FORMATO DE SOLICITUD

EXPEDIENTE N°

1. Marcar con un aspa (x) el casillero que corresponda

1.1 Reporte 1.2 Constancia 1.3 Constancia 1.4 Solicitud de 1.5 Constancia de 1.6 Certificado de
Central de del Estado del Estado de Rectificación de Datos Depósito Pólizas
Riesgos Pensionario Afiliación en la Central de Riesgos

2. Señores de la Superintendencia de Banca Seguros y AFPs

…..…......................................…….……………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Yo
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Identificado(a) con : DNI Carnet de Extranjería Nº

Domiciliado(a) en : ……………………………………….………………………………………...……………………….………...……………………………..….……................………………….....……..…..…..

Departamento/Distrito : ……………………………………….………………………………………...……………………….………...……………………………..….……................………………….....……..…..…..

Teléfonos de Contacto:
Correo Electrónico :…………………………………..……………...………………………………………………...........................
Fijo : ……………………...………………………..…..
Celular : ……………………...………………………..…..

3. Información a llenar en caso de actuar en representación del solicitante o requerir un Certificado de Pólizas o Constancia de Depósito

Nombre ó Razón Social del

:
representado o del fallecido …….........………...………………....………………...………………….…………...……..……..………………...……………………………………………...…………
Identificación : DNI Carnet de Extranjería RUC Nº

Teléfono Fijo : Celular :

Relación de parentesco o
: Fecha del fallecimiento :
afinidad con la persona fallecida

Domicilio del representado : ………………………..…………………..………………………..…………….………...………….……................………………….....……..….…..…………………………

Departamento/Distrito : ………………………..…………………..………………………..…………….………...……………………………..….……................………………….....……..….….…

4. Documentos que se adjuntan Tipo de Mensajería:

1. A domicilio consignado:
Comprobante de pago 2. Mensajería Propia

Carta Poder con firma legalizada Entregarse en: PAU

Copia del Documento de Identificación Mesa de Partes San Isidro

Copia del Reporte de Central de Riesgos Oficina Descentralizada - Piura

Vigencia de poder no mayor a 30 días Oficina Descentralizada - Arequipa

Copia certificada del Acta de Defunción o Oficina Iquitos
declaración de muerte presunta
Declaratoria de Herederos o Testamento u otros Oficina Huancayo ______________________________
Firma o Huella del Solicitante

Con la información que le sea brindada a través del Certificado de Pólizas y/o Constancia de Depósitos, podrá dirigirse a las compañías aseguradoras y/o entidades financieras, a fin de constatar si es
beneficiario de algún seguro y/o el causante cuenta con algún depósito o valor, así como para conocer los trámites a realizar para el ejercicio de los derechos que le correspondan.
Cabe precisar que esta Superintendencia no cuenta con la documentación de las pólizas y/o depósitos o valores, contratadas con las diversas compañías de seguros o entidades financieras.

Mesa de Partes - Plataforma de Atención al Usuario
Mesa de Partes - San Isidro
Oficina Descentralizada Piura
Oficina Descentralizada Arequipa
Plataforma de Atención al Usuario - sede Huancayo
Plataforma de Atención al Usuario - Sede Iquitos
: Jr. Junín 270 - Cercado de Lima
: Av. Dos de Mayo 1511 - San Isidro
: Jr. Prócer Merino Nº 101, Urbanización Club Grau Para más información ingrese a:
: Calle Los Arces Nº 302, Cayma www.sbs.gob.pe
: Pasaje Comercial Nº 474, Urb. El Tambo, Huancayo
: Jr. Putumayo Nº 464, Iquitos

Línea Gratuita a Nivel Nacional 0-800-10840

 DERECHO DE
PROCEDIMIENTO REQUISITOS
TRAMITACIÓN
Información personal y/o escrita en medios impresos : Emisión presencial:
s/. 6.04 por
. Solicitud utilizando el formulario que le proporcionará la Superintendencia. mes reportado

. En caso de actuar por apoderado, copia del poder correspondiente.

. Pago de la tarifa correspondiente que determine la Superintendencia

El interesado podrá pedir la información en forma presencial, bastando que Emisión por escrito :
.
muestre su documento de identidad o carnet de extranjería. s/. 24.51 por
1.1 (*) Para el caso de información personal de los propios interesados estos mes reportado
Reporte tendrán derecho a que se les entregue gratuitamente una vez cada semestre,
Central de un reporte impreso correspondiente al último mes publicado, así como
Riesgos de la SBS - también gratuitamente, el último reporte en los casos que la información
Procedimiento N° 100 reportada haya sido objeto de rectificación.
del TUPA Información personal y/o escrita en medios impresos:

. Solicitud utilizando el formulario que le proporcionará la Superintendencia.

Información de terceros :
. En caso de actuar por apoderado, copia del poder correspondiente. s/.53.18
por mes reportado
. Acreditar interés legitimo y directo.
De declararse procedente el pedido, la Superintendencia informará sobre el
. monto a pagar en función del número de reportes requeridos y el derecho de
tramitación establecido.
1.2
Constancia . Solicitud utilizando el formulario que le proporcionará la Superintendencia.
de Estado
GRATUITO
Pensionario - En caso de actuar a través de un representante o apoderado, adjuntar el
Procedimiento N° 76 .
poder correspondiente.
del TUPA
1.3
. Solicitud utilizando el formulario que le proporcionará la Superintendencia.
Constancia
de Estado
GRATUITO
de Afilliación - En caso de actuar a través de un apoderado, adjuntar el poder
Procedimiento N° 74 .
correspondiente.
del TUPA

1.4 . Solicitud utilizando el formulario que le proporcionará la Superintendencia.

Solicitud de
Rectificación de Datos de
Identificación Personal en la
GRATUITO
Central En caso de actuar a través de un representante o apoderado, adjuntar el
de Riesgos de la SBS - .
poder correspondiente.
Procedimiento N° 39
del TUPA

. Solicitud utilizando el formulario que le proporcionará la Superintendencia.

. Copia del documento de identidad o carnet de extranjería del solicitante.

1.5
Constancia de En caso de actuar a través de un representante o apoderado, adjuntar el
.
Depósito - poder correspondiente. GRATUITO
Procedimiento N° 158
del TUPA . Copia certificada del acta de defunción o declaratoria de muerte presunta.

Declaratoria de herederos, testamento y otros, debidamente inscritos en

.
Registros Públicos.
Solicitud utilizando el formulario que le proporcionará la Superintendencia,
incluyendo información sobre la relación de parentesco o afinidad con la
1.6 .
persona fallecida, así como los datos de identidad de éste y la fecha de
Certificado de
fallecimiento.
Seguros - GRATUITO
En caso de actuar a través de un representante o apoderado, adjuntar el
Procedimiento N° 143 .
poder correspondiente.
del TUPA
. Copia certificada del acta de defunción o declaratoria de muerte presunta.