ENTREVISTA ANAMNÉSICA

ÁREA EDUCATIVA

No. De Expediente:_______________

I. Datos generales
Paciente
Nombre:
Edad: Fecha de nacimiento: Nacionalidad:
Domicilio:
Tel.:
Escolaridad: Fecha de Estudio:

II. Motivo de consulta

1. ¿Le gustaría agregar algo a su motivo de consulta?________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. ¿Quién detectó el problema?__________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. ¿Hace cuánto se detectó el problema?
4. ¿Qué sucedió en ese momento?
5. Desde que esto ocurrió ¿Qué ha pasado a la fecha?
6. ¿Habían acudido con otro especialista? Si___ ¿De qué tipo?________________________
¿Siguió algún tipo de tratamiento? Sí ___ No___ ¿Cuál?____________________________
¿Cuánto duró?__________¿Concluyó el tratamiento? Sí ___ No___ ¿Por qué?__________
__________________________________________________________________________
7. ¿Cómo supo de este servicio?_________________________________________________

III. Aspectos natales

a) Prenatales
1. ¿Fue un hij@ desead@? Si___ No___ ¿Por qué?
2. ¿Fue planificad@? Si ___ No ___ ¿Por qué?
3. ¿Cómo era la relación de la pareja?_____________________________________________
__________________________________________________________________________
4. ¿Deseaban un sexo en particular? Si ___ ¿Cuál? ___________________________No ____
Durante el embarazo:
5. ¿Tuvo atención médica? Sí ___ No ___ ¿Por qué?_________________________________
6. ¿Sufrió algún golpe en el abdomen? Si ___ ¿En qué mes?____________________ No____
7. ¿Tuvo alguna caída? Sí ___ ¿En qué mes?_________________________________ No____
8. ¿Tuvo alguna amenaza de aborto? Sí ___¿En qué mes? _____________________ No ____
9. ¿Tuvo algún tratamiento con rayos X? Si ___ ¿En qué mes? __________________ No____
10. ¿Padeció alguna enfermedad o infección? Sí ___ ¿En qué mes? ______________ No ____
11. ¿Tuvo alguna hemorragia o pérdida de sangre? Sí __¿En qué mes?______________¿Qué
medicamente utilizó?________________________________________________________
12. ¿Cómo fue su alimentación?__________________________________________________
13. ¿Tuvo alguna emoción violenta? Sí ___ ¿En qué mes? _____________________________
¿Cuál?____________________________________________________________________
14. ¿Cuál era su situación emocional? _____________________________________________

b) Perinatales
1. ¿Fue un nacimiento a término? Sí ___ No ___ ¿En qué mes? ________________________
2. ¿Qué edad tenía la madre?__________________ Edad del padre:____________________
3. ¿Cuánto pesó y midió al nacer?________________________________________________
4. ¿Fue parto normal o cesárea?_________________________________________________
5. ¿Cómo fue el trabajo de parto?________________________________________________
6. ¿Lloró al nacer? Sí __ No__ ¿Cuánto tiempo después?_____________________________
7. ¿Nació con el cordón umbilical enredado al cuello? Si ____ No____

c) Postnatales
1. ¿Lo amantó? Sí ___ ¿Cuánto tiempo? ___________ No ______ ¿Por qué? _____________
2. ¿Tuvo alguna infección al nacer? Sí ___ ¿Cuál? _________________________ No _______
3. ¿Requirió atención especializada? Sí ___ ¿Cuál? ________________________ No _______
4. ¿Fue vacunad@?Sí ___ No ___ ¿Por qué? _______________________________________
5. ¿Ha padecido fiebre con convulsiones? Sí ____ ¿Cuántas veces?_____________________

IV. Desarrollo evolutivo

1. ¿A qué edad sostuvo por sí sol@ la cabeza? ____ 2. ¿A qué edad se sentó?______ 3. ¿A
qué edad aparecieron sus primeros dientes?_________4. A qué edad empezó a pararse?
_____ 5. ¿Gateo? Sí___ ¿A qué edad?______ No _____6. ¿A qué edad caminó?________
7. ¿A qué edad controló esfínteres? Diurno _____ Nocturno ______ 8. ¿A qué edad
empezó a comer sol@?_____ ¿A qué edad se incluyó en su dieta diaria otros
alimentos?_______

V. Lenguaje
1. ¿A qué edad empezó a hablar? ___ 2. ¿Se le dificultó alguna letra o palabra? Sí ____
¿Cuál(es)?_____________________________________________No _____3. ¿Presentó
alguna dificultad otro familiar para hablar? Sí ____ ¿Quién? ____________¿Cuál? _____
__________________________________________________________________________
4. Aproximadamente ¿Cuántas palabras utiliza?__________________________________

VI. Enfermedades
1. ¿Qué enfermedades ha padecido?_____________________________________________
2. ¿Ha sido hospitalizad@, operad@? Sí ___ ¿Por qué?________________________No____
3. ¿Ha tenido golpes fuertes? Sí___ No ____ ¿Ha perdido el conocimiento? Sí ___ No _____
4. ¿Tiene dolores de cabeza frecuente? Sí ___ No ___ 5. ¿Padece alguna enfermedad
recurrente? Sí ___ ¿Cuál(es)?_____________________________________________6.
¿Cuáles han sido las enfermedades de padre, tíos y abuelos?_______________________
__________________________________________________________________________
VII. Escolaridad
1. ¿Fue a alguna guardería? Si___ No ___ ¿Durante cuánto tiempo? _________________ ¿Al
dejarl@ lloraba mucho? Si _____ No ____ 2. ¿Alguna vez ha recibido queja de sus maestros?
Sí ____ ¿Por qué causa? _________________________________________________ No ____
3. ¿Ha repetido algún grado? Sí ___ ¿Cuántas veces? _________________________ No ____
4. ¿Ha sido expulsado de alguna institución? Sí ___ ¿Cuál?_____________________________
5. ¿Qué materias se le dificulta? __________________________________________________
6. ¿Qué materias se le facilitan? __________________________________________________
7. ¿ A quién se le responsabiliza por está situación?__________________________________
8. ¿Cuál es su actitud hacia los maestros? __________________________________________
9. ¿Cuál es su actitud con sus compañeros?_________________________________________
10. ¿Cuál es su actitud hacia la escuela?____________________________________________
11. ¿Desea que hij@ siga estudiando? Sí ___ ¿A qué nivel? ____________________ No ____
¿Por qué? ____________________________________________________________________
12. ¿Cuál es la actitud de sus compañeros hacia él/ella?_______________________________
13. ¿Hace la tarea sol@? Sí ___ No ____ ¿Quién le ayuda?_____________________________
14. ¿La han cambiado de escuela? Sí ___ ¿Cuántas veces? ______________________ No ____
15. ¿Falta con frecuencia a clases? Sí ___ ¿Por qué?___________________________________
16. ¿Realiza algún tipo de lectura en casa? Si ____ ¿De qué tipo? _________________ No ___
17. ¿Se intenta enseñarle a leer y a escribir en el hogar? Sí ___ ¿Quién? ___________ No ___

VIII. Actividades extraescolares

1. ¿Realiza alguna actividad extraescolar? Sí ___ ¿Cuál? _____________________________
2. ¿Cuántas veces a la semana? ___________¿El o ella la eligió? Sí ____ No ____ ¿Quién?
__________________________________________________________________________

IX. Hábitos de alimentación

1. ¿Come sol@?Sí ___ No ____ ¿Quién le da de comer? ____________________2. ¿Come en
horario regular? Sí ___ No ___ ¿Por qué?______________________________3. ¿Come
muy rápido o muy lento? __________________ 4. ¿Come más o menos normal? Sí ___
No ___ ¿Por qué? _____________________________________________________5.
¿Prefiere algún alimento? Sí ___ ¿Cuál? _______ ¿Por qué?__________________No ____
6. Rechaza algún alimento? Sí ___ ¿Cuál? _____ ¿Por qué? __________________ No ___
7. ¿Tiene alguna manía al comer? Sí ___ ¿Cuál? ____________________________ No ___
8. ¿Considera que su alimentación es adecuada? Sí ___ No ___ ¿Por Qué?_____________

X. Hábitos de sueño
1. ¿Duerme con alguien? Sí ___ ¿Con quién? _________¿En la misma cama? _______¿Ha
habido algún cambio en sus hábitos para dormir? Sí ____ ¿Cuáles? __________________
No ____ 2. ¿Cuántas horas duerme? ______________________3. ¿Tiene el sueño
profundo o ligero? _____________ ¿Se despierta en la noche? ______________________
4. ¿Necesita algo para dormir? Sí ___ ¿Qué? _______________ No ___ 5. Duerme con la
luz encendida _____ 6. ¿Cuándo duerme rechina los dientes? _____ 7. ¿Habla mientras
 duerme? ____ 8. ¿Se moja durante el sueño? ____ 9. ¿Frecuentemente tiene pesadillas?
_____

XI. Hábitos nerviosos

1. ¿Se muerde las uñas? Sí ____ No ___ 2. ¿Se chupa el dedo? ____ 3. ¿Necesita tener algún
otro objeto en la boca? Sí ___ ¿Qué? ___________ No ____ 4. ¿Se jala el cabello?______
5. ¿Se muerde los labios?_____ 6. ¿Realiza un movimiento repetidamente?
(tic)______¿Cuál? __________7. ¿Se golpea o lastima a sí mism@?______8. ¿Acostumbra
quedarse en una misma posición durante mucho tiempo? ___________9. ¿Alguna otra
conducta que ustedes hayan observado? _______________________________________

XII. Hábitos de vestimenta

1. ¿Sabe vestirse sol@? Sí ___ No ___ ¿Quién l@ viste? ________________2. ¿El o ella
escoge ropa? Sí ___ No ____ ¿Quién se la escoge?___________________ 3. ¿Se interesa
por su apariencia? Sí ___ No ___ 4. ¿Ensucia mucho la ropa? Sí ___ No ___ 5. ¿Rompe la
ropa fácilmente? Sí __ No ___ 6. ¿Utiliza la ropa de alguno de sus padres? Sí ___ ¿De
quién? ___________ No ___ 7. ¿Acostumbra quitarse la ropa enfrente de otras
personas? Sí ___ No ____

XIII. Conformación familiar

1. ¿Quiénes conforman la familia? ______________________________________________
_________________________________________________________________________
2. ¿Cuántos hermn@s tiene? _______ Ocupación: _________________________________
_________________________________________________________________________
3. ¿Qué lugar ocupa entre sus herman@s? _______________________________________

XIV. Relación familiar

1. ¿Juega con sus herman@s? Sí ___ No ___ ¿Por qué? _____________________________
2. ¿Congenian? _____________________________________________ 3. ¿Se pelean a
menudo? Sí ___ No ___ 4. ¿Por qué causas? __________________________________5.
¿Cuál es la relación con su hij@? Madre: _______________________________________
Padre:_______________________________________ 6. ¿Depende de manera excesiva
de alguien en particular? _________________________________ 7. ¿Es preferid@ por
alguien en particular? ______________________8. ¿Es rechazad@ por alguien en
particular? ________________________________________________________________

XV. Socialización
1. ¿Le gusta jugar sol@ o acompañad@?________________2. ¿Es introvertido o
extrovertido? __________________________3. ¿Qué juegos prefiere?
___________________________ 4. ¿Es líder o se somete? __________ 5. ¿Prefiere
convivir con algún sexo en especial? Sí ___ ¿Por cuál? ____________ No ___ 6. ¿Prefiere
convivir con personas mayores___ menores___ o de su edad_____ 7. ¿Es alegre o
pesimista?_____________

XVI. Actividades culturales

1. ¿Convive con la familia? Sí ___ ¿En qué actividades?____________ ¿Cuántas veces a la
semana? _____ No ___ ¿Por qué?____________________________________________

XVII. Hábitos de higiene

1. ¿Sabe bañarse? Sí ___ No ___ ¿Quién lo baña? _____ 2. ¿Le gusta bañarse? Sí ___ No ___
¿Por qué? ___________ 3. ¿Con qué frecuencia se baña? ______________4. ¿Se sabe
cortar las uñas de manos y pies? Sí ___ No ____ ¿Quién se las corta? _______ 5. ¿Se
peina sol@? Sí ___ No ___ ¿Quién l@ peina? ________ ¿Le gusta peinarse? Sí ___ No ___
¿Por qué? _______________________________ 6. ¿Se lava los dientes? Sí ___ No ____
¿Quién se los lava? ________________________ ¿Con qué frecuencia se los lava? ______
¿Utiliza pañuelo para limpiarse la nariz? Sí ___ No ___ 8. ¿Se lava la cara y las manos
sol@? Sí ___ No ____ ¿Quién le ayuda? _____________ 9. ¿Utiliza la servilleta y los
cubiertos a la hora de la comida? Sí ___ No ___ 10. ¿Se preocupa por su higiene
personal? Sí ___ No ___ 11. ¿Tiene alguna manía respecto a su higiene? Sí ____ ¿Cuál?
_____________________________________________________________________ No __

XVIII. Sexualidad
1. ¿Alguien le resuelve sus dudas sobre sexualidad? Sí ___ ¿Quién?_________ No ____ 2.
¿Existe disposición para resolverlas? Sí ___ ¿Por quién? ______________No ___ 3. ¿Tiene
hábitos sexuales irregulares? Sí ___ ¿Cuáles? ____________________? No _____ 4.
Reconoce su sexo? Sí ___ No____ Pubertad 5. ¿A qué edad menstruó? _____ 6. ¿Se
identifica con el padre o con la madre? __________________________________

XIX. Economía
1. De la familia, ¿Quiénes trabajan? _____________________________________2. ¿Cuál es
su ocupación? __________________________________________________ 3. ¿En dónde
trabajan? _______________________________ 4. ¿Qué labor desempeñan?
_________________________________ 5. ¿A cuánto asciende el salario
total?_____________________ 6. ¿De cuánto es la aportación económica para la familia?
________________ Si ambos padres trabajan: 7. ¿Quién cuida al
niño?______________________________

XX. Vivienda
1. Vive en a) casa ____ propia ____ rentada ____ otros especifique __________________ b)
departamento____ propio ____ rentado ____ otros especifique ________________ c)
vecindad ____ d) hotel ____ e) otros ___________________________________________ 2.
¿Cuántas personas habitan? ____________________________ 3. ¿Cuál es la distribución
para dormir? ____________________________________________________________ 4.
¿Cuántos baños? Completos ____ Medios baños ____ 5. ¿Tienes áreas verdes?__________

XXI. Datos generales de la pareja

Madre
Nombre:______________________________________________________________________
Edad: _______ Nacionalidad:____________________ Escolaridad: ______________________
Ocupación: __________________ Estado civil: a) Soltera ___ b) Casada ____ Primer
matrimonio: Sí ___ No (especifique) ____ c) divorciada ____ d) viuda ____ e) unión libre____
Domicilio:_____________________________________________________________________
Teléfono 1:_________________________________ Celular:____________________________
Padre
Nombre:______________________________________________________________________
Edad: _______ Nacionalidad:____________________ Escolaridad: ______________________
Ocupación: __________________ Estado civil: a) Soltero ___ b) Casado ____ Primer
matrimonio: Sí ___ No (especifique) ____ c) divorciado ____ d) viudo ____ e) unión libre____
Domicilio:_____________________________________________________________________
Teléfono 1:_________________________________ Celular:____________________________

XXII. Datos de la pareja

1. ¿Cuánto tiempo llevan juntos? ___________ 2. ¿Cómo es su relación? _________
¿Por qué? _________________________________________________________________ 3.
¿El embarazo fue la causa del matrimonio? ____________________________________
Madre
4. ¿Cuál es la concepción de sí misma? _____________________________________________
5. ¿Cómo describiría a su pareja? _________________________________________________
6. ¿Cómo describiría a su hij@? ___________________________________________________
7. ¿Ha tenido problemas legales? Si __ ¿Cuáles? ______________________________ No ____
8. ¿Ha intentado suicidarse? Sí ___ ¿Por qué? _______________________________¿Cuántas
veces? ____ No ____ 9. ¿Consume alguna droga? Sí ___ ¿Cuál? __________________No ____
10. ¿Padece de alguna enfermedad? Sí __ ¿Cuál? ________________ No ____ 11. Factor RH
___ 12. ¿Tiene algún parentesco con su pareja? Sí ___ ¿Cuál? _____________________ No __
13. ¿Es nerviosa? ______________ 14. ¿Su conducta tiene alguna característica en especial?
_____________________________________________________________________________
Padre
4. ¿Cuál es la concepción de sí misma? _____________________________________________
5. ¿Cómo describiría a su pareja? _________________________________________________
6. ¿Cómo describiría a su hij@? ___________________________________________________
7. ¿Ha tenido problemas legales? Si __ ¿Cuáles? ______________________________ No ____
8. ¿Ha intentado suicidarse? Sí ___ ¿Por qué? _______________________________¿Cuántas
veces? ____ No ____ 9. ¿Consume alguna droga? Sí ___ ¿Cuál? __________________No ____
10. ¿Padece de alguna enfermedad? Sí __ ¿Cuál? ________________ No ____ 11. Factor RH
___ 12. ¿Tiene algún parentesco con su pareja? Sí ___ ¿Cuál? _____________________ No __
13. ¿Es nerviosa? ______________ 14. ¿Su conducta tiene alguna característica en especial?
_____________________________________________________________________________

XXIII. Observaciones
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Aplicó:
Nombre:___________________________________________ Céd. Prof.:________________
Fecha:_____________________________________________ Firma:____________________