Objet : renonciation après démarchage (recommandé avec A.R.).

Monsieur,

Je soussigné Joseph Dessignol, demeurant 190 boulevard de Charonne, 75020 Paris, ai souscrit une
assurance "deux-roues" - n° ... - auprès de votre compagnie à la suite d'un démarchage d'un de vos
employés. J'ai réglé un premier versement par chèque postal n° ... du .... Or, je vous signifie aujourd'hui par
la présente que je souhaite maintenant renoncer à ce contrat.

Cette renonciation ayant lieu dans les sept jours suivant le premier versement, je vous demande de me
rembourser en intégralité la somme que je vous ai payée, soit ... euros, dans le mois qui suit, c'est-à-dire
avant le .... De plus, je vous rappelle que l'assuré est considéré comme tel jusqu'au remboursement effectif
par l'assureur.

Je vous prie d'agréer, Monsieur, l'assurance de ma considération distinguée.

Joseph Dessignol