ΣΕΙΡΑ

No

Τόπος , Ηµ/νία ,

ΤΙΤΛΟΣ ΚΤΗΣΗΣ
€ΥΡΩ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ

ΕΙΣΠΡΑΞΑΣ :

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ : Α.Φ.Μ. :

∆ΙΕΥΘΥΝΣΗ : ∆.Ο.Υ. :
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ∆ΗΛΩΣΗ : Με ατοµική µου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6, του άρθρου 22 του Ν.
1599/86, δηλώνω ότι: ∆εν είµαι υπόχρεος απεικόνισης συναλλαγών του άρθρου 1, του ΚΦΑΣ.

Α/Α ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΑΞΙΑ

1) Φ Ο Ρ Ο Σ 20 % € ΣΥΝΟΛΟ €

2) ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ 3,6 % € ΜΕΙΟΝ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ €

ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ € ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΥΠΟΛΟΙΠΟ €

ΟΛΟΓΡΑΦΩΣ

ΠΛΗΡΩΣΕ Ο/Η (ΕΚ∆ΟΤΗΣ) ΕΛΑΒΕ Ο/Η

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

ΜΕΤΗΤΟΙΣ ΜΕ ΠΙΣΤΩΣΗ