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ALUMNAS:
CICLO: VIII
2018
INDICE
1. INTRODUCCION
2. VALORACION
1.1. Recoleccion de datos
1.1.1. Observacion
1.1.2. Entrevista
1.1.3. Reporte de enfermería
1.2. Datos de filiación
1.3. Datos de hospitalización
1.4. Aspecto socioeconómico
1.5. Antecedentes
1.5.1. Patologicos
1.5.2. Familiares
1.6. Funciones biológicas
1.7. Valoracion hemodinámica
1.8. Diagnostico medico
1.9. Evaluacion diagnostica (exámenes auxiliares)
1.10. Examen físico cefalo-caudal
1.10.1. Escala de Glasgow
3. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
4. PLANEACION
5. EJECUCION
6. EVALUACION
7. CONCLUSION
8. ANEXOS
9. BIBLIOGRAFIA
INTRODUCCION
Enfermería es una profesión dinámica cuya práctica cambia de manera constante, y
que es importante en el campo laboral, salud. Surgió con Florence Nightingale y desde
entonces ha ido evolucionando y cambiando gracias al empeño y aporte de todas las
enfermeras del mundo para así lograr una profesión que las ayude y ayude a los
demás. Para ayudar a que la profesión de Enfermería se forme y tenga un criterio
propio se emplea el Proceso de Atención de Enfermería el cual comprende una serie
de etapas que lleva a cabo la enfermera para planificar y proporcionar la asistencia
que brinda.
OBSERVACION:
En el área de Hospitalización Pediátrica del Hospital Nacional Cayetano Heredia se
encuentra Enrique Soto Mendoza, escolar (12 años), con fiebre intermitente, dolor de
cabeza, pérdida de apetito, inflamación del tobillo derecho con secreción purulenta y
limitación del movimiento, escala de dolor numérica 8 puntos, con vía periférica en
miembro superior derecho, con 11 vesículas de varicela distribuidas 5 en la espalda y
6 en los miembros inferiores, 3 de ellas reventadas en miembros inferiores, con
picazón en todo el cuerpo, micción y deposición espontanea.
ENTREVISTA:
Padre refiere que escolar hace 2 semanas jugando futbol recibió una fuerte patada en
el tobillo derecho, fue atendido en el tópico del club donde juega y le dieron
antiinflamatorios, al día siguiente la madre lo lleva a un consultorio particular donde la
indicación es antiinflamatorio, analgésico, colocar compresas de hielo y guardar
reposo, el hermano menor de Enrique estaba con varicela y como a él ya le había
dado a los 3 años descartaron el hecho que se pueda contagiar; a la semana Enrique
empieza a tener fiebre, malestar general, lo asociaron a su tobillo, Enrique
constantemente se cambiaba de ropa en casa y por la fricción de sacar y ponerse su
ropa reventó 2 de las ampollas que tenía en las piernas, de las cuales nadie se había
percatado, cuando lo revisaron tenía en la espalda y las piernas, a los 2 días el tobillo
empezó a inflamarse nuevamente y en el pequeño raspón producto de la patada
empezó a tener secreciones purulentas motivo por el cual es llevado al hospital.
REPORTE DE ENFERMERÍA:
Escolar masculino con fiebre intermitente, inflamación de tobillo derecho con herida
infectada, limitación del movimiento por dolor, con pérdida de apetito, micción y
deposición espontanea.
2. DATOS DE FILIACION
Apellidos y Nombres: Enrique Soto Mendoza
Edad: 12 años
Sexo: Masculino
Fecha de Nacimiento: 06 / 08 / 2006
Dirección: Palao I etapa – San Martin de Porres
3. DATOS DE HOSPITALIZACION
Hospital: Nacional Cayetano Heredia
Servicio actual: Hospitalización Pediatría
Fecha de Ingreso: 07 / 10 / 2018
4. ASPECTO SOCIOECONÓMICO
Vivienda : Material noble (casa propia)
Ingresos mensuales : 1700 soles
Habitaciones : Independientes
Necesidades básicas : Luz , Agua y desagüe
5. ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
Enfermedades: - Neumonía (a los 3 meses)
- Soba
- Tuberculosis (Niega)
- Enfermedad Diarreica Aguda (Niega)
- Otitis Media Aguda (Niega)
- Convulsiones (Niega)
Alergias: Niega
Otros: -
FAMILIARES
Enfermedades:
- TBC Pulmonar (niega)
- Sida (Niega)
Farmacodependencia: No
Alcoholismo: No
6. FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Disminuido
Micción: Conservado
Deposición: Conservado
Sueño: Disminuido
7. VALORACION HEMODINAMICA
07 / 10 / 2018
- Tº: 38.9º - 37.7º - 36.8º - 38.5º
- FR: 24 rpm
- FC: 78 rpm
- SatO2: 99%
- Dolor: 8 puntos (al movimiento)
10 / 10 / 2018
- Tº: 37.9º - 38.2º - 37.5º
- FR: 21 rpm
- FC: 70 rpm
- SatO2: 100%
- Dolor: 6 puntos (al movimiento)
16 / 10 / 2018
- Tº: 37.5º - 37.8º - 37.2º
- FR: 20 rpm
- FC: 65 rpm
- SatO2: 100%
- Dolor: 4 puntos (al movimiento)
8. DIAGNOSTICO MEDICO
Osteomielitis y artritis séptica por varicela
9. EVALUACION DIAGNOSTICA (EXAMENES AUXILIARES)
- Examen de laboratorio
Valores normales
Grupo sanguíneo Grupo O
Factor Rh Positivo
Leucocitos 17,500 xmm3 6,000 – 10,000 x mm3
Hematíes 4’260,00 xmm3 3 200,000 – 5 200, 000 x mm3
Hematocrito 36 % 32 – 43 %
Hemoglobina 13 g/Dl 10,1 – 12,9 g/dL
Abastonados 00% 0 – 700/mm3 (0 – 5%)
REACTIVA
Tegumentos:
Turgencia de la piel conservada, mucosas húmedas, llenado capilar 3``
Cabeza:
Normocefalo
Cabello:
Conservado con una buena higiene.
Ojos:
Simétricos, movimientos oculares conservados.
Oídos:
Simétricos, sin presencia de secreciones.
Nariz:
Fosas nasales permeables
Boca:
Labios y mucosas húmedas sin alteracion
Cuello:
Cilíndrico y móvil, a la palpación no se evidencian tumores ni adenopatías.
Sistema Respiratorio:
Presenta ruidos pulmonares normales
Sistema Cardiovascular:
Ruidos cardiacos dentro de los valores normales para su edad
Abdomen:
Blando, depresible
Miembros Superiores:
Simetricos, sin polidactilia
Miembros Inferiores:
Simetricos, sin polidactilia, tobillo derecho con signos de inflamación e
infeccion
Sistema Genito Urinario:
No se observan alteraciones.
ESCALA DE GLASGOW
PUNTUACION CRITERIOS PUNTAJE
Respuesta apertura ocular
4 Espontanea
3 A la orden verbal 4
2 Al dolor
1 Ninguna
Respuesta Motriz
6 Obedece ordenes
5 Localiza el dolor
4 Defensa al dolor 6
3 Flexion anormal
2 Extension anormal
1 Ninguna
Respuesta verbal
5 Se orienta – conversa
4 Conversa confusa 5
3 Palabras inadecuadas
2 Sonidos Raros
1 Niguna
TOTAL 15 puntos
VALORES NORMALES
Leve: 13 – 15 puntos
Moderado: 9 – 12 puntos
Severo: <8 puntos
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Buen estado de higiene general, sin reacciones alérgicas.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Peso 54 Kg., apetito levemente disminuido.
DOMINIO 3. ELIMINACIÓN
Diuresis normal, deposición normal, ventila espontáneamente, vías aéreas permeables
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
Despierto, miembro inferior derecho inmovilizado
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Paciente quejumbroso
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Paciente masculino de 12 años de edad
DOMINIO 13:
Paciente de 12 años de edad con un peso de 54 kg.
CAPITULO II
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
DATOS DOMINIO Y CLASE BASE TEORICA
FIEBRE DOMINIO 11: Los síntomas de la artritis
INTERMITENTE SEGURIDAD Y séptica difieren dependiendo de
LOS PRIMEROS PROTECCION la gravedad y el tipo de infección
DIAS DE que se trate.
HOSPITALIZACION CLASE 6: Generalmente hay un malestar
TERMORREGULACION extremo y limitación del
movimiento en la zona afectada
siendo el primer signo de alarma
la fiebre.
Dx. DE TERMORREGULACION INEFICAZ R/C PROCESO
ENFERMERÍA INFECCIOSO E/P TEMEPERATURA DE 38.9° - 37.7° – 36.8°
– 38.5°
COD. 00008
DOLOR AGUDO R/C DISMINUIR EL GRADO 1. CFV 1. La valoración de los signos vitales permite
LESION DE DOLOR 2. Evaluar escala de dolor (EVA) detectar alteraciones reales o potenciales,
OSTEOARTICULAR E/P 3. Administrar medicamentos modificatorias del equilibrio psico-fisico del
ESCALA DE DOLOR 8 AL según indicación medica individuo. Esta valoración constituye el punto
MOVIMIENTO 4. Inmovilizar zona de lesión de partida en la toma de decisiones objetivas
5. Uso de arco de cama que determinan un cuidado reflexivo en
individualizado del paciente.
2. La escala de dolor nos ayudara a indentificar
cuanto es el dolor que presenta el niño para
poder brindar el cuidado y la intervención
oportuna.
3. Los AINEs y paracetamol, son
medicamentos de utilización frecuente en
pediatría, además pueden ser una alternativa
a los opiáceos en el tratamiento del dolor, lo
cual supone una ventaja, ya que los AINEs,
a diferencia de los opiáceos, no inducen
depresión respiratoria ni disminuyen la
motilidad gastrointestinal.
4. Es importante inmovilizar la zona de lesión,
porque al mas minimo movimiento el
paciente empieza a sentir el dolor cada mas
intenso.
5. Para evitar el rosa o contacto de la zona de
lesión se utilizará el arco de cama, para
evitar que la ropa de la camilla provoque
dolor.
DIAGNOTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO
ENFERMERIA
RIESGO DE CAIDA R/C DISMINUIR FACTORES 1. Vigilar las actividades que 1. Observar las actividades del paciente para
USO DE DISPOSITIVO DE DE RIESGO realiza el paciente evitar que inconscientemente haga o realice
APOYO 2. Uso de baranda una actividad que complique su salud.
3. Brindar apoyo cuando utilice 2. El uso de baranda es fundamental para
las muletas para ir al baño evitar las caídas en los pacientes, ya que
usualmente los niños al estar durmiendo o
descansando realizan movimientos
involuntarios que pueden terminar en caídas
desde la camilla, generando traumatismos u
otras complicaciones al estado de
recuperación del paciente.
3. Si el paciente hace uso de muletas para ir al
baño u otras actividades es prioritaria la
ayuda de parte del personal de salud o
familiares ya que puede sufrir una caída por
inestabilidad o por no saber usar de manera
correcta las muletas.
CAPITULO V
EVALUACION
DIAGNOTICO DE OBJETIVOS SE LOGRÓ NO SE LOGRÓ EN PROCESO
ENFERMERIA
A partir del día 3 de
hospitalización de Enrique,
TERMORREGULACION MANTENER ya no presentaba alzas
INEFICAZ R/C PROCESO TEMPERATURA térmicas frecuentes; para el
INFECCIOSO E/P T° 38.9° DENTRO DE LOS día 5 de hospitalización con
- 37.7° - 36.8° - 38.5° VALORES la ayuda de fármacos y los
NORMALES medios físicos, para el día 8
se logró mantener la
temperatura dentro de los
valores normales hasta el
día de hoy.
Inmovilizar la zona de
DOLOR AGUDO R/C lesión fue la primera
LESION DISMINUIR GRADO intervención, y con apoyo
OSTEOARTICULAR E/P DE DOLOR de los analgésicos
ESCALA DE DOLOR indicados se logró disminuir
NUMERICA 8PTS. AL el grado de dolor, para el
MOVIMIENTO día 8 el grado de dolor era
de 4 por el lavado articular
que se le realiza.
Al ingreso del paciente,
estaba comprometido tanto
DETERIORO DE LA RECUPERAR piel como tejido por una
INTEGRIDAD TISULAR PROGRESIVAMENTE infección que llego hasta la
R/C FACTORES LA INTEGRIDAD articulación, a la fecha, con
MECANICOS E/P LESION TISULAR cuidados de asepsia y
TISULAR antibioticoterapia se está
logrando recuperar la
integridad tisular del
paciente.
Una de las complicaciones
del paciente fue la varicela
zoster, cuando ingresó se
DETERIORO DE LA observaban ampollas
INTEGRIDAD CUTANEA PRESERVAR LA propias de la enfermedad, a
R/C PROCESO INTEGRIDAD la fecha ya están en la
PATOLOGICO E/P CUTANEA etapa de costra y
VESICULAS POR cicatrización, se mantienen
VARICELA ZOSTER cuidados de asepsia, se
evita al máximo el contacto
con superficies
contaminadas y la
evolución del paciente es
favorable.
Hasta la fecha, las ampollas
RIESGO DE CAIDA R/C DISMINUIR causadas por la varicela zoster
USO DE DISPOSITIVO DE FACTORES DE no presentan signos de
APOYO RIESGO infección, siendo así favorable
para la mejora y evolución del
paciente, las 11 ampollas
están en la fase de costra y
cicatrización favorable.
CAPITULO VI
CONCLUSION
El proceso de intervención de enfermería es un instrumento que se aplica al
paciente, en el cual llevamos un proceso sistemático donde se desarrollaron
todas las actuaciones de enfermería con el orden apropiado empezando con la
valoración al paciente y determinar el diagnóstico, planeando las
intervenciones de enfermería en el tratamiento y cuidado del paciente, para
ejecutarlo y evaluarlo viendo así la recuperación optima, el logro de los
objetivos y disminución de factores de riesgo que condicionarían a un retraso
en la recuperación.
OSTEOMIELITIS
La osteomielitis es la infección de un hueso. Las infecciones pueden llegar al hueso a
través del torrente sanguíneo o pueden diseminarse a través del tejido que lo rodea.
Las infecciones también pueden comenzar en el propio hueso, si una lesión deja el
hueso expuesto a los gérmenes.
En los niños, la osteomielitis afecta, con mayor frecuencia, los huesos largos de las
piernas y de la parte superior del brazo. En los adultos, la osteomielitis es más
probable que se manifieste en los huesos de la columna vertebral (vértebras). Las
personas con diabetes que tienen úlceras en los pies pueden padecer osteomielitis.
La osteomielitis, alguna vez considerada una enfermedad incurable, hoy en día puede
ser tratada de manera satisfactoria. La mayoría de las personas requiere cirugía para
extraer las partes del hueso que están muertas, seguida de un ciclo de antibióticos
potentes que, por lo general, se administran por vía intravenosa durante un mínimo de
cuatro a seis semanas.
Síntomas
Los signos y síntomas de la osteomielitis son los siguientes:
Fiebre o escalofríos
Irritabilidad o letargo en niños pequeños
Dolor en la zona de la infección
Hinchazón, calor y enrojecimiento sobre la zona de la infección
A veces la osteomielitis no produce signos ni síntomas o tiene signos y síntomas que
son difíciles de distinguir de otros trastornos.
Las bacterias Staphylococcus, los tipos de gérmenes que normalmente se encuentran
en la piel o en la nariz de las personas sanas, provocan la mayoría de los casos de
osteomielitis.
Los gérmenes pueden ingresar al hueso de diferentes formas, tales como:
El torrente sanguíneo. Los gérmenes que están en otras partes del cuerpo (por
ejemplo, en los pulmones por una neumonía o en la vejiga por una infección
urinaria) pueden desplazarse por el torrente sanguíneo y llegar a un lugar
debilitado del hueso. En los niños, la osteomielitis aparece, con mayor
frecuencia, en las zonas más blandas, llamadas «cartílagos de crecimiento», en
ambos extremos de los huesos largos de los brazos y las piernas.
Tejido infectado o una articulación protésica infectada. Las heridas
punzantes extensas pueden llevar los gérmenes al interior del cuerpo. Si una
herida con estas características se infecta, los gérmenes pueden diseminarse a
un hueso cercano.
Heridas abiertas. Si tuviste una quebradura grave y parte del hueso atravesó la
piel, los gérmenes pueden ingresar al cuerpo. Las cirugías para reemplazar
articulaciones o reparar fracturas también pueden producir contaminación
directa.
VARICELA ZOSTER
¿Qué es la varicela?
La varicela es una enfermedad altamente contagiosa causada por el virus de la
varicela-zoster, un tipo de herpes. Por lo general es una enfermedad leve,
caracterizada por una erupción cutánea que produce picor y se presenta en el rostro,
el cuero cabelludo y el tronco, con granos de color rosado y ampollas diminutas llenas
de un líquido, que cuatro o cinco días después se secan y se convierten en costras.
Aunque no muy comunes, se pueden presentar complicaciones graves, especialmente
entre los niños y los adolescentes, así como las personas con un sistema
inmunológico debilitado. Estas complicaciones incluyen infecciones bacteriales de las
ampollas en la piel, neumonía y encefalitis (inflamación del cerebro).
ARTRITIS SEPTICA
¿Qué es?
La artritis séptica es un tipo de artritis (inflamación de las articulaciones) debida a una
infección. Existen dos clases principales de infección que pueden resultar en artritis:
bacteriana (causada por bacterias) y viral (causada por virus). En casos raros la artritis
se puede deber a una infección por parásitos u hongos.
¿Cuál es la causa?
Las infecciones pueden causar artritis ya sea directa o indirectamente. En una
infección directa, el agente infeccioso se encuentra en la articulación. En la mayoría de
los casos, la infección comienza en otra área del cuerpo y viaja a través del torrente
sanguíneo a la articulación. En otros casos, la infección puede entrar directamente en
la articulación a través de una lesión en la misma o en raras ocasiones, durante una
cirugía o inyecciones articulares. Una vez que la infección ingresa en la articulación,
los leucocitos (células del sistema inmunológico encargadas de eliminar la infección),
se agrupan, causando inflamación articular.
¿Cuáles son algunas de las bacterias y virus más comunes que causan artritis?
Causas bacterianas comunes incluyen gonococo, bacteria que causa la enfermedad
de trasmisión sexual gonorrea; estreptococo, responsable del dolor de garganta y
causante de la fiebre reumática; estafilococo, causa común de sinusitis e infecciones
dermatológicas; neumococo, responsable de neumonía; B. burgdorferi, espiroqueta
que se transmite por el venado y causa la enfermedad de Lyme.
Virus comúnmente implicados incluyen parvovirus B19, que está detrás del
eritema infeccioso o quinta enfermedad en niños; virus de la rubéola; varicela zoster
(S. aereus); virus de Epstein–Barr que causa mononucleosis infecciosa; virus de la
hepatitis B y la hepatitis C; y el virus de la inmunodeficiencia humana VIH responsable
del SIDA.
TINCION GRAM
La tinción de Gram, también conocida como coloración de Gram, es una técnica de
laboratorio que se utiliza rutinariamente en los estudios microbiológicos de
las bacterias. El objetivo de Gram era conseguir una prueba con la que fuera posible
diferenciar diferentes grupos de bacterias para así poder estudiarlas y clasificarlas. La
prueba resultó todo un éxito y pronto se convirtió en una técnica muy útil no solo para
el estudio de las bacterias, sino también para poder identificarlas rápidamente en una
infección y seleccionar el antibiótico más adecuado para tratarla.
La técnica se basa en aplicar una serie de colorantes a una muestra de cualquier
origen (esputo, orina, pus, etcétera) que supuestamente contenga bacterias no
identificadas. Los colorantes tiñen la pared de las bacterias de color morado y, tras
unos minutos, se realiza un lavado del colorante. Después de eso puede que el
colorante permanezca en la pared bacteriana o que se haya ido. En el primer caso
permanecería el color morado, y se trataría de bacterias Gram positivas y, en el
segundo, la pared tendría un color rosado, y serían Gram negativas.
Estos dos grupos de bacterias son los pilares en los que se basa la clasificación de la
amplía mayoría de las bacterias. Cada uno de los grupos responde de forma diferente
a cada tipo de antibióticos, por eso es una técnica útil para seleccionar el fármaco
antimicrobiano inicial ante una infección. Hay que tener en cuenta que en ciertas
situaciones (como la sepsis) es muy importante iniciar un tratamiento antibiótico
adecuado de forma precoz, por eso la tinción de Gram se pide de urgencia en muchas
ocasiones.
TOMOGRAFIA AXIAL
Preparación para el examen
En algunos exámenes, se usa un colorante especial, llamado medio de contraste, que
se introduce en el cuerpo antes de que el examen comience. El medio de contraste
ayuda a que ciertas zonas se vean mejor en las radiografías.
El medio de contraste administrado a través de una vía intravenosa puede causar una
ligera sensación de ardor, un sabor metálico en la boca, calor y enrojecimiento en el
cuerpo. Estas sensaciones son normales y desaparecen en unos pocos segundos.
Objetivo
Mejorar clínicamente a los pacientes con artrosis o artritis (reumatoide, gotosa,
infecciosa) de rodilla, evitando el dolor y mejorándoles su movilidad.
Como se realiza
Colocado de forma adecuada en una camilla, Se realiza limpieza de la piel con
producto desinfectante (povidona yodada), se le administrara anestesia local en
la cara externa e interna de la rodilla, al objeto de colocarle posteriormente
unas agujas de calibre grueso por las que pase y se evacue el suero fisiológico.
Se le harán pasar unos 3 litros de suero fisiológico frío, entre (4º-8º C) al
interior de la articulación mediante un circuito de dos vías, por donde va
saliendo el suero y arrastrando todo los elementos formes. Este procedimiento
puede ser único o complementarse con la aplicación intrarticular de corticoides
o ácido hialurónico al objeto de que se prolonguen los efectos del tratamiento.
Se termina aplicándole un vendaje en la zona durante 24-36 horas.
Cuanto demora
El procedimiento tarda en aplicarse entre 45 y 60 minutos.
BIBLIOGRAFIA
- http://files.sld.cu/reuma/files/2012/07/actualizaciones-en-la-etiopatogenia-de-la-
artritis-septica_pdf.pdf
- http://espanol.arthritis.org/espanol/disease-center/artritis-sptica/
- https://www.health.ny.gov/es/diseases/communicable/chickenpox/fact_sheet.ht
m
- https://www.tuasaude.com/es/herpes-zoster/
- https://www.ayudasdinamicas.com/arco-de-cama/
- https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/osteomyelitis/symptoms-
causes/syc-20375913
- http://www.reumatologiaclinica.org/es/analisis-liquido-
sinovial/articulo/S1699258X10000641/
- https://www.webconsultas.com/pruebas-medicas/tincion-de-gram-13399
- http://arh.adam.com/content.aspx?productId=102&pid=5&gid=007348
- http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-reumatologia-29-articulo-
lavado-articular-el-tratamiento-artrosis-13064154