BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 10 September 2018

Jam : 11.30

Metode : Observas, wawancara dan studi dokumen

Sumber : Pasien, RM, dan perawat

Oleh :Sukma Asri

I. IDENTITAS
A. Pasien
1. Nama : Tn.S
2. Umur : 49 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Pendidikan : SD
7. Pekerjaan : Swasta
8. Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
9. Alamat : Salaman,Magelang
10. Diagnosa Medis :CKD
11. No. RM :296846
12. Tgl masuk RS :07 Setember 2018
B. Keluarga /Penanggung jawab
1. Nama : Ny.S
2. Umur : 43 tahun
3. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
4. Alamat : Salaman.Magelang
5. Hubungan dengan pasien : istri pasien

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Kesehatan Pasien
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang di UGD Muntilan pada tanggal 7 September 2018
pada pukul 10.00 WIB dengan keluhan sesak nafas dan bengkak
seluruh tubuh sudah satu minggu yang lalu
- Keluhan utama
 Klien mengatakan sesak nafas dan bengkak pada seluruh
tubuh sudah satu minggu yang lalu.
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus sudah 12 tahun
yang lalu dan pernah di rawat di RSUD muntilan dengan
pemyakit yang sama
B. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien memiliki riwayat penyakit keluarga diabetes melitus.Ayahnya
meninggal dengan diabetes melitus
C. Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki : Laki-laki yang sudah meninggal

: Perempuan : Perempuan yang sudah meninggal

: Pasien : Laki-laki

: Garis pernikahan
III. POLA KEBIASAAN PASIEN
A. Pola persepsi kesehatan
Pasien mengatakan bahwa ketika sehat mampu melakukan aktivitas
mandiri

B. Pola nutrisi metabolik

Sebelum sakit Saat sakit

Freakuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi sayur dan lauk Nasi, sayur dan lauk
Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis

C. Pola minum
 Sebelum sakit Saat sakit
Freakuensi 6-8 gelas sehari 3 gelas sehari
Jenis Air putih Air putih
Porsi ± 1600cc ±600 cc

D. Pola eliminasi alvi

Sebelum sakit Saat sakit

Freakuensi 1x sehari 1x selama di rumah sakit
Konsistensi Lunak Keras
Warna Coklat Coklat
Waktu Pagi hari Pagi hari

E. Pola eliminasi urin

Sebelum sakit Saat sakit

Freakuensi 4-5x sehari Terpasang kateter
Warna Kuning Kuning
Pancaran Lancar -
Perasaan setelah BAK Lega -

F. Pola aktivitas dan latihan

Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Bernafas  
Berpakaian  
Toilet  
Berjalan  
Makan/minum  

Skor

- 0 : mandiri
- 1 : dengan alat bantu
- 2 : dibantu orang lain
- 3 : dibantu orang lain dan alat
- 4 : tergantung atau tidak mampu

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum
Kesadaran : komposmentis
Tanda tanda vital:
- TD : 140/90 mmHg
- Suhu : 36,2oC
 - Nadi : 80x/m
- RR : 26x/m

B. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala : rambut hitam tidak ada nyeri tekan
2. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
3. Mata : ada lebam kelopak mata sebelah kiri
4. Telinga: simetris, bersih
5. Hidung : septum simetris tidak ada polip
6. Mulut : ada jahitan disekitar luar mulut
7. Tenggorokan : tidak ada tonsilitis
8. Kulit : kering dan keras, turgor kulit jelek,tidak ada
pitting edema
9. Dada
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Auskultasi:terdengar BJ1 dan BJ2
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : pekak

Paru-paru
- Inspeksi : simetris warna kulit rata
- Auskultasi: vesikuler tidak ada suara tambahan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan taktil fremitus teraba
- Perkusi : sonor

Abdomen
- Inspeksi : tidak ada lesi, asites
- Auskultasi: bising usus terengar
- Palpasi : teraba keras
- Perkusi : pekak
10. Genetalia : tidak terpasang kateter
11. Ekstermitas :
- Atas : terpasang infus pada tangan kiri NaCl 20tpm
- Bawah : tidak aa kelainan bentuk dan dapat bergerak
bebas,uedama pada kedua kaki

C. Pola tidur dan aktivitas

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Jumlah jam tidur siang 1-2 jam -
Jumlah jam tidur malam 6 jam 4-5 jam
Gangguan tidur - ramai

D. Pola kognitif
 Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, tidak ada gangguan
komunikasi
E. Pola persepsi
1. Sebelum sakit
- Citra tubuh : pasien merasa dirinya sehat
- Identitas diri: pasien seorang perempuan
- Ideal diri : pasien tidak mengalami masalah anggota tubuh
- Harga diri : pasien tidak mengalami gangguan rendah diri

2. Saat sakit
- Citra tubuh : pasien merasa minder dengan keadaannya
sekarang
- Identitas diri: pasien seorang perempuan
- Ideal diri : pasien ingin menajlani kewajibanya sebagai istri
dan ibu
rumah tangga
- Harga diri : pasien ingin segera sembuh

F. Pola peran dan tanggung jawab

Pasien berperan sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga

G. Pola koping dan toleransi stress

1. Masalah di RS
Pasien hanya mengeluh saat ini kondisinya belum stabil dan
membutuhkan orang lain
2. Upaya pasien dalam menghasapi masalah sekarang
Pasien berkonsultasi dengan keluarga dan tim kesehatan dalam
mengatasi masalahnya

H. Pola nilai dan keyakinan

1. Sebelum sakit
Pasien beribadah sesuai agamanya

2. Saat sakit
Pasien sedikit terganggu dnegan penyakitnya dan hanya bisa
bersoa untuk kesembuhan penyakitnya

I. Terapi obat
 J. Data penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 10/09/2018
-Natrium : 131,8 mmol/L
-Kalium : 5,79 mmol/L
-Klorida 106.6 mmol/L

2. Hasil Laboratorium
Tanggal 11/09/2018
-Asam urat 9,3 mg/dl
-Kolesterol HDL 19 mg/dl

3. Hasil Laboratorium
Tanggal 12/09/2018
-Natrium 133,5 mmol/L
-Kalium 5.36 mmol/L
-Ureum 177 mg/Dl
-Kreatinin 3,69 mg/dL

V. ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah

1. DS : klien mengatakan Gangguan Mekanisme Kelebihan volume
kulit terasa keras Regulasi (nanda 2018- cairan
DO : - kaki, tangan, dan 2020 hal 183)
genitalia oedema
 - perut membesar
- urine tampung 1100 mL
selama 7 jam.
- penampilan umum
gemuk akibat edema

2. Ds : klien mengeluh sesak Hiperventilasi (nanda Ketidakefektifan

napas
2018-2020 hal 228) pola napas
Do : klien tampak
terengah-engah saat
bernapas
RR :26 x/mnt
3. DS : Klien mengatakan Ketidakseimbangan Intoleran Aktivitas

tubuhnya lemas antara suplai dan

DO : - aktivitas dibantu kebutuhan oksigen

keluarga ( nanda 2018-2020 hal
aktivitas terbatas hanya 226)
duduk dan berbaring.
- wajah tampak lesu

VI. PERENCANAAN

NO DX Tujuan Renpra Rasional

1. Kelebihan volume Setelah dilakukan 1.pantau keluaran urin, 1.

cairan b.d tindakan catat jumlah urin

gangguan keperawatan 2. pantau / hitung
mekanisme 3 x 24 jam asupan cairan dan
regulasi diharapkan keluaran cairan selama
kelebihan cairan 24 jam
dapat berkurang
3. 3.pertahankan tirah
dengan kriteria : baring selama fase akut
- edema
4. 4.pertahankan cairan /
berkurang pembatasan natrium
sesuai indikasi
5. 5.kolaborasi
 pemberian obat
diuretik.

2. Ketidakefektifan Selama dilakukan Mandiri : A g ar perawat dapat

asuhan 1.Observasi pola napas membantu
pola napas b.d
keperawatan 2.Ajarkan pola napas menegakkan diagnosa
hiperventilasi selama 3x24 jam dalam dan mengetahui pola
diharapkan klien: 3.Berikan posisi napas klien
-dapat bernapas semiflowler Untuk melatih
dengan lega Kolaborasi : pernapasan agar
-pola napas 4.Berikan oksigen mengurangi sesak
kembali normal sesuai dengan indikasi Agar pasien dapat
-napas tidak hasil GDA dan merasa nyaman
terengah-engah toleransi pasien Membantu
memudahkan klien
untuk bernapas
3. Intoleran aktifitas
Selama dilakukan K aji respon klien terhadap
b.d asuhan keperawatan aktivitas
Ketidakseimbangan selama 3x24 jam 2. anjurkan tirah baring
antara suplai dan diharapkan klien: berikan dorongan untuk
kebutuhan oksigen Peningkatan beraktivitas secara bertahap
kemampuan aktivitas berikan bantuan perawatan
klien ditandai diri sesuai kebutuhan klien
dengan : 4. libatkan keluarga dalam
- tidak tampak perawatan.
ekspresi lesu dan
lemas
- TTV dalam batas
normal
- klien mampu
beraktivitas secara
mandiri

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

A. Diagnosa 1

NO DX Hari/ tanggal Implementasi Evaluasi

1. 1 Selasa,
S: klien mengatakan kulitnya
11September masih terasa keras, perut sebah
2018 O : kaki, tangan, serta genital masih
Pukul 08.00
edema
- urin tampung 1100 mL selama 7
jam
A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
1. pantau keluaran cairan, catat
jumlahdan warna.
2. pantau / hitung asupan cairan dan
keluaran cairan selama 24 jam
3. pertahankan tirah baring selama
fase akut
4. kolaborasi pemberian diuretik
2. 1 Rabu 12
2. injeksi Lasix 40 mg
September 2018 masuk
urine tampung 600 mL sejak
jam 21.00 WIB
1.  klien minum 2
gelas air dari jam
14.00 WIB
3. 1 Kamis 13
September 2018

B. Diagnosa 2

NO DX Hari/ tanggal Implementasi Evaluasi

1. 2 Selasa, S: - klien mengatakan
napasnya masih sesak
11September
pasien mengatakan
2018 napasnya sedikit lega
 Pukul 08.00 O: - pola napas klien
belum teratur
A: - masalah belum terat
asi
P: - intervensi di
lanjutkan
2. 2 Rabu 12 S: - klien mengatakan
napasnyasudah tidak
September 2018
lagi sesak
pasien mengatakan
napasnya sudahlega
O: - pola napas
klien tampaksudah teratur
A: - masalah teratasi
P: - intervensi
di hentikan
3. 2 Kamis 13
September 2018

C. Diagnosa 3

NO DX Hari/ tanggal Implementasi Evaluasi

1. 3 Selasa,
S : klien mengatakan masih
11September lemas
2018 O : - wajah klien tampak lesu
Pukul 08.00
- TD : 130/90mmHg
- S : 36,5°C
- N : 84x/mnt
- RR : 20x/mnt.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. kaji aktivitas klien
2. anjurkan tirah baring
3. anjurkan aktivitas bertahap

2. 3 Rabu 12
- klien mengatakan masih lemas
September 2018 - klien mengatakan sering ngantuk
O :- wajah klien tampak lesu
- TD : 130/90mmHg
 - S : 37°C
- N : 86x/mnt
- RR : 20x/mnt.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
kaji aktivitas klien

Anjurkan tirah baring

2. Anjurkan aktivitas bertahap
3. Libatkan keluarga dalam
perawatan

Kamis 13
3. 3
September 2018