KESEHATAN DAERAH MILITER III SILIWANGI RUANG PERAWATAN :

RUMKIT TK II 03.05.01 DUSTIRA No. RM :

Jam :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ANAK

I. IDENTITAS DIRI
Nama : ......................................... Nama Ayah / Ibu : .............................
Tempat / Tgl. Lahir : ......................................... Pekerjaan Ayah / Ibu : ..............................
Usia : ......................................... Pendidikan Ayah / Ibu : ..............................
Anak ke- : ......................................... Pangkat / Gol. : ..............................
Alamat : ......................................... Kesatuan : ..............................
......................................... Usia Ayah / Ibu : ..............................
Kultur Ayah / Ibu : ..............................
No. Telepon : ..............................
II. DATA KEPERAWATAN MASUK
Tangal dan jam masuk : ......................................... Tanggal pengambilan data : ...................
Dikirim oleh : ....................................... Diagnosa Medik : ..................
Keadaan umum : .............................................................................................................
Kesadaran : ........,Suhu ..... °C, TD ..... mmHg, RR ...... x/mnt, TB: .... cm, BB: ........Kg
LD: .......... cm, LP: .......... cm, Anus: ..........
Anamnesa diperoleh dari : .......... .......... .........., Bahasa yang digunakan : .......... ..........
III. ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN
 Kacamata  Lensa kontak  Kawat gigi  Lain-lain ........................
IV. KEADAAN FISIK
GCS : E ....., M ....., V .....
Persyarafan
Sensorik : .................................................................................................................................. ..
 Kejang  Paralise  Parise  Lain-lain, ....................

Pernafasan Kardiovaskuler Kulit

 Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan  Warna: .................
 Sesak nafas  Oedema  Turgor: .................
 Lain, ...................  Lain, ...................  Lain, .....................

Urinaria Otot dan sendi Pencernaan Keadaan emosional

 Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan  Kooperatif
 Kateter  Cacat  Mual / Muntah  Ingin tahu
 Inkontinensia  Gerakan Terbatas  Kosntipasi  Takut
 Lain, ...................  Lain, ...................  Diare  Lain, ...................
 Lain, ...................
V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Prenatal : .............................................................................................................................
Natal : .............................................................................................................................
Post Natal : .............................................................................................................................
VI. RIWAYAT MASA LALU
Penyakit waktu kecil : .....................................................................................................
Pernah operasi / kecelakaan : ....................................................................................................
Oabt-obat yang digunakan : .....................................................................................................
Alergi : .....................................................................................................
Imunisasi : .....................................................................................................

VII. TINGKAT PERKEMBANGAN

Kemandirian dan sosialisasi : .....................................................................................................
Motorik halus : ....................................................................................................
Motorik kasar : ....................................................................................................
Kognitif dan bicara : ....................................................................................................
VIII. KEBUTUHAN DASAR
 a. Susu ASI / PASI
Menggnakan :  Botol  Sendok  Gelas  Lain, .............
Pola minum dan jam : ....................................................................................................
b. Makanan yang disukai / tidak disukai: ...................................................................................
Selera: ...................................... Alat makan yang dipakai: ............................................
Nafsu makan: ........................... Pola makan:................. Jam: ..................................
c. Pola tidur: ................................ Jam:.............................
Kebiasaan sebelum tidur:.......................................
d. Kebiasaan lain : ......................................................................................................................
e. Mandi: ..................................... Gosok gigi: ...............................
f. Aktivitas bermain: ...................................................................................................................
g. Eliminasi (BAB dan BAK): .....................................................................................................
IX. RIWAYAT KELUARGA
................................................................................................................................................... ..................
................................................................................................................................................... ..................
X. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh : ........................................................................................
Hubungan dengan anggota keluarga : .......................................................................................
Hubungan dengan teman sebaya : .......................................................................................
Pembawaan secara umum : ........................................................................................
Lingkungan rumah : ........................................................................................
XI. INFORMASI LAIN
................................................................................................................................................... ..................
................................................................................................................................................... ..................
XII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
................................................................................................................................................... .................
................................................................................................................................................... ..................
................................................................................................................................................... ..................

XIII. KEBUTUHAN EDUKASI

a) Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  tidak,  ya,
jika ya sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu)
Pendengaran / Penglihatan / Kognitif / Fisik / Budaya / Agama / Emosi / Bahasa / lainnya, sebutkan
... ……………………
b) Perlu penerjemah :  tidak,  ya, jika ya sebutkan ... ... ... ...
c) Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 diagnosa dan manajemen penyakit  rehabilitasi
 diet & nutrisi  obat-obatan
 manajemen nyeri  tindakan keperawatan ... ... ............
 lain-lain, .... .... .... ....
XIV. Discharge planning (dilengkapi dalam 48 jam pertama masuk ruang rawat)
Kebutuhan Pelayanan ya Tidak Keterangan
Perlu pelayanan home care
Perlu pemasangan implant
Penggunaan alat bantu
Telah dilakukan pemesanan alat
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke tim terapis
Dirujuk ke ahli gizi
Lain-lain
Jam :
Tanggal :
Tanda Tangan Perawat