Sedação de Procedimento em Adultos Fora Da Sala de Cirurgia - UpToDate

10/11/2018 Sedação de procedimento em adultos fora da sala de cirurgia - UpToDate
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Sedação processual em adultos fora da sala de cirurgia
Autor: Robert L Frank, MD, FACEP

Editor de Seção: Allan B Wolfson, MD
Editor adjunto: Jonathan Grayzel, MD, FAAEM
Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de
revisão por pares é concluído.
Revisão de literatura atualizada até: outubro de 2018. | Este tópico foi atualizado pela última vez em
18 de setembro de 2018.
INTRODUÇÃO - A prática da medicina do cuidado agudo muitas vezes requer a realização de

procedimentos que podem causar dor e ansiedade. A sedação processual reduz o desconforto, a apreensão
e as potenciais lembranças desagradáveis associadas a tais procedimentos e facilita o desempenho do
procedimento.
A prática de sedação processual em adultos, incluindo monitoramento e medicamentos, será revisada aqui.
A sedação processual em crianças e a sedação necessária para procedimentos demorados, como a
colonoscopia, são discutidas separadamente. (Veja "Sedação de procedimento em crianças fora da sala de
cirurgia" e "Visão geral da sedação de procedimento para endoscopia gastrointestinal" .)
DEFINIÇÕES - A sedação processual envolve o uso de medicações analgésicas e sedativas de curta

duração para permitir que os médicos realizem procedimentos de forma eficaz, enquanto monitoram o
paciente de perto quanto a possíveis efeitos adversos. Este processo foi anteriormente (e
inapropriadamente) denominado "sedação consciente", mas como a sedação efetiva freqüentemente altera
a consciência, o termo preferido é agora "sedação e analgesia processual" (PSA) [ 1 ].
A prática de fornecer sedação, uma vez primariamente o domínio dos profissionais de anestesia, é agora
rotineiramente realizada por outros especialistas, como clínicos de emergência, especialistas em cuidados
críticos e vários especialistas em enfermagem [ 2 ].
Reconhecendo que o PSA existe ao longo de um espectro, a Comissão Mista de Acreditação de

Organizações de Saúde nos Estados Unidos tentou definir os níveis de sedação, que vão desde a sedação
mínima até a anestesia geral [ 3-5 ]. Termos comuns incluem o seguinte:
● Analgesia - Alívio da dor sem produzir intencionalmente um estado sedado. O estado mental alterado
pode ocorrer como efeito secundário de medicamentos administrados para analgesia.
● sedação mínima - o paciente responde normalmente aos comandos verbais. A função cognitiva e a
coordenação podem estar comprometidas, mas as funções ventilatórias e cardiovasculares não são
afetadas.
● Moderada sedação e analgesia - O paciente responde propositadamente a comandos verbais sozinho

ou quando acompanhado por um leve toque. Os reflexos protetores das vias aéreas e ventilação
adequada são mantidos sem intervenção. A função cardiovascular permanece estável.
https://www.uptodate.com/contents/procedural-sedation-in-adults-outside-the-operating-room/print?topicRef=356&source=see_link 1/21
● Sedação e analgesia profundas - O paciente não pode ser facilmente excitado, mas responde
propositadamente à estimulação nociva. A assistência pode ser necessária para garantir que a via
aérea esteja protegida e que a ventilação adequada seja mantida. A função cardiovascular geralmente é
estável.
● Anestesia geral - O paciente não pode ser despertado e geralmente requer assistência para proteger as
vias aéreas e manter a ventilação. A função cardiovascular pode estar comprometida.
● Sedação dissociativa - A sedação dissociativa é um estado cataléptico semelhante ao transe no qual o

paciente experimenta analgesia e amnésia profundas, mas retém os reflexos de proteção das vias
aéreas, as respirações espontâneas e a estabilidade cardiopulmonar [ 6 ]. A ketamina é o agente
farmacológico usado para a sedação processual que produz esse estado. (Veja 'Ketamine' abaixo)
A sedação existe em um continuum, e é difícil dividi-la em estágios clínicos discretos, apesar das definições
acima [ 5 ]. Além disso, muitos sedativos podem causar mudanças rápidas na profundidade da sedação.
Sedação dissociativa se distingue do contínuo de sedação devido às suas características únicas.
INDICAÇÕES - Não há indicações absolutas para o desempenho da sedação e analgesia processual

(PSA). A PSA pode ser usada para qualquer procedimento no qual a dor ou ansiedade do paciente possa
ser excessiva e possa impedir o desempenho. O PSA é frequentemente útil para procedimentos em que o
relaxamento profundo facilita o desempenho (por exemplo, redução fechada de uma articulação deslocada).
Os procedimentos comuns nos quais o PSA pode ser benéfico incluem cardioversão elétrica, redução da
articulação fechada, reparo de laceração complicado, incisão e drenagem do abscesso e punção lombar.
CONTRA-INDICAÇÕES E PRECAUÇÕES
Considerações gerais - Não há contra-indicações absolutas à sedação e analgesia processual (PSA).

Contra-indicações relativas podem incluir: idade avançada, comorbidades médicas significativas e sinais de
via aérea difícil. Se o paciente comeu recentemente deve ser considerado antes de realizar o PSA, embora
isso não pareça ter um grande impacto no risco de aspiração [ 7,8 ]. (Veja 'risco de aspiração' abaixo)
Vários fatores devem ser considerados antes de prosseguir com o PSA. Primeiro, o clínico e o paciente
devem concordar que o benefício potencial do PSA supera os riscos. O risco depende do paciente e do
procedimento.
Não há idade específica acima da qual o PSA não possa ser realizado. No entanto, os idosos apresentam
maiores taxas de eventos adversos [ 9 ]. Isto pode ser devido a um aumento da sensibilidade a drogas
sedativas, interações medicamentosas e níveis séricos de pico mais altos de drogas administradas [ 10-12 ].
Pacientes com grandes comorbidades médicas apresentam maior risco de eventos adversos com PSA. Isso
se correlaciona com uma classificação de estado físico ASA da Classe III ou superior ( tabela 1 ) [ 10,12 ].
Comorbidades importantes são aquelas que aumentam a suscetibilidade do paciente aos efeitos
depressores cardiorrespiratórios dos sedativos. Eles incluem insuficiência cardíaca, doença pulmonar
obstrutiva crônica, doença neuromuscular, desidratação e anemia. Infelizmente, não há evidências de que
abordagens alternativas (por exemplo, acompanhamento de anestesia ou anestesia geral na sala de
cirurgia) sejam mais seguras para pacientes com risco aumentado de PSA.
Para reduzir o risco de eventos adversos em idosos e pacientes com comorbidades graves, sugerimos uma
abordagem mais conservadora aos medicamentos de PSA, incluindo:
● Dar uma dose inicial mais baixa
● Uso de taxas de administração mais lentas
● Dosificação repetida de medicamentos em intervalos menos frequentes
A PSA é relativamente contraindicada em pacientes que provavelmente são difíceis de ventilar ou oxigenar
caso surjam dificuldades respiratórias enquanto o paciente estiver sedado. Alternativas ao PSA podem ser
preferíveis se sinais sugestivos de via aérea difícil forem identificados. (Consulte "Abordagem da via aérea
difícil em adultos fora da sala de cirurgia" .)
Nenhum dado demonstra claramente que uma duração mais longa do PSA se correlaciona com um
aumento nos resultados adversos. No entanto, o senso comum sugere que é preferível sedar pacientes pelo
menor período necessário para realizar o procedimento.
Risco de aspiração - Declaração de política do Colégio Americano de Médicos de Emergência sobre PSA
afirma: "A ingestão recente de alimentos não é uma contraindicação para a administração de sedação e
analgesia processual, mas deve ser considerada na escolha do momento e da meta da sedação" [ 13 ].
Concordamos e sugerimos a seguinte abordagem para reduzir o risco de aspiração:
● Considere cuidadosamente os riscos e benefícios de realizar o procedimento de forma emergente.

Embora não haja provas de que tempos mais longos de jejum reduzam o risco de aspiração, pode ser
razoável esperar se o estômago do paciente estiver cheio e o procedimento não for uma verdadeira
emergência [ 14 ]. Isto é particularmente verdadeiro quando existe uma via aérea potencialmente difícil
ou um risco aumentado de aspiração, como nas seguintes circunstâncias [ 15 ]:
• Condições predisponentes ao refluxo esofágico (por exemplo, obstrução intestinal, hérnia de hiato)
• Extremos de idade (<6 meses ou> 70 anos)
• Doença sistêmica grave (classe ASA III ou superior)
• Outras condições concernentes (por exemplo, estado mental deprimido)
● Evite sedação profunda. Nenhuma evidência demonstra claramente que níveis mais profundos de
sedação aumentam o risco de aspiração [ 15 ]. No entanto, a sedação mais leve pode permitir que o
paciente mantenha os reflexos de proteção das vias aéreas, o que reduz o risco.
● Não sugerimos a administração de antiácidos pré-procedimento ou agentes de motilidade para reduzir o

risco de aspiração. Esses medicamentos não demonstraram reduzir esse risco [ 16 ].
Em alguns casos, pode ser melhor realizar o procedimento sob anestesia geral na sala de cirurgia, embora
essa abordagem não tenha provado reduzir o risco de aspiração [ 17,18 ].
A aspiração clinicamente significativa do conteúdo gástrico durante a anestesia ou PSA é uma complicação
rara, embora muito temida [ 7,8 ]. Acredita-se que pacientes submetidos a procedimentos de emergência
que necessitam de sedação correm maior risco de aspiração porque seus estômagos estão frequentemente
cheios e o procedimento não pode ser atrasado. A aspiração freqüentemente não causa danos. No entanto,
o conteúdo gástrico aspirado acima de um volume crítico e acidez pode causar graves consequências
respiratórias e sistêmicas [ 19 ].
Evidências sugerem que não há relação direta entre qualquer período específico de jejum pré- procedimento
e volumes de ácido gástrico e pH [ 6,12,15-17,20,21 ]. Além disso, episódios de emese, apneia ou
hipoxemia não mostraram redução nos períodos de jejum pré-procedimento [ 22,23 ]. Além disso, a
intubação endotraqueal pode não proteger o paciente da aspiração. A aspiração pode ocorrer apesar da
presença de um tubo endotraqueal, e a manipulação das vias aéreas envolvida na realização da intubação
pode aumentar o risco de aspiração [ 15,18,20,24-26].]. No cenário de emergência, também não é
frequentemente possível adiar a sedação processual para procedimentos emergentes. Levando essas
evidências em consideração, as mais recentes diretrizes da ASA publicadas em 2018 afirmam: "Em
situações urgentes ou emergentes em que o esvaziamento gástrico completo não é possível, não adie a
moderada sedação processual com base apenas no tempo de jejum" [ 27 ]. Estas diretrizes não fazem
recomendações para pacientes que necessitam de sedação profunda.
Para procedimentos eletivos em adultos, as diretrizes da ASA 2018 não recomendam ingestão oral (NPO ou
nula per os) por no mínimo duas horas após o consumo de líquidos claros e um mínimo de seis horas após
o consumo de alimentos sólidos ou leite.
REALIZANDO SEDAÇÃO PROCEDIMENTAL
Consentimento informado - Antes de realizar a sedação e analgesia processual (PSA), o clínico deve
discutir os riscos, benefícios e alternativas do procedimento e a sedação planejada com o paciente e
responder a quaisquer perguntas. Um impresso impresso de consentimento informado pode ser usado. O
consentimento implícito é aceitável em alguns casos em que o paciente é incapaz de fornecer
consentimento explícito devido à dor severa ou estado mental alterado [ 13 ].
Pré-requisitos e pessoal - Embora anteriormente o domínio dos profissionais de anestesia, PSA é

realizada com segurança por outros médicos, incluindo médicos de emergência e críticos e enfermeiros
especialistas [ 28 ]. Os médicos que fornecem PSA devem ter um conhecimento profundo dos
medicamentos relevantes, incluindo seu mecanismo de ação, doses, efeitos colaterais e agentes de
reversão. Esses médicos também devem ser bem versados em suporte avançado de vida cardiovascular,
incluindo o manejo de vias aéreas. (Consulte "Suporte avançado de vida cardíaca (ACLS) em adultos" .)
O número de médicos necessários para realizar o PSA e o procedimento com segurança pode variar de
acordo com o paciente e o procedimento. Na maioria dos casos, um clínico realiza o procedimento enquanto
outro (geralmente uma enfermeira) administra os agentes sedativos e monitora e registra os sinais vitais e o
estado clínico do paciente. Sempre que possível, sugerimos que esse padrão mínimo seja atendido [ 27,29 ].
Permanece controverso se um clínico adicional (separado do clínico que realiza o procedimento) que é
especializado em administração de sedação profunda e manejo das vias aéreas deve estar presente [ 12,13
]. Diretrizes da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) pedem um assistente (s) diferente do
praticante que realiza o procedimento que tem "habilidades avançadas de suporte de vida" e pode monitorar
o paciente, obter acesso intravenoso, e reconhecer e tratar complicações relacionadas ao desempenho de
sedação processual [ 3,27 ]. Grandes séries de casos de sedação com propofol administradas por
enfermeiros para procedimentos ambulatoriais demonstram que eventos adversos sérios podem ocorrer [
30]. No entanto, um estudo observacional prospectivo de mais de 1000 sedações processuais descobriu que
o PSA realizado por um único clínico de emergência (EP) teve complicação comparativamente baixa e altas
taxas de sucesso quando comparado com o PSA realizado tanto com um EP quanto com um enfermeiro
presente [ 31 ].
Equipamento - Todo o equipamento necessário para realizar o procedimento e gerenciar as vias aéreas
deve estar disponível à beira do leito durante a realização do PSA. Esses equipamentos incluem sucção
para controlar vômitos ou secreções orais, adjuntos das vias aéreas, como uma máscara de bolsa-válvula e
vias aéreas orais e nasais, e equipamentos para realizar a intubação endotraqueal. O acesso intravenoso
deve ser estabelecido. Medicamentos de reanimação, incluindo medicamentos avançados de suporte
cardíaco de vida e agentes reversíveis (isto é, naloxona e flumazenil ) devem estar disponíveis. Monitores
apropriados devem estar no lugar. (Veja "Monitoramento e pré-oxigenação" abaixo).
Monitoramento e pré - oxigenação - O monitoramento adequado dos pacientes durante o desempenho

do PSA é crucial. A pressão sangüínea do paciente, a freqüência cardíaca e a frequência respiratória devem
ser medidas em intervalos frequentes e regulares; a saturação de oxigênio (SpO 2 ), o nível de dióxido de
carbono no final da expiração (EtCO 2 ) e o ritmo cardíaco devem ser monitorados continuamente [ 12 ].
A resposta do paciente aos medicamentos e o procedimento também devem ser monitorados de perto
durante o PSA. O nível de alerta do paciente, a profundidade da respiração e a resposta a estímulos
dolorosos (por exemplo, redução de fraturas) são fatores importantes na determinação das doses
subseqüentes de medicação. Escalas de sedação, como a Richmond Agitation Sedation Scale e o Ramsay
Score, não foram adequadamente estudadas no cenário de PSA. Eles podem ser mais úteis na
determinação da titulação apropriada de sedativos durante procedimentos de longo prazo (por exemplo,
ventilação mecânica).
O oxigênio suplementar é frequentemente recomendado durante a PSA para manter as reservas de oxigênio
e prevenir a hipoxemia causada pela hipoventilação [ 3,27 ]. No entanto, há poucas evidências para mostrar
que isso é benéfico e alguns pesquisadores questionam a prática.
A melhor evidência que apóia o uso de oxigênio é um estudo duplo-cego randomizado de adultos
submetidos a PSA com propofol no qual episódios de hipóxia (SpO 2 <93 por cento) com duração maior que
15 segundos ocorreram significativamente mais frequentemente (41 por cento) entre os 58 pacientes.
recebeu ar comprimido pela máscara facial em comparação com os 59 pacientes que receberam oxigênio
de alto fluxo (19%) usando o mesmo sistema de entrega (diferença de 23%; IC de 95%, 6-38%). [ 32 ]. No
entanto, o significado clínico desses episódios transitórios de hipóxia permanece discutível.
Vários estudos de observação descobriram que o oxigénio suplementar a concentrações mais baixas não
impede de forma fiável hipoxemia durante PSA [ 33,34 ], e atrasa a detecção de depressão respiratória em
pacientes sem ETCO 2 monitores, uma vez que a SpO 2 níveis não podem descer até um período
prolongado de hipoventilação ou apneia ocorreu [ 35,36 ]. Outros dados, no entanto, mostraram reduções na
hipoxemia processual quando os pacientes recebem oxigênio [ 33,37 ]. As recomendações das diretrizes da
ASA sobre sedação de procedimento recomendam o uso de oxigênio suplementar, a menos que seja
contraindicado, embora não haja dados que sugiram o melhor sistema de liberação [ 27].]. Sugerimos que
oxigênio de alto fluxo por máscara facial seja administrado a pacientes submetidos a PSA, pois isso pode
reduzir a probabilidade de episódios hipóxicos, particularmente com procedimentos prolongados, é de fácil
realização e é altamente improvável que cause danos.
Entretanto, entre pacientes não suplementados com oxigênio, a dificuldade respiratória durante a PSA pode
se manifestar mais cedo como hipóxia detectada pela oximetria de pulso do que como hipoventilação,
conforme determinado pelos monitores de EtCO 2 , de acordo com um pequeno ensaio clínico randomizado [
38 ]. Portanto, atenção especial às leituras de oximetria de pulso permanece crítica ao monitorar o ar
ambiente do paciente durante o PSA.
Embora as evidências sejam limitadas, recomendamos a oximetria de pulso e a monitorização com EtCO 2
para todos os pacientes submetidos a PSA [ 39 ]. As medidas de EtCO 2 correlacionam-se estreitamente
com o CO 2 arterial e fornecem um sinal precoce de hipoventilação ou apnéia, especialmente se o oxigênio
suplementar for usado [ 29,35,40,41 ]. EtCO 2 é discutido em detalhes separadamente. (Veja
"Monitoramento de dióxido de carbono (capnografia)" .)
Embora intuitivamente faça sentido que a detecção precoce de hipoxemia e hipoventilação seja benéfica,
não há dados que sugiram que episódios breves de ambos tenham um impacto negativo no desfecho do
paciente, especialmente se reconhecidos rapidamente e tratados apropriadamente [ 13,42 ].
O monitoramento da análise bispectral (BIS), uma tecnologia desenvolvida para monitorar o nível da
anestesia geral, não parece ser útil para monitorar a profundidade da sedação de procedimento [ 43-45 ]. As
medidas do BIS não parecem se correlacionar bem com a sedação clínica e têm fraca reprodutibilidade.
Considerações na gravidez - As modificações das diretrizes de sedação processuais recomendadas para

mulheres grávidas incluem:
● A administração pré-procedimento de medicação para melhorar o tônus do esfíncter gastroesofágico e

reduzir o volume gástrico (por exemplo, metoclopramida ) e diminuir a acidez estomacal (por exemplo,
antagonistas H2, citrato de sódio) pode reduzir o risco de vômito e aspiração e é improvável que cause
danos. O risco de aspiração é discutido separadamente. (Veja 'Risco de aspiração' acima.)
● A hidratação pré-procedimento e o deslocamento lateral esquerdo do útero (no final do segundo e

terceiro trimestres) ajudam a reduzir o risco de hipotensão, insuficiência uteroplacentária e hipoxemia
fetal resultante. A monitorização fetal não é necessária, mas deve ser considerada para as mulheres no
terceiro trimestre. (Consulte "Teste de não estresse e teste de estresse de contração" .)
● Ooxigênio por máscara facial é administrado devido ao risco de dessaturação materna relacionada à
sedação (principalmente devido à diminuição da capacidade residual funcional). (Ver "Adaptações
maternas à gravidez: alterações cardiovasculares e hemodinâmicas" e "Adaptações maternas à
gravidez: alterações respiratórias e dispneia fisiológicas", secção "Alterações respiratórias" ).
COMPLICAÇÕES - As complicações graves atribuíveis ao PSA ocorrem raramente [ 46,47 ]. De acordo

com uma revisão sistemática de 55 estudos, incluindo 9.652 casos de PSA realizados no departamento de
emergência, a taxa de eventos adversos graves que requerem uma intervenção de emergência é
extremamente baixa [ 47 ]. Os desfechos adversos podem incluir depressão respiratória com hipóxia ou
hipercarbia, instabilidade cardiovascular, vômitos e aspiração, reações de emergência e sedação
inadequada, impedindo a conclusão do procedimento [ 10].]. No entanto, comprometimento respiratório
significativo, a complicação potencial mais preocupante, se desenvolve em menos de 1% dos casos. Entre
os estudos incluídos, a revisão identificou um caso de aspiração em 2370 sedações (1,2 por 1000), um caso
de laringoespasmo em 883 sedações (4,2 por 1000) e duas intubações em 3636 sedações (1,6 por 1000).
Múltiplos estudos em pacientes pediátricos descobriram que o PSA é seguro, sem mortes relatadas e com
poucas conseqüências graves [ 30,48-50 ]. Uma série de casos observacionais de 640 pacientes
submetidos a PSA relatou 15% de taxa de eventos adversos combinados (evento adverso e falha na
realização do procedimento) [ 9 ]. Neste estudo, os fatores associados a eventos adversos incluíram idade
avançada, a presença de múltiplas condições médicas (isto é, maior classe ASA) e o desempenho de
esofagoscopia ou cardioversão.
Muitas complicações podem ser evitadas através da seleção apropriada de pacientes, uso adequado de
medicação sedativa e monitoramento cuidadoso da sedação. Atenção especial deve ser dada aos pacientes
nos quais a oxigenação e a ventilação podem ser difíceis, caso surja a necessidade de tratamento das vias
aéreas. Esses pacientes podem não ser candidatos adequados para o PSA. (Veja "Contra-indicações e
precauções" acima.)
Quase todos os agentes sedativos usados para o PSA podem causar depressão respiratória dose-
dependente [ 10 ]. Portanto, as complicações respiratórias são os eventos adversos mais comuns. A
dessaturação de oxigênio se desenvolve em até 11% dos adultos que recebem PSA com propofol ou
etomidato e recebem oxigênio suplementar [ 12 ]. As taxas são ligeiramente maiores se o oxigênio
suplementar não for usado. A dessaturação de oxigênio pode ser minimizada pela administração cautelosa e
sem pressa de medicamentos [ 10 ].
Hipoventilação e apneia podem ocorrer, mas geralmente são de curta duração devido à curta duração dos
medicamentos usados para o PSA. Essas complicações quase sempre se resolvem com estimulação do
paciente, oxigênio suplementar, posicionamento da via aérea ou suporte ventilatório breve usando uma
máscara de bolsa-válvula. O tratamento com o agente de reversão naloxona ou flumazenil pode ser
necessário com depressão respiratória mais severa ou prolongada durante o PSA usando opioides ou
benzodiazepínicos. O uso de naloxona e flumazenil é revisado separadamente. (Ver "intoxicação aguda por
opiáceos em adultos", secção "Medidas básicas e terapêutica antidotóxica" e " Abuso e abstenção de
benzodiazepinas", secção "Antídoto (flumazenil)" .)
Hipotensão e bradicardia significativas raramente ocorrem, mas podem ocorrer em pacientes com
morbidade cardíaca significativa e naqueles que tomam medicamentos cardiodepressivos (por exemplo,
betabloqueadores) [ 10,46,51,52 ]. Estes problemas são geralmente transitórios e resolvem sem
intervenção. Sedativos hemodinamicamente neutros (por exemplo, etomidato ) podem ser preferíveis para
pacientes com risco de alterações na pressão arterial ou na frequência cardíaca.
Os efeitos colaterais cardiovasculares e respiratórios podem ser minimizados pela titulação da medicação
em pequenas doses incrementais, titulando até o efeito desejado e permitindo que o efeito de pico ocorra
antes de administrar medicação adicional [ 27 ].
Náuseas e vômitos ocorrem em cerca de 5% dos pacientes submetidos a PSA, embora as taxas possam ser
maiores quando os opioides são usados [ 53-56 ]. Antieméticos podem ser usados conforme necessário. Há
pouca evidência sobre o uso profilático de antieméticos ou qual agente é preferível. Em um estudo
randomizado envolvendo PSA com cetamina , 16 de 127 crianças sem antieméticos tiveram vômito pós-
procedimento versus 6 de 128 crianças pré- tratadas com ondansetrona , uma redução de 7,9% no risco
absoluto (IC 95% 1,1-14,7) [ 57 ].
MEDICAMENTOS - A sedação e analgesia processuais (PSA) tipicamente envolvem a administração

intravenosa (IV) de agentes sedativos ou dissociativos, às vezes em combinação com opioides de ação
curta ( tabela 2 ) [ 13 ]. Os fármacos ideais para o PSA têm um início rápido e curta duração de ação,
mantêm a estabilidade hemodinâmica e não causam efeitos colaterais importantes [ 2 ]. Vários
medicamentos são comumente usados e nenhum medicamento é ideal para todas as situações.
Propofol - O propofol é um derivado de fenol que demonstrou fornecer PSA efetivo para procedimentos
emergentes [ 2,58 ]. O propofol é altamente lipofílico e, portanto, atravessa rapidamente a barreira
hematoencefálica. A droga entra em vigor em aproximadamente 40 segundos e sua duração de ação é de
aproximadamente seis minutos [ 12,58 ]. O propofol age como um sedativo e amnéstico, mas não fornece
analgesia. Além de seu uso para PSA, o propofol é usado para sedação a longo prazo em pacientes
gravemente doentes, o que é discutido separadamente. (Veja "Medicações analgésico-sedativas em adultos
gravemente enfermos: Propriedades, esquemas posológicos e efeitos adversos", seção sobre "Propofol" .)
O propofol pode induzir sedação profunda rapidamente e deve ser administrado com atenção especial à
dosagem e monitoramento. Para o PSA em adultos, o propofol é administrado por injeção lenta em uma
dose inicial de 0,5 a 1 mg / kg IV, seguida por doses de 0,5 mg / kg IV a cada três a cinco minutos, conforme
necessário até atingir o nível adequado de sedação. 12 ]. Uma abordagem razoável para a administração é
administrar 20 mg a cada 10 segundos (por exemplo, uma dose de 50 mg seria administrada em 25
segundos), embora não haja evidência direta que demonstre melhor eficácia ou segurança usando esse
esquema. (Veja 'Monitoramento e pré-oxigenação' acima.)
A farmacocinética do propofol parece inalterada em pacientes com insuficiência renal ou hepática. No

entanto, os níveis plasmáticos parecem estar aumentados em pacientes idosos, o que pode levar a sedação
prolongada e depressão cardiorrespiratória mais pronunciada. Pacientes com mais de 55 anos são
particularmente sensíveis [ 12 ]. O fabricante recomenda que as doses nos idosos sejam reduzidas em 20%
e que a droga seja administrada mais lentamente (mais de três a cinco minutos) [ 59 ]. Reduções de 20 a
60% da dose usada em um adulto jovem saudável são razoáveis. (Veja 'Pacientes Idosos' abaixo.)
A formulação de propofol contém lecitina de ovo e óleo de soja e, portanto, é contraindicada em pacientes
com sensibilidade a qualquer uma dessas substâncias [ 60 ].
Efeitos colaterais potenciais incluem hipotensão (devido à depressão miocárdica) e depressão respiratória.
Esses efeitos colaterais geralmente se resolvem rapidamente e sem intercorrências devido à breve duração
da ação. Entretanto, a hipotensão pode produzir complicações em pacientes com problemas médicos graves
(por exemplo, sepse, disfunção cardíaca) ou hipovolemia [ 12 ].
A depressão respiratória geralmente se manifesta como uma leve dessaturação de oxigênio. A co-
administração com outros sedativos ou analgésicos (por exemplo, fentanil ) pode exacerbar os problemas
respiratórios. Os episódios de hipóxia são geralmente sem intercorrências e tratados com sucesso com
suplementação de oxigênio e estimulação do paciente e, menos comumente, requerem curtos períodos de
ventilação assistida com uma máscara de bolsa-válvula. Não há relatos de intubação endotraqueal devido à
depressão respiratória induzida por propofol durante o PSA [ 12 ].
O propofol não fornece analgesia e pode causar dor durante a injeção através de um cateter intravenoso.
De acordo com uma revisão sistemática de 177 ensaios clínicos randomizados envolvendo 25.260 pacientes
adultos, as seguintes medidas são significativamente eficazes na redução da dor causada pela injeção de
propofol [ 61 ]:
● Injetar em uma veia antecubital em vez de uma veia da mão (risco relativo [RR] 0,14; IC 95% 0,07-0,30)
● Pré- tratamento com lidocaína durante a oclusão da veia (RR 0,29; IC 95% 0,22-0,38)
● Pré-tratamento com mistura de lidocaína-propofol (RR 0,40; IC 95% 0,33-0,48)
● Pré- tratamento com lidocaína sem oclusão da veia (RR 0,47; IC95% 0,40-0,56)
● Pré-tratamento com opiáceos (RR 0,49; IC 95% 0,41-0,59)
● Pré- tratamento com cetamina (RR 0,52; IC 95% 0,46-0,57)
A dor durante a injeção também pode ser reduzida usando cateteres maiores colocados em veias maiores.
O pré-tratamento com qualquer um dos vários analgésicos pode reduzir a dor causada pelo propofol . Uma
abordagem eficaz é colocar um torniquete no braço proximal ao local da injeção e depois administrar 0,5
mg / kg de lidocaína IV 30 a 120 segundos antes da injeção do propofol [ 58 ].
Outra abordagem é o pré-tratamento com opioides de ação curta (por exemplo, fentanil ). Infelizmente, a
adição de opioides aumenta a probabilidade de complicações respiratórias. Como exemplo, o fentanil na
dose de 1,5 mcg / kg aumenta o risco de depressão respiratória. Para reduzir esse risco, doses menores de
fentanil devem ser usadas. A melhor dose para fornecer analgesia adequada com risco respiratório mínimo
ainda não foi identificada. Sugerimos que nenhuma dose única de fentanil exceda 0,5 mcg / kg quando
administrada com propofol e que a quantidade total de fentanil seja mantida no mínimo necessário para
analgesia efetiva.
Pode não ser necessário combinar o propofol com um opioide de ação curta se a dor do paciente for
adequadamente tratada antes do procedimento. Esta abordagem é apoiada por um estudo randomizado não
cego, no qual os pacientes que receberam PSA consistindo apenas de propofol tiveram níveis de dor
idênticos aos tratados com propofol e alfentanil [ 62 ]. Para ambos os grupos de tratamento, a morfina
intravenosa foi administrada pelo menos 20 minutos antes do procedimento a todos os pacientes com dor
até que os sintomas fossem aliviados adequadamente. É digno de nota que os pacientes que receberam
alfentanil e propofol necessitaram de estimulação para induzir a respiração com mais frequência do que
aqueles que receberam apenas propofol.
Outra alternativa ao pré-tratamento com opioides de curta ação é o uso de doses sub-dissociativas de
cetamina (0,3 mg / kg) . A cetamina parece fornecer analgesia comparável com menor risco de depressão
respiratória. (Veja "Ketamina versus opioides de ação curta para analgesia" abaixo).
Em alguns casos, os pacientes experimentam pouca ou nenhuma dor antes ou depois de um procedimento
(por exemplo, punção lombar, cardioversão) e pouca ou nenhuma analgesia pode ser necessária para
suplementar o propofol . Além disso, alguns procedimentos levam a uma redução substancial da dor (por
exemplo, redução do deslocamento), diminuindo a necessidade de analgésicos como parte do PSA.
Múltiplos estudos randomizados e estudos observacionais prospectivos constataram que o propofol é seguro
e eficaz para a PSA no departamento de emergência [ 12,63,64 ]. Mesmo na área controversa da sedação
com propofol administrada por enfermeiros, onde normalmente o único médico presente está realizando o
procedimento (por exemplo, endoscopia ambulatorial), há um grande corpo de evidências documentando a
segurança e a eficácia do propofol [ 65,66 ]. Estudos comparando propofol a medicamentos alternativos para
PSA são limitados [ 67 ].
Apesar das evidências acima, nem todos os médicos qualificados e que desejam administrar propofol para
PSA podem fazê-lo. As razões para isso são complexas e estão além do escopo desta discussão, mas
podem incluir mal-entendidos sobre a segurança do paciente, bem como fatores políticos e econômicos [
68,69 ]. O rótulo do fabricante declara: "somente as pessoas treinadas na administração da anestesia geral
devem administrar o medicamento" e prossegue dizendo: "somente as pessoas que não estão envolvidas na
condução do procedimento cirúrgico / diagnóstico devem administrar o medicamento" [ 70]. Nos Estados
Unidos, essas afirmações levaram algumas organizações de enfermagem a questionar se enfermeiros que
não sejam enfermeiros anestesistas credenciados devem administrar o propofol.
Etomidato - Etomidato , um derivado imidazole, é um sedativo que é comumente usado para PSA. O uso
de etomidato para intubação em sequência rápida é discutido em outro lugar. (Consulte "Agentes de indução
para intubação em seqüência rápida em adultos fora da sala de cirurgia" ).
Para o PSA em adultos, o etomidato é administrado por via intravenosa durante 30 a 60 segundos em doses
de 0,1 a 0,15 mg / kg, menos do que a dose utilizada para a intubação em sequência rápida. Pode ser
redefinido aproximadamente a cada três a cinco minutos, conforme necessário. O início da ação do
etomidato é quase imediato e sua duração do efeito é de 5 a 15 minutos [ 71,72 ].
O etomidato pode ter efeitos mais profundos e prolongados em idosos e pacientes com disfunção renal ou
hepática. Em tais pacientes, doses na faixa de dose mais baixa devem ser usadas. Um benefício importante
do etomidato é que ele mantém a estabilidade cardiovascular.
O etomidato não tem propriedades analgésicas e geralmente requer a co-administração de um opioide de

ação curta, como o fentanil , que aumenta o risco de depressão respiratória [ 72 ]. Para reduzir esse risco,
doses menores de fentanil devem ser usadas. A melhor dose para fornecer analgesia adequada com risco
respiratório mínimo ainda não foi identificada. Sugerimos que nenhuma dose única de fentanil exceda 0,5
mcg / kg quando administrada com etomidato e que a quantidade total de fentanil seja mantida no mínimo.
O etomidato causa dor durante a injeção nas veias periféricas. Estratégias semelhantes às utilizadas para o
propofol podem ser usadas para reduzir essa dor. (Veja 'Propofol' acima.)
Vários estudos randomizados e estudos prospectivos observacionais descobriram que o etomidato é um

agente sedativo eficaz para a PSA e não causa complicações maiores (por exemplo, depressão respiratória
que requer intubação endotraqueal) [ 71,73-75 ]. No entanto, os efeitos colaterais, particularmente a
mioclonia, ocorrem com regularidade e as taxas de sucesso do procedimento podem ser menores quando
comparadas ao propofol ou à cetamina . (Veja 'Propofol versus etomidato' abaixo)
Os potenciais efeitos colaterais do etomidato incluem mioclonia, depressão respiratória, supressão adrenal,
náusea e vômito. Mioclonia é o efeito colateral mais freqüentemente relatado. Acredita-se que esteja
relacionado à desinibição subcortical e foi relatado em até 80% dos pacientes que recebem etomidato para
PSA [ 75-78 ]. O grau de mioclonia pode ser dependente da dose e varia de leve e transitório a grave o
suficiente para impedir a conclusão do procedimento [ 71 ].
Relatos de mioclonia severa associada ao PSA são raros. Nesses casos, sugerimos suporte imediato para
as vias aéreas e tratamento com midazolam , 1 a 2 mg IV aproximadamente a cada 60 segundos, até que a
mioclonia diminua. Benzodiazepínicos alternativos podem ser usados se o midazolam não estiver disponível.
As estratégias para prevenir a mioclonia variam e não há evidências suficientes para apoiar qualquer
abordagem:
● De acordo com um pequeno ensaio randomizado, uma dose de pré-tratamento de 0,03 a 0,05 mg / kg
de etomidato administrada 50 segundos antes da dose de PSA reduz a mioclonia [ 76 ].
● Outro pequeno ensaio randomizado em pacientes submetidos à cardioversão descobriu que uma
pequena dose de midazolam (0,015 mg / kg) administrada ao mesmo tempo que o etomidato previne a
mioclonia [ 79 ].
● Em outro estudo randomizado, o sulfato de magnésio administrado 90 segundos antes do etomidato

reduziu a mioclonia [ 80 ].
De acordo com uma revisão sistemática do etomidato para PSA, a depressão respiratória ocorre em
aproximadamente 10% dos casos [ 73 ]. Nesta revisão, depressão respiratória foi definida como uma queda
na saturação de oxigênio abaixo de 90 por cento ou apneia. Nenhuma complicação séria ocorreu como
resultado e a depressão respiratória resolveu-se rapidamente sem grandes intervenções na grande maioria
dos casos. No entanto, os médicos devem estar preparados para suportar as vias respiratórias e a
respiração do paciente em caso de comprometimento respiratório, como é verdadeiro sempre que o PSA é
realizado.
Quando administrado por infusão contínua, o etomidato causa insuficiência adrenal. Além disso, foram
notificadas reduções nas concentrações plasmáticas de cortisol em doentes a receber uma dose única de
indução de etomidato [ 81,82 ]. No entanto, o significado clínico de reduções transitórias no cortisol em
pacientes submetidos a PSA com etomidato permanece incerto. A maioria desses pacientes é relativamente
saudável e recebe uma dose única de sedação. Nesses pacientes, complicações relacionadas à supressão
adrenal não foram relatadas.
Benzodiazepínicos (midazolam) - Os benzodiazepínicos são comumente usados para sedação mínima

(ansiólise), mas com menor frequência para sedação mais profunda, devido à eficácia superior dos agentes
propofol e etomidato de ação ultracurta . Os benzodiazepínicos produzem ansiólise e amnésia, mas não
possuem propriedades analgésicas.
O midazolam é o benzodiazepínico mais utilizado no PSA. Por ser lipofílico, o midazolam penetra
rapidamente na barreira hematoencefálica. O midazolam pode ser utilizado isoladamente para a anxiólise ou
em combinação com opioides de ação curta (por exemplo, fentanil ) para níveis mais profundos de sedação
e analgesia. Seu tempo de início é de dois a cinco minutos e sua duração de ação é de 30 a 60 minutos [
83,84 ].
O midazolam é usualmente administrado por via IV durante um a dois minutos em doses de 0,02 a 0,03
mg / kg . Muitas vezes, em adultos, o midazolam recebe 0,5 ou 1 mg de cada vez e é titulado para o efeito.
Nenhuma dose única deve exceder 2,5 mg. Doses repetidas podem ser dadas a cada dois a cinco minutos,
conforme necessário.
Com doses repetidas, o midazolam se acumula no tecido adiposo, o que pode prolongar significativamente a
sedação [ 83 ]. Os idosos, obesos e aqueles com doença renal ou hepática estão em maior risco de sedação
prolongada. Nesses pacientes, o uso de doses menores, intervalos maiores de dosagem e quantidades
totais menores reduzem o risco.
A quantidade de midazolam necessária para a sedação adequada varia com base em muitos fatores,
incluindo o tamanho e a idade do paciente, a tolerância à medicação, as comorbidades e a duração do
procedimento. Na maioria dos casos, o PSA pode ser realizado com no máximo 5 mg de midazolam. Para
procedimentos mais longos que possam requerer múltiplas doses de um sedativo, agentes de ação
ultracurta (por exemplo, propofol ) podem ser preferíveis. (Veja 'Propofol' acima.)
Comparado com agentes de ação ultracurta, o midazolam tem uma duração de ação mais longa que o torna
mais adequado para a ansiolise do que para o PSA [ 77 ]. O midazolam pode causar depressão respiratória
em doses elevadas ou quando administrado concomitantemente com outros sedativos ou narcóticos. Para a
ansiólise, uma dose única de 0,02 mg / kg (aproximadamente 1 a 2 mg) é geralmente suficiente.
Outras benzodiazepinas, como o lorazepam e o diazepam , são menos adequadas para o PSA, devido ao
seu início e duração de ação relativamente prolongados. Eles também têm mais efeitos colaterais e
propriedades amnésicas inferiores em comparação com o midazolam [ 84,85 ].
Opioides de ação curta - Opioides são frequentemente administrados isoladamente ou em combinação

com sedativos para PSA. Agentes de ação curta, como fentanil , alfentanil e remifentanil , são usados.
O fentanil é um opioide sintético que foi freqüentemente usado em combinação com o midazolam para
fornecer analgesia durante o PSA antes que o propofol e o etomidato se tornassem amplamente disponíveis.
Tem 75 a 125 vezes a potência da morfina , um rápido início de ação (dois a três minutos) e uma curta
duração de efeito (30 a 60 minutos), mas não tem propriedades amnésticas [ 84 ].
O fentanil é usualmente administrado por injeção IV lenta em doses de 0,5 a 1 mcg / kg a cada dois minutos
até que um nível apropriado de sedação e analgesia seja atingido [ 84 ]. A dose total máxima é geralmente 5
mcg / kg ou aproximadamente 250 mcg, mas doses mais altas podem ser necessárias em alguns casos.
O fentanil raramente causa hipotensão e não estimula a liberação de histamina. Seu principal efeito colateral
é a depressão respiratória, que é potencializada pela co-administração de sedativos. Pacientes com doença
renal ou hepática e idosos podem apresentar efeitos mais prolongados ou profundos. Nesses pacientes, o
uso de doses menores, intervalos maiores de dosagem e quantidades totais menores reduzem o risco.
Remifentanil e alfentanil são opioides semelhantes em estrutura ao fentanil, com início rápido e duração de
ação de aproximadamente cinco minutos, e ambos são usados para PSA [ 29,86 ]. A potência de
remifentanil e fentanil é comparável, mas alfentanil é um quinto a um décimo como potente. O remifentanil
pode ser administrado em combinação com propofol para o PSA [ 87-89 ]. Não há evidências de que o PSA
usando remifentanil e propofol seja superior ao propofol sozinho, nem há evidências de que remifentanil ou
alfentanil sejam superiores ao fentanil.
Quando usado em combinação com propofol para o PSA, o remifentanil é administrado em uma dose de 0,5
mcg / kg (e propofol 0,5 mg / kg) durante um minuto [ 88 ]. Doses subseqüentes de remifentanil 0,25
mcg / kg e propofol 0,25 mg / kg podem ser administradas aproximadamente a cada um ou dois minutos.
Quando o remifentanil é usado SOZINHO para PSA, a dose inicial é de 0,5 a 3 mcg / kg e doses
subseqüentes de 0,25 a 1 mcg / kg podem ser administradas aproximadamente a cada dois minutos,
conforme necessário [ 87 ].
Poucos estudos avaliaram o alfentanil como um agente único para PSA e não há diretrizes publicadas para
seu uso desta maneira. Em um estudo observacional prospectivo de 148 adultos que receberam alfentanil
para PSA, 58 (39%) desenvolveram complicações respiratórias menores que exigiram intervenção (por
exemplo, aumento de oxigênio, ventilação com bolsa-máscara) apesar de atingirem níveis mais leves de
sedação do que o tipicamente alcançado com propofol [ 90 ] .
Alfentanil pode ser usado como um complemento para PSA com propofol e é dado em uma dose de 2,5
mcg / kg (juntamente com propofol 0,5 mg / kg) . Ambos podem ser repetidos aproximadamente a cada dois
minutos, conforme necessário.
Coadministração de midazolam e fentanil - Em locais onde os agentes de ação ultracurta não estão
disponíveis, a combinação de midazolam e fentanil é algumas vezes usada para PSA [ 13,53,91,92 ].
Embora o midazolam isoladamente não tenha demonstrado causar depressão respiratória significativa, a
combinação de midazolam e fentanil pode causar hipóxia e apneia, e aumenta a necessidade de
intervenção nas vias aéreas e reversão de medicação em comparação ao PSA usando agentes de ação
ultracurta (por exemplo, propofol ) . 84]. Para minimizar o risco de depressão respiratória, sugerimos que o
midazolam seja administrado primeiro e que o fentanil seja titulado cuidadosamente a partir de então, mas
qualquer dos dois pedidos é aceitável. Independentemente do pedido de drogas, os médicos devem titular
cuidadosamente esses medicamentos para minimizar o risco de desatenção e comprometimento
respiratório.
Uma abordagem razoável para a dosagem desses medicamentos quando eles são usados juntos é a
seguinte:
● Administre midazolam primeiro: 0,02 mg / kg (máximo de 2 mg)
● Aguarde dois minutos e observe a resposta do paciente; dar segunda dose de midazolam se necessário
● Administre fentanil : 0,5 mcg / kg
● Observe o paciente; pode repetir a dose de fentanil a cada dois minutos, conforme necessário; titular
para efetuar
● Use doses menores e intervalos maiores entre as doses em idosos e pacientes com comprometimento
da função hepática ou renal
Cetamina - Cetamina é um derivado da fenilciclidina que atua como um sedativo dissociativo. Produz um
estado de transe e fornece sedação, analgesia e amnésia, preservando o tônus muscular das vias aéreas
superiores, os reflexos de proteção das vias aéreas e a respiração espontânea. Devido ao seu rápido início,
duração de ação relativamente curta e excelentes propriedades sedativas e analgésicas, é frequentemente
usado para procedimentos breves e dolorosos, como a redução da fratura ou o reparo da laceração [ 72,93
].
A cetamina é geralmente administrada por via IV aos adultos, o que permite um início imediato, mas pode
ser administrado por via intramuscular. A duração do efeito é de 10 a 20 minutos. Para PSA em adultos, uma
dose de 1 a 2 mg / kg é administrada IV durante um a dois minutos. Doses de 0,25 a 0,5 mg / kg podem ser
repetidas a cada 5 a 10 minutos depois disso.
De acordo com uma revisão sistemática de 87 estudos envolvendo mais de 70.000 pacientes, raramente
ocorrem reações adversas significativas quando a cetamina é usada para PSA em adultos [ 94 ]. Os autores
enfatizam que a cetamina provou ser uma droga extremamente segura, apesar de ser usada com frequência
em "ambientes austeros e mal monitorados".
Os efeitos colaterais relatados da cetamina incluem taquicardia, hipertensão, laringoespasmo, reações de

emergência, náuseas e vômitos, aumento da pressão intracraniana e intra-ocular e hipersalivação [ 72,94-96
]. A cetamina pode exacerbar a esquizofrenia e deve ser evitada em pacientes com essa condição [ 97,98 ].
A taquicardia e a hipertensão são geralmente leves e transitórias, e eventos cardiorrespiratórios
significativos são raros.
O risco de laringoespasmo pode ser maior em pacientes com anormalidades anatômicas da via aérea
superior (por exemplo, estenose traqueal, traqueomalácia) ou naqueles submetidos a procedimentos que
envolvem estimulação significativa ou prolongada da orofaringe. As diretrizes publicadas pelo Colégio
Americano de Médicos de Emergência recomendam evitar que se acumulem secreções ou sangue na
orofaringe posterior e evitar a estimulação excessiva dessa região com dispositivos de sucção ou outros
instrumentos em pacientes que recebem cetamina para PSA [ 96 ].
Reações de emergência são o efeito colateral mais comumente relatado [ 94 ]. Essas reações variam em
sua intensidade e foram descritas como desorientação, experiências semelhantes a sonhos ou alucinações
que podem ser assustadoras. Eles ocorrem em até 20% dos adultos, mas podem ser prevenidos ou tratados
com uma pequena dose de midazolam [ 2,94,99-102 ]. Para a prevenção, o midazolam, aproximadamente
0,05 mg / kg (dose típica em adultos de 2 a 4 mg), pode ser administrado lentamente (mais de dois minutos)
por via intravenosa antes da administração da cetamina .
Náuseas e vômitos associados à administração de cetamina ocorrem em aproximadamente 4% dos adultos.

Eles geralmente ocorrem quando o paciente está acordado e alerta e não parece predispor o paciente à
aspiração. O tratamento profilático com midazolam encontrou resultados mistos em populações pediátricas,
mas o pré-tratamento com ondansetrona ou agentes comparáveis pode ser útil. (Consulte "Agentes
farmacológicos para sedação de procedimento pediátrico fora da sala de cirurgia", seção sobre "Cetamina" .)
A cetamina pode levar à hipersalivação, que pode ser reduzida pelo pré-tratamento com glicopirrolato ou
atropina , embora o benefício de tal pré-tratamento não seja claro [ 84 ].
Barbitúricos - Os barbitúricos suprimem o centro de ativação reticular no tronco encefálico e no córtex

cerebral, causando sedação. Metoexital é o barbitúrico mais comumente usado para PSA, mas foi
amplamente suplantado por etomidato e propofol .
O metohexital tem início imediato, duração de ação de menos de 10 minutos, e fornece sedação e amnésia,
mas não analgesia. É frequentemente administrado em combinação com opiáceos, que podem potenciar a
depressão respiratória. A dose inicial de metoexital é de 0,75 a 1 mg / kg administrada por via intravenosa;
doses repetidas de 0,5 mg / kg IV podem ser administradas a cada dois minutos.
O metohexital causa depressão miocárdica, que pode levar à hipotensão e taquicardia. Ao contrário de
outros barbitúricos, o metoexital pode precipitar ou exacerbar convulsões e deve ser evitado em pacientes
com distúrbio convulsivo [ 103 ]. Um pequeno ensaio randomizado encontrou metoexital e propofol para ter
segurança e eficácia comparáveis quando usado para redução de fraturas e deslocamentos [ 104 ].
O tiopental é um barbitúrico utilizado para indução da anestesia geral e raramente usado no desempenho do
PSA. É semelhante em eficácia e efeitos colaterais ao metoexital, mas suprime as convulsões.
Cetamina e propofol (cetofol) - "Cetofol" é uma combinação de cetamina e propofol sendo estudada para
uso em PSA. O conceito de cetofol é que os benefícios dos dois medicamentos são sinérgicos e permitem a
utilização de doses menores. Doses mais baixas supostamente reduzem o risco de efeitos colaterais
potenciais (isto é, hipotensão induzida por propofol e vômito induzido por cetamina e reações de
emergência) [ 105,106 ].
De acordo com uma revisão sistemática de seis estudos randomizados realizados em departamentos de
emergência, pacientes tratados com uma combinação de ketamina-propofol para sedação processual
experimentaram menos eventos respiratórios adversos em comparação com aqueles tratados apenas com
propofol (29,0 versus 35,4 por cento; RR 0,82, IC 95% 0,68 -0,99) [ 107 ]. No entanto, muitos desses
eventos adversos não foram clinicamente importantes (por exemplo, breve dessaturação de oxigênio), e a
revisão não encontrou diferença significativa na taxa geral de eventos adversos ou no tempo necessário
para a conclusão dos procedimentos.
Outra revisão sistemática de 18 estudos controlados comparando combinações de cetamina e propofol

(cetofol) à cetamina ou ao propofol isoladamente descobriu que o cetofol pode causar menos depressão
respiratória, requerendo intervenção e menos bradicardia e hipotensão do que o propofol isolado [ 108 ].
Embora as intervenções necessárias para corrigir problemas respiratórios não tenham sido descritas, a
depressão respiratória transitória, a bradicardia ou a hipotensão em pacientes que recebem PSA no
departamento de emergência geralmente não são consideradas clinicamente significativas. Se o clínico
considerar importante evitar todos esses eventos em um paciente em particular, o médico deve reconsiderar
se o PSA é apropriado. (Veja "Contra-indicações e precauções" acima.)
Alguns dos melhores estudos sobre o cetofol até o momento não mostraram que essa terapia combinada é
mais eficaz ou mais segura do que o propofol ou a cetamina isoladamente ao realizar o PSA em adultos [
109-114 ]. Exemplos incluem o seguinte:
● Um estudo randomizado, duplo-cego, multicêntrico envolvendo 573 pacientes que receberam PSA não
relataram diferenças clinicamente significativas no resultado entre aqueles tratados com propofol e
aqueles tratados com cetofol [ 115 ]. No geral, 5 por cento dos pacientes no grupo propofol e 3 por cento
no grupo cetofol experimentaram o desfecho primário, um evento adverso respiratório (dessaturação,
apnéia ou hipoventilação) exigindo uma intervenção, uma diferença absoluta de 2 por cento (IC 95% -2
para 5%). Os pacientes que receberam propofol foram mais propensos a apresentar hipotensão,
embora isso não fosse clinicamente significativo, enquanto os pacientes que receberam cetofol eram
mais propensos a experimentar delírio de emergência grave.
● Um estudo realizado no departamento de emergência (DE) de um hospital de ensino universitário não

relatou diferença significativa na incidência geral de depressão respiratória (o desfecho primário) entre
pacientes aleatoriamente designados para tratamento com uma combinação de cetamina e propofol
para PSA (21 / 97; 22 por cento) ou apenas propofol (27/96; 28 por cento) [ 112 ]. Os autores relatam
que o grupo que recebeu a combinação de cetamina e propofol exibiu menos episódios de apneia e
dessaturação de oxigênio e sedação mais consistente, e exigiu doses cumulativas menores de propofol.
No entanto, essas diferenças não alcançaram significância estatística e sua importância clínica
permanece incerta.
● Um estudo randomizado, duplo-cego realizado em um hospital da comunidade ED, envolvendo 284

pacientes que necessitam de PSA, não relataram diferença significativa em eventos respiratórios
adversos entre pacientes tratados com uma combinação de cetamina e propofol (43 eventos) e aqueles
que receberam apenas propofol (46 eventos) [ 116 ]. Assim como no estudo acima, o grupo cetofol foi
relatado como sedativo mais consistente, conforme determinado pelos escores da escala de sedação e
pela necessidade de medicação adicional, mas não parece haver diferenças clínicas importantes no
desfecho. Os pacientes que receberam cetofol tiveram menos agitação durante o procedimento do que
os que receberam propofol (5 versus 15 pacientes), enquanto o oposto ocorreu durante a recuperação
(10 versus 7 pacientes).
Dexmedetomidina - A dexmedetomidina é um medicamento relativamente novo, e mais pesquisas e uso

clínico são necessários para determinar qual será seu papel na sedação de procedimento em adultos.
Embora a dexmedetomidina pareça potencialmente ter muitas propriedades favoráveis para o PSA, ela não
parece ter nenhuma vantagem distinta sobre outros agentes sedativos no que diz respeito à eficácia e
efeitos colaterais. Por outro lado, é rotineiramente utilizado para sedação de pacientes em ventilação
mecânica em unidades de terapia intensiva. (Veja "Medicações analgésico-sedativas em adultos gravemente
enfermos: Propriedades, regimes posológicos e efeitos adversos", seção sobre "Dexmedetomidina" .)
Comercializada sob marcas que incluem Precedex, Cepedex e Dexdor, a dexmedetomidina é um agonista
alfa que atua no locus coeruleus na ponte para reduzir a liberação de norepinefrina. Essa ação resulta em
sedação que é mais semelhante a um estado natural do sono do que a sedação produzida por agentes
GABA-ergicos, como propofol e benzodiazepínicos.
A sedação com dexmedetomidina é caracterizada por tônus muscular preservado e respiração (mesmo em
10 vezes a dose máxima recomendada), movimento espontâneo e fácil excitação com capacidade de
obedecer a instruções simples. Parece também ter algum grau de redução da dor através da modulação dos
receptores alfa na medula espinhal [ 117,118 ]. Bradicardia dose-dependente e hipotensão são vistos,
embora alguns hipertensão possa ser observada inicialmente durante altas doses de infusão devido à
estimulação do receptor alfa 2B [ 117 ]. Quando usado como um agente sedativo, é geralmente administrado
como uma infusão a uma taxa de 0,2 a 0,7 mcg / kg / hora . Um bolus de 0,5 a 1,0 mcg / kgpode ser
administrado durante 10 minutos antes de iniciar a perfusão. A dexmedetomidina também pode ser
administrada por via intranasal em doses de 2 a 3 mcg / kg para ansiólise e sedação quando outras vias de
administração não são consideradas ótimas [ 119,120 ]. Por exemplo, alguns estudos descobriram que a
dexmedetomidina, quando usada isoladamente, provoca graus imprevisíveis de amnésia e sedação, além
de níveis inaceitáveis de bradicardia e hipotensão, exigindo freqüentemente o término do procedimento ou o
uso de sedativos adjuvantes [ 121,122 ]. No entanto, em um pequeno número de ensaios, a combinação de
dexmedetomidina com outros agentes sedativos como cetamina e propofoldemonstrou fornecer sedação
processual eficaz enquanto minimiza a depressão cardiovascular [ 123,124 ].
A administração simultânea de diferentes classes de medicamentos sedativos (sedativos-hipnóticos,

opioides, benzodiazepínicos) pode ser realizada com segurança e, em muitos casos, pode reduzir a duração
da sedação, controlar a dor do procedimento e melhorar a amnésia. No entanto, a co-administração de
vários medicamentos similares também pode ter efeitos depressivos sinérgicos na função cardiovascular e
respiratória. Como mencionado anteriormente, dar pequenas doses tituladas para o efeito permite a
administração segura de medicamentos sedativos, quer sejam usados sozinhos ou em combinação com
outros medicamentos [ 27 ].
O óxido nitroso - O óxido nitroso (N 2 O) é um agente de actuação ultra-curta utilizado para a PSA que é
inalada como uma mistura de 30 a 50 por cento, com 30 por cento de oxigénio para evitar hipoxemia. O N 2
O tem um início de ação imediato e fornece analgesia, ansiólise e sedação. O uso de N 2 O também elimina
a necessidade de uma linha intravenosa. A principal desvantagem do N 2 O é que ele deve ser administrado
em uma sala bem ventilada com um sistema de limpeza para evitar a exposição do médico [ 84 ].
Poucos estudos controlados sobre o uso de N 2 O em adultos foram publicados. Estudos realizados em
crianças geralmente mostram que é seguro, mas pode não fornecer analgesia adequada para
procedimentos mais dolorosos, como a redução de fraturas [ 125 ].
SELEÇÃO DE MEDICAÇÃO
Pacientes sem risco aumentado - A sedação e a analgesia processuais (PSA) geralmente são realizadas
em pacientes relativamente saudáveis e hemodinamicamente estáveis. Em tais pacientes, sugerimos que o
PSA seja realizado usando propofol . O etomidato também pode ser usado. As vantagens e desvantagens
relativas de cada droga são discutidas imediatamente abaixo ( tabela 2 ). No entanto, para clínicos bem
treinados e experientes na realização de PSA que estejam monitorando pacientes adequadamente e
preparados para lidar com complicações relacionadas ao procedimento, a melhor medicação sedativa é,
freqüentemente, aquela que o clínico está mais à vontade para usar.
Propofol versus etomidato - Tanto o propofol quanto o etomidato ganharam popularidade como
medicamentos para sedação e analgesia processual (PSA). Ambas as medicações são seguras e eficazes
no desempenho do PSA, e ambas possuem tempos semelhantes de início e recuperação [ 71,126 ]. O
propofol pode resultar em uma taxa de sucesso processual mais alta [ 71,109 ].
Fatores a considerar ao escolher entre propofol e etomidato incluem o seguinte:
O etomidato proporciona maior estabilidade hemodinâmica, pois o propofol pode causar hipotensão. A
queda da pressão arterial do propofol é geralmente pequena e transitória, mas essa diferença pode ser
importante em pacientes com hipovolemia ou hipotensão que sofrem PSA [ 127-129 ].
● Oetomidato pode causar mioclonia, que parece reduzir a taxa de sucesso do procedimento [
71,72,130,131 ].
O etomidato causa supressão adrenal dose-dependente, que pode ser prejudicial em pacientes com
doença grave (por exemplo, sepse, politraumatismo). Esses pacientes podem não ser adequados para
o PSA. É improvável que esse efeito seja importante em pacientes saudáveis.
● A depressão respiratória ocorre em taxas comparáveis durante o PSA com ambas as drogas, embora
isso raramente cause danos ao paciente.
Poucos estudos compararam diretamente o propofol e o etomidato para o PSA. No maior desses ensaios,
214 pacientes submetidos a procedimentos dolorosos no departamento de emergência foram aleatoriamente
designados para sedação com qualquer medicação [ 71 ]. A mioclonia foi mais frequente com etomidato (20
versus menos de 2% com propofol). Isso provavelmente explica a menor taxa de sucesso do procedimento
no grupo etomidato (89 versus 97%). Nenhuma complicação clinicamente significativa (por exemplo, hipóxia
prolongada) ocorreu em ambos os grupos.
Propofol versus cetamina - A cetamina é mais comumente usada para sedar crianças e poucos
estudos de seu papel na sedação de procedimento adulto foram realizados. Um pequeno estudo
randomizado não cego em adultos relatou maiores taxas de depressão respiratória subclínica (conforme
determinado por alterações no dióxido de carbono expirado [EtCO 2 ] ou saturação de oxigênio), tempos
medianos mais longos para retorno ao estado mental inicial (14 versus 5 minutos) e aumento da agitação
durante a recuperação entre os pacientes tratados com cetamina para sedação durante o procedimento em
comparação com aqueles tratados com propofol [ 132].]. As taxas de intervenção clínica para problemas
respiratórios, duração do procedimento e conclusão bem sucedida do procedimento não diferiram entre os
dois grupos.
Cetamina mais propofol ("cetofol") - Embora as evidências disponíveis sugiram que o cetofol é uma
combinação segura e eficaz de sedativos, não há evidências convincentes de que ele melhore os resultados
clinicamente significativos ou reduza as complicações importantes durante o PSA (que são raras) propofol .
Pacientes com risco aumentado - Em algumas circunstâncias, os médicos, depois de considerar

cuidadosamente os riscos e benefícios relativos, podem optar por realizar o PSA em pacientes com risco
aumentado de complicações. Sugestões para seleção de drogas em vários cenários comuns são fornecidas
aqui; contraindicações ao PSA são revisadas acima ( tabela 2 ). (Veja "Contra-indicações e precauções"
acima.)
Pacientes com risco de hipotensão - Em pacientes com risco de hipotensão devido a doença recente
e desidratação, doença cardíaca ou alguma outra condição, sugerimos que etomidato ou cetamina sejam
usados para PSA; Em contraste, o propofol tem um maior efeito de diminuição da pressão arterial [ 71 ].
Qualquer dos agentes manterá a estabilidade hemodinâmica. (Veja 'Etomidate' acima e 'Ketamine' acima.)
Paciente com risco de complicações respiratórias ou das vias aéreas - Em pacientes que podem
ter uma via aérea potencialmente difícil de controlar ou ter comprometimento da função respiratória,
sugerimos que a cetamina seja usada para o PSA. A cetamina permite que o paciente mantenha os reflexos
de proteção das vias aéreas e não cause depressão respiratória.
Pacientes idosos - Pacientes mais velhos apresentam maior risco de complicações durante a PSA [
9 ]. Como resultado, sedativos administrados a pacientes idosos para PSA, independentemente do agente,
devem ser administrados em uma dose inicial mais baixa com taxas de administração mais lentas e
intervalos de dosagem menos frequentes. Em pacientes idosos sem grandes comorbidades ou instabilidade
hemodinâmica, pode ser melhor realizar o PSA usando um sedativo de ação ultracurta, como o propofol .
Procedimentos em pacientes idosos com comorbidades importantes são provavelmente melhor realizados
na sala de cirurgia. (Veja 'Propofol' acima.)
Opióides de cetamina versus ação curta para analgesia - Opióides de ação ultra curta (por exemplo,
fentanil ) fornecem analgesia durante a PSA, mas podem contribuir para a depressão respiratória. Alguns
pesquisadores acreditam que uma dose sub-dissociativa de cetamina pode fornecer analgesia adequada
sem o risco de depressão respiratória.
Um pequeno estudo randomizado descobriu que pacientes que receberam ketamina (0,3 mg / kg IV) e
propofol durante o PSA obtiveram analgesia semelhante, mas tiveram menos complicações em comparação
com pacientes que receberam fentanil (1,5 mcg / kg IV) e propofol, que tiveram cinco vezes mais risco de
sofrer um evento adverso grave (por exemplo, hipóxia) (IC 95% 1,9-13,6) [ 106 ]. Um ensaio menor, não
randomizado, descobriu que a adição de cetamina reduzia a dor e a necessidade de analgésicos pós-
procedimento [ 133 ]. Mais estudos são necessários para confirmar esses achados preliminares.
CRITÉRIOS DE DESCARGA - Existem poucas evidências para orientar as decisões sobre a alta após
sedação e analgesia (PSA). Algumas diretrizes sugerem que os pacientes estão prontos para receber alta
quando atingem a "linha de base pré-procedimento neuromuscular e cognitiva" [ 134 ].
Certas condições devem ser atendidas antes que um paciente possa ser considerado seguro para a alta
após o APE:
● O procedimento deve ter um risco suficientemente baixo para que seja desnecessária a monitorização
adicional de complicações.
● Os sintomas, como dor, tontura e náusea, devem ser bem controlados.
● Sinais vitais e função respiratória e cardíaca devem ser estáveis.
● Oestado mental e a função física devem ter retornado a um ponto em que o paciente possa cuidar de si
mesmo com o mínimo de assistência.
● Uma pessoa de confiança que possa fornecer apoio e supervisão deve estar presente na casa do
paciente por pelo menos algumas horas.
Devem ser dadas instruções explícitas de alta por escrito e explicadas ao paciente e ao familiar ou amigo
que estará ajudando nos cuidados do paciente após o PSA. O clínico deve explicar o que foi feito, o curso
esperado, possíveis problemas, o que fazer se surgirem problemas, quando e onde acompanhar e quando
retornar às atividades normais.
Uma questão importante é determinar um período de observação após o qual os eventos adversos são
suficientemente improváveis de que mesmo um paciente que não tenha retornado inteiramente ao baseline
(por exemplo, apresentar sonolência leve) possa ser liberado com segurança. O único estudo para examinar
o momento de eventos adversos significativos associados ao PSA foi realizado em uma amostra de 1341
crianças e descobriu que 92 por cento de tais eventos ocorreram durante o procedimento, enquanto apenas
8 por cento ocorreram posteriormente [ 134 ]. Eventos adversos significativos raramente ocorreram mais de
25 minutos após a administração da última dose de medicação, desde que nenhum evento adverso tenha
ocorrido até aquele momento. Raramente, os episódios de hipóxia se desenvolveram até 40 minutos após a
última dose da medicação. Em todos esses casos, ocorreram episódios anteriores de hipóxia.
Com base nesses dados, alguns clínicos acreditam que os pacientes podem ser liberados com segurança
30 minutos após receberem a última dose de sedativo, desde que não tenham ocorrido eventos adversos
significativos durante o procedimento e o paciente não tenha recebido um agente de reversão (por exemplo,
naloxona ). É digno de nota que apenas agentes de ação relativamente longa, como cetamina , midazolam e
fentanil foram usados neste estudo (ou seja, nem etomidato nem propofol foram usados). É improvável que
um período mais longo de observação seja necessário após o PSA com agentes de ação ultracurta [ 12 ].
Embora eventos adversos graves, como hipóxia, raramente ocorram após a alta, não é incomum que os
pacientes apresentem sintomas leves, como náusea, tontura, fadiga ou instabilidade, por até 24 horas [
5,135,136 ]. Isso deve ficar claro para o paciente.
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● A sedação e analgesia processual (PSA) envolve o uso de medicações analgésicas e sedativas de

curta duração para permitir que os médicos realizem procedimentos, enquanto monitora o paciente de
perto quanto a possíveis efeitos adversos. Este processo foi anteriormente (e inadequadamente)
denominado "sedação consciente". (Veja 'Definições' acima.)
● APSA pode ser usada para qualquer procedimento em que a dor ou ansiedade do paciente possa ser
excessiva e possa impedir o desempenho. Não há contra-indicações absolutas para o PSA.
Contraindicações relativas incluem: idade avançada, comorbidades médicas significativas e sinais de
via aérea difícil. Se o paciente comeu recentemente deve ser considerado antes de realizar o PSA,
embora isso possa não aumentar o risco de aspiração. (Veja 'Indicações' acima e 'Contra-indicações e
precauções' acima).
● O número de médicos necessários para realizar o PSA e o procedimento com segurança pode variar de
acordo com o paciente e o procedimento. Na maioria dos casos, um clínico realiza o procedimento
enquanto outro (geralmente uma enfermeira) administra os agentes sedativos e monitora e registra os
sinais vitais e o estado clínico do paciente. Sempre que possível, sugerimos que esse padrão mínimo
seja cumprido. (Veja 'Pré-requisitos e pessoal' acima.)
● O monitoramento adequado durante o PSA é crucial. A pressão sangüínea do paciente, a freqüência

cardíaca e a frequência respiratória devem ser medidas em intervalos frequentes e regulares; saturação
de oxigênio (SpO 2 ), nível expiratório de dióxido de carbono (EtCO 2 ) e ritmo cardíaco devem ser
monitorados continuamente. Sugerimos que o oxigênio de alto fluxo (15 L por máscara facial) seja
fornecido aos pacientes que recebem PSA. (Veja 'Monitoramento e pré-oxigenação' acima.)
● Complicações graves atribuíveis ao PSA raramente ocorrem. Comprometimento respiratório significativo

se desenvolve em menos de 1% dos casos. Os desfechos adversos podem incluir depressão
respiratória com hipóxia ou hipercarbia, instabilidade cardiovascular, vômitos e aspiração e sedação
inadequada, impedindo a conclusão do procedimento. Todos os equipamentos e medicamentos
necessários para o manejo das vias aéreas devem estar à beira do leito durante o PSA. (Veja
'Complicações' acima e 'Equipamento' acima).
fármacos ideais para o PSA têm um início rápido e curta duração de ação, mantêm a estabilidade
● Os
hemodinâmica e não causam efeitos colaterais importantes. Vários medicamentos são comumente
usados e nenhum medicamento é ideal para todas as situações ( tabela 2 ). Medicamentos usados para
PSA são discutidos no texto. (Veja 'Medicamentos' acima.)
● APSA é mais frequentemente realizada em pacientes sem grandes comorbidades ou instabilidade

hemodinâmica. Nesses pacientes, sugerimos que o PSA seja realizado com propofol ( Grau 2B ). O
etomidato também pode ser usado. As vantagens e desvantagens relativas de cada droga são
fornecidas acima. (Veja 'Pacientes sem risco aumentado' acima.)
● Pacientes mais velhos apresentam maior risco de complicações durante o PSA. Portanto, sedativos
administrados a pacientes idosos para PSA, independentemente do agente, devem ser administrados
com uma dose inicial mais baixa, taxas mais baixas de administração e intervalos de dosagem menos
frequentes. (Veja 'Pacientes Idosos' acima.)
● Em algumas circunstâncias, os médicos, depois de considerar cuidadosamente os riscos e benefícios

relativos, podem optar por realizar o PSA em pacientes com algum risco aumentado de complicações.
Em pacientes com risco de hipotensão, sugerimos que etomidato ou cetamina sejam usados para PSA (
Grau 2C ). Em pacientes que podem ter uma via aérea potencialmente difícil ou ter comprometimento
da função respiratória, sugerimos que a cetamina seja usada para o PSA ( Grau 2C ). (Veja 'Pacientes
em risco aumentado' acima.)
critérios para descarga segura após o PSA são descritos no texto. (Veja 'Critérios de descarga' acima.)
● Os
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Tópico 264 Versão 34.0
GRÁFICOS
Sistema de Classificação de Status Físico da Sociedade Americana de

Anestesiologistas (ASA)
Classificação Exemplos, incluindo, mas não

Definição
ASA PS limitados a:
ASA I Um paciente normal e saudável. Uso de álcool saudável, não fumante, não ou
mínimo.
ASA II Um paciente com doença sistêmica leve. Doenças leves apenas sem limitações
funcionais substantivas. Fumante atual,
bebedor de álcool social, gravidez,
obesidade (30 <IMC <40), DM / HTN bem
controlada, doença pulmonar leve.
ASA III Um paciente com doença sistêmica grave. Limitações funcionais substantivas; uma ou
mais doenças moderadas a graves. DM ou
HTN mal controlada, DPOC, obesidade
mórbida (IMC ≥ 40), hepatite ativa,
dependência ou abuso de álcool,
marcapasso implantado, redução moderada
da fração de ejeção, insuficiência renal
terminal em diálise programada
regularmente, PCA prematura <60 semanas,
história (> 3 meses) de MI, CVA, TIA ou
CAD / stents.
ASA IV Um paciente com doença sistêmica grave Recentes (<3 meses) IM, AVC, AIT ou DAC /
que é uma constante ameaça à vida. stents, isquemia cardíaca contínua ou
disfunção valvular grave, redução grave da
fração de ejeção, sepse, CIVD, SDRA ou DRT
não submetidos a diálise programada
regularmente.
ASA V Um paciente moribundo que não é esperado Aneurisma abdominal / torácico rompido,
que sobreviva sem a operação. trauma maciço, sangramento intracraniano
com efeito de massa, isquemia intestinal em
face de patologia cardíaca significativa ou
disfunção de múltiplos órgãos / sistemas.
ASA VI Um paciente declarado com morte cerebral

cujos órgãos estão sendo removidos para
propósitos de doadores.
A adição de "E" ao status numérico (por exemplo, IE, IIE, etc.) denota cirurgia de emergência (uma emergência é
definida como existente quando o atraso no tratamento do paciente levaria a um aumento significativo na ameaça
à vida ou ao corpo parte).
IMC: índice de massa corporal; DM: diabetes mellitus; Hipertensão: hipertensão; DPOC: doença pulmonar obstrutiva
crônica; DRT: doença renal terminal; PCA: idade pós-conceitual; Infarto do miocárdio; AVC: acidente vascular encefálico;
TIA: ataque isquêmico transitório; DAC: doença arterial coronariana; CID: coagulação intravascular disseminada; SDRA:
síndrome do desconforto respiratório agudo.
Sistema de Classificação de Status Físico ASA (Copyright © 2014) é reimpresso com permissão da Sociedade Americana
de Anestesiologia, 1061 American Lane, Schaumburg, Illinois 60173-4973.
Gráfico 87504 versão 8.0
Medicamentos de sedação por via intravenosos para adultos *
Repita a
Início Duração
Medicação Initial dose dose (se Comentários
(minutos) (minutos)
necessário)
Midazolam 0,02 a 0,03 mg / kg ao 1 a 2,5 10 a 40 Pode repetir Sedativo e

longo de 2 a 3 minutos; após 2 a 5 ansiolítico. Sem
analgesia.
máximo de 2,5 mg minutos
(máximo de 1,5 mg se Início
for idoso) relativamente
lento; requer
iniciação mais
gradual.
Efeito prolongado
ou recuperação
tardia em idosos,
obesos ou
comprometimento
da função
hepática.
Use dose reduzida
em combinação
com outros
agentes.
Metoexital 0,75 a 1 mg / kg 1 10 0,5 mg / kg a Sedativo e

cada 2 a 5 amnéstico. Sem
analgesia.
minutos
Depressão
cardiorrespiratória,
hipotensão,
taquicardia pode
ocorrer.
Pode precipitar ou
agravar
convulsões.
Etomidato 0,1 a 0,15 mg / kg 5 a 15 5 a 15 0,05 mg / kg a Sedative. No

segundos cada 3 a 5 analgesia.
minutos Geralmente
mantém a
estabilidade
cardiorrespiratória.
Idoso ou renal /
insuficiência
hepática: usar
menor intervalo de
dose.
Mioclonia, dor no
local da injeção,
náusea / vômito
podem ocorrer.
Fentanil 0,5 a 1 mcg / kg 2a3 30 a 60 0,5 mcg / kg a Analgésico. Sem

cada 2 minutos amnésia.
Hipotensão
mínima e liberação
de histamina.
Use dose reduzida
em combinação
com outros
agentes.
Cetamina 1 a 2 mg / kg durante 1 a 0.5 5 a 20 0,25 a 0,5 mg / Sedativo

2 minutos kg a cada 5 a dissociativo,
analgésico e
10 minutos
amnéstico.
Depressão
cardiorrespiratória
mínima.
Não inibe os
reflexos de
proteção.
Estimulação
simpática,
taquicardia,
hipertensão
podem ocorrer
(raros).
Reações de
emergência
comuns em
adultos. Náuseas e
vômitos podem
ocorrer.
Efeito prolongado
em idosos.
Propofol 0,5 a 1 mg / kg 0.5 5 0,5 mg / kg a Sedativo e

cada 3 a 5 amnéstico. Sem
analgesia.
minutos
Início rápido e
recuperação
neurológica.
Depressão
respiratória,
hipotensão, dor no
local da injeção
pode ocorrer.
Idosos: reduzir a
dose em 20%,
administração
mais lenta.
Contém lecitina de
ovo, óleo de soja
(alérgenos
potenciais)
* Pacientes idosos apresentam maior risco de eventos adversos com esses agentes e a dosagem deve ser ajustada de
acordo. Veja o texto para detalhes.
Dados de: Gan, TJ Características farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos medicamentos usados para sedação
moderada. Clin Pharmacokinet 2006; 45 (9): 855-869. Falk, J, Zed, P, Etomidato para sedação processual no
departamento de emergência. Ann Pharmacother 2004; 38: 1272-7.
Gráfico 52744 versão 2.0

Sedação de Procedimento em Adultos Fora Da Sala de Cirurgia - UpToDate

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10/11/2018 Sedação de procedimento em adultos fora da sala de cirurgia - UpToDate

Reimpressão oficial do UpToDate ®

Sedação processual em adultos fora da sala de cirurgia

Autor: Robert L Frank, MD, FACEP

INTRODUÇÃO - A prática da medicina do cuidado agudo muitas vezes requer a realização de

DEFINIÇÕES - A sedação processual envolve o uso de medicações analgésicas e sedativas de curta

Reconhecendo que o PSA existe ao longo de um espectro, a Comissão Mista de Acreditação de

● Moderada sedação e analgesia - O paciente responde propositadamente a comandos verbais sozinho

● Sedação dissociativa - A sedação dissociativa é um estado cataléptico semelhante ao transe no qual o

INDICAÇÕES - Não há indicações absolutas para o desempenho da sedação e analgesia processual

Considerações gerais - Não há contra-indicações absolutas à sedação e analgesia processual (PSA).

● Dar uma dose inicial mais baixa

● Uso de taxas de administração mais lentas

● Dosificação repetida de medicamentos em intervalos menos frequentes

● Considere cuidadosamente os riscos e benefícios de realizar o procedimento de forma emergente.

• Extremos de idade (<6 meses ou> 70 anos)

• Doença sistêmica grave (classe ASA III ou superior)

• Outras condições concernentes (por exemplo, estado mental deprimido)

● Não sugerimos a administração de antiácidos pré-procedimento ou agentes de motilidade para reduzir o

REALIZANDO SEDAÇÃO PROCEDIMENTAL

Pré-requisitos e pessoal - Embora anteriormente o domínio dos profissionais de anestesia, PSA é

Monitoramento e pré - oxigenação - O monitoramento adequado dos pacientes durante o desempenho

Considerações na gravidez - As modificações das diretrizes de sedação processuais recomendadas para

● A administração pré-procedimento de medicação para melhorar o tônus do esfíncter gastroesofágico e

● A hidratação pré-procedimento e o deslocamento lateral esquerdo do útero (no final do segundo e

COMPLICAÇÕES - As complicações graves atribuíveis ao PSA ocorrem raramente [ 46,47 ]. De acordo

antes de administrar medicação adicional [ 27 ].

MEDICAMENTOS - A sedação e analgesia processuais (PSA) tipicamente envolvem a administração

A farmacocinética do propofol parece inalterada em pacientes com insuficiência renal ou hepática. No

● Pré-tratamento com mistura de lidocaína-propofol (RR 0,40; IC 95% 0,33-0,48)

● Pré-tratamento com opiáceos (RR 0,49; IC 95% 0,41-0,59)

● Pré- tratamento com cetamina (RR 0,52; IC 95% 0,46-0,57)

O etomidato não tem propriedades analgésicas e geralmente requer a co-administração de um opioide de

Vários estudos randomizados e estudos prospectivos observacionais descobriram que o etomidato é um

● Em outro estudo randomizado, o sulfato de magnésio administrado 90 segundos antes do etomidato

Benzodiazepínicos (midazolam) - Os benzodiazepínicos são comumente usados para sedação mínima

Opioides de ação curta - Opioides são frequentemente administrados isoladamente ou em combinação

● Administre midazolam primeiro: 0,02 mg / kg (máximo de 2 mg)

● Administre fentanil : 0,5 mcg / kg

Os efeitos colaterais relatados da cetamina incluem taquicardia, hipertensão, laringoespasmo, reações de

Náuseas e vômitos associados à administração de cetamina ocorrem em aproximadamente 4% dos adultos.

Barbitúricos - Os barbitúricos suprimem o centro de ativação reticular no tronco encefálico e no córtex

amplamente suplantado por etomidato e propofol .

Outra revisão sistemática de 18 estudos controlados comparando combinações de cetamina e propofol

● Um estudo realizado no departamento de emergência (DE) de um hospital de ensino universitário não

● Um estudo randomizado, duplo-cego realizado em um hospital da comunidade ED, envolvendo 284

Dexmedetomidina - A dexmedetomidina é um medicamento relativamente novo, e mais pesquisas e uso

A administração simultânea de diferentes classes de medicamentos sedativos (sedativos-hipnóticos,

Fatores a considerar ao escolher entre propofol e etomidato incluem o seguinte:

Pacientes com risco aumentado - Em algumas circunstâncias, os médicos, depois de considerar

● Os sintomas, como dor, tontura e náusea, devem ser bem controlados.

● Sinais vitais e função respiratória e cardíaca devem ser estáveis.

● A sedação e analgesia processual (PSA) envolve o uso de medicações analgésicas e sedativas de

● O monitoramento adequado durante o PSA é crucial. A pressão sangüínea do paciente, a freqüência

● Complicações graves atribuíveis ao PSA raramente ocorrem. Comprometimento respiratório significativo

● APSA é mais frequentemente realizada em pacientes sem grandes comorbidades ou instabilidade

● Em algumas circunstâncias, os médicos, depois de considerar cuidadosamente os riscos e benefícios

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