ASPEK ETIK DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah, baik dan buruk dalam hubungan
dengan orang lain. Etik juga merupakan studi tentang perilaku, karakter dan motif yang baik
serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang.
Etik juga dapat digunakan untuk mendeskripsikan suatu pola atau cara hidup, sehingga etik
merefleksikan sifat, prinsip dan standar seseorang yang mempengaruhi perilaku profesional.
Cara hidup perawat telah dideskripsikan sebagai etik perawatan.

Tipe-tipe etik:
a. Bioetik
Bioetik lebih berfokus pada dilema yang menyangkut perawatan kesehatan modern, aplikasi teori
etik dan prinsip etik terhadap masalah-masalah pelayanan kesehatan
b. Clinical ethics/Etik klinik
Etik klinik merupakan bagian dari bioetik yang lebih memperhatikan pada masalah etik selama
pemberian pelayanan pada klien. Contoh clinical ethics : adanya persetujuan atau penolakan, dan
bagaimana seseorang sebaiknya merespon permintaan medis yang kurang bermanfaat (sia-sia).
c. Nursing ethics/Etik Perawatan
Bagian dari bioetik, yang merupakan studi formal tentang isu etik dan dikembangkan dalam
tindakan keperawatan serta dianalisis untuk mendapatkan keputusan etik.
Teori-teori etik
3.1.Utilitarian
Kebenaran atau kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekwensi atau akibat tindakan
Contoh: mempertahankan kehamilan yang beresiko tinggi dapat menyebabkan hal yang tidak
menyenangkan, nyeri atau penderitaan pada semua hal yang terlibat, tetapi pada dasarnya hal
tersebut bertujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayinya.
b. Deontologi
Pendekatan deontologi berarti juga aturan atau prinsip. Prinsip-prinsip tersebut antara lain
autonomy, informed consent, alokasi sumber-sumber, dan euthanasia.
Prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian:
a. Otonomi (Autonomy)
Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis dan mampu
membuat keputusan sendiri. Orang dewasa dianggap kompeten dan memiliki kekuatan membuat
sendiri, memilih dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang harus dihargai oleh orang
lain. Prinsip otonomi merupakan bentuk respek terhadap seseorang, atau dipandang sebagai
persetujuan tidak memaksa dan bertindak secara rasional. Otonomi merupakan hak kemandirian
dan kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri. Praktek profesional merefleksikan
otonomi saat perawat menghargai hak-hak klien dalam membuat keputusan tentang perawatan
dirinya.
b. Berbuat baik (Beneficience)
Beneficience berarti, hanya melakukan sesuatu yang baik. Kebaikan, memerlukan pencegahan
dari kesalahan atau kejahatan, penghapusan kesalahan atau kejahatan dan peningkatan kebaikan
oleh diri dan orang lain. Terkadang, dalam situasi pelayanan kesehatan, terjadi konflik antara
prinsip ini dengan otonomi.
c. Keadilan (Justice)
Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terpai yang sama dan adil terhadap orang lain yang
menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan kemanusiaan. Nilai ini direfleksikan dalam prkatek
profesional ketika perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai
hukum, standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan
kesehatan.
d. Tidak merugikan (Nonmaleficience), tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis
pada klien.
e. Kejujuran (Veracity)
Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Nilai ini diperlukan oleh pemberi pelayanan
kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk meyakinkan bahwa klien
sangat mengerti. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk mengatakan
kebenaran. Informasi harus ada agar menjadi akurat, komprensensif, dan objektif untuk
memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang ada, dan mengatakan yang sebenarnya
kepada klien tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan keadaan dirinya selama menjalani
perawatan. Walaupun demikian, terdapat beberapa argument mengatakan adanya batasan untuk
kejujuran seperti jika kebenaran akan kesalahan prognosis klien untuk pemulihan atau adanya
hubungan paternalistik bahwa ”doctors knows best” sebab individu memiliki otonomi, mereka
memiliki hak untuk mendapatkan informasi penuh tentang kondisinya. Kebenaran merupakan
dasar dalam membangun hubungan saling percaya.
f. Menepati janji (Fidelity)
Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya terhadap orang
lain. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan rahasia klien.
Ketaatan, kesetiaan, adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan komitmen yang
dibuatnya. Kesetiaan, menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik yang menyatakan
bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan kesehatan, mencegah
penyakit, memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan.
g. Karahasiaan (Confidentiality)
Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi klien.
Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam
rangka pengobatan klien. Tidak ada seorangpun dapat memperoleh informasi tersebut kecuali
jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuan. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan,
menyampaikan pada teman atau keluarga tentang klien dengan tenaga kesehatan lain harus
dihindari.
h. Akuntabilitas (Accountability)
Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang profesional dapat dinilai
dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali.
2.3. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. (
Tung Palan )
Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset
dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau
semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan
sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Informed Concent ).
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,
merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB )
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya
tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang
diberikan. ( Fisbach, 1991 ).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan
untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan
mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).
Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai
berikut :
1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap
tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan
rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik
selanjutnya.
3. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat
dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.

b. Komponen Dokumentasi Keperawatan

Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai
pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap
dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh
karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru,
lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang
digunakan mencakup tiga aspek :
a. Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan
pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam
menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan
peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu
pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar.
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan
dikerjakan oleh perawat.
Kegunaan komunikasi :
1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
2) Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah
terjadi dan diharapkan terjadi
3) Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
4) Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
b. Proses Keperawatan
Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan proses
keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan
kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan
keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari
metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon
klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada
tenaga kesehatan lainnya.
Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat sebagai
petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk adanya
perubahan dari setiap tahap. Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah :
1) Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi),
2) Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur
dalam catatan yang permanen,
3) Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat
4) Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang
permanen
5) Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu
6) Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun
perubahan keadaan klien ,
7) Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari
klien.
c. Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan
menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan
akurat.
Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :
1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah
2. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang ada
menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan
diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah
kesehatan klien actual dan resiko/potensial.
3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data
yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan interdependen. Diagnosa
keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya
diagnosa medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan
pada catatan, keperawatan.
4. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan
observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien
pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.
c. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut
dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan
penggunaannya.
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan :
- Bukti kualitas asuhan keperawatan
- Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
- Informasi terhadap perlindungan individu
- Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
- Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
- Pengurangan biaya informasi
- Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
- Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
- Informasi untuk murid
- Persepsi hak klien
- Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan
kerahasiaan informasi klien
- Suatu data keuangan yang sesuai
- Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,
Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk :
- menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan
keperawatan
- terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak lain melalui
komunikasi tulisan.
- Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
- Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
- Perawat mendapat perlindungan secara hukum
- Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar
asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )
d. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila
terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana
perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan
sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan,
Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani
oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interprestasi yang salah.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam
membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat
teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang
akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan
klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan
telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut kronologis
dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya
mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan
profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil
kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna
pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu
sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
e. Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy
(Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri
adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak
perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak
sesuai.
Misal :
- Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
- Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh
dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi
akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.
2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah
dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian. Misal :
- Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat
lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah
baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada
dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan
radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar
dengan klien lain. Misal :
- Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat
yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga
pada setiap langkah kegiatan keperawatan
2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang
penting tentang keadaannya
3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat
mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian
sampai evaluasi
5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan
kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat
6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap
pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus
disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar
tidak mudah dihapus.
9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan
yang benar kemudian ditanda tangani.
10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data
terakhir.
12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap
f. Proses Dokumentasi Keperawatan
1. Pengkajian
- Mengumpulkan Data
- Validasi data
- Organisasi data
- Mencatat data
2. Diagnosa Keperawatan
- Analisa data
- Identifikasdi masdalah
- Formulasi diagnosa
3. Perencanaan / Intervensi
- Prioritas Masalah
- Menentukan tujuan
- Memilih strategi keperawatan
- Mengembangkan rencana keperawatan
4. Pelaksanaan / implementasi
- Melaksanakan intervensi keperawatan
- Mendokumentasikan asuhan keperawatan
- Memberikan laporan secara verbal
- Mempertahankan rencana asuhan
5. Evaluasi
- Mengidentifikasikan kriteria hasil
- Mengevaluasi pencapaian tujuan
- Memodifikasi rencana keperawatan
g. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan
checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:
1. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta
merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber
asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.
Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil
observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti
dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.
Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana
sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.
Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang
telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas
gizi.
Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis
petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.
Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat
digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan
perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif
Keuntungan catatan naratif :
- Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari
asuhan/tindakan yang dilakukan
- Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
- Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi,
rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan catatan naratif :
- Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan
sebenarnya catatannya kurang berarti
- Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar
catatan tersebut
- Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien
secara menyeluruh
- Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-
hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
- Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang
bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
- Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu
2. Flowsheet (bentuk grafik)
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien
tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan
dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan
keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi.
Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat
grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit
gawat darurat, terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi
dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi
dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus
pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.
Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin
digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan
perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.
3. Checklist adalah
Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar
dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi
keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan
mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital sign.
Keuntungan model flowsheet dan checklist :
- Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
- Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
- Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain
Kelemahan model ini adalah :
- Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
- Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.
h. Standar Dokumentasi Keperawatan
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau
ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang berguna untuk
mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan.
- Standar I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh
dibicarakan lalu ditulis / direkam.
- Standar 2.
Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
- Standar 3.
Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan.
- Standar 4.
Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur
kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
- Standar 5.
Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.
- Standar 6.
Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.
- Standar 7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
- Standar 8.
 Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan
selanjutnya.
i.manajemen
Manajemen secara umum diartikan sebagai pengaturan. Dalam pelaksanaan kesehariannya
manajemen diartikan sebagai pengelolaan yang mencakup kegiatan perencanaan,
anggaran, oganisasi, pelaksanaan, controling dan evaluasi. Resiko secara harfiah
mengandung arti bahaya. Resiko mengandung pengertian sesuatu ancaman atau dampak
negatif dari sesuatu hal. Manajemen resiko adalah mengatur atau mengelola sesuatu
sehingga terhindar dari kesalahan ataupun ancaman yang membahayakan. Tujuan
manajemem resiko adalah untuk mengidentifikasikan resiko, mengendalikan kejadian-kejadian ,
mencegah kerusakan dan mengendalikan liabilitas
Proses keperawatan adalah :
1. Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan mencarikan alternatif
pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien.
2. Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan meningkatkan
kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum.
3. Merupakan pendekatan ilmiah
4. Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau, ada pula yang
menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang
sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang
berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya
(Tarwoto & Wartonah, 2004).
Tujuan Proses Keperawatan
Tujuan Umum :
Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat,
sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi.
Tujuan Khusus :
1. Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan (problem solving)
2. Menggunakan standart dalam praktek keperawatan
3. Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis
4. Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi
5. Memperoleh asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi
Sifat Proses Keperawatan
1. Dinamis.
Setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui/dimodifikasi, apabila situasi dan kondisi
pasien berubah.
2. Siklik.
Proses keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari pengkajian sampai dengan evaluasi,
demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang (re-assessment), sampai masalah klien
teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi kebutuhan kesehatan atau keperawatannya.
3. Interdependent / saling ketergantungan.
Setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat, sehingga
kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-tahap berikutnya.
4. Fleksibel atau luwes.
Proses keperawatan bersifat luwes, tidak kaku, sehingga pendekatan yang digunakan dapat
berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi, keadaan dan kebutuhan klien akan perawatan
kesehatan. Fleksibel dapat juga berarti :
a. Bisa digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah keperawatan
b. Dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien
c. Dapat diterapkan untuk semua siklus kehidupan manusia, dari dalam kandungan sampai
dengan meninggal dunia
d. Dapat diterapkan pada berbagai unit keperawatan, di rumah sakit, maupun untuk keluarga dan
masyarakat.
Proses Keperawatan Untuk menurunkan Resiko
Proses keperawatan secara umum diartikan sebagai pendekatan dalam pemecahan
masalah yang sistematis untuk memberikan asuhan keperawatan terhadap setiap orang.
Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain:

 Merupakan kerangka berpikirdalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien,

keluarga, dan komunitas.
 Bersifat teratur dan sistematis.
 Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain
 Memberikan asuhan keperawatan secara individual
 klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien
 Dapat digunakan dalam keadaan apapun
Dalam proses keperawatan, terdapat lima tahapan yang meliputi :

• Pengkajian
Adalah pengumpulan, verifikasi, dan pengorganisasian data mengenai status kesehatan
klien. Data tentang fisik, emosional, perkembangan, sosial budaya, intelektual, dan spiritual
didapatkan dari berbagai sumber dan merupakan dasar tindakan dan pengambilan keputusan
untuk tahap berikutnya. Ketrampilan observasi, komunikasi, dan wawancara serta pemeriksaan
fisik sangat diperlukan dalam tahap ini. Dengan melakkukan pengkajian

• Diagnosa
Yaitu proses yang menghasilkan sesuatu pernyataan diagnostik. Diagnosa keperawatan
adalah pernyataan mengenai gangguan kesehatan klien baik yang aktual atau potensial, dimana
perawat berhak dan mampu untuk mengatasinya. Pada fase ini perawat memilih/meringkas dan
mengelompokkan data dan kemudian bertanya “ masalah aktual dan potensial apa dari status
kesehatan yang mana klien memerlukan bantuan” dan “faktor-faktor pentebab masalah” tersebut.
Respon terhadap jawaban tersebut menjadi diagnosa keperawatan. Proses untuk membuat
diagnosa dinamakan analisa. Menganalisa adalah memecah keseluruhan mejadi bagian=bagian.
Masalah aktual adalah masalah yang ada pada saat ini. Masalah poitensial adalah adanya resiko
atau faktor-faktor yang merupakan predisposisi seseorangh atau keluarga untuk mengalami
masalah kesehatan.
• Perencanaan
Merupakan serangkaian langkah dimana perawat danklien menyusun prioritas, menulis
tujuan dan hasil yang diharapkan, dan membuat rencana tertulis mengenai tindakan yang akan
dilaksanakan untuk mengatasi masalah yang telah teridentifikasi, dan untuk mengkoordinasikan
pemberian asuhan dari seluruh tim kesehatan. Daam berkolaborati dengan klien, perawat
menentukan intervensi yang spesifik untuk tiap diagnosa keperawatan.

• Implementasi
Adalah pelaksanaan dari tindakan perencanaan. Selama tahap ini perawat melanjutkan
pengumpulan data, melaksanakan tindakan yang telah ditetapkan atau mendelegasikannya
kepada orang yang tepat, serta mengvalidasikan perencanaan yang dibuat.Kelanjutan
pengumpulan data tidak hanya untuk megetahui perubahan data (konsisi klien) yang terjadi tetapi
juga untuk mendapatkan kejadian (data) untuk mengevaluasi pencapaian tujuan pada tahap
berikutya. Untuk memvalidasi perencanaan perawat menentukan ;
(a) Apakah prioritas klien sudah diperhitungkan,
(b). Apakah rencana yang direncankan realitas dan dapat membantu mecapai tujuan yang telah
ditetapkan.
( c). Apakah rencana sudah individual untuk memenuhi kebutuhan tertentu klien.

• Evaluasi
Adalah mengkaji respon klien terhadap tindakan dan membandingkannya dengan
standart yang ditetapkan. Standar ini sering disebut juga kriteria hasil. Perawat menentukan
sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan tercapai, sudah tercapai semua, sebagian, atau belum
tercapai. Jika belum tercapai perawat memerlukan pengkajian ulang mengenai rencana asuhan.
Pengkajian ulang dapat merubah sebagian atau seluruh langkah-langkah dari proses
keperawatan. Dengan melaksanakan kelima tahap dalam proses keperawatan tersebut dengan
sebaik - baiknya, maka dapat meminimalkan ataupun menghilangkan resiko terjadinya bahaya
dan cidera terhadap pasien. Dengan mengkaji langsung terhadap klien, maka kita bisa
mengetahui masalah apa yang sebenarnya sedang dihadapi oleh klien. Apabila pengkajian
dilakukan dengan benar, maka akan didapat diagnosa penyakit yang tepat sehingga tidak terjadi
kesalahan dalam memberikan asuhan keperawatan. Setelah mengetahui diagnosa apa yang
diderita klien, maka kita akan mulai menyusun rencana asuhan keperawatan yang kemudian akan
diterapkan atau diimplementasikan. Dari implementasi tersebut kita bisa menilai ataupun
mengevaluasi respon pasien terhadap asuhan keperawatan yang kita berikan. Jika kita
melaksanakan setiap tahap proses keperawatan dengan benar, maka respon positif akan kita
dapatkan dan masalah klien dapat teratasi. Dari sinilah dapat dikatakan bahwa proses
keperawatan yang benar dan tepat dapat mengurangi resiko terjadinya bahaya dan cidera
terhadap klien