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DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.


SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 08/11/2018

POLIZA 5570-0044966-01 ENDOSO 6 RIESGO 3063 VIGENCIA 31/10/2018 - 30/11/2018


SINIESTRO 4000-0004648 FECHA SINIESTRO 03/11/2018 HORA 07:20 FECHA DENUNCIA 07/11/2018
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 08/11/2018
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 12797 - PEUGEOT 408 ACTIVE 1.6 PATRUL. MODELO 2017 COLOR *
CHASIS 10DG080011592 PATENTE AB483QP MOTOR 8AD4DNFP0HG01
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE DOLDAN, JULIO ALFREDO COND. HABITUAL SI
DOMICILIO CURA BROCHERO 9965 LOCALIDAD TRUJUI PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 25880330 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 01/11/1977 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 03/07/2017 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 27/06/2019 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE RAMOS, JUAN DOMINGO TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 27144275
MARCA DAIHATSU APPLAUSE 16 X/EL MODELO PATENTE RYY00493
ASEGURADORA BERNARDINO RIVADAVIA COOP.L

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR AMARILLO
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AV AVELLANEDA Y AV HONORIO PUEYRREDON
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. AVENIDA
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL POLICIAL ANDANDO POR AV AVELLANEDA AL CRUZAR LA INTERSECCION, CON EL SEMAFORO EN VERDE, TITILANTE PARA CAMBIAR A AMARILLO, ES
IMPACTADO POR UN VEHICULO QUE VENIA POR AV. HONORIO PUEYRREDON, OCASIONANDOLE DAÑOS AL PATRULLERO EN PUERTA DELANTERA IZQUIERDA,
ESPEJO LATERAL IZQUIERDO, VIDRIO, ZOCALO DELANTERO IZQUIERDO, PARATNE DELANTERO IZQUIERDO Y PUERTA TRASERA IZQUIERDA. DEL HECHO NO
HUBO TERCEROS LESIONADOS. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO NO DENUNCIADOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

07/11/2018

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE