Acta de Entrega para Equipos

COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
CAR-11-I-6306-009725
ACTA DE ENTREGA PARA EQUIPOS

DE PROTECCIÓN PERSONAL
Yo, JESUS SEGOVIA, Cédula de identidad N° V-4.278.407, Desempeñando el cargo de:
GERENTE GENERAL, recibo conforme por parte de la empresa el Equipo de Protección
Personal que a continuación se describe en este formato según se indican recibidos o no
recibidos, en cumplimiento con lo establecido en el Art.- N° 793, 794 Reglamento de las
Condiciones de Higiene y Seguridad en el Trabajo.
E.P.P CANT SI NO
GUANTES DE CARNAZA CORTOS ____________ О О
GUANTES DE GOMA ____________ О О
MASCARILLAS ____________ О О
GUANTES PUNTO DE GOMA ____________ О О
CASCO DE SEGURIDAD ____________ О О
PROTECCIÓN AUDITIVA ____________ О О
PROTECCIÓN OCULAR ____________ О О
CHALECO REFLECTIVO ____________ О О
BRAGAS ____________ О О
CALZADOS DE SEGURIDAD (PUNTERA) ____________ О О
BOTAS DE GOMA ____________ О О
IMPERMEABLE ____________ О О
RESPIRADORES NEBLINA / POLVO. ____________ О О
RESPIRADORES GASES ORGÁNICOS ____________ О О
CASCO MOTORIZADO ____________ О О
PANTALON ____________ О О
CAMISA MANGA CORTA ____________ О О
CAMISA MANGA LARGA ____________ О О
CAMISA MANGA ¾ ____________ О О
SHEMISE ____________ О О
GORRA ____________ О О
OTROS ____________ О О
Especifíquelo: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Igualmente me comprometo a usar permanentemente el material, equipo y/o dotación que se
me ha asignado, durante la ejecución de mis actividades. A su vez asumo el compromiso de
mostrar el material o equipo asignado en estado de deterioro y/o vencimiento al solicitar su
reemplazo.
Nombre y Apellido: C. DE I.: Cargo: Firma: FECHA:
JESUS SEGOVIA V-4.278.407 GERENTE 16-11-2015

GENERAL
EPP-JMMS-15 Realizador: ERST-00-15

CAR-11-I-6306-009725

Yo, HECTOR ESCALONA, Cédula de identidad N° V-11.744.748, Desempeñando el cargo de:
AMARRADOR DE BUQUES, recibo conforme por parte de la empresa el Equipo de
Protección Personal que a continuación se describe en este formato según se indican
recibidos o no recibidos, en cumplimiento con lo establecido en el Art.- N° 793, 794
Reglamento de las Condiciones de Higiene y Seguridad en el Trabajo.
E.P.P CANT SI NO
BRAGAS ____________ О О
SHEMISE ____________ О О
GORRA ____________ О О
OTROS ____________ О О
Especifíquelo: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
HECTOR ESCALONA V-11.744.748 AMARRADOR DE 16-11-2015

BUQUES

CAR-11-I-6306-009725

reemplazo.

Yo, ROBERTS URDANETA, Cédula de identidad N° V-14.106.616, Desempeñando el cargo
de AMARRADOR DE BUQUES, recibo conforme por parte de la empresa el Equipo de
E.P.P CANT SI NO
BRAGAS ____________ О О
SHEMISE ____________ О О
GORRA ____________ О О
OTROS ____________ О О
Especifíquelo: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
reemplazo.

CAR-11-I-6306-009725
AMARRADOR DE
V-14.106.616
ROBERTS URDANETA BUQUES 16-11-2015

Yo, EDUARD MUÑOZ, Cédula de identidad N° V-15.951.331, Desempeñando el cargo de:
AMARRADOR DE BUQUES, recibo conforme por parte de la empresa el Equipo de
E.P.P CANT SI NO
BRAGAS ____________ О О
SHEMISE ____________ О О
GORRA ____________ О О
OTROS ____________ О О
Especifíquelo: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
reemplazo

CAR-11-I-6306-009725
EDUARD MUÑOZ V-15.951.331 AMARRADOR 16-11-2015

Yo, WILMER RUIZ, Cédula de identidad N° V-12.424.148, Desempeñando el cargo de:
CHOFER, recibo conforme por parte de la empresa el Equipo de Protección Personal
que a continuación se describe en este formato según se indican recibidos o no
recibidos, en cumplimiento con lo establecido en el Art.- N° 793, 794 Reglamento de las
Condiciones de Higiene y Seguridad en el Trabajo.
E.P.P CANT SI NO
BRAGAS ____________ О О
SHEMISE ____________ О О
GORRA ____________ О О
OTROS ____________ О О
Especifíquelo: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
reemplazo

CAR-11-I-6306-009725
WILMER RUIZ V-12.424.148 CHOFER 16-11-2015

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EPP-JMMS-15 Realizador: ERST-00-15

mostrar el material o equipo asignado en estado de deterioro y/o vencimiento al solicitar su

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EPP-JMMS-15 Realizador: ERST-00-15

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