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Infecciones de vías respiratorias altas-1:

faringitis aguda y recurrente

J. de la Flor i Brú
Centro de Salud “El Serral”. ABS Sant Vicenç dels Horts. DAP Baix Llobregat -Litoral. ICS.
Barcelona

Resumen Abstract
La faringitis aguda es un diagnóstico sobreutilizado, Pharyngitis is an overused diagnosis, frequently
empleado muchas veces en el resfriado común. La confounded with the common cold. Viruses are the
mayor parte de faringitis son víricas y, en ocasiones, more frequent etiologic agents, sometimes with
presentan una clínica muy característica que permite a characteristic clinical picture which allows a
un diagnóstico etiológico muy aproximado. La probably specific etiologic diagnosis. Streptococcus
faringitis estreptocócica no supone más de un 15% is present in no more of 15% of pharyngitis.
de los casos. El cuadro clínico no siempre permite Differential diagnosis between viral and bacterial
una fácil diferenciación entre faringitis vírica y pharyngitis is difficult if based on clinical bases
bacteriana. El diagnóstico de faringitis estreptocócica alone. Diagnosis of streptococcal pharyngitis would
debería fundamentarse en técnicas de detección be ideally based on rapid antigenic detection in the
rápida de antígenos, no siempre disponibles en throat, but this techniques are not yet avalaible in
AP. En ausencia de las mismas, el pediatra deberá most pediatric primary care offices. Whitout them,
hacer una cuidadosa valoración clínica para utilizar pediatrician must do a careful clinical assessment
adecuadamente los ATB, pese a lo cual cometerá to minimize inadequate use of antibiotics, but in
muchos errores por exceso. La penicilina y la this scenario, overrated diagnosis is unavoidable.
amoxicilina siguen siendo los antibióticos de primera Penicillin and amoxicillin are the first antibiotic
elección. Las cefalosporinas deberían reservarse para choices. Cephalosporins should be used only in
las faringitis recurrentes y los macrólidos para los recurrent pharyngitis. Macrolides are the first
niños alérgicos a la penicilina. choice in penicillin allergies.

Palabras clave: Faringitis aguda; Faringitis vírica; Faringitis bacteriana; Faringitis recurrente; Pediatría.
Key words: Acute pharyngitis; Viral pharyngitis; Bacterial pharyngitis; Recurrent pharyngitis; Pediatrics.

Introducción y polución, alérgenos, cáusticos, alimentos nos referiremos a la “faringitis” sensu


epidemiología o líquidos muy calientes. Contraria- estricto, como la infección viral o bac-
mente a la creencia popular, los líquidos teriana circunscrita a la faringe, y no
Es importante definir correctamente fríos no producen faringitis irritativas ni a la hiperemia faríngea que se produce
el término “faringitis” y evitar confusiones predisponen a la infección. Al contrario, en el transcurso de un cuadro catarral
terminológicas con el resfriado común. el frío moderado es un analgésico para el vírico de vías altas (rinofaringitis aguda
dolor de garganta, recomendación reci- o resfriado común, gripe, laringitis) o

L a faringitis es la inf lamación


(incluyendo eritema, edema, exu-
dado, enantema, úlceras y vesícu-
las), generalmente debida a infección, de
las membranas mucosas de la garganta.
bida con sorpresa y alguna prevención
por parte de los padres. Es un diagnós-
tico sobreutilizado en AP, al catalogar
así, en muchas ocasiones, un resfriado
común, simplemente por la visualiza-
bajas (bronquiolitis, bronquitis). A efec-
tos prácticos, es muy útil diferenciar las
faringitis que se producen en cuadros
con participación nasal, generalmente
de etiología vírica, de las faringitis en
Menos frecuentemente, es debida a cau- ción de una faringe congestiva. Si bien, las que no hay sintomatología nasal,
sas ambientales, antiguamente conoci- hay faringitis en cualquier infección de en las que la etiología puede ser bac-
das como faringitis “irritativas”: tabaco, vías altas y en muchas de vías inferiores, teriana(1). Es recomendable unificar la

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terminología y catalogar simplemente Tabla III. Diagnóstico diferencial de


dual, con: fiebre moderada o ausente,
como “faringitis”, una patología que la faringitis vírica faringodinia, tos irritativa de intensidad
recibe nombres distintos (amigdalitis, variable, pequeñas adenopatías y poca
faringoamigdalitis, tonsilitis…). La – Adenovirus: afectación del estado general. El exa-
• Faringitis exudativa men de la faringe muestra hiperemia
faringitis aguda es la primera causa de
• Fiebre faringoconjuntival
utilización de ATB en todas las edades variable. El cuadro suele resolverse en
– Enterovirus:
y en todo el mundo. 3-6 días.
• Herpangina
• Fiebre faringonodular
En otras ocasiones, el cuadro clínico
Etiología • Boca mano pie es muy sugestivo de infecciones especí-
– Virus herpes simple
ficas (Tabla III):
La mayor parte de faringitis son víricas, (primoinfección) • Puede observarse exudado seme-
pese a lo cual se sigue tratando frecuente- – Epstein-Barr (mononucleosis
jante al purulento, que en niños
mente esta enfermedad con antibióticos. infecciosa) de menos de 2 años (menos de 18
El estreptococo pyogenes es el principal
– Virus de la inmunodeficiencia
meses si asisten a guardería, lo que
agente bacteriano causante de faringitis humana (síndrome retroviral aumenta la probabilidad de infec-
bacteriana primaria en Pediatría. agudo) ción por EBHGA) es muy sugestivo
de infección por adenovirus. Puede
La mayor parte de faringitis son acompañarse de exantema inespe-
víricas (65-80%) y tienen un predomi- tema escarlatiniforme, que se presenta cífico, cuadro catarral y sintoma-
nio estacional (otoño-invierno-prima- en adolescentes y responde a macrólidos. tología digestiva. El adenovirus
vera). El estreptococo beta hemolítico Si bien, es frecuente el aislamiento en también puede causar una faringitis
del grupo A (EBHGA, estreptococo faringe de neumococo, Hemophillus nodular.
pyogenes) es el agente bacteriano pre- influenza y estafilococo, no está esta- • La fiebre faringoconjuntival es otra
dominante; si bien, salvo en periodos blecido su papel como agentes etiológi- expresión clínica de la infección por
epidémicos, en los que puede ser causa cos en faringitis. Neisseria gonorrheae adenovirus, especialmente del tipo
de un 30% de episodios, no origina puede ser raramente causa de faringitis 3, que asocia marcada hiperemia
más de un 15% del total de infeccio- en adolescentes sexualmente activos y faríngea con conjuntivitis no puru-
nes, predominando al final del invierno en niños sometidos a abuso sexual. La lenta. Es frecuente la palpación de
y principio de primavera(2). Se carac- difteria es una enfermedad olvidada adenopatía preauricular. La fiebre
teriza por producir una hemólisis clara en nuestro medio que puede causar puede durar hasta 7 días y la con-
en agar sangre (hemólisis beta), rasgo una faringitis membranosa semejante juntivitis hasta 14. Se han descrito
bacteriológico muy importante para a la estreptocócica o a la mononucleo- epidemias transmitidas en piscinas,
diferenciarlo de los estreptococos que sis infecciosa. Erradicada en España por inoculación conjuntival a partir
no producen hemólisis (gamma) y de desde 1987, debemos tenerla en cuenta de agua contaminada. Las faringitis
los que producen hemólisis parcial (alfa en pacientes recientemente inmigrados por adenovirus pueden ser confir-
o viridans, neumococo...). Los estrepto- de países eslavos, donde se han des- madas en la consulta en 15 minutos
cocos betahemolíticos de los grupos C crito brotes epidémicos debidos a bajas con un test de inmunocromatografía
(especialmente, estreptococo equisimilis) coberturas vacunales. En la primavera que detecta el antígeno a partir de
y G, pueden causar un cuadro clínico de 2015, se declaró el primer caso de una muestra de moco obtenida por
semejante al EBHGA, posiblemente difteria en España en 30 años, en un lavado y aspirado nasal o por fro-
subvalorado en su frecuencia, dado que niño no vacunado, que tuvo un desen- tis nasofaríngeo, que puede formar
los test de diagnóstico rápido (TDR) no lace fatal. parte de kits diagnósticos multiví-
los detectan. El estreptococo del grupo ricos con gripe y VRS.
C se ha relacionado con epidemias de Clínica • La herpangina es una infección por
faringitis en universitarios y adultos enterovirus coxsackie A (6 y 16) y B
jóvenes, y en epidemias transmitidas Una valoración clínica adecuada será y, menos frecuentemente, por ente-
por vía alimentaria. No se ha descrito la principal arma que tendrá el pediatra de rovirus 71, echovirus y virus del her-
fiebre reumática asociada a estos grupos, AP para decidir la práctica o no de un test pes simple, que se caracteriza por
aunque sí algún caso de glomerulone- objetivo, o en ausencia del mismo, para la aparición de vesículas de 1-2 mm
fritis(3). Muchos otros agentes bacteria- establecer el diagnóstico diferencial entre que posteriormente se ulceran, que
nos se han relacionado con la faringitis, faringitis vírica y bacteriana. se circunscriben a la faringe poste-
pero solo Mycoplasma pneumoniae y rior sin rebasar los pilares anteriores
posiblemente Chlamydea pneumoniae Faringitis víricas amigdalinos, con lo que hacemos el
parecen tener algún papel secundario diagnóstico diferencial con la infec-
como agentes etiológicos en faringitis La faringitis vírica inespecíf ica ción herpética. El niño puede sufrir
pediátrica, especialmente en casos recu- es aquella en la que la clínica no per- ataques recurrentes. Las infecciones
rrentes. Arcanobacterium hemolíticum mite orientar el diagnóstico etiológico. por enterovirus son más frecuentes
es responsable de una forma de farin- Observamos una faringe hiperémica y en verano y principio de otoño. En la
gitis frecuentemente asociada a exan- nada más. Suele tener un inicio gra- primavera de 2016, se ha presentado

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un brote epidémico en Catalunya, viral (VCA), que aparecen más pre- no supurativas (fiebre reumática y glo-
asociado a los serotipos E71 y D68, cozmente que los dirigidos contra merulonefritis). El EBHGA puede estar
con algunos casos de rombencefalitis los antígenos del núcleo. presente asintomáticamente en faringe
que han tenido una evolución fatal. • Pese a su rareza, no debemos olvidar (estado de portador), recto y vagina en
• La fiebre faringonodular, también que la infección aguda por el VIH 10-15% de niños en edad escolar, pero
causada por coxsackie, se caracteriza (síndrome retroviral agudo) puede en periodos epidémicos hasta un 50% de
por pequeños nódulos, no ulcerati- manifestarse como una faringitis no niños pueden estar colonizados. Estos
vos, de color blanco o amarillento, exudativa, con: fiebre, linfadenopa- niños no desarrollan respuesta inmuni-
que tienen la misma distribución tía, artralgias, mialgias, letargia y taria ni tienen riesgo de presentar fiebre
que la herpangina, pero es mucho exantema maculopapular. reumática o glomerulonefritis. Su capa-
menos frecuente. El cuadro dura 1-2 cidad de transmisión es baja.
semanas. El tratamiento de la faringitis vírica La faringitis por EBHGA tiene un
• La enfermedad boca-mano-pie es sintomático. El dolor de garganta periodo de incubación de 2-5 días y un
(coxsackie A 16 y enterovirus 71) puede tratarse con paracetamol o ibu- inicio brusco, con fiebre alta, frecuen-
se caracteriza por fiebre y pequeñas profeno. En caso de faringodinias muy temente superior a 39ºC. La faringo-
úlceras en lengua y mucosa bucal, intensas que no cedan a la analgesia dinia es intensa y puede preceder a la
acompañadas por máculas o vesícu- habitual, es muy útil una tanda corta de aparición de la fiebre y de los signos
las que no ulceran en palmas de las corticoides orales. Algunos niños mayo- inflamatorios faríngeos, lo que dificulta
manos, plantas de los pies y espacios res experimentan mejoría chupando enormemente el diagnóstico, pero tiene
interdigitales. Pueden observarse pastillas “antisépticas”, de las que hay un alto valor predictivo en niños con
ocasionalmente lesiones en tronco y una amplia gama en el mercado OTC faringitis estreptocócica recurrente.
extremidades. Las formas por ente- y que suelen tener en su composición Las adenopatías tonsilares pueden ser
rovirus son mucho más graves, con algún antiinflamatorio local (bencida- de gran tamaño. El niño puede estar
potencial afectación neurológica(4). mida). Los gargarismos de tomillo son prostrado, con cefalea, vómitos y, en
Después de unas semanas o meses un remedio casero tan olvidado como ocasiones, meningismo. No es excep-
puede observarse onicomadesis excelente. cional la presencia de un dolor abdo-
reversible en manos y pies, posibi- minal intenso, por adenitis mesentérica,
lidad de la que hay que advertir a la Faringitis bacterianas que plantee dudas diagnósticas con el
familia. La faringitis estreptocócica es la abdomen agudo e incluso provoque
• La primoinfección herpética suele causa más frecuente de faringitis bac- apendicectomías blancas. La faringe
manifestarse con un cuadro febril teriana, pero no causa más de un 15% suele presentar marcada hiperemia, con
acompañado de gingivoestomatitis, de todos los casos de fiebre y dolor de afectación variable de las amígdalas, que
con vesículas que rápidamente ulce- garganta. El principal factor de viru- frecuentemente presentan un exudado
ran, que afectan al paladar duro y lencia es la proteína M de superficie, blanquecino, que no es patognomónico
a las encías, pero en fases iniciales que dificulta la opsonofagocitosis y de infección bacteriana (Fig. 2). Es
puede confundirse con una faringitis condiciona la existencia de distintos frecuente que la úvula participe de la
vírica. serotipos, con variable tropismo tisu- inflamación. Sin embargo, la presencia
• La mononucleosis infecciosa cursa lar. Hay 220 tipos de proteína M, que de una uvulitis circunscrita, con gran
con amigdalitis exudativa. En oca- generan inmunidad tipo específica, lo tumefacción, fiebre alta y mal estado
siones, la hipertrofia amigdalar es que explica el carácter repetitivo de las general, en niños de menos de 3 años
tan severa que causa obstrucción res- infecciones. Los tipos M causantes de no correctamente inmunizados, debe
piratoria y requiere de tratamiento faringitis rara vez dan infecciones cutá- hacernos sospechar la posibilidad de
con corticoides e incluso de cirugía. neas y viceversa. Después de la infección infección por Hemophillus influenza
Puede observarse edema preesternal se desarrolla inmunidad específica de invasivo (Hib), y derivar al niño al hos-
o periorbital. Las adenopatías son serotipo M, pero no inmunidad cru- pital para descartar meningitis. En la
muy marcadas y puede palparse zada con otros serotipos. El EBHGA actualidad en nuestro medio, con cober-
esplenomegalia. En niños pequeños, (estreptococo pyogenes) tiene amplia turas vacunales frente a Hib casi uni-
el cuadro es atípico y debe sospe- expresividad clínica. Los cuadros más versales, una uvulitis con buen estado
charse ante toda faringitis exuda- frecuentes son: faringitis, impétigo general es muy sugestiva de infección
tiva que no responda al tratamiento (cepas potencialmente nefritógenas, estreptocócica. La presencia de pete-
antibiótico. En la actualidad, puede pero no reumatógenas), escarlatina, quias en paladar blando y/o úvula es
confirmarse en la consulta con un celulitis y celulitis perianal. Menos fre- también muy sugestiva, pero no patog-
TDR inmunocromatográfico que cuentes son: vulvovaginitis, neumonía, nomónica de infección estreptocócica.
detecta en 5 minutos anticuerpos artritis séptica, osteomielitis, meningitis Debe valorarse toda la clínica en su
heterófilos en sangre capilar, pero y fascitis necrotizante, de la que aumen- contexto, puesto que es sorprendente
que puede ser negativo en menores tan los casos como complicación de la la gran disociación que puede haber
de 5 años, en los que el diagnóstico varicela tratada con ibuprofeno (una entre el aspecto de la faringe y la etio-
se hará con la detección de anticuer- asociación no determinada aún como logía de la enfermedad. La presencia de
pos contra el antígeno de la cápside causal). No hay que olvidar las secuelas sintomatología catarral acompañante

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Complicaciones
Se observa actualmente un aumento
de la frecuencia de las mismas, o bien por
un cambio en la agresividad del EBHGA o,
posiblemente, por la reducción del trata-
miento antibiótico de las faringitis.

Disminuyeron radicalmente con la


generalización de los antibióticos, pero
en la actualidad, estamos asistiendo a
un aumento de las mismas.
Figura 2.
• Absceso periamigdalino: general-
Faringitis
estreptocócica. mente producido por EBHGA y,
más raramente, por estreptococo
alfa-hemolítico y del grupo D, neu-
(rinitis, tos, ronquera, conjuntivitis no infección por fusobacterium puede mococo y anaerobios. La amígdala
purulenta), de mialgias y diarrea, siem- suponer hasta un 10% de faringitis afectada protruye medialmente y el
pre se ha considerado como sugestiva en adolescentes y adultos jóvenes pilar anterior amigdalino se desplaza
de infección vírica, pero en estudios de y, generalmente, cursa con clínica hacia delante. Hay desplazamiento
detección antigénica, no ha mostrado leve e indistinguible de la faringi- de la úvula y el paladar blando. Si no
correlación suficiente con un resultado tis estreptocócica(5). En ocasiones, se trata puede evolucionar hacia el
negativo. La frecuente yuxtaposición de puede ser muy grave con cuadro absceso faríngeo lateral que puede
sintomatología entre faringitis víricas y séptico y disnea debida a émbolos comprometer la vía aérea y erosio-
bacterianas hace recomendable en caso sépticos pulmonares. nar la arteria carótida. Debe deri-
de duda la práctica de un test objetivo. • Síndrome PFAPA: acrónimo inglés varse el niño al hospital para recibir
de f iebre periódica, estomatitis tratamiento endovenoso. Es más
Otras formas clínicas de faringitis aftosa, faringitis y adenopatías. Es frecuente en adolescentes y adultos
• Arcanobacterium hemolíticum es un cuadro recurrente, no excepcio- jóvenes.
causa de faringitis en niños mayores nal si se piensa en él, de causa des- • Absceso retrofaríngeo: general-
de 10 años. Es especialmente fre- conocida, posiblemente infecciosa. mente producido por EBHGA y,
cuente entre los 15-18 años, franja Es más frecuente en menores de más raramente, por estafilococo.
etaria en la que puede suponer el 5 años. No responde a antibióticos. El niño se presenta con hiperexten-
2,5% de todos los casos. Cursa con Se han comunicado buenos resul- sión del cuello, disfagia, salivación y
una faringitis exudativa similar a la tados con corticoides (1 o 2 dosis disnea. Puede parecer un crup. La
estreptocócica. En el 50% de casos de prednisona) y con cimetidina. visualización de la faringe muestra
presenta un rash escarlatiniforme. La amigdalectomía ofrece buenos tumoración faríngea posterior unila-
Desde el punto de vista práctico, la resultados en la prevención de las teral en menos del 50% de casos. El
presencia de faringitis y un exan- recurrencias(6). niño debe ser derivado para recibir
tema sugestivo de escarlatina, en un • Escarlatina: en la actualidad, se tratamiento endovenoso y, en oca-
niño mayor de 10 años, debe hacer- presenta con clínica poco f lorida, siones, desbridamiento quirúrgico.
nos sospechar esta etiología y tratar incluso, en ocasiones, sin fiebre. Puede resolverse sin cirugía en un
el caso con un macrólido, puesto Estos exantemas escarlatiniformes 50% de casos. Afecta más a niños
que este gérmen no responde a la con clínica atípica presentan fre- menores de 4 años(7).
penicilina. Si no hemos descartado cuentemente frotis faríngeo positivo, • Complicaciones supurativas: la oti-
EBHGA con la práctica de un test por lo que en ausencia de pruebas tis media y la adenitis cervical son
rápido o cultivo, el macrólido debe- objetivas, se recomienda su trata- relativamente frecuentes. La celu-
ría ser de 16 átomos (josamicina), miento específico. Es producida por litis es más rara. La septicemia es
para cubrir adecuadamente ambos la toxina pirogénica (anteriormente excepcional.
gérmenes, dado que hasta un 20% conocida como eritrogénica) del • Complicaciones no supurativas: la
de EBHGA en nuestro medio son EBHGA, de la que existen 3 cla- fiebre reumática en nuestro medio
resistentes a macrólidos de 14 (eri- ses: A (la más frecuente), B y C, con ha sido una curiosidad en los últi-
tromicina, claritromicina) y 15 áto- desarrollo de inmunidad específica. mos años. La aparición de glome-
mos (azitromicina). Un niño puede presentar, por tanto, rulonefritis postestreptocócica no
• Síndrome de Lemierre: rara com- diversos episodios de escarlatina. Es está influenciada por la utilización
plicación de la faringitis causada rara en lactantes, probablemente por de ATB. Se ha descrito un trastorno
por Fusobacterium necrophorum, la acción protectora de anticuerpos obsesivo-compulsivo transitorio rela-
consistente en trombof lebitis de transplacentarios contra la toxina cionado con faringitis estreptocócica,
la vena yugular. Sin embargo, la pirogénica. en niños de 5-11 años (síndrome

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PANDAS), se especula que por un entre 3-14 años. Se considera sugestiva portador (15% de niños en edad esco-
mecanismo autoinmune de reacción de infección bacteriana una puntuación lar), y la escasa incidencia actual de
de anticuerpos contra el estreptococo igual o superior a 3, pero muchos test f iebre reumática (FR) y otras com-
y contra el tejido cerebral. de diagnóstico rápido (TDR) positivos plicaciones graves secundarias a la
cursan con puntuaciones más bajas. infección por estreptococo pyogenes
Diagnóstico Además, puntuaciones superiores a 4, en nuestro medio, no justificaría el
cursan con la presencia de EBHGA solo coste de la utilización indiscriminada
Idealmente, debería basarse en técni- en un 70% de casos. En nuestra opinión, del test ante cualquier proceso de farin-
cas de detección rápida de antígeno estrep- esta escala presenta muchas debilida- godinia/hiperemia faríngea, mayori-
tocócico o en cultivo del frotis faríngeo. La des: procede de un estudio para adul- tariamente de causa viral. En cambio,
práctica de la AP pública en nuestro medio tos, es antigua, puntúa la ausencia de la valoración pre-test de una supuesta
hace, a veces, difícil usar otra arma que la tos (síntoma muy frecuente en faringitis alta probabilidad clínica y/o epidemio-
valoración clínica cuidadosa. estreptocócica si se indaga por él, pero lógica de faringitis estreptocócica, tiene
no manifestado frecuentemente como muchos falsos positivos, incluso hecha
La diferenciación entre faringitis motivo de consulta, que suele ser la fie- por pediatras muy experimentados, por
bacteriana y faringitis vírica es com- bre y/o el dolor de garganta) y no valora lo que el test estaría indicado funda-
pleja. La valoración conjunta y cuida- signos tan predictivos como la uvulitis o mentalmente en estos casos, con el
dosa de toda la sintomatología y semio- la escarlatina). Creemos que no es sufi- objetivo de utilizar adecuadamente los
logía descrita anteriormente, aun hecha cientemente sensible ni específica para ATB, reduciendo sensiblemente su uso.
por un pediatra experimentado, tiene decidir hacer o no un TDR, pero puede En un estudio del autor (10), de corre-
una correlación muy pobre con la con- ser útil en ausencia de test diagnósticos. lación entre predicción pre-test de la
firmación microbiológica. La faringitis El cultivo de frotis faríngeo es el etiología de la faringitis y resultado
estreptocócica se ha considerado, clá- patrón oro del diagnóstico de la farin- del test rápido, la capacidad de pre-
sicamente, rara antes de los 3 años y gitis estreptocócica, pero su resultado dicción por la clínica fue únicamente
excepcional antes del año. Sin embargo, diferido le resta utilidad práctica en del 57,67%. La utilización sistemática
en niños que asisten a guardería, puede nuestra cultura asistencial. En los años de TDR supuso un ahorro de ATB en
presentarse a partir de los 18 meses, 80, aparecieron los test de diagnóstico el 54,55% de casos, y la utilización de
especialmente en brotes epidémicos. En rápido (TDR) de antígeno estreptocó- ATB en casos en los que sin test no se
la actualidad, parece desplazarse hacia cico, basados en técnicas de aglutinación hubiera hecho en el 22%.
edades más precoces. No es excepcio- indirecta o pasiva. Tras el entusiasmo Los TDR son, en la actualidad, más
nal la infección estreptocócica del niño inicial, fueron abandonándose al mos- económicos que el cultivo tradicional
pequeño e incluso del lactante, que no trarse como muy específicos, pero de del frotis faríngeo en agar sangre de
se manifiesta en forma de faringitis sino sensibilidad inaceptablemente baja, lo oveja y, además, ofrecen una rapidez
de un cuadro llamado fiebre estreptocó- que obligaba igualmente a practicar que permite reducir la diseminación
cica infantil o estreptococosis, de difícil cultivo en los resultados negativos. del EBHGA y favorecer la incorpo-
reconocimiento, que se manifiesta en Modernamente, las nuevas técnicas ración rápida del niño a su actividad
el niño de menos de 6 meses por fiebre basadas en inmunocromatografía han normal, factores ambos que, aunque
inferior a 39ºC, hiperemia faríngea y mostrado sensibilidades hasta del 95%, más difíciles de cuantificar que el coste
rinorrea mucoserosa, con impetiginiza- comparables al cultivo(9), aunque estas del test, tienen un impacto económico
ción de las narinas, que se diagnostica sensibilidades dependen fundamen- indudable. Además, detectan antígeno
habitualmente como resfriado común, talmente de una técnica adecuada de estreptocócico (carbohidrato C de la
y en el niño de 6 meses a 3 años con recogida de la muestra. El uso juicioso pared celular) hasta 48 horas después
fiebre inferior a 39,5ºC, rinorrea, hipe- de antibióticos en patología respirato- de iniciado el tratamiento ATB, lo que
remia faríngea y mayor afectación del ria debería apoyarse en AP, entre otros permite suspender en este plazo trata-
estado general, con vómitos, anorexia argumentos, en la utilización de esta mientos incorrectos previos administra-
y adenopatías, cuadro que se presenta técnica, que incomprensiblemente en dos empíricamente.
con carácter intermitente durante 4-8 la actualidad, no está aún al alcance de
semanas. Se han propuesto muchas muchos pediatras que desempeñan su Tratamiento
escalas clínicas para la valoración ade- labor en el sector público, y que siguen
cuada de la etiología de la faringitis, basando su diagnóstico exclusivamente La penicilina oral sigue siendo el tra-
pero ninguna ha mostrado suficiente en el juicio clínico. tamiento de primera elección. Las cefalos-
sensibilidad-especificidad para la toma Cuando evaluamos a un niño con porinas presentan mejores resultados en
de decisiones. La más prestigiosa es faringitis aguda, debemos valorar cui- erradicación bacteriológica, pero deberían
la escala de Centor (8), diseñada para dadosamente los aspectos clínicos y reservarse a situaciones de fracaso terapéu-
adultos y adaptada a la edad pediátrica epidemiológicos antes de practicar un tico o recidiva. Los macrólidos de 14 y 15
por Mc Isaac. Otorga un punto a cada TDR. Si van en contra de la etiología átomos presentan resistencias frecuente-
uno de los siguientes signos: tempera- estreptocócica, la baja probabilidad mente. Los macrólidos de 16 átomos son
el tratamiento de elección en alergia a la
tura superior a 38ºC, ausencia de tos, de un resultado positivo que, además,
penicilina.
adenopatías dolorosas, exudado y edad posiblemente ref lejaría un estado de

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El tratamiento ATB produce una obtener niveles plasmáticos semejan- 10 días, es equivalente a dos tomas
discreta mejoría clínica, reduciendo el tes al de la inyección intramuscular. sin aumentar los efectos secundarios
periodo sintomático en 12-24 horas, Su sabor amargo dificulta el cumpli- digestivos(13).
disminuye el periodo de contagio, y la miento, si bien ha mejorado bastante
reducción es drástica en la frecuencia recientemente. La presentación en En niños alérgicos a la penicilina,
de complicaciones supurativas y de FR. sobres constituye otro problema para debe utilizarse un macrólido, prefe-
En cambio, no disminuye el riesgo de su utilización en niños pequeños, que rentemente de 16 átomos, con menor
glomerulonefritis. Sin embargo, algunos difícilmente aceptan el fármaco antes índice de resistencias en nuestro medio
estudios han apuntado la posibilidad de los 5-6 años. La pauta simplificada de EBHGA que los de 14 (eritromicina,
de que un tratamiento precoz puede de tratamiento ha mejorado mucho el claritromicina) y 15 (azitromicina).
comprometer la respuesta inmunitaria cumplimiento terapéutico, sin disminuir Josamicina: 50 mg/kg/día en dos dosis,
y facilitar las recidivas. Para una ade- la eficacia en la respuesta clínica ni en durante 10 días.
cuada prevención de la fiebre reumática, la erradicación bacteriológica: En busca de mejorar el cumpli-
es suficiente con iniciar el tratamiento • En niños de menos de 27 kg: 250 miento, se han propuesto varias pautas
en los 10 primeros días de iniciado el mg cada 12 horas durante 10 días. que reduzcan el número de dosis y/o los
proceso. Este concepto, bien explicado • En niños de más de 27 kg: 500 mg días de tratamiento. Cefuroxima axetil
y comprendido por la familia, puede ser cada 12 horas durante 10 días. 5 días es equivalente a 10 días. Cefpo-
de aplicación, sobre todo, en niños con doxima proxetil, 2 dosis diarias durante
faringitis recurrente. La penicilina V debe administrarse 5 días se ha mostrado incluso superior a
La penicilina sigue siendo el tra- una hora antes de las comidas o 2 horas penicilina. Ceftibuteno, dosis única dia-
tamiento de primera elección, puesto después y debe insistirse a la familia ria durante 5 días ha mostrado también
que su actividad frente EBHGA es sobre la necesidad de prolongar el tra- su eficacia. Azitromicina, 1 dosis diaria
universal. En los últimos años, se ha tamiento durante 10 días, única forma (12 mg/kg) durante 5 días o 20 mg/kg/
comunicado una tendencia creciente de de prevenir la FR, para lo que es muy día durante 3 días (dosis dobles a las
fracasos en la erradicación, pero no en importante que dispensemos la can- recomendadas para otras patologías) es
la respuesta clínica. Esta tasa se con- tidad de medicamento necesaria para equivalente a penicilina, pero en nuestro
sidera en torno al 30%. Este hecho se completar la pauta. Es obligado aislar medio no parece una opción adecuada,
ha intentado explicar por factores, tales al niño durante 24 horas desde el inicio dado que hasta un 20% de EBHGA son
como: incumplimiento terapéutico, del tratamiento antibiótico, periodo en resistentes a macrólidos de 14 y 15 áto-
estado crónico de portador, eliminación el que es contagioso. Se ha demostrado mos. Hay que recomendar reservar estas
de la flora protectora de estreptococos que el inicio del tratamiento antibió- opciones para situaciones especiales en
alfahemolíticos (que compiten con el tico 48 horas después del diagnóstico las que, por motivo de horarios fami-
EBHGA por el nicho ecológico) por mejora la erradicación bacteriológica liares, actividad del niño, etc., parezca
el tratamiento antibiótico, tolerancia sin comprometer la prevención de la imprescindible su utilización. No debe
del EBHGA a la penicilina (concentra- fiebre reumática. La inf lamación de utilizarse nunca trimetoprim-sulfame-
ción bactericida mínima más de 4 veces las amígdalas es superior a partir de toxazol, que no es útil en la erradicación
superior a la concentración inhibitoria las 48 horas y ello favorece la penetra- de EBHGA.
mínima), etc. La teoría más aceptada ción del antibiótico. El pediatra deberá
es la de la copatogenicidad indirecta, contraponer este hecho al retraso en la Faringitis recurrente;
según la cual, gérmenes cohabitantes incorporación a la escuela que la aplica-
de la faringe y productores de betalac- ción de esta recomendación comporta faringitis de repetición;
tamasa (HI) inactivan la penicilina. forzosamente. amigdalectomía
Diferentes metaanálisis han coincidido La penicilina benzatina es dolorosa
De difícil manejo práctico sin métodos
en sugerir la superioridad de las cefa- y debe reservarse a pacientes de alto
de diagnóstico objetivo, es una situación
losporinas en la respuesta bacterioló- riesgo de no cumplimiento o con into-
frecuente, pero probablemente sobrevalo-
gica, no así en la respuesta clínica. Sin lerancia evidente a la vía oral: rada y sobretratada. La amigdalectomía
embargo, en muchos de los estudios • Niños de menos de 27 kg: 600.000 puede ser un último recurso en casos muy
analizados hay errores metodológicos ui. IM dosis única. seleccionados y poco frecuentes.
y no se justifica por el momento la sus- • Niños de más de 27 kg: 1.200.000
titución sistemática de la penicilina por ui. IM dosis única. La faringitis recurrente se define
otras opciones de más amplio espectro, como un nuevo ataque en un periodo
pero sí su consideración en casos selec- En niños que no acepten la penici- inferior a 1 mes de un episodio tra-
cionados(11). lina V, la mejor opción es la amoxicilina: tado correctamente con antibióticos.
La penicilina V, sal potásica de la • 50 mg/kg/día en 3 dosis, durante 10 Esta situación es muy frecuente en la
fenoximetilpenicilina, es el tratamiento días. Estudios recientes muestran actualidad (20% de faringitis EBHGA
más recomendable en Pediatría, consi- que la dosis total diaria fraccionada experimentan recurrencia a los 30 días
derando su eficacia, precio, buena tole- en dos tomas es equivalente a tres. y 33% a los 60 días). La obtención de
rancia y espectro limitado (12). Tiene Se ha comunicado que una sola toma un resultado positivo, en un test rápido
una buena absorción, que permite de 50 mg/kg (máximo 1 g) durante o en cultivo, plantea la diferenciación

390 PEDIATRÍA INTEGRAL


Infecciones de vías respiratorias altas-1: faringitis aguda y recurrente

entre un estado de portador con farin- Bibliografía twice-daily penicillin V in group A


gitis vírica intercurrente (situación B-heamolytic streptococcal pharyngi-
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a tis. Arch Dis Child. 2008; 93: 474-8.
más frecuente) o una auténtica nueva juicio del autor.
faringitis por EBHGA. Si la valoración 13. American Academy of pediatrics:
1.*** Cherry JD. Pharyngitis. En: Cherry Group A streptococcal infections.
clínica orienta hacia la segunda posibili- JD, Harrison JG, Kaplan SL, Steinback Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin
dad, puede sospecharse copatogenicidad WJ, Hotez PJ. Textbook of pediatric DW et al. Redbook 2012. Report of
por gérmenes productores de betalac- infectious diseases. Saunders Elsevier. the committee on infectious diseases.
tamasa y utilizar un antibiótico de 2ª Philadelphia. 7ª ed. 2013. p. 156-65. p. 668-80.
línea. Diversas opciones han demos- 2.*** Tanz RR. Acute phar yngitis. En: 14. Ramos SD, Mukerji S, Pine H. Ton-
trado su eficacia en esta indicación: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme sillectomy and adenoidectomy. Pediatr
amoxicilina + ácido clavulánico, cefa- III JW, Schor NF. Nelson textbook of Clin N AM. 2013; 60: 793-807.
paediatrics. 20ª ed. Elsevier. Philadel-
droxilo (30 mg/kg/día en 1 o 2 dosis), 15. Burton MJ, Glasziou PP. Tonsillecto-
phia. 2016. p. 2017-21.
cefalosporinas de 2ª o 3ª generación my or adeno-tonsillectomy versus no
3.** Sande L, Flores AR. Group A, group surgical treatment for chronic/recurrent
o macrólidos. Estos últimos estarían
C, and group G beta-hemolytic strep- acute tonsillitis (review). Cochrane Da-
especialmente indicados en caso de tococcal infections. En: Cherry JD, tabase Sys Rev 1 2009 CD 001802.
faringitis de repetición, dado el posible Harrison JG, Kaplan SL, Steinback
papel etiológico de bacterias atípicas. La WJ, Hotez PJ. Textbook of pediatric Bibliografía recomendada
Academia Americana de Pediatría (cri- infectious diseases. Saunders Elsevier.
terios de Paradise) define como farin- Philadelphia. 7ª ed. 2013. p. 1140-52. – Arnold JC, Nizet V. Pharyngitis. En:
Long SS, Pickering LK, Prober CG.
gitis de repetición(14): la presencia de 7 4. Hu Y, Jiang L, Peng HL. Clinical
Principles and practice of pediatric
infecciones documentadas con pruebas analysis of 134 children with nervous
system damage caused by enterovirus infectious diseases. 4ª ed. Elsevier.
objetivas en un año, o 5 anuales en dos Philadelphia. 2012. p. 199-205.
71 infection. Pediatr Infect Dis J. 2015;
años consecutivos, o 3 anuales en 3 años 34: 718-23. Actualizada revisión en un texto de referencia.
consecutivos. Si confirmamos un estado – Hersh AL, Jackson MA, Hicks LA:
5. Kupalli K, Livorsi D, talati NJ, et al.
de portador de EBHGA en niños con Lemierre’s sydrome due to fusobacte- principles of judicious antibiotic pres­
faringitis de repetición, y valoramos la rium necrophorum. Lancet Infect Dis. cribing for upper respiratory tract in-
necesidad de su erradicación, el trata- 2012; 12. 808-15. fections in pediatrics. Pediatrics. 2013;
miento recomendado es la clindamicina, 6. Esposito S, Bianchini S, Fattizo M, Bag- 132: 1146-54.
20 mg/kg/día en 3 dosis, durante 10 días – Maes JA. Acute pharyngitis in children.
gi E, Marchisio P, Rigante D. The enig-
En: Bajaj L, Hambidge SJ, Kerby G, Ny-
(máximo 1,8 g/día). El niño con farin- ma of periodic fever, aphtous estomatitis,
quist AC. Berman’s pediatric decision
gitis estreptocócicas de repetición, sea pharyngitis and adenitis syndrome. Ped making. 5ª ed. Elsevier. Philadelphia.
o no portador, puede beneficiarse en Infect Dis J. 2014; 33: 650-2. 2011. p. 150-4.
7. Pappas DE, Owen Hendley J. Retro-
casos seleccionados de un estudio de pharyngeal abscess, lateral pharyngeal
El mejor texto de algoritmos pediátricos, im-
portadores familiar, con el tratamiento prescindible para el pediatra práctico.
(parapharyngeal) abscess and periton-
de erradicación de los contactos identi- sillar cellulitis/abscess. En: Kliegman – Nassef CH, Ziemer C, Morrell DS.
ficados, que puntualmente puede ser la RM, Stanton BF, St. Geme III JW, Hand-foot-and-mouth-disease: a new
solución definitiva. Schor NF. Nelson textbook of paedia- look at a classic viral rash. Curr Opin
No puede concluirse un capítulo trics. 20ª ed. Elsevier. Philadelphia. Pediatr. 2015; 27: 486-1.
2016. p. 2021-3. – Shulman ST. Group A Streptococcus.
de faringitis sin referirse a la amigda-
8. Fine QAM, Nizet V, Mandel KD. En: Kliegman RM, Stanton BF, St.
lectomía. Las indicaciones actuales(15) Geme III JW. Schor NF. Nelson text-
Large-scale validation of the Centor
se han reducido a casos de hipertrofia book of paediatrics. 20ª ed. Elsevier.
and Mc Issac scores to predict group
severa que dificulte la respiración (causa A streptococcal pharyngitis. Arch Inter Philadelphia. 2016. p. 1327-32.
fundamental de la apnea obstructiva Med. 2012; 172: 847-52. – Wetmore RF. Tonsils and adenoids. En:
del sueño que, en la actualidad, puede Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme
9.* De la Flor J. Utilización sistemática III JW, Schor NF. Nelson textbook of
confirmarse con estudios de polisom- de test de diagnóstico rápido en una paediatrics. 20ª ed. Elsevier. Philadel-
nografía), o faringitis de repetición, consulta de pediatría extrahospitalaria- phia. 2016. p. 2023-26.
con infecciones de frecuencia y severi- Atención primaria: en el camino hacia - Cherry JD. Pharyngitis. En: Cherry
dad tal que lleguen a afectar seriamente un futuro de máxima resolución. Pe- JD, Harrison JG, Kaplan SL, Steinback
la vida normal del niño. En todo caso, diatría Catalana. 2009; 69: 75-84. WJ, Hotez PJ. Textbook of pediatric
hay que individualizar el caso, cono- 10. Pichichero ME, Casey JR. Systematic infectious diseases. Saunders Elsevier.
cer que el tamaño de las amígdalas se review of factors contributing to pen- Philadelphia. 7ª ed. 2013. p. 156-165.
icillin treatment failure in streptococ- Revisión actualizada en un texto clásico de
reduce a partir de los 6-8 años, recordar cus pyogenes pharyngitis. Otolaryngol referencia en infectología pediátrica.
que a medida que el niño crezca se irá Head Neck Surg. 2007; 137: 851-7.
reduciendo el número de episodios y - Tanz RR. Acute phar yngitis. En:
11.*** Baltimore RS. Re-evaluation of anti- Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme
recordar que no se ha demostrado con- biotic treatment of streptococcal phar- III JW, Schor NF. Nelson textbook of
cluyentemente que la extirpación de las yngitis. Curr Opin Pediatr. 2010; 22: paediatrics. 20ª ed. Elsevier. Philadel-
amígdalas reduzca el número de ataques 77-82. phia. 2016. p. 2017-21.
a largo plazo, dificultando, en cambio, 12. Lennon DR, Farrell E, Martin DR, Texto fundamental de la pediatría mundial. De
el diagnóstico. et a l.: once-da i ly a mox ici l l in vs obligada lectura para cualquier pediatra de AP.

PEDIATRÍA INTEGRAL 391


Infecciones de vías respiratorias altas-1: faringitis aguda y recurrente

- Sande L, Flores AR. Group A, group - De la Flor J. Utilización sistemática prescindibles para el diagnóstico de faringitis
C, and group G beta-hemolytic strep- de test de diagnóstico rápido en una estreptocócica.
tococcal infections. En Cherry JD, consulta de pediatría extrahospitalaria-
Harrison JG, Kaplan SL, Steinback Atención primaria: en el camino hacia - Baltimore RS. Re-evaluation of anti-
WJ, Hotez PJ. Textbook of pediatric un futuro de máxima resolución. Pe- biotic treatment of streptococcal pha­
infectious diseases. Saunders Elsevier. diatría Catalana. 2009; 69: 75-84. ryngitis. Curr Opin Pediatr. 2010; 22:
Philadelphia. 7ª ed. 2013. p. 1140-52. Estudio en una consulta de AP para determi- 77-82.
Completa revisión sobre el estreptococo en un nar el rendimiento y operatividad de los test Actualización bibliográfica en una publicación
texto de referencia en la infectología pediátrica. de diagnóstico rápido. Se han mostrado im- referencial de revisiones.

Caso clínico

Acude a la consulta un niño de 7 años sin antecedentes relevantes. Presenta un proceso febril de 72 horas de duración,
con temperatura de 39,5ºC, asociado a faringodinia, vómitos, dolor abdominal, decaimiento y malestar general. Consultó hace
12 horas al servicio de urgencias del hospital de referencia y aporta un informe en el que consta un diagnóstico clínico de
“faringitis”. Se le prescribió amoxicilina. La madre le ha administrado 2 dosis. A la exploración física, destaca la presencia
de gran hiperemia faríngea con exudado blanquecino amigdalar, petequias en paladar blando y adenopatías submandibula-
res dolorosas. Practicamos un test inmunocromatográfico de detección rápida de antígeno estreptocócico que es negativo.

Algoritmo de valoración clínica de la faringitis en ausencia


de técnicas objetivas de diagnóstico

Faringitis

Presencia de dos o más: Hiperemia intensa y/o exudado


sibilancias, estridor,
conjuntivitis, tos productiva,
temperatura <39°, estornudos,
rinorrea, obstrucción nasal

Infección vírica de vías altas Edad Edad Edad Edad


<18 meses 18 meses-2 años 2-3 años >3 años

Faringitis Escolarizado No Posible Probable


adenovirus escolarizado EBHGA EBHGA

Posible Faringitis
EBHGA adenovirus

392 PEDIATRÍA INTEGRAL


Infecciones de vías respiratorias altas-1: faringitis aguda y recurrente

Algoritmo diagnóstico de la faringitis si se dispone de TDR (test de diagnóstico rápido)

Faringitis

Faringitis con clínica y/o exploración Faringitis con clínica y/o


sugestiva de strep o de clasificación dudosa exploración sugestiva de
etiología vírica

Menor de Edad superior


18-24 meses
18 meses a 24 meses Faringitis vírica
(no  practicar TDR)

Faringitis vírica
No Practicar
(no practicar Escolarizado
escolarizado TDR
TDR)

Faringitis vírica
Practicar
(no practicar
TDR
TDR)

PEDIATRÍA INTEGRAL 393


A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que
deberá contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de
carácter único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado
en el cuestionario “on-line”.

Infecciones de vías 12. El fracaso de la penicilina en la Caso clínico


erradicación del EBHGA, puede
respiratorias altas-1: relacionarse con: 14. ¿CUÁL es el diagnóstico más pro-
faringitis aguda y a. Estado crónico de portador.
bable en este niño?
recurrente b. Incumplimiento terapéutico.
a. Faringitis por EBHGA con test
negativo por la administración
c. Erradicación de f lora faríngea previa de ATB.
9. ¿Cuál de los siguientes gérmenes
protectora. b. Mononucleosis infecciosa.
NO se reconoce como causa de fa-
ringitis en la edad pediátrica? d. Producción de betalactamasas c. Faringitis por enterovirus.
por patógenos cohabitantes.
a. Virus influenzae. d. Faringitis por herpesvirus.
e. Todas las respuestas son ciertas.
b. Arcanobacterium hemoliticum. e. Síndrome retroviral agudo.
c. Estreptococo C. 13. En relación al tratamiento antibió-
d. Neumococo. tico de la faringitis por EBHGA, 15. Los TDR para estreptococo detec-
una de las siguientes afirmaciones tan la presencia de antígeno incluso
e. Adenovirus.
es CIERTA: habiendo iniciado tratamiento an-
tibiótico un MÍNIMO de:
10. La aparición de una de las siguien- a. Para prevenir la fiebre reumá-
tes complicaciones de la faringitis tica, hay que iniciar el trata- a. 12 horas.
estreptocócica NO está relacionada miento en los primeros 3 días b. 24 horas.
con la no utilización de ATB: de enfermedad. c. 48 horas.
a. Adenitis cervical. b. El niño debe estar aislado en d. 3 días.
b. Fiebre reumática. las primeras 72 horas después e. 5 días.
c. Glomerulonefritis. de iniciado el tratamiento.
d. Celulitis. c. El tratamiento diferido a par- 16. ¿Qué conducta te parece la más
tir de las 48 horas de iniciado ADECUADA en este niño?
e. Septicemia.
el proceso, mejora la respuesta a. Completar el tratamiento con
11. El tratamiento de PRIMERA elec- inmunitaria. amoxicilina hasta los 10 días.
ción de la faringitis por EBHGA es: d. La penetración del antibiótico b. Solicitar un cultivo del frotis
a. Penicilina benzatina. en tejido amigdalar es inferior a faríngeo y mantener el trata-
partir de las 48 horas del inicio miento hasta conocer el resul-
b. Penicilina procaina. del proceso. tado.
c. Fenoximetilpenicilina (penici- e. El tratamiento con penicilina c. Cambiar a un macrólido.
lina V). oral puede hacerse durante las d. Suspender el tratamiento anti-
d. Amoxicilina. comidas. biótico y ver la evolución.
e. Eritromicina.
e. Suspender el tratamiento anti-
biótico, solicitar un test de Paul-
Bunell o TDR inmunocroma-
tográfico para mononucleosis
infecciosa.

PEDIATRÍA INTEGRAL