HISTORIA CLÍNICA

Fecha de Ingreso: Hora de Ingreso:

N°Cama: N°H.C:

I.ANAMNESIS:

o Filiación:
a) Nombres y Apellidos:
b) Edad:
c) Sexo:
d) Raza:
e) G°Instrucción:
f) Dirección:
g) Lugar y Fecha de Nacimiento:
h) Ocupación:
i) Estado Civil:
j) Persona Responsable:

o Enfermedad Actual:

Síntoma Principal:

Síntomas Acompañantes:

Relato:
 o Funciones Biológicas:
A) Apetito: B) Sed: C)Sueño:
D) Orina:

E) deposiciones:

o Antecedentes Personales:

a) FISIOLÓGICOS:

b) PATOLÓGICOS:
o Médico:

o Traumático:

o Quirúrgico:
o Alergias:
o Transfusiones:
o Intoxicaciones:
o Terapéutica Recibida:

c) HÁBITOS NOCIVOS:

d) DE MEDIO:
o Tipo de Material de Vivienda:
o Servicios Básicos:
o N°Habitaciones:
o N°Habitantes:
o Crianza de animales:

o Antecedentes Familiares:
II.EXAMEN FÍSICO:

o Signos Vitales:

PA: FC: PULSO: FR:

Sat.O2: T°: PESO: TALLA:

1. INSPECCIÓN GENERAL:

2. SISTEMA TEGUMENTARIO:

3. TCSC:

4. CUELLO Y SISTEMA LINFÁTICO:

Examen Regional

5. CABEZA:
o Cráneo:
o Frente:
o Facies:
o Parpados:
o Ojos:
o Nariz:
o Oídos:
o Boca:

6. TÓRAX:

o APARATO RESPIRATORIO
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:

o SISTEMA CIRCULATORIO
Inspección:

Palpación:

Percusión:

Auscultación:
 o ABDOMEN:
Inspección:
Auscultación:
Percusión:
Palpación:

o SISTEMA UROGENITAL:
PPL( ) PRU( ) Diuresis:

o NEUROLÓGICO:
EG: /15

III. EXAMENES AUXILIARES:

o HEMOGRAMA:

o EX.URINA:
DATOS BÁSICOS:

PROBLEMAS DE SALUD:
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:

TRATAMIENTO:
 EVOLUCIÓN CLÍNICA: 25/10/18

S: Problema S: Subjetivo O: Subjetivo A: Análisis P: Plan

1) PROBLEMA:
Paciente de_____ años de edad con antecedente de___________________________
_____, en su______día de hospitalización con Diagnóstico
de_____________________________

2) SUBJETIVO: Lo que refiere el paciente

3) OBJETIVO:
Signos Vitales:

PA: FC: PULSO: FR:

Sat.O2: T°:
Examen Físico:

4) ANÁLISIS:

5) PLAN: