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Riehl, H; Nunes, MF
Heraldo Riehl
Mauro F. Nunes
Este capítulo é parte integrante do eBook lançado durante o 25º Congresso Internacional
de Odontologia de São Paulo – 25º CIOSP (janeiro de 2007) e distribuído gratuitamente
pelo site www.ciosp.com.br, pertencente
à Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – APCD.
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RESUMO
O objetivo deste texto é esclarecer melhor o papel das fontes de energia luminosa, indicadas e empregadas
em diversas técnicas de clareamento dental. A necessidade de evidências científicas robustas 1 sobre o
assunto, a grande divergência de opiniões na literatura, o excessivo marketing feito pela mídia, e o grande
interesse que o assunto desperta na comunidade odontológica e nos pacientes são fatores relevantes. Assim,
é fundamental identificar qual(is) o(s) efeito(s) que essas fontes de luz causariam sobre o agente clareador e
a estrutura dental.
A eficácia e a segurança de agentes clareadores de baixa concentração para o clareamento doméstico estão
muito bem documentadas na literaturaa , 2 (Figuras 1, 2 e 3). Entretanto, uma nova categoria de agentes
clareadores com maior concentração foi desenvolvida com o intuito principal de acelerar a velocidade da
terapia clareadora. Recentemente, foi agregado à esses últimos, a opção de ativação por uma fonte luminosa
(exemplo, laser), cujo objetivo primordial é potencializar e acelerar sua ação 3 (Figuras 4, 5 e 6). Porém,
fenômenos como o significativo aumento da sensibilidade dental pós-operatória tornou-se um dos efeitos
colaterais mais encontrados nesse tipo de abordagem, ocorrendo muitas vezes durante e também depois do
fim da terapia. Tal fato tem sido discutido cientificamente e alternativas foram sugeridas para amenizar a
ocorrência da hipersensibilidade, como a laserterapia, a diminuição da concentração dos agentes oxidantes
empregados, o emprego de analgésicos, antinflamatórios e a diminuição ou a completa eliminação do calor.
O calor infelizmente acompanha a maioria das fontes luminosas empregadas na técnica de clareamento de
consultório, popularizada como power bleaching 4, constituindo hoje em dia em fator de preocupação.
a Joiner, A. The bleaching of tooth: a review of the literature. Journal of Dentistry, 2006. IN PRESS
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esbranquiçadas, interpretadas por nossa equipe como áreas de intensa desidratação. Acreditamos que mais tempo seja necessário para
que tenhamos a completa reidratação do esmalte e a real cor final obtida pela terapia clareadora
possa ser contemplada com fidelidade.
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Figura 7: esmalte de incisivos centrais com características de paciente jovem (18 anos), com periquimáceas
na face vestibular visíveis, margem incisal translúcida preservada, totalidade de dentina coberta por esmalte,
pouco tempo de desafio bioquímico e funcional e possivelmente com esmalte mais permeável ao
tratamento clareador. Clinicamente falando, possivelmente com câmara pulpar volumosa e pouca deposição
de dentina terciária.
Figura 8: esmalte de incisivos centrais com características de paciente adulto (30 anos), com sua superfície
já desprovida das periquimáceas, margem incisal e superfície vestibular já com algum desgaste. Pelo maior
tempo de vida intrabucal, tal elemento apresenta em sua história um desafio bioquímico e funcional
significante, com repercussão direta no grau de mineralização e permeabilidade do esmalte. À análise
clínica, seus aspectos relativos à câmara pulpar possivelmente evidenciam já alguma deposição de dentina
terciária.
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Figura 9: esmalte de incisivos centrais com características de paciente idoso (60 anos), com superfície
vestibular e margem incisal fisiologicamente desgastada, presença de trincas e, pelo alto desafio bioquímico
e funcional, altamente mineralizado, menos permeável e com dentina mais aparente. Câmara pulpar
possivelmente atrésica, com grande quantidade de dentina terciária, naturalmente com maior croma quando
comparada à dentina de um dente jovem ou adulto.
Para que ocorra o clareamento dental, só aplicação. Mas isto não é verificado na
são necessários três componentes: o prática clínica. Por quê? Devido a
elemento dental (esmalte, dentina e diferenças entre pacientes, mais
polpa), o agente clareador (basicamente especificamente: ao tipo de esmalte, à
peróxido de hidrogênio), e um gatilho para idade do mesmo, à composição e pH do
catalisar sua decomposição e haver a agente clareador, ao tempo de contato do
liberação de oxigênio nascente. clareador com o substrato, à temperatura
Dependendo das condições e do do agente de clareamento, entre outras
ambiente onde o clareamento ocorre, não condições, não se pode padronizar
é somente o oxigênio nascente que surge; genericamente os resultados. Por todas
outros íons podem surgir, como por estas variáveis pode-se afirmar que, em
exemplo os radicais hidroxil, per-hidroxil e regra, várias aplicações de 40 minutos do
íons de peróxido de hidrogênio e agente clareador são necessárias para
categorias intermediárias. 7 obter-se clareamento significativo.
A cinética da reação de clareamento A velocidade da maioria das reações
dental obedece algumas leis da química químicas pode ser aumentada pela
que envolvem a difusão do peróxido de elevação da temperatura, e também
hidrogênio para a intimidade da estrutura pode-se afirmar que com o passar do
dental, seguida de uma equação de tempo a velocidade de reação tende a
equilíbrio químico 8 que leva em diminuir, pois os reagentes tendem a se
consideração a pressão osmótica exercida esgotar 8. Verifica-se ao longo da história
pelo agente clareador, geralmente ditada que a aceleração da decomposição dos
pela sua concentração, pelo seu potencial peróxidos muitas vezes foi feita com o
oxidativoc e fundamentalmente pelo emprego de calor e. Para ganhar tempo,
tempo que esse agente clareador ficará os clínicos tentaram apressar a
em contato com a superfície dos dentes. degradação dos peróxidos aumentando
Em outras palavras: um agente clareador sua temperatura através da utilização de
altamente concentrado (como o peróxido instrumentos aquecidos ou fontes de luz.
de hidrogênio 35%), atuando por um Luzes incandescentes,
tempo relativamente curto (por exemplo, fotopolimerizadores, lasers
40 minutos por sessão) e em contato com infravermelhos e LEDs de alta densidade
o esmalte (uma membrana semi- de potência podem elevar a temperatura
permeável) deveria proporcionar um do agente clareador, acelerando a
grande e longevo efeito clareador numa degradação do peróxido. Entretanto, isto
pode colocar em risco a saúde pulpar.
Ainda que o aquecimento produzido pelas
c Potencial oxidativo: A potência oxidativa de uma substância
clareadora é medida pelo tempo de contato, quantia e fontes luminosas possa explicar a
velocidade de liberação do oxigênio nascente, sendo estas aceleração inicial na decomposição dos
dependentes de vários fatores, como a natureza do peróxido,
sua concentração, temperatura em que se dá a reação e se há agentes clareadores, segundo recente
presença de catalisadores.
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Resposta: Na literatura os valores de comprimento de onda do laser são 532 (verde), 660
(vermelho) e 830 (infra-vermelho; invisível) nanômetros e 200 a 2000 mW/cm2 de
potência. Para os LEDs que circundam esses feixes de laser em alguns aparelhos, os
valores de comprimento de onda (azul) são 470 nanômetros e 800 mW/cm2 de potência. A
falta de consenso na literatura sobre o comprimento de onda mais efetivo e a controvérsia
de que lasers e LEDs de alta potência produzem aquecimento, denotam a necessidade de
mais estudos dessas fontes de luz, como bem exemplifica a revisão sistemática de
Buchalla e Attind. Nessa revisão são citados artigos clínicos em cujos métodos as arcadas
foram divididas e o clareamento foi feito em um hemiarco com luz e no outro sem o
emprego de qualquer fonte luminosa.
d Buchalla, W; Attin, T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser – a systematic review. Dental Materials, 2006
(article in press).
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4) Existem maneiras eficazes para avaliar se as fontes de luz produzem resultado clínico
significativamente superior?
Resposta: Uma das mais importantes tempo para ter certeza de que a terapia
variáveis na avaliação dos sistemas clareadora executada concretizou-se em
clareadores de consultório é a sucessoe.
aplicabilidade de uma metodologia que Uma das grandes dificuldades nos
aborde testes in vivo em humanos. O métodos de avaliação clínica é o fato dos
resultado do clareamento de consultório pacientes responderem de maneira
associado a fontes de luz é questionável diferente ao clareamento, ainda que a
11,17. A maioria dos trabalhos descrevendo mesma técnica seja usada para comparar
casos de clareamento em consultório dentes de um mesmo grupo e de cor
associado a luz bem sucedidos está inicial semelhante. Isto pode ser resultado
limitada aos relatos de casos clínicos ou de diferenças genéticas, idade, hábitos e
estudos de comparações com os já bem de outros inúmeros fatores individuais
documentados e aceitos achados sobre que modificam localmente a ação do
clareamento doméstico. Um trabalho mesmo tipo de tratamento.
recente 18 coloca como possível Para minimizar esses fatores, é essencial
justificativa da superioridade dos tratar o assunto com cuidado.
resultados finais do clareamento Atualmente, para confrontar a efetividade
doméstico o maior tempo de contato do de duas técnicas distintas, utiliza-se a
agente clareador de baixa concentração. comparação em meias-arcadas,
Isto tornaria possível uma maior difusão observando-se dentes contralaterais de
na estrutura dental, resultando em maior um mesmo paciente (dois incisivos
clareamento, menor estresse oxidativo centrais, por exemplo), de um mesmo
sobre a polpa, resultado mais durável e arco, com as mesmas cores, que tenham
sem as recidivas em longo prazo 12. Estas passado pelos mesmos desafios
são relatadas na modalidade de bioquímicos e funcionais. Desta maneira,
consultório, sobretudo nas ativadas por as diferenças intangíveis que poderiam
fontes luminosas. As causas das recidivas gerar interpretações duvidosas são
recaem sobre a excessiva desidratação virtualmente eliminadas.
causada pelo isolamento absoluto ou Trabalhos científicos que não utilizam o
relativo, aumentada pelo calor adicional método de avaliação de meias-arcadas
das fontes de luz, o que evidencia um nas avaliações de clareamento de
“clareamento” adicional temporário. O consultório, devem apresentar justificativa
verdadeiro efeito do clareamento sobre os para tal decisão, visto que esta dificulta a
dentes, independentemente do método interpretação dos resultados obtidos e
empregado, deveria ser mensurado após abre margem para dúvidas do real valor
15 a 30 dias, tempo sugerido pelas dos dados obtidos.
pesquisas mais recentes para que os Da mesma maneira que Hein 19, fizemos
dentes se reidratassem e o tecido pulpar também algumas comparações de fontes
se recuperasse do estresse oxidativo a híbridas (LED + laser infravermelho) em
que foi submetido. Dessa maneira, os
profissionais e os pacientes não deveriam
Thomas Attin, Wolfgang Buchalla, Anette Wiegand: Clinical
ficar muito entusiasmados com o
e
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um lado e LED puro em outro; fontes Lase Peroxide Sensy (DMC), que explica
híbridas com nenhum tipo de luz, fazendo ser necessário o uso de uma fonte híbrida
as mais diversas combinações entre de luz com laser de diodo infravermelho
fontes luminosas (em andamento) e com (invisível) com comprimento de onda de
três tipos de agentes clareadores 830 nm e potência de 200 mW
distintos: circundado por LEDs de alto desempenho
Opalescence X-tra Boost (Ultradent Inc.), (com comprimento de onda de 470 nm e
que não recomenda nenhum tipo de luz; densidade de potência de 800 mW/cm2).
Whiteness HP (FGM), que indica as fontes Os resultados parciais desse estudo, até
luminosas como opcionais, de uso não então em andamento, não evidenciam
obrigatório; e, diferença entre as hemi-arcadas
clareadas com luz e sem luz.
Figura 11
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Figuras 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 e 33: arcadas de paciente adulta clareada
com peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP – FGM), cuja técnica coloca a luz como opcional, onde em
um hemiarco (o esquerdo) foi aplicado fonte de luz híbrida e na outra metade (o direito) sem fonte de luz
alguma. Observa-se nos diferentes hemiarcos a mudança de cor de magenta para transparente, em
gradações de cor diferentes, o que mostra que a luz parece catalisar a reação através de efeito fototérmico
ou fotoquímico. Entretanto, ao final imediato da terapia clareadora (figuras 30, 31) e tardiamente (figuras 32
e 33), não houve diferença entre os hemiarcos tratados com o mesmo
gel clareador e com e sem fontes híbridas de luz.
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Classe I
4. CONCLUSÕES
DECLARAÇÃO:
Os autores não possuem conflito de interesse com as empresas citadas neste artigo.
5. REFERÊNCIAS
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