PROTOCOLO PARA

EL DIAGNOSTICO DE
ATM

Benemerita Universidad
Autonoma de Puebla, Facultad de
Estomatologia, Oclusion II, 2018
Este trabajo tiene como principal objetivo tener una herramienta para poder identificar algún

trastorno de la articulación temporomandibular, y poder tener su correcto diagnóstico, en los que

incluye la anamnesis, la exploración correcta para ATM, auscultación de ruidos, movimientos de

la misma, anomalías, su exploración, la correcta oclusión y algunas herramientas de apoyo para

intentar dar el mejor diagnóstico y por supuesto el mejor tratamiento al paciente.

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 INDICE

ANAMNESIS……………………………………………………………………….. 4

EXPLORACIÓN CLINICA DE LA ATM……………………………………….. 7

OCLUSIÓN ………………………………………………………………………… 21

TRATAMIENTO OCLUSAL……………………………………………………... 23

DOCUMENTOS Y REQUISITOS……………………………………………….. 25

BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………….... 26

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ANAMNESIS

Preparación:

- Uso de un lugar y vestimenta adecuada.

- Revisión breve del registro médico de datos (identificación, Dx, Tx), para evitar una interacción torpe

y la cortesía humana para demostrar utilidad.

Recepción:

- Al hacer contacto con el Px, comenzar con un saludo cordial/personalizado.

- Uso apropiado de nombres y términos en caso de existir alguna ambigüedad.

DESARROLLO:

Es efectuado para clarificar las demandas del Px.

(MOTIVO DE CONSULTA) para obtener explicaciones.

* Comenzar con preguntas abiertas y generales, para facilitar la narrativa sobre el problema, estas deberán

permitir y aclarar cuestiones específicas y mantener la conversación centrada.

* Hay 2 tipos:

1) INTERROGATORIO DIRIGIDO: Son las preguntas en orden que se le van a hacer al Px.

2) TRIBUNA LIBRE: Cuando el Px explica lo que siente.

FORMATO

Ficha de identificación:

- Nombre y apellidos, edad, sexo, estado civil, dirección del Px, teléfono, RFC, fecha de consulta, fecha

de nacimiento, lugar de residencia, religión, escolaridad, ocupación, etc.

- AHF (Antecedentes Heredo familiares)

Preguntar si existen enfermedades sistémicas, hereditarias (Abuelos, padres, hermanos)

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- APNP (Antecedentes personales no patológicos):

Preguntar las costumbres del Px y hábitos.

 Hogar (si cuenta con todos los servicios, si habitan animales y cuantos), asinamiento (cuantos

habitan en el hogar).

 Higiene (Cuantas veces se baña a la semana, o al día, y cuantas veces se cepilla los dientes)

 Toxicomanías: Si toma, fuma, se droga y cada que tiempo.

 Deportes: Instrumentos musicales/Hobbies.

 Alimentacion.

 Promiscuidad (Cuantas parejas ha tenido)

- APP (Antecedentes personales patológicos)

 Enfermedades de la infancia (viruela, sarampión, hepatitis A)

 Cartilla completa (inmunizaciones)

 Enfermedades previas o presentes.

 Quirurgicos (operaciones) alérgicos, traumáticos, transfusiones.

 ETS (Enfermedades de transmisión sexual.

 Gineco obstétrico:

- Primera menarca, y si es una menarca normal, fecha de inicio de relaciones sexuales, métodos de

planificación que utiliza, numero de hijos, en caso de tener, cuantos fueron cesareas, parto normal y si

ha tenido abortos (cuantos), papanicolao (en caso de ser realizado, preguntar cuántas veces)

- APN (Antecedentes perinatales):

- Cuanto peso, cuanto midió, y fecha de nacimiento.

- PA (Padecimiento actual)

 MOTIVO DE CONSULTA:

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(Una o varias frases referentes a la queja, molestia, dolencia, razón principal que hace acudir al paciente a

solicitar atención médica).

- Al obtener el motivo de consulta, se consideran las propias palabras del paciente sobre la dolencia

principal.

Seguir puntos:

1) Aclarar los antecedentes o estado general de salud/enfermedad antes del surgimiento de la enfermedad

actual.

2) Considerar la fecha de comienzo de los primeros síntomas con la mayor precisión posible (horas, días,

etc.)

- *Tiempo: ¿Cómo?, ¿Por qué?, signos, síntomas.

3) Valorar por prioridades los síntomas desde el comienzo de la enfermedad actual, hasta el momento que

transcurra la entrevista. Si se asocian más de uno, se detallará completamente los fundamentales

(síntomas específicos o guías) y evitar relatos prolijos de acompañantes (especificar si el interrogatorio

fue directo o indirecto).

4) Los síntomas se detallan según el esquema:

- Aparición (Fecha/forma)

- Localización e irradiación (en caso de referir dolor)

- Cualidad o carácter (sensación peculiar del síntoma)

- Intensidad (ligera/moderada/severa)

- Frecuencia (Periodicidad, ritmo, horario)

- Duración (tiempo)

- Evolución y signos acompañantes.

5) Posibles conductas seguidas del Px (autotratamientos, tratamientos médicos)

(Tx: Medicamentos, dosis) evolución y progresos del tratamiento.

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6) Considerar percepciones del Px sobre la causa y factores precipitantes, el ambiente que lo envuelve.

* EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE:

- Cuantas radiografias o tomografias le han tomado.

EXPLORACION CLÍNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Una Articulación Temporomandibular considerada como normal, debe presentar las siguientes

características:

– Movimiento de las superficies articulares libres de dolor, dentro del rango de movimientos

requeridos.

– Adecuada distribución de cargas a través de la articulación.

– Estabilidad articular durante la función.

– Sostén para la dentición en una posición oclusal de interdigitación.

--presencia del disco fibroso firme pero flexible entre las dos superficies cóncavas articulares;

que permite la estabilidad.

Con la finalidad de reconocer una ATM sin afecciones de una patológica se procede al

seguimiento de los siguientes puntos:

1.- PALPACIÓN CONDILAR

El clínico deberá ubicarse de frente al paciente con el objeto de detectar cualquier respuesta

palpebral en respuesta al examen, por lo tanto, se debe pedir al paciente mantener sus ojos

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abiertos durante esta parte de la evaluación mioarticular. Como graduación del dolor se utilizará

una escala de:

0-ausencia de dolor

1-dolor leve

2-dolor moderado o e respuesta palpebral

3-dolor severo acompañado por una respuesta de evitación

Palpación lateral de la ATM:

La palpación de ambos cóndilos debe ser realizada simultáneamente, ubicando ambos dedos

índices anteriores al tragus auditivo derecho e izquierdo. Pida al paciente abrir y cerrar

ligeramente, hasta sentir el polo lateral condíleo en su rotación, utilice una presión por unos

pocos segundos. Cualquier respuesta de dolor o sensibilidad dolorosa debe ser registrada en la

ficha clínica de acuerdo a la escala de dolor mencionada.

Manteniendo la misma posición de palpación, pídale al sujeto abrir más su boca con lo cual se

formará una concavidad en esa zona, puesto que los cóndilos se han trasladado anteriormente. Se

presiona así sobre la cápsula y aspectos posterolaterales del cóndilo y tejidos retrodiscales.

Enseguida pídale al paciente realizar aperturas y cierres mandibulares, pesquisando la extensión

de los movimientos de rotación y traslación condilares durante la dinámica articular.

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La sensibilidad dolorosa de la palpación lateral articular es indicativa de una capsulitis / sinovitis

de la ATM; la sensibilidad dolorosa distal es también característica de una capsulitis/sinovitis,

pero también es frecuente en casos de retrodisquitis.

La presencia de hinchazón y/o aumento de temperatura es indicativo de un proceso inflamatorio

infeccioso.

Palpación distal de la ATM:

Con este procedimiento se consigue palpar la porción posterolateral de los tejidos

retrodiscales. Para ello se introducen los dedos meñiques dentro de ambos meatos auditivos

externos, presionando con el pulpejo de los dedos contra la zona posterior de ambos cóndilos.

Pídale al paciente que abra ligeramente, asegurándose de palpar el movimiento condilar.

Presione suavemente en esta posición y más firmemente cuando el sujeto ocluye con sus piezas

dentarias. En seguida, se le solicita al sujeto realizar movimientos de protrusión y de lateralidad

derecha e izquierda. Explore la trayectoria y extensión del movimiento condilar, además de

registrar cualquier dolor comunicado por el paciente durante la dinámica articular examinada.

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2.- AUSCULTACIÓN DE RUIDOS

En esta parte de la exploración articular, deben ser registrados el tipo y calidad de los sonidos o

ruidos articulares.

Mediante fonendoscopio se ausculta bilateralmente la ATM durante los movimientos de

apertura, cierre, protrusión y excusiones laterales de la mandibula, clasificamos los «clic» y se

anotan los mm de apertura {apertura temprana (0 a 15mm), apertura intermedia (16 a 30mm) y

apertura tardía (31 a 50mm); cierre temprano (50 a 31mm), cierre intermedio (30 a 16mm);

cierre tardío (15 a 0mm)}, es importante determinar si se produce durante la apertura o el cierre o

si puede auscultarse durante ambos movimientos.

Si se manifiesta tanto en apertura como en cierre se designa como click recíproco, cuando se

acompaña con un click de cierre cercano a la oclusión dentaria, y cuando ambos clicks se

eliminan cuando el sujeto abre y cierra desde una posición protruída.

No es recomendable la identificación de los ruidos articulares a través de la palpación articular

distal, debido a que la presión a que es sometido el tejido retrodiscal puede afectar el movimiento

discocondilar y producir ruidos que no están presentes durante la función normal de la

articulación. Los ruidos articulares durante los movimientos condilares más comúnmente

detectados son: el click y la crepitación.

El click consiste un simple y único ruido articular de corta duración que ocurre en cualquier

punto del rango activo del movimiento mandibular. Si representa un choque blando por el pasaje

del cóndilo bajo la banda posterior del disco, se asocia frecuentemente con desplazamiento

discal con reducción o subluxación disco-condilar.

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El segundo tipo de ruido articular comúnmente detectado es la crepitación, que consiste en

ruidos múltiples en cualquier punto del ciclo de apertura – cierre en forma de sonido de moler o

de gravilla. La mayoría de las veces se asocia a cambios osteoartríticos degenerativos de las

superficies articulares o a deficiencias en la lubricación articular..

3. MOVIMIENTOS CONDILARES

se observa la simetría de la movilidad condilar durante los movimientos de apertura y cierre y si

éstos movimientos son suaves y armónicos.

a) exploración de la movilidad mandibular activa o no asistida: se le solicita al paciente realizar

diferentes movimientos de su mandíbula y se evalúa no solamente su extensión máxima, sino

también su patrón de movimiento en conjunto con la aparición de signos (dolor y ruidos) y

otros síntomas subjetivos del paciente. Es recomendable realizar los movimientos y sus

mediciones dos o tres veces, para verificar si los signos se repiten en el mismo momento y en la

misma zona examinada. El punto de partida es siempre la posición postural o de reposo clínica

mandibular.

b) exploración de la dinámica mandibular pasiva o asistida, se evalúa la movilidad de la

mandíbula bajo relajación máxima posible del paciente. Los movimientos examinados, son los

mismos que los registrados en la exploración activa; en ellos se busca catalogar las estructuras no

contráctiles y el largo de la musculatura. Bajo estas condiciones de exploración se pretende

pesquisar ciertos hallazgos, como una variación de la extensión del movimiento y/o signos

clínicos que nacen de las estructuras articulares o de un “acortamiento” de alguno de los

músculos elevadores.

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De esta forma, son examinadas especialmente las estructuras no contráctiles de la cápsula,

ligamentos articulares y aponeurosis bajo condiciones de distensión incrementada, hasta sus

límites anatómicos de movilidad.

La diferencia entre una extensión de la movilidad en la apertura mandibular no asistida y

asistida es habitualmente de más de 2 – 3 mm, con una sensación de endfeel blando (elástico a

gomoso). La diferencia es mayor en caso de hipermovilidad y una escasa o nula diferencia

(sensación rígida dura) apunta a una condición de bloqueo articular o procesos cicatrizales en el

componente tisular conectivo o contráctil del músculo producto de adherencias cicatrizales

4. LINEA MEDIA

La línea media dental es una línea imaginaria verticalmente en el área de contacto de los dos

incisivos centrales.

Existe una línea media dental superior y una línea media dental inferior para los dientes de

las arcadas superior e inferior respectivamente.

Lo ideal es que ambas líneas medias coincidan entre sí y con la línea media facial ya que

confiere simetría, armonía y estética.

Existen dos formas para determinar la línea media dentaria superior (LMDS), utilizando el

filtrum labial, dividiendo este a la mitad, y otra forma es utilizando el frenillo vestibular y la

papila incisiva como guía, de estos dos puntos anatómicos el mas simétricos y estable es el

12
filtrum labial (Fig.1)

(Fig.1)

Cuando los inicisvos superiores están mas inclinados mediolateralmente la referencia mas

acertada para calcular la línea media dental es la papila gingival (Fig.2)

13
 (Fig.2)

La línea media facial es la guía para determinar la línea media dental, como se muestra en la

Fig.3 que se basa en el análisis de la línea media facial en los tejidos blandos de Arnett

(Fig.3)

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En la Fig.4 se muestra la desviación de la

línea media, un maxilar desviado,

mandibula desviado, y por lo tanto líneas

medias dentales asimétricas

(Fig.4)

5.APERTURA BUCAL

El promedio estándar de apertura bucal establecido suele ser aproximadamente entre 53 y 58

milímetros. En sentido contrario, si el grado de apertura bucal es inferior a estos valores puede

ser considerado como un síntoma de disfunción temporomandibular

El índice de disfunción de Helkimo, la referencia odontológica que mide los valores inferiores

a 53 milímetros, indica que los valores de apertura bucal menores de 40 milímetros son

restrictos, los comprendidos entre 30 y 39 son molestias leves y los que están por debajo de 30

son perjuicios graves.

Grado de disfunción: Se clasificó a partir del índice de disfunción en: leve (Di I): 1 a 9 puntos;

moderada (Di II): 10 a 17 puntos; y severa (Di III): 20 a 25 puntos.

Índice clínico de Maglione

Se basa en la sumatoria de 5 manifestaciones clínicas:

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 1. Limitación en el rango del movimiento mandibular

2. Dolor al movimiento

3. Dolor muscular

4. Alteraciones de la función articular

5. Dolor en la ATM

Cada una de ellas cubre 3 posiciones posibles y aporta en cada caso: 0, 1 y 5 puntos.

. Limitación en el rango del movimiento mandibular

a) Abertura máxima: Se determinó mediante regla milimetrada, colocada desde el borde

incisal superior hasta el incisal inferior en la línea medía, sin forzar la abertura según criterio de

Maglione, quien señaló:

· 40 o más: sin limitación o apertura normal (0 punto).

· 30 a 39: limitación leve (1 punto)

· Menos de 30: limitación severa (5 puntos)

b) Máximo deslizamiento a la derecha: Se consideró la medición a partir del

deslizamiento que efectúa la mandíbula desde la posición de máxima intercuspidación; se tomó

como punto de referencia la línea interincisiva cuando esta coincidió, o la línea incisiva superior

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 en caso de desviaciones de la línea media (esta se determinó a partir de la posición de reposo). Se

contemplaron:

· 7 mm o más: deslizamiento normal (0 punto)

· 4 a 6 mm: limitación leve del deslizamiento (1 punto)

· 0 a 3 mm: limitación severa del deslizamiento (5 puntos)

c) Máximo deslizamiento a la izquierda

Similares consideraciones que en el inciso b.

d) Máxima propulsión

Se determinó mediante regla milimetrada, colocada desde el borde incisal superior hasta el

inferior en la línea media, cuando el maxilar inferior realiza el movimiento propulsivo hacia

adelante,

· 7 mm o más: movimiento propulsivo normal (0 punto)

· 4 – 6 mm: limitación leve del movimiento propulsivo (1 punto)

· 0 – 3 mm: limitación severa del movimiento propulsivo (5 puntos).

Índice de movimiento

Se tomó partiendo de la suma de la puntuación obtenida según el rango del movimiento

efectuado, de donde se consideró:

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 a) Movilidad normal: 0 punto

b) Moderado deterioro de la movilidad: 1 - 4 puntos

c) Grave deterioro de la movilidad: 5 - 20 puntos

Se dio un valor de 0, 1, 5, en dependencia del grado de limitación del movimiento.

II. Alteraciones de la función articular

Mediante la palpación digital, la auscultación y la observación se determinaron las

alteraciones de la función articular.

Se indicó al encuestado abrir y cerrar la boca en abertura máxima y se comprobó la existencia

de sonido articular unilateral o bilateral, así como la presencia de desviación mandibular en

ambos movimientos.

Se incorporó la existencia de traba o luxación mandibular, con sonido o sin él, mediante la

palpación de la región articular durante los movimientos de apertura y cierre.

Se consideró:

· Ruido articular: Crepitación o chasquido. Se auscultan con ayuda del estetoscopio o por

simple audición.

· Traba: Bloqueo ocasional de corta duración.

· Luxación: Dislocación del cóndilo con fijación fuera de la cavidad. Se marcó con una x en la

casilla correspondiente a Sí en caso afirmativo.

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 - Abertura y cierre sin desviación mandibular ni sonido (0 punto)

- Sonidos articulares o desviación mandibular durante el movimiento de abertura, o ambas

cosas. (1 punto)

- Traba o luxación, con sonido o sin él. (5 puntos)

III. Dolor en movimiento

Esta manifestación se determinó mediante referencias dadas por el paciente durante el

interrogatorio.

a) Movimiento mandibular sin dolor: 0 punto

b) Dolor referido a un solo movimiento: 1 punto

c) Dolor referido a dos o más movimientos: 5 puntos

IV. Dolor muscular

Estando el paciente en posición de reposo, se procedió a palpar los músculos masticatorios de la

siguiente forma:

· Se palparon de forma bimanual las fibras anteriores, medias y posteriores del músculo

temporal, utilizando para ello los dedos índice, medio, anular y meñique. Haciendo una ligera

presión, se colocó el índice en la sien, el dedo mayor en el polo superior de la fosa temporal y el

anular por detrás del pabellón de la oreja.

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· La palpación del músculo masetero se realizó bimanualmente. Se colocó el dedo índice de la

mano contraria al músculo que se iba a palpar extrabucal e intrabucal y la palpación se efectuó

en todo el músculo, de forma ligera en sus inserciones, borde anterior y posterior. Se colocaron

los dedos índices inmediatamente por delante de los dedos mayores o del medio, se solicitó al

paciente que durante el resto del examen no abriera la boca, se presionó firmemente el fascículo

profundo de este músculo y luego se corrieron los dedos hacia el ángulo (fascículo superficial).

· Para el músculo pterigoideo medial o interno se inclinó el dedo índice en busca del ángulo

de la mandíbula, mientras con la mano contraria se palpó con los dedos índice y medio la parte

externa del músculo, en el ángulo de la mandíbula. Se hizo girar la cabeza del paciente hacia el

lado opuesto y hacia abajo y se presionó el dedo contra la cara interna, o sea, del ángulo

mandibular.

· Para la palpación del músculo lateral o externo se colocó el dedo índice de la mano contraria

del músculo a palpar a nivel del segundo molar superior. Se realizó una proyección del dedo en

la porción posterior del surco vestibular para palpar con el pulpejo la fosa pterigoidea maxilar,

presionándose de forma tal que no produjera dolor, con los dedos mayores en los polos de los

cóndilos mandibulares. Se solicitó al paciente que abriera la boca., pero si refería dolor a la

palpación en algunas de las zonas de estos músculos, se determinó la no sensibilidad:

- De los músculos masticatorios a la palpación (0 punto)

- De los músculos masticatorios a la palpación en 3 sitios (1 punto)

- De los músculos masticatorios a la palpación en 4 ó más sitios (5 puntos)

V. Dolor en la articulación temporomandibular

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 Esta manifestación se detectó mediante el examen clínico o lo referido por el paciente, o a

través de ambos, durante el interrogatorio. Mediante la colocación de los dedos índices por

delante del tragus y presión bimanual, se comprobó la presencia o no del dolor a la

palpación; posteriormente la presión se realizó con esos mismos dedos introducidos en los

conductos auditivos externos.

· Sin dolor espontáneo ni a la palpación (0 punto)

· Dolor a la palpación periauricular unilateral o bilateral de la articulación (1 punto)

· Dolor a la palpación vía conducto auditivo externo y periauricular (5 puntos)

Finalmente se sumaron los valores adjudicados a la exploración de las 5 manifestaciones y

se pudo alcanzar un máximo de 25 puntos, a partir de los cuales se clasificó el índice de

disfunción en leve, moderado y severo, como ya fue descrito.

6. OCLUSION

- Análisis oclusal

La oclusión puede ser la causa de que aparezca una alteración de la articulación

temporomandibular, si existe una situación de inestabilidad maxilomandibular no compensada

que provoca una sobrecarga articular, ya sea porque dicha inestabilidad genere bruxismo o

porque obligue a trabajar la ATM en una situación de carga desfavorable.

Alteraciones que están asociadas con la disfunción de la ATM

- Mordida abierta anterior esquelética (fig.5)

- Sobremoridadas horizontales de más de 6mm (fig.6)

21
- Una distancia mayor de 4 mm desde RC a Maxima intercuspidacion

- Mordida cruzada unilateral (fig.7)

- Ausencia de sectores posteriores de 5 o más piezas

(fig.5)

(fig.6)

(fig.7)

Clasificación de Angle.

22
Esta se basa en la relación de molares y es considerada una clasificación únicamente dental,

posteriormente con la aplicación de los rayos X al diagnóstico, se asociaron las 5

características anatómicas de los pacientes, haciendo posible el relacionar la clasificación con

las estructuras óseas.

CLASE I. Es cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior, ocluye a nivel del

surco mesiovestibular del primer molar inferior, esta relación de molares corresponde

generalmente a personas con perfil recto y una relación ortognata, denominándose neutro

oclusión; A partir de esta relación de molares, considerada como idónea para mantener el

equilibrio y estabilidad del segmento posterior de las arcadas

CLASE II. Es cualquier posición distal del primer molar inferior con respecto del superior,

tomando como relación la clase I, generalmente corresponde a personas de perfil convexo y

una relación retrógnata, denominándosele disto oclusión; los problemas que se presentan en el

segmento anterior se agrupan en dos divisiones que son:

 División 1. Los dientes anteriores superiores se encuentran en forma de quilla de barco,

siendo marcada la sobre mordida horizontal.

División 2. En esta los incisivos centrales superiores se encuentran palatinizados y los

incisivos laterales superiores labializados, siendo marcada la sobre mordida vertical.

CLASE III. Es cualquier posición mesial del primer molar inferior con respecto del superior

tomando como referencia la clase I, corresponde a personas con perfil cóncavo y una relación

prognata; esta clase presenta generalmente inclinación lingual exagerada de los incisivos

inferiores y mordida abierta.

23
 (Fig.8)

- Tratamiento oclusal

Este tratamiento tiene la finalidad de modificar la oclusión del paciente temporalmente,

permitiendo aliviar los cuadros clínicos desencadenados o agravados por una alteración en la

relación maxilomandibular.

Para ello se emplean férulas que proporcionan una determinada posición de la mandíbula.

Existen múltiples diseños de férulas. Para tratar cuadros de dolor muscular, son preferibles las

férulas planas o de Michigan

La férula de Michigan se coloca sobre el maxilar superior, se ajusta en relación céntrica. . La

férula de Michigan se emplea para el tratamiento de los trastornos musculares y articulares.

En trastornos inflamatorios o degenerativos de la ATM se emplean férulas, como la férula

céntrica mandibular, que determinan una posición oclusal estable en que la articulación no sufra

un traumatismo adicional.

Se recomienda el uso de férulas y guardas de noche, evitan que los dientes tengan contacto, lo

que disminuye los efectos de apretar y rechinar los dientes.

24
- Paralelizacion

Es un procedimiento con el fin de estudiar el paralelismo relativo de los dientes y las estructuras

asociadas con el fin de seleccionar una guía de inserción, eliminando interferencias y

permitiendo un adecuado asentamiento de la prótesis con la debida retención

- Análisis oclusal en articulador

(Fig.9)

- Encerado diagnostico

técnica por la que se planifican las reconstrucciones de dientes, sean éstas simples o complejas

(carillas, coronas, puentes o implantes).

(Fig.10)

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 7. DOCUMENTACION Y REQUISITOS

- Fichas de historial y exploración

- Copias de historial aportado por el paciente

- Radiografías

- Fotografías (Fig.11)

- Modelos de estudio

- Análisis e informes de estudios especializados

- Propuestas de tratamiento, presupuesto e informes emitidos

- Documentos con consentimiento informado

(Fig.12)

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 BIBLIOGRAFIA

https://www.propdental.es/blog/odontologia/apertura-bucal/
http://www.bvs.sld.cu/revistas/san/vol10_2_06/san09206.htm
http://scielo.sld.cu/pdf/est/v50n4/est05413.pdf
https://es.slideshare.net/edwin140260/exploracion-de-la-articulacion-temporomandibular-8741601
http://bdigital.unal.edu.co/51108/1/43154296.2015.pdf
http://odontologiavirtual.unicartagena.edu.co/FACULTAD_DE_ODONTOLOGIA/historia-clinica.html
http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/96359/1/017215.pdf
https://www.maxillaris.com/foro-20130401-Exploracion-articular-de-la-ATM.aspxq

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