 mmHg
IOPg: 15 mmHg
CH: 6,8 mmHg
CRF: 7,2 mmHg
CCT: 4.667 µm
WS: 7,9

Tiempo
A

Figura 8-13  Queratocono subclínico. Exploración de un paciente miope considerado no apto para cirugía refractiva. En la
imagen superior se muestran las señales superpuestas (ojo derecho = rojo, izquierdo = verde) y los valores obtenidos en ambos ojos
en la exploración con el ORA. Los valores de CH y CRF muestran el notable deterioro biomecánico en ambos ojos, con valores de
IOPg inferiores a los de la IOPcc. En la imagen inferior se muestra la topografía del OS del paciente, con ECC disminuido, pero
sin signos topográficos de ectasia.

116
 Capítulo 8  |  Estudio de la biomecánica y la presión intraocular con el Ocular Response Analyzer

12 20 600
18
10
16 550
14
8
12 500
6 10
8 450
4
6
4 400
2
2
0 0 350
Grupo control Queratoplastia Grupo control Queratoplastia Grupo control Queratoplastia

CH mmHg CRF mmHg IOPg IOPcc CCT micras

A

QP CH CRF IOPg IOPcc CCT

Alto X X
Medio X X X X X
Bajo X X

Figura 8-14  A. Gráficos comparativos de las medias de valores de pacientes normales y 59 ojos sometidos a queratoplastia.
Se aprecia un deterioro biomecánico con disminución de CH y CRF, con CCT similar. En cuanto a los valores de PIO, la IOPg
muestra valores similares a la población normal, pero la IOPcc se muestra elevada. B. Se muestra el perfil biomecánico de las que-
ratoplastias con buen estado del injerto, y en rojo los cambios observados en los pacientes trasplantados en relación con el deterio-
ro del injerto o con la elevación de la PIO.

Forma de onda

Referencias

IOPcc: 22,4
Señal

IOPg: 19,9
CH: 8
WS
W CRF: 9,7
1
10
CCT: 557
Presión:
4 Señal no filtrada:

Tiempo
A B
Figura 8-15  Exploración de un paciente sometido a queratoplastia con injerto transparente. A. Imagen del estado del injerto.
B. Exploración con el ORA: los valores biomecánicos ECC y CRF son normales, la CH algo disminuida, pero en rango normal. Se
puede observar que los valores de IOPcc (22,4 mmHg) son superiores a los de la IOPg o TAG (19,9 mmHg) en este paciente.

4. Del Buey MA, Cristóbal JA, Lanchares E, Neyor N,

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 Capítulo 9

Impacto de la instilación de colirios

anestésicos sobre la biomecánica
y morfometría corneal
Juan Carlos Nieto Fernández, Cristina Peris Martínez y Alberto López Miguel

Sumario del capítulo

Introducción 120 Efecto de la instilación de proparacaína al 0,5%  123

Sobre los valores de la PIO  123
Metodología 120
Sobre los parámetros biomecánicos  123
Pacientes 120
Sobre los parámetros morfológicos  123
Fármacos empleados para la anestesia corneal  120
Efecto de la instilación de tetracaína al 0,5%  123
Caracterización biomecánica y morfológica
Sobre los valores de la PIO  123
de la córnea  121
Sobre los parámetros biomecánicos  124
Resultados 121 Sobre los parámetros morfológicos  124
Efecto de la instilación de SSB  121
Discusión 125
Sobre los valores de la PIO  121
Grupo no operado  125
Sobre los parámetros biomecánicos  121
Grupo LASIK  126
Sobre los parámetros morfológicos  121
Efecto de la instilación de oxibuprocaína al 0,4%  122 Conclusiones 127
Sobre los valores de la PIO  122
Bibliografía 127
Sobre los parámetros biomecánicos  123
Sobre los parámetros morfológicos  123

Resumen
La instilación de anestesia tópica sobre la superficie ocular es una práctica clínica muy
extendida, tanto en el diagnóstico como en el preoperatorio de cirugías del segmento
anterior. En este capítulo se analiza el impacto de la instilación de diferentes anestésicos
tópicos sobre la morfología y biomecánica de la córnea. Los resultados obtenidos sugie-
ren evitar la toma de decisiones clínicas acorde con las medidas corneales efectuadas
bajo el efecto de la anestesia tópica ocular, tanto en pacientes no operados como en
aquellos intervenidos de cirugía LASIK.
Las exploraciones realizadas bajo los efectos de los colirios anestésicos evidencian
una modificación transitoria de parámetros clínicamente muy relevantes, como la pro-
fundidad de la cámara anterior ocular, esencial en la valoración preoperatoria de la
cirugía de implante fáquico. Paralelamente, se ha constatado que la instilación de pro-
paracaína al 0,5% puede inducir cierto grado de edema corneal, por lo que su uso debe
evitarse particularmente antes de la determinación de la presión intraocular.
Estos resultados destacan la importancia de establecer protocolos exploratorios ade-
cuados en la consulta oftalmológica, ya que el resultado de pruebas muy rutinarias (como
la medida de la presión intraocular, la topografía corneal y las lecturas de ORA) puede
verse significativa y transitoriamente modificado tras la instilación de anestesia tópica.
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

119

Introducción
La caracterización morfológica y biomecánica de la cór-
nea es importante, dado que es la superficie diana de los
procedimientos refractivos con láser excimer (1-3) y la
estructura anatómica sobre la que se determina la presión
intraocular (PIO) (4).
La caracterización morfológica de la córnea (curvatura
y espesor fundamentalmente) es esencial en el contexto
clínico, ya que proporciona información crucial en el
cálcu­lo de la lente intraocular (LIO) (5), en el estudio de
idoneidad de cirugía refractiva corneal (6,7), en la adapta-
ción de lentes de contacto (LC) (8) y en la detección precoz
de la ectasia corneal (9). La caracterización morfológica de
la córnea también tiene un papel protagonista en la correc-
ta determinación de la PIO, esencial en el diagnóstico pre-
coz del glaucoma y en su monitorización (10,11).
Por otro lado, la caracterización biomecánica de la
córnea ha adoptado recientemente un gran protagonismo
clínico, dada su influencia en la determinación de la to-
nometría de aplanación, en el diagnóstico precoz del
glaucoma, en la detección temprana de la ectasia y en el
seguimiento de tratamientos corneales (9,12).
La instilación de anestesia tópica sobre la superficie
ocular es una práctica clínica muy extendida, tanto en la
exploración diagnóstica como en el preoperatorio de las
cirugías que comprometen el segmento anterior ocular,
entre ellas la cirugía refractiva (13). El cambio que pue-
den experimentar las medidas morfológicas y biomecá-
nicas de la córnea respecto al valor basal no ha sido con-
sistentemente evaluado y su conocimiento resulta esencial
en multitud de situaciones clínicas:
• En la determinación de la PIO mediante
tonometría de aplanación de Goldmann,
procedimiento gold standard en la medida de la
PIO y para el que se instila previamente anestesia
tópica en la superficie ocular.
• En el contexto de la cirugía refractiva corneal y el
implante de lentes intraoculares (LIO) fáquicas,
Figura 9-1  Aspecto de la forma
farmacéutica de los colirios empleados
en la investigación.
120
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
donde preoperatoriamente se instila anestesia
tópica, pudiendo diferir transitoriamente los
parámetros morfológicos y biomecánicos respecto
a los valores basales de la córnea medidos de
forma previa a la instilación.
Este capítulo persigue analizar el impacto sobre la
morfología y biomecánica de la córnea que pueden ejer-
cer la instilación de diferentes colirios de anestesia tópica
sobre la superficie ocular.
Metodología
Pacientes
Todos los pacientes incluidos en la presente investiga-
ción fueron reclutados prospectivamente y recibieron
información detallada acerca del estudio. Todos ellos
firmaron el pertinente consentimiento informado. Dichos
pacientes fueron clasificados en dos grupos, dependien-
do de si habían sido intervenidos previamente de cirugía
refractiva laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK)
para la corrección de miopía simple o astigmatismo mió-
pico (grupo LASIK, n = 40 ojos) o no habían sido inter-
venidos (grupo no operado, n = 60 ojos). Todas las ciru-
gías fueron llevadas a cabo por un único cirujano
experimentado, empleando el mismo instrumental quirúr-
gico (microquerátomo automático M2® (Moria, Antony,
Francia) y plataforma láser Allegretto Wave Eye-Q® (La-
boratorios Alcon, EE. UU.).
Fármacos empleados para la anestesia corneal
Se decidió valorar el impacto que genera la instilación
de tres anestésicos tópicos muy comunes en la práctica
oftalmológica (13): oxibuprocaína al 0,4%, proparacaí-
na al 0,5% y tetracaína al 0,5% (fig. 9-1). Se estableció
como grupo control la instilación de solución salina
 Capítulo 9  |  Impacto de la instilación de colirios anestésicos sobre la biomecánica y morfometría corneal

balanceada (SSB). La composición detallada de cada
uno de los fármacos empleados aparece resumida en la
tabla 9-1.
Caracterización biomecánica y morfológica
de la córnea
Se monitorizó el cambio experimentado por la córnea tras
la instilación de anestesia tópica, comparando el valor
obtenido tras la instilación respecto al valor basal. La re-
visión exhaustiva del análisis estadístico empleado en la
investigación se ha descrito previamente (14). Se evalua-
ron dos características que presentan una gran relevancia
clínica: la biomecánica corneal, que describe el compor-
tamiento estructural de la córnea (15), y la morfometría
corneal, que cuantifica los cambios experimentados en su
forma (16).
Las propiedades biomecánicas de la córnea fueron
analizadas mediante el dispositivo Ocular Response
Analyzer (ORA®, Reichert, EE. UU.) (17). Los paráme-
tros biomecánicos evaluados fueron: PIO correlacionada
con la tonometría Goldmann (IOPg), PIO con compensa-
ción corneal (IOPcc), histéresis corneal (CH) y factor de
resistencia corneal (CRF).
La evaluación morfológica de la córnea se llevó a cabo
mediante un dispositivo topográfico basado en cámara de
Scheimpflug (Pentacam®, WaveLight, Alemania). Los
parámetros morfológicos evaluados fueron: paquimetría
corneal central (PCC), queratometría corneal media (Km),
índice topográfico de asimetría vertical (IAV), profundi-
dad de cámara anterior (PCA) y excentricidad (e).
Resultados
El estudio fue llevado a cabo sobre 100 ojos de 50 pacien-
tes (20 hombres y 30 mujeres), divididos en dos grupos.
El primer grupo quedó compuesto por 60 ojos de 30 pa-
cientes que no habían recibido cirugía ocular previa (gru-
po no operado), y el segundo grupo, por 40 ojos de 20 pa-
cientes intervenidos de LASIK para la corrección de
miopía o astigmatismo miópico, con un seguimiento mí-
nimo de 6 meses tras la intervención (grupo LASIK) (14).
Las características basales relativas a la biomecánica
corneal que presentaba cada uno de los grupos aparecen
en las tablas 9-2 y 9-3. Estos datos se calcularon como el
valor promedio de las cuatro medidas basales obtenidas
previamente a la instilación de cada uno de los cuatro
colirios empleados en la investigación.
Efecto de la instilación de SSB
Sobre los valores de la PIO
En el grupo de pacientes no operados, se produjo una
reducción significativa respecto al valor basal de la IOPg
superados los 5 min posteriores a la instilación, efecto
que no se produjo en el grupo de pacientes operados de
LASIK. El comportamiento de la IOPcc resultó más es-
table y simétrico entre ambos grupos, apareciendo única-
mente un descenso significativo respecto al valor basal en
los tiempos iniciales del grupo no operado.
Sobre los parámetros biomecánicos
La instilación de SSB no generó cambio alguno sobre la
CH ni el CRF en ninguno de los grupos.
Sobre los parámetros morfológicos
La PCC no se vio modificada en ninguno de los grupos
tras la instilación de SSB. Los valores queratométricos
solo evidenciaron un aplanamiento significativo de la cór-
nea en los tiempos iniciales para el grupo no operado. En
el grupo de pacientes intervenidos de LASIK no existió
cambio respecto al valor basal. La variable IAV no expe-
rimentó cambio alguno tras la instilación de SSB, lo que

Tabla 9-1  Composición detallada de los diferentes colirios empleados durante la investigación
Proparacaína al 0,5% Oxibuprocaína al 0,4% Tetracaína al 0,5% SSB
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Nombre comercial Parcaine 0,5% Prescaina 0,4% Tetcaine BSS

Laboratorio Bausch & Lomb Laboratorios Llorens Altaire Pharmaceuticals Alcon Cusí
Principio activo Proparacaína clorhidrato Oxibuprocaína clorhidrato Tetracaína clorhidrato –
Excipientes Glicerina, ácido Edetato disódico, ácido Ácido bórico, edetato Cloruro sódico, cloruro
clorhídrico y agua bórico, cloruro sódico disódico, cloruro potásico, potásico, cloruro cálcico,
purificada y agua purificada agua purificada y ácido cloruro magnésico,
clorhídrico o hidróxido acetato sódico, citrato
sódico sódico, hidróxido sódico
o ácido clorhídrico y agua
purificada
Conservantes Cloruro de benzalconio Timerosal Clorbutanol —

121
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Tabla 9-2  Características biomecánicas basales correspondientes al grupo no operado, n = 60 ojos

Variable Media (mmHg) Desviación estándar (mmHg) Rango (mmHg)

IOPg 14,04 2,77 7,2-19,57
IOPcc 13,96 2,29 7,63-18,43
CRF 10,58 1,76 6,53-15,13
CH 11,11 1,48 8,4-15,7

Tabla 9-3  Características biomecánicas basales correspondientes al grupo LASIK, n = 40 ojos

Variable Media (mmHg) Desviación estándar (mmHg) Rango (mmHg)

IOPg 11,87* 2,68 7,13 a 20,43
IOPcc 14,39 2,9 10,07 a 21,77
CRF 8,13* 1,34 5,77 a 11,13
CH 8,98* 1,39 6,5 a 12,5

*Significación estadística que se desprende de la comparación con las mismas variables basales del grupo no operado (p = 0,0001 en todos los casos, t de
Student para muestras independientes).

se traduce en que la topografía corneal no aumentó su Efecto de la instilación de oxibuprocaína

grado de asimetría de curvatura en el meridiano vertical
en ninguno de los grupos al instilar una gota de SSB. La
PCA no experimentó variación respecto al valor basal en
el grupo de pacientes no operados. Sin embargo, sí des-
cendió de manera significativa transcurridos 5 y 20 min
de la instilación en el grupo LASIK.
La variación de curvatura del centro a la periferia per-
maneció invariable tras la instilación de SSB, como de-
muestra la ausencia de cambios en el parámetro e en am-
bos grupos.
al 0,4%
Sobre los valores de la PIO
La instilación de oxibuprocaína al 0,4% originó una reduc-
ción significativa de la IOPg superado el primer minuto
postinstilación en ambos grupos. El valor de la IOPcc no
experimentó variación en el grupo no operado, aparecien-
do significativamente reducida respecto al valor basal su-
perados los primeros 5 min de la instilación (fig. 9-2).

Variable: IOPcc Fármaco: oxibuprocaína

18

16

14
N
12
Media ± DE (mmHg)

10

8
Grupo

18

16
Figura 9-2  Evolución de la varia-
14
ble IOPcc tras la instilación de oxibu-
L
procaína al 0,4% en ambos grupos de 12
estudio. Los asteriscos (*) representan
10
los momentos en que el dispositivo
ORA presentó un comportamiento fia- 8
ble y la medida presentó variación sig-
nificativa respecto al valor basal. Basal 1 5 10 15 20 25 30 45

L: grupo LASIK; N: grupo no operado. Tiempo de medida (minutos)

122
 Capítulo 9  |  Impacto de la instilación de colirios anestésicos sobre la biomecánica y morfometría corneal
Sobre los parámetros biomecánicos
El CRF experimentó una reducción estadísticamente sig-
nificativa en el grupo no operado, tanto en los tiempos
iniciales como en los tardíos tras la instilación. En el gru-
po LASIK, el CRF no experimentó variación alguna. Por
su parte, la CH permaneció estable tras la instilación en
ambos grupos.
Sobre los parámetros morfológicos
Morfológicamente, la instilación de oxibuprocaína al
0,4% no generó variación alguna sobre los parámetros
corneales, excepto para la PCA, que se vio significativa-
mente reducida tras la instilación en el grupo LASIK
(fig. 9-3).
Efecto de la instilación de proparacaína
al 0,5%
Sobre los valores de la PIO
El valor de la IOPg experimentó una reducción signifi-
cativa de su valor basal, tanto en el grupo no operado
como en el grupo LASIK, siendo más duradero el efecto
en el grupo no operado. Por su parte, la variable IOPcc
no se vio modificada en el grupo no operado, aparecien-
do en el grupo LASIK una reducción significativa en los
tiempos iniciales tras la instilación (fig. 9-4). Al analizar
el grado de asociación existente entre la magnitud del
cambio experimentado por la IOPg y la IOPcc y el expe-
rimentado por la PCC tras la instilación de proparacaína
al 0,5%, resultó llamativa la moderada asociación inver-
Variable: PCA Fármaco: oxibuprocaína
3,6
3,4
3,2
Media ± DE (mmHg)
3
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
3,6
3,4
3,2
3 en que el dispositivo ORA presentó un
Basal 1 5 10 15 20
Tiempo de medida (minutos)
sa y significativa que apareció en el grupo no operado
entre IOPg y PCC transcurri­dos 5 min de la instilación
(r = –0,539; p = 0,003), así como la moderada asocia-
ción directa y significativa que apareció entre IOPcc y
PCC transcurridos 10 min de la instilación (r = 0,494;
p = 0,027).
Sobre los parámetros biomecánicos
El CRF experimentó una reducción significativa respecto
a su valor basal en ambos grupos, apareciendo dicha re-
ducción más prolongada en el tiempo en el grupo no ope-
rado (fig. 9-5). La CH permaneció invariable en ambos
grupos tras la instilación de proparacaína al 0,5%.
Sobre los parámetros morfológicos
Tras la instilación de una gota de proparacaína al 0,5%,
no se produjo modificación significativa de ningún pará-
metro morfológico de la córnea en ambos grupos, excep-
to en el valor de la PCA, donde se produjo un descenso
significativo transcurridos 20 min de la instilación, en el
grupo LASIK.
Efecto de la instilación de tetracaína al 0,5%
Sobre los valores de la PIO
En el grupo no operado, el valor de la IOPg se vio signifi­
cativamente reducido superados los primeros 10 min post­
instilación. En el grupo LASIK, la instilación indujo
­menor variación sobre el valor basal, apareciendo un des-
censo significativo solo tras 20 min de la instilación.
N
Grupo
Figura 9-3  Evolución de la variable
PCA tras la instilación de oxibuprocaína
L
al 0,4% en ambos grupos de estudio. Los
asteriscos (*) representan los momentos
comportamiento fiable y la medida pre-
sentó variación significativa respecto
25 30 45 al valor basal. L: grupo LASIK; N: gru-
po no operado.
123
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Variable: IOPcc Fármaco: proparacaína

18

16

14
N
12

Media ± DE (mmHg)
10

Grupo
18

16
Figura 9-4  Evolución de la varia-
14
ble IOPcc tras la instilación de propara-
L
caína al 0,5% en ambos grupos de estu- 12
dio. Los asteriscos (*) representan los
10
momentos en que el dispositivo ORA
presentó un comportamiento fiable y la 8
medida presentó variación significativa
respecto al valor basal. L: grupo LASIK; Basal 1 5 10 15 20 25 30 45

N: grupo no operado. Tiempo de medida (minutos)

Variable: CRF Fármaco: proparacaína

12

10
N

8
Media ± DE (mmHg)

Grupo
12

Figura 9-5  Evolución de la variable

CRF tras la instilación de proparacaína 10
L
al 0,5% en ambos grupos de estudio. Los
asteriscos (*) representan los momentos 8
en que el dispositivo ORA presentó un
comportamiento fiable y la medida pre- 6
sentó variación significativa respecto al
valor basal L: grupo LASIK; N: grupo Basal 1 5 10 15 20 25 30 45

no operado. Tiempo de medida (minutos)

­ especto al valor de la IOPcc, este parámetro no se vio

R mente, en el grupo LASIK no se produjo modificación
modificado tras la instilación del fármaco en ninguno de
los grupos.
Sobre los parámetros biomecánicos
El comportamiento del parámetro CRF ofreció una mar-
cada dualidad en ambos grupos de pacientes. En el grupo
de pacientes no operados, se produjo un descenso signi-
ficativo y duradero respecto a su valor basal. Contraria-
respecto al valor preinstilación. Finalmente, el comporta-
miento de la CH no reveló cambio alguno en ninguno de
los grupos tras la instilación de tetracaína al 0,5%.
Sobre los parámetros morfológicos
En cuanto al impacto sobre la morfología corneal de la
instilación de tetracaína al 0,5%, todos los parámetros
descriptores de la misma incluidos en la investigación

124
 Capítulo 9  |  Impacto de la instilación de colirios anestésicos sobre la biomecánica y morfometría corneal
(PCC, Km, IAV, PCA, e) evidenciaron un comportamien-
to temporalmente estable en ambos grupos respecto a la
medida basal.
Discusión
La córnea es una estructura compleja, compuesta funda-
mentalmente por colágeno, proteoglicanos, agua y otros
elementos. Se caracteriza por una importante variación
local de la organización de la región anterior respecto a
la posterior, y de la región central respecto a la periféri-
ca (18). La fuerza adhesiva interlamelar de la región cen-
tral de la córnea depende de la unión de los proteoglica-
nos, mientras que la ramificación y entrelazado de las
lamelas de colágeno proporciona fuerza adhesiva adicio-
nal en la región anterior y periférica (18,19). Asimismo,
el estroma anterior presenta menos capacidad para
­aumentar su grosor y es aproximadamente un 25% más
rígido que la porción estromal posterior (20). Estas carac-
terísticas tisulares permiten mantener una estructura cor-
neal estable frente a las fuerzas extra- e intraoculares y, a
su vez, modulan el comportamiento de la misma frente a
procedimientos refractivos, como la cirugía LASIK. En
esta técnica quirúrgica, la fotoablación del estroma ante-
rior mediante láser excimer para la corrección de defecto
miópico induce no solo un aplanamiento central de la cór-
nea, sino también un engrosamiento medio-periférico ori-
ginado por la retracción de las lamelas de colágeno abla-
cionadas, modificando el gradiente de fluido en el interior
de la córnea (18,21-23). Esta nueva configuración estruc-
tural resulta más pronunciada cuanto mayor es la cuantía
de la ablación, ya que mayor cantidad de colágeno y ma-
triz extracelular será retirada de la córnea, pudiendo justi-
ficar, en gran medida, el diferente comportamiento expe-
rimentado por ambos grupos tras la instilación de los
diferentes colirios anestésicos (18).
Grupo no operado
Las medidas basales relacionadas con la PIO (IOPg y
IOPcc), con las propiedades biomecánicas (CRF e CH)
y con los parámetros morfológicos de la córnea (PCC,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Km, IAV, PCA y e) obtenidas en la presente investigación,
fueron muy similares a las obtenidas por otros autores, en
pacientes no intervenidos, en una franja de edad simi-
lar (24-28).
Tras la instilación de SSB, se apreció una reducción
significativa de la IOPg en todos los tiempos de medida
posteriores al primer minuto. Este comportamiento del
parámetro IOPg se puede deber al efecto tonográfico se-
cundario al impacto repetido del soplo de aire emitido por
el ORA, el cual origina una consecuente redistribu-
ción del humor acuoso sobre la cámara anterior e induce
un descenso de la medida de la PIO correlacionada con
la IOPg (29). Similar comportamiento fue obtenido por
otros autores tras la instilación de SSB (30) y de lágrima
artificial sin conservantes (31).
En cuanto a los parámetros biomecánicos de la córnea
(CRF e CH), no se apreció cambio alguno tras la instila-
ción de SSB. La ausencia de cambios significativos ob-
servados en los parámetros biomecánicos es plenamente
coincidente con los resultados obtenidos por otros auto-
res, donde la instilación de lágrima artificial (28) o solu-
ción salina (30) no induce cambio significativo respecto
al valor basal.
El comportamiento observado en la variable IOPg tras
la instilación de oxibuprocaína al 0,4% no difiere del que
produjo la instilación de SSB. Ogbuehi, empleando el
instrumento ORA, no apreció cambios significativos en
el valor de la IOPg transcurridos 2 min de la instilación
de oxibuprocaína al 0,4% (de modo similar a nuestro va-
lor del primer minuto), pero sí que advirtió reducción
significativa transcurridos 5 min (28). Tampoco Ehongo
et al. advirtieron cambios significativos transcurridos
2 min de la instilación de oxibuprocaína al 0,4% (30). Sin
embargo, AlMubrad y Ogbuehi, mediante un tonómetro
de aire convencional, apreciaron reducción significati-
va de la PIO transcurridos 2 y 5 min de la instilación (31).
Todos los resultados parecen convenir que el aumento del
tiempo de medida, más allá de la instilación del colirio,
genera una tendencia a la reducción de la IOPg por efec-
to tonográfico (29). Otro factor que podría justificar par-
cialmente nuestro resultado es el posible efecto del coli-
rio anestésico sobre la fuerza ejercida por los párpados
sobre la córnea, hecho que puede reducir las lecturas de
la PIO obtenidas con tonómetro de aire más allá de los
primeros 15 min tras la instilación (32).
Respecto al parámetro IOPcc, existió una tendencia a
la reducción respecto al valor basal en todos los tiempos
de medida. Sin embargo, la ausencia de consistencia del
dispositivo ORA en la medida de este parámetro, en estas
condiciones de medida, hizo que no pudieran ser toma-
das como relevantes.
En cuanto al cambio experimentado por los paráme-
tros biomecánicos tras la instilación de oxibuprocaína al
0,4%, los resultados obtenidos para el CRF concuerdan
con otros estudios, donde tampoco aparece cambio signi-
ficativo del CRF durante los primeros 5 min posteriores
a la instilación (28,30). Por su parte, la ausencia de cam-
bio en la CH también resulta comparable con el resultado
obtenido por otros autores (28,30).
La instilación de una gota de proparacaína al 0,5% de
nuevo se asoció a una reducción significativa de la IOPg
superado el primer minuto postinstilación. Similar resulta-
do fue obtenido en otro estudio, transcurridos 2 y 5 min de
la instilación (31). Los resultados obtenidos parecen evi-
denciar el impacto del efecto tonográfico con la reducción
experimentada con el paso del tiempo (29). Otros autores
refieren que los conservantes presentes en el colirio em-
pleado pueden alterar la película lagrimal, con el conse-
cuente error asociado en la determinación de la PIO (33,34).
125

La ausencia de cambio en el valor de IOPcc tras la
instilación de proparacaína al 0,5% descarta que su insti-
lación pueda condicionar la medida de la IOPcc. En cual-
quier caso, la ausencia de estudios que hayan empleado
este fármaco para evaluar este parámetro corneal impide
extraer conclusiones más determinantes.
Respecto a los parámetros biomecánicos, el CRF expe-
rimentó un descenso significativo respecto al valor basal.
Este hecho sugiere que la presencia de conservantes en la
fórmula del fármaco, en este caso cloruro de benzalconio,
pueda generar cambios tóxicos en la estructura corneal
que puedan condicionar este comportamiento (13). El clo-
ruro de benzalconio es un surfactante catiónico, muy fre-
cuentemente empleado en las soluciones oftálmicas, ya
que es un muy buen conservante del principio activo del
fármaco y permite la mejor penetración del fármaco sobre
la superficie ocular, mejorando su acción (35). Sin embar-
go, se asocia a un alto grado de toxicidad corneal, espe-
cialmente en el epitelio y el endotelio, si entra en contacto
con ellos (36). En cuanto a la CH, con la limitada fiabili-
dad que proporcionó el instrumento ORA para su medida,
no existió modificación significativa respecto al valor
preinstilación de proparacaína al 0,5%.
Finalmente, la instilación de tetracaína al 0,5% originó
un descenso significativo de la IOPg, comportamiento
análogo al obtenido por otros autores tras la instilación
del mismo fármaco (28). También se vio reducido respec-
to el valor basal el parámetro CRF. Sin embargo, la CH
no experimentó cambio alguno tras la instilación. Nues-
tros resultados concuerdan con los obtenidos por Ogbue-
hi, ya que no observó modificación alguna de la biome-
cánica corneal (expresada mediante CRF e CH),
transcurridos 5 min de la instilación de tetracaína al 0,5%
(28). Este inusual comportamiento, según Ogbuehi, podía
justificarse por una posible desestabilización de la pelí-
cula lagrimal inducida por el conservante de los colirios
empleados (33,34), o por una reducción de la presión
ejercida por los párpados sobre la córnea bajo los efectos
del anestésico (30).
En líneas generales, la morfología corneal no se vio
significativamente modificada tras la instilación de anes-
tesia tópica en el grupo de pacientes no operados, resul-
tados que concuerdan con estudios previos (24,28).
Grupo LASIK
Los valores obtenidos para el grupo de pacientes interve-
nidos de LASIK tanto para los parámetros relacionados
con la medida de la PIO (IOPg y IOPcc), como los rela-
cionados con la biomecánica y morfología corneales, no
difirieron de los obtenidos por otros autores tras la reali-
zación de cirugía LASIK, en un rango dióptrico similar
al nuestro (18,25).
La instilación de SSB generó un comportamiento di-
ferente en ambos grupos evaluados. Esta diferencia de
comportamiento reside en la modificación estructural
126
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
de la córnea originada en el grupo LASIK por la induc-
ción no solo de un aplanamiento central de la córnea, sino
también de un engrosamiento medio-periférico originado
por la retracción de las lamelas de colágeno ablacionadas,
modificando el gradiente de fluido en el interior de la
córnea (18,21-23). Esta nueva configuración estructural
resulta más pronunciada cuanto mayor es la cuantía de la
ablación, ya que mayor cantidad de colágeno y matriz
extracelular será retirada de la córnea, originando mayor
cambio sobre la determinación de la PIO y de las propie-
dades biomecánicas de la córnea (18).
El comportamiento experimentado por los diferentes
parámetros corneales, tras la instilación de los fármacos
anestésicos, solo presentó cambio respecto al comporta-
miento tras la instilación de SSB en la determinación de
la PIO. En todos los casos, se produjo una reducción sig-
nificativa de la IOPg en los tiempos medios (superado el
minuto 5) respecto al valor basal. Consecuentemente,
también se produjo un descenso de la IOPcc en algunos
tiempos de medida, sin que se apreciase incremento aso-
ciado en la PCC. Este comportamiento podría deberse a
un deterioro en la calidad de la película lagrimal, debido
al efecto de los agentes conservantes o a la agresión sobre
el plexo nervioso basal subepitelial (PNBS) durante la
creación del colgajo corneal, y la posterior ablación es-
tromal, en el postoperatorio medio de los pacientes inter-
venidos de LASIK, donde todavía no se ha producido la
completa reinervación corneal (37,38). Otra justificación
reside en la modificación de la geometría de la córnea tras
la intervención miópica (paso de morfología prolata a
oblata) y en el tamaño de la zona óptica del tratamiento.
En estas circunstancias, el centrado del ojo del paciente
sobre el punto de fijación del instrumento resulta impres-
cindible para la correcta toma de la medida, todavía más
vital que en pacientes no operados (39). El impacto del
chorro de aire sobre la zona marginal del flap en lugar de
la zona óptica central supondría la medición de los pará-
metros corneales sobre una zona donde existe disconti-
nuidad de las lamelas de colágeno al ser atravesadas por
el microquerátomo y haber atravesado la membrana de
Bowman, originando una reflexión distinta de la luz en-
viada a través del sistema ORA (18).
En este sentido, diferentes autores han concluido que,
más importante que el análisis cuantitativo de la medida
proporcionada por el sistema ORA, es el análisis del grá-
fico que proporciona en cada medida (39-41). La nueva
versión de software que incorpora el dispositivo (3.0)
computa 37 nuevos parámetros para describir la curva de
respuesta detectada en cada señal y obtener información
más precisa de la córnea (39). La versión que se empleó
en el presente estudio (2.04) no incorpora dichos paráme-
tros de evaluación de la gráfica.
Morfológicamente, la instilación de colirios anestési-
cos no modificó significativamente la córnea, salvo para
el valor de la PCA, donde se produjo un descenso en el
grupo LASIK tras la instilación de oxibuprocaína al 0,4%
y proparacaína al 0,5%. Este descenso del valor de la
 Capítulo 9  |  Impacto de la instilación de colirios anestésicos sobre la biomecánica y morfometría corneal
PCA no se asoció a un aumento significativo de la PCC,
por lo que este cambio podría atribuirse a una modifica-
ción transitoria del volumen de la córnea que no se aso-
ciase a un aumento local del espesor central (42).
Conclusiones
La conclusión general que se extrae de la presente inves-
tigación es que, pese a que el impacto sobre la determi-
nación de las propiedades biomecánicas de la córnea es
mayor que el inducido sobre la determinación de su mor-
fología, los resultados obtenidos sugieren evitar tomar
decisiones clínicas acordes con las medidas corneales
efectuadas bajo el efecto de la anestesia tópica ocular,
tanto en pacientes no operados como en intervenidos de
cirugía LASIK.
Adicionalmente, el cambio en la microestructura cor-
neal y la mayor dependencia del centrado en la adquisi-
ción de la medida tras LASIK probablemente condicio-
nen la modificación transitoria de la profundidad de la
cámara anterior tras la instilación de anestesia tópica,
hecho que debe ser tenido en cuenta en la valoración de
idoneidad de un posterior implante fáquico.
Finalmente, la correlación existente entre el cambio
experimentado por la presión intraocular (con y sin com-
pensación corneal) y el cambio experimentado por la pa-
quimetría corneal central tras la instilación de proparacaí-
na al 0,5% en ambos grupos sugiere que este fármaco
induce en mayor medida edema corneal y, por tanto, su
uso ha de evitarse, particularmente antes de la determina-
ción de la presión intraocular.
BIBLIOGRAFÍA
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current understanding and future directions. Curr Opin
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 Capítulo 10

Nuevas tecnologías para el estudio

de la biomecánica de la córnea:
Corvis ST y otros dispositivos
Cristina Peris Martínez, Amparo Díez Ajenjo y M.ª Carmen García Domene

Sumario del capítulo

Biomecánica corneal y parámetros para su estudio  129 Otros dispositivos experimentales  134
Corvis ST: dispositivo para evaluar la biomecánica
®
Bibliografía 135
corneal 130

Resumen
La caracterización de la córnea solo mediante parámetros morfológicos no es suficiente
para evaluarla como tejido vivo. En la actualidad, se trabaja intensamente en el diseño
de nuevos dispositivos experimentales para caracterizar in vivo sus parámetros biome-
cánicos del modo más fiable. Uno de estos últimos dispositivos es el Corvis® ST. Si se
consigue evaluar de modo fiable el comportamiento biomecánico corneal, se puede llegar
a predecir enfermedades de la córnea con insuficiencia biomecánica antes de que se
manifiesten sus alteraciones morfológicas y clínicas.
En este capítulo se explicarán los parámetros biomecánicos más relevantes que se
evalúan con dispositivos como el Corvis® ST y se comentarán cuáles son las futuras tec-
nologías que servirán también para el análisis de la biomecánica corneal.

Biomecánica corneal corneales, como el espesor corneal y la densidad y entre-

y parámetros para su estudio
Últimamente empieza a cobrar relevancia el concepto de
biomecánica corneal. Este se encarga de valorar el equili-
brio y la deformación de la córnea sometida a una fuerza
cualquiera. Por tanto, explora la función y estructura de la
córnea y establece bases para predecir su respuesta dinámi-
ca ante ciertas situaciones, tanto fisiológicas como patoló-
gicas. Por tanto, la biomecánica corneal es un concepto que
engloba fundamentos físicos, matemáticos y biológicos.
La biomecánica corneal depende tanto de factores in-
tracorneales como extracorneales (1). Los factores intra-
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
cruzamiento de las fibras de colágeno, afectan a su
biomecánica, ya que, cuando esta se somete a una defor-
mación, reorganiza sus láminas de colágeno variando su
elasticidad para alcanzar un nuevo estado de equili-
brio (2,3). Los factores extracorneales que influyen en la
biomecánica corneal son la presión intraocular (PIO) y
la atmosférica, y la tensión ejercida por el músculo ciliar
—acorta el diámetro corneal al acomodar, induciendo un
cambio de curvatura equivalente a 0,6-0,72 dioptrías (4)—,
los músculos extraoculares (a través de sus inserciones
esclerales) y los párpados.
Conociendo sus propiedades biológicas, mediante mo-
delizaciones virtuales más o menos complejas, se puede

129
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

predecir la respuesta dinámica corneal ante ciertas situa-
ciones. Con ellas, se puede analizar la respuesta biomecá-
nica del tejido corneal si este es sometido a LASIK o PRK,
o se puede predecir el astigmatismo residual posquirúrgico
en cualquier cirugía que requiera una incisión corneal; in-
cluso se podrían calcular las posibilidades que tiene una
córnea de ser ectásica a largo plazo, con el análisis de pa-
rámetros biomecánicos en modelos de regresión (5).
A nivel físico, para analizar la biomecánica corneal,
hay que tener en cuenta los siguientes conceptos:
• Elasticidad: propiedad mecánica que presenta la
córnea de sufrir deformaciones reversibles cuando
se encuentra sujeta a la acción de fuerzas externas,
y de recuperar la forma original si estas fuerzas
cesan. Esta deformación es proporcional a la
fuerza aplicada, independientemente del tiempo y
la velocidad a la que se aplique.
• Viscosidad: se define como la oposición de la
córnea a las deformaciones tangenciales. Depende
de la velocidad a la que es aplicada la fuerza.
• Disipación de energía o amortiguación: evalúa la
energía aplicada a la córnea que absorbe
parcialmente sus tejidos, de modo que el
movimiento inducido por la fuerza aplicada se
amortigua.
A partir de análisis ex vivo realizados en córneas de
donantes, se ha confirmado que la córnea presenta las
siguientes características que vamos a resumir y se expo-
nen más detenidamente en el capítulo 2:
estudiar su elasticidad, viscosidad y disipación. Estas
propiedades se analizan a partir de conceptos físicos,
como la histéresis corneal (CH) y el factor de resistencia
corneal (CRF).
El dispositivo más conocido para evaluar los paráme-
tros biomecánicos corneales es el Ocular Response
Analyzer (ORA, Reichert Inc., Depew, NY, EE. UU.)
(12). Mediante una doble aplanación de la córnea por un
pulso de aire y con un sistema electroóptico incorporado,
registra la curvatura corneal durante la deformación, to-
mando dos medidas de presión, la correspondiente a la
primera y segunda aplanaciones. A partir de estos dos
valores, se calculan parámetros como la CH, el CRF, la
presión intraocular correlacionada con Goldmann (IOPg)
y la presión intraocular compensada corneal (IOPcc).
Pero este dispositivo experimental no es el único pro-
cedimiento que se encuentra para evaluar la biomecánica
corneal. Actualmente, ya se puede encontrar en el merca-
do un procedimiento experimental no invasivo, el Corvis®
ST (fig. 10-1), que también es capaz de valorar in vivo los
parámetros biomecánicos de la córnea. Este dispositivo
es un tonómetro de no contacto equipado, además, con un
paquímetro óptico. Su funcionamiento está basado tam-
bién en el principio de Imbert-Fick, en el que la PIO se
calcula dividiendo la fuerza que ejerce el aire entre el área
de superficie aplanada.
El dispositivo experimental incorpora, además, una
cámara central para enfocar y alinear el ápex corneal. Al
paciente se le pide que fije su atención en un LED (light

• Las propiedades biomecánicas corneales varían

con la edad. Con la edad, aumenta la rigidez
corneal (6,7).
• La córnea reacciona de modo no lineal frente a
una fuerza externa, aumentando su rigidez (2,8).
• La viscosidad corneal presenta una respuesta no
lineal con variaciones de la histéresis corneal (9).
• La córnea paracentral y periférica presenta unos
valores de rigidez mayores que la córnea central,
debido al cambio en la orientación y el número de
fibras de colágenos en el estroma entre ambas
localizaciones (7,10).
• La elasticidad corneal depende de la zona corneal
evaluada, disminuyendo conforme nos adentramos
de la zona anterior a la zona posterior del
estroma (7,11).

Corvis® ST: dispositivo

para evaluar la biomecánica
corneal
Para estudiar los parámetros biomecánicos que presenta
la córnea en pacientes in vivo, simplemente bastará con Figura 10-1  Imagen del dispositivo Corvis® ST.

130
 Capítulo 10  |  Nuevas tecnologías para el estudio de la biomecánica de la córnea: Corvis ST y otros dispositivos
emitting diode) rojo. Cuando se alinea la cámara con el
primer reflejo de Purkinje de la córnea, se libera el impul-
so de aire de manera automática, aunque el dispositivo
también ofrece la opción de disparo manual (fig. 10-2).
El Corvis® ST también incorpora una cámara de
Scheimpflug, que toma 4.330 fotogramas por segundo
mediante una rendija con un LED azul de 455 nm, con el
fin de evaluar la respuesta de la córnea a un impulso de
aire controlado. Durante la medición, se produce, ade-
más, una grabación en los 8,5 mm corneales centrales de
30 ms de duración, en donde se observa la respuesta cor-
neal al impulso de aire a partir de 140 fotogramas. La
grabación comienza cuando la córnea está en la forma
convexa natural. El pulso de aire obliga a la córnea a
desplazarse hacia el interior, primero aplanándose para
luego acabar tomando una forma cóncava. Tras el cese
del estímulo de aire, la córnea pasa por una segunda apla-
nación antes de alcanzar su forma convexa natural
(fig. 10-3). Las imágenes se toman en un ángulo de 45°,
lo que permite obtener una imagen de Scheimpflug de la
sección de la córnea. Esta grabación permitirá el estudio
dinámico del proceso de deformación real durante el im-
pulso de aire. Mediante el uso de algoritmos de detección
de bordes, se puede establecer en todo momento el con-
torno corneal, para analizar su comportamiento.
A partir de esta medición, se pueden calcular varios
parámetros que servirán para valorar el estado corneal.
En la figura 10-4 se puede ver un ejemplo de la hoja de
resultados mostrada en la pantalla del dispositivo experi-
mental. Estos parámetros son:
• Amplitud de la deformación (deformation
amplitude; milímetros): gráfica en la que se
muestra el progreso de la deformación corneal en
el ápex en milímetros durante los 30 ms que dura
la grabación. Se puede observar en la parte
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
superior izquierda de la pantalla de resultados.
En línea discontinua se delimita la zona de
máxima deformación. El máximo se corresponde
con la forma cóncava corneal. Es fácil observar la
asimetría de la medición, debido a la histéresis
que presenta la córnea.
• Longitud de aplanación (applanation length;
milímetros): gráfica en la que se analiza la
longitud del área aplanada en milímetros. En esta
curva, se observan habitualmente dos picos
máximos de aplanación, que coinciden con las dos
aplanaciones que sufre la córnea durante la
medición.
• Velocidad de deformación corneal (corneal
velocity; metros/segundo): muestra en una gráfica
cómo varía la velocidad de deformación de la
córnea en el ápex durante el impulso de aire. Justo
tras el inicio del pulso se puede encontrar un pico
de velocidad de deformación (cuando esta se
aplana por primera vez y pasa a forma cóncava).
Se alcanza la velocidad nula cuando la córnea está
en su máxima deformación (concavidad máxima).
Una vez que cesa el pulso del aire, la córnea inicia
su recuperación (con una velocidad negativa, que
indica justamente la recuperación), pasando por
un nuevo máximo de velocidad justo en la
segunda aplanación corneal, para pasar a
velocidad nula cuando alcanza su forma convexa
original. Nótese que, debido a la histéresis
corneal, la velocidad de deformación no tiene por
qué ser simétrica a la de recuperación.
• Presión intraocular (PIO, mmHg), calculada a
partir de la primera aplanación corneal y
paquimetría (pachymetry; micras) en el ápex,
obtenida a partir de la imagen de Scheimpflug
(se muestra el valor mínimo obtenido).
Figura 10-2  Ayuda que proporcio-
na la cámara central del Corvis® ST
para poder realizar correctamente la
medida sobre el ápex corneal.
131

Figura 10-3  Secuencia de imágenes que ilustra cómo se
puede observar la deformación corneal con el pulso de aire del
Corvis® ST, obtenida de los fotogramas que conforman el vídeo
de la deformación.
• Aplanación 1 (applanation 1): este dato hace
referencia al momento en el que la córnea se aplana
por primera vez. Se da como dato el momento tras
el inicio del impulso en el que se alcanza la
aplanación (time; milisegundos), a qué distancia de
la posición original del ápex se consigue (length;
milímetros) y a qué velocidad se alcanza dicha
aplanación (velocity; metros/segundo).
• Aplanación 2 (applanation 2): este dato hace
referencia al momento en el que la córnea se
132
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
aplana por segunda vez, cosa que sucede una vez
que el estímulo ha cesado. Como datos, también
nos proporciona cuándo se alcanza, a qué
distancia del ápex y a qué velocidad se llega a
ella. Nótese que, al ser una velocidad de
recuperación que va en sentido contrario a la de
deformación, el signo es negativo.
• Máxima concavidad (high concavity): en este
apartado se puede observar cuándo se alcanza
(time), cuál es la máxima deformación en
milímetros que alcanza la córnea (deformation
amplitude), qué radio presenta la córnea en el
momento de máxima concavidad (radius;
milímetros) y qué distancia se observa entre
ambos picos corneales (peak distance)
(fig. 10-5).
Con todos estos parámetros se puede estudiar el com-
portamiento de córneas patológicas, para ver si su biome-
cánica difiere mucho o no de las córneas fisiológicas. En
la tabla 10-1 se muestran resultados preliminares obteni-
dos de 37 pacientes de una edad media de 33 ± 5 años
considerados sanos. Tal y como se puede observar en los
resultados mostrados, los parámetros que parecen mos-
trar más variabilidad son el radio y la distancia entre picos
en la posición de máxima deformación.
En la figura 10-6 se muestra la imagen obtenida para
el caso de varios pacientes con queratocono, con anillos
implantados y con un trasplante corneal. Nótese que la
variación de la amplitud de la deformación es diferente
en los tres casos, siendo mayor en el caso del queratoco-
no (v. fig. 10-6B). Además, en el caso del queratocono, la
longitud de la segunda aplanación también se ve seria-
mente comprometida en este caso, y los picos de las ve-
locidades son mucho más pronunciados que en los otros
dos casos, debido a la flacidez corneal.
Existen ya en la bibliografía estudios muy recientes pu-
blicados con medidas realizadas con este dispositivo expe-
rimental (13-20). De ellos se desprenden varias conclusio-
nes, como que, en general, los valores de PIO y de espesor
corneal medidos con el Corvis® ST guardan una buena
correlación con otros dispositivos, como el tonómetro de
aplanación de Goldmann (TAG) y el paquímetro de ultra-
sonidos (US-CCT) (14). También se deduce que el Corvis®
ST presenta un grado de repetibilidad alto (14,15,17,18),
aunque dependiendo de los estudios, esto sucede funda-
mentalmente solo para los parámetros de la PIO y el espe-
sor corneal (15). Además, se encuentra una relación entre
los valores obtenidos de la PIO con el espesor corneal (19).
El efecto de la edad en los estudios publicados es con-
trovertido, ya que existen en la bibliografía análisis que
apuntan a una correlación de la edad con la concavidad
máxima (13) y otros que consideran que no existe rela-
ción de ningún parámetro con la edad (15).
En cuanto a las comparativas con otros dispositivos,
entre los que se encuentra el ORA®, lo que parece claro
es que, aunque exista correlación con los resultados ob-
 Capítulo 10  |  Nuevas tecnologías para el estudio de la biomecánica de la córnea: Corvis ST y otros dispositivos

Figura 10-4  Ejemplo de hoja de

resultados que se obtiene tras la toma
de medidas con el Corvis® ST en un
paciente sin aparente patología.

Peak distance

Figura 10-5  Detalle de la medida

entre los dos máximos en el momento
de máxima deformación corneal (peak
distance).

Tabla 10-1  Datos medios obtenidos con el Corvis® ST para 37 pacientes normales

Tiempo (ms) Longitud (mm) Velocidad (m/s) PIO (mmHg) Espesor (µm)
Aplanación 1 7,4 ± 0,3 1,75 ± 0,11 0,146 ± 0,016 12 ± 3 540 ± 37
Aplanación 2 21,6 ± 0,5 1,8 ± 0,2 –0,31 ± 0,07
Tiempo (ms) Distancia entre picos (mm) Radio (mm) Máx. amplitud de deformación (mm)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Máxima concavidad 16,4 ± 0,5 4,4 ± 1,1 8,21 ± 1,09 0,99 ± 0,12

tenidos, las medidas entre dispositivos experimentales no
son intercambiables, lo que obliga a la medición del pa-
ciente para hacer un seguimiento siempre con el mismo
dispositivo experimental (15,17,20).
Hay pocos estudios publicados respecto a qué mejoras
aporta el Corvis® ST frente al ORA®, y de si las medidas
que ambos aportan son comparables o intercambiables.
Se puede encontrar un estudio (20) en el que se comparan
las medidas obtenidas con ojos normales y con querato-
cono usando el ORA® y el Corvis® ST. En prácticamente
todas las medidas que se realizaron con ambos dispositi-
vos experimentales, la correlación obtenida prácticamen-
te fue nula, excepto para la PIO obtenida con el Corvis®
ST y la IOPg con el ORA®, por lo que los mismos autores

133
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Amplitud de deformación (ápex) Longitud de aplanación Velocidad corneal (ápex)

(mm) (mm) (m/s)

1,5 3 0,5

1
2 0

0,5
1 –0,5
0
30 ms 30 ms 30 ms

Amplitud de deformación (ápex) Longitud de aplanación Velocidad corneal (ápex)

(mm) (mm) (m/s)

1,5 3 0,5

1
2 0

0,5
1 –0,5
0
30 ms 30 ms 30 ms

Amplitud de deformación (ápex) Longitud de aplanación Velocidad corneal (ápex)

(mm) (mm) (m/s)

1,5 3 0,5

1
2 0

0,5
1 –0,5
0
30 ms 30 ms 30 ms

C
Figura 10-6  Resultados de la amplitud de deformación, longitud de aplanación y velocidad de la deformación corneal en un
paciente con implante de anillos (A), otro con queratocono (B) y otro con trasplante corneal (C).

concluyen que los resultados obtenidos con ambos dispo-
sitivos experimentales no son intercambiables.
Otros dispositivos experimentales
La medida de los parámetros biomecánicos corneales no
se analiza únicamente mediante estos dos dispositivos.
Existen prototipos que intentan, de modo no invasivo,
medir propiedades que definan la biomecánica corneal.
Tal vez, la tecnología más analizada es la que utiliza
ultrasonidos. Existen prototipos que, mediante la medi-
ción del tiempo de propagación de una onda de ultraso-
nidos superficial, estiman la rigidez corneal, y varios es-
tudios realizados tanto en ojos de cerdo como en humanos
que concluyen que es una buena técnica no invasiva para
la evaluación de la elasticidad corneal (21-27).
También existe una técnica para valorar la elasticidad
corneal basada en imágenes del disco de Plácido. Estas
se proyectan sobre la córnea y se registran para medir el
cambio que sufre la curvatura corneal mientras esta se
deforma controladamente (28).
Se han empleado, aparte de estos dos métodos para va-
lorar la elasticidad corneal, técnicas interferométricas (29)
y técnicas basadas en imágenes de tomografía de coheren-
cia óptica (30), que también han mostrado ser una buena
alternativa para el análisis de la biomecánica corneal.

134
 Capítulo 10  |  Nuevas tecnologías para el estudio de la biomecánica de la córnea: Corvis ST y otros dispositivos
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135
 Capítulo 11

Aspectos biomecánicos
de las distrofias corneales
Rafael I. Barraquer Compte

Sumario del capítulo

Introducción 139 Distrofias corneales estromales y biomecánica  140

Distrofias corneales y biomecánica: datos publicados  140 Bibliografía  141
Distrofias corneales anteriores y biomecánica  140

Resumen
Las distrofias corneales constituyen un conjunto de entidades clínico-patológicas muy
heterogéneo. Tal heterogeneidad implica que sus posibles consecuencias biomecánicas
van a ser muy variables, desde inapreciables hasta muy graves. En este capítulo se abor-
darán los aspectos biomecánicos de las distrofias corneales que no afecten al endotelio
ni sean ectasias corneales propiamente dichas. Se hablará de lo publicado en la litera-
tura, que es muy escaso, de las distrofias corneales anteriores y de las estromales. La
afectación de cada capa corneal, que en las distrofias puede ser selectiva, y su implica-
ción en la biomecánica de la córnea en su conjunto, supone un campo de investigación
de evidente interés y todavía por explorar.

Introducción distrofia macular, ¿podemos considerarla una enferme-

Las distrofias corneales constituyen un conjunto de enti-
dades clínico-patológicas con el común denominador de
afectar a las córneas (usualmente bilaterales y simétri-
cas), tener una naturaleza degenerativa (entendida como
«no inflamatoria»), con una base genética heredofamiliar
(conocida o presumida), y no ser secundarias a otras pa-
tologías locales o sistémicas (lo cual define a las degene-
raciones corneales) ni consecuencia de un fallo en el
desarrollo embrionario (lo que define a las disgenesias).
El hecho de requerir para su definición tal serie de
criterios tiene, al menos, dos consecuencias: primero, es
difícil aplicarlos de forma tajante, lo que da lugar a casos
limítrofes y fronteras imprecisas. Por ejemplo, dado que
pueden detectarse cambios analíticos en la sangre de la
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
dad sistémica con afectación corneal?; dadas las eviden-
cias del carácter heredofamiliar del queratocono, ¿pode-
mos incluirlo como una distrofia?; si, como parece, las
distrofias endoteliales se deben a alteraciones en la dife-
renciación celular, ¿deberían, en realidad, considerarse
disgenesias?, etc.
En segundo lugar, se trata de un grupo muy heterogé-
neo, que incluye desde depósitos de materiales con pér-
dida de la transparencia corneal hasta cambios en su for-
ma y espesor (ectasias); desde problemas exclusivamente
superficiales hasta afectaciones de todo el espesor cor-
neal; desde curiosidades totalmente asintomáticas hasta
cuadros que causan ceguera corneal. Tal heterogeneidad,
si bien puede suponer uno de los atractivos de este cam-
po, implica que, del mismo modo, sus posibles conse-

139

cuencias biomecánicas van a ser muy variables, desde
inapreciables hasta muy graves.
Distrofias corneales
y biomecánica: datos
publicados
La información disponible sobre las consecuencias biome-
cánicas de las distrofias corneales y su relevancia clínica es
extremadamente escasa (si excluimos el grupo de las ecta-
sias). Una búsqueda en PubMed con los términos «dystro-
phy», «cornea» y «biomechanics» arroja solo cuatro traba-
jos, tres de los cuales se refieren a la distrofia de Fuchs y/o
a los cambios tras queratoplastia endotelial (1‑3), y solo
uno a los cambios tras queratectomía fototerapéuti-
ca (PTK) en casos de distrofia granular (4). Combinando
«dystrophy» y «Ocular Response Analyzer» (ORA) apa-
recen ocho, incluyendo tres de los anteriores, tres más
sobre Fuchs (5), edema o queratoplastia endotelial, y
dos sobre distrofia miotónica de Steinert (no corneal).
Los cambios biomecánicos en las distrofias endoteliales
serán objeto de otro capítulo en esta monografía, pero, en
todo caso, parecen relacionados con el edema corneal aso-
ciado. En cuanto a las distrofias estromales, los datos pu-
blicados se refieren exclusivamente al efecto biomecánico
de la PTK, probablemente por la pérdida de espesor. Sobre
el posible efecto de las distrofias en sí, antes de cualquier
intervención, de hecho no hay nada. Es decir, ¡ánimo in-
vestigadores, ahí tenéis un terreno virgen! Lo que sigue,
por tanto, pertenece al terreno puramente especulativo.
Distrofias corneales
anteriores y biomecánica
Las distrofias corneales superficiales son las puramente
epiteliales (Meesmann, Lisch, de la membrana basal
epitelial…), las tradicionalmente llamadas «distrofias de
la Bowman» (Reis-Bücklers, Thiel-Behnke, Grayson-
Wilbrandt anterior, etc.), y las distrofias por depósito
subepitelial (en gotas gelatinosas, y de hecho también las
«de la Bowman», etc.). A falta de datos, podemos esperar
que las epiteliales puras carezcan de repercusión biome-
cánica. Cuando se produce fibrosis o un acúmulo de ma-
teriales extraños bajo el epitelio, se podría llegar a inducir
un aumento de la rigidez corneal. Por otra parte, la pre-
sencia de irregularidades en la superficie corneal (por los
depósitos bajo la misma) posiblemente sea fuente de ar-
tefactos en las mediciones como las del ORA, basadas en
reflexión óptica. El tratamiento de estas distrofias me-
diante PTK puede producir cambios biomecánicos en
función del adelgazamiento, como los que se comentan
más abajo, aunque probablemente menores, dada la esca-
sa profundidad de ablación que normalmente requieren.
140
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
Distrofias corneales
estromales y biomecánica
Las distrofias corneales estromales pueden clasificarse
según la naturaleza de los depósitos que conllevan: el gru-
po de la queratoepitelina (granular, en enrejado, Avellino,
etc.), el grupo con mucopolisacáridos (macular, motea-
da, nebulosa de François, etc.), el grupo con lípidos
(Schnyder, ojos de pescado, etc.), y un último grupo más
raro y heterogéneo.
Kamiya et al. (4) estudiaron 36 ojos de 23 pacientes
tratados de distrofia granular mediante PTK, por medio
de ORA, antes y a los 3 meses de la intervención. Las
ablaciones fueron transepiteliales y con profundidad es-
tromal de 45-50 micras. Los valores de histéresis corneal
(CH) y de factor de resistencia corneal (CRF) preopera-
torios se correlacionaban con el espesor corneal central
(respectivamente, r = 0,37, p = 0,03, y r = 0,54, p = 0,001).
Aunque no hay datos comparativos con controles sin dis-
trofia, los valores visibles en las gráficas no parecen dife-
rentes de los encontrados en la normalidad. Tras la PTK,
la CH disminuyó significativamente, de 10,2 ± 2,2 a 8,7 ±
1,8 mmHg (p < 0,001), mientras que la CRF lo hizo de
10,3 ± 2 a 8,5 ± 1,8 mmHg (p < 0,001). En ambos casos,
la correlación con el espesor corneal central se mantuvo
significativa (de hecho, mejoró) a los 3 meses de posto-
peratorio (respectivamente r = 0,54, p = 0,001, y r = 0,74,
p < 0,001). Esto parece indicar que tales cambios biome-
cánicos se deben a la pérdida de espesor corneal con la
PTK, y que el espesor corneal influye en la biomecáni-
ca también en pacientes con distrofia granular (antes del
tratamiento).
Entre las distrofias estromales candidatas a afectar a la
biomecánica, la más aparente sería la macular (Groenouw II,
MCDC1). Se debe a una alteración en la síntesis del que-
ratán sulfato, consecuencia de mutaciones en el gen para
una sulfotransferasa específica (CHST6). El material anó-
malo se acumula en todas las capas de la córnea, desde el
epitelio hasta el endotelio, además del estroma, intra- y
extracelularmente. Se produce típicamente un adelgaza-
miento corneal, el cual resultaría de la reducción del es-
pacio entre las fibras de colágeno (fig. 11-1). A falta de
datos, sería interesante averiguar si los patrones biome-
cánicos se alteran aquí en correlación con el adelgaza-
miento (como sería esperable), o si también lo hacen en
presencia de espesores normales, por la naturaleza del
propio material anómalo.
Otras distrofias estromales candidatas a alterar la bio-
mecánica incluyen aquellas que tienen una afectación más
o menos difusa con infiltración de todo el espesor corneal,
como la nebulosa central de François, las formas panestro-
males de la de Schnyder o la enfermedad de «ojos de pes-
cado», y en particular la muy rara distrofia estromal here-
ditaria congénita (6), ya que al parecer se debe a una
alteración de la fibrilogénesis del colágeno, con filamentos
más pequeños y lamelas «sueltas», pero sin edema. Tam-
 Capítulo 11  |  Aspectos biomecánicos de las distrofias corneales
bién destaca el adelgazamiento corneal (0,25 a 0,47 mm)
en la distrofia estromal amorfa posterior (quizá una disge-
nesia), en la que habría una fractura y desorganización de
las lamelas de colágeno en el estroma posterior (7).
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© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 11-1  Imagen de un caso de
distrofia macular (Groenouw II) en la
que se aprecia claramente el adelgaza-
miento corneal difuso de predominio
central, así como depósitos profundos
en la periferia (flechas).
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141
 Capítulo 12

Biomecánica en el edema corneal.

Distrofia endotelial de Fuchs
M.ª Ángeles del Buey Sayas, José Á. Cristóbal Bescós, Javier Ascaso Puyuelo, Laura Lavilla García
y Elena Lanchares Sancho

Sumario del capítulo

Introducción 143 Relación de las variables biomecánicas, de la PIO

Hidratación y transparencia de la córnea  144
Hidratación corneal  144
Transparencia corneal  145
Distrofias corneales endoteliales  145
Propiedades biomecánicas corneales en la distrofia endotelial
de Fuchs  147
y del espesor corneal en las distrofias endoteliales  148
Perfil biomecánico de la distrofia endotelial
de Fuchs  148
PIO y espesor corneal en córneas con edema  149
Bibliografía  151

Resumen
La relación de las distrofias endoteliales con el glaucoma, el posible deterioro de la
córnea por incrementos no detectados de la presión intraocular (PIO) y la afectación
corneal evolutiva característica de esta patología hacen necesario el empleo de un ins-
trumento que determine la PIO de una forma más precisa. Las córneas con daño endo-
telial cursan con engrosamiento estromal secundario al edema, por lo que el error en la
estimación de la PIO puede aumentar si aplicamos correcciones de espesor. La presión
intraocular compensada (IOPcc) del ORA registra un valor tensional de no contacto,
independiente del espesor o curvatura, y compensado con las propiedades biomecánicas
del tejido corneal. En las distrofias endoteliales se ha detectado un deterioro biomecá-
nico y la existencia de valores de la IOPcc superiores a la tensión de aplanación de
Goldmann, con medias superiores a 21 mmHg, y asociación a daño glaucomatoso avan-
zado en algunos casos. Es aconsejable realizar exámenes de papila en todos los pacien-
tes con distrofia endotelial, además de pruebas funcionales y estructurales para la eva-
luación de posible daño glaucomatoso aun con valores de PIO de aplanación de
Goldmann dentro de la normalidad.

Introducción la más importante. En caso de alteración del endotelio

La estabilidad y transparencia corneal se mantienen
gracias a un equilibrio entre las tensiones internas de
la córnea (estructura del material colágeno, hidrata-
ción e integridad tisular) y unas presiones externas a la
misma, de las cuales la presión intraocular (PIO) es
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
corneal, la córnea se vuelve mucho más sensible a los
desequilibrios de las tensiones externas que le afectan
(caso de la PIO). Como consecuencia de este desequi-
librio se produce un edema corneal, con el consiguien-
te aumento del espesor y pérdida de transparencia del
estroma.

143

Un endotelio intacto es capaz de resistir incrementos
de la PIO de hasta 50 mmHg sin verse alterada la trans-
parencia corneal. Pero, en el caso de un endotelio alte-
rado, incrementos tensionales mucho menores inducen
un aumento del espacio entre las fibrillas de colágeno
estromales por hidratación. Cuando la distancia interfi-
brilar supera los 2.000 Å, se genera una dispersión lu-
minosa apreciable, con el consiguiente velamiento cor-
neal.
En la distrofia corneal de Fuchs (DCF) existe cierto
grado de edema corneal, asociado a las alteraciones típi-
cas del endotelio (guttas, polimegetismo, polimorfismo,
coeficiente de variación celular elevado, etc.). Este ede-
ma, que en muchas ocasiones es subclínico, provoca un
incremento del espesor corneal central (CCT, central cor-
neal thickness) observándose un deterioro de las propie-
dades biomecánicas corneales exploradas con el Ocular
Response Analyzer (ORA). Esto indica que algunos as-
pectos de las propiedades biomecánicas de la córnea se
ven alterados en esta patología (Del Buey MA, et al. IOVs
2008; 49; ARVO E-Abstract 653).
Hasta el momento no se conocen bien todos los facto-
res biofísicos que contribuyen a la rigidez y elasticidad
corneales, y al mantenimiento de su forma. La histére-
sis corneal (CH), un parámetro que caracteriza el estado
biomecánico de la córnea, fue descrita por Luce como el
resultado de la resistencia ocular causada por el efecto
combinado del espesor corneal, la rigidez ocular y las
propiedades biomecánicas (1). Algunas condiciones clí-
nicas, como el queratocono, la cirugía LASIK, la miopía
alta (2) y el glaucoma, desarrolladas en algunos capítulos
de esta monografía, se sabe que pueden causar modifica-
ciones de las propiedades biomecánicas de la córnea y
conducir a la disminución de la CH.
Como veremos a lo largo de este capítulo, la constata-
ción clínica del deterioro biomecánico en caso de córneas
con espesor elevado, por patologías que causan edema,
tiene gran relevancia, ya que supone un cambio de con-
ceptos hasta ahora generalizados, sobre todo en lo que
concierne a la estimación de la PIO en relación con el
espesor corneal. Cabe destacar que existen córneas grue-
sas y sanas, que muestran propiedades biomecánicas des-
tacadas, y córneas gruesas y débiles, que, como veremos,
muestran un deterioro biomecánico, al existir un aumen-
to de grosor secundario a edema clínico o subclínico.
Esto se traduce en una infraestimación de la PIO deter-
minada por la tonometría de aplanación de Goldmann
(TAG), que se agravaría con la aplicación de las reglas de
espesor hasta ahora aplicadas.
Este capítulo está basado en los resultados de estudios
realizados desde el año 2006 hasta la actualidad en pa-
cientes con distrofia endotelial y con edema corneal de
diversa etiología (queratoplastias, edema posquirúrgico,
etc.), que han sido comunicados o publicados en diferen-
tes foros y revistas internacionales (3,4) (Del Buey MA,
et al. ESCRS 2007; Book of abstracts 181; Del Buey
MA, et al. IOVs 2008; 49; ARVO E-Resumen 653;
144
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
­ avilla L, et al. SECOIR 2008; Libro de resúmenes;
L
C-32; Del Buey MA, et al. ASCRS 2011; E-abstracts;
glaucoma paper).
Hidratación y transparencia
de la córnea
Hidratación corneal
El control de la hidratación del estroma es esencial para
el mantenimiento de la transparencia corneal. El agua
constituye aproximadamente el 78% del peso de la cór-
nea, y la hidratación normal de la córnea es de 3,45. Si
dicha hidratación aumenta hasta 6,8 o hasta el 87% del
peso del tejido corneal, el espesor se dobla. Son varios los
mecanismos que desempeñan algún papel en la regula-
ción de la hidratación corneal (5) (fig. 12-1), destacando
los siguientes:
• Función de barrera del epitelio y del endotelio
corneales. El epitelio y el endotelio actúan como
barreras frente al movimiento de agua e iones en
el estroma. La mayor resistencia a la difusión de
electrólitos se observa en las capas superficiales
del epitelio, debido a la impermeabilidad al paso
de iones que muestran las membranas externas de
las células epiteliales y a las estrechas uniones
intercelulares. En comparación, el endotelio es
200 veces más permeable a los electrólitos que el
epitelio, pero aún es 10 veces más resistente que
el estroma.
• Presión de hinchado del estroma. Si se eliminan
el epitelio y el endotelio de la córnea, la absorción
de agua por la sustancia fundamental del estroma
provoca una hinchazón estromal que
aproximadamente duplica su espesor normal.
• Transporte iónico a través del endotelio y el
epitelio. El endotelio es la estructura responsable
de la deshidratación activa de la córnea. La
«bomba endotelial» realiza el transporte activo de
iones (bicarbonato y sodio) desde el estroma al
humor acuoso, con un movimiento secundario y
pasivo de agua. También existen datos de
transporte iónico en el epitelio corneal, aunque de
menor importancia.
• Presión intraocular. En el ojo normal, la presión
intraocular tiene un ligero efecto sobre el espesor
del estroma. Sin embargo, cuando la PIO supera la
presión de hinchado del estroma, aparece un
edema epitelial. Así, en una córnea normal,
el edema epitelial surge cuando la PIO supera los
55 mmHg. Pero, si disminuye la función
endotelial y el estroma aumenta hasta 0,6 mm,
aparecerá un edema epitelial con una PIO de
aproximadamente 30 mmHg.
 Capítulo 12  |  Biomecánica en el edema corneal. Distrofia endotelial de Fuchs
Transporte iónico
epitelial
Barrera
epitelial
Lágrimas
Epitelio
Presión de hinchado
del estroma
Estroma
Endotelio
Barrera Transporte iónico
endotelial endotelial
• Evaporación de agua desde la superficie
corneal. La evaporación de agua desde la película
lagrimal se traduce en una hipertonicidad de las
lágrimas, extrayéndose agua de las células
epiteliales y, posteriormente, del estroma. La
evidencia de este efecto está en que la córnea es
un 5% más delgada durante las horas de vigilia
que durante el sueño. En pacientes con función
endotelial límite, la visión también suele ser peor
por la mañana, mejorando a lo largo del día.
Transparencia corneal
La córnea transmite aproximadamente el 90% de la luz
del espectro visible. Esto es posible por la ausencia de
vasos sanguíneos y linfáticos, la ausencia de vainas de
mielina alrededor de los nervios corneales y una adecua-
da hidratación del estroma. Pero la causa de que el estro-
ma sea transparente, mientras que otros tejidos con mez-
clas similares de fibrillas de colágeno y sustancia
fundamental como la esclerótica no lo sean, ha sido du-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rante bastante tiempo una incógnita.
En los años cincuenta, Maurice (6) sugirió que el res-
ponsable era el empaquetamiento y la disposición regular
en empalizada de las fibrillas de colágeno del estroma,
pero más recientemente se ha determinado que esta dis-
posición no es necesaria para el mantenimiento de la
transparencia. En la capa de Bowman, las fibrillas de co-
lágeno están dispuestas irregularmente, y la córnea del
tiburón contiene también regiones de fibrillas de colágeno
desorganizadas, y no por ello se pierde la transparencia.
Actualmente, sabemos que no se produce una disper-
sión lumínica apreciable, a no ser que las fluctuaciones
Evaporación de
la película lagrimal
Presión
intraocular
Figura 12-1  Control de la hidrata-
ción del estroma corneal.
regionales en el índice de refracción superen los 2.000 Å
(la luz visible va de 4.000 a 7.000 Å). El estroma corneal
no dispersa la luz, porque en condiciones normales el
diámetro de sus fibrillas de colágeno es pequeño (aprox.
300 Å) y su separación es estrecha (aprox. 550 Å). Cuan-
do el hinchado del estroma provoca que la distancia in-
terfibrilar supere los 2.000 Å, se produce un «velamien-
to» corneal.
Distrofias corneales
endoteliales
Las distrofias corneales endoteliales son distrofias poste-
riores que cursan con alteraciones en el endotelio que
afectan principalmente a la córnea central. Generalmente,
son de curso asintomático y suelen diagnosticarse en la
exploración detallada con biomicroscopia, en la que el
endotelio muestra gotículas endoteliales que le confieren
un aspecto de piel de naranja o metal golpeado (fig. 12-2).
Se sabe que estos pacientes tienen un riesgo aumentado
de desarrollar un edema corneal, ya sea por el envejeci-
miento natural, como por cualquier traumatismo corneal,
ya sea quirúrgico o inflamatorio (fig. 12-3).
Desde el punto de vista histopatológico, podemos
apreciar distintas alteraciones endoteliales que definen
los cuadros como córnea guttata, distrofia polimorfa pos-
terior, hereditaria congénita o distrofia de Fuchs, según la
edad de aparición, la existencia de edema o de fibrosis
corneal añadida.
La distrofia de Fuchs es una afectación bilateral que
aparece en personas de edad avanzada, más frecuente-
mente en mujeres y que, en ocasiones, se hereda de forma
145

Figura 12-2  Biomicroscopia del endotelio corneal en un
caso de distrofia endotelial. Se aprecia el aspecto en piel de
naranja o metal golpeado.
Figura 12-3  Biomicroscopia en un caso de distrofia endo-
telial. Se aprecia intenso edema corneal central tras cirugía de
catarata.
autosómica dominante. En su patogenia se han implicado
factores constitucionales (alteraciones de la diferencia-
ción celular endotelial), tóxico-inflamatorios y hormona-
les (mayor frecuencia y gravedad en el sexo femenino).
El inicio de esta enfermedad se produce en la madurez,
siendo su curso lentamente progresivo. En cuanto a los
cambios endoteliales, Vogt utilizó el término de córnea
guttata para describir córneas que presentaban numerosas
excrecencias en forma de gotas sobre la superficie poste-
rior, las cuales no interferían la visión y que solían pre-
sentarse en personas de mediana o avanzada edad. Apa-
recen primero en la porción central de la córnea, para
luego extenderse hacia la periferia, adquiriendo la mem-
brana de Descemet (MD) el aspecto de metal golpeado.
En la distrofia endotelial existe una disminución de la
146
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
Figura 12-4  Imagen del endotelio corneal en un caso de
córnea guttata. Se aprecia una disminución de la celularidad
endotelial, polimegetismo y agujeros negros en el mosaico en-
dotelial.
Figura 12-5  Biomicroscopia en un caso de distrofia endo-
telial con edema epitelial.
celularidad endotelial, polimegetismo y agujeros negros
en el mosaico endotelial al microscopio (fig. 12-4). En
algunos casos, el endotelio adquiere un aspecto de mem-
brana grisácea reluciente por el pleomorfismo celular.
Cuando se afecta la función de las células endoteliales,
aparece un edema del estroma, el cual no siempre guarda
relación con el número de «gotas» o la densidad celular.
Dependiendo de la PIO, el progresivo deterioro endotelial
puede conducir a un edema epitelial (fig. 12-5).
La visión del paciente disminuye en relación con el
área de edema estromal intenso (> 0,65 mm), si bien los
síntomas pueden ser escasos hasta la aparición del ede-
ma epitelial. Al principio, los síntomas son matinales,
resolviéndose a lo largo del día (por la menor evapora-
ción de líquido que se produce durante el sueño). El
 Capítulo 12  |  Biomecánica en el edema corneal. Distrofia endotelial de Fuchs
clima húmedo puede afectar a la visión del mismo
modo. Cuando el edema estromal aumenta, la MD se
desprende en pliegues y la córnea se hace más gruesa.
El edema epitelial aparece, en un principio, en forma de
quistes finos y transparentes, que al coalescer pueden
formar ampollas epiteliales, motivando déficit visual e
intenso dolor por su rotura. Asimismo, puede aparecer
fibrosis y vascularización.
Propiedades biomecánicas
corneales en la distrofia
endotelial de Fuchs
Cuando comenzamos a valorar el estado biomecánico de
pacientes con patología corneal mediante el ORA, se ob-
jetivaron particularidades en las señales y valores biome-
cánicos obtenidos en ojos diagnosticados de distrofia
endotelial de Fuchs, por lo que comenzamos un estudio
comparativo con sujetos sanos y sin patología ocular
ajustados por edad (media de 68 años) (3). Se practicó
tonometría de aplanación de Goldmann (TAG) en todos
los sujetos, además de la medición del espesor corneal
central y de los parámetros biomecánicos y de PIO deter-
minados con el ORA:
• Histéresis corneal (CH, corneal hysteresis;
medida en mmHg): es un indicador de la
capacidad corneal de absorber y disipar energía,
ya que determina la absorción de energía de las
materias viscoelásticas cuando realizan el ciclo de
estrés-relajación o carga-descarga. La CH se
describe como una propiedad biomecánica
independiente de la morfología de la córnea y sus
valores no deberían están influidos por la
curvatura corneal, el astigmatismo, la longitud
axial del globo ocular o la agudeza visual. La CH
representa la resistencia dinámica, es decir, la
relación entre la deformación y la fuerza aplicada
en función del tiempo.
• Factor de resistencia corneal (CRF, corneal
resistance factor; medido en mmHg): mide la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tabla 12-1  Valores medios de las propiedades biomecánicas de la córnea en ojos normales
y afectos con DCF
CH (mmHg) CRF (mmHg)
Normal 10,3 ± 1,6 10,5 ± 1,5
(n = 12)
DCF 6,9 ± 1,8 8,1 ± 1,9
(n = 11)
p 0,001 0,001
CCT: espesor corneal central; CH: histéresis corneal; CRF: factor de resistencia corneal; DCF: distrofia corneal de Fuchs; IOPcc: PIO compensada con las
propiedades biomecánicas del ORA; IOPg: PIO equivalente a Goldmann del ORA; TAG: tensión de aplanación de Goldmann.
resistencia mecánica total de la córnea,
relacionada, a su vez, con el espesor corneal. El
CRF representa la resistencia estática de la córnea
a la deformación, que es proporcional a la
magnitud de la fuerza aplicada.
• IOPg o PIO correlacionada con los valores
registrados mediante tonometría de aplanación de
Goldmann.
• IOPcc (PIO compensada con la córnea): la IOPcc
es una medición de la presión intraocular que
utiliza la nueva información proporcionada por la
histéresis corneal para estimar una medición de
la PIO que se ve menos afectada por las
propiedades corneales (1,7), como el espesor o el
radio de curvatura (8,9).
• Espesor corneal central (CCT, central corneal
thickness): determinado por el paquímetro
ultrasónico que incorpora el dispositivo.
En relación con los parámetros biomecánicos estudia-
dos en pacientes con DCF, se obtuvieron los siguientes
resultados (tabla 12-1):
• La histéresis corneal se encuentra disminuida.
La CH media fue de 10,3 ± 1,6 mmHg en
los ojos normales en comparación con 6,9 ±
1,8 mmHg en aquellos ojos afectos de DCF
(p < 0,05).
• El factor de resistencia corneal se encuentra
disminuido. La media del CRF en ojos normales
fue de 10,5 ± 1,5 mmHg y de 8,1 ± 1,9 en ojos
con DCF (p < 0,05).
• El espesor corneal central está aumentado. El
CCT fue mayor en los ojos afectos de DCF (606 ±
20 µm) que en ojos normales (538,4 ± 24,9 µm)
(p < 0).
Pero lo más inquietante del estudio fueron los hallaz-
gos relacionados con los valores de la PIO:
• Las medias de IOPg y TAG no muestran
diferencias entre ambos grupos, y sus valores se
sitúan dentro de la normalidad.
CCT (μm) IOPg (mmHg) IOPcc (mmHg) TAG (mmHg)
538,4 ± 24,9 16,2 ± 2,2 16,5 ± 3,4 16,7 ± 2,1
606 ± 20 17,6 ± 2,7 21,8 ± 4,6 16,9 ± 2,3
0,001 0,2 0,001 0,2
147
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

• La IOPcc en la DCF es significativamente
superior a la de la población sana, y superior a
21 mmHg.
Al encontrar valores de IOPcc elevados en los pacien-
tes con DCF, se procedió a la realización de una valora-
ción del posible daño glaucomatoso en estos pacientes.
Con el examen de papila, perimetría automatizada y la
tomografía de coherencia óptica, se diagnosticó glaucoma
crónico con daño glaucomatoso avanzado en tres de los
11 pacientes con DCF. Todos requirieron tratamiento an-
tiglaucomatoso tópico. Realizamos un análisis estadístico
adicional tras la eliminación de los casos con daño glau-
comatoso evidente, en el que constatamos que no existía
variación en los resultados y conclusiones obtenidas (10).
ticamente significativa en los ojos normales y una corre-
lación inversa estadísticamente significativa en los ojos
con DCF, lo que significa que los ojos sanos, biomecáni-
camente normales, presentan mayor CRF cuanto más
gruesa es la córnea, pero esta relación no solo no existe,
sino que es contraria, en casos de DCF (a mayor grosor,
menor CRF).
En cuanto a la relación entre los parámetros biomecá-
nicos y los parámetros de PIO, al estudiar la relación en-
tre CH e IOPcc, ambos grupos de ojos mostraron una
correlación inversa estadísticamente significativa, de ma-
nera que tanto en los ojos sanos como aquellos con DCF,
a menor CH, mayor IOPcc (fig. 12-7), mientras que la
IOPg no se correlacionó significativamente con la CH en
ninguno de los grupos.

Relación de las variables Perfil biomecánico de la

biomecánicas, DE LA PIO
Y DEL ESPESOR corneal
en las distrofias endoteliales
En cuanto a la relación (dispersión) entre los parámetros
biomecánicos y el espesor corneal, los resultados más
relevantes surgen al estudiar la relación entre CRF y CCT
(fig. 12-6), ya que existe una correlación directa estadís-
distrofia endotelial de Fuchs
Podemos decir que, en casos de distrofia endotelial, los
pacientes presentan un perfil biomecánico singular cuan-
do son estudiados con el ORA (tabla 12-2).
Los valores de las variables analizadas en casos de dis-
trofia endotelial reflejan características biomecánicas al-
teradas, con valores de CH disminuidos, lo que conlleva
una IOPcc más alta que la IOPg. Los valores de CCT están

14

12

10 Ojos control
CRF (mmHg)

Distrofia corneal de Fuchs

Línea de ajuste para ojos control

8 Línea de ajuste para la distrofia corneal de Fuchs

500 550 600

CCT (micras)

Figura 12-6  Diagrama de dispersión que muestra la relación entre el CCT (micras) y el CRF (mmHg) en ojos con DCF (Fuchs’
corneal dystrophy eyes) y ojos control. Se aprecia una correlación directa entre CCT y CRF en ojos sanos (a mayor CCT, mayor CRF).
Se observa una correlación inversa entre CCT y CRF en ojos con DCF (a mayor CCT, menor CRF). (Tomado de referencia 3.)

148
 Capítulo 12  |  Biomecánica en el edema corneal. Distrofia endotelial de Fuchs

30

25

Ojos control
IOPcc (mmHg)

Distrofia corneal de Fuchs

20
Línea de ajuste para ojos control
Línea de ajuste para la distrofia corneal de Fuchs

15

10

4 6 8 10 12 14

CH (mmHg)

Figura 12-7  Diagrama de dispersión que muestra la correlación inversa entre la CH (mmHg) y la IOPcc (mmHg) en los ojos
con DCF (Fuchs’ corneal dystrophy eyes) y en los controles sanos (a menor CH, mayor IOPcc). (Tomado de referencia 3.)

aumentados y los valores de CRF están disminuidos (en
contra de lo que ocurre en ojos sanos con buen espesor
corneal, en los que los valores de CRF suelen ser altos).
Las señales obtenidas mediante el ORA son ruidosas
y repetidamente atípicas, con picos de baja amplitud y
con aspecto abigarrado. Los valores y señales obteni-
dos con el ORA pueden variar en relación con la evolu-
ción y gravedad de la distrofia, hasta el punto de dar se-
ñales con picos de mínima amplitud (fig. 12-8).
PIO y espesor corneal
en córneas con edema
Los resultados del Ocular Hypertension Treatment Study
(11-13) confirman la importancia del espesor corneal en
las mediciones de la presión intraocular, así como en el
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
vado al desarrollo de numerosas fórmulas y nomogramas
para compensar el efecto del espesor corneal sobre la
TAG. No obstante, ninguno de estos métodos ha sido com-
pletamente satisfactorio (19,20). Probablemente sea debi-
do, como demuestran Liu y Roberts (21) y corroboramos
con nuestra experiencia, a que las propiedades biomecá-
nicas de la córnea llevan a una medida errónea de la PIO,
incluso para los mismos valores de espesor corneal.
Se ha demostrado una fuerte asociación entre el CRF
y el espesor corneal (Luce DA. IOVs 2006; 47: Resumen
ARVO E-2266) (22). El CRF está disminuido en pacien-
tes con queratocono y que se someten a LASIK (23-25),
y en cada una de estas condiciones, el CCT también está
disminuido a causa de la lesión corneal o cirugía. A su
vez, observamos que córneas sanas con un espesor cor-
neal alto muestran CRF elevados (26). En estos casos, las
medidas de presión que se ajustan con el espesor se mues-
tran coincidentes con una presión más real. Como hemos

manejo y diagnóstico del glaucoma (14-18). Esto ha lle- demostrado, el CRF se correlaciona positivamente con el

Tabla 12-2  Perfil de los pacientes con distrofia corneal de Fuchs

CH CRF IOPg IOPcc CCT
Alto X X
Medio X
Bajo X X

CCT: espesor corneal central; CH: histéresis corneal; CRF: factor de resistencia corneal; IOPcc: PIO compensada con las propiedades biomecánicas del
ORA; IOPg: PIO equivalente a Goldmann del ORA.

149

Figura 12-8  Distrofia endotelial
avanzada. A. Distorsión del mosaico
endotelial con aspecto de membrana
grisácea reluciente por el pleomorfismo
celular. B. Valores obtenidos en la ex-
ploración con el ORA. Obsérvense los
valores bajos de CH y CRF. Los valores
de IOPcc son más elevados que la
IOPg y el CCT es de 657 y 645 μm a
causa del edema. C. Las señales obte-
nidas con el ORA son ruidosas, abi­
garradas y con picos de baja amplitud. C
CCT en los ojos control (ojos sanos con córneas más
gruesas presentan un CRF elevado).
En el caso de DCF, el CRF se correlaciona negativa-
mente con el CCT (cuanto mayor CCT, menor CRF).
Esto indica que en las córneas edematosas esta asociación
se vuelve contraria, de manera que encontramos espeso-
res corneales elevados con CH y CRF disminuidos, que
muestran el deterioro biomecánico al que estas córneas
se ven sometidas por el edema. El CCT no debe ser to-
mado en cuenta como único parámetro para la rigidez
corneal que se puede determinar in vivo. Por lo tanto, en
casos en que encontremos un CRF disminuido con un es-
pesor corneal aumentado, debemos pensar que el ­aumento
de espesor puede ser debido al estado de hidratación cor-
neal, y causar modificaciones de otros aspectos aún des-
conocidos de la biomecánica corneal que se traducen en
una disminución del CH y CRF.
Estudios previos establecieron que la TAG es sobres-
timada en pacientes con córneas gruesas e infraestimada
en ojos con córneas finas (27,28). Pero la relación entre
el CCT y la PIO no es lineal, pudiendo ser diferente en
150
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
las córneas de los ojos normales respecto a aquellos con
córneas enfermas. La IOPcc es una medida que propor-
ciona un valor de la PIO menos afectada por las propie-
dades de la córnea que la TAG. Nuestra experiencia con
el ORA muestra que las patologías que cursan con CH y
CRF disminuidos y un CCT elevado (DCF o rechazo de
queratoplastia) lo son por edema, y la IOPcc realiza una
estimación más real de la PIO, la cual resulta superior a
la IOPg y TAG.
Nuestros resultados muestran que el CH se correlacio-
na negativamente con la IOPcc, tanto en ojos sanos como
con distrofia. Así, cuanto menor sea el CH, mayor será
la IOPcc. Por lo tanto, la disminución observada de CH
podría haber causado un error de subestimación en la
medición de la PIO por TAG en aquellos ojos con DCF.
Además, en caso de intentar ajustar la TAG con el espe-
sor, el error se incrementaría en estos pacientes, al enten-
der que, por tratarse de una córnea gruesa, habría que
restar varios mmHg a la cifra registrada mediante TAG.
De hecho, como hemos mencionado en los resultados, se
evidenció daño glaucomatoso grave en tres de los 11 pa-
 Capítulo 12  |  Biomecánica en el edema corneal. Distrofia endotelial de Fuchs
cientes con DCF (confirmado mediante campimetría y
tomografía de coherencia óptica), pese a presentar valo-
res normales de TAG e IOPg, pero que muestran valores
de IOPcc elevados.
La DCF conlleva un cambio de las propiedades biome-
cánicas de la córnea que puede provocar un error de sub-
estimación en la medición de la PIO, con el consiguiente
retraso en el diagnóstico del glaucoma. Si fuéramos ca-
paces de detectar el incremento tensional de forma pre-
coz, considerando los valores de IOPcc, quizás fuera
posible detener la cascada de acontecimientos que con-
ducen a una pérdida de transparencia de la córnea. Pero,
sobre todo, podríamos evitar un daño glaucomatoso irre-
versible que ensombrecería el pronóstico de un posible
trasplante. En nuestra experiencia con estos pacientes,
hemos observado que, tras el control de la PIO con trata-
miento hipotensor, encontramos también una disminu-
ción del CCT previo, posiblemente por la disminución
del edema corneal debido a un mejor funcionamiento del
endotelio dañado al disminuir los valores de PIO. En la
actualidad, son más de 60 los pacientes con DCF que
controlamos con el ORA. La gran mayoría reciben trata-
miento tópico hipotensor para evitar la evolución del
daño endotelial y glaucomatoso. Además, si considera-
mos este razonamiento lógico, podemos hacerlo extensi-
vo a otras situaciones cotidianas que cursan con edema y
en rechazos en queratoplastia.
Los cambios en la estructura e hidratación corneal se-
cundarios a determinadas actuaciones quirúrgicas, como
la facoemulsificación de cristalino o la queratoplastia (4),
también pueden provocar una alteración de las propieda-
des biomecánicas de la córnea en el período postoperato-
rio, pudiendo infraestimarse la PIO mediante TAG. Esta
observación coincide con los hallazgos informados en
pacientes con edema corneal transitorio tras cirugía de la
catarata explorados mediante ORA (29), en los que se
aprecia una disminución significativa de la CH y el CRF
en el postoperatorio precoz, recuperándose los valores
previos a los 3 meses de la cirugía, momento en que la
córnea ya no presentaba edema o fenómenos inflamato-
rios. De esta manera, el control con ORA está doblemen-
te indicado en caso de practicar cirugía de catarata a pa-
cientes con córnea guttata u otro tipo de distrofias
endoteliales, tanto para el control evolutivo de la histére-
sis como de la IOPcc.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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 Capítulo 13

Ectasias corneales naturales

Cristina Peris Martínez, Aitor Lanzagorta Aresti y Juan Aviñó Martínez

Sumario del capítulo

Redefiniendo el concepto  153 Degeneración marginal pelúcida  159

Queratoglobo 160
Ectasias naturales más frecuentes  154
Queratocono anterior  154 Aspectos biomecánicos  160
Síntomas 154 Educación y personalidad  161
Signos clínicos  155
Etiopatogenia 157 Bibliografía  162
Enfermedades asociadas a queratocono
con más frecuencia  159

Resumen
Las ectasias corneales y, en particular, el queratocono, fueron descritas hace más de
100 años, suponiendo siempre un gran reto tanto en el diagnóstico como en el tratamien-
to. Los pacientes con estas entidades eran tratados por un grupo muy específico de
profesionales.
La eclosión de la cirugía refractiva, sobre todo del LASIK, supuso una renovación por
el interés en estas patologías, hasta entonces consideradas raras. Ello ha permitido que
se hayan abierto muchos frentes de conocimiento para caracterizar la córnea sana y
enferma, no solo desde un punto de vista morfológico, sino biomecánico, complementán-
dolo. En la última década, ha habido una verdadera revolución tecnológica que ha per-
mitido redefinir la córnea.
La popularización de esta patología ha aumentado el interés en la investigación de
sus mecanismos etiopatogénicos, reconociéndose la importancia de la inflamación, la
biomecánica y la genética en esta enfermedad.

Redefiniendo el concepto tra la implicación de muchas moléculas inflamatorias,

Clásicamente, las ectasias corneales se han definido
como un conjunto de enfermedades de la córnea carac-
terizadas por un adelgazamiento y aumento progresivo
de la curvatura de la córnea que se acompaña de protru-
sión y sin signos inflamatorios (1-4). El queratocono se
ha considerado una enfermedad no inflamatoria, y es
como se define en el encabezamiento de la mayoría de
artículos publicados sobre queratocono y ectasias en ge-
neral. Sin embargo, un gran número de estudios demues-
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
como las interleucinas y el factor de necrosis tumoral,
que se encuentran elevadas (5,6). Estas moléculas infla-
matorias podrían modular la producción y activación de
proteasas (7-9). Así, este concepto clínico, como muchos
en medicina, se ha quedado obsoleto con el desarrollo de
las nuevas tecnologías que han permitido caracterizar
esta enfermedad de un modo diferente.
Trantas definió el queratocono en 1925 con el término
keratoleptynsis (10) (empleando la raíz griega para «adelga-
zamiento»), el cual se aplicaba a todas las formas de ectasia

153

corneal. Hoy en día ha tomado especial relevancia el térmi-
no anglosajón ectatic corneal disorder (desorden ectásico
corneal) para referirse a todos los procesos en los que se
produce un adelgazamiento progresivo del espesor corneal
con aumento de su curvatura (11) (concepto clínico).
Pero lo que comenzó siendo un concepto solo clínico
ha ido variando y se le han añadido muchos matices a lo
largo de los últimos 20 años. Con la eclosión de la cirugía
refractiva, especialmente el laser-assisted in situ kerato-
mileusis (LASIK), se prestó de nuevo especial interés al
queratocono. Comprendimos que el queratocono era una
contraindicación absoluta para realizar este tipo de ciru-
gía y que incluso esta podría ser un detonante. La apari-
ción de la topografía y posteriormente la tomografía cor-
neal supuso la detección de queratoconos mucho antes de
que debutaran clínicamente (concepto topográfico).
Desde el año 2005, y con el desarrollo y la comercia-
lización de los primeros dispositivos que nos facilitan
parámetros biomecánicos, para intentar medir la propie-
dades biomecánicas de la córnea se está validando si es
posible detectar, mediante parámetros biomecánicos (su-
puestamente de manifestación más precoz que los mor-
fológicos), un queratocono que la topografía no es toda-
vía capaz de detectar (concepto biomecánico).
Como hemos comentado anteriormente, las ectasias
corneales pueden desencadenarse de modo natural o estar
relacionadas con una cirugía, generalmente con fines re-
fractivos (ectasia «iatrogénica», asociada fundamental-
mente a LASIK) (12) o con un traumatismo ocular. Al-
gunos autores apuntan al origen común de los diferentes
tipos. En el capítulo 15 se hablará de las ectasias asocia-
das a cirugías refractivas.
Ectasias naturales
más frecuentes
Hay muchas clasificaciones de ectasias, pero no es obje-
tivo de esta monografía hacer una clasificación exhausti-
va. Indicaremos las ectasias más frecuentes según su for-
ma y localización (axial-periférica-general) (cuadro 13-1),
y desarrollaremos solo el queratocono, la degeneración
marginal pelúcida y el queratoglobo, que son las ectasias
propiamente dichas.
Queratocono anterior
Se le conoce también como cono (del griego: kerato-,
cuerno, córnea; y konos, cono).
Se trata de una ectasia corneal axial. El adelgazamiento
de la córnea causa un aumento progresivo de la curvatura
corneal, con miopía y astigmatismo irregular. El proceso
es bilateral, pero generalmente asimétrico (fig. 13-1).
El queratocono es la ectasia más frecuente. La inciden-
cia de queratocono más aceptada es de 1 de cada 2.000 ha-
154
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
Cuadro 13-1  Clasificación de las ectasias
corneales según la forma
Ectasia corneal axial localizada
(central o paracentral)
• Queratocono
• Iatrogénica tras cirugía de ablación de superficie
• Traumatismo contuso
Ectasia corneal generalizada
• Queratoglobo
Ectasia corneal periférica
• Degeneración marginal pelúcida
• Degeneración marginal de Terrien
• Úlcera de Mooren
• Degeneración marginal en surco (furrow
degeneration)
• Queratitis ulcerativa periférica (QUP)
bitantes por año en la población general (13,14). Sin em-
bargo, hay que tener en cuenta al evaluar la incidencia de
la enfermedad si los artículos fueron publicados antes o
después de la era pretopográfica y el perfil de los pacien-
tes incluidos para elaborar la estadística, ya que puede
estar sesgada dependiendo del criterio para establecer el
diagnóstico y si consideran solo los queratoconos clíni-
cos (15). Evidentemente, si se incluyeran los pacientes
con queratoconos frustres, sospechosos, etc., esta inci-
dencia aumentaría considerablemente. La incidencia tam-
bién varía notablemente dependiendo de la localización
geográfica. La tasa de prevalencia, descrita en largas se-
ries, es de 54,5 por cada 100.000 habitantes (16). Hay una
evidente discordancia entre estos datos, ya que, con la
incidencia descrita previamente, sería esperable una pre-
valencia mucho mayor. Esta discordancia se debe a los
diferentes criterios para definir el queratocono en estas
series, como comentábamos arriba. No existe predominio
sexual, considerando los estudios publicados. Para unos
autores, la relación es de aproximadamente 60/40 a favor
de los hombres (17-19) y, para otros, hay una predomi-
nancia 60/40 a favor del sexo femenino (15,20,21).
Síntomas
Presentan una gran variabilidad, dependiendo de lo avan-
zado que esté el proceso. La enfermedad suele diagnosti-
carse en la pubertad y progresa a lo largo de la tercera y
cuarta década de la vida. El ritmo de progresión suele ser
más acelerado cuanto más joven es el paciente en el mo-
mento de manifestarse la enfermedad.
En estadios iniciales, puede que la visión no esté afec-
tada y que solo se detecte una dificultad en graduar al
paciente y alteración de su calidad visual, no de su canti-
 Capítulo 13  |  Ectasias corneales naturales

A B
Figura 13-1  A. Imagen realizada mediante tomografía de segmento anterior (OCT-VisanteTM) donde puede apreciarse el perfil
corneal correspondiente al perfil de un queratocono, con importante adelgazamiento en la zona central y paracentral. B. Patrón
­topográfico típico de un queratocono avanzado (Pentacam HR).

dad. El paciente puede llegar a ver 20/20 e incluso más.
Sin embargo, en estadios finales de la enfermedad puede
haber un importante compromiso visual que afecte a la
calidad y cantidad visual y, por tanto, a la calidad de vida
del paciente (1).
Histopatológicamente corresponden a rupturas de
la capa de Bowman.
• Anillo de Fleischer: línea ocre-marrón en forma
de arco o anillo completo, rodeando la base del
cono (24,25) que corresponde a depósitos de

Signos clínicos
Inicialmente, con la lámpara de hendidura podemos no Cuadro 13-2  Signos de queratocono
encontrar ningún hallazgo. Conforme progresa la enfer-
medad, los signos se evidencian más. Aparecen sombras Signos externos
en tijeras en la esquiascopia, y por retroiluminación con • Signo de Munson
la pupila dilatada el signo de la gota de aceite de Char- • Signo de Rizzuti
leaux. Los estudios topográficos permiten detectar cam-
Lámpara de hendidura
bios típicos en la curvatura corneal. La paquimetría tam-
bién puede medir el adelgazamiento antes de que se • Anillo de Fleischer
manifieste en la lámpara de hendidura. • Protrusión cónica
En la fase intermedia se hace más visible con la lám- • Estrías de Vogt
• Opacidad corneal superficial y profunda
para de hendidura y de visu, pudiendo aparecer los si-
• Adelgazamiento estromal corneal
guientes signos clásicos (cuadro 13-2):
• Nervios corneales pronunciados
• Cierta protrusión cónica dependiendo de lo Signos de retroiluminación
avanzado del caso. • Imagen en tijeras en la retinoscopia
• Adelgazamiento corneal, puesto de manifiesto • Signo del reflejo en gota de aceite de Charleaux
mediante el haz.
• Estrías de Vogt: son finas líneas verticales en el
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Signos e índices videoqueratográficos-

estroma profundo y membrana de Descemet
paralelas al eje del cono (a modo de acordeón)
(fig. 13-2). Aparecen por compresión y rotura de
la membrana de Descemet. Cuando todavía no
están establecidas, tras una compresión y masaje
digital del globo ocular pueden desaparecer
temporalmente. Por el contrario, pueden aparecer
tras llevar lentes de contacto rígidas (22).
• Espacios anteriores vacíos (anterior clear spaces),
que fueron observados por Shapiro et al. (23) en
un 38% de los queratoconos analizados.
Rabinowitz (valores clásicos)*
• Asimetría superior/inferior marcada
• Potencia dióptrica aumentada de manera
localizada
• Valores de k mayores de 47,2
• Valor I-S (asimetría dióptrica inferior-superior)
mayor de 1,6
• KISA % mayor de 100, etc.
*Dependen de cada software en particular.

155

Figura 13-2  Imagen realizada mediante lámpara de hendi-
dura donde pueden apreciarse finas líneas verticales en el estro-
ma profundo y la membrana de Descemet, paralelas al eje del
cono (estrías de Vogt), que se corresponden con pliegues y rup-
turas en esas estructuras.
hemosiderina. El hierro presente en la lágrima
puede acumularse localmente y depositarse en
forma de hemosiderina a nivel de las células
basales del epitelio corneal (26). El anillo puede
ser útil para determinar la localización y tamaño
del cono. Se visualiza mejor con la lámpara de
hendidura, mediante dilatación pupilar y
retroiluminación. Su visibilidad mejora con la
iluminación oblicua de azul cobalto (fig. 13-3).
Este anillo se forma cuando aumenta la curvatura
corneal en un área central o paracentral (27),
típicamente aparece en el queratocono, pero no es
patognomónico. También se ha descrito tras
cirugía LASIK miópica (24) e hipermetrópica
(28,29). Según Barraquer-Sommers (26), una
Figura 13-3  Anillo de Fleischer.
Imagen realizada mediante lámpara de
hendidura de la línea ocre-marrón en
forma de arco o anillo completo, ro-
deando la base del cono (flechas). Se
visualiza mejor en la lámpara de hendi-
dura mediante dilatación pupilar y re-
troiluminación, y con la iluminación
oblicua de azul cobalto.
156
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
condición para el depósito de hierro intracorneal
es la presencia de irregularidades en la superficie
corneal, como ocurre en el queratocono, que
produce un aumento focal de la lágrima en esa
zona y del hierro que contiene.
• Aumento de la visualización de los nervios
intracorneales.
• Opacidades superficiales en el vértice del cono,
entre el epitelio y el estroma anterior. Pueden ser
desde puntos o líneas fibrilares, nébulas planas,
hasta nódulos prominentes similares a los de
Salzmann. Corresponden a roturas en la capa de
Bowman y la posterior cicatrización.
• Opacidades profundas, menos frecuentes que las
superficiales. Pueden oscilar desde un aumento de
la densidad óptica de la membrana de Descemet-
endotelio hasta placas irregulares que se explican
por cicatrización en respuesta al estrés o
microrroturas de la membrana de Descemet.
En fases avanzadas, el adelgazamiento y la protrusión
se hacen más severas y explican la acusada distorsión
visual. Pueden aparecer signos externos, como el signo
de Munson, que consiste en una deformación en «V» del
párpado inferior al mirar hacia abajo (fig. 13-4); o el sig-
no de Rizzuti, aparición de un reflejo luminoso en el lim-
bo nasal al iluminar desde el lado temporal.
En estadios muy avanzados de la enfermedad, el adel-
gazamiento y estiramiento estromales son tales que se pro-
ducen roturas en la membrana de Descemet, produciéndo-
se una hidratación brusca de la córnea por el paso del
humor acuoso a través de la membrana rota. Como conse-
cuencia de ello, la córnea se edematiza de forma brusca
(cuadro conocido como queratocono agudo, hydrops o hi-
dropesía corneal), y el paciente sufre una pérdida brusca y
dolorosa de su visión. El cuadro se va resolviendo en se-
 Capítulo 13  |  Ectasias corneales naturales
Figura 13-4  Signo de Munson. Deformación del párpado
inferior con la mirada hacia abajo.
manas, retomando la córnea su transparencia de nuevo (30)
(fig. 13-5). Es típico en adolescentes que aparezca tras ras-
cado o tras realizar algún deporte de contacto, y tras ma-
quillarse o colocarse una lente de contacto en sujetos de
mayor edad, que desconocían que tenían la enfermedad.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la enfermedad sigue siendo descono-
cida, pero los grandes avances en biología molecular han
permitido indagar sobre diferentes factores implicados en
la enfermedad, como factores inflamatorios, menciona-
dos anteriormente, factores de estrés oxidativo (31,32),
factores biomecánicos, factores genéticos, etc. Todo se
pone en marcha para cambiar la biomecánica de la cór-
nea. ¿Cuál es el detonante que inicia el proceso para que
una córnea biomecánicamente estable se desestabilice?
Realmente se desconoce, aunque sí se han descrito meca-
nismos que explican cómo se mantiene el feedback posi-
tivo (círculo vicioso).
A continuación expondremos las líneas abiertas para
explicar la patogenia del queratocono, muchas ellas
interre­lacionadas entre sí, pero sin saber exactamente me-
diante qué mecanismos. Hay que tener en cuenta que todo
se engloba bajo el término queratocono, pero que, en
realidad, hablamos de fenotipos muy diferentes (33).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Genética
La naturaleza genética del queratocono es evidente para
muchos autores (34,35). Los pacientes con queratocono
frecuentemente nos preguntan en la consulta si sus hijos
van a desarrollar la misma enfermedad que ellos padecen
y nos piden asesoramiento. El grupo de Rabinowitz et al.
(34), empleando la evaluación clínica y tres índices topo-
gráficos de pacientes con queratocono, encontraron que
la prevalencia de queratocono entre los familiares de pri-
mer grado es 68 veces mayor que en la población general.
Cada vez se revelan más datos sobre mutaciones especí-
ficas (36).
Inflamatoria
A pesar de que la enfermedad siga definiéndose clásica-
mente como no inflamatoria, como hemos comentado
anteriormente, se sabe que los mediadores inflamatorios
van adquiriendo cada vez un papel más relevante en la
progresión de algunas formas de queratocono. Apoyan
la teoría inflamatoria las relaciones existentes entre que-
ratocono y:
• Alergia y enfermedad atópica.
• Enfermedades oculares de la superficie ocular,
como la rosácea o el síndrome del párpado
flácido, al que dedicaremos un capítulo.
• Frotamiento ocular crónico asociado a estos
pacientes y que cierra el círculo vicioso que
entretiene el proceso inflamatorio (fig. 13-6).
Esta asociación está muy documentada en la
literatura (37,38). Este frotamiento ocular
supone el nexo de unión entre los factores
inflamatorios y los biomecánicos, que
determinan que la córnea ectásica
inexorablemente se desestabilice.
• Estudios básicos que evidencian el aumento de
mediadores de la inflamación en la lágrima o en
las córneas de pacientes con queratocono,
como las citocinas, el aumento de enzimas
proteolíticas de la superficie ocular que degrada el
colágeno, como las metaloproteinasas, y el
aumento de la expresión de receptores de
moléculas que median inflamación, como la
interleucina 1, la 6 y el factor de necrosis tumoral.
• Estudios que demuestran el papel del estrés
oxidativo en el queratocono (31,32).
Es bien conocido que en el queratocono se produce un
adelgazamiento corneal por pérdida de ciertos compo-
nentes estructurales, pero se desconoce cómo se llega a
esta pérdida. Estudios bioquímicos sugieren que la pérdi-
da del estroma corneal en pacientes con queratocono pue-
Figura 13-5  Imagen a la lámpara de hendidura de hydrops
corneal en un paciente con síndrome de Down.
157

• La degradación excesiva del estroma corneal es
Factor Factor
biomecánico inflamatorio
Mediadores de proliferación y destrucción queratocitos
corneales aumentados en pacientes con cono
(IL-1 , metaloproteinasas, factor de necrosis tumoral, etc.)
Mayor pérdida queratocitos en pacientes con queratocono
en estroma anterior (apoptosis)
• Se han postulado alteraciones en la síntesis del
Rascado ocular Erosiones corneales
• Bureau et al. (47) demostraron que los
«Ciertas molestias»
Figura 13-6  Esquema de la etiopatogenia del queratocono
donde se muestra la relación entre los factores biomecánicos y
los inflamatorios, y el frotamiento ocular como factor funda-
mental para cerrar el proceso.
de explicarse por los siguientes mecanismos, que no son
excluyentes entre sí:
• Alteración en la degradación del tejido corneal.
Degradación excesiva del colágeno estromal y
otros componentes celulares y extracelulares.
• Alteración en la síntesis del tejido corneal, bien
por disminución en la síntesis del colágeno
estromal y otros componentes, o por una síntesis
alterada.
Figura 13-7  Imagen realizada con
lámpara de hendidura de un paciente
con queratocono donde pueden apre-
ciarse las finas líneas verticales (estrías
de Vogt) y los múltiples defectos epite-
liales.
158
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
debida a la digestión por enzimas proteolíticas (39).
Esta, a su vez, puede ser consecuencia tanto de un
aumento de la actividad de las enzimas proteolíticas
(39,40) como de una disminución de sus
inhibidores (41). Entre las enzimas proteolíticas
que se han encontrado elevadas en el queratocono
destacan las gelatinasas (colagenasa tipo IV),
catepsinas, fosfatasas ácidas, etc. (42). Los
inhibidores de las proteasas que se han encontrado
disminuidos son, entre otros:
a2-macroglobulina y a1-antiproteasa (43).
colágeno tipo I (44), tipo VI, tipo XIII (45), así
como de proteínas adhesivas que participan en la
síntesis del colágeno (46).
queratocitos de los pacientes con queratocono
tienen aumentados los receptores para la
interleucina 1 (IL-1), comparándolos con los
pacientes sin queratocono. La IL-1 se cree que es
un modulador de la proliferación, diferenciación y
muerte de los queratocitos. Se ha propuesto la
IL-1 corneal para explicar la patogénesis del
queratocono (48). La expresión aumentada de los
receptores de IL-1 favorece la pérdida de
queratocitos y, por tanto, de la masa estromal por
un mecanismo de apoptosis. Esta pérdida de los
queratocitos del estroma anterior se traduce en la
aparición de erosiones corneales epiteliales y
subepiteliales en pacientes con queratocono (fig.
13-7). La aparición de estas «erosiones» podría
explicar que el paciente sintiera «ciertas
molestias» que le indujeran a frotarse los ojos,
cerrando el círculo. Así, la hipótesis de la IL-1
podría explicar la relación entre queratocono y
frotamiento ocular, atopia, portador de lentes de
 Capítulo 13  |  Ectasias corneales naturales
contacto, etc. (49). Para estos autores, el factor
bioquímico sería el que conduciría al factor
biomecánico de rascado, y este, a su vez,
mantendría la pérdida de queratocitos, que, a su
vez, induciría un mayor rascado, y así se cerraría
el círculo (v. fig. 13-6). Sin embargo, otros autores
explican el fenómeno de manera inversa, es el
factor biomecánico (frotamiento del ojo) el que
desempeña un papel fundamental en el desarrollo
del cono. Los repetidos microtraumatismos son
los que inducen cambios tisulares en la superficie
corneal que desencadenan el proceso ectásico
(48,49) (factor biomecánico) (v. fig. 13-6).
Biomecánica
El debilitamiento de la arquitectura corneal, debido a un
adelgazamiento, puede predisponer a la ectasia. El adel-
gazamiento corneal es el resultado de la pérdida de los
componentes que conforman la estructura corneal. Pero
el mecanismo por el que esto ocurre no se ha esclarecido.
Smolek y Beekhuis (50) propusieron varias teorías para
explicar el adelgazamiento de la córnea:
• La existencia de un número menor de lamelas de
colágeno corneal.
• La presencia de menor cantidad de fibrillas de
colágeno en cada lamela.
• La compactación de las lamelas de colágeno, pero
existiendo una cantidad dentro de la normalidad.
• Una combinación de los factores anteriores.
Otros factores mecánicos implicados en el desarrollo
del queratocono podrían ser: exposición a radiación ultra-
violeta, inflamación crónica, rascado y frotamiento enér-
gico de los ojos, portadores crónicos de lentes de contac-
to rígidas, atopia, etc. Todos estos factores generan
radicales libres de oxígeno, causando toxicidad y disrup-
ción de la estructura celular corneal. A continuación de-
sarrollaremos algunos de ellos (31,32).
En la literatura se encuentran múltiples referencias que
asocian el queratocono al frotamiento ocular. Pero esta-
blecer una relación causal es difícil de probar. En general,
los pacientes con cono se frotan más los ojos que los
controles sanos (51). El rascado sistemático y de un solo
ojo durante un tiempo prolongado puede desencadenar la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
aparición de un queratocono unilateral (52). Los pacien-
tes con queratocono se frotan con mayor frecuencia y
mayor intensidad. Además, lo hacen de manera singular,
empleando movimientos circulares, con la yema del dedo
índice o con la articulación interfalángica proximal (52).
Varios autores concluyen (49-53) que el rascado cró-
nico de los ojos es el denominador común de pacientes
con queratocono y amaurosis congénita de Leber, síndro-
me de Down, atopia, portadores de lentes de contacto,
síndrome del párpado flácido, etc. Incluso postulan que
los factores genéticos no son necesarios para explicar la
patogenia de la enfermedad. Sin embargo, la existencia
de familias enteras con queratocono no podría explicarse
sin este factor genético implicado.
El moldeado de la córnea, que puede aparecer en pa-
cientes portadores de lentes de contacto, también sugiere
una patogenia mecánica del queratocono (54).
Se ha descrito que ciertas actividades que se asocien a
elevación de la presión intraocular debería evitarse, por-
que podrían influir en la progresión de la ectasia (55).
Enfermedades asociadas a queratocono
con más frecuencia
La presentación más frecuente del queratocono es aisla-
da, es decir, sin asociarse a otras enfermedades. Sin em-
bargo, podemos encontrar en la literatura una multitud de
asociaciones tanto de enfermedades sistémicas como
oculares (cuadro 13-3).
Degeneración marginal pelúcida
También denominada queratotoro. Se define clásicamen-
te como una ectasia corneal bilateral, no inflamatoria,
periférica, caracterizada por una banda de adelgazamien-
to de 1-2 mm de anchura situada de forma típica en la
parte inferior de la córnea, desde las 4 hasta las 6 horarias
(fig. 13-8A) (1). Se caracteriza por tener 1 o 2 mm de
córnea no afectada periférica a la lesión. La imagen topo-
gráfica clásica tiene un aspecto en «alas de mariposa» con
elevado astigmatismo irregular en contra de la regla
(fig. 13-8B). Para muchos autores es una variante del que-
ratocono, debido a que comparten similitudes histológi-
cas (56).
Los pacientes con esta patología generalmente se pre-
sentan con quejas de visión borrosa o de pérdida progresiva
Cuadro 13-3  Asociaciones más frecuentes
del queratocono
• Frotamiento ocular
• Síndrome de Down
• Amaurosis congénita de Leber
• Atopia
• Alergia
• Portadores de lentes de contacto
• Conectivopatías
• Hipermotilidad articular
• Prolapso de la válvula mitral
• Marfan
• Síndrome del párpado flácido
• Rosácea
• Ehlers-Danlos
• Osteogénesis imperfecta
• Traumatismo contuso
159

0,25 mm
520 µm
3,27 mm
970 µm
12,98 mm
A B
Figura 13-8  A. Imagen realizada mediante tomografía de segmento anterior (OCT-VisanteTM) donde puede apreciarse el perfil
corneal correspondiente a una degeneración marginal pelúcida, con importante adelgazamiento en la zona periférica. B. Imagen
característica de astigmatismo irregular en contra de la regla (en alas de mariposa) correspondiente al patrón topográfico clásico de
una degeneración marginal pelúcida (Pentacam HR).
debido a un astigmatismo elevado, típicamente contra la
regla (mixto o miópico), que se hace irregular. Suele ser
bilateral, aunque asimétrica. No hay predisposición a pa-
decerla ni por raza ni por género.
La hidropesía aguda puede desarrollarse (aunque me-
nos frecuentemente que en el queratocono) y puede pro-
ducir edema corneal inferior, cicatrización y vasculariza-
ción (1,2). También puede aparecer una línea férrica
corneal en pacientes con degeneración pelúcida.
Queratoglobo
Es una ectasia rara, casi siempre bilateral y no progresiva.
La típica protrusión globular de la córnea es debida a un
adelgazamiento generalizado, más marcado en la perife-
ria, adoptando el perfil corneal una forma globular (1). La
cámara anterior es profunda. El diámetro corneal suele
ser normal, solo en algún caso se ha encontrado aumen-
tado. La hidropesía aguda es frecuente, aunque menos
que en el queratocono (2). Tras episodios de hidropesía,
suelen quedar opacidades en el estroma profundo, más
frecuentemente en la media periferia. Genéticamente se
lo ha relacionado con el queratocono. Puede presentarse
en el nacimiento o ser adquirido.
Estos pacientes son propensos a tener roturas cornea-
les ante mínimos traumas. El diagnóstico diferencial de
queratoglobo ha de realizarse con el glaucoma congénito
y la megalocórnea. Se han descrito asociaciones de que-
ratoglobo a adelgazamiento escleral (1-3).
El queratoglobo puede ocurrir en el ojo contralate-
ral de un paciente con degeneración marginal pelúci-
da (DMP) o en un paciente con queratocono previo (57).
En la tabla 13-1 se expone el diagnóstico diferencial de
las ectasias corneales más frecuentes.
160
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
Aspectos biomecánicos
Las ectasias, y el queratocono en particular, es la patolo-
gía ocular donde más se pone de manifiesto la insuficien-
cia biomecánica de la córnea. Aquí se hace patente que el
«cemento biológico» por excelencia, el colágeno, está tan
alterado que no es capaz de mantener la arquitectura de
esta peculiar cúpula de cristal que es la córnea. Entre los
factores biomecánicos asociados a la ectasia corneal des-
tacan el frotamiento ocular, el porte de lentes de contacto
excesivamente rígidas, etc. (cuadro 13-4).
El análisis morfométrico (tomografía y espesor cor-
neal) son excelentes métodos para detectar esta enferme-
dad en estadios moderados y avanzados. Sin embargo, en
estadios incipientes, los métodos morfológicos corneales,
de forma aislada, en ocasiones no son suficientes y han de
complementarse con métodos biomecánicos analizando
variables como la histéresis corneal (CH) y el factor de
resistencia corneal (CRF) proporcionados por el ORA®.
Así conseguiremos detectar queratoconos subclínicos, y
evitaremos confundir astigmatismos congénitos y seudo-
queratoconos con queratoconos francos.
Los trabajos publicados referentes a valores de CH y
CRF en queratocono son bastantes homogéneos entre sí
(v. tabla 24-3, capítulo 24) (58-62), encontrándose valo-
res disminuidos comparando con controles normales
(fig. 13-9). Ambrosio et al. sugieren que, con valores de
CH y CRF por debajo de 8,8 mmHg, el paciente debe
considerarse con potencial riesgo de ectasia (63). Este
dato numérico debe tenerse en cuenta en el contexto clí-
nico adecuado y no considerarse de manera aislada, sino
complementaria.
Pero lo importante en la selección de pacientes que
se van a intervenir de cirugía refractiva es la detección
subclínica del queratocono para evitar la temida ectasia
 Capítulo 13  |  Ectasias corneales naturales

Tabla 13-1  Diagnóstico diferencial de las ectasias corneales

Degeneración Queratocono
Queratocono marginal pelúcida Queratoglobo posterior Poscirugía refractiva
Frecuencia Más frecuente Menos frecuente Raro Menos frecuente Infrecuente
Lateralidad Generalmente bilateral Bilateral Bilateral Generalmente Generalmente bilateral
unilateral
Edad de inicio Pubertad 20-40 años Generalmente En el nacimiento > 6 meses tras cirugía
en el nacimiento
Adelgazamiento Inferior paracentral Banda inferior de Mayor en la Paracentral Central o paracentral
1-2 mm de ancho periferia
Protrusión Más delgada al ápex Superior a la franja Generalizada Excavación Generalizada
de adelgazamiento posterior
Línea de hierro Anillo de Fleischer Algunas veces Ninguna Ninguna A veces, sin patrón
definido
Cicatriz Frecuente Solo tras hidropesía Moderada Infrecuente Infrecuente
Estrías Frecuente Infrecuente Infrecuente Ninguna Infrecuente

iatrogénica. Muchos estudios han intentado demostrar la
utilidad de la CH y el CRF para diferenciar el queratoco-
no franco, de la forma frustre de queratocono, pero hay
gran disparidad de resultados, de tal manera que los va-
lores de CH y CRF de manera aislada no son suficientes
para hacer distinción entre queratocono y forma frustre.
Por tanto, hoy en día estos datos biomecánicos se consi-
deran complementarios de los morfológicos, con relativo
valor tomados de manera aislada (64).
Uno de los puntos más interesantes es la correlación
que pueda existir entre el grosor corneal y la CH. A priori,
Shah et al. demostraron una débil correlación positiva
entre la CH y el espesor corneal, de tal manera que, a
mayor grosor, mayor CH (61). Sin embargo, Del Buey
et al. demuestran en su trabajo que la CH no es depen-
diente del espesor, como sucede en la distrofia endotelial
de Fuchs con edema variable (65).
Otro de los temas de candente actualidad es evaluar
cómo los anillos corneales pueden modificar los paráme-
tros de la biomecánica corneal en córneas queratocóni-
cas. Este punto se discute detenidamente en capítulos
posteriores (66).
enfermedad, debemos hacer especial hincapié en la edu-
cación de estos pacientes sobre este hábito. Si no, todos
los demás tratamientos quirúrgicos (anillo, crosslinking,
queratoplastias…) no tendrán la misma eficacia.
En general, los pacientes con cono se frotan más los
ojos que los controles sanos (67). El rascado sistemático
y de un solo ojo durante un tiempo prolongado puede
desencadenar la aparición de un queratocono unilate-
ral (68,69). Se frotan de manera singular empleando mo-
vimientos circulares, con la yema del dedo índice o con
la articulación interfalángica proximal (67-69). Se sugie-
re que los pacientes con amaurosis congénita de Leber se
frotan los ojos para estimular su retina (53). Varios auto-
res (37,53,54) concluyen que el rascado crónico de los
ojos es el denominador común de pacientes con querato-
cono y amaurosis congénita de Leber, síndrome de Down,
Marfan, atopia, alergia, portadores de lentes de contacto,
síndrome del párpado flácido, etc.
De la misma manera que se han aplicado diversas téc-
nicas con eficacia para que los pacientes dejen el hábito
del tabaco, debemos controlar el hábito de rascado de

Educación y personalidad Cuadro 13-4  Factores biomecánicos

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A lo largo de la monografía se comenta la enorme impor-
tancia de los factores biomecánicos en el desarrollo y
progresión de la enfermedad ectásica. Sabemos que el
rascado ocular es un factor determinante en el contexto
de las ectasias corneales. Es la piedra angular que entre-
tiene el círculo vicioso de la inflamación en la etiopato-
genia de esta enfermedad (cascada inflamatoria-queratitis
en superficie-rascado-más inflamación, y así se van re-
troalimentando de manera positiva). Debido a que sabe-
mos lo importante que es este factor en la mejoría de la
implicados en el queratocono
• Frotamiento ocular
• Exposición a radiación ultravioleta
• Inflamación crónica, alergia, atopia, etc.
• Rascado y frotamiento enérgico de los ojos,
anómalo, frecuente, etc.
• Hábitos de descanso
• Técnica de masaje ocular inapropiada
• Portadores crónicos de lentes de contacto rígidas
• Actividades que eleven la presión intraocular

161

A B
Figura 13-9  Representación de señales emitidas por el ORA , donde se muestran tres patrones tipo. A. Señal correcta de un
®
paciente con córnea dentro de la normalidad, donde la curva verde representa el pulso de aire, y la roja, los picos de aplanación y
tomas de tensión. B. Paciente con queratocono moderado. C. Paciente con señales muy abigarradas, queratocono muy avanzado.
nuestros pacientes. La metodología aplicada para evitar
el rascado en ciertas enfermedades dermatológicas puede
ser aplicada en el queratocono (70). Pero el fundamento
más eficaz para eliminar un hábito es desde la educación.
McMonnies (71) recomienda los siguientes pasos para
controlar el hábito:
• Concienciar al paciente de que tiene ese hábito.
Muchas veces no se han dado cuenta hasta que
alguien se lo pregunta por primera vez en la
consulta.
• Que el paciente evalúe e incluso se apunte el
número de veces al día que se rasca, en qué
circunstancias, de qué manera, durante cuánto
tiempo, etc.
• Animarlo a buscar actividades que puedan
sustituir ese hábito y que le disuadan de realizarlo.
• Implicar a algún familiar o persona con la que
conviva el paciente para que actúe de una especie
de monitor.
Según el estudio CLEK (72), aconsejar al paciente
únicamente a que elimine el hábito es ineficaz, porque la
mayoría no son capaces de cumplir. Es de vital importan-
cia hacerle ver al paciente que ha de implicarse en el tra-
tamiento de su enfermedad, que el rascado ocular es un
factor causal determinante o al menos de fuerte asocia-
ción. Es más determinante esto que todas las intervencio-
nes quirúrgicas que le realicemos. Para reducir el prurito
ocular se deben realizar las recomendaciones propias de
las enfermedades de superficie ocular, como lo es el que-
ratocono: establecer como rutina la higiene palpebral,
utilizar lágrimas artificiales sin conservantes, emplear
antihistamínicos tópicos sin conservantes, etc. Es necesa-
rio evitar que adquieran hábitos que supongan la compre-
sión ocular, como: dormir boca abajo, utilizar antifaces
para dormir excesivamente apretados, abrazar excesiva-
mente la almohada, etc.
Es especialmente importante crear una buena relación
médico-paciente, precisamente porque hay que concien-
ciarlos sobre la modificación de los hábitos nocivos y
162
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
C
motivarlos para que se impliquen en el tratamiento de su
enfermedad. Hay que tener en cuenta que esta enferme-
dad se diagnostica en la adolescencia (período psicoso-
cial muy conflictivo) y en adultos jóvenes, pudiendo tener
un efecto devastador sin un correcto manejo. Muchos de
ellos tienen una esperanza de vida reducida (73). La
desin­formación sobre la enfermedad les lleva a pensar
que pueden tener una importante discapacidad visual que
les lleve a la pérdida de su independencia y trabajo (74).
Se han publicado numerosos trabajos sobre la peculiar
personalidad que pueden tener estos pacientes (75). Sin
embargo, estudios mejor diseñados para objetivar un per-
fil anómalo de personalidad, finalmente no han sido con-
cluyentes (76).
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 Capítulo 14

Clasificación del queratocono

basada en fenotipos clínicos.
Influencia del astigmatismo congénito
en la morfología del queratocono
José F. Alfonso Sánchez, Carlos Lisa Fernández, Luis Fernández-Vega Cueto-Felgueroso,
Arancha Poo López y David Madrid Costa

Sumario del capítulo

Introducción. Definición y diagnóstico del queratocono  166 Córnea con astigmatismo en contra de la regla  171
Córnea con astigmatismo oblicuo  171
Clasificaciones de queratocono  166
Parámetros más significativos que definen cada
Astigmatismo en la población general  168
fenotipo  174
Justificación para una nueva clasificación  169
Bibliografía  184
Parámetros valorados para definir los fenotipos  170
Desarrollo conceptual de la nueva clasificación  170
Córnea sin astigmatismo  170
Córnea con astigmatismo a favor de la regla  171

Resumen
Existen muchas clasificaciones de queratocono, aunque podemos considerar que ningu-
na de ellas ha sido aceptada de forma generalizada. Por ello, nos planteamos la posibi-
lidad de clasificar el queratocono considerando que la ectasia se puede desarrollar en
una córnea sin astigmatismo o en una córnea que tenga un astigmatismo previo. Unien-
do los conceptos de astigmatismo topográfico previo (valor y eje) y localización y direc-
ción de la ectasia (punto más delgado de la córnea), podemos obtener una clasificación
en fenotipos independientemente del grado evolutivo del queratocono. El fenotipo que
nos encontraremos en el momento del diagnóstico será un balance entre el grado de
astigmatismo que la córnea tenía antes de la aparición de la ectasia y el grado y locali-
zación de la misma. En algunos casos, el defecto refractivo puede ser elevado, pero la
ectasia mínima, y en otros, el astigmatismo bajo, pero la ectasia muy evolucionada. Los
fenotipos que hemos descrito se pueden considerar como caricaturas, dibujadas con una
serie de rasgos básicos. El estudio pormenorizado de cada caso nos dará la justificación
de la morfología concreta a la que nos enfrentamos y nos dará las claves para su trata-
miento. Tratamiento que desarrollaremos en otra ocasión.

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165

Introducción. Definición
y diagnóstico
del queratocono
Según la definición clásica recogida en el trabajo de revi-
sión de Rabinowitz (1), el queratocono es una ectasia
corneal bilateral, aunque asimétrica, que cursa con adel-
gazamiento estromal, depósitos férricos en la membrana
basal epitelial, y roturas en la membrana de Bowman y
Descemet. Suele debutar en la pubertad y es progresiva
hasta la tercera o cuarta década de la vida. Se caracteriza
por un adelgazamiento central o paracentral inferior, que
cursa con protrusión de la córnea y aumento de su curva-
tura, generándose miopía y astigmatismo irregular.
Esta es una definición general en la que existen excep-
ciones (en cuanto a la edad de presentación, progresión y
signos asociados), y que recientemente ha sufrido una im-
portante revisión, al empezar a considerarse como una
patología con un componente inflamatorio (2-6).
Desde un punto de vista visual y refractivo, el quera-
tocono cursa con pérdida de agudeza visual, miopización
progresiva y astigmatismo. El astigmatismo puede ser
regular o irregular dependiendo de múltiples factores
como son la localización de la protrusión, el estadio del
queratocono y el tipo de queratocono, entre otros.
Los signos biomicroscópicos pueden no apreciarse en
los estadios incipientes, siendo más evidentes en las eta-
pas más avanzadas, pudiendo encontrarnos: 1) estrías de
Vogt; 2) anillo de Fleischer; 3) aumento de visibilidad
de los nervios corneales; 4) protrusión cónica; 5) signo de
Munson; 6) opacidades superficiales, y 7) hydrops.
Actualmente, es indudable que las técnicas que resultan
de más valor, tanto en el diagnóstico como en la evolución
del queratocono, son aquellas que permiten obtener una
información detallada de la calidad óptica de la córnea y
de la morfometría corneal, particularmente de la superficie
anterior y posterior de la córnea, así como del mapa paqui-
métrico. Este nos permitirá cuantificar y localizar el pun-
to de mínimo espesor corneal. No es objeto de este capítu-
lo describir las diferentes tecnologías (scanning-slit,
tomografía de coherencia óptica, Scheimpflug, etc.) que
emplean algunos instrumentos (Orbscan II, Pentacam HD,
Galilei II, Sirius, Visante, etc.) para obtener la información
sobre los parámetros morfométricos y/o ópticos de la cór-
nea, pero sí es importante poner de manifiesto que la infor-
mación obtenida con esta tecnología permitirá no solo es-
tablecer un diagnóstico y clasificación del queratocono
más precisa, sino que también permitirá plantear al ciruja-
no la mejor estrategia médica y/o quirúrgica.
Clasificaciones de queratocono
Existen muchas clasificaciones de queratocono, aunque
podemos considerar que ninguna de ellas ha sido acepta-
166
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
da de forma generalizada. Se puede establecer una grada-
ción o un diagnóstico del queratocono atendiendo a un
único parámetro (queratometría, paquimetría, morfología
corneal), o bien hacer clasificaciones más complejas en
función de varios parámetros.
Clasificación queratométrica: también conocida
como clasificación de Buxton, establece la gradación del
queratocono en función del valor de la lectura queratomé-
trica más curva (7):
• Leve: K2 ≤ 45 D.
• Moderado: 46 D ≤ K2 ≤ 52 D.
• Avanzado: 53 D ≤ K2 ≤ 59 D.
• Grave: K2 > 60 D.
Clasificación morfológica: no atiende a gravedad,
sino a la imagen topográfica (8):
• Oval: la ectasia afecta a uno o dos cuadrantes
corneales, con el ápex localizado generalmente
inferior.
• Globo: afectación de prácticamente toda la
córnea.
• Pezón: el cono afecta a menos de la mitad de la
córnea central, con córnea circundante normal.
• Astigmático: astigmatismo en pajarita vertical de
cierta importancia, con asimetría inferosuperior.
Clasificación paquimétrica: propuesta por Avitabile
et al., que define un índice diagnóstico de queratocono
basado en la relación entre la paquimetría central y peri-
férica obtenida mediante biomicroscopia ultrasónica
(UBM). Debido a la poca difusión de los aparatos UBM
y a lo lenta que resulta su medida, esta clasificación no se
ha popularizado (9).
Pero las clasificaciones con mayor valor clínico y, por
lo tanto, las más reflejadas en la literatura son las que
atienden a más de un parámetro para establecer la severi-
dad del queratocono.
Clasificación de Hom (10): basada en la clínica y en
el método necesario de compensación del error refractivo
para alcanzar la mejor visión:
• Queratocono incipiente: buena visión con gafas,
sombras retinoscópicas en tijera, con
adelgazamiento corneal incipiente y sin cicatrices.
• Queratocono moderado: la visión solo es buena
con lentes de contacto rígidas y el
adelgazamiento corneal es más evidente, aunque
la transparencia corneal aún se mantiene intacta.
• Queratocono severo: el adelgazamiento corneal
es muy severo y aparecen cicatrices corneales que
provocan mala visión con cualquier método de
corrección.
Clasificación de Amsler-Krumeich (11): establece
cuatro grados de queratocono, combinando valores de
 Capítulo 14  |  Clasificación del queratocono basada en fenotipos clínicos
refracción, queratometría, paquimetría y hallazgos clí-
nicos:
• Grado I: abombamiento excéntrico de la córnea,
con miopía y/o astigmatismo inducido < 5 D, y
queratometría media central ≤ 48 D.
• Grado II: miopía y/o astigmatismo inducido entre
5 y 8 D, sin cicatrices centrales, con paquimetría
en el punto más fino > 400 μm, y con la lectura
queratométrica media central ≤ 53 D.
• Grado III: miopía y/o astigmatismo inducido entre
8 y 10 D, sin cicatrices centrales, con paquimetría
en el punto más fino entre 300 y 400 μm, y con la
lectura queratométrica media central > 53 D.
• Grado IV: refracción imposible/inviable, con
cicatrices corneales centrales, paquimetría en el
punto más fino < 200 μm, y lecturas
queratométricas centrales medias > 55 D.
En 2006, se realizó una revisión de la clasificación de
Amsler-Krumeich, considerando valores de aberrometría
corneal (11). Los autores encontraron que el valor de
RMS para el coma constituía un buen parámetro para gra-
dar el queratocono, proponiendo la siguiente modifica-
ción a la clasificación de Amsler-Krumeich:
• Grado I: queratometría media central ≤ 48 D,
RMS para el coma corneal entre 1,5 y 2 μm (para
zona de 6 mm de diámetro), y ausencia de
cicatrices.
• Grado II: paquimetría central > 400 μm, con
lectura queratométrica media central entre 48 y
53 D, ausencia de cicatrices corneales y RMS para
el coma corneal de entre 2,5 y 3,5 μm (para zona
de 6 mm de diámetro).
• Grado III: paquimetría central entre 300 y
400 μm, lectura queratométrica media central
entre 53 y 55 D, ausencia de cicatrices, y RMS
para el coma corneal entre 3,5 y 4,5 μm (para zona
de 6 mm de diámetro).
• Grado IV: paquimetría central ≤ 200 μm, lecturas
queratométricas medias > 55 D, con cicatrices
corneales centrales y valores de RMS para el coma
corneal > 4,5 μm (para zona de 6 mm de diámetro).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Clasificación de Ferrara-Amsler (12): es una varia-
ción de la anterior, considerando la mejor agudeza visual
en lugar del error refractivo:
• Grado I: disconfort visual, AVcc > 0,67, sin
signos biomicroscópicos, con lecturas
queratométricas medias centrales < 48 D y ligera
distorsión de las miras topográficas.
• Grado II: disconfort visual intenso, AVcc < 0,3,
anillo de Fleischer, queratometrías centrales
medias entre 48 y 52 D, con distorsión de miras
topográficas.
• Grado III: AVcc < 0,2, estrías de Vogt,
adelgazamiento del ápex corneal, y lecturas
queratométricas centrales entre 52 y 58 D.
• Grado IV: AVcc < 0,05, opacidades estromales,
cicatrices, ruptura de la membrana de Bowman,
con lecturas queratométricas medias centrales
mayores de 59 D, e intolerancia a lentes de
contacto.
Por último, tenemos la clasificación propuesta por el
grupo CLEK (13), también en el año 2006, que introduce
el índice llamado KSS (Keratoconus Severity Score),
cuyo valor permite gradar la severidad del queratocono.
Este índice toma valores basándose en los hallazgos bio-
microscópicos, la topografía corneal, el poder corneal
promedio (ACP, Average Corneal Power), y el valor cua-
drático medio de las aberraciones corneales de alto orden
(HORMS, Higher Order Root Mean Square), calculadas
para una zona de 6 mm de diámetro. Con todo ello se
establecen los siguientes cinco grados:
• KSS = 0 (no afecto): patrón topográfico axial
típico, sin signos biomicroscópicos compatibles
con el queratocono, ACP z 47,75 D y
HORMS ≤ 0,65 μm.
• KSS = 1 (casos atípicos): no aparecen signos
biomicroscópicos compatibles con el queratocono
con patrón topográfico axial atípico (patrón
irregular, pajarita asimétrica, o incremento de la
curvatura superior no mayor de 3 D con respecto a
la ACP), ACP ≤ 48 D y HORMS ≤ 1,00 μm.
• KSS = 2 (sospecha de queratocono): sin signos
biomicroscópicos compatibles con el queratocono,
patrón topográfico axial con un área aislada de
incremento de curvatura inferior, superior o
central, ACP ≤ 49 D y HORMS entre 1 y 1,5 μm.
• KSS = 3 (leve): mapa topográfico axial
compatible con queratocono, hallazgos
biomicroscópicos positivos, pero sin cicatrices
corneales, ACP ≤ 52 D o el HORMS entre 1,5 y
3,5 μm.
• KSS = 4 (moderado): mapa topográfico axial
compatible con queratocono, hallazgos
biomicroscópicos positivos, con cicatrices
corneales, ACP entre 52 y 56 D, y HORMS entre
3,5 y 5,75 μm.
• KSS = 5 (avanzado): mapa topográfico axial
compatible con queratocono, hallazgos
biomicroscópicos positivos, con cicatrices
corneales, ACP > 56 D y HORMS > 5,75 μm.
Como se puede observar, no existe un consenso claro
en la gradación del queratocono, y su clasificación clínica
resulta siempre compleja. En la tabla 14-1 se muestran
las principales clasificaciones descritas anteriormente,
evidenciando que no existe una uniformidad en los pará-
metros objetivos que se deben emplear.
167
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Tabla 14-1  P
 arámetros para estadificar el queratocono en cada una de las principales clasificaciones
Estadio Parámetros Amsler-Krumeich Amsler-Krumeich-Alió Ferrara-Amsler KSS
0 Refracción esf/cil — — — —
AV con corrección — — — —
K media central — — — < 48 D
Paquimetría mínima — — — —
Topografía — — — Sospecha
Aberrometría — — — 1 μm
Lámpara de hendidura — — — Sin signos
I Refracción esf/cil <5D — — —
AV con corrección — — > 20/30 —
K media central < 48 D < 48 D < 48 D < 49 D
Paquimetría mínima — — — —
Topografía — — Sospecha Sospecha
Aberrometría — 1,5-2 μm (coma, 6 mm) — 1-1,5 μm (HOA, 6 mm)
Lámpara de hendidura — — — —
II Refracción esf/cil 5-8 D — — —
AV con corrección — — < 20/60 —

K media central < 53 D 48-53 D 48-52 D < 52 D

Paquimetría mínima > 400 μm > 400 μm — —
Topografía — — Queratocono Queratocono
Aberrometría — 2,5-3,5 μm (coma, 6 mm) — 1,5-3,5 μm (HOA, 6 mm)
Lámpara de hendidura Sin cicatrices Sin cicatrices Posible Fleischer Posible Fleischer/Vogt
III Refracción esf/cil 8-10 D — — —
AV con corrección — — < 20/100 —
K media central > 53 D 53-55 D 52-58 D 52-56 D
Paquimetría mínima 300-400 μm 300-400 μm — —
Topografía — — Queratocono Queratocono
Aberrometría — 3,5-4,5 μm (coma, 6 mm) — 3,5-5,5 μm (HOA, 6 mm)
Lámpara de hendidura Sin cicatrices Sin cicatrices Vogt Fleischer/Vogt
IV Refracción esf/cil No medible — — —
AV con corrección — — <20/400 —
K media central > 55 D > 55 D >59 D > 56 D
Paquimetría mínima 200-300 μm 200-300 μm — —
Topografía — — Queratocono Queratocono
Aberrometría — > 4,5 μm (coma, 6 mm) — > 5,5 μm (HOA, 6 mm)
Lámpara de hendidura Cicatrices Cicatrices Cicatrices Cicatrices
AV: agudeza visual; HOA: aberración de alto orden.

Astigmatismo en la población
general
Si analizamos la distribución del astigmatismo, tanto en
cantidad como en orientación (directo, inverso y oblicuo),
en una población joven con miopía, podemos valorar una
probable situación de partida. En este sentido, estudiamos
una muestra de nuestra base de datos que hace referencia
a 264 ojos, intervenidos de miopía y astigmatismo con
una lente intraocular precristaliniana (ICL; Implantable
Collamer Lens, STAAR). La edad de la muestra estaba
comprendida entre 20 y 30 años. Los resultados de este
estudio revelan que el 51,5% de las córneas no tiene as-
tigmatismo, o que este es menor o igual a 1,25 D, y que

168
 Capítulo 14  |  Clasificación del queratocono basada en fenotipos clínicos

el restante 48,5% tiene un astigmatismo significativo,
igual o superior a 1,5 D. Y, además, respecto a la orienta-
ción, el astigmatismo es a favor de la regla en el 72% de
los casos, en contra de la regla en el 13,2%, y oblicuo en
el 14,8% (figs. 14-1 y 14-2). Es decir, en la mitad aproxi-
mada de los casos el astigmatismo existe, y además suele
ser a favor de la regla.
Justificación para una nueva
clasificación
Como vemos en los antecedentes descritos, las clasifica-
ciones del queratocono desarrollan un concepto evolutivo
de la enfermedad, describiendo las características de cada
estadio como una expresión de la intensidad del proceso.
Por ello, y teniendo en cuenta los actuales procedimientos
quirúrgicos para su manejo (14-17), consideramos perti-
nente establecer una clasificación morfológica del quera-
tocono (basada en unos parámetros topográficos objeti-
vables) que tenga en cuenta, también, la situación de la
córnea previa al desarrollo de la ectasia, dando así una
explicación lógica a la imagen topográfica que nos encon-
tramos.
Nos planteamos la posibilidad de clasificar el querato-
cono considerando que la ectasia se puede desarrollar en
una córnea con o sin astigmatismo previo. Uniendo los
conceptos de astigmatismo topográfico previo (valor
y eje) y punto más delgado de la córnea (localización y

n = 179 n = 160
OD OD

OCT - Visante

Figura 14-1  Mapa paquimétrico

10 mm

de las córneas de un paciente afecto de

queratocono. El punto más delgado está
marcado con una X. En el queratocono,
el punto más delgado de la córnea se
localiza en el cuadrante temporal infe-
rior: en cualquier punto de ese cuadran-
te, incluidas las líneas teóricas que lo
delimitan.

80%
72%
70%

60%

50% Directos Oblicuos Inversos

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

40%

30%

20%
14,8% 13,3%
10%
Figura 14-2  Valor del astigmatismo
queratométrico en una muestra de
0% 264 ojos miopes intervenidos con im-
0-30 31-60 61-119 plante de una lente intraocular epicrista-
150-180 120-149
liniana (base de datos del autor). Aproxi-
madamente, el 50% de los ojos presentan
2009 ICL Study / Keratometric Cyl / n = 264
un astigmatismo superior a 1 D.

169

dirección de la ectasia), podríamos obtener una clasifica-
ción en fenotipos que nos permitiría entender mejor lo
que ocurre en estas córneas. El fenotipo que nos encon-
traremos en el momento del diagnóstico será un balance
entre el grado de astigmatismo que la córnea tenía antes
de la aparición de la ectasia y el grado y localización de
la misma.
Nuestro objetivo es definir unos fenotipos basados en
parámetros objetivos que tengan en cuenta la morfología
de la córnea previa a la aparición de la ectasia, y el grado
y localización de la misma. El estudio se basa en el aná-
lisis de 1.000 ojos diagnosticados de queratocono con los
criterios clásicos de Amsler-Krumeich (todos ellos in-
cluidos en los estadios I, II y III de esta clasificación) y
que fueron intervenidos quirúrgicamente mediante el im-
plante de segmentos de anillo intracorneales.
Parámetros valorados
para definir los fenotipos
Los parámetros que se han considerado para definir los
diferentes fenotipos de la clasificación pueden ser re-
cogidos con los métodos habituales de exploración en
oftalmología y valorando la información que aportan
los equipos diagnósticos que se emplean para el estu-
dio del queratocono. Orbscan II (Bausch & Lomb),
Pentacam (Oculus), Sirius (CSO), CA-100 (Topcon),
OCT Visante (Zeiss) y OCT Casia (Tomey) son los que
nosotros utilizamos habitualmente. Los parámetros
son:
1. Refracción:
a. Tipo de astigmatismo refractivo: directo,
inverso u oblicuo
b. Valor del astigmatismo refractivo
c. Eje más plano del astigmatismo refractivo
2. Paquimetría corneal:
a. Espesor en el vértice del cono (punto más
delgado)
b. Distancia desde el vértice del cono al centro de
la pupila:
–  Queratoconos centrales: menos de 0,7 mm
– Queratoconos paracentrales: entre 0,7 y
2,1 mm
–  Queratoconos pericentrales: más de 2,1 mm
c. Espesor corneal en zonas ópticas de 5 a 6,
de 6 a 7 y de 7 a 8 mm
3. Topografía corneal:
a. Mapa de curvatura axial o sagital: morfología
b. Mapa de curvatura tangencial o instantáneo:
morfología
c. Eje más plano del astigmatismo topográfico
d. Valor del astigmatismo topográfico en zona
de 3 mm
e. Queratometría más plana
170
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
f. Queratometría más curva
g. Queratometría media
h. Mapa de elevación anterior
i. Mapa de elevación posterior
j. Asfericidad en zona de 4,5 mm
–  menor de –0,25
–  entre –0,25 y –1,5
–  mayor de –1,5
4. Aberrometría corneal:
a. Valor cuadrático medio (RMS, Root Mean
Square) total
b. RMS de alto orden
c. RMS del astigmatismo
d. RMS del coma: magnitud y eje
e. Aberración esférica
f. Aberración trifoil
5. Relación del eje topográfico más plano y el eje del
coma:
a. Ejes coincidentes: si divergen menos de 30°
b. Ejes no coincidentes: si divergen entre 30
y 75°
c. Ejes perpendiculares: si divergen más de 75°
Desarrollo conceptual
de la nueva clasificación
Es necesario recordar dos conceptos básicos para enten-
der los distintos fenotipos que constituyen nuestra pro-
puesta de clasificación del queratocono. El primero es
que en el queratocono, el punto más delgado de la cór-
nea se localiza en el cuadrante temporal inferior; en
cualquier punto de ese cuadrante, incluidas las líneas
teóricas que lo delimitan (fig. 14-3). El segundo concep-
to es que el queratocono se puede desarrollar en una
córnea sin o con astigmatismo previo. Por lo tanto, la
morfología (fenotipo) del queratocono en uno o en otro
escenario será completamente distinta. Para la descrip-
ción de cada fenotipo tomaremos siempre como ejemplo
un ojo derecho (OD).
Córnea sin astigmatismo
Si consideramos una córnea plana (OD), sin astigmatis-
mo, el desarrollo en ella de un queratocono origina dos
fenotipos distintos, según dónde se localice el punto más
delgado (fig. 14-4A). Si el punto más delgado aparece en
el centro de la córnea, tendremos el fenotipo denominado
central hiperprolato (CHP) o «nipple». En estos casos,
se produce una asfericidad corneal elevada y un aumento
también de la aberración esférica. Si el punto más delga-
do aparece en cualquier otra zona del cuadrante temporal
inferior, se origina el fenotipo denominado paracentral
con ejes topográfico y comático coincidentes (PCC) o
«croissant».
 Capítulo 14  |  Clasificación del queratocono basada en fenotipos clínicos
50%
45%
40%
35%
30% 51,5%
25% 23,5%
20% 17,4% 18,2%
15%
11%
10%
5%
0%
0-0,25 0,5-0,75 1-1,25 1,5-1,75
2009 ICL Study / Keratometric Cyl / n = 264
Córnea con astigmatismo a favor de la regla
Si consideramos una córnea (OD) con astigmatismo a
favor de la regla (meridiano más curvo a 90°, mapa de
curvatura con imagen típica «en ocho» vertical, meridia-
no más plano a 0°, mapa de elevación anterior con ima-
gen en banda horizontal), el queratocono puede manifes-
tarse según cuatro fenotipos distintos (fig. 14-4B). Si el
punto más delgado aparece en el centro de la córnea, se
origina el fenotipo central con astigmatismo simétri-
co (CAS) o «bow tie»; por ser de localización central, la
asfericidad corneal y la aberración esférica pueden
­aumentar. Si la ectasia aparece en la línea vertical que
delimita el cuadrante, se produce el fenotipo paracentral
con ejes topográfico y comático perpendiculares (PCP)
o «snowman». Si la ectasia aparece en la línea bisectriz
del cuadrante, se produce el fenotipo paracentral con
ejes topográfico y comático no coincidentes (PCnC) o
«duck». La imagen es un «duck» mirando a la derecha.
Si la ectasia aparece en la línea horizontal que delimita el
cuadrante, se vuelve a producir el fenotipo en «crois-
sant», que también aparecía en las córneas sin astigma-
tismo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Córnea con astigmatismo en contra de la regla
Si consideramos una córnea (OD) con astigmatismo en
contra de la regla (meridiano más curvo a 0°, mapa de
curvatura con imagen típica «en ocho» horizontal, meri-
diano más plano a 90°, mapa de elevación anterior con
imagen en banda vertical), el queratocono puede ma­
nifestarse también, según cuatro fenotipos distintos
(fig. 14‑4C). Si el punto más delgado aparece en el centro
de la córnea, se origina el fenotipo en «bow tie». Si la
ectasia aparece en la línea vertical que delimita el cua-
48,5%
16,3%
14%
2-2,25 ≥ 2,5 Figura 14-3  Tipo de astigmatismo
en la misma muestra de la figura 14-2.
Aproximadamente, el 70% de los ojos
presentan un astigmatismo a favor de la
regla.
drante, se produce el fenotipo en «croissant». Si la ectasia
aparece en la línea bisectriz del cuadrante, se produce el
fenotipo en «duck», pero con la particularidad de presen-
tar una imagen invertida. Si la ectasia aparece en la línea
horizontal que delimita el cuadrante, se produce el feno-
tipo en «snowman».
Córnea con astigmatismo oblicuo
Si consideramos una córnea (OD) con astigmatismo obli-
cuo y meridiano más curvo a 135° (mapa de curvatura
con imagen típica «en ocho» a 135°, meridiano más pla-
no a 45°, mapa de elevación anterior con imagen en ban-
da oblicua a 45°), el queratocono puede manifestarse
también según cuatro fenotipos distintos (fig. 14-4D). Si
el punto más delgado aparece en el centro de la córnea,
se origina el fenotipo ya descrito en «bow tie». Si la ec-
tasia aparece en la línea vertical que delimita el cuadran-
te, se produce el fenotipo en «duck» mirando hacia arri-
ba. Si la ectasia aparece en la línea bisectriz del
cuadrante, se produce el fenotipo en «croissant». Si la
ectasia aparece en la línea horizontal que delimita el cua-
drante, se produce un fenotipo en «duck», pero con la
particularidad de tener una morfología invertida provoca-
da por la especial relación entre el eje del astigmatismo y
la dirección de la ectasia.
Si consideramos una córnea (OD) con astigmatismo
oblicuo, pero en el otro sentido, meridiano más curvo a
45° (mapa de curvatura con imagen típica «en ocho»
a 45°, meridiano más plano a 135°, mapa de elevación
anterior con imagen en banda oblicua a 135°), el quera-
tocono puede manifestarse según cuatro fenotipos distin-
tos (fig. 14-4E). Si el punto más delgado aparece en el
centro de la córnea, se origina el fenotipo en «bow tie».
Si la ectasia aparece en la línea vertical que delimita el
171
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

90° 90° 90°

135° 45° 135° 45° 135° 45°

180° 0° 180° 0° 1
2 1 2 1 180° 2 0°

3 3 3
4 4
4

A B C

90° 90°
135° 45° 135° 45°

180° 2 1 0° 180° 1 0°
2

3
3
4 4

D E
Figura 14-4  Desarrollo de los distintos fenotipos en función de la existencia o no de astigmatismo previo y de la localización y
dirección de la ectasia en el cuadrante temporal inferior. A. Fenotipos que se desarrollan cuando un queratocono se origina en una
córnea sin astigmatismo: 1. Fenotipo central hiperprolato (CHP) o «nipple»: si el punto más delgado aparece en el centro de la córnea.
2-3-4. Fenotipo paracentral con ejes topográfico y comático coincidentes (PCC) o «croissant»: si el punto más delgado aparece en
cualquier zona del cuadrante temporal inferior. B. Fenotipos que se desarrollan cuando un queratocono se origina en una córnea con
astigmatismo a favor de la regla: 1. Fenotipo central con astigmatismo simétrico (CAS) o «bow tie»: si la ectasia aparece en el centro
de la córnea. 2. Fenotipo PCC: si la ectasia aparece en la línea horizontal que delimita el cuadrante. 3. Fenotipo paracentral con ejes
topográfico y comático no coincidentes (PCnC) o «duck»: si la ectasia aparece en la línea bisectriz del cuadrante. 4. Fenotipo para-
central con ejes topográfico y comático perpendiculares (PCP) o «snowman»: si la ectasia aparece en la línea vertical que delimita el
cuadrante, con o sin cabeza en función de la distancia de la ectasia respecto al centro pupilar. C. Fenotipos que se desarrollan cuando
un queratocono se origina en una córnea con astigmatismo en contra de la regla: 1. Fenotipo CAS: si la ectasia aparece en el centro
de la córnea. 2. Fenotipo PCP: si la ectasia aparece en la línea horizontal que delimita el cuadrante. 3. Fenotipo PCnC: si la ectasia
aparece en la línea bisectriz del cuadrante. 4. Fenotipo PCC: si la ectasia aparece en la línea vertical que delimita el cuadrante. D. Fe-
notipos que se desarrollan cuando un queratocono se origina en una córnea con astigmatismo oblicuo (OD meridiano más curvo a
135°): 1. Fenotipo CAS: si la ectasia aparece en el centro de la córnea. 2. Fenotipo PCnC: si la ectasia aparece en la línea horizontal
que delimita el cuadrante. 3. Fenotipo PCC: si la ectasia aparece en la bisectriz del cuadrante. 4. Fenotipo PCnC: si la ectasia apare-
ce en la línea vertical que delimita el cuadrante. E. Fenotipos que se desarrollan cuando un queratocono se origina en una córnea con
astigmatismo oblicuo (OD meridiano más curvo a 45°): 1. Fenotipo CAS: si la ectasia aparece en el centro de la córnea. 2. Fenotipo
PCnC: si la ectasia aparece en la línea horizontal que delimita el cuadrante. 3. Fenotipo PCP: si la ectasia aparece en la bisectriz del
cuadrante. 4. Fenotipo PCnC: si la ectasia aparece en la línea vertical que delimita el cuadrante.

cuadrante, se produce el fenotipo en «duck» mirando ha-
cia arriba. Si la ectasia aparece en la línea bisectriz del
cuadrante, se produce el fenotipo en «snowman». Si la
ectasia aparece en la línea horizontal que delimita el cua-
drante, se produce un fenotipo en «duck» mirando a la
derecha.
En resumen, en los casos de córnea sin astigmatismo
significativo, la ectasia origina habitualmente los fenoti-
pos «nipple» y «croissant», y en los casos con astigma-
tismo previo, los fenotipos «bow tie», «croissant»,
«duck» y «snowman». En los casos con astigmatismo,
podemos considerar tres reglas generales para recordar
cómo se originan los fenotipos: cuando la ectasia se en-
cuentra en la dirección del meridiano más plano de la
córnea se produce el fenotipo «croissant», cuando la ec-
tasia se encuentra en el eje perpendicular al meridiano
más plano de la córnea se produce el fenotipo «snow-
man», y cuando la ectasia se desarrolla en un eje diver-
gente con respecto al meridiano más plano de la córnea
se produce el fenotipo «duck». El fenotipo «duck» puede

172
 Capítulo 14  |  Clasificación del queratocono basada en fenotipos clínicos
tomar, por este motivo, una morfología diferente según el
grado de divergencia.
Es fácil comprender también la existencia de casos con
características de dos fenotipos, si consideramos las múl-
tiples combinaciones que se pueden encontrar relacionan-
do la dirección de la ectasia y el meridiano más plano de
la córnea. Hay casos de «croissant» con características
de «duck», y casos de «snowman» con características de
«duck»; todo depende del grado de convergencia o diver-
gencia de los ejes topográfico y comático. De la misma
manera, es fácil de entender que si la ectasia se origina en
el centro de una córnea con astigmatismo directo, produ-
ce un «bow tie», pero si se origina en un punto paracentral
sobre el meridiano vertical, dará lugar a un «snowman»:
dos fenotipos distintos con el mismo tipo de astigmatis-
mo previo.
Según lo expuesto, nuestra clasificación del querato-
cono se compone inicialmente de cinco fenotipos (dos
centrales y tres paracentrales), que se fundamentan en la
localización y dirección de la ectasia y su relación con el
eje topográfico más plano de la córnea. Su frecuencia
respecto a toda la muestra analizada se especifica junto a
su denominación. En resumen, tenemos:
1. Central hiperprolato (nipple): 4%.
2. Central con astigmatismo simétrico (bow tie):
10%.
3. Paracentral con ejes topográfico más plano y
comático coincidentes (croissant): 53%.
4. Paracentral con ejes no coincidentes (duck): 21%.
5. Paracentral con ejes perpendiculares (snowman):
12%.
En un intento de aclarar la nueva terminología, nos
gustaría insistir en algunas ideas. El límite entre central
y paracentral, como es lógico, es difícil de definir con
una cifra concreta, pero en nuestra experiencia, el valor
que más se ajusta es el de 0,7 mm. Esta cifra hace refe-
rencia a la distancia entre el centro de la pupila y el pun-
to más delgado de la córnea. Podría definirse también un
queratocono pericentral, cuando esta distancia supere los
2,1 mm; importante esta consideración si queremos hacer
diagnóstico diferencial con la degeneración marginal pe-
lúcida (DMP).
El concepto coincidente define que la divergencia en-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tre los ejes topográfico y comático debe ser menor de 30°.
El fenotipo «croissant», como hemos dicho, es típico de
los queratoconos paracentrales, pero también de los peri-
centrales (más alejados del centro de la córnea) y de la
DMP. Efectivamente, la DMP también se caracteriza por
este fenotipo, y deben valorarse otras características clí-
nicas para realizar el correcto diagnóstico diferencial.
El concepto no coincidente define que la divergencia
entre los ejes debe ser entre 30 y 75°. El fenotipo «duck»
originado puede ser en ocasiones difícil de interpretar,
sobre todo en aquellas situaciones en las que la divergen-
cia está en los límites que definen al fenotipo.
El concepto perpendicular abarca una relación entre
ejes desde 75 a 90°. El fenotipo que se produce en esta
situación, «snowman», tendrá una morfología más típi-
ca, con cabeza y cuerpo bien definidos, cuanto más cen-
tral sea la ectasia. Si la ectasia es más periférica, apare-
ce la imagen de un «snowman» sin cabeza, al perderse
la parte superior que le caracteriza. Estas imágenes se
correlacionan con cambios en la refracción; se pueden
identificar dos subgrupos considerando los astigmatis-
mos refractivos y topográficos: el «snowman» tipo 1
(habitualmente con cabeza), cuando el astigmatismo
refractivo es directo y el topográfico también es directo,
y el «snowman» tipo 2 (habitualmente sin cabeza),
cuando el astigmatismo refractivo es inverso y el topo-
gráfico, directo.
Los cinco fenotipos básicos que hemos descrito se
pueden definir con relativa facilidad en los estadios inter-
medios de la clasificación de Amsler-Krumeich. En el
estadio 0, el queratocono todavía no ha definido su mor-
fología, y en los estadios más avanzados, las alteraciones
estructurales de la córnea no permiten distinguir un pa-
trón coherente (fig. 14-5).
Es también muy importante considerar siempre la
morfología del queratocono en ambos ojos. La conocida
asimetría entre ambos ojos con la que se puede presentar
un queratocono permite interpretar correctamente lo que
está sucediendo. La existencia de un astigmatismo regu-
lar en el ojo con queratocono estadio 0 o I ayuda a inter-
pretar como se está modificando la estructura de la córnea
en el ojo con el queratocono más avanzado, y cómo se
está llegando a un determinado fenotipo.
En cuanto a la agudeza visual, es un parámetro que
influye a la hora de decidir la conveniencia de un trata-
miento determinado, pero no lo consideramos como pa-
rámetro de clasificación.
Por último, no podemos terminar la descripción de
esta nueva forma de clasificar el queratocono si no con-
ciliamos estas ideas con las de Paulo Ferrara, creador e
impulsor de las modernas estrategias de tratamiento del
queratocono con segmentos de anillo intracorneales.
Este autor describe los fenotipos centrales y paracentra-
les, pero no relaciona los ejes topográfico y comático
para la descripción de sus fenotipos. Todo lo que hemos
expuesto no contradice su clasificación, aunque esta no
considere claramente la influencia del astigmatismo pre-
vio en la morfología final del queratocono. Hay un dato
que Ferrara considera muy importante y que nosotros lo
contemplamos cuando analizamos los fenotipos centra-
les: la asfericidad de la córnea. Es cierto que un aumen-
to de la asfericidad está contemplado implícitamente en
la definición del fenotipo central hiperprolato, pero no
en el resto de los fenotipos. En los otros cuatro fenoti-
pos, hay casos en los que la asfericidad está elevada,
hecho que podría dar lugar a considerar otros subgrupos
en cada uno de ellos. La asfericidad es importante a la
hora de diseñar el tratamiento con segmentos intracor-
neales.
173

Parámetros más significativos
que definen cada fenotipo
Tenemos recogidos más de 25 parámetros que definen
específicamente cada fenotipo. Entre todos ellos, y por
limitaciones del texto, resaltaremos cinco datos, los más
significativos:
1. Central hiperprolato (fig. 14-6):
a. Astigmatismo refractivo: puede ser cualquiera,
directo, inverso u oblicuo.
b. Mapa paquimétrico corneal: ectasia central,
entre 0 y 1 mm, desde el centro de la pupila al
punto más delgado de la córnea.
c. Mapas de curvatura axial y tangencial: imagen
en «nipple».
d. Queratometría más plana: superior a 50 D.
e. Mapas de elevación anterior y posterior:
imagen de isla central.
f. Asfericidad: mayor de –1,5.
2. Central con astigmatismo simétrico (fig. 14-7):
a. Astigmatismo refractivo: puede ser cualquiera,
directo, inverso u oblicuo.
b. Mapa paquimétrico corneal: ectasia central,
menos de 0,6 mm desde el centro de la pupila
al punto más delgado de la córnea.
c. Mapas de curvatura axial y tangencial: imagen
en «bow tie».
d. Mapas de elevación anterior y posterior:
imagen de astigmatismo congénito.
e. Asfericidad: mayor de –1,5.
3. Paracentral con ejes topográfico más plano y
comático coincidentes (figs. 14-8 a 14-11): para
interpretar si existe o no un astigmatismo previo
es necesario estudiar ambos ojos. Las figuras 14-8
y 14-9 hacen referencia a un mismo paciente; en
el ojo derecho existe un fenotipo «croissant», y
en el ojo izquierdo, un astigmatismo inferior a
1 D en el contexto de un queratocono subclínico.
En las figuras 14-10 y 14-11, también de un
Clasificaciones del queratocono
Concepto evolución
Estadio 0
Estadio 1
Estadio 2 Croissant Duck
Estadio 3
Estadio 4
Figura 14-5  Diferencia conceptual entre una clasificación basada en la evolución del queratocono y una clasificación basada
en fenotipos que se pueden definir en el momento del diagnóstico, independientemente del grado evolutivo.
174
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
mismo paciente, el ojo derecho demuestra
un croissant y el ojo izquierdo un duck, como
expresión de la diferente influencia de una ectasia
sobre un astigmatismo previo. Los datos que
resaltaremos de este fenotipo son los siguientes:
a. Astigmatismo refractivo: habitualmente inverso
u oblicuo.
b. Mapa paquimétrico corneal: localización
para- o pericentral (hasta 2,1 mm).
c. Mapas de curvatura axial o tangencial: imagen
en «croissant».
d. Aberrometría total: imagen en pomo de puerta.
e. Relación eje topográfico/eje comático:
coincidentes < 30°.
4. Paracentral con ejes topográfico más plano y
comático no coincidentes (fig. 14-12):
a. Astigmatismo refractivo: directo u oblicuo.
b. Mapa paquimétrico corneal: localización
paracentral (entre 0,7 y 1,6 mm).
c. Mapas de curvatura axial o tangencial: imagen
en «duck».
d. Aberrometría total: imagen en manilla de
puerta.
e. Relación eje topográfico/eje comático: no
coincidentes, entre 30 y 75° de divergencia.
5. Paracentral con ejes topográfico más plano y
comático perpendiculares (figs. 14-13 y 14-14):
a. Astigmatismo refractivo: directo en el tipo 1,
inverso en el tipo 2.
b. Mapa paquimétrico corneal: localización
paracentral (entre 0,7 y 1,6 mm).
c. Mapas de curvatura axial o tangencial: imagen
en «snowman», «con cabeza» identificable en
el tipo 1, y «sin cabeza» en el tipo 2.
d. Astigmatismo topográfico: directo.
e. Aberrometría total: imagen en aldaba de
puerta.
f. Relación eje topográfico/eje comático: se
pueden considerar perpendiculares entre sí, con
una divergencia superior a 75°.
Snowman Nipple Bow tie
Concepto fenotipo
 Capítulo 14  |  Clasificación del queratocono basada en fenotipos clínicos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 14-6  Ojo derecho. Mapa paquimétrico corneal: localización central. Mapas de curvatura: imagen en «nipple»; quera-
tometría plana superior a 50 D. Mapas de elevación: imagen de isla central; asfericidad superior a –1,5. Mapas aberrométricos:
aberración esférica significativa.

175
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Figura 14-7  Ojo derecho. Mapa paquimétrico corneal: localización central. Mapas de curvatura: imagen en «bow tie». Mapas
de elevación: imagen de astigmatismo congénito; asfericidad superior a –1,5. Mapas aberrométricos: aberración esférica significa-
tiva.

176
 Capítulo 14  |  Clasificación del queratocono basada en fenotipos clínicos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 14-8  Ojo derecho. Mapa paquimétrico corneal: localización paracentral. Mapas de curvatura: imagen en «croissant».
Mapas de elevación: ectasia sin astigmatismo previa; eje topográfico más plano vertical. Mapas aberrométricos: imagen en pomo;
eje comático vertical, coincide con el topográfico.

177
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Figura 14-9  Ojo izquierdo. Mapa paquimétrico corneal: localización paracentral. Mapas de curvatura: menos de 1 D de astig-
matismo. Mapas de elevación: ectasia sin definir. Mapas aberrométricos: dentro de límites normales.

178
 Capítulo 14  |  Clasificación del queratocono basada en fenotipos clínicos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 14-10  Ojo derecho. Mapa paquimétrico corneal: localización paracentral. Mapas de curvatura: imagen en «croissant».
Mapas de elevación: ectasia en astigmatismo previo; eje topográfico más plano oblicuo. Mapas aberrométricos: imagen en pomo;
eje comático oblicuo, coincide con el topográfico.

179
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Figura 14-11  Ojo izquierdo. Mapa paquimétrico corneal: localización paracentral. Mapas de curvatura: imagen en «duck».
Mapas de elevación: ectasia en astigmatismo previo; eje topográfico más plano oblicuo. Mapas aberrométricos: imagen en manilla;
eje comático vertical, no coincide con el topográfico.

180
 Capítulo 14  |  Clasificación del queratocono basada en fenotipos clínicos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 14-12  Ojo derecho. Mapa paquimétrico corneal: localización paracentral. Mapas de curvatura: imagen en «duck».
Mapas de elevación: ectasia en astigmatismo previo; eje topográfico más plano horizontal. Mapas aberrométricos: imagen en ma-
nilla; eje comático vertical, no coincide con el topográfico.

181
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Figura 14-13  Ojo derecho. Mapa paquimétrico corneal: localización paracentral. Mapas de curvatura: imagen en «snowman»
tipo 1 (con cabeza). Mapas de elevación: ectasia en astigmatismo previo; eje topográfico más plano horizontal. Mapas aberrométri-
cos: imagen en aldaba; eje comático vertical, perpendicular al topográfico.

182
 Capítulo 14  |  Clasificación del queratocono basada en fenotipos clínicos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 14-14  Ojo derecho. Mapa paquimétrico corneal: localización paracentral. Mapas de curvatura: imagen en «snowman»
tipo 2 (sin cabeza). Mapas de elevación: ectasia en astigmatismo previo; eje topográfico más plano horizontal. Mapas aberrométri-
cos: imagen en aldaba; eje comático vertical, perpendicular al topográfico.

183

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 Capítulo 15

Ectasias corneales posquirúrgicas.

¿La medida de la biomecánica corneal
aporta algo?
Cristina Peris Martínez y Juan Aviñó Martínez

Sumario del capítulo

Introducción 186 Edad 190
Sexo 190
Epidemiología 187
Aberrometría anómala  190
Etiopatogenia 187 Parámetros biomecánicos anómalos  190
Mecanismo de producción  187
LASIK, ectasia asociada a LASIK y biomecánica
Factores de riesgo  188
corneal 191
Lecho estromal residual reducido  188
Espesor corneal preoperatorio reducido  189 Tratamiento 193
Alta miopía  189
Bibliografía 194
Topografía-tomografía anómala  189

Resumen
La ectasia asociada a LASIK es una de las ectasias más temidas. Su incidencia es muy
escasa, si tenemos en cuenta las innumerables cirugías realizadas en los últimos 20 años.
Sin embargo, es la ectasia de más difícil tratamiento por parte del cirujano. Tiene una
serie de dificultades añadidas al manejo de las ectasias naturales, tanto por su peculiar
tratamiento como por la percepción por parte de los pacientes de esta complicación. Por
ello, la prevención sigue siendo el mejor tratamiento. De ahí la importancia que tiene
conocer los posibles factores de riesgos que tienen una mayor probabilidad de desarro-
llar ectasia para que no realicemos intervenciones en estos pacientes. Los posibles fac-
tores de riesgo de desarrollo de ectasia post-LASIK que se han identificado son: córneas
delgadas, alta miopía, lecho estromal residual delgado tras la cirugía y queratocono de
forma frustre. Ninguno de esos factores por sí solos son siempre predictivos de ectasia.
La mayoría de los casos, en nuestra experiencia personal, se ha debido o bien a operar
sobre un queratocono de forma frustre a edades tempranas o bien a una degeneración
pelúcida de forma frustre a edades medias y también en pacientes que no presentaban
un lecho estromal adecuado tras la ablación con el láser excimer. Todavía se desconocen
todos los factores implicados en el desarrollo de la ectasia corneal. El entendimiento de
los factores biomecánicos corneales asociados a los morfológicos servirá en un futuro
para predecir mejor la enfermedad y permitirá el desarrollo de nuevos dispositivos que
nos permitan realizar un correcto despistaje entre los pacientes que vayan a someterse
a cirugía refractiva. Actualmente puede existir ectasia asociada a LASIK, sin aparentes
factores de riesgo preoperatorios conocidos, o al menos no todavía detectables con la
tecnología actual.

© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

185

Introducción
El colgajo realizado en el estroma anterior de la córnea tras
un procedimiento de laser-assisted in situ keratomileusis
(LASIK) supone un debilitamiento de la córnea. Así, esta
córnea no es capaz de soportar la presión intraocular (PIO)
normal del ojo y se vuelve progresivamente ectásica en el
área más débil. El proceso es irreversible una vez que co-
mienza. El detonante que pone en marcha el proceso des-
estabilizador de una córnea biomecánicamente estable en
otra inestable, como es la córnea ectásica, permanece to-
davía sin resolver. Ya que existen ectasias en pacientes sin
factores de riesgo previos y también existen córneas no
desestabilizadas en pacientes con supuestos factores de
riesgo conocidos asociados, ¿cuál es el gatillo que pone el
proceso en marcha sin posibilidad de retorno?
La ectasia asociada a la cirugía refractiva sigue siendo
uno de los puntos más controvertidos 16 años después de
que Seiler (1,2) comunicara el primer caso de ectasia aso-
ciada a cirugía refractiva. Ello es debido a que la etiopa-
togenia de la enfermedad sigue siendo desconocida en
muchos aspectos y a que se han generado diferentes «opi-
niones» relacionadas con la relevancia de los posibles
factores de riesgo asociados (3-5).
Cuando comenzó a realizarse la técnica de cirugía re-
fractiva corneal más popular, el LASIK, hace ahora más
de 20 años, no se era realmente consciente del posible
debilitamiento de la estructura corneal que podríamos
realizar con nuestra actuación. Durante muchos años, el
LASIK fue ganando adeptos, siendo una de las cirugías
que más se ha realizado y se realiza en el mundo (6). El
exceso de publicidad que hay en torno a las bondades de
esta cirugía (más que demostradas) ha contribuido a que
los pacientes no asuman ninguna complicación, y menos
de tanta gravedad y, por tanto, muchos de ellos acaben en
los tribunales (5).
La ectasia asociada a la cirugía refractiva de córnea se
ha descrito asociada a otras técnicas además del LASIK:
35
30
25
N.o de artículos
20
15
10
5
Figura 15-1  Gráfica evolutiva del
0
número de publicaciones existentes en 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
PubMed desde la primera ectasia aso-
ciada a LASIK publicada hasta nues-
tros días.
186
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
queratectomía fotorrefractiva (PRK) (7,8) y queratotomía
radial (9). Pero se ha asociado más frecuentemente al LA-
SIK debido a que el colgajo corneal creado a partir de un
corte de la córnea superficial puede inducir un mayor im-
pacto sobre la biomecánica corneal incluso mayor que la
propia ablación corneal mediante el láser excimer (10-
14). Hemos de tener en cuenta que la cirugía LASIK su-
pone una mayor agresión para la biomecánica corneal
con respecto a la PRK, por el colgajo creado y porque la
ablación de tejido se lleva a cabo en el LASIK en una
zona estromal más profunda que en la PRK, donde la
concentración de queratocitos y el entrecruzamiento de
las fibras de colágeno es menor (15).
Los límites de la córnea hace dos décadas eran desco-
nocidos y, en muchos casos, no se era consciente de ello.
Dada la gran espectacularidad de los resultados de la ci-
rugía LASIK, se empezó a operar de manera masiva. De
este modo, se establecieron de forma tácita unos límites
que no se debían traspasar y que, en realidad, no han sido
validados, tampoco en la actualidad, por ningún estudio
clínico prospectivo multicéntrico a largo plazo (16,17).
Aun sin estudios concluyentes, existe un «consenso ver-
bal» más o menos generalizado de no dejar menos de
250 micras de lecho estromal residual tras la abla-
ción (18,19). Sin embargo, se han descrito casos de ecta-
sia asociada a LASIK con un lecho estromal residual
mayor de 250 micras (20,21), incluso mayor de 300 mi-
cras (22), mientras que hay casos que permanecen esta-
bles a lo largo del tiempo con un lecho estromal menor
de 200 micras (23) (v. capítulo 32). Otros límites estable-
cidos eran en torno al grosor del colgajo. No crear colgajos
corneales que sean mayores del 25% del espesor corneal y
no ablacionar más del 20% del espesor corneal total.
Desde que Seiler en 1998 (1) comunicara y publicara el
primer caso de queratectasia iatrogénica, el número de pu-
blicaciones de ectasia tras cirugía refractiva de la córnea ha
crecido de manera exponencial durante los primeros años,
hasta estabilizarse en la actualidad. En la figura 15-1 se
Ectasias post-LASIK
Año
 Capítulo 15  |  Ectasias corneales posquirúrgicas. ¿La medida de la biomecánica corneal aporta algo?
muestran las publicaciones relacionadas con ectasia cor-
neal tras LASIK (357 trabajos encontrados tras la búsqueda
en PubMed Database (www.pubmed.gov) con los términos
de «ectasia-LASIK» desde 1998 hasta enero de 2014). La
búsqueda ha sido limitada solo a artículos en inglés.
Sin pretender caer en dramatismos, la realidad es que
la prevalencia-incidencia del problema es complicada de
medir, porque existe cierto pudor, por nuestra parte, en
comunicar este tipo de casos. Se desconoce la verdadera
incidencia de la ectasia, ya que no existen datos precisos
disponibles (24). De todas las ectasias corneales, la aso-
ciada a cirugía refractiva es, sin duda, la que requiere una
mayor habilidad de manejo por parte del oftalmólogo. No
solo desde un punto de vista clínico-quirúrgico, sino tam-
bién emocional.
Epidemiología
Las ectasias asociadas a LASIK son infrecuentes, y más
teniendo en cuenta la gran cantidad de cirugías realizadas
en todo el mundo desde los años noventa hasta la actua-
lidad. Teniendo en cuenta lo publicado, que es muy im-
preciso, se ha descrito una incidencia variable según au-
tores de alrededor del 0,04% (25), del 0,2% (24) o del
0,66% (26). No sabemos si representa la realidad. Se
estima un caso de cada 2.500 intervenciones, y parece ser
más frecuente en hombres. Hay una página web para el
registro online de la ectasia (www.ectasiaregistry.com),
con el apoyo de la ASCRS (Asociación americana de ca-
tarata y cirugía refractiva).
Tras la cirugía hay dos picos de presentación. Uno pre-
coz (dentro primer año tras la cirugía) y otro tardío, varios
años después de la realización de la cirugía (3,4,27,28).
La media de diagnóstico de ectasia asociada a LASIK es
de 13 meses tras el LASIK, con un rango entre 6 y 20 me-
ses según un estudio retrospectivo de 86 casos de ectasia
(28). Para otros autores, el tiempo medio de desarrollo de
la ectasia fue similar, de unos 15 meses de media tras la
cirugía, desarrollándola un 25% de los casos dentro de los
3 primeros meses y un 50% dentro del primer año (29),
aunque se han descrito casos de ectasia incluso 10 años
después de la intervención (28,29).
En un trabajo publicado por Radelman en 2008, donde
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
se analiza una serie de 171 casos de ectasia asociada a
cirugía refractiva de los que hay publicados en la litera-
tura desde 1998 hasta 2007, se expone que el 96% de las
ectasias analizadas es tras cirugía LASIK (164 casos), y
solo un 4% tras PRK (7 casos) (29).
Etiopatogenia
La etiopatogenia de las ectasias naturales no está tam-
poco esclarecida, como se comentó en el capítulo 13.
Por tanto, definir si la ectasia asociada a cirugía refrac-
tiva es una entidad propiamente dicha o se trata de una
ectasia natural subclínica en la que la actuación quirúr-
gica ha ayudado a desarrollarla, es todo un reto (14,30).
¿Existe similitud entre ambos procesos? ¿Es la misma
entidad o son dos entidades distintas? (fig. 15-2). Nin-
gún trabajo publicado ha evidenciado una relación es-
trictamente causal, sino de asociación, entre la cirugía
refractiva LASIK y el desarrollo de la ectasia. Para mu-
chos sigue siendo un misterio que genera gran contro-
versia (31,32). Posiblemente por las connotaciones le-
gales implicadas y por la dificultad añadida del manejo
postoperatorio, un grupo de expertos creó un documen-
to al respecto (5).
Mecanismo de producción
La ectasia corneal puede ocurrir principalmente por dos
mecanismos:
1. Debilidad corneal anómala existente
preoperatoriamente y que se exacerbe tras la
cirugía.
2. Que el procedimiento refractivo produjera un gran
impacto biomecánico sobre la córnea, siendo esta
de características normales antes de la cirugía,
bien por exceso de tejido sustraído por la
ablación, bien por la creación de un colgajo
corneal excesivamente grueso.
Figura 15-2  Imagen realizada mediante biomicroscopia en
la lámpara de hendidura donde puede apreciarse la línea de as-
teriscos correspondiente al colgajo corneal de un paciente tras
cirugía LASIK. También puede observarse una línea de color
ocre-marrón (flechas) correspondiente al depósito férrico simu-
lando anillo de Fleischer, tan característico en los queratoconos,
lo que hace suponer que este paciente ya tenía previamente un
proceso ectásico no catalogado, y que la creación de un colgajo
en la córnea ayudó a desarrollar.
187

Por tanto, el desarrollo de una ectasia depende del equi-
libro entre la susceptibilidad corneal de cada caso y el
estrés corneal producido por la cirugía, que resulta en una
reducción de los parámetros biomecánicos de la córnea.
Lo publicado desde Teo Seiler en 1998 son series de
casos pequeños con factores de riesgo previos (1-6), aun-
que se han descrito casos de ectasia asociada a LASIK,
incluso sin factores de riesgo asociados (33,34).
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el desarrollo de ectasia post-
LASIK pueden verse en el cuadro 15-1, la mayoría refle-
jados por un acuerdo consensuado por un grupo de exper-
tos, reunido en el congreso de la Academia Americana de
Oftalmología del año 2005 (5) (cuadro 15-2), aunque,
como se ha mencionado anteriormente, las causas que
desencadenan la inestabilidad biomecánica no pueden ser
explicadas exclusivamente mediante parámetros clínico-
refractivos y morfológicos (incluso con las tomografías
más avanzadas) (35,36). A continuación los detallaremos.
Lecho estromal residual reducido
La gran mayoría de los casos publicados hasta la fecha
han sido como resultado de un LASIK realizado en pa-
cientes en los que el lecho estromal residual era menor de
250 micras tras la realización del colgajo. Puede ser de-
bido a la creación de un colgajo excesivamente grueso o
una ablación estromal que suponga dejar un lecho estro-
mal mínimo, aunque este límite de 250 micras no se basa
en ningún estudio prospectivo multicéntrico a largo plazo
que lo avale (16,17). En muchos de estos estudios gene-
ralmente no se indica que se haya medido el lecho estro-
mal mediante paquimetría intraoperatoria, por lo que se
ha de suponer que este valor se ha calculado, más que
se ha medido realmente. En la mayoría de los trabajos y
estudios publicados de ectasia asociada a LASIK, el le-
cho estromal reducido es un hecho, especialmente tras
cirugía LASIK, ya que el estroma posterior de la córnea
se comporta diferente a como lo hace el estroma anterior.
La densidad de queratocitos es mayor en el 10% anterior
del estroma y mucho menor en el 40% del estroma pos-
terior (37,38), así como que la fuerza tensil de la córnea
es mayor en el tercio anterior del estroma corneal y más
débil en los dos tercios posteriores (30).
Por lo tanto, tras realizar cirugía refractiva en una cór-
nea sana de características aparentemente normales, la
densidad de queratocitos va a reducirse mayormente en
el estroma anterior si se trata de una PRK y en el estroma
posterior si se trata de un LASIK (39). Si a esto se le
añade que una vez realizado el corte en la cirugía LASIK,
el colgajo ya no contribuye a la fuerza tensil de la córnea,
tenemos como resultado una potencial reducción de la
integridad estructural de la córnea tras la cirugía (40).
La existencia de un estroma residual de 250 micras no
188
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
Cuadro 15-1  Posibles factores de riesgo
para el desarrollo de ectasia
asociada a LASIK
• Alta miopía
• Edad joven
• Paquimetría reducida preoperatoria
• Parámetros biomecánicos corneales disminuidos
o anómalos
• Topografía corneal preoperatoria anómala
• Aberrometría corneal anómala
• Estroma corneal residual reducido tras ablación
con láser
• Colgajo corneal grueso
• Queratocono frustre preoperatorio
• Traumatismo postoperatorio
• Microtraumatismo corneal crónico (frotamiento
intenso, hábito postural al dormir)
• Retratamientos o multirretratamientos tras cirugía
LASIK
• Historia familiar de queratocono
• Inestabilidad refractiva
• Sexo masculino
Nota: Estos factores no están ordenados por grado de influencia
ni significatividad. Deben tomarse como asociaciones en el
contexto clínico adecuado y no como relaciones causales
directas.
asegura por sí sola que no vaya a desarrollarse una ecta-
sia; depende de cada córnea en particular, ya que el espe-
sor corneal residual no se mide solo en términos de can-
tidad, sino también de calidad del tejido vivo, de cómo el
colágeno influye biomecánicamente. Incluso se han de-
tectado ectasias tras cirugía LASIK con un lecho estro-
mal superior a 350 micras (41).
Los estudios de biomecánica corneal han reforzado el
valor del lecho estromal residual para evitar que se desa-
rrolle una ectasia. De ahí la importancia de tener en cuen-
ta, en la evaluación preoperatoria, los parámetros biome-
cánicos determinados por el ORA® (42,43) y otros
dispositivos comercializados o en vías de comercializa-
ción. Ambrosio et al. sugieren que en el screening rutina-
rio para la realización de cirugía refractiva, ha de incor-
porarse la medición de los parámetros biomecánicos
como complemento de los parámetros tomográficos para
hacer un despistaje más exhaustivo. Valores de la histére-
sis corneal (CH) y del factor de resistencia corneal (CRF)
inferiores a 8,8 mmHg deben considerarse como de po-
tencial riesgo para el desarrollo de ectasia tras LASIK, y
serían mejores candidatos para técnicas de cirugía refrac-
tiva de superficie (20,43). Según diversos estudios donde
se analiza la reproductibilidad de la toma de estas medi-
das con el ORA®, los valores medios de normalidad se
sitúan en torno a 10,7 mmHg para la CH y para el
 Capítulo 15  |  Ectasias corneales posquirúrgicas. ¿La medida de la biomecánica corneal aporta algo?
CRF (43). Todos estos valores no tienen sentido de ma-
nera aislada, solo en el contexto de la clínica y de otros
valores topográfico-tomográficos.
Espesor corneal preoperatorio reducido
La mayoría de los casos de ectasia tiene un espesor cor-
neal preoperatorio reducido comparándolos con un grupo
control (29). Las córneas con patrón topográfico de cono
tienen generalmente un espesor corneal más fino. Por tan-
to, un espesor corneal bajo preoperatorio podría indicar
una córnea anómala destinada a desarrollar un posible
queratocono (44-45). Además, las córneas que preopera-
toriamente son más finas pueden tener un mayor riesgo
de ectasia, ya que tienen más probabilidad de tener un
colgajo corneal más grueso de lo esperado, que puede dar
lugar a un lecho estromal residual tras la ablación extre-
madamente fina que desestabilice la córnea. Por lo tanto,
el espesor corneal preoperatorio, la miopía elevada y el
espesor corneal residual tras la ablación son variables in-
terrelacionadas, siendo el espesor residual estromal lo
más determinante (7,29).
Alta miopía
La elevada miopía preoperatoria es uno de los factores de
riesgo asociado a ectasia, ya que también condiciona un
bajo lecho estromal residual tras la ablación (29). Sin em-
bargo, muchos casos intervenidos de LASIK con miopía
extrema (> 12 D) hace más de 15 años, y que actualmen-
te no operaríamos, permaneces estables. También se han
descrito casos de ectasia tras LASIK miópico relativa-
mente bajo (46) y tras LASIK hipermetrópico (47).
Topografía-tomografía anómala
Para prevenir la ectasia, es imprescindible que el oftalmó-
logo realice una tomografía que dé información porme-
norizada tanto de la cara anterior como de la cara poste-
rior de la córnea. Debe realizarse de rutina para detectar
pacientes con queratocono que pueden haber pasado des-
apercibidos en la exploración clínica, o incluso puede
detectar las formas frustres del queratocono o degenera-
ción marginal pelúcida, que son ambos los precursores
más frecuentes de la ectasia asociada a LASIK y una
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
contraindicación absoluta para la cirugía refractiva. La
mayoría de los casos de ectasia asociada a LASIK eva-
luados de manera retrospectiva se trata de queratoconos
subclínicos con alguna anomalía topográfica (1-4,29,35),
siendo la topografía anómala el factor que más influye en
el desarrollo de la ectasia, según autores (29). Hay que
hacer especial hincapié en detectar queratoconos subclí-
nicos en los jóvenes (20-30 años) y pelúcida subclínica
entre los que vayan a intervenirse en torno a los 35-
40 años, que es la edad de debut. Puede tratarse de cór-
neas biomecánicamente estables, que podrían desestabi-
lizarse mediante la realización de un LASIK. Conviene
Cuadro 15-2  Opinión de consenso
sobre nuestros conocimientos
actuales de ectasia post-LASIK
El consenso de siete expertos, que representaban a
la AAO/ISRS y la ASCRS, con respecto a la ectasia
post-LASIK se resume en lo siguiente:
• Debe realizarse una videoqueratografía antes de la
cirugía refractiva. Por sí sola no permite el
diagnóstico de queratocono, ya que el diagnóstico
de queratocono es clínico; sin embargo, es útil
para confirmarlo e identificar una topografía
«sospechosa».
• El queratocono «forma frustre» o queratocono
«sospechoso» es un diagnóstico topográfico. Los
pacientes que tienen una inclinación de la córnea
inferior asimétrica o patrones asimétricos en
pajarita con ejes radiales inclinados torcidos por
encima y debajo del meridiano horizontal
(v. fig. 15-6) tienen más riesgo de desarrollar
ectasia post-LASIK. Debería evitarse el LASIK en
estos pacientes, pero se les podría aconsejar
queratectomía fotorrefractiva (PRK) con el
adecuado consentimiento informado.
• Los pacientes con un patrón inferior de pinza de
cangrejo junto con un aplanamiento central
(punto azul) tienen riesgo de desarrollar
degeneración marginal pelúcida y debería evitarse
la realización de LASIK en ellos.
• La paquimetría intraoperatoria debería
considerarse en casos en los que el lecho residual
calculado pueda acercarse a los límites inferiores
de seguridad.
• Los índices generados por ordenador en los
videoqueratógrafos que clasifican a los pacientes
como «sospecha de queratocono» no son
necesariamente una contraindicación para la
cirugía.
• Se sabe que la ectasia es un factor de riesgo para
el LASIK, su aparición no es una desviación de la
atención correcta y no significa que el paciente
fuera necesariamente un mal candidato para la
cirugía refractiva.
• Como la ectasia puede producirse en ausencia de
LASIK o en ausencia de cualquier factor de riesgo,
su aparición no significa que el LASIK fuera
necesariamente un factor que contribuyera a su
desarrollo.
• Los factores de riesgo de ectasia post-LASIK no
predicen necesariamente la aparición de ectasia
tras la ablación de superficie.
AAO/ISRS: American Academy of Ophthalmology/International
Society of Refractive Surgery; ASCRS: American Society of
Cataract and Refractive Surgery.
Tomado de Binder Binder PS, Lindstrom RL, Stulting RD,
Donnenfeld E, Wu H, McDonell P, et al. Keratoconus and corneal
ectasia after LASIK. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 2035-8.
189

ser extremadamente cautos en estos casos y realizar to-
mografías seriadas para cerciorarnos de su estabilidad en
el tiempo. Los dispositivos topográficos clásicos basados
en discos de Plácido, que miden solo la curvatura corneal
anterior, no son suficientes para descartar córneas sospe-
chosas que no son buenas candidatas para cirugía refrac-
tiva, sino complementarios de los tomógrafos corneales
actuales que representan la córnea en tres dimensio-
nes (48-50). Los más populares en la práctica clínica son
dispositivos como el Orbscan y el Pentacam, que miden
también la curvatura y la elevación corneal posterior. Es-
tos dispositivos son muy sensibles para el screening
preoperatorio, para detectar anomalías subclínicas. El
Pentacam-HR tiene un programa específico para evaluar
la cara posterior de la córnea y un mapa del perfil paqui-
métrico que aumenta la sensibilidad (20). En el capítu-
lo 16 se aborda este tema de manera más extensa (sospe-
cha de queratocono, queratocono subclínico, forma
frustra de queratocono) (48-50). A veces no hay consen-
so en la definición de qué es una tomografía anormal. Con
independencia del aparato utilizado, lo importante es
saber claramente cómo se presenta una topografía «nor-
mal» con cada dispositivo, alinear perfectamente el apa-
rato y no usar escalas que puedan crear confusión.
Edad
Los casos de ectasia son más frecuentes en sujetos jóve-
nes comparados con los controles. Si se analiza la ma­
yoría de los casos publicados de ectasia asociada a
­LASIK, la edad baja y la realización precoz de la ciru-
gía LASIK son otros de los factores que más influyen,
especialmente en aquellos casos donde la topografía pre-
via no presentaba anomalías aparentemente detectables
(5,7,20,29,51). Sin embargo, mientras que Kamiya et al.
(52) encontraron una disminución significativa de la CH
con la edad, Del Buey (53) no encontró cambio significa-
tivo. Hay que considerar que el grupo de población de
estudio de Kamiya no tiene en cuenta el error refractivo
de la población, y la mayoría son asiáticos con alto por-
centaje de miopes, mientras que el estudio de Del Buey
tiene en cuenta la refracción y el grupo de estudio es prin-
cipalmente caucásico (53).
Además, como se ha comentado en otros apartados,
los sujetos jóvenes con topografía aparentemente «nor-
mal» que estén destinados a manifestar su queratocono
alrededor de los 25-30 años no serán detectados si se les
realiza un LASIK a edades tempranas, pensando que la
topografía es normal. El queratocono es una enfermedad
progresiva (54) y muchos pacientes tienen inicialmente
topografías normales que podrían alterarse con el paso
del tiempo.
Sexo
No hay ningún estudio multicéntrico que avale que la
ectasia asociada a LASIK sea más frecuente en hombres
190
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
que en mujeres. Sin embargo, en la mayor parte de los
casos publicados (en pequeñas series) hay un predomi-
nio por el sexo masculino (29,51,54). En nuestra serie
personal de casos de ectasia asociada a LASIK, tratados
con implante de anillos corneales, tenemos un claro pre-
dominio masculino (52 hombres frente a 12 mujeres)
(v. cuadro 15-1). No se han registrado diferencias signi-
ficativas en cuanto a parámetros biomecánicos medidos
por el ORA® y el sexo de los pacientes (55). En cuanto
a la prevalencia de un sexo u otro en el desarrollo de la
ectasia corneal natural, como es el queratocono, hay
también discrepancia entre unos autores y otros (v. ca-
pítulo 13).
Aberrometría anómala
La mayoría de los cirujanos refractivos dispone actual-
mente de aparatos con frente de ondas para hacer el scree-
ning previo a cirugía LASIK o PRK, ya que son útiles
para diferenciar la topografía corneal sospechosa de la
normal. Varios estudios han demostrado que la aberra-
ción de alto orden más frecuente en el queratocono es el
coma vertical, y que se produce en una fase inicial del
queratocono (56-59). Jafri et al. demostraron que el coma
vertical puede usarse para diferenciar las formas incipien-
tes de queratocono y los queratoconos sospechosos de los
ojos sanos, ya que era entre 4-5,3 veces mayor en el que-
ratocono sospechoso respecto al ojo normal (60). Desde
el punto de vista de la práctica, si se ve a un paciente con
una inclinación inferior en la topografía (valor I-S de asi-
metría dióptrica superior-inferior, índice de Rabinowitz,
que es uno de los parámetros gold standard en la detec-
ción de queratocono) y no se está seguro de si la córnea
es de alto riesgo, la presencia de un coma vertical aumen-
tado en el análisis de frente de ondas pone al paciente en
la categoría de alto riesgo. Sin embargo, la degeneración
marginal pelúcida difiere del queratocono, se asocia a
aumentos de la aberración de alto orden tipo trifoil o tré-
bol (61).
Parámetros biomecánicos anómalos
¿La manifestación de los parámetros biomecánicos de
insuficiencia en la estabilidad de la córnea es previa a la
manifestación de los parámetros topográfico-tomográfi-
cos? En los últimos años se ha despertado un gran inte-
rés por la biomecánica de la córnea, su respuesta a la
cirugía refractiva y sus implicaciones para la ectasia
post-LASIK (13).
Como se comentó en el capítulo 13, son múltiples los
trabajos publicados que asocian valores bajos para CH y
CRF en pacientes con queratocono establecido compara-
do con los sujetos normales e incluso intervenidos de
LASIK. Incluso correlacionan los valores de CH y CRF
con el grado de queratocono. En estos casos, la utilidad
del ORA® es clara, pero otras tecnologías más antiguas
ya nos permitían este diagnóstico (fig. 15-3). Interesa
 Capítulo 15  |  Ectasias corneales posquirúrgicas. ¿La medida de la biomecánica corneal aporta algo?

A B
Figura 15-3  Imágenes proporcionadas por la pantalla del ORA® obtenidas de pacientes con queratocono. A. Queratocono se-
vero, con gran disminución de la CH, el CRF y la PIO. Pueden observarse señales abigarradas de baja amplitud. B. Sospecha de
queratocono. Valores de CH y CRF mantenidos relativamente con paquimetría escasa.

evaluar la utilidad del ORA® cuando el queratocono to-
davía no ha dado manifestaciones morfológicas claras.
En este sentido, es importante en la selección de pacien-
tes que se van a intervenir de cirugía refractiva la detec-
ción subclínica, incluso subtopográfica, del queratocono,
para evitar la temida ectasia iatrogénica. Muchos estudios
han intentado demostrar la utilidad de la CH y el CRF
para diferenciar el queratocono franco de la forma frustra
de queratocono, pero hay gran disparidad de resultados,
de tal manera que los valores de CH y CRF de manera
aislada no son suficientes para hacer distinción entre que-
ratocono y forma frustra. Kozobolis et al. (62) sí encuen-
tran diferencias significativas entre ambos grupos. Sin
embargo, Kirwan et al. (63) no encuentran diferencias en-
tre ambos grupos, y Schweitzer encuentra diferencias
entre ambos grupos si se tiene en cuenta el espesor cor-
neal central (64).
Galletti et al. han publicado recientemente el valor del
CRF en la capacidad para detectar queratocono, incluso
si la topografía del ojo contralateral era normal, cuando
no se tenía en cuenta el espesor corneal central, conside-
rado como un factor de confusión (65).
Kara et al. encontró valores de CH y CRF significati-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
diferencias en la morfología de la onda emitida por las
señales del ORA, con una amplitud más baja en la apla-
nación de los picos.
Un nuevo software incorporado al ORA, el Waveform
Score (WS), aporta un mayor número de medidas de pa-
rámetros para detectar el queratocono subclínico. Y que
no era posible solo con la CH y la CRF (68,69).
Aunque muchos estudios han demostrado la utilidad
de la CH y el CRF en el queratocono establecido, su uso
clínico es limitado por su baja sensibilidad y especifici-
dad. La determinación de la CH y el CRF juegan un papel
importante en los protocolos de screening de cirugía re-
fractiva, pero como complemento a la tomografía para la
toma de decisiones (70).
LASIK, ectasia asociada a LASIK
y biomecánica corneal
En un procedimiento refractivo LASIK estándar, los cam-
bios biomecánicos que inducimos son debidos funda-
mentalmente a dos mecanismos: creación del colgajo

vamente bajos en familiares de pacientes con queratoco-
no pero con topografía normal (66). Este estudio sugiere
que un descenso de la CH y el CRF puede ser un indica-
dor precoz de inestabilidad corneal que precede a los
cambios topográficos.
El siguiente paso en el desarrollo del ORA® como pre-
dictor más sutil es el análisis de la curva de aire y de la
señal infrarroja. Kerautret et al. publicaron el caso de un
paciente que desarrolló ectasia unilateral tras cirugía
LASIK en ambos ojos (67), observándose que no había
diferencia entre los valores de CH y CRF del ojo sin
ectasia y el ojo con ectasia post-LASIK, pero sí se vieron
corneal (fig. 15-4) y sustracción de tejido (71).
Guirao propuso un modelo para explorar el papel de
los factores elásticos mecánicos en los fenómenos cor-
neales tras la cirugía refractiva (LASIK miópico), identi-
ficando los posibles factores de riesgo para la ectasia.
Con su modelo, predijo que las córneas con un módulo
de Young la mitad de la media o inferior, o espesores
< 500 micras, pueden presentar un riesgo elevado de ec-
tasia, especialmente en el caso de PIO alta y colgajos
gruesos (71).
Durante la creación del colgajo corneal se produce una
disrupción de las lamelas de colágeno del estroma

191
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Figura 15-4  Imagen histológica de

córnea humana procedente de botón
corneal tras queratoplastia. Puede verse
(línea de flechas) la interfase corres-
pondiente al colgajo corneal tras ciru-
gía LASIK, el epitelio corneal atrófico
y la gran desestructuración de las fibras
de colágeno.

Fuerza cohesiva
intralamelar Barrera epitelial
Presión de hinchado estromal

Tensión lamelar Tensión lamelar

Bomba endotelial PIO Barrera endotelial

Contracción de las bandas

Engrosamiento periférico
Figura 15-5  Dibujo esquemático
donde se muestran los cambios experi-
mentados por la arquitectura corneal
durante la cirugía refractiva. (Tomado
de Dupps WJ, 2006.) PIO

a­ nterior por debajo de la capa de Bowman. En córneas de
cerdo y en condiciones experimentales se ha demostrado
que la creación de colgajos más gruesos tiene un impacto
mayor sobre la biomecánica, y viceversa (72).
Estos cambios no solo se inducen de manera focalizada
en la zona tratada, sino que tienen una repercusión en toda
la córnea en su conjunto por la orientación espacial del
andamiaje que la constituye. De tal manera que cuando
realizamos una sustracción central de tejido para eliminar
el defecto refractivo de un paciente se produce una con-
tracción de las fibras de colágeno, aumentando su espesor
en la periferia de la zona tratada (72,73) (fig. 15-5). Esta
contracción de las fibras de colágeno centrales supone un
aplanamiento de la zona y un engrosamiento de la perife-
ria por hidratación debido a una disminución de la resis-
tencia local inducida por la contracción central (12,74,75).
Todos estos mecanismos de redistribución del agua in-
traestromal tras la cirugía refractiva son los responsables
de inducir cambios en la cicatrización de la herida quirúr-
gica y de los fenómenos de regresión.
Por todo lo expuesto anteriormente, la cirugía refrac-
tiva, en especial el LASIK, supone inducir cierta inesta-

192
 Capítulo 15  |  Ectasias corneales posquirúrgicas. ¿La medida de la biomecánica corneal aporta algo?
bilidad biomecánica perfectamente tolerada. Sin em­
bargo, si se dan los factores adecuados y existe una
susceptibilidad determinada, el tratamiento puede evolu-
cionar a una ectasia asociada a cirugía refractiva de ma-
nera inmediata o con el paso del tiempo (v. aparta-
do «Etiopatogenia»).
Tratamiento
En el cuadro 15-3 se resume el tratamiento para este tipo
de ectasias. Conviene hacer hincapié en que este tipo de
pacientes es de especial dificultad en el manejo tanto des-
de el punto de vista emocional como quirúrgico, ya que,
a diferencia del queratocono natural, les cuesta asumir su
situación derivada de una cirugía refractiva que tenían
banalizada. El mejor tratamiento es la prevención, consi-
derando las dificultades de tratamiento que tenemos. En
la actualidad se dispone de tecnologías muy sofisticadas
que miden parámetros morfológicos y biomecánicos, y
de manera conjunta nos ayudan a hacer un buen despis-
taje del paciente que va a ser intervenido de cirugía re-
fractiva. No vamos a exponer de manera desarrollada el
tratamiento (v. cuadro 15-3), pero sí a hacer hincapié en
los buenos resultados que puede tener en estos pacientes
la instauración de un tratamiento precoz. En este sentido,
expondremos brevemente nuestra experiencia con este
tipo de ectasia en un grupo de 48 ojos intervenidos me-
diante anillos intracorneales y ectasia asociada a LASIK.
En nuestra experiencia, y con un período de seguimiento
de 6 meses a 8 años, hemos encontrado tres tipos de res-
puesta tras el tratamiento con anillos (resultados no pu-
blicados):
• El 54% de los casos obtuvo mejoría de la agudeza
visual a 0,8-1 sin necesidad de refracción
adicional.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
Figura 15-6  A. Imagen topográfica realizada mediante Orbscan de un paciente con ectasia asociada a LASIK incipiente loca-
lizada inferiormente. B. Imagen topográfica del mismo ojo tras el implante de un anillo inferior de sección triangular.
Cuadro 15-3  Algoritmo de tratamiento
de ectasia asociada a LASIK
• Prevenir que ocurra
• Estabilizar la ectasia
-- Reducción de la PIO
-- Crosslinking
• Rehabilitación visual
-- Gafas, lentes de contacto
-- Anillos intracorneales
-- Queratoplastia lamelar y penetrante
• Cirugía refractiva de la ectasia
-- Combinación de técnicas
• El 29% de los casos obtuvo una mejoría de la
agudeza visual en tres líneas o más, pero necesitó
una refracción compleja para alcanzarla, tras el
implante de anillos.
• Ocho casos (16%), con ectasia avanzada, no
respondieron al implante de anillos y precisaron
trasplante de córnea.
Estos pacientes presentaron un patrón ectásico asocia-
do a LASIK repetido (Orbscan). La ectasia-LASIK en
estadios iniciales presentaba un patrón de distribución
inferior con agudeza visual muy mantenida pero inesta-
bilidad refractiva (fig. 15-6A). El implante de un anillo
inferior de manera precoz en casos funciona extraordina-
riamente bien y su efecto se mantiene en el tiempo
(fig. 15-6B). Si la ectasia avanza y el patrón gráfico se
centraliza (fig. 15-7), los anillos no funcionan tan bien y
su efecto no se mantiene en el tiempo.
La eficacia del implante de anillos intracorneales en el
tratamiento de ectasias asociadas a LASIK (fig. 15‑8)
bien solos o en combinación con otras técnicas de ­refuerzo
193

Figura 15-7  Imagen topográfica
realizada mediante Orbscan de un pa-
ciente con ectasia asociada a LASIK
avanzada, localizada centralmente.
Figura 15-8  Imagen del perfil corneal realizada mediante
OCT-VisanteTM en modo alta resolución donde se aprecia adel-
gazamiento corneal central y paracentral. A la derecha puede
verse una imagen lineal de unas 180 micras de espesor irregular
que se corresponde con el colgajo corneal realizado con el mi-
croquerátomo.
como el crosslinking ha sido demostrada por muchas pu-
blicaciones (76-78).
La queratoplastia lamelar anterior profunda queda re-
servada para los casos más avanzados de queratocono,
donde la córnea es biomecánicamente tan inestable que
los anillos son ineficaces. La única diferencia para reali-
zar los trasplantes en estos pacientes con respecto al que-
ratocono es que hay que tener especial cuidado en retirar
todo el colgajo y hay que hacer trasplante de diámetro
ligeramente mayor (8,25 y 8,5 mm).
194
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
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 Capítulo 16

Queratocono subclínico: importancia

de los factores morfológicos
y biomecánicos en su detección
precoz
Fernando Faria Correia y Renato Ambrósio Jr.

Sumario del capítulo

Introducción 197 Imagen de Scheimpflug dinámica para caracterizar

Importancia del enhanced screening para la detección
de susceptibilidad para ectasia  198
Queratocono de forma frustre: una forma subclínica
de ectasia  198
Tomografía corneal con tecnología de Scheimpflug  199
la respuesta de la deformación de la córnea  200
Otras innovaciones tecnológicas  203
Bibliografía 203

Resumen
Los principales objetivos del estudio preoperatorio de la cirugía refractiva no son solo
identificar los casos con ectasia leve, sino caracterizar la susceptibilidad de cada córnea
a desarrollar una insuficiencia biomecánica y ectásica tras realizarla. Los criterios de
selección estándar, basados en la topografía corneal y el espesor corneal central, tienen
limitaciones importantes con respecto a la sensibilidad y especificidad. Las nuevas tec-
nologías ya han demostrado su capacidad para mejorar la sensibilidad y especificidad
para detectar el riesgo de ectasia. La combinación de la tomografía de la córnea y los
parámetros biomecánicos aumenta la capacidad para detectar formas muy leves de la
ectasia, incluyendo casos de queratocono de forma frustre. A pesar de una utilidad cre-
ciente en el campo de la cirugía refractiva, hay una necesidad de estudios retrospectivos
de casos y controles y prospectivos controlados para obtener conclusiones más precisas.

capacidad para soportar los esfuerzos continuos causa-

Introducción
La ectasia iatrogénica progresiva se ha convertido en
una complicación rara, pero muy grave, de los procedi-
mientos de corrección de la visión con láser (1,2). En la
ectasia post-LASIK (laser-assisted in situ keratomileu-
sis), el corte lamelar y la ablación con láser excimer
inducirá un estado de fracaso biomecánico con una in-
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
dos por la presión intraocular (PIO), la acción de los
músculos extraoculares y otras fuerzas (3). Mientras
esta complicación es de lejos más común después de
LASIK, también ha sido reportada después de los pro-
cedimientos de ablación de superficie (queratectomía
fotorrefractiva —PRK—), que tienen un menor impacto
biomecánico corneal (4).

197

Curiosamente, se ha descrito un caso de ectasia des-
pués de LASIK unilateral, mientras que el otro ojo se
mantuvo estable tras PRK (5). Además, también se ha
descrito un caso de ectasia progresiva bilateral en un pa-
ciente que tenía realizado LASIK solo en un ojo (6). Te-
niendo en cuenta la gravedad de estas complicaciones, la
prevención es el mejor método de tratamiento (7,8).
La identificación de las córneas en mayor riesgo o sus-
ceptibilidad para desarrollarla representa un gran reto
para los cirujanos refractivos. Las decisiones clínicas de-
ben realizarse con base en la evidencia científica y en la
experiencia práctica individual.
La metodología clásica para la selección de pacientes
refractivos incluye la topografía corneal y el espesor cor-
neal central (ECC) (7,8). Randleman et al. diseñaron el
sistema de clasificación de riesgo de desarrollar ectasia
(ERSS), con base en un estudio retrospectivo de casos y
controles, que incluyó topografía corneal preoperatoria,
ECC, nivel de corrección, lecho estromal residual (LER)
y edad del paciente (9). La topografía preoperatoria anor-
mal y edad temprana fueron las variables predictivas más
importantes para el desarrollo de ectasia. El ERSS fue
validado por un segundo estudio, pero la falta relativa de
sensibilidad (un 8% de falsos negativos) fue la principal
limitación del estudio (10,11). Otro estudio retrospectivo
publicó 36 casos de ectasia post-LASIK, de los cuales
nueve ojos (25%) fueron clasificados como ojos de bajo
riesgo y siete (19%) como de riesgo moderado (12). La
incidencia relativamente alta de falsos negativos con el
ERSS está de acuerdo con otros casos de ectasia después
de LASIK sin factores de riesgo identificables (13,14).
Por lo tanto, hay un reconocimiento indiscutible de la
necesidad de mejorar tanto la sensibilidad como la espe-
cificidad de las herramientas de diagnóstico para la detec-
ción del riesgo de ectasia.
Importancia del enhanced
screening para la detección
de susceptibilidad para ectasia
Detectar la presencia de ectasia antes de la cirugía es, sin
duda, el mejor predictor para el desarrollo progresivo de
ectasia después de la corrección con láser (2,12,15). En
estos casos, el procedimiento corneal es un factor agra-
vante para la aceleración del proceso ectásico. Sin embar-
go, si hay debilitamiento significativo causado por la ci-
rugía refractiva (p. ej., creación de un colgajo corneal o
flap grueso, ablación excesiva o retratamientos), la ecta-
sia puede también ocurrir en una córnea sana (3,16-18).
En esta situación, el fracaso biomecánico se deriva del
LER escaso, que es insuficiente para mantener la fuerza
de la córnea después del procedimiento.
Un límite inferior del LER de 250 micras ha sido con-
siderado aceptable, pero algunos autores consideran que es
más adecuado considerar 300 micras (7,16,18). A pesar de
198
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
los intentos de establecer un límite para un LER estable,
hay casos con LER superior a 250 micras que desarrollaron
ectasia después de LASIK, mientras que otros con LER
inferior a 200 micras se mantuvieron estables (19-22).
El impacto biomecánico de la ablación en el estroma
anterior es mucho menos pronunciado en los procedi-
mientos de ablación de superficie. Sin embargo, también
se han publicado casos de ectasia después de estos proce-
dimientos (4,23,24).
La interpretación de los mapas topográficos también
puede mostrar poco consenso entre los cirujanos refrac-
tivos. Con base en la clasificación topográfica del ERSS,
un estudio reciente demostró una variabilidad interobser-
vador significativa en las puntuaciones subjetivas usando
la misma escala de color, así como una significativa va-
riabilidad intraobservador utilizando diferentes esca-
las (25).
El objetivo principal del enhanced screening debe ser
la caracterización objetiva del nivel de susceptibilidad o
predisposición para el desarrollo de ectasia, identificando
alteraciones muy leves en el preoperatorio (26). En este
capítulo discutiremos este tema con base en la tomografía
computarizada con el Pentacam (Oculus Optikgeräte
GmbH, Wetzlar, Alemania) y en la evaluación biomecá-
nica con el Corvis ST (Oculus Optikgeräte GmbH,
Wetzlar, Alemania).
Queratocono de forma
frustre: una forma subclínica
de ectasia
Para caracterizar morfológicamente la córnea es necesa-
rio conocer las diferencias entre los conceptos de topo-
grafía y tomografía (27). La topografía corneal ha sido
utilizada clásicamente para la reconstrucción de la super-
ficie frontal (anterior) de la córnea, que es comúnmente
realizada por sistemas basados en discos de Plácido. La
topografía corneal representó una verdadera revolución
en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad corneal,
y tiene el papel reconocido en el desarrollo de la cirugía
refractiva (28,29). La tomografía corneal representa una
reconstrucción tridimensional de la córnea. Debe ser uti-
lizada para la caracterización de la elevación anterior y
posterior de la córnea, junto con el mapa paquimétrico.
Diferentes tecnologías, como el escáner horizontal en
hendidura, la cámara de Scheimpflug rotativa, la explora-
ción con ultrasonidos de muy alta frecuencia y la tomo-
grafía de coherencia óptica están disponibles en muchos
instrumentos comerciales (27,30).
En estudios previos, la topografía corneal ha demos-
trado ser muy sensible para detectar cambios ectásicos
subclínicos en la superficie anterior de la córnea, incluso
antes de la pérdida de la mejor agudeza visual corregida
y el desarrollo de hallazgos típicos en la biomicrosco-
pia (31,32). Gracias a la aparición de estos casos subclí-
 Capítulo 16  |  Queratocono subclínico

nicos de queratocono, la topografía corneal se tornó una
herramienta clave en la evaluación preoperatoria de la
cirugía refractiva. Sin embargo, hay casos similares de
ectasia en el mapa de curvatura que no representan una
verdadera ectasia. Estos casos de falsos positivos pueden
estar relacionados con la superficie ocular anormal, como
la distrofia de la membrana basal del epitelio corneal,
deformaciones corneales o, simplemente, una variante
atípica de lo normal (33,34). Otros casos con irregulari-
dades menores que no cumplen los criterios de querato-
cono son considerados como sospecha de queratocono.
En comparación con la topografía, la tomografía corneal
ha demostrado ser más eficaz para potenciar la especifi-
cidad entre estos pacientes.
Más importante aún, hay casos con sutil enfermedad
en los que la topografía todavía parece ser normal, ya que
el cambio ectásico aún no está presente en la superficie
frontal (35). Nos referimos a estos pacientes con alta sus-
ceptibilidad o predisposición a desarrollar ectasia, pero
pueden ser también conocidos como queratocono de for-
ma frustre (FFKC), un concepto introducido por Amsler
en 1961 (36). Ejemplos clínicos de estos pacientes inclu-
yen los ojos contralaterales con topografías normales de
pacientes con queratocono muy asimétricos y los casos
con progresión natural de queratocono (casos con topo-
grafía inicial normal) (37,38). Estos casos subclínicos
con topografía y paquimetría central normales represen-
tan una oportunidad para poner a prueba la sensibili-
dad de los exámenes para detectar nuevas formas más
leves de ectasia.
Tomografía corneal
con tecnología de Scheimpflug
Una de las aplicaciones más importantes de la tomografía
corneal se relaciona con el diagnóstico de queratocono,
así como para distinguir correctamente la degeneración
marginal pelúcida (39-44).
Los gráficos del perfil espacial de la paquimetría des-
criben el aumento anular del espesor de la córnea desde
el punto más delgado (39,45). Estos gráficos están dispo-
nibles en el Pentacam (Oculus Optikgeräte GmbH,
Wetzlar, Alemania) y han sido utilizados con éxito para
el diagnóstico de queratocono. Los índices de progresión
paquimétrica (PPI) se calculan para todos los hemimeri-
dianos de la córnea, de manera que la media de todos los
meridianos (PPI ave.) y el meridiano con máximo aumen-
to paquimétrico (PPI máx.) aparezcan representados. El
Ambrósio’s relational thickness (ART) se calcula como
el cociente entre el punto más fino y el PPI (46).
El Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display es una
pantalla que permite una visión global de la estructura
tomográfica de la córnea a través de la combinación de
datos de elevación, paquimétricos y de curvatura (19,47).
El Belin-Ambrósio Display (BAD) considera los desvíos
de los valores de normalidad para los diferentes paráme-
tros, de manera que un valor de 0 representa la media de
la población normal y de 1 representa el valor de una
desviación estándar hacia el valor de la enfermedad (ec-
tasia). El valor «D» final se calcula con base en un análi-
sis de regresión que pondera de forma diferente los pará-
metros (19,47).
Las tablas 16-1 y 16-2 proporcionan los valores de
corte y detalles de las curvas ROC de los parámetros más
eficaces del topógrafo Pentacam para distinguir la córnea
normal de la ectásica. La tabla 16-1 se refiere a un estudio
con un ojo seleccionado aleatoriamente de 331 pacientes
normales y de 242 pacientes con queratocono clínico bi-
lateral (Ambrósio et al.; datos no publicados de 2013).
Curiosamente, la detección del riesgo para desarrollar
ectasia debe ir más allá de la detección del queratocono,
y es fundamental tener en cuenta los estudios que inclu-
yen las formas leves o subclínicas de ectasia. Uno de los
subgrupos más importantes es el de ojos con topografía

Tabla 16-1  Resultados de la curva ROC para los parámetros del Pentacama

Punto de corte AUC EEb IC 95% Sensibilidad IC 95% Especificidad IC 95%

BAD D > 2,11 1 0,00000743 0,993 a 1 99,59 97,7 a 100 100 98,9 a 100

PostElev Thinnest > 12 0,991 0,00396 0,979 a 0,997 96,28 93,1 a 98,3 98,79 96,9 a 99,7
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(BFS)

PostElev Thinnest >8 0,994 0,00218 0,984 a 0,999 95,04 91,5 a 97,4 99,09 97,4 a 99,8
(BFTE)
ART Ave ≤ 474 0,999 0,000663 0,991 a 1 99,59 97,7 a 100 98,19 96,1 a 99,3
ART Max ≤ 386 0,999 0,000674 0,991 a 1 99,17 97 a 99,9 97,28 94,9 a 98,7
K Max > 47,8 0,978 0,00633 0,963 a 0,989 90,5 86,1 a 93,9 97,89 95,7 a 99,1
a
331 córneas normales seleccionadas aleatoriamente de 331 pacientes normales en comparación con 242 córneas con queratocono seleccionadas
aleatoriamente de 242 pacientes con queratocono bilateral clínico.
b
Método binomial para calcular el error estándar (DeLong, 1988), que aparece en el software MedCalc.
ART Ave: Ambrósio’s Relational Thickness medio; ART Max: Ambrósio’s Relational Thickness máximo; AUC: área bajo la curva ROC; BAD D: Belin/
Ambrósio Enhanced Ectasia Deviation Value; BFS: Best Fit Sphere; BFTE: Best Fit Toric Ellipsoid; EE: error estándar; IC: intervalo de confianza;
K Max: maximal keratometric value; PostElev Thinnest: elevación de la superficie posterior en el punto más fino de la paquimetría.

199
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Tabla 16-2  R
 esultados de la curva ROC para los parámetros del Pentacama

Punto de corte AUC EEb IC 95% Sensibilidad IC 95% Especificidad IC 95%

BAD D > 1,22 0,975 0,0121 0,954 a 0,989 93,62 82,5 a 98,7 94,56 91,5 a 96,7

PostElev Thinnest >5 0,825 0,0348 0,783 a 0,862 74,47 59,7 a 86,1 74,92 69,9 a 79,5
(BFS)

PostElev Thinnest >1 0,849 0,0324 0,809 a 0,883 80,85 66,7 a 90,9 72,51 67,4 a 77,2
(BFTE)
ART Avg ≤ 521 0,956 0,0203 0,930 a 0,974 91,49 79,6 a 97,6 93,05 89,8 a 95,5
ART Max ≤ 416 0,959 0,0153 0,934 a 0,977 85,11 71,7 a 93,8 93,05 89,8 a 95,5
K Max > 45 0,635 0,0431 0,584 a 0,683 53,19 38,1 a 67,9 64,05 58,6 a 69,2
a
331 córneas normales seleccionadas aleatoriamente de 331 pacientes normales en comparación con 47 casos con forma frustre de queratocono: ojo con
la topografía relativamente normal del paciente con queratocono detectado en el ojo contralateral.
b
Método binomial para calcular el error estándar (DeLong, 1988) que aparece en el software MedCalc.
ART Ave: Ambrósio’s Relational Thickness medio; ART Max: Ambrósio’s Relational Thickness máximo; AUC: área bajo la curva ROC; BAD D: Belin/
Ambrósio Enhanced Ectasia Deviation Value; BFS: Best Fit Sphere; BFTE: Best Fit Toric Ellipsoid; EE: error estándar; IC: intervalo de confianza; K Max: maxi-
mal keratometric value; PostElev Thinnest, elevación de la superficie posterior en el punto más fino de la paquimetría.

relativamente normal de pacientes con queratocono de-
tectado en el otro ojo —casos designados como FFKC—.
La tabla 16-2 se refiere a un estudio que incluyó 47 cór-
neas con FFKC y el mismo grupo control del estudio de
la tabla 16-1 (Ambrósio et al.; datos no publicados de
2013). Es esencial ajustar el punto de corte para identifi-
car los casos leves o de susceptibilidad para desarrollar
ectasia. Por ejemplo, el BAD-D tiene un punto de corte
de 2,11 para la detección de queratocono (el 99,59% de
sensibilidad y especificidad del 100%; v. tabla 16-1), pero
el mejor punto de corte para la detección de FFKC es de
1,22 (el 93,62% de sensibilidad y especificidad del
94,56%; v. tabla 16-2). Hay que tener en cuenta que el
ajuste del punto de corte debe permitir una optimización
del área debajo de la curva ROC, pero solo una mínima
pérdida de especificidad es tolerable. Por ejemplo, algu-
nos parámetros que son muy eficientes para la detección
de queratocono, como el valor de la queratometría máxi-
ma, no son útiles para la identificación de la FFKC. La
figura 16-1 muestra las evaluaciones topo- y tomográfica
de una córnea normal. Las figuras 16-2 y 16-3 represen-
tan un caso de queratocono unilateral. La córnea con to-
pografía relativamente normal tiene cambios tomográfi-
cos indicativos de la ectasia (v. fig. 16-3).
Imagen de Scheimpflug dinámica
para caracterizar la respuesta
de la deformación de la córnea
El Corvis ST (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Ale-
mania) es un tonómetro de no contacto con una cámara de
Scheimpflug de ultraalta velocidad incorporada. La cáma-

Figura 16-1  Evaluación topográfica y tomográfica de una córnea normal.

200
 Capítulo 16  |  Queratocono subclínico

Figura 16-2  Evaluación topográfica y tomográfica de una córnea con queratocono. El ojo contralateral no presenta ninguna
señal clínica o topográfica de ectasia corneal, como puede apreciarse en la figura 16-3.

Figura 16-3  Evaluación topográfica y tomográfica de una córnea con queratocono de forma frustre.

ra cubre 8,5 mm horizontales y realiza más de 4.300 foto-
gramas por segundo para la monitorización de la respues-
ta corneal a un soplo de aire medido y colimado (48). El
pulso de aire tiene un perfil fijo con configuración simé-
trica y con presión máxima de bombeo interno de 25 kPa.
Durante el tiempo de grabación de 30 ms, 140 fotogramas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gar de nuevo a la forma natural. Un posible movimiento
de rebote puede ocurrir en este momento de la medición.
Se registran el tiempo y la presión del soplo de aire en el
primer y segundo momento de aplanación y cuando la
córnea alcanza la más alta concavidad. La presión intrao-
cular se calcula sobre la base de los datos de deformación.

digitales se adquieren con 576 puntos de medición cada
uno. Algoritmos avanzados para la detección de bordes de
los contornos de la córnea se aplican para cada cuadro. La
medición comienza con la córnea con su forma convexa
sin perturbaciones naturales. El soplo de aire fuerza la
córnea hacia adentro (fase de entrada), inicialmente a tra-
vés de una primera fase de aplanamiento (primer entrante)
antes de llegar a un estadio de concavidad. La cámara de
alta resolución registra la fase de máxima concavidad
de la córnea. Hay un período de oscilación antes de que
comience la fase de salida o de retorno. La córnea se va a
través de un segundo impulso de aplanamiento hasta lle-
La amplitud de deformación se detecta como el desplaza-
miento más alto del vértice en la imagen de mayor mo-
mento de concavidad. Otros parámetros que están dispo-
nibles son el radio de curvatura en la fase de mayor
concavidad, longitudes de aplanación y velocidades de la
córnea durante las fases de entrada y salida. El valor del
espesor más bajo de la córnea de la primera imagen de
Scheimpflug horizontal también está disponible.
Los resultados preliminares han demostrado que la
PIO tiene una influencia significativa y fuerte sobre los
parámetros de deformación corneal. En un estudio con un
modelo de ojo de cámara anterior compuesto por lentes

201
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

de contacto hidrofílicas montada en una cámara de agua
sellada con presión ajustable, tres diferentes lentes con
propiedades de los materiales conocidos se midieron bajo
diferentes niveles de presión (49). Cada lente tuvo dife-
rentes amplitudes de deformación bajo diferentes niveles
de presión, que fueron mayores (comportamiento menos
rígido) con niveles de presión más bajos (p < 0,001; Bon-
ferroni post hoc test). Curiosamente, cuando se midió a
la misma presión interna, la amplitud de deformación se
encontró inversamente relacionada con la cantidad cono-
cida de polímero en la composición. Sin embargo, la len-
te más delgada con menos polímero tenía una amplitud
de deformación inferior (comportamiento más rígido) a
presiones más altas que las más gruesas con más políme-
ro a presiones más bajas.
Además, el impacto de la reducción de la PIO en la
respuesta de deformación ha sido también documentado
en diferentes situaciones, incluyendo un caso de querato-
patía estromal inducida por presión (50).
Los estudios que comparan córneas con queratocono
y normales encontraron diferencias estadísticamente sig-
nificativas para la mayoría de los parámetros derivados de
la tecnología del Corvis ST, pero con un relativamente
alto grado de superposición entre los grupos, lo que limi-
ta las aplicaciones de diagnóstico. La combinación de
parámetros utilizando la análisis discriminante de Fisher

Evaluación biomecánica (CorVist ST)

Normal Queratocono forma frustre Queratocono

Natural Natural Natural

Momento de máxima concavidad Momento de máxima concavidad Momento de máxima concavidad

Factor Corvis 1 = 0,01 Factor Corvis 1 = 0,46 Factor Corvis 1 = 0,55

Figura 16-4  Evaluación biomecánica de las córneas presentadas en las figuras previas, con el respectivo valor del «factor
Corvis 1».

100 ISV vs IHD P = 0,941

ISV vs ART Max. P < 0,001
ISV vs BAD - D P < 0,001
80
ISV vs Def. Amp. Max. P = 0,019
ISV vs Combo Pentacam + Corvis P < 0,001
IHD vs ART Max. P < 0,001
Sensibilidad

60
IHD vs BAD - D P < 0,001
IHD vs Def. Amp. Max. P = 0,015
40 IHD vs Combo Pentacam + Corvis P < 0,001
BAD D: ART Max. vs BAD - D P = 0,337
ART Max.:
ART Max. vs Def. Amp. Max. P = 0,001
20 ISV:
IHD: ART Max. vs Combo Pentacam + Corvis P = 0,011
Combo_Pentacam + Corvis
BAD - D vs Def. Amp. Max. P < 0,001
Def. Amp. (max.):
0 BAD - D vs Combo Pentacam + Corvis P = 0,402
0 20 40 60 80 100 Def. Amp. Max. vs Combo Pentacam + Corvis P < 0,001
100-Especificidad

Figura 16-5  Comparación del parámetro combinado (Combo Pentacam + Corvis) con otros topográficos (IHD: índice de descen-
tración en altura; ISV: índice de variación de la superficie), tomográficos (ART Max: Ambrósio’s Relational Thickness máximo; BAD
D: Belin/Ambrósio Enhanced Ectasia Deviation Value) y biomecánicos —Def Amp (max): amplitud de deformación máxima—.

202
 Capítulo 16  |  Queratocono subclínico
y otras técnicas de inteligencia artificial ha sido objeto de
intensos estudios realizados por el Brazilian Study Group
of Artificial Intelligence and Corneal Analysis (BrAIN).
Tal como se muestra en la figura 16-4, el «Corvis Fac-
tor 1» fue eficaz para mejorar la capacidad de distinguir
las corneas normales de las ectásicas, incluidos casos de
FFKC (p < 0,001; Kruskall-Wallis con el Dunn post hoc
test; Ambrósio et al.; datos no publicados de 2011).
El Corvis ST fue también eficiente en la evaluación de
los cambios después del crosslinking corneal (Roberts,
datos no publicados de 2011). En el ensayo de la FDA
realizado en la Universidad Estatal de Ohio, 1 mes des-
pués del procedimiento, se encontró una deformación
máxima más baja (p < 0,0014), consistente con el aumen-
to de la rigidez después del crosslinking corneal.
La integración de los datos biomecánicos del Corvis ST
con la evaluación tomográfica del Pentacam se demostró
como sinérgica en la mejora de la identificación de formas
muy leves de ectasia. Esto también se debe considerar al
evaluar el riesgo de progresión de la ectasia. En un estudio
con 119 ojos con córneas normales y 19 ojos con FFKC,
se diseñó un parámetro combinado derivado de las evalua-
ciones tomográficas y biomecánicas. Esta variable presen-
tó un AUROC de 0,999, con una sensibilidad y una espe-
cificidad del 100 y 99,2%, respectivamente (Faria-Correia
et al.; datos no publicados de 2012). La figura 16-5 mues-
tra la comparación del parámetro combinado con otros
topográficos, tomográficos y biomecánicos.
Otras innovaciones
tecnológicas
En los últimos años han aparecido nuevos equipos de seg-
mento anterior con tecnología avanzada, como, por ejem-
plo, el OCT de dominio espectral y el ultrasonido de alta
resolución. Estas tecnologías también pueden proporcio-
nar información decisiva de diagnóstico (como el mapeo
de paquimetría corneal, así como el análisis del espesor
epitelial y estromal) en los casos en que la topografía es
ambigua. Estudios recientes han demostrado que esta tec-
nología es eficaz en la identificación de formas leves de
ectasia (51-53). El perfil del espesor epitelial también es
diferente en los ojos con queratocono. En estos casos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
existe la presencia de adelgazamiento epitelial en el área
del cono asociado a un engrosamiento en la zona que
rodea la protrusión (53,54).
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 Capítulo 17

Biomecánica en el glaucoma
M.ª Ángeles del Buey Sayas

Sumario del capítulo

Introducción 206 Distrofias endoteliales  213

Queratoplastia y glaucoma  213
Biomecánica corneal en el glaucoma crónico simple  206
Nuevos enigmas y factores implicados
Características de los valores y señales con el ORA  209
en la patogénesis y el control del glaucoma  215
Glaucoma crónico simple  209
Colágeno y glaucoma  215
Glaucoma agudo de ángulo cerrado   209
Factor de resistencia corneal y glaucoma  216
Hipertensión ocular o PIO límite  210
Histéresis corneal y control de la PIO  216
Glaucoma normotensional  211
Efecto de fármacos hipotensores tópicos en la córnea  217
Glaucoma y cirugía refractiva  211
PIO y ectasia tras cirugía refractiva  212 Bibliografía 217
Glaucoma y patología ocular  212
Queratocono 213

Resumen
La patogénesis del glaucoma ha sido objeto de numerosos estudios desde hace décadas.
Sin embargo, recientemente, ha surgido un nuevo foco de atención centrado en la in­
teracción potencial entre las propiedades biomecánicas oculares y el proceso de la en­
fermedad glaucomatosa. El estudio realizado con el ORA en el glaucoma crónico simple
(GCS) muestra una histéresis corneal (CH) disminuida con factor de resistencia cor­
neal (CRF) y espesor corneal central (ECC) normales. En pacientes con sospecha de
glaucoma por excavación papilar, hipertensión ocular o antecedentes, pero sin daño
glaucomatoso evidente, la CH es similar a la de la población sana control. El ORA pro­
porciona una información adicional en el estudio de pacientes con todo tipo de glauco­
ma, ya que aporta un valor de la PIO menos influenciado por las propiedades biomecá­
nicas de la córnea (IOPcc) y unos valores de CH que pueden orientarnos en el control y
pronóstico de los pacientes. La existencia de un bajo valor de CH puede considerarse un
factor de riesgo de progresión. Asimismo, en casos de HTO, la presencia de valores
biomecánicos de CH, CRF y ECC altos nos indica bajo riesgo. Determinadas condicio­
nes y patologías corneales, como la cirugía refractiva previa, queratoplastia, ectasias y
distrofias en­doteliales, cursan con una alteración de las propiedades biomecánicas cor­
neales, que condicionan una infraestimación de la PIO por tonometría de aplanación de
Goldmann (TAG), y que pueden cursar como un glaucoma de baja tensión ante incre­
mentos de la PIO que no serían detectados con la TAG.

© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

205

Introducción
El glaucoma es una neuropatía óptica crónica progresiva
que se caracteriza por una pérdida de la capa de fibras
nerviosas de la retina, una excavación y palidez progresi-
vas de la papila y el desarrollo de unos defectos en el
campo visual que evolucionan de forma característica. Va
asociado, aunque no en todos los casos, a un aumento de
la presión intraocular (PIO). La prevalencia del glaucoma
es del 1,5-2% en individuos mayores de 40 años y mayor
aún en mayores de 60 años (1). Es una patología ocular
especialmente relevante, ya que es la segunda causa de
ceguera irreversible en el mundo después de la retinopatía
diabética.
El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), tam-
bién llamado glaucoma crónico simple (GCS), es el tipo
más frecuente y representa el 60% de los glaucomas. La
etiología exacta del GCS es desconocida, pero existen
unos factores de riesgo entre los que se encuentran los
antecedentes familiares (4-16% de riesgo), edad (mayor
riesgo > 40 años, prevalencia 3 7 en > 60 años), diabetes,
miopía, raza negra, problemas cardiovasculares y hema-
tológicos. Pero, sin duda, el factor de riesgo más impor-
tante es la elevación de la PIO.
Hasta tiempos relativamente recientes se ha conside-
rado que el factor causal de cualquier glaucoma era un
aumento de la PIO por encima de los valores normales.
Tan importante era este factor, que un criterio para el
diagnóstico de glaucoma era una PIO mayor de 21 mmHg.
Actualmente se sabe que, si bien un aumento de la PIO
es el factor de riesgo más importante para padecer glau-
coma, no es un factor determinante, existiendo otros fac-
tores implicados en la génesis y progresión de esta enfer-
medad. Dos hechos avalan estas afirmaciones:
• Hay pacientes que presentan una PIO por encima
de 21 mmHg y que no presentan alteraciones en el
nervio óptico ni campimétricas. Se les denomina
hipertensos oculares o sospechosos de glaucoma
y, aunque algunos van a desarrollar glaucoma
(el 40% en 10 años), otros se mantienen sin daño
a pesar de cifras tensionales elevadas.
• Otro grupo de pacientes presenta alteraciones de
la cabeza del nervio óptico y campimétricas
propias del glaucoma, con cifras de PIO normales,
o incluso por debajo de lo habitual, circunstancia
que denominamos glaucoma de baja tensión o
glaucoma normotensional.
Aun así, la PIO es el único factor sobre el que podemos
actuar para detener el progreso de la enfermedad y valo-
rar la respuesta al tratamiento de la misma, ya que la re-
ducción de la PIO ha descendido las tasas de progresión
de la enfermedad a los 5 años (2-4). Dado que la PIO
elevada es una base fisiopatológica tan importante para el
glaucoma, la medición de una PIO «precisa» es un factor
crítico en esta enfermedad.
206
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
En el glaucoma se produce una pérdida progresiva de
la capa de fibras nerviosas y una excavación progresiva
de la papila que adquiere una morfología típica. Se consi-
deran dos teorías para explicar los hechos que acontecen
en el glaucoma, con probable implicación entre ambas. La
«directa o mecánica», que considera que el aumento de la
PIO por encima de los niveles normales va a comprimir
las fibras nerviosas en su salida a través de la esclerótica.
Y la «indirecta o vascular», que preconiza que el aumen-
to de la PIO va a dificultar el flujo sanguíneo en la micro-
circulación de la cabeza del nervio óptico (NO), lo que
conlleva una isquemia crónica y atrofia de las fibras ner-
viosas.
A raíz de los resultados obtenidos en la investigación
sobre las propiedades biomecánicas de la córnea en esta
patología, podemos plantear una nueva hipótesis que con-
sidera que los ojos con GCS pueden tener unas caracte-
rísticas biomecánicas especiales, que hemos determinado
a nivel corneal, pero que podrían afectar a otras estructu-
ras del globo ocular (5-7). Esto podría traducirse en una
susceptibilidad especial a los incrementos de la PIO a
nivel de estructuras como la lámina cribosa.
De esta manera surge una nueva línea en el estudio y
compresión del glaucoma que podríamos denominar «es­
tructural o biomecánica», y que se ve avalada por los
resultados de numerosos estudios recientes publica-
dos (8-11). Todo comienza por la valoración de esta en-
fermedad desde el punto de vista de la córnea, ya que es
el lugar donde se realiza la toma de la PIO, analizando
cómo las desviaciones de la normalidad en cuanto a su
espesor, forma y estructura pueden modificar este pará-
metro (v. capítulo 7). La llegada de un dispositivo como
el Ocular Response Analyzer (ORA), que ofrece la posi-
bilidad de determinar parámetros biomecánicos in vivo,
ha permitido complementar el estudio de esta patología.
En este capítulo se expondrán las características bio-
mecánicas de los pacientes con GCS, así como sus dife-
rencias respecto a pacientes sanos, y a diferentes grupos
de pacientes con signos de sospecha de glaucoma, pero
sin daño glaucomatoso evidente. También se tratarán pa-
tologías oculares cuya condición biomecánica corneal
precaria puede alterar la toma de la PIO y comportarse
como un glaucoma de baja tensión (GBT) falso positivo.
Y, por último, se analizarán los nuevos enigmas sobre
posibles factores que pueden afectar al desarrollo de esta
enfermedad.
Biomecánica corneal
en el glaucoma crónico simple
Goldmann y Schmidt (12) encontraron que, cuando se
producen grandes variaciones en el espesor corneal cen-
tral (ECC o CCT, central corneal thickness), la exactitud
de los valores de la tonometría de aplanación de Gold-
mann (TAG) pueden verse afectados. Pero los factores
 Capítulo 17  |  Biomecánica en el glaucoma
biomecánicos corneales son más complejos que la sola
consideración de la paquimetría central, e incluyen rigi-
dez, viscosidad, bioelasticidad, hidratación, paquimetría
regional y, probablemente, otros factores aún por deter-
minar (13,14). La medición de la PIO por TAG está ba-
sada en suposiciones generales sobre la deformabilidad
de la córnea, pero la mezcla de tipos de colágeno, la den-
sidad de las fibrillas, la matriz extracelular, la hidratación
y otros factores corneales varían entre individuos. En al-
gunos pacientes, estos factores minimizan el efecto
del ECC en la exactitud del valor de la TAG. De hecho,
el efecto del ECC en las mediciones de la TAG puede ser
menos importante que el efecto de las variaciones en la
elasticidad de la córnea (15-17).
El ORA es el primer dispositivo capaz de determinar
propiedades biomecánicas como la histéresis corneal
(CH) y el factor de resistencia corneal (CRF), así como
determinar una PIO de aplanación equivalente a la Gold-
mann (IOPg) y una estimación de la PIO compensada con
las propiedades biomecánicas de la córnea donde se rea-
liza la determinación (IOPcc). Esta nueva estimación
tensional podría conducirnos a una nueva definición de
los grupos de GBT o de glaucoma normotensional
(GNT), y de hipertensión ocular (HTO), basándose en la
consideración de las propiedades biomecánicas de la cór-
nea, cuando los valores de TAG e IOPcc no sean coinci-
dentes.
Con este objetivo, y con el interés por conocer el perfil
biomecánico de los ojos con glaucoma progresivo y de
aquellos pacientes sospechosos en los que no se había
constatado daño glaucomatoso evidente, realizamos un
estudio con el ORA sobre los grupos de sujetos reflejados
en el cuadro 17-1, y un análisis estadístico con compa­
raciones múltiples (ANOVA) entre estos grupos y la po-
blación sana control (5). Hasta el momento de su publi-
cación ningún estudio había realizado un análisis
comparativo de estos grupos de pacientes, por lo que los
resultados pueden cobrar especial impacto en la valora-
ción de esta patología en la clínica.
En el estudio y análisis de las propiedades biomecáni-
cas corneales en estos grupos de pacientes, se obtuvieron
los siguientes resultados (5):
• Variable CH (fig. 17-1):
-- Se observa una disminución significativa de CH
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en pacientes con GCS con daño glaucomatoso
evidente (campo visual y OCT alterados) con
respecto al grupo control (5-7). Estos
resultados coinciden con los obtenidos por
otros autores (8-11,15,18-20), que han
encontrado una disminución significativa de la
CH en el glaucoma y, de forma particularmente
evidente, en casos de glaucoma congénito (21).
-- Sin embargo, no se han encontrado diferencias
significativas de los valores de CH en los tres
grupos estudiados de sospecha de glaucoma
respecto al grupo control. Estos grupos de
Cuadro 17-1  Grupos estudiados (1.065 ojos)
• Grupo control: constituido por 574 ojos de sujetos
sanos sin signos ni síntomas de alteración ocular.
• Grupo de glaucoma diagnosticado: constituido
por 147 ojos de 73 sujetos diagnosticados de
glaucoma, en tratamiento, y remitidos para
completar su estudio o control.
• Grupo de sospecha de glaucoma: constituido por
344 ojos de sujetos que presentan antecedentes
familiares de glaucoma o en estudio por presentar
algún signo clínico sospechoso de glaucoma, que
dividimos en tres subgrupos:
-- Grupo con antecedentes familiares
de glaucoma: constituido por 78 ojos de
39 sujetos con antecedentes familiares directos
de glaucoma, con o sin algún criterio de
glaucoma dudoso.
-- Grupo con papilas excavadas: constituido por
90 ojos de 45 sujetos con papilas de
excavación sospechosa de glaucoma, con o sin
algún otro criterio de glaucoma dudoso.
-- Grupo con HTO o PIO límite: constituido por
176 ojos de 95 sujetos con alguna toma
tensional elevada o límite, con o sin signos
dudosos de daño estructural de fibras.
sospecha se sometieron a estudio por
antecedentes familiares, excavación papilar,
HTO o PIO límite, pero no presentaban lesión
glaucomatosa evidente en el campo visual o en
el estudio de fibras con OCT.
• Variable CRF (v. fig. 17-1):
-- No se han constatado diferencias en el CRF de
los pacientes con glaucoma respecto al grupo
control, coincidiendo con los resultados de
otros autores (22-24).
-- Encontramos valores elevados de CRF en todos
los grupos de sospecha de glaucoma, siendo las
diferencias estadísticamente significativas
respecto al grupo control y al grupo de
glaucoma diagnosticado.
• Variable ECC (fig. 17-2):
-- No existe alteración del espesor corneal en el
GCS. Los valores medios de ECC en el grupo
de glaucoma fueron superiores al grupo
control.
-- En todos los grupos de sospecha de glaucoma
estudiados, los valores medios de ECC fueron
superiores al grupo control, siendo estas
diferencias estadísticamente significativas en
los casos de sospecha por HTO.
Aunque el presentar un ECC disminuido influya en
una infraestimación de la PIO por TAG, los ojos de los
207
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

14

12

10

6
Figura 17-1  Gráfico representativo
de los valores de histéresis corneal (CH)
y factor de resistencia corneal (CRF) de 4
los grupos estudiados. Se puede apre-
ciar la existencia de una disminución de
la CH, que resulta estadísticamente sig- 2
nificativa, en el grupo de glaucoma cró-
nico simple respecto al grupo control
de sujetos sanos y a los grupos de estu- 0
dio por sospecha de glaucoma (sin daño Grupo Glaucoma Antecedentes Excavación HTO o límite
control familiares papilar
glaucomatoso evidente). Sin embargo,
el CRF del grupo de glaucoma y de los
grupos de sospecha es superior a la me- CH CRF
dia del CRF del grupo control.

600

550

500

450

400

Figura 17-2  Gráfico representativo

de las medias de valores del espesor
corneal central o central corneal thick­
350
ness (CCT) de los grupos estudiados. Grupo Glaucoma Antecedentes Excavación HTO o límite
Se aprecia que las medias de valores de control familiares papilar
CCT en el grupo de glaucoma y los
grupos de sospecha son superiores a la CCT
media del grupo control.

pacientes con GCS no presentan espesores corneales di-
ferentes a la población normal (5). Analizando los resul-
tados obtenidos, podría plantearse que la CH, por sí mis-
ma, podría ser un factor predisponente o asociado a
patología glaucomatosa, incluso afectar a su pronóstico.
Algunos trabajos recientes han estudiado la asociación
entre el CH y el deterioro del campo visual y del nervio
óptico en pacientes glaucomatosos (22-24), pero la com-
prensión de la importancia directa de la CH para el glau-
coma y especialmente su relación con el ECC se encuen-

208
 Capítulo 17  |  Biomecánica en el glaucoma

tra todavía en evolución. Si bien es cierto que el ECC bajo
se ha relacionado con el riesgo de progresión de la HTO
hacia glaucoma, y con la progresión de la pérdida de cam-
po visual (25,26), coincidimos con otros autores, como
Congdon et al. (22), que encuentran una asociación de
valores bajos de CH con mayor progresión de campo vi-
sual glaucomatoso, independientemente de los valores de
ECC en el GCS. Wells et al. (25) han encontrado una
relación entre la CH baja y la existencia de una mayor
deformación del nervio óptico tras la hiperpresión oca-
sionada por la succión en pacientes con glaucoma, no así
con el ECC.
Características de los valores
y señales con el ORA
El ORA proporciona una información adicional en el es-
tudio de pacientes con glaucoma, ya que aporta un valor
de PIO menos influenciado por las propiedades biomecá-
nicas de la córnea que nos ayuda a valorar cada caso ais-
ladamente, y nos indica unos valores de CH, CRF y ECC
que pueden orientarnos en el diagnóstico y control de los
pacientes.
Glaucoma crónico simple
En casos de pacientes con GCS, encontraremos señales
con unos rasgos generales que pueden variar en función
del control de la PIO con el tratamiento. Por lo general,
en el diagnóstico, encontraremos señales ruidosas de am-
plitud alta, con valores de CH disminuidos, valores de
CRF mayores que los de CH y un ECC normal. Los va-
lores de IOPcc son superiores a los de IOPg (fig. 17-3).
Existen casos con peor pronóstico, en los que la CH
disminuida coexiste con un ECC y un CRF disminuidos,
y que suelen presentar mayor daño glaucomatoso
(fig. 17-4). En pacientes con PIO controlada por el trata-
miento, disminuye la amplitud de las señales y se nor-
malizan los valores de IOPg y IOPcc.
Glaucoma agudo de ángulo cerrado
En casos de glaucoma agudo de ángulo cerrado (GAAC),
la exploración muestra señales muy ruidosas, con nume-
rosos picos y valores muy elevados de IOPg e IOPcc, con
gran disminución de la CH, y valores normales o altos del
CRF (fig. 17-5). Tras la resolución del cuadro se norma-
lizan los valores de PIO y se eleva la CH.

Señales de glaucoma
Paciente no controlado con tensión moderadamente alta
Referencias
Señales
S eñales
a s ruidosas
s s de
e amplitud
m t altaa
IOPg, IOPcc IOPcc: 26,8 mmHg
elevadas
IOPg: 25,3 mmHg
Bajo CH CH: 8,2 mmHg
CRF mayor CH CRF: 11,5 mmHg
CCT normal CCT: 556 µm
Presión:
Señal no filtrada:
Señal filtrada:
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

GCS CH CRF IOPg IOPcc CCT

Alto X X
Medio X X
Bajo X

Figura 17-3  Características de las señales obtenidas y perfil biomecánico y de la PIO en pacientes con GCS en el diagnóstico.
La imagen superior corresponde a un GCS no controlado. Tras la instauración de tratamiento se normalizan los valores de la PIO,
pero persisten valores medios de CH inferiores a la media del grupo de sujetos sin patología. En la imagen inferior se muestra el
perfil biomecánico y de la PIO en estos pacientes.

209
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Forma de onda

Referencias

IOPcc: 23
IOPg: 19,9
CH: 7,4
Figura 17-4  Caso de glaucoma no CRF: 9,1
controlado con tratamiento. Este pa- CCT: 521
ciente presentaba progresión del daño
Presión:
glaucomatoso pese al tratamiento y al
Señal no filtrada:
control de la PIO Goldmann. Presenta
valores de CH muy disminuidos
(7,4 mmHg frente a 10,7 mmHg de la Señal
población sana) y valores algo menores
del CRF y el central corneal thickness WS
W
(CCT) (9,1 mmHg/521 micras) respec- 10
10

to a la media de la población sana ,

7,6

(10,7 mmHg/556 micras). El valor de

IOPcc es de 23 mmHg, 4 mmHg por
encima de la IOPg (19,9 mmHg). En su
estimación tensional por TAG presenta 0

una infraestimación de la PIO real, lo

que explicaría la progresión del daño
glaucomatoso. Tiempo

Forma de onda

Referencias

IOPcc: 41,1
IOPg: 38,4
CH: 5,3
CRF: 13
CCT: 0
Presión:
Señal no filtrada:
Señal

Figura 17-5  Caso de glaucoma

agudo de ángulo cerrado. Este paciente
presentaba una crisis de glaucoma por WS
W
10
10
cierre angular. En la exploración se
aprecia la señal ruidosa y abigarrada
con numerosos picos. Se observa el
valor de CH muy descendido y PIO 4,1
4,1

muy elevadas. El CRF es superior al de

la población normal, mostrando que es 0

un parámetro independiente de la vis-

coelasticidad, ya que mide la resisten-
cia estática global de la córnea. Tiempo

Hipertensión ocular o PIO límite
En casos de sospecha por PIO límite o HTO, debemos
buscar una serie de características en la exploración con
el ORA, con objeto de identificar los falsos positivos (+),
que corresponderían a estimaciones erróneas de la PIO
por TAG. Estos pacientes presentarían valores de TAG
elevados, con pruebas funcionales y estructurales norma-
les y sin alteración papilar. Los valores de las variables
analizadas con el ORA en casos de sospecha de glaucoma
por HTO (falsos positivos) reflejan características biome-
cánicas sobresalientes (CRF y CH altos), con espesores

210
 Capítulo 17  |  Biomecánica en el glaucoma
corneales altos, valores de IOPg superiores a la media y
valores normales de IOPcc. Las señales obtenidas son
lisas y limpias (fig. 17-6).
Glaucoma normotensional
En casos de GNT o GBT, encontraremos en la explora-
ción con el ORA unas señales de baja amplitud y algo de
ruido. Las variables en estos casos reflejan características
biomecánicas precarias (bajos CRF y CH), con espesores
corneales bajos y valores de IOPg normales o inferiores
a la media, con valores más elevados (normales o altos)
de IOPcc (fig. 17-7).
En estos casos es importante investigar los anteceden-
tes de cirugía refractiva corneal, la presencia de alteracio-
nes corneales, miopía magna, etc. Y, por supuesto, ante
estos hallazgos, hay que constatar el estado del nervio
óptico y practicar pruebas estructurales y funcionales de
glaucoma para cuantificar el posible daño. Como vere-
mos a continuación, existen determinadas condiciones
posquirúrgicas y patologías corneales que pueden presen-
tar estas características biomecánicas y comportarse
como un glaucoma de baja tensión ante incrementos de
la PIO, que pasarían desapercibidos al estimar la tensión
de aplanación.
Señales HTO
Paciente «falso positivo»
A
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
HTO (F+) CH CRF IOPg IOPcc
Alto X X X X
Medio
Bajo
Figura 17-6  Hipertensión ocular (HTO) (falso positivo). A. Características de las señales obtenidas en pacientes con HTO.
B. Características de los valores de las variables obtenidas en pacientes con sospecha de glaucoma por HTO falsos positivos. Se
observan valores de IOPcc inferiores a la IOPg.
Glaucoma y cirugía refractiva
En el entorno de la cirugía refractiva, debemos tener es-
pecial consideración a las propiedades biomecánicas de
la córnea y a la estimación de la PIO, tanto en la valora-
ción preoperatoria como en el seguimiento postoperatorio
de los pacientes intervenidos. Hay que añadir que la inci-
dencia del glaucoma aumenta con la edad, y los pacientes
refractivos son también futuros candidatos a desarrollar
la enfermedad, en especial los miopes.
La existencia de una PIO elevada acompañada de pér-
dida glaucomatosa de campo visual se ha considerado,
para muchos autores, una contraindicación para la cirugía
refractiva. Las razones alegadas son, por un lado, el breve
pero intenso aumento de la PIO durante la succión, y, por
otro, las dificultades en el control postoperatorio del pa-
ciente. En cuanto a la hiperpresión provocada por el anillo
de succión, teóricamente podría dañar el nervio óptico y
causar pérdida campimétrica adicional. Los estudios rea-
lizados por Chan (27), en los que somete a hiperpresión
uno de los ojos de pacientes con y sin glaucoma, conclu-
yen que no se evidencia daño campimétrico añadido en
ninguno de los dos grupos. Además, como alternativa
pueden utilizarse técnicas de superficie en las que no se
precisa succión, como la PRK o el LASEK. Pero la razón
más importante sería la dificultad de control tensional
Referencias
IOPg mucho
mayor que IOPcc IOPcc: 11,7 mmHg
IOPg: 19,3 mmHg
CH, CRF muy altos
CH: 17,4 mmHg
CRF: 17,5 mmHg
CCT: 0 µm
Presión:
Señal no filtrada:
Señal
Se
Se ñ l lisa
eñal li a
Señal filtrada:
CCT
X
211

Señales de GNT
Picos
P o de
d amplitud
a p u baja
b a
GNT CH CRF IOPg IOPcc
Alto
Medio X
Bajo X X
B
Figura 17-7  Glaucoma normotensional (GNT) o glaucoma de baja tensión (GBT). Características de las señales obtenidas en
un paciente con GBT o GNT en tratamiento (A). Perfil biomecánico y de la PIO en el diagnóstico de GNT (B). Suele coexistir un
deterioro biomecánico con CH, CRF y CCT disminuidos. La IOPg muestra valores inferiores a la IOPcc.
postoperatorio mediante TAG, ya que el adelgazamiento
corneal central tras la ablación hace que la PIO sea subes-
timada con los tonómetros estándar. Aunque se ha inten-
tado correlacionar la cantidad de infraestimación de la
PIO con el grado de miopía corregida con PRK y LASIK,
dicha correlación no es definitiva (28,29). Las tablas de
conversión de la PIO solo consideran el ECC, no la estruc-
tura de la córnea. Si existe una alteración estructural o
debilitamiento excesivo, las diferencias de la PIO serían
mayores. A este respecto, los dispositivos como el ORA
han supuesto un gran avance, y se deben incluir en el con-
trol postoperatorio de los pacientes refractivos para la
identificación y control de un posible glaucoma.
PIO y ectasia tras cirugía refractiva
La patogenia de los procesos ectásicos es todavía desco-
nocida. Como comentamos en el capítulo 2, los factores
que determinan la estabilidad de la córnea se pueden sis-
tematizar en extra- e intracorneales. De los factores ex-
tracorneales, la PIO es el más importante. En condiciones
normales, estos factores se encuentran en equilibrio diná-
mico, permitiendo la estabilidad corneal. En condiciones
patológicas, como en el caso de una ectasia, podría pro-
ducirse una desproporción entre la fuerza que se ejerce
sobre la cara interior de la córnea (aumento de la PIO) y
la capacidad de esta para soportarla. Esta desproporción
212
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
Referencias
IOPcc mayor
IOPcc: 15,2 mmHg
que IOPg
IOPg: 10,9 mmHg
Baja CH CH: 7,5 mmHg
Bajo CRF CRF: 6,6 mmHg
CCT disminuido CCT: 483 µm
Presión:
Señal no filtrada:
Señal filtrada:
CCT
X
X
podría aumentar si añadimos acciones sobre la cara exte-
rior de la córnea, como las ocasionadas por un frotamien-
to excesivo.
Un adelgazamiento corneal excesivo podría ocasionar
un debilitamiento corneal, tanto por la reducción del es-
pesor como por la modificación de su resistencia y estruc-
tura (30). Este hecho podría ser un factor desencadenante
de una ectasia post-LASIK, ya que favorecería que esa
córnea precaria no pudiera soportar presiones intraocula-
res elevadas no detectadas. En la literatura hay referen-
cias al control de la ectasia post-LASIK mediante el em-
pleo de colirios antiglaucomatosos para reducir la
PIO (31-33). Estos autores postulan que en estadios muy
incipientes de la ectasia existe una «ventana de oportuni-
dad», donde, al no estar la ectasia completamente esta-
blecida, la reducción de la PIO mediante colirios podría
ser beneficiosa. El ORA nos ofrece la posibilidad de mo-
nitorizar tanto la PIO postoperatoria como las propieda-
des biomecánicas de las córneas intervenidas, para que
un incremento tensional dañino no pase desapercibido,
y/o poder detectar estadios precoces de la ectasia.
Glaucoma y patología ocular
Como comentamos anteriormente y hemos tratado en el
capítulo 8, existen patologías en las que se ha detectado
 Capítulo 17  |  Biomecánica en el glaucoma

un deterioro biomecánico corneal que puede afectar a su
viscoelasticidad, resistencia o espesor. Estas alteraciones
estructurales ocasionan una infraestimación de la PIO por
TAG, por lo que, en caso de sufrir incrementos tensiona-
les, estos pueden pasar desapercibidos y ocasionar un
glaucoma de baja tensión.
Las ectasias corneales, las distrofias corneales endote-
liales y algunas córneas sometidas a trasplante son pato-
logías que presentan estas condiciones y que, por su fre-
cuencia y relevancia, merecen ser consideradas.
padecer un glaucoma denominado de baja tensión debería
estudiarse de forma prospectiva y en sujetos de edades
más avanzadas. A este respecto Cohen y Myers realizaron
pruebas diagnósticas de glaucoma en pacientes con ecta-
sia (38) y encontraron que todos los pacientes de edad
avanzada con queratocono o degeneración marginal pe-
lúcida presentaban un elevado riesgo de padecer glauco-
ma de baja tensión.
Distrofias endoteliales

Queratocono Como tratamos en el capítulo 12, en casos de distrofia

Se ha demostrado que patologías ectásicas como el que-
ratocono revelan una debilidad en la estructura corneal,
con un deterioro de las propiedades biomecánicas, CH,
CRF y ECC, determinadas con el ORA en estos pacientes
(5,34-37). Pero también hemos encontrado datos relevan-
tes en cuanto a la PIO. La IOPg está disminuida signifi-
cativamente respecto a la población sana. Sin embargo,
se obtiene una media de valores de IOPcc similar a la de
los ojos sin patología (5,37) (fig. 17-8). Estos hallazgos
revelan que las bajas tensiones por aplanación que obser-
vamos en estos pacientes no son reales. El hecho de en-
contrar valores de IOPcc similares a los de la población
sana es lógico, dada la edad media de los sujetos con
queratocono analizados (35 años). La probabilidad de
endotelial coexisten unos valores bajos de CH y CRF que
indican deterioro biomecánico, y un aumento del ECC
secundario al edema clínico o subclínico (fig. 17-9). Esta
situación especial, si no se considera adecuadamente,
puede suponer un enorme error de la PIO por TAG, si se
aplican las correcciones de espesor, que conllevaría una
mayor infraestimación de la PIO. Los estudios con el
ORA muestran la existencia de valores de IOPcc eleva-
dos, muchos de ellos en rango de HTO o glaucoma (16).
Queratoplastia y glaucoma
El glaucoma es una de las complicaciones postoperato-
rias más frecuentes y graves de la queratoplastia pene-

12 600 16

14
10 550
12
8
500 10

6 8
450
6
4
4
400
2
2

0 350 0
Grupo control Queratocono Grupo control Queratocono Grupo control Queratocono

CH CRF CCT en micras IOPg IOPcc

A
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

QC CH CRF IOPg IOPcc CCT

Alto
Medio X
Bajo X X X X

B
Figura 17-8  Queratocono. Valores medios de las propiedades biomecánicas y de la PIO en pacientes con queratocono y com-
paración con los valores de la población sana control (5) (A). Se aprecia una disminución de la histéresis corneal (CH), el factor de
resistencia corneal (CRF) y el espesor corneal central (CCT). La IOPg equivalente a la TAG está disminuida, pero los valores
de IOPcc son similares a la población control. Perfil biomecánico y de la PIO en pacientes con queratocono (B).

213
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

DCF CH CRF IOPg IOPcc CCT

Alto X X
Medio X
Bajo X X

Figura 17-9  Perfil biomecánico de la distrofia corneal de Fuchs (DCF). Se aprecia una disminución de la histéresis corneal (CH)
y del factor de resistencia corneal (CRF), que coexisten con un espesor corneal muy elevado a causa del edema. Existe una infraes-
timación de la PIO, con valores de IOPcc elevados.

trante (QP) (39). El incremento de la PIO amenaza tanto
la función visual, por el daño irreversible del nervio óp-
tico, como el injerto corneal, por la descompensación
corneal que puede desencadenar. Un buen control tensio-
nal contribuye tanto a la supervivencia del injerto como
al pronóstico visual del paciente de cara a futuros tras-
plantes. La propia cirugía, la poca amplitud de la cámara
anterior y los corticoides postoperatorios pueden favore-
cer la presencia de una PIO elevada. En el caso de la QP,
la corrección de la lectura de la PIO mediante TAG no
debe limitarse al espesor corneal, ya que el estado del
injerto y la magnitud del astigmatismo también pueden
tener un gran impacto (40,41). Es interesante determinar
los valores de CRF y CH en casos de ojos trasplantados
y su relación con el estado del injerto, pero también es
importante monitorizar la PIO y obtener un valor de
IOPcc ajustado a las características biomecánicas de la
misma (fig. 17-10).
Tras el estudio realizado en 59 ojos sometidos a QP (5)
(tabla 17-1), concluimos que presentan unos valores me-
dios de CH y CRF significativamente disminuidos, una
media de ECC similar y unos valores de IOPg sin dife-
rencias respecto a la población sana control. Sin embargo,
presentan unos valores elevados de IOPcc, con diferen-
cias estadísticamente significativas (v. fig. 8-14, capítu-
lo 8). Además, se trata de grupo heterogéneo, con gran
amplitud de rango de valores y alta desviación típica, que
refleja la heterogeneidad de resultados y la existencia de
un perfil de comportamiento biomecánico relacionado
con el estado y transparencia del injerto. El ORA provee
información valiosa para una mejor comprensión y carac-
terización de las condiciones biomecánicas y estructura-
les de la córnea trasplantada, y nos ayuda a determinar
una PIO más real, pudiendo identificar IOPcc elevadas
que pudieran dañar el injerto o causar un daño glaucoma-
toso irreversible.

Referencias

IOPcc: 23,8 mmHg

IOPg: 18,6 mmHg
CH: 5,6 mmHg
CRF: 7,3 mmHg
CCT: 0 µm
Presión:
Señal no filtrada:
Señal filtrada:

Figura 17-10  Características de las señales de queratoplastia penetrante con mal estado del injerto. Se aprecia una disminución
de la histéresis corneal (CH) y del factor de resistencia corneal (CRF). Existe una infraestimación de la PIO, con valores de IOPcc
elevados. Las señales son de baja amplitud y con picos ruidosos.

214
 Capítulo 17  |  Biomecánica en el glaucoma

Tabla 17-1  Resultados descriptivos del grupo control y del grupo de queratoplastia
N Media Desviación típica
IOPg Control 574  15,6  3,11
Queratoplastia  59  16,4  6,66
IOPcc Control 574  15,7  3,06
Queratoplastia  59  18,9*  7,65
CRF Control 574  10,7  1,67
Queratoplastia  59   9*  2,01
CH Control 574  10,7  1,55
Queratoplastia  59   8,5*  2,27
CCT Control 574 556 35
Queratoplastia  59 551 80

*Significación estadística (p < 0,05) en la comparación del grupo control con el grupo de queratoplastia (ANOVA).

Nuevos enigmas y factores
implicados en la patogénesis
y EL CONTROL del glaucoma
La patogénesis del glaucoma ha sido objeto de numero-
sos estudios desde hace décadas. Sin embargo, reciente-
mente, ha surgido un nuevo foco de atención centrado en
la interacción potencial y polémica entre las propiedades
biomecánicas oculares y el proceso de la enfermedad
glaucomatosa reflejado en el desarrollo de este capítulo
(fig. 17-11). En este apartado se valoran las posibles im-
plicaciones que, aunque por el momento no puedan ser
constatadas, están basadas en la evidencia clínica y en los
resultados de trabajos de investigación. Posiblemente en
un futuro conseguirán su justa relevancia y nos ayudarán
a aclarar las incógnitas aún presentes en la actualidad res-
pecto a esta enfermedad.
Colágeno y glaucoma
Además de los datos biomecánicos corneales a los que
nos hemos referido en este capítulo, algunos estudios han
encontrado cambios en otros tejidos colágenos oculares
en pacientes con glaucoma. Se han revelado cambios en
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y carga, podrían ser los responsables de esta susceptibili-
dad individual, ya que el colágeno juega un papel estruc-
tural y contribuye a la forma, organización y propiedades
mecánicas de estos tejidos. A nivel corneal, su especial
organización proporciona funciones ópticas sobreañadi-
das.
La MT constituye la principal regulación al flujo de
salida del humor acuoso. Hay estudios que plantean que
los cambios del colágeno pueden estar implicados en el
aumento de resistencia a la salida de humor acuoso
(46,47). Se ha encontrado una mayor rigidez de la MT en
el tejido glaucomatoso. Y una mayor rigidez, a su vez,
aumenta la resistencia y disminuye el flujo de salida del
humor acuoso del globo ocular, lo que causaría una PIO
elevada (42,48,49).
En el GCS se han caracterizado varias alteraciones en
la expresión y transcripción del colágeno. El colágeno
tipo I es el principal componente de estructuras como la
MT y las vías de salida uveoescleral del humor acuoso.
En el estudio de Aihara et al. (50), una mutación especí-
fica del colágeno tipo I indujo una elevación de la PIO en
los ratones. Estos resultados sugieren una asociación en-
tre la regulación de la PIO y el recambio de colágeno.
Este recambio causa dificultad en la hidrolización de las
metaloproteinasas de matriz, lo que lleva a la acumula-
ción de colágeno tipo I. También se ha encontrado un

la biomecánica de la malla trabecular (MT) (42), y a nivel
de una esclerótica y lámina cribosa (LC) más delga-
das (43-45). Estos hallazgos podrían ser el resultado del
efecto de una PIO elevada, o ser factores originarios que
ocasionen una mayor susceptibilidad individual al efecto
de la misma.
Sabemos que la respuesta ocular a la PIO elevada varía
dependiendo del individuo, que se traduce en una suscep-
tibilidad variable para la neuropatía óptica glaucomatosa,
corroborada clínicamente en los distintos tipos de glau-
coma, GCS, HTO o GBT. La esclerótica y la LC, que son
tejidos principalmente colágenos con función de soporte
exceso de síntesis de colágeno tipo IV y VI en la MT
glaucomatosa (42,51). Por lo tanto, estas anomalías del
colágeno parece que juegan un papel importante en la
elevación de la PIO y pueden ser uno de los factores ori-
ginarios del glaucoma.
Numerosos estudios han encontrado que, en el glauco-
ma, la esclerótica es menos elástica y más rígida. Para
algunos autores estos cambios biomecánicos pueden estar
relacionados con el desarrollo del glaucoma (52,53). Las
variaciones interindividuales en el componente colágeno
y el grosor escleral particularmente peripapilar pueden dar
lugar a diferentes respuestas biomecánicas a la PIO. Se ha

215

Figura 17-11  Implicación de la biomecánica corneal en el glaucoma. La biomecánica corneal se ha implicado en el estudio de
la determinación de la PIO, en la valoración de las características biomecánicas corneales y en las características biomecánicas
de otras estructuras del globo ocular, como la lámina cribosa y la esclerótica peripapilar.
encontrado una disminución de la densidad de colágeno
en la esclerótica peripapilar en el glaucoma (43). Además,
los ojos con alta miopía, cuya esclerótica está alargada y
adelgazada, presentan mayor riesgo de GCS (54).
La LC proporciona soporte estructural y funcional a
los axones de las células ganglionares de la retina en su
paso del ambiente de alta presión en el ojo a una zona de
baja presión en el espacio retrobulbar. La LC se conside-
ra un punto débil de la concha escleral y un lugar de con-
centración considerable de estrés. Sus características
hacen que sea biomecánicamente sensible a la elevación
de la PIO. Park et al. han encontrado que el espesor de la
LC es menor en el GNT que en el GCS (55).
Estos hallazgos son acordes con los resultados de los
estudios biomecánicos corneales con el ORA (5), ya que
encontramos una disminución de la CH, que revela una
disminución de la viscoelasticidad, que representa una me-
nor resistencia dinámica del tejido.
De estos hechos se deduce la posible relevancia del
colágeno en esta patología y que podrían existir cambios
en el colágeno de forma previa al desarrollo de la neuro-
patía óptica glaucomatosa. El glaucoma sería una enfer-
medad con una serie de alteraciones en las características
del contenido, distribución, ultraestructura y metabolis-
mo del colágeno. La alteración del colágeno en el canal
de flujo de salida ocasionaría una elevación de la PIO, y
las diferencias estructurales interindividuales en la escle-
rótica y la LC contribuirían a la diferente susceptibilidad
ante una misma PIO.
Factor de resistencia corneal y glaucoma
Unos de los hechos que hemos constatado en el estudio
del glaucoma con el ORA es que los pacientes con GCS
presentan valores bajos de CH con valores normales, in-
216
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
cluso elevados, de CRF, hecho que no ocurre en otras
patologías corneales, como las ectasias o distrofias cor-
neales, donde ambos están descendidos.
Así como la histéresis es un indicador de la capacidad
corneal de absorber y disipar energía, propia de las mate-
rias viscoelásticas, y representa la resistencia dinámica de
la córnea, el CRF mide la resistencia global de la córnea
a través de la resistencia estática a la aplicación de una
fuerza. En casos de glaucoma agudo (v. fig. 17-5) se ob-
serva un gran descenso de la CH, con altos valores de
CRF, lo que demuestra que estos parámetros correspon-
den a diferentes aspectos de la biomecánica corneal. Qui-
zás esta discordancia característica del glaucoma revele
en un futuro aspectos biomecánicos del glaucoma por el
momento desconocidos.
Histéresis corneal y control de la PIO
La experiencia en el control biomecánico y de la PIO de
pacientes con GCS y glaucoma agudo de ángulo cerra-
do (GAAC) nos indica que existe una influencia bidirec-
cional y contraria de los valores de PIO y de los valores
de CH del paciente. Es lógico pensar que una PIO eleva-
da altere el funcionamiento y metabolismo del endotelio,
y que se traduzca en una mayor hidratación estromal y
edema, que a su vez modifique las propiedades biomecá-
nicas de esa córnea; asimismo, que el descenso de la PIO
por el tratamiento mejore las condiciones y modifique los
valores de CH, como se puede observar tras la resolución
de cuadros de HTO agudos, como el glaucoma agudo o
la uveítis hipertensiva.
De la misma manera, en el GCS, un descenso de la
PIO puede mejorar las condiciones biomecánicas de
la córnea del paciente y mostrar una variación de valores
de CH. Algunas investigaciones indican que los ojos con
 Capítulo 17  |  Biomecánica en el glaucoma
PIO más alta tienen una CH más baja, y que la manipu-
lación terapéutica de la PIO puede inducir una respuesta
inversa en la CH. Sun et al. (56) reflejan la aparente de-
pendencia de la CH según la PIO, y que es esperable que
la regresión de una PIO elevada incremente la media de la
CH entre este tipo de pacientes.
Efecto de fármacos
hipotensores tópicos
en la córnea
También hay que considerar que los fármacos hipotenso-
res oculares, además de su eficacia en la disminución de
la PIO, tienen efectos secundarios locales y generales, y
efectos sobre los parámetros biomecánicos que no son
bien conocidos.
Los análogos de la prostaglandina F2a (APG) son
muy eficaces para la reducción de la PIO y con pocos
efectos secundarios sistémicos, pero provocan cambios
en el color del iris, especialmente en pacientes con iris
claro y de mayor edad (57), por el aumento del contenido
de melanina de los melanocitos (58). Otros efectos secun-
darios son el oscurecimiento periocular y el aumento de
la longitud de las pestañas. Además, las prostaglandinas
naturales parecen jugar un papel relevante en la inflama-
ción y reparación de la córnea. De hecho, se ha comuni-
cado que el tratamiento con APG puede estar relacionado
con la progresión del queratocono (59).
Se ha estudiado la influencia del tratamiento con APG
sobre el ECC. Curiosamente, aunque la mayoría de los
estudios han evidenciado que los APG provocan una dis-
minución del ECC (60-63), un estudio prospectivo re-
ciente ha evidenciado lo contrario a los 3 años de trata-
miento (64).
Los APG actúan incrementando el flujo uveoescleral
(65). Uno de los mecanismos que se considera responsa-
ble es el aumento de las metaloproteinasas (MP) de la
matriz extracelular (MEC) (66). Las MP actúan reducien-
do los niveles de colágeno de tipo I, II, III y IV (67-70).
Esta actividad se produciría en el cuerpo ciliar, la malla
trabecular, la conjuntiva, la esclerótica y la fibras zonula-
res (71,72). Por lo tanto, hay suficiente evidencia para
sugerir que los APG tópicos pueden inducir cambios en
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la MEC del estroma corneal a través de la regulación de
MP, lo que podría generar cambios en el ECC y en las
propiedades viscoelásticas de la córnea. Se ha detectado
un aumento de la CH en pacientes glaucomatosos trata-
dos con APG (73), que podría ser debido a una regulación
de las MP y del colágeno, que se han mostrado alterados
en esta patología (42,51). Un aumento de la CH corres-
pondería a una mejoría de la viscoelasticidad y estructura
de la MEC por un mejor recambio del colágeno. Los APG
también parecen aumentar la densidad de queratocitos en
el estroma de la córnea (74), lo que también puede resul-
tar en cambios en la MEC.
Otros fármacos hipotensores, como los inhibidores de
la anhidrasa carbónica (IAC), también pueden producir
alteraciones corneales en su administración tópica. La dor-
zolamida es un inhibidor de la isoenzima II de la anhidrasa
carbónica (AC). El endotelio corneal contiene AC II y AC
citosólica I, que juega un importante papel para mantener
la córnea relativamente deshidratada. La dorzolamida tiene
una alta afinidad para la AC II y baja afinidad para la AC I
y, por lo tanto, tiene el potencial de interferir con la función
de la bomba del endotelio corneal, lo que teóricamente
podría conducir a edema corneal. Parece que los IAC in-
ducen un aumento del ECC en su administración tópica en
pacientes con córnea guttata (75). Estos pacientes, que
tienen su función endotelial comprometida, pueden tener
un mayor riesgo de descompensación corneal después del
uso tópico prolongado de dorzolamida. También se han
reportado casos de edema corneal inducido por dorzolami-
da en pacientes susceptibles, con disminución del transpor-
te endotelial de fluidos e inflamación corneal (76).
La mayoría de los trabajos publicados sugieren que el
tratamiento con APG tópicos se asocia con una ligera
disminución en el ECC y un aumento en la CH. La varia-
ción de estos parámetros posiblemente sea la repuesta
biomecánica a la normalización de los valores de la PIO.
Pero también debemos considerar que la administración
tópica de sustancias hipotensoras puede modificar el me-
tabolismo corneal en pacientes susceptibles y producir
alteraciones de la superficie ocular que podrían explicar
el discreto aumento del ECC evidenciado en tratamientos
a largo plazo (64).
Todavía existen muchas incógnitas a este respecto y
son necesarios nuevos estudios prospectivos para analizar
el impacto de los diferentes tratamientos hipotensores
sobre el metabolismo, estructura y biomecánica oculares.
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219
 Capítulo 18

Histéresis corneal y nervio óptico

Aitor Lanzagorta Aresti y Cristina Peris Martínez

Sumario del capítulo

Introducción 221 Histéresis corneal y biomecánica del nervio óptico  223

Modelos para el estudio biomecánico del nervio óptico  222 Bibliografía 226

Resumen
La etiopatogenia de la enfermedad glaucomatosa se ha descrito clásicamente mediante
una teoría vascular y mecánica. Actualmente se tiende a pensar en modelos, concibien-
do la cabeza del nervio óptico como una estructura biomecánica. En la última década
han surgido diferentes aproximaciones para entender el ambiente biomecánico del nervio
óptico: modelos finitos informáticos, estudios anatomopatológicos en animales y la ob-
servación clínica del nervio óptico mediante el HRT o la OCT. El modelo biomecánico
del daño glaucomatoso apunta a que una lámina cribosa que no sea capaz de disipar la
energía podría transmitir esa presión al interior, dañando los axones del nervio óptico.
Por tanto, la medición de la «debilidad» del nervio óptico nos ayudaría a identificar
aquellos sujetos más susceptibles al daño.

Introducción supone el aumento de la presión intraocular y la deforma-

La cabeza del nervio óptico supone un punto de ruptura
y debilidad de la cubierta corneoescleral desde un punto
de vista biomecánico. Los nuevos modelos de la patoge-
nia del daño glaucomatoso apuntan a la lámina cribosa
como el lugar donde se produciría la agresión a las célu-
las ganglionares, por lo que el comportamiento estructu-
ral y funcional de la misma merece un análisis detallado
(figs. 18-1 y 18-2).
La lámina cribosa es una compleja estructura tridimen-
sional de vigas de tejido colágeno que protegen los axones
de las células ganglionares en su viaje hasta el cuerpo
geniculado lateral. Una intrincada red vascular se distri-
buye por estos pilares flexibles y la esclerótica adyacente
para el correcto aporte de oxígeno a la región laminar.
Clásicamente se habían descrito una teoría vascular y me-
cánica de la enfermedad glaucomatosa, aunque hoy en día
se tiende a pensar en un modelo más global e interactivo,
concibiendo la cabeza del nervio óptico como una estruc-
tura biomecánica. Este modelo asume que la fuerza que
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
ción local consecuente del tejido son los parámetros de-
terminantes de las alteraciones del tejido de sostén que
conducirán a la típica excavación glaucomatosa, de las
células ganglionares y del aporte sanguíneo. Además,
aborda la susceptibilidad individual del nervio óptico de
cada paciente a la presión intraocular (PIO), intentando
explicar por qué algunos pacientes con una PIO normal
desarrollan glaucoma (glaucoma normotensivo) y otros
con una PIO elevada permanecen sin enfermedad. Tam-
bién podría estar relacionado con el hecho bien conocido
de que pacientes con la PIO controlada tras tratamiento o
intervención quirúrgica siguen progresando (1-3).
De una manera muy gráfica, podríamos entender la lá-
mina cribosa y la esclerótica adyacente como la carrocería
de un coche. Cuando se produce un impacto (aumen­to de
la PIO), el chasis debería ser capaz de absorber esa ener-
gía y disiparla por las paredes para que no se transmita al
interior del vehículo (axones) y se produzca un daño. Para
explicar las diferencias individuales de la resistencia del
nervio óptico al cambio barométrico, podríamos conti-

221

Figura 18-1  Representación de la estructura de la lámina
cribosa.
nuar con el mismo símil. Está bien demostrado hoy en día
con las pruebas de impacto que los coches antiguos, muy
rígidos, sufrían poca deformación, pero toda la fuerza se
transmitía al interior. Los coches más modernos, de apa-
riencia más endeble, sufren una deformación muy impor-
tante, porque la carga se distribuye por toda la carrocería,
evitando que el interior sufra.
Modelos para el estudio
biomecánico del nervio óptico
Por desgracia, el estudio biomecánico en la lámina cribo-
sa es bastante complicado, y la ley de Laplace, que utili-
zamos normalmente para valorar la relación de presiones
entre dos tejidos (p. ej., para los vasos sanguíneos), es
difícilmente aplicable por la complejidad tridimensional
del tejido conectivo de la lámina cribosa y su microes-
tructura fibrilar anisotrópica.
Por eso, en la última década han surgido diferentes
aproximaciones para entender el ambiente biomecánico
del nervio óptico, como modelos finitos informáticos,
estudios anatomopatológicos en animales y, finalmente,
observación clínica del nervio óptico mediante el HRT
(Heidelberg retina tomograph o tomografía confocal del
nervio óptico) o la tomografía de coherencia óptica (OCT,
optical coherence tomography).
Sigal et al. usaron un modelo finito para cuantificar la
fuerza inducida por la PIO y la deformación resultante en
la cabeza del nervio óptico. El objetivo era investigar los
efectos de la esclerótica peripapilar y el tejido neural pre-
laminar y poslaminar en el ambiente biomecánico global
222
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
de la cabeza del nervio óptico. Para ello desarrollaron tres
modelos: un primer modelo donde se representaba la lá-
mina cribosa, el tejido neural prelaminar y poslaminar y
la esclerótica (en representación de la córnea); en un se-
gundo modelo se añade la arteria central de la retina, y en
el último modelo también se tiene en cuenta la piamadre
y una esclerótica peripapilar más fina (4-7).
Se aplicaron cambios de presión en los modelos de 0 a
50 mmHg (milímetros de mercurio) y se asumió una pre-
sión de 80 mmHg en la arteria central de la retina para el
modelo 2 y un rango desde 0 a 15 mmHg de presión en
el líquido cefalorraquídeo representado en la piamadre
en el modelo 3. Cuando la PIO aumenta a 50 mmHg, se
produce una rotación de la esclerótica que conduce a un
estiramiento de la lámina cribosa.
Este estiramiento es máximo cuando el canal escleral
es más grande y el canal peripapilar más fino, como se
observa en el modelo 3.
De este trabajo se extraen cuatro conclusiones:
1. La deformación de la superficie vitreorretiniana
no necesariamente traduce una deformación en la
superficie anterior de la lámina cribosa.
2. Cuando existe un aumento de la PIO, se producen
cambios importantes en la deformación de la
lámina cribosa (incluso sin considerar el efecto
magnificador de la microarquitectura de la lámina
cribosa). El estiramiento de la lámina cribosa
podría conducir a una disrupción del transporte
axónico como consecuencia de las alteraciones del
citoesqueleto y la pérdida de microtúbulos.
También otras funciones celulares podrían estar
alteradas, como la adhesión celular, el transporte
transmembrana, así como la formación de ARN
(ácido ribonucleico). Downs et al. consideran un
nivel de deformación fisiológico en la esclerótica
Figura 18-2  Representación de un modelo biomecánico del
nervio óptico.
 Capítulo 18  |  Histéresis corneal y nervio óptico
entre 0 y 1%, advirtiendo que valores superiores a
3,5% podrían ser patológicos.
3. La deformación de la lámina cribosa se afecta
principalmente por la distensibilidad de la
esclerótica y, en menor medida, por la
distensibilidad de la propia lámina cribosa, el
tejido neural y la piamadre. El otro factor
importante es el tamaño del canal escleral.
4. La vasculatura central de la retina tiene muy poco
efecto en la biomecánica de la cabeza del nervio
óptico.
Sigal et al. estudiaron los cinco elementos más rele-
vantes para la biomecánica del nervio óptico. De mayor
a menor importancia, son: la rigidez escleral, el tamaño
del ojo, la PIO, la rigidez de la lámina cribosa y el grosor
de la esclerótica (8).
Downs et al. desarrollaron un modelo tridimensional
con nervios ópticos de mono apreciando, sobre todo, una
expansión del canal neural con menor desplazamiento de
la lámina cribosa, generándose fuerzas de deformación
sustanciales tanto en la esclerótica peripapilar como en la
propia lámina (9,10).
Lee et al. utilizan la OCT de dominio espectral con
tecnología de imagen de profundidad aumentada (EDI,
enhanced depth image) para poder visualizar directamen-
te la lámina cribosa y del tejido prelaminar tras el descen-
so de la PIO mediante trabeculectomía (fig. 18-3). En
primer lugar, definen el concepto de apertura del canal
neural como la distancia existente entre los límites de la
membrana de Bruch al llegar a la papila. A partir de esta
medida, describen el desplazamiento de la lámina cribo-
sa, el desplazamiento del tejido prelaminar, el espesor de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 18-3  Imagen de la lámina cribosa mediante OCT con tecnología de profundidad aumentada.
la lámina cribosa y el espesor del canal neural. Estos au-
tores observan que, tras la bajada de la PIO con la trabe-
culectomía, se produce una descompresión de la lámina
y el tejido prelaminar, aumentando su espesor, así como
una anteriorización de ambas estructuras (11).
Histéresis corneal y biomecánica
del nervio óptico
Ya hemos mencionado anteriormente los movimientos
que se producen en el nervio óptico con los cambios de
presión. El modelo biomecánico del daño glaucomatoso
apunta a que una lámina cribosa y una esclerótica peripa-
pilar que no sean capaces de disipar la energía podrían
transmitir esa presión al interior de la lámina cribosa,
dañando los axones y las células de sostén. Por tanto, la
medición de la «debilidad» del nervio óptico nos ayuda-
ría a identificar aquellos sujetos más susceptibles al daño.
Actualmente no somos capaces de medir las caracte-
rísticas biomecánicas del nervio óptico, aunque podría-
mos intentar extrapolarlas de otros tejidos oculares. El
más estudiado es la córnea y, aunque ambas estructuras
no tienen un origen embriológico común, es interesante
definir varios conceptos para entender los paralelismos.
Los sólidos elásticos son aquellos que se deforman, pero
vuelven a su posición inicial sin pérdida de energía. Los
líquidos, sin embargo, tienen un comportamiento viscoso,
se deforman sin ser capaces de volver a su posición inicial.
Los elementos viscoelásticos son capaces de deformarse y
volver a su posición inicial, pero con un coste de energía
que se pierde en forma de calor, a lo que denominamos
411 µm
397 µm
223

histéresis. Desde otro ángulo, la histéresis es la capacidad
de absorción y de disipación de la energía. La córnea es un
tejido viscoelástico donde, a grandes rasgos, las caracterís-
ticas elásticas las aporta el colágeno y las viscosas la matriz
extracelular y, aunque diferentes de la lámina cribosa, com-
parten semejanzas, como el colágeno tipo I.
Con la aparición del analizador de respuesta ocular
(ORA, Ocular Response Analyzer) se empezaron a estu-
diar diferentes parámetros relacionados con la biomecá-
nica de la córnea y su relación con diferentes patologías
oculares. Los parámetros más relevantes que nos propor-
ciona el ORA serían:
• CH o histéresis corneal: es la capacidad de disipar
la energía. Siguiendo el ejemplo mencionado
previamente, sería el chasis del coche, encargado
de absorber el impacto.
• CRF o factor de resistencia corneal: representa la
resistencia en conjunto de la córnea. Ante un
choque, la resistencia global no solo vendría
determinada por el chasis, sino también por el
grosor de la carrocería (espesor corneal) o de la
fuerza contraria que ejerza el interior (PIO), entre
otros factores.
• IOPg: representaría una PIO similar a la obtenida
mediante la tonometría de Goldmann.
• IOPcc: sería la PIO corregida teniendo en cuenta
la histéresis corneal (12).
Se ha observado en diversos estudios que existen situa-
ciones donde la histéresis se encuentra disminuida, tradu-
ciendo una alteración o patología del tejido. Por ejemplo,
tanto en el queratocono como en la distrofia de Fuchs, la
histéresis corneal es menor que en sujetos normales, a pe-
sar de que la paquimetría está reducida en el queratocono
y aumentada en la distrofia. También está disminuida con
la edad avanzada, donde existe mayor rigidez y el querato-
cono con mayor elasticidad, existiendo un comportamien-
to alterado. Las observaciones realizadas en pacientes con
glaucoma también revelan una disminución progresiva de
la histéresis corneal cuanto más avanzada está la enferme-
dad. De Moraes et al., en un estudio realizado en 153 pa-
Figura 18-4  Apertura del canal neural.
224
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
cientes, hallaron que una histéresis corneal baja se asocia
con una mayor progresión del nervio óptico, donde pacien-
tes con una CH de 9 mmHg no progresaban, mientras que
aquellos con una CH de 7,5 mmHg tenían una progresión
constatable en la campimetría (13).
En un estudio prospectivo realizado por Wells et al. en
100 sujetos (38 con glaucoma, 62 sin glaucoma) se anali-
zaron la histéresis ocular con el ORA, el espesor corneal,
la longitud axial y la distensibilidad de la superficie del
nervio óptico. Para medir este último parámetro se elevaba
la PIO con un anillo de succión modificado para LASIK
hasta una media de 64 mmHg durante unos 30 s. Con el
tomógrafo retiniano de Heidelberg (HRT) se analizaba la
superficie del nervio óptico midiendo los cambios que se
producían en la profundidad media de la copa antes y des-
pués de la elevación de la PIO. Encontraron que los ner-
vios ópticos con mayor histéresis estaban asociados con
una mayor deformación bajo una elevación aguda de la
PIO, pero solo en los sujetos con glaucoma. Si el nervio
óptico fuera más rígido, una fuerza aplicada produciría
menos movimiento de la lámina cribosa, es decir, traduci-
ría una deformabilidad menor. Si la rigidez se debe a un
crosslinking entre las fibras colágenas de la lámina cribosa,
la rigidez se asocia a una menor histéresis (14).
Gracias a la mayor accesibilidad de la lámina cribosa
por imagen con las nuevas OCT, realizamos un estudio en
la FOM (Fisabio Oftalmología Médica) para relacionar la
CH y el desplazamiento del nervio óptico (15). El grupo a
estudio estaba compuesto por 28 pacientes con glaucoma
que no habían sido tratados previamente, y el grupo con-
trol, por 18 pacientes sin enfermedad. En una primera vi-
sita se midió la paquimetría, la PIO con tonómetro de
Goldmann, la CH mediante el ORA, el campo visual me-
diante el campímetro de Humphrey (Humphrey Field
Analyzer II 750; 24-2 Swedish Interactive Threshold Al-
gorythm: Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, EE. UU.) y las
papilas fueron examinadas usando el OCT Spectralis (Hei-
delberg Engineering GmbH, Heidelberg, Alemania) con la
tecnología EDI. Realizamos todas las medidas en una de
las secciones y las analizamos con Autocad 12.0 (Auto-
desk Inc., San Rafael, CA, EE. UU.). Las distancias que se
midieron eran la apertura del canal neural (fig. 18‑4), la
 Capítulo 18  |  Histéresis corneal y nervio óptico
Figura 18-5  Distancia entre las capas internas de la retina y la membrana de Bruch en la región temporal y nasal.
distancia entre la capa más interna de la retina y la mem-
brana de Bruch en tres puntos ­temporales y tres nasales
(T1, T2, T3, N1, N2 y N ­ 3) (fig. 18‑5). También determina-
mos el espesor de la lámina cribosa (fig. 18-6), del tejido
prelaminar (fig. 18-7), la distancia de la apertura del canal
neural hasta el tejido prelaminar (fig. 18-8), hasta la lámina
cribosa (fig. 18-9) y la diferencia de superficie en el canal
neural antes y después del tratamiento (fig. 18-10). El gru-
po a estudio se trató con travoprost (Travatan®, Alcon La-
boratories Inc., Forth Worth, TX, EE. UU.) durante 1 se-
mana y se volvieron a realizar todas las pruebas tras
1 semana tanto en el grupo a estudio como en el grupo
control. Para asegurarnos de que estábamos realizando las
medidas en la misma localización exacta en las visitas
sucesivas, utilizamos el modo follow up o de seguimiento
de la OCT.
La PIO inicial en el grupo a estudio era de 27,67 ±
4,56 mmHg y de 18,25 ± 4,5 mmHg en el grupo control.
Tras 1 semana de tratamiento, la PIO en el grupo a es-
tudio descendió hasta 20,91 ± 6,73 mmHg y era de
19,15 ± 5,1 mmHg en el grupo control. No hubo dife-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 18-6  Espesor de la lámina cribosa.
rencias en cuanto a las medidas en el grupo control,
mientras que fueron significativas (p < 0,05) en el grupo
a estudio para el espesor de la lámina cribosa, la distan-
cia de la apertura del canal neural hasta la lámina cribo-
sa, la distancia hasta el tejido prelaminar y el cambio de
superficie del canal. La lámina cribosa aumenta su es-
pesor 27,53 µm (21%), se produce un movimiento an­
terior de 18,95 µm (7%) de la lámina cribosa y de
14,35 µm (5%) del tejido prelaminar. Por tanto, en este
estudio existe un movimiento de descompresión de la
lámina cribosa, así como un movimiento anterior tanto
de la lámina cribosa como del tejido prelaminar. Cuando
relacionamos todos los parámetros del movimiento con
la paquimetría, la histéresis corneal, la edad, la PIO ini-
cial y su descenso tanto en valores absolutos como en
porcentaje hallamos que existe una correlación estadís-
ticamente significativa tanto con la edad como con la
histéresis corneal, de manera que, a mayor edad, menor
es el desplazamiento, y a menor histéresis corneal, ma-
yor es el desplazamiento. Resulta curioso que no exista
relación entre movimiento y descenso de la PIO como
Figura 18-7  Espesor del tejido prelaminar.
225

Figura 18-8  Distancia desde la apertura del canal neural
hasta el tejido prelaminar.
Figura 18-9  Distancia desde la apertura del canal neural
hasta la lámina cribosa.
Figura 18-10  Diferencia del canal neural antes (línea ver-
de) y después (línea roja) del tratamiento.
226
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
en otros estudios, si bien es verdad que el descenso era
muy importante tras trabeculectomía, que era la técnica
empleada en esos estudios, y era más discreta en el
nuestro, al utilizar tratamiento médico. Estos resultados
concuerdan con los modelos teóricos ya mencionados,
donde los ojos con una histéresis más elevada sufren un
desplazamiento más importante, que los autores sugie-
ren como una mejor adaptación a los cambios de la PIO
disipando la energía sin que se dañen los axones.
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 Capítulo 19

Biomecánica corneal
y otras patologías oculares

Sumario del capítulo

19.A Influencia del pterigion en la arquitectura Biomecánica corneal en las conectivopatías
y biomecánica corneales  228 inflamatorias  237
Introducción 228 Artritis reumatoide  238
Síndrome de Sjögren  239
Pterigion: histología, clasificación y cambios morfológicos
Esclerosis sistémica  239
corneales 228
Lupus eritematoso sistémico  240
Tratamiento quirúrgico del pterigion  229 Otras patologías inflamatorias  240
Cambios biomecánicos ocasionados por la cirugía
Bibliografía  240
del pterigion  230
19.D Influencia de los factores hormonales
Bibliografía  232
en la biomecánica corneal  241
19.B Biomecánica corneal en el síndrome del párpado Modificaciones corneales asociadas a las hormonas
laxo 233 sexuales  241
Bibliografía  235 Modificaciones corneales asociadas a las hormonas
tiroideas  242
19.C Biomecánica corneal en las conectivopatías
y enfermedades hereditarias del colágeno  235 Modificaciones en la biomecánica corneal
en la diabetes  243
Introducción  235
Biomecánica corneal en las enfermedades hereditarias Bibliografía  244
del colágeno  236

© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

227
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

19.A Influencia del pterigion en la arquitectura

y biomecánica corneales
Antonio J. Mateo Orobia, Constanza M. Caramello Álvarez, Diana Pérez García,
Juan Ibáñez Alperte y M.ª Ángeles del Buey Sayas

Resumen
El pterigion es una proliferación fibrovascular que invade la córnea, pudiendo producir
cambios tanto en su arquitectura como en su biomecánica. El tamaño y actividad del
pterigion se relacionan directamente con la sintomatología y cambios morfológicos que
provoca. Su escisión, con posterior plastia conjuntival con injerto libre, puede provocar
algunos cambios de determinados parámetros biomecánicos. La exploración posquirúr-
gica con el ORA nos proporciona estos cambios y refleja una estimación más real de la
PIO en el postoperatorio inmediato de esta cirugía.

Introducción rar la morfología anatómica normal de los pliegues

El pterigion (fig. 19-1) es una enfermedad de la superfi-
cie ocular relativamente frecuente, sobre todo en países
con un número elevado de horas de exposición a la luz
solar (1). A la insuficiencia límbica parcial existente en
esta patología, se añade la proliferación de un tejido fi-
brovascular que invade la córnea, y que puede producir
cambios tanto en su arquitectura como en su biomecá-
nica.
Pterigion: histología,
clasificación y cambios
morfológicos corneales
Histopatológicamente, se observa la existencia de una
degeneración elastótica conjuntival con cambios en la
matriz extracelular (2-4). El fenotipo de los fibroblastos
activados, presentes en esta patología, tiene un alto índice
proliferativo y se acompaña de múltiples mediadores in-
flamatorios, enzimáticos y angiogénicos (5-12).
El grado de actividad del pterigion condicionará su
morfología. La forma atrófica es más común en pacien-
tes de edad avanzada. Las formas carnosas son pro-
pias de sujetos jóvenes y más frecuentes en habitantes
de países próximos al ecuador terrestre. La presencia de
una mayor actividad inflamatoria se relaciona con la
existencia de más síntomas irritativos de la superficie
ocular, así como una mayor disfunción de la película
lagrimal. También se asocia con una proliferación más
rápida, ocasionando un crecimiento tisular de mayor
longitud y anchura, provocando una mayor desestruc-
turación de la superficie ocular, que puede llegar a alte-
carunculares. La presencia de estos signos, además,
predispone a la aparición de una recidiva posquirúrgi-
ca (11).
También se puede clasificar el pterigion en función de
su severidad (13,14), considerando como tipo 1 al pteri-
gion primario de pequeño tamaño, como tipo 2 al prima-
rio avanzado o al recurrente sin invasión de la zona ópti-
ca, y como tipo 3 a los primarios o recurrentes que
invaden la zona óptica. En estos últimos es donde se
pueden apreciar características más agresivas, con exten-
siones mayores de 4 mm que pueden alcanzar el eje pu-
pilar. Estos casos suelen presentar una mayor infiltración
estromal, con importante fibrosis subconjuntival que pue-
de ocasionar limitación de los movimientos oculares, e
incluso simbléfaron.
Como cualquier patología que provoca deformidad
corneal, el pterigion puede ocasionar cambios astig­
máticos en su crecimiento, con la inducción de un as­
tigmatismo regular o irregular, que determine una dis-
minución de la mejor agudeza visual corregida y un
empeoramiento en la calidad visual (15-18). Topográfi-
camente, se suele apreciar un aplanamiento del radio
corneal sobre el que crece el pterigion y un desplaza-
miento del ápex en sentido contrario por «aplastamien-
to» de la córnea (fig. 19-2) (19-22). Es lógico pensar
que, a mayor área de crecimiento y tamaño del pteri-
gion, mayor es el astigmatismo que puede generar. La
anchura repercute algo más que la longitud en la mag-
nitud del cambio astigmático generado (23), como se
muestra en las tablas 19-1 y 19-2.
La invasión corneal del pterigion puede ocasionar la
ruptura de la membrana de Bowman y penetrar en el es-
troma superficial, ocasionando la sustitución del tejido
colágeno transparente por tejido fibrótico producido por

228
 Capítulo 19  |  Biomecánica corneal y otras patologías oculares

Figura 19-1  Imagen de pterigion primario.
los fibroblastos. Esta porción anterior del estroma, que
presenta un mayor entramado de fibras colágenas, contri-
buye en mayor medida a la resistencia corneal que el es-
troma posterior.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tratamiento quirúrgico
del pterigion
La cirugía del pterigion exige realizar una separación de
su cabeza, que avanza sobre la córnea, y la extirpación del
tejido inflamatorio y fibrovascular que se extiende por la
capa de Tennon bajo la conjuntiva.
La escisión del pterigion puede ser simple, con o sin
cierre de la herida conjuntival resultante, o combinada
con una técnica reconstructiva de la superficie conjunti-
val. Para conseguir una mejor reconstrucción de la super-
ficie ocular, sobre todo en casos de defectos extensos,
puede completarse la escisión de la cabeza y cuerpo del
pterigion con una plastia conjuntival, con un injerto libre
de conjuntiva, o con un trasplante de membrana amnióti-
ca (24,25).
La técnica quirúrgica que menos tasa de recidivas sue-
le asociar es la que emplea un autoinjerto de conjuntiva,
prescindiendo de suturas para su fijación a la esclerótica,
mediante el uso de un adhesivo de fibrina (fig. 19-3).
Pero, sea cual sea la técnica, el «arrancamiento» de la
cabeza produce una queratectomía sectorial que puede

Figura 19-2  Cambios topográficos inducidos por la invasión corneal del pterigion. Topografía Orbscan con presentación de
mapa de elevación anterior (arriba, izquierda), mapa de elevación posterior (arriba, derecha), mapa queratométrico tangencial
(abajo, izquierda) y mapa paquimétrico (abajo, derecha). Se aprecia un aplanamiento del radio corneal sobre el que crece el pteri-
gion (flecha azul) y un desplazamiento del ápex en sentido contrario por «aplastamiento» de la córnea (flecha roja).

229
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Tabla 19-1  T
 abla de Oner de astigmatismo medio exéresis simple con posterior aplicación de mitomici-
generado por diferentes medidas na C, apreciaron también una disminución de CH pero sin
de longitud máxima alcanzada diferencias estadísticamente significativas (27). Gros,
por el pterigion además, encontró diferencias sustanciales con el ojo adel-
fo en cuanto a la reducción de los valores de histéresis
Longitud (mm) Astigmatismo (D)
producida por el crecimiento del pterigion, que nosotros
<2 0,88 ± 0,31 no hemos evidenciado en la exploración de nuestros pa-
2-3 1,32 ± 0,76 cientes.
3-4 2,18 ± 1,02
En cuanto a las medidas del factor de resistencia cor-
neal (CRF), tras un discreto aumento a la semana, encon-
>4 1,32 ± 1,27
tramos valores sin apenas cambios al mes del postopera-
Tomado de referencia 23. torio, pero sí con una menor dispersión de los valores
encontrados, reflejando una normalización de la muestra
con cifras aproximadas de 8 a 12 de CRF (fig. 19-5).
Tabla 19-2  T
 abla de Oner de astigmatismo medio
La valoración global de los resultados biomecánicos y
generado por diferentes medidas de PIO obtenidos en nuestro estudio se representa en la
de anchura máxima alcanzada figura 19-6. La CH es una medida de la resistencia diná-
por el pterigion mica y reflejo de las propiedades viscoelásticas cornea-
les. Nuestros resultados muestran una reducción de la CH
Anchura (mm) Astigmatismo (D) tras la cirugía como indicador de un cambio adquirido en
<2 0,82 ± 0,61 las condiciones biomecánicas de la córnea. En cuanto al
CRF, medida de resistencia estática a la deformación, es
2-3 1,42 ± 0,74
un valor íntimamente relacionado con el grosor corneal
>3 2,78 ± 1,17 (28). Su ligero aumento a la semana de la intervención
Tomado de referencia 23. quirúrgica de pterigion puede estar asociado con el com-
portamiento de una córnea sana ante situaciones de dis-
creto edema corneal, del mismo modo que se observa con
modificar las propiedades biomecánicas corneales, y que el edema corneal transitorio producido después de una
además rompe la barrera epitelial y de la película lagri- cirugía de catarata (29-30). Además, se aprecia un
mal. Esto puede ocasionar cierto grado de melting o la ­aumento postoperatorio de los valores de PIO, tanto la
aparición de un Dellen corneal que alterará más la arqui- equivalente a Goldmann (IOPg) como la compensada con
tectura de esa zona (26). las propiedades biomecánicas corneales (IOPcc), siendo
mayor el aumento de la IOPcc que muestra una relación
inversa con los valores de CH descendidos, y puede estar
Cambios biomecánicos relacionado con el tratamiento corticoideo tópico posto-
peratorio al que se someten estos pacientes. Ambas varia-
ocasionados por la cirugía bles (CH y IOPcc) han demostrado dependencia bidirec-
del pterigion cional, mostrando una correlación negativa entre ambas
en otro tipo de patologías y tras la práctica de cirugía
Para conocer el efecto de esta patología sobre las propie- refractiva (31-33).
dades biomecánicas corneales, realizamos, en nuestro La CH, que no debería modificarse por el cambio as-
Servicio de Oftalmología, un estudio prospectivo inter- tigmático corneal posquirúrgico (34), sí podría verse in-
vencional sobre pacientes con pterigion que iban a ser fluenciada por la resección del tejido fibrovascular que
intervenidos mediante técnica de exéresis y autoinjerto invadía la córnea y por el aumento de la PIO postopera-
conjuntival con adhesivo de fibrina. Realizamos explora- toria. Del mismo modo, los valores bajos de CH infraes-
ciones con el ORA de forma previa a la cirugía, a la se- timan la toma convencional de la PIO por tonometría de
mana y al mes de la intervención, con la determinación aplanación de Goldmann (TAG) y la IOPg, mostrando
de los parámetros de histéresis corneal (CH), factor de unos valores más elevados de IOPcc (30,33), como ocurre
resistencia corneal (CRF), así como los valores de pre- en nuestro estudio.
sión intraocular (PIO) que proporciona el dispositivo, En este estudio, los valores de CH y CRF pre- y posto-
PIO equivalente a Goldmann (IOPg o PIOg) y PIO com- peratorios se encuentran en la horquilla de valores que
pensada (IOPcc o PIOcc) con las propiedades biomecá- podemos considerar normales (31). Los resultados obser-
nicas corneales. vados respecto al CRF, en los que no se muestran cam-
El análisis de los datos revela una disminución de la bios, son congruentes con los cambios biomecánicos
CH 1 mes después de la cirugía respecto a los datos observados tras cirugía refractiva con láser excimer (LA-
preoperatorios (fig. 19-4). En un estudio piloto similar SIK, PRK, etc.), en los que la disminución del CRF tiene
realizado por Gros-Otero et al., en el que realizaban un relación directa con la disminución del espesor cor-

230
 Capítulo 19  |  Biomecánica corneal y otras patologías oculares

Figura 19-3  Imágenes poscirugía

del pterigion. A. Imagen postoperatoria
a la semana de la cirugía del pterigion,
mediante la práctica de autoinjerto con-
juntival con adhesivo de fibrina, tras la
exéresis del pterigion. B. Imagen del
A B postoperatorio a las 3 semanas.

15

14

13

12

11

10

8
Figura 19-4  Representación de los
7 valores de histéresis corneal (CH) en
milímetros de mercurio. Disminución
6
de la CH al mes de la cirugía del pteri-
5 gion. La flecha discontinua roja indica
CH pre CH 1 semana CH 1 mes la tendencia promedio de la muestra.

15

14

13

12

11

10
Figura 19-5  Representación de los
9 valores de factor de resistencia corneal
(CRF) en milímetros de mercurio. La
8
flecha discontinua roja indica la ten-
7 dencia promedio de la muestra. Se pue-
de apreciar una variación transitoria del
6
CRF a la semana postoperatoria y una
5 mayor agrupación de valores al mes
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CRF pre CRF 1 semana CRF 1 mes postoperatorio.

neal (31,32), ya que el espesor corneal no se ve alterado
en la cirugía del pterigion. Sin embargo, esta relación
directa con el espesor existe en casos de córneas biome-
cánicamente normales, ya que en córneas patológicas con
edema, como pueden ser las distrofias endoteliales, el
CRF muestra una correlación inversa al espesor corneal
(mayor espesor por edema, menor CRF), como se desta-
ca en el capítulo 12 de esta monografía (35).
En conclusión, tras la cirugía del pterigion cabe esperar
una leve disminución de la histéresis corneal en el posto-
peratorio, no así del CRF, que apenas muestra variación.
Esto nos hace pensar que la invasión local de este tejido
fibrovascular en el estroma anterior corneal puede actuar
como refuerzo biomecánico que se elimina tras su exéresis
quirúrgica, debilitando sus propiedades de viscoelastici-
dad. Esta disminución del CH postoperatorio puede influir

231

19
17
15
13
11
Figura 19-6  Relación de los pará-
metros biomecánicos y de PIO obteni-
dos con el ORA. Se representan los 5
valores medios de los parámetros bio- Preoperatorio
mecánicos histéresis corneal (CH) y
factor de resistencia corneal (CRF), así
como la PIO equivalente a Goldmann
(IOPg) y PIO compensada (IOPcc), de-
terminados con el ORA en el pre- y
postoperatorio de la cirugía de pterigion.
en la toma de la presión intraocular, que podría estar in-
fraestimada con la TAG. Por ello, la exploración posqui-
rúrgica con el ORA nos proporciona una estimación más
real de la PIO en el postoperatorio inmediato de la cirugía
del pterigion, ya que, al tratarse de una prueba de no con-
tacto, puede realizarse de forma precoz en pacientes con
pequeños defectos epiteliales posquirúrgicos.
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BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
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19.B Biomecánica corneal en el síndrome del párpado
laxo
M.ª Jesús Muniesa Royo, Ana March de Ribot, Valentín Huerva Escanilla,
Manuel Sánchez de la Torre y Ferrán Barbé Illa
El síndrome del párpado laxo (SPL) es una patología in-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fradiagnosticada de patogénesis no aclarada, que se ca-
racteriza por una laxitud de los párpados superiores, que
se evierten fácilmente con una simple tracción manual, y
por una conjuntivitis papilar crónica superior (fig. 19-7).
Desde su descripción inicial por Culbertson y Ostler en
1981 (1), el SPL se ha relacionado con condiciones sisté-
micas, como el síndrome de apnea obstructiva del sue-
ño (SAOS) (2,3), y con patología ocular, como el glauco-
ma (4), y el queratocono (5) (fig. 19-8). No está resuelto
si el SPL y estas otras patologías están casualmente aso-
ciadas, comparten factores de riesgo o tienen una causa
fisiopatológica común.
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Determinar las propiedades biomecánicas corneales
en el SPL puede contribuir a explicar la relación entre el
SPL y otras condiciones oculares asociadas.
El Ocular Response Analyzer (ORA®), analizando la
deformación de la córnea tras un impulso de aire, pro-
porciona información sobre las propiedades viscoelás-
ticas de la misma. La histéresis corneal (CH) y el factor
de resistencia corneal (CRF), principales parámetros
biomecánicos calculados por el ORA®, han sido estudia-
dos en diferentes patologías oculares. Dado que se han
descrito alteraciones en las propiedades biomecánicas
corneales en el queratocono y en el glaucoma, el estudio
de las propiedades biomecánicas de la córnea en el SPL
233

OD OD
A B
Figura 19-7  Síndrome del párpado laxo. A. El párpado superior presenta una laxitud aumentada y fácil eversión con una sim-
ple tracción manual, así como una conjuntivitis papilar crónica superior. B. Hiperlaxitud del párpado inferior. C. Blefaroptosis y
ptosis de pestañas asociadas al síndrome del párpado laxo.
permite profundizar en la relación del SPL con estas
condiciones oculares.
Nuestro grupo de trabajo ha estudiado las propiedades
biomecánicas de la córnea en pacientes con SPL, compa-
rándolos con pacientes sin SPL (28.º Congreso de la SE-
COIR, Barcelona, 2013). Se incluyeron 208 ojos de
107 pacientes: 72 ojos con SPL y 136 sin SPL. El estudio
de la biomecánica corneal se realizó mediante el ORA®.
Se excluyeron del estudio los pacientes con glaucoma y
queratocono. Los principales datos analizados fueron la
CH, el CRF, el grosor corneal central, la presión intraocu-
lar de Goldmann (IOPg) y la PIO compensada a la córnea
(IOPcc). Dada la asociación entre el SPL y el síndrome de
apnea del sueño (SAS), se determinó el índice de apnea-
hipopnea (IAH) mediante polisomnografía. Los resultados
mostraron que los pacientes con SPL presentaban unos
valores de CH significativamente más bajos cuando eran
comparados con sujetos sin SPL. La CH en los ojos con
SPL fue de 9,51 ± 1,56 mmHg, y en los ojos sin SPL
fue de 11,66 ± 9,11 mmHg (p = 0,028). El CRF fue de
10,02 ± 2,08 mmHg en los pacientes con SPL y de 11,21 ±
5,36 mmHg en los ojos sin SPL (p = 0,06). No se encon-
traron diferencias estadísticamente significativas en el res-
to de variables estudiadas. Estos datos sugieren que en el
OD
Figura 19-8  Queratocono con hydrops corneal en paciente
con síndrome del párpado laxo.
234
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
OS
C
SPL existen unos cambios estructurales adicionales en
otras estructuras oculares, como la córnea, que podrían
explicar la relación del SPL con el queratocono y el glau-
coma. Se ha publicado que una CH baja se asocia a mayor
progresión glaucomatosa (6), y que la CH y el CRF pueden
constituir factores de riesgo independientes de la presión
en el glaucoma (7). Por otro lado, los parámetros de bio-
mecánica corneal son estadísticamente más bajos en pa-
cientes con queratocono comparados con controles sanos
(8,9). Estos datos apoyan la hipótesis de que factores cor-
neales, como una CH baja, pueden constituir un factor de
riesgo para glaucoma y queratocono en pacientes con SPL.
Las características corneales, como parte del globo ocular,
podrían ser un factor predictivo de las características de la
lámina cribosa y/o de la malla trabecular. En pacientes con
SPL, una CH más baja podría ser un factor de riesgo de
glaucoma debido a una determinada respuesta corneoes-
cleral al estrés de la presión intraocular. Recientemente, ha
sido publicado que los pacientes con queratocono tienen
incrementada la laxitud de sus párpados (10). Una CH más
baja en el SPL podría ser una evidencia de la hipótesis
etiológica del queratocono en el SPL y contribuir a expli-
car la relación entre estas patologías oculares.
Una de las asociaciones más importantes del SPL es el
SAOS (2,3). Se ha observado que el tejido de la úvula de
los pacientes con SAOS presenta una pérdida de fibras
elásticas (11). Se ha descrito un patrón de depleción de
fibras elásticas en el tejido conectivo tarsal en pacientes
con SPL (12). Culbertson y Ostler (1) mantuvieron la
hipótesis de que una alteración subyacente del tejido co-
nectivo podría ser la responsable de la hiperlaxitud pal-
pebral en el SPL. La disminución de las fibras elásticas
descritas en el SPL y en el SAOS podría relacionarse con
algunas características presentes en otras estructuras ocu-
lares, como la córnea. Los hallazgos de una CH más baja
en pacientes con SPL corroboran esta hipótesis.
Por lo tanto, los resultados encontrados en el estudio de
biomecánica corneal en pacientes con síndrome del pár-
pado laxo, caracterizados por una CH más baja, sugieren
que cambios estructurales adicionales pueden estar pre-
sentes en los pacientes con SPL, contribuyendo a explicar
la asociación entre el SPL y otras patologías oculares.
 Capítulo 19  |  Biomecánica corneal y otras patologías oculares

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19.C Biomecánica corneal en las conectivopatías

y enfermedades hereditarias del colágeno
M.ª Ángeles del Buey Sayas, Paula Casas Pascual, Cristina Peris Martínez, Nancy Cruz Neyor
y Enrique Mínguez Muro

Resumen
Las enfermedades del colágeno comprenden un grupo heterogéneo de alteraciones cuya
naturaleza puede ser hereditaria o adquirida. La llegada del Ocular Response Analyzer
(ORA) ha proporcionado la posibilidad de medir ciertos parámetros físicos/biomecánicos
a nivel corneal, que podrían estar ligados a las alteraciones que presentan este tipo de
patologías. Se han detectado variaciones de las características biomecánicas que debe-
mos considerar cuando determinemos los valores de presión intraocular (PIO) por tono-
metría de aplanación de Goldmann (TAG) en estos pacientes, ya que existe una tendencia
a la infraestimación, salvo en la esclerodermia. El ORA puede proporcionar un valor de
PIO más real en su determinación de la PIO compensada (IOPcc) en los pacientes con
conectivopatías, independientemente de su etiología. Además, a la vista de estos resul-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tados, la realización de tratamientos refractivos corneales deberá ser minuciosamente

estudiada y considerada en este tipo de pacientes.

Introducción la esclerótica (64%), y el cartílago (50%). Son los princi-

Los colágenos son las proteínas más abundantes en los
mamíferos y llegan a constituir hasta una tercera parte del
contenido proteico de un animal. En el cuerpo humano
son el principal constituyente de muchos tejidos, como la
piel (74%), los tendones y ligamentos (90%), la córnea y
pales elementos estructurales de la matriz extracelular,
proporcionando la forma y dotando de fuerza y flexibili-
dad a los tejidos. La síntesis anormal del colágeno o las
alteraciones en su estructura y en la interacción con otros
componentes de la matriz extracelular producen numero-
sas disfunciones en órganos, como alteraciones en el sis-

235

tema cardiovascular (aneurismas, valvulopatías cardía-
cas), en el ocular (dislocación de cristalino), en el hueso
(fragilidad ósea), en los epitelios (cicatrización deficiente
y distensibilidad inusual) y en las articulaciones (hiper-
laxitud y artrosis).
Las enfermedades del colágeno comprenden un grupo
heterogéneo de alteraciones cuya naturaleza puede ser
hereditaria o adquirida. Una patología puede ser el resul-
tado de una alteración primaria, por mutación en un gen
de colágeno, o secundaria, si el colágeno se modifica a
causa de una alteración que no está relacionada directa-
mente con esta molécula. Por lo tanto, además de toda la
gama de enfermedades genéticas hereditarias, el espectro
de las enfermedades del colágeno se amplía al incluir las
patologías adquiridas, aspectos oncológicos y la implica-
ción del colágeno en respuestas inmunológicas (cua-
dro 19-1). Algunas de estas enfermedades están relacio-
nadas con disfunciones en el complejo proceso de
biosíntesis del colágeno, como las deficiencias en hierro
o vitamina C, el envejecimiento, la diabetes, algunos tu-
mores y ciertos desórdenes autoinmunes. En una variedad
de enfermedades autoinmunes se ha observado la presen-
cia de anticuerpos (Ac) frente a diferentes colágenos,
como en la artritis reumatoide, el síndrome de Goodpas-
ture, la esclerodermia y la epidermólisis bullosa adquiri-
da (1).
Muchas de estas enfermedades del colágeno se han
relacionado con la presencia de alteraciones oculares,
pero, hasta el momento, no se ha podido determinar in
Cuadro 19-1  Patologías asociadas
a las alteraciones del colágeno
Enfermedades hereditarias
• Síndrome de Ehlers-Danlos
• Osteogénesis imperfecta
• Epidermólisis bullosa
• Condrodisplasias
• Síndrome de cutis laxa
• Síndrome de Menkes
• Homocistinuria
• Síndrome de Marfan
Enfermedades adquiridas
• Deficiencias nutricionales
• Respuesta a la inflamación
• Fibrosis
• Ateroesclerosis
• Artrosis
• Envejecimiento prematuro
• Neoplasias
• Esclerodermia
Tomado de referencia 1.
236
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
vivo que puedan afectar a la estructura y comportamiento
de los tejidos oculares, donde la presencia de los diferen-
tes tipos de colágeno es destacada.
La llegada del Ocular Response Analyzer (ORA; Rei-
chert, Inc., Depew, NY, EE. UU.) ha proporcionado la
posibilidad de medir ciertos parámetros físicos/biomecá-
nicos a nivel corneal, que podrían estar ligados a las alte-
raciones que presentan este tipo de patologías. El ORA,
además de ser un tonómetro de no contacto, tiene un sis-
tema detector electroóptico que supervisa la curvatura de
la córnea en el diámetro central de 3 mm durante toda la
medición de 20 ms en su movimiento frente al flujo con-
tinuo de aire que causa su deformación. Como hemos
comentado en otros capítulos, el dispositivo proporciona
medidas dominadas por las propiedades viscosas de la
córnea, a través del parámetro histéresis corneal (CH), y
medidas dominadas por las propiedades elásticas, a través
del parámetro factor de resistencia corneal (CRF), que es
un indicador general de la resistencia de la córnea. Am-
bos parámetros están estrechamente relacionados entre sí
y con el espesor corneal, pero se ha demostrado que no
son medidas de la misma propiedad física/biomecáni-
ca (2).
La capacidad de medir la presión intraocular (PIO)
compensada con las propiedades biomecánicas de la cór-
nea (IOPcc) y los nuevos parámetros CH y CRF ha abier-
to una nueva ventana al estudio de este tipo de enferme-
dades. Por esta razón, en este capítulo mostraremos los
resultados de los recientes estudios que se están desarro-
llando de forma continua y que muestran resultados rele-
vantes.
Biomecánica corneal
en laS enfermedades
hereditarias del colágeno
Las enfermedades hereditarias del colágeno muestran di-
versas alteraciones sistémicas, con afectación variada de
diferentes órganos y sistemas. Estas enfermedades suelen
cursar con signos clínicos característicos a nivel sistémi-
co, y algunos de ellos también a nivel ocular, como la
ectopia lentis, que aparece en algunos pacientes con sín-
drome de Marfan (fig. 19-9). Es lógico pensar que estas
enfermedades, que son el resultado de una alteración pri-
maria por mutación en un gen de colágeno, puedan pro-
vocar alguna alteración estructural en la córnea, donde el
colágeno fibrilar es su componente mayoritario.
En los últimos años se han realizado algunos estudios
que intentan valorar las propiedades biomecánicas cor-
neales con el ORA en pacientes afectos de desórdenes del
tejido conectivo de causa hereditaria. A este respecto,
Kara et al. (3) realizaron un estudio sobre un grupo de
pacientes afectos de síndrome de Marfan, con o sin ecto-
pia lentis, comparándolos con un grupo de controles sa-
nos emparejados por edad. Encontraron diferencias sig-
 Capítulo 19  |  Biomecánica corneal y otras patologías oculares

Figura 19-9  Imagen de la luxación

de cristalino ectopia lentis típica del
síndrome de Marfan.

nificativas entre el CH y CRF de los pacientes Marfan con cruenta, que podría informar del grado de afectación de los
luxación cristaliniana respecto a los Marfan sin esta ca- pacientes en órganos con un tipo de colágeno similar.
racterística, y mantienen la hipótesis de que la fibrilina 1
alterada, característica de este síndrome, podría compro-
meter las fibras zonulares, así como la matriz extracelular Biomecánica corneal
del tejido corneal. Además, encontraron los valores de la
IOPg, disminuidos siendo los valores de la IOPcc simila- en las conectivopatías
res, de forma que estas características provocan una in- inflamatorias
fraestimación de la PIO por aplanación.
Pero, además, los pacientes afectos de este síndrome Existen múltiples trastornos autoinmunes inflamatorios que
también suelen padecer una miopía de alta magnitud, de- afectan al tejido conectivo, entre los que se encuentra el
rivada de un crecimiento ocular axial anormal (4,5). Sa-
bemos que la miopía elevada ha sido relacionada con
valores de histéresis corneal inferiores a la de ojos emé-
tropes (6,7), lo que podría plantear dudas en cuanto al
origen de este descenso. Pero, más que cuantificar el peso
que ejercen cada uno de estos mecanismos en la disminu-
ción del CH, la alteración del colágeno, por un lado, y la
miopía, por otro, podríamos pensar que ambos son una
manifestación de debilidad estructural de ambos tejidos,
córnea y esclerótica, los dos con un alto componente co-
lágeno. La supuesta debilidad escleral puede determinar
una menor resistencia a las presiones que provienen del
interior del globo, pudiendo provocar un mayor creci-
miento del mismo. Posiblemente, si pudiéramos medir in
vivo la biomecánica del tejido escleral de estos pacientes,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

también la encontraríamos disminuida.

Peris et al. (8) han reportado que, en pacientes con
osteogénesis imperfecta explorados con el dispositivo
ORA (fig. 19-10), se encuentra una disminución signifi-
cativa de los parámetros biomecánicos analizados CH y
CRF, y también del espesor corneal central.
Los hallazgos expuestos podrían sugerir que otras co-
nectivopatías hereditarias, como el seudoxantoma elástico,
los síndromes de Weill-Marchesani o Ehlers-Danlos, o la
alcaptonuria, entre otros, podrían afectar también a las pro- Figura 19-10  Paciente con osteogénesis imperfecta duran-
piedades biomecánicas corneales. Esto convertiría a la cór- te la exploración con el ORA. (Por cortesía de D. Andrés Gené
nea en un tejido de exploración accesible de manera in- Sampedro.)

237

síndrome de Sjögren, el lupus eritematoso sistémico (LES),
la esclerodermia, las enfermedades inflamatorias del
múscu­lo estriado (dermatomiositis y polimiositis), las vas-
culitis, la enfermedad mixta del tejido conectivo y la artritis
reumatoide (AR). Todas ellas constituyen un grupo hetero-
géneo de patologías, con manifestaciones muy variadas,
pero con una base fisiopatológica común, la presencia de
autoanticuerpos contra proteínas del tejido conectivo, la
formación de complejos antígeno-anticuerpo con activa-
ción del complemento y la penetración de anticuerpos in-
tracelulares con la activación de mecanismos antinucleares.
Las manifestaciones a nivel escleral y corneal de este
grupo de patologías son muy conocidas. La esclerótica,
compuesta por tejido conjuntivo denso, fibroblastos, fibras
elásticas y de colágeno tipo I, es diana frecuente de los
procesos autoinmunes que aparecen en las conectivopatías
inflamatorias. A nivel escleral pueden aparecer cuadros
agudos de diferente intensidad, desde una epiescleritis a
una escleritis necrotizante, ante los cuales siempre hay
que descartar la presencia de este tipo de enfermedades,
ya que se asocia a una mayor gravedad de los cuadros.
A nivel corneal, las principales manifestaciones clíni-
cas típicas de las colagenopatías inflamatorias componen
el grupo de queratitis ulcerativa periférica (PUK), que son
afecciones destructivas que involucran a la córnea periféri­
ca con presencia de defecto epitelial, y caracterizadas por
provocar degradación y adelgazamiento del estroma
(fig. 19-11). Su diagnóstico diferencial se realiza con la
úlcera de Mooren (crónica, idiopática, dolorosa, sin escle-
ritis asociada) y la degeneración marginal de Terrien
(adelgazamiento lento, periférico, indoloro, con depósitos
lipídicos) (fig. 19-12). Pero, en ocasiones, los pacientes
con estos cuadros idiopáticos son diagnosticados de la
colagenopatía inflamatoria con posterioridad (fig. 19-13).
A B
Figura 19-11  Adelgazamiento es-
tromal secundario a queratitis ulcerati-
va periférica. A. Biomicroscopia del
ojo derecho de un hombre de 89 años
donde puede observarse un importante
adelgazamiento corneal próximo a lim-
bo (Dellen). B. Biomicroscopia del ojo
derecho del mismo paciente con colirio
fluoresceína. C. Imagen de OCT donde
se aprecia el adelgazamiento corneal. C
238
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
En la córnea, el colágeno d tipo I constituye el compo-
nente mayoritario, aunque otros tipos de colágeno, espe-
cialmente el IV y el V, también forman parte de la matriz
extracelular y los basamentos membranosos cornea-
les (9). Por otro lado, el estroma supone el 90% del grosor
corneal total y es uno de los principales responsables de
las propiedades biomecánicas y refractivas. Por tanto, las
patologías que afecten cualitativa o cuantitativamente a
la síntesis de colágeno podrán afectar a la estructura y/o
fisiología corneal.
Son escasos los trabajos publicados que han estudiado
las características biomecánicas corneales en algunas
de las conectivopatías antes mencionadas, aunque son
bastante coincidentes en sus conclusiones.
Artritis reumatoide
La AR se caracteriza por una sinovitis erosiva simétrica.
Entre las manifestaciones oculares que podemos encon-
trar, hallamos la queratoconjuntivitis sicca, como la más
frecuente, la escleritis necrotizante o la queratitis periféri-
ca ulcerativa (10). Se ha mantenido la hipótesis de una
alteración biomecánica corneal en pacientes afectos de
AR a pesar de no mostrar alteraciones macroscópicas ocu-
lares. Prata et al. (11) encontraron valores de histéresis
corneal (CH) significativamente inferiores en 20 ojos de
pacientes con AR sin ninguna manifestación oftalmológi-
ca reseñable (fueron excluidos los pacientes con ojo seco,
medicación tópica, cirugías previas, diabetes u otras pato-
logías oculares previas) en comparación con un grupo
control de sujetos sanos emparejados por edad. Taş
et al. (12) coinciden en el mismo hallazgo respecto a la
CH, encontrando también un CRF disminuido en el grupo
0,3 mm
 Capítulo 19  |  Biomecánica corneal y otras patologías oculares

Figura 19-12  Degeneración mar-

ginal de Terrien. Se aprecia el adelga-
zamiento corneal periférico sin signos
inflamatorios evidentes.

con AR. No encontraron diferencias, sin embargo, en el
espesor corneal central (ECC) ultrasónico, hecho opuesto
al reportado por Villani et al. (13), que encontraron una
disminución del grosor estromal corneal en pacientes con
AR mediante microscopia confocal in vivo. Se sugiere que
una actividad proteolítica o apoptótica aumentada en el
estroma corneal podría conllevar una disminución del gro-
sor, con la subsecuente alteración en su resistencia (11,13).
Síndrome de Sjögren
drome de Sjögren y/o AR: reducción del grosor corneal
y epitelial, alteración de la reflectividad nuclear de los
queratocitos y alteración del plexo nervioso corneal (16).
No existen estudios sobre biomecánica corneal en pacien-
tes con síndrome de Sjögren, y los trabajos publicados en
pacientes con AR tienen como criterio de exclusión la
presencia de ojo seco. No obstante, las características mi-
croscópicas semejantes nos hacen pensar que las propie-
dades biomecánicas de los pacientes con Sjögren no di-
ferirán mucho de la disminución en el CRF y CH
reportados.

El síndrome de Sjögren puede aparecer de forma prima-

ria, o secundario a otra enfermedad autoinmune preexis-
tente. Los pacientes con síndrome de ojo seco, ya cumpla
o no criterios de Sjögren, presentan un aumento signifi-
cativo del TNF-a y de la interleucina-6 en su lágrima,
correlacionándose con la severidad del trastorno y la apa-
rición de daño celular epitelial (14,15). Villani reporta
hallazgos histológicos similares en los pacientes con sín-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Esclerosis sistémica
La esclerodermia es un desorden autoinmune de origen
desconocido caracterizado por una fibrosis progresiva en
los órganos internos y la piel. A pesar de que los meca-
nismos etiopatogénicos exactos son desconocidos, el de-
pósito excesivo de matriz extracelular es el rasgo distin-

A B
Figura 19-13  Úlcera de Mooren. Adelgazamiento periférico progresivo con inflamación (A) hasta llegar a la perforación (B).
A la paciente se le diagnosticó úlcera de Mooren a los 31 años. Diez años después, fue diagnosticada de lupus eritematoso sistémico.

239

tivo de esta patología. Los fibroblastos activados
generarán una cantidad redundante de proteínas, como el
colágeno I, III, V, VI, y VII, tenascina, proteoglicanos,
fibronectina, laminina y fibrilina-1 (17). Emre et al. (18)
realizaron un estudio biomecánico y de PIO con el ORA,
encontrando resultados diferentes a las otras enfermeda-
des del colágeno. Así, encontraron un aumento significa-
tivo del CRF en individuos con esclerodermia en compa-
ración con los individuos sanos, asumiendo que el
depósito aumentado de matriz extracelular alteraría los
parámetros corneales de los individuos a estudio refor-
zándolos, a pesar de tener un ECC similar. También en-
contraron unos valores elevados de IOPg; sin embargo, la
IOPcc era similar a los individuos sanos, por lo que este
refuerzo corneal proporcionado por la enfermedad provo-
ca una supraestimación de la PIO.
Lupus eritematoso sistémico
En cuanto al lupus eritematoso sistémico, Yazici et al. ob-
servaron una disminución de los valores de CRF y CH en
un grupo de 30 pacientes afectos en comparación con
30 controles sanos. No encontraron correlación entre los
valores estadísticamente disminuidos y la duración de la
enfermedad. A su vez, la IOPg de estos pacientes era sig-
nificativamente menor que en los pacientes sanos. Sin
embargo, los valores de IOPcc eran similares entre la po-
blación con LES y los sujetos sanos, determinando que las
características biomecánicas de la enfermedad provocan
una infraestimación de los valores de PIO por aplanación.
Otras patologías inflamatorias
Se ha estudiado el comportamiento biomecánico de otras
enfermedades inflamatorias con distintos mecanismos
etiopatogénicos involucrados, como la queratoconjunti-
vitis vernal. Es una patología asociada a una reacción de
hipersensibilidad tipo I con una respuesta celular tipo IV
retardada. En este estudio también se encuentra una dis-
minución significativa de los valores de CRF y de IOPg
respecto al grupo control, en comparación con la IOPcc,
que es similar a la población normal (19).
No debemos obviar que una de las manifestaciones of-
talmológicas posibles de las conectivopatías inflamatorias
es la aparición de uveítis, que puede afectar tanto al polo
anterior como posterior. Un estudio reciente (20) reporta
un debilitamiento corneal, con disminución del CRF y la
CH en pacientes con uveítis anteriores recidivantes inacti-
vas en el momento de la exploración. Esto sugiere que
haber sufrido procesos inflamatorios intra­oculares com-
promete la biomecánica corneal de los pacientes.
Se ha sugerido que las patologías del colágeno desen-
cadenan una reacción local lítica secundaria al depósito
de complejos antígeno-anticuerpo. Los tejidos oculares,
incluyendo los vasos, la esclerótica, el cuerpo ciliar y la
240
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
córnea, supondrían una de las múltiples localizaciones
donde los complejos inmunes se depositarían, generando,
por tanto, reacciones a este nivel.
En conclusión, debemos considerar la posible varia-
ción de las características biomecánicas corneales cuando
determinemos los valores de PIO por TAG en estos pa-
cientes, ya que existe una tendencia a la infraestimación,
salvo en la esclerodermia. El ORA puede proporcionar
un valor de PIO más real en su determinación de la IOPcc
en los pacientes con conectivopatías, independientemen-
te de su etiología. Además, a la vista de estos resultados,
la realización de tratamientos refractivos corneales debe-
rá ser minuciosamente estudiada y considerada en este
tipo de pacientes.
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19.D Influencia de los factores hormonales

en la biomecánica corneal
Pablo Alcocer Yuste y Cristina Peris Martínez

Resumen
Las hormonas, mensajeros químicos del cuerpo, son secretadas por células especializa-
das, localizadas en las glándulas endocrinas. Las hormonas tienen un papel fundamental
en el mantenimiento de la homeostasis corporal y, por tanto, pueden influir sobre cual-
quier tejido del organismo, entre ellos, el corneal. Situaciones fisiológicas como el em-
barazo o enfermedades como la diabetes u otras que afecten a otras hormonas, como las
tiroideas, pueden tener una repercusión transitoria o permanente sobre la hidratación,
refracción, curvatura… y, en definitiva, sobre la arquitectura y biomecánica corneales.

Modificaciones corneales temporal en la refracción e intolerancia a las

asociadas a las hormonas
sexuales
El embarazo, estado fisiológico en el que existe un au-
mento de hormonas sexuales, provoca cambios que afec-
tan a múltiples órganos, incluyendo tejidos oculares,
como la córnea y el trabeculum (1).
Durante la gestación existe un incremento de estróge-
nos, progesterona y b-gonadotropina coriónica humana.
Los niveles de progesterona comienzan a incrementar a
partir de las 20 semanas de gestación, por lo que su efecto
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lentes de contacto.
• Aumento del espesor corneal (4,5).
• Cambios en la biomecánica corneal.
Actualmente existe controversia sobre si la biomecá-
nica corneal se altera por el efecto de las hormonas sexua-
les. Se han descrito cambios a lo largo del ciclo mens-
trual (6) en la histéresis corneal (CH) y el factor de
resistencia corneal (CRF), que, como sabemos, son pará-
metros que caracterizan las propiedades biomecánicas de
la córnea.
Varios estudios han evidenciado cambios en el grosor

aparece durante la última parte del embarazo. Los estró-
genos se pueden detectar a partir de las 9 semanas y su
pico máximo se encuentra entre las semanas 31 y 35 de
gestación (fig. 19-14). Receptores a los que se unen dichas
hormonas han sido descritos en los núcleos de las células
epiteliales, estromales y endoteliales de la córnea (2).
Entre los cambios corneales asociados a las hormonas
sexuales se encuentran:
­podría estar relacionado con la retención de líquidos aso-
• Disminución de la sensibilidad corneal (1).
• Modificación de la curvatura corneal (3). Ello
explica, junto con otros cambios, la variación
corneal durante el ciclo menstrual y durante el embara-
zo (4,5). Con respecto al ciclo menstrual, se ha descrito
que las curvas de grosor corneal tienen una forma bimo-
dal, superponible a la concentración de estrógenos (7), la
cual tiene su primer pico justo antes de la ovulación y su
segundo pico 8 días después de la misma (fig. 19-15). Por
otro lado, durante el embarazo se produce un incremento
del grosor corneal durante el 2.o y 3.er trimestre, que
ciada a los cambios hormonales, y más específicamente
a los estrógenos, los cuales alcanzan la córnea a través de
la lágrima y el humor acuoso.

241

Cantidad de hormonas en ng/ml
de plasma (estrógenos y progesterona)
150
Cuerpo amarillo
Folículo
100
50
40
30
20
10
1 2 3 4
Reglas Ovulación
Fecundación
Nidación
Figura 19-14  Niveles hormonales Ciclo fértil
durante el embarazo.
El estroma corneal supone el 90% del espesor corneal,
y es la capa más importante desde un punto de vista bio-
mecánico. La matriz extracelular del estroma está forma-
da principalmente por colágeno, proteoglicanos y gluco-
saminoglicanos, y de ella dependen las propiedades
viscoelásticas de la córnea. El cambio en el grado de hi-
dratación corneal debería alterar las propiedades vis-
coelásticas de la córnea, como se ha visto que sucede tras
la facoemulsificación de la catarata, donde el edema pos-
quirúrgico aumenta el grosor corneal y reduce los pará-
metros de histéresis y factor de resistencia corneal medi-
dos con el ORA (8). Estudios previos experimentales han
observado cambios en la biomecánica corneal tras el in-
cremento en la hidratación, como el aumento de la dis-
tensibilidad del tejido (9). Sin embargo, tras cultivar cór-
neas de cerdo en medios con estrógenos y estudiar los
cambios en grosor y en respuesta a la deformación,
Spoerl et al. observaron que el efecto de los estrógenos
sobre la biomecánica corneal parece que no se produce
únicamente por el edema del tejido, sino también por el
efecto hormonal sobre las células corneales y la matriz
extracelular (10).
Aunque por todo lo expuesto es lógico pensar que la
biomecánica corneal puede modificarse a lo largo del em-
barazo, no existen actualmente datos que lo confirmen.
Sen et al. no encontraron cambios en los parámetros bio-
mecánicos durante el embarazo en un grupo de embara-
zadas comparándolo con el grupo control de la misma
242
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
Ciclo gestacional
Placenta
HcG
Progesterona
Estrógenos
10 15 20 25 30 35 40
Fecha probable Semanas desde
de reglas la última regla
Embarazo
edad (11). Tampoco se encontraron, en el mismo estudio,
diferencias en la biomecánica corneal entre los tres tri-
mestres del grupo de embarazadas. Ello puede deberse al
efecto contrapuesto sobre el colágeno corneal de las dis-
tintas hormonas. Sato afirma en su estudio en células ute-
rinas de conejos que el freno de los procesos que regulan
la activación de las colagenasas mediado por la progeste-
rona es más potente que el efecto de los estrógenos en el
sentido contrario, lo cual se traduciría a nivel corneal
en estabilidad biomecánica por ausencia de cambios en
la estructura de la matriz extracelular (12).
Modificaciones corneales
asociadas a las hormonas
tiroideas
Hace décadas que se describió el importante papel que las
hormonas tiroideas juegan en el desarrollo corneal (13) y
en la síntesis de colágeno (14). Las observaciones en la
práctica clínica de casos de queratocono y alteración de
la función tiroidea hacían sospechar la existencia de una
modulación del colágeno corneal por parte de glándula
tiroidea. Es conocido que en el embarazo se produce una
modificación del funcionalismo de la glándula tiroidea.
Se ha descrito el caso de una embarazada con queratoco-
no y disfunción de la glándula tiroidea que experimentó
 Capítulo 19  |  Biomecánica corneal y otras patologías oculares
LH y FSH
(mlU/ml)
80
70
Prog.
Menstruación
40
30
20 E2
LH
10
FSH
17-OHP
–12 –8 –4 0 4 8 12
Días Ovulación
una progresión de su ectasia coincidente con los niveles
plasmáticos más bajos de tiroxina (T4) y con recupera-
ción notable posterior durante el tercer trimestre (15). Sin
embargo, desde entonces, escasas publicaciones han con-
seguido describir ampliamente la relación de dichas hor-
monas con estados patológicos de la córnea, como el
queratocono.
Más recientemente, también Gatzioufas et al. han pre-
sentado un estudio clínico (16), todavía sin publicar, en
el que investigan si existe una relación más sólida entre
hipotiroidismo y queratocono. Las conclusiones de dicho
estudio, en el que existe una parte clínica y otra experi-
mental, son:
• La incidencia del hipotiroidismo es mayor en
pacientes con queratocono (en 154 pacientes con
queratocono la prevalencia de enfermedad tiroidea
fue del 13,9%, frente al 1,9% del grupo sin
queratocono y del 1,2% de la población general,
diferencia estadísticamente significativa).
• La concentración de tiroxina en la lágrima es
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mayor en pacientes con queratocono.
• La córnea humana expresa receptor de la tiroxina
en el epitelio y en el estroma (estudio
inmunohistoquímico de córneas), siendo su
concentración en dicho estroma mayor en
pacientes con queratocono.
• La tiroxina estimula la proliferación tanto de las
células epiteliales como de las del estroma corneal
in vitro (córneas de mono incubadas con
diferentes concentraciones de tiroxina que
indujeron una proliferación dependiente de la
concentración).
Progesterona
17-OHP
(ng/ml)
Estradiol
(pg/ml)
8 800
6 600
4 400
2 200
Figura 19-15  Niveles hormonales
en el ciclo menstrual.
Modificaciones en
la biomecánica corneal
en la diabetes
La diabetes mellitus tiene un conocido efecto sobre la
morfología, fisiología y apariencia de la córnea. El tér-
mino queratopatía diabética engloba las entidades pato-
lógicas derivadas de dichas alteraciones, como la que-
ratopatía punteada superficial, las erosiones recurrentes
y los retrasos en la cicatrización. Sin embargo, los cam-
bios no se limitan al epitelio, sino que también implican
a la membrana basal, el estroma y el endotelio corneal.
La hiperglucemia provoca una glicosilación no enzimá-
tica de las proteínas que da lugar a la formación de pro-
ductos de la glicosilación avanzada, cuya acumulación
modifica la estructura tisular y es responsable de las
complicaciones patológicas de la diabetes. En la córnea,
la presencia de estos productos de glicosilación promue-
ve un incremento del crosslinking del colágeno, lo cual
se traduce en un gradual endurecimiento de la estructura
corneal. Algunos estudios han evidenciado que los pa-
cientes con diabetes tienen un espesor corneal central
mayor que la población general (17), y que hay una aso-
ciación positiva entre dicho espesor y el grado de retino-
patía diabética (18). La hidratación corneal parece estar
modificada en pacientes diabéticos (19), lo cual debería
afectar no solo al espesor corneal, sino también a las
propiedades biomecánicas de la córnea. Los estudios pu-
blicados hasta la fecha han confirmado que la viscoelas-
ticidad de la córnea es diferente en pacientes diabéticos
frente a pacientes sin diabetes. Se ha descrito un incre-
mento del factor de resistencia corneal (CRF) (20), he-
243

cho que cabría esperar debido al aumento del crosslin-
king del colágeno y que otorgaría mayor resistencia a la
córnea. La histéresis corneal (CH) también parece estar
aumentada en pacientes diabéticos, especialmente si es-
tos tienen un mal control glucémico (21). Se postula que
este hecho se debe a la glicosilación de proteoglicanos y
glucosaminoglicanos, que los fija a la matriz extracelu-
lar, evitando su lavado fisiológico asociado a la edad que
causa una disminución de la viscosidad corneal repre-
sentada por la histéresis. Hay que señalar que no todos
los estudios publicados concuerdan en los resultados, y
que se requiere de más estudios para entender en profun-
didad los cambios que acontecen.
La descripción de la modificación de las propiedades
viscoelásticas de la córnea es interesante desde el punto
de vista clínico, porque, de confirmarse, supondría la
existencia de un error tonométrico en pacientes diabéti-
cos, al ser diferente la resistencia a la aplanación frente a
las córneas sanas. Por otro lado, de confirmarse que lo
que sucede realmente es un aumento de la resistencia cor-
neal y no un debilitamiento, los pacientes diabéticos po-
drían estar protegidos frente a la aparición de queratoco-
no u otro tipo de ectasias asociadas a la cirugía, como
algunos estudios han apuntado (22).
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15. Gatzioufas Z, Thanos S. Acute keratoconus induced by
hypothyroxinemia during pregnancy. Endocrinol Invest 2008;
31: 262-6.
16. Presentado en la mesa Redonda «Update in keratoconus
pathophysiology» del congreso EVER 2012 en Niza,
10-13 de octubre de 2012.
17. Su DHW, Wong TY, Wong W-L, Saw S-M, Tan DTH, Shen
SY, et al. Diabetes, hyperglycemia, and central corneal
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22. Kuo IC, Broman A, Pirouzmanesh A, Melia M. Is there an
association between diabetes and keratoconus?
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 Capítulo 20

Cirugía refractiva corneal

y biomecánica

Sumario del capítulo

20.A Técnicas de cirugía refractiva corneal y biomecánica Magnitud del defecto corregido   261
corneal: LASIK, LASEK, PRK y SMILE  248 Patrón de ablación empleado  261
Introducción 248 Control de la presión intraocular tras cirugía refractiva.
Actualización de los principios y técnicas de la cirugía Limitaciones de la TAG  264
refractiva corneal  249 Cambios generados por la cirugía refractiva  264
Biomecánica corneal: generalidades  251 Bibliografía 266
Efecto de la cirugía refractiva corneal sobre las propiedades
20.C Cambios biomecánicos en relación
biomecánicas 251
con procedimientos quirúrgicos refractivos LASIK,
Ectasia corneal secundaria a cirugía refractiva corneal  253 femtosegundo y PRK  268
Bibliografía 255 Introducción 268
Material y métodos  269
20.B Biomecánica corneal en la cirugía refractiva LASIK  257
Resultados 269
Introducción: cirugía refractiva y biomecánica corneal  257
Discusión 272
Utilidad del ORA en la valoración preoperatoria del paciente
refractivo 259 Bibliografía 272
Constatar el estado biomecánico preoperatorio  259
Descartar la existencia de patología clínica 20.D Implantes intracorneales (inlays)
o subclínica  259 para la presbicia  273
Estimar una PIO preoperatoria más real  259 Introducción 273
Valoración postoperatoria del paciente refractivo  259 Flexivue™ 273
Valoración de la respuesta biomecánica de la córnea Raindrop™ 274
a la cirugía refractiva  259
ICOLENS™ 274
Relación entre parámetros quirúrgicos
y cambios biomecánicos  260 Implante KAMRA™ (Acufocus™)  275
Profundidad de la ablación e índice estromal
Bibliografía 275
residual (IER)  260

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247
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

20.A Técnicas de cirugía refractiva corneal y

biomecánica corneal: LASIK, LASEK, PRK
y SMILE
Paula Verdaguer Agustí, José L. Güell Villanueva, Daniel Elies Amat, Óscar Gris Castellón,
Celso David Ponce, Felicidad Manero Vidal

Resumen
La cirugía refractiva ablativa es la técnica quirúrgica refractiva más utilizada debido a
su seguridad y efectividad, rápida recuperación visual y mínimos efectos secundarios.
Modifica las propiedades biomecánicas corneales, con una disminución de la histéresis
corneal (CH) y el factor de resistencia corneal (CRF), observándose un mayor descenso
de la rigidez elástica que de las propiedades viscosas, y con el patrón de ablación em-
pleado y las micras sustraídas, ya que estas influyen en el descenso de la CH y el CRF,
siendo la ablación miópica la que provoca mayor descenso de las mismas.
Así pues, el estudio de las características biomecánicas corneales es básico para el
diagnóstico, pronóstico y seguimiento en la cirugía refractiva corneal, puesto que nos
permite conocer y detectar el debilitamiento biomecánico que produce la cirugía.
El láser de femtosegundo sin corte ofrece una alta precisión y reproducibilidad y ex-
celentes resultados visuales al año de seguimiento. La realización de cirugía refractiva
con la técnica FLEx o SMILE puede conducir a una mejoría en la cirugía refractiva
corneal, ya que provoca menos impacto en la biomecánica de la córnea y tiene pocos
riesgos de trauma ocular, con la ventaja de la simplicidad del láser de femtosegundo en
estado sólido. Sin embargo, tenemos que esperar los resultados de nuevos estudios con
mayor seguimiento, así como mejorías en la corrección de las bajas ametropías.

Introducción La introducción del láser excimer en la queratomileu-

La cirugía refractiva corneal para la corrección de los
errores refractivos ha estado evolucionando durante más
de 60 años, desde que el Dr. J. I. Barraquer empezó a
desarrollar la cirugía corneal lamelar (queratomileusis)
en el año 1948 (1-4).
La técnica se ideó para corregir ametropías altas, y se
basa en modificar la curvatura corneal anterior, es decir,
la de mayor poder refractivo, cambiando al mismo tiem-
po el grosor corneal. Existe una clara relación entre las
variaciones del espesor corneal y la curvatura de las su-
perficies ópticas, que Barraquer denominó ley de es­
pesores, según la cual la cara anterior de la córnea se
incurva al adicionar tejido en su centro óptico o subs-
traerlo de su periferia, y se aplana al sustraerlo del cen-
tro o adicionarlo a la periferia del vértice óptico (4). Las
variaciones de la curvatura corneal, relacionadas con las
modificaciones del espesor, son mayores cuanto menor
es el diámetro de la intervención, y menores cuanto ma-
yor sea.
sis significó un importante avance, pues mejoraba las
anteriores modalidades de queratomileusis, al conseguir
una ablación muy precisa, con una superficie corneal muy
lisa y con una buena calidad óptica. La queratomileusis
in situ asistida por láser excimer, más conocida por el
acrónimo LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis),
fue aplicada por primera vez en ojos miopes sanos por
Pallikaris (5). Inicialmente se practicaba la resección del
disco corneal anterior, seguida de la fotoablación con lá-
ser del estroma corneal en el lecho, y se volvía a colocar
el lentículo, fijándolo mediante suturas. Pero posterior-
mente se describió la técnica de colgajo (6), en la cual la
resección del disco corneal anterior es incompleta, crean-
do un colgajo lamelar de córnea, llamado flap, que se
levanta para proceder a la modificación de la curvatura
corneal y, por tanto, su poder dióptrico, mediante la fo-
toablación con láser excimer directamente a nivel del
estroma corneal. Posteriormente, el colgajo se repone en
su posición original sin necesidad de fijación mediante
suturas (fig. 20-1).

248
 Capítulo 20  |  Cirugía refractiva corneal y biomecánica
Figura 20-1  Fotografía del segmento anterior de un ojo
operado de cirugía refractiva LASIK en la que se observa el flap
corneal.
La cirugía refractiva LASIK es un procedimiento bien
conocido para la corrección de los diferentes defectos
refractivos como la miopía, la hipermetropía y el astig-
matismo (7,8). La técnica LASIK ha supuesto un enorme
avance por su efectividad en la corrección de ametropías
moderadamente altas, con menor riesgo de opacidad cor-
neal y de regresión que las técnicas de superficie, convir-
tiéndose en la técnica refractiva más prevalente en la ac-
tualidad. Aunque la cirugía refractiva corneal incisional
(queratotomía radial, transversal o arcuata) también tiene
un impacto significativo sobre la biomecánica corneal,
debido a que está prácticamente en desuso, no la inclui-
remos en este capítulo.
Actualización de los
principios y técnicas de la
cirugía refractiva corneal
La cirugía refractiva LASIK se realiza típicamente en dos
etapas y utilizando dos plataformas: la creación del col-
gajo con un microquerátomo o con el láser de femtose-
gundo, seguida de la ablación estromal refractiva con el
láser excimer.
Los procedimientos de cirugía refractiva basados en
el láser excimer se han realizado en millones de perso-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nas en todo el mundo para mejorar la visión y la calidad
de vida. La combinación de la mayor sensibilidad de las
pruebas preoperatorias y los perfiles de tratamiento
guiados por frente de onda hacen que la actual genera-
ción de plataformas de láser excimer sean más seguras,
precisas y fiables (9,10). La introducción del láser guia-
do por frente de onda (WFG) en el campo de la cirugía
refractiva en el año 1999 representó un avance signifi-
cativo en la oftalmología, permitiendo una corrección
optimizada no solo de los errores esferocilíndricos, sino
también de las aberraciones de alto orden (HOA) (10‑12).
El tratamiento con WFG se basa en la medición de las
aberraciones. El tratamiento es personalizado para cada
ojo para las aberraciones de bajo y alto orden. El WFG
trata la esfera y el cilindro del paciente, y realiza pulsos
adicionales en la córnea periférica basándose en los va-
lores de la queratometría corneal preoperatoria en un
intento de mantener la forma asférica natural de la cór-
nea y reducir al mínimo la inducción de la aberración
esférica (13-15).
La queratectomía fotorrefractiva (PRK), y la cirugía
refractiva LASEK (queratomileusis subepitelial con lá-
ser) son técnicas previsibles, efectivas y seguras para
corre­gir la miopía, el astigmatismo y la hipermetropía. La
ablación de superficie puede ser preferible al LASIK en
pacientes con enfermedad de la membrana basal epitelial
y en pacientes con córneas finas. La PRK y la cirugía
LASEK evitan el aumento de las aberraciones de alto
orden relacionado con la creación del colgajo de la ciru-
gía LASIK. Además, la ablación de superficie elimina el
riesgo de complicación del colgajo, como los flaps in-
completos, los ojales y las estrías. La ablación de super-
ficie reduce también el riesgo de ectasia y de ojo seco en
comparación con la cirugía LASIK. Por estas razones,
durante los últimos años ha aumentado el uso de la abla-
ción de superficie, incluso llegándose a utilizar como
técnica única para cirugía refractiva corneal para ciruja-
nos de gran prestigio internacional.
Los láseres de femtosegundo se introdujeron en lugar
de los microquerátomos mecánicos y en los últimos años
rápidamente se han aceptado con una opción segura y
eficaz para la creación de los colgajos para la cirugía LA-
SIK, para diversas configuraciones de trasplante de cór-
nea y para realizar los canales intraestromales para la
implantación de anillos y segmentos intraestromales con
objetivo exclusivamente refractivo o en el tratamiento de
las ectasias corneales.
La principal aplicación del láser de femtosegundo es
la creación del colgajo corneal durante la cirugía refrac-
tiva LASIK (16,17). Cuando se utiliza el láser de femto-
segundo, el espesor del colgajo no se ve afectado por la
curvatura corneal preoperatoria, el grosor de la córnea,
la velocidad de traslación o la presión intraocular. Los
colgajos son transparentes y sin residuos, minimizando el
riesgo de infección y de queratitis lamelar difusa (DLK).
La forma del colgajo es plana, induciendo mínimas
aberra­ciones, y la arquitectura del colgajo elimina prác-
ticamente el riesgo de crecimiento epitelial y disminuye
la incidencia de ojo seco severo (18,19) (fig. 20-2).
Hoy en día podemos utilizar el procedimiento con lá-
ser de femtosegundo para realizar los pasos claves en la
cirugía de cataratas. Los cirujanos de cataratas están
adoptando la tecnología del láser de femtosegundo para
realizar la capsulotomía láser, la fragmentación del cris-
talino, las incisiones en córnea clara y las incisiones lim-
bares relajantes.
La combinación de la precisa tecnología del láser de
femtosegundo y la extracción del lentículo marca el inicio
de una nueva era en la cirugía refractiva.
249
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Figura 20-2  A. Fotografía de seg- A

mento anterior donde se observa creci-
miento epitelial en la entrecara corneal.
B. Fotografía del segmento anterior del
mismo ojo en el postoperatorio tras
limpieza epitelial del lentículo y sutura
corneal al retirar los puntos de sutura.
La córnea está transparente, el lentículo
en posición sin signos de crecimiento
epitelial en la entrecara, observándose
una pequeña zona de fibrosis en el cua-
drante temporal. B

Figura 20-3  Pasos quirúrgicos del

procedimiento SMILE.

Desde que los láseres de femtosegundo se introdujeron
por primera vez en la cirugía refractiva, el último objetivo
ha sido crear un lentículo intraestromal que se pueda ex-
traer manualmente en una sola pieza, evitando así la ne-
cesidad de fotoablación con el láser excimer.
El sistema VisuMax (Carl Zeiss Meditec, Jena, Ale-
mania) está diseñado para unir la fuente de láser de fem­
tosegundo a la córnea con una mínima distorsión del te-
jido y una mayor precisión en la aplicación del pulso de
femtosegundo.
La extracción del lentículo refractivo (ReLEx) es una
nueva aplicación en la que se permite a los cirujanos
realizar procedimientos de corrección de la visión com-
pletos utilizando tan solo una plataforma láser. Esta téc-
nica simplifica la cirugía refractiva corneal, porque el
lentículo correctivo y el colgajo corneal sobrepuesto se
crean en un solo paso utilizando solo un láser. La refrac-
ción se corrige mediante la creación de un lentículo in-
traestromal con el láser de femtosegundo en la córnea
intacta y en la forma correspondiente a la corrección
refractiva deseada.
Como consecuencia de la exitosa implementación de
la técnica de extracción del lentículo con femtosegundo
(FLEx), se ha desarrollado un nuevo procedimiento lla-

250
 Capítulo 20  |  Cirugía refractiva corneal y biomecánica
mado extracción del lentículo por pequeña inci-
sión (SMILE). Este procedimiento implica el paso de
un disector a través de una pequeña incisión (2-3 mm)
para separar las interfaces lenticulares y permitir la ex-
tracción del lentículo, eliminando así la necesidad
de crear un colgajo (fig. 20-3). Los resultados de los
­primeros ensayos prospectivos de SMILE ya se han pu-
blicado, y actualmente hay más de 50 cirujanos que
realizan rutinariamente este procedimiento en todo el
mundo (20).
Las potenciales ventajas de la técnica SMILE son que
es menos invasiva, hay una reducción de la irritación
postoperatoria debido a la pequeña incisión epitelial, hay
una menor pérdida de sensibilidad corneal, una menor
inflamación y existe menos efecto en la producción de
lágrimas, porque la pequeña incisión corta menos nervios
corneales. Además, la extracción del tejido es más preci-
sa y repetible, independientemente de la prescripción del
tratamiento, hay una mayor estabilidad biomecánica
postoperatoria, al evitar la creación del colgajo, y un me-
nor riesgo de ectasia corneal secundario a la preservación
de la lámina estromal anterior corneal que mantiene la
resistencia corneal (fig. 20-4).
A pesar de los avances diagnósticos y de la creciente
exigencia de los criterios para considerar a los sujetos
aptos para cirugía refractiva corneal, todavía existen com-
plicaciones a largo plazo que no se consiguen evitar. Así
pues, siguen apareciendo casos no explicados de ectasia
corneal tras tratamiento refractivo corneal en pacientes
sin factores de riesgo evidentes (patología corneal previa,
un corte profundo no programado, ablación corneal exce-
siva, asfericidad corneal anormal). En estos casos, se pos-
tulan como causas de la ectasia una inestabilidad biome-
cánica inducida por la cirugía y/o la evolución de un
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
UCVA CF (70°-1-5,75) 20/20 UCVA 20/15 OSI 0,6
proceso crónico subclínico preexistente no detectado con
la tecnología de diagnóstico disponible en la actualidad.
Biomecánica corneal:
generalidades
La córnea está formada por fibrillas de colágeno dispuestas
en 200 láminas paralelas aproximadamente que se extien-
den limbo a limbo. Las fibrillas están orientadas formando
ángulos con las fibrillas de láminas adyacentes. Todo este
entramado de colágeno es el responsable de la resistencia
mecánica de la córnea. Las fibrillas están más apretadas en
la córnea axial o prepupilar que en la periférica.
La histéresis es una propiedad que tienen aquellos sis-
temas físicos que no reaccionan inmediatamente a la apli-
cación de una fuerza sobre ellos, sino que lo hacen lenta-
mente e incluso no vuelven al estado inicial previo a la
deformación cuando cesa la fuerza.
Actualmente el Ocular Response Analyzer (ORA) nos
permite medir las propiedades biomecánicas corneales in
vivo.
Efecto de la cirugía refractiva
corneal sobre las propiedades
biomecánicas
Las técnicas refractivas corneales LASIK, PRK, LASEK
y SMILE pueden alterar la biomecánica corneal por sus-
tracción de tejido mediante diferentes estrategias quirúr-
gicas.
Figura 20-4  Topografía corneal
Orbscan (Orbtek Inc.) y OQAS pre- y
post-SMILE.
251
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

La sustracción de tejido puede efectuarse en la super- yor que con la técnica LASIK, LASEK y PRK por este
ficie mediante ablación superficial en las técnicas de su- orden, al evitar la creación del colgajo, y un menor riesgo
perficie (PRK, LASEK) o dentro del estroma mediante de ectasia corneal secundaria a la preservación de la lá-
LASIK o SMILE. Aunque no se ha determinado la pro- mina estromal anterior corneal (fig. 20-5). No obstante,
fundidad crítica de la córnea no seccionada necesaria Agca et al. no encontraron diferencias estadísticamente
para mantener la integridad normal, la mayoría de los significativas en los valores de CH y CRF tras tratamien-
cirujanos deja un mínimo de 250-300 micras de tejido tos con SMILE y femto-LASIK (26).
estromal residual posterior. Los cambios en la CH y CRF se correlacionan de
En la cirugía LASIK son dos los fenómenos que prin- manera directa con la profundidad de la ablación y la
cipalmente inducen los cambios de la estructura corneal: cantidad de defecto corregido (la magnitud en diop-
trías), e inversamente con el espesor corneal postopera-
• La creación del colgajo corneal, que origina una torio (27).
disrupción en las lamelas de colágeno del estroma Así, el adelgazamiento de la córnea originado por la
anterior y una incisión en la membrana de ablación contribuye, al menos parcialmente, al debilita-
Bowman. miento de la córnea. Pero el cambio biomecánico no se
• La ablación estromal, que genera una sustracción explica únicamente por el descenso del grosor corneal. Se
de tejido en las lamelas de colágeno, ha demostrado que la creación del colgajo por sí mis-
ocasionando cambios en la paquimetría y ma induce a una reducción de la rigidez corneal y de los
curvatura corneal. valores de la CH y el CRF; por este motivo, la cirugía
­LASIK (junto con el hecho de que la ablación se realiza
Roberts explica que en la cirugía refractiva corneal no a mayor profundidad) ocasiona mayor descenso de las
solo cambia la porción de la córnea tratada, sino que tam- propiedades biomecánicas que los tratamientos de super-
bién se modifica el resto del tejido (21). Propone que la ficie (PRK, LASEK) (28).
córnea funciona como si fueran varias bandas elásticas
superpuestas. Al modificar la tensión a nivel central (du-
rante un LASIK, PRK u otro procedimiento que suponga
una ablación central), se produce la contracción en el res-
to de las bandas, aumentando el espesor en la periferia.
Cuanto más profunda sea la ablación central, mayor será
el cambio periférico.
Se produce un aplanamiento central y un engrosa-
miento en la periferia por un incremento del espacio
entre las fibras de colágeno, debido a que disminuye la
resistencia local a la hidratación y la matriz extracelular
es embebida en agua. Este fenómeno biomecánico es el
responsable de un aumento del efecto en una ablación
miópica, minimiza el efecto de una ablación hiperme-
trópica e induce hipermetropía tras la realización de una A
queratotomía fototerapéutica (PTK) (22). La magnitud
del engrosamiento periférico es menor en la ablación
hipermetrópica, y esto se atribuye a que la ablación de
la periferia media deja un menor número de fibrillas
de colágeno periféricas. Sin embargo, el volumen de
tejido retirado de la periferia media es mucho mayor en
los tratamientos hipermétropes que el volumen elimina-
do centralmente en un tratamiento comparable mio-
pe (23).
La cirugía LASIK ocasiona un debilitamiento de la
córnea, y esto se ha objetivado con un descenso signifi-
cativo de la histéresis corneal (CH) y del factor de resis-
tencia corneal (CRF) tras la cirugía, siendo el descenso
del CRF mayor que el de la CH, lo que sugiere que las
propiedades viscosas de la córnea se modifican menos
que las elásticas (resistencia elástica) tras un procedi- B
miento LASIK cuando se practica sobre córneas sanas Figura 20-5  A. Fotografía del segmento anterior del ojo.
(24,25). Teóricamente, con el procedimiento SMILE hay B. Tomografía de coherencia óptica (OCT) de segmento ante-
una mayor estabilidad biomecánica postoperatoria, ma- rior post-SMILE.

252
 Capítulo 20  |  Cirugía refractiva corneal y biomecánica
Son varios los autores que defienden que desde el pun-
to de vista biomecánico en una córnea operada de cirugía
LASIK, el espesor corneal útil es el del lecho estromal
residual, pues el espesor del colgajo no es importante a la
hora de mantener la estructura corneal (28,29), por un
mayor debilitamiento corneal cuanto menor es el lecho
estromal residual. Con la técnica SMILE, este concepto
cambia al preservar la membrana de Bowman y crearse
más resistencia corneal.
Así pues, el cambio biomecánico está relacionado con
el defecto refractivo tratado. En el caso de las ablaciones
hipermetrópicas, el comportamiento biomecánico es sig-
nificativamente distinto al de las otras ablaciones. Lo más
importante a la hora de estimar el cambio con la cirugía
tras una ablación hipermetrópica son las características
biomecánicas preoperatorias y no tanto la magnitud del
defecto.
Los cambios biomecánicos generados por la cirugía
LASIK dependen del patrón de ablación empleado, es
decir, de la localización topográfica del tratamiento y no
solo de la magnitud del defecto corregido.
Son varios los motivos que pueden originar estas dife-
rencias en los cambios biomecánicos entre las distintas
ablaciones según la localización de la ablación:
• La eficiencia de la ablación según su ubicación:
el ángulo de incidencia del láser aumenta del
ápex hacia la periferia de la córnea y, como
consecuencia, la energía por unidad de superficie
corneal disminuye, disminuyendo la eficiencia
ablativa y la profundidad de ablación en
una ablación hipermetrópica, y, en consecuencia,
este tratamiento induce menor cambio
biomecánico.
• La relación entre la profundidad y el volumen de
ablación con la ubicación del procedimiento. La
sustracción de volúmenes similares puede
producir distintos cambios según la ubicación. En
el tratamiento hipermetrópico, la profundidad de
ablación máxima se produce en el límite externo
de la zona óptica (6-9 mm), mientras que en la
miopía ocurre en el centro de la zona de
tratamiento (30).
Debido a las características de la córnea, que es más
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
delgada en el centro (520 micras de promedio) que en la
periferia (650 micras), un tratamiento miópico deja un
menor lecho estromal residual que un tratamiento hiper-
metrópico a igualdad de volumen sustraído, con la impor-
tancia biomecánica que esto implica.
Así pues, la biomecánica corneal es un factor que hay
que tener en cuenta en los algoritmos de ablación, por
lo que sería interesante a la hora de programar una ciru-
gía conocer los valores preoperatorios de CH y CRF, so-
bre todo en pacientes que precisen correcciones de un
defecto refractivo alto, al ser en estos casos en los cuales
las características biomecánicas van a disminuir más tras
la cirugía refractiva corneal, y así podremos prevenir un
debilitamiento biomecánico excesivo que pudiera generar
un daño corneal iatrogénico.
Ectasia corneal secundaria
a cirugía refractiva corneal
A pesar de los grandes avances en la cirugía refractiva
corneal, aún aparecen casos de ectasia corneal posciru-
gía refractiva corneal. Su incidencia no está bien definida
—oscila entre el 0,04-0,6% (31,32)—, y se plantean va-
rias hipótesis etiológicas.
La causa que se propone en algunos casos es una ines-
tabilidad biomecánica inducida por la cirugía. La córnea
se mantiene en un equilibrio dinámico en el que influyen
factores oculares (intracorneales y extracorneales) y fac-
tores extraoculares (como enfermedades o factores
medioambientales).
En último término, el desarrollo de una ectasia pos­
quirúrgica dependerá de la técnica quirúrgica empleada,
así como de la magnitud del procedimiento. La cirugía
­LASIK, frente a la cirugía de superficie (PRK, LASEK),
supone una mayor agresión a las propiedades viscoelás-
ticas de la córnea y genera un proceso de reparación di-
ferente, porque la ablación se lleva a cabo en una región
más profunda del estroma. A ese nivel hay menor densi-
dad de queratocitos, el entrecruzamiento de las fibras de
colágeno es menor y los proteoglicanos son más hidrofí-
licos. Se cree que estas son las razones por las que se han
publicado más casos de ectasia iatrogénica después de
LASIK que de PRK (32,33).
Se ha observado clínicamente cómo ablaciones exce-
sivas conducen a la ectasia corneal (34). Desde el punto
de vista biomecánico, se ha demostrado que en una cór-
nea operada de LASIK el espesor corneal útil es el del
lecho estromal residual. Todo esto, como ya hemos co-
mentado, ha llevado a reducir los límites de ablación, de
manera que el espesor del lecho estromal residual sea
siempre superior a 250-300 micras (fig. 20-6). Pero, a
pesar de esta medida, también se han detectado ectasias
tras cirugía corneal con un lecho estromal superior a las
350 micras (35). Así pues, el espesor del lecho estromal
no es por sí mismo determinante para el desarrollo de la
ectasia corneal.
Dupps propone un modelo biomecánico para el ori-
gen de ectasia corneal tras la cirugía refractiva, desta-
cando la importancia de la resistencia preoperatoria de
la córnea (36). El aplanamiento central que se produce
en respuesta a la ablación va acompañado de una con-
tracción de las láminas periféricas que aumenta el espe-
sor a este nivel. El engrosamiento periférico es menor
en la ablación hipermetrópica, ya que este tratamiento
deja un menor número de fibrillas de colágeno periféri-
cas. Si se sobrepasa una determinada profundidad en el
estroma central con la ablación, los cambios periféricos
253

pueden no ser suficientes para mantener la estabilidad
corneal y se puede producir un reincurvamiento de la
zona central. Incluso, en una córnea con una resistencia
patológicamente baja preoperatoriamente, estos meca-
nismos de compensación podrían no mantener el apla-
namiento central y llegar a desarrollar una ectasia tras
la cirugía, que se podría tratar con anillos intraestro­
males (fig. 20-7). Las uniones de las fibras de colágeno
de la interfase entre el colgajo y el lecho estromales no
tienen la cohesión ni la fuerza inicial, por lo que el es-
pesor del colgajo no es considerado importante en el
mantenimiento de la estructura corneal.
Otro de los planteamientos etiopatogénicos postula
que la ectasia post-LASIK es la evolución de un proceso
crónico subclínico preexistente. Se han detectado casos
de ectasia bilateral en pacientes que presentaban topogra-
fías sospechosas solo en uno de sus ojos. Y es que los
pacientes con queratocono unilateral acaban manifestan-
do con el tiempo alteraciones topográficas en el otro ojo.
Randleman analizó las diferencias entre aquellos pacien-
tes que, sin alteraciones topográficas previas, desarrolla-
ron una ectasia post-LASIK y los que no, y encontró que
la única diferencia entre ellos era la edad (34). Los casos
de ectasia eran significativamente más jóvenes que los
controles.
Figura 20-6  Topografía corneal Orbscan (Orbtek Inc.) de un paciente operado de cirugía refractiva LASIK miópica en la que
se observa una ectasia corneal posquirúrgica.
254
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
El astigmatismo irregular, así como valores discretos
de esferas y cilindros en el queratocono, pueden ser abor-
dados mediante la realización de ablaciones láser que
restauran las propiedades refractivas de la cara anterior
corneal. La aplicación del láser guiado por topografía se
ha descrito en casos con queratoconos estables o sublíni-
cos con prometedores resultados visuales (37). No obs-
tante, estos procedimientos ablativos pueden remover y
desestabilizar la biomecánica corneal y provocar una
progresión de las alteraciones ectásicas. Por esto, coinci-
diendo con otros autores, creemos que en este tipo de ojos
es importante la combinación de PRK y crosslinking cor-
neal (38,39).
Las principales ventajas teóricas de realizar estos dos
procedimientos en el mismo acto quirúrgico, además de
la mejor comodidad para el paciente y, sobre todo, con
una sola desepitelización, son que la ablación de la PRK
no interfiere con la parte de la córnea en la que se realiza
el crosslinking y que el crosslinking de la zona de estroma
ablacionado depleciona los queratocitos de la córnea an-
terior y así se reduce la posibilidad de formar haze. Ade-
más, los pacientes en los que se realiza este tratamiento
combinado tienen un rápido aumento de la agudeza vi-
sual con y sin corrección, mejoran la irregularidad cor-
neal y la resistencia corneal (39,40).
 Capítulo 20  |  Cirugía refractiva corneal y biomecánica
preLASIK (–7,25D) 0,9 UCVA 0,1 + (130° – 4 + 0,5D) 0,6–
2,96 mm
0,35 mm
100 µm
120 µm 513 µm
497 µm
0,2 mm
0,7 + (25° – 0,75D) 0,9
B para la corrección de la ectasia corneal.
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 Capítulo 20  |  Cirugía refractiva corneal y biomecánica

20.B Biomecánica corneal en la cirugía refractiva LASIK

Laura Lavilla García, M.ª Ángeles del Buey Sayas, José Á. Cristóbal Bescós, Javier Mateo Gabás,
Paula Casas Pascual y Laura Cabezón Martínez

Resumen
Las aplicaciones clínicas del estudio de la biomecánica corneal cobran relevancia en el
entorno de la cirugía refractiva, ya que nos aporta datos del estado estructural de la
córnea, que, añadidos a los datos ópticos o morfológicos obtenidos con la paquimetría,
topografía y refractometría, nos complementan la valoración pre- y postoperatoria del
paciente refractivo. Las principales aportaciones del estudio de la biomecánica corneal
con el Ocular Response Analyzer (ORA) en este campo abarcan desde establecer pará-
metros de sospecha del queratocono subclínico preoperatorio hasta constatar el posible
deterioro biomecánico del ojo sometido a cirugía refractiva, así como la estimación de
unos valores de PIO más reales de los pacientes intervenidos de cirugía refractiva cor-
neal, en los que el ORA constata modificaciones en las propiedades biomecánicas de sus
córneas.

Introducción: cirugía superpuestas. Al modificar la tensión a nivel central, me-

refractiva y biomecánica
corneal
La cirugía refractiva corneal se basa en la modificación
de la curvatura de la superficie anterior de la córnea para
conseguir un nuevo estado refractivo estable en el tiempo.
La seguridad y la predictibilidad de los procedimientos
quirúrgicos dependen de múltiples variables quirúrgicas
y de características propias del tejido, como la forma y
las propiedades viscoelásticas.
En los inicios de los procedimientos refractivos me-
diante láser excimer, la córnea era considerada como «un
trozo de plástico», al cual se le podía quitar, agregar o
esculpir la forma deseada, pero esta idea es errónea (1,2).
A partir de observaciones experimentales y clínicas se
han ido estableciendo algoritmos de ablación que inclu-
yen variables capaces de provocar y predecir los cambios
refractivos que va a generar la cirugía. También se han
modificado los límites de tratamiento y se han desarrolla-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
diante laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK), que-
ratectomía fotorrefractiva (PRK) u otro procedimiento
que suponga una ablación central, se produce la contrac-
ción en el resto de las bandas, aumentando el espesor en
la periferia (fig. 20-8). Cuanto más profunda sea la abla-
ción central, mayor será el cambio generado en la perife-
ria. De esta forma se genera un aplanamiento central y un
engrosamiento periférico por un incremento del espacio
entre las fibras de colágeno, debido a que disminuye la
resistencia local a la hidratación y la matriz extracelu-
lar es embebida en agua. Este fenómeno biomecánico
inicial es el responsable de un aumento del efecto en una
ablación miópica, minimiza el efecto de una ablación hi-
permetrópica e induce hipermetropía tras la realización
de una queratotomía fototerapéutica (3).
Los cambios en la distribución del líquido intraestro-
mal y en la cicatrización de la herida epitelial y estromal
pueden contribuir a la regresión hipermetrópica en los
días o semanas siguientes a la cirugía (4). Esto se ve apo-
yado por el hecho de que sea preciso hipercorregir cuan-

do patrones de ablación personalizada, guiados por topo-
grafías y frente de ondas. Sin embargo, en ocasiones, el
resultado refractivo no es el esperado, aparecen hiper-
o hipocorrecciones, aumentan las aberraciones ópticas o
incluso pueden desarrollarse ectasias posquirúrgicas.
Para entender mejor estos acontecimientos, debemos co-
nocer aspectos de la cicatrización y la biomecánica cor-
neal.
Roberts (1) explica que en la cirugía refractiva corneal
no solo cambia la porción de la córnea tratada, sino que
también se modifica el resto del tejido. Propone que la
córnea funciona como si fueran varias bandas elásticas
do se van a tratar hipermetropías primarias altas. Y, si se
usase ese mismo algoritmo en una hipermetropía secun-
daria de la misma magnitud (es decir, después de cirugía
LASIK miópica anterior), las hipercorrecciones resultan-
tes serían significativas (5,6). Esta diferencia en la efica-
cia del tratamiento se puede atribuir a la distinta situación
biomecánica de una córnea intacta y una con cirugía pre-
via, que se ha adaptado a un entorno de fuerzas totalmen-
te diferente.
La cirugía LASIK, frente a la cirugía de superficie
(PRK, EpiLASIK y LASEK), supone una mayor agresión
a las propiedades viscoelásticas de la córnea y genera un

257
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Fuerza cohesiva
interlamelar
Barrera epitelial
Presión de hinchado estromal
Tensión lamelar Tensión lamelar

Bomba endotelial PIO Barrera endotelial

Javier Lavilla © 2013

Contracción de las bandas

Engrosamiento periférico
Figura 20-8  Esquema de los cam-
bios en la estructura corneal durante la
cirugía refractiva corneal. (Basado en
el modelo de Dupps WJ Jr, Wilson SE.
Biomechanics and wound healing
in the cornea. Exp Eye Res 2006; 83: PIO
Javier Lavilla © 2013
709-20.)

Flap microquerátomo mecánico

Flap femtosegundo

Figura 20-9  El flap generado por

un microquerátomo mecánico es más
fino en el centro y de mayor espesor en
la periferia adoptando una forma de
menisco. El flap generado mediante el
láser de femtosegundo tiene una pro-
Javier Lavilla © 2013
fundidad más constante.

proceso de reparación diferente, porque la ablación se
lleva a cabo en una región más profunda del estroma.
A ese nivel hay menor densidad de queratocitos, el entre-
cruzamiento de las fibras de colágeno es menor y los pro-
teoglicanos son más hidrofílicos (4). Además, desde el
punto de vista biomecánico, se ha demostrado que en una
córnea operada con LASIK el espesor corneal útil es el
del lecho estromal residual. Las uniones de las fibras de
colágeno de la interfase entre el colgajo y el lecho estro-
mal no tienen la cohesión ni la fuerza inicial, por lo que
el espesor del colgajo no es considerado importante en el
mantenimiento de la estructura corneal (7,8). Sin embar-
go, la arquitectura del flap (9), así como el diámetro del
mismo, podría jugar un papel importante en el cambio
biomecánico. Los flaps con perfil plano generados por
láser de femtosegundo generan mayor cicatrización fibró-
tica periférica (10) que los generados con microqueráto-
mo mecánico. Además, un menor diámetro superficial de
un flap plano generado con el láser de femtosegundo mi-
nimiza la invasión del estroma anterior y periférico, lo
que justificaría los efectos sobre la biomecánica de la
córnea (11) (fig. 20-9).
La descripción de las variables analizadas con el ORA
y el proceso de determinación de las mismas ya han sido
descritos en capítulos anteriores, por lo que en este capí-
tulo nos centraremos en las principales aportaciones del
estudio biomecánico mediante el Analizador de Respues-
ta Ocular —(ORA®, Ocular Response Analyzer) de Rei-
chert— en el entorno de la cirugía refractiva corneal.
Como destacábamos en el capítulo 1, las principales
aplicaciones clínicas del estudio de la biomecánica cor-
neal cobran relevancia en el entorno de la cirugía refrac-
tiva, ya que abarcan la valoración preoperatoria, el cono-
cimiento de la respuesta biomecánica de la córnea a la
cirugía refractiva y el control de la presión intraocular tras
la cirugía.

258
 Capítulo 20  |  Cirugía refractiva corneal y biomecánica
Utilidad del ORA en la
valoración preoperatoria
del paciente refractivo
El conocimiento del estado biomecánico de la córnea,
junto con el resto de la exploración preoperatoria (refrac-
ción, paquimetría y topografía), nos orientará en la toma
de decisiones en casos dudosos y en la elección del pro-
cedimiento quirúrgico más adecuado (LASIK, PRK o
cirugía intraocular). En este sentido, las principales apli-
caciones del ORA en la valoración preoperatoria del pa-
ciente refractivo se detallan a continuación.
Constatar el estado biomecánico
preoperatorio
A partir de los resultados que se extraen de los distintos
estudios realizados sobre sujetos sanos, se puede afirmar
que los valores normales de la histéresis corneal (CH) y
del factor de resistencia corneal (CRF) de los sujetos con
córneas sanas se encuentran por encima de los 9 mmHg
(12-14). Podríamos considerar como precarios o sospe-
chosos los valores inferiores a 8 mmHg, en ausencia de
cirugía refractiva previa, como destacamos en el capítu-
lo 8 de esta monografía.
Descartar la existencia de patología clínica
o subclínica
El estudio mediante el ORA nos permite detectar una pa-
tología corneal subclínica, como el queratocono subclíni-
co o pretopográfico (15-17), o las distrofias corneales
endoteliales (18). De igual modo, existen situaciones que,
sin causar una patología corneal de manera directa, mo-
difican sus características biomecánicas a través del ede-
ma corneal o cambios en la sustancia fundamental y en
las fibras de colágeno. Así, se han descrito cambios en las
propiedades biomecánicas tras el uso de lentes de contac-
to (19), también en la diabetes mellitus (20), en la artritis
reumatoide (21) y tras la cirugía de cataratas (22), la ci-
rugía retiniana (23) o la trabeculectomía (24). Todas estas
situaciones se deben tener en cuenta a la hora de estu-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
diar mediante el ORA una posible enfermedad corneal.
Dupps (25) propone un modelo biomecánico para el ori-
gen de la ectasia corneal tras la cirugía refractiva, desta-
cando la importancia de la resistencia preoperatoria de la
córnea. El aplanamiento central que se produce en res-
puesta a la ablación va acompañado de una contracción
de las láminas periféricas. Si se sobrepasa una determi-
nada profundidad en el estroma central con la ablación,
los cambios periféricos pueden no ser suficientes para
mantener la estabilidad corneal y se puede producir un
reincurvamiento de la zona central. Incluso en una córnea
con una resistencia patológicamente baja preoperatoria-
mente, estos mecanismos de compensación podrían no
mantener el aplanamiento central y llegar a desarrollar
una ectasia tras la cirugía sin necesidad de que la ablación
tenga una profundidad excesiva.
Estimar una PIO preoperatoria más real
El ORA es útil en el screening, diagnóstico y seguimiento
de pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y
normotensional (12,26), así como para estimar la progre-
sión del daño glaucomatoso (27,28), ya que estos casos se
asocian con valores bajos de histéresis corneal. Identificar
precozmente estos casos nos permitirá planificar adecua-
damente el seguimiento de nuestros pacientes.
Valoración postoperatoria
del paciente refractivo
La valoración postoperatoria con el ORA de los pacientes
intervenidos nos permite analizar el cambio que genera
la cirugía sobre la biomecánica corneal y la implicación
de dicho cambio en el control tensional postoperatorio y
en el eventual desarrollo de una ectasia corneal. El ORA
ofrece la posibilidad de realizar un seguimiento postope-
ratorio (biomecánico y de PIO) de los pacientes interve-
nidos y de poder comprobar su estabilidad biomecánica,
por lo que puede contribuir de forma importante al diag-
nóstico precoz de una posible ectasia.
Valoración de la respuesta biomecánica
de la córnea a la cirugía refractiva
La cirugía LASIK ocasiona un debilitamiento de la cór-
nea, y esto se ha objetivado con un descenso significativo
de la histéresis corneal (CH) y del factor de resistencia
corneal (CRF) tras la cirugía. Se ha demostrado que el
descenso del CRF es mayor que el de la CH, lo que su-
giere que las propiedades viscosas de la córnea se modi-
fican menos que las elásticas (resistencia elástica) tras un
procedimiento LASIK cuando se practica sobre córneas
sanas (fig. 20-10 y tabla 20-1). Los mayores cambios en
los parámetros biomecánicos ocurren en la primera sema-
na después de la cirugía. A los 3 meses, dichos cambios
se estabilizan y se recuperan parcialmente dichas propie-
dades, sin alcanzar los valores preoperatorios, pues ya se
ha demostrado, en estudios a largo plazo, que los cambios
inducidos por la cirugía son irreversibles (29-33). Pero en
ningún caso los valores de CH y CRF postoperatorios
alcanzan el rango patológico si se ha sido exhaustivo en
el estudio preoperatorio, descartando patología y cum-
pliendo todos los límites de seguridad en la cirugía.
Tras la queratectomía fotorrefractiva (PRK) también
disminuyen las propiedades biomecánicas corneales (CH
259
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

11,5

11 10,79
10,7

10,5 10,26
10,63

mmHg
10

9,5

9,46
9
9,31

8,5
Miópico Hipermetrópico CAP

CH preoperatoria CH postoperatoria

11
10,5 10,51
10,5
10,08
10

9,5
9,72
9
mmHg

8,5

8,48
8
8,13
7,5

6,5
Miópico Hipermetrópico CAP
Figura 20-10  Representación grá-
fica de variación de características bio-
mecánicas (CH y CRF) según el trata- CRF preoperatoria CRF postoperatoria
miento recibido.

y CRF) (34-36). A priori, la PRK es menos agresiva des-
de el punto de vista biomecánico, aunque se elimina la
membrana de Bowman, cuyo papel en el equilibrio bio-
mecánico es controvertido, la ablación se lleva a cabo en
una región más superficial del estroma y podría ser este
el motivo de que la incidencia de ectasias tras la PRK sea
menor que tras la cirugía LASIK (34). Faltan estudios
prospectivos aleatorizados que comparen ambas técnicas.
Por eso debemos ser cuidadosos al analizar los resultados
de los diferentes trabajos publicados, en los cuales mu-
chas veces los pacientes seleccionados para someterse a
un procedimiento tipo PRK es porque presentan menor
paquimetría o alguna alteración estructural preoperatoria,
lo que condicionaría un mayor cambio biomecánico
postoperatorio, pero, por otra parte, suelen presentar erro-
res refractivos más bajos y escaso astigmatismo, lo que
condicionaría una menor ablación.
Relación entre parámetros quirúrgicos
y cambios biomecánicos
Existe una relación entre los parámetros quirúrgicos em-
pleados para corregir los diferentes defectos refractivos y
los cambios de las características biomecánicas observados
tras la cirugía refractiva corneal. En la magnitud del des-
censo de la CH y del CRF intervienen los factores que se
detallan a continuación.
Profundidad de la ablación e índice estromal
residual (IER) (31,32,35)
A mayor profundidad de ablación, y consecuentemente
menor IER, mayor cambio biomecánico. Son varios los
autores que defienden que, desde el punto de vista biome-
cánico, en una córnea operada de cirugía LASIK, el es-

260
 Capítulo 20  |  Cirugía refractiva corneal y biomecánica
Tabla 20-1  Cambio de las propiedades biomecánicas corneales (CH y CRF) tras cirugía LASIK
en los diferentes estudios
Estudio (año) Población (ojos)
Pepose (2007) Miopía = 66
Chen (2008) Miopía = 43
Hamilton (2008) Miopía = 32
Kirwan (2008) Miopía = 63
Qazi (2009) Miopía = 14
De Medeiros (2010) Miopía = 13
Hipermetropía = 11
Lavilla (2013) Miopía = 182
Hipermetropía = 42
CAP = 61
pesor corneal útil es el del lecho estromal residual, pues
el espesor del colgajo no es importante a la hora de man-
tener la estructura corneal (7,8). Y, en cierto modo, esto
se evidencia por la relación que se encuentra entre el IER
—que engloba el cambio del espesor corneal central
(ECC) y la creación del flap—, y el descenso de la CH y
del CRF, que indica un mayor debilitamiento corneal
cuanto menor es el lecho estromal residual (figs. 20-11
y 20-12).
Magnitud del defecto corregido (33,35-37)
Micras de ablación, cambio en el ECC, dioptrías corregi-
das. En el caso de ablaciones para corregir la miopía,
cuanto mayor es el defecto corregido, mayor consumo de
micras se produce, y esto ocasiona un mayor descenso del
espesor corneal central. Se ha demostrado una correla-
ción positiva entre estos parámetros con el cambio bio-
mecánico (v. figs. 20-11 y 20-12).
Patrón de ablación empleado (30,38)
En la mayoría de las publicaciones no se analiza el patrón
de ablación empleado, pues se estudian únicamente tra-
tamientos para corregir la miopía. Pero hemos compro-
bado que el descenso en la CH y el CRF es mayor, de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
manera significativa, en el tratamiento miópico respecto
al tratamiento del astigmatismo mediante el método Con-
toured Ablation Pattern (CAP), y significativamente su-
perior en estos dos frente al tratamiento hipermetrópico
(30). Son varios los motivos que pueden originar estas
diferencias en los cambios biomecánicos entre las distin-
tas ablaciones:
• La eficiencia de la ablación según su ubicación.
Así como indican De Medeiros et al. (38), el
ángulo de incidencia del láser aumenta del ápex
hacia la periferia de la córnea y, como
DCH DCRF
1,7 6 1,5 2,8 6 1,5
261 3,2 6 1,1
2,2 6 1,1 3,5 6 1,3
1,9 6 1,2 —
1,7 6 1,4 3,1 6 1,7
2,4 6 1,7 3,2 6 1,6
0,7 6 0,7 0,6 6 1,1 (p > 0,05)
1,39 6 0,96 2,38 6 1,22
0,29 6 1 (p > 0,05) 0,83 6 0,91
0,81 6 0,81 1,61 6 0,88
consecuencia, la energía por unidad de superficie
corneal disminuye, disminuyendo la eficiencia
ablativa y la profundidad de ablación en
una ablación hipermetrópica, y, en consecuencia,
este tratamiento induce menor cambio
biomecánico.
• La relación entre la profundidad y el volumen
de ablación con la ubicación del procedimiento.
La sustracción de volúmenes similares puede
producir distintos cambios según la ubicación.
En el tratamiento hipermetrópico, la profundidad
de ablación máxima se produce en el límite
externo de la zona óptica (6-9 mm), mientras que
en la miopía ocurre en el centro de la zona de
tratamiento (fig. 20-13). Gatinel et al. (39) refieren
que el volumen de ablación por dioptría de
corrección en la hipermetropía, en ausencia de una
zona de transición, es muy similar al de la miopía,
de manera que, aunque corrijamos el
mismo número de dioptrías, sustrayendo el mismo
número de micras, la profundidad de ablación y,
en consecuencia, el cambio del espesor corneal
dependerá de la región de la córnea donde
realicemos el procedimiento, lo que condiciona un
cambio biomecánico diferente.
• Cambios del tejido circundante a la ablación.
En la cirugía refractiva corneal, no solo cambia la
porción de la córnea tratada, sino que también se
modifica el resto del tejido (1,30). Roberts explica
que, cuando se produce una ablación central, las
fibrillas de colágeno, que van de limbo a limbo, se
relajan hacia la periferia (v. fig. 20-8). La
magnitud de engrosamiento de la córnea periférica
es menor en la ablación hipermetrópica, ya que a
nivel de media-periferia corneal deja menor
número de fibras periféricas, lo que puede originar
menor cambio biomecánico en la córnea periférica
restante, a pesar de que el volumen de tejido
261
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

8 120
Equivalente esférico (EE, medido en dioptrías)

100
6

Micras de ablación con láser

80
4

60

40

0
20

–2 0

–4 –2 0 2 4 6 –4 –2 0 2 4
Variación de CH mmHg (pre-post) Variación de CH mmHg (pre-post)

150 0,9
Variación del ECC en micras (pre-post)

Índice estromal residual (IER)

100 0,8

50 0,7

0 0,6

–50 0,5

–4 –2 0 2 4 –4 –2 0 2 4
Variación de CH mmHg (pre-post) Variación de CH mmHg (pre-post)

Tipo de tratamiento LASIK

Miópico

Hipermetrópico

CAP

Figura 20-11  Correlaciones entre la variación de la CH con las dioptrías corregidas, las micras de ablación, el cambio del ECC
y el índice estromal residual en cada una de las modalidades de ablación LASIK.

262
 Capítulo 20  |  Cirugía refractiva corneal y biomecánica

Equivalente esférico (EE, medido en dioptrías) 8 120

100
6

Micras de ablación con láser

80
4

60

40

0
20

–2 0

–4 –2 0 2 4 6 –6 –4 –2 0 2 4 6
Variación de CRF mmHg (pre-post) Variación de CRF mmHg (pre-post)

150 0,9
Variación del ECC en micras (pre-post)

Índice estromal residual (IER)

100 0,8

50 0,7

0 0,6

–50 0,5

–4 –2 0 2 4 6 –4 –2 0 2 4 6
Variación de CRF mmHg (pre-post) Variación de CRF mmHg (pre-post)

Tipo de tratamiento LASIK

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Miópico

Hipermetrópico

CAP

Figura 20-12  Correlaciones entre la variación del CRF con las dioptrías corregidas, las micras de ablación, el cambio del ECC
y el índice estromal residual en cada una de las modalidades de ablación LASIK.

263
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Javier Lavilla © 2013

A B

Figura 20-13  A. Esquema de un tratamiento para corregir la miopía, fotoablación en el centro corneal (en color rojo). Se han
destacado diferentes meridianos para apreciar el perfil de ablación: la profundidad de ablación es máxima en el centro y decrece
hacia la periferia. B. Esquema de un tratamiento para corregir la hipermetropía, fotoablación anular en la periferia corneal (en color
rojo). Se han destacado diferentes meridianos para apreciar el perfil de ablación: la profundidad de ablación es máxima en la peri-
feria y decrece hacia el centro corneal.

extraído en la periferia media sea mayor que el
eliminado en el centro en un tratamiento
miope (40).
• Mecanismo de medición del ORA. El ORA
utiliza un chorro de aire para deformar la córnea
en un área circular de 3 mm de diámetro y el
sistema electroóptico registra la deformación en
esa área, de manera que podría aportarnos una
exploración más eficaz de los cambios corneales
centrales (los que ocurren en el tratamiento
miópico) que los paracentrales o periféricos
(astigmáticos o hipermetrópicos).
Control de la presión
intraocular tras cirugía
refractiva. Limitaciones
de la TAG
Tras la cirugía refractiva corneal es necesario un control
preciso de la PIO por poder presentarse diferentes condi-
ciones tanto en el postoperatorio inmediato como años
después de la cirugía que pueden propiciar elevaciones de
la PIO no detectadas por la tonometría de aplanamiento
de Goldmann (TAG).
En el postoperatorio inmediato, los pacientes sometidos
a cirugía refractiva reciben corticoides como tratamiento,
pudiendo presentar sensibilidad a ellos, lo que genera una
elevación de la presión intraocular. En ocasiones, esa pre-
sión elevada puede originar la entrada de humor acuoso en
la córnea que se acumula en la interfase. El grosor corneal
alterado y el deterioro biomecánico ocasionado dan lugar
a una infraestimación de la medida de la presión intraocu-
lar medida con la TAG (41-44), que nos lleve a continuar
con el tratamiento con corticoides tópicos y a un empeora-
miento de la enfermedad, pudiendo originar una descom-
pensación corneal, generar daño glaucomatoso o, incluso,
propiciar el eventual desarrollo de una ectasia.
Otro aspecto que hay que tener en cuenta es que la
mayoría de los pacientes sometidos a cirugía refractiva
son miopes. La miopía es una condición que de por sí
supone un problema para el seguimiento del glaucoma
por diferentes motivos. Por una parte, se ha descrito una
mayor incidencia de glaucoma en la población miope
adulta. Además, los miopes pueden presentar defectos en
el campo visual sin necesidad de padecer glaucoma, lo
que dificulta la interpretación de la campimetría. En los
miopes, el deterioro del campo visual es más rápido que
en otros grupos de glaucoma, y las anomalías del nervio
óptico y la atrofia peripapilar que presentan hacen más
complicada su valoración mediante pruebas de imagen
del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas.
Cambios generados por la cirugía refractiva
La cirugía refractiva modifica el espesor corneal, la cur-
vatura y la estructura corneales, lo que lleva a cometer
errores en la medición de la PIO, infraestimándola (45-
48). Los parámetros que están implicados en la medición
de la presión intraocular tras la cirugía LASIK son: la
profundidad de la ablación (46,49), el cambio de la cur-
vatura corneal (49), el error refractivo previo (46,50), la
PIO preoperatoria (50), la edad (51), el módulo de elasti-
cidad y otros factores biomecánicos (52).
Se han propuesto ecuaciones para corregir la PIO me-
dida por TAG tras la cirugía, que fundamentalmente tie-
nen en cuenta la profundidad de ablación y el defecto

264
 Capítulo 20  |  Cirugía refractiva corneal y biomecánica

Tabla 20-2  Cambio de la presión intraocular, IOPcc e IOPg tras cirugía LASIK en los diferentes estudios

Estudio (año) Población DIOPcc DIOPg DTAG

Pepose (2007) Miopía 2,1 6 2,57 4,63 6 2,69 2,57 6 2,15
Chen (2008) Miopía 1,94 6 2,17 4,51 6 3,11 —
Qazi (2009) Miopía 2,66 6 3,54 4,41 6 3,74 4,46 6 3,68
Lavilla (2013) Miopía 2,14 6 2,02 4,21 6 2,17 —
Astigmatismo 1,28 6 2,53 1,53 6 2,84 —
Hipermetropía 1,77 6 2,19 3,06 6 2,16 —

refractivo previo (50,53). Pero estas fórmulas no son su-
ficientes. Por este motivo se plantea que en estos casos
pueden ser de utilidad instrumentos, como el neumotonó-
metro, el ORA o la tonometría de contorno dinámi-
co (TCD), que midan la presión intraocular y se vean
menos afectados por propiedades corneales, como el es-
pesor y la curvatura de la córnea.
La presión intraocular de Goldmann (IOPg), determi-
nada por el ORA, se comporta igual que la TAG (45,54),
disminuye tras la cirugía LASIK, siendo la magnitud del
descenso menor tras un LASIK hipermetrópico que tras
uno miópico (30) (tabla 20-2 y fig. 20-14).
La presión intraocular compensada (IOPcc) determi-
nada con el ORA desciende tras la cirugía, pero en menor
grado que la IOPg (v. fig. 20-14), y dicho descenso está
débilmente relacionado con los parámetros quirúrgicos
(micras de ablación) y los cambios refractivos (equiva-
lente esférico) o topográficos (valores queratométricos y
paquimétricos), y es independiente del tipo de ablación
empleado (30). Pepose et al. (31) no encuentran correla-
ción entre los cambios en las medidas de presión intrao-
cular y el estroma residual, ni con los cambios de ECC.
Asimismo, Qazi et al. (37) tampoco encuentran correla-
ción entre las micras de ablación y el cambio de IOPcc,
mientras que el descenso de la IOPg está relacionado con
el tipo de tratamiento, las micras de ablación, la magnitud
del defecto corregido y el IER. Qazi et al. (37) comparan
tres técnicas para corregir la miopía: LASIK, LASEK y
LASIK mediante femtosegundo, y observan un descenso
significativamente mayor en el grupo de LASIK en la
IOPg (4,41 6 3,74 mmHg) y en la TAG (4,46 6
3,68 mmHg), sugiriendo que la creación del flap y la
ablación más profunda en este grupo tienen un efecto adi-
tivo en la reducción de la presión intraocular. Sin embar-
go, no encontraron diferencias significativas en el descen-
so de IOPcc en los tres grupos de tratamiento, ni hallaron
entre los parámetros quirúrgicos alguna variable capaz de
predecir el cambio de IOPcc. Por el contrario, encontra-

16
15,51
15,26
15
15,03 14,42
14,78
14
14,37

13,1 13,74
mmHg

13
13,11
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

12
12,51

11,73
11

10,82

10
Miópico Hipermetrópico CAP

IOPcc preoperatoria IOPcc postoperatoria

Figura 20-14  Distribución de las
IOPg preoperatoria IOPg postoperatoria variaciones de presiones intraoculares
por grupos de tratamiento LASIK.

265

ron una correlación significativa entre las micras de abla-
ción y el porcentaje de cambio de IOPg analizando glo-
balmente todos los ojos y por grupos de tratamiento.
Sabemos que el valor de la PIO por TAG que se utiliza
en la práctica clínica no es el valor «real» de la presión
intraocular, ya que todos los tonómetros la miden de for-
ma indirecta a través de la córnea. Cualquier proceso que
altere la estructura de la córnea puede alterar sus propie-
dades biomecánicas y estructurales, afectando estos cam-
bios a las lecturas de la presión intraocular que obtene-
mos de manera indirecta. Simplemente, con la creación
del flap ya se ha observado un descenso de la IOPcc (8).
El hecho de que la IOPcc descienda menos que la
IOPg tras la cirugía LASIK y que no existan diferencias
entre los distintos tratamientos sugiere que la IOPcc es un
indicador más preciso de la verdadera presión intraocular
tras la cirugía, como ya sugirieron Chen et al. (32), y le
otorga a este parámetro importancia en el control tensio-
nal de los pacientes operados de LASIK tras la cirugía,
por presentar valores más próximos a las verdaderas pre-
siones intraoculares e independientes del tipo de cirugía
realizada previamente.
En múltiples estudios se han intentado idear fórmulas
de corrección para calcular la verdadera presión intrao-
cular después de la cirugía LASIK. En nuestro estudio,
intentamos establecer un modelo capaz de predecir el
cambio de la presión intraocular que genera la cirugía
LASIK, atendiendo a los parámetros preoperatorios (30).
Nuestro modelo final incluyó tres variables significati-
vas: equivalente esférico preoperatorio, IOPcc preopera-
toria y CRF preoperatorio. De esta manera se explicaba
un 41,3% de la variabilidad total de la IOPg. Aunque no
explica al completo la variabilidad de la presión intrao-
cular con la cirugía LASIK, cabe destacar el hecho de
que se incluyan parámetros biomecánicos (CRF preope-
ratorio), y no solo la magnitud del defecto corregido.
Este resultado refleja la importancia del estado de las
propiedades biomecánicas previo a la cirugía para el pos-
terior cambio en la presión intraocular. Conocer la resis-
tencia estática que ofrece la córnea a la deformación, la
rigidez, a través del CRF preoperatorio, nos ayudará a
identificar pacientes que precisarán un seguimiento más
estrecho de la PIO una vez operados, a lo largo de su
vida, o incluso descartar la cirugía en pacientes que pre-
senten factores de riesgo de desarrollar glaucoma en un
futuro (26,55). Por este motivo, en pacientes con antece-
dentes de cirugía LASIK, consideramos de gran utilidad
incluir, al menos, una medición con el ORA, en nuestra
exploración oftalmológica rutinaria, que nos ponga en
evidencia las diferencias entre la IOPg y la IOPcc, y así
estar más cerca de conocer la verdadera presión
intraocular de nuestros pacientes.
Debemos considerar que los resultados que se muestran
en este capítulo corresponden a tratamientos realizados
sobre pacientes con córneas biomecánicamente normales,
y que se descartaron, mediante una exploración preopera-
toria con el ORA, aquellos pacientes con córneas que se
266
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
mostraban biomecánicamente comprometidas. Pero existe
una población intervenida durante estas dos décadas en la
que podemos encontrar un notable deterioro biomecánico,
en ocasiones relacionado con ablaciones profundas (por
presentar errores refractivos altos), y en otras por una po-
sible alteración biomecánica previa a la cirugía.
Por todo lo expuesto a lo largo de este capítulo, consi-
deramos el estudio de las características biomecánicas
corneales básico para el diagnóstico, pronóstico y segui-
miento en la cirugía LASIK, puesto que nos permite co-
nocer y detectar el debilitamiento biomecánico y las alte-
raciones en la medida de la presión intraocular que
genera este tipo de cirugía.
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20.C Cambios biomecánicos en relación

con procedimientos quirúrgicos refractivos LASIK,
femtosegundo y PRK
Carlos Palomino Bautista, David Carmona González, Alfredo Castillo Gómez
y Marta Romero Domínguez

Resumen
El concepto de la biomecánica de la córnea ha tomado auge con la cirugía refractiva.
Los descriptores histéresis corneal (CH) y factor de resistencia corneal (CRF), medidos
con el Ocular Response Analyzer (ORA), se ven afectados claramente tras todos los
procedimientos quirúrgicos refractivos analizados en este estudio (LASIK mediante fem­
tosegundo, LASIK con microquerátomo y PRK con mitomicina-C). La importancia de
considerar el factor biomecánico en los modelos de cirugía refractiva ha ido creciendo
en los últimos tiempos, hasta postularse que la biomecánica de la córnea es una variable
más que debe considerarse en los algoritmos de ablación. En procedimientos quirúrgicos
corneales, no sabemos actualmente cuáles son los valores frontera de histéresis y de
resistencia corneal a partir de los cuales la córnea tiene un alto riesgo de perder su
equilibrio biomecánico y desarrollar ectasia, porque, probablemente, en la ecuación
necesitemos introducir variables como el nomograma o perfil de ablación, volumen de
tejido estromal eliminado, patrón de redistribución tisular, espesores corneales y presión
intraocular. En este estudio se han buscado modelos matemáticos correlacionando dis-
tintos parámetros quirúrgicos con la viscoelasticidad corneal, mostrándose como los más
robustos los dependientes del equivalente esférico preoperatorio. De este modo se puede
predecir el descenso de los valores de CH y CRF postoperatorios con bastante seguridad,
explicando la posibilidad de una excesiva afección estructural corneal y, por tanto, el
incremento del riesgo de padecer una ectasia corneal iatrogénica.

Introducción la arquitectura corneal un equilibrio dinámico. La biome-

En los últimos años se viene manejando un nuevo con-
cepto en el mundo oftalmológico llamado biomecánica
corneal, que hace referencia a cómo la morfología y ana-
tomía corneal dada por todas las estructuras tisulares se
relaciona con su entorno inmediato, presión intraocular,
atmosférica, fuerzas tensionales entre fibras, membranas
adyacentes y musculatura extraocular, confiriendo a toda
cánica corneal, por tanto, tiene fundamentos físicos, ma-
temáticos y biológicos.
El fenómeno de histéresis fue descrito por primera vez
en 1890 por James Alfred Ewing. Este la definió como la
tendencia natural de un material a conservar una de sus
propiedades, en ausencia del estímulo que la ha generado,
concepto que ha impactado de lleno en la terminología
oftalmológica relacionada con biomecánica corneal; de

268
 Capítulo 20  |  Cirugía refractiva corneal y biomecánica

hecho, la histéresis corneal (CH) y el coeficiente de resis-
tencia (CRF), ambas medidas en milímetros de mercu-
rio (mmHg), reflejan las propiedades viscoelásticas de la
córnea, y hoy por hoy son buenos indicativos de su inte-
gridad biomecánica. Desde hace unos años, gracias a la
introducción en la clínica oftalmológica diaria de la tec-
nología Ocular Response Analyzer (ORA; Reichert,
­Buffalo, NY, EE. UU.), podemos cuantificar dichas varia-
bles y analizarlas.
todos los grupos, y, por tanto, en todos los procedimientos
quirúrgicos empleamos el mismo perfil de ablación que
los nomogramas del software nos ofrecían; nos decanta-
mos por un procedimiento tissue saving ablation (TSA),
que es menos asférico y, por tanto, más conservador en la
eliminación de tejido estromal, presuntamente menos
influyente en los parámetros biomecánicos.
El estudio y análisis estadístico se realizó con la apli-
cación SPSS v17.0 para Windows.

Material y métodos Resultados

Presentamos un estudio en el que hemos analizado, en
tres procedimientos quirúrgicos refractivos distintos, la
biomecánica corneal a través de dos descriptores medidos
con ORA, CH y CRF a los 2 años de realizar las cirugías.
Los grupos corresponden, respectivamente, a pacientes
intervenidos con LASIK mediante femtosegundo, Intra-
lase (AMO, IL, EE. UU.) (grupo I); operados con técni-
ca LASIK, pero con microquerátomo mecánico Zyoptix
XP (Bausch & Lomb, Rochester, NY, EE. UU.) (gru-
po II), y a los que se les ha hecho una queratectomía fo-
torrefractiva (PRK) con mitomicina C al 0,02% durante
15-30 s (grupo III). Se seleccionó una muestra poblacio-
nal para cada grupo de 25 ojos. El láser excimer emplea-
do en todos los grupos fue el MEL-80 (Zeiss, Jena, Ale-
mania).
Por otro lado, procedimos a medir el grosor del flap en
los grupos I y II intraoperatoriamente con el mismo par-
químetro ultrasónico. También como datos intraoperato-
rios para la correlación posterior se decidió observar la
zona óptica empleada y la profundidad de la ablación. En
En la tabla 20-3 se muestra la distribución por sexo según
los grupos del estudio. La edad promedio de la muestra
distribuida por grupo se muestra en la tabla 20-4. Todos los
datos medidos pre-, intra- y postoperatoriamente se presen-
tan en las tablas 20-5 a 20-7, organizados por grupos.
Tal y como expresamos en el apartado anterior, nuestro
primer objetivo es el de comprobar que la diferencia ne-
gativa encontrada en las variables CH y CRF medidas con
ORA pre- y posquirúrgicamente (tabla 20-8) es estadísti-
camente significativa. Empleando un test paramétrico t
para muestras apareadas para cada uno de los tres grupos,
los resultados muestran que estos valores de ORA son
significativamente menores (p < 0,001) después del tra-
tamiento quirúrgico que antes.
Como se aprecia en la tabla 20-8, tanto la histéresis
corneal (CH) como el factor de resistencia corneal (CRF)
sufren un decremento independientemente del procedi-
miento quirúrgico empleado, siendo este último el que
más variación negativa muestra (28,44, 21,89 y 32,28%,
respectivamente). Como se puede comprobar, los valores

Tabla 20-3  Distribución de sexo por grupos Tabla 20-4  Distribución de edades por grupos
Intralase/LASIK LASIK PRK Intralase/LASIK LASIK PRK
Hombres 17 11 9 Edad promedio 26,33 25,45 28
Mujeres 8 14 16 Desviación estándar 1,56 1,04 1,33

Tabla 20-5  Datos pre-, intra- y postoperatorios del grupo I de LASIK/femtosegundo

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Precirugía Intraoperatorio Poscirugía

ORA pre ORA post
Eq. esf. CRF CH Paquimetría Flap ZO PA CRF CH
Promedio –3,73 10,09 10,82 555,76 111,6 6,56 70,09 7,22 8,64
Desviación estándar 1,61 1,62 1,75 31,86 5,54 0,22 25,39 1,81 1,76
Máx. –1 14,3 14 614 120 7 110 12,1 11,8
Min. –6,75 7,7 7,5 507 100 6 26,28 4,4 6

Eq. esf.: el equivalente esférico en dioptrías; PA: profundidad de ablación medida en micras que el láser practica en el tejido estromal; ZO: zona óptica
medida en milímetros seleccionada en el tratamiento quirúrgico.

269
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Tabla 20-6  Datos pre-, intra- y postoperatorios del grupo II de LASIK/microquerátomo mecánico
Precirugía Intraoperatorio Poscirugía
ORA pre ORA post
Eq. esf. CRF CH Paquimetría Flap ZO PA CRF CH
Promedio –3,15 10,05 10,73 548,68 108,4 6,71 58,01 7,85 8,81
Desviación estándar 1,43 1,42 2,09 33,12 7,18 0,14 22,95 1,64 1,83
Máx. –1,25 11,9 15 612 120 7 99,74 10,1 11,90
Min. –6,00 6,7 6,9 506 100 6,5 20,43 4 5,50

Eq. esf.: el equivalente esférico en dioptrías; PA: profundidad de ablación medida en micras que el láser practica en el tejido estromal; ZO: zona óptica
medida en milímetros seleccionada en el tratamiento quirúrgico.

Tabla 20-7  Datos pre-, intra- y postoperatorios del grupo III de PRK
PRK
Precirugía Intraoperatorio Poscirugía
GRUPO III
Eq. esf. ORA pre Paquimetría ZO PA ORA post
CRF CH CRF CH
Promedio –3,18 8,58 9,47 505,25 6,36 63,37 5,81 7,64
Desviación estándar 0,99 1,23 1,74 13,77 0,31 16,56 1,14 1,86
Máx. –1,13 10,5 12,3 534 6,7 92,1 7,3 11
Min. –4,5 6,4 6,5 481 6 32,97 3,6 5

Eq. esf.: el equivalente esférico en dioptrías; PA: profundidad de ablación medida en micras que el láser practica en el tejido estromal; ZO: zona óptica
medida en milímetros seleccionada en el tratamiento quirúrgico.

Tabla 20-8  Medias de variación de CH y CRF tras procedimientos quirúrgicos

Ocular Response Analyzer
Pre Post Dif. pre-post CRF Dif. pre-post CH
CRF CH CRF CH mmHg % mmHg %
Grupo I 10,09 6 1,62 10,82 6 1,75 7,22 6 1,81 8,64 6 1,76 –2,87 28,44 –2,18 20,15
Grupo II 10,05 6 1,42 10,73 6 2,09 7,85 6 1,64 8,81 6 1,83 –2,2 21,89 –1,92 17,89
Grupo III 8,58 6 1,23 9,47 6 1,74 5,81 6 1,14 7,64 6 1,86 –2,77 32,28 –1,83 19,32

medidos con ORA preoperatorios en el grupo III interve-
nido con PRK son más bajos de inicio, relacionando este
hecho, probablemente, con el espesor corneal prequirúr-
gico inferior a los otros dos grupos, 50,51 y 43,43 micras,
respectivamente.
En una segunda fase analizamos si existen diferencias
estadísticamente significativas en las variables medidas
con ORA postoperatorias de los tres grupos o, lo que es
lo mismo, se valoraron las variaciones producidas en la
biomecánica corneal tras los procedimientos quirúrgicos.
Al evaluar si hay diferencias estadísticamente significati-
vas entre dichos tratamientos quirúrgicos, podremos va-
lorar cuál de las tres técnicas es «menos agresiva» en
términos biomecánicos.
Los resultados muestran que el grupo III obtiene resul-
tados significativamente más bajos que las otras dos téc-
nicas quirúrgicas en el coeficiente de resistencia corneal,
siendo esta diferencia estadísticamente significativa al
95% (p < 0,05) respecto al grupo I y al 99% (p < 0,001)
respecto al grupo II, aplicando un test de Bonferroni para
comparaciones múltiples de medias. Sin embargo, para el
coeficiente de histéresis, si bien la media es más baja en
la PRK (1,83), esta no es significativamente menor que
en las otras dos técnicas. Entre el grupo I y II no existen
diferencias estadísticamente significativas. Con estos re-
sultados, podemos decir que la PRK (grupo III) respecto
a las otras dos técnicas quirúrgicas es menos agresiva,
teniendo en cuenta variables como la histéresis y la resis-
tencia a la deformación corneal. Seguramente, el funda-
mento teórico sobre el que apoyamos este argumento es
el de que, en procedimientos quirúrgicos refractivos de
superficie, como la PRK, la profundidad de ablación es-

270
 Capítulo 20  |  Cirugía refractiva corneal y biomecánica

Tabla 20-9  Ecuaciones de los modelos predictivos por grupos

CH CRF
Grupo I CH post = 1,416 + 0,782 CH pre + 0,33 Eq. esf. CRF post = 0,876 + 0,767 CRF pre + 0,376 Eq. esf.
Grupo II CH post = 0,374 + 0,876 CH pre + 0,304 Eq. esf. CRF post = 0,639 + 0,903 CRF pre + 0,59 Eq. esf.
Grupo III CH post = –1,744 + 1,013 CH pre + 0,066 Eq. esf. CRF post = 0,048 + 0,806 CRF pre + 0,363 Eq. esf.

Tabla 20-10  Validación de datos de las ecuaciones de regresión

Intralase
PRE-QX Post-QX Regresión Fórmula Diferencia
CRF CH CRF CH CRF CH CRF CH
Promedio 9,88 10,11 7,27 8,09 6,86 9,79 0,77 1,7
DE 2,37 1,54 2,64 1,82 2,42 2,15 0,39 0,73
LASIK
Promedio 10,08 11,41 7,34 9,13 7,22 9,44 0,38 0,4
DE 1,74 2,4 1,81 2,1 1,98 2,2 0,19 0,33
PRK
Promedio 9,14 10,22 6,05 8,47 6,07 8,36 0,23 0,28
DE 1,27 2,01 1,2 2,15 1,11 2,04 0,2 0,24

DE: desviación estándar.

tromal en el tratamiento siempre es menor respecto al
ápex corneal que en técnicas con flap, donde la arquitec-
tura corneal se ve más modificada.
Por último, se quiso determinar qué variables medidas
influían y cómo lo hacían en los valores posquirúrgicos
de CH y CRF en cada una de las tres técnicas empleadas.
Para ello se estimaron tres modelos de regresión lineal
para explicar los resultados obtenidos por cada técnica.
Con esta modelización se pretendía predecir los valores
de CH y CRF posquirúrgicos en función del tipo de tra-
tamiento, la graduación esferocilíndrica y el estado bio-
mecánico corneal de partida.
Dado que no disponemos de un modelo que a priori
establezca una relación causal entre las variables previas
a la intervención y las variables después de la interven-
ción, se estiman distintos modelos para cada técnica y
variable dependiente. Los modelos de regresión múltiple
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los modelos para femtosegundo y LASIK explican un
alto porcentaje de la varianza de la variable CRF poste-
rior, lo que supone un alto poder predictivo, un 77 y un
88%, respectivamente. Sin embargo, este resultado es del
67% para la PRK. El resto de la varianza quedaría expli-
cado por otras variables que no aparecen en el modelo y
que formarían parte del término de error.
Un mayor CH anterior supone un mayor valor posto-
peratorio, independientemente de la técnica utilizada. El
equivalente esférico aparece nuevamente con significa-
ción estadística (99%) en femtosegundo y LASIK, pero
deja de ser significativo para explicar la CH posterior en
la PRK. En los tres casos llama notablemente la atención
el elevado porcentaje de varianza explicada (más del
85%) de la variable dependiente, lo que sugiere que en
este caso estamos ante modelos sólidos, si cabe más in-
cluso que los obtenidos para el CRF posterior. De hecho,

que resultaron más robustos fueron los recogidos en la
tabla 20-9.
Los tres modelos propuestos permiten concluir que el
equivalente esférico tiene una influencia estadísticamente
significativa sobre el coeficiente de resistencia corneal
posquirúrgico CRF (al 99% para femtosegundo y LASIK,
y al 95% para PRK). A mayor equivalente esférico en
valor absoluto, menor será el resultado en CRF después.
La influencia del equivalente esférico es mayor en LASIK,
seguido de femtosegundo y de PRK, que presentan valores
parecidos. Además, la variable CRF anterior resulta tam-
bién clave para predecir el valor del CRF posterior.
nuestros modelos de regresión respecto a los revisados en
la literatura (1) explican mejor las variables biomecánicas
postoperatorias.
En una última fase de nuestro estudio realizamos la
validación clínica de todos los modelos de regresión pro-
puestos. En la revisión postoperatoria, los datos de CH y
CRF obtenidos con ORA™ se compararon con los de las
fórmulas de los modelos de regresión, obteniéndose los
resultados expresados en la tabla 20-10. En esta tabla se
observa que las diferencias de medias obtenidas por re-
gresión se aproximan a los valores obtenidos posquirúr-
gicamente con ORA™.

271

Discusión
Según los estudios revisados (2-4), los valores que se
consideran normales de CH y CRF en una población sana
sin patología ocular independientemente de su estado re-
fractivo oscilan entre 7,24 y 15,8 mmHg, siendo el pro-
medio de 11,19  1,63 mmHg en la histéresis corneal, y
entre 5,37 y 15,74 mmHg, siendo el promedio 10,46 6
1,75 mmHg en el CRF. En esta línea, los valores de CH
y CRF prequirúrgicos en todos los grupos de nuestro es-
tudio, respectivamente, fueron los expuestos en la ta-
bla 20-11.
El trabajo presentado pone de manifiesto que, ante
cualquier procedimiento quirúrgico corneal de los estu-
diados, LASIK mediante femtosegundo, LASIK con mi-
croquerátomo mecánico y PRK con MMC para pacientes
miopes, los valores de histéresis (CH) y de resistencia
corneal (CRF) sufren un decremento de entre el 17,89 y
el 32,28% en términos absolutos, siendo además esta va-
riación negativa estadísticamente significativa (p < 0,001).
Por tanto, cabe destacar en este sentido que, en términos
biomecánicos, la córnea se ve afectada según sus descrip-
tores por estas técnicas, tal y como reflejan trabajos de la
literatura oftalmológica revisada (5-7), si bien es cierto
que, de los tres procedimientos valorados en pacientes
miopes, el que menos afecta al coeficiente de resistencia
corneal (CRF) es la técnica de superficie PRK (p < 0,001),
no habiendo diferencias significativas en el otro paráme-
tro medido, la histéresis. En cualquier caso, como ya des-
tacamos anteriormente en pacientes que serán interveni-
dos con PRK, el espesor central corneal de partida es
menor, lo que implica unas condiciones biomecánicas
originales prequirúrgicas distintas a las de los otros pro-
cedimientos.
La importancia de considerar el factor biomecánico en
los modelos de cirugía refractiva ha ido creciendo a partir
de diversos trabajos (8-11), hasta que finalmente se pos-
tula abiertamente que la biomecánica de la córnea es una
de estas variables, no considerada hasta el momento en
los algoritmos de ablación. En procedimientos quirúrgi-
cos corneales no sabemos actualmente cuáles son los va-
lores frontera de histéresis y de resistencia corneal a par-
tir de los cuales la córnea tiene un alto riesgo de perder
su equilibrio biomecánico y desarrollar ectasia, porque,
probablemente, en la ecuación necesitemos introducir
además variables como el nomograma o perfil de abla-
ción, volumen de tejido estromal eliminado, patrón de
Tabla 20-11  Datos preoperatorios de CH y CRF
medidos con ORA
CRF CH
Grupo I 10,09 6 1,62 10,82 6 1,75
Grupo II 10,05 6 1,42 10,73 6 2,09
Grupo III 8,58 6 1,23 9,47 6 1,74
272
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
redistribución tisular, espesores corneales y presión in-
traocular, porque la CH y el CRF no son los únicos carac-
terizadores de estos cambios (12).
Hemos buscado unos modelos matemáticos que corre-
lacionen distintos parámetros de todos los estudiados:
profundidad de ablación, zona óptica del tratamiento,
equivalente esférico, paquimetría prequirúrgica y flap,
con la viscoelasticidad corneal. Los más robustos fueron
los dependientes únicamente del equivalente esférico
preoperatorio, que, además, validamos en una última fase
del estudio, obteniendo resultados satisfactorios. De
modo que podemos predecir los valores de CH y CRF
postoperatorios con bastante seguridad, explicando la po-
sibilidad de una excesiva afección estructural corneal y,
por tanto, el incremento del riesgo de padecer una ectasia
corneal iatrogénica.
En conclusión, el concepto de la biomecánica de la
córnea ha tomado auge con la cirugía refractiva. Tal y
como muestran el presente estudio y los de la literatura
oftalmológica revisada, los descriptores CH y CRF me-
didos con ORA se ven afectados claramente tras todos
los procedimientos quirúrgicos expuestos y estudiados,
no pudiendo distinguir a priori cuál de ellos es menos
agresivo en términos estructurales, biomecánicos o reo-
lógicos. De igual manera, los cambios patológicos pro-
gresivos que se pudieran producir en la arquitectura cor-
neal tras aplicar algún tratamiento quirúrgico no solo se
describen a través de estos dos parámetros determinados
con ORA. Sería necesario profundizar más en el conoci-
miento de esta subespecialidad, aportando luz con nue-
vas teorías fisiológico-matemáticas que permitan escla-
recer otros aspectos del comportamiento corneal ante
estímulos externos. El futuro a medio-corto plazo prevé
sistemas modelados artificialmente que expliquen estas
tesituras, pudiendo predecir con mucha más fiabilidad
estos posibles cambios estructurales y, por tanto, previ-
niéndolos.
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 Capítulo 20  |  Cirugía refractiva corneal y biomecánica

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the Intralase femtosecond laser and subsequent
excimer laser ablation. Curr Eye Res 2011; 36(7): 614-9.

20.D Implantes intracorneales (inlays) para la presbicia

Ramón Ruiz Mesa, Julián Cezón Prieto, Francisco Pastor Pascual y Ana Aramburu del Boz

Resumen
La presbicia acontece prácticamente en la totalidad de los seres humanos emétropes a
partir de los 40-45 años. Aunque se conoce la responsabilidad del cristalino y su pérdi-
da de acomodación en la aparición de la presbicia, desde hace años se trabaja en el
abordaje corneal como método de aproximación para compensar dicha patología. En
este capítulo se muestran los diferentes implantes corneales que existen en la actualidad.

Introducción cidad de reversibilidad (3). Además, pueden ser implan-

Los implantes intracorneales o inlays (1) son dispositivos
en forma de disco que se introducen en la córnea sin lle-
gar a fotoablacionarla (ninguna pérdida de tejido) para el
tratamiento de la presbicia.
Actualmente nos encontramos con cuatros dispositi-
vos que de forma diferente intentan dar una visión útil
al paciente présbita (tabla 20-12). En cualquiera de los
cuatro casos, nos encontramos ante procedimientos fá-
ciles en su técnica (no precisan una curva de aprendiza-
je complicada ni extensa para cirujanos habituados en
praxis quirúrgica del segmento anterior) (2). Son míni-
mamente invasivos y, quizá lo más distintivo, con capa-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tados como procedimiento único o bien concurrente con
tratamiento LASIK o seudofaquia previa (4).
Flexivue™
El implante Flexivue™ de la casa Presbia (fig. 20-15)
tiene 3 mm de diámetro y 15 micras de grosor, fabricado
como polímero hifrofílico (5), y es implantado a 300 mi-
cras de profundidad bajo el colgajo (flap) o bolsillo (poc-
ket) (6) en el ojo no dominante. Existen diferentes poten-
cias, entre +1,5 y +3,5 dioptrías (D). Funciona con una

Tabla 20-12  Resumen de los distintos dispositivos de INLAYS

Acufocus KAMRA Flexivue RVO ICOLENS
Diámetro 1,6/3,6 mm 1,6/3,2 mm 2 mm 3 mm
Grosor 5 µm 15 µm 30 µm 15 µm
Material PDVF Acrílico hidrofílico Hidrogel Hidrogel
Profundidad del flap 200 µm (o pocket) 300 µm (pocket) 150 µm 300 µm
Mecanismo de acción Estenopeico Diferentes refracciones añadidas Córnea profocal Refractiva

273
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Diámetro: 3 mm

Zona periférica con poder

de refracción: +1,5 a +3,5 D

Zona central sin poder

de refracción

Figura 20-15  Implante FlexiveTM

(Presbia).

zona central sin ningún tipo de adición refractiva (para

visión lejana) y otra periférica donde se encuentra la adi-
ción de entre +1,5 y +3 D para la visión cercana. Su me-
canismo de acción se basa en la monovisión inteligente
(smart monovision), en al que se observa un mayor efec-
to miópico en pupilas de 3-5 mm, descendiendo el efecto
para la visión lejana cuando la pupila excede los 5-6 mm.

Raindrop™
El implante Raindrop™ (fig. 20-16), único inlay en la ac-
tualidad autorizado para ser implantado bilateralmente, se
trata de un hidrogel, con 2 mm de diámetro y menos de
30 micras de grosor, que es implantado bajo un flap reali- Figura 20-16  Implante RVO (RAINDROP). (Por cortesía
zado con láser de femtosegundo a unas 150 micras míni- del Dr. Ruiz Mesa, OFTALVIST CIO, Jerez de la Frontera, Cádiz.)
mas de profundidad (1/3 córnea central) (7) (fig. 20-17).
Su mecanismo de acción, al remodelar el epitelio, es
crear una córnea profocal que nos permita una visión cer-
cana centrada sobre el eje visual y luego, gradualmente,
una transición a la periferia para visión intermedia y lejana.
Hemos de ser cuidadosos a la hora de elegir el paciente
idóneo, así como el nomograma que se va a emplear
(fig. 20-18). Rechazaremos a todos aquellos pacientes con
excelsas expectativas, con profesiones demandantes de una
visión exquisita para lejos y cerca, aquellos con ojo seco,
con refracción superior a las 6 D de miopía o a 3 de hiper-
metropía o con tamaño pupilar al menos de 3 mm (8).

ICOLENS™
El implante ICOLENS™ es una pequeña microlente bi-
focal de 3 mm de diámetro, con una pequeña apertura
central de 15 micras para facilitar el paso de nutrientes y
un espesor de 15 micras en los bordes (fig. 20-19). La
Figura 20-17  Procedimiento de implante RVO tras quera-
tectomía parcial con láser de femtosegundo a 150 micras de
profundidad. (Por cortesía del Dr. Ruiz Mesa, OFTALVIST CIO,
Jerez de la Frontera, Cádiz.)

274
 Capítulo 20  |  Cirugía refractiva corneal y biomecánica

e
v
le
e

e
p

p
ro

ro

e
ét

ét

p
rm

rm

ro

pe
ét
e

io
ip

ip

Em

M
H

H
+3 D +1,75 D +0,75 D 0D –6 D

Target +0,75 D
Ojo no dominante Raindrop only Target +0,75 D and raindrop
and raindrop

Raindrop
Tratamiento
Target plano only o target
Ojo dominante no Target plano con ablación
con ablación plano
quirúrgico
con ablación

Figura 20-18  Nomograma para la aplicación en pacientes con implante RVO.

Figura 20-19  Biomicroscopia de implante ICOLENS™ a Figura 20-20  KAMRA™ implantado tras 24 h de evolu-
las 24 h de ser implantado. (Por cortesía del Dr. Julián Cezón, ción. (Por cortesía del Dr. Julián Cezón. Clínica CIMO, Se­
Clínica CIMO, Sevilla.) villa.)

parte central está destinada a la visión lejana y la parte ducen grandes profundidades de foco. Por lo tanto, con
periférica a la cercana. La lente es hidrofílica y está com- el disco estenopeico se enfocan mejor los objetos cerca-
puesta de HEMA y MMA, materiales bien conocidos por nos, aumenta la profundidad del foco sin afectar en gran
su buena biocompatibilidad. El dispositivo tiene la certi- medida a la visión lejana (9).
ficación CE, no así la de la FDA.
La lente tiene que ser implantada en el ojo no domi-
nante mediante un bolsillo estromal profundo (300 mi-
BIBLIOGRAFÍA
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cras) realizado obligatoriamente, por ahora, con el láser

de femtosegundo Femto LDV, serie Z, de Ziemer™.
Implante KAMRA™ (Acufocus™)
El implante KAMRA™ es un pequeño disco estenopeico
de 3,8 mm de diámetro, 1,6 mm de apertura central y
5 micras de espesor (fig. 20-20).
Los fundamentos en los que se basa el KAMRA™ son
bien conocidos en la fotografía: aperturas pequeñas pro-
1. Fernández EJ, Schwarz C, Prieto PM, Manzanera S, Artal P.
Impact on stereo-acuity of two presbyopia correction
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treat Millions. Date published online: June 2013 (18-06-
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275

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276
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
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and Efficacy Results of a Hydrogel Inlay to Improve Near
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laser in situ keratomileusis to compensate for presbyopia in
hyperopic patients: One-year safety and efficacy. J Cataract
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Yukawa S. Small-aperture corneal inlay implantation to treat
presbyopia after laser in situ keratomileusis. J Cataract
Refract Surg 2013; 39: 898-905.
 Capítulo 21

Cirugía incisional corneal

y biomecánica
José Á. Cristóbal Bescós, Elena Lanchares Sancho y M.ª Ángeles del Buey Sayas

Sumario del capítulo

Introducción 277 Valoración del efecto según la profundidad

Simulación numérica de incisiones relajantes  279
Descripción del proceso  279
Incisiones en córnea clara  280
Incisiones relajantes limbares (IRL)  282
Valoración del efecto según la longitud
de la incisión  282
de la incisión  283
Valoración del efecto según la zona óptica  283
Análisis de resultados. Comparación con resultados
clínicos 283
Hacia la cirugía incisional personalizada  284
Bibliografía 285

Resumen
La simulación numérica es una herramienta para el mejor conocimiento de los efectos
de la cirugía incisional. Con su práctica se logra predecir el efecto directo de las accio-
nes ejercidas en forma de incisiones sobre el tejido corneal, eliminando las particulari-
dades del cirujano o de la córnea del paciente. Un modelo numérico permite simular
diversas opciones de tratamiento sobre un mismo ojo, por lo que se pueden analizar las
diferencias en los resultados debidas únicamente a las variaciones de los parámetros
incisionales aplicados, como número de incisiones, posición, longitud y profundidad.
Con un modelo que consiga la predicción de los efectos de una forma rápida y eficaz,
sumado a la eficacia y reproducibilidad que pueden proporcionar los láseres femtosegun-
do, podremos dejar de referirnos al término «incertidumbre» en el ámbito de la cirugía
incisional.

Introducción porcional al número y profundidad de las mismas, consi-

La cirugía incisional es una técnica quirúrgica que consis-
te en practicar incisiones sobre la superficie anterior cor-
neal, de forma que se modifique su curvatura para com-
pensar defectos refractivos de miopía o astigmatismo.
La técnica incisional para la corrección de la miopía
se denominó queratotomía radial, descrita por Svyatos-
lav Fyodorov en 1974, y consiste en practicar un número
variable de incisiones corneales profundas en dirección
radial, logrando un aplanamiento de la córnea central pro-
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
guiendo así un efecto hipermetropizante en el ojo. Ya el
propio Fyodorov encontró una respuesta y cicatrización
individual, que dependía de factores propios de cada cór-
nea o del sujeto donde se practicaban (1). Aunque en el
pasado su práctica fue muy extendida, la queratotomía
radial comenzó su declive con la llegada del láser exci-
mer, que ofrecía mayor efectividad, rapidez y estabilidad
refractiva para la corrección de la miopía.
En este capítulo nos centraremos en las técnicas inci-
sionales para la corrección del astigmatismo, conocidas

277

como incisiones relajantes corneales. Estas incisiones
provocan la relajación o aplanamiento del meridiano don-
de se practican (el de mayor curvatura o potencia de K
más elevada) y el incurvamiento del eje más plano, per-
pendicular al más curvo en astigmatismos regulares
(fig. 21-1). De esta manera, la córnea central adopta una
mayor uniformidad en su curvatura, disminuyendo el ni-
vel de astigmatismo. La relación entre el grado de apla-
namiento de un eje y el incurvamiento de su perpendicu-
lar se denomina factor de acoplamiento, y este debe
aproximarse a la relación 1:1 para no modificar el equi-
valente esférico final. El factor de acoplamiento se ve
modificado por la longitud, simetría y distancia del eje
óptico de las incisiones (2). En la actualidad, las incisio-
nes relajantes antiastigmáticas se practican con frecuen-
cia asociadas a la cirugía de la catarata o de forma aislada,
sobre todo, para el tratamiento de astigmatismos residua-
les o posquirúrgicos (3-8).
Pero, con la práctica de incisiones relajantes corneales,
no es fácil lograr la compensación total del astigmatismo.
Y, a su economía, sencillez técnica, comodidad y escasas
complicaciones, hay que añadir la falta de exactitud y
reproducibilidad de la técnica incisional, cuando se rea-
liza de forma manual. Existen una serie de factores que
determinan la peor reproducibilidad si las comparamos
con las lentes intraoculares tóricas o el láser excimer. Por
una parte, el cirujano sigue las pautas que los nomogra-
mas, junto con su experiencia propia, le indican en cuan-
to a número de incisiones y su posición, longitud y pro-
fundidad. Existen diferentes nomogramas con variaciones
de distintos parámetros incisionales (número, profundi-
dad, localización y longitud). Por otra parte, cada córnea
presenta unas propiedades biomecánicas distintas y par-
ticulares en cada paciente, lo que provoca cierta incerti-
dumbre en el resultado posquirúrgico. A este respecto, el
láser de femtosegundo puede proporcionar una mayor
exactitud en la práctica de técnicas quirúrgicas incisiona-
les, disminuyendo la variabilidad del factor humano que
presenta la cirugía manual.
En este contexto aparece la simulación numérica como
herramienta para el mejor conocimiento de esta técnica y
para, en un futuro, poder personalizar el tratamiento. El
K+curvo
IRC
FIGURA 21-1  Efecto de las incisio-
nes relajantes corneales (IRC) para lo-
grar la esfericidad corneal. Las IRC se
practican en el meridiano más curvo (el
de mayor potencia de K) produciendo
su relajación o aplanamiento. A su vez
provocan el incurvamiento del meridia-
no ortogonal o perpendicular de menor
curvatura, aumentando su potencia.
278
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
desarrollo de un modelo biomecánico de córnea (descrito
en el capítulo 27) permite simular la cirugía, de forma que
se logra predecir el efecto directo de las acciones ejerci-
das en forma de incisiones sobre el tejido corneal, elimi-
nando por completo tanto el «factor humano» como el
«factor paciente», es decir, las particularidades del ciru-
jano o de la córnea del paciente que puedan provocar que
el resultado obtenido difiera en mayor o menor medida
del esperado. Un modelo numérico permite simular di-
versas opciones de tratamiento sobre un mismo ojo, con
unas propiedades biomecánicas determinadas, por lo que
se pueden analizar las diferencias en los resultados debi-
das únicamente a las variaciones de los parámetros in-
cisionales aplicados, que son los citados anteriormente,
número de incisiones, posición, longitud y profundidad.
En cuanto a la geometría de las incisiones, en este capítulo
las consideraremos curvas o arcuatas, aunque se debe
indicar que también pueden utilizarse incisiones rectas,
que actúan de forma similar, es decir, aplanando el meri-
diano más curvo e incurvando el más plano.
A la hora de practicar la cirugía incisional, hay que
tener en cuenta los límites de cada uno de los parámetros
incisionales. Debe determinarse el número de incisiones
que se tienen que realizar; generalmente se realizan dos
enfrentadas, pero puede optarse por una sola o por varias
(centradas en el mismo meridiano, el más curvo, pero
a diferente distancia del ápex). Su posición puede ser a
nivel limbar (3,9), cuyo efecto es menor, o más próxima
al ápex, nunca a menos de 2,5 mm (zona óptica de 5 mm).
La longitud de las incisiones, generalmente indicada por
el ángulo abarcado (ya que la longitud de arco depende
de la distancia al ápex, es decir, de la zona óptica de la
incisión), no debe ser inferior a 30°, en cuyo caso no se
mantiene el factor de acoplamiento de 1 (producen mayor
efecto de aplanamiento del eje incidido que de incurva-
miento del eje más plano), ni tampoco superar los 90°,
puesto que en ese caso se aplanarían ambos ejes, por lo
que la esfericidad también se vería afectada (3). Por últi-
mo, la profundidad de la incisión debe tener en cuenta
el espesor corneal en la zona en que se va a practicar.
Puesto que cada paciente presenta distinta paquimetría,
este parámetro se suele indicar en porcentaje de espesor,
Kcurvo –aplanamiento
K+plano
Kplano –encurvamiento
 Capítulo 21  |  Cirugía incisional corneal y biomecánica

y no como medida absoluta. La figura 21-2 muestra el
nomograma de Lindstrom (10), uno de los más utilizados,
en el que se indica el número de incisiones, zona óptica
y longitud de incisión para la corrección de distintos ni-
veles de astigmatismo mediante incisiones relajantes cor-
neales.
Simulación numérica
de incisiones relajantes
En este apartado describiremos el proceso de simulación
de distintos tipos de incisiones en el modelo numérico
realizado por nuestro grupo y los pasos realizados para la
validación el mismo.
Descripción del proceso
La simulación mediante modelos biomecánicos, como se
ha expuesto anteriormente, permite, además de eliminar
el factor manual o factor humano, eliminar el efecto de
las particularidades de cada córnea, es decir, de sus pro-
piedades biomecánicas sobre la corrección astigmática
producida por las incisiones relajantes. Para la realización
de la simulación numérica de la cirugía incisional, que se
expone a continuación, se ha utilizado el modelo de ele-
mentos finitos descrito en el capítulo 27. Se han asigna-
do unas propiedades de material genéricas al tejido cor-
neal (11), con la finalidad de reproducir exclusivamente
el efecto de la técnica y de las variaciones de los paráme-
tros de la misma. En el caso de querer reproducir la cór-
nea de un paciente concreto, habría que conocer las pro-
piedades biomecánicas de la córnea de ese paciente para
introducirlas en el modelo. Antes de proceder a la simu-
lación de la cirugía incisional, se han reproducido en el
modelo las condiciones fisiológicas mediante la aplica-
ción de una presión intraocular (PIO) de 15 mmHg y la
introducción de una distribución de tensiones iniciales
que compensan la PIO, de forma que no se modifica la
geometría inicial del modelo. Para ello se ha seguido el
proceso recursivo descrito en el capítulo 27 y publicado
por Lanchares et al. (11).

7 mm 5 mm

0,75 D 1,25 D 1,25 D 2,25 D 3D

Incisiones rectas: longitud de 3 mm (zonas ópticas de 5 y 7 mm)

45° 60° 45° 90° 60° 90°

7 mm

1D 1,5 D 2D 2D 3D 4D

Incisiones arcuatas: con zona óptica de 7 mm

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

45° 60° 45° 90° 60° 90°

6 mm

1,5 D 2,25 D 3D 3D 4,5 D 6D

Incisiones arcuatas: con zona óptica de 6 mm

FIGURA 21-2  Nomograma de Lindstrom. Se indican las dioptrías de astigmatismo (D) corregidas con cada tipo de incisión según
su número, forma (rectas o arcuatas), longitud en grados y zona óptica en milímetros. (Tomado de referencia 10.)

279
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

El modelo de córnea utilizado para simular las incisio-
nes relajantes es esférico, es decir, el astigmatismo antes
de las incisiones era 0. Las incisiones provocan astigma-
tismo en el modelo de córnea esférica, en lugar de corre-
gir el nivel que hubiera previamente en el modelo. De esta
forma, podemos suponer que el cambio astigmático pro-
vocado es igual a la corrección que lograrían las incisio-
nes sobre una córnea con ese nivel de astigmatismo. Este
supuesto se había verificado previamente en un modelo
creado con un astigmatismo de 1,5 dioptrías (D), en el
que una incisión de 45° de longitud centrada en el meri-
diano más curvo, en zona óptica de 6 mm, lograba corre-
girlo (nomograma de Lindstrom).
Después de llevarse a cabo la simulación de las inci-
siones, el análisis de los resultados en cuanto a corrección
astigmática puede realizarse de dos formas. Por una par-
te, se puede establecer el astigmatismo final mediante la
expresión para el cálculo de dioptrías propuesta por Mun-
nerlyn et al. (12) (cuadro 21-1). La aplicación de la mis-
Cuadro 21-1  Expresión de Munnerlyn
para el cálculo de la potencia
óptica en dioptrías de una
superficie curva de radio R
Expresión de Munnerlyn et al.:
D≅ n–1
R combinaciones de incisiones que se considere practicar.
D, potencia óptica en dioptrías.
n, índice de refracción de la córnea.
R, radio de curvatura del eje (en metros).
ma a cada uno de los ejes (el incidido, inicialmente más
curvo, y el perpendicular, más plano) y la sustracción de
ambos valores proporcionan el astigmatismo resultante.
Por otra parte, si se desea mayor precisión en los resulta-
dos, puede recurrirse a un modelo óptico en el cual se
consideran las superficies corneales anterior y posterior
obtenidas tras la simulación numérica, y aplicar el méto-
do de trazado de rayos (13).
Incisiones en córnea clara
Las incisiones relajantes en córnea clara se practican para
la corrección de astigmatismos medios altos. Su proceso
quirúrgico se puede observar en la figura 21-3.
Se ha llevado a cabo una batería de casos de simula-
ción de incisiones reproduciendo el nomograma de
Lindstrom (10) para la corrección de distintos niveles
de astigmatismo. De esta forma, se observa que el modelo
se comporta de forma realista, logrando la corrección as-
tigmática indicada por el nomograma para cada caso; por
tanto, el modelo puede ser utilizado posteriormente para
realizar simulaciones cuyo resultado queremos conocer.
La tabla 21-1 muestra los resultados de corrección as-
tigmática obtenidos en los distintos casos de simulación
de incisiones del nomograma de Lindstrom. Como puede
observarse, los valores son muy próximos, por lo que po-
demos considerar que el modelo es válido para la simu-
lación de cirugía incisional y, por tanto, ofrece la posibi-
lidad de predecir el resultado de las distintas incisiones o
La figura 21-4 muestra algunas imágenes del estudio
mediante simulación numérica de la cirugía incisional,
para el caso de dos incisiones arcuatas enfrentadas, de
longitud de 60°, zona óptica de 6 mm y profundidad del

FIGURA 21-3  Procedimiento quirúrgico para incisiones relajantes arcuatas en córnea clara. Se realiza el marcado corneal del
meridiano 0-180° y del meridiano más curvo donde centraremos las incisiones. Se procede a marcar los arcos con los grados (60°
a distancia de 7 mm). Posteriormente se calibra el bisturí a la profundidad deseada y se procede a la realización de las incisiones de
forma manual con posterior separación de la entrecara. (Por cortesía del Dr. José Á. Cristóbal.)

280
 Capítulo 21  |  Cirugía incisional corneal y biomecánica

Tabla 21-1  Corrección astigmática obtenida siones. La distribución de tensiones —tensión principal
por simulación numérica de incisiones máxima en megapascales (MPa)— en la figura 21-4B
arcuatas permite observar concentraciones de tensiones en los ex-
tremos de las incisiones y en la base del corte, zona en la
N.º incisiones 1 1 2 1 2 2
que el tejido ha quedado adelgazado, pero sigue sometido
Longitud 45º 60º 45º 90º 60º 90º a la PIO. La figura 21-4C muestra un corte sagital por el
D simulación 1,47 2,13 3 2,72 4,5 5,95 meridiano más curvo, sobre el que se han centrado las
1,50 2,25 3 3 4,5 6
incisiones, mostrando cómo la zona central se ha aplanado
D nomograma
respecto a la curvatura previa a las incisiones, sombreada
Las incisiones arcuatas se realizan en zona óptica de 6 mm y a una en gris. Finalmente, la figura 21-4D muestra un corte
profundidad del 90% del espesor corneal. Se muestra la corrección
astigmática en incremento de dioptrías (D) obtenida por simulación transversal sobre el meridiano más plano, en el que se
numérica, frente a la indicada por el nomograma de Lindstrom. observa cómo la zona central se incurva.
Independientemente de la longitud o posición de la
incisión, a nivel cualitativo todas provocan una distribu-
90% del espesor, correspondientes a la corrección astig- ción similar de desplazamientos y tensiones en el tejido
mática de 4,5 D según el nomograma de Lindstrom. Para circundante a la incisión. Sin embargo, a mayor longitud
poder apreciar mejor el efecto de la cirugía incisional, se de incisión, se producen mayores valores de tensión
ha amplificado en un factor de 2. La distribución de des- (fig. 21-5), por lo que debe tenerse en cuenta el posible
plazamientos o deformada ilustrada en la figura 21-4A daño en el tejido. Dos incisiones enfrentadas, en zona
muestra la configuración final de la córnea tras las inci- óptica de 6 mm y con profundidad del 90% del espesor,

A B
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C D
FIGURA 21-4  Simulación de incisiones arcuatas enfrentadas de longitud 60°, zona óptica 6 mm y profundidad 90% del espesor.
Factor de amplificación de 2. A. Distribución de desplazamientos o deformada. B. Distribución de tensiones. C. Corte sagital sobre
el meridiano más curvo, en el que se han centrado las incisiones, mostrando cómo la zona central se ha aplanado respecto a la
curvatura previa a las incisiones sombreada en gris. D. Corte transversal sobre el meridiano más plano, en el que se observa cómo
la zona central se incurva.

281

A B
FIGURA 21-5  Distribución de la tensión máxima principal en la córnea producida por la cirugía incisional. Tensión máxima
principal en megapascales (MPa) provocada por dos incisiones enfrentadas, en zona óptica de 6mm, con profundidad del 90% del
espesor corneal, según las variaciones de longitud. La longitudes de 45° (A), 60° (B) y 90° (C) provocan valores máximos de tensión
de 0,0326, 0,0388 y 0,0434 MPa, respectivamente.
de longitudes de 45, 60 y 90°, provocan valores máxi-
mos de tensión de 0,0326, 0,0388 y 0,0434 MPa, respec-
tivamente.
En cuanto a simulaciones de incisiones arcuatas, rea-
lizamos una simulación de incisiones para corrección de
3 D de astigmatismo (11). De acuerdo con el nomograma
de Lindstrom, puede optarse por practicar dos incisiones
enfrentadas de 60° de longitud en zona óptica de 7 mm, o
bien una sola incisión de 90° en zona óptica de 6 mm.
En el primer caso, la simulación numérica indica que se
producen concentraciones de tensiones en el tejido de
hasta 0,0326 MPa, mientras que en el segundo caso se
alcanzan valores de tensión de 0,0464 MPa, es decir, un
42% superior. Este efecto, sumado a que la distribución
de tensiones en toda la córnea es menos uniforme en el
caso de una sola incisión que en el de dos enfrentadas,
indica que, según la simulación numérica, el cirujano de-
bería elegir la primera de las opciones (11).
Incisiones relajantes limbares (IRL)
Una vez que se ha validado el modelo para la simulación
de cirugía incisional, podemos acometer simulaciones de
282
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
C
distintas incisiones no incluidas en nomogramas y obser-
var los resultados. En concreto, hemos considerado de
interés conocer mejor el efecto de cada uno de los pará-
metros incisionales, modificándolos de forma aislada,
mientras que el resto permanecen invariables. Una des-
cripción más detallada de este trabajo puede ser consul-
tada en Cristóbal et al. (14).
Se han modificado, en diferentes casos de simulación,
la longitud de la incisión, la profundidad o la zona óptica.
Las incisiones relajantes limbares se realizan a nivel del
limbo esclerocorneal; por lo tanto, su zona óptica o dis-
tancia al centro de la córnea no es constante, sino que
depende del diámetro de la córnea del paciente. Hemos
considerado valores de 7,5 y 10 mm para estimar la va-
riación de este parámetro.
Valoración del efecto según la longitud
de la incisión
Al aumentar la longitud de la incisión, aumenta el cambio
astigmático producido. Se han realizado simulaciones de
incisiones de 45, 60 y 90° de longitud, manteniendo cons-
tantes los parámetros de zona óptica (10 mm), número de
incisiones (dos enfrentadas) y profundidad de corte (del
 Capítulo 21  |  Cirugía incisional corneal y biomecánica
90% del espesor corneal en el área en que se practica la
incisión), obteniéndose valores de corrección astigmática
de 1,2, 1,4 y 1,9 D, respectivamente (tabla 21-2). Es decir,
a mayor longitud de incisión, mayor es el cambio astig-
mático inducido. La figura 21-6A muestra la curva de
regresión correspondiente a estos resultados, y se puede
observar cómo a partir de los 100° de arco se alcanza un
valor asintótico (línea discontinua), es decir, ya no se lo-
gra más corrección astigmática, puesto que se aplanan
tanto el eje más curvo como el eje perpendicular a él, más
plano.
Valoración del efecto según la profundidad
de la incisión
Para una zona óptica de 7,5 mm y longitud de 90°, se
analiza el efecto de modificar la profundidad mediante
simulación de incisiones al 40, 75 y 90% del espesor,
obteniéndose valores de corrección de 0,7, 2,6 y 4,4 D,
respectivamente (v. tabla 21-2). Al aumentar la profundi-
dad de corte aumenta el efecto de la incisión, de forma
mucho más significativa que al modificar la longitud. En
la figura 21-6B se traza la curva exponencial de regresión
que ajusta estos resultados. Esta gráfica podría ser utili-
zada como un nomograma, si no se desean modificar los
parámetros de longitud y zona óptica, de forma que una
corrección de 1,5 D indicaría que la profundidad de corte
tendría que ser del 60% del espesor corneal.
Valoración del efecto según la zona óptica
Se realiza un estudio con incisiones en dos zonas ópticas,
de 7,5 y 10 mm, manteniendo constante la longitud
(de 40, 75 y 90°) y la profundidad (del 90%). Los resul-
tados en cuanto a corrección astigmática se muestran en
Tabla 21-2  Corrección astigmática obtenida
mediante simulación numérica
de diversos casos de incisiones
relajantes limbares
ZO 10 mm Longitud
Profundidad 90% 0º 45º
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
D 0,7 1,2
ZO 10 mm Profundidad
Profundidad 90º 40% 75%
D 0,2 0,9
ZO 7,5 mm Profundidad
Profundidad 90º 40% 75%
D 0,7 2,6
Se han modificado de forma aislada la longitud (en grados de arco),
profundidad (%) y zona óptica (ZO). Se muestra el cambio astigmático
inducido en incremento de dioptrías (D).
la tabla 21-2. Este parámetro es el que mayor efecto
muestra; cuanto menor es la zona óptica, es decir, más
próxima al centro de la córnea está la incisión, mayor
cambio astigmático provoca. Por ejemplo, para una lon-
gitud de 90° y profundidad del 90%, se obtienen correc-
ciones tan diferentes como 1,9 y 4,4 D para una zona
óptica de 10 y 7,5 mm, respectivamente.
Análisis de resultados. Comparación
con resultados clínicos
Para evaluar los resultados obtenidos por simulación, se
analizarán desde el punto de vista clínico y se compararán
con algunos resultados publicados por Akura et al. (15).
Cualitativamente, los resultados son los esperados, la
­corrección astigmática aumenta al aumentar la longitud
de la incisión, al aumentar la profundidad y al disminuir
la zona óptica. Sin embargo, a nivel cuantitativo es más
difícil establecer comparaciones, puesto que en la mayo-
ría de los casos clínicos publicados las incisiones se rea-
lizaron junto con incisiones penetrantes de cirugía de
catarata, cuyo efecto se suma al de las incisiones relajan-
tes limbares.
La longitud de la incisión aumenta su efecto hasta
alcanzar 100°, en el que corrige hasta 2 D (v. fig. 21‑6A).
Si se desea mayor corrección y no se practica una ciru-
gía de catarata asociada, debe disminuirse la zona ópti-
ca, por lo que la incisión dejaría de ser a nivel limbar,
pasando a ser incisiones en córnea clara. En cuanto a la
profundidad de la incisión, el cambio astigmático indu-
cido no aumenta linealmente, sino de forma exponencial
(v. fig. 21-6B), por lo que las incisiones de poca profun-
didad ofrecen un mayor control sobre el resultado y una
mayor estabilidad.
Akura et al. (15) publicaron resultados en 13 pacientes
para incisiones pareadas de 90° de longitud, en zonas
ópticas entre 7 y 8,2 mm y profundidad de incisión entre
el 40 y el 75% del espesor corneal, realizadas de forma
aislada o combinada con cirugía de catarata. En concreto,
los valores de corrección obtenidos por Akura para el 40,
60 y 75% de profundidad fueron de 0,93 ± 0,33, 3,17 ±
0,26 y 4,44 ± 0 D.
Si se comparan los resultados de Akura no asociados a
60º 90º cirugía de catarata con los obtenidos en nuestros estudios
1,4 1,9 por simulación numérica, puede observarse que, para una
zona óptica de 7,5 mm, en incisiones pareadas de 90° de
longitud y profundidad del 40%, la corrección astigmática
90% es muy similar a la obtenida mediante simulación numéri-
1,9 ca, 0,7 D estimadas por la simulación frente a 0,79 D según
Akura. Los mismos parámetros incisionales para una pro-
fundidad del 60% causaron un cambio astigmático de 2 D
90% según nuestra simulación numérica, frente a 3,08 D según
4,4 Akura. El resultado de simulación numérica es menor, pero
puede ser explicado porque las incisiones de Akura fueron
realizadas en zona óptica (7,2 y 7,4 mm) menor que el
valor utilizado en los casos simulados (7,5 mm).
283
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

2,5

1,5

D
1

0,5

0
20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Longitud de la incisión (°arco)

4,5

3,5

D 2,5
FIGURA 21-6  Variación de la
correc­ción astigmática según la longi- 2

tud y profundidad de la incisión. 1,5

A. Correc­ción astigmática en dioptrías
(DD) lograda al realizar incisiones en- 1

frentadas a 90% de profundidad y 0,5

10 mm de zona óptica, según la longi-
tud de la incisión. B. Correc­ción astig- 0
mática en dioptrías (DD) lograda al 20 30 40 50 60 70 80 90 100

realizar incisiones enfrentadas de 60° Profundidad de la incisión (% espesor)

de longitud y 7,5 mm de zona óptica,
modificando la profundidad de corte. B

Finalmente, para incisiones de profundidad del 75%,
los resultados son bastante distintos respecto a los de
Akura: 2,6 D según la simulación numérica frente a
4,44 D obtenidas por este autor. Este resultado puede no
ser una referencia válida, pues es un valor correspondien-
te a un solo caso, no un resultado estadístico de una mues-
tra representativa de casos, además de estar condicionado
por que esta cirugía fue simultánea a una facoemulsifica-
ción, en la que el efecto de la incisión principal ha in-
fluenciado el cambio astigmático posquirúrgico.
Los resultados obtenidos por simulación de las incisio-
nes en una zona óptica de 10 mm no pueden ser validados
por no estar documentados en la bibliografía. Sin embar-
go, el resultado de simulación muestra que el efecto as-
tigmático provocado por las IRL no es elevado: 1,9 D
inducidas por una incisión de longitud de 90° de arco, que
es el máximo valor obtenido entre los casos reproducidos.
Pueden inducirse cambios astigmáticos hasta aproxi­
madamente 2 D, utilizando IRL de forma aislada. Si con-
sideramos la contribución de la incisión principal de la
cirugía de catarata, puede provocarse una corrección as-
tigmática de 3 D como máximo.
Hacia la cirugía incisional
personalizada
El modelo biomecánico de córnea utilizado para las si-
mulaciones presentadas en este capítulo conlleva ciertas
simplificaciones que debemos mencionar. La esfericidad
de la córnea es una asunción válida, según se ha demos-

284
 Capítulo 21  |  Cirugía incisional corneal y biomecánica
trado, para estimar la corrección astigmática mediante un
proceso inverso, el de inducción de ese nivel de astigma-
tismo sobre el modelo. Sin embargo, para el estudio de
un caso particular es lógico trabajar con un modelo que
reproduzca el astigmatismo del paciente. Este no es el
único aspecto de la geometría que debería ser considera-
do para construir el modelo. La medida del relieve cor-
neal mediante topógrafos de última generación propor-
ciona una información idónea para el desarrollo de
geometrías personalizadas (16,17).
Por otra parte, se han utilizado valores de los paráme-
tros de material en el modelo de comportamiento del te-
jido corneal correspondientes a una córnea promedio,
habiéndose verificado que se comporta como una córnea
real en cuanto a modificación de su curvatura mediante la
cirugía incisional. Sin embargo, sería deseable poder in-
troducir en el modelo las características de material pro-
pias de cada paciente. De la misma forma, se ha conside-
rado una PIO de 15 mmHg, valor que debería sustituirse
por el valor de la PIO de cada paciente.
En el futuro, la cirugía incisional deberá conseguir la
eliminación de las incertidumbres en la corrección astig-
mática inducida. Para ello, el uso de herramientas numé-
ricas es fundamental, pues permiten realizar simulaciones
sobre un mismo ojo tantas veces como se desee, y con
todas las combinaciones de parámetros incisionales que
se planteen. Con este fin, la mejora continua de los mo-
delos, actualmente en desarrollo, debe continuar hasta
alcanzar el fin de reproducir fielmente el ojo del paciente
concreto. Para ello deben ser perfilados algunos aspectos
que la investigación actual de la biomecánica corneal per-
sigue con un avance en esa línea de forma continua e
irrefrenable. Por un lado, debemos ser capaces de medir
las propiedades biomecánicas de la córnea de cada pa-
ciente, utilizando parámetros estandarizados y aceptados
comúnmente. Por otra parte, trasladar los valores medi-
dos de esos parámetros a otros que formen parte de los
modelos numéricos implementados en el ojo in silico con
el que realizar las simulaciones de la cirugía. Ambos fac-
tores son vitales para lograr el objetivo, pero distan aún
de ser logrados. La medida de las propiedades biomecá-
nicas de la córnea in vivo se limita en la actualidad a los
parámetros obtenidos por un número reducido de dispo-
sitivos comerciales (ORA, Corvis) descritos en otros ca-
pítulos de la presente monografía. Es necesario que los
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
parámetros biomecánicos medidos por estos equipos pue-
dan ofrecer la información exacta que pueda ser inferida
de forma precisa para ser introducida en los modelos de
simulación (18).
Como hemos comentado, además de la eliminación
del «factor paciente» en la incertidumbre de los resul­
tados, también se tiende a hacer desaparecer la influencia
del «factor humano» en cuanto al cirujano se refiere, que
hasta ahora debía analizar su historial de resultados de
corrección para conocer su tendencia a hipocorregir o
hipercorregir, respecto al resultado esperado indicado por
su nomograma de referencia. Estas incisiones se están
realizando ya mediante láseres de femtosegundo, de for-
ma que la técnica será más reproducible que la ejecución
manual de la cirugía incisional, y su uso, en consecuen-
cia, más frecuente.
En un futuro, cuando se haya logrado el objetivo de
construir un modelo que consiga la predicción de efectos
de una forma rápida y eficaz para la córnea de cada pa-
ciente, podremos dejar de referirnos al término «incerti-
dumbre» en el ámbito de la cirugía incisional.
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 Capítulo 22

Efectos de la cirugía intraocular

sobre la biomecánica corneal

Sumario del capítulo

22.A Histéresis corneal en la cirugía de glaucoma:
técnica perforante versus no perforante  287
Introducción 288
Modificación de la histéresis corneal tras cirugía
de glaucoma  288
Bibliografía  290
22.B Efectos del cerclaje escleral y la vitrectomía
en la morfología y biomecánica corneales  291
Introducción  291
Cirugía vítreo-retiniana y biomecánica corneal  291
Efectos de la cirugía vítreo-retiniana combinada
de cerclaje + VPP  292
Efectos de la VPP  293
Valoración de los efectos de la cirugía vítreo-retiniana
sobre la biomecánica y morfología del segmento
anterior 294
Bibliografía  296

22.A Histéresis corneal en la cirugía de glaucoma:

técnica perforante versus no perforante
Aitor Lanzagorta Aresti y Cristina Peris Martínez

Resumen
El principal factor de riesgo para el desarrollo de la neuropatía óptica glaucomatosa y
el único sobre el que podemos actuar es la elevación de la PIO. La exquisitez en la toma
de este parámetro es fundamental para controlar la enfermedad. Sin embargo, hay situa-
ciones en la práctica clínica de pacientes con valores de PIO considerados normales,
pero donde hay progresión de la neuropatía. Múltiples factores, como la fluctuación de
la PIO con el ritmo circadiano, se han relacionado con el avance de la enfermedad,
pero la aparición del concepto de histéresis corneal ha supuesto que se replanteen varias
teorías que exponemos en este capítulo. Se muestran los resultados de la variación de la
histéresis y la PIO con diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento del glaucoma.

© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

287

Introducción
El principal factor de riesgo para el desarrollo de la neu-
ropatía óptica glaucomatosa y el único en el que pode-
mos actuar hoy en día es la elevación de la presión in-
traocular (PIO), por lo que cobra extrema importancia la
exquisitez en la determinación del parámetro en el que
va a girar nuestra actitud. Sin embargo, existen múltiples
situaciones donde los pacientes, a pesar de tener la PIO
en límites normales, continúan progresando. Se han
apuntado múltiples causas para este fenómeno, como la
fluctuación de la PIO o el aumento nocturno de la PIO
por el decúbito supino; pero la aparición del concepto de
histéresis ocular planteó nuevos interrogantes desde dos
puntos de vista, principalmente. El primero como fuente
de error tonométrico, ya que situaciones donde las pro-
piedades corneales estuvieran modificadas supondrían
cambios en el valor real de la PIO (1-3). El segundo,
como indicador de la biomecánica del nervio óptico y de
la teoría mecánica de la patogenia del glaucoma. Por
tanto, un paciente con la PIO controlada podría estar pro-
gresando porque la PIO medida estuviera infraestimada
o porque el nervio óptico fuera especialmente suscepti-
ble al daño.
Si hay un subgrupo donde todos estos parámetros co-
bran mayor importancia y la precisión de la medida de la
PIO es vital, es en aquellos glaucomas que han sido so-
metidos a cirugía. Cambios permanentes en la arquitec-
tura corneal causados por los diversos tipos de cirugía de
glaucoma podrían conducirnos a una falsa sensación
de control de la enfermedad cuyas consecuencias podrían
ser muy graves, ya que estos pacientes normalmente tie-
nen una enfermedad más avanzada, con un deterioro ma-
yor en la capa de fibras nerviosas.
Está ampliamente demostrado en diversos estudios
que aquellas cirugías realizadas sobre la córnea producen
cambios en la histéresis, normalmente con un descenso
de la misma (4,5). También se sabe en modelos experi-
0,83 mm
3,45 mm
Figura 22-1  Tomografía de coherencia óptica corneal del lago escleral de una esclerectomía profunda no perforante donde se
observa el debilitamiento corneal que se crea para formar la membrana trabeculodescemética.
288
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
mentales que, cuando se modifican las propiedades vis-
coelásticas del tejido corneal, pequeñas variaciones en la
paquimetría pueden suponer grandes diferencias en la to-
nometría (6). Tanto en las cirugías perforantes como no
perforantes se produce un debilitamiento localizado de la
córnea que podría alterar de manera permanente las pro-
piedades biomecánicas corneales (fig. 22-1).
Modificación de la histéresis
corneal tras cirugía
de glaucoma
Para valorar si existía un cambio de la histéresis corneal
(CH) tras cirugía de glaucoma realizamos un estudio en
la Fisabio Oftalmología Médica (FOM) mediante escle-
rectomía profunda no perforante, dispositivos Express y
trabeculectomía.
En nuestro estudio, tras la cirugía de glaucoma existe
un aumento de la CH ya a la primera semana tras la inter-
vención quirúrgica, que se mantiene al mes, 3 meses,
6 meses y año de seguimiento. Existe un descenso de la
PIO tras la semana de cirugía, elevándose ligeramente al
mes y manteniéndose estable a los 3 meses, 6 meses y año
de seguimiento (tabla 22-1). De manera global, la histére-
sis aumenta mínimamente tras la cirugía, por lo que la PIO
estaría sobreestimada en las visitas de control del posto-
peratorio. Esta diferencia es mínima al año, de 1,4 mmHg
(milímetros de mercurio), y sin relevancia para la evalua-
ción clínica diaria, ya que nos aleja de la situación temida
donde una infraestimación de la PIO nos daría una percep-
ción irreal de control tonométrico. Los valores de CH pre-
vios a la intervención quirúrgica de pacientes glaucoma-
tosos en nuestro estudio son muy parecidos a otros que ya
están publicados previamente (fig. 22-2), bastante inferio-
res a la media poblacional, como evidenció Luce (7). En
cuanto a la PIO medida con el tonómetro de Goldmann
 Capítulo 22  |  Efectos de la cirugía intraocular sobre la biomecánica corneal

Tabla 22-1  Modificación de la histéresis corneal (mmHg) tras cirugía de glaucoma durante 1 año
de seguimiento tomando como referencia la mediana
CH N válido Media Desviación estándar Mínimo Mediana Máximo
CH pre 77 7,99 2,41 3,6 7,9 16,2
CH 1 semana 77 9,55 2,38 5,1 9,4 15,9
CH 1 mes 77 9,11 2,88 4,7 9 24,3
CH 3 meses 75 9,44 2,32 4,3 9,4 18,2
CH 6 meses 72 11,05 1,88 1,4 9,3 20,5
CH 1 año 72 9,18 2,32 1,9 9,3 14,5

(IOPg), se produce un descenso sustancial a la primera
semana de la cirugía que asciende paulatinamente al mes
y se mantiene estable durante 1 año, con un descenso de
5 mmHg sin fármacos (fig. 22-3).
Iordanidou et al. realizaron un estudio muy similar en
30 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto
donde evaluaban cambios en diversos factores, como la
CH, tras ser intervenidos mediante esclerectomía profun-
da no perforante. Las mediciones en este estudio se rea-
lizaban con el ORA en el día 1, el día 8 y al mes. Mientras
que la CH aumentaba significativamente al día siguiente
de la intervención desde 7,51 ± 1,56 mmHg hasta 9,38 ±
1,77 mmHg y se mantenía en el día 8 con un valor de
9,2 ± 1,57 mmHg, decrecía hasta la cifra de 8,41 ±
1,72 mmHg en el primer mes tras la intervención. La
IOPg tenía un valor medio preoperatorio de 19,57 ±
6,32 mmHg, descendiendo drásticamente por la interven-
ción hasta un valor de 5,2 ± 3,49 mmHg al día siguiente.
Posterior­ment­e va ascendiendo paulatinamente, alcan-
zando 8,32 ± 5,37 mmHg en el día 8 de la intervención y
12,71 ± 7,43 mmHg al mes tras la cirugía. Cuando anali-
zan la PIO y la CH conjuntamente, encuentran que existe
una débil relación entre ambos previamente a la cirugía,
no existe relación ni en el día 1 ni en el 8 y, finalmente,

Evolución de CH (mmHg) tras cirugía de glaucoma

10

9,5

8,5

7,5
Figura 22-2  Modificación de la
7 histéresis corneal tras cirugía de glau-
CH previo CH 1 semana CH 1 mes CH 3 meses CH 6 meses CH 1 año coma durante 1 año de seguimiento.

Evolución de IOPg (mmHg) tras cirugía de glaucoma

25
21
20
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

15
16 16
15 15

10
10

0
IOPg previo IOPg 1 semana IOPg 1 mes IOPg 3 meses IOPg 6 meses IOPg 1 año
Figura 22-3  Modificación de la
presión intraocular con el tonómetro de
Mediana Goldmann (IOPg) tras cirugía de glau-
coma durante 1 año de seguimiento.

289
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Comparativa de CH e IOPg (mmHg) tras la cirugía

25

21
20

16 16
15 15
15

10
10
9,4 9 9,4 9,3 9,3
7,9
5
Previo 1 semana 1 mes 3 meses 6 meses 1 año
Figura 22-4  Relación entre la his-
téresis corneal y la presión intraocular
durante 1 año de seguimiento tras ciru- Mediana IOPg Mediana CH
gía de glaucoma.

Tabla 22-2  V
 alores de la histéresis corneal durante 1 año de seguimiento atendiendo al tipo de cirugía
CH
1 semana 1 mes 3 meses 6 meses 1 año
Cirugía Esclerectomía profunda no perforante 9,3 9 9,4 9,3 9,4
Trabeculectomía 9,5 9,1 9,3 9,6 9,5
Express 9,4 9 9,3 9,4 9,4

una relación negativa al mes de la intervención (8). En un
principio, la hipótesis más obvia sobre el cambio que se
produce en la CH tras la cirugía sería atribuirlo al que
se produce por el descenso de la PIO, que modificaría las
propiedades biomecánicas de la córnea. Sin embargo, no
existe correlación en nuestro estudio (fig. 22-4) entre am-
bos parámetros ni antes de la cirugía ni durante todo el
período de seguimiento, al igual que en el estudio de Ior-
danidou et al. Ellos mantienen la hipótesis de que se pro-
ducen cambios en las propiedades viscoelásticas de la
córnea más allá de los cambios existentes en la PIO, y que
se debe, probablemente, a fenómenos de remodelado cor-
neal, independientemente de la presión, como ha sido
referenciado en la literatura (9).
En cuanto a la trabeculectomía, Sun et al. publicaron
que existía un aumento significativo de la CH desde 6,83 ±
2,08 mmHg a 9,22 ± 1,8 mmHg a las 2 semanas de la in-
tervención, sin cambios posteriores tras 1 mes de segui-
miento. A pesar de todo, la CH permanecía inferior a los
valores de normalidad. La PIO descendía de 31,55 ± 10,48
a 11,47 ± 4,71 mmHg y, aunque existía una relación
­negativa entre la CH y la IOPg, esta correlación era
­débil (10). Los autores apuntan a que esa débil relación
podría estar relacionada con fenómenos de remodela-
ción corneal, como ha sido mencionado anteriormente, si
bien es que verdad que otros autores defienden que el
ORA comete un error con la medición de presiones altas
que podría justificarla (11,12).
No existe literatura respecto a la histéresis y los dispo-
sitivos Express.
En nuestro estudio no existen diferencias significativas
entre los tres tipos de cirugía, con una p de Kruskal-
Wallis de 0,817 (tabla 22-2).
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Intraocular Pressure After Deep Sclerectomy. J Glaucoma
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290
 Capítulo 22  |  Efectos de la cirugía intraocular sobre la biomecánica corneal

9. Kida T, Liu JH, Weinreb RN. Effect of 24-hour corneal
biomechanical changes on intraocular pressure measurement.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47(10): 4422-6.
10. Sun L, Shen M, Wang J, Fang A, Xu A, Fang H, et al.
Recovery of corneal hysteresis after reduction of intraocular
pressure in chronic primary angle-closure glaucoma. Am
J Ophthalmol 2009; 147(6): 1061-6.
11. Shimmyo M. Recovery of corneal hysteresis after reduction
of intraocular pressure in chronic primary angle-closure
glaucoma. Am J Ophthalmol 2009; 148(4): 623; author reply.
12. Poostchi A, Nicholas S, Wells AP. Recovery of corneal
hysteresis after reduction of intraocular pressure in chronic
primary angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol 2010;
149(3): 524-5; author reply 5.

22.B Efectos del cerclaje escleral y la vitrectomía

en la morfología y biomecánica corneales
Francisco J. Ascaso Puyuelo, M.ª Ángeles del Buey Sayas, Erika Ruiz de Gopegui,
Laura Lavilla García, Carlos Peiro Embid y José Á. Cristóbal Bescós

Resumen
Los cambios de la biomecánica corneal y de la PIO son mayores después de la cirugía
vítreo-retiniana combinada de cerclaje más vitrectomía posterior a través de pars plana
(VPP) que tras la VPP sola. Desde un punto de vista biomecánico, junto con otras con-
sideraciones, la VPP sola parece ser un procedimiento quirúrgico menos invasivo que
cuando asocia un cerclaje para la reparación de desprendimientos de retina (DR) reg-
matógenos no complejos. Además, la IOPcc estimada por el Ocular Response Analyzer
(ORA) proporciona un valor de la PIO menos afectado por las propiedades corneales
que la tensión de aplanación de Goldmann (TAG), y podría ser útil para proporcionar
un mejor control de la PIO después de la cirugía vítreo-retiniana, en especial tras la
cirugía escleral del DR.

Introducción Cirugía vítreo-retiniana

En la actualidad, todavía no se conocen bien todos los
factores biofísicos que contribuyen a la rigidez y elastici-
dad de la córnea in vivo, y que mantienen la morfología
corneal. La histéresis, un parámetro que permite caracte-
rizar el estado biomecánico de la córnea, es el resultado
de la resistencia ocular, que, a su vez, se debe al efecto
combinado del espesor corneal, rigidez ocular y propie-
dades biomecánicas (1). Desde la aparición del Ocular
Response Analyzer (ORA; Reichert Ophthalmic Instru-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y biomecánica corneal
A pesar de los grandes avances producidos en las últimas
décadas, todavía no hay consenso en el manejo quirúrgi-
co del desprendimiento de retina (DR) regmatógeno pri-
mario (9-11). La vitrectomía posterior a través de pars
plana (VPP) ha ido ganando popularidad en el tratamien-
to de muchos casos de DR (12,13). Esta técnica quirúrgi-
ca ofrece potenciales ventajas sobre la cirugía basada en
los explantes de silicona sólida (360°). Baste citar, entre

ments, Buffalo, NY, EE. UU.) se sabe que algunos tras-
tornos tales como la distrofia corneal de Fuchs (2), el
queratocono (3,4), el LASIK (5), la miopía magna (6) y
el glaucoma (7,8), son capaces de inducir cambios en las
propiedades biomecánicas de la córnea y conducir a un
descenso de la histéresis corneal. Pero es lógico pensar
que los procedimientos quirúrgicos sobre el globo ocular,
aunque no se realicen directamente sobre la córnea, pue-
den provocar variaciones en las propiedades biomecáni-
cas corneales en el postoperatorio, secundarias a la infla-
mación, edema o modificaciones anatómicas provocadas
por los mismos.
ellas, el menor tiempo operatorio, una mayor precisión en
la localización quirúrgica de los desgarros retinianos y
una similar tasa de reaplicaciones anatómicas de la retina
tras una única cirugía. Además, conlleva una disminución
de las complicaciones asociadas al explante circunferen-
cial de silicona, como la exposición del mismo, cambios
refractivos asociados a la elongación axial del globo ocu-
lar, diplopía, hemorragia coroidea, reducción del flujo
sanguíneo coroideo y en la cabeza del nervio óptico, y
riesgo de isquemia anterior (14-21).
Con el objetivo de valorar el impacto de la ciru-
gía vítreo-­retiniana con y sin cerclaje escleral sobre el

291

segmento anterior del globo ocular y sobre la determina-
ción de la PIO, nuestro grupo investigó este efecto en el
año 2011, con el primer estudio de biomecánica corneal
realizado sobre ojos de pacientes que iban a ser interve-
nidos de cirugía vítreo-retiniana (22).
Se planteó como un estudio comparativo de los efectos
sobre las propiedades biomecánicas y los parámetros
morfológicos corneales de la práctica de cirugía vítreo-
retiniana combinada de cerclaje + VPP frente a la VPP
sola. De esta manera se valoraron los efectos del cerclaje
escleral, así como las lecturas de la presión intraocu-
lar (PIO) en relación con cambios en la histéresis corneal.
Las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano.
Las características demográficas de ambos grupos de pa-
cientes se resumen en la tabla 22-3. Para que el estudio
tuviera en cuenta únicamente los efectos de la patología
retiniana previa a la cirugía y las modificaciones propias
de la cirugía practicada, solo se incluyeron pacientes que
presentaran córneas normales, siendo excluidos del estudio
aquellos con errores refractivos superiores a dos diop-
trías, aquellos sometidos a cirugía intraocular previa, glau-
coma, infección ocular, otras enfermedades agudas o cró-
nicas, o que se encontrasen bajo medicación ocular tópica.
Se realizó una valoración preoperatoria y postoperatoria
tardía (al mes de la cirugía) en todos los casos y se estudia-
ron tanto las variables biomecánicas y de presión intraocu-
lar (PIO) determinadas con el ORA, como parámetros
morfológicos medidos con el topógrafo Orbscan II (Orb-
tek, Bausch & Lomb Inc., Rochester, NY, EE. UU.).
El ORA determinó la histéresis corneal (CH) y el fac-
tor de resistencia corneal (CRF), usando un proceso de
aplanación dinámica bidireccional patentado (1). Para
ello, como hemos descrito en capítulos anteriores, se apli-
ca una fuerza sobre la córnea mediante un rápido pulso
de aire. Un sistema electroóptico es capaz de detectar la
correspondiente deformación corneal. El pulso de aire
induce un movimiento corneal hacia dentro y luego hacia
fuera, que proporciona dos medidas de aplanamiento. La
histéresis es consecuencia de la amortiguación de la cór-
nea debido a sus propiedades biomecánicas, y resulta de
la diferencia entre las dos mediciones generadas durante
el proceso de aplanación. El ORA permitió también re-
gistrar los valores de la presión intraocular mediante to-
nometría de no contacto (IOPg) y de la PIO compensa-
da (IOPcc).
Tabla 22-3  C
 aracterísticas demográficas de ambos
grupos de pacientes (VPP y VPP + cerclaje)
N Sexo (M/F) Edad (años)
VPP 15 8/7 61,5 ± 16,8 (23-80)
VPP + cerclaje 12 6/6 64 ± 1,8 (36-83)
p* 0,755
*Test de la U de Mann-Whitney para dos muestras independientes.
Se muestra el sexo y la edad media de los pacientes estudiados,
no existiendo diferencias significativas entre ambos grupos (p = 0,755).
292
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
Con el topógrafo Orbscan II, y para evaluar posibles
cambios morfológicos corneales, se determinó la poten-
cia dióptrica de los 3 mm centrales de la córnea (en diop-
trías) y su desviación estándar (DE), el punto de mayor
adelgazamiento corneal (en µm) y la profundidad de la
cámara anterior (ACD) medida desde el endotelio (mm).
El análisis estadístico de los datos se realizó mediante
el paquete estadístico SPSS versión 13.0 (SPSS, Inc.,
Chicago, IL, EE. UU.), utilizando la prueba de rangos de
Wilcoxon para dos muestras pareadas para comparar las
medidas pre- y postoperatorias de cada grupo y conside-
rando un valor p < 0,05 como estadísticamente significa-
tivo.
Efectos de la cirugía vítreo-retiniana
combinada de cerclaje + VPP
La valoración de los efectos sobre la biomecánica corneal
y la morfología del segmento anterior tras la práctica de
cirugía vítreo-retiniana combinada de cerclaje + VPP fue
realizada en 15 ojos correspondientes a 15 pacientes a los
que se les indicó este tipo de cirugía para la reparación de
un DR regmatógeno primario y que fueron reclutados en-
tre los pacientes que acudieron al servicio de oftalmología
del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zara-
goza. En todos los pacientes se empleó un explante cir-
cunferencial de silicona sólida Mira n.º 240 de 2,5 mm de
anchura (Mira Inc., Waltham, MA, EE. UU.), que fue
asegurado en los cuatro cuadrantes de la esclerótica a
13 mm del limbo mediante suturas «tipo colchonero», con
una sutura de nailon monofilamento de 5-0, y atado a mo-
derada tensión con una hebilla Mira n.º 270 (fig. 22-5).
Luego se practicó una VPP 20 G estándar con plancha-
do de la retina con líquido perfluorocarbonado, endofoto-
coagulación con láser e intercambio con SF6 al 20%.
• Resultados en los valores biomecánicos y de PIO
determinados con el ORA antes y después de la
cirugía (tabla 22-4):
-- La CH media disminuyó de forma significativa
tras la cirugía combinada de cerclaje + VPP
(p = 0,003).
-- El CRF no se modificó significativamente.
-- La IOPg y la IOPcc se incrementaron
significativamente en el grupo de cirugía
combinada cerclaje + VPP (p = 0,019 y
p = 0,01, respectivamente).
-- Los valores de la IOPcc fueron
significativamente mayores que los de la IOPg,
tanto antes (p = 0,001) como después de la
cirugía (p = 0,003).
• Resultados en los valores morfológicos
determinados mediante el topógrafo Orbscan II
antes y después de la cirugía (tabla 22-5):
-- No se encontraron cambios significativos en la
potencia dióptrica de la córnea (p > 0,05).
 Capítulo 22  |  Efectos de la cirugía intraocular sobre la biomecánica corneal

B
Figura 22-5  A. Imagen intraoperatoria de cirugía vítreo-retiniana de DR regmatógeno, en la que se aprecia la colocación de
explante circunferencial de silicona sólida previo a la práctica de VPP en un caso de cirugía combinada de cerclaje escleral + VPP.
B. Imagen de la posición del explante bajo las inserciones musculares y de la indentación circular proporcionada.

-- No se encontraron cambios en el espesor • Resultados en los valores biomecánicos y de la

corneal central (p > 0,05). PIO determinados con el ORA antes y después de
-- No se encontraron cambios en la ACD la cirugía (v. tabla 22-4):
-- La CH media no disminuyó al mes de la VPP
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(p > 0,05).
Efectos de la VPP
La valoración de los efectos sobre la biomecánica corneal
y morfología del segmento anterior del globo ocular tras
la práctica de cirugía vítreo-retiniana con VPP fue reali-
zada en 12 ojos correspondientes a 12 pacientes diagnos-
ticados de hemorragia vítrea que iban a ser sometidos a
una VPP 20 G estándar (fig. 22-6) a los que se les consi-
deró en el estudio comparativo como grupo control.
sola (p = 0,465).
-- El CRF no se modificó significativamente.
-- La IOPg y la IOPcc no se incrementaron
significativamente en el grupo de VPP sola
(p = 0,715 y p = 0,273).
• Resultados en los valores morfológicos
determinados el topógrafo Orbscan II antes y
después de la cirugía (v. tabla 22-5):
-- No se encontraron cambios significativos
en los parámetros morfológicos tras la cirugía
(p > 0,05).

293
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Tabla 22-4  H
 istéresis corneal (CH), factor de resistencia corneal (CRF) y valores de PIO (IOPg e IOPcc)
en pacientes sometidos a VPP sola o asociada a cerclaje, antes y 1 mes después de la cirugía
CH (mmHg) CRF (mmHg) IOPg (mmHg) IOPcc (mmHg)
Preop. Postop. Preop. Postop. Preop. Postop. Preop. Postop.
VPP 9,7 ± 3,2 11,6 ± 2,7 10,4 ± 4,3 11,3 ± 3,5 17,1 ± 8,3 14,3 ± 4,2 17,6 ± 7,1 14,5 ± 2,7
(n = 15) p* = 0,465 p* = 0,715 p* = 0,715 p* = 0,275
VPP + cerclaje 10,2 ± 1,7 7,6 ± 1,1 8,4 ± 1,8 8,2 ± 2,8 9,6 ± 5,5 16,1 ± 8,1 14,1 ± 5,7 19,6 ± 6,7
(n = 12) p* = 0,003 p* = 0,625 p* = 0,019 p* = 0,01

*Test de rangos de Wilcoxon para dos muestras pareadas.

Tabla 22-5  P
 arámetros morfológicos corneales pre- y postoperatorios en ambos grupos de pacientes
Potencia corneal media DE Punto de menor espesor Profundidad de la cámara
(dioptrías) (dioptrías) corneal (µm) anterior (mm)
Preop. Postop. Preop. Postop. Preop. Postop. Preop. Postop.
VPP 43,8 ± 3 41,6 ± 4,7 1,6 ± 0,8 3,1 ± 1,8 510 ± 120 514 ± 89 2,7 ± 0,6 3,1 ± 1,1
(n = 15) p* = 1 p* = 0,285 p* = 1 p* = 0,593
VPP + cerclaje 42,7 ± 2,9 42,2 ± 3 1,5 ± 0,6 1,3 ± 0,4 533 ± 73 509 ± 51 3,1 ± 0,8 3,1 ± 0,7
(n = 12) p* = 0,798 p* = 0,504 p* = 0,266 p* = 0,593

*Test de rangos de Wilcoxon para muestras pareadas.

Se detallan los valores de potencia corneal (K) en los 3 mm centrales de la córnea y su desviación estándar (DE), así como el valor de mínimo espesor
corneal central y amplitud de cámara anterior desde el endotelio, proporcionados por el topógrafo corneal Orbscan II. No se aprecian diferencias
significativas en los valores pre- y postoperatorios de los dos grupos quirúrgicos estudiados (p > 0,05)

Valoración de los efectos de la cirugía
vítreo-retiniana sobre la biomecánica
y morfología del segmento anterior
A nuestro entender, este ha sido el primer estudio en de-
mostrar que la cirugía escleral del DR mediante procedi-
miento circunferencial de silicona sólida conlleva un
cambio en las propiedades biomecánicas de la córnea, el
cual permanece al mes de la cirugía. La CH fue significa-
tivamente menor en aquellos ojos que incluían este ele-
mento frente a los que fueron sometidos a VPP sola, in-
dicando que algunos aspectos de la biomecánica corneal
habían sido alterados.
La cirugía escleral acorta la circunferencia del globo
ocular en la zona de colocación del cerclaje y disminuye
el volumen de la cavidad vítrea (23). Aunque desconoce-
mos el mecanismo por el que el explante circunferencial
de silicona altera las propiedades biomecánicas de la cór-
nea, indudablemente, este crea una indentación circular
del globo ocular, incrementando la longitud axial del mis-
mo (fig. 22-7).
En este estudio corroboramos que la miopización ob-
servada con el uso de explantes circunferenciales se debe
a la modificación de la longitud axial dependiente del seg-
mento posterior del ojo y no conlleva una modificación de
los parámetros morfológicos del segmento anterior, ya
que tras la intervención se mantienen tanto las potencias
corneales como la amplitud de la cámara anterior.
La indentación creada por el cerclaje disminuye la am-
plitud del pulso ocular y el flujo sanguíneo ocular pulsátil
en el ojo (24). Aunque esta reducción es independiente
de la intensidad de la indentación o de la localización de
la banda de silicona, podría deberse a la obstrucción ve-
nosa (25) o a la compresión de las arterias ciliares poste-
riores largas (26). Esto implicaría que el flujo pulsátil
reducido es un efecto más de la restricción de la com-
pliance del globo ocular que genera el cerclaje (24). Sil-
ver et al. (27) señalaron que, durante la diástole, el ojo,
que es una esfera llena de fluido, debe expandirse para
aceptar la siguiente inyección de sangre que se produce
con el latido sistólico. Lincoff et al. (28) sugirieron que
la banda de silicona elástica apenas responde a los 1,5-
2 mmHg del pulso ocular, lo cual bloquea la compliance
del globo y limita el volumen del pulso sistólico que el
ojo aceptará. Cabría esperar que, si el cerclaje bloqueara
la expansión ecuatorial del ojo, podría haber una expan-
sión anterior o posterior compensadora, pero la reducida
amplitud del pulso ocular estaría en contra de esta hipó-
tesis. Además, nuestros hallazgos confirman la ausencia
de cambios significativos en la morfología del segmento
anterior del globo ocular tras la cirugía vítreo-retiniana,
con independencia del empleo o no del cerclaje. De esta
manera, es razonable considerar que la afectación del
fluj­o circulatorio ciliar por el cerclaje condicione las al-
teraciones biomecánicas y de PIO observadas en los pa-
cientes sometidos a este tipo de cirugía vítreo-retiniana

294
 Capítulo 22  |  Efectos de la cirugía intraocular sobre la biomecánica corneal

A B
Figura 22-6  A. Imagen intraoperatoria de la visualización intraocular del polo posterior en el curso de una VPP 20 G estándar.
B. Ilustración representativa de la técnica de VPP.

A B
Figura 22-7  Representación gráfica del globo ocular antes (A) y después (B) de la colocación del explante circunferencial de
silicona. La cirugía escleral acorta la circunferencia del globo ocular en la zona de colocación del cerclaje y disminuye el volumen
de la cavidad vítrea. El explante circunferencial de silicona crea una indentación circular del globo ocular, incrementando la longi-
tud axial del mismo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tras el primer mes del período postoperatorio, cuando las
condiciones inflamatorias propias de la cirugía son poco
relevantes.
En cuanto a los valores de PIO, la IOPg y la IOPcc
(determinadas por el ORA) aumentaron significativamen-
te en el grupo que asoció el procedimiento circular escle-
ral de silicona, pero no en aquellos pacientes tratados
mediante VPP aislada. Además, los valores de IOPcc
fueron significativamente mayores que los de IOPg en el
grupo tratado con cerclaje. Aunque estudios previos han
establecido que la tonometría de aplanación de Gold-
mann (TAG) sobrevalora la PIO en pacientes con córneas
gruesas y la infraestima en aquellos con córneas fi-
nas (29), en ambos grupos los pacientes presentaban cór-
neas con un espesor similar y normal, y la determinación
del espesor postoperatorio (1 mes después de la cirugía)
no mostró cambios. Las propiedades biomecánicas cor-
neales pueden afectar potencialmente la precisión de las
medidas de la PIO (30) y, como se muestra en otros estu-
dios posteriores realizados tras cirugía retiniana con VPP
asociada a gas o aceite de silicona (31,32) o tras cirugía
de catarata (33), las alteraciones biomecánicas obser­
vadas en el postoperatorio precoz pueden provocar un
error de infraestimación en la medida de la PIO durante

295

el período postoperatorio, con el consiguiente retraso
diagnóstico de un daño glaucomatoso en algún caso.
Podemos concluir que los cambios de la biomecánica
corneal y de la PIO son mayores después de la cirugía
vítreo-retiniana combinada de cerclaje + VPP que tras la
VPP sola. Dichos cambios permanecen al mes de la ciru-
gía, señalando al cerclaje como un procedimiento más
invasivo que la VPP aislada. El ORA se muestra útil para
determinar la posible afectación biomecánica detectada
en el postoperatorio tardío. Además, proporciona unos
valores de PIO (IOPcc) menos afectados por las propie-
dades corneales que la tensión de aplanación de Gold-
mann, pudiendo ser útil para controlar mejor la PIO tras
la cirugía escleral del DR.
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 Capítulo 23

Crosslinking
Ester Fernández López, Cristina Peris Martínez y Francisco Pastor Pascual

Introducción 299 Resultados clínicos del crosslinking 302

Técnica e indicaciones  300 Efectos del crosslinking sobre la biomecánica corneal  303
Principio básico  300 Rigidez corneal  303
Indicaciones 300 Efecto sobre las fibras de colágeno  305
Criterios de seguridad  300 Otros 305
Tipos de crosslinking  300 Bibliografía 305
Estándar (epi-off) 300
Transepitelial (epi-on) 300
Acelerado 301
Riboflavina hipotónica  301

Resumen
La etiopatogenia del queratocono tiene muchas incógnitas por resolver. Sin embargo, la
alteración de la biomecánica corneal juega un papel clave en su aparición. El crosslin‑
king es una técnica sencilla y segura que ha permitido enlentecer la progresión del
queratocono, disminuyendo la necesidad de llegar a la queratoplastia. Esta técnica se
fundamenta en aumentar la estabilidad de la estructura corneal modificando las propie-
dades biomecánicas intrínsecas del colágeno corneal. El aumento de popularidad de este
procedimiento enfatiza la necesidad de desarrollar técnicas más precisas y fiables para
medir las propiedades biomecánicas corneales in vivo antes y después de los tratamien-
tos y monitorizar así la evolución de la córnea ectásica.

Introducción tabilidad biomecánica del estroma corneal que pueden

El queratocono es un tipo de ectasia corneal en el que se
produce un adelgazamiento corneal que conlleva una
protrusión progresiva y da lugar a un astigmatismo irre‑
gular que puede alterar la agudeza visual (AV). Aunque
en su patogenia aún quedan muchas incógnitas por re‑
solver, la alteración de la biomecánica corneal juega un
papel clave en su aparición. En el queratocono, diversos
factores van a producir una alteración y disminución del
entrecruzamiento de las fibras de colágeno junto con
rupturas en la capa de Bowman (1) que dan lugar a una
disminución en la rigidez y resistencia mecánica cor‑
neal (2). Estos cambios implican una debilidad e ines‑
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
condicionar la aparición y progresión de la ectasia.
Entre las opciones terapéuticas para tratar el querato‑
cono están las lentes de contacto o anillos intraestromales
para corregir el astigmatismo y restaurar la AV. Sin em‑
bargo, la progresión de la ectasia no puede detenerse con
estos procedimientos, llevando a la necesidad de un tras‑
plante corneal en el 10 al 20% de los pacientes (3). Dada
la implicación de la debilidad biomecánica en la apari‑
ción del queratocono, a principio del siglo xxi, Wollen‑
sak (4) propuso un novedoso procedimiento: el crosslin-
king o entrecruzamiento del colágeno, con el fin de
aumentar la estabilidad de la estructura corneal y modifi‑
car las propiedades biomecánicas intrínsecas del coláge‑

299

no corneal. De esta forma se corregiría directamente una
de las causas fisiopatológicas del desarrollo y progresión
del queratocono, pudiendo detener o enlentecer su pro‑
gresión.
Técnica e indicaciones
Principio básico
El crosslinking se basa en el fenómeno físico que tiene
lugar cuando se aplica radiación ultravioleta (UV) A con
una longitud de onda de 370 nm sobre la córnea impreg‑
nada de una solución de riboflavina (vitamina B2) que
actúa como fotosensibilizador. La excitación de la ribo‑
flavina por la UVA genera especies reactivas de oxígeno
que reaccionan con diversas moléculas, induciendo la
formación de enlaces covalentes entre grupos amino de
las fibras de colágeno. Estas uniones confieren una mayor
estabilidad y rigidez al colágeno corneal.
El efecto del tratamiento se localiza, sobre todo, en
la porción anterior del estroma corneal, fundamental‑
mente en las 300 µm más superficiales, como se ha
constatado en diversas observaciones en estudios expe‑
rimentales (5‑7). Este hecho es beneficioso, porque de
esta manera se evita lesionar el endotelio o cristalino.
Indicaciones
Las principales indicaciones del crosslinking corneal son
las ectasias corneales, pudiendo utilizarse tanto de forma
aislada como en combinación con otros tratamientos,
como los anillos intraestromales o lentes de contacto. Se
aplica en los siguientes casos:
• Queratocono incipiente.
• Queratocono frustre.
• Queratocono progresivo.
• Ectasias post-LASIK.
• Degeneración marginal pelúcida.
Recientemente también se ha empezado a emplear la
técnica para el tratamiento de las queratitis infecciosas
por su efecto tóxico sobre los microorganismos y la dis‑
minución del melting corneal (8-10).
Criterios de seguridad
Los criterios de seguridad que se deben seguir al realizar
el crosslinking son los siguientes:
• Mantener la relación dosis-distancia: la potencia
óptima es de 3 mW/cm2, por lo que conviene
asegurarse de que la lámpara está colocada a la
300
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
distancia de la córnea a la que se administre esta
potencia, indicada por el fabricante de cada
equipo. La dosis administrada puede ser
comprobada mediante un dosímetro de luz UVA.
• Tener en cuenta el grosor corneal previo: las
córneas deben tener paquimetrías superiores a
400 µm con el epitelio corneal intacto para que
nos aseguremos un lecho corneal tras la
desepitelización mayor de 300 µm, impidiendo
que llegue la radiación UVA a niveles citotóxicos
al endotelio corneal y cristalino. Variaciones en la
técnica que se describen a continuación
permitirían, no obstante, tratar córneas con
paquimetrías más finas.
Tipos de crosslinking
En la actualidad, aunque la técnica descrita inicialmente
por Wollensak sigue siendo la más extendida, otros auto‑
res han ido introduciendo pequeñas variaciones en la téc‑
nica estándar, pudiendo distinguirse otras modalidades de
crosslinking.
Estándar (epi-off)
En el protocolo de la técnica estándar, descrita por
­Wollensak (4), tras la aplicación de anestesia tópica se
realiza una desepitelización de los 7-9 mm centrales de
la córnea con alcohol al 20% para permitir una mejor
penetración de la riboflavina en el estroma. Posteriormen‑
te se comienza a aplicar el colirio de riboflavina al 0,1%
(10 mg riboflavina-5-fosfato en 10 ml al 20% de dextrano
T-500), una gota cada 3-5 min durante 5 a 20 min, depen‑
diendo de los autores, con el fin de impregnar el estroma
corneal. A continuación se administra luz UVA con una
potencia de 3 mW/cm2 durante 30 min, asociada a
una gota de riboflavina al 0,1% cada 3-5 min. Esto impli‑
ca una dosis de radiación de 5,4 J/cm2. Las figuras 23-1
y 23-2 ilustran el instrumental utilizado y la secuencia
temporal del tratamiento estándar.
Transepitelial (epi-on)
En el 2004, Wachler (11) propuso realizar el crosslinking
sin retirar el epitelio previamente. Para ello se añade a la
riboflavina trometamol y EDTA o cloruro de benzalco‑
nio, para debilitar las uniones estrechas entre las células
epiteliales y lograr una mayor penetración de la ribofla‑
vina sin necesidad de realizar la desepitelización. Entre
las ventajas de esta técnica están la ausencia de dolor
postoperatorio, logrando un mayor confort del paciente y
una rehabilitación más rápida debido a la ausencia de de‑
fecto epitelial. Además, al mantener el epitelio intacto,
 Capítulo 23  |  Crosslinking

B C

Figura 23-1  Material utilizado para realizar el crosslinking. A. Colirios de riboflavina preparados en la farmacia del hospital o
preparado comercial. B. Instrumental empleado para realizar la técnica. C. Dispositivo CMB X LINKER para crosslinking.

también podría disminuir el riesgo de complicaciones,
como haze o queratitis infecciosas.
El efecto del crosslinking transepitelial está limitado a
las 200 µm anteriores, a diferencia de la técnica inicial,
por lo que podría utilizarse en pacientes con paquimetrías
menores a 400 µm (12). Algún estudio apunta que el efec‑
to biomecánico parece ser menor que con la técnica es‑
tándar por una distribución menos homogénea de la ribo‑
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
5 min (16) y Celik 30 mW/cm2 durante 3 min (17). Estu‑
dios preliminares sobre la seguridad de esta técnica no
han observado cambios en la velocidad de epitelización
corneal ni signos de toxicidad endotelial o limbar (16).
Sin embargo, serían necesarios más estudios comparati‑
vos con la técnica estándar para evaluar su eficacia.
Riboflavina hipotónica

flavina, pudiendo ser esta modalidad menos efectiva

(12-14). Podría ser útil, sin embargo, en pacientes pediá‑
tricos, poco colaboradores o con córneas más finas (15).
Acelerado
Algunos autores han comenzado a utilizar dosis mayores
de radiación UV para poder reducir el tiempo de exposi‑
ción, manteniendo la misma dosis que en el crosslinking
estándar (5,4 J/cm2), y acortar así el tiempo quirúrgico.
Gatzioufas utilizó una potencia de 18 mW/cm2 durante
Hafezi propuso utilizar una concentración de riboflavina
hipoosmolar (diluida con cloruro sódico o agua estéril y
sin añadir dextrano) para poder hidratar la córnea y tratar
a pacientes con paquimetrías inferiores a 400 µm. Se apli‑
ca una gota cada 10 s durante 2 min y se comprueba la
paquimetría intraoperatoriamente. Si el grosor corneal
sigue siendo inferior, se repite de nuevo este ciclo hasta
que la córnea alcance las 400 µm (18). Los autores que
han utilizado esta técnica no han observado efectos tóxi‑
cos en el endotelio; sin embargo, la respuesta del estroma

301
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

A B

C D
Figura 23-2  Técnica estándar de crosslinking. A. Instilación de alcohol absoluto al 20%. B. Desepitelización de los 7 mm
centrales de la córnea. C. Aplicación del colirio de riboflavina al 0,1%, una gota cada 3-5 min. D. Emisión de radiación ultraviole‑
ta (UVA) durante 30 min, instilando riboflavina cada 5 min.

corneal sobrehidratado al crosslinking no se ha estudiado,
desconociéndose si el efecto biomecánico es equivalente
a la técnica estándar.
Resultados clínicos
del crosslinking
Los resultados de diferentes publicaciones muestran cómo
con el tratamiento se consigue detener la progresión de la
ectasia corneal en un porcentaje importante de pacientes
con queratocono con períodos de seguimiento de hasta
6 años (4). Además, en algunos casos se puede observar
una regresión de la ectasia (fig. 23-3 y tabla 23-1). Los
estudios de mayor envergadura describen una reducción
media de la queratometría máxima (Kmax) de entre 1,42 y
2,87 D, del error refractivo de 1,14 a 1,45 D, y una mejo‑
ría en la AV de 1,4 a 1,9 líneas (4,19-21). La tendencia
general tras el crosslinking es un empeoramiento ligero al
mes de la AV, Kmax y haze, una vuelta al estado basal a
los 3 meses, seguido de una mejoría entre los 6 y 12 meses
y una estabilización al año de haber realizado el crosslin-
king (22). Además, otros autores han descrito una mejoría
en los índices topográficos del queratocono (23-25),
aberra­ciones ópticas de alto orden (26,27) y síntomas vi‑
suales subjetivos, como glare, halos o diplopía (28). No se
han observado efectos secundarios significativos, a excep‑
ción del pseudohaze en el postoperatorio inmediato de
algunos pacientes, que desaparece espontáneamente a lo
largo del primer año, y casos aislados de queratitis infec‑
ciosas. El conocimiento de la duración del efecto y de la

302
 Capítulo 23  |  Crosslinking

Figura 23-3  Análisis topográfico

comparativo con Pentacam® preopera‑
torio (B) y 4 meses después del
crosslinking (A) en paciente con quera‑
tocono, cuyos datos clínicos vienen
detallados en la tabla 23-2.

Tabla 23-1  Evolución clínica de un paciente de 19 años con queratocono tratado mediante crosslinking
estándar
AVc Refracción Kmax (D) CH (mmHg) CRF (mmHg)
Preoperatorio 0,85 +1, –1,25 3 100 52,7 8,1 7,1
1 mes 1 +0,75, –1,25 3 100 52,6 10,3 9,4
4 meses 1 +0,75, –1,25 3 100 50,6 12,9 10,8
12 meses 1 +0,75, –1,25 3 100 51 10,1 8,5

Se apreció una mejoría en su AV corregida (AVc) de dos líneas, un aplanamiento de la queratometría máxima (Kmax) de 1,7 D, y un aumento en la
histéresis corneal (CH) y el factor de resistencia corneal (CRF).

posibilidad de efectos secundarios a largo plazo todavía tes autores sin estar clara su influencia sobre los
no se ha podido estudiar. resultados son la edad, el sexo o la paquimetría previa.
Se ha visto que no todos los queratoconos responden
igual de bien al crosslinking, por lo que varios autores
han intentado analizar si existe algún factor predictor
relacionado con mejores resultados visuales o querato‑ Efectos del crosslinking
métricos, para ayudar en la selección de los candidatos sobre la biomecánica corneal
más apropiados para el crosslinking y guiar a los pacien‑
tes en sus propias expectativas. Se ha observado que pa‑ Se han realizado diversos estudios in vitro e in vivo sobre
cientes con AV basales más bajas (menores de 20/40) los efectos del crosslinking en la biomecánica corneal en
tienen mayor probabilidad de mejoría en AV tras el tra‑ córneas humanas, porcinas y de conejo. A continuación
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tamiento (29-33). Por el contrario, ojos con mejores agu‑
dezas visuales pueden ser más susceptibles de perder
visión. En cuanto a la queratometría, existe un mayor
aplanamiento topográfico en los conos centrales que en
los periféricos (29,34), pero no hay consenso respecto a
la Kmax previa. Mientras que algunos autores defienden
que los ojos con una Kmax mayor o igual a 55 D tienen
más probabilidad de conseguir un aplanamiento topográ‑
fico de dos o más D (30,35), otros han observado un
mayor aplanamiento en pacientes con Kmax medias me‑
nor o iguales a 53 D (36). Otros factores menos estudia‑
dos o en los que existen discrepancias entre los diferen‑
describiremos los hallazgos más significativos.
Rigidez corneal
El crosslinking, al añadir nuevos enlaces covalentes entre
las fibras de colágeno, aumenta la rigidez corneal (37),
como han podido confirmar estudios in vitro por varios
autores (4,38) utilizando diferentes técnicas:
• Extensiometría: Spoerl, a través de esta técnica,
fue el primero en describir un aumento de la

303
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

rigidez corneal in vitro en 160 ojos de cerdo (38).
Wollensak confirmó más adelante los mismos
resultados, observando un aumento en la rigidez
corneal del 71,9% en córneas de cerdo y del
328,9% en córneas humanas (39). También
observó un aumento en el módulo de Young de
1,8 en cerdos y de 4,5 en humanos. El mayor
efecto biomecánico observado en las córneas
humanas puede deberse a las diferencias en el
grosor corneal de humanos (550 µm) y cerdos
(850 µm), así como a las diferencias en el
coeficiente de absorción de la UVA. En otro
estudio, Wollensak comprobó también la
estabilidad a largo plazo de los resultados en
conejos (40).
• Técnica de microindentación: estudios en
hidrogeles de colágeno tratados con crosslinking
mostraron también un aumento significativo en el
módulo de Young del 3,2 a los 30 min del
tratamiento, siendo los resultados estables a la
semana de haber realizado el crosslinking (41).
• Experimento de inflado: mediante esta técnica se
mide la respuesta mecánica del tejido a la
elevación de la presión intraocular. Mattson
observó en conejos que el crosslinking reduce la
expansión corneal, implicando un aumento en
la estabilidad mecánica (42). Kling, en un modelo
porcino, observó además que el módulo de Young
era 1,58 veces mayor en los ojos tratados que en
los no tratados, y la rigidez de la córnea el 36,86%
mayor (43).
• Técnica no invasiva de ultrasonidos por inmersión
in vivo: se ha observado, además, un aumento
significativo en el módulo de agregación del 4%
en 12 ojos porcinos tratados con crosslinking,
tratándose de una técnica que podría utilizarse
también in vivo (44).
Sin embargo, estos hallazgos contrastan con los estu‑
dios realizados in vivo en córneas humanas. El sistema
más utilizado para el análisis in vivo de la biomecánica
corneal es el Ocular Response Analyzer (ORA®). Varios
autores han estudiado los cambios en la histéresis corneal
(CH) y el factor de resistencia corneal (CRF) después del
crosslinking, sin observar cambios significativos (45-48).
Spoerl, sin embargo, encontró un aumento estadística‑
mente significativo del 35% en el área bajo el pico 2,
sugiriendo que los cambios en esta área podrían ser más
sensibles al tratamiento con crosslinking que los valores
absolutos de CH y CRF (49). Los resultados de la CH y
el CRF de los diferentes estudios se resumen en la ta‑
bla 23-2.
Las diferencias en cuanto a los resultados in vitro e in
vivo pueden deberse al método utilizado para evaluar la
rigidez, sin poder compararse técnicas y parámetros dife‑
rentes. Además, aunque estudios en córneas normales
mostraron una repetitividad alta de los resultados con el
ORA®, no se han encontrado los mismos resultados en
queratoconos (50). Glass observó que la deformación de
la córnea por el aire difiere entre córneas normales y que‑
ratoconos (51). Las córneas ectásicas no son homogé‑
neas, lo que da lugar a una deformación asimétrica y a
lecturas variables. Por tanto, al tomarse la media de varias
medidas, podrían ocultarse cambios sutiles en estos pará‑
metros (45). Terai et al. sugirieron que las bajas medidas
de CH y CRF después del crosslinking pueden explicarse
por el método dinámico utilizado por el ORA, que mide
la biomecánica de las fibras de colágeno y la sustancia
viscosa (proteoglicanos y glicosaminoglicanos) (52),
mientras que el crosslinking solo cambia las fibras de co‑
lágeno (53). Utilizando un método estático, podría quizá
evaluarse mejor los efectos de crosslinking sobre la cór‑
nea (54).
En cuanto al crosslinking transepitelial, Wollensak
realizó un estudio en conejos para evaluar el efecto bio‑
mecánico de esta modalidad de crosslinking comparada
con la técnica estándar (12). Observó que ambas técnicas
aumentaban de forma estadísticamente significativa el
módulo de Young, pero que el incremento en el grupo
del crosslinking transepitelial era una quinta parte que el

Tabla 23-2  V
 alores de histéresis corneal (CH) y factor de resistencia corneal (CRF) medidos mediante el
Ocular Response Analyzer (ORA®) en pacientes tratados con la técnica estándar de crosslinking
Estudio Pre 6 meses 12 meses 24 meses
Sedaghat et al. (n = 56) CH (mmHg) 7,99 ± 1,5 8,2 ± 1,5
CRF (mmHg) 7,36 ± 1,4 7,59 ± 1,5
Goldich et al. (n = 10) CH (mmHg) 8,44 ± 1,82 8,14 ± 1,32
CRF (mmHg) 7,15 ± 1,77 7,16 ± 1,45
Greenstein et al. (n = 69) CH (mmHg) 7,66 ± 1,16 7,63 ± 1,96 7,71 ± 1,77
CRF (mmHg) 5,8 ± 1,31 6 ± 1,64 6,08 ± 1,77
Goldich et al. (n = 14) CH (mmHg) 8,24 ± 1,8 7,94 ± 1,4 7,61 ± 1,8 7,34 ± 1,6
CRF (mmHg) 7 ± 1,7 7,38 ± 1,3 6,44 ± 1,4 6,58 ± 0,8

Ningún resultado fue estadísticamente significativo.

304
 Capítulo 23  |  Crosslinking
del crosslinking estándar (el 21,3% frente al 102,45%).
Esto puede explicarse por una insuficiente y no homogé‑
nea difusión de la riboflavina en el estroma corneal, que
podría traducirse en un aumento de rigidez en la córnea
humana del 64% comparado con el 328% descrito inicial‑
mente con la técnica estándar.
Schumacher comparó, por otro lado, los cambios bio‑
mecánicos entre el crosslinking acelerado y el estándar
en córneas de cerdo. No encontró diferencias significati‑
vas en el módulo de Young de ambas técnicas, por lo que
el efecto biomecánico podría ser equivalente (55). Falta‑
ría ver si pueden extrapolarse los mismos resultados a las
córneas humanas.
Efecto sobre las fibras de colágeno
Tras la realización del crosslinking en córneas de conejo,
se ha observado un aumento en el diámetro de las fibras
de colágeno del 12,2% (3,96 nm) de forma significativa
comparado con controles (5). Esto ocurre porque los nue‑
vos entrecruzamientos del colágeno separan las fibras e
inducen un aumento en los espacios intermoleculares,
permitiendo un aumento en el diámetro del colágeno (56).
Este efecto es significativamente mayor en el estroma
anterior que en el posterior (5), debido a la localización
del efecto del crosslinking en la porción anterior (57).
Recientemente se han confirmado estos resultados en cór‑
neas humanas (58).
Otros
Se ha observado en córneas de cerdo cómo el aumento
del entrecruzamiento de las fibras de colágeno con UVA
y riboflavina incrementa también la resistencia del colá‑
geno a su contracción por calor, pasando de 70 a 75° (59).
Por otro lado, también se ha descrito un incremento en la
resistencia a la digestión mediante colagenasas, pasando
de 6 días en los ojos control a 15 días en los ojos trata‑
dos (60).
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Anillos intracorneales
Sumario del capítulo
24.A Tipos de anillos corneales. Implicación biomecánica  308
Introducción. Técnicas aditivas: anillos corneales
intraestromales 308
Historia 309
Modelos de anillos intracorneales  309
Anillos de sección triangular  309
Anillos de sección hexagonal  310
Contraindicaciones de los anillos intracorneales  310
Mecanismos de acción. Implicaciones biomecánicas  311
Teoría de acción según espesores  312
Teoría biomecánica  312
Efecto tensor o compresivo por ocupación
de espacio  312
Otros efectos biomecánicos de los segmentos.
Correlación entre la forma y tamaño del anillo
y el túnel realizado  312
Técnicas quirúrgicas de implante de anillos. Implicaciones
biomecánicas 313
Creación del canal de implante del anillo. Implicaciones
biomecánicas 313
Bibliografía 314
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Capítulo 24
24.B Efecto del diámetro de los anillos intracorneales
de sección triangular sobre la biomecánica de
la córnea y su relación con la agudeza visual  316
Introducción 316
Anillos intracorneales de sección triangular  316
Efecto del diámetro en las variaciones de las propiedades
biomecánicas, CH y CRF, y su relación con la AV  317
Bibliografía 321
24.C Efecto de la profundidad de los anillos intracorneales
sobre la biomecánica corneal  323
Introducción 323
Efecto de la profundidad de los anillos intracorneales
sobre la biomecánica corneal  323
Discusión de la estabilidad en la profundidad inserción
de los anillos intracorneales  324
Discusión de la correlación de los parámetros
biomecánicos CH y CRF y la profundidad
de inserción de los anillos  327
Bibliografía 327
307
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

24.A Tipos de anillos corneales. Implicación biomecánica

Cristina Peris Martínez, Francisco Pastor Pascual, Ester Fernández López
y Juan Carlos Nieto Fernández

Resumen
Los anillos intracorneales han supuesto para los pacientes con ectasia un importante
avance, ya que, gracias a ellos, retrasan e incluso evitan la realización de un trasplante de
córnea, suponiendo no solo una gran mejora en la cantidad y calidad visual de estos
pacientes, sino en su calidad de vida. La posibilidad de diseñar y fabricar anillos perso-
nalizados y el desarrollo de las nuevas tecnologías, como el láser de femtosegundo, para
la creación individualizada de los canales intraestromales, ha supuesto que la técnica sea
muy reproducible, y nos planteemos la influencia de otras variables, como las biomecáni-
cas (además de las morfológicas), para entender mejor su comportamiento. Ello ha pro-
piciado que, en pocos años, el tratamiento de la ectasia haya pasado de ser meramente el
recambio de una córnea enferma, con insuficiencia biomecánica, por otra sana, a un
tratamiento refractivo. Cirugía refractiva de la ectasia corneal.

Introducción. Técnicas que pueden demorar la progresión del queratocono y las

aditivas: anillos corneales
intraestromales
Las córneas ectásicas son córneas debilitadas, de ahí que
se traten mediante técnicas aditivas (1). Para reforzarlas
podemos añadir tejido corneal o material inerte, como es
el polimetilmetacrilato (PMMA), material del que están
fabricados la mayoría de los anillos corneales (2).
Mediante la colocación de los implantes de PMMA se
produce un incremento del espesor corneal en la periferia
y se induce un aplanamiento central. Los anillos estabili-
zan y aumentan la rigidez de la estructura corneal, por lo
ectasias en general (3). Su efecto biomecánico aún es ma-
yor en estas córneas adelgazadas que en córneas sanas
(4,5). Como consecuencia de ese aumento de espesor, los
anillos refuerzan la córnea, mejorando su biomecánica,
hacen disminuir la asimetría del astigmatismo y la con-
vexidad del cono, mejorando así la agudeza visual con y
sin corrección en la mayoría de los casos (6,7), y también
la calidad visual, al producir una disminución en las
aberra­ciones de alto orden, especialmente el coma (7-9).
Existe un especial interés en los anillos corneales, al
tratarse de una alternativa de tratamiento más conservado-
ra que el trasplante corneal. Estos son capaces de demorar
la necesidad de un injerto de córnea.

A B
Figura 24-1  Imágenes realizadas mediante lámpara de hendidura y con retroiluminación de paciente con queratocono al que
se le han implantados anillos de sección triangular. A. Se han implantado dos segmentos de 5 mm (Keraring®). Puede observarse la
línea que corresponde al canal y a la incisión de inserción. B. Se han implantado dos segmentos de 6 mm.

308
 Capítulo 24  |  Anillos intracorneales
Historia
Se remonta, como las lentes intraoculares, a sir Harold
Rid­ley, oftalmólogo militar que observó cómo pilotos con
heridas perforantes en los ojos durante la Segunda Guerra
Mundial toleraban perfectamente las astillas de plexiglás
en sus ojos (tanto intraoculares como intraestromales) (10).
Las primeras referencias en la literatura al empleo de ani-
llos intracorneales son de 1949, implantados por el profe-
sor Barraquer, para corregir errores refractivos (11).
En 1961, Krwawicz (12) trató de corregir la afaquia
mediante pequeñas lentes de plástico para aumentar el
perfil de la córnea. Posteriormente, en 1967, Blavatskaya
determinó los resultados tan variables que se producían
en la córnea en función de los diámetros y grosores de los
discos corneales que previamente había implantado (13).
Estos últimos estudios, junto con los de Barraquer (11),
demostraron que el efecto de la cirugía de adición de los
anillos en la córnea estaba directamente relacionado con
el espesor del anillo, e inversamente con su diámetro.
Esta ley física de biomecánica corneal se conoce como
«ley de espesores de Barraquer», que no es capaz de ex-
plicar de manera definitiva el mecanismo de acción de los
anillos intracorneales.
Los anillos fueron desarrollados por Reynolds y Kil-
mer en 1970 (intraestromal corneal ring, ICR) (14). Ade-
más, diseñaron el instrumental requerido para implantar-
los. Los primeros estudios en humanos fueron a principios
de los años noventa en ojos no funcionales, para demos-
trar la seguridad del proceso (15).
Al mismo tiempo, Ferrara en Brasil inició los ensayos
del implante de segmentos en animales. Estos segmen-
tos de anillos intracorneales tienen marcado CE (certifi-
cado de la Comunidad Europea).
Inicialmente, los anillos intracorneales se aplicaron en
el ámbito de la cirugía refractiva para la corrección de
ametropías, por el aplanamiento de la córnea central, que
inducían estos implantes. Más tarde se aplicaron como
dispositivos ortopédicos en los pacientes con ectasia cor-
neal. Gabriel Simón realizó, en su tesis doctoral (16), un
gran aporte al conocimiento de la respuesta biomecánica
corneal con el implante de anillos.
En 1995, Paulo Ferrara en Belo Horizonte, Brasil, in-
trodujo la variante de segmentos anulares, que difieren de
los ICR por su sección triangular y menor diámetro.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A partir de 1996, se orientó su uso sobre todo en casos de
queratocono avanzado. En 1997 se inició el implante
de un único segmento en casos de ectasia asimétrica.
En EE. UU. se desarrollaron los primeros estudios de
eficacia, seguridad y estabilidad de los anillos para la co-
rrección de miopías moderadas (15). Los anillos tipo In-
tacsTM con sección hexagonal, fueron aprobados final-
mente por la Food and Drug Administration (FDA) en
1999. Es entonces cuando el implante de los anillos se
propuso como una opción terapéutica en la patología cor-
neal ectásica, debido al potencial que tienen estos seg-
mentos de modelar el perfil geométrico de la córnea y al
éxito de los primeros resultados reportados (5,17). Su
aprobación por la FDA fue en 2004 (18).
Las primeras publicaciones indexadas sobre anillos de
Ferrara aparecen en el 2002, presentando resultados pro-
metedores en el tratamiento del queratocono en pacientes
intolerantes a las lentes de contacto (19,20).
Modelos de anillos
intracorneales
Existe gran diversidad de anillos en el mercado. Aten-
diendo a la morfología de su sección, los clasificamos en:
triangulares, hexagonales y elípticos. Los principales mo-
delos son los que se enumeran a continuación.
Anillos de sección triangular
Los anillos de perfil triangular han ido haciéndose cada
vez más populares en la corrección de las ectasias cornea-
les, por su mayor capacidad de corrección en compara-
ción con los implantes de mayor diámetro. La sección
transversal les proporciona un efecto prismático que re-
duce el deslumbramiento. Se fabrican prácticamente de
manera individualizada, y se comercializan las siguientes
longitudes de arco: 90, 120, 150, 160 y 210°.
El material usado para su fabricación es Perspex
PMMA. Es un material duradero, ligero, biocompatible,
con alta resistencia al envejecimiento y a los cambios de
temperatura. Es transparente como el vidrio, y tiene un
índice refractivo de 1,49 (21).
En la actualidad existen varios fabricantes para el tipo
de diseño de sección transversal triangular: Keraring®
(Mediphacos-Belo Horizonte, Brazil, OftalTech), Ferra-
raRing® (Ferrara Ophthalmics, AJL-www.ferrararing.
com.br), KC Solutions® (www.kcsolutions.com), Cor-
nealring®, etc. El segundo produce, desde 2006, segmen-
tos con filtro amarillo que podrían reducir los posibles
efectos disfotópsicos en visión nocturna.
La mayoría de los anillos comercializados de sección
triangular está disponible en dos diámetros (5 y 6 mm),
según el diámetro que conformen en la disposición entre
ellos. Los anillos de 5 mm son isósceles, con una base
prismática de 0,6 mm. El espesor de los segmentos varía
de 0,15 a 0,35 mm (en pasos de 0,05 mm). Los anillos de
6 mm de diámetro son triángulos escalenos con una base
prismática de 0,8 mm (fig. 24-1). Los bordes de los ani-
llos se han ido suavizando y haciéndose más romos, es-
pecialmente los anillos de 6 mm (v. fig. 24-1). Desde
2006, los segmentos de Ferrara son con filtro amarillo
para reducir los posibles disfotopsias en visión nocturna
que tienen estos pacientes, y que repercuten tanto en su
calidad visual.
La base plana de los anillos de sección transversal
triangular es la situada a más profundidad y cerca del
309
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

endotelio corneal. Su utilidad está siendo ampliamente
demostrada y se resume en el cuadro 24-1.
Anillos de sección hexagonal
Los Intacs™ (Addition Technology Inc., Sunnyvale, CA,
EE. UU.) fueron los primeros anillos aprobados por la
FDA para el tratamiento de miopías bajas (2). Son tam-
bién de PMMA, con una longitud de arco de circunferen-
cia de 150°. Son de sección hexagonal, con un diámetro
externo de 8,1 mm, un diámetro interno de 6,77 mm y un
espesor variable a elegir (0,25-0,45 mm, en pasos de
0,05 mm) (2,22). Se disponen entre ellos conformando un
diámetro de aproximadamente 7 mm (fig. 24-2). A partir
de 2007 se introdujo otro modelo de Intacs™, los In-
tacsTM SK, con la misma longitud de arco, pero diámetro
interno de 6 mm y sección transversal oval (fig. 24-3).
Estos diseños también tienen bordes lisos para eliminar
en lo posible aberraciones ópticas, y dos espesores dife-
rentes: 0,4 mm y 0,45 mm. Este mode­lo se ha diseñado
principalmente para la corrección del queratocono con
valores de K > 55 D y cilindros mayores de 5 D (7,23).
El Myoring (Dioptex) es otro diseño de anillo de
PMMA, flexible y continuo (intracorneal continuous
ring, ICCR) para la corrección de miopías moderadas y
altas (24,25). Sus diámetros son desde 5 a 8 mm, su es-
pesor de 150 a 350 µm, y el ancho de 0,5 mm. Su super-
ficie anterior es convexa y la posterior cóncava, con ra-
dios de curvatura de 8 mm.
Los modelos actuales se detallan en la tabla 24-1
(v. figs. 24-2 y 24-3; fig. 24-4).
Con todos estos tratamientos se actúa sobre el error
refractivo, pero no sobre las alteraciones fisiopatológi-
cas responsables de la progresión de la enfermedad.
Contraindicaciones
de los anillos intracorneales
Las contraindicaciones son:
• Queratocono agudo con K > 70 D.
• Opacidades centrales severas que afecten al eje
visual.

Cuadro 24-1  Mecanismos descritos

para explicar la utilidad
de los anillos de sección
triangular (Ferrara, 2012)
• Sin alteración de la estructura corneal. Técnica
aditiva
• Aplanamiento de la córnea central y periférica,
preservando la asfericidad corneal positiva
• Reducción del astigmatismo queratométrico,
debido a movimiento vascular del anillo,
mediante el que los extremos del segmento son
proyectados hacia arriba, mientras que sus Figura 24-2  Imagen mediante lámpara de hendidura de un
cuerpos lo hacen hacia abajo implante de sección hexagonal localizado inferiormente (IntacsTM).
• Desplazamiento del ápex corneal a su posición
fisiológica enfrente de la pupila en QTC, con
desaparición del típico patrón topográfico
• Reducción del abombamiento, devolviendo
a la córnea una forma más fisiológica
• Regularización de la superficie corneal, con la
consiguiente mejoría de la función óptica,
permitiendo la prescripción de gafas o la
adaptación de lentes de contacto, si fuera
necesario tras la cirugía
• Reducción del deslumbramiento por el efecto
prismático
• Reducción de las aberraciones de alto orden
(coma, tilt, trébol) Figura 24-3  Imagen mediante tomografía de coherencia
• Freno o retraso de la progresión ulterior del QTC óptica de segmento anterior OCT-VisanteTM (Carl Zeiss Meditec
• Reducción de síntomas como picor, fotofobia y Jena, Alemania) donde se muestra la posición profunda, protru-
molestia ocular yendo hacia la cámara anterior de un segmento de sección elíp-
tica (Intacs SKTM).

310
 Capítulo 24  |  Anillos intracorneales

Tabla 24-1  Diseños actuales de anillos intracorneales

Keraring®/FerraraRing®
Marca comercial IntacsTM IntacsTM SK KC Solutions® Myoring®
Año 1990 2007 1995 2008
Tipo de diseño Hexagonal Oval Triangular (isósceles-escaleno) Superficie anterior convexa,
Sección transversal posterior cóncava

Diámetro que forman 7 mm 6 mm 5 mm y 6 mm 5 a 8 mm

los anillos entre ellos
Uso Miopía y ectasias Ectasias Ectasias Miopía moderada-alta
Material PMMA PMMA PMMA PMMA
Espesores 0,25-0,45 mm 0,4 mm, 0,45 mm 0,15-0,35 mm 0,15-0,35 mm
Longitud de arco 150° 150° 90, 120, 150, 160 y 210° 360°

• Hidropesía.
• Tras queratoplastia penetrante descentrada.
• Atopia.
• Hábito de rascado ocular no controlado.
• Queratalgia recidivante.
• Paciente con gran expectación de corrección de su
ametropía residual.

Mecanismos de acción.
Implicaciones biomecánicas
La finalidad refractiva de los segmentos anulares ocupa un
lugar secundario frente a la regularización de la curvatura,
aunque esta primera ha estado siempre implícita a lo largo
de su desarrollo. Actualmente, las exigencias de los pa-
cientes demandan cirugía refractiva de la ectasia corneal. Figura 24-4  Imagen mediante lámpara de hendidura de
Los aspectos refractivos de las ectasias son más com- paciente con queratocono al que se le han implantados dos ani-
plejos, y su análisis, así como la comparación de distintos llos simétricos de sección triangular y 5 mm de diámetro.
estudios, presenta especial dificultad. Esto se debe a que
todavía no se comprende del todo bien su mecanismo de
acción. fermas, como en el queratocono (17). Por tanto, el efecto
Los anillos corneales, al ser introducidos en el estroma de los anillos en las córneas ectásicas no tiene por qué ser
corneal, actúan como elementos espaciadores entre las el mismo que cuando se implantan en córneas sanas con
lamelas de colágeno, produciendo un efecto de acorta- la finalidad de corregir un defecto miópico (2). La nueva
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

miento de la longitud de arco, de las lamelas de colágeno
central y dando lugar a un aplanamiento de la córnea cen-
tral, el cual es proporcional al grosor del anillo implanta-
do cuando se trata de córneas sanas (17,26,27). Este fe-
nómeno es debido a la especial disposición de lamelas de
colágeno siguiendo un patrón ortogonal en la córnea
central y paracentral, y a la disposición circular en la pe-
riferia (cinturón corneal de Fyodorov) (28,29). Este orden
del estroma corneal determina el comportamiento óptico
y biomecánico de la córnea (30).
Sin embargo, esta estructura lamelar tan bien organi-
zada en córneas sanas está muy alterada en córneas en-
redistribución de la curvatura corneal que inducen los
anillos intracorneales es la responsable de la detención de
la enfermedad debido a una nueva biomecánica cor-
neal (31).
Clásicamente, el mecanismo de acción de los anillos
intracorneales se ha intentado explicar mediante las teo-
rías de acción según espesores postuladas por Barra-
quer (11) y Blavatskaya (13). Pero solo con estas teorías
no podemos explicar el mecanismo de acción de los ani-
llos en su conjunto (cuadro 24-2), ya que se oponen a esta
acción la profundidad de inserción de los anillos y el
efecto sectorial.

311

Según la «ley de espesores de Barraquer», cuando se
añade material a la periferia de la córnea (anillos en este
caso) o se sustrae tejido del centro de la córnea, se consi-
gue un efecto de aplanamiento central, y viceversa.
Al implantar los segmentos en la periferia, se aplana
la córnea y el diámetro del anillo determina la cuan-
tía de este aplanamiento. En consecuencia, cuanto más
tejido se implante y menor sea su diámetro, mayor será
la c­orrección miópica obtenida (ley de Blavatska-
ya) (11,20).
Teoría de acción según espesores
Como apuntábamos anteriormente, hay dos aspectos fun-
damentales de los segmentos que no se explican median-
te esta teoría de espesores: su profundidad de implante y
el sentido de su efecto sectorial.
Los anillos se implantan en un plano profundo del es-
troma corneal (un 70-80% según autores), lo que implica
que el efecto del espesor se ejerza principalmente hacia
la cara endotelial (fig. 24-5) y no hacia la cara anterior
de la córnea. Incluso se han observado reducciones en la
profundidad central de la cámara anterior (19,32) tras el
implante de los anillos. Tal acción posterior no explica
el efecto refractivo de estos implantes. Otro punto que se
debe discutir es la profundidad de implante ideal de los
anillos, ya que no existe ningún estudio que avale que la
mejor profundidad de inserción es al 70, 85 o 65% del
espesor corneal total. La mayoría de los cirujanos implan-
tamos al 70%, aunque con variabilidad para cada caso, y
también teniendo en cuenta el espacio limitado que supo-
ne una córnea, y más ectásica a la hora de introducir el
anillo. Véase el capítulo del efecto de la profundidad de
implantes de esta monografía (v. capítulo 24).
Por otro lado, el efecto sectorial de los segmentos (so-
bre el astigmatismo) es el de incurvar el eje sobre el que
están implantados (que cruza la parte media del implan-
te), aplanando el eje a 90° del mismo (el de la incisión).
Este tipo de efecto es el contrario al que se derivaría de la
«ley de espesores», según la cual se debería aplanar el eje
Cuadro 24-2  Teorías del mecanismo
de acción del implante de
anillos intracorneales
• Teoría de acción según espesores (se oponen a esta
acción: profundidad, efecto sectorial): Barraquer y
Blavatskaya
• Teoría biomecánica
-- Efecto tensor-compresivo por ocupación
de espacio
-- Correlación entre la forma y tamaño del anillo
y el túnel realizado
312
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
donde está implantado el segmento. Todo esto indica que
los segmentos intracorneales no actúan solamente según
la «ley de espesores», sino por un efecto de tipo biome-
cánico (v. cuadro 24-2).
Teoría biomecánica
Efecto tensor o compresivo por ocupación
de espacio
Se ha demostrado que los anillos no tienen una acción
expansiva-compresiva (en dirección radial) como se pro-
puso inicialmente para los ICR. Sin embargo, dado que
el implante ocupa un cierto espacio en el seno del estro-
ma, las lamelas corneales deben rodearlo siguiendo un
camino más largo, y se ven sometidas a un camino mayor
(fig. 24-6; v. cuadro 24-2). Así, las lamelas que pasan por
delante del implante se ven rechazadas hacia la cara an-
terior, y aumenta su tensión. En cambio, las lamelas que
pasan por detrás del implante se relajan, dado que pierden
curvatura. En resumen, la ocupación de espacio, causan-
do un aumento local de la tensión de las lamelas que pa-
san por delante del implante, explicaría el efecto de los
segmentos intracorneales anulares: corrección de miopía
o astigmatismo en función del arco de compresión (y
­ausencia de acción por espesores). Esto explicaría tam-
bién el comportamiento que parece seguir (falsamente) la
ley de espesores: cuanto mayor sea el grosor del implan-
te, mayor esfuerzo tensil inducirá en las lamelas anterio-
res, y cuanto menor sea su diámetro, más se concentrará
el efecto sobre el área óptica central (20).
Otros efectos biomecánicos de los segmentos.
Correlación entre la forma y tamaño del anillo
y el túnel realizado
Además de ocupar espacio, los segmentos pueden, al me-
nos teóricamente, dar lugar a otros efectos biomecánicos
dependientes de la relación entre su forma tridimensional
y la del túnel corneal (v. cuadro 24-2). En los anillos de
0,36 mm
0,11 mm
0 20 mm
Figura 24-5  Imagen mediante tomografía de segmento an-
terior OCT-VisanteTM (Carl Zeiss Meditec Jena, Alemania) don-
de se muestra la posición profunda de dos segmentos de sección
transversa triangular con prominencia visible hacia la cámara
anterior.
 Capítulo 24  |  Anillos intracorneales
A B
configuración «cónica» (IntacsTM), las caras principales
de su sección (hexagonal, elíptica, etc.) se disponen para-
lelas aproximadamente a la dirección de las lamelas cor-
neales, por lo que los efectos de torsión sobre estas no son
de esperar (v. fig. 24-6). Por el contrario, en los de sección
triangular, configuración «plana» (Ferrara®/Keraring®), la
cara posterior se dispone paralela al plano del iris. Se pro-
duce, por tanto, un giro del implante en el postoperatorio
inmediato, que posiblemente conlleva un efecto de torsión
sobre las lamelas circundantes (v. fig. 24-6).
Las consecuencias biomecánicas de tal torsión no han
sido formalmente analizadas, pero podrían explicar ciertas
diferencias entre ambos tipos de implantes, esto es, que un
cierto efecto «bisagra» por torsión explique un efecto ma-
yor que el de la simple ocupación de espacio (19,20).
Técnicas quirúrgicas
de implante de anillos.
Implicaciones biomecánicas
En la actualidad, se han descrito dos procedimientos qui-
rúrgicos diferentes para el implante de anillos intracor-
neales, en función de la forma de realizar el canal donde
se va a insertar el anillo (27,33):
• Técnica manual.
• Técnica automatizada.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En el procedimiento mecánico, los túneles son creados
por el cirujano mediante dos trefinas semicirculares que se
introducen a través de la córnea, previa creación de un bol-
sillo. Esta técnica depende enormemente de la habilidad
manual del cirujano. En el caso de la técnica automatizada
guiada por el láser de femtosegundo (Intralase® Corp.,
­Irvine, CA; Femtec®; Da Vinci Femtosecond Surgical La-
ser, etc.), se crea un túnel mediante la fotodisrupción del
tejido estromal. Los láseres de femtosegundo están siendo
la clave para hacer la técnica de implante de anillos más
FIGURA 24-6  Mecanismo de acción
de segmentos corneales. Imágenes me-
diante tomografía de segmento anterior
OCT-VisanteTM (Carl Zeiss Meditec
Jena, Alemania). A. Obsérvese la situa-
ción profunda de un segmento de sec-
ción hexagonal y su posible efecto de la
ocupación de espacio que fuerza la des-
viación de las lamelas corneales (lí-
neas), lo cual provoca un aumento de
su recorrido y, por tanto, de su tensión.
B. Obsérvese la situación profunda de
un segmento Keraring® y su posible
efecto torsional (líneas de torsión) de
los segmentos de sección transversal
triangular.
reproducible y programable. Han permitido llegar a resul-
tados refractivos más estables desde un punto de vista bio-
mecánico. Las distintas ventajas e inconvenientes de cada
procedimiento se detallan en el cuadro 24-3.
Sin embargo, hasta ahora no se ha podido demostrar
que la técnica automatizada sea superior a la técnica ma-
nual respecto a la obtención de resultados refractivos,
ganancia de agudeza visual y rapidez en la recuperación.
Algunos autores, como Kubaloglu et al. (34,35), obtienen
mejores resultados con la técnica manual; otros autores
obtienen mejores resultados con la técnica automatiza-
da (36), y otros trabajos publicados que comparan ambas
técnicas no establecen diferencias significativas en cuan-
to a resultados visuales refiriéndose al implante de
­IntacsTM (33,37).
Creación del canal de implante del anillo.
Implicaciones biomecánicas
Mediante la técnica manual, la realización del canal es
estándar, ya que las dimensiones del canal no son progra-
mables con tanta precisión y dependen enormemente de
la habilidad del cirujano. Con el láser de femtosegundo
se puede predeterminar un canal único de las dimensio-
nes y profundidad deseadas en función del tipo y grosor
del anillo que se vaya a implantar (27). Al tratarse de una
técnica mínimamente invasiva, reduce enormemente las
complicaciones intraoperatorias. Por todos estos motivos,
menor número de complicaciones intraoperatorias, preci-
sión y reproductibilidad, la técnica automatizada es el
método preferido por la mayoría de los cirujanos.
El gran desarrollo que han experimentado los láseres
de femtosegundo ha ayudado a que nos planteemos nue-
vos objetivos en relación con la implantología corneal,
como son:
• Nomogramas de implante individualizados, más
predecibles para cada tipo de anillo (grosores,
longitud de arco, materiales…).
313

Cuadro 24-3  V
 entajas e inconvenientes
de la técnica manual
frente a la automatizada
Implante de anillos intracorneales
(técnica manual)
• Ventajas
-- Mejor centrado en el reflejo luminoso
-- Mejor control del canal durante su realización
• Inconvenientes
-- Menor exactitud en mantener el plano en la
realización de los canales (variable)
-- Mayor curva de aprendizaje
-- Mayor duración en la realización del canal
(depende de la pericia del cirujano)
Implante de anillos intracorneales
(técnica automática)
• Ventajas
-- Mayor precisión en la realización de canales
y control de la profundidad
-- Fácil manejo cirujano
-- Mayor rapidez de realización del canal (8-9 s)
-- Mínimo traumatismo
-- Menos complicaciones
-- Especialmente útil en determinados casos:
ectasia post-LASIK, recidiva del cono en
queratoplastia, etc.
• Inconvenientes
-- Tecnología actualmente costosa
-- ¿Realización de un canal único?
• Diseño y arquitectura del canal de implante
(anchura, diámetro, profundidad, localización de la
incisión óptimas, simetría…) adaptado a cada caso.
Referente a los nomogramas, ha habido multitud desde
los inicios, casi tantos como cirujanos que se dediquen al
implante de anillos intracorneales. La mayoría de estos
nomogramas tienen en cuenta parámetros refractivos (es-
fera, cilindro, equivalente esférico, etc.) y parámetros
morfológicos para el implante de anillos (queratometría
mínima K1, máxima K2, media, espesor corneal central,
espesor corneal, mínimo…); entre ellos se encuentran el
de Colin para IntacsTM, Ferrara, Albertazzi para anillos de
sección triangular, SA.ANA para anillos de sección tam-
bién triangular, etc. (5,38,39).
Otro de los puntos más controvertidos es el diseño del
canal. Conocer el diámetro del túnel más adecuado se ha
convertido en un tema de interés. La posibilidad de ma-
nipular los resultados refractivos e incluso biomecánicos
inducidos por los anillos no solo con su tamaño, sino con
el diámetro de los túneles creados para implantarlos, ha
sido posible gracias a la introducción del láser de femto-
segundo. Con la técnica manual, la realización del canal
314
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
es única y poco predecible. Con el láser de femtosegundo
se puede predeterminar un canal de las dimensiones y
profundidad deseadas en función del tipo y grosor del
anillo que vayamos a implantar. De ahí que se haya inves-
tigado acerca de los diversos tamaños de túneles más es-
trechos o más amplios y su correlación con los resultados
visuales. Rabinowitz (36) fue el primero en proponer los
túneles más estrechos, donde el anillo queda más ajusta-
do. Los mejores resultados se obtenían en pacientes con
queratocono e implante de IntacsTM. El tamaño ideal en
su serie era de 6,8 mm de diámetro interno-8 mm de diá-
metro externo. Sin embargo, Ertan et al. (40) discrepan
de esta afirmación, publicando un estudio comparativo
entre canales más estrechos (6,6 3 7,6 mm) con canales
anchos (6,7 3 8,2 mm), concluyendo, tras 6 meses de
seguimiento, no solo que no había diferencias significati-
vas, sino que la tasa de complicaciones (tapones epitelia-
les, depósitos amarillos, haze en el túnel alrededor de los
segmentos, etc.) era mayor en el grupo de los túneles más
estrechos, supuestamente debido a una mayor manipula-
ción durante la inserción del anillo. Hay que tener en
cuenta que en estos estudios se muestran resultados a una
inserción de 400 μm de profundidad de los anillos, que
era la profundidad máxima a la que se podían implantar
los anillos con el antiguo software del láser.
Aunque dispongamos de técnicas muy precisas, la ca-
lidad del colágeno estromal es variable de unos individuos
a otros y, por tanto, para un mismo diámetro de canal pro-
gramado, este se modificará levemente al introducir el
anillo en función de la resistencia y la manipulación du-
rante su inserción de cada córnea en particular (en general,
de las propiedades biomecánicas de cada córnea). Es de-
masiado prematuro extraer conclusiones respecto al diá-
metro óptimo del canal dependiendo del grosor del anillo
que se va a insertar con los estudios realizados hasta la
fecha. Revisando diferentes publicaciones, no hay un con-
senso entre los diferentes autores que nos ponga de mani-
fiesto cuáles son las dimensiones óptimas que hay que
programar en el láser de femtosegundo. Por otro lado, para
que los anillos sean efectivos, han de implantarse a una
profundidad del 70-80% del espesor corneal total, en el eje
más curvo, que es donde se realiza la incisión. El implan-
te más superficial se asocia con complicaciones, como la
extrusión o la degradación epitelio-estroma (41).
En los capítulos siguientes se desarrollarán la importan-
cia del diseño de los canales en cuanto al grosor y diámetro
del anillo implantado, así como la importancia de la pro-
fundidad de inserción y su correlación con parámetros
morfológicos y, sobre todo, biomecánicos de la córnea.
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315
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

24.B Efecto del diámetro de los anillos intracorneales

de sección triangular sobre la biomecánica de
la córnea y su relación con la agudeza visual
Mar Argudo Iturriaga, Cristina Peris Martínez y Enrique España Gregori

Resumen
Entre los tratamientos de cirugía aditiva de la córnea para el tratamiento de la ectasia
corneal se encuentran los anillos intracorneales. El desarrollo de nuevas tecnologías
para la realización de los canales intraestromales donde se insertan estos anillos ha
permitido que nos planteemos cómo implantarlos de la forma más idónea para conseguir
los mejores resultados refractivos y de refuerzo corneal. Uno de los puntos de máxima
actualidad es la evaluación de cuáles son el diámetro y tamaño idóneos para implantar-
los y obtener los mejores resultados en cada caso en particular.

Introducción La caracterización de los parámetros biomecánicos de

Toda ectasia corneal lleva asociada una alteración en el
comportamiento biomecánico de la córnea, hasta desesta-
bilizarla (1,2). Hasta no hace mucho, el trasplante de cór-
nea era la única opción que, llegado este momento, se
podía ofrecer. La popularización de una técnica de adición
de materiales sintéticos intraestromales viene a llenar un
espacio en el terreno del tratamiento de la ectasia corneal,
retrasando e incluso evitando la cirugía de trasplante.
El implante de estos anillos para el tratamiento y la
ralentización de la progresión de las ectasias ha sido pro-
bado y validado en numerosas publicaciones (3-7). La
nueva redistribución de la curvatura corneal que inducen
los anillos intracorneales (ACI) es la responsable de la
ralentización de la enfermedad debido a una «nueva bio-
mecánica» corneal. Pero el mecanismo de acción por el
que estos anillos obtienen mejores o peores resultados no
está totalmente establecido.
5 mm OZ 6 mm OZ
600 µm base 800 µm base
Forma de triángulo isósceles Forma de triángulo escaleno
Ápex truncado 40 µm Ápex truncado 120 µm
SI-5 SI-6
Figura 24-7  Diferencia de la sección entre los dos diseños
Keraring® de 5 y 6 mm de diámetro. Se puede observar clara-
mente la diferencia de ápex entre uno y otro diseño.
la córnea ha adoptado un gran protagonismo en la clínica.
La precisión de dispositivos como el Ocular Response
Analyzer (ORA®; Reichert Inc., Depew, NY, EE. UU.)
(en términos de reproductibilidad y repetibilidad) ha sido
contrastada por varios trabajos (8,9); sin embargo, no sa-
bemos si existe una correlación entre esos parámetros
biomecánicos y los parámetros clínicos y morfológicos
de los pacientes con ectasia, o incluso si se ven influen-
ciados por las características físicas de los anillos implan-
tados.
Anillos intracorneales
de sección triangular
En la actualidad se trabaja con diferentes tipos de anillos
que, atendiendo a las diferencias en su diseño, podrían
explicar los distintos postulados sobre su mecanismo de
acción en la córnea (10), esclareciendo las causas de sus
diferentes resultados. Solo se hará referencia en este es-
tudio (11) a los de sección triangular, que son Perspex
PMMA (12), en sus dos modelos de diámetro: 5 y 6 mm.
Los anillos de perfil triangular (Keraring®, Ferrara
Ring®) (Mediphacos, Belo Horizonte, Brasil) han ido
ocupando un lugar preeminente en la corrección de las
ectasias corneales por su mayor rango de corrección en
comparación con los implantes de mayor diámetro,
así como la flexibilidad que supone disponer de seg-
mentos de diferentes amplitudes de arco (90, 120, 150,
160 y 210°), pudiéndose fabricar también de forma
individualizada y combinar en un mismo ojo (figs. 24-7
y 24-8).

316
 Capítulo 24  |  Anillos intracorneales

0,27 mm

0,11 mm

A B

Figura 24-8  A. Detalle de la sección triangular de un anillo de Keraring® de 200 μm de espesor (zona óptica de 5 mm) (trián-
gulo isósceles). Imagen mediante tomografía de coherencia óptica de segmento anterior OCT-Visante (Carl Zeiss Meditec Jena,
Alemania. B. Detalle de la sección triangular de anillo de Keraring® de 200 μm de espesor (zona óptica de 6 mm) (triángulo esca-
leno). Imagen mediante OCT-Visante. (A, imagen tomada de Peris Martínez, 2011.)

Nuestro estudio se ha llevado a cabo con este diseño
para tratamiento del queratocono (QTC) (11), descrito a
continuación.
La muestra sobre la que se ha realizado el estudio está
constituida (11) por 60 ojos diagnosticados de ectasia
corneal y procedentes de 46 pacientes. Son 14 los pacien-
tes con los dos ojos afectados incluidos en la muestra, y
32 los pacientes con un solo ojo incluido. Treinta y un
pacientes son varones (67,4%) y 15 son mujeres (32,6%).
El rango de edad oscila entre los 18 y los 65 años, con
una edad media de 32 años.
Se distribuyen en dos grupos casi balanceados (n1 = 31
y n 2 = 29) según que el anillo/s intracorneal/es
implantado/s en el mismo sea(n) de diámetro de 5 o 6 mm
(tabla 24-2).
La técnica quirúrgica empleada en todos los casos ha
sido con láser de femtosegundo Intralase®. Se han implan-
tado en este estudio un total de 98 anillos en los 60 ojos
intervenidos, 31 de los cuales son de diámetro de 5 mm y
29 de 6 mm. De todos ellos, únicamente se realizó el ex-
plante en 15 casos, con motivo de la extrusión de alguno
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
230,4 μm, mientras que la media de la longitud de arco
de los anillos de 5 mm ha sido de 135,2 μm, y de 134,1 μm
para los de 6 mm.
Efecto del diámetro
en las variaciones de las
propiedades biomecánicas,
CH y CRF, y su relación con la AV
El QTC se asocia generalmente con parámetros biomecá-
nicos, histéresis corneal (CH) y resistencia corneal (CRF)
más bajos que en ojos sin patología (13-18).
La mayoría de los estudios realizados con el dispositi-
vo ORA® han sido enfocados al estudio de la respuesta
biomecánica tras diferentes tipos de cirugía (PRK, LA-
SIK, etc.) (13,19,20), así como en procesos patológicos
como QTC, degeneración marginal pelúcida (DMP), ec-

de los anillos. Las longitudes de arco utilizadas han sido

90, 120, 150, 160 y 210°, respondiendo a una media de
134,7°. Los espesores que se han necesitado están entre Tabla 24-2  D
 istribución según el número
las 150 y los 300 μm, con una media de 215,8 μm. Estos de anillos/grupo de diámetro
siguen la distribución representada en la figura 24-9. Diámetro de los anillos N.o de ojos
De los 98 anillos, 22 se han implantado de forma indi-
1/5 mm 10
vidual (un solo anillo) y 76 lo han hecho de forma dual
(dos anillos en cada ojo). El grosor de los segmentos im- 1/6 mm 12
plantados en cada paciente se determinó en función del 2/5 mm 21
equivalente esférico preoperatorio (EE) y de las caracte- 2/6 mm 17
rísticas de la ectasia. Entre los anillos de 5 mm, el espesor
N.º total de ojos 60
medio ha sido de 202,9 μm, y entre el grupo de 6 mm, de

317
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Base: 60 ojos Base: 98 anillos

Número de ojos por número Número de anillos

y diámetro de anillos implantados por diámetro

Dos anillos Un anillo

6 mm; 17 5 mm; 10
6 mm; 46 5 mm; 52

Un anillo
6 mm; 12

Dos anillos
5 mm; 21

Figura 24-9  Distribución de datos de la muestra del estudio.

tasias post-LASIK (21,22) o distrofia endotelial de Fuchs parámetros biomecánicos y posterior recuperación (aun-
(8). Se han encontrado en ellos reducciones importantes que no de manera tan acusada como con los de 6 mm)
en los parámetros de CH y CRF en córneas queratocóni- puede deberse a que se encuentran localizados en la cór-
cas (13,17,18). Como se ha comentado con anterioridad, nea más central que los anillos de 6 mm, y ello puede
esta disminución parece ser consecuencia de los cambios producir una desestabilización central inicial que poste-
que acontecen en la estructura lamelar por la alteración riormente se recupera cuando pasan los meses, y más si
de colágeno en este tipo de córneas (23-26). se trata de realizar un canal único como en el caso de
La mejora de los parámetros biomecánicos corneales Intralase®, independientemente de si se inserta un anillo
tras el implante de ACI en pacientes con QTC no está del o dos.
todo establecida como otros parámetros clínicos o mor- El CRF no presenta cambios significativos (fig. 24-10B).
fológicos (27-29). Por ello, en el presente estudio se han El efecto tiempo-grupo estudiado es similar a lo que su-
tomado medidas de los parámetros biomecánicos de la cede con la CH: los ojos con anillos de 6 mm experimen-
córnea. Se han analizado la CH, que refleja la viscosi- tan un incremento progresivo, mientras que el grupo de
dad corneal, y el CRF, que representa la elasticidad cor- 5 mm muestra una recesión de la resistencia entre el mes
neal (30), en casos de implante de anillos Keraring® de y los 3 meses, para luego recuperar (v. fig. 24-10B, línea
5 y 6 mm de diámetro. azul). El seguimiento responde a una cierta estabilidad
Nuestros resultados son similares a los encontrados en del CRF en el tiempo, con valores y evolución similar en
la literatura, tanto para la CH como para la CRF. Los ambos grupos.
valores de ambos parámetros para QTC se muestran en la Uno de los primeros trabajos que encontramos en la
tabla 24-3. En términos generales, encontramos un literatura en relación con cómo varían los parámetros bio-
­aumento de la CH tras el implante de ambos tipos de mecánicos de la córnea tras el implante de los ACI, con
anillos, partiendo de un valor medio de 8,8 mmHg y lle- medidas tomadas con el dispositivo ORA®, fue el de
gando a 9,48 mmHg a los 6 meses. Dauwe et al. Para ellos, el implante de Intacs™ no altera
La variación de CH a lo largo del tiempo no es homo- los parámetros de CH y CRF en pacientes con QTC, en
génea para los dos grupos de anillos. Los ojos con anillos
de 6 mm (fig. 24-10A, línea verde) experimentan un in-
cremento progresivo de la CH que les lleva, aun partiendo Tabla 24-3  Valores de los parámetros biomecánicos
de valores inferiores a los de 5 mm, precirugía de en QTC
7,68 mmHg, a terminar con un valor similar a los de 5 mm Queratocono
de 9,21 mmHg. Seis meses después de la intervención, la
mejora de la CH con los anillos de 5 mm es de 0,26 mmHg, CH CRF
Publicación n (mmHg ± DE) (mmHg ± DE)
mientras que es de 1,53 mmHg para los de 6 mm. Si ob-
servamos la línea azul de la figura 24-10A, vemos cómo Del Buey, 2013 (8) 40 7,8 7,2
los anillos de 5 mm muestran una recesión de la CH du- Argudo, 2014 (11) 60 8,6 7,95
rante el primer mes tras la cirugía, para luego volver a Ortiz, 2007 (13) 21 7,5 6,2
valores similares a los iniciales. Por ello se puede afirmar
Piñero, 2010 (17) 81 8,06 6,89
que la mejora progresiva de la CH debida a la cirugía ha
sido mayor con los anillos de 6 mm. Este comportamien- Luce, 2005 (21) 60 8,1 NV

to de los anillos de 5 mm con un descenso previo de los NV: no valorado.

318
 Capítulo 24  |  Anillos intracorneales

Evolución CH según grupo Evolución CRF según grupo

11 9,5

10 8,62 8,67
9,72
9,46 8,5
9,03 8,01
Media

Media
9 8,68 9,21
8,92 7,66
7,82 7,86
7,5 7,64
8
8,07 7,24
7,68
7 6,5
Basal 1 mes 3 meses 6 meses Basal 1 mes 3 meses 6 meses

5 mm 6 mm 5 mm 6 mm

A B

Figura 24-10  Comparativa de los dos parámetros biomecánicos. A. Se observa que los dos grupos parten de un nivel diferente
de CH. Se puede decir que la mejora de la CH de la córnea debida a la cirugía ha sido mayor en los anillos de 6 mm. B. Como su-
cede con la CH en la imagen A, los ojos con anillos de 6 mm experimentan un incremento progresivo; sin embargo, el grupo de
5 mm muestra una recesión del CRF entre el mes y los 3 meses, y luego recupera.

un estudio realizado en 18 ojos de 18 pacientes (19). Este
autor sugiere que esto puede ser debido a la estructura
lamelar de la córnea y a que los anillos, tras su implante,
remodelan el centro de la córnea sin cambiar las propie-
dades biomecánicas fundamentales del tejido corneal, al
menos a corto plazo (6 meses). Por tanto, concluyen que
el implante de los anillos no interfiere con las medidas del
ORA®, ya que no producen modificaciones significativas.
Solo dos parámetros del ORA extraídos por la señal de
las curvas se ven disminuidos tras el implante de anillos:
el pico de la señal de infrarrojos durante el primer proce-
so de aplanación y la altura máxima del mismo durante
el segundo proceso, que sugieren que puede ser debido a
la pequeña área de la córnea que se deforma por la crea-
ción de una especie de «limbo artificial» nuevo, creado
por los segmentos (19). En el trabajo de Dauwe, los ani-
llos se implantaron con varias diferencias que dificultan
la comparabilidad: son de sección hexagonal, se inserta-
ron más periféricamente (7 mm de diámetro) que en nues-
tro estudio y mediante técnica manual. A pesar de estas
diferencias, este autor sugiere que podría ser interesante
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Por otro lado, en un estudio previo, publicado por nues-
tro grupo (31), realizado en una muestra de 27 ojos con
QTC y anillos tipo Keraring® de 5 mm implantados de
manera manual (al igual que el trabajo de Dauwe), sí se
obtuvieron incrementos de los valores de CH y CRF tras
el implante de anillos, pero no de una manera significativa.
Nuestros resultados no son del todo acordes con los en-
contrados por el anterior autor, pero hemos de tener en
cuenta las diferencias, como el tipo de anillo implantado
y la técnica de implante empleada. En estos dos estudios
(Dauwe y Gómez-Miralles) se emplea una técnica manual
para la realización del canal intracorneal, a diferencia del
láser de femtosegundo empleado en este trabajo. Es cierto
que el tipo de anillo implantado por Dauwe queda más en
la periferia corneal (Intacs™, de sección hexagonal), se
inserta a 3,5 mm de la zona óptica, lo que podría suponer
diferencias de comportamiento de las lamelas por su dis-
tinta distribución en esta zona. Según el fabricante, el
ORA® toma medidas en los 3 mm centrales de la córnea,
pero los anillos se insertan en la periferia corneal, aunque
dependiendo del modelo pueden situarse conformando

comparar sus resultados con segmentos de sección trian-
gular tipo Ferrara como en nuestro trabajo, ya que estos
anillos (al ser de menor diámetro) pueden tener un efecto
más potente en la remodelación corneal debido a que pue-
den crear un mayor desnivel entre el centro de la córnea
y el borde de los anillos implantados. Sin embargo, para-
dójicamente, en nuestro estudio, el comportamiento de
los anillos de sección triangular más próximos a la peri-
feria de la córnea (6 y 5 mm de diámetro) tiene un efecto
mayor, especialmente la CH, sobre la córnea que el grupo
de los anillos de 5 mm, produciendo un aumento signifi-
cativo a los 6 meses del implante.
una circunferencia entre ellos, cuyo diámetro puede ser de
5, 6 y 7 mm, y por ello el ORA® debería medir la CH en
la zona exacta donde está colocado el anillo y no en el
centro, para aportar medidas más fiables (31). Por tanto,
esperemos que se perfeccione el software de la máquina,
para darnos valores de biomecánica corneal más precisos.
Gorgun et al. (32) realizaron otro estudio para analizar
la CH y el CRF en 17 ojos de 13 pacientes con QTC a los
que se les había implantado anillos de sección triangular
de 5 mm (Keraring®) mediante láser de femtosegundo
Intralase®, como los de nuestro estudio, y analizaron los
resultados postoperatorios al mes, 3 meses (postoperato-

319
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

rio precoz), 6 meses, año y 2 años tras el implante (posto-
peratorio tardío). En el postoperatorio precoz encontraron
un descenso del CRF; sin embargo, no se encontró alte-
ración en la CH. Este comportamiento de la CH y el CRF
en el postoperatorio precoz es similar a lo que ocurre en
nuestro estudio con los anillos de 5 mm (descenso duran-
te el primer mes de la CH y entre el primer y tercer mes
para el CRF) (v. fig. 24-10).
En otro de los estudios con el mismo tipo de anillos y
técnica láser, Piñero et al. (33) no encontraron ningún
cambio significativo durante el primer mes postoperato-
rio en ninguno de los parámetros, reflejándose solo un
aumento de la CH al tercer mes y una disminución del
CRF al sexto mes tras la cirugía de forma significativa en
ambos casos. Esto se puede ver justificado porque las
propiedades biomecánicas y estructurales de la córnea
central no se vean alteradas por la inserción de estos im-
plantes periféricos, como apostaba Dauwe (19), al sexto
mes postoperatorio. Lo que sí destaca es el aumento sig-
nificativo en la diferencia entre la CH y el CRF, el cual se
mantiene con cambios significativos durante el período
de seguimiento en todos los intervalos (1, 3 y 6 meses).
Nuestros resultados muestran ese mismo aumento a partir
del primer mes postoperatorio, pero entre basal y 1 mes
encontramos disminución de esa diferencia (tabla 24-4).
Ante esta disparidad de respuestas en la biomecánica,
lo que podemos constatar es que parece evidente que en
córneas queratocónicas no se refleja una estabilidad bio-
mecánica tras la cirugía con ACI, esto es, existen casos en
los que los cambios a nivel biomecánico se producen
en distintos momentos después de la cirugía. Los compo-
nentes de viscosidad y elasticidad corneales (CH y CRF)
no parecen estables en las córneas con QTC tras la cirugía.
Para profundizar el desarrollo del proyecto, se plantea
ahora el estudio de la relación entre dichas variaciones en
las propiedades biomecánicas y las de AV en función del
diámetro utilizado (11).
A continuación se representa gráficamente la evolu-
ción de la CH, junto con la de la AV, para ambos tipos de
anillos (fig. 24-11).

Tabla 24-4  E volución de los parámetros biomecánicos durante el seguimiento a corto plazo

Valores medios (mmHg ± DE)

Basal 1 mes 3 meses 6 meses Pvalor (basal-6 meses)
CH CRF CH CRF CH CRF CH CRF CH/CRF
Piñero (33) 8,01 6,71 8,12 6,33 8,25 6,44 8,32 6,38 0,13/0,98
Presente estudio (11) 8,6 7,95 8,38 8,25 8,97 7,65 9,48 7,94 0,012/0,466

Evolución CH y AV con Evolución CH y AV con

anillos de diámetro 5 mm anillos de diámetro 6 mm

11 1 12 1,25

11 1
10 0,75
Media histéresis

Media histéresis

Media IogMar
Media IogMar

10 0,75
9 0,5
9 0,5
8 0,25
8 0,25

7 0 7 0
Basal 1 mes 3 meses 6 meses Basal 1 mes 3 meses 6 meses

Histéresis Histéresis
IogMar SC IogMar SC
IogMar CC IogMar CC

A B
Figura 24-11  A. Se observa una mejora notable, con anillos de 5 mm, de la AVsc al mes de la cirugía, para luego estabilizarse.
La AVcc también evoluciona de forma favorable. La CH al mes es inferior a la basal, para posteriormente experimentar una recu-
peración. B. En el caso de anillos de 6 mm, se muestra una mejora notable de la AVsc al mes de la cirugía, estabilizándose a partir
de los 3 meses. La AVcc también evoluciona de forma favorable. La CH también aumenta progresivamente.

320
 Capítulo 24  |  Anillos intracorneales
0,75
0,5
Mejora logMar
0,25
–0,25
–4 –2 0 2
Dif. CH 3 m - basal
En el grupo de anillos de 5 mm se describe una mejora
de la agudeza visual sin corrección (AVsc) durante el pri-
mer mes postoperatorio, que coincide con una disminución
de la CH, la cual experimenta recuperación tras este perío-
do, coincidiendo, a su vez, con la mejora de la AVsc. Para
el grupo que conforma los ojos con anillos de 6 mm, la re-
cuperación de la AVsc es muy acorde con la experimentada
por la mejora de la CH; mejora hasta los 3 meses y luego
estabiliza. En ambos grupos, la agudeza visual con correc-
ción (AVcc) se puede decir que es de evolución favorable.
Cuantificando los cambios de la CH según los valores
obtenidos y representados en la figura 24-11A, encontra-
mos que, para el grupo de 5 mm, la disminución media
que experimenta la CH en el período basal-1 mes ha sido
de 0,71 mmHg, en el basal-3 meses de 0,54 mmHg, y en
el basal-6 meses se produce un aumento de 0,26 mmHg.
Cabe destacar las grandes diferencias encontradas en-
tre los dos grupos de diámetro, aunque ya se había cons-
tatado que los anillos de 6 mm producen una respuesta
mucho mayor sobre la CH.
Los resultados obtenidos para el grupo de 6 mm son:
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
aumento de 0,39, 1,35 y 1,53 mmHg, respectivamente,
para los mismos períodos anteriormente citados.
Al mes de la intervención, los ojos con anillos de 5 mm
ganan una media de AVsc de 0,35 unidades, frente a 0,31
que ganan los del grupo de 6 mm. Al final del período de
seguimiento, la mejora encontrada para los de 5 mm es
de 0,4 unidades, frente a 0,39 en el grupo de 6 mm.
La mejora encontrada de la AVcc al final del segui-
miento ha sido de 0,13 unidades en anillos de 5 mm res-
pecto a 0,07 unidades en los de 6 mm. Esto puede ser
debido al mayor efecto tensor que ejercen los anillos de
5 mm, por estar situados más cerca del centro óptico.
Figura 24-12  Diagrama que mues-
tra la relación inversa entre los cambios
biomecánicos en la CH y la mejora de
la AVcc logMAR entre el período
4 6
preoperatorio y los 3 meses postoperato­
rios para el grupo de anillos de 6 mm.
Solo se han encontrado correlaciones importantes en-
tre los cambios en la CH y la mejora de la AVcc en el
grupo de anillos de 6 mm y en el período basal-3 meses
(fig. 24-12). La relación es inversa y de magnitud mode-
rada, esto es, los ojos con mayor recuperación de CH son
los que más han mejorado la AVcc.
En resumen, para ojos con anillos de 6 mm, la mejora
de la AVcc que se refleja en los 3 primeros meses tras la
cirugía puede explicarse a partir de los cambios produci-
dos en la CH, mejorando más en aquellos ojos con menor
ganancia de CH. Para el grupo de 5 mm no se advierte
asociación parecida.
Para el CRF, encontramos que, en anillos de 5 mm,
el descenso del CRF entre el período basal y los 3 meses
es de 0,98 mmHg. A los 6 meses, la disminución encon-
trada es de 0,61 mmHg. Mientras que para el grupo de
6 mm de diámetro, el CRF al mes es de 0,58 mmHg mayor
que el basal, y a los 6 meses es 0,62 mmHg mayor. En este
caso, solo se detecta correlación significativa entre cam-
bios en el CRF y mejora de la AVsc para anillos de 6 mm
y entre el período basal y 1 mes. Los ojos con mayor re-
cuperación de CRF son los que más AVsc han ganado.
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 Capítulo 24  |  Anillos intracorneales

24.C Efecto de la profundidad de los anillos

intracorneales sobre la biomecánica corneal
Cristina Dualde Beltrán y Cristina Peris Martínez

Resumen
En los últimos años, el estudio de la biomecánica corneal ha cobrado gran importancia.
Uno de los factores que han contribuido a dicho auge ha sido su papel en la etiopatoge-
nia de enfermedades de tipo ectásico. Uno de los tratamientos empleados para dichas
patologías es el implante de anillos intraestromales. Pese a que la técnica de implante
de dichos anillos se encuentra muy estandarizada, existen ciertas variables, como el
tipo de anillo, el tipo de técnica o la profundidad de implante, cuya individualización
haría más reproducible la técnica.

Introducción zer (ORA®) (Reichert Ophthalmic Instruments, Depew,

Las ectasias corneales se caracterizan por tener una su-
perficie irregular y ser biomecánicamente inestables. Las
técnicas quirúrgicas que modifican la curvatura corneal
se dividen en: sustractivas, es decir, que eliminan o mo-
difican el tejido corneal, y aditivas, en las que se realiza
un implante de diversos materiales para lograr corregir
la irregularidad al mismo tiempo que sirven de refuerzo.
Los anillos intracorneales (ICRS, Intrastromal Corneal
Ring Segment) se encuentran dentro de estas últimas (1).
Clásicamente existen dos técnicas para realizar el ca-
nal estromal donde se implantan los anillos corneales. La
técnica manual, que es realizada por el cirujano con ayu-
da de unas trefinas y menos predecible, y mediante el
láser de femtosegundo. La introducción del láser de fe-
mtosegundo en la implantología de segmentos corneales
nos ha permitido plantearnos cuál sería la mejor manera
de insertar los anillos. Dispone de una pantalla de orde-
nador donde podemos, a priori, planificar el diámetro,
longitud y profundidad del canal de inserción. Quedan
muchos interrogantes por resolver, como cuál es la mejor
localización para obtener mejores resultados visuales y
de refuerzo biomecánico para los pacientes. También des-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
NY, EE. UU.), que ha permitido medir in vivo parámetros
biomecánicos corneales, como la histéresis corneal (CH)
y el factor de resistencia corneal (CRF) (3-6).
Por tanto, la llegada de estas nuevas tecnologías está
siendo la clave para la personalización en el diseño del
canal y su repercusión sobre la morfología y la biomecá-
nica corneal, especialmente la profundidad de inserción
del anillo en el estroma corneal, como se expondrá a con-
tinuación.
Efecto de la profundidad
de los anillos intracorneales
sobre la biomecánica corneal
El implante de ICRS en el estroma corneal produce los
siguientes efectos biomecánicos: una separación local de
las lamelas corneales, produciendo un acortamiento
de arco de la curvatura corneal, y un aplanamiento de la
córnea central (7). Asimismo, cuando un ICRS se im-
planta, se producen dos acciones: por un lado, se produce
un aplanamiento en la zona de inserción y, por otro, un

conocemos si los mejores resultados morfológicos y bio-
mecánicos se corresponden con una mayor ganancia de
agudeza visual, y si existe correlación entre ambos tipos
de parámetros.
Antes de la aparición de dispositivos capaces de carac-
terizar in vivo las propiedades biomecánicas de la córnea,
la única posibilidad de analizar su comportamiento bio-
mecánico era medir la resistencia a la tensión mecánica
del colágeno mediante procedimientos de extensiometría
en córneas procedentes de donante cadáver (2).
El estudio de la biomecánica corneal in vivo es un mé-
todo de reciente introducción del Ocular Response Analy-
abombamiento corneal en dirección opuesta. El aplana-
miento que se produce disminuye el poder dióptrico del
ojo y, por tanto, una mejoría de la miopía. El mecanismo
biomecánico, por el que se produce una mejoría del as-
tigmatismo, no está establecido. El grado de aplanamien-
to corneal que se produce tiene una relación casi lineal
con el grosor del ICRS implantado (8).
La profundidad idónea de implante de los ICRS es un
tema controvertido, ya que en el momento actual no está
firmemente establecida la profundidad idónea de implan-
te, y dicha profundidad es variable según el cirujano. Así,
algunos autores realizan el implante al 70% (9), mientras

323

que otros realizan el implante más superficial, a una pro-
fundidad del 66% (10). En ambos casos, el implante se
realiza a la suficiente profundidad para que se produzcan
los efectos terapéuticos deseados, así como para evitar
complicaciones derivadas de un implante demasiado su-
perficial asociado a la extrusión del anillo, o complicacio-
nes derivadas de un implante demasiado profundo, que
puede asociarse a la luxación del anillo en la cámara an-
terior por perforación endotelial.
En líneas generales, la mayoría de cirujanos implantan
entre el 65-80%, dependiendo de cada caso. Este rango
permite implantar los ICRS a una profundidad segura
para que no se produzca una extrusión del ICRS, y para
que no penetre en la cámara anterior, así como para obte-
ner una mejoría de los parámetros clínicos y queratomé-
tricos.
Los estudios sobre biomecánica corneal e implante de
ICRS in vivo se han realizado con el ORA®, ya que el
Corvis ST® es un dispositivo de reciente aparición y no
existen resultados publicados en el momento actual.
Los parámetros de biomecánica corneal analizados
con el ORA® son:
• La histéresis corneal (CH), que refleja la
viscosidad corneal.
• El factor de resistencia corneal (CRF), que refleja
la elasticidad corneal.
En el queratocono (QTC), los valores de los paráme-
tros biomecánicos medidos con el ORA® se encuentran
disminuidos, en relación directa con la severidad de la
enfermedad (3). Así, en los estadios iniciales, pese a que
estos valores se hallan alterados, no deben utilizarse ais-
ladamente, sino que deben utilizarse en conjunto con
otros métodos de diagnóstico, como la tomografía cor-
neal, para respaldar dicho diagnóstico (6).
Se cree que, tras el implante de ICRS, los parámetros
biomecánicos de la córnea deberían aumentar, ya que se
trata de una técnica de refuerzo. Sin embargo, la mejoría
de los parámetros biomecánicos corneales tras el implan-
te de ICRS en el tratamiento de las ectasias corneales no
está tan establecida como los parámetros clínicos o mor-
fológicos. Por ello, nos planeamos el siguiente estudio.
Se analizaron 46 ojos con QTC (grado II-III, según la
clasificación de Amsler-Krumeich) de 32 pacientes
(14 con los dos ojos afectados y 18 con un solo ojo inclui-
do) para:
• Evaluar la profundidad real de implantación de los
anillos intraestromales y establecer el grado de
predictibilidad con la profundidad programada
(70%) en la cirugía de implante.
• Evaluar cómo evoluciona la profundidad de
implante de anillos intracorneales a lo largo del
tiempo.
• Establecer si existe correlación entre la
profundidad de implante de los anillos
324
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
intracorneales y las variables biomecánicas CH y
CRF determinadas mediante el ORA®.
Los datos demográficos de los pacientes analizados
fueron los siguientes: edad media, 32,7 años, con un ran-
go que oscila entre los 20 y 51 años. Veintitrés pacientes
son hombres (71,9%) y nueve mujeres (28,1%); durante
un período de seguimiento de 6 meses; nivel de signifi-
cancia: a = 0,05.
La cirugía del implante se realizó en todos los casos
mediante técnica con láser de femtosegundo y se implan-
taron anillos de sección triangular en todos los casos.
Para cuantificar la profundidad de inserción de anillos,
empleamos la tomografía de coherencia óptica (OCT) de
polo anterior Visante®, empleando para el cálculo de dis-
tancias el esquema de la figura 24-13.
Establecimos tres grupos de análisis de profundidad:
aquellos ICRS implantados a una profundidad < 70%;
otro grupo cuya profundidad se sitúa en el 70-75%, y un
grupo con mayor profundidad (> 75%).
Los resultados obtenidos fueron los siguientes:
• Tras evaluar mediante OCT, establecemos que en
el implante de anillos intraestromales tipo
Keraring®, programado al 70% de profundidad
preoperatoria mediante técnica automatizada con
láser, la profundidad media alcanzada es del
71,6%, por lo que se trata de una técnica con un
alto grado de predictibilidad. La profundidad a la
que queda implantado el anillo tiende a ser algo
más elevada de la programada inicialmente (el
71,6% frente al 70%) (fig. 24-14).
• Dicha profundidad permanece estable a lo largo
del seguimiento, tanto globalmente como en los
tres tiempos de control posteriores (v. fig. 24-14).
• Encontramos una asociación casi significativa
respecto a la mejoría de la CH y la mayor
profundidad del implante, asociada al factor
tiempo. En cambio, respecto al CRF, no existe
ningún tipo de relación entre sus valores y la
profundidad del implante de los anillos
intraestromales (figs. 24-15 y 24-16).
Discusión de la estabilidad en la profundidad
inserción de los anillos intracorneales
Tras el implante de anillos en el estroma corneal se puede
valorar su posición, de forma subjetiva mediante la lám-
para de hendidura o de forma objetiva mediante la moni-
torización con OCT Visante®. Esta nueva tecnología pue-
de ser una herramienta muy válida para valorar la
localización del anillo tras la cirugía y para monitorizar
la profundidad de inserción de los anillos a lo largo del
tiempo.
Teóricamente, el láser permitiría insertar los anillos a
una profundidad determinada y constante programa-
 Capítulo 24  |  Anillos intracorneales

A D

α
C B A
G E
F

B
E
d0 G
F

A B

Figura 24-13  A. Esquema de las distancias empleadas para el cálculo de la posición del anillo con OCT Visante. B. Imagen
real de las distancias empleadas para el cálculo de la posición del anillo con OCT Visante.

Evolución de la profundidad relativa (%) del anillo

100

75

71,6 71,5 71,9

MEDIA + DE

50

25

0 Figura 24-14  Evolución de la pro-

1 mes 3 meses 6 meses fundidad relativa del anillo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

da (8,9), pero algunos estudios han demostrado que pueden
existir diferencias significativas entre la profundidad pro-
gramada y la obtenida, medida OCT, con posterioridad.
Así pues, en el presente estudio hemos realizado un
análisis de la posición de los anillos y su evolución a lo
largo del tiempo respecto a la posición teórica programa-
da del 70% del espesor corneal total.
Tras el análisis de los datos, hemos hallado que la pro-
fundidad relativa media tras la cirugía es del 71,6, 71,5 y
71,9% al mes, a los 3 meses y a los 6 meses, respectiva-
mente (v. fig. 24-14).
Así, podemos considerar que, en nuestro estudio, la
profundidad relativa del implante del anillo permanece
estable a lo largo del seguimiento, tanto globalmente
como en los tres tiempos de control, por lo que aceptamos
la profundidad del anillo implantado, pese a que la dife-
rencia media entre la profundidad medida del implante y
la programada es de 1,66 puntos porcentuales, el 71,6%
frente al 70% planificado, siendo estadísticamente signi-
ficativa (p < 0,05), donde p = 0,072. Por tanto, nuestra
predictibilidad es muy buena si la comparamos con la de
otros autores (tabla 24-5).

325
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

10
9,69

9,13
8,92 8,96 8,96
9

 70%
8,76
Media

8,66 70-75%
8,2 8,48  75%

7,49 7,51 7,53

7
Basal 1 mes 3 meses 6 meses

Figura 24-15  Evolución de la CH según la profundidad media.

8,7

8,27
8,1
8
8,13
7,65  70%
7,72
Media

70-75%
7,51 7,46
7,34  75%

6,91

6,51

6,23
6
Basal 1 mes 3 meses 6 meses

Figura 24-16  Evolución del CRF según la profundidad media.

Tabla 24-5  P
 ublicaciones sobre la profundidad del implante de los anillos intracorneales
Profundidad Profundidad Tiempo
Autor N.o de casos Tipo de anillo preoperatoria postoperatoria de seguimiento
Lai, 2006 4 IntacsTM Según nomograma Superficial respecto 1 mes
del fabricante a lo previsto
Guerrero Peña, 2008 13 Keraring® 400 µm 498,4 µm 3 meses
Kamburoglu, 2009 32 Intacs TM
70% 71,6% 6 meses
Gorgun, 2012 17 Keraring® 70% < 70% 3 meses
Kouassi, 2012 76 Intacs TM
66% 54,93% 1 mes
Naftali, 2013 18 Keraring® e IntacsTM 80% 1 mes
Dualde, 2014 40 Keraring® 80% 71,6% 6 meses

326
 Capítulo 24  |  Anillos intracorneales
Discusión de la correlación de los parámetros
biomecánicos CH y CRF y la profundidad
de inserción de los anillos
Los resultados obtenidos para la CH, aunque no sean sig-
nificativos respecto a la profundidad, se interpretan como
que por cada 1% de incremento en la profundidad relati-
va de inserción del anillo se observa un aumento de 0,049
en la CH (p = 0,08).
Si analizamos las gráficas de evolución de los valores
de CH (v. fig. 24-15) según los diferentes grupos de pro-
fundidad, observamos evoluciones diferentes en los tres
grupos. En el grupo donde los anillos se encuentran más
superficiales (línea verde) (< 70%), se produce un pico al
primer mes tras el implante, posteriormente desciende y
alcanza su valor máximo al final del período de estudio
(sexto mes). La evolución en el grupo de los anillos im-
plantados entre el 70-75% de profundidad (línea azul) es
una inversa respecto al grupo anterior. Se produce un pico
mínimo al primer mes tras la cirugía, y posteriormente un
pico máximo al tercer mes, con un leve descenso respec-
to al mismo al final del período de estudio. Los anillos
implantados más profundos (> 75%) (línea roja) sufren
escasas variaciones, si bien presentan una curva discreta-
mente ascendente, con un valor máximo al tercer mes,
que no difiere demasiado del valor al final del período. La
inserción más profunda del anillo parece suponer una ma-
yor estabilidad en el tiempo. Pese a tener curvas de evo-
lución tan dispares, los resultados, si bien no son estadís-
ticamente significativos, si muestran una tendencia a
valores mayores de CH, tanto en el tiempo como en rela-
ción con la profundidad, tras el implante de los ani-
llos (11).
En cambio, los resultados del CRF respecto a la pro-
fundidad son muy heterogéneos, sin poder establecer ni
tendencias ni diferencias estadísticamente significati-
vas (11).
Si analizamos las curvas de evolución según los dife-
rentes grupos de anillos, observamos curvas muy dispares
entre sí, como se evidencia en la figura 24-16. En el gru-
po de los anillos implantados más superficialmente
(< 70%) (línea verde) existen dos picos máximos, al pri-
mer y sexto mes, frente a los otros grupos, donde al tercer
mes este parámetro permanece estable, sin apenas varia-
ciones. En el grupo donde los anillos están implantados a
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
una profundidad media (línea azul), al mes tras la cirugía
se produce un descenso en el factor de resistencia corneal,
frente al leve aumento que se produce en aquellos anillos
implantados más profundamente.
En la literatura encontramos los siguientes estudios
que hacen referencia a la modificación de los valores de
la CH y el CRF tras el implante de anillos corneales:
• Gorgun et al. no encuentran diferencias
estadísticamente significativas respecto a la CH, y
obtienen en el CRF una mejoría precoz, en el
primer mes y tercer mes tras el implante de
anillos, pero también sin diferencias
estadísticamente significativas a partir del sexto
mes respecto a la medición preoperatoria, tras
2 años de seguimiento (12).
• Piñero et al. presentan diferencias
estadísticamente significativas en ambos
parámetros a partir del tercer mes del CH y
del sexto mes del CRF (13).
• Dauwe et al. no encuentran diferencias
estadísticamente significativas en ningún
parámetro, ni de forma precoz ni tardía (14).
• En nuestra serie no existen diferencias
estadísticamente significativas, si bien en la CH
existe una asociación casi significativa, asociada
al factor tiempo y al factor profundidad. En
cambio, los resultados del CRF son muy
heterogéneos, sin poder establecer ni tendencias ni
diferencias estadísticamente significativas (11).
Aunque se trata de un concepto muy diferente de ani-
llo, encontramos en la literatura trabajos recientes que
aportan información sobre los parámetros biomecánicos
de la córnea. Jabbarvand et al. han publicado reciente-
mente los resultados de un estudio piloto donde compa-
raban el implante de un anillo intraestromal de MyoRing
(Dioptex, GmbH, Linz, Austria) en pacientes con QTC,
en dos profundidades diferentes: a 250 y a 300 µm. En
ambos casos se utilizó el láser de femtosegundo para su
implante, y se dividieron de forma aleatoria los pacientes
con queratometría previa entre 48 y 52 dioptrías (D). Tras
la cirugía, no se hallaron diferencias estadísticamente sig-
nificativas en los parámetros biomecánicos cornea-
les (15). Asimismo, otra serie realizada con este tipo de
anillo, implantada a 280 µm de profundidad mediante
láser de femtosegundo, tampoco halló resultados estadís-
ticamente significativos en los parámetros biomecáni-
cos (16).
Dada la disparidad de resultados, para determinar su
papel y analizar las consecuencias sobre la biomecánica
corneal en córneas ectásicas tras el implante de anillos es
necesario realizar estudios prospectivos más amplios.
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H, Khodaparast M, Hashemian H. Implantation of a complete
intrastromal corneal ring at 2 different stromal depths in
keratoconus. Cornea 2014; 33: 141-4.
16. Alió JL, Piñero DP, Daxer A. Clinical outcomes after
complete ring implantation in corneal ectasia using the
femtosecond technology: a pilot study. Ophthalmology 2011;
118: 1282-90.
 Capítulo 25

Queratoplastias

Sumario del capítulo

25.A Biomecánica: queratoplastias lamelares versus Diseño y materiales de la queratoprótesis de Boston  335
penetrantes 329
Complicaciones de la queratoprótesis de Boston  336
Introducción 329 Membranas retroprotésicas  336
Queratoplastia lamelar versus penetrante  330 Necrosis aséptica del estroma  337
Infecciones 338
Bibliografía 334 Glaucoma 338
25.B Queratoprótesis de Boston  335 Bibliografía 339
Introducción 335

25.A Biomecánica: queratoplastias lamelares versus

penetrantes
Francisco Pastor Pascual, Cristina Peris Martínez, Ester Fernández López, Ramón Ruiz Mesa
y Mikhail Hernández Díaz

Resumen
En este capítulo se realiza una revisión de los distintos tipos de queratoplastia, así como
de las técnicas quirúrgicas. Además, se va a valorar la influencia que tienen en la bio-
mecánica corneal las distintas formas de queratoplastia realizadas en pacientes con
ectasia: lamelares anteriores o penetrantes.

Introducción penetrante y lamelar, ya sea anterior o posterior (endote-

La queratoplastia es un procedimiento quirúrgico que
consiste en sustituir la córnea enferma del individuo por
una córnea donante. Se realiza en aquellas patologías que
tienen como resultado la afectación o pérdida de la trans-
parencia corneal. Existen dos tipos de queratoplastia:
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
lial), en las que se sustituye solamente aquella parte de la
córnea afecta: epitelio-estroma en la anterior, dejando el
endotelio que está sano en la queratoplastia lamelar ante-
rior profunda y el endotelio en la queratoplastia endote-
lial. En este capítulo vamos a revisar la queratoplastia
penetrante y la queratoplastia lamelar anterior profunda,

329

que son las técnicas más empleadas para el tratamiento
de las ectasias corneales.
La queratoplastia penetrante consiste en cambiar la
córnea en su espesor completo, que está afecta por una de
donante sano. La técnica quirúrgica se describe a conti-
nuación: se inicia cortando el rodete donante mediante un
punch de Hessburg-Barron desde el endotelio al epitelio.
En el receptor se realiza la trepanación del epitelio al
endotelio utilizando un trépano de Hessburg-Barron. Una
vez trepanado, se completa mediante la utilización de ti-
jeras curvas, se coloca el botón donante y se procede a
suturarlo. La técnica de sutura puede variar mediante la
realización con puntos sueltos o con sutura continua, o
incluso una combinación de ambas.
En la queratoplastia lamelar anterior profunda se cam-
bia desde el epitelio a la membrana de Descemet, dejando
el endotelio sano del receptor. Existen dos técnicas dife-
renciadas: la técnica de Melles y la gran burbuja de An-
war. La técnica de Melles consiste en lo siguiente: inicial-
mente se realiza una incisión limbar o escleral a unas
250 micras de profundidad. Se realiza una paracentesis,
inyectándose aire en la cámara anterior, y con la primera
espátula de Melles se empieza la disección, tratando de
llegar al plano predescemético, para lo que nos servimos
del reflejo de la burbuja de aire para ver a la profundidad
a la que estamos. Cuando se alcanza la profundidad de-
seada, se amplía la disección estromal con las otras espá-
tulas de Melles hasta realizar los 360°. Entonces se extrae
el aire de la cámara anterior, se coloca viscoelástico en el
espacio y se trepana. Se procede a lavar el viscoelástico
y a preparar el botón donante, se le retira el endotelio
corneal y se coloca sobre el lecho receptor, procediéndose
a la sutura, que puede ser como se ha descrito anterior-
mente. En la técnica de la gran burbuja se utiliza un trépa­
no de Hessburg-Barron o un trépano con una profundidad
limitada para realizar una trepanación parcial de la córnea
del receptor. Con una aguja de 30 G con el bisel hacia
arriba se inyecta aire en el estroma posterior, con el obje-
tivo de producir un plano de separación en la membrana
Figura 25-1  Imagen mediante to-
mografía de segmento anterior (OCT-
VisanteTM) donde se visualiza el perfil
característico de una córnea ectásica
avanzada.
330
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
de Descemet. Se procede a retirar el estroma corneal con
precaución hasta conseguir llegar al plano descemético.
Una vez alcanzado, se prepara la córnea donante tal y
como se acaba de describir en la técnica de Melles.
Desde un punto de vista biomecánico, es evidente que
para el tratamiento de una córnea biomecánicamente
inestable, como es la ectasia corneal (fig. 25-1), la reali-
zación de una queratoplastia lamelar anterior profun-
da (DALK) supone conservar el perfil de la córnea origi-
nal (fig. 25-2), evitando un impacto más estresante sobre
una córnea ectásica, ya debilitada, que supondría la rea-
lización de una queratoplastia penetrante (fig. 25-3).
Queratoplastia lamelar
versus penetrante
Existen pocas publicaciones en las que se valoren los
cambios biomecánicos tras la realización de una querato-
plastia, así como las diferencias existentes en las propie-
dades biomecánicas cuando se comparan las queratoplas-
tias penetrantes frente a las lamelares.
Shin et al. (1) valoraron los parámetros corneales bio-
mecánicos obtenidos con el ORA® de pacientes a los que
se les había realizado una queratoplastia penetrante uni-
lateral y compararon las medidas con los ojos normales
contralaterales.
Incluyeron 26 ojos a los que se les había realizado una
queratoplastia penetrante debido a una patología corneal
unilateral. Excluyeron a aquellos pacientes que presenta-
ban alguna patología en el ojo contralateral o habían te-
nido algún episodio de rechazo o recurrencia de la pato-
logía en el ojo operado. Utilizaron el ORA® para medir la
histéresis corneal (CH), el factor de resistencia cor-
neal (CRF), la presión intraocular de Goldmann (IOPg) y
la presión intraocular compensada con córnea (IOPcc) en
ambos ojos. Encontraron como la CH estaba disminuida
tras la queratoplastia penetrante sin ser significativa la
 Capítulo 25  |  Queratoplastias
A B
Figura 25-3  Imagen mediante tomografía de segmento anterior (OCT-Visante TM) donde se visualiza el perfil de la córnea
previo a la realización del trasplante con un ángulo iridocorneal muy estrecho (A) y el perfil de la córnea con importante disminu-
ción de la cámara anterior y cierre del ángulo tras la realización de una queratoplastia (B).
diferencia (8,95 ± 2,59 mmHg en los ojos intervenidos
frente a 9,78 ± 1,45 mmHg en el ojo contralateral normal
sin intervenir). Sin embargo, el CRF era mayor en el ojo
intervenido que en el contralateral normal, sin existir di-
ferencias significativas (10,26 ± 2,64 mmHg frente a
9,75 ± 1,45 mmHg). La IOPcc y la IOPg fueron signifi-
cativamente mayores en el grupo de los trasplantados que
en el control. Además, valoraron la diferencia entre la CH
y el CRF y entre la IOPcc y la IOPg, y observaron cómo
la diferencia CH-CRF era menor significativamente en
los ojos intervenidos que en los controles. La diferencia
CH-CRF demostró una correlación negativa con la IOPcc
(coeficiente de correlación –0,966, p < 0,001) y la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
IOPg (coeficiente de correlación –0,987, p < 0,001).
La diferencia IOPcc-IOPg demostró una correlación ne-
gativa tanto con la CH (coeficiente de correlación –0,832,
p < 0,001) como con el CRF (coeficiente de correlación
–0,806, p < 0,001).
Concluyen diciendo que la CH disminuye tras la que-
ratoplastia penetrante, mientras que el CRF tiende a
­aumentar. La diferencia entre la CH y el CRF es menor,
lo que, según los autores sugieren, puede ser atribuido al
hecho de que la IOPg y la IOPcc son ambas significativa-
mente superiores en los ojos trasplantados. Para ellos
Figura 25-2  Imagen mediante to-
mografía de segmento anterior (OCT-
VisanteTM) donde se visualiza el perfil
de la córnea tras la realización de una
queratoplastia lamelar anterior profun-
da en la que podemos ver cómo se con-
serva perfectamente el perfil inicial de
la córnea previo a la cirugía.
permanece aún sin aclarar si el aumento de la PIO es
suficiente como para inducir un remodelado corneal; sin
embargo, el descenso significativo en la CH y en CH-
CRF en los ojos tras queratoplastia puede estar asociado
a PIO más elevadas. La fuerte correlación negativa entre
la CH-CRF con la IOPcc y la IOPg podría apoyar esta
hipótesis para los autores.
Acar et al. (2) valoraron la biomecánica corneal en
ojos sin cirugía, y en ojos a los que se les había realizado
una queratoplastia penetrante y una queratoplastia ante-
rior lamelar profunda. Empezaron valorando las ventajas
de la DALK sobre la penetrante, ya que, según ellos, tie-
ne los mismos resultados en términos de agudeza visual,
error refractivo y sensibilidad al contraste, pero no tenían
claro los cambios en la biomecánica corneal medida con
el ORA®. El objetivo del estudio fue comparar la DALK
y la queratoplastia penetrante en pacientes con querato-
cono con un grupo control, con el fin de recopilar infor-
mación sobre la biomecánica corneal tras los dos proce-
dimientos en queratoconos avanzados.
Realizaron un estudio prospectivo comparativo en el
que incluyeron a 120 pacientes divididos en tres grupos:
40 a los que se les realizó una queratoplastia penetran-
te, 40 con DALK y 40 como grupo control. A todos les
331

midieron la CH y el CRF. Al comparar los resultados,
vieron cómo los grupos eran comparables en cuanto a
distribución por sexo y edad media. El tiempo entre los
exámenes tras la cirugía fue similar en el grupo de la
queratoplastia penetrante y el DALK. En cuanto a los
parámetros corneales, se encontraron que existían dife-
rencias significativas en la CH y el CRF, siendo menores
los valores en el grupo de la queratoplastia penetrante con
respecto al resto, mientras que los valores eran similares
al comparar el grupo de la DALK con el control. No exis-
tían diferencias en la paquimetría. El equivalente esférico
y la queratometría media eran menores en el grupo de la
queratoplastia penetrante que en el resto. No encontraron
una correlación lineal entre el equivalente esférico y las
propiedades biomecánicas en ninguno de los grupos.
Señalaron que la DALK añade una ventaja más a la
queratoplastia penetrante en los queratoconos avanza-
dos, ya que la CH se ve menos afectada en la DALK
realizada en los queratoconos avanzados. Señala que sus
resultados son similares a los de Yenerel et al. (3), y las
diferencias existentes con Jafarinasab et al. (4) (que en-
cuentran que las propiedades biomecánicas en la DALK
y la queratoplastia penetrante son similares) dijeron que
eran debidas a que no se indicaba en ese estudio el grado
de queratocono. Hosny et al. (5) no encontraron diferen-
cias entre la DALK y los controles, pero la CH y el CRF
eran menores en la queratoplastia penetrante. La diferen-
cia con ellos es que estos últimos autores evaluaron los
resultados a los pocos meses de la cirugía, mientras que
Acar et al. los evaluaron a los 21 meses, tras haber reti-
rado las suturas.
Hosny et al. (5) valoraron la biomecánica corneal con
el ORA® tras queratoplastia penetrante y DALK. Reali-
zaron un estudio prospectivo comparativo donde incluye-
ron a 63 pacientes divididos en tres grupos: 21 controles,
21 con queratoplastia penetrante y 21 ojos con DALK.
Los casos fueron agrupados por edad para evitar el cross-
linking natural que se produce con los años y por indica-
ciones para evitar cambios importantes en las propieda-
des biomecánicas de la córnea según patología. En el
grupo de la queratoplastia penetrante se incluyeron 11 ca-
sos de queratocono con cicatrices en la membrana de
Descemet, cinco casos con opacidades corneales que
afectaban a todo el espesor corneal, y cinco casos de que-
ratocono en los que haciendo la DALK hubo una perfo-
ración. En el grupo de la DALK se incluyeron 12 quera-
toconos, cinco casos con ectasia post-LASIK y cuatro
casos con cicatriz estromal anterior por queratitis herpé-
tica. El ORA® se realizó 2 meses después de la cirugía.
Obtuvieron los siguientes resultados. La CH media era
de 10,86 ± 1,36 mmHg (8,3-13 mmHg) en el grupo ­control,
9,57 ± 0,33 mmHg (7,5-12 mmHg) en el grupo de la que-
ratoplastia penetrante y 10,87 ± 1,39 mmHg (8‑13 mmHg)
en el grupo de la DALK. No existían diferencias significa-
tivas entre el grupo de la DALK y el control. En el grupo
de la queratoplastia penetrante, los valores eran significa-
tivamente menores. Al valorar el CRF, vieron cómo no
332
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
existían diferencias significativas entre el grupo control
y el de la DALK, mientras que los valores medios en el
grupo de la queratoplastia penetrante eran inferiores de
forma significativa con respecto a los otros dos grupos:
11,16 ± 1,5 mmHg (8,5-13,5 mm Hg) en el grupo con-
trol; 9,59 ± 1,5 mmHg (7,5-12,5 mmHg) en el grupo de
la queratoplastia penetrante y 11,25 ± 1,46 mmHg
(8,5‑13,5 mmHg) en el grupo de la DALK. No encontraron
diferencias significativas en los valores de espesor corneal
central ni en los valores de presión intraocular.
Concluyeron diciendo que parece que las córneas tras
la queratoplastia penetrante tienen propiedades biomecá-
nicas más débiles que las córneas normales. La DALK
mantiene la resistencia biomecánica de la córnea hacia
unos valores normales. Ellos creían que el mantenimiento
de la membrana de Descemet tanto en el grupo de la DALK
como en el control hacía de soporte y de armazón para el
resto del estroma corneal que descansa sobre ella y, por lo
tanto, la CH es similar en esos dos grupos. En el caso de
las queratoplastias penetrantes, la membrana de Descemet
es cortada en toda la circunferencia del injerto corneal y
separada del resto del receptor, lo que afecta a su capacidad
para formar un andamio fuerte para el estroma superior y,
por tanto, la CH se veía disminuida. Ellos creían que la
membrana de Descemet era una capa fina, pero fuerte, tal
y como se evidenciaba en los descemetoceles, en úlceras
profundas en los que la membrana resistía a la perforación
durante días mientras que el resto del estroma se había
digerido. En este estudio parece que el mantenimiento de
la membrana de Descemet actúa como un armazón que
soportaba mecánicamente el resto del injerto y mantenía la
biomecánica cerca de sus valores normales.
Feizi et al. (6) valoraron los parámetros biomecánicos
(también con el ORA®) de los trasplantes corneales en los
queratoconos y valoraron cómo influían otros factores,
como el tamaño del donante, disparidad entre donante-
receptor, espesor corneal central (CCT) en la biomecáni-
ca, así como factores que influían en la presion intraocu-
lar por tonometría de aplanación de Goldman (PIO GAT)
tras la queratoplastia penetrante.
Realizaron un estudio comparativo en 34 ojos con que-
ratocono. Utilizaron el ORA® para medir la CH, el CRF, y
la IOPcc. Realizaron un análisis de regresión múltiple don-
de demostraron que la CH estaba relacionada positivamen-
te con el tamaño del donante. Encontraron una asociación
similar entre el CRF y el tamaño del injerto donante. Divi-
dieron a los pacientes en dos grupos según la disparidad
entre donante y receptor, y encontraron diferencias signi-
ficativas con valores mayores en la CH y el CRF en el
grupo en el que había 0,5 mm de diferencia comparado con
el de 0,25 mm de diferencia. También, mediante un análisis
de regresión múltiple, mostraron que la PIO GAT estaba
relacionada positivamente con la CH, el CRF y la IOPcc.
Sin embargo el CCT, la queratometría media o el tamaño
del donante no tenían efecto en la PIO GAT.
El estudio evalúa el efecto de los factores anatómicos
(tamaño del donante y disparidad donante/receptor) en
 Capítulo 25  |  Queratoplastias
las propiedades biomecánicas de la córnea en un grupo
homogéneo de queratocono. En él demostró que tanto la
CH como el CRF aumentan significativamente con el ta-
maño del donante. Muestran cómo el trasplante con un
diámetro mayor añade una ventaja, ya que, al quitar ma-
yor cantidad de tejido y cambiarlo por un tejido normal
sobredimensionado 0,5 mm, aumenta la biomecánica del
injerto. Refiere también cómo esto va a repercutir en unos
resultados refractivos más estables, así como señala que
los resultados refractivos de los injertos pueden ser más
predecibles y favorables con diámetros grandes.
Señalaron como limitaciones al estudio el hecho de
que no midieron la CH y el CRF antes de la queratoplas-
tia, por lo que no podían saber cómo cambiaban debido a
la cirugía, señalando que lo que estudiaban era el tamaño
del donante, no el tamaño de la trepanación del receptor.
Finalizaron diciendo que las propiedades biomecáni-
cas tras queratoplastia en queratocono parecen ser más
similares a las normales si se utiliza un tamaño del do-
nante elevado, lo que probablemente repercutía en una
refracción postoperatoria más estable y resultados más
predecibles tras la cirugía.
Abdelkader (7) evaluó y comparó los parámetros bio-
mecánicos de la córnea y sus correlaciones con el proce-
so de cicatrización en la interfase lamelar al mes y a los
3 meses tras la DALK ideal en la que se había llegado a
la membrana de Descemet (grupo descemético) con ojos
en los que se había dejado una fina capa de estroma no
patológico de espesor constante (grupo predescemético),
utilizando el ORA® y el microscopio confocal.
Incluyó 32 ojos de 32 pacientes con patología corneal,
pero con una membrana de Descemet y endotelio sanos.
Se les realizó una DALK mediante la técnica de la inyec-
ción de burbuja de aire. La exposición completa de la
membrana de Descemet se alcanzó en 17 ojos, mientras
que en 15 ojos persistía una fina capa de estroma. Entre
las patologías que provocaron el trasplante se encontra-
ban las siguientes: cicatriz corneal (9 en el grupo desce-
mético y 8 en el predescemético), distrofia corneal tipo
lattice (cuatro en el grupo descemético y cuatro en el
predescemético) y queratocono moderado con intoleran-
cia a lentes de contacto (cuatro en el grupo descemético
y tres en el predescemético). La CH fue medida en el mes
1 y el mes 3 tras la cirugía. Se les realizó una microscopia
confocal para valorar la reflectividad de la interfase y el
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
estado de los queratocitos in vivo al mes y al tercer mes,
realizándose de forma enmascarada y analizándose pos-
teriormente los resultados también de forma enmascarada
por dos observadores.
Vieron cómo en el grupo en el que se había alcanzado
la membrana de Descemet, la CH media postoperatoria se
incrementaba de forma significativa de 9,69 ± 1,12 mm
Hg (7,5-11,4) al mes a 10,83 ± 1,25 mm Hg (9-14,2) a los
3 meses. En el grupo predescemético, la CH media posto-
peratoria fue de 12,12 ± 1,62 mmHg (8-14,7) y 12,86 ± 2
(8,4-14,9), respectivamente, sin existir diferencias signifi-
cativas. Los valores eran significativamente más elevados
en el grupo predescemético que en el descemético. En
cuanto al valor del CRF, en el grupo descemético el valor
medio pasaba de 8,87 ± 0,95 mmHg (7,5-11) y 9,42 ±
1,11 mmHg (7,5-11) al mes y 3 meses respectivamente,
sin existir diferencias significativas, mientras que en el
grupo predescemético los valores medios fueron de
11,28 ± 1,79 mmHg (7,7-13,5) y 12,18 ± 2,1 (7,2-14,8),
sin existir diferencias significativas. El CRF era significa-
tivamente mayor en el grupo predescemético que en el
descemético en ambos exámenes. Con la microscopia
confocal se apreció un aumento del brillo y la reflectividad
de los queratocitos activados cerca de la interfase en todos
los ojos, siendo menor la intensidad en el grupo descemé-
tico que en el predescemético. Apreciaron también cómo
este brillo y reflectividad iban disminuyendo con el tiem-
po; tardó de 10 a 12 semanas en el grupo predescemético
y de 4 a 6 semanas en el descemético, siendo superior a
los 3 meses en el grupo predescemético. Esto, según los
autores, era debido a que en el grupo descemético la cica-
trización en la interfase tiene lugar solo desde el lado es-
tromal que tiene queratocitos y no desde la membrana de
Descemet, mientras que en el predescemético ocurre des-
de los dos lados. Así, al dejar la membrana de Descemet,
inducía una mínima cicatrización de la interfase.
Concluyeron diciendo que dejar una fina capa de es-
troma sobre la membrana de Descemet inducía una mejor
y mayor cicatrización en la interfase, ya que ambas partes
del estroma tomaban parte en el proceso de cicatrización,
y eso era lo que podía explicar que los valores biomecá-
nicos fueran superiores en el grupo de predescemético;
por tanto, dejar esta capa tenía un efecto superior en la
integridad biomecánica de la córnea.
En nuestro centro analizamos de manera retrospectiva
52 ojos trasplantados divididos según la patología preexis-
tente: 15 ojos con queratopatía bullosa a los que se les
realizó una queratoplastia penetrante; cinco ojos con que-
ratocono a los que a tres se les realizó queratoplastia lame-
lar anterior profunda (DALK) (la CH pasó de 8,4 mmHg
a 9,33 mmHg a los 6 meses tras la DALK) y a dos querato-
plastias penetrantes (QP) por haber tenido varios episodios
de hidropesía (la CH pasó de 7,2 mmHg a 5,3 mmHg a los
6 meses tras la QP); 10 ojos con distrofia de Fuchs a
los que se les realizó una queratoplastia penetrante, y
22 ojos con leucoma corneal a los que a 7 se les realizó
queratoplastia penetrante y a 15 queratoplastias lamelares
anteriores profundas. Los valores se encuentran en las ta-
blas 25-1 y 25-2. Comparamos los resultados obtenidos
con el ojo control y pudimos observar cómo nuestros re-
sultados eran similares a lo publicado. En aquellos ojos a
los que se les realizaba una DALK no existían diferencias
con el grupo control, los valores eran muy similares. En el
grupo de las queratoplastias penetrantes, la CH y CRF eran
menores, pero sin llegar a existir diferencias significativas.
En resumen, tras analizar los resultados obtenidos por
los distintos autores, podemos ver cómo, tras una querato-
plastia penetrante, los valores de CH y CRF tienden a dis-
minuir, aunque no de manera significativa, mientras que en
333
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Tabla 25-1  V
 alores de la CH antes y después de realizar el trasplante (n = 52 trasplantes)
Patología Trasplante Ojo control Previo 6 meses
Bullosa QTP 8,13 ± 3,57 7,62 ± 3,06 7,88 ± 3,61
Queratocono DALK 8,66 ± 1,45 8,4 ± 1,6 9,33 ± 2,25
QTP 8,55 ± 2,19 7,2 ± 2,3 5,3 ± 2,25
Fuchs QTP 8,53 ± 2,37 7,02 ± 4,41 6,95 ± 7,12
Leucoma corneal DALK 9,29 ± 2,25 9,43 ± 2,28 9,48 ± 1,68
QTP 9,2 ± 1,36 9,36 ± 3,86 9,12 ± 3,64

DALK: queratoplastia lamelar anterior profunda; QTP: queratoplastia penetrante.

Tabla 25-2  V
 alores del CRF antes y después de realizar el trasplante (n = 52 trasplantes)
Patología Trasplante Ojo control Previo 6 meses
Bullosa QTP 10,04 ± 2,56 9,55 ± 3,77 10,25 ± 4,52
Queratocono DALK 11,66 ± 3,95 6,23 ± 1,79 9,73 ± 2,96
QTP 11,95 ± 6,01 13,1 ± 1,81 10,05 ± 2,98
Fuchs QTP 9,05 ± 3,26 8,6 ± 4,02 8,55 ± 6,18
Leucoma corneal DALK 10,38 ± 2,21 10,66 ± 2,38 10,27 ± 3,57
QTP 9,97 ± 1,23 9,23 ± 4,78 9,12 ± 1,9

DALK: queratoplastia lamelar anterior profunda; QTP: queratoplastia penetrante.

las queratoplastias lamelares anteriores profundas se ven
menos afectados. La razón que argumentan para explicar
este cambio es que el mantenimiento de la membrana de
Descemet sirve como soporte o armazón biomecánico.
Además, si en la DALK no se alcanzaba la membrana de
Descemet, se pudo objetivar cómo la biomecánica se veía
mantenida, ya que el estroma existente mejoraba la cicatri-
zación y ayudaba a mantener los parámetros biomecánicos
analizados.
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334
 Capítulo 25  |  Queratoplastias

25.B Queratoprótesis de Boston
Enrique Mínguez Muro, M.ª Ángeles del Buey Sayas, José Á. Cristóbal Bescós,
Nancy Cruz Neyor y Francisco Iturbe Larena

Resumen
La queratoprótesis de Boston (QPB) es un dispositivo artificial biocompatible sustitutivo
del tejido corneal, utilizado con la finalidad de mantener el eje visual transparente en
casos de opacificación corneal en los que un trasplante de tejido corneal no esté indica-
do por alta probabilidad de fracaso. El diseño inicial ha sufrido modificaciones en aras
de una mayor biocompatibilidad y de permitir la supervivencia del tejido corneal donan-
te circundante. Se realiza una revisión de las complicaciones descritas con mayor fre-
cuencia, como las membranas retroprotésicas, necrosis estromal o melting, infecciones
y glaucoma; y una actualización de la prevención de las mismas. Las modificaciones del
diseño de la QPB han disminuido las complicaciones, pero, por el momento, sigue pre-
cisando un estricto control y profilaxis antibiótica indefinida.

Introducción funciona como un perno que atraviesa el centro de un

Aunque para la historia de la medicina es Guillaume Pe-
llier de Quengsy el primero que difunde, en el siglo xviii,
el concepto de usar una prótesis artificial para reemplazar
a la córnea enferma (1), es seguro que ya había surgido
antes. Abrir una ventana en el centro de un eje visual opa-
cificado (fig. 25-4) y sellar la abertura con un cristal que
devuelva la transparencia es una hipótesis que, por obvia,
tuvo que haberse imaginado con mucha anterioridad.
Desde entonces, se han seguido dos líneas fundamen-
tales de trabajo para el desarrollo de las prótesis cornea-
les. Por una parte, los que abogan por utilizar un material
biológico del propio paciente (habitualmente hueso, car-
tílago o diente) como soporte del dispositivo óptico (2).
Esto obliga a practicar al menos dos intervenciones y a
contar con el material técnico necesario para realizar el
ensamblaje de la prótesis. La otra alternativa es emplear
elementos artificiales biocompatibles, como la prótesis
corneal de la que trataremos en este capítulo.
La queratoprótesis de Boston (QPB), de la que existen
dos tipos comercializados, fue diseñada en el Massachu-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
botón corneal de cadáver, que sirve como soporte de todo
el dispositivo (5). El diseño original ha sufrido una serie
de modificaciones. Al plato interno inicialmente conce-
bido como una sola pieza de PMMA se le practican per-
foraciones (inicialmente 8 y 16 en la actualidad), con lo
que se pretende mejorar la circulación del humor acuoso
(fig. 25-5). Recientemente, este plato posterior también
se fabrica con titanio, material más delgado que el PMMA
y que muestra una mayor biocompatibilidad (6).
La QPB (fig. 25-6) presenta una serie de ventajas de
índole práctico que han contribuido a favorecer su expan-
sión, entre las que se encuentran las siguientes:
• La prótesis esta comercializada a nivel mundial,
poniendo al alcance de cualquier centro médico

setts Eye and Ear Infirmary hace más de 40 años (3). La

del tipo I es con diferencia la más difundida y con la que
se cuenta con una mayor experiencia a nivel mundial,
habiéndose superado los 7.000 procedimientos (4).

Diseño y materiales de la

queratoprótesis de Boston
Su estructura consiste en dos platos convexos de polime-
tilmetacrilato (PMMA) unidos por un tallo óptico, que Figura 25-4  Injerto corneal opacificado.

335
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

dispositivos fabricados con PMMA (0,9 mm

frente a 0,25 de los hechos con titanio) sería
responsable de cierto grado de aplanamiento de la
cámara anterior, formación de sinequias anteriores
1 y cierre angular, con el consiguiente impacto
sobre la PIO (11,12).

Complicaciones de la
3
queratoprótesis de Boston
Debido a las características comentadas, las complicacio-
4 nes son habituales en estos pacientes. Seguidamente con-
sideraremos únicamente las más frecuentes o las que re-
visten mayor gravedad.

Figura 25-5  Queratoprótesis de Boston. 1. Plato anterior

PMMA. 2. Injerto corneal anular. 3. Plato posterior con perfo- Membranas retroprotésicas
raciones (PMMA o titanio). 4. Anillo de ajuste de titanio.
La formación de membranas tras la prótesis o membranas
retroprotésicas (MR) es la complicación postoperatoria
esta tecnología a un precio asumible, y sin que se más frecuentemente descrita, con una incidencia del 14,3
requiera ningún utillaje técnico específico (7). al 77% según las series (13,14). Como promedio, puede
• Todo el procedimiento puede realizarse en una aceptarse que aparecerán en uno de cada tres ojos (15),
sola intervención quirúrgica. habitualmente en los primeros meses tras la cirugía (16).
• La curva de aprendizaje es mínima, estando la Si bien no todos los casos van a precisar tratamiento o
cirugía al alcance de cualquier cirujano de córnea. pueden solucionarse mediante membranectomía con láser
YAG, en ocasiones resultan tan densas que obligan a prac-
Pero, por sus propias características, también presenta ticar extracción quirúrgica de las mismas o incluso a ex-
una serie de inconvenientes que limitan su uso: plantar la prótesis (17,18). El 11% de los ojos que desarro-
llaron membranas, recogidos en el estudio multicéntrico,
• El tallo óptico queda imbricado en la córnea requirieron la retirada quirúrgica de las mismas (17).
donante, pero, al tratarse de un material artificial, La etiología de las membranas es desconocida. Se
no se produce una integración de ambas han barajado diversos factores de riesgo que favorece-
estructuras, lo que en la práctica supone la rían su aparición: realización de procedimientos quirúr-
existencia de una vía permanente de posible gicos adicionales en el momento de implantar la próte-
contaminación, con el consiguiente riesgo de
infección (8).
• La superficie ocular se ve modificada, el plato
anterior de la prótesis, aunque mínimamente,
sobresale hacia el exterior, lo que dificulta la
dispersión y estabilidad del film lagrimal. Con el
fin de mantener la homeostasia corneal es preciso
utilizar, de manera permanente, lentes de contacto
de apoyo escleral (9,10).
• La córnea donante tiene que ser amputada en sus
3 mm centrales para acoger el dispositivo, siendo
esa zona la que soporta todo el peso de la prótesis.
Desde el punto de vista biomecánico,
desconocemos la influencia que esas
modificaciones estructurales puedan tener en la
supervivencia del tejido trasplantado.
• La zona central de la córnea está ocupada por el
dispositivo óptico, por lo que las técnicas
habituales de control de la PIO no pueden Figura 25-6  Queratoprótesis de Boston implantada para
utilizarse. El grosor del plato interno, de los conseguir un eje visual transparente.

336
 Capítulo 25  |  Queratoplastias
sis (19), incremento de la inflamación intraocular (20),
queratitis infecciosas, aniridia (15), raza, diabetes e hi-
pertensión (21).
Aunque se había postulado que la inflamación era un
factor primordial para el desarrollo de las MR (20,22), los
estudios anatomopatológicos realizados por Stacy et al.
en QPB explantadas han evidenciado que la principal
fuente de origen de estas membranas es el estroma de la
córnea receptora, teniendo la respuesta inflamatoria un
papel secundario (23).
El plato posterior de la QPB tiene un diámetro ligera-
mente mayor (0,5 mm) que el lecho que se trepana en la
córnea receptora. Aunque este diseño pretendía crear una
superficie de sostén que facilitara la unión entre el tejido
donante y el receptor, es posible que el borde del plato
posterior se apoye en el estroma receptor, provocando su
engrosamiento. La incompleta aposición entre la córnea
donante y receptora y roturas de la membrana de Desce-
met que se producirían en la cirugía abrirían una vía por
la que migrarían los queratocitos activados durante el
proceso de cicatrización hacia la cámara anterior. Estas
células se diferenciarían en fibroblastos, formándose una
capa fibrosa que terminaría cubriendo toda la superficie
interna del plato posterior (23), ocasionando la opacifica-
ción del eje visual.
Los hallazgos de Cruzat et al. (24), en un estudio re-
ciente, parecen confirmar esta teoría. Analizan, mediante
tomografía de coherencia óptica (OCT) de segmento an-
terior, la zona de unión entre el botón donante y la córnea
receptora, así como la presencia de MR. A todos sus pa-
cientes se les había implantado una prótesis con el plato
posterior de titanio, 10 de ellos con la medida convencio-
nal de 8,5 mm, y en un grupo de 6 pacientes el plato se
había fabricado con un tamaño superior, de 9,5 mm. En
ninguno de estos últimos la OCT evidenció la presencia
de MR, frente al 20% que surgió entre los pacientes del
primer grupo, posiblemente porque el sobredimensiona-
miento del plato posterior permite que se cubra perfecta-
mente la zona de unión entre ambas córneas, actuando
como barrera que impediría el paso de los queratocitos.
Necrosis aséptica del estroma
La necrosis aséptica del estroma o melting del botón cor-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
neal donante que acoge a la prótesis (v. fig. 25-6) es una
de las causas habitualmente implicadas en la extrusión de
la misma (25). En la patogenia del melting corneal influ-
yen numerosos factores, no todos bien conocidos.
En los primeros modelos de QPB, el plato posterior era
una superficie homogénea sin ningún tipo de aberturas,
lo que obstaculizaba la difusión del humor acuoso (26).
La incorporación de fenestraciones (actualmente 16) lo-
gró disminuir de manera significativa los casos de necro-
sis estromal del 50 al 10% (26), poniendo de manifiesto
la importancia de mantener una adecuada nutrición de la
córnea donante.
Figura 25-7  Melting corneal del injerto que rodea la que-
ratoprótesis.
El desarrollo de un defecto epitelial persistente es un
factor de riesgo para la aparición de la necrosis estro-
mal (27). La mala hidratación de la superficie ocular pro-
voca alteraciones en el epitelio que terminan desembocan-
do en úlceras persistentes, con el consiguiente riesgo de
infección. La adaptación de una lente de contacto de apoyo
escleral limita la evaporación lagrimal y crea una cámara
húmeda, reduciendo la sequedad corneal, con lo que dis-
minuye la incidencia de defectos epiteliales persistentes,
adelgazamientos estromales y subsiguientes necrosis asép-
ticas del estroma (9). Se ha comunicado que los pacientes
con QPB que, por diferentes razones, no pudieron utilizar
una lente de contacto protectora, presentaban un riesgo
30 veces superior de desarrollo de melting corneal (28).
Incluso con los nuevos modelos de QPB, el melting cor-
neal sigue siendo una grave complicación, especialmente
en casos de ojo seco severo y enfermedades autoinmunes,
tipo síndrome de Stevens Johnson o penfigoide cicatricial,
en los que se han descrito hasta en el 25% de los casos (29).
En estos pacientes, el melting se inicia centralmente en las
zonas adyacentes al eje óptico del dispositivo (fig. 25-7).
La necrosis se inicia en la periferia en aquellos casos que
no pudieron llevar la lente de contacto (LC) por diferentes
circunstancias (30). Estudios histológicos realizados en
dispositivos explantados evidencian la existencia de una
infiltración masiva de células inflamatorias y necrosis es-
tromal de la córnea adyacente al tallo óptico del dispositi-
vo (31).
En cuanto a la necrosis estromal en pacientes afecta-
dos de enfermedades autoinmunes, se encuentran imbri-
cados varios factores, como la respuesta inflamatoria
patológica subyacente, la contaminación subclínica con
bacterias y hongos que contienen mediadores que facili-
tan la necrosis del tejido, y las reacciones tipo IV de hi-
persensibilidad al material (32).
Un estudio reciente ha querido correlacionar el de­
sarrollo de membranas retroprotésicas con la aparición de
melting corneal. Analizando mediante una OCT de seg-
337

mento anterior a un grupo de 50 ojos portadores de QPB,
el 100% de los que tuvieron necrosis del estroma presen-
taba, asimismo, membranas retroprotésicas, frente al
34,1% que se evidenció entre los ojos que no sufrieron
melting. La formación de membranas predispondría
al melting, porque el tejido fibroso en su expansión termi-
naría ocluyendo las fenestraciones del plato posterior, con
la consiguiente obstrucción para la difusión del humor
acuoso y llegada de los nutrientes al injerto corneal (33).
En resumen, es probable que diferentes factores poten-
ciales contribuyan en mayor o menor medida a la apari-
ción de un melting en estos pacientes: incremento de la
actividad de las colagenasas en ojos con patología autoin-
mune, formación de densas membranas retrocorneales,
que actuarían como barrera, dificultando la difusión del
humor acuoso y, por ende, la nutrición corneal, enferme-
dades de la superficie ocular, ojo seco severo y queratitis
por exposición, sin olvidar la posible influencia de los
agentes infecciosos (25).
Infecciones
Los procesos infecciosos continúan siendo una grave y
temida complicación en los pacientes portadores de una
QPB, tanto por su posible impacto sobre la visión, como
por la amenaza que suponen para el mantenimiento de la
integridad del globo ocular.
Son varios los factores que explican el elevado riesgo
que soportan estos ojos para poder desarrollar una infec-
ción: por una parte, la alteración significativa de la super-
ficie ocular, previa a la cirugía, que limita la capacidad de
la respuesta inmune natural frente a los patógenos; y, por
otra, la utilización continuada de lentes de contacto, la
instilación crónica de antibióticos y corticoides (34) y, lo
que es más importante, la vía permanente de comunica-
ción entre la superficie ocular y la cavidad intraocular en
la interfase entre el tallo óptico y la córnea donante que
lo acoge, con el consiguiente riesgo de contamina-
ción (35).
Una endoftalmitis aguda puede surgir por tanto meses
o años después del implante de la prótesis. Robert et
al. (36) realizaron una revisión bibliográfica de todos los
trabajos sobre endoftalmitis desarrolladas tras la implan-
tación de QPB, publicados en la literatura entre 2001 y
2011, y encontraron los siguientes factores de riesgo para
el desarrollo de una infección endoocular: diagnóstico
previo de una enfermedad cicatricial, queratitis infeccio-
sas concomitantes, erosión de la conjuntiva producida por
los dispositivos de drenaje antiglaucomatoso que llevan
implantados muchos de estos ojos y mal cumplimiento
por parte del paciente de la profilaxis antibiótica prescrita.
Para prevenir esta complicación, resulta imprescindi-
ble utilizar de manera continuada algún tipo de profilaxis
antiinfecciosa. Inicialmente se propuso el empleo de una
asociación de polimixina y trimetoprim, junto con quino-
lonas de segunda generación. A pesar de esto, las tasas de
338
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
endoftalmitis eran muy elevadas. El 12% de las QPB de
la serie de Nouri et al. presentó esta complicación, siendo
los gérmenes implicados mayoritariamente grampositi-
vos (37).
Por este motivo, se introdujo la profilaxis con colirio
de vancomicina al 1,4%, fármaco selectivo frente a gram-
positivos, asociada a una quinolona de cuarta generación
que cubriría los gramnegativos. Con estas medidas se
consiguió reducir drásticamente las tasas de infección
endoocular hasta hacerlas desaparecer en algunas de las
series publicadas (19,38). Sin embargo, en aquellos tra-
bajos que aportan seguimientos a más largo plazo, los
resultados no son tan halagüeños. En la revisión de Grei-
ner et al. (39), el 12,5% de los ojos terminó desarrollando
una endoftalmitis, a pesar de instilarse vancomicina. Los
gérmenes implicados fueron gramnegativos y hongos,
apuntando la posibilidad de que el empleo a largo plazo
de antibióticos muy selectivos termine modificando la
composición de la flora conjuntival.
En el estudio internacional sobre QPB, la tasa de en-
doftalmitis fue del 8,9%, si bien no pueden extrapolarse
conclusiones, pues en cuatro de los nueve casos aporta-
dos no se realizó cultivo (40). En la serie de Chan y
­Holland (41) solo hay tres casos de endoftalmitis entre
126 ojos (2,4%), pero ninguna fue producida por gérme-
nes grampositivos. Barnes et al. (42), por su parte, anali-
zando las infecciones fúngicas en pacientes con QPB,
encontraron que tanto la utilización de lentes de contacto
terapéuticas como el empleo de vancomicina tópica como
profilaxis son factores de riesgo para el desarrollo de este
tipo de infección.
Es evidente que en tanto en cuanto no se modifique el
dispositivo y se consiga de alguna manera la integración
biológica del mismo, algún tipo de profilaxis antiinfec-
ciosa resulta inexcusable si se quiere garantizar la viabi-
lidad del mismo. La aparición de resistencias es una con-
secuencia del empleo indiscriminado de antibióticos (43).
La experiencia que se tiene con el uso de antisépticos es
muy limitada, pero podría ser una alternativa válida en
estos pacientes (44).
Glaucoma
La alta incidencia, el difícil seguimiento y el complicado
tratamiento convierten, a largo plazo, al glaucoma en la
mayor amenaza para el porvenir visual de estos pacientes.
Habitualmente, la implantación de una QPB se reserva
para globos oculares con alteraciones severas del seg-
mento anterior, que han sufrido diversas intervenciones
quirúrgicas y utilizado corticoides durante largos espa-
cios de tiempo. En muchos de ellos, la opacidad de me-
dios imposibilita la evaluación precisa de un posible daño
glaucomatoso, ya existente antes de la cirugía (45).
En las series publicadas, el glaucoma preexistente está
presente entre el 28,6 (13) y el 86% (46) de los pacientes.
Como media, puede considerarse que tres de cada cuatro
 Capítulo 25  |  Queratoplastias
ojos han precisado algún tipo de tratamiento para contro-
lar la PIO con anterioridad a la implantación de la QPB
(18,19,47-49). Esta alta incidencia hace que muchos au-
tores propongan la realización de un procedimiento de
drenaje, bien previamente o asociado al implante de la
prótesis, en todos aquellos casos en los que se constante,
en los exámenes previos, que la PIO no está perfectamen-
te controlada (18,19,49). En la cohorte de pacientes con
glaucoma analizados por Kaymar et al. a los que se les
implantó una QPB, aquellos que contaban con un adecua-
do control de la PIO previa a la intervención, bien me-
diante tratamiento médico o cirugía antiglaucomatosa,
tuvieron una mejor evolución. Los ojos a los que se había
practicado algún procedimiento quirúrgico filtrante o ci-
clodestructivo fueron menos propensos a experimentar
progresión del glaucoma o elevación de la PIO después
de la implantación de la prótesis (14).
Sin embargo, la cirugía valvular no está exenta de
complicaciones en estos pacientes. La erosión de la con-
juntiva debida al roce de los tubos de drenaje es un ha-
llazgo frecuente. Más de la mitad de las válvulas de la
serie de Li et al. (50) requirieron cirugías adicionales para
revisar, recubrir o incluso explantar la válvula. Las zonas
de contacto entre el reborde de la lente de contacto y la
conjuntiva que recubre el tubo parecen ser las más sus-
ceptibles. En la experiencia de Patel et al. (51), el 14% de
sus pacientes también presentaron erosiones conjuntiva-
les, con exposición parcial de los tubos de drenaje. Para
minimizar el trauma mecánico en estos casos, ellos abo-
gan por utilizar lentes de contacto de menor diámetro. Por
su parte, Robert et al. (48), si bien no documentan estos
problemas, sí que refieren un 22% de oclusiones, funda-
mentalmente por vítreo en los casos en los en que practi-
caron cirugía combinada de implante de QPB y válvula.
La modificación técnica propuesta por Vajarnant et al.,
que propone un posicionamiento posterior del tubo de
drenaje y la realización de una vitrectomía pars plana,
teóricamente evitaría estas dos complicaciones, aunque
programando un procedimiento quirúrgico mucho más
complejo (52). Los tratamientos ciclodestructivos, con
los que se tiene menor experiencia, podrían ser una alter-
nativa en estos casos (53).
El seguimiento de estos pacientes también resulta
complejo. Los tonómetros convencionales son inadecua-
dos para controlar la PIO en ojos con QPB y, aunque los
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
campos visuales y las pruebas de imagen pueden servir
de ayuda, la evaluación digital de la presión ocular es el
método habitual utilizado, con la consiguiente impreci-
sión y subjetividad (54).
El implante de la QPB puede inducir una elevación de
la PIO o exacerbar un glaucoma existente en determinados
pacientes. La causa, posiblemente, sea multifactorial: apla-
namiento parcial de la cámara anterior, formación de sin-
equias anteriores, respuesta a los corticoides, acción de la
inflamación, dispersión de pigmento y vítreo sobre la malla
trabecular, aumento de la rigidez escleral y alteración de
las propiedades biomecánicas, y distorsión de la normal
morfología del ángulo por las cirugías previas. Estos y
otros factores no conocidos se conjugarían para terminar
desarrollando un glaucoma de difícil tratamiento, con la
consiguiente repercusión sobre la visión (12,14,45).
Por todas las razones expuestas, el recambio de tejido
corneal por un material inerte es muy útil, pero resulta de
viabilidad compleja y sigue sujeto a constantes modifica-
ciones que mejoren su compatibilidad. Cada diseño in-
tenta una mejora en aras de conservación de la estructura
de la córnea adyacente a la prótesis y de una mejor inte-
gración al tejido vivo circundante. Pero queda mucho por
desarrollar y, por el momento, las indicaciones de este
tipo de prótesis quedan relegadas a casos extremos, con
múltiples fracasos de injertos corneales o aquellos en los
que el entorno sea inhóspito para el tejido corneal. Segu-
ro que en un futuro aparecerán nuevos materiales o teji-
dos biocompatibles y nuevos diseños biomecánicos que
se adapten mejor a los tejidos oculares, y que mejorarán
la supervivencia de los ojos que precisan estas prótesis.
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Modelo biomecánico de la córnea
humana considerando la variación
regional de la anisotropía,
la densidad y la cohesión interlaminar
de las fibrillas de colágeno
Charles Whitford, Harald Studer, Craig Boote, Keith Meek y Ahmed Elsheikh
Introducción 343
Cuantificación de la microestructura corneal  344
Método WAXS  344
Avances en la representación numérica  345
Modelo constitutivo  346
Implementación de la simulación matemática  350
Introducción
La córnea transparente es un componente fundamental de
la cubierta ocular externa. Actúa como una envoltura pro-
tectora para el contenido ocular y contribuye a la confi-
guración general del ojo. La forma de la córnea es res-
ponsable de más de dos tercios de la potencia óptica del
ojo (1). Esta importante misión depende de la curvatura,
la regularidad, la transparencia y el índice refractivo de la
córnea. La contribución corneal a la formación de imáge-
nes oculares puede degradarse por anomalías morfológi-
cas debidas a enfermedades, traumatismos o cirugía, por
lo que tiene gran importancia clínica poder entender y
predecir la respuesta de la córnea a estas agresiones (2,3).
La forma de la córnea depende del equilibrio entre su
rigidez mecánica (resistencia a la deformación) y las
fuerzas que actúan sobre ella. La rigidez mecánica cor-
neal depende de su geometría (espesor y topografía) y de
la rigidez de sus componentes, que, a su vez, se basa en
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Capítulo 26
Derivación de las propiedades del material  351
Resultados  353
Comentario  353
Conclusión  355
Bibliografía  356
la microestructura de su capa principal, el estroma. El
estroma consta de más de 200 laminillas (4,5), formadas
por una matriz rica en proteoglicanos que rodea a fibrillas
de colágeno muy compactas y ordenadas. La disposición
y la densidad de dichas fibrillas colágenas del estroma
son los principales responsables de la rigidez biomecáni-
ca del tejido corneal, según han demostrado diversos es-
tudios experimentales, como los de Boote et al. (6,7), Jue
y Maurice (8) y Newton y Meek (9). Otros estudios con
WAXS han descrito detalladamente la disposición aniso-
trópica de las fibrillas de colágeno en la córnea humana
y han cuantificado sus características típicas como: a) una
orientación preferentemente ortogonal de la córnea cen-
tral en dirección temporal-nasal (T-N) y superior-inferior
(S-I); b) fibrillas ordenadas circunferencialmente en el
limbo y la periferia corneal; c) una zona de transición
entre a) y b), y d) una mayor cantidad total de fibrillas en
la región periférica respecto a la córnea central (10-12).
Estos trabajos no modularon la cantidad total de fibrillas
343
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

según el espesor, como sí se considera en este estudio. Método WAXS

Komai y Ushiki (13) observaron la organización tridi-
mensional de las fibrillas de colágeno en la córnea huma-
na mediante microscopia electrónica; este estudio propor-
cionó información sobre la disposición de las laminillas
y las fibrillas que las conectan entre sí y dan lugar a la
cohesión interlaminar (CIL). Smolek y McCarey (14) de-
mostraron la CIL mediante análisis experimental.
Cuantificación de la
microestructura corneal
En años recientes, gracias a las intensas radiaciones ob-
tenidas en sincrotrones (15,16), se han desarrollado téc-
nicas de dispersión de rayos X que permiten estudiar
cuantitativamente la arquitectura de las fibrillas de colá-
geno en la totalidad de la córnea humana. Este estudio
puede dividirse, a grandes rasgos, en trabajos que miden
el diámetro y la disposición espacial de la fibrillas a es-
cala nanoscópica, aprovechando la dispersión de rayos X
de ángulo pequeño (SAXS) directamente desde las fibri-
llas (11,17), y aquellos otros que cuantifican cómo se
distribuye la orientación, el grado de anisotropía y la den-
sidad de las fibrillas a nivel de la microestructura tisular,
empleando la técnica de dispersión de rayos X de ángulo
amplio (WAXS) producida por las moléculas de colágeno
alineadas casi axialmente con las fibrillas (para una revi-
sión, véase referencia 16). Aunque ambas líneas experi-
mentales han contribuido a conocer mejor el comporta-
miento biomecánico de la córnea, el presente capítulo se
centrará en la aplicación de la última técnica para refinar
los modelos numéricos representativos de la biomecánica
corneal humana y su modificación según la edad, ya que
esta es el área en la que se han conseguido progresos más
amplios y significativos.
Cuando se hace pasar un haz enfocado de rayos X a través
de una estructura fibrosa ordenada como la córnea, par-
te de él se dispersa. Los efectos de interferencia de las
ondas dispersadas producen un patrón llamado de difrac-
ción de fibras, o patrón de dispersión de rayos X, cuando
se registra en un detector sensible a los rayos X colocado
detrás de la muestra (aquí se emplearán los términos «dis-
persión» y «difracción» indistintamente). La WAXS
obtiene parámetros dependientes de la microestructura
del colágeno, que informan de este modo sobre la orien-
tación y distribución de las moléculas y, por tanto, de las
fibrillas (16). Aunque la microscopia óptica y la electró-
nica han resultado herramientas muy valiosas para inves-
tigar la estructura corneal, se trata de técnicas predomi-
nantemente cualitativas que, por lo general, solo aportan
información localizada sobre la arquitectura del estroma.
La difracción de rayos X abarca todo el espesor corneal
y puede proporcionar gran cantidad de datos cuantitativos
sobre áreas extensas que son más susceptibles de incluir-
se en simulaciones matemáticas. Además, los experimen-
tos con rayos X no requieren procesamiento del tejido
que pueda alterar la estructura nativa del estroma.
El espaciamiento lateral regular de las moléculas de
colágeno alineadas (~1,6 nm en humanos) que forman
las fibrillas corneales de colágeno origina un único par
de reflexiones ecuatoriales (o sea, perpendiculares al
eje de la fibrilla) en el patrón de WAXS (15), como se
muestra en la figura 26-1A. Estos picos son intensos y
destacan sobre las discretas reflexiones WAXS meridio-
nales procedentes de la repetición de residuos de amino­
ácidos de 0,29 nm a lo largo de las triples hélices de las
moléculas de colágeno (no se muestra). Estas propieda-
des, junto con el hecho de que su intensidad y posición
solo se afectan si se deja que el tejido esté en condiciones
significativamente diferentes a su estado de hidratación

Moléculas
de colágeno Detector

Rayos X Pico
intermolecular
de 1,6 nm

Fibrilla de
colágeno

A B

Figura 26-1  Formación de un patrón WAXS de las fibrillas de colágeno corneales. A. Cuando las fibrillas están alineadas, como
en una laminilla estromal aislada, predomina en el patrón un único par de picos ecuatoriales derivados del espaciamiento regular de
las moléculas de colágeno constituyentes que se disponen de forma casi axial dentro de las fibrillas. B. Cuando existen fibrillas con
diferentes direcciones, como en muestras de múltiples laminillas corneales, los picos de dispersión de rayos X se difuminan for-
mando arcos. El análisis de la diseminación de la intensidad en estos arcos proporciona información sobre la distribución de las
orientaciones de las fibrillas dentro del plano corneal.

344
 Capítulo 26  |  Modelo biomecánico de la córnea humana

fisiológico, convierten a la WAXS en un método fiable Como se ha mencionado, la intensidad de dispersión

para estudiar la microestructura corneal. La técnica se
basa en los conceptos de que, primeramente, el grado
de incurvación de las reflexiones ecuatoriales depende
estrechamente de la amplitud de distribución de los ejes
moleculares y, en segundo lugar, de que la intensidad de
la dispersión es aproximadamente proporcional a la can-
tidad de fibras de colágeno en el trayecto del haz de ra-
yos X (fig. 26-1B).
Para cada patrón de WAXS se mide la distribución de
intensidad alrededor del arco de difracción intermolecu-
lar de ~1,6 nm (fig. 26-1A y B) y se normaliza para ob-
viar las fluctuaciones de la corriente del haz incidente de
rayos X (registrado electrónicamente). Se ajusta y se
sustrae de cada patrón una función de fondo de potencia
bidimensional para eliminar la dispersión de los compo-
nentes de la matriz distintos del colágeno fibrilar, y se
promedian valores de intensidad diametralmente opues-
tos para reflejar la propiedad centro-simétrica inherente
a los patrones de difracción de fibras. La distribución de
intensidad azimutal en este punto representa así solo la
dispersión de las fibrillas estromales de colágeno
(fig. 26‑2A y B). Puede considerarse que la dispersión
del colágeno deriva de dos componentes: 1) la disper-
sión isotrópica de las laminillas colágenas dispuestas de
forma equivalente en todas direcciones del plano cor-
neal, y 2) la dispersión alineada procedente de lami­
nillas alineadas preferentemente sobre y por encima del
colágeno isotrópico (v. fig. 26-2B).
en un patrón WAXS concreto depende estrechamente de
la cantidad de colágeno fibrilar atravesada por el haz
de rayos X. En consecuencia, puede calcularse la inte-
gral de la gráfica de distribución mostrada en la figu-
ra 26‑2B, que incluye ambos componentes de dispersión
alineada e isotrópica, para obtener un valor relativo para
el contenido total de colágeno fibrilar en el punto de teji-
do donde se registró el patrón. Además, una vez escalado
según el espesor estromal en dicho punto, puede obtener-
se un valor relativo para la densidad local de fibrillas. En
este capítulo se expone un nuevo modelo matemático
para representar, desde un punto de vista biomecánico, la
córnea humana en función de la edad, que incluye, por
primera vez, información sobre la densidad fibrilar obte-
nida previamente a partir de tres córneas humanas me-
diante WAXS (12).
Avances en la representación
numérica
La recreación del comportamiento biomecánico del es-
troma corneal mediante modelos matemáticos ha avanza-
do considerablemente en las dos últimas décadas gracias
a los estudios de Alastrue et al. (18), Pandolfi et al.
(19,20), Pinsky et al. (21,22), Studer et al. (23), Grytz y
Meschke (24-26), Nguyen y Boyce (27), y otros. En estos

4E6

Dispersión alineada
de la dispersión de rayos X (u.a.)

2E6
Intensidad normalizada

1E6

8E5

6E5

4E5

2E5 Dispersión isotrópica

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

0
0 45 90 135 180 225 270 315 360

Ángulo azimutal  (grados)

A B
Figura 26-2  Cuantificación de la orientación de las fibrillas de colágeno a partir de patrones de WAXS corneales. A. Patrón
típico de WAXS del limbo corneal, cuyo anillo de difracción intermolecular ecuatorial se caracteriza por dos lóbulos de intensidad
aumentada, que indican la orientación preferentemente uniaxial de las fibrillas. La distribución de intensidad se mide alrededor del
anillo de difracción (línea discontinua y flecha).  indica el ángulo azimutal. B. Distribución normalizada de intensidad en función
de . La dispersión se divide en dos componentes: 1) dispersión isotrópica de las laminillas de colágeno dispuestas de modo equi-
valente en todas las direcciones dentro del plano corneal (área sombreada), y 2) dispersión alineada procedente del colágeno ali-
neado preferentemente en las laminillas (área no sombreada). Los picos de la distribución corresponden a las direcciones de alinea­
miento dominantes en las laminillas/fibrillas.

345

trabajos se representó la distribución no uniforme de las
fibrillas de colágeno, a partir de los datos de WAXS, con
distribuciones anisotrópicas de la rigidez del material.
Destaca la contribución de Pinsky et al. (21), que intro-
dujeron un método de integración angular para represen-
tar la distribución anisotrópica de las fibrillas estromales
en el seno de una estructura continua, así como la de Pan-
dolfi y Manganiello (19), con su nuevo modelo constitu-
tivo para representar la matriz y las fibrillas de colágeno
con parámetros de rigidez del tejido basados en el infla-
do corneal y datos uniaxiales experimentales. Estos mo-
delos a menudo incorporaban leyes matemáticas formu-
ladas por otros autores, como Holzapfel, Gasser y Ogden
(28,29) y Markert et al. (30), para describir el comporta-
miento intrínseco del estroma corneal. Otro ejemplo es el
de Studer et al. (23), que combinaron dos leyes matemá-
ticas: el modelo de material neohookeano para describir
la dilatación y distorsión de la matriz, y la ley polinómica
de Ogden (p. ej., Ogden [31]), modificada por Markert
et al. (30), para describir el comportamiento de las fibri-
llas de colágeno, tanto en las laminillas como respecto a
la CIL. A pesar de estos y otros avances en la representa-
ción matemática del estroma corneal, solo el trabajo pre-
vio de Petsche y Pinsky (22) presentó un modelo con
parámetros descriptores de la rigidez fuera de plano, cu-
yos valores derivaban de un análisis experimental capaz
de aislar el comportamiento extraplanar. Dicho estudio se
basaba en los resultados obtenidos en el examen de cuatro
córneas sometidas a cizallamiento.
El modelo expuesto introduce una función que descri-
be la variación regional de rigidez según la variación co-
nocida de la densidad total de fibrillas de colágeno. La
adición de esta función mejora la fidelidad del modelo,
mejoría que se aprecia especialmente en el área límbica,
donde el conocido incremento de la densidad de fibrillas
contribuye a la rigidez anular.
Se presenta en este artículo un modelo de elementos
finitos de tipo continuo para la estructura tridimensional
de la córnea. Se describen las propiedades biomecánicas
características en función de la edad para reflejar el
­aumento progresivo de rigidez entre los 30 y 100 años de
vida. Las simulaciones matemáticas representan un con-
junto de datos experimentales de 12 córneas donantes
examinadas bajo cizallamiento (32) y 109 córneas estu-
diadas en condiciones de inflado (33,34), teniendo en
cuenta la variación anisotrópica y de densidad obtenida
mediante análisis WAXS de tres córneas. Se adoptó la
metodología expuesta en este trabajo para conseguir una
representación más fidedigna de las respuestas biomecá-
nicas del estroma corneal a las fuerzas internas y externas.
Modelo constitutivo
El comportamiento no lineal, anisotrópico y no compre-
sible del estroma corneal puede representarse matemáti-
346
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
camente usando una función de densidad de energía de
deformación:
 = [C,A,B] (ecuación 1)
donde C es el tensor de deformación de Cauchy-Green
derecho calculado a partir del gradiente de deformación,
F, como C = FT F. F es un tensor de segundo orden que
representa el gradiente de la función de mapeo que rela-
ciona la configuración actual de un continuo con su con-
figuración de referencia. A = a  a y B = b  b son ten-
sores anisotrópicos, basados en los vectores a y b que
definen direcciones de anisotropía únicas discretizadas.
Siguiendo un procedimiento expuesto anteriormen-
te (23), se realizó un desdoblamiento isocórico de la fun-
ción de densidad de energía para separar las respuestas a
una dilatación con variación de volumen y una distorsión
con mantenimiento del volumen:
(ecuación 2)
donde es el componente de distorsión del tensor
de deformación de Cauchy-Green derecho definido a
partir de:
donde I representa el tensor unitario, J = det( ) = 1, F =
(J1/2I) y define el gradiente de deformación asocia-
do a la distorsión. Estos conceptos se explican con más
detalle en los trabajos de Holzapfel (35) y otros. Luego,
para representar por separado las contribuciones de la
matriz y las fibrillas al comportamiento mecánico, se lle-
va a cabo un segundo desdoblamiento de la función de
energía de deformación:
(ecuación 3)
Como en Studer et al. (23), el constituyente de dilata-
ción, U[J], de la ecuación 3 viene dado por la fórmula
neohookeana:
(ecuación 4)
donde D es el coeficiente de material que describe el cam-
bio volumétrico. Además, en la formulación neo­
hookeana, la ecuación constitutiva para representar la
rigidez de la matriz viene dada por:
(ecuación 5)
donde el componente de distorsión del tensor de defor-
mación de Cauchy-Green derecho, , se sustituye por su
primer invariante de tensiones;  y C10 es una
constante del material.
Como en estas ecuaciones A y B son tensores de
segundo orden y cada uno únicamente puede represen-
 Capítulo 26  |  Modelo biomecánico de la córnea humana

tar una sola dirección de anisotropía, se necesita una
adaptación para poder tener en cuenta una orientación
multidireccional de la fibrillas. Pinsky et al. (21,22) pu-
blicaron un método matemático para describir la distri-
bución angular de las fibrillas de colágeno en el estroma
corneal y límbico (a partir de estudios WAXS [10]),
método que fue posteriormente modificado por Studer
et al. (23). El sistema de coordenadas adoptado se
muestra en la figura 26-3. Para trasladar correctamente
los datos bidimensionales a un modelo tridimensional,
se adopta un sistema de coordenadas polares en el que
se ha establecido una relación entre la distancia norma-
lizada al limbo (datos bidimensionales de WAXS) y el
radio normalizado al limbo, RG,norm (modelo tridimen-
sional). Así, RG,norm = RG/Rlimbo, donde el subíndice G
quiere decir coordenadas globales en relación con el
sistema global. La normalización del sistema permite
el análisis comparativo entre córneas de diferentes ta-
maños.
Para dar cuenta de la conocida variación regional en la
disposición de las fibrillas, el constituyente fibrilar de
la ecuación 3 se modificó para poder representar las múl-
tiples direcciones dentro de este sistema. Se empleó el
tensor de segundo orden para describir las fibrillas de las
laminillas alineadas con el plano tangente, mientras que
se utilizó el tensor B para representar las fibrillas de CIL,
como se muestra en:
donde L [0,] y G  [–,] son los ángulos azimutales
de los sistemas esféricos, y el subíndice L corresponde a
los atributos locales definidos en el plano tangente para
cada localización discreta en el sistema de coordenadas
locales, como se representa en la figura 26-3. Las fibrillas
de CIL se representan mediante tensores dispuestos 15°
por delante y detrás del plano tangente. Esta inclinación/
declinación se ha tomado del trabajo de Studer et al. (23),
donde el ángulo de CIL se derivó de observaciones expe-
rimentales. La función de densidad local, x, corresponde
a la distribución anisotrópica de las fibrillas. Esta se defi-
ne como una combinación lineal de x1, que describe las
fibrillas centrales ortogonales, y x2, que corresponde a
las fibrillas periféricas circunferenciales:
(ecuación 7)
donde
(ecuación 8)
y

(ecuación 6) (ecuación 9)
Eje superior-inferior

L

L A
b
Eje óptico

ayb G a
b
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

RG,norm

Eje nasal-temporal Rlimbo

A bo
m
Li

A B

Figura 26-3  Sistema de coordenadas utilizado para describir una localización discreta dentro del modelo estromal. A. Vista
anterior de la córnea. Los ángulos azimutales globales y locales de los sistemas se basan en un sistema ortogonal. Obsérvese que
los vectores a y b comparten valores en esta orientación. B. Vista de la sección A-A. Radio y ángulo polar local de los sistemas
polar y esférico, respectivamente. Obsérvese que el vector a está alineado con el plano tangente, mientras que el vector b está incli-
nado y declinado respecto al plano tangente en un ángulo L.

347

donde los valores de frontera se obtienen de Studer
et al. (23) y Pinsky et al. (21) como medidas absolutas (4 y
5,5 mm). Estos se normalizaron asumiendo un diámetro
corneal de 5,85 mm. Los valores n = 4, c1 = 0,45 y c2 = 0,72
también se obtuvieron de estos dos artículos. La función
de densidad global, r, se introdujo en la ecuación 6 para
representar la variación rotacional de la densidad de colá-
geno. El valor r se basó en las mediciones mediante
WAXS de la densidad de fibrillas en todo el espesor de tres
muestras (fig. 26-4). Al tener en cuenta los valores de es-
pesor, se pudo convertir los mapas de densidad en distri-
buciones de contenido de fibrillas por espesor unitario, lo
que, a su vez, permitió derivar r. Se asumió que los valores
de espesor eran rotacionalmente simétricos; se empleó un
­espesor corneal central (ECC) de 545 µm como valor pro-
medio utilizado en diversos estudios previos (36). El espe-
sor corneal periférico (ECP) fue 150 µm mayor que el
ECC, de acuerdo con el ojo esquemático número 1 de
Gullstrand (37). Se modificó el ECP para obtener el grosor
paralelo al eje óptico (809 µm), obteniendo la configura-
ción sin tensiones (38) de la córnea típica, ya que la WAXS
se realizó en este eje en una córnea curva sin ­cargas.
Este dato se presentó en forma de puntos discretos sobre
una rejilla cartesiana. Los puntos de datos discretos proce-
dentes de análisis experimentales y las relaciones numéri-
cas propuestas se muestran en las figuras 26-5 y 26-6.
Los datos de la muestra (c), figura 26-4, se obtuvieron
de un ojo izquierdo (OI). Para comparar este espécimen
con las otras dos córneas, los datos se rotaron sobre el eje
superior-inferior, presentando así el OI nasal junto al ojo
derecho (OD) nasal, y conservando el potencial de asime-
tría de densidad respecto al eje S-I corporal (v. fig. 26-6).
Se derivó una relación analítica para representar la
densidad de fibrillas basada en este examen de los datos.
r se define como una combinación no lineal de r1, la
distribución central, y r2, la distribución periférica:
(ecuación 10)
192-216
168-192
144-168
120-144
96-120
72-96
48-72
24-48
0-24
A B
Figura 26-4  WAXS total del contenido de fibrillas de colágeno obtenida de tres muestras. Las muestras A y B son de OD,
mientras que C es de OI. Los especímenes A y B comparten la misma escala y proceden del mismo donante. Todas las escalas están
en unidades arbitrarias, por lo que los valores de densidad solo deben usarse con fines comparativos. El limbo está marcado en todos
los especímenes con una línea discontinua blanca. (Reproducido con autorización del editor de Inv. Ophth. & Vis. Sci.)
348
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
donde r1 y r2 son
(ecuación 11)
y la densidad simétrica rotacional, , se define como:
(ecuación 12)
Se pretendió que estas descripciones analíticas preli-
minares de los datos fueran lo suficientemente flexibles
para representar la variación observada de densidad entre
la córnea central y el limbo, así como la distribución de
densidad simétrica no rotacionalmente. Se obtuvieron las
constantes numéricas p1,2……16 mediante un proceso de
optimización para reducir el error cuadrático medio
(RMS) entre todos los datos de puntos experimentales
discretos, de modo que RMS = (Exp,r) = 0,13 . Dicho
proceso de optimización se llevó a cabo con un programa
creado a tal efecto para comparar los datos numéricos y
experimentales y el algoritmo SHERPA incluido en el
paquete informático de optimización de diseño HEEDS
(Red Cedar Technology, East Lansing, MI, EE. UU.).
Este algoritmo incorpora el muestreo de Monte Carlo,
que garantizó que el análisis no se detuviera en los míni-
mos locales y que los valores resultantes de p1,2……16 fue-
ran únicos y consistentes. Además de para minimizar el
error RMS, se ajustaron las condiciones para que el pro-
medio de la representación matemática de la densidad
equivaliera a 1. Los parámetros resultantes de este proce-
so se presentan en la tabla 26-1.
175-200
150-175
125-150
100-125
75-100
50-75
25-50
0-25
C
 Capítulo 26  |  Modelo biomecánico de la córnea humana

1,5
Densidad normalizada

0,5

a b c d e f g h

0
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Medición normalizada desde el ápex corneal (0) hasta el limbo (1)

Figura 26-5  Distribución normalizada de la densidad de fibrillas en la córnea humana. Se han normalizado los valores para que
el valor promedio de densidad sea 1 en los tres especímenes considerados. Los puntos grises indican los puntos con datos experi-
mentales discretos para las tres muestras; las líneas grises, la media en dirección radial para cada uno de los tres especímenes; la
línea azul, la línea de tendencia promedio de las tres muestras; y las cruces rojas, la representación numérica de los datos experi-
mentales promediados rotacionalmente, .

2 2 2 2

1 1 1 1

Temporal Nasal

a b c d
Inferior Inferior Inferior Inferior

2 2 2 2

1 1 1 1
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Temporal Nasal

e f g h
Inferior Inferior Inferior Inferior

Figura 26-6  Densidad de fibrillas total separada en ocho bandas circunferenciales desde el ápex corneal (a) hasta el limbo (h).
Los trazados polares representan las mediciones normalizadas de densidad según su localización angular. Las líneas grises son el
promedio en sentido circunferencial para cada uno de los tres especímenes; la línea azul, el promedio de los tres especímenes, y las
cruces rojas, la representación numérica simétrica no rotacional, .

349
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Tabla 26-1  P
 arámetros numéricos derivados para la función de densidad (ecuación 10)
Parámetro p1 p2 p3 p4 p5 p6 p7 p8 p9 p10 p11 p12 p13 p14 p15 p16
Valor 0,08 4,68 0,15 0,21 0,89 0,20 0,02 0,11 3,16 0,84 1,05 0,25 0,65 3,26 5,65 1,55

La figura 26-7 muestra los errores calculados para Por tanto, la función de densidad de energía de defor-
cada medida discreta de los datos experimentales. mación se escribe a partir de la ecuación 1 de esta forma:
La ecuación constitutiva para la contribución de las
fibrillas se basó en la ley polinómica de Ogden, modifi-
cada por Markert et al. (30) para incluir una dirección de
anisotropía:

(ecuación 13) (ecuación 14)

donde , A y B en la ecuación 3 son sustituidos por los Implementación

invariantes , y los pará-
metros del material m (coeficiente polinómico) y g (no
linealidad gobernante).
Se da la condición de que el constituyente fibrilar
de la ecuación 3 solo se activa donde se aplica estiramien-
to,  , ya que se considera que solo la matriz
genera fuerzas compresivas.
de la simulación matemática
Se han llevado a cabo simulaciones matemáticas usando
el análisis de elementos finitos (AEF). Para la creación de
modelos geométricos se recurrió a un programa creado a
tal efecto que proporciona geometría, que puede impor-
tarse a solucionadores de elementos finitos como una

Leyendas Error

0,7

0,6

0,5

Figura 26-7  Diferencias entre la den- 0,4

sidad de fibrillas obtenida experimental- 0,3
mente normalizada y la representación nu-
mérica de la densidad, . Los errores se 0,2

presentan para cada una de las tres córneas 0,1

como en la figura 26-4.

350
 Capítulo 26  |  Modelo biomecánico de la córnea humana
malla huérfana. Se empleó el solucionador de elementos
finitos Abaqus/Standard 6.12 (Dassault Systèmes Simulia
Corp., Providence, RI, EE. UU.). Es conocida la capaci-
dad de Abaqus para analizar problemas no lineales, aun-
que es más limitado para representar correctamente las
propiedades de materiales biológicos y las variaciones
regionales y locales de estas propiedades. Por eso, se usó
Abaqus junto las subrutinas específicas (SDVINI &
UMAT) escritas en FORTRAN para implementar el mo-
delo constitutivo descrito anteriormente.
La integral de la ecuación 6 se discretizó en pasos de
un grado mediante:
donde L,i define la orientación de las direcciones de ani-
sotropía de 180º por punto de integración dentro del mo-
delo. Se asume aquí que todas las fibrillas son rectas, de
modo que el rango de la integral es solo 1-180º, y la con-
dición de que el constituyente fibrilar del modelo solo
proporciona rigidez tensional para cada elemento en cada
dirección discretizada de anisotropía.
Se usó la subrutina SDVINI para obtener una configu-
ración de referencia inicial y condiciones basadas en la
localización, como la representación de la densidad fibri-
lar. Estas propiedades basadas en la localización se defi-
nieron individualmente para cada punto de integración.
Por otro lado, se usó UMAT para definir las propieda-
des de la configuración actual como la anisotropía. Ade-
más, se empleó el método descrito por Weiss et al. (39)
dentro de esta subrutina para definir las definiciones de
las leyes del material en términos del tensor secundario
de estrés de Piola-Kirchhoff, P, y el tensor de rigidez, H:
(ecuación 15)
Se generaron modelos usando elementos de 15 nodos,
sólidos, híbridos y cuadráticos (Abaqus, C3D15H). Se
ordenaron los elementos en tres capas y 26 anillos. La
forma del elemento y su disposición se eligió para obte-
ner tamaños de elemento uniformes y una aproximación
geométrica consistente. La incompresibilidad casi total
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
del estroma corneal se representó mediante elementos
híbridos que proporcionan controles de volumen dentro
del solucionador (Abaqus Theory Manual), y se ajustó la
constante D ecuación 4 al valor reducido de 10–5, que
indica un comportamiento cercano a la incompresibili-
dad. Siguiendo a Pandolfi y Holzapfel (20), el término de
dilatación restante en la ecuación 14 tiene un origen pu-
ramente matemático. Se usaron elementos cuadráticos
por dos razones. En primer lugar, se encontró en otro
trabajo no incluido aquí que los elementos cuadráticos
exhiben deformación isotrópica cuando se definen según
las propiedades del material isotrópico. En segundo lu-
gar, el fenómeno conocido normalmente como bloqueo
de volumen (volume locking) o bloqueo de corte (shear
­locking) debe ser especialmente tenido en cuenta cuando
se usan elementos de cuña lineales y se exacerba cuan-
do se usa la subrutina UMAT (40), mientras que deja de
tener importancia si se emplean elementos de cuña cua-
dráticos. La ordenación de los elementos en tres capas y
24 anillos se escogió aumentando el número de capas
y anillos hasta que el cambio correspondiente en la solu-
ción se hizo inferior al 0,1% en términos de deformación
apical. Los elementos C3D15H contienen nueve puntos de
integración. Se consideró que el número de elementos pro-
porcionaba un buen refinamiento de la variación regional
de las propiedades del material, que fueron caracterizadas
individualmente para cada punto de integración.
Las representaciones gráficas de la aplicación de la ley
matemática se muestran en la figura 26-8. Las represen-
taciones gráficas muestran la variación regional tanto de
la distribución anisotrópica como de la densidad.
Como en la ecuación 14, la ponderación anisotrópica y
de la densidad visualizada en la figura 26-8 se aplica a la
representación tanto de las fibrillas laminares distribuidas
en el plano tangente como de las fibrillas de CIL por encima
y debajo del plano tangente, con una inclinación de 15°.
Derivación de las propiedades
del material
Se han usado los datos experimentales característicos ob-
tenidos de un total de 121 córneas humanas frescas de
donantes (32-34) para derivar los parámetros del mate-
rial. Los datos incluyen los resultados de la prueba de
cizallamiento que no generan deformación tangencial, lo
que permite aislar el comportamiento fuera del plano du-
rante el análisis numérico; y datos del inflado que genera
una tensión multiaxial, incluyendo deformaciones tan-
genciales relativamente grandes.
Los parámetros de ley del material se han derivado
usando análisis multiobjetivo, multiestadio e inverso. El
primer estadio fue derivar los parámetros del material que
representan la matriz y las fibrillas de CIL, mientras
que en el segundo estadio se derivaron los parámetros del
material correspondientes a las fibrillas laminares. Dicho
abordaje multiestadio solo puede emplearse en casos es-
peciales como este, en que el resultado de los estadios
subsiguientes no puede afectar al de los estadios previa-
mente requeridos. La aplicación de cizallamiento a un
espécimen no se traducirá en fuerzas tensionales sobre el
plano tangente. Esta observación de ingeniería lleva a
comprender que la representación numérica de las fibri-
llas laminares no tendrá efecto sobre la simulación del
comportamiento de cizallamiento. Por tanto, las propie-
dades del material que representan la matriz y las fibrillas
de CIL pueden derivarse por separado antes de derivar los
parámetros de las fibrillas laminares.
351
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

6
5, 8, 9 y 12 7, 8, 11 y 12
1-4
4 13 y 14

Temporal (inferior-superior, mm)

6, 8, 10
y 12
2
12 a
10
0
8 b
6 6
−2
4 4
Te 2 2
mp
ora m) −4
l (s 0 0 l, m
up
eri -nasa
or− −2 −2
oral 7, 8, 11 y 12
infe mp
rio −4 −4 (te −6
r, m or
eri −6 −4 −2 0 2 4 6
m) −6 −6 Inf
Inferior (temporal-nasal, mm)

Figura 26-8  Resultado de la simulación matemática que representa la varia-

ción regional de las fibrillas. Se combinó el vector anisotrópico ponderado para
cada ángulo en cada punto de integración sobre el plano tangente para formar Leyendas
trazados individuales de distribución local. Estos trazados individuales se combi- Densidad
naron para obtener la distribución representativa de la córnea. Para mayor claridad, 6 1,21

se presentan menos del 1% de los puntos de integración única definidos (capa 4

1,11
superior de los puntos de integración, cada tercer elemento y cada tercer punto de 2
integración del elemento). El tensor de segundo orden de la rigidez total es una 1,01

combinación de la distribución anisotrópica local y la función de densidad. El 0

0,92
vector de rigidez muestra los máximos niveles de densidad de fibrillas en las re- −2

giones límbicas inferior y superior. La córnea central y el limbo contienen, sobre −4

0,82

todo, fibrillas ortogonales y circunferenciales, respectivamente, con una transición −6 0,72

gradual entre ellas. −6 −4 −2 0 2 4 6

Se sabe que la rigidez fuera de plano es varios órdenes Se implementó un abordaje de análisis inverso para de-
de magnitud menor que la rigidez tensional que actúa sobre rivar los parámetros que influyen en la simulación de las
el plano tangente (32,41). Además, los datos experimenta- pruebas de cizallamiento: C10, g2 y m2. El error cuadrático
les que representan el comportamiento fuera de plano se medio (RMS) entre los datos experimentales y las simula-
limitan a 12 donantes entre 61 y 74 años (32) y cuatro ciones matemáticas se redujo al mínimo. Con estos valores
entre 82 y 86 años (41). Por estas razones, los parámetros derivados y fijados, se pasó a considerar las simulaciones
que representan las fibrillas de CIL y la matriz se derivaron de los datos típicos de inflado corneal. Durante este análisis
independientemente de posibles variaciones por la edad. todos los nodos del borde se sometieron a simulación de
Se ha calculado la rigidez tensional de cizallamiento y las condiciones de frontera fijas del programa experimen-
tangencial para describir el comportamiento típico de la tal (33). Se determinaron los dos parámetros, g1 y m1 del
córnea humana entre 30 y 100 años de edad en un rango constituyente fibrilar en la ecuación 3, usando análisis in-
de niveles de tensión representativo de las condiciones in verso, a la par que se reducía el error cuadrático medio
vivo. Se aplicaron idénticos parámetros de material, entre los datos experimentales y numéricos. En ambos es-
­incluyendo definiciones de anisotropía, a los modelos de tadios se utilizó el algoritmo SHERPA dentro del programa
cizallamiento e inflación para cada grupo etario. informático de optimización de diseño.

352
 Capítulo 26  |  Modelo biomecánico de la córnea humana

Resultados aplicó a gran cantidad de datos experimentales para ob-

Los parámetros para el modelo propuesto se han derivado
para representar simultáneamente las respuestas caracte-
rísticas al cizallamiento y el inflado (tabla 26-2). El error
RMS para toda la simulación fue inferior al 1,5% de la
deformación total simulada (200-300 µm). La figura 26-9
compara entre los datos experimentales característicos y
las simulaciones numéricas.
Como este modelo es anisotrópico, cada dirección
para cada punto de integración se definió con su propia
relación estrés-deformación. Las ecuaciones 7 y 10 des-
criben las variaciones regionales de la distribución aniso-
trópica local y la densidad, respectivamente. Para exami-
nar el efecto de estas funciones, se presenta una selección
de las relaciones estrés-deformación en la figura 26-10.
Comentario
En este trabajo se ha desarrollado una representación nu-
mérica de la microestructura corneal dentro de un entra-
mado continuo y se ha aplicado al AEF. El modelo se
tener relaciones matemáticas que lo describan: la varia-
ción regional de la densidad de colágeno y la anisotropía,
la rigidez de las laminillas y la CIL, y la variación de la
rigidez con la edad.
Las relaciones estrés-deformación para este modelo no
pudieron derivarse algebraicamente debido a la anisotro-
pía, la falta de homogeneidad y el hecho de que el compo-
nente fibrilar del modelo constitutivo solo se activa local-
mente cuando se ejercen fuerzas tensionales. Para presentar
las relaciones estrés-deformación, se aplicó el modelo a un
elemento aislado y se extrajeron las relaciones, describien-
do la respuesta direccional de dicho elemento.
El análisis de la distribución fibrilar en la figura 26-7
no demostró simetría respecto al eje T-N ni al S-I, mien-
tras que las regiones alrededor del eje S-I mostraban ma-
yores concentraciones de fibrillas de colágeno que para
el eje T-N. En la región central de la córnea, la densidad
máxima está descentrada hacia T-S. En la región límbica,
el área nasal tenía una densidad menor que el área tem-
poral, mientras que las áreas superior e inferior contienen
densidades menores. El área con la menor concentración
de fibrillas de colágeno resultó ser la zona de transi-
ción entre la región central (con fibrillas ortogonales) y la

Tabla 26-2  Parámetros numéricos derivados para el modelo que describe los comportamientos corneal
tangencial y fuera de plano típicos entre 30 y 100 años de edad
Parámetro C10 g1 1 g2 2 D
Valor 0,009 (0,121 edad + 165) (5,8  10 edad + 110  10 )
–6 –6 2 0,319 10–5

50 0,12
100

Años de edad
90
80
70
60
50
40
30

0,1
Fuerza de cizallamiento (N)

40

0,08
PIO (mmHg)

30

0,06

20
0,04
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

10
0,02

0 0
0 50 100 150 200 250 300 350 0 5 10 15 20 25 30

Deformación apical (µm) Deformación por cizallamiento

Datos experimentales Datos experimentales

Modelo numérico Modelo numérico

A B

FIGURA 26-9  Datos experimentales característicos y resultados de la simulación matemática. A. Inflado corneal. B. Cizallamien-
to corneal.

353
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

400 400

Polo corneal, vertical Limbo, latitudinal, cardinal T

350  = 1. Polo corneal, vertical 350 Limbo, latitudinal, cardinal N
Polo corneal, diagonal Limbo, latitudinal, cardinal S-I
300  = 1. Polo corneal, diagonal 300  = 1. Limbo, latitudinal, todos los cardinales
Estrés de Cauchy (kPa)

Estrés de Cauchy (kPa)

250 250

200 200

150 150

100 100

50 50

0 0
0 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05

Tensión en u. logarítmicas Tensión en u. logarítmicas

A B

400 400

Limbo, longitudinal, cardinal T Córnea periférica, latitudinal, nasal

350 Limbo, longitudinal, cardinal N 350 Córnea periférica, longitudinal, nasal
Limbo, longitudinal, cardinal S-I
300  = 1. Limbo, longitudinal, todos los cardinales 300
Estrés de Cauchy (kPa)

Estrés de Cauchy (kPa)

250 250

200 200

150 150

100 100

50 50

0 0
0 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05

Tensión en u. logarítmicas Tensión en u. logarítmicas

C D

1,5 1.200
Módulo de tangente (kPa)

Córnea central, cizallamiento

Estrés de Cauchy (kPa)

1.000

1 800

600

0,5 400

200

0 0
0 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Tensión en u. logarítmicas Curva de referencia estrés-tensión

E F
Figura 26-10  Relaciones para describir la rigidez regional. A-D. Las relaciones estrés-deformación son la combinación de la
representación de la matriz isotrópica y la representación de las fibrillas. Las relaciones se obtienen paralelas al plano tangente.
La localización y dirección de las que se obtuvo cada relación se muestran en la leyenda y en la figura 26-8. Las líneas discontinuas
indican las relaciones hipotéticas en las que no se tiene en cuenta la variación regional de la función de densidad de fibrillas, de
modo que r = 1. Todas las relaciones representan el comportamiento característico de una córnea de 50 años de edad. E. Relación
de estrés-deformación del comportamiento de cizallamiento. Obsérvese la escala diferente del eje de estrés en comparación con los
gráficos A-D. F. Módulo de la tangente para las 15 relaciones de estrés-deformación presentadas en A-F. Valores que representan
la rigidez a una tensión de 0,02 unidades logarítmicas.

354
 Capítulo 26  |  Modelo biomecánico de la córnea humana
r­egión periférica, con fibrillas predominantemente cir-
cunferenciales —región (e); v. fig. 26-6—.
El estudio de la rigidez relativa mostró una relación
casi lineal entre la rigidez y la función de densidad: por
ejemplo, se encontró la misma distribución anisotrópica
circunferencialmente en todas las localizaciones del lim-
bo, mientras que la función de densidad varió entre 0,92 y
1,21 (cociente 1/1,315); la rigidez correspondiente a una
deformación de 0,02 unidades logarítmicas varió desde
894 kPa a 1.171 kPa (cociente 1/1,309) (v. fig. 26-10).
Esta relación casi lineal se debe a la rigidez relativamen-
te baja de la matriz. La relación entre la densidad de las
fibrillas y la rigidez no es un concepto nuevo. Pinsky (21),
por ejemplo, relacionó la distribución local (anisotrópica)
de las fibrillas con la rigidez anisotrópica. Aquí se ha
ampliado este concepto a la variación regional de la den-
sidad total según la rigidez.
El hallazgo de rigidez relativa está en consonancia con
estudios previos. Por ejemplo, la zona de transición de la
córnea muestra típicamente la menor rigidez de toda
la córnea (42). En la figura 26-10 se muestran las relacio-
nes estrés-deformación para: los puntos cardinales sobre el
plano tangente en direcciones longitudinal y latitudinal; la
córnea central en direcciones S-I y T-N paralelas al plano
tangente; y la relación estrés de cizallamiento-deformación
en el ápex corneal en dirección S-I. Los estudios previos
comentados en este trabajo han tenido en cuenta la varia-
ción regional de la distribución anisotrópica de las fibrillas
obtenida por WAXS, pero omitiendo los datos experimen-
tales relativos a la densidad total de fibrillas. Para demos-
trar el resultado biomecánico de la inclusión de esta carac-
terística, la figura 26-10 incluye las relaciones
estrés-deformación hipotéticas, omitiendo la función de
densidad, de modo que r = 1 (ecuación 14) en todas las
áreas. La inclusión de la función de densidad da lugar a un
aumento del 21% de la rigidez en los puntos cardinales
límbicos S-I. (v. fig. 26-10C). Esto puede correlacionar-
se directamente con la función de densidad (v. fig. 26-6) y
la función de densidad obtenida mediante simulación
(v. fig. 26-8). Por tanto, el aumento de rigidez resaltado
anteriormente se equilibra globalmente con la disminución
de la rigidez en otras localizaciones. Se acredita que las
fibrillas de colágeno son las principales responsables de
la rigidez del material, y es evidente el efecto de incluir la
densidad total de fibrillas dentro del modelo. En conse-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cuencia, se espera que la corrección del modelo microes-
tructural resida en la inclusión de datos experimentales que
demuestran la variación regional del contenido fibrilar.
El comportamiento experimental del tejido corneal
bajo condiciones de cizallamiento e inflado, junto con los
análisis matemáticos presentados aquí, demuestra que la
rigidez fuera de plano es dos o tres órdenes de magnitud
inferior a la rigidez tensional tangencial. Por ejemplo, se
calculó que la rigidez tangencial para una córnea típica
de 50 años estaría entre 459 kPa y 1.171 kPa, y la rigi-
dez de cizallamiento sería de aproximadamente 30 kPa.
Estos valores de rigidez se relacionan con una tensión de
0,02 unidades logarítmicas. Petsche et al. (41) comunica-
ron hallazgos similares, aunque no idénticos, cuando des-
cubrieron un módulo de cizallamiento de espesor total
con un promedio de 95 kPa. La variación en los resulta-
dos experimentales puede explicarse por diversos facto-
res, como, por ejemplo, la conocida variación en las pro-
piedades biomecánicas (34,43) y/o variaciones en los
métodos de examen (cizallamiento lateral y torsional)
que, teniendo en cuenta el valor muy bajo de rigidez ob-
servado en ambos estudios, podrían haber influido consi-
derablemente en los resultados. La correcta representa-
ción matemática de estas características es especialmente
importante cuando se simula el incurvamiento o interven-
ciones quirúrgicas, ya que el cociente entre la deforma-
ción de cizallamiento y tangencial se incrementará en
estas situaciones. Los parámetros de rigidez tanto de ci-
zallamiento como de la matriz se derivaron independien-
temente de la variación de rigidez con la edad y de la
variación regional, limitaciones ambas de este estudio
que actualmente son inevitables debido a las limitaciones
en los datos experimentales en estas áreas.
Petsche et al. (41) midieron laminillas inclinadas obser-
vadas mediante pruebas de imagen generadas por segundo
armónico. Además, Petsche y Pinsky (22) distribuyeron el
componente laminar en su modelo matemático en este ran-
go de inclinación. Según esta teoría, la rigidez de cizalla-
miento se atribuye predominantemente a las fibrillas lami-
nares. Esto contrasta con el modelo presentado aquí, en el
que se atribuye la rigidez de cizallamiento a una combina-
ción de la matriz y las fibrillas de CIL. Esta hipótesis se
basa en dos observaciones: 1) la rigidez de cizallamiento es
varios órdenes de magnitud menor que la del plano tangen-
cial, de modo que si las fibrillas laminares actuaran fuera
del plano el modelo no mostraría una rigidez de cizalla-
miento de 30 kPa, y 2) la observación atenta de imágenes
de segundo armónico (41) resalta que la mayoría de las fi-
brillas fuera de plano se origina de fibrillas en una forma-
ción ondulada, que difícilmente daría lugar a una rigidez
fuera de plano significativa debido a su discontinuidad.
Este trabajo tiene varias limitaciones: los parámetros
numéricos que definen la rigidez de CIL y la matriz se
han derivado sin considerar las variaciones de la rigidez
con la edad. Esta limitación se debe a restricciones en la
base de datos experimentales de la prueba de cizallamien-
to. El modelo conserva la capacidad de absorber las po-
sibles variaciones en sus mediciones experimentales.
A pesar de esta limitación, no creemos que el comporta-
miento de cizallamiento obtenido experimentalmente
tuviera un efecto considerable en las simulaciones de
inflado, debido a la rigidez relativamente baja.
Conclusión
El modelo de córnea humana aquí propuesto supone una
representación numérica más fidedigna, porque: 1) ­incluye
355

una función de densidad que relaciona la conocida varia-
ción regional de la densidad total de fibrillas con la va­
riación regional de la rigidez; 2) proporciona una relación
entre la rigidez tangencial/laminar, la cohesión interlami-
nar y la rigidez de la matriz que simultáneamente repre-
senta correctamente grandes cantidades de datos de prue-
bas de cizallamiento e inflado corneal, y 3) proporciona
parámetros numéricos que reflejan el conocido aumento
de la rigidez con la edad.
Agradecimientos
Esta investigación fue financiada con un premio del En-
gineering and Physical Sciences Research Council del
Reino Unido. También fue financiada en parte por el Bio-
medical Research Centre del National Institute for Health
Research (NIHR) situado en el Moorfields Eye Hospital
NHS Foundation Trust, el UCL Institute of Ophthalmo-
logy (AE) y la beca MR/K000837/1 (CB y KM) del pro-
grama MRC. Las opiniones expresadas son las de los
autores, y no necesariamente las del NHS, el NIHR o el
Departamento de Sanidad del Reino Unido.
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357
 Capítulo 27

Modelo biomecánico
del globo ocular
Begoña Calvo Calzada, Elena Lanchares Sancho y M.ª Ángeles del Buey Sayas

Sumario del capítulo

Introducción 359 Modelo de comportamiento de los tejidos  362

Modelo geométrico  360 Condiciones de contorno y cargas  365
Modelo de elementos finitos  361 Bibliografía 366
Geometría cero presión  362

Resumen
La modelización y análisis mediante elementos finitos se está convirtiendo en una herra-
mienta muy atractiva dentro de la bioingeniería. En este capítulo se describe cómo abor-
dar la resolución numérica, mediante elementos finitos, del globo ocular. La complejidad
de la estructura y forma del globo ocular representa un reto a la hora de desarrollar
modelos numéricos. El modelo debe considerar la geometría, el comportamiento de los
tejidos y las condiciones de contorno y cargas a las que se ve sometido el globo ocular
in vivo.

Introducción
El aumento de la esperanza de vida ha traído consigo una
demanda creciente de avanzado instrumental médico,
nuevos equipos de diagnóstico, nuevos fármacos, así
como la aparición y desarrollo de tecnologías médicas.
Todo ello ha dado lugar a nuevas exigencias de formación
e investigación y, sobre todo, a un nuevo perfil profesio-
nal que conjuga aspectos médicos con ingenieriles dentro
de una disciplina reciente, pero de enorme futuro, como
es la bioingeniería. Dentro del gran abanico de aplicacio-
nes que la componen, se conoce como biomecánica a
la disciplina que plantea la aplicación de la mecánica a la
biología, intentando predecir la respuesta mecánica de
diferentes órganos, tejidos o células de los seres vivos.
Ayuda, por tanto, a entender el funcionamiento motor de
los organismos, a caracterizar el comportamiento de teji-
dos y órganos vivos desde el punto de vista estructural, a
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
predecir los cambios que sufren los tejidos debidos a dis-
tintas alteraciones y a proponer métodos de intervención
artificial.
Las actividades de investigación de la biomecánica se
plantean fundamentalmente en tres campos: teórico, ex-
perimental y computacional. El elevado coste que supone
la experimentación y la imposibilidad de la personaliza-
ción de la misma, junto con el desarrollo acelerado de los
ordenadores, en cuanto a potencia, rapidez, versatilidad,
visualización gráfica, etc., han motivado un creciente pro-
tagonismo de la biomecánica computacional.
La modelización y análisis mediante elementos finitos
se está convirtiendo en una herramienta muy atractiva
dentro de la bioingeniería. Esto ha sido posible gracias a
diferentes factores, por ejemplo, el fuerte avance tecno-
lógico en la adquisición de imágenes médicas mediante
tomografía computarizada (CT) y resonancia magnéti-
ca (MRI), el aumento de prestaciones de los ordenado-

359

res, la formulación de modelos de comportamiento que
reproducen de manera fiel la física del problema y la
mejora en la técnicas de experimentación para caracteri-
zar los parámetros de dichos modelos y su posterior va-
lidación.
El proceso lógico en la resolución de un problema en
el marco de la biomecánica computacional es el siguien-
te. A partir de las imágenes médicas de un órgano se pue-
den generar superficies tridimensionales usando progra-
mas de segmentación específicamente desarrollados para
transformar los distintos niveles de grises en superficies
que definan las geometrías de los tejidos correspondien-
tes. Posteriormente, estas superficies son malladas en un
software de elementos finitos para construir el modelo de
análisis. Para que estos modelos puedan ser utilizados en
la simulación numérica de diferentes aplicaciones médi-
cas, es necesario disponer de modelos matemáticos capa-
ces de reproducir, lo más fielmente posible, el comporta-
miento del tejido biológico in vivo. Después, una vez
definido el problema clínico que se desee estudiar, es
necesario plantear las condiciones de contorno y cargas.
Una vez de­sarrollado todo este proceso, se dispone de
una herramienta computacional, que, previa validación
experimental mediante ensayos clínicos, nos permitirá
obtener, a partir de los resultados computacionales, infor-
mación de gran ayuda al diagnóstico clínico y a la plani-
ficación preoperatoria. Por ejemplo, se podría determinar
la curvatura final de la córnea después de aplicar una ci-
rugía de incisiones relajantes (v. capítulo 21), o se podría
estimar la nueva geometría de la córnea en función de la
posición de la incisión, el ángulo abarcado o su profun-
didad.
En los apartados siguientes se describirá el proceso
que se debe seguir para poder abordar la resolución nu-
mérica, mediante elementos finitos, del globo ocular. Este
modelo se deberá adaptar o particularizar en función de
la aplicación clínica que se desee simular.
Modelo geométrico
La complejidad de la estructura y forma del globo ocular,
y especialmente de la córnea, tanto a niveles microscópi-
cos como macroscópicos, presenta un reto a la hora de
desarrollar modelos numéricos. Por un lado está el deseo
de simular la estructura real del ojo con el objetivo de
mejorar la precisión; por otro lado, se encuentra la nece-
sidad de simplificar los modelos, manteniendo un cierto
nivel de complejidad, con el fin de reducir el coste com-
putacional. Además, es muy importante distinguir en-
tre aquellos parámetros que tienen un efecto notable en
el comportamiento, para incorporarlos en el modelo, y
aquellos que pueden ser ignorados debido a su efecto in-
significante. Por tanto, hasta conseguir lo que aquí se
presenta, el modelo ha sido objeto de una serie de etapas
para optimizar su construcción y mejorar su precisión.
360
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
En el caso del globo ocular, en función del objetivo del
análisis, se puede optar por dos escenarios diferentes:
• Modelo genérico basado en dimensiones
promedio, que puede ser válido para reproducir
y extraer resultados de aplicación a toda la
población. La geometría más sencilla es
la esférica, aunque también se pueden utilizar
geometrías cónicas con o sin revolución.
La geometría esférica presenta una gran ventaja
en la simulación de la cirugía incisional para la
corrección del astigmatismo, ya que permite
simular todos los niveles correctivos de forma
inversa, es decir, inducir un nivel de astigmatismo
similar a la corrección que la misma técnica
quirúrgica provocaría en una córnea con ese nivel
de astigmatismo previo. De esta forma, el modelo
esférico permite realizar un número ilimitado de
simulaciones.
• Modelo personalizado para cada paciente, que
permita estudiar el caso particular de un paciente
específico. En este caso, la geometría se ha de
personalizar con datos obtenidos in vivo de cada
sujeto, mediante dispositivos como topógrafos,
tomografía de coherencia óptica (OCT),
biómetros, etc.
La figura 27-1 representa la geometría genérica del
globo ocular generado mediante revolución de geome-
trías sencillas (1). Se ha asignado un radio anterior de
7,5 mm (2) a la superficie anterior de la córnea, un diá-
metro de 12 mm (3,4), un espesor axial de 550 μm y un
espesor en la periferia corneal de 650 μm, resultando una
superficie posterior cónica con radio apical de 6,04 mm
y conicidad Q de –1,35. El limbo consiste en un anillo
que rodea la córnea, cuyo diámetro interior es de 12 mm
y el exterior de 12,5 mm, y su espesor aumenta de
Z
D 13
D 12
eápex = 0,55
elimbo = 0,65
eesclerótica = 1
R 7,5
X
Figura 27-1  Geometría del globo ocular considerando una
aproximación esférica de la córnea y la esclerótica. Dimensio-
nes promedio en milímetros. (Tomado de referencia 1.)
 Capítulo 27  |  Modelo biomecánico del globo ocular

A B

Figura 27-2  A. Geometría personalizada de la córnea generada mediante el topógrafo Pentacam. B. Geometría de la córnea
proporcionada por el OCT Visante.

0,65 mm en el límite corneal hasta 1 mm en el escleral.
La geometría de la esclerótica se considera esférica de
revolución, con radio externo de 13 mm y 1 mm de espe-
sor. El diseño de la geometría se puede realizar mediante
software CAD o elementos finitos, por ejemplo, Cubit,
I-DEAS, Abaqus, etc.
Si se desea construir un modelo personalizado de la
córnea, se puede obtener la geometría del paciente me-
diante diferentes equipos de diagnóstico (fig. 27-2). Por
ejemplo, Pentacam proporciona la nube de puntos de la
geometría anterior de la córnea (fig. 27-3) y de la pa-
quimetría. A partir de dicha nube de puntos, se puede
ajustar por una superficie cuádrica, o se pueden utilizar
otras estrategias para generar el modelo de elementos
finitos. Utilizando este esquema también es posible ge-
nerar un modelo personalizado de la cabeza del nervio
óptico.
Modelo de elementos finitos
Una vez definida la geometría que se va a estudiar, se ha
de proceder a realizar el mallado con elementos finitos

Nube de puntos real + superficie aproximada: 1

3
2,5
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2
1,5
1
0,5
8
0
–8 6
–6 4
–4 2
–2 0
0 –2
2
–4
4
6 –6
8 –8

Figura 27-3  Nube de puntos de la superficie anterior de la córnea proporcionados por el Pentacam (gris) y geometría comple-
tada (azul) para conseguir un diámetro corneal de 12 mm.

361

1
y z
Figura 27-4  Modelo de elementos
del globo ocular. 1. Limbo. 2. Córnea.
3. Cabeza del nervio óptico. 4. Escleró-
tica. x
(discretizar), es decir, dividir la geometría en elementos
para así poder definir las entidades de cálculo en el mo-
delo, es decir, nudos y elementos (fig. 27-4). Si se cons-
truye un modelo tridimensional, los tipos de elementos
que se van a definir serán elementos hexaédricos o tetraé-
dricos. El método de elementos finitos resuelve el proble-
ma de forma aproximada, y la calidad de la solución de-
penderá del tipo y número de elementos. En la zona del
globo donde se desee una mejor calidad de la solución se
ha de establecer una malla más fina. Por ejemplo, si solo
se quiere estudiar la respuesta de la córnea a una acción
exterior, no es necesario definir con detalle el cristalino
y/o la cabeza del nervio óptico.
También es posible desarrollar modelos parciales de
una de las partes del ojo. Por ejemplo, si solo se está inte-
resado en modelar el proceso de acomodación del crista-
lino (5,6), se puede generar el modelo del cristalino des-
acoplado del resto del globo. Sin embargo, sí se han de
incorporar las condiciones de contorno necesarias para
reproducir el mismo comportamiento que presente en el
ojo. En este caso solo se ha de permitir el movimiento
anteroposterior, y la acción de los músculos ciliares se
sustituye por fuerzas equivalentes, tal como se indica en
la figura 27-5.
Geometría cero presión
El globo ocular in vivo se ve sometido a una presión
interna que corresponde a la presión intraocular (PIO).
La geometría que medimos con diferentes dispositivos,
como el topógrafo, corresponde a una configuración de-
formada, es decir, no se corresponde con la geometría
del modelo sin carga (fig. 27-6). Esta configuración no
362
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
2
3
4
es adecuada para comenzar el análisis de elementos fi-
nitos, ya que se traduciría en una geometría mayor que
la obtenida experimentalmente al aplicar al modelo la
PIO. Por estas razones, el modelo de elementos finitos
debe ser capaz de reproducir la configuración libre de
tensiones (configuración estable si no existiese la PIO)
de la córnea, la cual es desconocida en un principio, con
el fin de conseguir una respuesta mecánica lo más rea-
lista posible.
Existen varias técnicas para resolver este problema:
por un lado se encuentra el enfoque elastoestático, basado
en revertir la aplicación de la PIO para estimar explícita-
mente la configuración libre de tensiones (7); por otro
lado se encuentra el enfoque basado en una modificación
de la formulación lagrangiana actualizada (8), el cual evi-
ta la necesidad de determinar la configuración libre de
tensiones. La principal diferencia entre estos dos enfo-
ques es que el enfoque elastoestático inverso requiere un
análisis inicial completo para actualizar el tensor gradien-
te de deformación F0, hasta conseguir un estado de ten-
siones que equilibre la PIO, tal como se indica en la figu-
ra 27-7. En este caso, se partirá de una geometría que
coincide con la de la topografía, pero que se encuentra
sometida a un estado de tensiones no nulas, como se re-
presenta en la geometría inferior de la figura 27-7.
Modelo de comportamiento
de los tejidos
La caracterización de los tejidos del globo ocular, espe-
cialmente de la córnea, es compleja. La microestructura
de la córnea y las distintas distribuciones de las fibras de
colágeno implican un comportamiento anisótropo de la
 Capítulo 27  |  Modelo biomecánico del globo ocular

misma (9). En el modelo, se ha considerado la córnea
como un material anisótropo, definiendo dos direcciones
preferenciales: una familia de fibras en la dirección nasal-
temporal y la otra familia en la dirección superior-infe-
rior. Al igual que han hecho otros autores (1,10,11), la
dirección circunferencial de las fibras de colágeno en
la periferia corneal ha sido modelada tomando para el
limbo un material similar a la córnea, con una única di-
rección preferencial circunferencial.
Las familias de fibras de colágeno (direcciones de
comportamiento preferencial) se han definido en el mo-
delo mediante vectores unitarios en el centroide del ele-
mento (fig. 27-8).
Para modelar el comportamiento elástico de los dife-
rentes tejidos, se ha de seleccionar un modelo de compor-
tamiento, que para problemas de grandes deformaciones,
como puede ser este caso, queda definido por la selección
de una función energía de deformación. Los parámetros

Xant
0,4 mm
Fuerzas
ciliares
ant Músculo
Yant
ciliar

0,5 mm
Ypos
pos

0,5 mm
Xpos

Figura 27-5  Modelo de elementos

finitos del cristalino. A. Geometría y
aplicación de fuerzas ejercidas por los
músculos ciliares. B. Tensiones durante
B la acomodación.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 27-6  A. Geometría cero

presión de un globo ocular de perro.
A B B. Geometría con la presión intraocular.

363

F0n–1
0 n–1
Configuración inicial Configuración deformada, tensiones
Geometría con IOP iniciales y desplazamientos
Fn–1
n –
F0n = Fnn–1 F0n–1
n (no dispersas). Cuando k = 1/3, las fibras se distribuyen
Configuración deformada, tensiones
iniciales y desplazamientos nulos
Figura 27-7  Algoritmo implementado para conseguir la
configuración inicial o geometría cero presión. (Tomado de re-
ferencia 8.)
que definen dicha función energía de deformación se ob-
tienen ajustando, por ejemplo, la curva tensión-deforma-
ción obtenida en ensayos sobre los tejidos (fig. 27-9). El
software Abaqus tiene implementado el modelo constitu-
Figura 27-8  Definición de las direcciones de comporta-
miento preferencial en la córnea (dibujada solo la dirección
nasal-temporal) y limbo (circular). Estas direcciones están aso-
ciadas a la organización de las fibras de colágeno.
364
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
tivo de Holzapfel-Gasser-Ogden (12). La función energía
de deformación para este modelo es la siguiente:
siendo:
k1, k2 y k son parámetros del modelo obtenidos mediante
el ajuste de ensayos, N es el número de familias de fibras
– 
(N ≤ 3) y el término I 4(aa) = Na • C Na es la invariante
asociada a la dirección preferencial.
El modelo supone que las direcciones de las fibras de
colágeno dentro de cada familia siguen direcciones pre-
ferenciales medias. El parámetro k(0 ≤ k ≤ 1/3) describe
el nivel de dispersión de las direcciones de las fibras.
Cuando k = 0, las fibras están perfectamente alineadas
al azar. Se asume que todas las familias de fibras tienen
las mismas propiedades mecánicas y la misma disper-
sión.
La tabla 27-1 muestra los parámetros del material
corres­pondientes al ajuste de la curva de comportamiento
incluida en la figura 27-8. Para el limbo se utiliza el mis-
mo modelo de comportamiento presentado para la cór-
nea, pero con una única familia de fibras con dirección
circunferencial. La esclerótica puede considerarse isótro-
pa. Para modelar el comportamiento del tejido escleral se
pueden utilizar los modelos de Yeoh o Moony-Rivlin
implementados en Abaqus.
12
10
8
 (MPa)
0
1 1,05 1,1 1,15 1,2 1,25

Figura 27-9  Curva tensión-alargamiento del tejido corneal
obtenida en un ensayo de tracción.
 Capítulo 27  |  Modelo biomecánico del globo ocular

Si se estuviera interesado en modelar la respuesta de
los tejidos del globo ocular en función de la velocidad
de la acción aplicada o en cómo varía la respuesta con
el tiempo, sería necesario seleccionar un modelo de
comportamiento viscoelástico (1).
Condiciones de contorno
y cargas
Para resolver numéricamente un problema biomecánico
se ha de partir de una configuración inicial donde se im-
pidan las traslaciones y rotaciones del órgano (condicio-
nes de contorno), que dependerá del problema concreto
que se vaya a resolver.
Por ejemplo, si se está interesado en estudiar la res-
puesta de la córnea ante una acción exterior, como puede
ser la acción del tonómetro en la evaluación clínica de la
presión intraocular (v. capítulo 7), las condiciones de con-
torno podrían corresponder a impedir los desplazamien-
tos de los puntos de la esclerótica que se corresponden
con las inserciones de los músculos del ojo, como se in-
dica en la figura 27-10. El globo ocular se encuentra so-
metido a la PIO y a la fuerza ejercida por el tonómetro
para producir la aplanación del ápex corneal.
De esta manera podemos perfeccionar continuamente
nuestro modelo introduciendo nuevos ajustes y acondi-
cionándolo con nuevos parámetros obtenidos de diferen-
tes dispositivos para el diagnóstico clínico. El nivel de
complejidad y los ajustes dependerán del objetivo
de nuestras investigaciones. En nuestro grupo de investi-
gación de ingenieros de la Universidad de Zaragoza y
oftalmólogos del Hospital Clínico Universitario Lozano
Blesa de Zaragoza hemos realizado diferentes simulacio-
nes para analizar la respuesta del globo ocular ante dife-

Tabla 27-1  Parámetros del material para la córnea y el limbo

C1 D k1 k2 k
Material Modelo (MPa) (MPa–1) (MPa) (–) (–)

Córnea H-G-O 0,008 0 708,5 0,1 0,32448

Limbo H-G-O 0,008 0 708,5 0,1 0,32448

Oblicuo superior

Recto superior
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Recto medio

Recto inferior

Oblicuo inferior
A B

Figura 27-10  A. Músculos del ojo. B. Inserciones musculares. Las inserciones pueden ser utilizadas para definir las condiciones
del contorno en el modelo de elementos finitos: recto medio (rojo), recto lateral (naranja), recto superior (amarillo), recto inferior
(azul), oblicuo superior (magenta) y oblicuo inferior (verde).

365

rentes procedimientos y actuaciones quirúrgicas como las
expuestas en los capítulos 7, 21 y 29 de esta monografía.
El éxito de estos estudios radica en la combinación mul-
tidisciplinar de conocimientos y en destinar el esfuerzo a
resolver situaciones reales de la práctica clínica.
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models. J Elasticity 2000; 61: 1-48.
 Capítulo 28

Aplicación de métodos de aprendizaje

automático a la planificación
de la cirugía del queratocono.
Redes neuronales
M.ª Ángeles Valdés Mas, José David Martín Guerrero, M.ª José Rupérez Moreno,
Carlos Monserrat Aranda y Cristina Peris Martínez

Sumario del capítulo

Introducción 367 Resultados 371
Métodos utilizados  368 Primer modelo: predicción de la curvatura corneal, K1 371
Redes neuronales artificiales  368 Segundo modelo: predicción del astigmatismo  371
Aplicación de redes neuronales a la predicción de la mejora Discusión 371
en la visión en términos de queratometría (K1) Conclusiones 372
y astigmatismo  370
Bibliografía 372

Resumen
Mediante la aplicación de métodos de aprendizaje automático (redes neuronales), se
pretende realizar un modelador para pacientes con queratocono a los que se les han
implantado anillos intracorneales para tratar su enfermedad.
Este modelador permitirá a los cirujanos planificar la estrategia más adecuada para
implantar anillos de manera personalizada, previniendo el defecto refractivo y la ganan-
cia de visión que podría obtenerse al realizar la cirugía.

Introducción visual (2,3). Hoy en día, la queratoplastia está restringida,

La queratoplastia fue, durante mucho tiempo, el único
tratamiento quirúrgico para pacientes con queratoco-
no (1). Sin embargo, los últimos años han visto la intro-
ducción de nuevas opciones quirúrgicas: el crosslinking
corneal, que consiste en someter a la córnea a una radia-
ción ultravioleta con el fin de fortalecerla y frenar la de-
formación de la córnea tan característica en los pacientes
con queratocono, o la implantación de anillos intracor-
neales, que puede reducir el astigmatismo, recuperar en
gran medida su curvatura corneal y mejorar la agudeza
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
principalmente, a los pacientes con avanzado queratoco-
no. Aunque las tasas de complicaciones debidas a la que-
ratoplastia han disminuido en la última década, el recha-
zo inmunológico y la insuficiencia endotelial a largo
plazo siguen siendo riesgos significativos (4).
Una alternativa al trasplante de córnea para el tratamien-
to del queratocono, como se ha comentado anteriormente,
es el uso de anillos intracorneales (5). Hay muchos estudios
clínicos sobre la eficacia de anillos intracorneales en el que-
ratocono en sus primeras etapas. Sin embargo, se pueden
encontrar varios estudios de pacientes con queratocono tra-

367

tados con anillos intracorneales que discuten acerca de los
resultados y las complicaciones que se obtienen tras la im-
plantación (6). No obstante, es necesario resaltar que estos
resultados varían mucho de un autor a otro, en gran medida
porque la metodología y técnica utilizadas en la implanta-
ción es diferente (7,8). Tras varios años intentando llegar a
un consenso acerca de la técnica y nomograma ideal para
la implantación de anillos, se ha llegado a la conclusión de
que no existe un nomograma universal suficientemente ro-
busto para predecir la mejoría del paciente a nivel refracti-
vo, topográfico y biomecánico después de la implantación
de los anillos. Por tanto, existe una necesidad real de ir más
allá de los tradicionales modelos estadísticos con el fin de
ayudar a los oftalmólogos a planificar el número y la ubica-
ción óptima de los anillos intracorneales para que el pacien-
te consiga una mayor ganancia en visión.
Por eso, en este capítulo se describen modelos más
robustos capaces de predecir cierta información basándo-
se en conocimientos adquiridos de casos reales y en su
aplicación a la cirugía de queratocono. Los modelos que
presentamos en este capítulo pertenecen al campo del
aprendizaje automático y son conocidos como redes neu-
ronales artificiales. Las redes neuronales artificiales ya
han sido utilizadas con éxito para la detección de quera-
tocono (9-14). Sin embargo, utilizarlas para predecir la
mejoría de los pacientes con queratocono después de
la implantación de anillos intracorneales implicaría una
gran novedad para planificar este tipo de cirugía. En este
capítulo presentamos varios modelos de redes neuronales
artificiales diseñados para predecir en términos de curva-
tura corneal y/o astigmatismo la ganancia en visión del
paciente con queratocono tras la implantación de anillos
intracorneales. Para este estudio se ha partido de una base
de datos de aproximadamente 200 pacientes con querato-
cono tratados en la Fundación Oftalmológica del Medi-
terráneo (FOM).
Métodos utilizados
Dentro del campo del aprendizaje automático podemos
encontrar distintas técnicas y modelos para resolver un
problema. Inicialmente, antes de implementar nuestro
modelo, se deben trabajar los datos de tal forma que no
contengan medidas erróneas de los dispositivos debido a
limitaciones del paciente u oftalmólogo o pacientes con
alguna casuística propia (que tenga otra enfermedad, que
tenga un leve o muy alto nivel de queratocono respecto al
resto de pacientes, etc.). Por eso lo que primero se realiza
es un preprocesado de los datos.
Redes neuronales artificiales
Las redes neuronales artificiales (RNA) son algoritmos
matemáticos que se basan en el funcionamiento de las
368
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
redes neuronales biológicas del cerebro humano. Según
Haykin (15) y Ripley (16), una red neuronal es un proce-
sador distribuido con una estructura paralela que tiene
una tendencia natural a almacenar conocimiento experi-
mental, haciéndolo apto para su uso. Se parece al cerebro
en dos cosas:
1. El conocimiento es adquirido por la red a través
de un proceso de aprendizaje.
2. Ese conocimiento se almacena en los pesos
sinápticos o conexiones entre neuronas.
Las redes neuronales biológicas están constituidas por
un gran número de neuronas, conectadas en forma masi-
va. Conforman el sistema nervioso y el cerebro. Las redes
neuronales biológicas pueden establecerse como grupos
de neuronas activas especializadas en tareas como: cálcu-
los matemáticos, posicionamiento y memoria (17).
Las RNA actuales intentan únicamente reproducir de
forma simplificada los mecanismos más básicos del cere-
bro humano. No se trata de reproducir el cerebro humano
en su totalidad, sino que se centran en mecanismos de re-
solución de problemas individuales. La finalidad, por tan-
to, de estas redes neuronales es la de entender la forma en
la que los humanos resuelven los problemas y utilizarla
para complementar las capacidades de los sistemas de in-
teligencia artificial. Mientras que el cerebro humano tiene
una estructura tridimensional y sus neuronas son capaces
de interconectarse libremente, las redes neuronales artifi-
ciales proporcionan un esquema de procesamiento alterna-
tivo basado en la operación de un determinado número de
unidades de procesamiento elemental denominadas neuro-
nas, que están interconectadas entre sí. Las restricciones en
cuanto al número y a las interconexiones entre neuronas
delimitan el tipo y la aplicación de las RNA.
En la figura 28-1 se muestra una red neuronal artificial
típica multicapa. Vemos representadas mediante círculos
las neuronas. Algunas interaccionan con el medio para re-
cibir las entradas que proporcionarán las salidas o los resul-
tados. Las neuronas de la capa de salida generan los valores
que la red hace corresponder con los valores de entrada a
ella, o bien los valores que la red predice para los valores
de entrada. El resto de las neuronas está situado en una o
más capas intermedias, también llamadas capas ocultas.
Habitualmente, cada neurona de la capa oculta de una
red neuronal artificial recibe, a través de un conjunto de
interconexiones ponderadas, una señal de cada una de las
neuronas de la capa anterior. Todas estas señales de en-
trada se combinan en una sola, sobre la que se realiza una
operación elemental y cuyo resultado es transmitido a
todas las neuronas de la capa siguiente. De esta forma,
es sobre la neurona (unidad de procesamiento elemental)
sobre la que se fundamenta la operación de la RNA, ya
que la combinación de dichas operaciones elementales es
la que permite a la red desempeñar una tarea relevante.
La neurona es la unidad de proceso de información
fundamental en una red neuronal (15). En la figura 28-2
 Capítulo 28  |  Aplicación de métodos de aprendizaje automático

nivel de excitación. El objetivo de esta función

(que generalmente presenta un comportamiento
no lineal) es limitar la amplitud de la señal dentro
de un rango de valores normalizados (p. ej.,
dentro del intervalo 0-1 o –1-1).

El modelo de la figura 28-2 incluye, además, una en-

trada externa adicional, llamada polarización o bias, y
denotada por dj, cuyo fin es el de poder aumentar o dis-
minuir el umbral de excitación de la neurona, dependien-
do de si el valor es positivo o negativo.
En términos matemáticos, dado un número m de entra-
das, es posible describir la neurona por las ecuaciones 1 y 2.

Capa de Primera Segunda Capa
entrada capa oculta capa oculta de salida
Figura 28-1  Estructura de una red neuronal artificial mul-
ticapa.
se muestra el modelo de una neurona, elemento básico de
una red neuronal artificial.
En el modelo de la neurona presentado en la figura 28-2
se pueden identificar tres elementos característicos:
1. Un conjunto de conexiones o sinapsis,
caracterizada cada una de ellas por un peso
sináptico, de forma que la señal de entrada xk de la
neurona j se multiplicará por el peso sináptico wjk.
Este peso puede tener un valor negativo (entrada
inhibidora) o un valor positivo (entrada
excitadora).
2. Una regla de propagación que determina la
entrada efectiva o el nivel de excitación de la
neurona j, que se denota por Vj. Se considera
como entrada efectiva a la suma de todas las
señales de entrada xk a la neurona j, ponderadas
por sus correspondientes pesos sinápticos wjk.
3. Una función de activación,  (·), que determina el
estado o la salida yj de la neurona a partir de su
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
  (ecuación 1)
  (ecuación 2)
Considerando la polarización dj como el peso sinápti-
co de una entrada adicional cuyo valor de entrada siempre
es 1, podemos reescribir estas ecuaciones de una forma
más homogénea como sigue:
  (ecuación 3)
Por otro lado, siendo wj = (bj, wj1, …;wjk, …,wjm) el
vector columna de los pesos y x = (1, x1,…,xm) el vector
columna de entrada, podemos escribir de forma vectorial
que:
  (ecuación 4)
Existen distintos tipos de redes neuronales, y estos vie-
nen definidos por la organización de las neuronas que for-
man la red, por cómo se entrenan las redes, por cómo se
asocia la información de entrada y de salida, y por cómo
se representa esta información. Entre las formas más co-
munes están las redes organizadas por capas, tal y como
se muestra en la figura 28-1, donde una capa está formada
por múltiples neuronas. Existen, como se señala en la fi-
gura, tres tipos de capas diferentes, una capa de entrada,

1 Wj0

Entradas
dj
x(1) Wj1

vj yj
........

x(2) Wj2 Función –

+ ej
no lineal

x(k) Wjk
Figura 28-2  Modelo de una neu-
rona.

369

que es la que toma el estímulo proveniente del exterior,
una o varias capas ocultas, dependiendo de la utilidad que
se le quiera dar a la red, y una capa de salida, que comu-
nica el resultado al exterior. En la capa de entrada el nú-
mero de neuronas será el mismo que el número de varia-
bles, y en la capa de salida el número de neuronas será
igual al número de clases que hay que clasificar o varia-
bles que hay que predecir. Además, todas las salidas de las
neuronas o nodos están conectadas con todos los nodos de
la capa siguiente, es decir, existe interconexión total.
Según el número de capas ocultas, las regiones de de-
cisión entre las distintas clases podrán ser más complica-
das. Así, para una red que no disponga de capas ocultas
se obtendrán fronteras de decisión lineales, y en redes con
capas ocultas se obtendrán fronteras lineales, pero de es-
tructura más compleja (convexas, disjuntas, etc.). No obs-
tante, se ha demostrado que, utilizando dos capas ocultas,
se puede aproximar bien cualquier región compleja.
También podemos diferenciar redes neuronales según
el flujo de la información. Si la información va de la capa
de entrada hacia la capa de salida, tenemos una red feed-
forward (propagación hacia delante). Sin embargo, tam-
bién existen redes con conexiones de realimentación en
las que pueden observarse conexiones de una neurona
consigo misma, con una de la misma capa o con una neu-
rona anterior de la red, entendiéndose como anterior una
neurona más cercana a la entrada en el camino del flujo
de la información. Este tipo de redes son llamadas redes
recurrentes y son especialmente útiles en el tratamiento
de sistemas dinámicos no lineales.
Los modelos neuronales y, en general, todos aquellos
que involucran un aprendizaje pueden clasificarse en mé-
todos supervisados y no supervisados. La diferencia prin-
cipal que existe entre estos dos modelos de aprendizaje
es que el modelo de aprendizaje supervisado requiere la
presencia de pares de vectores de entrenamiento, cada par
compuesto por los valores de entrada a la red y los valores
de salida esperados para tales entradas, mientras que el
modelo de aprendizaje no supervisado solo utiliza vecto-
res de entrada para entrenar la red. Estos valores son de-
terminados por la red durante el curso del aprendizaje.
En general, el modelo de red más utilizado en la actua-
lidad es el perceptrón multicapa (también conocido como
red back-propagation o retropropagación, ya que suele
utilizar dicho algoritmo de aprendizaje). Este algoritmo
se utiliza en redes neuronales organizadas en capas y con
propagación hacia delante, es decir, en las cuales no hay
bucles de realimentación, lo que asegura que las salidas de
la red se puedan calcular como funciones explícitas de las
entradas y los pesos. El modelo de retropropagación usa
aprendizaje supervisado, por lo tanto, se le deberán pro-
porcionar ejemplos de entradas con sus respectivas sali-
das, simular para dichas entradas y calcular el error entre
los valores obtenidos y los valores de salida conocidos.
La información que almacena el aprendizaje de una
red se encuentra únicamente en los pesos wjk, por lo que
serán solo los pesos los que habrá que ajustar en el pro-
370
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
ceso de entrenamiento. Los algoritmos de aprendizaje se
basan fundamentalmente en el criterio de prueba y error.
Es decir, se aplica una función para una determinada en-
trada y, si no se obtiene la salida deseada, se vuelve a
probar la red, pero variando los pesos, y esto se realizará
hasta obtener la salida buscada. Este paso de los datos
para probar si la red permite obtener el resultado espera-
do se conoce como época, y será un parámetro que se
tendrá que fijar de antemano para evitar un número de
iteraciones excesivo al buscar los pesos óptimos o dema-
siado pequeños para poder aprender el problema bien.
El procedimiento interactivo suele empezar utilizando
pesos aleatorios y la meta es ajustarlos para que el error sea
mínimo. El entrenamiento se detiene una vez alcanzado el
error mínimo o el máximo número de iteraciones permiti-
do, o algún otro criterio de parada de aprendizaje que se
haya escogido. Una vez que se ha logrado la salida busca-
da, termina la etapa de aprendizaje y la red, en ese momen-
to, es capaz de obtener una salida para cualquier entrada.
Aplicación de redes neuronales
a la predicción de la mejora
en la visión en términos
de queratometría (K1)
y astigmatismo
Tras la recopilación de datos y medidas refractivas, topo-
gráficas y biomecánicas de aproximadamente 200 pacien-
tes con queratocono, se procedió a la elaboración de un
modelo no lineal basado en redes neuronales artificiales
para la predicción de la ganancia en visión de estos pa-
cientes tras la implantación de anillos intracorneales. Es-
tos datos de partida nos ayudaron a generar un modelo
capaz de predecir la ganancia en visión del paciente con
queratocono en términos de queratometría y astigmatis-
mo. Las variables que había que predecir fueron la cur-
vatura corneal (K1) y el astigmatismo (K2-K1) 6 meses
después de la cirugía.
Las variables de entrada que se seleccionaron para la
elaboración del modelo fueron aquellas que tienen en
cuenta los nomogramas principales de los que hacen uso
los oftalmólogos para definir el número de anillos que se
van a implantar y sus características. Además, haciendo
un estudio estadístico de las variables, pudimos compro-
bar qué variables de entre las seleccionadas estaban corre-
lacionadas y cuáles no. De las correlacionadas, solo una
de ellas aportaría información no redundante al modelo y,
por tanto, las otras variables correlacionas no se tuvieron
en cuenta en su elaboración.
Las variables de entrada seleccionadas son las que se
describen a continuación:
• Variables topográficas: K1 y K2 (curvatura corneal
mínima y máxima medidas con el topógrafo
 Capítulo 28  |  Aplicación de métodos de aprendizaje automático
Pentacam-HR —Oculus Optikgeräte GmbH,
Wetzlar, Alemania—).
• Variables biomecánicas: histéresis corneal (CH)
medida con el Ocular Response Analyzer (ORA)
(Reichert Ophthalmic Instruments Inc., Depew,
NY, EE. UU.).
• Variables quirúrgicas: incisión y profundidad de
inserción del anillo.
• Características de los anillos: número de anillos,
diámetro, longitud de arco y grosor.
Para poder evaluar correctamente el modelo generado
con redes neuronales, dividimos los datos en dos subcon-
juntos. El primero de ellos, formado por 2/3 del total de
los datos, se utilizó como subconjunto de entrenamiento,
mientras que el segundo subconjunto fue el de validación,
conteniendo el resto de datos, 1/3 del total. Con el primer
subconjunto de datos se modeló la red y con el segundo
validamos el modelo, comprobando así su efectividad.
Se planteó un bucle de 1 a 25 inicializaciones (inicia-
lizaciones aleatorias de los pesos sinápticos) y una capa
oculta con un número de neuronas variable de 2 a 20. En
total, se generaron 500 redes neuronales. La inicializa-
ción de los pesos sinápticos es fundamental en el funcio-
namiento de la red, ya que el algoritmo de retropropaga-
ción, el cual utilizamos para entrenar la red, se basa en
partir de un punto determinado de la función error y mo-
verse por ella hasta llegar al mínimo más cercano.
Para la selección de la red o redes óptimas se realiza-
ron una serie de medidas de rendimiento: el error me-
dio (ME) como medida de sesgo; el error absoluto medio
(MAE), que nos muestra el grado de precisión en las es-
timaciones y cuyo uso es muy habitual junto con el error
cuadrático medio (MSE), ya que se complementan en
información; la raíz del error cuadrático medio (RMSE),
que aporta una visión de la potencia media de los errores
de predicción, y por último, el coeficiente de correlación,
que nos indica la posible relación lineal existente entre
las variables salida deseada y salida obtenida; si no se
tiene dicha relación o es de tipo no lineal, dicho paráme-
tro toma un valor cercano a 0.
Además de esto, para poder evaluar la importancia de
cada una de las variables en el modelo realizamos un aná-
lisis de sensibilidad. Este análisis consiste, principalmen-
te, en ver el comportamiento del modelo a la salida tras
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ir anulando cada una de las variables de entrada de forma
individual. Calculando el error a la salida del modelo,
podemos comprobar la importancia de la variable elimi-
nada. Si el error es muy grande, será porque la variable
es relevante en nuestro modelo.
Resultados
Como se ha indicado desde el inicio del capítulo, se ge-
neraron dos tipos de modelos de predicción: el primero
nos indicó la ganancia en visión del paciente 6 meses
después de la cirugía en términos de queratometría, y el
segundo en términos de astigmatismo.
Primer modelo: predicción de la curvatura
corneal, K1
De entre todas las redes generadas, la red que obtuvo
mejores resultados fue una red formada por dos neuronas
en la capa oculta y que proporcionó un MAE en entrena-
miento del 27% relativo a la desviación estándar. En tér-
minos de dioptrías (D), un error de aproximadamente
0,95 D. En validación se obtuvo un valor similar, del 29%
relativo a la desviación estándar, y de 0,98 D.
Como se ha mencionado antes, se realizó un análisis
de sensibilidad con el objetivo de encontrar las variables
más relevantes del modelo, las que nos aportaban más
información en la predicción de la salida, K1. Las varia-
bles más relevantes en este modelo, según orden de im-
portancia, fueron: K1, K2 (a la entrada), diámetro del ani-
llo, número de anillos, profundidad y longitud de arco del
anillo, en este orden.
Segundo modelo: predicción del astigmatismo
Para este segundo modelo de predicción, la red cuyo error
fue menor en entrenamiento y validación estuvo formada
por una única capa oculta que contuvo dos neuronas. El
MAE obtenido en entrenamiento fue del 47% (1 D), y del
46% (0,86 D) en validación.
Los errores obtenidos en este modelo son superiores a
los obtenidos en el primer modelo. La correlación que
existe con la salida es inferior y nuestros datos son más
dispersos, por lo que resulta más complicado, a partir de
estos datos, la predicción del astigmatismo. Conforme
vaya creciendo nuestra base de datos de pacientes con
queratocono, los modelos elaborados serán mucho más
eficientes y robustos.
Las variables más relevantes para la predicción del as-
tigmatismo tras el análisis de sensibilidad fueron: K1,
diámetro del anillo, longitud de arco, K2, profundidad y
grosor del anillo, en ese orden.
Discusión
Los resultados que se han obtenido hasta el momento son
muy satisfactorios y prometedores, lo que implica que, si
dispusiéramos de un mayor número de pacientes, podría-
mos generar una red capaz de predecir la curvatura cor-
neal y el astigmatismo topográfico con un menor error.
De la misma manera que se ha podido predecir K1 y
astigmatismo, podríamos haber seleccionado otra varia-
ble de salida y ver qué se obtendría si al paciente se le
371

implantaran los anillos intracorneales, y si, además, con-
táramos con un mayor número de registros, podríamos
modelar una red con más de una salida, por ejemplo, pre-
decir el astigmatismo y la queratometría conjuntamente
o lo que el oftalmólogo desee.
Tras los análisis y resultados obtenidos, podemos con-
cluir que K1 es un factor clave para la obtención de la
ganancia en visión del paciente después de la implanta-
ción de anillos intracorneales. De hecho, se tiene en cuen-
ta en la mayoría de los nomogramas actuales (Ferrara,
Albertazzi, etc.).
Para el uso de estos modelos en las clínicas oftalmoló-
gicas se ha desarrollado una interfaz, de manera que, in-
troduciendo las medidas clínicas del paciente, el oftalmó-
logo pueda ver el resultado que obtendría previamente
tras la cirugía de implante de anillos intracorneales. En la
figura 28-3 se muestra una imagen de la interfaz de usua-
rio para la predicción del astigmatismo y la curvatura
corneal, K1 en un caso real.
Conclusiones
En este trabajo se ha propuesto una metodología para
construir redes neuronales que predicen con precisión la
curvatura corneal y el astigmatismo tras la implantación
de anillos intracorneales. Se ha conseguido obtener un
buen modelo para la predicción del astigmatismo y la
curvatura corneal, K1, obteniendo bajos errores principal-
mente para la predicción de K1 (error de 0,98 D en vali-
dación para pacientes con valores de K1 alrededor de las
50 D). Además, se ha obtenido un alto coeficiente de
correlación entre la señal deseada y la obtenida (valor
muy cercano a 1). En el análisis de sensibilidad se ha
Figura 28-3  Interfaz de usuario para la predicción del as-
tigmatismo y K1 en pacientes con queratocono.
372
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
demostrado que la característica más relevante para el
astigmatismo y la predicción de K1 es la queratometría,
K1. Tras el estudio, y mirando a los resultados obtenidos,
se puede concluir que el modelo de red neuronal es un
modelo adecuado a nuestro problema. Gracias a este mo-
delo, el oftalmólogo será capaz de predecir la posición
óptima en la que los anillos deben colocarse para obtener
la mayor ganancia de visión.
Actualmente, se está trabajando en la adquisición de
datos de nuevos pacientes con el fin de mejorar los mo-
delos ya producidos, así como validar los modelos gene-
rados, y así mostrar su robustez.
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 Capítulo 29

Aplicaciones del modelado

biomecánico del globo ocular
Elena Lanchares Sancho y M.ª Ángeles del Buey Sayas

Sumario del capítulo

Introducción 373 Otras simulaciones  380

Cirugía refractiva con láser excimer: PRK  374 Simulación de cristalino y acomodación  380
Simulación de excavación glaucomatosa  380
Tratamientos para el queratocono  375
Tratamiento de crosslinking corneal  376 Bibliografía 380
Implante de segmentos intraestromales  377
Tratamiento combinado de crosslinking y anillos  377

Resumen
El modelado biomecánico del ojo humano permite realizar simulaciones numéricas de
distintos tratamientos. En dichas simulaciones se pueden observar los resultados directos
de cada acción ejercida sobre el modelo, prescindiendo de las características propias del
paciente y de la incertidumbre causada, en su caso, por la práctica manual de los pro-
cedimientos. En este capítulo se presentan estudios de cirugía PRK para corrección de
la miopía y de tratamientos para el queratocono, el crosslinking del colágeno corneal y
el implante de segmentos de anillos intraestromales, aislados o combinados entre sí. El
resultado de las simulaciones numéricas aporta interesantes conclusiones que deben ser
consideradas y valoradas desde la experiencia clínica.

Introducción conforman y, a su vez, ser receptor de los avances clíni-

En la actualidad, cada vez es mayor el interés por conocer
la biomecánica del ojo humano y, en particular, de la cór-
nea. Ya es comúnmente aceptado que las propiedades
biomecánicas son las responsables de la respuesta de la
córnea ante las diversas acciones terapéuticas que se pue-
dan practicar sobre ella. Sin embargo, el desconocimien-
to de este tipo de propiedades y su cuantificación, a los
que todavía nos enfrentamos, hace que no podamos se-
guir avanzando al ritmo deseable. En este contexto, el
modelado biomecánico del ojo puede ayudar a conocer
mejor el comportamiento de los diferentes tejidos que lo
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
cos con el fin de poder ser perfeccionado.
En el capítulo 27 se describe el proceso de modelado
numérico del ojo humano. El modelo descrito se usa en las
diversas simulaciones presentadas en este libro. En el ca-
pítulo 21, dedicado a la cirugía incisional, se muestran
simulaciones realizadas recientemente (1-3). En este capí-
tulo se presentan estudios que usan modelos de córnea
sana o patológica (con queratocono), que pueden ser un a
muestra del potencial de la simulación numérica en cola-
boración con la práctica clínica. Finalmente, se plantean
otras simulaciones realizadas con otros componentes del
globo ocular, como el cristalino y el nervio óptico.

373
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Cirugía refractiva con láser

excimer: PRK
tO
En este estudio se analiza la posible influencia de la pre-
sión intraocular (PIO) del paciente, en niveles no patoló-
gicos (entre 10 y 21 mmHg), en los resultados de correc- –S2D
t0 
ción miópica logrados por ablación corneal mediante 8(n-1)
láser excimer (4).
Para ello se ha diseñado un modelo de córnea esférico, R1

sin astigmatismo, y se practica una ablación desde la cara R2

S
anterior con una profundidad estimada según el nivel de
miopía, según indica la expresión mostrada en la figu-
ra 29-1 (5). Para un diámetro de ablación S de 6 mm, se
obtienen profundidades de ablación de 0,02387, 0,04774,
0,071618, 0,09549 y 0,11936 mm, correspondientes a las
correcciones de 2, 4, 6, 8 y 10 D de miopía.
Antes de proceder a la simulación de la corrección de
los cinco niveles de miopía estudiados, se reproducen en
el modelo las condiciones fisiológicas mediante la apli-
Figura 29-1  Expresión para el cálculo de la profundidad de
cación de la PIO y de la distribución de tensiones inicia-
ablación para corrección de miopía. La expresión propuesta por
les que la equilibran. La figura 29-2 muestra la distribu- Munnerlyn et al. (5) indica la profundidad de ablación de tejido
ción de tensión principal máxima (MPa) en la córnea corneal para corrección de la miopía mediante cirugía láser. En
después de los casos de corrección de 2 y 10 D dioptrías la expresión aparecen los siguientes parámetros: t0, profundidad
de miopía. Se observa que las concentraciones de ten- de ablación; S, diámetro de ablación; D, nivel de miopía que
siones se producen en el centro de la córnea y en su debe corregirse, en dioptrías; n, índice de refracción de la córnea.

Figura 29-2  Distribución de ten-

siones S (MPa) obtenidas mediante si-
mulación numérica de cirugía PRK
para la corrección de miopía. Corte del
modelo de córnea que permite ver
cómo el tejido central adelgaza con la
profundidad de la ablación. La parte
más externa de la córnea central es el
área en la que se concentran las tensio-
nes más altas en el espesor. A. Correc-
ción de 2 D de miopía, ablación de
profundidad 0,02387 mm. B. Correc-
ción de 10 D, ablación de profundidad
0,11936 mm. B

374
 Capítulo 29  |  Aplicaciones del modelado biomecánico del globo ocular
parte más externa, donde el tejido se encuentra compri-
mido por la PIO y traccionado por la periferia de la su-
perficie estromal expuesta tras la eliminación de la capa
de tejido.
Tras la simulación de la cirugía de los cinco niveles de
miopía considerados y a cada uno de los valores de PIO
considerados (10, 15 y 21 mmHg), se obtuvieron los re-
sultados mostrados en la figura 29-3. Se observa que la
PIO influye en los resultados de corrección. Mientras
que, a bajas necesidades de corrección, el modelo es bas-
tante preciso para los valores extremos de PIO conside-
rados, a altos requerimientos de corrección y alta PIO se
producen importantes infracorrecciones, más de 2 D para
12
10
Corrección obtenida
por simulación (DD)
8 10 mmHg
6
4
2
0 diante simulación numérica del mismo
0 5 10
Corrección teórica (DD)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
la PIO de 21 mmHg (4). Este resultado es consistente con
el obtenido por otros autores (6).
Tratamientos
para el queratocono
Para este estudio se utilizará un modelo similar al expues-
to en el capítulo 27, con algunas modificaciones. Por una
parte, la geometría del modelo representa un queratoco-
no central, como muestra la figura 29-4A. El vértice del
cono (punto más delgado o thinnest) se ha considerado
15 mmHg
21 mmHg
Figura 29-3  Simulación numérica
de cirugía láser para corrección de la
miopía. Corrección miópica en incre-
mento de dioptrías (D) obtenida me-
modelo de córnea a tres niveles de PIO:
10, 15 y 21 mmHg.
Córnea sana Figura 29-4  Modelo de córnea
con queratocono central. A. Mode-
lo de elementos finitos desarrollado
para el estudio de los tratamientos de
Thinnest crosslinking e implante de segmentos
de anillos. B. Áreas del modelo de
queratocono con distintas propiedades
de material. Thinnest: vértice del cono
(punto más delgado) con un espesor
de 300 micras. El tejido circundan-
te debilitado se considera en un área
Entorno del cono circular de diámetro () 4 mm centra-
 4 mm
da en el thinnest.
375
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

adelgazado, con un espesor de 300 micras. El tejido cir-
cundante, el cual se ha modelado mediante un área circu-
lar de 4 mm de diámetro centrada en el vértice del cono,
se caracteriza por el debilitamiento estructural de las fi-
bras de colágeno, por lo que se ha considerado que sus
propiedades están disminuidas. La figura 29-4B muestra
de forma esquemática estas diferentes áreas del mode-
lo de córnea con queratocono.
La tabla 29-1 muestra las propiedades de material
asignadas a los distintos tejidos, antes y después del tra-
tamiento de crosslinking, correspondientes al modelo
constitutivo incompresible anisótropo aplicado (2,8)
(v. capítulo 27). El tratamiento de crosslinking se realiza
aplicando un diámetro de haz de hasta 11 mm. Hemos
tomado 9 mm por ser el que utilizamos en nuestros traba-
jos in vitro (9). Esto implica que se está aplicando el tra-

Tratamiento de crosslinking corneal

Tabla 29-1  Propiedades de material asignadas
El tratamiento de crosslinking del colágeno corneal con- al tejido corneal
siste en estimular la formación de enlaces entre fibras de
C1 (MPa) k1 (MPa) k2 (adimensional)
colágeno mediante la irradiación de luz ultravioleta A
(370 nm) en presencia de riboflavina como fotosensibili- TCS 0,1 0,234 29,917
zador (7). Este procedimiento logra rigidizar el tejido Ápex del QC 0,1 0  0
debilitado del queratocono y que la evolución de la pato- Entorno del ápex 0,1 0,115 15
logía se detenga. del QC
En cuanto al modelo biomecánico, la simulación nu- QC CXL 0,3 0,345 45
mérica del tratamiento de crosslinking se modela median-
TCS CXL 0,3 0,702 89,751
te la transición de las propiedades de material del tejido
ectásico a las propiedades de tejido corneal patológico CXL: tejido tratado con crosslinking; QC: queratocono; TCS: tejido corneal
sano.
reforzado, más rígido. Todo ello evolucionando en el mo- Parámetros del modelo de comportamiento hiperelástico incompresible
delo simultáneamente a la acción de la PIO y de la distri- anisótropo descrito en Lanchares et al. (2,8). C1: parámetro de material
que caracteriza la matriz extracelular. k1 y k2: propiedades que
bución de tensiones iniciales que reproducen la geometría caracterizan las fibras de refuerzo estructural en un material compuesto,
in vivo del ojo, es decir, las condiciones fisiológicas. en este caso de las fibras de colágeno en el tejido corneal (kappa = 0).

1,8

1,6
Tensión principal máxima (MPa)

1,4
TCS
1,2
TCS + CXL

1 Ápex del QC

Entorno del ápex del QC

0,8
QC CXL
0,6

0,4

0,2

0
1 1,05 1,1 1,15

Alargamiento

Figura 29-5  Diferentes propiedades de material del tejido corneal. La curva de tensión (tensión principal máxima, en MPa)
frente al alargamiento (en tanto por uno) representa el comportamiento de cada tejido considerado para la simulación del tratamien-
to de crosslinking con el modelo de queratocono, según los parámetros indicados en la tabla 29-1. Cada área de la córnea presenta
distintas propiedades según sea tejido sano o debilitado por el queratocono, y según haya recibido o no tratamiento de crosslinking.
CXL: tejido tratado con crosslinking; QC: queratocono; TCS: tejido corneal sano.

376
 Capítulo 29  |  Aplicaciones del modelado biomecánico del globo ocular
tamiento en un área circular mayor que la ocupada por el
queratocono; por tanto, existe un anillo de tejido sano
alrededor del tejido patológico que recibe también el tra-
tamiento y, en consecuencia, se ve reforzado tras la tera-
pia riboflavina/UVA.
La medida en la que el tratamiento se considera que ha
reforzado el tejido se ha establecido en un 300% (10). La
figura 29-5 muestra el comportamiento de cada uno de
estos tejidos según los parámetros indicados en la ta-
bla 29-1. Dicho comportamiento viene indicado por la
curva tensión frente a alargamiento, para la cual se ha
considerado la tensión principal máxima, en MPa, y el
alargamiento unitario. Recordemos que cuanto mayor es
la pendiente de la curva, más rígido es el tejido, pues para
un valor dado de tensión, menor es el alargamiento cau-
sado.
La figura 29-6 muestra los resultados de simulación
del tratamiento de crosslinking. La modificación de las
propiedades de material en presencia de la acción de la
PIO y el campo de tensiones iniciales introducido previa-
mente en el modelo causan una redistribución de las ten-
siones, modificando la morfología, de tal forma que la
córnea se regulariza en su área central tratada.
Implante de segmentos intraestromales
En este apartado se realiza la simulación del implante de
segmentos de anillos en el seno estromal. Dichos seg-
mentos se utilizan para regularizar la morfología corneal
y estabilizar la córnea ectásica. Los implantes se fabrican
en polimetilmetacrilato (PMMA), por ser un mate-
rial inerte y biocompatible. Su módulo de Young es
E = 3.300 MPa, y su coeficiente de Poisson  = 0,4. La
geometría de los anillos utilizados puede modificarse en
función del interés de trabajar con diferentes geometrías
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tanto en la forma de su sección (triangular, hexagonal,
etc.) como de sus dimensiones. En este caso se ha consi-
derado una longitud de 160° de arco insertados en una
zona óptica de 5,4 mm, sección de geometría hexagonal
y espesor de 0,3 mm. El proceso de simulación comienza
por la reproducción en el modelo de las condiciones fi-
siológicas (PIO de 15 mmHg y distribución de tensiones
iniciales que la equilibran); posteriormente se realiza la
tunelización mediante la creación del «hueco» en el que
alojar el anillo y, finalmente, se realiza la colocación del
segmento.
Los resultados de la simulación muestran una mayor
concentración de tensiones en el tejido estromal que ro-
dea al segmento, debida a la compresión que este implan-
te ejerce sobre él. Además, se produce un aplanamiento
de la zona central de la córnea abarcada por los anillos,
produciendo el esperado efecto hipermetropizante.
Tratamiento combinado de crosslinking
y anillos
Una vez expuestos los procesos de simulación numérica
de los tratamientos de crosslinking e implante de segmen-
tos en el modelo de queratocono presentado, se procede
a estudiar la combinación de ambos tratamientos utilizan-
do el mismo modelo numérico. Se estudia, en primer lu-
gar, el tratamiento de crosslinking, seguido del implante
de segmentos de anillos, y posteriormente la secuencia
inversa de tratamiento.
La figura 29-7 muestra las distribuciones de tensiones
y de desplazamientos en el modelo tras la simulación del
procedimiento de tratamiento de crosslinking seguido
del implante de segmentos. Cualitativamente, en ambas
secuencias (primero segmentos y segundo crosslinking, y
viceversa) se observan los mismos efectos que la inser-
Figura 29-6  Simulación del trata-
miento de crosslinking en un querato-
cono. La imagen muestra, en un corte
del modelo, la distribución de desplaza-
mientos (U en mm) en la córnea produ-
cidos al cambiar mediante el tratamien-
to de crosslinking las propiedades de
los tejidos expuestos. La córnea se re-
gulariza, la parte central se aplana,
mientras que el cuerpo del cono se in-
curva, adquiriendo una geometría más
esférica.
377
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Figura 29-7  Simulación del im-

plante de anillos estromales tras trata-
miento de crosslinking. Se muestra la
distribución de tensiones (S en MPa) en
A y desplazamientos (U en mm) en B,
ambos amplificados en un factor de 2.
Se puede observar la concentración de
tensiones en el tejido estromal que ro-
dea al segmento, así como el aplana-
miento de la zona central de la córnea
abarcada por los anillos al desplazar
radialmente el tejido en que se alojan,
produciendo el esperado efecto hiper-
metropizante. B

ción de anillos de forma aislada, es decir, hipermetropi-
zación y aplanamiento del área central. Si tomamos como
medida de aplanamiento la disminución de profundidad
de la cámara anterior (ACD), podemos cuantificar este
efecto. En el caso de implante de anillos sin otro trata-
miento, la disminución de la ACD es de 0,056 mm; si se
aplica crosslinking antes de introducir los anillos, la ACD
disminuye 0,237 mm; si se realiza el tratamiento de
crosslinking después del implante de segmentos, la dis-
minución de la ACD es de 0,045 mm. Respecto a las
tensiones que aparecen en el tejido tras la simulación con
el modelo numérico, se obtuvieron valores máximos de
tensión de 0,1501 MPa, 2 MPa y 0,03 MPa, respectiva-
mente, para los tres casos indicados. Como conclusión,
podemos determinar que, según la simulación numérica,
el procedimiento más eficaz, por ser el que mayor efecto
de aplanamiento logra en el modelo, es el de inserción de
anillos previamente tratado con crosslinking, pues produ-
ce la mayor disminución de la ACD y se producen mayo-
res valores de tensión máxima principal, lo que indica que
el tejido ha sido eficazmente reforzado y el implante del
segmento le aporta un refuerzo estructural adicional.

378
 Capítulo 29  |  Aplicaciones del modelado biomecánico del globo ocular

Figura 29-8  Simulación numérica del proceso de acomodación del cristalino. Imágenes correspondientes a la simulación del
cambio de estado acomodado a no acomodado mediante la aplicación de fuerzas de tracción en la periferia, simulando la ejercida
por las fibras zonulares. Se puede observar cómo los mayores desplazamientos (U, en mm) se producen en el ecuador del cristalino,
en la proximidad de la inserción de la zónula, donde se ejerce la fuerza.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 29-9  Distribución de tensiones (S, tensión principal máxima, en MPa) en tres modelos, de izquierda a derecha, sano,
dañado y con alto nivel de daño, en la cabeza del nervio óptico, al someter el modelo a tensión fisiológica (15 mmHg). Se observa
cómo la PIO no provoca tensiones en la papila del modelo sano, mientras que, cuanto mayor es la excavación de la papila, ma-
yor concentración de tensiones se produce en el área alterada.

379

Otras simulaciones
Como se ha indicado anteriormente, la biomecánica del
ojo humano viene siendo objeto de estudio en los últimos
años. La córnea ha sido objeto de la mayoría de los traba-
jos de biomecánica publicados en la bibliografía; sin em-
bargo, dado el interés que causan otras patologías como la
presbicia o el glaucoma, cada vez son más numerosos los
trabajos que simulan el daño producido en el proceso de
acomodación (11-14) o el nervio óptico (15,16).
Simulación de cristalino y acomodación
Uno de los temas de mayor interés en la actualidad a la hora
de aplicar la simulación numérica a la oftalmología es lo-
grar un mejor conocimiento del proceso de acomodación
del cristalino humano y de las causas de la presbicia. Por
ello, se han desarrollado diversos modelos en los que se
incluye el cristalino y, en algunos casos, la zónula y el
múscu­lo ciliar, con los que se trata de conocer mejor este
mecanismo (11-13). En nuestro caso, se ha creado un mo-
delo de cristalino, adaptativo a distintas edades en cuanto a
geometría y propiedades de material de los tejidos, y se han
realizado diversas simulaciones (13,14). La figura 29-8
muestra algunas imágenes del modelo correspondiente a un
sujeto de 30 años de edad, que conforman la secuencia del
paso de estado acomodado a no acomodado mediante la
aplicación de fuerzas de tracción en la periferia, simulando
la ejercida por las zónula. Se puede observar cómo los ma-
yores desplazamientos (U, en mm) se producen en el ecua-
dor del cristalino, en la proximidad de la inserción de las
fibras zonulares, donde se ejerce la fuerza. Las curvaturas
anterior y posterior disminuyen al aplanarse la geometría
del cristalino y disminuir su espesor. También se observa
que el diámetro ecuatorial aumenta al aplanarse el cristalino
para adoptar una geometría de menor potencia óptica.
Simulación de excavación glaucomatosa
Por otra parte, también hemos desarrollado modelos de
la cabeza de nervio óptico y se ha estudiado tanto la ex-
cavación de papila como la concentración de tensiones en
la lámina cribosa. La figura 29-9 muestra la distribución
de la tensión principal máxima en tres modelos con dis-
tinta geometría según su nivel de patología: sano, dañado
y con alto nivel de daño, en la cabeza del nervio óptico,
al someter el modelo a tensión fisiológica (15 mmHg). Se
observa cómo este nivel bajo de PIO no provoca tensiones
en la papila del modelo sano, mientras que, cuanto mayor
es la excavación de la papila, mayor concentración de
tensiones se produce en el área alterada con los mismos
valores de PIO.
Como se muestra en este capítulo, una de las principa-
les aplicaciones de la biomecánica son las simulacio-
380
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
nes de estados fisiológicos y patológicos del globo ocular,
y de la valoración de su respuesta a diferentes situaciones.
Todos estos resultados auguran un futuro en el que la
planificación quirúrgica de determinados procedimientos
podrá ser personalizada, pudiendo analizar las respuestas
individuales de forma previa a la práctica quirúrgica.
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 Capítulo 30

¿Es imprescindible la capa

de Bowman?
Cristina Peris Martínez

Sumario del capítulo

Introducción a la anatomía de la capa de Bowman  383 Bibliografía 387

Función de la capa de Bowman  385

Resumen
La capa de Bowman corneal es una estructura acelular y sin capacidad de regeneración
una vez destruida. Está presente solo en algunas especies, como el humano, los primates
y algunas aves, y posiblemente sea una adaptación evolutiva.
Aunque todavía no se le atribuye una función claramente definida, se postula que es
determinante en funciones tan variables como la protección frente a la radiación solar,
la estabilidad biomecánica y la correcta cicatrización corneal, preservando su transpa-
rencia ante traumas casuales o perfectamente programados como los que inducimos
quirúrgicamente. Sin embargo, para otros, su papel debe ser superfluo, argumentando la
escasez de efectos adversos en millones de pacientes intervenidos de PRK en los que se
ha eliminado esta capa y que mantienen transparente su córnea.

Una de las premisas para entender los mecanismos de la
materia viva es establecer relaciones entre forma y fun-
ción. Por ello, describiremos las características especiales
de la capa de Bowman para intentar explicar su posible
función, si es que tiene alguna.
Introducción a la anatomía
de la capa de Bowman
La capa de Bowman tiene unas 8-12 micras de grosor y
se localiza debajo de la membrana basal del epitelio cor-
neal (1). Anteriormente limita bastante nítidamente con
la lámina densa de la membrana basal del epitelio cor-
neal, y tras retirar el epitelio tiene un aspecto extremada-
mente liso y brillante. Posteriormente limita con el estro-
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
ma corneal, pero este límite está mucho peor definido.
Las células del epitelio corneal están muy adheridas a su
membrana basal mediante unos complejos de unión de-
nominados hemidesmosomas. Estos se fijan a las fibrillas
de anclaje situadas en la membrana basal, compuestas por
colágeno tipo VII, y que se extienden desde la lámina
basal, penetrando en la capa de Bowman y la estructura
anterior del estroma, finalizando en placas compuestas
por colágeno tipo IV y tipo VII, formando un complejo
muy entramado (2) (fig. 30-1). Microscópicamente es
acelular, y se compone de fibras de colágeno tipo I, pero,
a diferencia del estroma, las fibras de colágeno están dis-
puestas al azar en una matriz amorfa (3). También se han
detectado otros tipos de colágeno. Sus fibras de colágeno
se entremezclan con las estromales, incluso algún haz de
fibras del estroma medio acaba insertándose oblicuamen-
te en ella. Esto explica una notable cohesión entre la capa

383

Desmosoma
Lámina lúcida
Lámina densa
(colágeno
tipo VII)
Fibrillas de fijación
(colágeno tipo VII)
Placa de fijación
Figura 30-1  Esquema de la compleja microestructura de adherencias entre el epitelio corneal basal, la membrana basal y la
capa de Bowman.
de Bowman y el estroma anterior corneal. De hecho, en
la capa de Bowman se localizan parte de las placas y fi-
brillas de anclaje (v. fig. 30-1). Procede del ectodermo,
como el epitelio corneal (2,3). Contiene muchas perfora-
ciones a través de las cuales pasan los nervios del plexo
subbasal al epitelio corneal. Termina en el limbo. La capa
de Bowman, a diferencia de la membrana de Descemet,
adelgaza con la edad, llegando a perder un tercio de su
espesor entre los 20 y 80 años (4).
Es una estructura especializada del estroma anterior,
que solo está en el hombre, primates y algunas aves.
Posiblemente sea una adaptación evolutiva. Se le presu-
pone una enorme importancia en la biomecánica cor-
neal (2).
Es muy resistente al traumatismo, siendo una barrera,
junto con el epitelio corneal, a la invasión de células tu-
morales y microorganismos. Se ha comprobado que ca-
rece de capacidad regeneradora si se lesiona (1-3). Cuan-
384
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
Epitelio basal
corneal
Membrana basal
Capa de Bowman
(colágeno tipo I)
Estroma
do se produce una herida y posterior curación, se forma
una capa delgada con una estructura similar a la capa de
Bowman, pero nunca recupera su grosor original (1).
Las diferentes especies de animales tienen distinta
composición de las capas de la córnea. La córnea de los
primates es la más parecida a la de los humanos. Las aves
suelen tener todas las capas de la córnea, al igual que los
humanos, incluyendo la capa de Bowman.
Entre los animales de experimentación, las gallinas
son unos de los más utilizados para los estudios de cirugía
refractiva, porque guardan las proporciones entre las ca-
pas de la córnea muy semejantes a las del humano y por-
que la organización de sus fibras de colágeno es también
similar a la del humano (5-8). Los ratones y los conejos
también son animales utilizados como modelos de cirugía
corneal, pero tienen proporciones distintas entre las capas
de la córnea e incluso ausencia de la capa de Bowman,
distanciándose más de la córnea humana (fig. 30-2). Por
 Capítulo 30  |  ¿Es imprescindible la capa de Bowman?
A B
Figura 30-2  A. Corte histológico de la córnea humana. B. Corte histológico de la córnea de conejo New Zealand. Puede apre-
ciarse la presencia de la capa de Bowman en la córnea humana y la ausencia o presencia de manera muy rudimentaria en la del
conejo.
ejemplo, las aves diurnas tienen la capa de Bowman más
gruesa que las aves nocturnas, sobre todo las que alzan
vuelo muy alto, como es el caso de buitre leonado (5,7).
Función de la capa de Bowman
Su función todavía no está clara y es motivo de gran
controversia (9,10), sobre todo desde el desarrollo de las
técnicas de cirugía refractiva, como la queratectomía
fotorrefractiva (PRK) o la queratectomía fototerapéuti-
ca (PTK), donde esta capa es eliminada mediante láser
excimer, bien para eliminar dioptrías o para regularizar
la superficie. La cirugía refractiva es una de las cirugías
que más se realizan en el mundo. Hay millones de per-
sonas operadas mediante PRK sin capa de Bowman, y
con su córnea estable y transparente.
Entre las posibles funciones que se le atribuyen a la
capa de Bowman se postulan:
• Protección frente a la radiación ultravioleta.
• Función biomecánica.
• Favorecimiento de la correcta cicatrización de la
superficie ocular.
• Ausencia de una verdadera función.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Es posible que la capa de Bowman sea una adaptación
evolutiva en los animales y, por tanto, tenga un importan-
te papel en la protección de la córnea contra los efectos
de los rayos ultravioleta (UV) (6,8). Los conejos, que son
animales que tienen hábitos de vida más nocturnos, se
meten en madrigueras por el día y están menos expuestos
al sol, y, por tanto, poseen una capa de Bowman rudimen-
taria o incluso ausente, dependiendo de las especies (11).
Por el contrario, las aves diurnas o el hombre, al estar más
expuestos a la radiación solar, se cree que precisan una
mayor protección y han desarrollado esta capa con una
función supuestamente protectora (5,7) (v. fig. 30-2).
Por otro lado, a la capa de Bowman también se le atri-
buyen propiedades biomecánicas. De todas las capas ana-
tómicas de la córnea, solo la capa de Bowman y el estro-
ma contienen fibrillas de colágeno. Por ello, algunos
autores han mantenido la hipótesis de que su función es
formar una superficie lisa y una base rígida para mantener
el epitelio corneal y mantener su uniformidad. Por tanto,
estas capas proporcionan la mayor parte de la resistencia
a la tracción de la córnea. Al epitelio se le atribuye un
papel mínimo en esta resistencia a la tracción, y su elimi-
nación causa poco o ningún cambio en la curvatura cor-
neal anterior (12). La extensibilidad y baja rigidez de la
membrana de Descemet le permite soportar una amplia
gama de presiones intraoculares (PIO) (13), que pueden
servir para evitar la transmisión de tensiones del estroma
al endotelio. Aunque algunos han propuesto un papel es-
tructural distinto al del estroma, estudios de extensiome-
tría sugieren que la eliminación de la capa de Bowman no
altera apreciablemente los parámetros biomecánicos de
la córnea (9). Ante un trauma corneal, el estroma es la
capa de la córnea con un mayor peso específico desde un
punto de vista biomecánico (13-15). La reevaluación de
técnicas refractivas como el laser-assisted in situ kerato-
mileusis (LASIK) y la PRK, y el mejor entendimiento de
los cambios biomecánicos y de cicatrización tisular que
ocurren en el postoperatorio, tanto en el plano tisular,
celular como molecular, están suponiendo un mejor en-
tendimiento y un cambio conceptual para entender el
modelo biomecánico corneal (16). Así, hemos pasado
del modelo de fotoablación que asume que la córnea es un
modelo matemático inerte (17) a modelos donde la cór-
nea se considera un tejido vivo y biomecánicamente ac-
tivo (18,19). Por otro lado, el entendimiento de la debili-
dad estructural que supone el desarrollo de una ectasia
corneal nos ha ayudado a conocer el modelo biomecánico
385

de la córnea de maner­a más completa, pasando de un
modelo elástico (18) a un modelo más completo, consi-
derando a la córnea como un material viscoelástico y no
homogéneo (16,19). ¿Qué papel tiene realmente cada una
de las capas de la córnea en este modelo? Es el interesan-
te campo de investigación en desarrollo para las próximas
décadas.
También se le ha atribuido a la capa de Bowman un
posible papel en la cicatrización corneal ad integrum y de
modo transparente tras lesión traumática o quirúrgica,
como la PTK o la PRK (20). Existen importantes dife­
rencias en el ritmo, la intensidad y la actividad de cica­
trización de heridas en función del enfoque quirúrgico
para la corrección de la visión con láser (LASIK frente a
PRK) (21), considerando que la PRK implica la elimina-
ción del epitelio, la membrana basal epitelial, la capa de
Bowman y una porción del estroma anterior, y el LASIK
deja estas estructuras relativamente no alteradas (sin con-
siderar la sección corneal realizada con la obtención del
flap corneal). Por tanto, la cicatrización estromal cor-
neal es mínima en el LASIK comparándola con la PRK,
salvo la cicatrización producida en el margen del colgajo,
de ahí la menor incidencia de haze en los pacientes con
­LASIK en relación con los de PRK (21).
El epitelio corneal está en continua renovación
(3-7 días) gracias al turn over celular procedente de las
células madre limbares situadas sobre la membrana basal
del epitelio corneal (22,23). La forma en que se regenera
el epitelio corneal se explica por la teoría propuesta por
Thoft y Friend (24). Si una zona limitada del epitelio se
denuda, es completamente regenerada por el epitelio cor-
neal que la rodea. Si se daña la capa de Bowman, esta ya
no se regenera. Ante una agresión externa, la córnea, en
condiciones fisiológicas, dispone de mecanismos de re-
paración para mantener la restitución ad intregrum y
transparente del epitelio y el estroma corneal. La cirugía
refractiva corneal (LASIK o de superficie) supone una
Figura 30-3  Imagen biomicroscó-
pica donde puede verse un haze severo
tras PRK.
386
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
agresión para el tejido corneal. Tras ella, además de los
rápidos resultados refractivos postoperatorios, se pone en
marcha un proceso de cicatrización tisular simultáneo. La
respuesta ante la agresión programada de la cirugía es
muy variable, debido a la diversidad biológica. Ello pue-
de suponer una hipercorrección o hipocorrección refrac-
tiva, regresión, inducción de astigmatismo irregular o
formación de haze o neblina (25,26) (fig. 30-3).
Aunque estudios previos han intentado relacionar el
desarrollo de haze en el postoperatorio, tras la realiza-
ción de una PRK, con el proceso de reparación estromal
de la herida, el verdadero origen del haze es todavía poco
conocido (27). Moller, en este estudio, sugiere que el de-
sarrollo de haze tras una PRK está directamente asociado
con un aumento de la reflectividad celular de los quera-
tocitos (habitualmente citoplasmas invisibles), debido al
gran número de queratocitos cicatrizando en la herida
quirúrgica tras la fotoablación. Otra pequeña contribu-
ción al haze puede provenir de la superficie estromal fo-
toablacionada (27,28). Por tanto, este autor sugiere que
los queratocitos presentes en la curación de la herida qui-
rúrgica son altamente reflectantes y parecen ser capaces
de alterar las propiedades ópticas de estos respecto a la
matriz extracelular circundante neoformada. Cada capa
de queratocitos nueva en la cicatrización (en condicio-
nes fisiológicas los queratocitos no dispersan la luz) pue-
de actuar como un espejo semitransparente, produciendo
un aumento de la retrodispersión de luz total de la cór-
nea (27). En modelos experimentales en conejos (sin capa
de Bowman), se propone que el nivel de proteínas solu-
bles cristalinas dentro del citoplasma de los queratocitos
puede estar involucrado en la regulación de la reflectivi-
dad celular y, de este modo, en la cantidad de haze en la
córnea. Esto no se ha comprobado en humanos. Estos
autores no parecen atribuirle importancia al papel de la
capa de Bowman para el mantenimiento de la transparen-
cia corneal tras el proceso de cicatrización corneal.
 Capítulo 30  |  ¿Es imprescindible la capa de Bowman?
Sin embargo, mediante un estudio prospectivo em-
pleando microscopia confocal in vivo, Lagali et al. (20)
sugieren un posible papel de la capa de Bowman para
facilitar la rápida cicatrización transparente estromal aso-
ciada a una restitución trasparente de la superficie corneal
anterior, sin haze, tras el trauma quirúrgico inducido por
la PTK. Tras la ablación mediante PTK, la regeneración
de los nervios subbasales se retrasa y la densidad y reflec-
tividad de los queratocitos subepiteliales permanecen
elevadas hasta 10 meses después de la eliminación de la
capa de Bowman.
El desarrollo de haze podría ocurrir debido a una res-
puesta anómala de la cicatrización en ausencia de capa de
Bowman y podría tratarse mediante una reablación cor-
neal con aplicación de mitomicina al 0,02% para resta-
blecer la transparencia corneal. Sin embargo, esta estra-
tegia de tratamiento podría no eliminar la causa más
probable del desarrollo de la opacidad: la carencia anató-
mica de capa de Bowman. Además, el haze recurrente o
persistente sin respuesta a la reablación podría ser difícil
de tratar y requerir finalmente una queratoplastia lamelar
anterior profunda para evitar la queratectasia y restable-
cer la transparencia corneal. Puesto que el desarrollo de
opacidad corneal es raro, o incluso inexistente, tras una
abrasión traumática o iatrogénica, podría mantenerse la
hipótesis de que las cicatrices estromales subepiteliales,
inducidas por una respuesta de cicatrización epitelial-
estromal, no se producirían en presencia anatómica de la
capa de Bowman, de ahí que se crea que el trasplante
de capa de Bowman pudiera ser efectico en la restaura-
ción de la transparencia corneal en estos casos de haze
severo (v. fig. 30-3) (29).
Por último, otros han propuesto que la capa de Bowman
no tiene una función crítica en la fisiología corneal, y
que no es más que un indicador visible de las interacciones
existentes entre el estroma y el epitelio corneales, evitando
el contacto entre las células epiteliales y estromales, ya que
la proximidad puede producir activación celular inapropia-
da (10). Prueba de ello es que en enfermedades de la córnea
que cursan con queratopatía bullosa, donde las interaccio-
nes entre epitelio y estroma ya no se dan, esta capa está
destruida. Por otro lado, a veces se forman varias capas de
Bowman aberrantes, en respuesta exagerada al epitelio
corneal cuando las incisiones radiales de la queratotomía
radial se rellenan de crecimiento epitelial anómalo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Se cree que su función debe ser superflua, teniendo en
cuenta la escasez de efectos adversos en cientos de miles
de pacientes en los que se ha eliminado la Bowman tras
recibir tratamiento mediante láser excimer (PRK) (10).
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 Capítulo 31

¿Cómo influye el frotamiento ocular

sobre la biomecánica corneal?
José Ignacio Recalde Yurrita, Juan San Cristóbal Espalza y Juan A. Durán de la Colina

Sumario del capítulo

Introducción 389 Factor mecánico  390

El factor inflamatorio como responsable de la degradación Modo de frotamiento  391
corneal  390 Elevación de la temperatura corneal  391
Posibles mecanismos por los que el frotamiento de los ojos
Bibliografía  392
produciría la ectasia corneal  390

Resumen
El frotamiento intensivo de los ojos es uno de los posibles factores más implicados en la
etiopatogenia de la ectasia corneal. Se puede afirmar que el frotamiento ocular en pa-
cientes con queratocono:

• Cuando es reiterado, casi compulsivo, es un elemento central del cuadro clínico del
queratocono.
• Tiene un papel protagonista en el desarrollo de la ectasia.
• Presenta unas características peculiares, casi patognomónicas, en los pacientes con
queratocono.

Por todo ello, es conveniente controlar el mal hábito del frotamiento de los ojos y
prevenir a los pacientes susceptibles de las posibles consecuencias. Asimismo, también
se han de tratar de base ciertas patologías que cursan con frotamiento intenso, como son
las alergias oculares.

Introducción mayoría de ellos no son conscientes de que realicen este

A pesar de numerosos estudios sobre la fisiopatología del
queratocono, desde factores genéticos a ambientales, to-
davía están sin explicar los factores que determinan que
una ectasia se inicie y se desarrolle. Se ha discutido si el
frotamiento intensivo de los ojos es uno de estos factores,
pero su peso en el proceso no está definido.
Se ha descrito que muchos enfermos con queratocono
ejercen un frotamiento en los ojos, pero curiosamente la
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
gesto tan exageradamente y, de hecho, al ser interrogados
en este sentido, lo niegan. Por ello son con frecuencia los
familiares los que refieren que, en efecto, se suelen res-
tregar los ojos habitualmente e incluso son reprendidos
por ello.
Por otra parte, el adelgazamiento corneal que en últi-
mo término dará lugar a la ectasia en el queratocono se
produce como consecuencia de una dehiscencia de las
fibras de colágeno y degradación de la matriz extracelu-

389

lar. Queda por explicar también la capacidad del tejido
corneal para resistir tracciones y presiones mecánicas
como las que se desencadenan en el frotamiento ocular
y mantener al mismo tiempo su estructura. En este capí-
tulo revisaremos cómo el frotamiento afecta a una cór-
nea, cuya estructura puede tener un debilitamiento pre-
vio por déficit de las uniones del colágeno o por
adelgazamiento. También describiremos el papel del
frotamiento ocular en cada una de las etapas del proceso
ectásico de la córnea.
El factor inflamatorio
como responsable
de la degradación corneal
El queratocono ha sido concebido clásicamente como una
ectasia no inflamatoria de la córnea de origen desconoci-
do. Existe, sin embargo, una evidencia creciente de que
el proceso patológico del queratocono podría presentar
en su esencia un elemento inflamatorio, como se deriva
de estudios publicados, en los que se detecta en estos
pacientes un incremento de mediadores de la inflamación
respecto a los sujetos normales (1).
Las proteinasas se postulan como causantes de la de-
gradación de la sustancia propia de la córnea que se da en
el queratocono y otras ectasias corneales. Las metalopro-
teinasas de matriz (MMP) pertenecen a una familia que
incluye colagenasas y gelatinasas. Su nivel esta alterado
en el queratocono (2).
Las moléculas inflamatorias, metaloproteinasa de ma-
triz (MMP-9), interleucina 6 (IL-6) y factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-a), podrían mediar la producción y
activación de proteasas.
Todo esto representa un claro indicio de que en el de-
sarrollo y evolución del queratocono puede estar implíci-
to un proceso inflamatorio crónico.
Se sabe que el frotamiento intenso y prolongado de los
ojos aumenta el nivel de proteasas y mediadores de infla-
mación; IL-6, TNF-a y MMP-13 en la lágrima de sujetos
sanos, de manera similar a la expresada en pacientes con
queratocono establecido (3). Esto daría un papel protago-
nista al frotamiento en la patogenia de la afectación cor-
neal.
El queratocono se ha asociado con diversas patologías
en las que concomitantemente existiría un proceso infla-
matorio. En los eccemas, fiebre del heno y asma, hay, sin
duda, irritación ocular importante, pero el frotamiento ha
resultado ser el factor más determinante en la aparición
de la ectasia incluso en ese contexto de atopia (4).
También hay que recordar que el uso de lentes de con-
tacto, tanto rígidas como hidrófilas, tan frecuente en estos
pacientes, es un factor de irritación importante. Se ha de-
mostrado que diversas citocinas (IL-6, TNF-a) están so-
breexpresadas en los pacientes con queratocono usuarios
de lentes de contacto; cuanto más avanzado el cuadro,
390
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
mayores niveles alcanzan los marcadores en la lágrima
del paciente (5).
Al retirar las lentes de contacto, es frecuente que los
enfermos sientan una gran irritación ocular. Esto es debi-
do a que, durante su uso, hay una disminución de sensi-
bilidad y al retirarlas se produciría un fenómeno de rebo-
te. Se desarrollaría así, con más facilidad, el hábito de
restregarse los ojos compulsivamente.
Posibles mecanismos por los
que el frotamiento de los ojos
produciría la ectasia corneal
McMonnies ha citado diversos mecanismos tanto demos-
trados como supuestos por los que el frotamiento desen-
cadenaría la ectasia (6):
• Aumento de la concentración de mediadores de
inflamación en la lágrima.
• Actividad enzimática anormal.
• Aumentos puntuales muy elevados de presión
intraocular (PIO).
• Presión hidrostática elevada en el tejido corneal.
• Alteración de la viscosidad de la sustancia propia
de la córnea.
• Adelgazamiento epitelial.
• Laxitud de las fibras de colágeno en el ápex
corneal.
• Alteraciones en los queratocitos.
La formación del cono parece depender, sobre todo, de
la pérdida de resistencia del tejido como consecuencia
de la reducción de viscosidad y función de sostén de la
sustancia propia de la córnea, lo que haría que la córnea
cediese, deformándose ante el aumento de la PIO.
Muchos de estos mecanismos descritos en el que­
ratocono podrían aplicarse a las ectasias iatrogénicas
post-LASIK u otro tipo de complicaciones tras cirugía
ocular (7).
Factor mecánico
Puede afirmarse, sin género de dudas, que un frotamiento
intenso, compulsivo y prolongado de los ojos es un factor
favorecedor de la aparición de una ectasia corneal, aun-
que aún no podamos definir con precisión el contexto en
que se desarrollaría ni su mecanismo íntimo.
Existen en la literatura múltiples comunicaciones que
reportan casos de ectasias unilaterales, tanto en casos en
los que no aparecía ningún factor distinto al frotamiento
(8-10) como en el contexto de síndromes neurológicos,
como un síndrome de Tourette, con restregamiento com-
pulsivo que por desgracia terminó en ceguera (11).
 Capítulo 31  |  ¿Cómo influye el frotamiento ocular sobre la biomecánica corneal?

Figura 31-3  El paciente extiende su mano y, juntando los

dedos, coloca el dorso de la mano sobre el ojo, realizando un
movimiento rectilíneo de vaivén.
Figura 31-1  El paciente apoya las yemas de dos dedos,
índice y medio, e incluso el anular. Comprime el globo con gran
fuerza durante un período prolongado, a veces de más de 60 s,
realizando simultáneamente un movimiento circular.

Figura 31-4  Otras veces suelen apoyar la palma de la

Figura 31-2  Otra variante quizás más exagerada es apoyar
mano; las eminencias tenar e hipotenar cubren completamente
los nudillos y comprimir el globo a través del párpado, realizan-
toda la zona de los anexos oculares, procediendo, a continua-
do también, en este caso, el consabido movimiento circular.
ción, a restregar concienzudamente.
Durante esta agresiva maniobra, la presión intraocular se incre-
menta extraordinariamente (se multiplica por 10), con los con-
siguientes efectos sobre el nervio óptico y otras estructuras
oculares.

También se han reportado casos tras trasplante cor- Sin embargo, en los casos de alergia ocular por atopia,
neal; en la literatura existe una publicación de un caso de el frotamiento presenta unas características diferentes
queratoplastia bilateral que no abandonó su hábito de fro- (figs. 31-3 a 31-5).
tamiento compulsivo y desarrolló un queratocono poste-
riormente (12).
La hidropesía corneal, caracterizada por edema estro-
mal debido a paso del humor acuoso través de una dehis- Elevación de la temperatura
cencia en la membrana de Descemet, se produce también corneal
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

como consecuencia de un traumatismo corneal reiterado

relacionado con el frotamiento (13).
Modo de frotamiento
El frotamiento ocular que se produce en el queratocono
tiene unas características propias muy bien definidas. De
hecho, podría incluso servir para poner en guardia al clí-
nico sobre la presencia de esta enfermedad (figs. 31-1
y 31-2).
El calor tiene un papel importante en el desarrollo de una
ectasia corneal. El simple frotamiento contribuye a elevar
la temperatura y colabora en la desestructuración del te-
jido corneal (14).
La elevación de la temperatura corneal ayuda a expli-
car la deformación corneal que se desarrolla en asocia-
ción con restregamiento o masajeo en condiciones como
queratocono, chalazión, tras trabeculectomía, post-­
LASIK o tras queratoplastia (15).
Pero, además, el calor se emplea en tratamientos como
la meibomitis (16); terapia desarrollada en un contexto de

391

Figura 31-5  También suelen emplear la yema del dedo ín-
dice para hurgar en la zona adyacente a la carúncula.
masaje-frotamiento. Esto pondría a algunos pacientes en
riesgo de desarrollar una ectasia, por lo que sería adecua-
do prevenirles del riesgo y hacer un seguimiento que in-
cluyese topografía corneal.
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 Capítulo 32

¿Siguen siendo las 250 micras

el número mágico residual
seguro tras la cirugía refractiva?
Silvia López-Plandolit Antolín y Juan A. Durán de la Colina

Sumario del capítulo

Introducción 393 Consideraciones relacionadas con el impacto del colgajo

Lecho estromal residual seguro  394 en la biomecánica corneal  395
Consideraciones relacionadas con la estimación del RSB  394 Consideraciones futuras  396
Consideraciones relacionadas con el impacto del RSB Bibliografía 396
en la biomecánica corneal  395

Resumen
No se ha comprobado que el valor del lecho estromal residual (RSB) ≥ 250 micras sea
preventivo de ectasia post-LASIK, ni su inferioridad predictiva de la misma.
Es probable que en un futuro se deseche la validez del establecimiento de un límite
numérico de RSB seguro, sustituyendo dicho concepto por la percepción del RSB como
una variable continua relacionada de forma inversa con otros factores de riesgo para
desarrollar una ectasia.
Mientras tanto, deberemos seguir manejando el RSB como parámetro cuantitativo
orientativo, siempre de forma conjunta con el resto de los factores de riesgo validados.
Es recomendable que cada cirujano adapte dicha cifra segura orientativa en función de
su propia variabilidad tanto en el cálculo prequirúrgico de la misma como en la varia-
bilidad en cuanto a su consecución, en función de la técnica quirúrgica empleada.

Introducción las del estroma posterior. De hecho, estudios recientes

La premisa básica de la cirugía refractiva láser es la eli-
minación de parte del estroma de la córnea para conseguir
con ello un cambio en el poder dióptrico de la misma y,
en consecuencia, de la refracción global del ojo.
La función principal del estroma es conferir resisten-
cia a la córnea y, más concretamente, la porción más an-
terior del mismo, ya que las láminas presentes en dicha
zona son más cortas y están más entrelazadas entre sí que
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
indican que la fuerza tensil corneal es significativamente
mayor en el 40% anterior del estroma que en el 60% pos-
terior.
Según muestran diversos trabajos, el colgajo corneal
(flap) creado en la cirugía de laser-assisted in situ kera-
tomileusis (LASIK) apenas contribuye a la capacidad
tensil de la córnea intervenida.
Así pues, la cirugía LASIK reduce la integridad es-
tructural corneal mediante dos mecanismos: por un lado,

393

al desviar hacia un estroma más posterior y más débil
el soporte de la carga tensil, y, por otro lado, al reducir el
tejido estromal total disponible para soportar dicha carga.
Un adelgazamiento excesivo podría resultar, por lo
tanto, en una incapacidad del lecho estromal residual
(RSB, residual stromal bed) para contrarrestar la presión
intraocular y mantener su forma, produciéndose así una
ectasia corneal.
La ectasia post-LASIK se define como un incurva-
miento topográfico progresivo de la córnea, que general-
mente tiene lugar en el primer año tras la cirugía y que
conlleva el consiguiente deterioro de la agudeza visual.
Actualmente, el riesgo de desarrollar una ectasia post-
LASIK se cifra en torno a 1/2.500 casos, o, lo que es lo
mismo, un 0,04% (1). Si bien se trata de un riesgo bajo,
la gravedad de esta complicación, junto con sus implica-
ciones médico-legales, convierten en una prioridad su
prevención.
En este sentido, Barraquer estableció en 1980 como
recomendación preservar un mínimo de 300 micras de
lecho estromal tras la ablación en casos de LASIK mió-
pico. Se basó para ello en el análisis retrospectivo de sus
propios casos de ectasia.
En 2005, la Sociedad Internacional de Cirugía Refrac-
tiva, la Asociación Americana de Oftalmología y la Aso-
ciación de Cirugía de Catarata y Refractiva reunieron a un
comité de expertos que, tras el estudio de los factores co-
munes a los casos de ectasia, establecieron de forma con-
sensuada como factores de riesgo de ectasia el incurva-
miento corneal asimétrico compatible con forma frustre de
queratocono, el queratocono o la degeneración marginal
pelúcida, la elevada miopía, la edad más joven, la paqui-
metría fina y un bajo lecho residual estromal postablación.
De entre todos los factores, la presencia de una topo-
grafía corneal anómala se constituía como el más signifi-
cativo, estando presente en más de la mitad de casos.
La elevada miopía de –8 dioptrías (D) o más y las pa-
quimetrías previas finas (de 500 micras o menos) serían
factores secundarios en relación con el mantenimiento de
un lecho residual estromal suficiente, que se estableció
en un mínimo de 250 micras.
La edad más joven (< 25 años) solo se mostraba como
un factor de riesgo significativo en casos que aparente-
mente no presentaban ningún otro factor.
Partiendo de estos cinco factores de riesgo, Randle-
man elaboró el Ectasia Risk Score System (2), un método
para identificar los ojos con alto riesgo de desarrollar ec-
tasia tras LASIK. En él se asignan valores de 0 a 4 a cada
uno de estos cinco parámetros, y en función de la puntua-
ción total obtenida se clasifica el ojo analizado en la ca-
tegoría de riesgo bajo (0-2), moderado (3) o alto (4). La
presencia aislada de uno de los siguientes parámetros
(topografía anómala, RSB < 240 micras, paquimetría
central < 450 o miopía superior a –14 D) sería suficiente
para la clasificación de dicho ojo como de alto riesgo. La
edad por sí sola solo conferiría un riesgo moderado cuan-
do fuera igual o inferior a 21 años.
394
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
Dicho sistema permitiría, al tener en cuenta simultá-
neamente los distintos factores de riesgo conocidos,
­aumentar de forma notable la sensibilidad para la detec-
ción de los casos de alto riesgo de desarrollo de ectasia
con respecto a la evaluación tradicionalmente empleada.
Con ello y con todo, seguimos siendo incapaces de
explicar y/o predecir algunos casos de ectasia y, a la in-
versa, por qué casos que en la actualidad clasificaríamos
como de alto riesgo no la desarrollan.
La evolución constante en las tecnologías, tanto diag-
nósticas como quirúrgicas, junto con los avances en cuan-
to a la comprensión y capacidad de evaluación de la bio-
mecánica corneal, hacen necesaria la revisión, de forma
también constante, de todos estos criterios.
Nuestro objetivo en este capítulo no es otro que inten-
tar hacer una reflexión acerca de la vigencia en la actua-
lidad de los valores de seguridad asignados a uno de los
parámetros más relevantes en la evaluación del riesgo de
desarrollo de ectasia post-LASIK: el lecho estromal resi-
dual (RSB).
Lecho estromal residual seguro
Actualmente, las cifras de seguridad aceptadas por la ma-
yor parte de los cirujanos refractivos se sitúan entre 250 y
300 micras.
Estas cifras proceden, fundamentalmente, como ade-
lantábamos en la introducción, del análisis retrospectivo
de series de casos de ectasia, algunos incluso pertenecien-
tes a la era pretopográfica, como es el caso del estudio de
Barraquer, y que en cualquier caso se caracterizan por su
gran diversidad en cuanto a criterios de inclusión. Tam-
bién se basan en cálculos matemáticos teóricos, como los
publicados por Probst y Machat.
Podemos decir, en definitiva, que presentan un bajo ni-
vel de evidencia científica, lo que viene refrendado por la
constatación de la ausencia de aparición de ectasia en casos
en los que el RSB resultó ser inferior a esos valores (con
valores incluso ≤ 225 micras) y, en cambio, la aparición de
la misma en ojos con RSB muy superiores e incluso en
algunos ojos con creaciones incompletas del flap y sin
ablación con láser, y ojos intervenidos mediante PRK.
Aun asumiendo como correcto el establecimiento de
un límite mínimo seguro de RSB, lo cual es cuestionado
por diversos autores, debemos hoy en día hacer varias
consideraciones acerca del mismo a tenor de los avances
tecnológicos de la última década.
Consideraciones relacionadas
con la estimación del RSB
El lecho residual estromal se calcula sustrayendo al grosor
corneal central (CCT) el grosor estimado del flap (PFT)
 Capítulo 32  |  ¿Siguen siendo las 250 micras el número mágico residual seguro tras la cirugía refractiva?
y la ablación con láser planeada (PLA), basada, a su vez,
en el programa informático de la plataforma de láser em-
pleada.
RSB = CCT – (PFT + PLA)
Su determinación está sujeta, por lo tanto, a la preci-
sión en la estimación de cada una de las partes de la fór-
mula anterior. Veámoslas una por una.
El grosor corneal central puede ser determinado por
varios métodos: la paquimetría ultrasónica, los nuevos
sistemas topográficos de escaneo de hendidura (Orbs-
can II) y cámara de Scheimpflug (Pentacam, Syrius, etc.),
la biomicroscopia ultrasónica o la tomografía de segmen-
to anterior.
La paquimetría ultrasónica sigue siendo considerada
el gold standard para ello, aunque en la evaluación de los
pacientes candidatos a cirugía refractiva se emplea más,
por cuestiones prácticas, la topografía como valor paqui-
métrico aislado, o bien una combinación de estos dos
métodos.
Pese a que algunos trabajos no hallan diferencias sig-
nificativas en las determinaciones obtenidas por los dis-
tintos métodos (3), la mayoría de ellos muestra variacio-
nes en torno a 25 micras, con una tendencia del Orbscan II
y Pentacam a la sobreestimación con respecto a la paqui-
metría ultrasónica (4).
Estas diferencias parecen acentuarse o, lo que es más
importante, invertirse en ojos previamente tratados con
LASIK (5,6). En los ojos intervenidos, la paquimetría
ultrasónica proporcionaría una mayor precisión, lo cual
puede ser importante de cara a la planificación de retra-
tamientos.
Grosor del flap: el método estándar empleado para la
creación del flap es el corte mediante microquerátomo,
para el cual están descritas variabilidades en el flap obte-
nido que pueden ser superiores a 30 micras respecto al
inicialmente calculado.
A principios del siglo xxi fueron aprobados por la
FDA los primeros láseres femtosegundo para la creación
del flap. Estudios comparativos entre el grosor del flap
obtenido mediante ambas técnicas quirúrgicas muestran
que el femtosegundo permite la obtención de flaps más
finos que el microquerátomo (105,53 ± 5,86 micras fren-
te a 132,96 ± 13,91 micras, p < 0,001). El empleo del
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
femtosegundo aporta, asimismo, más precisión (6,17 ±
3,98 micras frente a 23,6 ± 12,64 micras, p < 0,001) y,
por tanto, una mayor reproducibilidad en la creación del
flap (7,8).
Ablación con láser planeada: la estimación de la abla-
ción con láser debe ser realizada teniendo en cuenta la
ablación calculada de forma específica para el tipo de láser
excimer que se va a emplear. Ello debe ser tenido muy en
cuenta actualmente, debido al reciente incremento en el
mercado en la oferta de láseres excimer. Así, por ejemplo,
si calculamos la ablación para el nuevo láser excimer
Wavelight® Allegretto Wave® (Alcon) con las formulacio-
nes válidas para el Visx® (Abbott), obtendremos un RSB
final en torno a unas 2,5-3 micras/D inferior al estimado.
La variabilidad en el cálculo del RSB puede resultar
crítica en los ojos con características límites para la ci-
rugía LASIK, y debe ser analizada y tenida en cuenta a
la hora de planificar la cirugía. Así, en determinados ca-
sos podremos optar por realizar una paquimetría intra-
quirúrgica tras el levantamiento del colgajo, por planear
la cirugía LASIK con un colgajo más fino o por realizar,
en lugar de LASIK, una PRK o un implante de lente in-
traocular, etc.
Finalmente, la estimación errónea del RSB puede con-
dicionar inclusiones inadecuadas para la cirugía LASIK,
pudiendo estar detrás de algunos casos de ectasia a prio-
ri imprevisibles. Y, por contra, puede condicionar que se
descarte innecesariamente dicha técnica refractiva.
Consideraciones relacionadas
con el impacto del RSB
en la biomecánica corneal
Entendemos el RSB como dato absoluto, no teniendo en
cuenta el % que dicho estroma residual supone con res-
pecto al inicial y las implicaciones que ello pudiera tener.
En este sentido, algunos autores proponen el empleo de
valores residuales relativos, como son no realizar ablacio-
nes de más del 18% del grosor corneal central preopera-
torio o no realizar ablaciones que superen en profundidad
el 55% del grosor corneal central. Sin embargo, estas
recomendaciones aún carecen de sustento científico (9).
Dotamos al RSB de un valor exclusivamente en cuan-
to a grosor, sin embargo, actualmente conocemos que
factores como el diámetro del mismo tienen un impacto
añadido sobre la modificación de la histéresis y capacidad
de resistencia corneales, tanto considerado como valor
global (distintos diámetros de ablación para un mismo
diámetro corneal total), como relativo (mismo diámetro
de ablación en córneas con diferente distancia blanco-
blanco). Así, por ejemplo, un colgajo de 8 mm de diáme-
tro en un ojo con una distancia blanco-blanco de 12 mm
tendrá, para un mismo grosor de RSB, menos impacto en
la biomecánica corneal que un colgajo de 9 mm de diá-
metro en un ojo con un diámetro corneal de 11 mm.
Consideraciones relacionadas
con el impacto del colgajo
en la biomecánica corneal
El RSB, como veíamos en la introducción, parte del con-
cepto de que el colgajo creado en la cirugía LASIK es
ineficaz desde un punto de vista mecánico. Sin embargo,
investigaciones recientes muestran cómo ciertas variacio-
nes en la técnica de tallado del mismo pueden permitir
395

que el colgajo tenga una mayor contribución a la resisten-
cia global de la córnea intervenida.
Actualmente, conocemos que el grosor del colgajo tiene
un enorme impacto en la alteración de la biomecánica cor-
neal. Concretamente, el empleo de colgajos finos, esto es,
de 80-90 micras, provocaría un debilitamiento corneal se-
mejante al producido por la PRK (7,10). Por el contrario,
el empleo de colgajos más gruesos provocaría una mayor
deformación corneal frente al estrés mecánico, concreta-
mente entre tres y cuatro veces superior para colgajos de
160 micras con respecto a colgajos de 90 micras (11).
La uniformidad en el grosor del colgajo y, consecuen-
temente, su forma también se hallan relacionadas con
la resistencia de la córnea. En este sentido, parece que la
morfología óptima del colgajo desde el punto de vista
mecánico sería la morfología planar (grosor uniforme de
centro a periferia del colgajo) y undercut o socavado, que
es aquella en la que el diámetro estromal del colgajo su-
pera a su diámetro epitelial. La consecución de la morfo-
logía undercut requiere una angulación obtusa en la sec-
ción del flap (fig. 32-1).
30° 30°
A
90° 90°
B cam), permita establecer nuevos predictores del riesgo de
150° 150°
C
Figura 32-1  Morfología del flap en función de la angula-
ción del corte. A. Flap con angulación de 30°. El diámetro epi-
telial del flap es superior al estromal. B. Flap con corte en án-
gulo recto. El diámetro epitelial es idéntico al estromal. C. Flap
de forma socavada o undercut, con angulación de 150°. El diá-
metro estromal es superior al epitelial.
396
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
El patrón undercut permite teóricamente una mayor
aposición de los bordes de la herida quirúrgica ante
­aumentos de la presión intraocular y garantiza un área de
contacto más efectiva entre los bordes del corte. Ello vie-
ne refrendado por estudios de laboratorio, que muestran
un aumento significativo en la deformación corneal fren-
te a la presión para ángulos agudos o rectos con respecto
a los oblicuos (un 12% para ángulos de corte de 30°, un
5% para ángulos de 90° y un 2% para ángulos de 150°),
así como por estudios de experimentación animal, que
certifican una fuerza de adhesión del colgajo mayor cuan-
do se emplean sidecuts invertidos (150°) (12).
La incorporación del láser de femtosegundo para la
realización del tallado del colgajo aporta notables venta-
jas con respecto al microquerátomo, ya que permite ob-
tener colgajos más finos y con una morfología planar en
lugar de la meniscal característica del corte con micro-
querátomo. Además, la tecnología femtosegundo posibi-
lita programar la angulación deseada para el sidecut. De
este modo, la modificación de la angulación estándar de
70° por un sidecut de 150° lograría obtener la morfología
del colgajo mostrada como óptima para la estabilidad de
la córnea tratada.
Por añadidura, la mayor precisión y fiabilidad del fem­
tosegundo, junto con la menor incidencia de complica-
ciones asociadas, ofrece una mayor seguridad a la hora
de indicar la cirugía.
Cabe esperar que la constatación de dichos hallazgos
en la biomecánica corneal in vivo modifique nuestros há-
bitos quirúrgicos y nuestro actual concepto de lecho resi-
dual estromal seguro.
Consideraciones futuras
Es posible que la validación de los sistemas recientemen-
te desarrollados para la determinación de la histéresis
corneal in vivo, como el ORA® (Reichert), el Corvis ST®
(Oculus) o fórmulas derivadas del volumen y área de la
superficie corneal (mediciones disponibles en el Penta-
ectasia (13).
Por otra parte, tal vez el avance y la generalización de
las técnicas de crosslinking permitan en un futuro, me-
diante su asociación a la cirugía LASIK en casos de ries-
go, aumentar la seguridad quirúrgica, al proporcionar una
mayor resistencia al tejido estromal residual.
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397
 Capítulo 33

¿Puede ser la biomecánica corneal

un reflejo de la biomecánica
del globo ocular?
M.ª Ángeles del Buey Sayas

Sumario del capítulo

Introducción 399 Biomecánica y alta miopía  400

Biomecánica corneal y alteraciones del colágeno
Relevancia de las propiedades biomecánicas
corporal 401
de la córnea  399
Biomecánica y glaucoma  400

Resumen
Se analiza la relevancia de las propiedades biomecánicas corneales más allá de la cór-
nea, su posible papel como reflejo de alteraciones biomecánicas a otros niveles oculares,
y se plantea la hipótesis de un posible papel futuro como ventana al estudio de enferme-
dades generales del colágeno.

Introducción muchas ocasiones hay que comprender o investigar.

Si se ha procedido a la lectura de los capítulos anteriores,
posiblemente ya se adivine el origen de la hipótesis que
planteo en este capítulo, que, anticipo a los lectores, de-
berá considerarse como un editorial. Como tal, expresará
una opinión resultado del estudio y de la experiencia,
pero también resultado de una percepción subjetiva y de
la intuición secundaria a un pensamiento lógico del pro-
pio autor, por lo que muestra un razonamiento personal
y, en consecuencia, criticable.
Como premisa, quiero destacar que considero al ser
humano como un «todo», que incluye el estado físico
corporal y el estado psíquico de la mente o anímico del
alma. De esta manera, mi tendencia es a la valoración
global de los pacientes, ya que el tiempo me ha demos-
trado que, además de los signos clínicos, que yo misma
puedo evidenciar, existe una sintomatología subjetiva
que cada paciente percibe de forma diferente, y que en
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Aunque la tendencia actual es a «superespecializar» los
actos clínicos, considero que tanto la historia clínica
como la valoración ocular deben ser globales. De esta
manera, podemos tener otras perspectivas de las cosas,
como la que muestro en relación con la presión intrao-
cular (PIO), que creo que debe observarse también des-
de el punto de vista de la córnea, que es a través de
donde se toma.
Relevancia de las propiedades
biomecánicas de la córnea
En mi opinión, es muy posible que las alteraciones en la
biomecánica de la córnea puedan indicar una alteración
estructural del ojo, e incluso de más allá del globo ocular.
La experiencia en el estudio de las propiedades biomecá-

399

nicas del globo ocular con el ORA durante 7 años me
lleva a destacar que no se trata de datos que haya que
valorar de forma aislada, sino que, ante una alteración
evidente de sus curvas o valores, hay que considerar una
evaluación del origen o de las consecuencias de las mis-
mas. Y en este sentido queda mucho por investigar.
Biomecánica y glaucoma
Considero que uno de los campos en los que mayor rele-
vancia va a adquirir el estudio de la biomecánica es en el
estudio y comprensión del glaucoma. Como ya se ha des-
tacado en el capítulo 17 de esta monografía, se ha detec-
tado una disminución de la histéresis corneal en casos de
glaucoma crónico simple con daño glaucomatoso eviden-
te. Incluso se ha demostrado una relación directa de la
diminución de este parámetro con el grado y progresión
del glaucoma, por lo que podríamos considerarlo como
un factor de riesgo predictivo de la progresión.
Aunque estudios recientes han sugerido que una cór-
nea más delgada es un factor de riesgo para el desarrollo
de esta patología, este riesgo puede explicarse por el efec-
to del espesor corneal central (ECC) sobre la medición de
la presión intraocular (PIO) por tonometría de aplanación
de Goldmann (TAG), que conlleva una infraestimación de
los valores reales de la misma, como se destaca en el
capítulo 7. La valoración de la PIO compensada (IOPcc)
que determina el ORA muestra que esto ocurre en casos
de queratocono y tras cirugía refractiva, pudiendo resultar
que estos valores de IOPcc más elevados alcancen o no
el rango de glaucoma. Pero también se ha demostrado
que en casos de córneas gruesas por edema, el aumento
de espesor no se traduce en una supraestimación de la
PIO real, sino todo lo contrario, ya que en estos casos las
condiciones biomecánicas de histéresis corneal (CH) y
factor de resistencia corneal (CRF) se ven alteradas, y los
valores de IOPcc alcanzan, en muchas ocasiones, el rango
de glaucoma, demostrado por el daño funcional y estruc-
tural (v. capítulo 12), a pesar de presentar valores norma-
les de TAG.
Por otra parte, el efecto del tratamiento tópico sobre la
biomecánica de la córnea es actualmente desconocido.
Pese a que hay algunos indicios de que el uso tópico de
análogos de las prostaglandinas puede alterar la matriz
extracelular de la córnea, son necesarios estudios pros-
pectivos sobre pacientes sometidos a diferentes trata-
mientos. Y hay que considerar que tanto las determina-
ciones de la PIO como las condiciones biomecánicas de
los pacientes son variables a lo largo del tiempo y, ade-
más, son interdependientes. Es decir, unas condiciones
biomecánicas alteradas provocan una infraestimación de
la PIO por TAG (caso de las ectasias, las distrofias endo-
teliales o la cirugía refractiva corneal), pero, por otra par-
te, una PIO elevada puede provocar alteraciones biome-
cánicas secundarias (caso de un glaucoma agudo o una
uveítis hipertensiva) que no sean permanentes.
400
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
Todos los estudios realizados y descritos en esta mo-
nografía nos pueden conducir a una nueva reclasificación
del glaucoma, en relación con una estimación más real de
la PIO. Las patologías o situaciones que muestran un de-
terioro biomecánico serían las que presentarían mayor
riesgo de desarrollar un glaucoma que hasta ahora deno-
minábamos de baja tensión, ya que la PIO detectada por
tonometría de aplanación de Goldmann (TAG) sobre una
córnea biomecánicamente alterada enmascara tensiones
reales más elevadas. Sería el caso de las ectasias, distro-
fias endoteliales, pacientes sometidos a cirugía refractiva,
algunas queratoplastias, alta miopía y aquellas condicio-
nes oculares o generales que muestren una alteración de
los parámetros biomecánicos corneales. Además, muchos
de los sujetos considerados hipertensos oculares presen-
tan valores de la IOPcc inferiores a los detectados por
TAG, ya que presentan condiciones biomecánicas o de
espesor corneal sobresalientes.
Pero, volviendo al glaucoma primario de ángulo abier-
to con daño glaucomatoso evidente, los estudios han re-
velado una disminución significativa de la histéresis cor-
neal, pese a presentar estos valores de CRF y ECC
normales en esta patología, lo que demuestra que ciertas
condiciones biomecánicas corneales se ven alteradas. Si
estas alteraciones en las condiciones biomecánicas cor-
neales estuvieran presentes a nivel de la lámina cribosa,
se podría explicar por qué algunos ojos son más suscep-
tibles que otros al daño glaucomatoso.
Biomecánica y alta miopía
Otra patología interesante desde el punto de vista biome-
cánico es la miopía magna. En los pacientes sanos con
miopía elevada se ha demostrado una disminución de la
histéresis corneal con respecto a pacientes emétropes o
con otros errores refractivos, sin mostrar diferencias sig-
nificativas en el CRF y el ECC. Esta condición no se ob-
serva en pacientes con miopía baja o moderada. Además,
hemos encontrado un aumento significativo de los valores
de la PIO en relación con el aumento de la edad en este
tipo de pacientes.
Existe una asociación de la alta miopía con otras pato-
logías oculares, como degeneraciones retinianas periféri-
cas, atrofia coriorretiniana, desprendimiento de retina,
glaucoma, etc. Además, todos conocemos que este tipo
de pacientes presenta una labilidad especial ante la prác-
tica de cirugía intraocular, con mayor incidencia de com-
plicaciones intra- y postoperatorias.
El crecimiento excesivo del globo ocular podría ex-
plicar muchas de las características que presentan estos
pacientes, pero la alteración biomecánica detectada
también podría señalar que alguna alteración del colá-
geno, tan abundante en el globo ocular, y principal res-
ponsable de las condiciones estructurales de los tejidos,
pudiera provocar una debilidad primaria especial. Y que
el crecimiento progresivo del globo fuera secundario a
 Capítulo 33  |  ¿Puede ser la biomecánica corneal un reflejo de la biomecánica del globo ocular?

A B

Figura 33-1  Biomecánica del globo ocular y biomecánica del cuerpo humano. A. Diseño realizado por la autora sobre un
modelo biomecánico del grupo AMB, Universidad de Zaragoza. B. Hombre de Vitrubio de Leonardo da Vinci (1452-1519), que se
podría considerar como el primer diseño biomecánico realizado por un científico.

la misma, de forma que la alteración detectada en la
córnea de estos pacientes, como disminución de la CH,
pudiera extrapolarse al resto de los componentes del
globo ocular.
Biomecánica corneal y alteraciones
del colágeno corporal
Por último, hay que añadir que en la actualidad se está
estudiando la relación de ciertas alteraciones de las pro-
piedades biomecánicas corneales con las enfermedades
del colágeno, como referimos en el capítulo 19. Se están
encontrando alteraciones tanto en algunas enfermedades
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hereditarias del colágeno como en determinadas conecti-
vopatías inflamatorias adquiridas. Esto nos revela que el
organismo es un todo, ya que son los mismos genes los
que codifican las diferentes proteínas que forman parte de
los colágenos que componen la arquitectura de cada uno
de los tejidos corporales, de un órgano como el globo
ocular y, en especial, de un tejido principalmente coláge-
no, como el corneal.
Aunque queda mucho por investigar, debo destacar
que es muy posible que el futuro muestre la relevancia de
esta hipótesis y que se extienda más allá, mostrando la
córnea no solo como una hermosa cúpula natural con des-
tacadas funciones ópticas, sino como una nueva ventana
abierta al horizonte del cuerpo humano (fig. 33-1).

401
 Capítulo 34

La cúpula en la arquitectura
de todos los tiempos
José Á. Cristóbal Bescós, M.ª Ángeles del Buey Sayas y Cristina Peris Martínez

Sumario del capítulo

Introducción 405 Bóveda y cúpula  410

La cúpula en la historia  406
Imperio romano: la cúpula como ostentación  406
La cúpula en el Islam: entre la Tierra y el Paraíso  406
Cúpulas ortodoxas: belleza práctica  406
Edad Media y Renacimiento en Europa occidental:
el resurgir de las capacidades  407
Barroco y Neoclasicismo: de lo divino a lo mundano  408
El siglo xx: los retos y el diseño  409
Las cúpulas y su comportamiento estructural  410
«Un arco no es otra cosa que una fortaleza formada
por dos debilidades»  410
Tipos de cúpulas. Cargas y tensiones  410
El arte como endotelio cupular  411
Arquitectos de la córnea de todos los tiempos  412
Don Ramón Castroviejo Briones  413
Don José Ignacio Barraquer Moner  414
Donde todo empieza, donde todo acaba  414
Textos de arquitectura  415
Bibliografía 415

Resumen
La córnea representa la cúpula de la naturaleza humana. Su arquitectura dota a este te-
jido de una forma, estructura y función altamente sofisticadas. La cúpula ha sido un reto
arquitectónico en todas las civilizaciones, y ha simbolizado belleza, poder, divinidad, lu-
gar de encuentros o de reposo del cuerpo y del alma. Pero conseguir que su equilibrio se
mantenga precisa conocimientos de las fuerzas, empujes, apoyos y materiales, que, como
veremos, han evolucionado de forma paralela al desarrollo histórico, científico y cultural.
También recordamos a dos cirujanos españoles, don Ramón Castroviejo Briones y don
José Ignacio Barraquer Moner, auténticos arquitectos de la córnea de todos los tiempos.

Introducción La cúpula, también conocida como «domo», es un ele-

Podríamos considerar a la córnea como la cúpula de la
naturaleza humana, cuya métrica, modelado, resistencia
y disposición espacial de sus componentes no son arbi-
trarios. La naturaleza ha dispuesto conocimientos arqui-
tectónicos tan sofisticados que consigue que una organi-
zación singular de sus materiales básicos dote a este
tejido de un estilo arquitectónico natural tan específico,
que resulte en un tejido transparente, viscoelástico y con
las propiedades ópticas necesarias para realizar su fun-
ción dentro del complejo y sorprendente aparato visual.
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
mento arquitectónico que se utiliza para cubrir un espacio
de planta circular, cuadrada, poligonal o elíptica, median-
te arcos de perfil semicircular, parabólico u ovoidal, rota-
dos respecto de un punto central de simetría.
En su evolución histórica, la cúpula se ha empleado
para cerrar espacios «especiales». Por su belleza y sime-
tría, ha supuesto un recurso arquitectónico para «desta-
car», y sigue siendo el objeto de las miradas ante la con-
templación del perfil de los pueblos desde la lejanía.
Porque, donde hay una cúpula, hay culto a la belleza, a la
meditación, al alma. Pero, para lograr su simetría y esta-

405

bilidad se necesita conocimiento de las fuerzas y de los
materiales, así como del cálculo para lograr su equilibrio.
La forma natural de salvar un vano a base de pequeñas
piedras o ladrillos es formar un arco. El arco se inventa en
Mesopotamia o Egipto hace 6.000 años. Cómo se pudo
llegar a esta idea es un misterio. Llama la atención que ci-
vilizaciones como los mayas y los incas construyeran en
fábrica durante siglos sin jamás llegar a la idea del arco. Y,
sin embargo, civilizaciones africanas que destacan por la
simplicidad de su arquitectura usan desde el siglo iii cúpu-
las apuntadas en sus chozas para la protección de la comida
y la familia. Son las chozas de tapial del Chad, que tienen
un comportamiento tan racional que permiten su construc-
ción con un material tan simple y natural como el barro.
La cúpula en la historia
Imperio romano: la cúpula como ostentación
A pesar de que el uso de la cúpula se inicia con la civili-
zación micénica, presenta un claro referente histórico, el
Panteón de Roma (120-124 d.C.) (fig. 34-1), consistente
en un cilindro vertical que contiene una semiesfera de
43,5 m de luz, que tardaría 19 siglos en ser superada. La
cúpula romana y su derivada paleocristiana se constru-
yeron casi siempre sobre un cimborrio de forma cilíndrica
o de prismas de base cuadrada, octogonal o dodecagonal.
Debido a su funcionamiento a compresión, la piedra ha
sido el material más usado en la construcción de cúpulas,
con su forma de dovelas según los meridianos y paralelos.
El problema por el cual las cúpulas no superaban los
43,5 m de luz era la aparición de esfuerzos de tracción
que colapsaban la estructura, por lo que la introduc-
ción del hormigón armado supuso una revolución en el
concepto de cúpula, posibilitando aprovechar la resisten-
cia tanto a compresión como a tracción.
En el Imperio bizantino, heredero de la capacidad
tecnológica romana, la técnica constructiva de cúpulas
Figura 34-1  Panteón de Agripa (Roma).
406
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
evolucionó hasta lograr imponer la estructura sobre un
cubo, mediante el uso de elementos arquitectónicos de
transición como la pechina, que derivaría en la trompa,
una bóveda cónica usual en la arquitectura romana. El
principal ejemplo del período es Hagia Sophía. La igle-
sia de Santa Sofía en Constantinopla, actual Estambul
(fig. 34-2), construida en el siglo vi bajo el reinado del
emperador Justiniano I, cubre un espacio rectangular de
77 3 71 m, con un diámetro de 31,87 m y una altura
de 56,6 m. Esta cúpula se apoya mediante cuatro pechinas
y 40 contrafuertes perimetrales separados por ventanas.
La cúpula en el Islam: entre la Tierra y el Paraíso
La cúpula, junto con la columna y el arco, constituyó el
elemento arquitectónico principal del arte islámico. He-
reda de Roma, a través de la evolución paleocristiana y
bizantina, el significado cosmológico de bóveda celeste,
completado generalmente con el motivo decorativo inte-
rior del árbol de la vida, que se representa invertido si-
guiendo la creencia islámica de una simetría perfecta
entre la Tierra y el Paraíso.
Uno de los ejemplos más relevantes y tempranos es la
Cúpula de la Roca (fig. 34-3), construida en Jerusalén por
el noveno califa Abd al-Malik (687-691 d.C.), cubriendo
la roca desde donde se cree que Mahoma ascendió al pa-
raíso. La cúpula, con un diámetro de 21,37 m, descansa
sobre un cimborrio o tambor cilíndrico que sirve de transi-
ción a la base octogonal. Cada uno de los vértices del oc-
tógono está orientado según los puntos cardinales, y el
extradós está cubierto por láminas de cobre pulido y dora-
do que, al reflejar los rayos solares, convierten a este edifi-
cio en uno de los más hermosos de Jerusalén. Desde el
punto de vista constructivo, la cúpula se caracteriza por
haber sido realizada en madera, en lugar de piedra, consti-
tuyendo uno de los pocos ejemplos que se conservan de la
tradición maderera siria. Otra circunstancia que hay que
destacar es que fue uno de los primeros ejemplos de cúpu-
la de doble capa, sistema que retomaría Brunelleschi en
Santa María del Fiore, si bien mediante dovelas de ladri-
llo. Mientras que la cúpula exterior tiene un perfil de arco
realzado, el intradós, profusamente decorado con motivos
del árbol de la vida, es perfectamente hemisférico. El Tem-
plo de la Roca lleva al peregrino a la circunvalación de la
cúpula por un recorrido octogonal, simbolizando la cuadra-
tura del círculo, la unión de cuerpo y alma.
Cúpulas ortodoxas: belleza práctica
Según el historiador ruso Boris Rybakov, la típica cúpula
acebollada de las iglesias ortodoxas rusas tiene un origen
nativo a partir de influencias premongolas, con ejemplos
constructivos a partir del siglo xii. Mientras que en las
iglesias rusas primitivas, especialmente en Kiev, la pri-
mera capital, las cúpulas seguían el modelo esférico del
 Capítulo 34  |  La cúpula en la arquitectura de todos los tiempos

Figura 34-2  Iglesia de Santa Sofía

(Estambul).

Figura 34-3  Cúpula de la Roca (Jerusalén). (Por cortesía

del Dr. Andrés Riquelme.)

estilo bizantino, los edificios posteriores comenzaron a

utilizar las cúpulas acebolladas, una forma especialmente
útil para evitar la acumulación de nieve en el clima nór-
dico. El ejemplo más conocido lo constituye la catedral
de San Basilio (fig. 34-4), construida entre 1555 y 1561
en Moscú por orden de Iván el Terrible en conmemora-
ción de la captura del Janato de Kazán. Coronada por un
total de 10 torres con cúpulas acebolladas, la catedral ha
sido desde su creación un símbolo de Moscú como centro
de síntesis entre oriente y occidente. Figura 34-4  Catedral de San Basilio (Moscú). (Por corte-
La influencia ortodoxa se transmitió a la arquitectura sía de Yolanda Cánovas.)
persa y regiones más orientales, como lo demuestran las
cúpulas icónicas del Taj Mahal (fig. 34-5), construido en
la India en 1630. do cúpulas de pequeñas y medianas dimensiones,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

especialmente en los edificios más prestigiosos, como las

Edad Media y Renacimiento en Europa
occidental: el resurgir de las capacidades
Durante el Medievo, en Europa occidental se pierde gra-
dualmente la capacidad de construir grandes cúpulas.
Esto ocurre fundamentalmente por las dificultades técni-
cas que suponía edificar andamiajes cada vez más altos y
resistentes, como forma de soportar la cúpula en cons-
trucción, hasta su «cierre» estático mediante la coloca-
ción de la clave. No obstante, se continuaron construyen-
capillas palatinas y las catedrales.
Durante la época de las Cruzadas se reconstruye la
basílica del Santo Sepulcro de Jerusalén, destruida en
la guerra con los musulmanes, mediante una cúpula adin-
telada empírica. La influencia de este centro de la Cris-
tiandad llevó a su reproducción en varias ciudades de
Europa. Una de las más antiguas que se conserva en el
baptisterio de Pisa, que data del siglo xi.
El importante desarrollo urbano acontecido después del
milenio permite la rápida difusión de esta técnica y, en
consecuencia, vuelven a construirse edificios abovedados

407

Figura 34-5  Taj Mahal (India).
y con cúpula. A partir de este momento, las principales
construcciones dotadas de cúpula se realizan sobre naves
basilicales, denominadas «domos». Espontáneamente,
«domo» pasa a convertirse en sinónimo de cúpula, con
cuyo significado se utiliza el término en francés e inglés.
En una competencia por crear edificios cada vez más
grandes, altos y majestuosos, se inicia la construcción
en Florencia de la catedral de Santa María del Fiore
(fig. 34‑6), previéndose desde el inicio el coronamiento
de los ábsides mediante una gran cúpula. Cuando el ar-
quitecto Francesco Talenti amplió en el siglo xiv la plan-
ta de la catedral, nadie sabía cómo construir la que en el
proyecto constituía la cúpula más grande hasta enton-
ces. Fue Filippo Brunelleschi, durante la primera mitad
del siglo xv, quien después de estudiar la arquitectura
romana diseñó una solución que evitaba el uso de anda-
miajes internos. La solución consistió en construir dos
cúpulas, una dentro de la otra, que se sostenían herma-
nadamente a través de una estructura de refuerzos a la
vista. Este sistema de construcción apareció por primera
vez en Irán en el siglo xiv, en el mausoleo de Öldjeytü,
construido entre 1302 y 1312 en la ciudad de Soltani-
yeh, pasando a Egipto a mediados del mismo siglo. La
solución de Brunelleschi fue la inspiración directa de
Miguel Ángel cuando tuvo que diseñar una cúpula para
Figura 34-6  Catedral de Santa María del Fiore (Florencia).
408
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
el proyecto más importante del Renacimiento tardío, la
basílica de San Pedro en el Vaticano (fig. 34-7). Creó
una majestuosa cúpula circular que domina la ciudad de
Roma y, simbólicamente, toda la Cristiandad. Las ro-
bustas costillas descargan el peso de la estructura, per-
mitiendo un control mejor de la forma y el volumen,
tanto de la cáscara externa como del intradós. El extra-
dós está ligeramente realzado, con los arriostramientos
vagamente hiperbólicos, evidenciando las líneas ascen-
dentes del edificio.
Una cúpula curiosa del siglo xvi es la cúpula plana que
sirve de piso en el coro de la iglesia del monasterio de
El Escorial, cuya construcción es igual que la de una
cúpula, con dovelas, pero de sección transversal plana, un
alarde técnico proyectado por Juan de Herrera.
Barroco y Neoclasicismo: de lo divino
a lo mundano
Las cúpulas barrocas más notables en el norte de Europa
fueron construidas en París y Londres. Jules Hardouin-
Mansart diseñó en 1670 la iglesia de Saint-Louis-des-
Invalides en París, por encargo de Luis XIV. Su cúpula,
de 24 m de diámetro, se eleva sobre dos cimborrios in-
Figura 34-7  Basílica de San Pedro (Ciudad del Vaticano).
 Capítulo 34  |  La cúpula en la arquitectura de todos los tiempos

usualmente altos perforados por grandes ventanas, que

permiten un interior resplandeciente de luz. La cúpula de
Christopher Wren para la catedral de San Pablo
(fig. 34‑8) en Londres (1676) incorpora una cúpula he-
misférica interior, de 30,8 m, una estructura cónica de
mampostería como sostén de la elevada linterna, y una
delgada cúpula exterior sobre una estructura de madera.
Ya en un contexto neoclásico, la cúpula de San Fran-
cisco el Grande, en Madrid (fig. 34-9), de Francisco Ca-
bezas, Antonio Plo y Francesco Sabatini (1761-1770),
tiene 33 m de diámetro. La del panteón de París, de
Jacques-Germain Soufflot (1774-1790), 27 m (fig. 34-10).
Al igual que en la Francia revolucionaria, se dedicará el
panteón a un fin cívico (cementerio de hombres ilustres).
En los recientemente independizados EE. UU., las
grandes cúpulas abandonan los edificios religiosos para
coronar los símbolos institucionales de la democracia, a
partir del diseño realizado por William Thornton para el
Capitolio en Washington (1792) (fig. 34-11). La cúpula,
reforzada con acero, fue completada en 1863, tiene un Figura 34-9  Basílica de San Francisco el Grande (Madrid).
diámetro de 27,4 m y ha servido de inspiración para nu-
merosos edificios estatales en todo el territorio estadouni-
dense.

El siglo x x : los retos y el diseño

El desarrollo tecnológico del siglo xx modificó de forma

radical el criterio constructivo de las cúpulas. La cúpula
geodésica patentada en 1947 por el arquitecto e inventor
estadounidense Richard Buckminster Fuller consiste en la
yuxtaposición de módulos livianos tridimensionales que

Figura 34-10  Panteón de París.

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 34-8  Cúpula de la catedral de San Pablo (Londres). Figura 34-11  El Capitolio (Washington).

409

generan estructuras muy estables, basados en estructuras
presentes en la naturaleza. La generación topológica de las
cúpulas geodésicas se basa en el «teorema de poliedros de
Euler». La Biosphère de Montreal (fig. 34-12) es un mu-
seo en el que se sitúa la estructura de la cúpula geodésica
del antiguo pabellón norteamericano para la exposición de
Montreal de 1967, diseñada por Buckminster Fuller.
Las innovaciones en el diseño de cúpulas de hormigón
armado introducidas por el arquitecto italiano Pier Luigi
Nervi a partir de la década de los sesenta permitieron la
cobertura de grandes luces mediante losas casetonadas y
encofrados perdidos. Los avances espectaculares en la tec-
nología del acero desde fines del siglo xix han permitido,
asimismo, la cobertura de grandes espacios sin apoyos in-
termedios, incluso en estadios deportivos. Se utilizan sis-
temas de cables tensores, estructuras reticuladas tridimen-
sionales y disposiciones estructurales basadas en catenarias.
Las cúpulas y su
comportamiento estructural
«Un arco no es otra cosa que una fortaleza
formada por dos debilidades»
Consideremos la mitad de un arco sometido a su propio
peso. Para que se sostenga, es preciso aplicar un cierto
empuje en su clave. Este empuje puede ser suministrado
por un apeo, por ejemplo, o por el otro semiarco. Dos
semiarcos que intentan caerse se sostienen, y Leonardo
da Vinci decía que «un arco no es otra cosa que una for-
taleza formada por dos debilidades».
Un arco típico se construye apilando piedras sobre una
estructura auxiliar de madera o cimbra que da la forma al
arco. Se empiezan a colocar las piedras a partir de los
arranques y, colocada la última piedra en el centro, la clave,
el arco queda terminado. Al bajar la cimbra, las piedras
tienden a caer hacia abajo. Así, una dovela que intenta caer
empuja a las dos dovelas colindantes que contrarrestan ese
Figura 34-12  La Biosphère de Montreal. (Por cortesía de
Yolanda Cánovas.)
410
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
empuje, y los empujes se van transmitiendo, incrementa-
dos por los pesos. Si la forma del arco es correcta y su es-
pesor suficiente, estos empujes y contraempujes se anula-
ran entre sí, y el arco permanecerá en equilibrio. No
obstante, las últimas piedras de los arranques del arco
transmiten un empuje que debe ser contrarrestado. El
arco debe estar apoyado firmemente contra algo que resis-
ta su empuje, unos machones o estribos de fábrica.
El arco empuja de forma permanente contra los es-
tribos, «el arco nunca duerme», dice un antiguo proverbio
árabe. Conocer el empuje de los arcos para poder dimen-
sionar adecuadamente sus estribos ha sido el problema
central de la construcción en fábrica desde sus orígenes
hasta la actualidad.
Bóveda y cúpula
Las bóvedas son superficies generadas por la traslación
de un arco (generatriz) a lo largo de una línea (directriz),
comúnmente recta, que producen superficies de curvatu-
ra simples; mientras que las cúpulas son consideradas
superficies de doble curvatura, generadas por el giro de
un arco (generatriz) alrededor de un eje, normalmente
vertical. Se estima que sus formas de trabajo son sustan-
cialmente diferentes, es decir, que sus esfuerzos se distri-
buyen en una sola dirección (dos sentidos), contenidos en
el plano generatriz, en el caso de la bóveda, y en dos di-
recciones, en el caso de cúpula.
Tipos de cúpulas. Cargas y tensiones
La superficie de una cúpula puede adoptar distintas formas
según el método constructivo y las tradiciones formales,
variando en función de la forma de planta y el perfil de
acuerdo con la cónica utilizada. De esta manera se definen
la cúpula semiesférica (la más simple), y las cúpulas se-
mielipsoide, semiparaboloide y semihiperboloide, de plan-
ta circular o elíptica, cada una con unas características
adecuadas para diferentes espacios, alturas y materiales.
La forma ideal de la lámina de revolución es la cupular,
ya que en ella no se presentan momentos flectores, sino
solo tensiones según los meridianos y paralelos. Mientras
que las tensiones según los meridianos siempre son ten-
siones de compresión, que van desde un punto del contor-
no de apoyo al punto opuesto, pasando por el vértice, las
tensiones según los paralelos son de compresión en la
parte superior y de tracción en la inferior (fig. 34-13).
La altura de la línea neutra en la que no hay tensiones
depende de la curvatura de la meridiana.
El arco en obra de fábrica funciona como funicular de
las cargas, que no es más que las líneas que siguen las
cargas a los apoyos. Esta línea tiene que permanecer den-
tro del arco para que no haya tracciones. La forma de la
línea depende de las cargas, que básicamente es el peso
propio del arco. Luego, depende de la forma de este. En
 Capítulo 34  |  La cúpula en la arquitectura de todos los tiempos

un arco semicircular, esta línea es una catenaria, parecida

a la parábola. Encajar esta línea dentro del arco supone
que el espesor del arco es muy grande, del orden de 1/10
de la luz (fig. 34-14). Los empujes son muy grandes, no
solo por la inclinación de la línea de descarga, también
por el peso que impone el espesor del arco. La obra de
fábrica no soporta tracciones, los paralelos no funcionan
y la cúpula se transforma en una red de arcos. Estos arcos
tienden a bajar en la zona superior o clave y abrirse en la
zona media o riñones (fig. 34-15). Figura 34-14  Representación de un arco semicircular con
El panteón de Roma se construyó bajo estas premi- su catenaria.
sas, encajado en la caja mural. Santa Sofía y las cúpulas
de Sinan en Estambul también, aunque con cascadas de
medias cúpulas que actúan de contrafuertes y amplían la
perspectiva. En todos estos casos se deja libre solo el cas-
quete superior de la cúpula por encima de los riñones,
todos ellos además sin cupulino, que imponen una carga
puntual imposible para las grandes cúpulas esféricas en
fábrica de piedra o ladrillo.
San Pablo de Londres se eleva a 150 m, con un diá-
metro de 34 m. La cúpula cónica y la semicircular tienen
1 m de espesor, la exterior es una falsa cúpula apoyada
sobre el cono (fig. 34-16). El corazón de la solución es la
cúpula cónica que soporta el cupulino y la piel exterior,
y además estriba la cúpula inferior en riñones.
La cúpula de Florencia se eleva a 114 m, con un diá-
metro de 42 m y un espesor de la capa exterior de 1 m,
vacío de 1 m, y 2 m para la capa interior. En total, 4 m. Figura 34-15  Representación de la red de arcos y sus des-
La solución es usar la doble capa para conseguir anchura plazamientos.
y reducir peso, y peraltar la cúpula con perfil de arco
apuntado para reducir la inclinación de la línea de descar-
ga en el apoyo.
El arte como endotelio cupular
El especial simbolismo de las cúpulas se ve potenciado
por la belleza interior que albergan, tanto en espacio
como en obras. El revestimiento interior de una cúpula
es, en algunas ocasiones, su bien más preciado, y desti-
nado a ser recubierto por los mejores artistas del momen-
to. Aunque podríamos exponer la belleza interior de las
grandes cúpulas del mundo, vamos a destacar unos ejem-
plos muy cercanos y entrañables para nosotros: la cúpu-
la Regina Martyrum de la basílica del Pilar en Zarago-
za, por Francisco de Goya (fig. 34-17A) y los frescos de
la cúpula de la basílica de la Virgen de los Desampa-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

rados en Valencia por Antonio Palomino (fig. 34-17B).

Figura 34-13  Cúpula esférica semicircular. Esta cúpula
funciona como una red de arcos meridianos comprimidos y ani-
llos paralelos que limitan la deformación de los meridianos.
Estos paralelos están comprimidos arriba y traccionados abajo.
La zona divisoria está aproximadamente a 2/3 de la altura.
La cúpula Regina Martyrum es un conjunto espléndido
de composición y bellísimo en colorido, resuelto con sol-
tura magistral. Sin duda, una de las obras cumbre de toda
la producción de Goya, en la que resume la rica tradición
de la pintura tardobarroca y rococó en la que se había
formado, pero transformada mediante un lenguaje deco-
rativo renovado, en el que incorpora un naturalismo que
se aprecia en los mártires. Sin renunciar a la sensación de
acontecimiento sobrenatural, los santos y santas parecen
hombres y mujeres reales, de carne y hueso, auténticos
tipos aragoneses algunos de ellos, con indumentarias de

411
 BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL

Figura 34-16  Cúpula de San Pablo (Londres).

A B
Figura 34-17  A. Cúpula Regina Martyrum de la basílica de Nuestra Señora del Pilar en Zaragoza, por Francisco de Goya y
Lucientes. (Fotografía artística de Félix Bernad.) B. Frescos de la cúpula de Nuestra Señora de los Desamparados en Valencia, por
­Antonio Palomino. (Por cortesía del Dr. Andrés Riquelme.)

la época. Bajo la imagen rutilante de María se sitúan san-
tos perfectamente caracterizados.
Arquitectos de la córnea
de todos los tiempos
No podemos terminar esta monografía sin hacer men-
ción a los grandes maestros de la arquitectura corneal,
de reconocido prestigio internacional. Y ¿por qué no?,
dos de los oftalmólogos más influyentes del siglo xx,
sobre todo en el campo de la córnea. Si de algo podemos
estar orgullosos es de que los términos «córnea», «ciru-
gía de la córnea», «trasplante de córnea», «cirugía re-
fractiva de la córnea», llevan sello indiscutiblemente
español. Las grandes figuras que han contribuido a ello
son el profesor don Ramón Castroviejo y el profesor
don José Ignacio Barraquer. Sirva como homenaje a
ellos esta breve reseña.

412
 Capítulo 34  |  La cúpula en la arquitectura de todos los tiempos
Fotografía del profesor don Ramón
Castroviejo Briones
(Logroño, 1904-Madrid, 1987)
Don Ramón Castroviejo Briones
El trasplante de córnea fue el mayor campo donde Cas-
troviejo dedicó su prolífica actividad y sus investigacio-
nes, contribuyendo como ningún otro oftalmólogo a su
gran desarrollo actual (1-3). Cirujano muy habilidoso e
inagotable, quienes le vieron operar comentaban lo fácil
que hacía lo difícil por su tremendo espíritu práctico. Un
verdadero maestro de maestros de la arquitectura corneal.
Para reflejar esto, citamos textualmente, tomado de los
«breves apuntes» del profesor Luis Fernández-Vega Die-
go, exbecario del profesor Castroviejo:
«Quiero recordar unas expresiones que escuché
cuando le entregaron el título académico de honor
de la Real Academia de Medicina, y que me im-
Figura 34-18  Diseños de instrumental quirúrgico realizados por el profesor don Ramón Castroviejo para la realización de
queratoplastias cuadradas. (Tomado de referencia 12.)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
pactaron de forma significativa. Decían que “bus-
cando un símil artístico en la descripción de la
personalidad del profesor Castroviejo, podría
decirse que en él se aunaba: el autor de las técni-
cas, el creador del utillaje para poder llevarlas a
cabo y el ejecutante”, es decir, “lo consideraría-
mos con la habilidad de Paganini, a la que se su-
maba la inspiración de Bach y la prodigiosa arte-
sanía de Stradivarius”» (4).
La mayor parte de su profesión la ejerció en EE. UU.,
donde es considerado como el gran revolucionario de la
cirugía oftálmica de la época, y en el mundo como el gran
innovador de las queratoplastias. La clínica de Castrovie-
jo en Nueva York recibió como becarios a más de 200 of-
talmólogos españoles, iberoamericanos, filipinos y de
otros países, que extendieron sus técnicas quirúrgicas por
todo el mundo, destacando por su inmensa y generosa
labor docente. Gran virtuoso en la creación de técnicas
para trasplantes, así como diseñador de instrumental
(fig. 34-18), creó más de 200 prototipos a lo largo de su
vida, muchos de ellos vigentes en la cirugía del segmen-
to anterior actual.
Los primeros resultados de queratoplastias en huma-
nos los presentó en las reuniones científicas semanales
de la Clínica Mayo (5-7). Su conclusión final fue hacer
trasplantes cuadrados de bordes biselados de 4 mm de
lado (fig. 34-19) o rectangulares, realizados con su
6,5 7 7,5 mm
Figura 34-19  A. Imagen realizada
con lámpara de hendidura de querato-
plastia cuadrada en un paciente inter-
venido por el profesor Castroviejo.
B.  Imagen realizada con lámpara de
hendidura de queratoplastia cuadrada
de bordes biselados de 4 mm en un
paciente también intervenido por el
profesor Castroviejo. (Tomado de re-
ferencia 12. Por cortesía del Dr. Ángel
Cisneros Lanuza.)
413

Figura 34-20  Ilustración de cuchillete de doble hoja de
Castroviejo para queratoplastias cuadradas. (Tomado de refe-
rencia 12.)
c­ uchillete de doble hoja (8) (fig. 34-20). Colocado el
injerto en el hueco receptor, no lo sujetaba con las sutu-
ras sobrepuestas al uso, sino con dos colgajos conjunti-
vales disecados a partir del limbo superior e inferior, y
deslizados y suturados entre sí en el centro de la cór-
nea (9,10). Entre sus innumerables aportaciones cabe
destacar que fue un adelantado a su tiempo en la prácti-
ca de queratectomías lamelares en el tratamiento del
queratocono (11).
Para destacar la enorme trascendencia que tuvo y tiene
su legado intemporal, hay que decir que su famoso libro
Atlas de queratectomías y queratoplastias (12) estaba
considerado como uno de los tres libros españoles más
importantes de la oftalmología del siglo xx (13,14), jun-
to con el del profesor don Hermenegildo Arruga (Cirugía
ocular) (15) y el del profesor don Santiago Ramón y Ca-
jal (La retina en los invertebrados) (16).
El Atlas de queratectomías y queratoplastias consta de
446 páginas, fue publicado por Salvat Editores en 1964 y
fue traducido al inglés (Atlas of keratectomy and kerato-
plasty, WB Saunders, Philadelphia, 1966), y también al
francés y al alemán. El profesor Ramón Castroviejo fue
un publicador incansable a lo largo de su vida y, en ese
libro, que se puede considerar su obra fundamental, reco-
ge su experiencia personal de unas 3.000 queratectomías
y 5.000 queratoplastias.
414
BIOMECÁNICA Y ARQUITECTURA CORNEAL
Fotografía del profesor don José
Ignacio Barraquer Moner
(Barcelona, 1916-Bogotá, 1998)
Don José Ignacio Barraquer Moner
Es considerado el padre de la cirugía refractiva moderna.
La cirugía lamelar refractiva practicada actualmente, con
los nombres de LASIK y PRK, fue iniciada por él cuan-
do, tratando de solucionar los problemas de visión a pa-
cientes con queratocono, observó la gran disminución del
defecto miópico que padecían después de realizarles un
injerto de córnea lamelar de 12 mm de diámetro. Observó
el cambio refractivo que generaba la aplanación de la cór-
nea. Esto lo llevó a modificar manualmente la forma o el
espesor del tejido donante en las queratoplastias lamina-
res, pudiendo comprobar su hipótesis. En 1949 introdujo
el término cirugía refractiva, así como los conceptos de
aplanamiento e incurvación corneal para la corrección
de la miopía e hipermetropía, respectivamente (17).
Su labor también fue fundamental en el perfecciona-
miento de los métodos de fijación del injerto corneal, en
los trasplantes de córnea mediante agujas ultrafinas y de
diverso material de sutura.
En 1958 publicó un método para obtener injertos lami-
nares en córneas congeladas. Desarrolló un criotorno para
tallar injertos con valor refractivo exacto en córnea conge-
lada a –79 °C para conservar su transparencia (18), de tal
manera que hizo posible la modificación de la refracción,
empleando injertos refractivos tallados inicialmente de ma-
nera manual (19) y posteriormente mediante un microque-
rátomo eléctrico que él mismo diseñó (20). En 1963 intro-
dujo la queratofaquia; en 1964, la queratomileusis y la ley
de los espesores corneales para la cirugía refractiva (21,22).
En 1980 publicó Queratomileusis y queratofaquia, y la
Sociedad Española de Oftalmología lo nombró ponente
oficial de la sociedad en 1989, año en que apareció su libro
Cirugía refractiva de la córnea (23).
Donde todo empieza, donde
todo acaba
Como vemos, el hombre ha encontrado diferentes solu-
ciones para conseguir la construcción de grandes obras
arquitectónicas, muchas de ellas innovadoras en su tiem-
 Capítulo 34  |  La cúpula en la arquitectura de todos los tiempos
po, pero que han permanecido y son fuente de inspiración
para otros proyectos. Pero la evolución es constante, de
manera que los nuevos retos arquitectónicos no dejarán
de sorprendernos. Un mayor conocimiento de los com-
portamientos, junto con el desarrollo de nuevos materia-
les, permite el diseño de obras antaño inimaginables. Al
igual que antiguas obras arquitectónicas, sencillas o ma-
jestuosas, los grandes hombres que las acometieron, plan-
teándose problemas y soluciones, siguen siendo una
fuente continua para el aprendizaje.
Así como forma, estructura y función van unidas en la
naturaleza, donde todo tiene sentido, también ocurre en
la arquitectura, para que la obra humana sobre la Tierra
consiga alcanzar la permanencia, el equilibrio y la belleza.
Y, cómo no, la obra humana sobre el propio hombre, como
es la cirugía, debe basarse en conocimientos para mantener
el equilibrio y lograr la permanencia, conservando la fun-
ción de una estructura aparentemente simple como es la
córnea, que, en realidad, entraña una armonía tan comple-
ja que todavía esconde misterios aún por descubrir.
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