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Los científicos del comportamiento no entienden muy bien como la gente, con o sin tratamiento,
modifica sus comportamientos adictivos. Este artículo resume la investigación de como auto-iniciados
en el cambio y otros con ayuda profesional cambian sus comportamientos adictivos utilizando la clave
de construcción transteórica de etapas y los procesos de cambio. La modificación de los comporta-
mientos adictivos progresa a través de cinco etapas : precontemplación, contemplación, preparación,
acción y mantenimiento; los individuos normalmentecubren estas etapas varias veces antes de acabar
con la adicción. Estas están apoyadas por múltiples estudios y por un número indefinido de procesos
de cambio personales o comunes utilizados para evolucionar a través de ellas. Las investigaciones
realizadas hasta hoy en diferentes teorías de psicoterapia apoyan un modelo transteórico de cambio,
que integra sistemáticamente las etapas en los procesos de cambio .
Numerosos estudios realizados de psicoterapia han tigación se ha dedicado a resolver el puzzle de cómo la
demostrado que las personas cambian con éxito con la gente cambia intencionalmente su comportamiento con y
ayuda de tratamiento profesional (Lambert, Shapiro& sin psicoterapia. Hemos buscado la estructura de cambio
Bergin, 1986; Smith, Glass& Miller, 1980). Sin embargo, que subyace tanto en la modificación de comportamientos
estos resultados nos han enseñado relativamente poco adictivos u otros problemas de comportamiento a través
sobre cómo la gente cambia con psicoterapia (Rice& de un tratamiento, como mediante uno mismo. Nos hemos
Greenberg, 1984) y cómo la gente cambia por sí concentrado en el fenómeno de cambio intencional como
misma.También numerosos estudios han demostrado que oposición al cambio social de desarollo o impuesto. Nuestro
muchas personas pueden modificar problemas de com- tema básico puede formularse como sigue : ya que se pue-
portamiento sin la ayuda de la psicoterapia formal (Marlatt, de demostrar el cambio con éxito de adicciones complejas,
Baer, Donovan&Divlahan, 1988; Schachter, 1982; Shapiro tanto en psicoterapia cómo en auto-cambio, podemos dedu-
et al, 1984; Veroff, Douvan&Kulka, 1981a, 1981b). cir que hay principios comunes básicos que pueden revelar
Se han hallado resultados similares en estudios sobre com- la estructura de cambio acaecida con y sin psicoterapia.
portamientos adictivos. Ciertos métodos de tratamiento Este artículo proporciona un resumen de la investiga-
demuestran resultados con éxito con el alcoholismo y otros ción realizada en la construcción de un modelo que nos
comportamientos adictivos (Miller&Hester, 1980, 1986). ayuda a entender los cambios de comportamientos adictivos
Se ha comprobado que el auto-cambio ocurre con el abuso en auto-cambio en iniciados y con ayuda profesional. Se
de alcohol, tabaquismo, obesidad y uso de opiáceos (Cohen examina la clave de los conceptos transteóricos de las etapas
et al, 1989; Orford, 1985; Roizen, Cahaland&Shanks, 1978; y procesos de cambio, y se revisan sus aplicaciones en una
Shachter, 1982; Tuchfeld, 1981). variedad de comportamientos adictivos y poblaciones. Este
A menudo se llama equivocadamente “remisión modelo transteórico ofrece una prespectiva integrada de la
espontánea” al auto-cambio de los comportamientos estructura intencional de cambio.
adictivos, pero aunque también incluye influencias exter-
nas y compromisos individuales (Orford, 1985; Tuchfeld, Fases de Cambio
1981). Estos estudios demuestran que la intencionalidad Uno de los objetivos como resultado de la investigación
de la modificación de comportamientos adictivos ocurre del tratamiento de las adicciones, es establecer la eficacia
con o sin ayuda de expertos. Además estos cambios de las intervenciones. De todas formas, estos estudios
incluyen un proceso que no está muy bien entendido. demuestran que no todos los pacientes que padecen un
En los ultimos 12 años, nuestro programa de inves- desorden adictivo mejoran, algunos dejan el tratamiento,
Mantenimiento ó
ci
adictivo. Cada vez más Ac etapas, aprenden po-
Precontemplación Contemplación Preparación
los especialistas están tencialmente de sus
utilizando variaciones errores e intentan algo
del modelo de etapa en diferente la próxima vez
cambios de compor- ó n (DiClemente et al, 1991).
Precontemplación Contemplación Preparación Acci
tamientos para investi- En un ensayo, el
gar las dinámicas de la cambio con éxito del
recaída (ej., Brownell et al 1986; Donovan & Marlatt, 1988). comportamiento es limitado al número absoluto de indivi-
Ya que la recaída es la norma más que la excepción duos que son capaces de conseguir el mantenimiento (Cohen
en las adicciones, nos encontramos con la necesidad de et al, 1989; Schachter 1982). No obstante, en una cohorte
modificar el modelo original de etapas. Inicialmente de individuos, el número de éxitos continúa incrementándose
conceptualizamos el cambio como una progresión lineal gradualmente con el paso del tiempo. Sin embargo, un
a través de las etapas; se supone que las personas progre- gran número de individuos permanece en las etapas de
san paulatinamente por cada etapa. La progresión lineal contemplación y precontemplación. Ordinariamente,
es un fenómeno posible pero relativamente raro en los cuanta más acción, mejor pronóstico. Son necesarias más
comportamientos adictivos. investigaciones para distinguir mejor entre aquellos que se
La Figura 1 representa un modelo en espiral que benefician de progresar de aquellos que acaban.
ilustra cómo muchas personas se mueven actualmente a Serán necesarias muchas investigaciones para explicar
través de las etapas de cambio. En este modelo de espiral, los patrones indiosincrásicos del movimiento a través de las
las personas pueden progresar de contemplación a prepara- etapas de cambio. Aunque algunas transiciones como de
ción, a acción y a mantenimiento, pero muchos indivi- contemplación a preparación, son mucho mas probables que
duos recaen. Durante la recaída, los individuos hacen una otras, algunas personas pueden moverse de una etapa a otra
●
peso. La proporción de reclutamiento iba del 1% al 5%
▲
para los que habian elegido el programa de dejar de fumar
y del 3% al 12% para los que habian elegido programas de ● ▲
control de peso.
10 ▲
La gran mayoría de personas adictas no se encuentran ■
Aumento conciencia Mas información sobre uno mismo y su problema: Observaciones, confrontaciones,
interpretaciones, biblioterapia.
Auto-evaluación Evaluación sobre los propios sentimientos y pensamientos respecto a un problema: clarificación
de valores, imaginación, corrección de experiencias emocionales.
Auto-liberación Escoger y comprometerse a actuar o creer en la propia capacidad de cambio: terapia para tomar
decisiones, resoluciones Nuevo Año, técnicas de logoterapia, técnicas para el realce de
propósitos.
Contracondicionamiento Alternativas sustitutorias para problemas de conducta: relajación, desensibilización, aseveración,
autoestados positivos.
Control de estímulos Evitar o limitar los estímulos que posibilitan los problemas de conducta: reestructurar el propio
entorno por ej. evitar alcohol o comidas grasas, evitar señales de alto riesgo, técnicas fading.
Autogobierno Vigilancia por parte de uno mismo o por otros en los cambios: contratos de contingencia,
refuerzo cubierto o encubierto, autovigilancia.
Relaciones de ayuda Ser abierto y ofrecer confianza a quien la necesite: alianza terapéutica, soporte social, grupos de
auto-ayuda.
Relieve dramático Practicar y expresar sentimientos ante los propios problemas y soluciones: psicodrama, pérdida
de aflicción, representación de roles.
Revaluación ambiental Evaluación sobre como los propios problemas afectan el entorno físico: entrenamiento empático,
documentales.
Liberación social Incremento de alternativas para conductas no problemáticas posibles en la sociedad: abogar por
el derecho a reprimirse, autorización, intervenciones en la línea de conducta.
mientras que los de menor puntuación eran control de Las etapas y los procesos de cambio combinados con
estímulo y contratos de contingencia. un balance de medidas decisionales, eran capaces de
De todas formas hay diferencias significativas en la predecir con un 93% de efectividad, que número de
frecuencia de utilización de los procesos de cambio de los pacientes abandonarían prematuramente la psicoterapia.
problemas. Los individuos para superar la angustia psico- Los pacientes que abandonaban el programa al inicio de
lógica se apoyaban más en el aumento de conciencia y en la psicoterapia era probablemente debido a que se encon-
la ayuda de las relaciones que en el control de peso o el traban en la etapa de precontemplación. Puntuaban los
dejar de fumar. Personas con sobrepeso se apoyaban más contras de la terapia igual de altos que los pros, y confiaban
en la autoliberación y en el control del estímulo que los más en su poder y en el control de los estímulos que los
individuos angustiados (Prochaska&DiClemente, 1985). pacientes que continuaban en terapia o que la finalizaron
adecuadamente (Medieros&Prochaska, 1992).
Los Procesos como Predictores de Cambio
Integración de los Procesos y Fases de Cambio
Los procesos han sido grandes predictores de cambio
en los dos tipos de terapia. Como indicabamos anterior- El quid de la cuestión en psicoterapia es la integración
mente, en un programa de control de peso, los procesos de los sistemas líderes en psicoterapia (Norcross&
utilizados al inicio del tratamiento eran los mejores Goldfried, 1992; Norcross, Alford&DeMichele, 1992).
predictores de rehabilitación (Prochaska & Norcross, et al, La psicoterapia puede intensificarse con la integración de
1992). las profundas visiones del psicoanálisis, las poderosas
técnicas del comportamiento, los comprobados métodos
Para los auto-cambiadores fumadores, los procesos
de la terapia cognitiva y la liberal filosofia del
de cambio eran los mejores predictores de progreso, a
existencialismo. Aunque algunos psicoterapeutas insis-
saber, durante las etapas de cambio de un grupo de 17
ten en que esta teórica integración es filosóficamente
variables predictoras, la demografia, historia problemáti-
imposible, personas comunes encuentran formas prácti-
ca y gravedad, historial médico, síntomas de recaída y
cas de sintetizar los poderosos procesos de cambio.
razones para fumar (Prochaska, DiClemente, Velicer,
Ginpil,&Norcross, 1985; Wilcox, Prochaska, Velicer& Lo mismo reza para tratamientos de adicciones y
DiClemente, 1985). métodos de investigación. Hay múltiples teorías pero
Tabla 2
Estados de cambio en los que particulares procesos de cambio se encuentran enfatizados.
Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento
Aumento de conciencia
Alivio dramático
Reevaluación del entorno
Auto-evaluación
Auto-liberación
Autogobierno
Relaciones de ayuda
Contracondicionamiento
Control de estímulos
FRECUENCIA
48
continuada de contracondicionamiento y control del estí- ●
■
46
mulo es más efectiva cuando se basa en la convicción de ●
■
■
■ ■
●
que el mantenimiento del cambio apoya un sentimiento 44
◆
◆
●
●
◆
▼ ◆ ▼
◆
de autoestima valorado por uno mismo y por los demás. 42 ▼
▼
▼
40
Una Perspectiva Longitudinal ▲
▲
38 ▲
▲
Estudios seccionales-cruzados tienen limitaciones ▲
36
inherentes para evaluar cambios de comportamiento, y
34
por ello, tomamos la investigación a través de unos
1 2 3 4 5
patrones longitudinales de cambio. Realizamos un estudio CICLO
longitudinal de dos años de duración sobre fumadores e VALORES
identificamos cuatro patrones de cambio de comportamien- ● ● Aumento conciencia Relaciones sociales
▲ ▲ Auto liberación Reevaluación ambiental
to (Prochaska, DiClemente, Velicer, Rossi&Guadagnoli, ◆ ◆ Relieve dramático Liberación social
1992) a saber, (a) Patrones estables, incluyen sujetos que ▼ ▼ Condicionamiento Reevaluación propia
■ ■ Control estímulos Autosugestión
permanecían en la misma etapa a lo largo de los dos años;
(b) patrones progresivos, incluyen un movimiento lineal
de una etapa a la siguiente (c) patrones regresivos, incluyen duos progresaban de la etapa de contemplación a la etapa
el movimiento hacia una etapa de cambio inicial (d) de mantenimiento. Auto-reevaluación, aumento de cons-
patrones de reciclaje, incluyen dos o más evoluciones a ciencia, y dramatismo, mayoria de procesos asociados
través de las etapas de cambio durante el periodo de dos con la etapa de contemplación, demostraban descensos
años. significativos a medida que los auto-cambiadores se
El patrón estable puede ilustrarse por los 27 fumado- movían a través de la etapa de acción a la etapa de
res que se quedaron en la etapa de precontemplación en mantenimiento.
las cinco veces que recogimos datos. La Figura 4 presenta A la inversa, auto-liberación, control del estímulo,
estas puntuaciones estandarizadas de los precontempladores control de contingencia y contracondicionamiento, la ma-
(M=50, SD= 10) en los 10 procesos de cambio, utilizados yoría de procesos asociados a la etapa de acción evidencia-
en intervalos de seis meses en un periodo de dos años. Los ban dramáticas subidas, así que los auto-cambiadores se
10 procesos se mantuvieron estables durante el período de movían de la etapa de contemplación a la acción. Entonces
dos años, mostrando poco incremento o descenso. estos procesos de cambio aumentaban o descendían cuando
Esta figura ilustra graficamente que es lo que expe- alcanzaba la etapa de mantenimiento (Prochaska,
rimentan y hacen los individuos que se resisten a cambiar. DiClemente et al, 1992).
Ocho de los 10 procesos de cambio, como auto-evaluación Los auto-cambiadores progresivos demostraban un
y auto-liberación, se encontraban entre 0.4 y 1.4 desvia- patrón ideal de como los procesos de cambio pueden
ciones estandar inferiores a la media (ej.50). En resumen utilizarse efectivamente casi todo el tiempo. Parecían
estos sujetos no se esforzaban por controlarse o modificarse incrementar los procesos cognitivos mas particulares en
a sí mismos o a sus problemas de comportamiento. la etapa de contemplación y aumentaban los procesos
A lo largo de los dos años de estudio este patrón conductuales en las etapas de acción y de mantenimiento.
estático se encontraba en marcado contraste con el patrón Antes de idealizar la cordura de los auto-cambiadores,
que representaba a personas que progresaban de la etapa observé que solo nueve de los 180 contempladores encon-
Autoliberación
Autosugestión depende de hacer las cosas correctamente (Procesos) y en
el momento preciso (etapas). Hemos observado dos erro-
Minimizar problemas res frecuentes. Primero, algunos de los auto-cambiadores
2
Control estímulos parecen confiar primariamente en los procesos de cam-
bio, más indicado para la etapa de contemplación (au-
Control interpersonal
mento de la consciencia, auto-reevaluación) mientras se
encuentran moviéndose hacia la etapa de acción. Intentan
Medicación
1 modificar sus comportamientos a partir de volverse mas
conscientes, una crítica común del psicoanálisis clásico :
Semanas 1 5 10
Solo Insight no aporta necesariamente un cambio de
comportamiento. Segundo, otros auto-cambiadores
redujeron la confianza en los medicamentos, pensamien- confian primariamente en procesos de cambio más indi-
tos ansiosos y a minimizar las amenazas. En otras pala- cados para la etapa de acción (manejo del refuerzo,
bras estos pacientes se encontraron formulando respues- control del estímulo, contracondicionamiento) sin el re-
tas alternativas para comer así como restructurando su querido conocimiento, toma de decisión y preparación,
entorno con el fin de incluir mayores estímulos que proporcionado en las etapas de contemplación y prepara-
produjesen la sobrealimentación; modificaron sus rela- ción. Tratan de modificar la conducta sin conocimiento,
ciones para animarse a comer sano; y prestaron mayor una crítica común del conductismo radical : acción abierta
atención a alternativas sociales que permitían mayor sin introspección es probable que conduzca a cambios
libertad para alejarse del exceso de comida . temporales.
Conclusiones Integrantes Hemos generado un número de conclusiones de
Nuestra busqueda de cómo la gente modifica inten- nuestro estudio que requiere confirmación empírica.
cionadamente sus comportamientos adictivos abarca miles El éxito en el cambio de las adicciones incluye una
de investigaciones que intentan alterar, con o sin psicote- progresión a través de una serie de etapas. Muchos auto-