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ANNALES

ECN

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2004-2013

ÉNONCÉS + CORRIGÉS

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FACULTE DE MEDECINE DE TOULOUSE

ANNALES
ECN

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2004-2013

BECOOL

ANNEE UNIVERSITAIRE 2013-2014

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PROJET BE COOL V2.0
BASE  D’ECHANGE DES CORRIGES OFFICIELS ON LINE
HTTP://PROJETBECOOL.FRANCESERV.COM/
C'EST FAIT POUR QUI ET PAR QUI ?
Le Projet BE COOL s'adresse à tous les externes de France, et principalement à ceux de DCEM4 qui doivent s'acquitter d'une
petite formalité au mois de juin...
Pour l'instant, le site n'est tenu que par une seule personne (je vous cause en ce moment-même) [...] L'idée date de décembre
2008 (j'étais alors en D4-R), alors que j'étais frustré de ne pas savoir pourquoi je m'étais planté sur certains dossiers en juin
2008 : c'est ainsi que le Projet BE COOL v1.0 est né [...].

A QUOI ÇA SERT ?
[...] Le CNCI a donné pour consigne, plutôt anti-pédagogique, vous en conviendrez, de ne pas diffuser les corrigés officiels

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des ECN. Il s'agirait pourtant là d'outils pédagogiques intéressants qui permettraient aux étudiants de se faire une idée [...]
plus précise de ce que l'on peut attendre d'eux le jour de la Fête de l'IMMODIUM® [...]
Malgré tout, il existe un groupe de professeurs [...] qui résiste encore et toujours à cette consigne [...]. En effet, un bon
nombre de PU-PH et en proportion moindre de PH, a au moins une fois fait partie d'un jury lors des épreuves des années
précédentes. [Ils] possèdent donc chacun au moins une grille qu'ils ont de surcroît contribué à élaborer (le plus souvent [...]).
Certains professeurs bien avisés [bravent] [...] l'interdiction du CNCI [...] et [communiquent] ces [...] corrigés officiels à leurs
étudiants lors de conférences de préparation aux ECN [...].

OK, MAIS C'EST QUOI LE PRINCIPE ?


Le Projet BE COOL propose donc un échange en ligne des corrigés officiels entre les étudiants [...].
En passant, il serait [dommage] que ce projet d'échange se transforme en [...] pillage... Il est vrai qu'il s'agit [...] d'un examen
classant, et que certains verront leur esprit de compétition mis à mal par cette proposition, mais il n'est pas sûr que la
rétention chronique d'informations soit le meilleur moyen (et certainement pas le plus valorisant) d'améliorer son rang ...
(NB : la grande majorité des personnes ayant envoyé au moins une grille ont fini dans les 1000 premiers, et parfois très
largement...).
On peut trouver des professeurs sympas dans tous les CHU de France [...] et des externes un minimum solidaires entre eux
pour défendre leurs intérêts communs aussi [...]. Y'a plus qu'à en tirer profit !
Vous pouvez envoyer votre(vos) généreuse(s) contribution(s) au projet par e-mail : projetbecool@gmail.com. Je me
chargerai de la mise en page et je m'engage à publier le(s) document(s) dans un délai de moins de 48h (sauf activité
personnelle chronophage ou contraintes techniques, dans ce cas vous serez avertis [via le] site).

ET Y'A QUOI FINALEMENT LA-DEDANS ?


[...] Le site met à votre disposition tous les sujets tombés aux ECN (donc depuis 2004). Pour l'instant, la mise en ligne
d'autres cas cliniques n'est pas d'actualité, mais ça peut changer...
Sur le fond, c'est exactement ce qui est tombé pour l'Armageddon (jour-J), à savoir que les textes, les iconographies et
annexes sont les mêmes [...] Sur la forme, c'est quasiment la même chose que ce qui a été fourni [...]. Donc la mise en page
sera pourrie si c'était le cas pour le Jour Le Plus Long... [...]

OUAIS, MAIS ÇA SENT L'ARNAQUE CE TRUC !


Les grilles de correction officielles sont celles déjà réunies grâce à une participation suffisante des externes [...]. J'ai tenté de
publier des documents aussi fiables que possible, mais on n'est jamais à l'abri d'une erreur... Par conséquent un indice de
fiabilité sera mis en place pour chaque grille. Certains dossiers n'ont pas encore de corrigé et c'est là que vous intervenez !
Sinon, vu que l'externe moyen claque au moins 350 % de son "salaire" en bouquins, transport, bouffe et bringue [...], l'accès
est donc gratuit, libre et illimité [...] et on ne vous demandera pas d'inscription [...]

AH OUI ! UN DERNIER PETIT MESSAGE POUR LA ROUTE A FAIRE PASSER AUX INTERNES...
Si vous parvenez à mettre la main sur une grille de correction, pensez à vos externes s'il-vous-plaît ! C'est vrai que ça ne vous
concerne plus mais ça serait un assez juste retour des choses !

Bon courage à tous les internes en puissance... et à la chasse !!!

BENJ A.K.A. BE COOL (PROMOTION ECN 2009)

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Pour déglacer un
tant soit peu
l’austérité   de   ce   poly,  
la Corpo vous
souhaite de tout cœur

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la bravoure et la
volonté nécessaires
pour triompher des
ECN, et décrocher la
spécialité de vos
rêves…

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SESSION
SOMMAIRE PAGE
ECN 2004 ÉNONCÉS 4
CORRIGÉS 26
STATISTIQUES 48
ECN 2005 ÉNONCÉS 55
CORRIGÉS 77
STATISTIQUES 93
ECN 2006 ÉNONCÉS 100
CORRIGÉS 122

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STATISTIQUES 144
ECN 2007 ÉNONCÉS 151
CORRIGÉS 174
STATISTIQUES 196
ECN 2008 ÉNONCÉS 203
CORRIGÉS 226
STATISTIQUES 251
ECN 2009 ÉNONCÉS 258
CORRIGÉS 287
STATISTIQUES 312
ECN 2010 ÉNONCÉS 320
CORRIGÉS 351
STATISTIQUES 376
ECN 2011 ÉNONCÉS 383
CORRIGÉS 414
STATISTIQUES 435
ECN 2012 ÉNONCÉS 442
CORRIGÉS 476
ECN 2013 ÉNONCÉS 499
CORRIGÉS 532

CORRESPONDANCES 543
ATTENTION ! LES CORRESPONDANCES NE VONT QUE
JUSQU’AUX ECN 2011 !!!

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ÉPREUVES  CLASSANTES  
NATIONALES    

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2004  

ÉNONCÉS  ET  CORRIGÉS  


OFFICIELS  

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ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2004

ÉNONCÉS
Première épreuve : Dossiers 1 à 3

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www.projetbecool.fr.nf D01

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N° 1

ENONCE

Une jeune femme de 26 ans, sans antécédent personnel ni familial, vous consulte pour des fourmillements
apparus il y a une semaine. Ils ont débuté aux deux pieds, puis sont progressivement remontés jusqu'à
mi-cuisse, avant de toucher les deux mains. La patiente se plaint également d'une instabilité à la marche
et d'une grande fatigue. On retrouve à l'interrogatoire la notion d'un épisode rhinopharyngé fébrile il y a
une dizaine de jours, spontanément résolutif. A l'examen, il existe une instabilité à la marche aggravée par
la fermeture des yeux. La patiente a du mal à se relever de la position accroupie. Il existe un déficit moteur
à 4/5 des deux membres inférieurs, proximal et distal. La pallesthésie et l'arthrokinesthésie sont diminuées
aux deux membres inférieurs jusqu'aux crêtes iliaques. L'examen de l'extrémité céphalique est normal.

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QUESTION n°1

Sur les données de l'interrogatoire, quels diagnostics évoquez-vous ? Pour chacun d'entre eux, quels
éléments d'interrogatoire et d'examen recherchez-vous pour vous orienter ?

QUESTION n° 2

Les réflexes ostéo-tendineux sont polycinétiques aux deux membres inférieurs et le réflexe cutané
plantaire est en extension des deux côtés. Il existe un signe de Lhermitte. Quel est le premier examen
complémentaire à réaliser ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°3

Ce premier examen est normal. La patiente se souvient finalement avoir présenté une faiblesse de la main
droite, avec des épisodes de lâchage d'objets, pendant quelques semaines, il y a six mois.
Quels autres examens proposez-vous ? Qu'en attendez-vous ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°1

QUESTION n°4

Commentez les clichés d'imagerie suivants.

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Quel est votre diagnostic final?

QUESTION n°5

Quels sont les principes du traitement de l'épisode actuel ?

QUESTION n°6

Quelles mesures médico-sociales complémentaires envisagez-vous ?

QUESTION n°7

Vous revoyez la patiente en consultation un mois plus tard. Alors que toutes les plaintes sensitives et
motrices ont disparu, elle se plaint d'une gêne pour uriner, qui se manifeste par des mictions urgentes et
impérieuses, mais également une dysurie. Cette gêne qui existait en fait déjà lors de son hospitalisation
n'a pas été améliorée par le traitement que vous lui avez proposé.
Quels examens pratiquez-vous dans un premier temps pour orienter la prise en charge (en justifiant votre
réponse) ?

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www.projetbecool.fr.nf D02

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°2
ENONCE

Un homme de 65 ans consulte pour une baisse brutale de la vision de l'œil droit lors d'une quinte de toux
en relation avec une bronchite évoluant depuis 3 jours pour laquelle il recevait un traitement par
amoxicilline, aspirine et paracétamol. Ce patient a un suivi médical irrégulier. Il avait consulté aux
urgences médicales quelques mois auparavant pour une furonculose récidivante. A l'examen, on note un
poids de 98 kg pour une taille de 1,72 m, il fume une dizaine de cigarettes par jour. La TA est à 182/102
mmHg. A l'examen ophtalmologique, l'acuité visuelle de l'œil droit est inférieure à 1/10, 5/10 à l'œil
gauche. L'examen microscopique à la lampe à fente révèle des opacités cristalliniennes corticales. La
pression intra-oculaire est à 15 mmHg aux deux yeux. L'examen du fond d'œil est impossible à droite. A
gauche, on note la présence de plusieurs hémorragies rétiniennes, des exsudats jaunâtres disposés en
couronne entourant la macula et des pelotons vasculaires dont un est situé en avant de la papille. Les

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artères ont un reflet cuivré avec des irrégularités de calibre.

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7
www.projetbecool.fr.nf D02

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°2

QUESTION n°1

Sur les données de l'interrogatoire, résumez en une phrase courte le problème de santé de ce patient.

QUESTION n°2

Comment qualifiez-vous les anomalies de l'examen ophtalmologique, justifiez votre réponse.

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QUESTION n°3

Quelles sont les pathologies extra-oculaires présentées par le patient et/ou que vous recherchez ?
Justifiez votre réponse.

QUESTION n°4

Quel complément d'examen clinique réalisez-vous ? Quels examens paracliniques extra-oculaires


demandez-vous en première intention ?

QUESTION n°5

Quelle conduite à tenir envisagez-vous sur le plan ophtalmologique, avec quelle chronologie ? Justifiez
votre réponse.

QUESTION n°6

Quelle conduite à tenir envisagez-vous sur le plan général en précisant les modalités?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°3
ENONCE

Mme A. est une patiente connue de vous, de longue date. Cependant vous ne l'avez pas revue depuis
environ 5 ans, date à laquelle elle a arrêté de suivre une contraception orale. Elle a 48 ans, et consulte
pour des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes très gênantes depuis 6 mois. Elle n'a pas eu ses
règles depuis 13 mois, après deux années de cycles irréguliers. Elle pense être ménopausée ce qu'elle
juge normal car elle a été réglée jeune, à 10 ans. Cuisinière dans un lycée, elle est mariée, avec un
chauffeur routier, qui ne rentre que le week-end. Ils ont un enfant de 16 ans en bonne santé. Il s'agit d'une
femme désireuse d'informations; elle vous pose nombre de questions :
- Elle souhaite avoir confirmation de sa ménopause et savoir s'il existe encore un risque de
grossesse.

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- Elle demande une mesure de la densité osseuse suite à la lecture dans une revue d'un article sur
l'ostéoporose.
- Elle est inquiète du risque de cancer et en particulier du cancer du sein. Sa tante maternelle
termine une chimiothérapie pour traiter cette maladie; elle se demande pourquoi elle n'a pas été invitée à
participer au dépistage du cancer du sein qui vient d'être récemment mis en œuvre dans le département.
- Elle s'interroge sur l'opportunité d'un traitement substitutif hormonal de ménopause.
L'entretien permet de recueillir les antécédents suivants :
- Père, fumeur, décédé d'un infarctus du myocarde à 68 ans,
- mère en bonne santé,
- grand-mère paternelle et un oncle paternel atteint d'un diabète de type II,
- tabagisme: 15 paquets-années (10 cigarettes par jour depuis l'âge de 18 ans)
L'examen clinique est normal; elle pèse 75 kg pour une taille de 1,62 m. La tension artérielle est à 136/78
mmHg.

QUESTION n°1

Quels sont les arguments cliniques en faveur du diagnostic de ménopause chez cette femme ? Quelle
réponse apporter à son inquiétude du risque de grossesse ?

QUESTION n°2

Est-il nécessaire ou utile de réaliser des tests ou examens complémentaires pour confirmer la
ménopause. Justifier votre réponse ?

QUESTION n°3

Convient-il de prescrire une ostéodensitométrie à cette patiente ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°4

Expliquez à cette patiente ce qu'est une campagne de dépistage organisée du cancer du sein dans une
population et ce qu'est un dépistage spontané individuel.

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9
www.projetbecool.fr.nf D03

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°3
QUESTION n°5

Compte tenu des critères justifiant un dépistage organisé dans une population, quels sont ceux qui
s'appliquent à une campagne de dépistage du cancer du sein, en France, chez les femmes de 50 à 74
ans ?

QUESTION n°6

Quels sont parmi les facteurs de risque de cancer du sein ceux que vous retenez chez cette patiente ?

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QUESTION n°7

Pour répondre à sa crainte des cancers vous proposez à cette patiente un suivi dans le cadre d'une
démarche de dépistage et de prévention individuelle. Que lui dites-vous et que faites-vous ?

QUESTION n°8

Que dites-vous à la patiente à propos de ses interrogations sur le traitement hormonal substitutif de
ménopause (THS) ?

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10
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2004

ÉNONCÉS
Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6

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11
www.projetbecool.fr.nf D04

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N° 4
ENONCE

Madame A, 30 ans, rentre de vacances après un séjour à San Francisco. Quelques heures après son
retour, elle se plaint d'une douleur basi thoracique gauche et d'une dyspnée de début brutal. En raison de
ce voyage, son médecin traitant évoque la possibilité d'une embolie pulmonaire et l'adresse aux urgences
de l'hôpital.
L'interrogatoire de cette patiente vous apprend qu'elle bénéficie depuis 5 ans d'une contraception par
Stédiril. A l'âge de 18 ans, elle a présenté une thrombose veineuse surale, alors qu'elle portait une attelle
pour entorse grave de la cheville, malgré une prophylaxie par Lovenox®, 4000 ui 1 fois/jour. Depuis la
puberté, elle doit prendre un traitement anti-comitial par Alepsal® (phénobarbital) en raison d'une
comitialité temporale idiopathique. Elle est bien équilibrée avec ce traitement (plus de crises depuis de
nombreuses années).

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En dehors de la dyspnée, l'examen clinique est normal. La pression artérielle est à 80 - 120 mmHg, le
pouls à 85 par minute.

QUESTION n°1

Dans l'immédiat, quels examens complémentaires pouvez-vous demander pour confirmer l'hypothèse
diagnostique soulevée ? Pour chacun d'entre eux, discutez leur intérêt et leurs limites.

QUESTION n°2

Le diagnostic d'embolie pulmonaire de moyenne importance a été confirmé par les examens
complémentaires. Le bilan biologique général que vous avez réalisé ne montre pas d'anomalie
significative. Notamment l'hémogramme et le bilan d'hémostase donne : hémoglobine 14.4 g/dL ;
leucocytes 7.2 G/L ; plaquettes 350 G/L, taux de prothrombine (TP) 85 % ; TCA 31 s (témoin 35 s).
Vous planifiez le traitement antithrombotique qu'il est nécessaire de prescrire. Pour chacune des solutions
thérapeutiques possibles, décrivez-en les avantages et les inconvénients. Indiquez le nom du
médicament, les doses, la voie d'administration, et le cas échéant les modalités de la surveillance
biologique.

QUESTION n°3

Au huitième jour du traitement, l'INR est à 1.5 malgré 30 mg de fluindione (1 cp et demi de PREVISCAN®).
Cette relative résistance au médicament était-elle prévisible ?

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12
www.projetbecool.fr.nf D04

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N° 4
QUESTION n°5

En raison de cette résistance, l'héparinothérapie est prolongée. Dix jours après le début du traitement,
alors que les signes cliniques pulmonaires avaient disparus, la patiente se plaint d'une douleur au mollet
gauche. Un examen écho-doppler révèle une thrombose des veines jumelles qui n'existait pas à l'entrée
de la patiente. Le contrôle du traitement héparinémique témoigne pourtant d'un équilibre correct.
L'hémogramme montre : hémoglobine 14.2 g/dL ; leucocytes 6.4 G/L ; plaquettes 120 G/L.
Que vous évoque cet évènement ? Quelle est la conduite à tenir ?

QUESTION n°6

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Moyennant un traitement adéquat, tout s'est finalement bien passé. Il y a maintenant 2 mois que la
patiente est rentrée de vacances. Le traitement anticoagulant est équilibré avec 40 mg de fluindione. Afin
de trouver une explication possible à cette histoire clinique et de prendre le cas échéant des mesures de
prévention adaptées (la patiente à 2 sœurs de 20 et 18 ans), vous planifiez un bilan de thrombophilie.
Ce bilan est-il justifié ? Quel est le meilleur moment pour planifier le bilan ? Indiquez par ordre de
fréquence décroissant les anomalies que pourrait présenter la patiente et que vous allez devoir donc
rechercher ?

QUESTION n°7

Votre enquête n'a rien donné. Votre patiente envisage un voyage au Vietnam pour ses prochaines
vacances, alors que le traitement par fluindione (PREVISCAN®) est arrêté depuis 3 mois.
Quels conseils lui donnez-vous concernant sa contraception ?

QUESTION n°8

Quels conseils de prévention (vis à vis de la maladie thromboembolique) lui prodiguerez-vous pour son
voyage au Vietnam ?

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13
www.projetbecool.fr.nf D05

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°5
ENONCE

Monsieur X, 68 ans, est adressé pour fièvre, dyspnée brutale et hyperleucocytose. Il a comme
antécédents une hypertension artérielle traitée par un inhibiteur de l'enzyme de conversion, une
hypercholestérolémie traitée par statine. Une fracture de jambe (accident de ski) traitée chirurgicalement
il y a 8 ans et une cholécystectomie pour lithiase il y a 3 ans. Depuis 2 ans, il est sujet à des sinusites et des
angines à répétition. Sur le plan familial, son père a eu 2 infarctus du myocarde mais est toujours en vie.
Sa mère a été opérée et traitée pour un cancer du sein et est en rémission depuis 5 ans. Il est
fonctionnaire à la retraite, marié, père de 3 enfants en bonne santé. Il rapporte un tabagisme à 20
paquets-années mais ne consomme pas d'alcool. L'histoire actuelle est celle d'une fièvre entre 39 et 40°C
depuis 24 heures, apparue brutalement et qui s'accompagne d'une dyspnée au moindre effort. Il s'agit du
troisième épisode fébrile depuis 3 mois, traité par 3 jours de prednisone et 8 jours d'un macrolide.

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L'interrogatoire apprend qu'une augmentation des globules blancs avait été signalée lors de la
cholécystectomie mais le patient n'y avait pas donné suite. Sur le plan clinique, l'état général est altéré. La
température est de 39°6C. Il n'y a pas d'amaigrisse ment (poids 72 kg pour 1m70). L'auscultation fait
constater un foyer de crépitants à la base gauche, des adénopathies axillaires droite et gauche de 2 et 3
cm, et cervicales jugulaires internes bilatérales de 2 cm. Ces adénopathies sont mobiles et indolores. Il n'y
a pas d'hépato ni de splénomégalie. Il n'y a pas de syndrome hémorragique. La tension artérielle est de
120/70 mm, la fréquence cardiaque régulière à 115/mn, la fréquence respiratoire de 21/nm. L'examen est
normal sur les plans digestif, cardiologique et neurologique. Il n'y a pas d'ictère ni d'anomalie des
téguments, pas de douleur des membres inférieurs. Les examens demandés en urgence reviennent avec
les résultats suivants :
Hémogramme : GR : 2,85 T/l ; Hb : 97 g/L, hte : 28 %, VGM : 98,1 fL ; TCMH : 34 pg, CCHM: 30 % ;
Leucocytes : 45,1 G/L (PNN : 15 %, PNE: 0 % ; PNB: 0%, lymphocytes : 83%, monocytes : 2%) ;
Plaquettes : 153 G/L ; Réticulocytes: 220 G/L
Ionogramme : Na : 135 mEq/L, K : 3,8 mEq/L, Cl : 102 mEq/L, RA : 20 mEq/L, Protéines totales : 68 g/L,
Phosphore : 1,02 mmol/L, Urée : 5,6 mmol/L, Créatinine : 82 micromol/L.
Gaz du sang : pH : 7,50, PO2 : 8,7 kPa (65 mmHg), PCO2 : 3,2 kPa (24 mmHg), Biarbonates : 22 mmol/L,
SaO2 : 92 %
Bilan hépatique : ALAT 23 U/L (N < 35), ASAT 29 U/L (N < 35), Bilirubine totale : 28 micromol/L (2 - 17),
Conjuguée : 2 micromol/L (1 - 6), Gamma-GT : 56 U/L (0 - 41), Phosphatases alcalines : 65 U/L (44 - 98)
LDH : 350 U/L (<290), Haptoglobine plasmatique < 0,1 g/L, Electrophorèse des protéines sériques :
Protides totaux : 68 g/L (albumine 40 g/L, alpha1 : 2 g/L, alpha2 : 10 g/L, bêta 12 g/l, gamma : 4 g/L).

QUESTION n°1

Quel problème médical urgent identifiez-vous chez ce patient à partir des éléments cliniques et
biologiques de l'observation ? Quels examens paracliniques supplémentaires demandez-vous pour le
problème respiratoire?

QUESTION n°2

Une fois le problème d'urgence pris en charge, comment interprétez-vous les données cliniques et
biologiques hématologiques ? Comment les confirmez-vous?

www.projetbecool.fr.nf - D05 - page 1/2


14
www.projetbecool.fr.nf D05

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°5
QUESTION n°3

Le diagnostic de leucémie lymphoïde chronique ayant été posé, quelle est la nature de l'anémie?
Argumentez sur les données de l'observation et précisez les examens nécessaires à définir l'étiologie.

QUESTION n°4

Quelle anomalie biologique explique l'infection et à quels types d'infection prédispose-t-elle ?

QUESTION n°5

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A distance de l'épisode aigu, et sous traitement spécifique de la leucémie lymphoïde chronique, efficace,
le patient présente une dyspnée d'effort progressive avec asthénie importante. Les examens demandés
objectivent: GB : 3,8 G/L (PNN: 60 %, PNE: 0 %, PNB: 0%, lymphocytes : 30 %, monocytes : 10 %),
plaquettes : 180 G/L, Hb: 60 g/L, VGM: 84 fL, réticulocytes : 1 G/L (1000/mm3).
Dans ce contexte, quelle est votre hypothèse diagnostique et comment la confirmer?

QUESTION n°6

Le patient est traité par corticothérapie à la dose d'un mg/kg depuis 6 semaines. Il se présente aux
urgences en raison d'une dyspnée d'aggravation rapide depuis 24 heures. A l'examen clinique, il présente
une polypnée superficielle à 40/minute, une toux sèche non productive et des crépitants fins dans les deux
champs pulmonaires. La température est mesurée à 38°C. La radiographie pulmonaire objective un
syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral. Les gaz du sang montrent: PO2 : 6 kPa, PCO2 : 3 kPa, saturation en
O2 : 80 %, pH: 7,50. Il vous montre son ordonnance, qui comprend, outre la prednisone, du calcium,
DIDRONEL® 400 mg 14 jours par mois tous les 3 mois, un pansement digestif, un comprimé de
DIFFU-K®.
Quelle est la conduite à tenir sur les plans diagnostiques et thérapeutiques?

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15
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°6
ENONCE

M. D..., 59 ans, est adressé en psychiatrie, à la sortie d'un service d'urgence où il a été hospitalisé pour un
état comateux. Il avait été trouvé gisant sur le sol d'un couloir du foyer où il résidait. A la sortie de ce coma,
il avait fait une fugue. Il avait été retrouvé dans la rue, mais il se donne successivement plusieurs
professions, semblant ne pas se souvenir de celle qu'il a citée quelques instants avant. Il dit ainsi qu'il a été
professeur de français, physique, mathématiques, qu'il serait assureur, puis formateur en entreprise.
A chaque examen, il se présente comme si on ne le connaissait pas et prend le médecin pour quelqu'un
d'autre. Il dit être arrivé la veille, systématiquement, même au bout de plusieurs jours. Dans l'unité de
soins, il n'arrive pas à se repérer, demande son chemin pour retourner à Neuilly où il déclare vivre ; il faut
le reconduire régulièrement dans sa chambre. Il a perdu la notion du temps, demande souvent l'heure
avec une tonalité d'inquiétude. Il donne constamment plusieurs versions des mêmes faits sans

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s'apercevoir de ses contradictions et s'irrite quand on les lui fait remarquer. Au cours de son séjour, il fugue
à plusieurs reprises du service, croyant se trouver ailleurs.
On apprend par des voies latérales qu'il est divorcé depuis plusieurs années et qu'il a deux filles qui
résident dans la région parisienne où il a vécu autrefois. Le foyer où il vivait depuis plusieurs années,
n'envisage pas de le reprendre car il consommait beaucoup de boissons alcoolisées et se trouvait
fréquemment en état d'ivresse. Il ne reconnaît pas qu'il est malade et comprend les questions qui lui sont
posées ou les propos qui lui sont tenus. L'examen physique, révèle l'existence de troubles de la marche
(steppage). Le patient élargit notablement son polygone de sustentation, et présente une perte de la force
musculaire segmentaire. On trouve également une hypoesthésie épicritique et thermo-algésique, en
chaussette, une abolition des réflexes ostéo-tendineux, rotulien et achilléen. Ces troubles sont bilatéraux
et symétriques. Le reste de l'examen ne permet de relever aucune autre anomalie. Les résultats des
examens biologiques montrent une anémie macrocytaire, une thrombopénie, un bilan hépatique perturbé
(ASAT = 184 - ALAT = 101 - PAL = 154, Gamma GT = 369) et une hypoprotidémie.

QUESTION n°1

Faites l'analyse sémiologique de cette observation.

QUESTION n°2

D'autres examens complémentaires, que ceux qui ont été pratiqués, doivent-ils être réalisés ? Dans
l'affirmative, quels sont-ils et dans quel but doivent-ils être demandés ? Dans la négative, justifiez votre
position.

QUESTION n°3

Discutez le diagnostic.

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16
www.projetbecool.fr.nf D06

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°6
QUESTION n°4

Proposez un projet thérapeutique, à court, moyen et long terme ?

QUESTION n°5

D'autres mesures doivent-elles être envisagées ? Dans l'affirmative quelles sont-elles et quelles sont leurs
modalités de mise en œuvre ? Dans la négative, justifiez votre décision.

QUESTION n°6

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Quelles sont les formalités à accomplir pour réaliser l'hospitalisation de ce malade, s'il est hospitalisé sans
pouvoir donner son consentement ?

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17
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2004

ÉNONCÉS
Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9

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18
www.projetbecool.fr.nf D07

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°7
ENONCE

Monsieur X, âgé de 32 ans, peintre en bâtiment, consulte en urgence pour une douleur lombaire aiguë
évoluant depuis 2 jours, survenue rapidement (en l'espace de quelques heures) à la suite d'un effort de
soulèvement. Ces lombalgies sont devenues permanentes et sont responsables d'une impotence
fonctionnelle majeure. Elles siègent au niveau de la charnière lombo-sacrée sans irradiation aux membres
inférieurs. Elles sont de rythme mécanique et impulsives à l'éternuement et à la défécation. On note dans
les antécédents, un ulcère gastroduodénal confirmé par endoscopie en 1996 à la suite d'un traitement par
AINS pour une lombosciatique L5 gauche régressive grâce au traitement médical (visualisation d'une
hernie discale L4-L5 gauche en tomodensitométrie).
Il n'y a pas d'altération de l'état général ni de fièvre. A l'examen physique, la marche est difficile en raison
des douleurs. Le rachis lombaire est raide en antéflexion (Schöber à 2 cm, distance doigts-sol à 40 cm),

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les masses musculaires paravertébrales lombaires sont contractées et sensibles à la palpation. L'examen
neurologique des membres inférieurs est normal. Il n'y a pas d'autre anomalie clinique.

QUESTION n°1

Quel diagnostic syndromique retenez-vous ?


Quelle étiologie vous paraît la plus probable ?

QUESTION n°2

Quelle est la durée d'évolution habituelle de cette pathologie ?

QUESTION n°3

Des examens complémentaires vous paraissent-ils nécessaires ?


Si oui, lesquels ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°4

Que conseillez-vous à ce patient concernant ses activités ?

QUESTION n°5

Quelle prescription médicamenteuse lui proposez-vous ?

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19
www.projetbecool.fr.nf D07

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°7
QUESTION n°6

Il revient vous voir 15 jours plus tard, il va nettement mieux, mais a fait réaliser un examen
tomodensitométrique révélant, comme en 1997, une hernie discale L4-L5 gauche, il est inquiet du risque
de récidive et souhaiterait un traitement radical de cette hernie discale.
Que lui conseillez-vous ?

QUESTION n°7

Il vous demande si son affection peut être prise en charge au titre des maladies professionnelles.
Que lui répondez-vous ?

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20
www.projetbecool.fr.nf D09

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°9
ENONCE

Un jeune homme de 20 ans, 70 kg, vient vous consulter pour l'apparition depuis 24 h d'une douleur de
gorge aggravée par la déglutition. Ce matin, il avait une température à 38°5 C.
A l'examen vous constatez : un pouls à 90/min, une pression artérielle à 110/60 mmHg, des amygdales
tuméfiées, rouges, plusieurs adénopathies sous-digastriques sensibles à la palpation.

QUESTION n°1

Quel diagnostic évoquez-vous ?

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QUESTION n°2

Vous réalisez un test de diagnostic rapide (TDR). Ce TDR est positif.


Quel traitement prescrivez-vous (avec la posologie) ?

QUESTION n°3
Vous le revoyez 48 heures plus tard pour intensification de l'odynophagie et apparition d'une gêne
respiratoire aggravée par la position couchée. La reprise de l'interrogatoire vous apprend qu'il est rentré il
y a 4 jours d'Ukraine où il a séjourné 3 mois dans le cadre d'un stage. Il se plaint d'une asthénie depuis
déjà plusieurs jours. Sa voix est nasonnée. Votre examen montre : une pâleur, une fièvre à 39°C, des
amygdales volumineuses recouvertes d'un enduit blanc nacré, facile à décoller avec abaisse-langue, un
purpura pétéchial sur le voile du palais, des adénopathies occipitales, sous-digastriques et axillaires
bilatérales, une splénomégalie palpable en inspiration profonde. Le diagnostic initial est remis en cause.
Comment expliquez-vous le résultat du TDR il y a 2 jours ?

QUESTION n°4

Argumentez les hypothèses diagnostiques que vous évoquez. Au final, laquelle retenez-vous ?

QUESTION n°5

Quel bilan complémentaire proposez-vous en première intention pour étayer cette hypothèse?

QUESTION n°6

Un ictère cutané et conjonctival apparaît au 5ème jour, avec une coloration foncée des urines, sans
décoloration des selles. Quelle complication évoquez-vous ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°9
QUESTION n°7

Comment la confirmez-vous ?

QUESTION n°8

Comment traitez-vous cette complication ?

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22
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°8
ENONCE

Une patiente âgée de 80 ans est hospitalisée du fait de l'apparition progressive d'œdèmes des membres
inférieurs bilatéraux, blancs, symétriques, mous, indolores, dépressibles et déclives. Ils sont
accompagnés d'une prise de poids de 10 kg. La pression artérielle est à 100/65 mmHg, la fréquence
cardiaque à 120/mn. L'auscultation cardiaque ne montre pas de souffle. La patiente n'a pas de diabète et
ne prend aucun médicament sauf du furosémide depuis 8 jours donné par son médecin du fait des
œdèmes.
Un ECG est réalisé, joint en annexe.
L'échographie rénale montre 2 reins de 14 cm de grand axe sans dilatation des voies excrétrices.
L'échographie cardiaque montre une discrète dilatation des cavités cardiaques (VG et VD), avec une
fonction systolique du ventricule gauche normale (fraction d'éjection 65 %), sans valvulopathie, ni signe

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d'hypertension artérielle pulmonaire.
Les examens biologiques sont les suivants :
Glucose : 4,4 mmol/L ; Na : 129 mmol/L ; K : 3,7 mmol/L ; Cl : 94 mmol/L ; HCO3 : 24 mmol/L
Ca : 1,84 mmol/L ; Phosphorémie : 1,94 mmol/L ; Protéines : 60 g/L ; Albumine : 10 g/L.
Urée : 34 mmol/L ; Créatinine : 322 µmol/L ; Uricémie : 840 µmol/L ; Bilirubine totale : 15 µmol/L.
ASAT : 27 UI/mL ; ALAT : 15 UI/mL ; Phosphatases alcaline : 106 UI/mL ; Créatine Kinase : 24 UI/mL.
Protéine C-Réactive : 24 mg/L ; Cholestérol total : 11,5 mmol/L ; Triglycérides : 1,43 mmol/L.
Dans les urines : Protéinurie à 3,5 g/24 h ; Hématies 3.000/mm3 ; Leucocytes 4.000/mm3.

QUESTION n°1

Quel est le mécanisme des œdèmes dans ce cas ?

QUESTION n°2

Analyser l'ECG.

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23
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°8
QUESTION n°3

Quel diagnostic syndromique les anomalies du bilan biologique vous permettent-elles d'évoquer ?

QUESTION n°4

Comment interpréter la calcémie ?

QUESTION n°5

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Interprétez l'électrophorèse des protéines urinaires et l'électrophorèse des protéines plasmatiques.

QUESTION n°6

Quelle prescription médicamenteuse lui proposez-vous ?

QUESTION n°7

Devant ces anomalies est réalisée une ponction-biopsie rénale. Quelles sont les contre-indications à
rechercher et quelles complications peut-on en craindre?

QUESTION n°8

La biopsie rénale ne montre pas de prolifération cellulaire glomérulaire ou interstitielle, mais des dépôts
intra-glomérulaires et intra-artériels positifs pour le rouge Congo et la thioflavine. L'immunofluorescence
met en évidence des dépôts de chaînes légères de type Lambda.
Quel est le type histologique de l'atteinte rénale ?

QUESTION n°9

Quelles sont les autres localisations possibles de cette affection ?

QUESTION n°10

Quel traitement symptomatique proposez-vous ?

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24
www.projetbecool.fr.nf D08

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°8 Iconographie

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ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2004

CORRIGÉS OFFICIELS
Première épreuve : Dossiers 1 à 3

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26
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QUESTION 1 30
Diagnostics évoqués :
Polyradiculonévrite (Guillain Barré) 8
Sclérose en plaques 4
Souffrance / Compression médullaire 3

En faveur de la PRN :
Abolition des ROT 3
Infection récente (ORL…) 1
Bilatéral, ascendant, symétrique,… 1

En faveur de la SEP :
Femme 1
Jeune 1

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Poussée antérieure 1
NORB ou autre signe visuel 1
Syndrome pyramidal 1

En faveur de la compression médullaire :


Syndrome rachidien 2
Syndrome lésionnel 1
Syndrome sous-lésionnel 2

QUESTION 2 10
IRM médullaire : 2
De niveau cervical 3
Pour éliminer une compression médullaire : 2
Parce qu'il existe un syndrome pyramidal 2
Pas de contre-indication 1

QUESTION 3 20
IRM cérébrale : 5
Pour chercher une dissémination spatiale 5
Bilan inflammatoire 2
PL et immunoglobulines intrathécales 2
Potentiels évoqués 2
Si IRM typique, potentiels évoqués et PL non indispensables 4

QUESTION 4 10
Imagerie :
Zones d'hypersignal 2
Multiples 2
Substance blanche 2
Prédominance périventriculaire 2

Diagnostic :
Sclérose en plaques 2

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QUESTION 5 10
Repos / Hospitalisation 2
Corticoïdes : 2
Flashes / Bolus / Haute dose ; De durée courte 2
Contre-indications 2
Surveillance 2

QUESTION 6 10
Arrêt de travail 4
Discussion ALD / 100 % 4
Information de la patiente 2

QUESTION 7 10
ECBU : 2

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Infection urinaire 1
Echographie vésicale : 2
Résidu post-mictionnel 2
Bilan uro-dynamique : 2
Recherche de dys-synergie 1

TOTAL 100

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www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - DOSSIER 2

QUESTION 1 10
Sujet à risque vasculaire 1
Age 1
Patient obèse (surpoids non accepté) 1
Patient hypertendu 1
Fumeur 1
Négligent / Non compliant / Comportement à risque 1
Baisse de la vision 2
Baisse brutale 1
Concision de la phrase 1

QUESTION 2 16
Œil droit :
Acuité visuelle basse 1

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Opacités cristalliniennes (cataracte) 1
Examen du fond d'œil impossible 1
Hémorragie intavitréenne / Hématovitré / Hémorragie du vitré ou du corps vitré
2
(NB : si hémorragie de l'humeur aqueuse, ne pas mettre de point)

Œil gauche :
Acuité visuelle diminuée 1
Rétinopathie hypertensive : 2
Reflet cuivré des artères 1
Rétinopathie proliférante ou ischémique : 2
Hémorragie rétinienne 1
Pelotons vasculaires / Néovaisseaux 1
Rétinopathie exsudative ou œdémateuse : 2
Couronne d'exsudats / Exsudats circinés 1

QUESTION 3 16
Obésité : 1
BMI ou IMC > 30 kg/m² 1
Hypertension artérielle : 1
TA > 140/90 mmHg 1
Diabète : 2
Type II / DNID 1
Obésité, rétinopathie, HTA (un des trois suffit) 1
Bronchopathie chronique / Bronchite chronique : 1
Tabac 1
Néphropathie / Insuffisance rénale : 1
Suspicion de diabète, HTA, rétinopathie (au moins deux) 1
Ischémie myocardique / Coronaropathie / Insuffisance coronaire 1
Maladie artérielle périphérique / Atteinte polyvasculaire 1
Sténose carotidienne 1
Infection bronchique 1

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www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - DOSSIER 2

QUESTION 4 24
Clinique :
Polyurie polydipsie 1
Obésité androïde / Tour de taille / Rapport tour de taille sur tour de hanche 1
Température 1
Œdème des membres inférieurs 1
Palpation et auscultation de tous les axes artériels : 1
Souffle carotidien 1
Examen cardiaque 1
Recherche de la neuropathie : 2
Pallesthésie, diapason, monofilament (un des trois suffit) 1
Examen cutané 1
Examen des pieds 1
Examen pulmonaire 1

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Paraclinique :
Glycémie à jeun 2
Hémoglobine glyquée / HbA1c 1
Clairance de la créatinine / Créatinine 1
Protéinurie, hématurie à la bandelette 1
Ionogramme 1
Bilan lipidique : 1
Détails de l'EAL : cholestérol total, triglycérides et HDL 1
Radiographie pulmonaire 1
Echographie ou doppler des vaisseaux du cou 1
ECG de repos (pas de point si ECG d'effort) 1

QUESTION 5 12
Hospitalisation 1
Arrêt de l'aspirine 1

Œil droit :
Echographie (type B accepté) 1
Hémorragie intraoculaire 1
Décollement de rétine 1
Vitrectomie si pas de résorption de l'hémorragie 1
Angiographie fluorescéinique / Angiographie 1

Œil gauche :
Angiographie fluorescéinique / Angiographie : 1
Territoires ischémiques / Ischémie rétinienne 1
Néovascularisation / Néovaisseaux 1
Œdème de la macula 1
Si résorption de l'hémorragie : Panphotocoagulation / Laser 1

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QUESTION 6 18
Facteurs de risque :
Arrêt du tabac : 1
Soutien à l'arrêt du tabac 1
Enquête diététique 1
Réduction calorique : 1
Diminution pondérale de 10 % 1

Equilibre tensionnel :
Correction de l'HTA : 1
Objectif tensionnel : 130/80 mmHg 1
Traitement médicamenteux d'emblée 1
Restriction sodée 1
Choix du médicament non bêtabloqueur : 1

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Inhibiteurs de l'enzyme de conversion / IEC / Antagonistes de l'angiotensine II 1

Equilibre glycémique :
Corriger l'hyperglycémie / Obtenir un équilibre glycémique : 2
Correction progressive 1
Correction d'un déséquilibre lipidique 1
Education du patient 2
Activité physique 1

QUESTION 7 4
Bonus de connaissances 0à2
Bonus rédactionnel 0à2

TOTAL 100

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QUESTION 1 13
En faveur de la ménopause :
Aménorrhée > 12 mois 3
Signes climatériques : bouffées de chaleur, sueurs 3
Age 3

Risque de grossesse :
Non 2
Grossesse exceptionnelle / Rare 1

Bonus 1

QUESTION 2 8
Utilité des examens complémentaires :

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Non 2

Justification :
Diagnostic clinique 2
Si un traitement hormonal substitutif est envisagé : 1
Test à la progestérone ou aux progestatifs 1
Dosages inutiles 1

Bonus 1

QUESTION 3 13
Indication de l'ostéodensitométrie :
Non 3
Oui = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO

Justification :
Ménopause non précoce car > 40 ans 2
Pas de fracture 2
IMC ou BMI élevé 2
Facteurs de risque d'ostéoporose : 1+1+1
Antécédents familiaux ou
Causes endocriniennes 1 sur 3 si
Corticothérapie non détaillés

Bonus 1

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QUESTION 4 11
Dépistage organisé :
Toutes les femmes de 50 à 74 ans 2
Gratuité 1
Mammographie 1
Double incidence (Double lecture : compter le bonus) 1
Tous les 2 ans 2

Dépistage spontané :
Prescription médicale 1
Facteur de risque 2

Bonus (systématique si double lecture) 1

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QUESTION 5 13
Problème de santé publique :
Fréquence 1
Gravité 1
Histoire naturelle connue 1
Test de dépistage performant : sensibilité et spécificité 2
Test de confirmation fiable : anatomopathologie, biopsies 1
Avantage : Traitement précoce 2
Baisse de la mortalité (survie non comptée) 2
Acceptation (par > 60 % de la population cible : compter le bonus) 1
Coût 1

Bonus (systématique si > 60 %) 1

QUESTION 6 11
Antécédents familiaux 2
Premières règles précoces car < 12 ans 3
Première grossesse > 30 ans 3
Monoparité 1
IMC ou BMI élevé 1

Bonus 1

QUESTION 7 15
Sein : Palpation pour dépistage individuel 3
Col utérin : Frottis cervico-vaginal + examen clinique 3
Tabac 5
Oubli de l'arrêt du tabac = ZERO A LA QUESTION Q7 = ZERO
Colorectal 1
Peau 1
Règles hygiénodiétique 1

Bonus 1

www.projetbecool.fr.nf 33 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - DOSSIER 3

QUESTION 8 16
Obligation d'information : 2
Bénéfice sur les signes climatériques 2
Prévention osseuse 1
Risque cardio-vasculaire 3
Risque thrombo-embolique 1
Risque de cancer du sein 2

En pratique :
Bilan cardio-vasculaire 1
Règles hygiéno-diététiques 2
Surveillance 1

Bonus 1

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TOTAL 100

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ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2004

CORRIGÉS OFFICIELS
Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6

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35
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - DOSSIER 4

QUESTION 1 22
D-dimères : 2
Haute valeur prédictive négative 4
Echographie-doppler veineux des membres inférieurs : 4
Si positif : Diagnostic confirmé 2
ECG + Commentaires 1
Gaz du sang + Commentaires 1
Radiographie pulmonaire + Commentaires 1
Scintigraphie pulmonaire de ventilation- perfusion : 1
Haute valeur prédictive négative 2
Angio-scanner thoracique (spiralé) : 1
Visualisation du thrombus 1
Faux négatif si embolie distale 1
Possibilité locales 1

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QUESTION 2 25
Thrombolyse = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO

Surveillance des plaquettes 5


Pas de surveillance des plaquettes = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO

HBPM : Erreur de voie d'administration = ZERO à cette partie HBPM = 0


HBPM à dose curative 2
Pas de surveillance des tests de coagulation 1
Facilité d'administration 1
INNOHEP® (tinzaparine) : 175 UI anti-Xa/kg/j en 1 injection sous-cutanée 1+1
ou ou
LOVENOX® (enoxaparine) : 200 UI anti-Xa/kg/j en 2 injections sous-cutanées 1+1
(Ndr : seule la tinzaparine était présente dans la grille officielle, l'enoxaparine n'ayant pas
encore l'AMM dans cette indication)

HNF : Erreur de voie d'administration = ZERO à cette partie HNF = 0


Héparine non fractionnée 1
Bolus 1
400 à 500 UI/kg/j 1
Héparine sodique à la seringue électrique 1
Ou CALCIPARINE® (héparine calcique) sous-cutanée 1
Surveillance du TCA : entre 2 et 3 fois le témoin 1

AVK : Pas de séquence héparine-AVK = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO


PREVISCAN® ou SINTROM® ou COUMADINE® : 1 comprimé/j 2
Introduction précoce ou J1-J2 1
Surveillance de l'INR (objectif : INR entre 2 et 3) 1
Arrêt de l'héparine après une période de chevauchement (quelques jours) 2
Durée de traitement : au moins 6 mois 2

www.projetbecool.fr.nf 36 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - DOSSIER 4

QUESTION 3 5
Oui 1
Variabilité individuelle 1
Phénobarbital : 1
Induction enzymatique 2

QUESTION 4 22
Diagnostic :
Thrombopénie à l'héparine 8

Conduite à tenir :
Arrêt de l'héparine 8
Pas d'arrêt de l'héparine = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
REFLUDAN® ou ORGARAN® 2

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Rechercher d'anticorps anti-héparine 2
Remontée des plaquettes 2

QUESTION 5 10
Justification :
Oui 1
Femme jeune 2
Antécédents de thrombose 2

Programme :
Après arrêt des AVK (un mois) 2

Bilan de thrombophilie :
Facteur V Leiden maximum
Protéine S 6 items
Protéine C x
Anti-thrombine III 0,5 par item
Facteur II muté =
Homocystéinémie 3
Anticorps anti-phospholipides

QUESTION 6 10
Contre-indication aux oestroprogestatifs 2
Oestroprogestatifs = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
Contre-indication aux macroprogestatifs 2
Inefficacité des micro-progestatifs 2
Si parité : Stérilet / Dispositif intra-utérin 2
Si nullipare : Moyens locaux autres que le DIU 2

QUESTION 7 6
Contention élastique 2
Hydratation 2
Mobilisation 2

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 37 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - DOSSIER 5

QUESTION 1 17
Urgence :
Pneumopathie / Pneumonie 5

Examens paracliniques :
Hémocultures 3
Examen cytobactériologique des crachats 3
Radiographie pulmonaire / Radiographie thoracique 3
Antigénurie pour la légionnelle 3

QUESTION 2 18
Interprétation :
Syndrome lymphoprolifératif avec polyadénopathies 4
Episodes infectieux répétés 2

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Hyperlymphocytose / Lymphocytose > 4,5 G/L 2

Confirmation :
Aspect monomorphe des lymphocytes / Lymphocytes matures 4
Immunophénotypage des lymphocytes du sang 2
Lymphocytes B 2
CD5+ 2

QUESTION 3 10
Nature de l'anémie :
Anémie hémolytique, car : 2
Régénérative / Réticulocytes augmentés 2
Bilirubine libre élevée 1
Haptoglobine effondrée 2

Examen complémentaire:
Test de Coombs : 2
Direct 1

QUESTION 4 10
Hypogammaglobulinémie 5
Infections bactériennes à germes encapsulés 2
Streptococcus pneumoniae / Pneumocoque 2
Haemophilus influenzae 1

QUESTION 5 13
Hypothèse :
Dyspnée liée à l'anémie 2

Confirmation :
Anémie arégénérative 1
Erythroblastopénie 3
Auto-immune 2
Infection à parvovirus B 19 1
Myélogramme 2
< 10 % d'érythroblastes / Absence 2

www.projetbecool.fr.nf 38 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - DOSSIER 5

QUESTION 6 28
Hospitalisation en unité de Soins Intensifs / en réanimation 10
Lavage broncho-alvéolaire 6
Pneumopathie à Pneumocystis carinii = Pneumocystis jirovecii / Pneumocystose 6
Pneumopathie virale : Cytomégalovirus 1
Pneumopathie bactérienne 1
Oxygénothérapie 2
Traitement pas sulfaméthoxazole + triméthoprime / Cotrimoxazole / BACTRIM® 2

QUESTION 7 4
Bonus global 0a4

TOTAL 100

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www.projetbecool.fr.nf 39 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - DOSSIER 6

QUESTION 1 21
Syndrome amnésique avec amnésie antéro-rétrograde : de fixation, oubli à mesure 3
Avec des fabulations 3
Des fausses reconnaissances 3
Une anosognosie : méconnaissance du trouble 2
Une désorientation temporelle et spatiale 2
Des troubles de la statique : syndrome cérébelleux 2
Des troubles sensitivo-moteurs : neuropathie périphérique, polynévrite 2
Abus d'alcool avec dépendance : états d'ivresse répétés 2
Signes biologiques d'alcoolisme chronique : macrocytose, anémie macrocytaire + GGT 1
Signes biologiques d'atteinte hépatique : cytolyse hépatique, élévation des GGT,
1
hypoprotidémie, thrombopénie (3 sur les 4 items)

QUESTION 2 14

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Bilan neuropsychologique : 2
Déficit cognitif, de la mémoire 2
IRM cérébrale : 2
Atrophie, hématome sous-dural 2
Tomodensitométrie pour écarter un hématome sous-dural 1
Echographie abdominale : perturbations de la structure du parenchyme hépatique,
2
hypertension portale
Biologie hépatique : bilirubine, albumine, TP (2 sur les 3 items) 1
Pertinence : Limitation justifiée des examens 2

QUESTION 3 24
Probable syndrome de Korsakoff : 3
Alcoolique 2
Syndrome amnésique 1
Dépendance à l'alcool 4
Démence alcoolique à discuter : 2
Bilan neuropsychologique 2
Maladie alcoolique du foie à discuter : bilan hépatique, échographie 4
Atrophie cérébelleuse vermienne : élargissement du polygone de sustentation 2
Hématome sous-dural 2
Pertinence : Qualité de la discussion 2

QUESTION 4 21
Eviter le delirium tremens : 3
Eviter les convulsions 2
Hydratation 2
Sédation : benzodiazépines 2
Traiter les carences vitaminiques : 1
Vitamines B1 et B6 1
Par voie parentérale 1
Traiter les carences nutritionnelles 3
Rééducation : motrice, neuropsychologique 2
Prise en charge de l'alcoolo-dépendance :
Psychosociale 2
Médicamenteuse 2

www.projetbecool.fr.nf 40 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - DOSSIER 6

QUESTION 5 10
Mesures de protection des biens : sauvegarde puis curatelle ou tutelle 2
Exonération du ticket modérateur : ALD 30 2
Modalités de sortie : famille, famille d'accueil, foyer, long séjour, maison d'accueil
2
spécialisée
Mesures sociales concernant le travail : arrêt maladie 2
Discussion de l'invalidité : stabilisation de l'état et âge 2

QUESTION 6 10
Demande manuscrite sur papier libre du tiers demandeur 2

Justification d'identité du tiers demandeur et du malade 2

Deux certificats médicaux :

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De 2 médecins sans lien de parenté entre eux ou avec le malade jusqu'au 4ème 2
degré, concordants mais indépendants (valables 15 jours)

Décrivant les troubles présentés (sans diagnostic) et conclure à l'impossibilité d'obtenir


un consentement valable à des soins et à la nécessité d'une surveillance constante, 2
et donc à la nécessité d'une hospitalisation sans le consentement du malade

Dans un établissement spécialisé régi par la loi du 2 juin 1990 (révisée 2000)
Article L-3212,1 2
Sur le mode de l'HDT

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 41 2
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2004

CORRIGÉS OFFICIELS
Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9

www.projetbecool.fr.nf

42
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - DOSSIER 7

QUESTION 1 10
Lumbago / Lombalgie aiguë / Douleur lombaire aiguë 7
Pathologie rachidienne commune ou mécanique 3
Compression médullaire = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO

QUESTION 2 12
≤ 15 jours 12
ou ou
≤ 1 mois 6
ou ou
≤ 3 mois 3

QUESTION 3 20
Aucun examen complémentaire n'est justifié 12

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Car tableau typique / Aucun élément clinique suspect : 4
Sujet jeune 1
Episode récent 1
Rythme mécanique 1
Pas de signe de gravité 1

QUESTION 4 18
Pas de repos au lit ordonné 6
Seulement autorisé si l'intensité des douleurs le justifie, et le plus court possible 4
Poursuite ou reprise progressive des activités de la vie quotidienne 4
4
Reprise d'activité professionnelle dès que possible / Arrêt de travail le plus court possible

QUESTION 5 15
Antalgiques purs de classe I ou II en premier choix sans AINS ou corticoïdes 8
ou ou
AINS ou corticoïdes plus tard, secondairement 4
ou ou
AINS ou corticoïdes d'emblée 0
Antécédent d'ulcère / Pas d'AINS 3
Paracétamol : 3 à 4 prises de 1 g par jour
2
ou DIANTALVIC® ou DIALGIREX® ou PROPOFAN® ou LAMALINE® : 6/j
Myorelaxants en traitement d'appoint si nécessaire 2
(Ndr : Le DIANTALVIC® n'avait pas encore été retiré du marché en 2004)

QUESTION 6 15
Ne pas se faire opérer / Pas d'indication opératoire 8
Le traitement chirurgical des hernies discales n'améliore pas les lombalgies / Pas de
4
corrélation anatomo-clinique
Toute chirurgie comporte des risques généraux et locaux (infection, hématome) 3

QUESTION 7 10
Non 7
La prise en charge en MP ne concerne que les radiculalgies par hernie discale 3

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 43 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - DOSSIER 8

QUESTION 1 12
Hypoalbuminémie 3
Diminution de la pression oncotique 3
Rétention rénale de sodium / Rétention hydro-sodée 6

QUESTION 2 5
Rythme sinusal 1
Bloc de branche droit 4

QUESTION 3 10
Syndrome néphrotique 4
Impur 6

QUESTION 4 14

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A interpréter en fonction de l'albuminémie / Albumine dans la formule de correction 4
Calculer la calcémie corrigée / Mesurer la calcémie ionisée 4
Calcémie corrigée normale / Calcémie corrigée comprise entre 2,44 et 2,59 mmol/L 6

QUESTION 5 15
Sang : Hypoalbuminémie 1
Hyper-alpha2-globulinémie 1
Hypogammaglobulinémie 1
Urines : Pic / Fraction homogène dans les bêtaglobulines 6
Fraction monoclonale / Bence-Jones / chaînes légères 6

QUESTION 6 10
Diurétiques de l'anse / Furosémide / Bumétamide / Thiazidique 4
Diurétique épargneur de potassium (spironolactone, modamide) = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
Héparine / Héparine calcique / CALCIPARINE® 4
HBPM (FRAXIPARINE®, LOVENOX®, FRAGMINE®, INNOHEP®) = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
AVK = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
IEC 2

QUESTION 7 11
Contre-indications :
Rein unique 1
Troubles de l'hémostase primaire / Allongement du temps de saignement / Thrombopénie 2
Troubles de l'hémostase secondaire / Anomalie du TP, INR, TCA 1
Traitement anticoagulant 1
Traitement antiplaquettaire 1
HTA non contrôlée 1

Complications :
Hématurie : 1
Macroscopique 1
Hématome 1
Fistule artério-veineuse 1

www.projetbecool.fr.nf 44 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - DOSSIER 8

QUESTION 8 16
Amylose / Dépôts amyloïdes 6
AL / Immunoglobulinique 10

QUESTION 9 1
Un ou plusieurs organes dont : Cœur, Tube digestif, Nerfs, Foie, Rate, Poumons, Peau 1

QUESTION 10 6
Régime sans sel 2
Restriction hydrique 2
Nursing / Prévention des escarres 2

TOTAL 100

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www.projetbecool.fr.nf 45 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - DOSSIER 9

QUESTION 1 4
Angine / Amygdalite 2
Erythémateuse 2

QUESTION 2 24
Privilégier un traitement court pour optimiser l'observance 2

Bêta-lactamine en l'absence d'allergie : 6


Pénicilline V - ORACILLINE® : 2 à 4 millions UI/j pendant 10 jours 6
ou ou
C1G ou ampicilline ou amoxicilline : 1 g x2/j pendant 10 jours 6
ou ou
Amoxicilline : 1 g x2/j pendant 6 jours 6
ou ou

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C2G ou C3G orale pendant 5 jours (TINZAT®, ORELOX®) 6

En cas d'allergie aux Bêta-lactamines, Macrolides en traitement court : 2


Josamycine (JOSACINE®) ou azithromycine (ZITHROMAX®) ou clarithromycine (ZECLAR®) 2

Traitement symptomatique : Paracétamol ou Aspirine 2

Plusieurs traitements antibiotiques bien codifiés 2

Cohérence et lisibilité 2

QUESTION 3 4
Simple portage 3
Faux positif 1

QUESTION 4 40
Angine pseudo-membraneuse 2

En faveur d'une diphtérie : 4


Provient d'un pays d'endémie : Ukraine 2
Vaccination antidiphtérique ? Absente ou incomplète 4
Urgence 2

En faveur d'une MNI : 2


Argument de fréquence 2
Polyadénopathies / Adénopathies occipitales 4
Splénomégalie 2
Purpura du voile 2
Pseudo-membranes non adhérentes 4

Suspicion d'hémopathie 2

Le diagnostic à retenir est la mononucléose infectieuse 4

Ordonnance des idées 2


Lisibilité 2

www.projetbecool.fr.nf 46 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - DOSSIER 9

QUESTION 5 15
NFS-Plaquettes / Hémogramme 2
Syndrome mononucléosique 2
Thrombopénie 2
Cytolyse / Transaminases 2
MNI Test 2
IGM anti-VCA 2
Prélèvement de gorge pour recherche de Corynébactérie / de diphtérie 2

Ordonnance des idées 1

QUESTION 6 4
Anémie hémolytique auto-immune / Hémolyse 4
ou ou

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Hépatite aiguë 4

QUESTION 7 8
Si hémolyse à la question 6 :
Diminution de l'hémoglobine / Diminution du nombre de globules rouges / Anémie
Augmentation de la bilirubine libre / non conjuguée / indirecte
Augmentation des réticulocytes : Anémie régénérative 1 par item soit
Augmentation des LDH 6x1=6
Diminution de l'haptoglobine
Test de Coombs positif / Présence d'agglutinines froides

ou ou

Si hépatite aiguë à la question 6:


Augmentation des transaminases 3 par item soit
Augmentation de la bilirubine totale 2x3=6

Ordonnance des idées 2

QUESTION 8 1
Traitement 1

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 47 2
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ÉPREUVES CLASSANTES

STATISTIQUES
NATIONALES

www.projetbecool.fr.nf
2004

48
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - STATISTIQUES

DOSSIER 1
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale 30/100
Valeur minimale 10/100
Ecart type 7,87
Maximum de points en 2 questions 50/100

Items :
Nombre d'items côtés 44
Valeur maximale 8/100
Valeur moyenne 2,27/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,37

| www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins |
Maximum de points en 3 items 18/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

DOSSIER 2
Questions :
Nombre de questions 6
Valeur maximale 24/100
Valeur minimale 10/100
Ecart type 6,37
Maximum de points en 2 questions 42/100

Items :
Nombre d'items côtés 86
Valeur maximale 2/100
Valeur moyenne 1,12/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 0,32
Maximum de points en 3 items 6/100

Points d'appréciation : 4/100

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

www.projetbecool.fr.nf 49 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - STATISTIQUES

DOSSIER 3
Questions :
Nombre de questions 8
Valeur maximale 16/100
Valeur minimale 8/100
Ecart type 2,51
Maximum de points en 2 questions 31/100

Items :
Nombre d'items côtés 59
Valeur maximale 5/100
Valeur moyenne 1,69/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 0,88

| www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins |
Maximum de points en 3 items 11/100

Points d'appréciation : 8/100

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 2
Nombre de questions concernées 2
Maximum sur une même question 1
En nombre de points perdus 28/100
Maximum sur une même question 15/100

DOSSIER 4
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale 25/100
Valeur minimale 5/100
Ecart type 8,42
Maximum de points en 2 questions 47/100

Items :
Nombre d'items côtés 57
Valeur maximale 8/100
Valeur moyenne 1,75/item
Valeur minimale 0,5/100
Ecart type 1,48
Maximum de points en 3 items 21/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 7
Nombre de questions concernées 3
Maximum sur une même question 5
En nombre de points perdus 57/100
Maximum sur une même question 25/100

www.projetbecool.fr.nf 50 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - STATISTIQUES

DOSSIER 5
Questions :
Nombre de questions 6
Valeur maximale 28/100
Valeur minimale 10/100
Ecart type 6,78
Maximum de points en 2 questions 46/100

Items :
Nombre d'items côtés 36
Valeur maximale 10/100
Valeur moyenne 2,67/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,84

| www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins |
Maximum de points en 3 items 22/100

Points d'appréciation : 4/100

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

DOSSIER 6
Questions :
Nombre de questions 6
Valeur maximale 24/100
Valeur minimale 10/100
Ecart type 6,12
Maximum de points en 2 questions 45/100

Items :
Nombre d'items côtés 47
Valeur maximale 4/100
Valeur moyenne 2,04/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 0,69
Maximum de points en 3 items 11/100

Points d'appréciation : 4/100

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

www.projetbecool.fr.nf 51 3
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - STATISTIQUES

DOSSIER 7
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale 20/100
Valeur minimale 10/100
Ecart type 3,86
Maximum de points en 2 questions 38/100

Items :
Nombre d'items côtés 22
Valeur maximale 12/100
Valeur moyenne 4,55/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 3,26

| www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins |
Maximum de points en 3 items 32/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 1
Nombre de questions concernées 1
Maximum sur une même question 1
En nombre de points perdus 10/100
Maximum sur une même question 10/100

DOSSIER 8
Questions :
Nombre de questions 10
Valeur maximale 16/100
Valeur minimale 1/100
Ecart type 4,76
Maximum de points en 2 questions 31/100

Items :
Nombre d'items côtés 34
Valeur maximale 10/100
Valeur moyenne 2,94/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 2,27
Maximum de points en 3 items 22/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 3/100
Nombre de questions concernées 1
Maximum sur une même question 3
En nombre de points perdus 10/100
Maximum sur une même question 10/100

www.projetbecool.fr.nf 52 4
www.projetbecool.fr.nf ECN 2004 - STATISTIQUES

DOSSIER 9
Questions :
Nombre de questions 8
Valeur maximale 40/100
Valeur minimale 1/100
Ecart type 13,44
Maximum de points en 2 questions 64/100

Items :
Nombre d'items côtés 39 (35)
Valeur maximale 6/100
Valeur moyenne 2,33(2,6)/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,26(1,19)

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Maximum de points en 3 items 16/100

Points d'appréciation : 9/100

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

www.projetbecool.fr.nf 53 5
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ÉPREUVES CLASSANTES

ÉNONCÉS ET CORRIGÉS
NATIONALES

OFFICIELS

www.projetbecool.fr.nf
2005

54
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2005

ÉNONCÉS
Première épreuve : Dossiers 1 à 3

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55

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°1

ENONCE

Marie, 16 ans, est amenée en consultation par sa mère, excédée du comportement alimentaire de sa fille.
En effet, Marie ne mange plus à la table familiale depuis 1 an, mange de façon irrégulière et anarchique :
elle peut absorber des quantités importantes de nourriture, surtout de gâteaux, Nutella et pain. Les
parents trouvent dans l'appartement des sacs de plastique, pleins de vomissements. Ils se sentent
impuissants et demandent de l'aide. Marie est une belle jeune fille, élégante, maquillée, elle dit ne pas
pouvoir résister à ce qu'elle nomme ses "accès de fringale". Elle avale alors n'importe quoi, sans mâcher.
Elle est ensuite obligée de se faire vomir, d'une part parce qu'elle se sent mal à l'aise et se dégoûte, d'autre
part, parce qu'elle a peur de grossir. Il y a du sang dans ses vomissements, dit-elle, mais elle ajoute "c'est
pas grave". En effet, Marie contrôle son poids. Il est actuellement de 52 kg pour une taille de 1,60 m. Elle

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se trouve trop grosse. L'an dernier, elle a perdu 10 kg en quelques mois, n'avait plus ses règles (elle ne les
a toujours pas), elle se trouvait alors très bien. Elle avait consulté quelques fois un psychiatre, sans trouver
d'intérêt à ses consultations et sans s'y impliquer. Elle estime d'ailleurs que personne ne peut grand chose
pour elle. Elle n'est pas satisfaite d'elle-même, elle se dit triste, s'isole, a parfois des "idées noires" et dit
qu'elle ne pourra plus continuer à vivre comme cela. Elle a du mal à quitter sa maison et sa mère, dont elle
est d'autant plus proche qu'elle est fille unique et que le père est absent la semaine, du fait de son travail.

QUESTION n°1

Quel est votre diagnostic ?

QUESTION n°2

Sur quels éléments de sémiologie l'étayez-vous ?

QUESTION n°3

Quels autres symptômes recherchez-vous, tant sur le plan psychologique que physique, pour conforter
votre diagnostic ?

QUESTION n°4

Y-a-t-il un ou des diagnostics différentiels ?

QUESTION n°5

Que dire de la personnalité de cette jeune fille ?

QUESTION n°6

Quels examens complémentaires demandez-vous ? Justifiez votre demande.

QUESTION n°7

Quel(s) traitement(s) et suivi thérapeutique proposez-vous ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°2

ENONCE

Une femme, âgée de 70 ans, veuve, vit à la campagne avec son chien. Elle mesure 155 cm pour un poids
de 70 kg. Elle est traitée pour hypertension artérielle depuis 15 ans. Elle se plaint depuis au moins six mois
de douleurs du genou droit, qui rendent difficile la marche, la montée et la descente d'escaliers. La douleur
est calmée par le repos. La reprise de la marche après une station assise prolongée est difficile. Il ne lui
est plus possible de faire des promenades avec son chien, de faire ses courses au village, d'entretenir son
jardin et de rendre visite à sa voisine, dont la maison est distante de 1000 mètres. Elle doit être aidée pour
la plupart des tâches domestiques lourdes. Elle signale que son genou droit est gonflé le soir. Elle n'a pas
de fièvre et ne se plaint pas de lombalgie. L'examen trouve un genu varum bilatéral. Il existe un choc
rotulien à droite, une limitation des amplitudes extrêmes de flexion et d'extension, une laxité frontale au

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niveau du compartiment médial. La palpation de l'interligne fémoro-tibial médial est douloureuse. La
mobilité de la hanche droite est libre et indolore. On note également une amyotrophie de la cuisse droite. Il
n'y a pas de déficit sensitivo-moteur. Les réflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques. Les pouls
sont perçus des membres inférieurs sont perçus.
Les résultats biologiques sont les suivants : hémoglobine = 12,5 g/dL, globules blancs = 7,3 G/L,
plaquettes = 325 G/L, ionogramme sanguin : Sodium = 138 mmol/L, Potassium = 4,2 mmol/L,
créatininémie = 196 µmol/L, CRP = 4 mg/L (normale du laboratoire inférieure à 10 mg/L), TP=100 %,
VS = 10 mm à la première heure.
Radiographie du genou droit en charge de face: figure ci-après.

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°2

QUESTION n°1

Donnez vos arguments cliniques et paracliniques en faveur d'une gonarthrose. Quels sont les diagnostics
différentiels que vous pouvez éliminer et sur quels arguments?

QUESTION n°2

Identifiez dans l'énoncé de ce dossier les déficiences, les incapacités, les handicaps et l'impact sur la

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qualité de vie de cette patiente. Proposez une échelle d'évaluation de déficiences et une échelle générique
d'évaluation des incapacités. Quel est l'intérêt d'utiliser une échelle spécifique d'évaluation des
incapacités ?

QUESTION n°3

La décision de mise en place d'une prothèse totale du genou droit est prise. Le lendemain de l'intervention,
la malade est alitée.
Prescrivez le traitement préventif de la maladie thromboembolique et les modalités de surveillance.

QUESTION n°4

La malade est transférée dans un centre de rééducation au bout de 8 jours.


Quels sont les objectifs poursuivis ? Quelles sont les méthodes de rééducation et de réadaptation que
vous prescrivez ?

QUESTION n°5

Au bout de 15 jours, alors qu'elle a repris la marche avec une canne, la malade se plaint d'une douleur du
genou droit. Celui-ci est tuméfié, rouge et douloureux en permanence. Il n'y a plus de gain de mobilité en
rééducation. Les séances de kinésithérapie sont douloureuses. La patiente est apyrétique.
Résultats biologiques : Hémoglobine : 12,5 g/dL, globules blancs : 7.5 G/L, polynucléaires neutrophiles :
62 %, polynucléaires éosinophiles : 2 %, lymphocytes : 34 %, monocytes : 2 %, plaquettes : 340 G/L,
C réactive protéine : 5,2 mg/L, VS : 15 mm à la première heure, créatininémie : 180 µmol/L.
Quels sont les deux diagnostics que vous évoquez en première intention et sur quels arguments ? Quelle
est votre attitude par rapport aux soins de kinésithérapie ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°3

ENONCE

Un garçon de 18 mois vous est amené pour une fièvre entre 38.5°C et 39.5°C depuis 24 h associée à une
perte d'appétit et une irritabilité. A l'examen l'enfant paraît maigre, un peu pâle, mais garde un bon état
général et un comportement normal. Le reste de l'examen ne trouve aucun point d'appel de la fièvre ni
autre signe de mauvaise tolérance de cette fièvre. Ses mensurations sont les suivantes : poids : 8,4 kg,
taille : 78 cm, périmètre crânien : 46 cm. Il s'agit du deuxième enfant d'une fratrie de 3. Ses parents âgés
de 25 et 23 ans sont sans travail. Dans les antécédents familiaux, on note des convulsions dans l'enfance
chez la mère et un tabagisme chronique chez les deux parents. Le père mesure 181 cm et la mère 168 cm.
L'enfant est né à 39 semaines d'aménorrhée avec un poids de 3200 g, une taille de 50 cm et un périmètre
crânien de 35 cm. Il a été alimenté initialement avec un lait pour nourrisson. Le régime a été diversifié

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normalement à partir de l'âge de 6 mois. Selon les parents, l'enfant a toujours eu un appétit satisfaisant et
des rations alimentaires normales pour l'âge. Le carnet de santé montre un suivi médical irrégulier ; à 6
mois le poids était de 7,5 kg et la taille de 69 cm et à 9 mois le poids de 8 kg et la taille de 71 cm. Il fait état
de nombreux épisodes d'infections des voies aériennes supérieures et deux épisodes de "bronchiolite" à 6
et 9 mois.

[GRAPHIQUE - COURBE DE CROISSANCE DE GARCON]

QUESTION n°1

Quelle prise en charge proposez-vous face à cette situation de fièvre récente? Argumentez votre attitude
et indiquez vos prescriptions.

QUESTION n°2

Le lendemain, l'enfant est hospitalisé pour une crise convulsive généralisée d'une durée de 5 minutes
avec récupération complète de l'état antérieur en moins de 30 minutes. Sa température était à 39,8°C a u
décours de la crise.
Quelles informations argumentées donnez-vous aux parents concernant le diagnostic et le pronostic de
cette crise convulsive et les moyens pour prévenir les récurrences ?

QUESTION n°3

Les examens biologiques sanguins réalisés à l'entrée montrent les résultats suivants :
CRP < 5 mg/L (normale du laboratoire < 10 mg/L), GR = 4.2 x 1012/L, Hb = 110 g/L, Hématocrite = 30 %,
VGM = 71 fL, GB = 18 x 109/L, polynucléaires neutrophiles 75 %, lymphocytes 18 %, monocytes 5 %.
Comment interprétez-vous ces résultats dans ce contexte ?

QUESTION n° 4

L'évolution ultérieure est rapidement favorable avec une chute de la fièvre en 48 heures. Comment
analysez-vous le développement staturo-pondéral de cet enfant ?

QUESTION n°5

Quelles sont les principales hypothèses sur l'origine de l'anomalie du développement staturo-pondéral
chez cet enfant ?
Comment menez-vous l'enquête étiologique et comment l'interprétez-vous cliniquement ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°3

QUESTION n°6

Citez et argumentez les examens paracliniques à demander pour compléter l'enquête étiologique ?

[GRAPHIQUE - COURBE DE CROISSANCE DE GARCON]

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60
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2005

ÉNONCÉS
Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°4

ENONCE

Une femme de 36 ans, sans antécédent particulier, fumeuse (10 cigarettes par jour depuis l'âge de 15
ans), est technicienne dans un laboratoire de recherche de l'industrie pharmaceutique depuis 10 ans. Elle
consulte pour l'apparition depuis quelques mois d'épisodes de difficultés respiratoires avec sifflements et
sensation d'étouffement. Tout d'abord, exclusivement nocturnes, ces crises dyspnéiques surviennent
actuellement en cours de journée, de façon quasi quotidienne.
A l'interrogatoire, on trouve une rhinoconjonctivite évoluant depuis plus d'un an alors qu'elle n'a rien
changé dans son environnement et son mode de vie. Au cours de ses activités professionnelles, elle
manipule des rongeurs vivants (hamsters) et nettoie leurs cages. Elle porte un masque en papier depuis
l'apparition de la rhinite, elle ne se munit pas de gants pour des raisons pratiques. Elle décrit également

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des antécédents de dermatite atopique dans l'enfance et une notion de test cutané à un pneumallergène
courant positif. Vous évoquez le diagnostic d'asthme professionnel au hamster.

QUESTION n°1

Parmi les éléments recueillis ci-dessus, quels sont les critères permettant de justifier le diagnostic
d'asthme ?

QUESTION n°2

Quelle(s) donnée(s) anamnestique(s) complémentaire(s) est(sont) nécessaire(s) à la recherche de la


cause de l'asthme ?

QUESTION n°3

Une radiographie thoracique standard récente apportée par la patiente est normale. Vous disposez des
résultats d'une exploration fonctionnelle respiratoire avec test dynamique réalisée la veille, qui sont
reportés ci-dessous.

A quoi correspondent les tracés fléchés 1 (1er enregistrement) et 2 (2°enregistrement) ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°4

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QUESTION n°4

Interprétez l'ensemble des résultats de l'exploration fonctionnelle respiratoire. Justifiez votre réponse.

QUESTION n°5

Décrivez votre stratégie de prescription des autres examens paracliniques pour étayer le diagnostic
d'asthme professionnel au hamster.

QUESTION n°6

Quelles sont les deux principales anomalies des voies aériennes visées par le traitement médicamenteux
de l'asthme ?

QUESTION n°7

Quelle démarche thérapeutique préconisez-vous chez cette femme ?

QUESTION n°8

Cette femme peut-elle bénéficier d'une reconnaissance en maladie professionnelle ? Justifiez votre
réponse en détaillant vos arguments.

QUESTION n°9

Quelle surveillance prévoyez-vous chez cette femme dans les 3 mois qui viennent? Justifiez votre
réponse.

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°5

ENONCE

Un homme de 74 ans a un anévrisme de l'aorte abdominale découvert fortuitement et mesuré à 60 mm de


diamètre transversal à l'écho-doppler. Il a pour antécédents personnels une bronchopneumopathie
chronique obstructive post tabagique, deux épisodes d'embolie pulmonaire il y a 15 ans et 10 ans,
d'étiologie indéterminée et il présente une dyspnée d'effort pour des efforts minimes.
Dans les antécédents familiaux, on retrouve un décès brutal du père à l'âge de 71 ans au décours d'une
intervention orthopédique (prothèse totale de hanche). Les facteurs de risque sont représentés par un
tabagisme évalué à 60 paquets-année et une hypertension artérielle équilibrée par quinapril (Acuitel 20)
(1 cp par jour). Il est sous traitement AVK au long cours depuis 1995. L'examen clinique montre les
données suivantes : 70 kg, 1m74, toux "grasse" avec polypnée, souffle cervical gauche, anévrisme

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aortique palpable, sensible, mais non douloureux spontanément, pouls artériels distaux perçus.
La glycémie à jeun est à 5,5 mmol/L. Le cholestérol total est à 1,8 g/L avec des triglycérides à 1,2 g/L. La
créatininémie est à 160 µmol/L.
L'ECG est joint.
L'échographie-Doppler des artères cervico-encéphaliques trouve une sténose à 80 % de la carotide
interne gauche.

[ICONO - ECG DE BASE]

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°5
QUESTION n°1

Quel(s) signe(s) clinique(s) peu(ven)t contribuer à préciser le siège de l'anévrisme aortique?

QUESTION n°2

Les antécédents personnels et familiaux de ce patient vous suggèrent-ils un risque particulier en dehors
de l'athérosclérose ? Pourquoi ?

QUESTION n°3

Quel(s) facteur(s) de risque d'anévrisme identifiez-vous chez ce patient ?

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QUESTION n°4

Décrivez et interprétez l'ECG. Quelle conclusion en tirez-vous ? Quel(s) examen(s) proposez-vous en


complément ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°5

Quelles explorations respiratoires allez-vous demander chez ce patient ? Qu'en attendez-vous?

QUESTION n°6

Quel examen vous paraît le mieux adapté pour apprécier les caractéristiques morphologiques de
l'anévrisme dans l'optique de son traitement ? Justifiez votre choix en tenant compte du rapport
bénéfice/risque.

QUESTION n°7

Quelle proposition thérapeutique peut-on faire vis-à-vis de l'anévrisme aortique. Justifiez et détaillez votre
réponse.

QUESTION n°8

Quelle prise en charge proposez-vous vis-à-vis de l'intoxication tabagique ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°6

ENONCE

Un homme de 65 ans est admis aux urgences pour un essoufflement d'aggravation rapide depuis environ
48 h. L'intolérance à l'effort est majeure puisque le patient ne peut effectuer que quelques mètres à pied
avant d'être contraint à l'arrêt. Il se plaint de sueurs et de céphalées. Quarante huit heures auparavant, le
malade a ressenti à la marche une douleur thoracique droite d'apparition brutale, en coup de poignard,
puis un essoufflement qui a fait passer cette douleur au second plan. L'examen clinique montre des lobes
d'oreilles cyanosés, une distension thoracique et un hippocratisme digital. La température est à 38°C.
L'auscultation, rendue difficile par la polypnée mesurée à 35 cycles/min, trouve principalement des
ronchus bilatéraux. La fréquence cardiaque est à 100 battements/min et la pression artérielle est de
190/110 mmHg.

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La radiographie du thorax est illustrée par la figure ci-jointe.

[ICONO - RADIO DU THORAX DE FACE]

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°6

QUESTION n°1

Analysez et hiérarchisez les informations cliniques et radiologiques contenues dans cette observation.
Quel(s) diagnostic(s) et/ou syndrome(s) retenez-vous ?

QUESTION n°2

Quelle conduite thérapeutique immédiate en déduisez-vous ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°3

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L'état du malade ayant été amélioré, vous pouvez compléter votre interrogatoire et votre examen clinique.
L'anamnèse retrouve ainsi un tabagisme cessé depuis 1 an en raison de difficultés respiratoires
croissantes, pour une consommation globale estimée à 100 paquets/année. Le malade tousse et crache
depuis plusieurs années principalement les mois d'hiver, et plus intensément au cours de la dernière
semaine. Cette symptomatologie respiratoire est parfois insomniante et depuis quelques jours le malade
s'automédique en prenant du TEMESTA® 2,5 mg (lorazépam) le soir. L'expectoration est sale. Sa
pression artérielle est à 145/85 mmHg.
Quels sont les éléments de cette observation permettant de suspecter des antécédents de bronchite
chronique? Donnez-en la définition précise.

QUESTION n°4

Quels peuvent être les autres facteurs aggravants ayant conduit à l'acutisation actuelle de la maladie
broncho-pulmonaire chronique dont souffre ce patient? Quels sont les principes thérapeutiques que vous
proposez ?

QUESTION n°5

L'évolution ayant été favorable, quelles informations et recommandations délivrez-vous au malade au


moment de sa sortie de l'hôpital ?

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67
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2005

ÉNONCÉS
Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9

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www.projetbecool.fr.nf F07

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°7

ENONCE

Un homme âgé de 62 ans, sans antécédent personnel ou familial particulier, se présente aux urgences de
l'hôpital pour douleurs abdominales. Ces douleurs évoluent depuis 5 jours. Elles sont continues, en cadre.
Il existe un arrêt des gaz depuis 24 h, la dernière selle date de 3 jours. On note un amaigrissement de 3 kg
en un mois. Il n'y a pas de vomissement. A l'examen clinique, la température est à 37°C, le pouls à
120/mn, la tension artérielle à 10/7. Il existe un météorisme abdominal généralisé. La palpation
abdominale met en évidence une légère sensibilité de la fosse iliaque droite. Il n'est pas palpé de masse
abdominale. Le toucher rectal est indolore. L'ampoule rectale est vide. Les résultats des examens
biologiques sont les suivants : hémoglobine : 12.5 g/dL, globules blancs : 7,5.109/L, plaquettes : 250.109/L,
taux de prothrombine : 95 %, TCA : malade : 31 sec/témoin 33 sec, sodium : 137 mmol/L,

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potassium : 4,2 mmol/L, chlorures : 102 mmol/L, CO2 total : 26 mmol/L, bicarbonates : 21 mmol/L,
protéines : 60 g/L, urée : 6,8 mmol/L, créatinine : 110 µmol/L, ALAT/ASAT : 45/35 UI/L (N < 45),
phosphatases alcalines : 75 UI/L (N < 120), gamma-GT : 30 UI/L (N < 32).
Vous disposez d'une radiographie de l'abdomen sans préparation (photo 1).

PHOTOGRAPHIE 1

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www.projetbecool.fr.nf F07

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°7
QUESTION n°1

Comment définissez-vous le syndrome que présente ce patient ? Quels sont les arguments cliniques et
radiologiques qui permettent de le justifier ?

QUESTION n°2

Un autre examen radiologique est réalisé (photo 2).


Comment s'appelle-t-il ? Donnez-en votre interprétation.

QUESTION n°3

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Quel autre examen radiologique aurait pu confirmer le syndrome que présente ce patient?

QUESTION n°4

Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ?

QUESTION n°5

Quelle intervention chirurgicale demandez-vous et dans quel délai ? Justifiez.


Quelle alternative aurait pu être discutée ?

QUESTION n°6

Quel bilan réalisez-vous dans les suites de cette intervention ?

QUESTION n°7

Quelles sont les grandes lignes du traitement de l'étiologie évoquée à la question 4?

QUESTION n°8

Quelle surveillance instaurez-vous la première année dans les suites de ce traitement?

QUESTION n°9

Dix-huit mois après l'intervention, une anomalie est détectée qui vous conduit à faire réaliser un examen
tomodensitométrique abdominal (photo 3).
Quel est votre diagnostic ?

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70
www.projetbecool.fr.nf F07

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°7

PHOTOGRAPHIE 2

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PHOTOGRAPHIE 3

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°8

ENONCE

Un homme, d'origine lorraine, âgé de 64 ans est admis aux urgences la veille de Noël, pour l'apparition
de deux malaises successifs, de type lipothymique, avec la notion que les malaises ne sont pas récents
mais ils seraient de plus en plus rapprochés.
A l'admission, ce patient signale être épuisé. Il est d'ailleurs en arrêt de travail depuis 1 mois et avait
même renoncé à partir en vacances l'été précédent. Il a maigri de 8 kg dans les 6 derniers mois. Il ne
prend aucun médicament.
Son épouse précise qu'il se plaint de douleurs abdominales depuis plusieurs semaines. Il dit qu'il n'a pas
d'appétit depuis plusieurs jours et qu'il présente des vomissements alimentaires depuis 48 h.
Examen clinique du patient :

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- voir photographies [PHOTOGRAPHIES 1 A 3]
- La température est à 38°C, la pression artériel le est mesurée à 90/70 mmHg.
La fréquence cardiaque est régulière à 100/mn. L'auscultation pulmonaire ne révèle rien de particulier de
même que l'examen neurologique.
- L'abdomen est souple et non douloureux à la palpation.
La glycémie capillaire est de 2,2 mmol/L (0,4 g/L).
Le bilan initial effectué en urgence est le suivant :
Glycémie : 2,3 mmol/L (0,42 g/L) (N = 0,7 - 1,00 g/L)
Natrémie : 120 mmol/L (N = 135 - 145 mmol/L)
Chlorémie : 85 mmol/L (N = 90 - 105 mmol/L)
Kaliémie : 5,2 mmol/L (N = 3,8 - 5 mmol/L)
Créatininémie : 140 µmol/L (N = 45 - 120 µmol/L)
GB : 6500/mm3
Hb : 10,5 g/dL
Plaquettes : 222000/mm3
ALAT : 20 UI/L (N < 35) ; ASAT : 22 UI/L (N < 35) ;
Phosphatases alcalines 60 UI/L (N < 90) ;
Bilirubine : 6 µmol/L (N < 11 µmol/L) ; gammaGT : 40 (N < 60).
TP : 100 %
Alcoolémie : 0 g/L
Recherche de toxiques : négative.

QUESTION n°1

Devant ce tableau, quels sont les diagnostics étiologiques possibles ? Classez-les par ordre de
probabilité chez ce patient en fonction des données dont vous disposez dans l'observation. Pour chaque
étiologie, indiquez les éléments en faveur ou en défaveur. Finalement un seul diagnostic doit être retenu
chez ce patient. Lequel ?

QUESTION n°2

Quels sont les mécanismes physiopathologiques les plus probables de l'hypoglycémie et des troubles
ioniques chez ce patient ?

QUESTION n°3

Quels examens biologiques demandez-vous pour confirmer le diagnostic étiologique indiqué comme
plus probable ? Argumentez votre réponse.

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www.projetbecool.fr.nf F08

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°8
QUESTION n°4

Un cliché de l'abdomen sans préparation, en position debout, a été fait devant les douleurs
abdominales. [CLICHE DE L'ABDOMEN]
Que vous apporte-t-il ?

QUESTION n°5

Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous en urgence ? Planifiez la surveillance.

QUESTION n°6

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Quel sera le traitement à distance ? Indiquez les consignes "pratiques" que vous allez remettre à ce
patient ?

QUESTION n°7

L'employeur du patient vous téléphone pour avoir des nouvelles de son employé et pour vous demander
quand il pourra retravailler afin de savoir s'il doit éventuellement faire appel à un intérimaire.
Que lui répondez-vous ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°8 PHOTOGRAPHIES 1 à 3, puis cliché de l' abdomen.

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°9

ENONCE

Une femme de 34 ans, est originaire comme son mari d'un pays du pourtour méditerranéen. Elle est
nullipare, de groupe sanguin A+, serveuse dans un restaurant et a été contaminée à l'âge de 18 ans par
le virus de l'hépatite C à la suite d'une transfusion sanguine. Elle envisage une grossesse et vous
demande des renseignements sur les conséquences obstétricales de l'hépatite C, le risque de
transmission au nouveau-né, et les examens sanguins à pratiquer avant et pendant la grossesse.

QUESTION n°1

Que lui répondez-vous ? Justifiez votre réponse.

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QUESTION n°2

Au cours de la grossesse, lors de l'examen du 6ème mois, une pression artérielle a été notée à 2
reprises à 150 mmHg pour la systolique et 100 mmHg pour la diastolique.
Que pensez-vous de ces chiffres ? Quelles mesures non médicamenteuses prophylactiques proposez-
vous et dans quels buts?

QUESTION n°3

L'accouchement a lieu à terme (40 semaines) par voie basse d'un garçon qui pèse 2500 g pour une
taille de 48 cm et un périmètre crânien de 34 cm. Le groupe sanguin est A+. Le score d'APGAR est à 10
à 1 et 5 minutes.
Que pensez-vous des mensurations et de la biométrie de ce nouveau-né ? Comment l'expliquez-vous ?

QUESTION n°4

La mère désirant allaiter son enfant, demande s'il y a dans son cas des contre-indications médicales.
Que répondez-vous ? Quels conseils devez-vous lui donner pour le bon déroulement de l'allaitement ?

QUESTION n°5

Au 3e jour du post-partum elle a une fébricule à 37,9°C et se plaint de douleurs dans les deux seins. A
l'examen, les seins sont durs, tendus et douloureux.
Quel est votre diagnostic, quelles mesures thérapeutiques, de surveillance et préventives proposez-vous
? Quelle(s) complication(s) craignez-vous chez cette mère ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°9
QUESTION n°6

Pour des raisons personnelles et devant l'insistance des parents, la mère et l'enfant sortent de la
maternité au 3e jour après la réalisation des dépistages sanguins suivant : phénylcétonurie,
mucoviscidose, hypothyroïdie, bloc surrénalien en 21-hydroxylase. A ce moment, le poids est de 2350 g,
l'examen clinique du nouveau-né est normal hormis un ictère localisé à la face.
D'autres dépistages sanguins sont-ils nécessaires chez cet enfant ?

QUESTION n°7

Avant la sortie, la mère confie à la sage-femme que son bébé semble avoir quelques difficultés à téter,
qu'il pleure souvent au cours des tétées et que bien qu'il soit nourri toutes les 2 heures, il n'a mouillé que

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2 couches dans la journée. La sage-femme suggère, non sans peine car la mère est très désireuse de
donner le sein, de supplémenter son bébé par un lait artificiel. Une visite est programmée avec le
pédiatre dans une semaine. Au matin du 8e jour, devant l'aggravation de l'ictère et un enfant qui semble
être moins réactif que d'habitude, le médecin traitant est appelé. A l'examen, l'ictère est franc atteignant
les avant bras et les jambes. La fontanelle antérieure est déprimée, les muqueuses buccales sont roses
mais sèches, le cri est peu vigoureux. La mère vous signale que son bébé n'a pas mouillé sa couche
depuis la veille et qu'il n'a pris que 60 ml de lait artificiel en complément. Il n'y a pas de vomissements.
Le reste de l'examen est sans particularité, et il n'existe ni hépatomégalie ni splénomégalie. Les selles
sont de consistance et de coloration normale. Vous préférez devant ce tableau adresser le bébé aux
urgences pédiatriques.
Quels diagnostics évoquez-vous ? Justifiez vos réponses.

QUESTION n°8

Comment aurait-on pu prévenir cette évolution ?

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76
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CORRIGÉS OFFICIELS
Première épreuve : Dossiers 1 à 3

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QUESTION 1 31
Arguments cliniques :
Douleur mécanique déclenchée par la marche, les efforts 3
Dérouillage / Mise en route de courte durée, limitation du périmètre de marche 2
Troubles statiques, genu varum, BILATERAL 2
Femme âgée 1
Surpoids 1
Douleur élective à la palpation du compartiment fémorotibial interne 2
Laxité frontale 2

Arguments paracliniques :
Biologie normale (pas de syndrome inflammatoire) 2
Radiographie montrant :
Pincement fémorotibial interne 2

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Condensation osseuse sous-chondrale 1
Ostéophytes marginaux et géode 2
Varus 1

Différentiels :
Atteintes articulaires inflammatoires + Arguments (PR) 2
Atteintes articulaires infectieuses + Arguments 2
Coxopathie / Coxarthrose / Douleur de hanche 2
Radiculalgie crurale / Cruralgie 2
Autre pathologie mécanique (nécrose, fissure) : possible association 2

QUESTION 2 15
Déficiences :
Douleur, raideur, amyotrophie 3

Incapacités :
Difficulté à la marche, dans les escaliers, difficultés pour faire les tâches lourdes 2

Handicap et qualité de vie :


Difficultés pour faire les courses, les tâches domestiques 2

Echelle de déficience :
EVA douleur 3

Echelle générique d'incapacité :


MIF, indice de Barthel 2

Intérêt des échelles spécifiques :


Renseigner sur les incapacités spécifiques à la pathologie, suivre la pathologie 3

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QUESTION 3 20
Héparine non fractionnée : 5
3 injections de 5000 UI chacune 3
Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine 3
Port de bas / chaussettes / collants / bandes de contention veineuse 3
Lever précoce 2
Examen des mollets 2
Examen du genou 2

QUESTION 4 15
Réduction de la douleur : antalgiques, massages, physiothérapie, cryothérapie 3
Réduire la raideur : mobilité articulaire, arthromoteur, mobilisation passive et active 3
Renforcement musculaire 2
Travail de la marche 2

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Réadaptation, aides techniques 3
Information, éducation : conseils pour la prothèse (infections, soins dentaires), perte de
2
poids

QUESTION 5 15
Hypothèses :
Sepsis sur prothèse : 4
Chirurgie prothétique récente, signes inflammatoires locaux 2
Algodystrophie : 3
Arguments positifs : genou raide après chirurgie prothétique, signes locaux 2
Arguments négatifs : pas de syndrome inflammatoire ni d'hyperleucocytose 2

Kinésithérapie :
Adaptation : Travail antalgique uniquement 2

QUESTION 6 4
Cohérence, clarté, rédaction 0à4

TOTAL 100

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CORRIGÉS OFFICIELS
Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6

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QUESTION 1
Dyspnée paroxystique
Sibilants / Sifflements
Atopie
Rhino-conjonctivite

QUESTION 2
Aggravation au travail
Amélioration en dehors du travail

QUESTION 3
Courbes débit-volume / Boucles débit-volume
Oubli Courbe débit-volume = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Courbe 1 : De base

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Courbe 2 : Après bronchodilatation par bêta-2 mimétiques

QUESTION 4
Trouble ventilatoire obstructif / Syndrome obstructif
Reversible
Coefficient de Tiffeneau ou VEMS/CV < 70%
Amélioration du VEMS > 12% ou 200mL

QUESTION 5
DEP et/ou VEMS quotidien sur le lieu de travail OU courbes débit-volume en début et fin de
semaine
Tests cutanés spécifiques (Prick-Test)
IgE spécifiques / RAST
Test arrêt-reprise (boucles débit-volume) avant et après un arrêt de travail
Examen supplémentaire = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO

QUESTION 6
Inflammation bronchique
Broncho-constriction / Bronchospasme

QUESTION 7
Eviction
Arrêt de travail
Changement de poste
Mesures de protection individuelle
Traitement de fond
Corticoïdes inhalés +/- Bêta-2 mimétiques de longue durée d'action

Traitement de la crise à la demande par Bêta-2 mimétiques de courte durée d'action


Traitement de la rhinite
Arrêt du tabac
Education

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QUESTION 8
Oui
Asthme professionnel
Exposition professionnelle à un allergène
Tableau des maladies professionnelles (Présomption d'origine)
Délai de prise en charge

QUESTION 9
Auto-surveillance
Surveillance clinique
Observance
Contrôle de l'EFR / Courbes débit-volume dans 1 à 3 mois
Rendez-vous avec le médecin du travail

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TOTAL 100

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QUESTION 1 5
Signe de de Bakey 1
Passer la main entre l'auvent costal et le pôle supérieur de l'anévrisme 2
Siège sous-rénal de l'anévrisme 2

QUESTION 2 11
Risque de thrombophilie ou équivalent (MTEV...) 5
Antécédents personnels d'embolies pulmonaires 2
Sans étiologie retrouvée 2
Embolie pulmonaire possible chez le père 2

QUESTION 3 4
Age 1
Sexe 1

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Hypertension artérielle 1
Tabac 1

QUESTION 4 29
ECG :
Rythme : Sinusal régulier 1
Fréquence : 70 à 80 /min 1
PR : Normal ou limite 1
Axe des QRS : Gauche (-30° à -45°) 1
QRS : fins ou < 80 ms 1
Ondes Q ou QS en DII, DIII et aVF 3
Ondes T négatives en DII, DIII et aVF 1
Séquelle de nécrose d'infarctus du myocarde 3
Territoire inférieur ou postérieur ou postéro-basal ou postéro-diaphragmatique 3

Examens complémentaires :
Echographie cardiaque / Echocardiographie : 2
FEVG / Fonction VG globale 2
Cinétique segmentaire 1
Risque chirurgical / Guider la décision chirurgicale 2
Rechercher une ischémie : 2
Troponine / Enzymes cardiaques 1
Echographie de stress / à la dobutamine / scintigraphie myocardique 1
Coronarographie 2
Après préparation rénale 1

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QUESTION 5 15
Examens :
Radiographie thoracique 1
Gaz du sang artériels 3
EFR : 2
CV ou CPT 1
Tiffeneau 2
Réversibilité 1

Résultats attendus :
Syndrome restrictif 1
Syndrome obstructif 1
Risque chirurgical / Guider la décision chirurgicale 1
Rechercher un cancer 1

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Traitement / Préparation préopératoire (kinésithérapie, aérosol, optimiser...) 1

QUESTION 6 8
Prise de position claire justifiée et argumentée 2

Un parmi :
Angio-IRM 4
Car insuffisance rénale 2
ou ou
Angio-scanner 4
Car meilleure définition 2

QUESTION 7 21
Traitement :
Indication (au moins théorique) à la chirurgie 6

Justification :
Risque de rupture 4
Anévrisme > 50mm / Taille importante 3
Sensible 2

Détail :
Risque chirurgical élevé / Apprécier le risque / Récuser pour la chirurgie 2
Discuter chirurgie classique versus endoprothèse (en faveur de l'endovasculaire) 2
Discuter un geste sur la carotide préalablement ou dans le même temps 2

QUESTION 8 5
Sevrer 2
Evaluer la dépendance (Test de Fagerström) 1
Aide au sevrage (consultation spécialisée, substituts...) 2

QUESTION 9 2
Bonus global 0à2

TOTAL 100

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CORRIGÉS OFFICIELS
Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9

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QUESTION 1 15
Occlusion basse / colique et obstruction 5

Car :
Douleur 2
Arrêt des matières et des gaz 2
Météorisme 2
Niveaux hydro-aeriques 4

QUESTION 2 10
Lavement opaque aux hydrosolubles (lavement à la baryte : non accepté) 4

Interprétation :
Sténose 3

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Description de la sténose 3

QUESTION 3 7
Scanner abdominal 5
Avec opacification basse 2

QUESTION 4 6
Cancer du colon 3
Sigmoïde / Iliaque gauche / Descendant 3

QUESTION 5 12
Chirurgie :
Colectomie gauche 3
Et/ou colostomie première 3

Justification de la stratégie 3

Alternative :
Stent 3

QUESTION 6 16
Coloscopie 6
Scanner thoraco-abdomino-pelvien 8
ou ou
Radiographie thoracique et échographie abdominale sans scanner 4
Dépistage familial 2

QUESTION 7 14
Colectomie gauche : 4
Avec Chirurgie carcinologique / Exérèse ganglionnaire 3

Chimiothérapie : 4
Si stade III 3

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QUESTION 8 14
Examen clinique tous les 3 mois 4
Echographie hépatique tous les 6 mois 3
Radiographie thoracique annuelle 3
Coloscopie à 1 an 4

QUESTION 9 6
Métastase 4
Localisée au foie droit 2

TOTAL 100

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QUESTION 1 20
Insuffisance surrénale : 2
Aiguë / Décompensée 5

Seul diagnostic à évoquer 3

Car :
Signes généraux 2
Au moins 1 signe digestif 2
Hypotension artérielle 2
Hyponatrémie - Hyperkaliémie 2
Mélanodermie 2

QUESTION 2 6

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Hypoglycémie secondaire au déficit en cortisol 3
Hyponatrémie - Hyperkaliémie secondaire au déficit en aldostérone 3

QUESTION 3 20
Cortisol sanguin et ACTH : 3
Cortisol bas et ACTH élevée 5

Rénine et aldostérone sanguins : 1


Rénine élevée et aldostérone basse 1

En urgence 10

QUESTION 4 5
Calcifications 2

Tuberculose : 2
Ancienne / Séquellaire 1

QUESTION 5 23
Traitement :
Hospitalisation 2
Voie veineuse : 2
Sérum salé 3
Sérum glucosé 3
Hémisuccinate d'hydrocortisone en intraveineuse / en intra-musculaire 6
Minéralocorticoïdes (Pas de fludrocortisone) 1

Surveillance :
Pouls, tension artérielle, conscience 2
Glycémie 2
Ionogramme plasmatique 2

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www.projetbecool.fr.nf ECN 2005 - DOSSIER 8

QUESTION 6 20
Traitement à distance :
Hydrocortisone et fludrocortisone 5
ou ou
Hydrocortisone et vérification du déficit en aldostérone 5
Per os 1

Consignes :
A vie 3
Régime normosodé / Jamais de régime sans sel 2
Carte 1
Augmentation des doses en cas de stress 3
Hydrocortisone par voie parentérale si troubles digestifs 3
Pas de diurétiques 2

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QUESTION 7 6
Pas d'information à l'employeur 6

TOTAL 100

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QUESTION 1 23
Conséquences obstétricales du VHC :
Pas ou peu d'interaction entre grossesse et hépatite virale C 3

Transmission verticale principalement : 4


Incidence faible : 5 % environ 2
Influencée par la charge virale 2
Risque accru en cas de co-infection par le VIH 2

Examens sanguins :
RAI et sérologies : Syphilis, Toxoplasmose, Rubéloe 3
Recherche d'anémie et recherche d'antigènes HBs au 6ème mois 2
Dépistage de diabète gestationnel par O' Sullivan au 6ème mois 1
Proposer un dépistage VIH et un dosage des marqueurs sériques de la trisomie 21 2

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Hépatite virale C : Bilan hépatique et suivi de la charge virale par PCR 2

QUESTION 2 20
Chiffres tensionnels :
150/90 mmHg à 2 reprises = HTA gravidique (HTA seule : non accepté) 3
Car : Terme > 20 SA ET PAs ≥ 140 mmHg et/ou PAd ≥ 90 mmHg 4

Prophylaxie non médicamenteuse :


Régime sans sel = ZERO à cette partie Prophylaxie = 0
BU : protéinurie 1
Arrêt de travail, repos et surveillance 3
Surveiller la croissance fœtale 1

Dans le but d'éviter :


Complications maternelles : Prééclampsie, HELLP syndrome, Hématome
4
rétroplacentaire, CIVD, Eclampsie
Complications fœtales : Prématurité, RCIU, Mort fœtale in utero, Complications néonatales 4

QUESTION 3 12
Anthropométries :
RCIU / Hypotrophie 4
Dysharmonieux / Asymétrique car périmètre crânien et taille préservés 3

Explications :
VHC mis en cause = ZERO à cette partie Explications = 0
Cause vasculaire : HTA gravidique = défaut d'implantation placentaire /
3
insuffisance placentaire
Travail constituant un facteur favorisant : Tabagisme passif et station debout prolongée 1
Facteur de risque : Primiparité 1

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QUESTION 4 11
Réponse à la patiente :
L'hépatite C ne contre-indique pas l'allaitement maternel 4
Sauf en cas de co-infection par le VIH 2

Conseils pour l'allaitement :


Mise au sein précoce 1
Proposer les 2 seins 1
Rythme : à la demande 1
Position adéquate de l'enfant 1
Règles hygiéno-diététiques : Arrêt du tabac (actif ou passif), Pas d'alcool, Manger du chou 1

QUESTION 5 12
Diagnostic :

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Engorgement / Montée laiteuse / Tranchées / Crevasses 3

Traitement :
Expression manuelle ou au tire-lait 1

Surveillance et prévention :
Surveiller l'apparition de complications 1
Température et gène à l'écoulement 2
Poursuite de l'allaitement 2
Arrêt de l'allaitement = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
Oubli poursuite de l'allaitement = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO

Complications :
Lymphangite aiguë du sein, Galactophorite, Abcès du sein 3

QUESTION 6 6
Oui : NC
Drépanocytose car parents originaires du pourtour méditerranéen 4
VHC 2

QUESTION 7 12
Eliminer avant tout une infection bactérienne (Streptocoque B ou D, BGN, Listeria) 5
VHC mis en cause = ZERO A LA QUESTION
Q7 = ZERO
(Ndr : incubation = 15 à 90 jours)
Déshydratation devant : sécheresse des muqueuses, dépression des fontanelles,
3
oligurie (couches sèche)
Allaitement potentiellement mal conduit 4
Ictère au lait de mère = ZERO A LA QUESTION Q7 = ZERO

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QUESTION 8 3
Apprentissage des techniques d'allaitement et règles hygiéno-diététiques associées,
0à3
reconstitution des biberons
sur
Prélèvements vaginaux systématiques à 34 SA
l'appréciation
Recherche de Listéria (hémocultures chez la mère et l'enfant, prélèvements placentaire et
globale de la
gastrique) si fièvre maternelle
réponse
Autres

QUESTION 9 1
Appréciation globale du dossier 1

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STATISTIQUES
NATIONALES

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2005

93
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DOSSIER 1
Questions :
Nombre de questions
Valeur maximale
Valeur minimale
Ecart type
Maximum de points en 2 questions

Items :
Nombre d'items côtés
Valeur maximale
Valeur moyenne
Valeur minimale
Ecart type

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Maximum de points en 3 items

Points d'appréciation :

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question)
Nombre de questions concernées
Maximum sur une même question
En nombre de points perdus
Maximum sur une même question

DOSSIER 2
Questions :
Nombre de questions 5
Valeur maximale 31/100
Valeur minimale 15/100
Ecart type 6,94
Maximum de points en 2 questions 51/100

Items :
Nombre d'items côtés 42
Valeur maximale 5/100
Valeur moyenne 2,29/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 0,77
Maximum de points en 3 items 12/100

Points d'appréciation : 4/100

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

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www.projetbecool.fr.nf ECN 2005 - STATISTIQUES

DOSSIER 3
Questions :
Nombre de questions
Valeur maximale
Valeur minimale
Ecart type
Maximum de points en 2 questions

Items :
Nombre d'items côtés
Valeur maximale
Valeur moyenne
Valeur minimale
Ecart type

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Maximum de points en 3 items

Points d'appréciation :

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question)
Nombre de questions concernées
Maximum sur une même question
En nombre de points perdus
Maximum sur une même question

DOSSIER 4
Questions :
Nombre de questions 9
Valeur maximale ?/100
Valeur minimale ?/100
Ecart type ?
Maximum de points en 2 questions ?/100

Items :
Nombre d'items côtés 39
Valeur maximale ?/100
Valeur moyenne 2,56/item
Valeur minimale ?/100
Ecart type 1,48
Maximum de points en 3 items ?/100

Points d'appréciation : ?

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 2
Nombre de questions concernées 2
Maximum sur une même question 1
En nombre de points perdus ?/100
Maximum sur une même question ?/100

www.projetbecool.fr.nf 95 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2005 - STATISTIQUES

DOSSIER 5
Questions :
Nombre de questions 8
Valeur maximale 29/100
Valeur minimale 4/100
Ecart type 8,92
Maximum de points en 2 questions 50/100

Items :
Nombre d'items côtés 53
Valeur maximale 6/100
Valeur moyenne 1,85/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,08

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Maximum de points en 3 items 15/100

Points d'appréciation : 2/100

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

DOSSIER 6
Questions :
Nombre de questions
Valeur maximale
Valeur minimale
Ecart type
Maximum de points en 2 questions

Items :
Nombre d'items côtés
Valeur maximale
Valeur moyenne
Valeur minimale
Ecart type
Maximum de points en 3 items

Points d'appréciation :

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question)
Nombre de questions concernées
Maximum sur une même question
En nombre de points perdus
Maximum sur une même question

www.projetbecool.fr.nf 96 3
www.projetbecool.fr.nf ECN 2005 - STATISTIQUES

DOSSIER 7
Questions :
Nombre de questions 9
Valeur maximale 16/100
Valeur minimale 6/100
Ecart type 3,98
Maximum de points en 2 questions 31/100

Items :
Nombre d'items côtés 29
Valeur maximale 8/100
Valeur moyenne 3,45/item
Valeur minimale 2/100
Ecart type 1,33

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Maximum de points en 3 items 19/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

DOSSIER 8
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale 23/100
Valeur minimale 5/100
Ecart type 8,14
Maximum de points en 2 questions 43/100

Items :
Nombre d'items côtés 36
Valeur maximale 10/100
Valeur moyenne 2,78/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,82
Maximum de points en 3 items 22/100

Points d'appréciation : 0

Zéros : 0
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

www.projetbecool.fr.nf 97 4
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DOSSIER 9
Questions :
Nombre de questions 8
Valeur maximale 23/100
Valeur minimale 3/100
Ecart type 6,57
Maximum de points en 2 questions 43/100

Items :
Nombre d'items côtés 42
Valeur maximale 5/100
Valeur moyenne 2,36/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,19

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Maximum de points en 3 items 13/100

Points d'appréciation : 1/100

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 6
Nombre de questions concernées 4
Maximum sur une même question 2
En nombre de points perdus 34/100
Maximum sur une même question 12/100

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2006

99
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2006

ÉNONCÉS
Première épreuve : Dossiers 1 à 3

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°1
ENONCE

Une femme de 36 ans, deuxième geste, nullipare, enceinte à 32 SA, se présente en urgence pour des
douleurs abdomino-pelviennes à type de crampes, rythmées toutes les 3 minutes, depuis 6 heures. Elle
ne présente pas d'antécédent particulier et le début de cette grossesse s'est déroulé normalement.
L'examen clinique montre un état général conservé. Elle mesure 1.54 m et pèse 82 kg (+ 14 kg par rapport
au début de la grossesse). La tension artérielle est à 120/70 mm Hg et le pouls à 78/min. La température
est à 37.8°C. L'utérus est dur, à grand axe longitu dinal. La hauteur utérine est à 32 cm. Le toucher vaginal
révèle un col court, postérieur, perméable au doigt et une présentation céphalique fixée. L'échographie
obstétricale réalisée à 31 SA montre un fœtus de morphologie normale, dont les biométries sont
comprises entre les centiles 95 et 97, un liquide amniotique en quantité modérément augmentée et un
placenta fundique.

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QUESTION n°1

Quelle affection évoquez-vous en priorité, d'après les signes cliniques fonctionnels d'appel qui ont motivé
la consultation en urgence et les données de l'examen clinique ? Quels sont les arguments de votre
diagnostic ?

QUESTION n°2

Vous décidez de réaliser aussitôt un monitoring fœtal dont voici le début du tracé. Dans quel but ? Quelles
informations obtenez-vous de ce monitoring ?

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101
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°1

QUESTION n°3

Comment conduisez-vous votre interrogatoire pour étayer le diagnostic étiologique de cette affection ?

QUESTION n°4

Le bilan biologique s'énonce comme suit :


Hémogramme : globules rouges 3660000/mm3, hémoglobine 11.5 g/dL, globules blancs 10500/mm3
(78 % neutrophiles), plaquettes 141000/mm3. Ionogramme sanguin : Na 132 mmol/L, K 4.1 mmol/L,
urée 2.5 mmol/L, créatinine 45 µmol/L, uricémie 370 µmol/L, glycémie à jeun 5.2 mmol/L,

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glycémie post-prandiale 9.1 mmol/L. Protéine C-réactive : 20 mg/L. ECBU : leucocytes 105/mL,
Escherichia coli 106/mL, antibiogramme en cours. Sécrétions vaginales : Quelques polynucléaires,
quelques Lactillobacillus, peu de corynébactéries, nombreux Candida Albicans.
Quelle est la cause la plus probable de cette affection ? Sur quels critères établissez-vous le diagnostic
étiologique ?

QUESTION n°5

Quels traitements proposez-vous à cette femme ? Justifiez l'utilisation de chaque classe thérapeutique, et
précisez les précautions liées à l'usage de ces médicaments, la voie, le rythme d'administration et les
contre-indications?

QUESTION n°6

Quelle surveillance materno-foetale réalisez-vous ?

QUESTION n°7

Vous suspectez qu'un diabète gestationnel soit à l'origine des troubles que présente cette femme.
Quels éléments cliniques et paracliniques de l'observation sont en faveur de ce diagnostic ?

QUESTION n°8

Quel examen biologique demandez-vous pour confirmer le diagnostic ?


Comment interprétez-vous les résultats de cet examen ?

QUESTION n°9

Quelles stratégies mettez-vous en place pour équilibrer ce diabète gestationnel ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°2
ENONCE

Mr V, âgé de 67 ans, est hospitalisé suite à un malaise accompagné de contracture des mains et d'une
gêne respiratoire durant 15 min survenu sur la voie publique.
L'anamnèse retrouve qu'il s'agit du 3ème épisode de ce type survenu en 6 mois, et qu'il existe par ailleurs
une fatigabilité excessive à l'effort, un essouflement, une anorexie, un amaigrissement de 4 kg (48 à 44 kg
pour 1,52 m).

Il signale la présence, depuis plusieurs années, de douleurs abdominales associées à des


ballonnements, des flatulences et l'émission de selles molles, parfois pâteuses, abondantes. L'examen
clinique note une pâleur cutanéo-muqueuse. Le reste de l'examen est normal.
Les premiers résultats du bilan biologique prescrit sont les suivants :

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- Hémoglobine 9 g/dL, VGM 85 µ3, Hte 30 %,
- Frottis : double population érythrocytaire, microcytaire et macrocytaire,
- Globules blancs 6 500/mm3, plaquettes 520 000/mm3,
- Ionogramme sanguin normal, TP 60 %, Protidémie 60 g/L, albuminémie 30 g/L,
- Cholestérolémie 3 mM/L (4 < N < 6), ferritinémie 5 ng/mL (diminuée),
- Calcémie 1,85 mM/L (2 < N < 2,6)

L'endoscopie oesogastroduodénale montre un aspect en mosaïque au niveau du 2ème duodénum. Les 4


biopsies pratiquées à ce niveau montrent toutes une atrophie villositaire totale de l'épithélium, associée à
un allongement des cryptes, une augmentation du nombre des mitoses et un infiltrat lymphocytaire
épithélial.
Le bilan complémentaire prescrit donne les résultats suivants :
- Hémoglobine 8,7 g/dL,
- Globules blancs 6 300/mm3, plaquettes 650 000/mm3,
- Calciurie sur 3 jours consécutifs varie entre 1.20 et 1.55 mmoL/24 heures (2 < N < 6,2),
- Phosphatases alcalines 68 UI/L (N < 35), gamma-GT 22 UI/L (N < 40 UI/L), protidémie totale 65 g/L ;
- Folates 1 ng/mL, (2.4 <N< 17.5), vitamine B12 sérique 400 pg/mL (200 <N< 500);
- Electrophorèse des protéines sériques : albumine 30 g/L, gamma-globulines 10 g/L, taux normal des
immunoglobulines G, A et M sériques ;
- Anticorps anti-endomysium et anti-transglutaminase de type IgA positifs ;

Radiographies du bassin et des côtes normales.

Le traitement prescrit est initialement bien suivi, et entraîne en 6 semaines une amélioration complète des
signes cliniques et biologiques de carence. Un contrôle endoscopique et biopsique du duodénum réalisé
un an plus tard atteste d'une quasi-normalisation de la muqueuse duodénale. Trois ans plus tard, le
malade revient en consultation. Il se plaint de douleurs abdominales apparaissant 30 à 60 minutes après
les repas, localisées au niveau de l'hypocondre droit. Ces douleurs s'accompagnent d'un météorisme
abdominal, de borborygmes et d'un arrêt des gaz. Elles cèdent spontanément après 20 à 30 minutes, avec
une débâcle gazeuse. On note un amaigrissement de 5 kg. Le traitement prescrit a été interrompu il y a 2
ans, car le malade se sentait "guéri".

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www.projetbecool.fr.nf E02

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°2

QUESTION n°1

A quels syndromes cliniques ou biologiques rattachez-vous les données apportées par l'interrogatoire et
l'examen clinique du malade ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°2

Après les résultats de l'endoscopie avec biopsies duodénales, quel diagnostic vous apparaît le plus
probable ? Justifiez.

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QUESTION n°3

Donnez brièvement la signification physiopathologique des résultats des examens biologiques


complémentaires ?

QUESTION n°4

Quel traitement a été proposé ? Quels en sont les grands principes ?

QUESTION n°5

Comment interprétez-vous les douleurs abdominales récentes ? Quelle complication redoutez-vous ?


Quel(s) examen(s) morphologique(s) allez-vous prescrire de première intention pour rechercher cette
complication ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°3
ENONCE

Un homme âgé de 49 ans, est adressé par son médecin traitant pour un œdème de la face et de la partie
supérieure du thorax apparu il y a 15 jours, avec une turgescence des veines jugulaires. Les antécédents
révèlent une primo-infection tuberculeuse de l'enfance, un diabète équilibré par antidiabétiques oraux, un
angor ayant motivé la pose d'une prothèse endovasculaire 3 ans auparavant, un tabagisme de 30 g/j
depuis 30 ans. Ce patient a travaillé comme ouvrier de mise au bain dans une usine de chromage
électrolytique de l'âge de 20 à 32 ans, puis comme magasinier dans un hypermarché jusqu'à ce jour où il
est toujours en activité.
L'interrogatoire indique une perte de poids de 10 kilos dans les 6 derniers mois, une asthénie, un dégoût
récent du tabac. L'examen clinique révèle une circulation collatérale thoracique, un wheezing à droite, une
douleur importante à la pression de la diaphyse fémorale droite.

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La radiographie thoracique est représentée.
L'hémogramme montre : Hémoglobine 13 g/dL, globules blancs 8,6 giga/L dont 75% de polynucléaires
neutrophiles, plaquettes 280 giga/L. Le TP est à 85%, le TCA est à 33 sec (témoin 32 sec).
Les examens biochimiques montrent : calcémie 2,5 mmol/L, glycémie 6,20 mmol/L, phosphatases
alcalines 90 UI/L (N < 130).
La fibroscopie bronchique trouve un bourgeon dans la bronche principale droite. L'examen
anatomopathologique sur biopsie bronchique montre une prolifération dense d'éléments cellulaires de
petite taille, réduits parfois à leur noyau, disposés en nappes avec des foyers de nécrose et de
nombreuses mitoses. Les immunomarquages sont positifs avec les anticorps antichromogranine et
antisynaptophysine.

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°3
QUESTION n°1

Quel est le syndrome clinique que vous identifiez ? Quels éléments manquent pour que ce syndrome soit
complet ?

QUESTION n°2

Quel diagnostic pouvez-vous porter avec les éléments qui vous sont donnés ?

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QUESTION n°3

D'après la description clinique quel est le stade le plus probable de la maladie ?


Quels sont les éléments d'imagerie que vous demanderiez pour compléter le bilan ?
Justifier vos réponses et hiérarchisez les examens.

QUESTION n°4

Quelle stratégie thérapeutique allez-vous proposer ?


Quelles précautions devez-vous prendre compte-tenu des antécédents ?
Quelles données vous manquent pour la mise en route du traitement spécifique ?
Quelles mesures symptomatiques pouvez-vous envisager ?

QUESTION n°5

Quelle information allez-vous donner au patient ?

QUESTION n°6

Quelles démarches faites-vous auprès des organismes de sécurité sociale ?


L'affection dont souffre ce patient peut-elle être considérée comme une maladie professionnelle ?
Justifiez votre réponse et expliquez les bénéfices d'une telle démarche pour le patient ?

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NATIONALES

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ÉNONCÉS
Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°4
ENONCE

Une femme de 69 ans, est admise aux urgences vers 15 heures pour malaise sans perte de connaissance
survenu dans une pharmacie. L'examen réalisé par le pharmacien trouve une cyanose discrète des
extrémités, un pouls à 62 par minute et une tension artérielle systolique à 90 mmHg.
A l'admission, cette malade qui a repris toute sa lucidité signale qu'elle est diabétique non
insulinodépendante traitée par metformine (Glucophage®) 500 mg 2/j, mépaglimide 0,5 mg (Novonorm®)
1 cp midi et soir et régime. Elle est habituellement hypertendue traitée par amlodipine (Amlor®) 5 mg 1/j.
Elle a déjeuné normalement vers 12H30 et signale une douleur persistante dans la jambe droite depuis le
matin qui a motivé sa sortie pour se procurer un antalgique alors qu'elle se sentait fatiguée depuis la veille.
L'examen clinique trouve un placard érythémateux et oedémateux chaud tendu au niveau de la face
interne du mollet droit. Il existe une hypodermite indurée circonférentielle au niveau des 2 chevilles et des

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cicatrices d'ulcères anciens. On note la présence de varicosités en plaques sur les faces internes des
cuisses ainsi que sur les deux pieds. L'examen clinique montre également quelques excoriations sur les
deux jambes et un aspect érosif et macéré des 2 derniers espaces interdigitaux plantaires des deux pieds.
On trouve à la palpation deux adénopathies inguinales droites sensibles. Elle a une impotence
fonctionnelle du membre inférieur sur lequel elle ne peut prendre appui et dit qu'elle redoute de faire une
phlébite comme il y a de nombreuses années après la naissance de sa fille. Sa température à l'admission
est de 38°7C. Son poids est de 69 kg pour 152 cm.

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°4

QUESTION n°1

Quelles sont les causes à évoquer devant ce malaise et laquelle privilégiez-vous ?

QUESTION n°2

Quelle hypothèse diagnostique pouvez-vous évoquer devant les signes cutanés ? Justifiez.

QUESTION n°3

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Quels examens complémentaires allez-vous demander aux urgences ?

QUESTION n°4

Une heure plus tard, vous prenez connaissance des examens suivants :
Hématies 4.500.000/mm3 Hémoglobine 12,5 g/dL
Leucocytes 12540/mm3 Plaquettes 340000/mm3
Neutrophiles 76 % Lymphocytes 19 % CRP 54 mg/L
Monocytes 4.2 % Eosinophiles 2.4 % Glycémie 6.2 mmol/L
Créatinine 150 µmol/L
Ce bilan biologique vous donne-t-il des signes d'orientation ?

QUESTION n°5

Quelles mesures thérapeutiques allez-vous prendre ? Argumentez.

QUESTION n°6

Quelle(s) mesure(s) proposez-vous concernant le traitement antidiabétique ? Justifiez.

QUESTION n°7

Quel bilan proposez-vous à distance de l'épisode aigu pour évaluer l'équilibre et le retentissement du
diabète de cette patiente ?

QUESTION n°8

L'interrogatoire complémentaire vous apprend que cette femme était coiffeuse, elle est retraitée depuis
environ 10 ans, elle souffre de rhumatismes traités par Aspirine de manière irrégulière et elle prend un
anti-inflammatoire au long cours par voie orale dont elle a oublié le nom. Elle prend également de temps
en temps de la Diosmine (Daflon®) 500 mg 2/j car elle a toute sa vie eu des sensations de jambes lourdes
le soir. Elle présente une dyslipidémie ancienne (cholestérol 7,45 mmol/L ; triglycérides 2,45 mmol/L)
Décrivez la chronologie des facteurs prédisposants ayant conduit à la complication cutanée dont souffre la
patiente et déduisez-en la physiopathologie probable.
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°5
ENONCE

Un homme de 52 ans, employé de banque très sédentaire, consulte pour hyperglycémie découverte
récemment à l'occasion d'un examen réalisé en médecine du travail. Il ne se plaint de rien.
L'interrogatoire vous apprend que sa mère est atteinte de diabète traité par comprimés et que son père est
décédé à 58 ans d'un infarctus du myocarde. Il fumait un paquet de cigarettes par jour depuis l'âge de 20
ans, il a arrêté depuis 6 mois et grossi depuis de 6 kg. Vous le questionnez sur ses habitudes alimentaires.
Il boit un verre de vin par jour, fait trois repas par jour : le matin, 5 à 6 tranches de pain beurrées avec du
fromage, le midi, et le soir un plat de viande accompagné de pommes de terre ou de pâtes et fromage. Il a
bon appétit et mange une assiette pleine. Il ne mange jamais en dehors des repas.
Examen clinique : 100 kg pour 175 cm (surcharge pondérale androïde). Le tour de taille est de 104 cm. La
pression artérielle : 170/95 mmHg, auscultation cardiaque normale, abolition des pouls pédieux et tibiaux

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postérieurs, pas de souffle artériel. Abolition des réflexes achilléens. Vous disposez des examens
complémentaires récents suivants : Glycémie à jeun 10 mmol/L (1,80 g/L), puis 9,7 mmol/L (1,75 g/L) à un
autre examen ; cholestérolémie : 3 g/L (7,8 mmol/L) ; triglycéridémie : 1,75 g/L (1,92 mmol/L).

QUESTION n°1

Les résultats des examens dont vous disposez vous permettent-ils de faire le diagnostic de diabète?
Justifiez.
Avez-vous besoin d'une hyperglycémie provoquée par voie orale?

QUESTION n°2

Faut-il faire un examen du fond d'œil chez ce patient ? (justifiez votre réponse).

QUESTION n°3

Quels sont les facteurs de risque cardio-vasculaire, chez ce patient ?

QUESTION n°4

Quel objectif pondéral proposez-vous à ce patient ? Justifiez votre réponse.


Quelle analyse faites-vous de ce que mange le patient ? Quels conseils diététiques pratiques
proposez-vous à ce patient ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°5
QUESTION n°5

Quatre mois plus tard, le patient revient vous voir. Il a suivi vos prescriptions. Il pèse 98 kg, la pression
artérielle est à 160/90 mm Hg. Les résultats du bilan biologique sont les suivants : Glycémie à jeun :
8,25 mmol/L (1,50 g/L), post prandiale : 15,4 mmol/L (2,80 g/L), Hémoglobine glyquée (HbA1c) : 8,2 %,
Cholestérol : 6,7 mmol/L (2,66 g/L), HDL cholestérol : 0,77 mmol/L (0,30 g/L), LDL cholestérol : 2,06 g/L
(5,31 mmol/L), triglycérides : 1,20 g/L (1,37 mmol/L).
Qu'est-ce-que l'hémoglobine glyquée et que signifie son résultat ? Comment caractérisez-vous le trouble
lipidique ?

QUESTION n°6

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Vous prescrivez à ce patient du GLUCOPHAGE® 850 (metformine).
A quelle classe thérapeutique appartient ce médicament ? Quelle est son action ?
Ce médicament est-il justifié dans le cas de ce patient ?
Que faut-il vérifier avant cette prescription ?

QUESTION n°7

D'autres traitements médicamenteux sont justifiés chez ce patient :


- Pourquoi ?
- Quels sont vos objectifs thérapeutiques ?

QUESTION n°8

Vous revoyez le patient 3 mois plus tard. Le patient se plaint depuis quelques semaines d'une douleur
thoracique antérieure à l'effort, cédant toujours à l'arrêt de celui-ci. Il n'y a pas de gêne thoracique au
repos.
L'ECG réalisé lors de votre consultation est fourni.
- Commentez l'ECG.
- En dehors du traitement symptomatique des crises douloureuses, quel médicament vous paraît
indispensable à ce stade, en attendant la coronarographie ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°9

Quelles précautions spécifiques chez ce patient faudrait-il prendre avant la coronarographie ? Pourquoi ?
Quelles informations préalables sur cet examen apportez-vous au patient en termes compréhensibles
(déroulement de l'examen, risques, résultats attendus, conséquences thérapeutiques éventuelles) ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°5 Electrocardiogramme

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°6
ENONCE

Une femme de 64 ans, 1,62 m, 46 kg, a consulté pour des lombalgies apparues brutalement, il y a six
jours, alors qu'elle portait un cageot. Elle avait depuis deux ans, une lombalgie associée à des douleurs
des membres inférieurs, selon un trajet L5 et étiquetées radiculalgies L5. Les lombalgies étaient d'horaire
mécanique, non impulsives, avec une irradiation aux membres inférieurs, à la marche uniquement, avec
une sensation de fourmillements limitant le périmètre de marche à 200 mètres. Ces irradiations
disparaissaient progressivement à l'arrêt pour reprendre à la marche.
Depuis six jours, la douleur est différente, importante, autant quand la patiente est assise que quand elle
est debout et accrue lorsqu'elle marche, uniquement au niveau lombaire. Au lit, par contre, lorsqu'elle est
immobile, elle n'a pratiquement pas mal.
La douleur est localisée à la région lombaire basse, sans irradiation aux membres inférieurs.

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Cette malade est ménopausée, naturellement, depuis l'âge de 42 ans. Elle n'a pas eu de traitement
hormonal de la ménopause. Elle a été traitée à 52 ans pour un cancer du sein droit par tumorectomie et
radiothérapie. Elle est en bon état général. Le rachis lombaire est enraidi : indice de Schöber : 1,5 cm,
distance doigt-sol : 40 cm. La percussion de l'épineuse de L3 est douloureuse.
L'examen neurologique des membres inférieurs est normal.
La palpation de la thyroïde, des fosses lombaires, des aires ganglionnaires est normale.
Elle apporte des radiographies du rachis lombaire face et profil, pratiquées il y a 2 jours. Elle dispose d'un
compte rendu d'un cliché du rachis lombaire effectué l'année passée qui concluait à l'absence d'anomalies
notables.
Elle a présentée à 58 ans, une fracture du poignet gauche après chute de sa hauteur. Elle a été opérée
d'une prothèse de hanche droite l'an passé, pour coxarthrose sur dysplasie. Dans les suites opératoires,
elle a eu une phlébite fémorale et une embolie pulmonaire. Elle est traitée par du Préviscan® (Fluindione)
et garde d'importants troubles veineux de la jambe. Elle prend par ailleurs du Débridat® (Trimébutine)
pour une colopathie spasmodique et signale une intolérance digestive à la consommation de laitages.

QUESTION n°1

Quels diagnostics évoquez-vous pour la douleur apparue il y a six jours ?


Quelles sont les données de l'interrogatoire qui apportent des arguments en faveur des diagnostics
évoqués ?
Quels sont les signes cliniques qui sont en faveur de la nature bénigne de l'affection en cause ?

QUESTION n°2

Décrivez les anomalies radiographiques. Quels sont les critères radiologiques qui vous permettent
d'affirmer le caractère bénin des anomalies vertébrales ? (voir radiographies)

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°6 – Radiographie lombaire

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°6
QUESTION n°3

Quel diagnostic évoquez-vous pour la douleur plus ancienne du rachis lombaire et celle des membres
inférieurs ? Quelles anomalies de la radiographie aurait-on pu attendre pour l'expliquer ?

QUESTION n°4

Pensez-vous qu'il existe un lien entre les douleurs anciennes du rachis et la douleur apparue il y a 6
jours ?

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QUESTION n°5

Quel examen complémentaire aurait pu être réalisé lors de la fracture du poignet, pourquoi ?

QUESTION n°6

Pourquoi doit-on effectuer des examens biologiques ? Rédigez l'ordonnance pour le laboratoire.

QUESTION n°7

Quelle attitude thérapeutique proposez-vous, à court terme, pour calmer ses douleurs ?
Quels traitements, au long cours, pourra-t-on lui proposer ?
Argumentez l'attitude thérapeutique.

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ÉNONCÉS
Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°7
ENONCE

Une femme de 30 ans, vous consulte pour une baisse d'acuité visuelle de son œil gauche (à 3/10°,
correspondant à la lecture des caractères moyens du journal) de survenue récente (début il y a 24
heures), rapide (en 12 heures) et accompagnée de douleurs rétro-oculaires exacerbées lors des
mouvements oculaires. Le fond d'œil est normal. L'examen général est négatif, hormis des réflexes vifs
aux quatre membres et un signe de Babinski bilatéral.
L'interrogatoire révèle la survenue, il y a un an, de troubles de l'équilibre et il y a 2 mois d'un épisode de
diplopie pour lequel elle a consulté. Ces deux épisodes ont été tous deux régressifs spontanément en
quelques jours. La patiente se dit par ailleurs en parfaite santé, ne prend aucun médicament hormis une
contraception orale, ne fume pas et ne boit pas.

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QUESTION n°1

Vous diagnostiquez une névrite optique rétrobulbaire. Sur quels arguments ?

QUESTION n°2

Sur les données de l'interrogatoire, quelle hypothèse diagnostique étiologique évoquez-vous ?

QUESTION n°3

Lorsqu'elle a été examinée il y a 2 mois, au moment de sa diplopie, une limitation partielle de l'abduction
de l'œil gauche a été notée. Devant la régression spontanée des symptômes, la patiente ne s'est pas
présentée aux examens prévus.
Comment caractériser le tableau clinique observé à cette époque ?
Quels signes associés auriez-vous recherchés ?

QUESTION n°4

Devant le tableau actuel, quels examens ophtalmologiques demandez-vous ? Qu'en attendez-vous ?

QUESTION n°5

Pour confirmer le diagnostic étiologique, quels examens demandez-vous ?


Discutez leur spécificité. Donnez les résultats attendus pour chacun d'entre eux.

QUESTION n°6

Devant le tableau clinique actuel, quelle est l'attitude thérapeutique initiale que vous proposez ? Quel
bénéfice en attendez-vous ? Quelles précautions adoptez-vous vis-à-vis de ce traitement ?

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117
www.projetbecool.fr.nf E08

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°8
ENONCE

Mme S. K, née le 15-09-1976, vous est adressée en Août 2002 pour douleurs articulaires touchant les
poignets, les interphalangiennes proximales et distales, et les métacarpophalangiennes. Ces douleurs
évoluent depuis un mois environ, sont accentuées la nuit, semblent s'amender dans la journée sans
disparaître totalement. Elle présente depuis 4 jours un purpura pétéchial non infiltré des membres
inférieurs remontant jusqu'au niveau des genoux, et rapporte une fébricule à 38°C, 38°5C depuis 15 jou rs.
Mlle K n'a pas d'antécédents particuliers hormis une appendicectomie.

QUESTION n°1

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Devant ce tableau clinique, quel est l'étiologie probable de ce purpura ?

QUESTION n°2

L'examen clinique ne montre pas d'arthrite vraie, mais vous réveillez la douleur à la pression des
articulations sus-citées. A l'auscultation cardiaque, vous entendez un souffle systolique 2/6 maximal au
foyer mitral. Sur le plan biologique :
Leucocytes : 6600/mm3 ; GR : 3,9 x 109/mm3 ; hémoglobine : 10,7 g/dL ; VGM : 86,7 µ3 ; TCMH : 27,4 pg ;
CCMH : 31,7 % ; hématocrite : 33,8 % ; plaquettes : 29 000/mm3 ; TCA : 74 s (Témoin : 29 s);
fibrinogène : 6 g/L (N : 2-4 g/L) ; TP : 99 % ; Temps de thrombine : 19 s (Témoin 18 s).
Devant l'ensemble du tableau clinique et ces résultats biologiques, quelles sont les deux hypothèses
diagnostiques que vous suspectez, de principe ?
Quels examens complémentaires biologiques réalisez-vous pour le confirmer ?

QUESTION n°3

Comment interprétez-vous le bilan de coagulation ? Quels examens biologiques demandez-vous pour


confirmer votre suspicion et compléter le bilan? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°4

Le diagnostic principal retenu n'est pas d'origine infectieuse, et le diagnostic associé suspecté à la
question 3, est confirmé.
Quelles en sont les principales complications, et comment les rechercher dans le cadre de cette
observation ?

QUESTION n°5

Un traitement par prednisone à la dose de 1 mg/kg/jour est débuté : quelle surveillance effectuez-vous,
quels traitements associez-vous à cette corticothérapie, et quelles recommandations donnez-vous à la
patiente ?

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118
www.projetbecool.fr.nf E08

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°8
QUESTION n°6

La patiente évolue favorablement dans un premier temps (ne prend plus que 5 mg de prednisone/jour) et
reprend son travail de vente par correspondance sur Internet. Elle revient vous voir en urgence en
Décembre 2002 pour asthénie brutale survenue deux jours auparavant, une dyspnée inhabituelle à la
montée d'un étage. L'auscultation cardiaque retrouve une tachycardie régulière à 110/mn, l'auscultation
pulmonaire est normale, la patiente est apyrétique. Vous retrouvez une pâleur non notée précédemment,
ainsi qu'un subictère conjonctival. La numération faite en urgence retrouve :
GR : 2,2 x 1012/L ; Hb 7,8 g/dL ; VGM 105 fL ; Hématocrite 24 % ; Réticulocytes 200 000/mm3 ;
Leucocytes 3,4 x 109/L ; Plaquettes 160 x 109/L.
Que suspectez-vous et quels examens réalisez-vous ? Justifiez votre réponse.

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QUESTION n°7

Ces examens confirment ce que vous suspectiez : comment modifiez-vous le traitement ? Quelle
surveillance effectuez-vous ?

QUESTION n°8

Le traitement effectué a, de nouveau, permis d'améliorer la patiente, qui à nouveau reprend son travail.
Vous êtes appelé par le service d'urgence de votre hôpital le 6 février 2003 : Mlle S. K. vient d'y être
admise pour une "faiblesse" dans les jambes depuis une quinzaine de jours, ainsi qu'une récidive des
douleurs articulaires initiales. Vous retrouvez à l'examen clinique un érythème du visage, prédominant en
malaire, bilatéral, légèrement infiltré, non douloureux. La patiente vous signale avoir voulu bronzer, et
l'érythème est apparu après deux séances d'UV. Elle est apyrétique. La pression musculaire ne réveille
pas de douleur, mais il existe des réflexes très vifs et polycinétiques au niveau des membres inférieurs. Le
signe de Babinski est positif de façon bilatérale. Il n'y a pas d'anomalie au niveau des membres supérieurs
ou du tronc.
Sur le plan neurologique, comment caractérisez-vous le tableau ? Justifiez votre réponse. Quel(s)
examen(s) demandez-vous pour établir le diagnostic étiologique de cette atteinte neurologique ?

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119
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°9
ENONCE

Monsieur A., 29 ans, est amené aux urgences à 10 H du matin par les pompiers pour la survenue d'un
malaise avec perte de connaissance sur son lieu de travail. Il est ouvrier de haut-fourneau dans l'industrie
sidérurgique. Il signale que le malaise a été précédé de vertiges et céphalées durant environ 1 heure, qui
persistent aux urgences. Il n'a pas d'antécédent particulier. Il mesure 1 m 80, pèse 70 kg. L'auscultation
cardiopulmonaire est normale. L'examen neurologique clinique retrouve un signe de Babinski bilatéral.
Monsieur A. est parfaitement vigilant, il n'y a pas eu de morsure de langue. La température est à 36,8°C.
Le reste de l'examen clinique est normal. L'électrocardiogramme réalisé dès l'arrivée est normal en dehors
d'une tachycardie sinusale à 100/mn.

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QUESTION n°1

Citez les deux diagnostics que vous évoquez en priorité. Justifiez votre réponse.

QUESTION n°2

Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous en première intention à visée diagnostique étiologique ?


Quels éléments devez-vous rechercher à l'interrogatoire pour interpréter le résultat de cet(ces)
examen(s) ?

QUESTION n°3

D'autres examens complémentaires vous paraissent-ils nécessaires en première intention (avant les
résultats biologiques) ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°4

Une heure plus tard, Monsieur B., collègue de travail de Monsieur A. qui l'a remplacé à son poste, est
amené du fait de la survenue de vomissements à répétition. Son examen clinique est normal.
Indépendamment des résultats du bilan effectué chez Monsieur A., quel est le diagnostic le plus probable
chez Monsieur B.? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°5

Quel traitement doit être entrepris en urgence chez Monsieur A. ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°6

Quelle mesure médico-administrative est à entreprendre chez Monsieur A ? Justifiez votre réponse et
citez les conséquences pour Monsieur A.

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120
www.projetbecool.fr.nf E09

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°9

QUESTION n°7

Monsieur A. a eu un arrêt de travail de 10 jours. Il va très bien. L'examen clinique est normal. Il souhaite
reprendre son travail. Quelle mesure médicale réglementaire est obligatoire à cette reprise ? Justifiez
votre réponse.

QUESTION n°8

Quel suivi médical proposez-vous à Monsieur A. en temps que médecin traitant ? Justifiez votre réponse.

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121
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2006

CORRIGÉS OFFICIELS
Première épreuve : Dossiers 1 à 3

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122
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REMARQUES (Ndr)
Cette grille, vous allez vous en rendre compte, est très, très détaillée…
Donc pour vous éclairer un peu :
1. Ce qui est en gras : ce qui est indispensable pour que l'item soit compté
2. Les slashes (/) séparent les différents synonymes acceptés
3. Ce qui est entre parenthèses n'est pas coté (le plus souvent pour information, à
destination des correcteurs)
4. Les abréviations CU (contractions utérines), MAP (menace d'accouchement prématuré),
RCF (rythme cardiaque fœtal), SA (semaines d'aménorrhées) étaient tolérées,
Cependant , et ça vient d'un correcteur de ce dossier, certaines étaient inconnues du jury…

QUESTION 1 10
Menace d'accouchement prématuré 4
Car :

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Contractions utérines (rythmicité, crampes…) 2
Modification cervicale 2
Age gestationnel avant 37 semaines d'aménorrhée (SA) 2

QUESTION 2 8
Evaluer les contractions utérines (tocographie) / rythme et intensité des CU (8 ou 9 CU sur à
4
peine 20 minutes de tracé)
Evaluer le bien-être fœtal (rythme cardiaque fœtal / RCF) / RCF avec fréquence cardiaque de
4
base à 140 BPM / RCF oscillant et réactif
Erreur d'interprétation manifeste = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO

QUESTION 3 14
Quid de l'issue de la première grossesse ?
Risque de béance du col spontanée ou acquise (FCS, AVT, IVG, Curetage ?) /
2
Traumatisme du col

Causes utérines :
36 ans = âge compatible avec une exposition de sa mère au DISTILBENE / DES 2
Déformation (ex ; myome) et/ou Malformation utérine connue (ex : cloison,
2
unicorne, bicorne)

Facteurs de risque :
CRAP / Coefficient de risque d'accouchement prématuré / Score de Papiernik 1
Conditions socio-économiques et activité physique, profession, voyage, trajets,
2
étages…

Causes générales :
Infectieuses (ex : signes fonctionnels urinaires, syndrome grippal (listéria),
2
douleurs utérines hors CU (chorioamniotite))
Pré-éclampsie 1

Causes ovulaires :
Distension utérine (et ici le diabète gestationnel induit un macrosome et un
1
hydramnios)
Ruptures des membranes (recherche de pertes de liquide amniotique clair les jours
1
précédents

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www.projetbecool.fr.nf ECN 2006 - DOSSIER 1

QUESTION 4 8
Ce qu'on retient :
Infection urinaire et/ou pyélonéphrite, car : 4
Escherichia coli à 10 6 2
5
Leucocyturie à 10 2
Oubli infection urinaire = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO

Ce qu'on élimine :
L'anémie (11,5 g/L : physiologique chez une femme enceinte) NC
La candidose asymptomatique qui ne provoque jamais de MAP NC

QUESTION 5 20
Repos :
Au lit en hospitalisation 2

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Corticothérapie :
Pour maturation pulmonaire fœtale 3

Transfert / Mutation / Orientation :


En établissement de niveau III (établissement avec réanimation de néonatalogie) 2

Tocolyse :
De base, éliminer les contre-indications : chorioamniotite et mort fœtale in utero 2

. Bêtamimétiques IV (au PSE) : AMM mais de moins en moins recommandés : 1


Après ECG, kaliémie (risque d'hypokaliémie), glycémie (risque d'hyperglycémie) 1
Contre-indiqués ici au vu de la glycémie post-prandiale 1

. Inhibiteurs calciques : pas d'AMM mais plus recommandés car peu d'effets
2
secondaires :
Voie orale (3 prise/jour) ou IV, adapté à la réponse sur les CU NC

. Anti-ocytocine (TRACTOCILE® / atosiban ou antocine) : AMM, sans effet


2
secondaire :
Bolus puis perfusion de 48 heures NC

Antibiotiques :
Hydratation 1
C3G orale type céfexime (OROKEN®) ou IV type ceftriaxone (ROCEPHINE®) 3

QUESTION 6 6
Constantes générales : tension artérielle, pouls, température 2
Obstétricale : Contractions utérines, mouvements actifs fœtaux, monitoring 2
Pertes : écoulements de liquide amniotique 2

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QUESTION 7 12
Clinique :
. Mère :
Age > 35 ans 1
Obésité / Surpoids 1
Prise de poids + 14 kg (Normale : 7 à 8 kg) 2

. Fœtus :
Hauteur utérine trop élevée à 32 cm (Normale : 28-29 cm) 2

Ce qu'on élimine :
. Mère :
Glycémie post-prandiale à 9,1 mmol/L 2

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. Fœtus :
Macrosome (> 95 ème percentile) 2
excès de liquide amniotique / hydramnios 2

QUESTION 8 8
Hyperglycémie provoquée orale / HGPO : 2
A 100 grammes (Carpenter et Coustan) et 4 dosages 3
t0 : 0,95 g/L ou 5,3 mmol/L NC
t60 : 1,80 g/L ou 10,1 mmol/L NC
t120 : 1,55 g/L ou 8,7 mmol/L NC
t180 : 1,45g/L ou 7,8 mmol/L NC

Interprétation de l'HGPO à 100 g :


2 valeurs > seuil = diabète gestationnel 2
1 valeur > seuil = intolérance au glucose 1

QUESTION 9 14
Surveillance :
Glycémie capillaire quotidienne : à jeun et 2h après chaque repas (post-prandial) 3

Objectifs glycémiques :
A jeun < 0,95 g/L / 5,3 mmol/L et post-prandiale (2h) < 1,20 g/L / 6,7 mmol/L 4

Traitement :
Education (auto-surveillance et diététique) 1
Régime avec 50 % de glucides, réparti 2
1800 voire 1600 kcal (JAMAIS MOINS) 2
Insuline si échec du régime seul 2

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 125 3
www.projetbecool.fr.nf ECN 2006 - DOSSIER 2

QUESTION 1 20
Anémie, car : 3
Fatigabilité excessive à l'effort 1
Essoufflement 1
Pâleur cutanéo-muqueuse 1

Hypocalcémie / tétanie / spasmophilie / carence en calcium : 3


Contractures transitoires des mains 1
Dyspnée transitoire / malaise 1

Syndrome de malabsorption : 6
Amaigrissement 1
Troubles digestifs : douleurs abdominales / ballonnements / flatulences 1
Selles molles 1

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Syndrome de Koënig Transfert Q5

QUESTION 2 15
Maladie cœliaque / intolérance au gluten / sprue 9
Autre réponse = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
Car :
Atrophie villositaire 4
Allongement / hyperplasie des cryptes 1
Augmentation du nombre de mitoses et infiltrat lymphocytaire épithélial 1

QUESTION 3 30
Anticorps anti-endomysium et/ou anti-transglutaminase : oriente(nt) vers une maladie
5
cœliaque
Anémie microcytaire : par carence en fer 2
Ferritine basse : par carence en fer 2
Hyperplaquettose : par carence en fer 2
Anémie macrocytaire : par carence en folates 4
Vitamine B12 normale : par atteinte proximale ou fonction iléale conservée / atrophie
3
villositaire localisée au niveau du grêle proximal (duodéno-jéjunum)
Albumine basse / Cholestérol bas : par dénutrition / malabsorption 2
Hypocalcémie / calcémie corrigée normale (hypoalbuminémie) : par trouble d'absorption de
2
la vitamine D / ostéomalacie
Hypocalciurie : par trouble de l'absorption de la vitamine D / ostéomalacie /
2
hyperparathyroïdie
Augmentation des PAL osseuses / avec gamma GT normales : par trouble de l'absorption de
2
la vitamine D / ostéomalacie
4
TP abaissé : par hypovitaminose K / trouble de l'absorption des vitamines liposolubles

www.projetbecool.fr.nf 126 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2006 - DOSSIER 2

QUESTION 4 20
Régime sans gluten 6
Oubli du régime sans gluten = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
A vie 4
Education du patient : 1
Médicaments 1
Aliments 1
diététique 1
Associations 1
Surveillance 2
Corriger les carences 3

QUESTION 5 15
Interprétation :

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Syndrome de Koënig /d'obstruction intermittente / sub-occlusif / sténose 5
Syndrome de Koënig (ou synonymes) à la question 1 = Syndrome de Koënig à la question 5 Q1 ⇒ Q5
Pas de point si localisation duodénale à la partie suivante (complication) item = 0

Complication :
Tumeur / cancer du grêle 4
Lymphome / adénocarcinome du grêle 1

Examen morphologique :
Scanner avec injection / transit du grêle / entéroscanner 5
ou ou
Si détails négatifs ou incomplets 3

TOTAL 100

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QUESTION 1 10
Syndrome cave supérieur 6
Erythrocyanose / Cyanose du visage 2
Céphalées 2

QUESTION 2 10
Cancer bronchique à petites cellules (pas de point si incomplet) 10

QUESTION 3 20
Forme étendue / Disséminée / Métastatique / Diffuse 9

Métastase osseuse probable :


Radiographie osseuse du fémur droit 2
Scintigraphie osseuse 2

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Scanner thoracique injecté (pas de point si non injecté) 2
Scanner du foie et des surrénales 2
Scanner cérébral 2

Hiérarchie : os et scanner thoracique en premiers 1

QUESTION 4 32
Stratégie thérapeutique :
Intervention chirurgicale du poumon = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
Urgence 6
Chimiothérapie : 3
Sel de platine 1
VP 16 / Etoposides 1
Corticostéroïdes 1
Métastase :
Radiothérapie sur le fémur 2
Chirurgie sur l'os si risque fracturaire 2

Précautions :
Diabète 2
Rein / Créatinine sanguine 2
Bilan cardiologique / Avis cardiologique 2

Données manquantes :
Surface corporelle 2
Clairance de la créatinine 2

Traitement symptomatique :
Antalgiques 2
Syndrome cave supérieur :
Corticoïdes 1
Endoprothèse 1
Anticoagulants 2

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QUESTION 5 11
Annonce du diagnostic / Annonce du cancer pulmonaire 3
Contexte d'annonce 2
Chimiothérapie 3
Effets secondaires 3

QUESTION 6 17
Démarches auprès de la Sécurité Sociale :
Arrêt de travail 2
Déclaration en ALD 30 = 100 % 2

Reconnaissance en maladie professionnelle :


Oui 5
Car :

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Exposition au chrome 2
Délai médico-administratif :
Délai de prise en charge / DPEC 1
Délai d'exposition au risque / DER 1

Bénéfices :
Indemnités journalières plus élevées 2
Rentes pour lui ou sa famille 2

TOTAL 100

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ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2006

CORRIGÉS OFFICIELS
Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6

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130

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QUESTION 1 14
Syndrome infectieux 4
Embolie pulmonaire 4
Hypoglycémie 2
Hypotension orthostatique et/ou Malaise vagal 4

Cause à privilégier NC

QUESTION 2 12
Dermohypodermite infectieuse / Erysipèle 6
Car :
Jambe rouge / Placard 1
Fièvre 1
Porte d'entrée 1

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Adénopathies 1
Terrain diabétique 1
Terrain veineux / variqueux 1

QUESTION 3 12
NFS 1
Glycémie 1
Créatininémie 1
Ionogramme sanguin 1
Hémocultures 4
Corps cétoniques à la bandelette urinaire 1
ECG 1
Radiographie de thorax 1
Doppler veineux 1

QUESTION 4 6
Infection 2
Glycémie normale ou peu élevée 2
Insuffisance rénale 2

QUESTION 5 20
Hospitalisation 2
Antibiothérapie : 2
Pénicilline / Amoxicilline / AUGMENTIN® / PYOSTACINE® 2
Allergie à la pénicilline 1
HBPM / Anticoagulation : 2
Préventive ou curative 2
Arrêt amlodipine 1
Mesures de correction de l'hypotension artérielle en général 2
Porte d'entrée : 2
Choix des antibiotiques selon les probabilités de germes 2
Tétanos 2

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QUESTION 6 14
Arrêt du GLUCOPHAGE® (Metformine) / Arrêt des antidiabétiques oraux 8
Car : Insuffisance rénale / Risque d'acidose lactique / Situation aiguë 2
Majorer NOVONORM® / Autre insulino-sécréteur / Attitude attentiste / Insuline 2
Suivi des glycémies 2

QUESTION 7 14
HbA1c / Hémoglobine glyquée / Hémoglobine glycosylée 2
Lipides / Bilan lipidique / Bilan d'anomalie lipidique 1
Fond d'œil 1
ECG d'effort / Scintigraphie myocardique / Echographie de stress ou dobutamine 2
Créatininémie 1
Albuminémie, protéinurie 2
Examen neurologique / Recherche de neuropathie 1

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Examen des pieds 2
Echographie-doppler artériel 1
Pression artérielle / TA 1

QUESTION 8 8
Insuffisance veineuse chronique 1
Antécédents de phlébite 1
Antécédents d'ulcère veineux 1
Terrain diabétique 1
Terrain de surpoids 1
AINS 1
Coiffeuse 1
Porte d'entrée 1

TOTAL 100

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QUESTION 1 10
Oui 3
Car le diagnostic de diabète sur 2 glycémies veineuses à jeun ≥ 1,26 g/L 2

Indication à l'HGPO :
Non 5

QUESTION 2 10
Oui 5
Recommandations de l'HAS 5

QUESTION 3 10
Non modifiables : 1
Âge 1

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Sexe 1

Modifiables : 1
Tabac 1
HTA 1
Diabète 1
Obésité 1
Sédentarité 1
Hypercholestérolémie 1

QUESTION 4 10
Objectifs :
Diminution de 10 % du poids en 6 mois OU IMC inférieur à 27 kg/m² 1
Car l'objectif doit être réaliste 1

Alimentation :
Hypercalorique 2
Déséquilibrée NC
Hyperlipidique 2
Hyperglucidique 2
Bonne répartition dans la journée NC

Conseils :
Régime hypocalorique 1
Equilibré 1

QUESTION 5 10
Pourcentage d'hémoglobine glyquée 2
Evalue l'équilibre glycémique des 3 derniers mois 3

Dyslipidémie de type IIa : hypercholestérolémie pure 5

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QUESTION 6 10
Classe thérapeutique :
Biguanides 2
Diminution de l'insulinorésistance 2

Indication :
Oui 2

Précautions :
Créatinine 2
Clearance 2

QUESTION 7 10
Traitement anti-hypertenseur : 2

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Objectif : tension artérielle < 130/80 mmHg 3

Traitement par statines : 2


Objectif : LDL-cholestérol < 1 g/L 3

Aspirine NC

QUESTION 8 10
Rythme sinusal 1
75/min 1
Axe gauche 1
Pas d'hypertrophie ventriculaire gauche NC

Aspirine 5
Car suspicion d'angor 2

QUESTION 9 20
Précautions :
Hydratation 2
Arrêt des biguanides 2
Allergie aux produits de contraste iodés 2
Bilan d'hémostase 2
Bilan rénal 2

Information :
Consentement 5
Rapport bénéfice-risque 5

TOTAL 100

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QUESTION 1 25
Diagnostics :
Lombalgie discarthrosique / Lumbago / Lombalgie commune 3
Tassement vertébral sur ostéoporose / insuffisance osseuse 3
Tassement vertébral sur métastase osseuse 3

Arguments :
Discarthrose :
Effort déclenchant 2
Antécédents de lombalgie 2
Ostéoporose :
Femme de plus de 60 ans / Ménopausée 2
IMC diminué 1
Ménopause non substituée 1

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Antécédent de fracture du poignet 1
Faibles apports calciques alimentaires 1
Maligne :
Antécédent de cancer du sein 2

Pour une cause bénigne :


Douleur mécanique / calmée par le repos 2
Examen général / Etat général conservé 1
Normalité de la palpation des seins 1

QUESTION 2 13
Radiographie :
Fracture / Tassement / Déformation (de L1) 5
Récente car radiographie normale 1 an avant 1

Critères radiologiques de bénignité :


Intégrité du mur postérieur 2
Absence de lyse ou d'ostéocondensation 3
Aucun critère en IRM ou scintigraphie ou scanner 2

QUESTION 3 10
Diagnostic :
Claudication intermittente radiculaire / Canal lombaire étroit 7

Radiographie :
Sténose dégénérative / Arthrose / Hypertrophie des massifs articulaires /
3
Spondylolisthésis

QUESTION 4 5
Non 5

www.projetbecool.fr.nf 135 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2006 - DOSSIER 6

QUESTION 5 9
Ostéodensitométrie / DEXA / Absorptiométrie biphotonique 5
Car :
Femme de plus de 50 ans / Ménopause 2
Dépistage / Recherche / Diagnostic / Traitement d'une ostéoporose 2

QUESTION 6 13
Intérêt des examens biologiques :
Recherche de critères en faveur d'une origine maligne 3
Recherche de critères en faveur d'une ostéoporose secondaire 3

Ordonnance :
VS / CRP 1
Electrophorèse des protéines plasmatiques 1

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Marqueurs tumoraux / CA 15-3 1
Bilan phosphocalcique / Calcémie + phosphorémie 2
25 OH D3 / Vitamine D 1
TSH 1

QUESTION 7 25
Court terme :
Repos / Lever 1
Antalgiques 1
Tout moyen d'immobilisation précoce 1

Long cours :
Traitement hormonal substitutif contre-indiqué : 3
Car antécédent thrombo-embolique 1
Car antécédent de cancer du sein 1
Traitement hormonal substitutif = ZERO A LA QUESTION Q7 = ZERO
SERM (Raloxifène, EVISTA®, OPTRUMA® ) contre-indiqué : 3
Car antécédent thrombo-embolique 1
SERM = ZERO A LA QUESTION Q7 = ZERO
Tériparatide / FORSTEO® indiqué seulement si 2 fractures vertébrales ou plus 2
Biphosphonates 3
Ranélate de strontium / PROTELOS® 3
Supplémentation calcique / Calcium 2
Vitamine D 1
Activité physique / Rééducation / Kinésithérapie 2

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 136 2
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2006

CORRIGÉS OFFICIELS
Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9

www.projetbecool.fr.nf

137
www.projetbecool.fr.nf ECN 2006 - DOSSIER 7

QUESTION 1 15
Baisse d'acuité visuelle 5
Douleurs (péri)orbitaires / (rétro)oculaires 2
Exacerbée / augmentées par les mouvements 1
Fond d'œil normal 4
Rapide 3
Diplopie = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO
Babinski = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO

QUESTION 2 5
Sclérose en plaques / multiloculaire / multiple / SEP / affection démyélinisante du SNC 5
Autre(s) diagnostic(s) avec ou sans SEP = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO

QUESTION 3 15

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Tableau clinique :
Paralysie / parésie du VI / abducens / moteur oculaire externe gauche 5
Oubli de la latéralisation à gauche = item non accepté item = 0

Doit faire rechercher :


Diplopie horizontale 3
Maximum du côté gauche / atteint 2
De type binoculaire / disparaissant en vision monoculaire 1
Convergence / ésotropie 1
Recherche d'autres signes de localisation neurologique 3

QUESTION 4 15
Champ visuel : 4
A la recherche d'un scotome central / centro-caecal 5
Gauche / bilatéral / pas de précision dur la latéralisation NC
Droit = item non accepté item = 0
Déficit / amputation / scotome sans autre précision = item non accepté item = 0

Vision des couleurs : 2


A la recherche d'une dyschromatopsie 1

Potentiels évoqués visuels / PEV : 2


A la recherche d'un allongement des temps de latence / de l'onde P100 /
1
ralentissement de la consuction du nerf optique

www.projetbecool.fr.nf 138 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2006 - DOSSIER 7

QUESTION 5 30
IRM médullaire et cérébrale / encéphalique / du SNC : 6
IRM médullaire / IRM sans précision / TDM = item non accepté item = 0
A la recherche :
D'un hypersignal T2 5
Hypersignal sans précision = item non accepté item = 0
De la substance blanche / périventriculaire 3
D'une dissémination spatiale / localisations multiples / multiples 2
D'une dissémination temporelle / évolutivité / prise de contraste en Gado T1 /
2
lésions d'âges différents

Ponction lombaire / examen du LCR: 2


A la recherche :
D'une protéinorachie / albuminorachie normale / < 1g/L
2

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ET d'une cytorachie normale / pauvre en cellules
Incomplet / dissociation albumino-cytologique = item non accepté item = 0
Augmentation du taux de gammaglobulines LCR/sérum ou synthèse intrathécale d'Ig 2
Pas de notion du rapport céphalo-rachidien-sérique = item non accepté item = 0
Oligoclonales 2
Monoclonal = item non accepté item = 0

Potentiels évoqués 2

Eliminer des diagnostics différentiels :


Facteur antinucléaire / FAN / ACAN / anticorps anti-nucléaires 1
Bilan immunologique = item non accepté item = 0
Borreliose / Lyme 1

Spécificité des examens NC

QUESTION 6 20
Thérapeutique initiale :
Corticothérapie / SOLUMEDROL® / méthylprednisolone en bolus / flash / perfusion 7
Incomplet / voie orale = item non accepté item = 0
0,5-1,5 g/j / fortes doses / 10-15 mg/kg/j 4
Courte durée / 3-5 jours 4

Bénéfice attendu :
Diminution de la durée de la poussée / Accélération de la récupération 5
Amélioration au long cours = item non accepté item = 0

Précautions NC

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 139 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2006 - DOSSIER 8

QUESTION 1 6
Purpura thrombopénique immunologique / Lupus 6

QUESTION 2 20
Endocardite : 6
Hémoculture(s) 3

Lupus (érythémateux disséminé) : 6


AAN / ACAN / anticorps antinucléaires / FAN / Facteur antinucléaire 2
Anticorps anti-ADN (natif) 2
Anticorps anti-antigènes solubles ( anti-ENA, anti-ECT, anti-Sm) 1

QUESTION 3 11
Interprétation :

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Anticoagulant circulant 3
De type anticorps anti-prothrombinase / anticoagulant lupique 3

Bilan :
Test de transfert sur TCA / test de mélange correcteur / addition de plasmas 3
Anticorps anti-phospholipides / anti-cardiolipine / Anti-β2GP1 2

QUESTION 4 18
Atteinte rénale : 4
Protéinurie 2
Créatininémie / Clairance 2
Hématurie microscopique 2

Atteinte neurologique 2

Atteinte cardiaque / Echographie cardiaque 4

Thromboses et/ou embolies veineuses et artérielles 2

QUESTION 5 16
Mesures associées :
Potassium / hypokaliémie 2
Glycémie / diabète 2
Tension artérielle / pression artérielle / hypertension artérielle 2
Calcium et vitamine D 4
Poids 2

Conseils :
Régime sans sel 4

www.projetbecool.fr.nf 140 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2006 - DOSSIER 8

QUESTION 6 9
Anémie hémolytique 4
Auto-immune 2
Car :
Bilirubine libre 1
Coombs 1
Haptoglobine 1

QUESTION 7 6
Modification du traitement :
Prednisone 1 mg/kg / augmentation de la corticothérapie sans préciser la dose 4

Surveillance :
Folates 1

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NFS 1

QUESTION 8 14
Myélite / atteinte médullaire propre : 4
Syndrome pyramidal / paraparésie centrale 2
Compression médullaire 4

Examen :
IRM médullaire 4

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 141 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2006 - DOSSIER 9

QUESTION 1 15
Intoxication au CO : 5
Exposition 3
Tableau clinique 2

Hypoglycémie / crise comitiale 5

QUESTION 2 15
Examens :
Carboxyhémoglobinémie / HbCo / CO sanguin 5
Glycémie / dextro 2

Prendre en comptes :
Délai de soustraction par rapport à la mesure du CO 2

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Tabagisme 2
Oxygénation pendant le transport 2
Délai depuis la dernière prise alimentaire 2

QUESTION 3 10
Non : 8
Car c'est évident 2
(Ndr : retranscription texto de la grille originale)

QUESTION 4 10
Intoxication au CO : 4
Caractère collectif 2
Exposition / Circonstances d'apparition 2
Symptômes / tableau clinique compatible(s) 2

QUESTION 5 15
Oxygénothérapie à haut débit / > 10 L/min : 6
Au masque / 100 % de FiO 2 2
Car tableau clinique / symptômes 3
En caisson hyperbare 2
Car signes neurologiques graves : pertes de connaissance et Babinski 2

QUESTION 6 15
Déclaration d'accident du travail 5
Car survenue sur le lieu de travail 2

Conséquences :
Exonération du ticket modérateur 2
Pas de délai de carence 2
Indemnités journalières plus élevées 2
Indemnisation des séquelles 2

QUESTION 7 10
Visite de reprise par un médecin du travail 5
Car durée de l'arrêt de travail supérieure à 7 jours 5

www.projetbecool.fr.nf 142 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2006 - DOSSIER 9

QUESTION 8 10
Consultation pour revoir le patient entre 15 jours et 6 semaines 3

Car :
Syndrome post-intervallaire 4
Certificat de consolidation 3

TOTAL 100

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www.projetbecool.fr.nf 143 2
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ÉPREUVES CLASSANTES

STATISTIQUES
NATIONALES

www.projetbecool.fr.nf
2006

144
www.projetbecool.fr.nf ECN 2006 - STATISTIQUES

DOSSIER 1
Questions :
Nombre de questions 9
Valeur maximale 20/100
Valeur minimale 6/100
Ecart type 4,37
Maximum de points en 2 questions 34/100

Items :
Nombre d'items côtés 49
Valeur maximale 4/100
Valeur moyenne 2,04/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 0,87

| www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins |
Maximum de points en 3 items 12/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 2
Nombre de questions concernées 2
Maximum sur une même question 1
En nombre de points perdus 16/100
Maximum sur une même question 8/100

DOSSIER 2
Questions :
Nombre de questions 5
Valeur maximale 30/100
Valeur minimale 15/100
Ecart type 6,12
Maximum de points en 2 questions 50/100

Items :
Nombre d'items côtés 32
Valeur maximale 9/100
Valeur moyenne 3,13/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 2,01
Maximum de points en 3 items 21/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 2
Nombre de questions concernées 2
Maximum sur une même question 1
En nombre de points perdus 35/100
Maximum sur une même question 20/100

www.projetbecool.fr.nf 145 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2006 - STATISTIQUES

DOSSIER 3
Questions :
Nombre de questions 6
Valeur maximale 32/100
Valeur minimale 10/100
Ecart type 8,57
Maximum de points en 2 questions 52/100

Items :
Nombre d'items côtés 39
Valeur maximale 10/100
Valeur moyenne 2,56/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 2,01

| www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins |
Maximum de points en 3 items 25/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 1
Nombre de questions concernées 1
Maximum sur une même question 1
En nombre de points perdus 32/100
Maximum sur une même question 32/100

DOSSIER 4
Questions :
Nombre de questions 8
Valeur maximale 20/100
Valeur minimale 6/100
Ecart type 4,24
Maximum de points en 2 questions 34/100

Items :
Nombre d'items côtés 56
Valeur maximale 8/100
Valeur moyenne 1,79/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,32
Maximum de points en 3 items 18/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

www.projetbecool.fr.nf 146 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2006 - STATISTIQUES

DOSSIER 5
Questions :
Nombre de questions 9
Valeur maximale 20/100
Valeur minimale 10/100
Ecart type 3,33
Maximum de points en 2 questions 30/100

Items :
Nombre d'items côtés 46
Valeur maximale 5/100
Valeur moyenne 2,17/100
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,35

| www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins |
Maximum de points en 3 items 15/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

DOSSIER 6
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale 25/100
Valeur minimale 5/100
Ecart type 7,8
Maximum de points en 2 questions 50/100

Items :
Nombre d'items côtés 47
Valeur maximale 7/100
Valeur moyenne 2,13/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,33
Maximum de points en 3 items 17/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 2
Nombre de questions concernées 1
Maximum sur une même question 2
En nombre de points perdus 25/100
Maximum sur une même question 25/100

www.projetbecool.fr.nf 147 3
www.projetbecool.fr.nf ECN 2006 - STATISTIQUES

DOSSIER 7
Questions :
Nombre de questions 6
Valeur maximale 30/100
Valeur minimale 5/100
Ecart type 8,16
Maximum de points en 2 questions 50/100

Items :
Nombre d'items côtés 34
Valeur maximale 7/100
Valeur moyenne 2,94/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,67

| www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins |
Maximum de points en 3 items 18/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 3
Nombre de questions concernées 2
Maximum sur une même question 2
En nombre de points perdus 20/100
Maximum sur une même question 15/100

DOSSIER 8
Questions :
Nombre de questions 8
Valeur maximale 20/100
Valeur minimale 6/100
Ecart type 5,34
Maximum de points en 2 questions 38/100

Items :
Nombre d'items côtés 36
Valeur maximale 6/100
Valeur moyenne 2,77/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,44
Maximum de points en 3 items 18/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

www.projetbecool.fr.nf 148 4
www.projetbecool.fr.nf ECN 2006 - STATISTIQUES

DOSSIER 9
Questions :
Nombre de questions 8
Valeur maximale 15/100
Valeur minimale 10/100
Ecart type 2,67
Maximum de points en 2 questions 30/100

Items :
Nombre d'items côtés 32
Valeur maximale 8/100
Valeur moyenne 3,13/item
Valeur minimale 2/100
Ecart type 1,58

| www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins |
Maximum de points en 3 items 19/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

www.projetbecool.fr.nf 149 5
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2007

ÉNONCÉS ET CORRIGÉS
OFFICIELS

www.projetbecool.fr.nf

150
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2007

ÉNONCÉS
Première épreuve : Dossiers 1 à 3

www.projetbecool.fr.nf

151
www.projetbecool.fr.nf L01

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°1
ENONCE

Une femme de 68 ans, tabagique non sevrée, est hospitalisée pour altération de l’état général. A l’arrivée,
la tension artérielle est à 140/80 mmHg, le pouls à 110/min, elle présente une polypnée superficielle. Sa
température est de 38,5°C. On trouve une douleur pr ovoquée lombaire droite modérée et un pli cutané. Le
traitement en cours est le suivant : metformine (Glucophage®), Simvastatine (Zocor®),
hydrochlorothiazide (Esidrex®).
L'ionogramme sanguin est : Na 137 mmol/L, K 4 mmol/L, Cl 108 mmol/L, bicarbonates 22 mmol/L,
urée 16 mmol/L, créatinine 150 µmol/L. La glycémie est de 12 mmol/L et la protidémie 82 g/L. Les
3
transaminases (SGOT, SGPT) et la bilirubine sont normales. La NFS montre 15.000 leucocytes/mm ,
3
500.000 plaquettes/mm et l’hémoglobine est 14 g/dL. A la bandelette urinaire on note : une leucocyturie,

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la présence de nitrites et une glycosurie +, une protéinurie + et l’absence de cétonurie. L’ECBU effectué en
ville trouve: 50 000 leucocytes/mL, 75.000 globules rouges/mL, 100.000 bacilles gram négatif /mL.

QUESTION n°1

Le diagnostic proposé est celui d’une infection urinaire. Quels arguments tirés de l’énoncé permettent de
l’affirmer ?

QUESTION n°2

Quels examens complémentaires demandez-vous et qu'en attendez-vous?

QUESTION n°3

Vous retenez finalement le diagnostic de pyélonéphrite. Argumentez l’attitude thérapeutique pour cette
malade, en précisant les classes thérapeutiques et les modes d’administration.

QUESTION n°4

Quels sont les éléments de surveillance pour les 48 prochaines heures?

QUESTION n°5

Quarante huit heures plus tard l'ECBU revient positif à Escherichia coli, l'état clinique de la patiente ne
s'améliore pas. Vous demandez un scanner abdominal (voir iconographie).
Quel est votre diagnostic ? Quel traitement proposez-vous ?

www.projetbecool.fr.nf - L01 - page 1/2


152
www.projetbecool.fr.nf L01

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°1
ICONOGRAPHIE

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QUESTION n°6

Trois mois plus tard, alors qu’elle continue à recevoir metformine (Glucophage®) et simvastatine
(Zocor®), la fonction rénale s’aggrave et la créatininémie est à 280 µmol/l.
Quelles modifications du traitement proposez-vous ?

QUESTION n°7

Quelles complications métaboliques de l'insuffisance rénale chronique faut-il rechercher ?

QUESTION n°8

Quelles mesures faut-il mettre en place pour ralentir la progression de l'insuffisance rénale ?

www.projetbecool.fr.nf - L01 - page 2/2


153
www.projetbecool.fr.nf L02

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°2
ENONCE

Une patiente de 58 ans consulte pour une asthénie et une dyspnée d'effort apparues depuis plusieurs
mois. Mariée, mère de 2 enfants âgés de 28 et 38 ans, elle est boulangère. Elle est ménopausée depuis
l'âge de 50 ans. Elle pèse 76 kg et mesure 1,60 m (poids stable). Elle est tabagique à 40 paquets-année et
se plaint d'une toux matinale depuis 3 ans. L'examen cardiovasculaire est normal. L'examen pulmonaire
trouve une discrète diminution du murmure vésiculaire et quelques râles sous-crépitants des bases.
L'examen de l'abdomen est normal. Les touchers pelviens sont normaux. L'échographie cardiaque ne met
en évidence aucune anomalie. La radiographie thoracique est sans anomalie notable. Le ionogramme
sanguin, les explorations biologiques hépatiques sont normaux. L’hémogramme trouve
8 000 globules blancs/mm3 avec 73% de polynucléaires neutrophiles, 20% de lymphocytes, 5% de
monocytes, 2% d'éosinophiles et 170 000 plaquettes/mm3. L'hémoglobine est à 9 g/dL, le VGM à 72 µ3, les
réticulocytes à 70 000/mm3. La CRP est à 5 mg/L.

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QUESTION n°1

Discutez l'origine de la dyspnée d'effort chez cette malade ?

QUESTION n°2

Interprétez les examens biologiques qualifiant l’anémie.

QUESTION n°3

Devant ce type d'anémie, quels sont les signes ou symptômes que vous recherchez à l'interrogatoire à
visée étiologique ?

QUESTION n°4

On s'est orienté vers une origine digestive et on veut réaliser des investigations complémentaires.
Expliquez le but et le déroulement de ces examens. Quelles sont les informations à donner et les
précautions à prendre avant leur réalisation ?

QUESTION n°5

Il a été retrouvé une masse unique bourgeonnante friable, saignant au contact du fibroscope, à 2 cm en
amont du bas-fond caecal. La biopsie de cette masse est en faveur d'un cancer. Quelle est la forme
histologique la plus fréquemment retrouvée ?

QUESTION n°6

Devant ce cancer quel bilan initial d'extension proposez-vous ? Justifiez votre réponse.

www.projetbecool.fr.nf - L02 - page 1/2


154
www.projetbecool.fr.nf L02

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°2

QUESTION n°7

Comment annoncez-vous le diagnostic à la patiente et quelles informations lui donnez-vous ?

QUESTION n°8

Une hémi-colectomie droite avec rétablissement de continuité a été réalisée. De quels éléments
avez-vous besoin pour discuter d’un éventuel traitement adjuvant lors de la concertation multi disciplinaire.

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155

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°3
ENONCE

Une femme de 62 ans, est victime d'une chute accidentelle de sa hauteur (chute d'un trottoir) en
hyper-extension du poignet, vers 16 heures. Son médecin traitant l'adresse au service des Urgences où
vous la recevez à 17h. Elle prend pour une hypertension artérielle 1 comprimé de l’association perindopril,
indapamide (Preterax®) par jour depuis 3 ans. Elle signale par ailleurs qu'elle a eu une dorsalgie aiguë
quatre ans auparavant. Une radiographie avait été réalisée. Traitée par simple repos, elle avait guérie en
deux mois. Elle se plaint d'une vive douleur du poignet avec attitude antalgique. Il existe une déformation
du poignet. Elle a des plaies superficielles des deux genoux. Le reste de l'examen clinique est normal.

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QUESTION n°1

Quel est le diagnostic le plus probable ? Décrivez la déformation qui confirme votre diagnostic. Quelle est
votre attitude thérapeutique ?

QUESTION n°2

Cette patiente a une radiographie (jointe) face-profil du poignet.


Décrivez les signes radiologiques. Quel est votre diagnostic ?

RADIOS POIGNET

QUESTION n°3

Vous la revoyez à 48 heures. Elle a eu un traitement orthopédique : réduction et immobilisation du poignet


en flexion/inclinaison médiale.
Elle se plaint d'une douleur sous plâtre, insomniante.
Elle a un œdème des doigts et leur mobilisation est responsable de douleurs.
Quel est votre diagnostic ?
Quelle est l'attitude thérapeutique en urgence ?
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156
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°3

QUESTION n°4

Après consolidation à la 6ème semaine, alors qu'il n'y a plus d'immobilisation, la patiente se plaint de
douleurs diffuses du poignet, aggravées par toute tentative de mobilisation. Le poignet et la main sont
oedématiés, la peau est chaude. Quel est votre diagnostic ? Argumentez votre réponse. La radiographie
jointe vous permet-elle de confirmer votre diagnostic ? Décrivez les anomalies radiologiques visibles.

RADIOS DES DEUX MAINS

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QUESTION n°5

Vous décidez de lui prescrire de la masso-kinésithérapie.


Précisez-en les objectifs et rédigez votre ordonnance.

QUESTION n° 6

On notait un tassement de la 7ème vertèbre thoracique quatre ans auparavant. Que vous évoque
l'association de ces deux fractures? Décrivez votre attitude diagnostique. Argumentez l'attitude
thérapeutique.

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157
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2007

ÉNONCÉS
Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6

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158
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°4
ENONCE

Madame S, âgée de 36 ans, Caucasienne, sans antécédent particulier, est hospitalisée pour une fièvre au
retour de Guinée Conakry. Le séjour a duré trois semaines pendant lesquelles la patiente a voyagé dans
le pays. Trois semaines après le retour, la patiente se plaint d'une poussée de fièvre supérieure ou égale
à 38,5°C accompagnée de céphalées et de diarrhée. A près quelques jours d'automédication par du
paracétamol, la persistance des troubles amène la patiente à consulter aux urgences. L'examen clinique
retrouve alors une température à 38,9°C et une splé nomégalie à 3 travers de doigts. Le reste de l'examen
clinique est normal. Sur le plan biologique on note: 7,4 g/dl d'hémoglobine, 64000 plaquettes/mm3 et des
ASAT et ALAT à 2 fois la limite supérieure de la normale.

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QUESTION n°1

Quels sont les 4 principaux diagnostics à évoquer, les hiérarchiser et quelles sont les questions que vous
posez pour étayer votre diagnostic ?

QUESTION n°2

Le biologiste de garde vous appelle car il a observé des hématozoaires sur le frottis sanguin. Quelles
indications importantes attendez-vous du biologiste? Quel est votre diagnostic ?

QUESTION n°3

Vous décidez de débuter un traitement. Quels sont les modalités spécifiques du traitement que vous
instituez : DCI, durée, voie d'administration?

QUESTION n°4

Quels sont les principes de surveillance clinique et biologique à organiser?

QUESTION n°5

L'évolution est marquée par la disparition progressive de la fièvre en trois jours. Les constantes
biologiques s'améliorent en quelques jours. Quatre jours après, la patiente se plaint brutalement d'une
douleur intense de l'hypochondre gauche. L'examen clinique est sans particularité en dehors de la
splénomégalie déjà observée douloureuse à la palpation, sans dyspnée et sans anomalie à l'examen
pleuro-pulmonaire. Devant l'apparition de cette douleur brutale de l'hypochondre gauche dans ce
contexte, malgré un traitement efficace, quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

QUESTION n°6

Un scanner abdominal est réalisé à J0 (figure 1) ; et à J80 (figure 2). Identifiez les structures numérotées
de 1 à 5 sur la coupe tomodensitométrique réalisée à J0 et dites si elles sont normales ou pathologiques.
Décrivez les images pathologiques ? Quel diagnostic retenez-vous ? Comparez l’évolution à J80.

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159
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2

DOSSIER N°4

QUESTION n°7

Une surveillance médicale en milieu hospitalier est instituée. La plainte de la patiente concerne
essentiellement la douleur. Comment évaluez-vous l'intensité de la douleur ? Quels traitements
symptomatiques préconisez-vous pour la douleur intense, non calmée après l'administration de 1 gramme
de paracétamol ?

QUESTION n°8

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Quelles mesures de surveillance envisagez-vous ?

QUESTION n°9

La stabilité des constantes hémodynamiques et la bonne évolution sous antalgiques permettent de


repousser une intervention chirurgicale. Quels sont les information(s) et conseil(s) que vous préconisez
pour un prochain voyage ?

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160
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°4 - Iconographie

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161
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°5
ENONCE

Un homme de 48 ans, consulte pour une baisse de vision progressive depuis plusieurs années. Il était
chef d'entreprise dans l'électronique lorsque les troubles ont commencé. Il a eu plusieurs accidents de
voiture, et a dû renoncer à conduire pour des problèmes d'assurance. Son entreprise a fait faillite, et il a
trouvé du travail dans la décoration. Il a été licencié pour incapacité à rendre un travail soigné. Il a essuyé
ensuite plusieurs licenciements pour le même motif. Après épuisement des allocations chômage, il touche
le Revenu Minimum d’Insertion depuis 3 ans. Il s'est rendu compte que sa vision avait diminué il y a deux
ans seulement, avec des difficultés à lire les petites lettres. Il n'a jamais eu de douleurs oculaires, n'a
jamais consulté d'ophtalmologiste. Il ne rapporte aucun traumatisme à la face, ni aucun antécédent
notable. Il ne prend aucun traitement.

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QUESTION n°1

Résumez d'une phrase le problème de santé posé par ce patient.

QUESTION n°2

Quels sont les diagnostics ophtalmologiques compatibles avec la situation présentée ?

QUESTION n°3

Le résultat de l'examen du globe oculaire montre des signes en faveur d'un glaucome primitif à angle
ouvert au stade évolué. Décrivez les temps de cet examen et les signes constatés.

QUESTION n°4

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous pour confirmer ce diagnostic ? Quel résultat en


attendez-vous? Ces données peuvent-elles avoir une relation avec les accidents de circulation du
patient ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°5

L'acuité visuelle est de 6/10 à droite et 4/10 à gauche. La grille indicative du taux d'invalidité relative à
l'acuité visuelle propose pour ces chiffres le taux de 9 %. Expliquer pourquoi ce malade peut espérer
obtenir une rente avec un meilleur taux d'invalidité, et auprès de quel(s) organisme(s).

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162
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°5
QUESTION n°6

Le tonus oculaire est de 25 mm Hg à droite, 28 mm Hg à gauche. Quelle stratégie thérapeutique


proposez-vous à ce patient ? Sur quels critères jugez-vous l'efficacité du traitement ? Comment
planifiez-vous le suivi ?

QUESTION n°7

Quelles mesures d'accompagnement non médicales proposez-vous à ce patient compte tenu de ce


contexte socio-professionnel?

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163
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°6
ENONCE

Un homme de 33 ans, est amené par les pompiers au service d'urgence de l'hôpital général. Il a provoqué
un accident sans gravité d'après le constat de police, par refus de priorité. Il a refusé l'alcootest avec
virulence. Son comportement a motivé son transfert au service des urgences. Pendant celui-ci, il profère
des menaces et injurie les pompiers. A son arrivée, il dit que le monde a besoin d'évènements nouveaux et
que s'il n'avait pas causé cet accident, personne ne l'aurait fait à sa place : "si on ne provoque pas les
évènements, il ne se passe rien dans ce pays". Il parle seul, récite des prières, se montre agressif envers
le personnel tant et si bien qu'on doit l'isoler. Il tambourine à la porte de sa chambre d'isolement, chante,
se moque des infirmiers qui lui apportent son repas. Il est bientôt prostré dans un coin, refusant de parler.
Au médecin qui l'interroge, et après quelques minutes de silence, il consent cependant à répondre par oui

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et par non, puis se laisse emporter, parlant de plus en plus vite. Son discours est parfois incompréhensible
tant ses idées semblent se bousculer, tant il passe souvent du coq à l'âne. Il se dit menacé par des
hommes politiques influents dont il préfère taire le nom pour ne pas exposer le médecin à des représailles.
Ce complot reste flou, aucune personne n'étant jamais nommée individuellement ; il semble n'y croire qu'à
moitié. Il dit avoir maille à partir avec les services secrets. Il vante ses grandes capacités d'intelligence qu'il
se dit prêt à "montrer sur le champ en passant tous les tests qu'on voudra bien lui présenter". Très exalté,
il ne se sent pas malade, il dit : "allez docteur, vous allez pas me laisser moisir ici, j'ai autre chose à faire
moi, je me sens très, vraiment très, très, très bien ! Je n'ai même plus besoin de dormir ! Faites-moi donc
sortir ! Quoi vous voulez que je prenne un traitement ? Vous êtes fou ou quoi?". Il refuse toute
hospitalisation. Sa femme et ses enfants confirment une insomnie totale et une grande excitation
apparues récemment. Trois heures après l'accident, il présente un bref épisode pendant lequel il ne sait
plus où il est, se trompe de date et d'heure. L'examen neurologique ne montre ni trouble de la marche ni
déficit sensitivo-moteur. Le rachis est souple. La tension artérielle est à 140/80 mm Hg, le pouls est à
76/mn et la température corporelle est à 37°3 C. Il a 1 g/L d'alcool dans le sang.

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164
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER N°6

QUESTION n°1

Quels sont les principaux symptômes à relever dans cette observation ?

QUESTION n°2

On retrouve dans les antécédents de ce malade, une tentative de suicide survenue 5 ans auparavant au
cours d'un épisode où il était devenu triste, avait perdu le goût de vivre, ne travaillait plus et restait toute la

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journée alité, ne parlait plus que par monosyllabes. Il avait été traité en milieu hospitalier pendant plusieurs
semaines. Il avait repris ensuite normalement ses activités. Dans ses antécédents familiaux, on note le
suicide de sa tante maternelle. Quel diagnostic retenez-vous pour cet épisode antérieur ? Justifiez votre
réponse.

QUESTION n°3

Discutez le ou les diagnostic(s) à envisager devant l’ensemble du tableau clinique.

QUESTION n°4

Le patient refuse toute hospitalisation. Si vous décidez de l’hospitaliser contre son gré, sur quel(s)
critère(s) vous fondez-vous pour le faire ?

QUESTION n°5

Dans l'éventualité de l'adoption de la mesure prévue dans la question précédente, quelle procédure
doit-elle être mise en œuvre?

QUESTION n°6

Rédigez le certificat initial correspondant à la procédure d'hospitalisation retenue.

QUESTION n°7

Proposez un projet thérapeutique.

QUESTION n°8

D’autres mesures d’ordre médico-administratif et social doivent-elles être envisagées ? Motivez votre
réponse, qu’elle soit positive ou négative ? Quelles sont-elles ? En cas de réponse positive, comment
doivent-elles être appliquées et quels effets peut-on en attendre ?

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ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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ÉNONCÉS
Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°7
ENONCE

Un homme de 38 ans, consulte pour des épisodes dyspnéiques à répétition. Il a pour antécédents
principaux un eczéma dans l'enfance qui a disparu vers l'âge de 10 ans et une rhinite pollinique. Il est
boulanger depuis l'âge de 16 ans, et exerce comme salarié dans le rayon "boulangerie" d'une grande
chaîne d'hypermarchés depuis 10 ans. Il n’est pas fumeur. Il signale que les épisodes de dyspnée ont
débuté il y a environ 3 ans, initialement sur un rythme hebdomadaire, survenant essentiellement en fin de
semaine, en fin de journée de travail. La fréquence a progressivement augmenté et il mentionne
qu'actuellement il présente une crise par jour, pour laquelle il dit être bien soulagé par 2 bouffées de
salbutamol (Ventoline®). Il est surtout gêné au pétrin. L'auscultation pulmonaire est normale. Il pèse 68 kg,
mesure 1,77 m. Vous suspectez un asthme professionnel et prescrivez une radiographie de thorax et des

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explorations fonctionnelles respiratoires.

QUESTION n°1

Quel(s) élément(s) fait(font) évoquer un asthme professionnel dans cette observation ?

QUESTION n°2

Quels sont les principaux allergènes en cause dans cette profession ?

QUESTION n°3

Quel est le mécanisme d'action de ces allergènes ?

QUESTION n°4

La radiographie thoracique est normale. Les explorations fonctionnelles respiratoires montrent les
résultats suivants :
- Capacité vitale : 5,08 L (100 % de la théorique)
- Capacité pulmonaire totale : 7,41 L (105 % de la théorique)
- Volume résiduel : 2,33 L (121 % de la théorique)
- VEMS : 3,01 L (75 % de la théorique)
- Débit Expiratoire Maximal moyen (DEM) 25-75 : 2,25 L (50 % de la théorique)
- Un test aux beta-2 mimétiques (Ventoline®) s'est accompagné d'une amélioration du VEMS qui est
passé de 3,01 L à 3,61 L, le Débit Expiratoire Maximal moyen (DEM) 25-75 s'améliorant de 30 %.
Interprétez les résultats de ces explorations fonctionnelles respiratoires.

QUESTION n°5

Quelle(s) autre(s) investigation(s) peut-on proposer à visée diagnostique?

QUESTION n°6

Quels éléments diagnostiques sont nécessaires et suffisants pour la reconnaissance de la pathologie de


ce malade, en maladie professionnelle dans le cadre des tableaux?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°7
QUESTION n°7

Quelle(s) condition(s) administrative(s) est(sont) nécessaire(s) pour une reconnaissance de ce malade en


maladie professionnelle dans le cadre des tableaux?

QUESTION n°8

Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) entreprenez-vous chez ce malade, si le diagnostic d'asthme


professionnel est retenu? Justifiez votre réponse.

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°8
ENONCE

Une petite fille âgée de 18 mois, est née au terme d'une grossesse normale (poids de naissance
3,500 kg ; taille de naissance 50 cm ; périmètre crânien de naissance 35 cm). Le père âgé de 28 ans est
asthmatique. La mère âgée de 23 ans a un eczéma de contact au Nickel. L'enfant est gardée en crèche
depuis l'âge de 6 mois. Elle a eu de nombreux épisodes de rhinopharyngites et d'otites jusqu'à l'âge de
1 an ayant conduit à différents traitements antibiotiques. Elle a été hospitalisée 24 heures à l'âge de 6 mois
pour un épisode de bronchiolite. Elle n'a pas d'autres antécédents notables. Les vaccinations suivantes
ont été pratiquées:
− BCG à la naissance
− vaccin pentavalent à 2, 3 et 4 mois (Pentacoq®)

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− vaccin contre l'hépatite B à 6 et 7 mois
− vaccin contre Rougeole Oreillons et Rubéole effectué à l'âge de 1 an.
Le vaccin antipneumococcique (Prevenar®) n'a pas été effectué.

A l'âge de 18 mois, la mère est informée lorsqu'elle vient reprendre sa fille le soir à la crèche qu'elle est
apparue plus fatiguée qu'à l'habitude et grognon. Sa température est à 38,9°C. Elle a un écoulement na sal
clair et tousse par intermittence. Il est également signalé à la mère qu'il existe une épidémie de
gastro-entérites au sein de la crèche. L'enfant est alors conduite en consultation vers le médecin traitant
de la famille. Celui-ci trouve à l'auscultation pulmonaire, quelques ronchus. Il n'y a pas de polypnée.
L'examen ORL montre des tympans normaux et des amygdales hypertrophiées et érythémateuses. Le
poids est de 11 kg et la taille de 80 cm. Le médecin porte un diagnostic d’angine et prescrit de la
josamycine (Josacine®) et un traitement antipyrétique.

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169
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°8
QUESTION n°1

Cette prescription antibiotique est-elle justifiée? Argumentez votre réponse.

QUESTION n°2

Quelle est la justification de la prescription antipyrétique ? En préciser les modalités avec les posologies
en mg/kg/jour et le nombre de prises.

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QUESTION n°3

Les parents conduisent à nouveau l'enfant à la crèche le lendemain. Le soir, il est suggéré à la famille de
consulter à nouveau le médecin traitant devant la persistance de la fièvre (38,5°C), l'apparition de
secrétions nasales verdâtres et d'un vomissement au moment d'un accès de toux. L'état général de
l'enfant est conservé.
Ce tableau clinique justifie-t-il une nouvelle consultation médicale ?
Argumentez votre réponse.

QUESTION n°4

L'enfant est reconduit 24 heures plus tard auprès du médecin traitant. Il constate la persistance de
l'hypertrophie amygdalienne et des ronchus, et il précise l'absence de râles sibilants à l'auscultation
thoracique. En revanche il constate l'apparition d'un tympan gauche congestif et d'un tympan droit
congestif, bombé et opaque. Selon les propos du médecin, le contexte allergique familial et le risque
d'induire des résistances microbiennes par des modifications antibiotiques trop rapides doivent conduire
au maintien de l'antibiothérapie par macrolides. Estimez-vous cette attitude légitime ? Argumentez votre
réponse ?

QUESTION n°5

Le lendemain, (soit 3 jours après le début de la fièvre) la mère consulte aux urgences hospitalières car la
fièvre persiste à 39°C. L'enfant est devenue geigna rde et algique à la mobilisation.
Les examens complémentaires demandés en urgence montrent :
- NFS : 20 109/L ; leucocytes : 50% de PNN ; 45% de lymphocytes ; 5% de monocytes ;
- CRP 100 mg/L, Procalcitonine : 5 µg/L [Normale < 0,5 µg/L].
- Radiographie de thorax de face : majoration des opacités péribronchovasculaires, sans foyer de
condensation ;
- bandelette urinaire : absence de leucocytes, nitrites négatifs
- examen du LCR : 80 éléments/mm3 ; 80 % de PNN ; 20 % de Lymphocytes ; 0,30 g/L d'albumine ;
glycorachie 2 mmol/L (glycémie 5 mmol/L) ; nombreux cocci Gram positif à l'examen direct.
Quel est votre diagnostic à ce stade et quel traitement antibiotique proposez-vous (sans les posologies)?
Une antibioprophylaxie de l'entourage est-elle justifiée ? Si oui, laquelle ?

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170
www.projetbecool.fr.nf L08

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°8

QUESTION n°6

Quels seront les éléments essentiels de suivi au cours des 3 premiers jours, en dehors de toute
complication? Justifiez chacune de vos réponses.

QUESTION n°7

Quinze jours plus tard, l'enfant étant guéri la mère demande quelles vaccinations vous lui recommandez
au cours des 6 mois à venir. Quelle est votre réponse?

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171
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°9
ENONCE

Un ancien agriculteur de 70 ans, sans antécédent connu mais non suivi médicalement, fumeur (1/2
paquet/jour depuis l'âge de 20 ans) est hospitalisé en urgence pour une douleur majeure et une impotence
fonctionnelle du membre inférieur gauche. A l'examen clinique, la jambe gauche est pâle, froide, il existe
un déficit sensitif et moteur du pied, les pouls périphériques sont tous perçus à droite ; à gauche le pouls
poplité et les pouls de cheville ne sont pas perçus. Il pèse 85 kg pour une taille de 175 cm, sa tension
artérielle est à 170/95 mm Hg, à l'auscultation cardiaque, le cœur est rapide et irrégulier, sans souffle. Il
n'existe pas de souffle sur les axes artériels périphériques. L'auscultation pulmonaire est normale. Un
électrocardiogramme est réalisé [Iconographie]. Le bilan biologique est le suivant : Na 141 mmol/L,
3 3
K 5 mmol/L, créatininémie 115 µmol/L, Hb 13,5 g/dL, leucocytes 8000/mm , plaquettes 320 000/mm , TCA

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32 sec (témoin 32 sec), TP 95 %, glycémie à jeun 5 mmol/L, groupe sanguin B rhésus positif.

*Electrocardiogramme*

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172
www.projetbecool.fr.nf L09

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER N°9

QUESTION n°1

Quel est le diagnostic?

QUESTION n°2

Interprétez l'ECG.

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QUESTION n°3

Quels sont les deux mécanismes possibles pour expliquer ce tableau clinique ?
Sur quels arguments ? Lequel retenez-vous ?

QUESTION n°4

Des examens complémentaires sont-ils nécessaires pour la prise en charge thérapeutique? Si oui,
lesquels ? Argumentez votre réponse.

QUESTION n°5

Quelle prise en charge thérapeutique immédiate proposez-vous?

QUESTION n°6

Le patient s'améliore rapidement. A la sortie du patient, quelle classe thérapeutique doit nécessairement
figurer sur l'ordonnance sauf contre-indication ? Pourquoi ? Quelles en sont les modalités pratiques ?

QUESTION n°7

Proposez-vous un traitement anti-hypertenseur? Argumentez votre réponse.

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173
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2007

CORRIGÉS OFFICIELS
Première épreuve : Dossiers 1 à 3

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174
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QUESTION 1 10
Fièvre 1
Douleurs lombaires 1
Bandelette urinaire positive : leucocytes, nitrites 1
ECBU : 1
BGN > 105/mL 3
Oubli BGN = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO
4
Leucocyturie > 10 /mL 3
Oubli Leucocyturie = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO

QUESTION 2 17
Examens :
Hémocultures 1
CRP 1

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Echographie rénale et des voies urinaires (Scanner sans injection accepté) 3
Echographie abdominale (Scanner sans injection accepté) 1
Scanner injecté = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
Urographie intraveineuse = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
Ponction-biopsie rénale = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO
ASP 2
Radiographie thoracique 1

Rechercher :
Dilatation des cavités pyélocalicielles 2
Abcès 2
Lithiase ou obstacle 2
Lithiase biliaire ou cholangite 1
Pneumopathie 1

QUESTION 3 21
Conditionnement :
Oubli arrêt des thiazidiques = ZERO à cette partie Condition = 0
Intraveineuse lente / Perfusion 1
Réhydratation par sérum physiologique / NaCl isotonique 3
Arrêt des diurétiques thiazidiques 2

Diabète :
Oubli arrêt des biguanides = ZERO à cette partie DT2 = 0
Arrêt des biguanides 3
Instauration d'une insulinothérapie 3

PNA :
Macrolides / Cyclines / Glycopeptides - en Association = ZERO à cette partie PNA = 0
Antibiothérapie double, synergique, probabiliste, secondairement adaptée 1
Active sur les germes urinaires dont les BGN 1
C3G ou Fluoroquinolone 5
Macrolides / Cyclines / Glycopeptides - en Monothérapie = ZERO A
Q3 = ZERO
LA QUESTION
Bithérapie avec Aminoside ou Fluoroquinolone 1
Surveillance du taux résiduel des aminosides ou de la fonction rénale 1

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www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - DOSSIER 1

QUESTION 4 11
Signes de choc : 1
Diurèse 1
SpO2 1
Pouls, température 1
Glycémie capillaire 1
Poids 1
NFS 1
Ionogramme sanguin 1
Créatininémie 1
Bandelette urinaire :

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Glycosurie 1
Cétonurie 1

QUESTION 5 5
Interprétation :
Destruction du rein droit 2
Collections aeriques / Bulles dans le parenchyme rénal 1

Diagnostic :
Pyélonéphrite emphysémateuse 1
ou ou
Pyonéphrose 1
ou ou
Abcès 1

Traitement :
Néphrectomie droite 1
ou ou
Drainage chirurgical 1
ou ou
Drainage percutané 1

QUESTION 6 9
Sulfamides contre-indiqués 3
Metformine / Biguanides contre-indiqués 3
Insulinothérapie 2
Replaglinide = NOVONORM® / Glitazone 1

QUESTION 7 6
Hypocalcémie 1
Hyperphosphorémie 1
Hyperparathyroïdie secondaire 1
Acidose métabolique 1
Hyperkaliémie 1
Anémie 1

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www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - DOSSIER 1

QUESTION 8 16
Contrôle du diabète : 2
Objectif : HbA1c < 6,5 % 2

Contrôle de la tension : 2
Objectif : TA ≤ 125/75 mmHg ou < 130/80 mmHg 2

Contre-indication aux médicaments néphrotoxiques : 1


Iode 1

Réduire la protéinurie : 1

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Par IEC / ARA II 1
Objectif : PU < 0,5 g/24h 1
Restriction protidique 1
Objectif : apports = 0,8 à 1 g/kg/j 1

Arrêt du tabac 1

QUESTION 9 5
Cohérence, clarté, rédaction 0à5

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 177 3
www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - DOSSIER 2

QUESTION 1 10
BPCO : 3
ou ou
Bronchite chronique : 1 sur 3
Car tabagisme 1
Anémie : 2
Car hémoglobine = 9 g/dL 1
Insuffisance respiratoire chronique restrictive / Surcharge pondérale 1
Insuffisance cardiaque : 1
Mais éliminée car l'échocardiographie est normale 1

QUESTION 2 9
Anémie :
Microcytaire 2

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Car le VGM est abaissé 1
Arégénérative 1
Car les réticulocytes sont normaux 1
Non inflammatoire 1
Car la CRP est normale 1
Donc probablement ferriprive 2

QUESTION 3 10
Rectorragies 2
Oubli Rectorragies = POINT NEGATIF -1
Méléna 2
Troubles du transit 2
Epigastralgies / Douleurs abdominales 2
Métrorragies 2

QUESTION 4 23
Avant l'examen :
Bilan d'hémostase 1
Consultation pré-anesthésie si anesthésie générale prévue 2
Préparation du patient à l'examen (A jeun + Arrêt des anticoagulants) 2
Préparation orale / COLOPEG® (Lavement : non accepté) 1
Information sur le déroulement de l'examen 1
Recueil du consentement 2

L'examen :
Coloscopie totale + Fibroscopie œso-gastro-duodénale 3+3
Car examens de référence 1
Objectifs :
Localiser le siège 1
Permet d'effectuer des biopsies 3

Complications de la coloscopie : 1
Perforation 1
Hémorragie digestive 1

www.projetbecool.fr.nf 178 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - DOSSIER 2

QUESTION 5 5
Adénocarcinome 3
Lieberkuhnien 2

QUESTION 6 12
Radiographie thoracique / Scanner thoracique 2
Métastases pulmonaires 2
Echographie hépatique 1
Scanner abdominal 2
Métastases hépatiques 2
Adénopathies / Carcinose péritonéale 2
ACE pour le suivi (Pas de point si pas de notion de suivi) 1

QUESTION 7 18

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Dire le diagnostic de cancer 2
Face à face 1
Dans un cabinet 1
En présence de la personne se son choix 1
Information relative à :
La maladie 2
L'évolution de la maladie 2
Les traitements 3
S'assurer de la compréhension 2
Participation du patient à la décision thérapeutique 1
Proposer un soutien psychologique 3

QUESTION 8 11
Informations sur :
La carcinose péritonéale 1
Les métastases 1
Les adénopathies 2
Compte-rendu opératoire 2
Compte-rendu anatomopathologique 2
Classification TNM 1
Accord de la patiente 2

QUESTION 9 2
Appréciation globale 2

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 179 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - DOSSIER 3

QUESTION 1 20
Diagnostic :
Fracture de Pouteau-Colles / De l'extrémité inférieure du radius 4

Déformation :
Déformation en dos de fourchette 2
Déviation latérale du poignet / Inclinaison radiale / Main-botte radiale / Horizontalisation de
2
la ligne bi-styloïdienne

Thérapeutique :
Immobilisation 2
Recherche de complications locales :
Vasculo-nerveuses 2
Cutanées 1

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Avis orthopédique / Hospitalisation en chirurgie orthopédique 2
Hospitalisation en chirurgie (sans spécifier "orthopédique" ni "avis orthopédique") 1 sur 2
Désinfection des plaies 1
Contrôle de la vaccination antitétanique 2
Antalgie 2
Oubli Antalgie = ZERO à la partie thérapeutique Thérapeutiq = 0

QUESTION 2 12
Radiographies :
Fracture sus-articulaire / extra-articulaire 2
De l'extrémité inférieure du radius 2
Déplacement : bascule postérieure 2
Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne 2
Pas d'atteinte de la styloïde ulnaire 2
Ascension de l'extrémité inférieure du radius / Index radio-ulnaire positif 2

Diagnostic :
Fracture de l'extrémité inférieure du radius à type de fracture de Pouteau-Colles NC

QUESTION 3 20
Diagnostic :
Syndrome de loges / Syndrome de Wolkmann 4

Thérapeutique :
Fendre le plâtre 4
Ablation du plâtre 0 sur 4
Si Aponévrotomie de décharge d'emblée = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Avis chirurgical 4
Urgent 4
Pour discuter une aponévrotomie de décharge si persistance des signes 4

www.projetbecool.fr.nf 180 1

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QUESTION 4 10
Diagnostic :
Algodystrophie / Syndrome douloureux régional complexe 2

Car :
Circonstances étiologiques post-fracturaires 1
Phase chaude :
Douleur 1
Signes vasomoteurs 1
Œdème 1
Diagnostic clinique / Les arguments cliniques suffisent au diagnostic 2
Diagnostic différentiel :
NFS et CRP pour éliminer une arthrite infectieuse NC

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Radiographie :
Oui 1
Hypertransparence osseuse / Déminéralisation épiphysaire / Régionale / Mouchetée / Avec
1
résorption sous-chondrale

QUESTION 5 13
Objectifs :
Prise en charge de la douleur 2
Prise en charge des troubles trophiques 2
Prévenir les rétractions 2

Prescription :
Nombre de séances : Supérieur à 15 2
Prise en charge d'une algodystrophie du poignet post-fracturaire 1
Bains écossais 1
Drainage de l'œdème 1
Mobilisation active aidée, avec respect de la règle de la non douleur 2

www.projetbecool.fr.nf 181 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - DOSSIER 3

QUESTION 6 20
Diagnostic :
Ostéoporose 2

Confirmation :
L'affirmer par l'ostéodensitométrie 3
Et les dosages biologiques :
Eliminer un myélome :
Electrophorèse des protéines plasmatiques 1
Calcémie / Bilan phosphocalcique 1
Créatininémie 1
CRP / VS 1
Eliminer une métastase osseuse de T7 1

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Thérapeutique :
Biphosphonates 1
SERM / Analogues structuraux des récepteurs aux œstrogènes / Raloxifène / Ranélate de
2
strontium
Vérifier les apports calciques alimentaires 1
Supplémentation vitamino-calcique 1
Maintien de l'activité physique en charge 1
Suivi thérapeutique :
Mesure de la taille / Radiographies du rachis 1
Observance et tolérance thérapeutique 2
Prévention des chutes 1

QUESTION 7 5
Appréciation globale 0à5

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 182 3
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2007

CORRIGÉS OFFICIELS
Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6

www.projetbecool.fr.nf

183
www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - DOSSIER 4

QUESTION 1 14
Les 4 diagnostics (seulement 4 diagnostics côtés) :
Hiérarchie 1
Accès palustre 3
Typhoïde 2
Leptospirose 1
Hépatite 1
Arbovirose 1

Questions à poser :
Carnet de vaccination 1
Prophylaxie 2
Prévention moustiques 2
Contexte épidémiologique 1

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QUESTION 2 8
Indications attendues :
Diagnostique d'espèce : Plasmodium 1
Falciparum 2
Parasitémie 3

Diagnostic :
Accès palustre 2

QUESTION 3 10
DCI : Quinine (QUNINMAX®) 6
Durée : 6 jours 2
ou ou
DCI : méfloquine (LARIAM®) 6
Durée : 1 jour 2
ou ou
DCI : Atovaquone-proguanil (MALARONE®) 6
Durée : 3 jours 2

Voie d'administration : Per os 2

QUESTION 4 14
Surveillance de la vigilance 3
Pouls, tension artérielle, diurèse, fréquence respiratoire 2
Evolution de la splénomégalie 1
NFS 3
Parasitémie 3
Tolérance digestive 1
Température 1

QUESTION 5 7
Abcès splénique 1
Rupture de rate 2
Infarctus splénique 4

www.projetbecool.fr.nf 184 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - DOSSIER 4

QUESTION 6 14
Description de l'iconographie :
Foie : 1
Sain 1
Rein droit : 1
Sain 1
Aorte abdominale : 1
Normale 1
Tête du pancréas : 1
Normale 1
Rate : 1
Anormale 1

Description de la rate pathologique :

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Multifocales hétérogènes 1
Rate hypodense 1

Diagnostic :
Infarctus splénique 1

J-80 :
Régression des images 1

QUESTION 7 12
Evaluation de la douleur :
Autoévaluation 2
Echelle d'auto-évaluation 2
Surveillance : réévaluation périodique de la douleur 1

Traitement symptomatique :
Morphine 2
Titration 1
Palier 2 2
Surveillance de la sédation 1
Surveillance de la fréquence respiratoire 1

QUESTION 8 7
Surveillance hémodynamique 3
Evaluation de la douleur 2
Imagerie 2

www.projetbecool.fr.nf 185 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - DOSSIER 4

QUESTION 9 11
Répulsifs sur les vêtements 1
Moustiquaires 2
Insecticides domestiques 1
Répulsifs 1
Chimioprophylaxie adaptée 2
Conseil au voyageur selon le lieu de voyage 2
Précautions en rapport avec la pathologie actuelle 2

QUESTION 10 3
Appréciation globale 0à3

TOTAL 100

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www.projetbecool.fr.nf 186 3
www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - DOSSIER 5

QUESTION 1 6
Patient de 48 ans 1
Sans antécédent notable 1
Baisse d'acuité visuelle / Baisse de la vision 1
Progressive / Lentement progressive 1
Bilatérale 1
Isolée / Sans douleur ni rougeur 1

QUESTION 2 14
Glaucome : 1
Chronique / Glaucome primitif à angle ouvert 1
Neuropathie optique : 2
Exemple : NORB ou d'origine éthylo-tabagique 1
Cataracte : 2

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Présénile 1
Sénile Cataracte = 0
Rétinite pigmentaire 2
Pathologie maculaire / Maculopathie 1
Hyalite 1
Atteinte des voies optiques 2

QUESTION 3 21
Lampe à fente / Biomicroscope : 2
Œil blanc et calme / Segment antérieur calme / Segment antérieur normal 1
Chambre antérieure de profondeur normale 1

Mesure de la pression intra-oculaire / Tonométrie : 2


PIO élevée 1
> 21 mmHg 2

Gonioscopie : 3
Angle (irido-cornéen) ouvert 2

Examen du fond d'œil : 3


Excavation 2
De la tête du nerf optique / du nerf optique / de la papille / papillaire 1
Fond d'œil normal 1

www.projetbecool.fr.nf 187 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - DOSSIER 5

QUESTION 4 20
Examens complémentaires :
Champ visuel / Goldman / Périmétrie 3
Statique automatisée 2

Résultats :
Scotomes 2
Scotome arciforme de Bjerrum 3
Ressaut nasal 2
Rétrécissement concentrique du champ visuel / Îlot central 2
Signes de glaucome évolué 1

Relation causale :
Oui 2

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La réduction / altération du champ visuel est une des causes importantes
3
d'accidents liés à la vision

QUESTION 5 6
Calculer le taux d'invalidité sur le champ visuel, pas sur l'acuité visuelle 3
COTOREP / Maison du handicap / MDPH (toute personne couverte par la Sécurité Sociale) 2
Assurance de personne (contractée avant le début de la pathologie) 1

www.projetbecool.fr.nf 188 2
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QUESTION 6 25
Traitement :
1/ Traitement hypotonisant : 1
Aux deux yeux 1
2/ D'abord un traitement médical : 1
1ère intention : Collyre bêtabloquant (TIMOPTOL®) / prostaglandine (XALATAN®) 1
ème
2 intention : Collyre autre : alpha-adrénergique, prostaglandine, 1 si 2 citées
inhibiteur de l'anhydrase carbonique, sympathicomimétique, myotique 3 si toutes
3ème intention : Association de deux collyres 1
Atropine = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
3/ Si traitement médical insuffisant :
Trabeculoplastie 1
4/ Si trabeculoplastie insuffisante, Traitement chirurgical : 1
Sclérotomie 1

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Ou trabéculectomie 1

Critères d'efficacité :
Baisse de la PIO / du tonus 2
Arrêt de la dégradation du champ visuel 2
Arrêt de la progression de l'excavation papillaire 2

Suivi :
Mesure de la PIO / du tonus : 1
Tous les mois tant que la PIO est élevée 1
Champ visuel 1
Fond d'œil 1
Au long terme :
Mesure de la PIO / du tonus 1
A vie 1
2 à 3 fois par an 1

QUESTION 7 5
Reclassement professionnel 2
Soutien psychologique 2
Rencontre d'un proche / Association 1

QUESTION 8 3
Cohérence, clarté, rédaction 0à3

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 189 3
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2007

CORRIGÉS OFFICIELS
Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9

www.projetbecool.fr.nf

190
www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - DOSSIER 7

QUESTION 1 22
Dans cette observation :
Apparition d'un asthme chez un adulte 3
(évocateur d'asthme professionnel) NC
Episodes dyspnéiques de fréquence croissante 3
Survenant en fin de journée de travail surtout en fin de semaine 3
(rythme professionnel) NC
En rapport avec un geste spécifique avec exposition importante 2
(travail au pétrin) NC
Exposition professionnelle à des allergènes connus 3

A rechercher :
Existence d'une rhinite 2
Ou précession de l'asthme par rhinite 2

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Amélioration durant les jours de repos ou les congés 4

QUESTION 2 9
Farine 5
(de blé, de seigle) NC
Et amylase (additif) 3
(ou autre enzyme) NC
Acariens de la farine 1
(contaminant de stockage) NC

QUESTION 3 7
Mécanisme IgE-dépendant 4
Rôle favorisant de l'atopie 3
(pour ces asthmes IgE dépendants) NC

QUESTION 4 8
Trouble ventilatoire obstructif modéré 3
(coefficient de Tiffeneau à 60 % en valeur absolue) NC
Réversible sous bêta-2-mimétiques 3
Atteinte plus prononcée des petites voies aériennes 2

QUESTION 5 8
Prick-Tests 3
(vis-à-vis des mêmes allergènes afin d'objectiver une sensibilisation à la farine ou à l'alpha-
NC
amylase (diagnostic étiologique))
Débitmètre de pointe pluriquotidienne sur plusieurs semaines 3
Pour objectiver une variation selon les périodes de travail-repos 2
Test de provocation bronchique spécifique NC

QUESTION 6 8
Exploration fonctionnelle respiratoire compatible avec un asthme 3
(c'est-à-dire soit un TVO avec réversibilité sous bêta-2-mimétique, soit une EFR de base
NC
normale avec un test de bronchoréactivité non spécifique positif)
Notion de rythme professionnel des manifestations respiratoires 3
Le test de provocation bronchique n'est pas exigé 2

www.projetbecool.fr.nf 191 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - DOSSIER 7

QUESTION 7 7
Être salarié 3
Survenue de la maladie avant l'expiration du délai de prise en charge 2
(c'est le cas de ce patient puisqu'il est en activité) NC
C'est le patient qui doit faire la déclaration auprès de sa CPAM 2
(et il doit y joindre un certificat médical) NC

QUESTION 8 31
1/ Traitement symptomatique de l'asthme : 3
Corticoïdes inhalés 2
Et bêta-2-mimétiques 2
(en première intention) NC

2/ Traitement étiologique :

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Eviction de l'allergène à prévoir 10
Donc reclassement professionnel à prévoir 3
Car :
Âge jeune 2
Eviction de la farine impossible dans cette profession 3
(existence d'un retentissement fonctionnel (TVO)) NC
Possibilité de reclassement car grande entreprise 2
Obligation de reclassement de l'employeur 2
Car il s'agit d'une maladie professionnelle 2

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 192 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - DOSSIER 8

QUESTION 1 10
Prescriptions ou indications non recommandées 3
Les angines sont virales à cet âge 3
Pas d'indication de TDR 1
Amoxicilline et non macrolide si suspicion d'angine bactérienne 2
Compte tenu de la résistance acquise du streptocoque aux macrolides 1

QUESTION 2 20
Justification des antipyrétiques :
Confort de l'enfant (réponse principale) / Bien-être / Antalgie 4
Prévention des convulsions (réponse accessoire) [réf : AFSSAPS déc 2004] 2

Modalités :
Paracétamol 60 mg/kg/j en 4 prises 6

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Par voie orale préférentielle 2
Ou voie rectale en option 1
Mesures physiques :
Découvrir l'enfant 2
Et supplément hydrique 2
L'association systématique d'un AINS en première intention (ibuprofène,
1
aspirine) ou l'alternance de 2 antithermiques n'est pas justifiée

QUESTION 3 10
Non 3
La consultation n'est pas justifiée pour plusieurs raisons :
Durée courte de la fièvre (24 heures) 1
Etat général conservé 2
L'aspect mucopurulent des sécrétions nasales n'est pas synonyme d'infection
2
bactérienne
La survenue d'un vomissement isolé au cours d'un accès de toux est banal 1
Sauf répétition 1

QUESTION 4 15
Cette attitude n'est pas adaptée / Illégitime / Mauvaise indication 3
Il s'agit d'une otite moyenne aiguë 1
Complication attendue 2
Antibiothérapie indiquée car enfant de moins de 2 ans 1
Trois antibiotiques sont recommandés (AFSSAPS) :
amoxicilline - acide clavulanique (AUGMENTIN®) 2
ou céfpodoxime-proxétil (ORELOX®) 2
ou céfuroxime-axétil (ZINNAT®) 2
Macrolides non indiqués car :
Pénétration insuffisante dans l'oreille moyenne 1
Résistance bactérienne fréquente aux macrolides 1

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QUESTION 5 20
Diagnostic :
Méningite purulente (ou bactérienne) à pneumocoque 8

Antibiothérapie :
C3G / Céfotaxime (CLAFORAN®) / Ceftriaxone (ROCEPHINE®)
5
et Vancomycine
Voie intraveineuse 1
Association nécessaire en raison de la fréquence des pneumocoques de 2
sensibilité diminuée à la pénicilline
Jusqu'à obtention de la sensibilité de la souche 2

Entourage :
Antibioprophylaxie de l'entourage non justifiée pour le pneumocoque 2

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QUESTION 6 15
Suivi essentiellement clinique : 2
Température (contrôle de l'infection) 2
Conscience 2
Examens neurologiques répétés (recherche de complications neurologiques) 4
CRP et / ou PCT 1

Surveillance paraclinique :
Examen du LCR de contrôle à 36-48 h 2
En raison de la résistance possible du pneumocoque 2

QUESTION 7 10
Vaccin antipneumococcique (sauf PNEUMO 23® / 23-valent) 3
2 doses à 2 mois d'intervalle 1
Rappel pour le vaccin pentavalent 2
Compléter la vaccination pour l'hépatite B 2
Deuxième dose de vaccin Rougeole - Oreillons - Rubéole / ROR 2

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 194 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - DOSSIER 9

QUESTION 1 20
Ischémie aiguë 10
Sensitivo-motrice 10
Ndr : Oubli de "ischémie aiguë" = UN POINT AU DOSSIER ( initialement prévu, non retenu ) D9 = 1/100

QUESTION 2 14
Fibrillation auriculaire / tachyarythmie par fibrillation auriculaire 10
Fréquence cardiaque à 150 bpm environ 4

QUESTION 3 20
Embolie artérielle : 4
Point de départ cardiaque 2
Pouls controlatéraux perçus 1
Pas de souffle vasculaire 1

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Fibrillation auriculaire 1
Brutalité de survenue 1

Thrombose sur artères sténose artérielle athéromateuse : 4


Age 1
Tabac 1

On retient : Embolie sur artères saines d'origine cardiaque / synonyme lié à la FA 4

QUESTION 4 14
Aucun examen complémentaire ne doit être réalisé / pas d'artériographie 10
Examen complémentaire = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
Urgence 4

QUESTION 5 8
Anticoagulation / héparine à la seringue éléctrique 2
Antalgiques IV 2
Transfert au bloc opératoire 1
Désobstruction en urgence 3

QUESTION 6 18
AVK : 4
Car fibrillation auriculaire / accident embolique / embolie 2
INR 2
Objectif : 2-3 2
Education thérapeutique 2
Carnet d'anticoagulant 2
Saignement inattendu = INR et avis médical 2
Pas d'automédication 2

QUESTION 7 6
Aucun argument 2
Une seule valeur n'autorise pas le diagnsotic d'HTA / plusieurs mesures nécessaires 2
La mesure de l'énoncé est effectuée en situation aiguë / en urgence / algique 2

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 195 1
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ÉPREUVES CLASSANTES

STATISTIQUES
NATIONALES

www.projetbecool.fr.nf
2007

196
www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - STATISTIQUES

DOSSIER 1
Questions :
Nombre de questions 8
Valeur maximale 21/100
Valeur minimale 5/100
Ecart type 5,62
Maximum de points en 2 questions 38/100

Items :
Nombre d'items côtés 64
Valeur maximale 5/100
Valeur moyenne 1,48/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 0,84

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Maximum de points en 3 items 11/100

Points d'appréciation : 5/100

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 9
Nombre de questions concernées 2
Maximum sur une même question 4
En nombre de points perdus 48/100
Maximum sur une même question 21/100

DOSSIER 2
Questions :
Nombre de questions 8
Valeur maximale 23/100
Valeur minimale 5/100
Ecart type 5,65
Maximum de points en 2 questions 41/100

Items :
Nombre d'items côtés 59
Valeur maximale 3/100
Valeur moyenne 1,66
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,66
Maximum de points en 3 items 9/100

Points d'appréciation : 2/100

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 1 Point négatif
Nombre de questions concernées 1
Maximum sur une même question 1
En nombre de points perdus 1/100
Maximum sur une même question 1/100

www.projetbecool.fr.nf 197 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2007 - STATISTIQUES

DOSSIER 3
Questions :
Nombre de questions 6
Valeur maximale 20/100
Valeur minimale 10/100
Ecart type 4,67
Maximum de points en 2 questions 40/100

Items :
Nombre d'items côtés 52
Valeur maximale 4/100
Valeur moyenne 1,83/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 0,84

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Maximum de points en 3 items 12/100

Points d'appréciation : 5/100

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 2
Nombre de questions concernées 2
Maximum sur une même question 1
En nombre de points perdus 32/100
Maximum sur une même question 20/100

DOSSIER 4
Questions :
Nombre de questions 9
Valeur maximale 14/100
Valeur minimale 7/100
Ecart type 2,95
Maximum de points en 2 questions 28/100

Items :
Nombre d'items côtés 58
Valeur maximale 6/100
Valeur moyenne 1,67/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 0,84
Maximum de points en 3 items 13/100

Points d'appréciation : 3/100

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

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DOSSIER 5
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale 25/100
Valeur minimale 5/100
Ecart type 8,32
Maximum de points en 2 questions 46/100

Items :
Nombre d'items côtés 63
Valeur maximale 3/100
Valeur moyenne 1,54/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 0,69

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Nombre de questions concernées 1
Maximum sur une même question 1
En nombre de points perdus 25/100
Maximum sur une même question 25/100

DOSSIER 6
Questions :
Nombre de questions
Valeur maximale
Valeur minimale
Ecart type
Maximum de points en 2 questions

Items :
Nombre d'items côtés
Valeur maximale
Valeur moyenne
Valeur minimale
Ecart type
Maximum de points en 3 items

Points d'appréciation :

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question)
Nombre de questions concernées
Maximum sur une même question
En nombre de points perdus
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DOSSIER 7
Questions :
Nombre de questions 8
Valeur maximale 31/100
Valeur minimale 7/100
Ecart type 8,99
Maximum de points en 2 questions 53/100

Items :
Nombre d'items côtés 35
Valeur maximale 10/100
Valeur moyenne 2,86/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,46

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DOSSIER 8
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale 20/100
Valeur minimale 10/100
Ecart type 4,5
Maximum de points en 2 questions 40/100

Items :
Nombre d'items côtés 46
Valeur maximale 8/100
Valeur moyenne 2,17/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,39
Maximum de points en 3 items 19/100

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DOSSIER 9
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale 20/100
Valeur minimale 6/100
Ecart type 5,59
Maximum de points en 2 questions 40/100

Items :
Nombre d'items côtés 31
Valeur maximale 10/100
Valeur moyenne 3,23/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 2,84

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ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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ÉNONCÉS ET CORRIGÉS
OFFICIELS

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202
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ÉNONCÉS
Première épreuve : Dossiers 1 à 3

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203
www.projetbecool.fr.nf L10

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°1
ENONCE

Une patiente âgée de 82 ans est hospitalisée pour une fracture du col fémoral droit, survenue à l'occasion
d'une chute de sa hauteur en se prenant les pieds dans son tapis. Elle a pu se relever et faire quelques
pas. Elle a été ménopausée à 46 ans et n'a jamais eu de traitement hormonal substitutif. Elle a eu une
fracture du poignet après une chute de sa hauteur en glissant sur son parquet ciré à l'âge de 65 ans. Elle
a par ailleurs des antécédents d'hypercholestérolémie traitée par une statine et des antécédents de
dépression ; elle prend un traitement par Temesta® 2,5 mg, lorazépam (1/2 cp matin et midi et 1 cp le
soir), 1 gélule de Prozac® (fluoxétine) 20 mg par jour et 1/2 cp de Stilnox® (zolpidem) au coucher. Elle a
également un traitement antihypertenseur, et un traitement par Modopar® 62.5 mg (1 cp matin midi et soir)
pour une maladie de Parkinson diagnostiquée il y a deux ans. Elle a une cataracte non traitée. Son poids
habituel est 44 kg et sa taille était récemment mesurée à 1,60m. A son arrivée aux urgences, il n'y a pas de
déformation du membre inférieur. La mobilisation passive douce de la hanche est possible mais

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douloureuse.

QUESTION n°1

Quels sont les facteurs de risque de chute que vous pouvez identifier dans cette observation ?

QUESTION n°2

Quelles sont les hypothèses diagnostiques possibles expliquant l'impotence du membre inférieur droit ?

QUESTION n°3

Une radiographie du bassin est réalisée et montre une fracture cervicale vraie du fémur. De quels types de
fracture peut-il s’agir d'après les données cliniques ?

QUESTION n°4

A l'examen, on remarque l'existence d'une cyphose dorsale importante. Cette patiente n'a pas de douleurs
rachidiennes actuelles et ne se souvient pas d'avoir eu d'épisode douloureux antérieur. Elle mesurait 1,68
m il y a 10 ans. La patiente vous interroge sur la raison de sa perte de taille. Que lui répondez-vous ? Quels
examens complémentaires demandez-vous ?

QUESTION n°5

La malade n’aime pas le lait et l’enquête alimentaire vous apprend que les seuls produits laitiers qu’elle
consomme de façon journalière sont : à midi un yaourt, et le soir deux petits suisses ; elle boit par ailleurs
½ litre de Volvic. Ses apports alimentaires calciques vous semblent-ils suffisants ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°6

Cette patiente ne quitte pratiquement plus son domicile, car la marche devient difficile depuis qu'elle a une
maladie de Parkinson. Les résultats des explorations biologiques sont les suivants : protides à 55 g/l avec
une albuminémie à 30 g/l ; électrophorèse des protides normale et protéinurie nulle ; créatininémie et
phosphorémie normales ; calcémie à 2,10 mmol/l et calciurie basse ; 25 OH vitamine D3 à 5 µg/l (N = 10 -
30 µg/l) ; parathormonémie à 70 pg/ml (N = 15 - 60 pg/ml).
Quel diagnostic portez-vous ? Quel traitement préconisez-vous pour corriger ces anomalies ?
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204
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°2
ENONCE

Un homme âgé de 42 ans, consulte pour des douleurs articulaires au niveau du genou gauche depuis
quelques jours. Comme sa soeur, il a présenté, il y a 2 ans, une crise de colique néphrétique non explorée.
Le patient ne prend aucun traitement. A l'examen clinique, le pouls est régulier à 68/minute, la tension
artérielle est de 130/75 mm Hg. Le genou gauche est tuméfié, chaud. On note la présence d'un choc
rotulien et un flessum de 10°. Il n'y a pas d'adéno pathie inguinale droite ni gauche palpable. Il n'y a pas de
déformation axiale des membres inférieurs. Les résultats des explorations biologiques demandées sont
les suivants:
− Hémogramme : Hématies 5,2 106/mm3, Leucocytes 4 800/mm3; plaquettes 360 000/mm3; Hb 13,8
g/dl.
− VS : 35 mm (1ère heure), CRP: 60 mg/l
− Ionogramme sanguin : Na 138 mmol/l, Chlore 118 mmol/l, K 4,1 mmol/l, protidémie 78 g/l,

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albuminémie 40 g/l, Calcémie 118 mg/l (2,95 mmol/l), Phosphorémie 21,7 mg/l (0,70 mmol/l),
créatininémie 68 µmol/l.

Une radiographie des genoux est pratiquée.

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205

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°2

QUESTION n°1

Interprétez la radiographie du genou gauche.

QUESTION n°2

Quel est le diagnostic le plus probable des douleurs articulaires de ce patient ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°3

Comment interprétez-vous le bilan phosphocalcique ? Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous

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faire ? Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous pour confirmer l'hypothèse diagnostique la plus
probable ?

QUESTION n°4

Vous avez confirmé votre diagnostic et le patient a été efficacement traité. Deux ans plus tard, cet homme
est adressé en urgence à l'hôpital pour malaise, de survenue assez brutale, avec perte de connaissance.
Son épouse signale, qu'au cours des dernières semaines, il a eu plusieurs malaises résolutifs après la
prise d’aliments sucrés. Par ailleurs, elle vous confirme que son mari ne prend aucun traitement. A
l'examen clinique, le patient est en état de coma agité, sans signe de localisation. La glycémie capillaire
faite aux urgences est de 0,35 g/l (1,94 mmol/l). Quel traitement immédiat pratiquez-vous?

QUESTION n°5

Selon vous, à quelle affection peut être rapporté ce coma ? Quels examens pratiquez-vous pour confirmer
votre hypothèse diagnostique ?

QUESTION n°6

Le présent coma et les manifestations présentées par le patient, il y a 2 ans, doivent faire évoquer un
diagnostic, lequel ? Que recherchez-vous et quels examens pratiquez-vous pour explorer ce possible
diagnostic ?

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206
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°2

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[ICONOGRAPHIE - RADIO GENOU]

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207
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°3
ENONCE

Une patiente de 68 ans est amenée aux urgences par sa famille pour lombalgies aiguës évoluant depuis
48 heures et faisant suite à une chute de sa hauteur. A l'interrogatoire de sa famille, vous apprenez qu'elle
est suivie depuis 10 ans pour une hypertension artérielle essentielle et qu'elle prend du ramipril (Triatec®)
depuis plusieurs années. La fréquence cardiaque est à 125/min, la tension artérielle est à 80/40 mmHg, la
température à 38°C. Le score de Glasgow est à 9, il n’existe pas de signes de localisation neurologique, il
n'y a pas d’anomalie des réflexes pathologiques, la nuque est souple. L'auscultation cardiaque et
pulmonaire ne vous apporte rien de particulier. L'abdomen est météorisé, sensible à la palpation, sans
défense, avec un tympanisme, il n'existe pas de bruits hydro-aériques. L'examen du rachis trouve une
douleur exquise à la palpation des épineuses L2 et L3. La mobilisation rachidienne active est impossible et
la mobilisation passive entraîne une douleur intense.
Les premiers examens biologiques effectués sont les suivants : Na 146 mmol/l; K 4,6 mmol/l; Cl 90

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mmol/l ; Ca 4,40 mmol/l ; bicarbonates 13 mmol/l ; urée 34 mmol/l ; créatinine 230 µmol/l ; phosphore 1,4
mmoles/l [N = 0,8 – 3].

Radiographie de crâne de profil

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208
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°3

QUESTION n°1

Quels diagnostics envisagez-vous pour expliquer les manifestations cliniques et biologiques de cette
patiente ?

QUESTION n°2

Quels examens demande-vous ?

QUESTION n°3

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La famille de la patiente vous apporte la radiographie effectuée en ville il y a 48 heures, à la suite de sa
chute. Décrivez la radiographie (iconographie jointe). Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle est votre
prise en charge thérapeutique symptomatique ?

QUESTION n°4

Vingt-quatre heures plus tard, l'état clinique de la patiente s'est amélioré, la malade est apyrétique, a une
conscience normale, une pression artérielle normale. Elle se plaint tout de même de violentes lombalgies
continues, insomniantes. Comment prenez-vous en charge sa douleur ?

QUESTION n°5

Cinq jours après le début du traitement, la patiente a brutalement une douleur basi-thoracique droite avec
dyspnée. La pression artérielle est à 140/80 mmHg, la fréquence cardiaque à 110/min, la fréquence
respiratoire à 28/min. L'auscultation pulmonaire est normale. Elle a une température à 37,8°C. La
gazométrie artérielle en air ambiant trouve : pH 7,49 ; PaO2 60 mm Hg ; PaCO2 28 mm Hg ; HCO3- 22
mmol/l ; SaO2 92 %. L'électrocardiogramme montre une tachycardie sinusale. La radiographie thoracique
est normale. L'ionogramme plasmatique est normalisé mais l'urée et la créatinine sont toujours élevées
(urée 15 mmol/l, créatinine 125 µmol/l). Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le mettrez-vous en
évidence (en discutant le rapport bénéfice/risque des différents examens) ?

QUESTION n°6

Quel est le traitement de cet épisode ?


Indiquez les médicaments utilisés, la posologie, la durée du traitement, les modalités de sa surveillance et
les conseils que vous donnez à la patiente.

www.projetbecool.fr.nf L12 - page 2/2


209
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2008

ÉNONCÉS
Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6

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210
www.projetbecool.fr.nf I04

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°4
ENONCE

Une femme âgée de 40 ans, vous consulte pour une asthénie ressentie depuis environ six mois; la
patiente s'exprime difficilement, répond de manière partielle aux questions, succinctement, en quelques
mots; elle vous signale ne plus être réglée depuis 6 mois, ce qui semble coïncider avec sa fatigue. Elle a
cessé de travailler depuis le début de la semaine. Elle a déjà consulté à plusieurs reprises dans le dernier
trimestre. Dans les antécédents, on relève : une tentative de suicide il y a deux mois, survenue dans le
contexte d'une séparation conjugale. La patiente vit à présent seule; elle n'a pas eu d'enfants. Les
dernières consultations ont mis en évidence des troubles du sommeil, avec un réveil vers 4 heures du
matin ayant conduit à une prescription de clomipramine (Anafranil®) qu'elle n'a que très peu pris. Elle a
cependant gardé les médicaments "ça pourrait servir" nous dit-elle. Enfin, la patiente se plaint d'une légère
prise de poids, particulièrement au niveau du visage qui s'est arrondi, ainsi qu'au niveau du cou. Elle a
depuis peu un duvet sur les joues et une discrète pilosité au dessus de la lèvre supérieure. A l'entretien, ce
jour, elle exprime sa difficulté à vivre seule, dit qu'elle n'a plus de but dans la vie. Elle délaisse ses amies,

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ne ressent plus de plaisir à participer aux activités qu'elle faisait par le passé avec elles. Elle dit "qu'elle se
sent nulle", "laide avec cette moustache qui la défigure". Elle délaisse son appartement, se lamente sur
l'absence d'avenir depuis sa séparation, ressent un grand vide dans sa vie surtout parce qu'elle "n'a pas
su avoir une vie de couple enrichissante et n'a pas d'enfants". Elle pense à la mort, surtout le matin au
réveil. Elle a arrêté de travailler, du fait de la fatigue mais également parce qu'elle se sent inutile. Elle n'a
pas de consommation alcoolique.

QUESTION n°1

Quel diagnostic psychiatrique évoquez-vous chez cette femme?


Quels sont les éléments qui orientent vers ce diagnostic?

QUESTION n°2

Quels sont, chez cette patiente, les principaux facteurs de risque suicidaire?

QUESTION n°3

En raison du risque suicidaire, vous décidez de faire hospitaliser la patiente en service de psychiatrie.
L'examen clinique, à son arrivée dans le service, note un poids de 64 kg pour une taille de 1m60. La
pression artérielle est mesurée, après 10 min de repos, à 160/105 mmHg. La patiente présente une
érythrose faciale et mentionne une prise de poids de 5 kg au cours des 6 derniers mois. On note quelques
ecchymoses sur les avant-bras, particulièrement nettes au niveau des points de prélèvements veineux. Le
tableau psychiatrique semble s'intégrer dans une pathologie organique, laquelle?
Quels sont les signes cliniques en faveur de cette pathologie?
Quel est le lien entre le tableau psychiatrique et la pathologie organique?

QUESTION n°4

Quels examens biologiques demandez-vous chez cette patiente pour confirmer le diagnostic de la
pathologie organique ? Qu'en attendez-vous ?

www.projetbecool.fr.nf - I04 – p. 1/2


211
www.projetbecool.fr.nf I04

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°4

QUESTION n°5

L'aménorrhée entre-t-elle dans ce contexte ? Quelles autres situations pouvez-vous évoquer pour
expliquer l'aménorrhée et par quels examens complémentaires les éliminez-vous ?

QUESTION n°6

Après avoir vérifié l'absence de contre-indications vous décidez de prescrire à nouveau l'antidépresseur
précédemment prescrit ; quels effets indésirables potentiels devez-vous signaler à la patiente ?

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212
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°5

ENONCE

Une femme de 76 ans est adressée aux urgences car elle a depuis 24 heures, une fièvre à 40°C
accompagnée de frissons, d'une asthénie intense. Dans ses antécédents on note :
- une phlébite surale droite avec embolie pulmonaire il y a 4 ans;
- un adénocarcinome mammaire droit traité par mastectomie partielle et radiothérapie
complémentaire il y a 3 ans.
Son traitement habituel comporte: tamoxifène (Nolvadex ®): 1 cp / j. La température est 39°3 C,
la tension artérielle 140/70 mmHg et le pouls à 100 / min régulier. La jambe droite est
érythémateuse, chaude, douloureuse jusqu'au genou. Il existe une traînée érythémateuse à la
face interne de la cuisse droite avec une adénopathie inguinale droite, centimétrique, sensible à
la palpation. Vous trouvez une fissure entre les 4ème et 5ème orteils des deux côtés. L'auscultation

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cardio-pulmonaire est sans anomalie. La patiente signale par ailleurs depuis 3 mois une douleur
lombaire gauche irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche jusqu'au talon.
Elle a une abolition du réflexe achilléen gauche alors que l'achilléen droit est présent. Il n'y a pas
de trouble moteur ou sensitif.

QUESTION n°1

Quel est votre diagnostic concernant les lésions cutanées? Sur quels arguments?

QUESTION n°2

Quel traitement instaurez-vous pour ces lésions?

QUESTION n°3

Quel est l'agent infectieux le plus probablement responsable de l'atteinte de la jambe?

QUESTION n°4

Quel diagnostic pouvez-vous évoquer pour la douleur du membre inférieur gauche et sur quels
arguments?

QUESTION n°5

Quels éléments allez-vous chercher à l'interrogatoire et à l'examen physique pour préciser


l'origine de cette douleur?

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213
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°5

QUESTION n°6

Etant donné ses antécédents et l'épisode actuel, quelles explorations allez-vous demander pour
confirmer le diagnostic étiologique de cette douleur et que recherchez-vous?

QUESTION n°7

Le traitement adjuvant du cancer du sein vous paraît-il parfaitement compatible avec les
antécédents de la patiente? Argumentez votre réponse.

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214
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n° 6

ENONCE

Un nourrisson de 5 mois est amené aux urgences pédiatriques par sa mère, pour une fièvre entre
38,5°C et 39,8°C depuis 48 heures. Elle le trouve f atigué et moins tonique que d'habitude. Alors
qu'il est nourri totalement par allaitement maternel, l'enfant tète moins vigoureusement et s'endort
facilement au cours de la tétée. Il est gardé à la maison et aucun autre membre de la famille n'est
malade actuellement. Il a 2 frères âgés de 4 ans et de 2 ans et demi. La mère, actuellement en
congé parental, est manipulatrice radio en médecine nucléaire. L'examen de l'enfant et le carnet
de santé vous apportent les données suivantes:
- Le poids est à 7,150 kg alors qu'il pesait 7,100 kg à la visite du 4ème mois 15 jours plus tôt.
- La température est à 38,5°C une heure après une p rise de paracétamol de 100 mg.
- Le teint est pâle, l'enfant est légèrement marbré sur les membres, n'a pas d'éruption.

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- La fontanelle n'est ni tendue ni déprimée.
- Le temps de recoloration cutanée est à 3 secondes, le pouls est à 160/min, le rythme
respiratoire à 45/min, la pression artérielle à 82/51 mmHg.
L'enfant tient bien sa tête, prend les objets, les porte à la bouche mais montre une coopération
limitée à l'examen. Le reste de l'examen est normal et ne trouve en particulier aucune explication
à la fièvre. A noter un phimosis sans inflammation du prépuce. Le décalottage n'est pas possible
sans être traumatique.
Il a eu 3 injections de vaccin pentavalent (Pentavac®) et antipneumococcique (Prévenar®). Un
collecteur d'urine est mis en place après une toilette locale soigneuse au Dakin ainsi que deux
"patchs" de pommade Emla® en vue d'un prélèvement sanguin. La mère est invitée à proposer
une tétée ou à faire boire l'enfant. Vingt minutes plus tard la bandelette urinaire estime le nombre
de leucocytes à 125/mm3 et montre des nitrites positifs; un échantillon d'urine est adressé au
laboratoire de microbiologie pour ECBU.

QUESTION n°1

Comment interprétez-vous les résultats de la bandelette urinaire?


Précisez ses limites dans ce contexte.

QUESTION n°2

Sur un nouvel échantillon d'urines recueilli par ponction sus-pubienne, l'examen direct montre
250 leucocytes/mm3, quelques hématies, et de nombreux bacilles Gram négatif.

Les résultats des examens sanguins sont :


CRP : 120 mg/L ;
GR : 4,38 T/L ;
Hb : 12,4 g/dL ;
Hématocrite: 37,4% ;
VGM : 85,8 fl ;
Plaquettes : 307 G/L ;
GB : 23,5 G/L (formule non donnée systématiquement en urgence) ;
Créatinine : 32 µmol/L.

Comment interprétez-vous ces examens ?


En quoi vous permettent-ils de préciser le diagnostic ?

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215
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°6

QUESTION n°3

Quel traitement proposez-vous pour les 2 premiers jours ?


Quelle alimentation conseillez-vous ?

QUESTION n°4

Sous ce traitement, la température se normalise en 24 heures et l'enfant retrouve son entrain


habituel. Dans les jours à venir, prévoyez-vous d'autres examens complémentaires que le bilan
réalisé initialement aux urgences ? Argumentez votre réponse.

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QUESTION n°5

L’uroculture montre 107 colonies/mL de Escherichia coli sensible à tous les antibiotiques testés
sur l'antibiogramme. Quel traitement proposez-vous au terme des 2 premiers jours
(médicament(s), durée(s))?

QUESTION n°6

Compte tenu de sa profession, la mère pose la question de l'intérêt de faire une scintigraphie à
l'acide dimercaptosuccinique (DMSA). Que lui répondez-vous ?

QUESTION n°7

Quelle attitude proposez-vous pour la prise en charge du phimosis ?

QUESTION n°8

Une semaine après l'arrêt du traitement, la mère vous rappelle car l'enfant présente à nouveau
une fièvre à 38,5°C associée à une rhinorrhée. Comm e vous lui avez conseillé, la mère a vérifié la
bandelette urinaire qui ne montre ni leucocyturie ni présence de nitrites. L'examen vous paraît
normal en dehors de la rhinorrhée et d'une rougeur du pharynx. Pouvez-vous raisonnablement
éliminer une récidive d'infection urinaire? Quelle attitude proposez-vous?

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216
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2008

ÉNONCÉS
Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9

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217
www.projetbecool.fr.nf I07

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3

DOSSIER n°7

ENONCE

Un adolescent de 17 ans, est conduit en consultation par sa mère, en raison d'une perte d'appétit
et d'un amaigrissement de plus de 10 kg en quelques mois, associés à des douleurs
abdominales, manifestations dont il souffre depuis plus d'un an. Il a, pour cette raison, déjà été
hospitalisé à deux reprises et a fait l'objet, chaque fois, d'un contrat de poids et de séparation. Il a
eu depuis un suivi psychiatrique. Deux ans avant ces hospitalisations, il avait été opéré pour des
douleurs itératives de la fosse iliaque droite, accompagnées de diarrhée sans hémorragie,
auxquelles était imputée la responsabilité de cette perte d'appétit. Une appendicectomie avait été
pratiquée. Le compte-rendu opératoire mentionnait : "iléite suspendue de moins de 10 cm de

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long, à moins de 5 cm de la jonction iléo-caecale". Le prélèvement histologique pratiqué au cours
de l'intervention confirmait l'existence d'une "iléite sans spécificité". La mère est inquiète de cette
troisième rechute. Le malade pèse 29 kg et mesure 154 cm. Il est en première S. C'est un
excellent élève, travailleur, consciencieux, perfectionniste, réputé même "un peu maniaque" (se
lave fréquemment les mains, vérifie souvent que la porte de sa chambre est bien fermée...). Il est
insatisfait de ses notes pourtant élevées. Dans ses antécédents on relève deux événements
importants. D'une part, le décès de sa soeur, âgée de 15 ans, alors qu'il en avait 12. C'était une
jeune fille handicapée, grabataire, sans langage, dénutrie, à cause de graves difficultés
d'alimentation. Elle avait eu une hémorragie méningée à l'âge de 3 ans et restait confinée à la
maison. Après cet événement, le malade s'était replié sur lui-même : il était auprès d'elle quand
elle est décédée brutalement et il se reproche de n'avoir rien pu faire. C'est, environ, un an après
qu'il s'était mis à maigrir et à se plaindre de ses douleurs ; il était devenu triste et pleurait souvent.
D'autre part, l'année suivante, ses parents s'étaient séparés. Le père abusait des boissons
alcoolisées. Le malade vit depuis avec sa mère qui dénigre en permanence son ancien mari. A
l'entretien, le malade est réticent, méfiant, agressif, très critique à l'encontre des médecins "qui ne
comprennent rien". L'examen physique ne révèle aucune anomalie sauf la présence d'un
empâtement douloureux de la fosse iliaque droite.

QUESTION n°1

Quel diagnostic a été posé par les médecins qui ont suivi cet adolescent lors des dernières
hospitalisations, au vu des traitements mis en application?
Justifiez votre réponse.

QUESTION n°2

Quels éléments de l'anamnèse et de la symptomatologie peuvent faire remettre en cause ce


diagnostic ?

QUESTION n°3

Quel autre diagnostic évoquez-vous à présent ?

www.projetbecool.fr.nf - I07 – p. 1/2


218
www.projetbecool.fr.nf I07

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3

DOSSIER n°7

QUESTION n°4

Quel(s) symptôme(s), non signalé(s) dans cette observation, mais éventuellement présent(s)
dans l'affection en cause, serai(en)t susceptible(s) d'étayer cet autre diagnostic?

QUESTION n°5

Quels éléments de personnalité relève-t-on chez ce garçon ?

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QUESTION n°6

Y a-t-il une indication à poursuivre le suivi psychiatrique après les deux dernières
hospitalisations?

QUESTION n°7

Quelle mesure immédiate proposez-vous d'adopter en fonction des signes actuels et pour quelles
raisons?
Quelles en sont les modalités de mise en œuvre?
En cas de refus de la part du patient, quelle attitude doit être adoptée?
Justifiez votre réponse.

QUESTION n°8

Enoncer sans les détailler les principes thérapeutiques de la maladie en cause.

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219
www.projetbecool.fr.nf I08

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3

DOSSIER n°8

ENONCE

Un homme jeune est admis au déchocage à la suite d'un accident de mobylette. A l'arrivée aux
urgences, le patient est conscient mais le médecin du SMUR vous signale qu'il a eu une perte de
connaissance initiale de 5 min. L'état hémodynamique, respiratoire et neurologique se dégrade
rapidement avec une tension artérielle à 70/40 mmHg, une fréquence cardiaque à 145/min, une
saturation pulsée en oxygène (SpO2) à 85%, un score de Glasgow (CGS) à 7. Il existe un
saignement buccal et nasal important.

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QUESTION n°1

Quelle est votre attitude immédiate devant cette aggravation ?

QUESTION n°2

Le malade est maintenant intubé et stabilisé sur le plan hémodynamique.

A l'inspection de la face, on note :


- un oedème facial noyant les contours du visage mais avec un aspect aplati et un recul sensible
de l'arête nasale ;
- une béance buccale symétrique ;
- des ecchymoses en lunettes ;
- de multiples abrasions cutanées et une plaie du nez.

A la palpation de la face, on note :


- un recul de la pyramide nasale qui présente en outre une importante mobilité ;
- un décalage du tiers interne des rebords orbitaires inférieurs alors que les contours supérieurs
sont intacts ;
- une mobilité verticale et transversale de l'arcade dentaire supérieure ;
- un trouble de l'articulé dentaire avec béance verticale antérieure avec réduction impossible ;
- une fracture coronaire des deux incisives centrales supérieures et une plaie palatine médiane ;
- une plaie gingivale en regard des dents 42-43 avec mobilité des fragments mandibulaires.

Il s'agit d'un fracas facial complexe. Quels sont les examens radiologiques que vous demandez?

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220
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER n°8

QUESTION n°3

Quelles sont les fractures que vous trouvez chez ce patient?


Argumentez selon l'examen clinique et la TDM 3D ci-joint?

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QUESTION n°4

Quel(s) type(s) de fractures peu(ven)t expliquer cette béance?

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221
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER n°8

QUESTION n°5

Lors du bilan radiologique, des coupes encéphaliques ont été réalisées. Commentez la coupe
crânienne présentée.

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QUESTION n°6

Trois heures plus tard, l'état cardiorespiratoire du patient est normalisé avec pression artérielle à
160/100 mmHg, fréquence cardiaque à 53/min, SpO2 à 100 %, CGS à 3 (patient sédaté par
benzodiazépine et morphinique). L'infirmière vous signale que le patient présente une mydriase
bilatérale aréactive. Il a par ailleurs uriné 500 mL d'urines limpides au cours de la dernière heure.
Quelle(s) complication(s) évoquez-vous ?
Justifiez votre réponse.

QUESTION n°7

Comment confirmez-vous cliniquement ce diagnostic ?

QUESTION n°8

Vous évoquez la possibilité d'un don d'organe.


Quelles conditions doivent être réunies pour pouvoir envisager cette possibilité?

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222
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER n°9
ENONCE

Un homme de 23 ans, 60 kg, vivant en Ile de France, sans antécédents particuliers, a présenté au
retour d'un séjour dans le sud-ouest de la France, comme moniteur de colonie de vacances, une
pharyngite érythémateuse, sans amygdalite, avec 38°C de température, traitée en ville de
manière symptomatique, par paracétamol. Trois jours plus tard, la température est à 39°C. Il est
admis aux urgences de l'hôpital. Il est confus, obnubilé, somnolent. La température corporelle est
à 39°C, la fréquence cardiaque est à 100/min, la fr équence respiratoire est à 16 cycles par min, la
tension artérielle est à 100/60 mmHg. L'examen clinique met en évidence au niveau des pieds
des macules violacées qui ne s'effacent pas à la pression et une raideur méningée.

QUESTION n°1

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Quel diagnostic évoquez-vous? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°2
Quels sont les examens complémentaires à visée diagnostique à effectuer en urgence, sans que
cela retarde la mise en route du traitement, et quels résultats les plus probables en attendez-vous
dans ce contexte, dans les heures et dans les jours suivants?

QUESTION n°3
Quel traitement urgent effectuez-vous, éventuellement, avant tout geste diagnostique?

QUESTION n°4
Quel agent infectieux le plus probable suspectez-vous dans ce contexte? Quel est son habitat et
quelle est la physiopathologie de cette infection? Quels sont les éventuels facteurs favorisants
innés?

QUESTION n°5
Quel est le suivi clinique et hématologique de ce patient compte tenu des manifestations
cutanées?

QUESTION n°6
Quels sont les principes du traitement?

QUESTION n°7
Quelles sont les mesures préventives?
Quels en sont les critères de mise en œuvre?

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223
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3
DOSSIER n°9

QUESTION n°8
Sous traitement adapté, l'évolution est rapidement favorable : la fièvre baisse avec amélioration
des signes cutanés et disparition des signes neurologiques. Au 9ème jour de l'évolution du
tableau clinique, le patient ressent brutalement une douleur précordiale aiguë. Il a 38°C de
température et des gonalgies bilatérales.
Quelle est l'interprétation de l'électrocardiogramme ci-joint?

QUESTION n°9
Quel est le mécanisme le plus probable de ces manifestations et quel est le traitement indiqué?
Justifiez votre réponse.

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224
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER n°9

Electrocardiogramme

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225
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2008

CORRIGÉS OFFICIELS
Première épreuve : Dossiers 1 à 3

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226
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QUESTION 1 20
Hypotension orthostatique / Traitement anti-hypertenseur 5
Maladie de Parkinson 5
Traitement antidépresseur / Anxiolytiques / Psychotropes 5
Cataracte 3
Environnement : Parquet ciré et tapis 2

QUESTION 2 10
Fracture du col fémoral 7
Ou de : Branche ilio-pubienne / Branche ischio-pubienne / Cadre obturateur / Bassin 3

QUESTION 3 10
Fracture engrenée de type Garden I 5
Fracture non déplacée de type Garden II 5

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Fracture de type Garden III = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Fracture de type Garden IV = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO

QUESTION 4 24
Perte de taille :
Tassements vertébraux 5
Ostéoporose 3
Cyphose dorsale 6
Maladie de Prakinson 4

Examens complémentaires :
Radiographies du rachis dorso-lombaire 3
De face et de profil 3

QUESTION 5 15
Apports calciques de la patiente sont faibles 5
0,5 L de Volvic® + 1 yaourt + 2 petits suisses = 11,5 x 0,5 + 1 x 200 + 2 x 60 = 325,75 mg NC

Or les apports calciques journaliers recommandés (après 65 ans) sont :


entre 1,2 et 1,5 g / j 10
ou ou
entre 1 et 2 g / j 5 sur 10

QUESTION 6 21
Diagnostic :
Ostéomalacie / Hypovitaminose D : 2
Avec hyperparathyroïdie secondaire 2
A un déficit d'apports en vitamine D 3
Et un déficit d'exposition solaire 3

Traitement :
Supplémentation en calcium (1 g / j) 5
Supplémentation en vitamine D (800 UI / j) 5
Surveillance 1

TOTAL 100

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QUESTION 1 6
Calcification linéaire / Liseré / Incrustation : Intra-articulaire 3
Calcification du fibrocartilage / Calcification du ménisque / Méniscocalcinose 3

QUESTION 2 18
Diagnostic :
Monoarthrite / Arthrite 2
Chondrocalcinose 4

Car :
Aspect radiologique de CCA du genou 4
Contexte d'hypercalcémie 4
Antécédents de colique néphrétique 4

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QUESTION 3 22
Bilan :
Calcémie augmentée 2
Phosphorémie diminuée 2

Hypothèses :
Hyperparathyroïdie (primaire) 6
Hypercalcémie maligne / néoplasique 2

Confirmation :
PTH : 6
Augmentée 2
Calciurie 2

QUESTION 4 14
Injection IV de 1 ou 2 ampoules de sérum glucosé à 30 % 8
Suivi par une perfusion de sérum glucosé à 5 % ou 10 % 2
Si voie veineuse périphérique impossible : Injection de 1 mg de glucagon (GLUCAGEN®) en
4
sous-cutanée ou en intra-musculaire

QUESTION 5 18
Hypothèse :
Hypoglycémie organique 4
Sur insulinome 4

Confirmation :
Insulinémie 4
Scanner / TDM / IRM 3
Echo-endoscopie duodéno-pancréatique 3

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QUESTION 6 22
Diagnostic :
NEM 4
De type I 2

Rechercher :
Antécédents familiaux : 2
Association d'une hyperparathyroïdie 2
Et d'une tumeur pancréatique / insulinome 2
Le patient :
Rechercher un adénome hypophysaire 2
GH 1
IGF-1 1
IRM hypophysaire 3

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Dépistage génétique 2
Prolactine 1

TOTAL 100

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ENONCE
Commentaires du jury :
"réflexes pathologiques" :
C'est quoi ?
Pourquoi ne donner que les normales du phosphore ?

QUESTION 1 25
Hypercalcémie 3
Compliquée : NC
D'un collapsus / Choc hypovolémique 5
Avec déshydratation globale / Hypovolémie 2
D'une insuffisance rénale aiguë 2
Probablement fonctionnelle NC
D'un tassement vertébral / d'une fracture pathologique 1

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En rapport avec :
Un myélome multiple des os / Maladie de Kahler / Plasmocytome 5
Ou des métastases osseuses / Un cancer secondaire des os 5
Ou un syndrome paranéoplasique 1
Les autres causes d'hypercalcémie sont peu probables NC
Hyperparathyroïdie 1

Commentaires du jury :
"Quels diagnostics…" :
Ambiguïté : pense-t-on à l'étiologie ou au mécanisme ?
"Insuffisance rénale aiguë probablement fonctionnelle" :
Comment concilier cette suggestion et l'interdiction formelle qui leur est faite
d'utiliser les HBPM ?
Que se passe-t-il s'ils répondent par étiologie puis par mécanisme ?
Que se passe-t-il s'ils ne mentionnent que le myélome ?

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QUESTION 2 6
Examens en Urgence : NC
ECG 1
NFS-Plaquettes / Hémogramme 1
TP + TCA 1
Protidémie 1
Radiographies après stabilisation hémodynamique: 1
Du rachis de face et de profil 1

Réponse proposée par l'auteur et commentée par le jury:


Figurent en gras les items prévus comme étant côtés (avant révision du jury)
Entre parenthèses, les commentaires du jury (avant de ne retenir que les items ci-dessus)

("Quels examens demandez-vous ?" :

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Large et vaste, notamment pour les urgences. Ne peut-on faire préciser ? Biologiques et
non biologique ? Ou au moins quels examens complémentaires ?)

ECG
Pour dépister les troubles du rythme liés à l'hypercalcémie

Bilan biologique :
Calcémie ionisée
Albuminémie
Ionogramme urinaire
NFS-Plaquettes
VS
("VS" : Aux urgences ?)
Hémostase avec TP, TCA

Bilan radiologique :
("Bilan radiologique" : Donc pas aux urgences)
Sera effectué après traitement de l'hypercalcémie
Radiographies : rachis dorso-lombaire face + profil, bassin, crâne face + profil
("Radiographies du crâne" : Pourquoi, puisque la famille va apporter une radio du crâne ?)
IRM du rachis dorso-lombaire avec injection de gadolinium
Contre-indication au scanner avec injection d'iode car possibilité de myélome

Après normalisation de la calcémie, le bilan étiologique comprendra :


1/ Recherche d'un myélome
Electrophorèse + immunofixation des protéines sériques / Immunoélectrophorèse
Immunoélectrophorèse des protéines urinaires à la recherche de chaînes légères
ou protéinurie de Bence-Jones
Myélogramme si le bilan initial est évocateur de myélome
2/ Recherche d'un cancer solide
Si absence d'argument paraclinique en faveur du myélome
Radiographie thoracique
Dosage de la PTH-rp
Si le bilan est négatif : PET-scan
Biopsie médullaire si myélogramme normal (métastases intra-médullaires)

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QUESTION 3 29
Radiographie :
Multiples géodes / Lacunes 1
A bords nets / A l'emporte-pièce 1

Diagnostic :
Myélome multiple / Maladie de Kahler / Plasmocytome 2

Traitement symptomatique :
En urgence 1
Transfert en réanimation / service de soins continus 3
Voie veineuse périphérique 2
Assurer la liberté des voies aériennes supérieures (car troubles de la vigilance) NC
Oxygénothérapie 1

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Correction du collapsus : 1
Remplissage vasculaire 3
(cristalloïdes ou macromolécules) NC
Réhydratation parentérale : NC
Par sérum salé isotonique 2
Posologie : 2-4 L sur les 12 premières heures 3
Biphosphonate (de nouvelle génération) 2
Pamidronate (AREDIA®) / Acide zolédronique (ZOMETA®) - Voie parentérale 3
Diurèse forcée contre-indiquée en l'absence de réhydratation correcte NC
Diurèse forcée sans notion de correction première de la volémie = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Prévention des complications de décubitus NC
Par héparine non fractionnée 1
Contre-indication aux HBPM car insuffisance rénale 1
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance 2

Commentaires du jury :
"Transfert en réanimation" :
Pourquoi seulement après visualisation de la radio du crâne ?
La symptomatologie première indiquait le passage en réanimation !
"Contre-indication aux HBPM car insuffisance rénale" :
Mais l'insuffisance rénale n'est que fonctionnelle
"Traitement antalgique" :
Ici, cela paraît un peu léger…

www.projetbecool.fr.nf 232 3
www.projetbecool.fr.nf ECN 2008 - DOSSIER 3

QUESTION 4 10
Repos au lit 1
Antalgique de niveau II type DI-ANTALVIC® 1
Si échec, antalgique de niveau III / morphiniques : 2
Par voie parentérale 1
A doses progressivement croissantes 2
Evaluation de l'efficacité par EVA 3

Réponse proposée par l'auteur et commentée par le jury:


Figurent en gras les items prévus comme étant côtés (avant révision du jury)
Entre parenthèses, les commentaires du jury (avant de ne retenir que les items ci-dessus)

("Comment prenez-vous en charge sa douleur ?" :


Avec 24 heures de retard ?!)

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Premier temps du traitement :
Repos strict au lit
Contention antalgique du dos simple ou par corset

Traitement médical :
Première intention : Antalgiques niveau I (paracétamol)
Si échec, antalgique niveau II (paracétamol-dextropropoxyphène - DI-ANTALVIC®)
Si nouvel échec, antalgique de niveau III / Morphiniques :
Voie parentérale dans un premier temps : sous-cutanée ou IV
A doses progressivement croissantes jusqu'à analgésie satisfaisante
Avec relai par voie orale
(Donc on traite comme un interne alors que l'EVA indiquerait vraisemblablement la
morphine titrée voire la PCA ? )
En cas de résistance : possibilité d'associer aux morphiniques un antalgique
central non opiacé (tricycliques, phénothiazines, néfopam…)
Evaluation de l'efficacité du traitement antalgique par échelle visuelle analogique
(Rien pour la prescription de l'antalgique le plus adéquat ?)

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QUESTION 5 10
Diagnostic :
Embolie pulmonaire 2

Mise en évidence :
Evaluation de la probabilité clinique / Score de Wells ou de Genève : 3
Forte probabilité clinique NC
L'angio-scanner est contre-indiqué : insuffisance rénale et myélome 2
L'échographie-doppler veineux des membres inférieurs 1
Scintigraphie pulmonaire 2
Echocardiographie trans-thoracique 1

Réponse proposée par l'auteur et commentée par le jury:


Figurent en gras les items prévus comme étant côtés (avant révision du jury)

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Entre parenthèses, les commentaires du jury (avant de ne retenir que les items ci-dessus)

("La gazométrie artérielle en air ambiant trouve : pH 7,49 ; PaO2 60 mmHg ;


PaCO2 28 mmHg ; HCO3- 22 mmol/L ; SaO2 92 %" :
Pourquoi ?)

Diagnostic :
Embolie pulmonaire de gravité modérée
("Gravité modérée" : C'est quoi ?)

Bilan biologique :
D-dimères
Contrôler la NFS- Plaquettes , le TP-TCA et les ASAT-ALAT avant l'instauration
de l'anticoagulation par héparine

Bilan radiologique :
Injection d'iode contre-indiquée par le myélome sous-jacent et la déshydratation avec
insuffisance rénale fonctionnelle, donc angioscanner pulmonaire contre-indiqué
On effectuera plutôt une scintigraphie pulmonaire de ventilation / perfusion
Echo-doppler veineux des membres inférieurs à la recherche d'une phlébite profonde
à l'origine de l'embolie pulmonaire
("Echo-doppler veineux des membres inférieurs" : Semble suffire pour la circonstance !)
Echographie cardiaque trans-thoracique pour rechercher :
Des arguments indirects :
Dilatation des cavités droites
Hypertension artérielle pulmonaire
Des arguments directs, plus rares :
Visualisation du caillot dans les cavités cardiaques
Evaluer le retentissement

www.projetbecool.fr.nf 234 5
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QUESTION 6 20
Repos strict au lit 1
Oxygénothérapie 1
Traitement anticoagulant curatif : NC
Contre-indication aux HBPM car insuffisance rénale 1
Donc héparine non fractionnée 1
Voie intraveineuse continue 1
Bolus initial de 5000 UI ou 50 UI/kg 2
500 UI / kg / jour 2
Adapté à l'héparinémie / Au TCA 2
Héparinémie : 0,3 à 0,6 UI/mL / TCA : 2 à 3 fois le témoin NC
Surveillance plaquettaire 2
Relai (précoce) par AVK : 1
Type fluindione - PREVISCAN® NC

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INR cible entre 2 et 3 fois le témoin 1
Pour une durée de 6 mois (Traitement à vie accepté) 1
Conseils hygiéno-diététiques : NC
Carnet de surveillance 2
Education 2

Réponse proposée par l'auteur et commentée par le jury:


Figurent en gras les items prévus comme étant côtés (avant révision du jury)
Entre parenthèses, les commentaires du jury (avant de ne retenir que les items ci-dessus)

Traitement, durée, posologie, surveillance :


= tous les items retenus ci-dessus

Conseils hygiéno-diététiques :
Eviter certains aliments avec les AVK (chou…)
Aspirine et AINS contre-indiqués
Education sur le traitement anticoagulant
Port d'un carnet de surveillance du traitement anticoagulant
Injections intra-musculaires interdites en raison du risque hémorragique
("Conseils hygiéno-diététiques" : Absurde (le chou ?! ) compte tenu des circonstances)

TOTAL 100

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NATIONALES

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2008

CORRIGÉS OFFICIELS
Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6

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236
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QUESTION 1 20
Etat dépressif, car : 8
. Tristesse 1
. Athymhormie 1
. Anhédonie 1
. Désintérêt 1
. Ralentissement psycho-moteur 1
. Dévalorisation 1
. Pensée de mort 1
. Tentative de suicide / autolyse 1
. Asthénie 1
. Réveil matinal précoce 1
. Durée supérieur à 14 jours 2

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QUESTION 2 20
Antécédent de tentative de suicide 4
Troubles récents / Première année des troubles 2
Etat dépressif majeur 4
Dévalorisation 2
Expression d'idées suicidaires 2
Rupture conjugale 2
Isolement 2
Stockage de médicaments 2

QUESTION 3 20
Hypercorticisme, car : 9
. Asthénie 1
. Aménorrhée 1
. Erythrose faciale 1
. Ecchymoses 1
. Prise de poids 1
. Hirsutisme 1
. Hypertension artérielle 1
. Obésité faciale 1
. Dépression 1

L'état dépressif majeur fait partie du tableau d'hypercorticisme 1


et
La dépression peut être majorée par l'hypercorticisme 1

www.projetbecool.fr.nf 237 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2008 - DOSSIER 4

QUESTION 4 15
Cortisol urinaire des 24 heures : 2
Augmenté 2
Cortisolémie plasmatique : 1
Augmentée 1
Test de freinage minute 2
Non freinable 2
Cycle nycthéméral 1
Glycémie à jeun : 1
Augmentée 1
Ionogramme sanguin : 1
Hypokaliémie 1

QUESTION 5 10

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Oui 2

Grossesse : 1
Bêta-hCG 1
Ménopause : 1
FSH 1
Hyperprolactinémie : 1
Prolactine 1
Hyperandrogénie : 1
Testostérone 1

QUESTION 6 15
Somnolence 2
Sècheresse buccale 1
Constipation 1
Troubles de l'accommodation 1
Sueurs 1
Tachycardie 1
Rétention aiguë d'urines 1
Hypotension orthostatique 2
Tremblements 1
Convulsions 1
Virage maniaque 1
Augmentation du risque suicidaire 2

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 238 2
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QUESTION 1 15
Diagnostics :
Erysipèle 4
Avec lymphangite 2

Erysipèle car :
Jambe érythémateuse / Rouge 1
Chaude 1
Douloureuse 1
Fièvre 1
Frissons 1
Porte d'entrée 2

Lymphangite car :

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Traînée érythémateuse 1
Avec adénopathie 1

QUESTION 2 15
Hospitalisation 1
Repos au lit ou alitement 1
Sérothérapie et Vaccination antitétaniques / Sérovaccination antitétanique 1+1
Prévenir les complications thrombo-emboliques / Anticoagulation préventive : 2
Par Héparine / HBPM 1
Antibiothérapie : 2
En l'absence d'allergie 1
Pénicilline G / Amoxicilline 3
ou ou
Pénicilline M / AUGMENTIN® 1 sur 3
Soins de la porte d'entrée / Traitement local entre les orteils 1
Application d'un antimycotique : éconazole - PEVARYL® 1

QUESTION 3 8
Agent le plus probablement responsable :
Streptocoque 4
Streptocoque A / A Bêta Hémolytique / Pyogenes 4

QUESTION 4 11
Diagnostic :
Lombosciatique 2
ou ou
Sciatique 1 sur 2
S1 (monoradiculaire) 2
Non compliquée / Non déficitaire / Non paralysante / Sans signe neurologique 1

Arguments :
Trajet douloureux de topographie postérieure jusqu'au talon 2
Abolition du réflexe achilléen 2
Absence de déficit moteur 2

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QUESTION 5 20
Interrogatoire :
Horaire / Rythme : 1
Mécanique ou inflammatoire ? 1
Facteur déclenchant à la douleur 1
Mode de début brutal ou progressif 1
Antécédents de lombalgie ou de lombosciatique 1
Impulsivité (à la toux) 1

Examen physique :
Recherche d'une attitude antalgique 1
D'une raideur lombaire 1
Recherche de signes de conflit disco-radiculaire : 1
Signe de Lasègue 1

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Signe de la sonnette 1
Touchers pelviens 1
Douleur à la mobilisation des sacro-iliaques 1
Examen mammaire 2
Examen des chaines ganglionnaires 1
Recherche ou analyse des arguments pour différencier :
Lombosciatique Commune / Arthrosique 2
D'une Symptomatique / Secondaire / Métastatique 2

QUESTION 6 23
Il est nécessaire de faire des radiographies standards : 1
Rachis lombaire de face et de profil 1
Etude de la statique rachidienne quand elle ne sera plus alitée 1
Recherche d'un pincement discal / Signe de discopathie 1
De lésions d'arthrose rachidienne 1
Dans ce contexte :
Recherche de lésions osseuses d'allure métastatique 2
Ou de signes de spondylodiscite mais peu probable car symptomatologie
1
récente

Du fait du contexte, un examen d'imagerie complémentaire est nécessaire : 2


L'IRM du rachis lombaire est l'examen de choix 2
ou ou
Scanner (moins bien) 1 sur 2
Objectifs :
Recherche d'une hernie discale entraînant un conflit sur la racine S1 gauche 2
Une arthrose rachidienne 1
Recherche d'arguments pour une spondylodiscite infectieuse 2
Recherche de lésions osseuses métastatiques 3
Ou d'épidurite 3

www.projetbecool.fr.nf 240 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2008 - DOSSIER 5

QUESTION 7 8
Le traitement adjuvant est incompatible avec ses antécédents 1
Car elle est ménopausée 2
Car elle a déjà eu une phlébite avec embolie 1
Le tamoxifène favorise les thromboses veineuses et les embolies pulmonaires 3
Le tamoxifène doit être remplacé par un anti-aromatase 1

TOTAL 100

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www.projetbecool.fr.nf ECN 2008 - DOSSIER 6

QUESTION 1 14
Interprétation :
Présence de nitrites 2
Leucocyturie élevée 2
Infection urinaire / Pyélonéphrite aiguë 2

Limites :
Pas d'affirmation car de nombreux faux positifs 4
Liés aux conditions de prélèvement NC
Délai 1
Collecteur stérile 1
Risque de contamination 1
Phimosis 1

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QUESTION 2 19
Interprétation :
Infection urinaire 2
Confirmée par l'ECBU 2

Précision diagnostique :
Tableau en faveur d'une infection urinaire haute / pyélonéphrite aiguë 4

Arguments en faveur :
Syndrome infectieux clinique avec fièvre 1
Syndrome inflammatoire biologique avec CRP 1
Hyperleucocytose 1
Pyélonéphrite à BGN 1
Escherichia coli 4
Mais d'autres BGN peuvent être en cause (Klebsiella sp…) 1
Pas d'insuffisance rénale 2

QUESTION 3 19
Traitement :
Hospitalisation 2
Car infection sévère 2
Hémocultures 1
Antibiothérapie probabiliste 2
C3G injectables 2
Aminosides 2
Antipyrétique 1
Paracétamol 1
15-20mg/kg/6h 1

Alimentation :
Poursuivre l'allaitement maternel 2
Si impossible : tirer le lait 1
Faire attention à la chaîne du froid 1
Si impossible : lait artificiel 1

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QUESTION 4 15
Pas d'autre examen complémentaire utile car évolution favorable 3
Echographie rénale 2
Et des voies urinaires 2
A la recherche de malformations 4
Cystographie rétrograde 1
A distance de l'infection / Après vérification de la stérilité des urines 1
A la recherche d'un reflux vésico-urétéral 2

QUESTION 5 10
Arrêt des aminosides 2
Poursuite des C3G IV pendant 2-4 jours 2
Relais per os 1
En fonction de l'antibiogramme 2

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Type sulfaméthoxazole 1
Pendant 10-14 jours 2

QUESTION 6 5
Pas d'intérêt à la phase aiguë 3
Le résultat de la scintigraphie ne modifiera pas la conduite à tenir si l'échographie ne montre
1
pas d'anomalie significative
Avec un délai de 3-6 mois, cet examen est plus sensible pour détecter des cicatrices rénales 1

QUESTION 7 6
Physiologique 2
Pas de décalottage régulier 2
Reconsidérer en cas de phimosis compliqué ou d'infections urinaires récidivantes 2

QUESTION 8 12
Elimination d'une infection urinaire :
Oui 3
Car bandelette urinaire négative 1
Dont la valeur prédictive négative est élevée 1

Attitude à tenir :
Pas d'autre exploration 1
Pas d'antibiothérapie 1
Désobstruction naso-pharyngée 1
Antipyrétique 1
Paracétamol 1
15-20 mg/kg/6h 1
Eviter le tabagisme passif 1

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 243 2
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2008

CORRIGÉS OFFICIELS
Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9

www.projetbecool.fr.nf

244
www.projetbecool.fr.nf ECN 2008 - DOSSIER 7

QUESTION 1 14
Diagnostic :
Anorexie mentale 8

Car :
Hospitalisation :
Contrat de poids 2
Contrat de séparation 2
Suivi psychiatrique 2

QUESTION 2 19
Douleurs en fosse iliaque droite 2
Itératives 2
Empatement 4

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Diarrhée 4
Sexe masculin 2
Antécédent de chirurgie avec iléite à l'anatomopathologie 5

QUESTION 3 8
Maladie de Crohn 8
Autre proposition associée = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Hésitation diagnostique = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO

QUESTION 4 24
Troubles du transit :
Diarrhée glairo-sanglante 3
Alternance diarrhée - constipation 1
Syndrome de Koenig 3
Troubles oculaires :
Type uvéite 3
Signes de spondylarthropathie / Rhumatisme axial 3
Erythème noueux 3
Fièvre 2
Lésions / Fistules anales 4
Aphtes répétés 2

QUESTION 5 8
Personnalité de type obsessionnelle 2
Méticulosité, perfectionnisme, ritualisations 2
Anxiété 4

QUESTION 6 8
Oui 4
Deuil pathologique 1
Contexte familial 1
Traits de personnalité 1
Retentissement psychique de la maladie de Crohn 1

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QUESTION 7 17
Mesure immédiate :
Hospitalisation 4
Renutrition Transfert Q8

Car :
Bilan complémentaire gastro-intestinal nécessaire 1
Dénutrition sévère / Amaigrissement > 10% 3
BMI < 17 kg/m² 1
Retard de croissance 2

Modalités :
Décision par autorité parentale 3

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Si refus parental :
Ordonnance de placement provisoire 3

QUESTION 8 2
Renutrition 2
Renutrition à la question 7 = Renutrition à la question 8 Q7 ⇒ Q8

Ndr : étaient initialement attendus en plus :


Régime sans fibres NC
Corticoïdes NC
Dérivés de 5-ASA NC
Eventuellement : traitement immunosuppresseur NC
Le débat sur le fait que le traitement du Crohn entre (item 116) ou non (item 118) dans le
cadre du programme officiel a eu raison de ces items…

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 246 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2008 - DOSSIER 8

QUESTION 1 20
Assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures : 1
S'assurer de l'absence de corps étranger dans la bouche 1
Aspiration nasale, orale et pharyngée 1
Oxygénation 1
Intubation orotrachéale 2
Ventilation artificielle 2

Voie veineuse : 1
Remplissage vasculaire par macromolécules ou cristalloïdes 2
Groupage sanguin, recherche d'agglutinines irrégulières (Pas de point si incomplet) 1
Transfusion, hémoglobine, numération, bilan sanguin 1

Contrôle de l'hémorragie endo-narinaire et endo-buccale :

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Tamponnement, compression, méchage nasal par tampons 2
Sutures hémostatiques si plaie vasculaire évidente 1

Par ailleurs :
Si persistance de l'instabilité cardiovasculaire, envisager artériographie / embolisation 2
Devant la défaillance neurologique aiguë un scanner cérébral élimine une cause
2
neurochirurgicale

QUESTION 2 13
Dans le contexte, inutile de pratiquer des clichés standards du massif facial 2
Examen tomodensitométrique cervical 3
Et facial ou crâniofacial : 2
Pour explorer : l'étage antérieur, la base du crâne, pneumoencéphalie,
2
brèche méningée
Elimination d'une autre source hémorragique par une TDM thoraco-abdomino-pelvienne ou
2
corps entier
Et de lésions traumatiques associées (rachis dorsolombaire) 2

QUESTION 3 10
Cliniquement :
Fracture de Le Fort 2 1
Fracture de Le Fort 1 1
Associée à une disjonction intermaxillaire 2
Fracture parasymphysaire mandibulaire, branche horizontale, portion dentée 2

Coupe TDM :
Fracture de Le Fort 2 1
Enfoncement fronto-naso-ethmoïdal / CNEMFO / DONEF 1
Fracture du malaire droit / Os zygomatique 1
Fracture de Le Fort 3 1

QUESTION 4 4
Les fractures du massif facial (Le Fort) 2
Fracture bicondylienne / des 2 branches montantes / biangulaire 2

www.projetbecool.fr.nf 247 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2008 - DOSSIER 8

QUESTION 5 5
Pas de lésion neurochirurgicale 3
Contusion des parties molles 2

QUESTION 6 16
Suspicion de mort encéphalique 2
Engagement cérébral 2
GCS 3 (attention à la sédation) 2
Mydriase bilatérale 3
Hypertension artérielle 2
Bradycardie 2
Suspicion de diabète insipide 3

QUESTION 7 12

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Diagnostic fondé sur 3 critères simultanés : 2
Absence totale de conscience 2
Absence totale d'activité motrice spontanée 2
Abolition de tous les réflexes du tronc 2
Absence totale de la ventilation spontanée : 2
Epreuve d'hypercapnie 2

QUESTION 8 20
Diagnostic clinique de mort cérébrale (voir question 6) 2
+ 2 EEG plats : 2
à 4 heures d'intervalle 2
de 30 minutes 2
(amplitude maximale, normothermie, absence de toxique, arrêt de la sédation) NC
Absence de perfusion cérébrale / Angioscanner / Artériographie des 4 axes 2
Sérologies virales 2
Absence d'opposition à rechercher par tout moyen : 2
Registre national du refus 2
Témoignage des proches 2
Absence d'obstacle médico-légal 2

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 248 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2008 - DOSSIER 9

QUESTION 1 14
Méningite : 3
A méningocoque / Neisseria meningitidis 5
Car :
Troubles de conscience / Confus / Obnubilé / Somnolent 1
Raideur de nuque / Raideur méningée 1
Fièvre 1
Vie en communauté / Groupe / Collectivité 1
Purpura 1
Pharyngite 1

QUESTION 2 14
Ponction lombaire : 2
Liquide trouble / Purulent 1

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Pléiocytose / Hypercellularité / > 10 cellules 1
Majorité de polynucléaires 1
Présence de diplocoques à Gram négatif / cocci à Gram négatif 1
Hyperprotéinorachie / Hyperalbuminorachie / > 1g/L 1
Hypoglycorachie / Glycorachie < 0,5 fois la glycémie 1
Antigènes méningococciques / Antigènes solubles 1
Culture positive pour le méningocoque 1
Détermination du sérogroupe 1
Antibiogramme 1
Une hémoculture 2

QUESTION 3 6
Ceftriaxone (ROCEPHINE®) / Céfotaxime (CLAFORAN®) 6
ou ou
Céphalosporine de 3ème génération seulement 3 sur 6

QUESTION 4 9
Méningocoque / Neisseria meningitidis 2
Rhinopharynx / Pharynx 2
Passage du germe dans le sang / Bactériémie / Septicémie / Infection invasive / Infection
3
hémato-méningée
Déficit en complément 2

QUESTION 5 13
Clinique :
Marquer et/ou surveiller les lésions purpuriques 2
Surveiller l'apparition d'un purpura nécrotique / fulminans 1
Surveiller l'apparition d'un état de choc / pouls + tension artérielle + diurèse 3
Surveiller la conscience / Surveillance neurologique 2
Surveiller les signes hémorragiques 1

Hématologique :
Bilan à la recherche d'une CIVD 1
TP 1
Fibrinogène 1
Plaquettes 1

www.projetbecool.fr.nf 249 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2008 - DOSSIER 9

QUESTION 6 12
Unité de soins intensifs / De soins continus / Réanimation 2
Antibiothérapie intraveineuse : 2
A diffusion méningée 2
Ceftriaxone (ROCEPHINE®) / Céfotaxime (CLAFORAN®) 2
Adaptée à la sensibilité du germe, en fonction de l'antibiogramme :
1
Amoxicilline / Pénicilline A
Durée : 1 semaine / 5 à 10 jours 1
Remplissage vasculaire ("Hydratation" non accepté) 2

QUESTION 7 12
Isolement respiratoire / Port de masque 2
Déclaration obligatoire / DO / Signalement : 2
En urgence / Par téléphone 2

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Rifampicine : 1
Pendant 48 heures 1
Pour tous les sujets contacts / Proches / Intimes / Proximité < 1mètre 1
Dans les 10 jours qui précèdent 1
Vaccination selon le sérogroupe / A et C 2

QUESTION 8 11
Il y a un sus-décalage de ST 4
Assez diffus / Particulièrement net en D2, V3, V4 2
Péricardite 5

QUESTION 9 9
Mécanisme immunologique / Inflammatoire / Réactionnel / Post-infectieux 5
Traitement anti-inflammatoire + Stéroïdien / Non stéroïdien 2+2
ou ou
Cortisone / Aspirine 4

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 250 2
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ÉPREUVES CLASSANTES

STATISTIQUES
NATIONALES

www.projetbecool.fr.nf
2008

251
www.projetbecool.fr.nf ECN 2008 - STATISTIQUES

DOSSIER 1
Questions :
Nombre de questions 6
Valeur maximale 24/100
Valeur minimale 10/100
Ecart type 5,92
Maximum de points en 2 questions 45/100

Items :
Nombre d'items côtés 24
Valeur maximale 10/100
Valeur moyenne 4,17/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,93

| www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins |
Maximum de points en 3 items 23/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 2
Nombre de questions concernées 1
Maximum sur une même question 2
En nombre de points perdus 10/100
Maximum sur une même question 10/100

DOSSIER 2
Questions :
Nombre de questions 6
Valeur maximale 22/100
Valeur minimale 6/100
Ecart type 6,02
Maximum de points en 2 questions 44/100

Items :
Nombre d'items côtés 33
Valeur maximale 8/100
Valeur moyenne 3,03/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,56
Maximum de points en 3 items 20/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

www.projetbecool.fr.nf 252 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2008 - STATISTIQUES

DOSSIER 3
Questions :
Nombre de questions 6
Valeur maximale 29/100
Valeur minimale 6/100
Ecart type 9,33
Maximum de points en 2 questions 54/100

Items :
Nombre d'items côtés 57
Valeur maximale 5/100
Valeur moyenne 1,75/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,04

| www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins |
Maximum de points en 3 items 15/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 1
Nombre de questions concernées 1
Maximum sur une même question 1
En nombre de points perdus 29/100
Maximum sur une même question 29/100

DOSSIER 4
Questions :
Nombre de questions 6
Valeur maximale 20/100
Valeur minimale 10/100
Ecart type 4,08
Maximum de points en 2 questions 40/100

Items :
Nombre d'items côtés 64
Valeur maximale 9/100
Valeur moyenne 1,56/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,41
Maximum de points en 3 items 21/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

www.projetbecool.fr.nf 253 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2008 - STATISTIQUES

DOSSIER 5
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale 23/100
Valeur minimale 8/100
Ecart type 5,77
Maximum de points en 2 questions 43/100

Items :
Nombre d'items côtés 60
Valeur maximale 4/100
Valeur moyenne 1,67/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 0,81

| www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins |
Maximum de points en 3 items 12/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

DOSSIER 6
Questions :
Nombre de questions 8
Valeur maximale 19/100
Valeur minimale 5/100
Ecart type 5,32
Maximum de points en 2 questions 38/100

Items :
Nombre d'items côtés 60
Valeur maximale 4/100
Valeur moyenne 1,67/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 0,86
Maximum de points en 3 items 12/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

www.projetbecool.fr.nf 254 3
www.projetbecool.fr.nf ECN 2008 - STATISTIQUES

DOSSIER 7
Questions :
Nombre de questions 8
Valeur maximale 24/100
Valeur minimale 0 ou 2/100
Ecart type 7,25
Maximum de points en 2 questions 43/100

Items :
Nombre d'items côtés 36
Valeur maximale 8/100
Valeur moyenne 2,78/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,68

| www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins |
Maximum de points en 3 items 21/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 2
Nombre de questions concernées 1
Maximum sur une même question 2
En nombre de points perdus 8/100
Maximum sur une même question 8/100

DOSSIER 8
Questions :
Nombre de questions 8
Valeur maximale 20/100
Valeur minimale 4/100
Ecart type 6,09
Maximum de points en 2 questions 40/100

Items :
Nombre d'items côtés 55
Valeur maximale 3/100
Valeur moyenne 1,82/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 0,55
Maximum de points en 3 items 9/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

www.projetbecool.fr.nf 255 4

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DOSSIER 9
Questions :
Nombre de questions 9
Valeur maximale 14/100
Valeur minimale 6/100
Ecart type 2,67
Maximum de points en 2 questions 28/100

Items :
Nombre d'items côtés 54
Valeur maximale 6/100
Valeur moyenne 1,85/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,24

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Maximum de points en 3 items 16/100

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2009

ÉNONCÉS ET CORRIGÉS
OFFICIELS

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257
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2009

ÉNONCÉS
Première épreuve : Dossiers 1 à 3

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258
www.projetbecool.fr.nf R01

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°1
ENONCE

Un homme de 32 ans se présente aux urgences pour un tableau d’allure grippale évoluant depuis 8 jours :
fièvre à 38°C, arthralgies, céphalées, myalgies, su eurs, malaise général. Il s’est par ailleurs, découvert il y
a 3 jours une éruption cutanée.
L’examen clinique retrouve effectivement cette éruption cutanée faite de macules diffuses, non
prurigineuses, de coloration rose pâle ; elle touche principalement le tronc et la racine des membres.
Cet examen découvre aussi des micro adénopathies cervicales et épitrochléennes ; il n’existe pas
d’hépato-splénomégalie ; l’examen neurologique est normal. L’interrogatoire vous apprend que le patient
a pris, à plusieurs reprises, de l’ADVIL® (ibuprofène) depuis 3 jours, comme il le fait habituellement et il
vous confie une toxicomanie récente par voie veineuse. Il y a 6 mois, il a eu une ulcération superficielle du
gland au niveau du sillon balano-préputial, indolore, non purulente, de moins de 1 cm de diamètre ; celle-ci
a cicatrisé en 10-15 jours après application de vaseline et de ce fait, il ne s’est plus inquiété. Il n’a pas eu

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de rapports sexuels depuis 3 semaines.

QUESTION n°1

Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer devant ce tableau ? Sur quels arguments ?


Hiérarchisez votre réponse

QUESTION n°2

Quelle étiologie évoquez-vous pour l’ulcération génitale qu’il a eue il y a 6 mois ?


Sur quels arguments ?

QUESTION n°3

Les résultats des examens biologiques sanguins sont les suivants :

NFS : Globules Rouges 5120000/mm3 ; leucocytes 4500/mm3 ; polynucléaires neutrophiles 51 % ;


polynucléaires éosinophiles 4 % ; polynucléaires basophiles 1 % ; lymphocytes 41 % ; monocytes 3 %.
Hb 15,4 g/dL ; Hématocrite 47 % ; VGM 85µ3 ; plaquettes 237000/mm3.

Ionogramme sanguin : Sodium 140 mmol/L (N : 136-145) ; Potassium 4,1 mmol/L (N : 3,5-5,1) ;
Chlorures 103 mmol/L (N : 98-107) ; CO2 total 24,0 mmol/L (N : 22-29)

Biologie hépatique :
ALAT 110 UI/L (N : 21-72) ;
ASAT 195 UI/L (N : 17-59) ;
Gamma GT normales ;
Phosphatases alcalines 20 UI/L (N : 15-85) ;
Créatinine 80 µmol/L (N : 71-133) ;
Glycémie 5,50 mmol/L (N : 4,50-5,90) ;
CRP 80 mg/mL

Quels autres examens biologiques demandez-vous en dehors du VDRL et du TPHA ?

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259
www.projetbecool.fr.nf R01

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°1

QUESTION n°4

Le patient est revu une semaine plus tard avec les résultats de examens que vous avez demandés :
VDRL : 1/1240 ; TPHA +++. Les transaminases se sont normalisées, le reste des examens que vous avez
demandés n’est pas contributif. Quel diagnostic retenez-vous définitivement ?

QUESTION n°5

Quel traitement prescrivez-vous ?

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QUESTION n°6

Sur quel(s) examen(s) biologique(s) se fera la surveillance de l’efficacité du traitement ?


Donnez les résultats attendus en cas de bonne réponse au traitement ?

QUESTION n°7

En même temps que la prescription de ce traitement, quels autres examens biologiques prescrivez-vous
en dehors de ceux nécessaires au suivi du traitement ?

QUESTION n°8

Quels conseils donnez-vous au patient dans le cadre de sa prise en charge ?

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www.projetbecool.fr.nf R02

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°2
ENONCE

Un homme d’origine caucasienne, âgé de 27 ans, célibataire, en désinsertion familiale, vivant dans un
squat, est amené par les pompiers aux Urgences de l’Hôpital. Cet ancien toxicomane se sait positif pour le
V.I.H. depuis plus de 10 ans. Il dit avoir reçu une bithérapie anti-rétrovirale dans les années 90 puis avoir
perdu tout contact avec l’équipe qui le suivait. Il n’aurait présenté comme infection notable qu’un zona
ophtalmique en automne 2003. A cette occasion, il a repris contact avec une équipe soignante "Médecins
du monde". Son taux de lymphocytes CD4+ circulants était à 48/mm3. Il n’a accepté comme traitement que
de la méthadone et du BACTRIM FORTE® (triméthoprime-sulfaméthoxazole) 1 cp/j qu’il dit prendre
régulièrement. Depuis 4 mois, il se plaint d’asthénie, d’anorexie, d’amaigrissement sans que celui-ci ne
soit chiffrable, ainsi que de toux, d’expectoration qu’il qualifie de purulente, et d’épisodes hémoptoïques. Il
se dit dyspnéique. Sa température est à 39°C. Il es t cachectique avec un poids de 38 kg pour 1m70.
L’auscultation pulmonaire trouve des râles crépitants bilatéraux chez ce patient polypnéique.

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QUESTION n°1

Quels signes de gravité immédiate de cette pneumopathie recherchez-vous aux Urgences dans les 5
premières minutes ?

QUESTION n°2

Après la mise en route du traitement symptomatique adéquat, une radiographie thoracique est effectuée
(ci-joint). Quelles anomalies relevez-vous sur ce cliché ?

QUESTION n°3

Quelles sont les deux hypothèses étiologiques que vous émettez prioritairement en dehors d’une
pneumopathie à pneumocoque ou d’une légionellose ? Sur quels arguments ?

QUESTION n°4

Le patient a une polypnée à 34 /min avec tirage intercostal et sus-claviculaire. Les gaz du sang, sous
3L/min d’oxygène nasal, montrent : pH = 7,40 ; PaO2 : 39 mmHg et PaCO2 = 51 mmHg.
Quel(s) traitement(s) symptomatique(s) instaurez-vous ?

QUESTION n°5

Quels médicaments prescrivez-vous pour chacune des deux hypothèses diagnostiques ?

QUESTION n°6

Après échec du traitement symptomatique que vous avez mis en route, le patient épuisé doit être intubé.
L’évolution est marquée par la découverte, à l’échographie, d’un épanchement péricardique
circonférentiel modéré.
Sur quels éléments, cliniques et paracliniques, surveillez-vous cet épanchement ?

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www.projetbecool.fr.nf R02

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°2

QUESTION n°7

Le patient s’est amélioré progressivement. Compte tenu d’une charge virale à 115507 copies/mL et d’un
taux de CD4+ circulants à 8/mm3, la mise sous anti-rétroviraux est évoquée.
Quel(s) est (sont) l’(les) argument(s) en faveur d’une mise immédiate sous anti-rétroviraux ?
Quel(s) est (sont) l’(les) argument(s) en faveur d’une mise différée sous anti-rétroviraux ?

QUESTION n°8

Quelles démarches de santé publique allez-vous mettre en œuvre ?

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iconographie

Radiographie thoracique
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262
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°3
ENONCE

Un homme de 75 ans est hospitalisé pour melaena apparu brutalement dans la matinée.
Ses antécédents sont :
- Une hypertension artérielle habituellement équilibrée par TENORMINE® (aténolol) et
PRETERAX® (perindopril et indapamide) ;
- Une phlébite sous plâtre du membre inférieur gauche survenue il y a 6 mois traitée par un
comprimé de PREVISCAN® (fluindione) par jour ;
- Une arthrose du genou dont il souffre ;
- Un tabagisme : 40 paquets années.
La créatininémie dosée il y a 6 mois était à 85 µmol/L, et l’hémoglobine était à 14 g/dL.

A l’examen, vous trouvez une pâleur cutanéo-conjonctivale intense, et la mesure des constantes vitales

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donne les résultats suivants :
- Tension artérielle 95/75 mmHg (habituellement 145/70 mmHg) ;
- Fréquence cardiaque : 92/min ;
- Fréquence respiratoire : 24/min ;
- Saturation pulsée en oxygène (SpO2) 95 %.

Le patient est anxieux, mais il n’a pas de troubles de conscience. L’interrogatoire trouve une
recrudescence récente des gonalgies. L’abdomen est souple, l’auscultation cardio-pulmonaire est
normale, de même que la radiographie pulmonaire. Le toucher rectal trouve un melaena dur le doigtier.

La biologie sanguine réalisée en urgence est la suivante :


NFS : Hb 7,5 g/dL, GR 2,8 T/L, GB 18 G/L, Hte 24 %, VGM 96 µ3 ;
Ionogramme : Na 138 mmol/L, K 4,8 mmol/L, Cl 105 mmol/L, Ca 2,5 mmol/L, protéine 65 g/L, glucose 5,4
mmol/L, créatinine 148 µmol/L, TP < 10 %, INR > 10.

QUESTION n°1

En tenant compte du contexte, quel élément d’interrogatoire doit être recherché pour expliquer le trouble
de l’hémostase ?
ECG n°1

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263
www.projetbecool.fr.nf R03

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°3

QUESTION n°2

Analysez et interprétez l’ECG n°1 dans ce contexte.

QUESTION n°3

Quelles mesures diagnostiques et thérapeutiques doivent être prises immédiatement ?

QUESTION n°4

Quelle(s) investigation(s) complémentaire(s) vous paraît(ssent) nécessaires(s) à court terme pour la prise

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en charge de l’hémorragie digestive ? Sous quelle(s) condition(s) ?

QUESTION n°5

Les troubles hémodynamiques se sont prolongés plusieurs heures. La diurèse ne reprend pas.
Un nouvel ECG (ECG n°2) et un nouveau ionogramme so nt pratiqués :
Na 140 mmol/L, K 7,5 mmol/L, Cl 106 mmol/L, Ca 2,3 mmol/L, Glucose 5,4 mmol/L, Protéines 60 g/L,
Créatininémie 240 µmol/L.
ECG n°2

Interprétez l’ECG n°2.


Quel traitement d’urgence débutez-vous immédiatement ?
Comment évaluez-vous son efficacité ?

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www.projetbecool.fr.nf R03

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°3

QUESTION n°6

En cas d’échec des mesures précédentes, quelle mesure thérapeutique complémentaire doit être
entreprise rapidement ?

QUESTION n°7

L’évolution est finalement favorable. Le diagnostic d’ulcère duodénal a été posé et l’Helicobacter pylori est
en cours d’éradication. Quelle attitude avez-vous vis-à-vis du traitement par anti-vitamines K ?

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ÉNONCÉS
Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6

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266
www.projetbecool.fr.nf L04

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°4
ENONCE

Un homme de 65 ans, plombier à la retraite, est adressé aux urgences d’un hôpital général, pour
hémoptysie. Ses antécédents sont marqués par un tabagisme estimé à 2 paquets/jour depuis 30 ans. Il
décrit une dyspnée pour des efforts modérés depuis plusieurs mois. Il a d’ailleurs réalisé une échographie
cardiaque et une exploration fonctionnelle respiratoire il y a deux mois (jointe). Il se plaint d’une toux sèche
et d’une douleur de l’épaule droite irradiant parfois vers l’avant bras et le bord interne de la main, apparues
il y a trois semaines, suivies une semaine plus tard de crachats hémoptoïques. Les hémoptysies sont
d’abondance croissante ces derniers jours, rythmées par des efforts de toux, estimées à un verre/jour,
faites d’abord de sang marron foncé puis dans un deuxième temps de sang rouge clair. L’examen clinique
trouve un murmure vésiculaire diminué et quelques ronchus, la fréquence respiratoire est à 25/minute, le
rythme cardiaque régulier à 90/minute. Il existe un souffle systolique 3/6 au foyer aortique. La tension
artérielle est de 130/80 mmHg, il n’y a pas de signe de choc.

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°4

QUESTION n°1

Cette hémoptysie est-elle grave ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°2

Quelles sont les 3 causes respiratoires (et seulement trois) d’hémoptysies abondantes les plus
fréquentes ?

QUESTION n°3

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Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous pour confirmer vos hypothèses diagnostiques ?
Quelles informations attendez-vous ?

QUESTION n°4

Prescrivez-vous une transfusion sanguine en urgence chez ce patient et pourquoi ?

QUESTION n°5

L’hémoptysie récidive aux urgences (environ un demi-verre).


Quelle prise en charge thérapeutique et quelle surveillance envisagez-vous ?

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268
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°4

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Radiographie thoracique

QUESTION n°6

En vous aidant de la radiographie jointe, à quoi correspond le tableau clinique présenté par le patient ?
Quels autres éléments cliniques et d’imagerie devez-vous rechercher ?

QUESTION n°7

Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ?

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269
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°5
ENONCE

Une femme africaine de 46 ans, vivant en Côte d’Ivoire, est adressée en consultation pour douleurs
dorsales évoluant depuis 2 mois. La douleur irradie en hémi-ceinture à droite. Un traitement par massages
et anti-inflammatoire non stéroïdien a été instauré sans effet. Parallèlement est apparue une fièvre
vespérale avec des sueurs. La patiente reste confinée au lit car la marche est très difficile et les douleurs,
devenues permanentes, sont exacerbées par la mobilisation. La patiente, anorexique, a perdu 6 kg en 2
mois. L’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédents médicaux particuliers, la patiente a 3 enfants, elle est
ménopausée depuis 2 ans sans aucun traitement ; elle n’a jamais fumé. L’examen clinique trouve une
douleur rachidienne de la charnière thoraco-lombaire. Il n’y a pas de déficit moteur, les réflexes
ostéo-tendineux sont vifs aux membres inférieurs et l’on trouve une signe de Babinski gauche. Le reste de
l’examen est normal. Des radiographies du rachis de face et de profil centrées sur la charnière
thoraco-lombaire sont jointes ci-dessous :

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RADIOGRAPHIE du RACHIS Face et Profil

www.projetbecool.fr.nf - L05 - page 1/3


270
www.projetbecool.fr.nf L05

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°5

QUESTION n°1

Quel est le mécanisme le plus probable expliquant l’atteinte neurologique ?

QUESTION n°2

Quel est le diagnostic le plus probable (n’en citer qu’un) ? Sur quels arguments ?

QUESTION n°3

Une IRM rachidienne thoraco-lombaire est réalisée. Jugez-vous cet examen adapté chez cette patiente ?

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Justifiez.

QUESTION n°4

Quelles informations principales retirez-vous de la lecture des clichés IRM ?

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271
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°5

QUESTION n°5

Quel est, à ce stade, l’examen précis qui a le plus de chance de confirmer votre diagnostic ?

QUESTION n°6

A ce stade, maintenez-vous une kinésithérapie rachidienne douce chez cette patiente ? Justifiez.

QUESTION n°7

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Citez les principaux éléments de la conduite sanitaire et thérapeutique.

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272
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°6
ENONCE

Un homme de 50 ans se présente aux urgences. Depuis 3 heures, il ressent une douleur lombaire gauche
extrêmement violente, qui irradie vers la fosse iliaque gauche, l’aine et les bourses. Il est par ailleurs
nauséeux. Il vous dit qu’il a déjà présenté un épisode de colique néphrétique du même côté il y a 2 ans, à
la suite duquel il avait éliminé un calcul d’oxalate de calcium. Il est traité depuis 5 ans pour une
hypertension artérielle par une association hydrochlorothiazide-énalapril (CORENITEC®). L’examen
clinique trouve un patient obèse (100 kg pour 1m75), en bon état général. L’abdomen est souple, les
orifices herniaires sont libres, et la douleur est majorée par la percussion de la fosse lombaire. Les urines
sont claires. Les constantes vitales sont normales (FR : 20/min, FC : 84/min, TA : 145/80 mmHg,
T° : 37,2°C). A l’évidence, il s’agit cliniquement d’une récidive de colique néphrétique.

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QUESTION n°1

Vous pratiquez un examen des urines à la bandelette. Qu’en attendez-vous ? Que feriez-vous si elle était
négative (= tous les indicateurs de la bandelette étant normaux) ?

QUESTION n°2

Quel traitement antalgique proposez-vous ?

QUESTION n°3

Quelles sont les complications iatrogènes les plus courantes envisageables chez ce patient avec le
traitement de première intention que vous avez prescrit ?

QUESTION n°4

Sur quels arguments allez-vous éventuellement hospitaliser ce patient ?

QUESTION n°5

Si votre traitement se révèle efficace, quel traitement et quelles explorations prescrivez-vous au malade
pour les prochaines 24 heures ? Quel conseil donnez-vous au malade quant au suivi médical ?

QUESTION n°6

Trois jours après le début du traitement, il n’a toujours pas expulsé le calcul, et la douleur persiste. Il
revient aux urgences. Que lui proposez-vous, sachant qu’il a parfaitement suivi vos conseils
thérapeutiques, que l’échographie rénale initiale était normale et qu’aucun autre examen n’a été fait
pendant ces 3 jours ?

QUESTION n°7

Il expulse finalement spontanément un calcul 24 heures après son hospitalisation. Quelles sont les
mesures préventives des récidives chez ce malade ?

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273
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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ÉNONCÉS
Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9

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274
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER n°7
ENONCE

Vous êtes médecin aux urgences et vous recevez ce dimanche à 9h00 une jeune fille âgée de 19 ans
accompagnée de sa sœur. Elle vous dit qu’elle était dans une soirée où elle a bu quelques verres puis ne
se rappelle plus de rien mais elle s’est retrouvée déshabillée dans sa voiture plusieurs heures après. Elle
pense avoir été violée. Elle ne prend pas de contraception et est inquiète vis-à-vis d’un éventuel risque de
grossesse. Lors de son admission elle désigne sa sœur âgée de 22 ans comme personne de confiance.

QUESTION n°1

Quel(s) élément(s) devez-vous rechercher à l’interrogatoire ?

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QUESTION n°2

Détaillez les signes spécifiques que vous recherchez à l’examen clinique.

QUESTION n°3

L’examen somatique général est sans anomalie. Au terme de l’examen, il est conclu qu’elle a eu des
rapports sexuels récents non consentis. Dans ce contexte, quels sont les examens complémentaires que
vous devez réaliser et dans quels buts ?

QUESTION n°4

Quelles sont les mesures thérapeutiques à mettre en place ?

QUESTION n°5

Sur le plan judiciaire, quelle est votre conduite à tenir ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°6

Son père se présente 3 heures plus tard aux urgences et vous demande ce qui s’est passé, si sa fille a été
violée et si elle est toujours vierge. Que devez-vous lui répondre ? Pourquoi ?

QUESTION n°7

Quel suivi préconisez-vous à cette jeune femme, à sa sortie du service des urgences ?

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275
www.projetbecool.fr.nf L08

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER n°8
ENONCE

Vous voyez en consultation une femme âgée de 26 ans. Cette patiente d’origine italienne consulte pour
une asthénie d’apparition progressive depuis 6 mois associée à une dyspnée d’effort. L’examen clinique
met en évidence une pâleur cutanéo-muqueuse sans ictère. L’auscultation cardiaque est normale mise à
part une fréquence cardiaque à 90/min. Les examens de laboratoire montrent : Hémogramme, GR :
3,5 T/L, hématocrite 24%, Hb = 7,1 g/dL, réticulocytes 2%, VGM : 68 µ3, CCMH : 28,6%, TCMH : 20,3 pg,
leucocytes : 8,5 giga/L : polynucléaires neutrophiles : 68%, polynucléaires éosinophiles 2%,
lymphocytes : 25%, monocytes : 5%. Plaquettes : 550 giga/L ; VS : 30 mm à la première heure, CRP = 2
mg/L ; hémostase : TCA, TP normaux, fibrinogène 2,5 g/L.

QUESTION n°1

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Vous évoquez une carence martiale. Quels sont les éléments évocateurs dans la numération ? Quel
examen complémentaire prescrivez-vous afin d’en apporter la preuve ?

QUESTION n°2

Quelles questions posez-vous à cette patiente pour rechercher une étiologie ?

QUESTION n°3

Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire, qui justifieraient la prescription d’une endoscopie
digestive ?

QUESTION n°4

Le dosage de la ferritine plasmatique est à 10 µg/L. Quel traitement mettez-vous en route (produit, principe
d’administration, règles de prescription, durée, surveillance) ? Quels en sont les effets secondaires ?

QUESTION n°5

Trois mois plus tard, vous revoyez cette patiente en consultation. Votre traitement a été bien suivi. A
l’hémogramme, on retrouve : GB : 7 giga/L dont 60 % de polynucléaires neutrophiles, lymphocytes 36 %
et monocytes 4%. GR : 5,7 Téra/L, Anisocytose, poïkilocytose, Hb : 11,7 g/dL, VGM : 72 µ3, réticulocytes :
120 000/mm3. Plaquettes : 350 giga/L. Ferritine à 100 µg/L. Quelle est votre hypothèse diagnostique et
comment la confirmez-vous ?

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276
www.projetbecool.fr.nf L09

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER n°9
ENONCE

L’observation concerne un nourrisson de sexe féminin de 2 mois, deuxième enfant de parents en bonne
santé apparente ; la mère, âgée de 21 ans, est sans emploi ; le père, âgé de 25 ans, est au chômage et
recherche un emploi de manutentionnaire. Le premier enfant est âgé de 19 mois. Pendant la grossesse, la
mère a fumé environ un paquet de cigarettes par jour. L’enfant est né au terme de 39 SA ; les
mensurations étaient les suivantes : taille 45 cm, poids de 2020 g, périmètre crânien de 34 cm. L’enfant a
été hospitalisé pendant 3 semaines en médecine néonatale. Il est sorti avec une prescription diététique
d’un lait sans protéines du lait de vache (hydrolysat protéique) en raison de la survenue d’une diarrhée
aiguë au cours de son séjour hospitalier. Il a également un supplément en vitamine D et fluor. L’enfant a
été examiné par son médecin traitant à l’âge de 2 mois. Il avait un examen normal en dehors d’une rhinite
débutante. Son poids était de 3480 g et sa taille de 51 cm. Le premier vaccin pentavalent a été effectué
(PENTACOQ®), et le lait artificiel premier âge a été introduit pour remplacer le lait diététique initial. Le 9

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février, à l’âge de 2 mois et une semaine, l’enfant boit sans problème apparent son biberon de 150 mL vers
7 heures le matin, puis est recouché, dans sa chambre située à l’étage, dans un lit pliant en toile, en
position ventrale, position habituelle de couchage. Dans la matinée, personne n’est allé voir la fillette, la
mère étant occupée avec le premier enfant et l’entretien de la maison. A 13 heures, la mère découvre
l’enfant inanimé dans son lit. Le décès est constaté par le médecin du SMUR, appelé sur les lieux.
L’hypothèse d’une mort subite du nourrisson est retenue en priorité. En accord avec la famille, l’enfant a
été transféré à l’hôpital dans des conditions de transport réglementaires, afin de déterminer si possible la
cause du décès. A l’interrogatoire, les parents révélaient que, 4 jours avant le décès, l’enfant avait été
retrouvé hypotonique et cyanosé dans son berceau. Il avait récupéré un état normal en 10 minutes environ
après une stimulation vigoureuse. Aucun examen médical n’a été effectué à la suite de cet épisode. Les
parents signalaient également que, depuis 48 heures, l’enfant faisait du bruit en respirant pendant son
sommeil et qu’elle toussait beaucoup. Mais l’interrogatoire ne retrouvait ni fièvre, ni trouble digestif, ni
anomalie du comportement. L’examen clinique ne montrait pas d’éléments pathologiques décelables à
l’inspection ou à la palpation : en particulier pas de purpura, d’hématomes ou de traces cutanées
suspectes.

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277
www.projetbecool.fr.nf L09

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER n°9

QUESTION n°1

Si vous aviez examiné l’enfant au décours du malaise précédent et constaté une récupération complète
d’un état normal, auriez-vous demandé une hospitalisation ? Argumentez votre réponse.

QUESTION n°2

Retrouvez huit éléments relatés dans l’observation qui ont augmenté le risque de mort subite chez ce
nourrisson ?

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QUESTION n°3

Quels autres éléments non décrits dans l’observation concernant le couchage et augmentant le risque de
mort subite de ce nourrisson doivent être recherchés ?

QUESTION n°4

Les parents demandent si les vaccins ou la réintroduction de lait artificiel ont pu provoquer la mort de leur
enfant. Que leur répondez-vous ?

QUESTION n°5

Quelles investigations complémentaires pourraient vous orienter vers une maltraitance physique ? Qu’en
attendez-vous ?

QUESTION n°6

Tous les examens réalisés sont normaux. Le diagnostic de mort subite inexpliquée est retenu. Cependant,
vous considérez qu’il y a eu négligence parentale. Y-a-t-il une ou des mesure(s) à prendre ? Si oui, la ou
lesquelles ?

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278
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2009

ÉNONCÉS
Quatrième épreuve : Dossier de LCA

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279
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Etude prospective sur 10 ans de la diminution de l’audition chez les enfants ayant une
infection congénitale à cytomégalovirus.

1°) Résumer cet article en 254 mots sur la grille f ournie, dont les mots suivants imposés :
Objectifs(s) – Méthode(s) – Résultat(s) – Conclusion(s)

2°) Répondre aux questions suivantes

QUESTION N°1

Pourquoi cette étude a-t-elle été mise en place ?

QUESTION N°2

Quels étaient les objectifs de cette étude ?

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QUESTION N°3

De quel type d’enquête s’agit-il ? Vous semble-t-il adapté à l'objectif principal ?

QUESTION N°4

Faire un diagramme représentant le déroulement de l’étude avec les différents sous-groupes de sujets
et précisant également le statut sérologique des mères ?

QUESTION N°5

Quel est le pourcentage d’enfant n’ayant pas eu la recherche de CMV dans les urines ? Quelle
explication en est donnée ? Cela peut-il biaiser les résultats ?

QUESTION N°6

Combien d’enfants n’ont pas eu de suivi audiologique parmi le groupe des enfants présentant une
infection congénitale à CMV ? Quelles sont les raisons de cette absence de suivi ? Quelles sont les
conséquences possibles sur l’interprétation des résultats ? Expliquez ?

QUESTION N°7

Quels étaient les facteurs de confusion potentiels dans cette étude ? Ont-ils été pris en compte ?

QUESTION N°8

A la lecture de cet article, vous semble-t-il nécessaire de mettre en place un dépistage systématique des
infections congénitales à CMV chez les nouveau- nés ? Expliquez pourquoi ?

QUESTION N°9

A la lecture de cet article, vous semble-t-il nécessaire de faire pratiquer des examens répétés de
l’audition chez les enfants qui auraient une infection congénitale à CMV ? Justifiez votre réponse.

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280

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Etude prospective sur 10 ans de la diminution de l’audition chez les enfants ayant une
infection congénitale à cytomégalovirus.

L’infection congénitale à cytomégalovirus (cCMV) Tous les enfants infectés à la naissance ont été
est la plus commune des infections virales fœtales, examinés par un néonatologiste qui a noté les signes
avec une prévalence à la naissance pouvant correspondre à une infection symptomatique
d’approximativement 0,64 %. La cCMV est la (e.g. hépatosplénomégalie, pétéchies, ictère,
principale cause non génétique de la Perte Auditive microcéphalie).
NeuroSensorielle (PANS). La majorité de ces enfants
(approximativement 90 %) ne montre aucun signe Virologie :
d’infection congénitale ; cependant les enfants ayant Les échantillons urinaires ont été recueillis chez tous

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une infection asymptomatique à CMV peuvent les enfants dans les 7 premiers jours de vie. Le
développer ultérieurement des déficits neurologiques, diagnostic d’infection cCMV a été établi à partir de
des troubles du comportement et une perte d’audition. l’isolement du CMV dans ces échantillons.
Approximativement 10 % des enfants infectés
naissent avec des signes cliniques d’infection cCMV. Type d’infection maternelle CMV :
Des déficits neurologiques sévères sont couramment Pour chaque enfant infecté à la naissance, le type
observés dans ce groupe d’enfants. La PANS est une d’infection maternelle à CMV a été déterminé par la
conséquence fréquente des infections cCMV sérologie maternelle. L’infection maternelle a été
symptomatiques et asymptomatiques. Peu d’études considérée comme primaire quand la séroconversion
prospectives ont étudié l’incidence de cette perte maternelle pour les IgG anti-CMV est survenue durant
d’audition. Bien que le diagnostic clinique d’infection la grossesse ou quand la sérologie initiale CMV était
symptomatique soit généralement fait, il n’en demeure hautement suggestive d’une infection récente à CMV
pas moins, en l’absence d’évaluation de tous les (présence d’un taux élevé d’IgM et d’un taux faible
enfants à la naissance (recherche virale néonatale), d’IgG dans le premier échantillon sérique, avec
que la véritable incidence de la PANS causée par une augmentation ultérieure des IgG et diminution des
infection asymptomatique reste inconnue. IgM). L’infection maternelle a été considérée comme
Dans cette étude nous avons recherché l’incidence et récidivante quand un enfant infecté est né d’une mère
les caractéristiques de la perte d’audition chez 74 ayant une immunité déjà présente avant la grossesse
enfants avec infection cCMV. Nous avons également ou quand le profil sérologique de la mère dans le
évalué la signification d’une primo-infection à CMV premier trimestre de la grossesse a montré des
et d’une infection récidivante durant la grossesse dans anticorps IgG à taux élevé ou quand les IgG sans
le développement de la perte d’audition. anticorps IgM étaient présents dans les 6 premières
semaines de la grossesse sans évolution du profil
Méthode : sérologique dans les échantillons ultérieurs. La
Le protocole a été approuvé par le Comité d’éthique séroprévalence maternelle était de 58,9 % dans notre
médicale de l’hôpital universitaire Ziekenhuis de population.
Bruxelles. L’infection maternelle a été classée comme
indéterminée dans les cas où ni une infection primaire
Patients : ni une infection récidivante n’a pu être identifiée en
Entre juin 1996 et novembre 2006, l’hôpital utilisant les critères précédents. Ces femmes ont été
universitaire Ziekenhuis de Bruxelles a mis en place considérées comme possiblement infectées par le
un programme de dépistage des infections CMV durant la grossesse. Cette infection pouvait être
congénitales. Ce programme dont les modalités ont soit primaire soit secondaire.
été décrites précédemment a consisté en une recherche
sérologique chez les femmes enceintes, associée à des Evaluation audiologique :
cultures urinaires pour le CMV chez tous les enfants Les enfants ayant une infection cCMV ont eu une
nés vivants. Durant cette période, 14 021 enfants non évaluation audiologique durant le premier mois de vie,
sélectionnés ont eu une recherche d’infection cCMV ; à l’âge de 6 mois, à l’âge d’un an et ensuite chaque
ceci a concerné à peu près 80 % des enfants nés année. Des tests additionnels ont été réalisés si
pendant cette période. nécessaire.

www.projetbecool.fr.nf - LCA-2009 - page 2


281
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Il a été noté la présence de facteurs de risque Type de l’infection CMV maternelle :
additionnels pour la PANS, incluant la prématurité Des 60 enfants suivis, 26 sont nés après une primo-
(âge gestationnel < 37 semaines), un petit poids de infection maternelle, 14 sont nés après une infection
naissance, une ventilation mécanique pendant au maternelle récidivante. Chez 20 enfants, le type
moins 10 jours, un traitement par antibiotiques d’infection maternelle n’a pas pu être déterminé.
intraveineux, une méningite bactérienne, une
malformation crânio-faciale, des antécédents Perte d’audition :
familiaux de modification de l’audition. Un examen Parmi les 60 enfants, 13 (22 %) étaient atteints d’une
otoscopique et une tympanométrie ont été réalisés PANS allant de légère à profonde. Des PANS
pour exclure les anomalies de l’oreille moyenne. unilatérales et bilatérales ont été observées (tableau I).
Durant les 4 premières années de vie, la fonction Une PANS unilatérale est survenue chez 5 enfants
audiologique a été évaluée par la méthode ABR (8,3 %). La perte d’audition était modérée dans un
(Auditory Brainstem Response). cas, sévère dans 3 cas et profonde dans 1 cas. Une
PANS bilatérale a été observée chez 8 enfants
Classification des pertes d’audition : (13,3 %) ; chez ces enfants, la perte d’audition était
L’audition normale a été définie comme la capacité minime chez 2, modérée chez 3, sévère chez 2 et

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d’entendre des sons compris entre 0 et 20 dBHL profonde chez un.
(dB Hearing Loss) ; les pertes d’audition faibles
étaient définies comme la capacité de percevoir des Tableau I : Incidence et sévérité de la PANS chez les
sons à partir d’un niveau compris entre 21 et enfants qui ont eu une infection cCMV
30 dBHL, les pertes d’audition modérées entre 31 et
PANS bilatérale, PANS unilatérale,
60 dBHL , les pertes d’audition sévères entre 61 et Degré de surdité
90 dBHL. La perte d’audition était considérée comme n (%) n (%)
profonde au-delà de 91 dBHL. Chez les patients ayant Faible 2 (3.3 %) 0
une PANS bilatérale nous avons utilisé les résultats de
la meilleure oreille pour classer la perte d’audition. Modéré 3 (5.0 %) 1 (1.6 %)
Une perte progressive d’audition était définie pour un Sévère 2 (3.3 %) 3 (5.0 %)
seuil de diminution du niveau d’audition ≥ 10 dBHL Profond 1 (1.6 %) * 1 (1.6 %)
entre deux examens. Une perte d’audition fluctuante
était définie comme une diminution suivie par une Total 8 (13.3 %) 5 (8.3 %)
amélioration d’au moins 10 dBHL entre deux * Surdité observée lors d’une infection cCMV
examens. Une perte d’audition a été définie comme de symptomatique
survenue tardive quand l’audition était initialement
normale, et diminuée ultérieurement. Des Facteurs de risques pour la PANS :
combinaisons des différents types de pertes d’audition Parmi les enfants avec une PANS, 4 avaient des
ont été observées. facteurs de risque additionnels pour la PANS, 2 des 4
étaient prématurés (32 et 35 semaines de gestation),
Analyses statistiques : 1 avait reçu un traitement par aminoside pendant plus
Les différences de prévalence de la PANS suivant les de 5 jours, et un avait eu une méningite à
types d’infections maternelles ont été analysées Streptococcus pneumoniae à l’âge de 8 mois. Chez les
utilisant le test exact de Fisher. enfants sans PANS, 5 avaient des facteurs de risques
pour une PANS, 2 étaient nés prématurément (à 33 et
Résultats : 35 semaines de gestation), 2 avaient une histoire
Parmi les 14 021 enfants nés et explorés à l’hôpital familiale de trouble de l’audition, et 1 avait reçu des
Universitaire Ziekenhuis de Bruxelles entre juin 1996 aminosides intraveineux.
et novembre 2006, une infection cCMV a été
diagnostiquée chez 74 d’entre eux (0,53 %) (33 Evolution de la perte de l’audition :
garçons et 41 filles). Quatre de ces enfants (5,4 %) Trois enfants (5 %), 2 avec une perte d’audition
avaient une infection symptomatique et 70 (94,6 %) unilatérale et 1 avec une perte d’audition bilatérale,
une infection asymptomatique. Treize enfants ont été ont eu un diagnostic de PANS de survenue tardive (à
perdus de vue, un enfant ayant une infection cCMV 8, 15 et 79 mois). Parmi ces enfants ayant une PANS
symptomatique est décédé avant qu’un test d’audition unilatérale, un avait une perte d’audition sévère
ait pu être réalisé. Les tests d’audition ont été conduits (70 dBHL), et l’autre avait une perte d’audition
chez les 60 enfants infectés à la naissance restants modérée (60 dBHL).
(3 symptomatiques, 57 asymptomatiques). L’âge Les tests d’audition multiples ont pu être réalisés chez
médian à la fin du suivi de l’étude était de 33 mois. 44 enfants.
Aucun des enfants n’a reçu un traitement antiviral.

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282
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Parmi ces enfants, 7 (16 %) avaient un seuil L’incidence de la PANS chez les enfants
d’audition fluctuant, 5 (11 %) avaient une perte asymptomatiques dans cette étude (21 %) est proche
progressive d’audition (2 bilatérales et 3 unilatérale). des plus hautes prévalences trouvées pour la PANS.
L’amélioration du déficit auditif a été notée chez 8
enfants (1 perte bilatérale et 7 pertes unilatérales ; La forte incidence de la PANS chez les enfants nés
18 %) ; chez 4 de ces enfants, l’amélioration était après une infection maternelle à une période
supérieure à 20 dBHL. indéterminée (40 %) est surprenante. Cependant ce
groupe comprend principalement des enfants nés de
Relation entre le type d’infection maternelle et la mère qui avaient une positivité à la fois IgM et IgG
PANS : dans leur premier échantillon sérique et chez qui une
Le tableau II montre l’incidence des PANS primo-infection récente était donc possible. Dans ces
unilatérales et bilatérales selon le type d’infection cas, les primo-infections ont pu survenir très
maternelle. Des 26 enfants nés après une primo- précocement durant la grossesse ; une infection
infection maternelle, 4 (15 %) ont développé une maternelle précoce est un facteur de risque connu pour
PANS (2 unilatérales et 2 bilatérales). La perte une PANS.
d’audition unilatérale a été sévère (> 60 dB), et 1 de
ces enfants avec perte d’audition bilatérale a nécessité En Belgique (données provenant de la région des

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une intervention pour infirmité. Flandres qui représente 60 % de la population belge),
Parmi les 14 enfants nés après une infection un programme de dépistage néonatal des PANS a été
maternelle récidivante, 1 enfant (7 %) a montré une mis en place depuis 1997. Ce programme touche plus
PANS bilatérale sévère nécessitant une intervention de 95 % des enfants nés dans cette région. L’incidence
(7 %). La mère de cet enfant était séropositive avant la des PANS bilatérales (> 40 dBHL) détectées à la
grossesse. naissance était de 0,1 %. Dans notre étude, 5 enfants
infectés à la naissance avaient une PANS bilatérale
Tableau II : Incidence de la PANS selon le type d’infection (> 40 dBHL) à leur premier test d’audition.
maternelle
La survenue tardive d’une surdité, la progression, la
Type de l’infection maternelle
fluctuation, et l’amélioration des PANS sont
Primo- Récidivante Indéterminée importants pour le pronostic. Les valeurs rapportées
Audition Infection
dans la littérature varient considérablement. Il y a eu
n (%) n (%) n ( %)
des observations de surdité de survenue tardive
Normale 22 (85 %) 13 (93 %) 12 (60 %) jusqu’à l’âge de 6 ans et parfois plus. Dans notre
PANS unilatérale 2 (7.5 %) 0 3 (15 %) population 3 enfants (5 %) ont eu une surdité de
survenue tardive. Bien que la prévalence de surdité
PANS bilatérale 2 (7.5 %) 1 (7 %) 5 (25 %)
tardive (5 %) soit plus basse que celle rapportée par
Total 26 (100 %) 14 (100 %) 20 (100 %) d’autres auteurs (18 à 50 %), la possibilité de leur
survenue est importante à prendre en compte parce
Parmi les 20 enfants nés de mères dont le statut que les programmes de dépistage systématique en
infectieux restait non précisé dans le temps, 8 (40 %) période néonatale peuvent méconnaître ces enfants.
avaient une PANS (3 unilatérales et 5 bilatérales).
Les différences entre les types de PANS parmi les Une perte d’audition fluctuante a été détectée chez
enfants nés issus des 3 types d’infections maternelles 16 % des enfants ; une perte d’audition progressive
n’étaient pas statistiquement significatives chez 11 %. Les deux sont survenues chez des enfants
(p = 0,072). ayant des infections asymptomatiques. Ces valeurs
sont plus basses que celles rapportées par Dahle et al,
Discussion : qui ont trouvé une surdité fluctuante chez 54 % des
Parmi les 14 000 enfants nés vivants non sélectionnés enfants asymptomatiques, chez 29 % des enfants
étudiés dans cette étude prospective sur une période symptomatiques et une surdité progressive chez 54 %
de 10 ans dans un seul hôpital, l’incidence des cCMV des enfants. Ces différences peuvent être dues à des
était de 0,53 %, avec 5,4 % de cas symptomatiques. différences dans les critères d’inclusion ou dans la
La perte d’audition a été trouvée chez 22 % des durée du suivi. Dans notre étude, les infections
enfants infectés par le CMV (21 % de ceux qui étaient congénitales ont été diagnostiquées dans un
asymptomatiques et 33 % de ceux qui étaient programme de dépistage néonatal. Un suivi prolongé
symptomatiques). Les études précédentes ont trouvé et la réalisation de tests audiologiques plus nombreux
une incidence de la PANS de 6 % à 25 % chez les peuvent aussi avoir contribué à la plus grande
enfants avec une infection cCMV asymptomatique et fréquence des fluctuations de l’audition.
22 % à 65 % chez les enfants avec une infection
cCMV symptomatique.
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283
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Une amélioration du seuil d’audition a été trouvée pendant 6 semaines a montré sa capacité à réduire
chez 18 % des enfants, la moitié d’entre eux avait une l’incidence des cas infection cCMV symptomatique.
amélioration > 20 dB. Dahle et al ont aussi rapporté
une amélioration des seuils pour une ou plusieurs Malheureusement, un certain nombre d’enfants nés
fréquences chez 48 % des enfants asymptomatiques après une infection maternelle récidivante doivent
et 21 % des enfants infectés symptomatiques. rester avec un statut infectieux indéterminé. Bien que
généralement considérée comme moins sévère,
Les raisons de ces fluctuations ne sont pas claires, en l’infection cCMV liée à une infection maternelle
tenant compte du fait que des problèmes temporaires récidivante peut être sous estimée. Dans notre étude,
et communs de l’oreille moyenne comme une otite un enfant avec une surdité bilatérale nécessitant une
moyenne séreuse ont été soigneusement éliminés. La intervention est né d’une mère ayant une immunité
détérioration des seuils d’audition peut possiblement préalable. Des études précédentes avaient démontré
être attribuée à la réactivation du virus ou à une que l’infection récidivante peut provoquer une
réponse inflammatoire de l’hôte. infection infantile sévère et que la présence
d’anticorps n’empêche pas la PANS. Une méthode de

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L’incidence élevée des PANS chez les enfants ayant dépistage néonatal facile à mettre en œuvre est
une infection asymptomatique renforce la nécessité hautement recommandée.
d’un programme de dépistage néonatal de bonne
qualité. En plus de la possibilité de sélectionner les Actuellement, il n’est pas possible de prédire
enfants requérant un suivi audiométrique, le l’avenir auditif de ces enfants. Un suivi doit être
dépistage néonatal pourrait donner la possibilité maintenu pour tous les cas diagnostiqués. Des
d’évaluer l’intérêt d’un traitement antiviral. Même si recommandations concernant la durée de période de
elle n’est pas justifiée pour les cas asymptomatiques, surveillance et la fréquence des tests audiométriques
la thérapeutique avec ganciclovir intraveineux restent difficiles à proposer.

www.projetbecool.fr.nf - LCA-2009 - page 5


284
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RESUME
De 1 à 7
De 8 à 14
De 15 à 21
De 22 à 28
De 29 à 35
De 36 à 42
De 43 à 49
De 50 à 56
De 57 à 63

285
De 64 à 70
De 71 à 77
De 78 à 84
De 85 à 91
De 92 à 98
De 99 à 105
De 106 à 112
De 113 à 119
De 120 à 126

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De 134 à 140
De 141 à 147
De 148 à 154
De 155 à 161
De 162 à 168
De 169 à 175
De 176 à 182
De 183 à 189
De 190 à 196
De 197 à 203
De 204 à 210

286
De 211 à 217
De 218 à 224
De 225 à 231
De 232 à 238
De 239 à 245
De 246 à 252
De 253 à 254

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NATIONALES

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2009

CORRIGÉS OFFICIELS
Première épreuve : Dossiers 1 à 3

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287
www.projetbecool.fr.nf ECN 2009 - DOSSIER 1

QUESTION 1 25
Syphilis secondaire : 9
Chancre il y a 6 mois guéri sans traitement 1
Roséole 1
Polyadénopathies dont épitrochéenne 1
Céphalées 1
Tableau grippal 1
Tous les éléments sont concordants 1

Primo-infection à VIH : 5
Toxicomanie 1

Toxidermie à l'ibuprofène : 3
Moins probable 1

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QUESTION 2 15
Chancre syphilitique : 10
Sillon balano-préputial 1
Ulcération superficielle 1
Indolore 1
Non purulente 1
Cicatrisation spontanée 1

QUESTION 3 10
Antigénémie p24 2
Sérologie VIH 5
Sérologies hépatites A, B et C (Pas de point si incomplet) 3

QUESTION 4 10
Syphilis secondaire récente 10

QUESTION 5 10
EXTENCILLINE® / Benzathine-pénicilline G par voie intramusculaire 8
si allergie ou contre-indication à la pénicilline : VIBRAMYCINE® / doxycycline 2

QUESTION 6 10
VDRL quantitatif montrant un taux d'anticorps divisé par 4 à 3 mois 10

QUESTION 7 5
3 mois plus tard : 1
Sérologie VIH 2
Sérologies hépatitiques 2

QUESTION 8 15
Conseils de protection pour les rapports sexuels 5
Proposition de prise en charge de la toxicomanie 5
Dépistage des partenaires 5

TOTAL 100

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QUESTION 1 16
Cyanose 2

Fréquence respiratoire :
> 30/min 2
ou ou
Elevée 1 sur 2

Fréquence cardiaque :
> 120/min 2
ou ou
Elevée 1 sur 2

Pression artérielle :

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Systolique < 90 mmHg / Collapsus / Choc 2
ou ou
Basse / Hypotension artérielle / Instabilité tensionnelle 1 sur 2

Troubles de la conscience 4

Saturation en oxygène :
< 90 % 4
ou ou
Saturation basse / Désaturation 2 sur 4

QUESTION 2 10
Opacités alvéolaires / Alvéolo-interstitielles : 4
Bilatérales 2
Non systématisées 2
Prédominant dans les 2/3 supérieurs des champs pulmonaires / Respect des bases 1
Nodules 1

QUESTION 3 26
1/ Tuberculose : 4
Patient en stade SIDA / Déficit immunitaire 2
Début progressif 1
Cachexie / Altération d'état général / Amaigrissement 1
Hémoptysies 3
Aspect radiologique : opacités alvéolaires / Alvéolo-interstitielles 1

2/ Pneumocystose : 6
Taux de CD-4 < 200/mm 3 2
ou ou
Déficit immunitaire 1 sur 2
Observance douteuse du traitement par BACTRIM® car : 2
Toxicomanie 1
Absence de traitement par anti-rétroviraux 1
Aspect radiologique : opacités bilatérales et/ou diffuses 2
Plus que ces 2 étiologies sans hiérarchiser TB et pneumocystose = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Proposition des 2 diagnostics et "on ne peut éliminer…" ou équivalent = POINTS NEGATIFS -2

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QUESTION 4 6
Oxygénothérapie à haut débit / Haute concentration / > 10 L/min 5
Si échec : ventilation non invasive au masque 1

QUESTION 5 14
Posologies (non demandées) NC
Posologie fausse et dangereuse pour le patient = item correspondant non côté item = 0

1/ Tuberculose :
Traitement après réception des résultats des prélèvements = ZERO à cette partie TB = 0
Prélèvements mentionnés mais traitement sans attendre les résultats = ACCEPTE NC
Rifampicine 2
Isoniazide 2
Pyrazinamide 2

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Ethambutol 2

2/ Pneumocystose :
Traitement débuté après le LBA = ZERO à cette partie Pncystose = 0
LBA mentionné mais traitement sans attendre les résultats = ACCEPTE NC
Triméthoprime - Sulfaméthoxazole / BACTRIM® 3
Corticoïdes 3

QUESTION 6 14
Surveillance clinique :
Pouls 1
Tension artérielle 1
Diurèse 1

Signes d'insuffisance cardiaque : 2


Droite 2
C'est-à-dire :
Débord hépatique sensible 1
Turgescence jugulaire 1

Surveillance échographique : 3
Volume de l'épanchement 1
Tolérance 1

QUESTION 7 8
Arguments en faveur du traitement immédiat :
Diminuer le risque de survenue d'une autre infection opportuniste 4

Arguments en faveur du traitement différé :


Eviter le risque d'interférences médicamenteuses 2
(effets secondaires, taux plasmatiques inadéquats) NC
Diminuer le risque d'aggravation clinique du fait d'un syndrome de restauration
2
immunitaire (= IRIS) / Allusion à l'IRIS

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QUESTION 8 6
1/ Tuberculose :
Déclaration obligatoire / Signalement 3
Nominatif 1

2/ Pneumocystose :
Déclaration obligatoire / Vérification de la déclaration obligatoire du VIH : 3
Anonyme 1

DO sans spécifier la maladie concernée = ZERO à la partie correspondante Maladie = 0

TOTAL 100

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QUESTION 1 12
Recherche de prise d'AINS / Automédication par AINS / Prescription d'AINS 6
Association avec les AVK / Interaction potentialisant les AVK 6

QUESTION 2 12
Fréquence cardiaque entre 80 et 100/min 1
Espace PR normal / Allongement du PR 1
Rythme sinusal régulier 1
Axe droit 1
Onde T négative 1
Segment ST sous-décalé en territoire inférieur 1
Bloc de branche droit 1
Donc :
Signe de souffrance myocardique / Ischémie myocardique 2

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Mauvaise tolérance de l'anémie 3

NB : Les cardiologues du jury n'étaient pas d'accord pour dire que le PR était normal, donc
PR normal ou allongé acceptés

QUESTION 3 24
Mise en condition :
Patient à jeun 2
Arrêt des AVK 4
Oubli de l'arrêt des AVK = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO
Arrêt du PRETERAX® 4
Oxygénothérapie 2
NB : Relai HBPM non coté car débat au sein du jury

A visée diagnostique :
Dosage des troponines 1

A visée thérapeutique :
Voie veineuse périphérique pour remplissage 1
Transfusion (Pas de point si notion d'hésitation ou conditionnelle) 4
Administration de vitamine K 1
Administration de PPSB (Pas de point si notion d'hésitation ou conditionnelle) 4

Surveillance :
Pouls + Tension artérielle + Diurèse (Pas de point si oubli de la diurèse) 1

QUESTION 4 12
Fibroscopie œso-gastro -duodénale (Pas de point si pas en début de la réponse) 6
Chez un patient hémodynamiquement stable / Patient réanimé / Patient transfusé 6

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QUESTION 5 24
ECG :
Ondes T amples / pointues 1
Dans toutes les dérivations / Diffuses 1
En rapport avec l'hyperkaliémie 3
Absence d'onde P 1
Elargissement des complexes QRS 1
Bradycardie 1

Traitement :
Urgence 1
KAYEXALATE® per os / intra-rectal 2
KAYEXALATE® IV = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
Insuline + sérum glucosé 30 % IV 2

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Oubli de l'insuline + G-30 % = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
Bicarbonate hypertonique IV 2
Gluconate de calcium IV 2

Efficacité :
Diurèse horaire 1
Pouls et tension artérielle 1
Ionogramme 2
Scope ECG / Cardioscope 3

QUESTION 6 6
Epuration extra-rénale / Hémodialyse 6

QUESTION 7 10
Pas de reprise de l'anticoagulant / Arrêt du traitement par AVK 5
Car phlébite sous plâtre 2
Donc un traitement de 6 mois est suffisant / Pas plus de 6 mois de traitement 3

TOTAL 100

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ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2009

CORRIGÉS OFFICIELS
Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6

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294
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QUESTION 1 17
Oui, car : NC
Une hémoptysie est une urgence 2
Pouvant mettre en jeu le pronostic vital 2
Abondance croissante 4
Retentissement respiratoire 2
Fréquence respiratoire élevée à 25/min 2
Terrain respiratoire 2
BPCO sévère (VEMS = 41 %) 3

QUESTION 2 10
Tuberculose 3
Bronchectasie / Dilatation des bronches 3
Cancer bronchique ou tumeur broncho-pulmonaire 2+2

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Plus de 3 réponses = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO

QUESTION 3 24
Radiographie thoracique 1
et scanner thoracique : 4
Renseignent sur l'étiologie 2
Précisent le côté du saignement 2
En retrouvant un granité post-hémoptoïque 2
Oubli du scanner thoracique = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO

Fibroscopie bronchique en urgence : 4


Dès que le patient est stable NC
Précise l'origine du saignement 3
Précise le caractère actif ou non de l'hémoptysie 3
A visée étiologique (Tumeur, tuberculose) 3
Oubli de la fibroscopie bronchique = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO

QUESTION 4 9
Non, car : 3
Risque non lié à la spoliation sanguine mais à l'asphyxie 4
Absence de signe de choc 2

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QUESTION 5 22
Conditionnement :
Libération des voies aériennes 1
Repos au lit 1
Décubitus latéral du côté du saignement si celui-ci est connu 2
Monitorage :
Scope cardiaque 1
Mesure automatique de la tension artérielle 2
Oxymétrie de pouls 2
Oxygène pour SpO2 > 90 % 2
Voie veineuse périphérique 2

Traitement spécifique :
GLYPRESSINE® IV / Vasopressine IV 2

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Surveillance :
Tolérance respiratoire 2
Quantification 2

Hospitalisation dans un centre spécialisé 3


Disposant d'un service de pneumologie avec endoscopie, d'une réanimation,
NC
de radiologie interventionnelle et de chirurgie thoracique
Oubli du transfert vers un centre spécialisé = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO

QUESTION 6 10
Syndrome de Pancoast-Tobias 4
Rechercher :
Syndrome de Claude-Bernard-Horner : ptosis, myosis, énophtalmie 3
Lyse costale 3
Pouvant concerner l'arc postérieur des 2 premières côtes NC

QUESTION 7 5
Cancer broncho-pulmonaire 5

QUESTION 8 3
Impression générale : fluidité, lisibilité, orthographe… 0à3

TOTAL 100

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QUESTION 1 10
Compression médullaire 10

QUESTION 2 15
Spondylodiscite / Mal de Pott , car : 5
Patiente africaine 1
Fièvre 1
Sueurs 1
Anorexie 1
Amaigrissement 1
Rachialgies permanentes 1
Effondrement / Lyse 2
Du corps vertébral de T12 NC
Pincement 2

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Du disque sous-jacent NC

QUESTION 3 8
Oui, l'IRM permet de : NC
Eliminer un diagnostic différentiel 2
Evaluer le retentissement médullaire 2
Evaluer les parties molles intra et péri-rachidiennes / Epidurite / Abcès 2
Dépister d'autres localisations éventuelles 2
Ndr : Peu de personnes ont pensé à ce dernier item

QUESTION 4 15
Atteinte de deux corps vertébraux contigus 3
Avec altération du disque 3
Hypersignal T2 NC
Refoulement de la moelle par recul du mur postérieur 3
Epidurite (pas de synonyme) 3
Abcès pré-vertébral / Abcès antérieur (pas d'autre synonyme) 3

QUESTION 5 12
Ponction-biopsie disco-vertébrale 3
Scanno-guidée NC
Avec examen anatomopathologique 3
Ndr : Souvent oublié
Avec examen bactériologique 3
Et culture en milieu Lowenstein (pas de point si pas de précision du milieu de culture) 3
Ndr : 50 % d'oublis

QUESTION 6 8
Non 4
Risque d'aggravation de la compression médullaire 4

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QUESTION 7 32
Conduite sanitaire :
Information obligatoire de la patiente 1
Déclaration obligatoire 1
Dépistage des sujets contacts / De l'entourage 1

Conduite thérapeutique :
Bilan pré-thérapeutique (détail non coté) 1
Traitement antituberculeux / Quadrithérapie antituberculeuse (détail non coté) 8
Surveillance :
De la régression des signes cliniques 2
Des signes neurologique 2
Pour la compression médullaire et la rifampicine
Surveillance hépatique spécifique du traitement 2

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Transaminases
Immobilisation / Immobilisation plâtrée / Corset / Corset plâtré 5
But : consolidation et prévention de la cyphose
Prévention de la maladie thrombo-embolique / Des complications de décubitus 2
Traitement antalgique 1
Recherche de sérologie VIH 5
Ndr : 50 % d'oublis

Prise en charge sociale 1

TOTAL 100

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QUESTION 1 11
Confirmation diagnostique :
Hématurie isolée 4
ou ou
Hématurie non isolée (ex : leucocytes, nitrites…) 0

Si bandelette urinaire négative :


Scanner ou ASP - Echographie 3
A la recherche d'une dilatation des cavités pyélocalicielles 4

QUESTION 2 13
Traitement IV : 2
AINS 3
En l'absence de contre-indication 2

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Arrêt des IEC Transfert Q5
Antalgique de palier 2 3
Si persistance des douleurs : antalgique de palier 3 par voie sous-cutanée ou IV 3

QUESTION 3 16
Complications des AINS :
Insuffisance rénale aiguë 5
Hypertension artérielle 3
Hyperkaliémie 2
Ulcère gastro-duodénal / Hémorragie digestive / Pathologie digestive 3

Complications de la morphine :
Vomissements / Autres troubles digestifs 3

QUESTION 4 12
Critères d'hospitalisation :
Colique néphrétique résistante aux antalgiques 4
ou ou
Colique néphrétique hyperalgique 0
Syndrome infectieux / Pyélonéphrite / Fièvre supérieure à 38° / Sepsis 4
ou ou
Fièvre (sans précision >38°) 0
Anurie 4

QUESTION 5 23
Traitement ambulatoire :
Pas d'AINS car patient sous IEC / AINS avec arrêt des IEC 5
Equilibre de la tension artérielle 2
Antalgique de palier 1 per os 4
Arrêt des IEC à la question 2 = Arrêt des IEC à la question 5 Q2 ⇒ Q5

Conseils :
Consultation en urgence si douleur, fièvre, récidive ou anurie 1
Tamisage des urines pour analyse spectrophotométrique 8
Imagerie (n'importe laquelle si pertinente) 3

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QUESTION 6 15
Hospitalisation 2
Traitement de la douleur 1
Scanner 4
Vérification de la créatinine pour éliminer une contre-indication à l'injection 3
Avis urologique 2
Levée d'obstacle 3

QUESTION 7 10
Maintenir une diurèse de plus de 2 litres 2
Analyse du calcul 2
Régime diététique : boissons et alimentation adaptées à la nature du calcul 2
Rechercher et traiter une étiologie métabolique 2
Rechercher et traiter une étiologie urologique 2

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TOTAL 100

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2009

CORRIGÉS OFFICIELS
Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9

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301
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QUESTION 1
Questions visant à objectiver des troubles de la mémoire
(Trou noir en faveur du gammahydroxybutyrate : GHB)

Recherche et quantification de la consommation de médicaments, alcool, drogues illicites


Date des dernières règles
Existence antérieur de rapports sexuels (et date)
Notion de sérologies antérieures VIH, hépatites B et C et résultats
Notion de vaccination anti-hépatite B
Recherche des antécédents médicaux (et éventuellements psychiatriques)
Evaluation de l'état psychologique actuel

QUESTION 2
Examen général à la recherche de lésions traumatiques

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Examen gynécologique à la recherche de lésions traumatiques compatibles avec un rapport
sexuel non consenti :
Recherche de déchirures récentes (sang) ou anciennes
Ecchymoses
Examen anal (lésions traumatiques)

QUESTION 3
Recherche de toxiques (sang et urines) : alcool, benzodiazépines, GHB (Judiciaire)
Prélèvement vaginal et/ou anal
Sur écouvillon pour analyse ADN ultérieure (Judiciaire)
Et à la recherche de gonocoque ou Chlamydiae (Thérapeutique)
Prélèvements sanguins (Thérapeutique) :
Sérologie VIH
Sérologies hépatites B et C
TPHA / VDRL
Bêta-hCG
Si prescription d'un traitement prophylactique antirétroviral, bilan biologique (NFS, ASAT,
ALAT, amylase, créatinine)

QUESTION 4
Prévention de la grossesse :
Pilule du lendemain : levonorgestrel - NORLEVO®
Prévention des IST :
Trithérapie antirétrovirale (type COMBIVIR® + VIRACEPT®)
Antibiothérapie : azithromycine

QUESTION 5
Information du Procureur de la République
Si la patiente souhaite porter plainte
Etablir un certificat médical descriptif
Remis à la patiente

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QUESTION 6
"Rassurer" sur son état de santé
Pas d'autre information :
Elle est majeure et a désigné sa sœur comme personne de confiance
Si autre information donnée = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO

QUESTION 7
Prévoir une consultation à 48 h pour suivi psychologique
Et avec le médecin-référent VIH si prophylaxie antirétrovirale pour surveillance et poursuite
de la trithérapie
Prévoir le suivi sérologique (VIH, hépatites B et C, TPHA, VDRL)
Prévoir le suivi biologique (NFS, ALAT, créatinine)
Si poursuite du traitement antirétroviral
Bêta-hCG à un mois

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Prise en charge psychologique ou psychiatrique

TOTAL 100

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QUESTION 1 15
Eléments évocateurs :
Anémie 2
Car Hb < 12 g/dL 2
Microcytaire 2
Car VGM < 80-82 fL 1
Hypochrome 2
Car CCMH < 32 % / Car TCMH < 27 pg 1

Examen complémentaire :
Dosage de la ferritine 5

QUESTION 2 28
Cause gynécologique :

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Ménorragies / Règles abondantes / Polyménorrhées 2
Métrorragies / Saignements intermenstruels 2
Dispositif intra-utérin / Stérilet 2
Nombre de grossesses 2
Grossesse récente 2

Cause digestive :
Antécédent personnel d'ulcère gastro-duodénal 2
Prise d'AINS 2
Rectorragies / Sang rouge / Sang dans les selles / Saignements hémorroïdaires 2
Mælena / Selles noires 2
Hématémèse / Vomissement de sang 2
Signes de malabsorption / Diarrhée 2
Anorexie / Amaigrissement / Troubles du comportement alimentaire / Géophagie 2

Facteurs favorisants :
Prise d'antiagrégant plaquettaire 2
Prise d'anticoagulants 2

QUESTION 3 15
En faveur d'une endoscopie digestive :
Absence d'élément en faveur d'une étiologie gynécologique 5
Antécédent familial de cancer colorectal / Notion de polype / Prédisposition
5
génétique (Syndrome de Lynch, HNPCC)
Signes digestifs hémorragiques / de malabsorption 5

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QUESTION 4 27
Traitement mis en route :
Traitement martial / Traitement par sels ferreux / Traitement par fer / Nom
3
commercial (TARDYFERON®, FUMAFER®…)
Per os 3
Traitement par voie IV ou IM Pas de pt nég.
Voie d'administration laissée au choix du correcteur = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
Quotidien 3
Traitement minimum de 3 mois 3
Traitement jusqu'à normalisation de la ferritine 5
Transfusion, même argumentée = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO

Effets secondaires :
Signes digestifs 5

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Coloration noire des selles 5

QUESTION 5 15
Hypothèse diagnostique :
Thalassémie 5
Mineure / Hétérozygote 5

Confirmation :
Electrophorèse de l'hémoglobine 5

TOTAL 100

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QUESTION 1 24
L'attitude à adopter est une hospitalisation 4
Avec monitorage / Surveillance continue cardio-respiratoire 2

Car :
Notion d'un malaise grave : 4
Cyanose 2
Hypotonie 2
Ayant nécessité une stimulation vigoureuse 2
Risque de récidive à court terme 4
Recherche d'une cause curable par des examens complémentaires essentielle 4

QUESTION 2 28
Parents jeunes ayant un autre enfant en bas âge 3

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Tabagisme pendant et après la grossesse 3
Retard de croissance intra-utérin / Hypotrophie néonatale 3
Age : risque maximum entre 2 et 4 mois 3
Position ventrale pendant le sommeil 5
Lit inadapté pour un nourrisson 3
Toux et/ou bruits respiratoires / Signes de pneumopathie / Signes de bronchiolite 3
Malaise grave négligé 5

QUESTION 3 9
Matelas pas assez ferme / trop mou / souple,
3
et non adapté au cadre du lit / trop petit
Draps ou couettes sur l'enfant pendant le sommeil / Oreiller 3
Enfant trop couvert / habillé et température excessive dans la pièce 3

QUESTION 4 12
Non NC
Oui / Non nuancé = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO

Les vaccins :
Le PENTACOQ® est un vaccin bien toléré qui peut donner une réaction fébrile
3
dans les 48 h suivant l'injection.
Il a été démontré qu'il n'y avait aucune relation entre vaccination et mort subite
3
du nourrisson et qu'il s'agit d'une pure coïncidence.

La réintroduction du lait de vache :


Ne peut être retenue comme cause du décès. 3
En effet, si cet enfant avait eu une intolérance aux protéines du lait de vache,
la réintroduction aurait provoqué rapidement des signes digestifs (vomissements, 3
diarrhées) ou des signes de choc anaphylactique

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QUESTION 5 24
Radiographie de squelette : 4
Recherche de fractures 4

Scanner : 4
Recherche d'hématome sous-dural 4

Autopsie : 4
Recherche de lésions traumatiques viscérales 4

QUESTION 6 3
3
Signalement administratif / PMI / Assistance sociale / Services sociaux / Conseil général

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TOTAL 100

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ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2009

CORRIGÉS OFFICIELS
Quatrième épreuve : Dossier de LCA

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308
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PREMIERE PARTIE : FAIRE UN RESUME DE L'ARTICLE EN 254 MOTS

OBJECTIFS 3
L'incidence 1
Perte d'audition 1
Infection congénitale à CMV 1

METHODE 4
Cohorte / Etude prospective (± longitudinale, analytique) 1
Inclusion / Etude sur dix ans 1
Avec une recherche systématique de CMV dans les urines 1
Suivi audiologique 1

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RESULTATS 8
74 enfants CMV+ sur 14 021 (ou 0,53 % de 14 021) 1
Suivis juqu'à un âge médian de 33 mois 1
Une évaluation auditive a pu être réalisée chez 60 d'entre eux 1
Une PANS a été trouvée chez 13 (ou 22 %) des 60 enfants infectés 1
Perte d'audition tardive 1
Fluctuation et progressivité 1
Variabilité et intensité 1
Répartition selon le type d'infection congénitale à CMV 1

CONCLUSION 5
Incidence de 22 % de la surdité dans la population de nouveau-nés dépistée CMV+ 1
Recherche de déficit audiologique néonatal / précoce 1
Suivi à long terme 1
Car avenir auditif imprévisible 2

Si non respect des consignes générales = POINTS NEGATIFS -2

SOUS-TOTAL PREMIERE PARTIE 20

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www.projetbecool.fr.nf ECN 2009 - LCA

DEUXIEME PARTIE : REPONDRE AUX QUESTIONS

QUESTION 1 12
L'infection congénitale à CMV est la plus commune des infections virales fœtales / Problème
4
fréquent
La PANS est une conséquence grave des infections congénitales à CMV 4
L'incidence des PANS n'est pas connue 4

QUESTION 2 6
Mesurer l'incidence de la perte d'audition chez des enfants ayant une infection 2
Décrire les caractéristiques de cette perte d'audition 2
Evaluer la signification d'une infection à CMV primitive ou récidivante durant la grossesse
2
dans le développement de la perte d'audition

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QUESTION 3 12
Cohorte (± prospective, longitudinale, analytique) 6
Monocentrique 2
Oui, car étude d'incidence 4

QUESTION 4 6
Diagramme exact, pertinent (Obligatoires : surdité, perdus de vue, statut des mères) 0 ou 3 ou 6

QUESTION 5 12
Environ 20 % n'ont pas eu de recherche systématique de CMV dans les urines 4
Aucune explication n'est donnée dans l'article 4
Si justifié par la mortinatalité = POINTS NEGATIFS -4
Oui car biais de sélection / d'inclusion / de recrutement et/ou biais différentiel 4

QUESTION 6 2
14 enfants cCMV n'ont pas été dépistés - Raison : 1 décès précoce + 13 perdus de vue 1
ou ou
16 enfants cCMV n'ont pas eu de suivi audiologique - Raison : Inconnue 1

D'où risque de biais 1

QUESTION 7 10
Facteurs de confusion :
Prématurité Maximum
Petit poids de naissance 4 items
Ventilation mécanique x
Antibiothérapie IV 1 point par
Méningite bactérienne item
Malformation crânio-faciale =
Antécédents familiaux 4 pts maxi

Prise en compte :
Non, il n'y a pas eu de tentative d'ajustement ou de tests statistiques 6

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www.projetbecool.fr.nf ECN 2009 - LCA

QUESTION 8 10
NON car ce n'était pas l'objectif de cette étude 5
NON car ce n'est pas le type d'étude pour répondre à cette question 5

QUESTION 9 10
OUI car 13/60 des enfants testés ont une atteinte auditive / 22 % 5
OUI car le suivi de ces enfants a montré des atteintes tardives et des atteintes fluctuantes : il
5
est donc nécessaire de répéter le suivi audiologique

SOUS-TOTAL DEUXIEME PARTIE 80

TOTAL 100

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Pour information :
L'ambiance dans le jury était particulière car une seule épidémiologiste était présente dans le
groupe de correcteurs. Les autres n'y connaissaient franchement rien. L'épidémiologiste a fait la grille.
Puis ils ont tous eux-mêmes fait l'épreuve... et ont donc remodelé toute la correction ! (en dehors
du biais de classement différentiel qui tenait l'épidémiologiste à cœur)

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ÉPREUVES CLASSANTES

STATISTIQUES
NATIONALES

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2009

312
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DOSSIER 1
Questions :
Nombre de questions 8
Valeur maximale 25/100
Valeur minimale 5/100
Ecart type 5,98
Maximum de points en 2 questions 40/100

Items :
Nombre d'items côtés 30
Valeur maximale 10/100
Valeur moyenne 3,33/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 3,13

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Maximum de points en 3 items 30/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

DOSSIER 2
Questions :
Nombre de questions 8
Valeur maximale 26/100
Valeur minimale 6/100
Ecart type 5
Maximum de points en 2 questions 42/100

Items :
Nombre d'items côtés 48
Valeur maximale 6/100
Valeur moyenne 2,08/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 0,89
Maximum de points en 3 items 15/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 5 + 2 pts nég.
Nombre de questions concernées 3
Maximum sur une même question 2
En nombre de points perdus 46/100
Maximum sur une même question 26/100

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DOSSIER 3
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale 24/100
Valeur minimale 6/100
Ecart type 6,97
Maximum de points en 2 questions 48/100

Items :
Nombre d'items côtés 42
Valeur maximale 6/100
Valeur moyenne 2,38/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,72

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Maximum de points en 3 items 18/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 3
Nombre de questions concernées 2
Maximum sur une même question 2
En nombre de points perdus 48/100
Maximum sur une même question 24/100

DOSSIER 4
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale 24/100
Valeur minimale 5/100
Ecart type 7,2
Maximum de points en 2 questions 46/100

Items :
Nombre d'items côtés 39
Valeur maximale 5/100
Valeur moyenne 2,49/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 0,94
Maximum de points en 3 items 13/100

Points d'appréciation : 3/100

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 4
Nombre de questions concernées 3
Maximum sur une même question 2
En nombre de points perdus 56/100
Maximum sur une même question 24/100

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DOSSIER 5
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale 32/100
Valeur minimale 8/100
Ecart type 8,34
Maximum de points en 2 questions 47/100

Items :
Nombre d'items côtés 38
Valeur maximale 10/100
Valeur moyenne 2,63/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,95

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Maximum de points en 3 items 23/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

DOSSIER 6
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale 28/100
Valeur minimale 15/100
Ecart type 6,86
Maximum de points en 2 questions 39/100

Items :
Nombre d'items côtés 34
Valeur maximale 5/100
Valeur moyenne 2,94/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,41
Maximum de points en 3 items 15/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

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DOSSIER 7
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale ?
Valeur minimale ?
Ecart type ?
Maximum de points en 2 questions ?

Items :
Nombre d'items côtés 40
Valeur maximale ?
Valeur moyenne 2,5/item
Valeur minimale ?
Ecart type ?

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Maximum de points en 3 items ?

Points d'appréciation : ?

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 1
Nombre de questions concernées 1
Maximum sur une même question 1
En nombre de points perdus ?
Maximum sur une même question ?

DOSSIER 8
Questions :
Nombre de questions 5
Valeur maximale 30/100
Valeur minimale 7/100
Ecart type 9,46
Maximum de points en 2 questions 58/100

Items :
Nombre d'items côtés 37
Valeur maximale 6/100
Valeur moyenne 2,70/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,31
Maximum de points en 3 items 16/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 2
Nombre de questions concernées 1
Maximum sur une même question 2
En nombre de points perdus 27/100
Maximum sur une même question 0

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DOSSIER 9
Questions :
Nombre de questions 6
Valeur maximale 28/100
Valeur minimale 3/100
Ecart type 10,03
Maximum de points en 2 questions 52/100

Items :
Nombre d'items côtés 30
Valeur maximale 5/100
Valeur moyenne 3,33/item
Valeur minimale 2/100
Ecart type 0,83

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Maximum de points en 3 items 14/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 1
Nombre de questions concernées 1
Maximum sur une même question 1
En nombre de points perdus 16/100
Maximum sur une même question 16/100

LCA
Questions :
Nombre de questions (y compris les sous-parties du résumé) 13
Valeur maximale 12/100
Valeur minimale 2/100
Ecart type 3,57
Maximum de points en 2 questions 24/100

Items :
Nombre d'items côtés 43
Valeur maximale 6/100
Valeur moyenne 2,33/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,77
Maximum de points en 3 items 18/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 2 + 4 pts nég.
Nombre de questions concernées 2
Maximum sur une même question 1
En nombre de points perdus 6
Maximum sur une même question 4

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LCA - RESUME 20%


Questions :
Nombre de parties 4
Valeur maximale 8/20
Valeur minimale 3/20
Ecart type 2,16

Items :
Nombre d'items côtés 19
Valeur maximale 2/20
Valeur moyenne 1,05/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 0,23

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Points d'appréciation :
Non respect des consignes générales 2 pts nég.

LCA - QUESTIONS 80%


Questions :
Nombre de questions 9
Valeur maximale 12/80
Valeur minimale 2/80
Ecart type 3,48
Maximum de points en 2 questions 24/80

Items :
Nombre d'items côtés 24
Valeur maximale 6/100
Valeur moyenne 3,33/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,81
Maximum de points en 3 items 18/80

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 4 pts nég.
Nombre de questions concernées 1
Maximum sur une même question 1
En nombre de points perdus 4
Maximum sur une même question 4

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ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2010

ÉNONCÉS ET CORRIGÉS
OFFICIELS

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319
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2010

ÉNONCÉS
Première épreuve : Dossiers 1 à 3

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320
www.projetbecool.fr.nf S01

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°1
ENONCE

Une femme âgée de 24 ans, célibataire, est amenée en consultation par ses parents, suite à son renvoi
d'un stage. Son employeur lui reproche son comportement (des colères explosives, des cris, des injures,
et même des ébauches d'agressions envers ses collègues). Dans son long monologue, débité d'une voix
monocorde, elle se dit trahie par son employeur. Elle aurait perçu des regards accusateurs de la part des
autres employés et entendu leurs rires moqueurs. Elle évoque pêle-mêle : - "L'intrusion intolérable" et les
commentaires de ses collègues qui l'auraient "obligée à être inconsciente", "rendue nerveuse" et
l'"inciteraient au suicide". - des "douleurs aux veines" : "c'est toujours les veines qui m'attaquent en
premier" ; elle éprouve aussi la sensation de "tuyaux dans sa tête prêts à éclater" signant l'imminence
d'une "démantibulation". D'après elle, ses intestins ont cessé de fonctionner depuis plusieurs mois. - des
sensations étranges, d'être "habitée", ou « ensorcelée ». - une lutte incessante contre l'idée de suicide qui
lui apparaît tantôt comme imposée par une force extérieure, tantôt comme un choix volontaire, seule issue

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"à la guerre froide" qui l'oppose à son environnement. Elle déclare : "lorsque je vais m'endormir, je sens
que je vais mourir définitivement, de toute façon, ça ne changera rien, je n'ai jamais su si j'étais à moitié
morte ou à moitié vivante. La vie m'oblige à vivre, je suis un peu vide, je suis programmée comme un
ordinateur ». Les parents de la patiente rapportent qu'à la fin de l'adolescence, elle a commencé à s'isoler,
à se montrer irritable sans raison. Depuis qu'elle a obtenu son baccalauréat, elle a échoué dans ses
tentatives d'insertion professionnelle et s'est coupée de ses relations sociales. Elle restait de plus en plus
souvent sur son lit, à écouter de la musique, son baladeur sur les oreilles.

QUESTION n°: 1

Quel diagnostic vous paraît le plus probable ? Argumentez votre réponse.

QUESTION n°: 2

Quelles informations complémentaires sont à rechercher auprès de la patiente ou de ses proches ?

QUESTION n°: 3

Quel(s) autre(s) diagnostic(s) pourriez-vous évoquer et sur quels arguments ?

QUESTION n°: 4

Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous dans l'immédiat ?

QUESTION n°: 5

Si elle refuse le traitement qui lui est proposé, prétextant qu'elle n'est pas malade et que ses difficultés
proviennent de son employeur, quelle décision doit être prise? Préciser les modalités de la mise en oeuvre
de cette décision.

QUESTION n°: 6

Quel projet thérapeutique envisagez-vous à plus long terme ?

QUESTION n°: 7

Un an plus tard, au cours d'une consultation de suivi, vous revoyez la patiente. Son état clinique est
satisfaisant mais vous constatez qu'elle a pris quinze kilos. Quelles mesures envisagez-vous ?

www.projetbecool.fr.nf - S01 - page 1/1


321
www.projetbecool.fr.nf S02

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°2
ENONCE

Un homme de 48 ans est hospitalisé pour dyspnée. Il a une hypertension artérielle connue depuis environ
10 ans. Les examens effectués par la médecine du travail ont montré à plusieurs reprises la présence de
sang et de protéines dans les urines. A l'âge de 20 ans, il a eu un épisode d'hématurie macroscopique. Il
n'a jamais été régulièrement suivi. Deux ans plus tôt, il a consulté une fois dans le service. On notait alors
un poids à 70 kg, une HTA (170/98 mmHg). La créatininémie était à 200 µmol/l avec une protéinurie à 3,1
g/24 h et 75 hématies/mm3 au sédiment urinaire. Il est ensuite perdu de vue. Lors de l’hospitalisation
actuelle, le poids est de 74 kg, la tension artérielle à 188/105 mmHg et la fréquence cardiaque à 100/min.
Il existe des oedèmes des membres inférieurs. L'auscultation cardio-pulmonaire met en évidence un
frottement péricardique et des crépitants bilatéraux. Les résultats des examens complémentaires sont les
suivants :
NFS : GB : 4500/mm3, VGM : 90 fl, Hb : 9 g/dL, Plaquettes : 280.000/mm3, créatininémie : 860 µmol/L,

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urée : 57 mmol/L,
Ionogramme : Na : 124 mmol/L, K : 6,8 mmol/L, Cl : 90 mmol/L, calcémie : 1,90 mmol/L, phosphorémie :
2,50 mmol/L (N : 0,8 à 1,2 mmol/L), albuminémie : 30 g/L.
Gaz du sang : pH : 7,32, PCO2 : 31 mmHg, HCO3- : 16 mmol/L, PO2 : 70 mmHg.
La diurèse est de 400 mL en 12 H.
Ionogramme urinaire : Na : 20 mmol/L, K : 50 mmol/L.
Protéinurie : 2 g/L, Sang : +++ à la bandelette.
Echographie rénale : reins de taille mesurée à 8,5cm, sans dilatation pyélocalicielle.

QUESTION n°: 1

Quel est l'état d'hydratation de ce patient ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°: 2

Quel est le trouble hydroélectrolytique menaçant le pronostic vital ? Comment appréciez-vous sa gravité ?
Quel(s) traitement(s) discutez-vous en fonction de la gravité ?

QUESTION n°: 3

Comment caractérisez-vous l'atteinte rénale du patient ? Justifiez votre réponse. Quelle est la cause la
plus probable de l'atteinte rénale actuelle ? Justifiez.

QUESTION n°: 4

En utilisant les données recueillies 2 ans plus tôt, calculez la clairance de la créatinine selon la méthode de
Cockroft. Interprétez le résultat.

QUESTION n°: 5

Deux ans plus tôt, quelles mesures thérapeutiques auriez-vous prescrit pour ralentir la progression de
l'insuffisance rénale?

QUESTION n°: 6

Expliquez les anomalies phospho-calciques. Indiquez les modalités de traitement (en dehors de
l'épuration extra-rénale) que vous allez prescrire.

www.projetbecool.fr.nf - S02 - page 1/1


322
www.projetbecool.fr.nf S03

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°3
ENONCE

Une femme de 28 ans, enceinte à 35 semaines d'aménorrhée (SA), est hospitalisée en urgence le 2 février
pour « dyspnée d'apparition rapide ». Il s'agit d'une femme primigeste nullipare. La grossesse a été
obtenue lors d'une première insémination artificielle avec donneur. Elle s'est déroulée normalement
jusqu'à 31 SA, où ont été constatées une TA à 145/95 mmHg et une protéinurie à 0,8 g/24 h. Depuis, elle
est suivie toutes les semaines en consultation. La TA est mesurée en moyenne à 140/85 mmHg au repos
et traitée par alpha-méthyl-dopa (Aldomet®) 250 mg x 2/j. La protéinurie mesurée à la bandelette est
restée stable. L'échographie morphologique réalisée à 22 SA était normale. Une échographie réalisée à
31 SA a montré une croissance foetale harmonieuse, avec des mensurations au 15ème percentile. Les
sérologies toxoplasmose et rubéole étaient positives lors de la déclaration de grossesse. Le 1er février au
soir, elle se plaint d’asthénie et de toux quinteuse. Au cours de la nuit apparaît une dyspnée. Un médecin
est appelé le 2 au matin et décide l'hospitalisation. Dans ses antécédents, on note une stérilité primaire de

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couple ayant abouti au diagnostic d'azoospermie chez le conjoint, un surpoids (80 kg pour 1,65 m avant la
grossesse). A l’examen clinique il est noté un score de Glasgow 15, une TA 180/110 mmHg, FC 105/min,
37,9°C, SpO2 90 % en air ambiant, des oedèmes des m embres inférieurs prenant le godet, 95 kg dont 3
kg pris depuis la dernière consultation il y a une semaine. Pas de céphalée ni de douleur épigastrique.
Mouvements actifs foetaux présents. L’auscultation trouve des râles crépitants jusqu'à mi-hauteur des
deux champs pulmonaires, un souffle pleurétique de la base droite et un souffle systolique 1 à 2/6 maximal
au 3 ème espace intercostal gauche. L’examen obstétrical est en rapport avec le terme, les réflexes
ostéo-tendineux sont vifs avec extension de la zone réflexogène des rotuliens. La radio thoracique montre
un aspect évocateur de pleurésie de faible abondance de la base droite, lignes de Kerley et quelques
opacités alvéolaires confluentes. A l’ECG, il existe une tachycardie sinusale à 105/min, sans anomalie de
la repolarisation. Les gaz du sang artériel en air ambiant trouvent : pH 7,55, PaCO2 28 mmHg, PaO2 56
mmHg, HCO3- 29 mmol/L, SaO2 89 %. Sous O2 3 L/min : PaO2 77 mmHg, SaO2 94 %. Dans les urines :
absence de leucocytes, d’hématies ou de nitrites, protides +++, cétonurie +, glycosurie négative. Dans le
sang : Na 136 mmol/L, K 3,9 mmol/L, Cl 98 mmol/L, bicarbonates 28 mmol/L, glucose 4,5 mmol/L,
créatinine 80 µmol/L, protides 64 g/L, Ca 2,25 mmol/L, acide urique 360 µmol/L. - Hémogramme : Hb 105
g/L, GR 4,67 T/L, Ht 36 %, réticulocytes 80 G/L, GB 12,5 G/L, plaquettes 110 G/L. - Echographie foetale :
bonne vitalité, mensurations au 15ème percentile.

QUESTION n°: 1

Les résultats de deux sérologies obligatoires pendant la grossesse ne sont pas connus. Lesquelles ?

QUESTION n°: 2

Quels étaient chez cette patiente les facteurs de risque de pré éclampsie ?

QUESTION n°: 3

Que signifient des mensurations au 15ème percentile? Quelle en est la signification pronostique chez ce
foetus ?

QUESTION n°: 4

Quel est le mécanisme physiopathologique principal de l'hypoxémie? Justifiez votre réponse.

www.projetbecool.fr.nf - S03 - page 1/2


323
www.projetbecool.fr.nf S03

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER n°3

QUESTION n°: 5

Discutez le ou les mécanisme(s) possible(s) de l'anémie. Quels examens sont utiles pour le ou les
confirmer ?

QUESTION n°: 6

Vous instituez un traitement antihypertenseur en perfusion. Quel est votre objectif tensionnel?

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QUESTION n°: 7

Quel traitement à visée maternelle, doit-on administrer ? Quel traitement à visée fœtale doit-on
administrer? Justifiez vos réponses.

www.projetbecool.fr.nf - S03 - page 2/2


324
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2010

ÉNONCÉS
Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6

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325
www.projetbecool.fr.nf M04

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°4
ENONCE

De garde, vous êtes appelé aux urgences de votre hôpital pour un homme de 35 ans, amené par le SMUR
à la suite d'une crise convulsive qui avait cédée avant l'arrivée des secours. Quelques minutes plus tard,
deux nouvelles crises consécutives sont survenues puis une 4ème malgré l'injection de 1 mg intraveineux
direct de Rivotril®. Quand vous prenez en charge le malade, trois quarts d'heure après, vous constatez
qu'il ne répond pas aux questions et qu'il existe un déficit de l'hémicorps gauche. La température est de
38,3°C et il existe une polypnée à 30 cycles/min. S on frère vous indique qu'il a été toxicomane
intraveineux mais qu'il est sevré depuis 2 ans, et que son amie est suivie depuis plusieurs années à
l'hôpital. Il n'a aucun suivi médical. A l'examen clinique, vous constatez des lésions blanches buccales
évocatrices du muguet et une dermite séborrhéique.

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QUESTION n°: 1

Quel diagnostic syndromique concernant le tableau neurologique portez-vous?

QUESTION n°: 2

Quels signes de gravité autres que neurologiques recherchez-vous ? Quels sont les risques immédiats
encourus ?

QUESTION n°: 3

Environ 10 minutes après l'arrivée, survient une nouvelle crise convulsive. Donner les grands principes de
la prise en charge thérapeutique dans la première heure.

QUESTION n°: 4

Une IRM cérébrale est effectuée.


Voici une coupe en séquence T1 avec injection intraveineuse de gadolinium.
Décrivez les anomalies constatées sur la coupe d'IRM.
Quel est le risque neurologique majeur lié à ces lésions ?
Quel est le diagnostic le plus probable pour expliquer ces lésions ?

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326
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°4

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327
www.projetbecool.fr.nf M04

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°4

QUESTION n°: 5

Rédigez précisément les prescriptions des examens biologiques indispensables des 24 premières heures.

QUESTION n°: 6

Prescrivez-vous en urgence un traitement anti-infectieux pour les lésions cérébrales observées et si oui,
lequel ?

QUESTION n°: 7

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Dans les jours qui suivent, sous traitement, l'état du malade s'est amélioré. Il y a un retour à une
conscience normale et une nette régression du déficit de l'hémicorps gauche.
Comment allez-vous annoncer le diagnostic au malade et quelle procédure administrative devez-vous
effectuer ?

QUESTION n°: 8

Quels sont les principes thérapeutiques vis-à-vis de la maladie causale ?


Quels sont les éléments de surveillance ?

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328
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°5
ENONCE

Un garçon de 2 mois et 3 semaines est amené par sa mère aux urgences au début du mois de décembre
pour une toux et une gêne respiratoire. Il s'agit d'un enfant issu d'une première grossesse gémellaire, né
au terme de 36 semaines avec un poids de naissance de 2,400 kg (son jumeau pesait 2,290 kg). Il a
bénéficié du dépistage néonatal habituel. Les premières semaines se sont bien passées sous allaitement
maternel exclusif (prise de 800 grammes à l'âge d'un mois par rapport au poids de naissance). Un
allaitement mixte a été mis en place au début du deuxième mois, suivi d'un arrêt de l'allaitement maternel
il y a quelques jours, en prévision de l'entrée en crèche. L'enfant a reçu la première injection du vaccin
hexavalent et du vaccin anti-pneumococcique il y a 3 semaines. Depuis quelques jours, ses parents ont
une rhinite. Une rhinorrhée est apparue la veille chez l'enfant. Sa mère le décrit comme apathique, avec
une gène respiratoire et une toux sèche entraînant des difficultés à l'alimentation : il boit moins bien et ne
finit pas ses biberons. Il a vomi ses deux derniers biberons au cours d'efforts de toux. Il n'a pas de trouble

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du transit. A l'examen clinique, il est geignard, la température est à 38°C, le poids est de 3,600 kg, la
fréquence respiratoire est à 60/min ; il n'y a pas de cyanose ; la fréquence cardiaque à 190/min au repos.
La saturation à l'oxymètre de pouls est à 90%. Il a une détresse respiratoire avec des signes de lutte:
balancement thoraco-abdominal, tirage intercostal. A la palpation abdominale le ventre est souple, les
orifices herniaires sont libres, le foie déborde de trois travers de doigt sous le rebord costal, il n'y a pas de
splénomégalie. A l'auscultation pulmonaire il existe des sibilants bilatéraux et des ronchus. L'auscultation
cardiaque, rendue difficile par les bruits respiratoires, trouve des bruits du cœur réguliers, rapides.
Plusieurs lésions érythémateuses sont présentes sur le tronc depuis 2 semaines.

QUESTION n°: 1

À partir des données cliniques, quelles sont les 2 causes à évoquer en priorité pour expliquer cette
détresse respiratoire ? Justifiez.

QUESTION n°: 2

Comment caractérisez-vous et interprétez-vous la croissance pondérale de cet enfant dans ce contexte ?

QUESTION n°: 3

Une radiographie de thorax est faite :

Quelles sont les anomalies visibles et quelle interprétation en faites-vous ?

M-05 1

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329
www.projetbecool.fr.nf M05
EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2
DOSSIER n°5

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QUESTION n°: 4

Pour préciser la cause de la détresse respiratoire, quels éléments cliniques cherchez-vous et quel est
l'examen complémentaire indispensable, à demander rapidement ?

QUESTION n°: 5

Un nouvel examen attentif trouve un souffle continu sous-claviculaire gauche. Quelle interprétation en
faites-vous dans ce contexte ?

QUESTION n°: 6

Vous revoyez l'enfant à l’âge de 4 mois après correction de l'anomalie responsable de ce souffle. Les
selles sont de plus en plus souvent liquides et il existe des régurgitations de plus en plus fréquentes. Le
nourrisson est eupnéique, avec une auscultation cardio-pulmonaire normale. Le reste de l'examen est
sans particularité. Le poids est de 3,750 kg. Quelle interprétation en faites-vous ?

QUESTION n°: 7

Quelle hypothèse diagnostique jugez-vous alors la plus probable et quelle mesure thérapeutique
prenez-vous dans l'immédiat ? Quel est le seul moyen de confirmer définitivement cette hypothèse ?

QUESTION n°: 8

Le programme vaccinal a été interrompu depuis la primo-vaccination à l'âge de 2 mois. Quelles


vaccinations proposez-vous dans les 3 mois à venir ?
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2


DOSSIER n°6
ENONCE

Un homme de 31 ans, manutentionnaire, consulte pour une douleur aiguë de l'œil droit, d'apparition
spontanée. Il se plaint de moins bien voir de cet oeil et d'être très ébloui par la lumière. C'est le premier
épisode de ce type.
Par ailleurs, depuis quelques mois, il a souffert à plusieurs reprises de douleurs lombo-fessières,
insomniantes non améliorées par le repos, irradiant jusqu'aux genoux, tantôt à droite tantôt à gauche, pour
lesquelles il prenait du paracétamol sans efficacité notable. Le patient n’a aucun autre antécédent
pathologique, aucun autre traitement médicamenteux, ni habitude toxique. Taille : 1,78 m ; Poids : 70 kg.
L’état général est bon par ailleurs.

QUESTION n°: 1

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Décrivez l'iconographie N°1, que suspectez-vous ?

QUESTION n°: 2

Complétez l'examen ophtalmologique, que doit comprendre cet examen et qu’en attendez-vous dans ce
contexte ?

QUESTION n°: 3

Votre diagnostic ophtalmologique est confirmé, quelle maladie sous-jacente suspectez-vous, justifiez.

QUESTION n°: 4

La distance main-sol est de 30 cm et l'indice de Schöbert est à 10 + 3 cm. Il n'y a pas d'autre atteinte
articulaire. Que signifient ces données cliniques ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2
DOSSIER n°6

QUESTION n°: 5

Quelles explorations biologiques et radiologiques indispensables de première intention demandez-vous


pour confirmer votre hypothèse principale ? Argumentez.

QUESTION n°: 6

Vous avez prescrit l'examen suivant :

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Décrivez-le. Avez-vous besoin d'un autre examen morphologique ?

QUESTION n°: 7

Le diagnostic suspecté cliniquement est confirmé. Quelle doit être la prise en charge?

QUESTION n°: 8

La maladie générale évolue défavorablement avec ankylose rachidienne sévère. Le patient a de plus en
plus de difficultés dans son travail. Quelles mesures sociales sont envisageables ?

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332
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2010

ÉNONCÉS
Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9

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333
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER n°7
ENONCE

Une femme de 70 ans est adressée pour une dyspnée d'apparition progressive depuis 4 semaines. Elle
est valide et autonome, mariée, mère de 9 enfants. Dans ses antécédents, on note un tabagisme à 10
paquets-années. Elle a présenté une réaction allergique à la pénicilline lors d'une bronchite il y a 10 ans;
elle n'en a pas repris depuis. Elle a été opérée il y a 20 ans d'une cholécystectomie et il y a 35 ans d'une
hystérectomie avec annexectomie. Elle est suivie pour une hypertension artérielle traitée par Fludex®
(indapamide) depuis 10 ans et pour une intolérance au glucose dans un contexte de léger surpoids, traitée
par Glucophage® (metformine). Elle prend de l'aspirine pour des douleurs de cervicarthrose à raison de 1
à 2 g/j depuis plusieurs années. A l'entrée, la dyspnée est de stade II ; la pression artérielle est à 120/75
mm Hg, la température à 37°8 C, la fréquence cardia que à 110/min, la SpO2 en air ambiant à 95 %. Il y a
un souffle systolique maximal au quatrième espace intercostal gauche irradiant dans l’aisselle.
L'auscultation pulmonaire est normale. L'abdomen est souple sans organomégalie. Il n'y a pas de signe de

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thrombose veineuse profonde, ni de signe d'insuffisance cardiaque droite. La palpation de la thyroïde, des
aires ganglionnaires, et des seins est normale. Il n’y a pas de déficit sensitivomoteur. Elle a une pâleur
cutanéomuqueuse.

Biologie :
Hémogramme : Hémoglobine = 5,7 g/dL ; VGM = 67 µ3; TCMH = 26 pg/cellule ; plaquettes = 458 G/L ;
leucocytes = 10,4 G/L ; polynucléaires neutrophiles = 74 %.
Ionogramme sanguin : urée = 5 mmol/L ; créatinine = 75 µmol/L ; K+ = 4,6 mmol/L ; Na+ = 136 mmol/L.
Glycémie = 6,5 mmol/L. Protéine C Réactive = 56 mg/L ; fibrinogène = 5 g/L ; la bandelette urinaire est
normale. Enzymes cardiaques et gaz du sang normaux. Ferritinémie = 60 µg/L (N : 50 – 150 µg/L).

L'électrocardiogramme montre un rythme sinusal avec des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. La
radiographie pulmonaire est normale.

QUESTION n°: 1

Interprétez les anomalies du bilan biologique.

QUESTION n°: 2

Devant les anomalies biologiques constatées, comment complétez-vous l’interrogatoire? Comment


complétez-vous l'examen clinique ?

QUESTION n°: 3

Quels examens complémentaires non biologiques à visée étiologique faites-vous ? Justifiez votre
réponse.

QUESTION n°: 4

La patiente est hospitalisée. Deux séries d'hémocultures prélevées aux urgences montrent des cocci
Gram+ en chaînettes. Quel diagnostic évoquez-vous devant ce résultat ? Comment intégrez-vous ce
résultat dans l'ensemble du tableau présenté par cette patiente ?

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334
www.projetbecool.fr.nf M07
EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3
DOSSIER n°7

QUESTION n°: 5

Quel examen paraclinique non biologique permettrait d'étayer ce diagnostic et qu'attendez-vous comme
résultat ?

QUESTION n°: 6

Quel traitement instaurez-vous dans l’immédiat pour l’infection ? Détaillez (molécule(s), voie
d'administration, surveillance).

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QUESTION n°: 7

Vous constatez au 8° jour une urée sanguine à 13 mm ol/L et une créatininémie à 250 µmol/L. Quel(s)
diagnostic(s) évoquez-vous ? Citez les éléments qui ont pu concourir à cette situation ?

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335
www.projetbecool.fr.nf M08

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER n°8
ENONCE

Une femme de 65 ans, ex-fumeuse (40 paquets-années) consulte pour des douleurs thoraciques droites
et une dyspnée d'effort progressivement croissante évoluant depuis 4 mois. Elle a une toux sèche depuis
2 mois. Elle a comme antécédent particulier un cancer du sein droit opéré à l'âge de 60 ans (tumorectomie
+ curage axillaire). L'étude anatomopathologique montrait un adénocarcinome canalaire infiltrant de 0,8
cm de grand axe sans envahissement tumoral des ganglions. Le traitement chirurgical a été suivi d'une
irradiation du sein, puis d'un traitement par tamoxifène (Nolvadex®). Elle a travaillé comme ouvrière dans
un établissement de fabrication de tresses et cordons isolants en amiante de 25 à 45 ans, puis comme
femme de ménage dans un hôtel jusqu'à sa retraite. A l'examen, la patiente est apyrétique. Elle a perdu 5
kg au cours des deux derniers mois. L'auscultation trouve une abolition du murmure vésiculaire à la base
droite. Le reste de l'examen est normal. Une radiographie thoracique est effectuée.

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3
DOSSIER n°8

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QUESTION n°: 1

Décrivez les anomalies et interprétez la radiographie thoracique.

QUESTION n°: 2

Quel suivi gynécologique aurait-elle dû avoir depuis 5 ans, dans le cadre de son cancer ?

QUESTION n°: 3

Argumentez les éléments en faveur de vos trois hypothèses diagnostiques les plus probables ?

QUESTION n°: 4

Une ponction pleurale est effectuée. Le liquide est citrin. Le taux de protides est à 40 g/L. L'examen
cytologique trouve 2000 éléments/ml. La formule note 50 % de lymphocytes, 10 % de polynucléaires
neutrophiles non altérés et 40 % de cellules mésothéliales. Interprétez les résultats de la ponction
pleurale.

QUESTION n°: 5

Quelle est l'hypothèse à évoquer en premier par argument de fréquence ?


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337
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3
DOSSIER n°8

QUESTION n°: 6

Un examen TDM du thorax est réalisé

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Décrivez les anomalies de ces coupes tomodensitométriques.

QUESTION n°: 7

Quels sont les quatre examens que vous proposez en première intention à visée étiologique ?
Quelles sont les explications précises que vous donnez à la patiente sur les modalités de réalisation de
chacun de ces examens et ce que vous en attendez ?

QUESTION n°: 8

La patiente vous demande si son affection peut être d'origine professionnelle.


Quel(s) diagnostic(s) précis est(sont) compatible(s) avec cette hypothèse et peut(peuvent) faire l'objet
d'une reconnaissance en maladie professionnelle ? Justifiez.

QUESTION n°: 9

Le diagnostic retenu est celui d’une pathologie professionnelle. Quelle(s) démarche(s)


médico-administrative(s) est(sont) à entreprendre dans ce cas ?
Qui peut effectuer ces démarches ?

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338
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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3


DOSSIER n°9
ENONCE

Un homme de 55 ans vous consulte pour l'aggravation récente d'une dyspnée évoluant depuis plusieurs
semaines. Il est essoufflé au moindre effort mais pas au repos. Il n'a pas de douleur thoracique, ni de fièvre
mais ressent depuis quelques jours des palpitations. Dans ses antécédents, on retient une consommation
de vin de 1,5 L/jour et un tabagisme de 5 à 10 cigarettes/jour depuis une vingtaine d'années. L'examen
clinique met en évidence des crépitants bilatéraux, une turgescence jugulaire, un débord hépatique
sensible, un reflux hépato-jugulaire et un souffle systolique en jet de vapeur modéré au quatrième espace
intercostal gauche. La tension artérielle est à 120/60 mm Hg, la température à 37,2°C, la taille à 1,7 0 m et
le poids à 85 kg. L'électrocardiogramme est joint. A la biologie sanguine : ASAT = 200 UI/L, ALAT = 250
UI/L, gamma GT = 90 UI/L (N < 30 UI/L), bilirubinémie totale = 15 µmol/L (N < 20 µmol/L), créatininémie =
100 µmol/L, natrémie = 138 mmol/L, kaliémie = 4 mmol/L.

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QUESTION n°: 1

Quel est le diagnostic clinique ?

QUESTION n°: 2

Quelle est la physiopathologie la plus probable des râles crépitants chez ce patient?

QUESTION n°: 3

Interprétez la biologie sanguine. Comment l'expliquez-vous ?

QUESTION n°: 4

Analysez l'électrocardiogramme

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3
DOSSIER n°9

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QUESTION n°: 5

L'échocardiographie trouve un ventricule gauche dilaté (diamètre télédiastolique 68 mm), et globalement


hypokinétique avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche à 20 %, une fuite mitrale modérée centrale
sans épaississement ni dysplasie des feuillets valvulaires, une fuite tricuspidienne minime permettant
d'estimer la pression artérielle pulmonaire systolique à 50 mm Hg (N < 35 mm Hg).
Quelles sont les deux causes principales à envisager pour expliquer les anomalies du ventricule gauche ?
Quelle est l'explication la plus vraisemblable de l'insuffisance mitrale ?
Quel autre examen d'imagerie doit être réalisé dans ce cadre et pourquoi ?

QUESTION n°: 6

Donnez les principes de la prise en charge médicamenteuse dans les 24 premières heures ?

QUESTION n°: 7

Discuter l'intérêt des bêtabloquants chez ce patient.

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340
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2010

ÉNONCÉS
Quatrième épreuve : Dossier de LCA

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341
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BISOPROLOL DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE:


ESSAI RANDOMISE CIBIS II

1°) Résumer cet article en 254 mots sur la grille f ournie.


(Objectifs – Méthode – Résultats – Conclusion)

2°) Répondre aux questions suivantes

QUESTION n° 1 :

Quel est le type de l’étude ?

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QUESTION n° 2 :

Quels sont les éléments qui permettent de juger de la qualité de la randomisation ?

QUESTION n° 3 :

Quel est l’intérêt d’avoir exclu de l’étude les patients avec HTA non contrôlée, infarctus du
myocarde ou angor instable récent ou angioplastie ou pontage aortocoronaire au cours des 6 mois
précédents ?

QUESTION n° 4 :

Quel est le critère de jugement principal ? Quels sont les éléments qui vous permettent de juger de
sa validité ?

QUESTION n° 5 :

L’arrêt prématuré de cette étude était-il licite ? Justifiez cet arrêt .

QUESTION n° 6 :

Commentez le résultat de l’essai présenté dans la figure 3 concernant le sous-groupe NYHA IV.

QUESTION n° 7 :

Quelles conséquences pratiques thérapeutiques tirez-vous de cette étude pour les insuffisants
cardiaques ?

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342
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BISOPROLOL DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE:


ESSAI RANDOMISE CIBIS II
Introduction échocardiographie avec la formule de Teicholz en
Des études expérimentales et des essais cliniques utilisant des enregistrements en mode M ou la
ont montré un bénéfice du traitement bêtabloquant formule de Simpson modifiée pour les mesures des
dans l’insuffisance cardiaque (1,2). Cependant il volumes télédiastoliques et télésystoliques sur des
existe des réticences à utiliser le traitement vues apicales en 2 dimensions. Quand des coupes
bêtabloquant et il est nécessaire de disposer d’un adéquates ne pouvaient être obtenues par
essai contrôlé randomisé contre placebo pour échocardiographie, nous avons utilisé la
convaincre la communauté médicale de sa sécurité ventriculographie de contraste ou la
d’emploi et de son efficacité. ventriculographie isotopique.
Les méta-analyses des essais contrôlés contre
placebo des bêtabloquants ont suggéré qu’ils Les critères d’exclusion principaux étaient une
diminuent la mortalité d’environ 32 % (2-6). hypertension artérielle non contrôlée, un infarctus
L’étude du bisoprolol dans l’insuffisance cardiaque du myocarde ou un angor instable datant de moins

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(CIBIS) a évalué le bisoprolol, un antagoniste de 3 mois, une angioplastie coronaire percutanée ou
sélectif des récepteurs bêta-adrénergiques qui sont un pontage aortocoronaire au cours des 6 mois
retrouvés principalement dans le cœur et précédents, un antécédent de transplantation
particulièrement dans le tissu ventriculaire (7). Cet cardiaque ou une transplantation cardiaque
essai n’a montré qu’une tendance non significative programmée, un bloc atrioventriculaire de degré
en faveur d’une diminution de 20 % de la mortalité supérieur au premier degré sans stimulateur
dans le groupe bisoprolol et une diminution de 30 permanent, une fréquence cardiaque de repos de
% du nombre d’admissions à l’hôpital pour moins de 60 par minute, une pression artérielle
aggravation de l’insuffisance cardiaque (8). Nous systolique de repos de moins de 100 mmHg, une
avons donc conçu l’essai CIBIS II pour confirmer insuffisance rénale (créatinine sérique supérieure ou
les résultats de l’étude CIBIS. égale à 300 µmol/L), une maladie pulmonaire
obstructive ou un traitement bêtabloquant
Méthode préexistant ou programmé. Nous n’avons pas
Le schéma de l’étude et le protocole de CIBIS ont autorisé les traitements par bêtabloquant (incluant
déjà été publiés (9). Nous avons réalisé un essai en les collyres), les antagonistes calciques, les agents
double aveugle contre placebo randomisé avec inotropes à l’exception des digitaliques et les
analyse en intention de traiter. antiarythmiques autres que la Cordarone pendant
cet essai.
Patients Nous avons identifié 3 groupes étiologiques qui
Les patients éligibles étaient des sujets âgés de 18 à s’excluaient : les patients avec une maladie
80 ans, ambulatoires qui avaient une fraction cardiaque ischémique comportant au moins une
d’éjection ventriculaire gauche inférieure ou égale à sténose coronaire supérieure ou égale à 70 % à
35% dans les 6 semaines précédant la l’angiographie ou un antécédent d’infarctus du
randomisation. Les symptômes devaient inclure une myocarde ; les patients avec une cardiopathie
dyspnée d’effort, une orthopnée ou une dyspnée dilatée s’ils avaient des artères coronaires normales
nocturne avec ou sans œdème et une asthénie sur la coronarographie ; les patients avec une
correspondant à la classe III ou IV de la New York maladie valvulaire ou une hypertension ou une
Heart Association (NYHA). Nous avons recruté des suspicion de maladie ischémique cardiaque sans
patients de 274 hôpitaux dans 18 pays de l’Europe confirmation ou une suspicion de cardiomyopathie
de l’Est et de l’Ouest. Les patients devaient avoir sans confirmation.
un diagnostic d’insuffisance cardiaque chronique
fait au moins 3 mois avant, avec une stabilité Méthode
clinique durant les 6 semaines précédentes pour La randomisation a été réalisée à partir de nombres
l’insuffisance cardiaque ou les 3 mois pour au hasard générés par ordinateur dans le centre de
l’infarctus du myocarde ou l’angor instable. Le statistiques indépendant et envoyée au centre
traitement cardiovasculaire devait ne pas avoir été participant à l’étude par fax. Le code était conservé
modifié pendant les 2 semaines précédant la dans le centre d’études statistiques et n’était pas
randomisation. Le traitement devait inclure un ouvert avant l’arrêt de l’étude.
diurétique et un inhibiteur de l’enzyme de Les formes galleniques de l’étude avaient le même
conversion de l’angiotensine (IEC) quoique nous aspect. Les patients ont commencé sous bisoprolol
ayons autorisé l’usage des vasodilatateurs si les 1,25 mg/j (N = 1327) ou sous placebo (N = 1320),
patients étaient intolérants aux IEC. L’utilisation de la dose du médicament étant augmentée à 2,5 mg,
la Digoxine était possible. Nous avons mesuré la 3,75 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg en fonction de la
fraction d’éjection ventriculaire gauche par tolérance. La dose était augmentée par paliers d’une

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343
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semaine pour les 3 doses les plus basses et par minimal de un an et maximal de deux ans, nous
paliers de 4 semaines pour les doses plus élevées. avons calculé que pour un risque alpha de 5% et
Les investigateurs devaient s’assurer que la dose la une puissance de 95 %, nous avions besoin de
plus élevée tolérée était atteinte et maintenue si recruter 2500 patients.
possible pendant toute la durée de l’essai. Chez les
patients avec aggravation de l’insuffisance 2647 patients randomisés
cardiaque, nous avons recommandé d’augmenter
dans un premier temps le traitement de base de
l’insuffisance cardiaque avant de diminuer la dose 1320 patients traités 1327 patients traités
du médicament à l’étude. Nous avons suivi tous les par placebo par bisoprolol
3 mois jusqu’à la fin de l’étude tous les patients
chez lesquels on avait arrêté le traitement de
l’étude. Il n’y a pas eu de période d’observation •372 patients •305 patients
décédés ou ayant décédés ou ayant
préalable (« run in »). Le critère primaire était la interrompu le traitement interrompu le traitement
mortalité toutes causes. Les critères d’évaluation •28 traitements •41 traitements
secondaires étaient les admissions à l’hôpital pour interrompus interrompus
précocement précocement
toutes causes, la mortalité cardiovasculaire, la

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mortalité cardiovasculaire associée aux •1 perdu de vue •5 perdus de vue
hospitalisations pour raisons cardiovasculaires et
l’arrêt prématuré et permanent du traitement. Tous
les évènements importants ont été analysés par le
Comité des évènements critiques dans l’ignorance 920 patients 981 patients
des traitements attribués. Ils ont classé tous les traités à la fin traités à la fin
évènements selon des définitions strictes dont les De l’étude De l’étude
plus importantes sont données dans les lignes
suivantes.
La mort subite était définie comme une mort
survenant dans un délai d’une heure sans Figure 1 : Schéma de l’étude
aggravation préalable des symptômes de
l’insuffisance cardiaque. Nous avons aussi compté Nous avons programmé deux analyses
parmi les morts subites les morts survenues pendant intermédiaires à 2500 patients-années et à 5000
le sommeil. Nous avons, d’une manière générale, patients-années. L’étude pouvait être arrêtée si on
classé les morts sans témoin comme d’origine observait une différence significative dans la
inconnue. Nous avons classé comme défaillance de mortalité toutes causes confondues entre les deux
la fonction contractile, les morts consécutives à une groupes, pour un seuil de p < 0,001 (test de log-
détérioration progressive de l’insuffisance rank bilatéral) (10). Nous avons réalisé des analyses
cardiaque, à un œdème pulmonaire aigu ou à un en intention de traiter. Nous avons effectué des
choc cardiogénique. Nous avons classé comme courbes de Kaplan-Meïer pour la mortalité totale, et
morts d’origine non cardiovasculaire les morts pour mesuré les différences entre les deux groupes avec
lesquels on pouvait exclure un événement le test du log-rank (délai du premier événement).
cardiovasculaire comme une cause de la mort. La Un modèle de Cox a permis de calculer les hazard
mort était classée d’origine inconnue quand il n’y ratio et les intervalles de confiance à 95 %. Nous
avait pas assez de preuve pour confirmer une avons utilisé le test de Breslow-Day pour
origine cardiovasculaire ou non. Nous avons déterminer l’homogénéité des rapports de cotes
considéré qu’il y avait un arrêt permanent du (odds ratio) entre les deux groupes, en fonction de
traitement à l’étude dans les cas suivants : nécessité la classe NYHA et de la cause d’insuffisance
d’un traitement bêtabloquant, intolérance au cardiaque. Nous avons comparé les caractéristiques
traitement à l’étude, diminution de la dose du initiales des deux groupes en utilisant le test t de
médicament à l’étude, arrêt temporaire du Student ou le test des rangs de Wilcoxon pour les
médicament à l’étude, intolérance à la première variables continues, et un test exact de Fisher ou un
dose et toutes les autres circonstances où le chi-2 pour les variables dichotomiques.
traitement à l’étude était arrêté de manière
permanente. Résultats :
Analyse statistique Deux mille six cent quarante-sept patients ont été
D’après les courbes de survie de l’étude CIBIS, inclus dans l’étude, et suivis sur une période
nous avons estimé que le taux de mortalité annuel moyenne de 1,3 ans. Les caractéristiques initiales
était de l’ordre de 11,2 % dans le groupe placebo. étaient similaires dans les deux groupes (Tableau
Pour obtenir une diminution d’au moins 25% de la 1).
mortalité dans le groupe bisoprolol sur un suivi

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344
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L’essai a été arrêté prématurément parce que la chez ceux sous placebo (p = 0,0049). Le nombre de
mortalité toutes causes confondues était patients hospitalisés pour toutes causes confondues
significativement plus basse dans le groupe était significativement moins important dans le
bisoprolol que dans le groupe placebo (fig. 2). Dans groupe bisoprolol que dans le groupe placebo (p =
le groupe bisoprolol, 156 (11,8%) patients sont 0,0006). De même, le critère composite ‘morts
morts, contre 228 (17,3%) dans le groupe placebo cardio-vasculaires et hospitalisations pour cause
(p < 0,0001). Le taux de mortalité annuel estimé cardio-vasculaire’ était significativement diminué
était de 8,8 % dans le groupe bisoprolol, contre 13,2 sous bisoprolol (p = 0,0004). Le nombre d’arrêts
% dans le groupe placebo (hazard ratio : 0,66, IC à permanents du traitement était similaire dans les
95% : 0,54-0,81) (fig. 2). deux groupes (tableau 2).

Il y avait significativement moins de morts cardio- Nous avons réalisé des analyses en sous-groupes
vasculaires parmi les patients sous bisoprolol que par cause d’insuffisance cardiaque et en fonction du

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Caractéristiques Placebo Bisoprolol
(n=1320) (n=1327)
Démographie
Age moyen (extrêmes) (ans) 61(22-80) 61 (26-80)
Sexe (H/F) 1062(80%) 1070(81%)
/258 (20%) /257 (19%)
Classe NYHA
III 1096 (83%) 1106 (93%)
IV 224 (17%) 221 (17%)

Insuffisance cardiaque
Cardiopathie ischémique documentée 654 (50%) 662 (50%)
Cardiomyopathie dilatée 157 (12%) 160 (12%)
Autres* 509 (40%) 505 (38%)
Durée de l’insuf.cardiaque (médiane/moyenne) 2,31/3,60 2,25/3,49
PAS moyenne (DS) (mm Hg) 130,2 (19,5) 129,2 (19,2)
PAD moyenne (DS) (mm Hg) 80,0 (10,9) 79,4 (11,2)
Fréquence cardiaque moyenne (DS) (/min) 81,0 (15,5) 79,9 (14,5)
Fraction d’éjection VG moyenne (DS) 27,6 (5,5) 27,5 (6,0)
Diamètre télédiastolique ventriculaire gauche 6,7 (0,9) 6,7 (0,9)
moyen (DS) (cm)
Diamètre télésystolique ventriculaire gauche 5,7 (0,9) 5,7 (1,0)
moyen (DS) (cm)
Fraction de raccourcissement VG moyenne (DS) 15,5 (5,7) 15,5 (5,7)
Fibrillation auriculaire 264 (20%) 257 (20%)

Traitements concomitants
Diurétiques 1310 (99%) 1305 (98%)
IEC 1274 (96%) 1273 (96%)
Anticalciques dihydropyridines 23 (2%) 23 (2%)
Nitrés 762 (58%) 773 (58%)
Digoxine 670 (51%) 697 (53%)
Amiodarone 206 (16%) 185 (14%)
Anticoagulants 413 (31%) 399 (30%)
Antiplaquettaires 558 (42%) 537 (40%)

*Coronarographie non disponible ou pas d’antécédent d’infarctus


du myocarde ; pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle
diastolique.

Tableau 1 : Caractéristiques initiales des patients

www.projetbecool.fr.nf - LCA-2009 - page 4

345
www.projetbecool.fr.nf LCA-2009

Placebo Bisoprolol Risque relatif p


(n=1320) (n=1327) (Hazard Ratio)
(IC 95%)
Critère principal d’évaluation
Mortalité toutes causes confondues 228 (17%) 156 (12%) 0,66 (0,54-0,81) <0,0001
Critères secondaires d’évaluation
• Toutes causes d’hospitalisation 513 (39%) 440 (33%) 0,80 (0,71-0,91) 0,0006
• Toutes morts d’origine
cardiovasculaire 161 (12%) 119 (9%) 0,71 (0,56-0,90) 0,0049
• Critère composite
463 (35%) 388 (29%) 0,79 (0,69-0,90) 0,0004
• Arrêt prématuré du traitement
192 (15%) 194 (15%) 1,00 (0,82-1,22) 0,98
Principaux événements
• Mort subite 83 (6%) 48 (4%) 0,56 (0,39-0,80) 0,0011
• Défaillance cardiaque 47 (4%) 36 (3%) 0,74 (0,48-1,14) 0,17
• Infarctus du myocarde

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8 (1%) 7 (1%) 0,85 (0,31-2,34) 0,75
• Autres événements cardio- 23 (2%) 28 (2%) 1,17 (0,67-2,03) 0,58
vasculaires
• Mort d’origine non cardio- 18 (1%) 14 (1%) 0,75 (0,37-1,50) 0,41
vasculaire
• Mort de cause inconnue 49 (4%) 23 (2%) 0,45 (0,27-0,74) 0,0012
• Hospitalisation pour aggravation de
232 (18%) 159 (12%) 0,64 (0,53-0,79) 0,0001
l’insuffisance cardiaque

Tableau 2 : Critère principal et critères secondaires d’évaluation – survenue des principaux événements

les deux groupes. Le nombre d’hospitalisations ne


degré de sévérité initiale de la maladie (fig. 3). La différait pas significativement pour l’angor, l’infarctus
mortalité et les hospitalisations ne différaient pas du myocarde et les tachycardies supra-ventriculaires, le
significativement entre les deux groupes pour aucun choc cardiogénique, ou la revascularisation coronaire.
des sous-groupes étiologique d’insuffisance cardiaque
ou de classe de sévérité. La dose la plus fréquemment prescrite pendant la phase
de maintenance était de 10 mg et avait été atteinte chez
Les circonstances et les causes des décès sont montrées 564 patients. Cent cinquante-deux ont atteint 7,5 mg et
dans le tableau 2. Il y avait 48 morts subites dans le 176 ont atteint 5 mg. L’effet du traitement n’a pas été
groupe bisoprolol comparées à 83 dans le groupe significativement différent selon les pays participants.
placebo (différence de 42 %, p = 0,0011).

Le taux d’hospitalisation pour aggravation de


l’insuffisance cardiaque a été réduit de 32 % dans le
groupe bisoprolol (p < 0,0001, tableau 2). Il y avait
cependant plus d’hospitalisations pour accident
vasculaire cérébral dans le groupe bisoprolol que dans
le groupe placebo (31 cas contre 16 cas, p = 0,04). Les
hospitalisations pour tachycardie ventriculaire et
fibrillation ventriculaire étaient significativement
moins nombreuses dans le groupe bisoprolol que dans
le groupe placebo (6 contre 20, p = 0,006). Les
hospitalisations pour hypotension étaient
significativement moins nombreuses dans le groupe
bisoprolol que dans le groupe placebo (3 contre 11, p =
0,03). Les hospitalisations pour bradycardie étaient
plus fréquentes dans le groupe bisoprolol que dans le Figure 2 : Courbes de survie
groupe placebo (14 contre 2, p < 0,004). Le taux de
transplantations cardiaques était bas et similaire dans
www.projetbecool.fr.nf - LCA-2009 - page 5

346
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mécanismes d’adaptation : le système rénine-


angiotensine-aldostérone pour les IEC et
l’hyperactivité sympathique pour les bêtabloquants. Le
travail cardiaque et la consommation d’énergie sont
diminués par la diminution de la charge par les IEC et
par la diminution de la fréquence cardiaque sous
bêtabloquant et la diminution de la pression artérielle
avec les deux classes. Dans cette explication neuro-
endocrine, les IEC inhibent également l’effet toxique
direct de l’angiotensine II et de l’aldostérone et les
bêta-bloquants préviennent les effets toxiques directs
des catécholamines.

L’effet le plus marqué sur la mortalité est la diminution


Figure 3 : Risque relatif de l’effet du traitement sur
de 42% des morts subites sous bisoprolol associée à la
la mortalité par cause et classe fonctionnelle à l’état
diminution non significative de morts par défaillance
basal.
de la fonction pompe. Ce résultat suggère que le

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CMD : cardiomyopathie dilatée primitive.
bisoprolol agissait principalement comme
antiarythmique plutôt qu’en agissant sur la fonction
myocardique. Etant donné ce qui est déjà connu sur les
effets favorables des bêtabloquants sur la fonction et la
Discussion structure cardiaques, la manière dont nous avons classé
les causes de mort devrait être prise en compte. Les
morts subites ou celles associées à la défaillance de la
Le traitement par bêtabloquant s’est révélé bénéfique
fonction pompe avaient une définition stricte. En
sur la mortalité toutes causes chez les patients avec
conséquence, de nombreux décès ont dû être classés de
insuffisance cardiaque chronique. Un bénéfice a été
cause inconnue pour les besoins de l’étude. Les décès
également constaté pour la morbidité évaluée par les
sans témoin ou sans documentation suffisante et classés
hospitalisations toutes causes et en particulier pour
de cause inconnue étaient probablement subits et parmi
aggravation de l’insuffisance cardiaque.
eux certains pouvaient être dus à une défaillance de la
pompe. De plus, le bisoprolol était responsable d’un
La taille de l’effet (diminution de 32 % du risque de
nombre de morts significativement plus bas dans le
mort et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque)
groupe de décès d’origine inconnue, ce qui plaide en
est en accord avec les résultats des méta-analyses des
faveur de ce que la plupart des morts de cette catégorie
précédents essais randomisés contre placebo (4). Nos
étaient d’origine cardiaque. Ces difficultés de
résultats ont été obtenus chez des patients déjà sous
classification étayent la valeur du critère « mortalité de
diurétiques et IEC, et chez des patients non
toutes causes » comme le critère de jugement principal
sélectionnés pour leur tolérance au bisoprolol, puisque
dans des études similaires.
nous n’avions pas de période d’observation préalable.
Les bénéfices ont été observés quelle que fût la cause
La fréquence considérablement plus basse de morts
de l’insuffisance cardiaque ou la classe NYHA. L’effet
subites chez les patients sous bisoprolol dans notre
le plus important était cependant observé chez des
étude suggère un effet antiarythmique important. Bien
patients initialement en classe III NYHA, avec une
qu’une telle différence n’ait pas été observée dans
cardiopathie ischémique.
l’étude CIBIS, une tendance semblable a été observée
dans les études américaines sur le carvédilol (13). Dans
En incluant les résultats de cette étude, l’expérience
CIBIS, la variabilité de la fréquence cardiaque
cumulée concernant les bêta-bloquants dans
dépendant du système vagal était plus élevée dans le
l’insuffisance cardiaque chronique (plus de 6000
groupe bisoprolol que dans le groupe placebo, un effet
patients dans les essais randomisés) approche celle des
qui a été corrélé à l’amélioration du pronostic après
IEC dans l’insuffisance cardiaque symptomatique (11).
infarctus du myocarde et dans l’insuffisance cardiaque
Des analyses post-hoc ont également suggéré l’intérêt
(14-17) . Cette constatation ainsi que le taux
d’ajouter un bêtabloquant aux IEC après un infarctus
significativement plus bas d’hospitalisation pour
du myocarde, mais cette stratégie n’a pas été étayée par
tachycardie ou fibrillation ventriculaires dans le groupe
des essais randomisés de puissance suffisante pour une
bisoprolol de CIBIS 2 est en faveur d’un effet
évaluation chez les patients avec dysfonction
potentiellement antiarythmique du médicament.
ventriculaire gauche avec ou sans insuffisance
cardiaque (12).
L’amélioration ou la préservation de la fonction
ventriculaire gauche a pu aussi améliorer le pronostic à
Le bénéfice thérapeutique peut être expliqué par
long terme (4,18). Une augmentation de la fraction
l’inhibition des effets potentiellement délétères des
d’éjection ventriculaire gauche qui peut être
www.projetbecool.fr.nf - LCA-2009 - page 6

347
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dépendante de la dose a été observée avec d’autres somme de preuves fournies par les essais contrôlés
bêta-bloquants. Nous n’avons pas mesuré la fonction randomisés en double aveugle, suggère que
ventriculaire gauche de façon répétée, mais dans l’inquiétude à propos de son innocuité ainsi que la
l’étude CIBIS, l’amélioration du pronostic était méconnaissance des populations cibles sont fréquentes.
significativement liée à l’augmentation de la fraction La poursuite de l’accumulation d’informations sur les
d’éjection ventriculaire gauche (19). Une méta-analyse bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque est donc
des études randomisées a montré une tendance à une importante puisque la population de patients
meilleure survie avec les agents non sélectifs (4). Ce insuffisants cardiaques est beaucoup moins bien définie
résultat était essentiellement la conséquence de la que celle des patients avec infarctus du myocarde.
mortalité remarquablement plus basse observée dans
les essais américains avec le carvédilol (8). En théorie Le traitement bêtabloquant de tous les patients en
le blocage des récepteurs adrénergiques bêta 1 et bêta 2 insuffisance cardiaque devrait être administré de façon
devrait conférer une protection plus complète contre les progressive en commençant par de petites doses. La
effets délétères des catécholamines mais nos résultats dose maximale et la vitesse à laquelle on y parvient
montrent que l’inhibition sélective des récepteurs bêta doivent être définies de façon plus précise. Il paraît
1 est suffisante pour diminuer la fréquence des morts justifié d’utiliser la dose maximale tolérée mais, à
subites possiblement associées aux arythmies. Les présent, les recommandations sur la rapidité

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différences d’effet en fonction des propriétés d’augmentation des doses ne peuvent être fondées que
pharmacologiques des bêtabloquants sont néanmoins sur les essais cliniques réalisés.
importantes et les essais en cours de médicaments
comme le bucindolol, le carvédilol et le métoprolol Les patients avec une insuffisance cardiaque sévère de
apporteront des renseignements essentiels (20). classe IV, ceux avec une insuffisance cardiaque aiguë
au décours d’un infarctus du myocarde et ceux avec
Nous avons observé un bénéfice du bisoprolol chez une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique
certains patients en classe IV de la NYHA. Néanmoins sont l’objet d’études en cours avec le carvédilol.
nous n’avons inclus que des patients stables et l’usage
des bêta-bloquants chez des patients non ambulatoires Dans notre étude, la moyenne d’âge était de 61 ans soit
ayant des symptômes de classe IV doit être étudié. une dizaine d’années de moins que chez les patients
L’adjonction d’un bêtabloquant au traitement habituel vus en pratique clinique. De même, la plupart des
avec un diurétique et un IEC peut être recommandée essais cliniques menés au cours de l’insuffisance
chez des patients ambulatoires stables correctement cardiaque apportent une information inadéquate sur les
sélectionnés et qui ont une insuffisance cardiaque due à effets du traitement chez des patients plus âgés et il y a
une altération de la fonction systolique ventriculaire un besoin fort de données supplémentaires chez ces
gauche. L’utilisation restreinte d’un traitement patients.
bêtabloquant après infarctus du myocarde, malgré la

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348
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RESUME
De 1 à 7
De 8 à 14
De 15 à 21
De 22 à 28
De 29 à 35
De 36 à 42
De 43 à 49
De 50 à 56
De 57 à 63

349
De 64 à 70
De 71 à 77
De 78 à 84
De 85 à 91
De 92 à 98
De 99 à 105
De 106 à 112
De 113 à 119
De 120 à 126

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De 134 à 140
De 141 à 147
De 148 à 154
De 155 à 161
De 162 à 168
De 169 à 175
De 176 à 182
De 183 à 189
De 190 à 196
De 197 à 203
De 204 à 210

350
De 211 à 217
De 218 à 224
De 225 à 231
De 232 à 238
De 239 à 245
De 246 à 252
De 253 à 254

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ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2010

CORRIGÉS OFFICIELS
Première épreuve : Dossiers 1 à 3

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351
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COMMENTAIRES
Dixit des membres du jury, ce dossier était merdique et les a bien fait craquer…
La question n°4 en particulier a posé beaucoup de problème au jury lors de la correction.
L'annulation de ce dossier a été demandée par le jury mais le président du CNCI a rejeté la
demande. Le jury a réclamé l'annulation de la question n°4 en guise de recours mais le
président du CNCI a une nouvelle fois rejeté cette demande.

QUESTION 1 17
Diagnostic :
Schizophrénie 4
Paranoïde 3
ou ou
Psychose chronique dissociative / Délire chronique dissociatif 7
Schizophrénie paranoïaque item = 0

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Plus d'un diagnostic item = 0

Car :
Délire paranoïde / non systématisé / polythématique / Mécanismes multiples /
4
Symptomes positifs
Syndrome / repli autistique / Isolement social / Symptomes négatifs 2
Syndrome dissociatif / Dissociation psychique/ intellectuelle et affective 2
Début des troubles en fin d'adolescence / Adulte jeune 2

QUESTION 2 11
Antécédents personnels : NC
De tentative de suicide 2
D'accès similaire 1
De prise de toxiques 1
De traitement antérieur 1
De difficultés de développement dans l'enfance 1

Antécédents familiaux : 1
D'épisodes délirants 1
De troubles de la personnalité schizothymique / De schizophrénie 1

Signes neurologiques à l'interrogatoire 2

QUESTION 3 12
Organicité : 1
Pharmacopsychose / Prise de toxiques 2
Affection neurologique de principe 2
SAPL, neurolupus, maladie de Wilson NC

Autre affection psychiatrique : NC


Bouffée délirante aiguë 2
Thèmes et mécanismes multiples du délire NC
Mélancolie délirante / Syndrome de Cotard 3
Mélancolie seule item = 0
Thème délirant hypochondriaque / Négation d'organe 1
Idéation suicidaire 1

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QUESTION 4 20
Hospitalisation en urgence en psychiatrie 3
"Hospitalisation dans l'immédiat" = a été considéré comme du paratexte de l'énoncé pas accepté
"Hospitalisation immédiate" = n'a pas été considéré du paratexte accepté
Oubli de la mention de service psychiatrique = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
Oubli de la notion d'urgence = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
Recherche de contre-indications / Bilan pré-thérapeutique 1
Neuroleptiques / Neuroleptique de deuxième génération / Antipsycotique / Antipsychotique
de deuxième génération / Antipsychotiques / Olanzapine / ZYPREXA® / Risperidone / 4
RISPERDAL®
Sauf : Clozapine / LEPONEX® / Forme retard 1
ECG / Espace QT 3
Syndrome malin des neuroleptiques 1
Prise en charge / Evaluation et surveillance / prévention du risque suicidaire (importance de
5

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la notion de soins actifs)
Evaluation seule du risque suicidaire = pas assez actif pour les psychiatres du jury pas accepté
Oubli de la prise en charge du risque suicidaire = ZERO A LA QUESTION Q4 = ZERO
Prévention du passage à l'acte hétéro-agressif 2

QUESTION 5 18
Mesure à envisager :
Hospitalisation à la demande d'un tiers 5
Oubli de l'hospitalisation à la demande d'un tiers = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
Hospitalisation d'office = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
Hospitalisation d'office après tentative d'hospitalisation à la demande d'un tiers accepté

Modalités :
Demande sur papier libre 2
Justification de l'identité du tiers et du malade 1
Etablissement du premier certificat par un médecin extérieur 4
Datant de moins de 15 jours NC
Deuxième certificat par un médecin de l'établissement 4
Médecins non apparentés entre eux, avec le patient et le directeur de
1
l'établissement jusqu'au quatrième degré
Décision finale prise par le directeur de l'établissement 1

QUESTION 6 16
Suivi en consultation ambulatoire de psychiatrie / CMP / Secteur / Consultation 2
Maintien du traitement antipsychotique 4
Psychothérapie 2
Mesures de réinsertion professionnelle 2
Multidisciplinaire 2
ALD 30 2
Education du patient et de sa famille sur la maladie et son traitement / Psycho-éducation /
2
Education thérapeutique

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QUESTION 7 6
Bilan clinique et nutritionnel 1
Bilan métabolique / Bilan glycémique et lipidique 1
Diminuer le traitement à posologie minimale efficace / Modification du traitement
2
après évaluation de la balance bénéfices-risques
Conseils diététiques 1
Education / Hygiène de vie 1

TOTAL 100

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QUESTION 1 16
Hyperhydratation globale, car : 2
Hyperhydratation intracellulaire : 4
Hyponatrémie / Hypo-osmolalité 2
Hyperhydratation extracellulaire : 4
Œdèmes des membres inférieurs 2
OAP 2

QUESTION 2 18
Trouble électrolytique :
Hyperkaliémie 4
Oubli de l'hyperkaliémie = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO

Gravité :

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ECG 4
Oubli de l'ECG = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO

Traitement :
Gluconate de calcium 2
Puis bicarbonate de sodium / insuline-glucose 4
Epuration extra-rénale en urgence 4
Oubli de l'épuration extra-rénale = ZERO A LA QUESTION Q2 = ZERO

QUESTION 3 29
Atteinte rénale :
Insuffisance rénale : 3
Diminution de la clearance / Augmentation de la créatinine 2
Chronique : 4
Clearance de la créatinine déjà altérée 1 an avant / Antécédent d'insuffisance
1
rénale
Taille des reins 1
Terminale / Compliquée d'insuffisance rénale aiguë : 4
Péricardite urémique 1
Importance de la rétention azotée / Rapport urée sur créatinine élevé 1
D'origine glomérulaire : 4
Absence d'argument pour une cause obstructive 1
Protéinurie supérieure à 2g/L 1
IRA sans parler d'IRC = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO

Cause la plus probable :


Néphropathie à dépôts mésangiaux d'IgA / Maladie de Berger 4
Car antécédents d'hématurie 2

QUESTION 4 4
Formule de Cockcroft :
Clearance de la créatinine entre 39,5 et 41,5 mL/min 1

Interprétation :
Insuffisance rénale modérée / Stade III 3

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QUESTION 5 19
Régime hyposodé 2
Apports protéiques modérés 1
Proscrire les médicaments néphrotoxiques 3
Traitement de l'HTA par IEC : 4
A visée anti-protéinurique 4
Objectif tensionnel de 130/80 mm Hg 5

QUESTION 6 14
Anomalies phosphocalciques :
Hypocalcémie 3
Hyperphosphorémie 3

Explication :

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Hyperparathyroïdie secondaire 3
Déficit en vitamine D 3

Traitement :
Supplémentation en calcium 1
Chélateurs du phosphore 1

TOTAL 100

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QUESTION 1 8
Sérologie syphilis : TPHA et VDRL 4
Sérologie hépatite B au 6ème mois 4

QUESTION 2 12
Primigeste 4
Surpoids 4
Inésmination artificielle par donneur 4

QUESTION 3 15
Pour une population fœtale générale à ce terme de 35 SA, 15% des enfants ont des
5
mensurations plus petites que ce fœtus
ème
Ces mensurations sont faibles mais pas d'hypotrophie car au-delà du 10 percentile 5
Pronostic rassurant car harmonieux 5

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QUESTION 4 18
Effet shunt : 8
PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg 5
Sévère si < 100 mmHg NC
Amélioration sous faible oxygénothérapie (élimine un shunt vrai) 5

QUESTION 5 20
Anémie physiologique par hémodilution : 3

Anémie par carence martiale : 3


Arégénérative : réticulocytes bas 1
Microcytaire : VGM bas 1
Ferritinémie basse 1

Anémie hémolytique : 3
Frottis sanguin : schizocytes 1
LDH : augmentés 1
Bilirubinémie libre : augmentée 1
Haptoglobine : effondrée 1
Peut faire évoquer un HELLP syndrome 1
Donc bilan hépatique : ASAT et ALAT 1

β-thalassémie 2

QUESTION 6 20
Pression artérielle systolique entre 130 et 150 mmHg 5
Pression artérielle diastolique entre 80 et 100 mmHg 5
Pas de diminution de pression artérielle trop brutale 10

QUESTION 7 7
Sulfate de magnésium 3
Extraction fœtale en urgence par césarienne 4

TOTAL 100

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NATIONALES

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2010

CORRIGÉS OFFICIELS
Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6

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358
www.projetbecool.fr.nf ECN 2010 - DOSSIER 4

QUESTION 1 5
Etat de mal 3
Convulsif / comitial / épileptique 2
Pas de notion d'état de mal = ZERO A LA QUESTION Q1 = ZERO

QUESTION 2 17
Signes de gravité :
Respiratoires / ventilatoires : 1
Cyanose 1
Encombrement bronchique / ronchi / râles bronchiques 1

Cardio-circulatoires / cardio-vasculaires / hémodynamiques : 1


Hypotension artérielle / collapsus 1
Hypertension artérielle 1

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Bradycardie 1
Marbrures / signes périphériques de choc / d'hypoperfusion 1
Arrêt cardio-respiratoire / arrêt cardiaque 3

Risques encourus :
Pneumopathie d'inhalation / syndrome de Mendelson 2
Engagement / hypertension intracrânienne 2
Rhabdomyolyse 2

QUESTION 3 18
a. Prise en charge symptomatique :
Oxygénothérapie 1
Protection des voies aériennes / liberté des voies aériennes supérieures / canule 1
Voies veineuses 1
Surveillance / monitoring :
. Du pouls 1
. De la tension artérielle 1
. De la saturation en oxygène / SaO 2 / SpO2 1
Intubation 3

b. Traitement de l'état de mal épileptique :


Benzodiazépines par voie IV : diazépam / VALIUM® / clonazépam / RIVOTRIL® /
3
midazolam / HYPNOVEL®
Et / en cas d'échec / en association 3
Fosphénitoïne - PRODILANTIN® / phénobarbital - GARDENAL® 3

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QUESTION 4 16
a. IRM :
Plusieurs lésions / nodules (plus de 2) 1
Abcès 2
Hémisphériques / sus-tentorielles / localisations intracérébrales hors cervelet 1
Avec prise de contraste / hyperisgnal annulaire / en périphérie 2
Avec zones d'hyposignal autour / œdème 1
Avec effet de masse / refoulement sur le ventricule latéral droit uniquement 2

b. Risque lié à :
Hypertension intracrânienne / engagement 2

c. Diagnostic le plus probable :


Neurotoxoplasmose / toxoplasmose cérébrale 5

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QUESTION 5 5
Sérologie VIH : 1
En urgence 1
ionogramme sanguin / kaliémie 1
Gaz du sang 1
CD4 / typage lymphocytaire / immunophénotypage 1

QUESTION 6 10
Cotrimoxazole / BACTRIM® / sulfaméthoxazole + triméthoprime , par voie IV 6
ou ou
Pyriméthamine / MALOCID® et sulfadiazine / ADIAZINE® 6
ou ou
Pyriméthamine / MALOCID® et clindamycine / DALACINE® 6

Si allergie à la sulfadiazine : MALOCID® + DALACINE® 1

Si MALOCID® + ADIAZINE® : par voie entérale 2

Si MALOCID® ou BACTRIM® : supplémentation en acide folinique 1

QUESTION 7 16
Annonce :
Annonce du stade SIDA 2
Modalités d'annonce :
Entretien individuel 2
Personne de confiance 1
Engagement du respect de la confidentialité du diagnostic 2
Consigner dans le dossier médical 1
Information sur les traitements 2
Prévention de la transmission du VIH à l'entourage 2

Administratif :
Déclaration obligatoire du VIH 4

www.projetbecool.fr.nf 360 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2010 - DOSSIER 4

QUESTION 8 13
Principes thérapeutiques :
Trithérapie antirétrovirale / 2 inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la
transcriptase inverse et 1 inhibiteur de protéase / 2 inhibiteurs nucléosidiques ou
4
nucléotidiques de la transcriptase inverse et 1 inhibiteur non nucléosidique de la
transcriptase inverse

Surveillance :
Tolérance clinique 1
Surveillance biologique de la tolérance (foie, reins, lipides…) 1
Observance / éducation thérapeutique / soutien psychologique 1
CD4 : 2
Augmentation des CD4 1
Charge virale plasmatique 2

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Chute de la charge virale plasmatique 1

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 361 3
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QUESTION 1 20
Cause respiratoire ou pulmonaire / Bronchiolite / Virose ou infection respiratoire ou
5
pulmonaire / Broncho-alvéolite :
Petit poids de naissance / Prématurité / Gémellité 1
"Facteur de risque" sans précision item = 0
Contexte épidémique / hivernal / automno-hivernal / saison / mois de décembre 1
Contage / Contact / Contamination 1
Désaturation / 90 % / Hypoxie / Hypoxémie / Oxygénodépendance 1
Sibilant / Ronchi / Signes auscultatoires 1
Signes de lutte / Tirage / Balancement thoraco-abdominal / Mise en eu des muscles
1
respiratoires accessoires

Cause cardiaque / Insuffisance ou défaillance cardiaque / Cardiopathie / Myocardite : 5


Hépatomégalie 2

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Tachycardie 1
Dissociée de la température 1

QUESTION 2 15
Caractéristiques de la croissance pondérale :
Stagnation / Cassure pondérale / Insuffisance de prise de poids 5
A pris 800 grammes le premier mois : normal 1
A pris 400 grammes le second mois / moins de 20 grammes par jour 3
Stagnation évoquant une pathologie plutôt chronique qu'aiguë 3

Interprétation :
Pathologie cardiaque 3

QUESTION 3 10
Description :
Cardiomégalie 3
Index cardio-thoracique augmenté / supérieur à 0,50 1
Opacités / Flou péri-hilaire 3

Interprétation :
Insuffisance cardiaque / Surcharge vasculaire / Œdème pulmonaire 3

QUESTION 4 10
Clinique :
Palpation des pouls fémoraux 3
Tension ou pression artérielle aux membres supérieurs et inférieurs / différentiel
3
entre membres supérieurs et inférieurs

Paraclinique :
Echographie cardiaque / Echographie trans-thoracique 4
Plus d'un examen complémentaire item = 0

QUESTION 5 10
Persistance du canal artériel 10
Plus d'une réponse = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO

www.projetbecool.fr.nf 362 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2010 - DOSSIER 5

QUESTION 6 10
Stagnation/ Insuffisance pondérale persistante 3
Calcul : 150 grammes en 1 mois et demi 1
Ne peut pas être relié à la pathologie cardiaque 2
Origine digestive ou alimentaire ou nutritionnelle / Intolérance ou allergie /
4
Malabsorption / Diarrhée chronique

QUESTION 7 12
Hypothèse :
Allergie / Intolérance au lait de vache / artificiel 3

Conduite à tenir :
Eviction des protéines du lait de vache 2
Hydrolysat (poussé) de protéines (soja, riz, caséine, protéines solubles, de lait de
2

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vache) / Formule extensivement hydrolysée
Nom commercial seul non accepté
Hydrolysat partiel = ZERO A LA QUESTION Q7 = ZERO

Confirmation :
Epreuve d'exclusion et réintroduction du lait de vache 3
Disparition des symptômes / Reprise de poids après exclusion / éviction / régime
2
sans protéines de lait de vache

QUESTION 8 13
Pentavalent puis hexavalent / Hexavalent puis pentavalent / Deux hexavalents : 4
Nom commercial seul item = 0
"DTPCoqHib" pour "pentavalent" / "DTPCoqHib-HépB" pour "hexavalent" accepté
A un mois d'intervalle 1

Antipneumococcique : 2
Nom commercial seul item = 0
Conjugué / Heptavalent / 13 valences 2
2 injections à un / deux mois d'intervalle 1

BCG : 1
Si facteur de risque de tuberculose / Non obligatoire / Conseillé / Recommandé 2
Décalé à plus tard accepté

TOTAL 100

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QUESTION 1 8
Examen direct de l'œil : 1
Œil rouge 1
Erythème périkératique 2
Hypopion 2
Précipités rétro-cornéens 2

QUESTION 2 22
Acuité visuelle 2

Fond d'œil : 2
Normal 2

Lampe à fente : 2

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Effet Tyndall 2

Oculomotricité : 2
Myosis peu refexique 2

Tonus oculaire : 2
Normal 2

Diagnostic :
Uvéite antérieure 4

QUESTION 3 16
Diagnostic :
Spondylarthrite ankylosante 6

Car :
Homme jeune 2
Douleur lombo-fessière / Sciatalgies tronquées 2
Lombalgie non accepté
Caractère inflammatoire et insomniant 2
Caractère à bascule 2
Association avec l'uvéite 2

QUESTION 4 5
Raideur rachidienne liée à l'ankylose 5

QUESTION 5 9
Biologie :
Aucun examen biologique indispensable au diagnostic 3
Pas de point négatif si HLA et/ou recherche de syndrome inflammatoire NC

Imagerie :
Radiographies du rachis dorsolombaire face et profil / de Sèze et profil 3
Bassin de face 3

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www.projetbecool.fr.nf ECN 2010 - DOSSIER 6

QUESTION 6 9
Description :
Radiographie de bassin de face : 1
Erosion des berges des sacro-iliaques 4
Ostéocondensation sur le versant iliaque 4

Examen supplémentaire NC

QUESTION 7 19
Explication de la pathologie : 1
Au cours d'un entretien personnalisé 1
Mise en relation avec des associations de patients 1

Antalgiques autres que le paracétamol : 2

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En particulier des AINS 4
En informant sur les effets secondaires 1
Inhibiteurs de la pompe à protons 1

Rééducation et réadaptation :
Kinésithérapie motrice 2
Kinésithérapie respiratoire 2
Ecole du dos 2

Arrêt de travail pendant les poussées 2

QUESTION 8 12
Consultation avec le médecin du travail 3
Reclassement professionnel 3
Si aggravation, contacter la maison des travailleurs handicapés / MDPH 2
Contact avec l'assistante sociale 2
Allocation adulte handicapé à terme si reclassement impossible 2

Ndr :
Il s'agit de la grille PROVISOIRE :
- les IPP ont disparus à la question 7
- deux items ont été fusionnés à la question 1 (lesquel ?)
- au total, 6 items ont été modifiés

Commentaires d'un PH de médecine du travail :


Le patient a ses droits ouverts à la sécurité sociale, il relève de l'invalidité sécurité sociale.
L'AAH est réservée aux adultes présentant un handicap important ET n'ayant aucun droit
ouvert en terme d'invalidité.
En bref, il n'aura jamais droit à l'AAH…
Exemple: adulte de 18 ans ayant un handicap lourd ne lui ayant jamais permis d'exercer une
activité professionnelle

=> MERCI DE VOUS MANIFESTER SI VOUS CONNAISSEZ CES MODIFICATIONS !!!!

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 365 2
ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2010

CORRIGÉS OFFICIELS
Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9

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366
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QUESTION 1 13
Anémie microcytaire hypochrome 4

Syndrome inflammatoire 2

Carence martiale : 2
La ferritine est juste au-dessus de la valeur inférieure de la normale 2
Composante inflammatoire 2
Ne peut rendre compte seule d'une telle anémie 1

QUESTION 2 13
Interrogatoire :
Recherche de signes en faveur d'un saignement digestif 3
Méléna / Rectorragies / Hématémèse 1

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Syndrome ulcéreux gastrique 1
Troubles du transit récents : constipation, diarrhée, alternance des deux 2
Antécédents familiaux de cancer colique 2
Antécédent d'anémie / Notion d'hémogramme antérieur 1

Examen clinique :
Toucher rectal (tumeur rectale, méléna) 3

QUESTION 3 10
Bilan paraclinique :
Gastroscopie / FOGD : 2
Recherche d'ulcère 1
Car prise d'aspirine 1
Coloscopie : 3
Rechercher avant tout un polype ou un cancer du colon NC

Car :
Anémie probablement ferriprive imposant chez une femme âgée la recherche d'une
3
perte sanguine d'origine digestive

QUESTION 4 17
Interprétation :
Septicémie / Bactériémie 2
Streptocoque / Entérocoque / Streptococcus bovis 2
Association à un souffle cardiaque 2
Association à une carence martiale 2

Diagnostic :
Endocardite infectieuse 4
A porte d'entrée digestive 2
Sur cancer colique en particulier 3

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QUESTION 5 9
Echocardiographie transthoracique / ETT et/ou transoesophagienne / ETO 4

A la recherche de :
Végétation 2
Complications : NC
Rupture de cordage / pilier 1
Abcès de l'anneau 1
Ulcération 1

QUESTION 6 26
Antibiothérapie double synergique parentérale / IV: 5
Bactéricide 2
Active sur les streptocoques / entérocoques 2

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Allergie à la pénicilline, donc : 2
Vancomycine 3
Gentamicine 3
Classes thérapeutiques item = 0
Adaptation secondaire à la sensibilité 2

Surveillance :
Clinique : tolérance et efficacité 2
Dosage des antibiotiques 2
Créatininémie 2
Hémocultures 1

QUESTION 7 12
Diagnostics :
Atteinte rénale de l'endocardite infectieuse / Glomérulonéphrite post-infectieuse 2
Atteinte fonctionnelle 1

Facteurs potentiellement impliqués :


Fièvre 1
Déséquilibre du diabète 1
Insuffisance cardiaque 1
Néphrotoxicité : 3
De la gentamicine / des aminosides 1
De la vancomycine 1
Des diurétiques 1

TOTAL 100

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QUESTION 1 10
3
Comblement du cul-de-sac pleural droit / Disparition de la coupole diaphragmatique droite
Diminution du volume / rétraction de l'hémi-champ pulmonaire droit 2
Epanchement pleural droit 5

QUESTION 2 10
Examen clinique complet par 4 à 6 mois pendant 1 an puis par 6 mois pendant 4 ans 4
Mammographie annuelle 4
Echographie pelvienne en rapport avec le tamoxifène 2

QUESTION 3 20
Devant :
Epanchement pleural non fébrile 2

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Douleur 2
Altération de l'état général 2

On évoque 3 diagnostics :
Cancer pleural secondaire à / métastase pleurale du cancer mammaire 3
Cancer pleural secondaire à / métastase pleurale d'un cancer broncho-pulmonaire 2
Intoxication par tabac et amiante 2
Cancer pleural primitif 5
Exposition à l'amiante 2
Plus de 3 hypothèses diagnostiques = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO

QUESTION 4 5
Exsudat 3
Lymphocytaire 2

QUESTION 5 5
Cancer pleural secondaire / Cancer mammaire / Cancer bronchique 5
Cancer pleural primitif ou sans préciser "secondaire" / Mésothéliome = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO
(Ndr : Le mésothéliome est moins fréquent que les autres) NC

QUESTION 6 10
Epaississement nodulaire / festonné / mamelonné 4
Intéressant les plèvres pleurale et viscérale / circonférentielle / toute la plèvre 3
Rétraction / Diminution de taille de l'hémi-champ pulmonaire droit 3

www.projetbecool.fr.nf 369 1
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QUESTION 7 20
Thoracoscopie : 5
Biopsie pleurale 3
Sous anesthésie générale 2
Drain thoracique / Hospitalisation 1

Fibroscopie bronchique : 2
Recherche d'anomalie muqueuse / de tumeur / d'une lésion justifiant une biopsie 2

Mammographie / IRM mammaire 3

CA 15-3 2
Plus de 4 examens = ZERO A LA QUESTION Q5 = ZERO

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QUESTION 8 10
Peuvent être reconnus comme maladies professionnelles :
Mésothéliome pleural 2
Cancer bronchique primitif 2

Car :
Exposition professionnelle à l'amiante 2
Salariée 2
Principe de présomption d'origine 2

Commentaires d'un PH de médecine du travail :

Il n'y a pas de durée d'exposition pour le mésothéliome (mais elle existe pour le cancer
broncho-pulmonaire). D'une manière générale, les durées d'exposition sont des exceptions
dans les tableaux, mais les délais de prise en charge sont une constante.

QUESTION 9 10
Déclaration auprès de la CPAM 4
Par la patiente 2
Certificat médical initial 1
Fond d'indemnisation des victimes de l'amiante 3

TOTAL 100

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QUESTION 1 12
Défaillance / insuffisance cardiaque / Insuffisance ventriculaire 5
Globale / Droite et gauche 4
Insuffisance / fuite / régurgitation mitrale 3

QUESTION 2 7
Augmentation de la précharge / des pressions de remplissage du ventricule gauche / de la
3
pression diastolique
Augmentation des pressions capillaires pulmonaires d'où subœdème pulmonaire 4

QUESTION 3 9
Cytolyse hépatique 3
Foie cardiaque / Insuffisance cardiaque droite / Insuffisance ventriculaire droite 3
Ethylisme / Alcoolisme / Exogénose / Œnolisme 3

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QUESTION 4 13
Fibrillation auriculaire 8
Bloc de branche gauche complet 5

QUESTION 5 23
Cardiomyopathie dilatée 4
Secondaire à la consommation alcoolique 2
Cardiopathie ischémique / Insuffisance coronaire 3

Insuffisance mitrale fonctionnelle / secondaire à la CMD / par dilatation du VG / par


4
dilatation de l'anneau

Coronarographie, car : 6
Homme de plus de 50 ans, fumeur et en surpoids 2
Et possibilité de revascularisation / pontage / angioplastie / dilatation 2

QUESTION 6 26
Ralentir la fréquence cardiaque 6
Réduire la fibrillation auriculaire 3
Digitalique / DIGOXINE® / Amiodarone / CORDARONE® / Les deux 3
Anticoagulation / Héparine / CALCIPARINE® / HBPM 8
AVK seuls = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
Anticoagulation préventive = ZERO A LA QUESTION Q6 = ZERO
Diurétiques de l'anse / Furosémide / LASILIX® 4
Dérivés nitrés au besoin 2

QUESTION 7 8
Améliorer les symptômes / la dyspnée / nouvelle poussée d'insuffisance cardiaque 3
Diminuer la morbi-mortalité de l'insuffisance cardiaque / Améliorer la survie 5

QUESTION 8 2
Impression générale : Présentation, fluidité, lisibilité, orthographe, style… 0à2

TOTAL 100

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ÉPREUVES CLASSANTES
NATIONALES

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2010

CORRIGÉS OFFICIELS
Quatrième épreuve : Dossier de LCA

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372
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PREMIERE PARTIE : FAIRE UN RESUME DE L'ARTICLE EN 254 MOTS

OBJECTIFS 3
Etudier l'efficacité du bisoprolol 1
sur la mortalité toute cause 1
dans l'insuffisance cardiaque chronique. 1

METHODE 5,5
Dans un essai / étude clinique / thérapeutique… 0,5
multicentrique 0,25
contrôlé 0,5
contre placebo 0,25
randomisé 0,5

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en double insu, 0,5
chez des / 2647 patients symptomatiques 0,25
stables 0,25
de stades III ou IV de la classification NYHA 0,25
avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche de 35 % ou moins 0,25
et traités par diurétiques et inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. 0,25
Un groupe bisoprolol à la dose de 1,25 mg quotidien augmenté progressivement jusqu'à 10
0,5
mg.
Un groupe placebo. 0,25
Etude de la mortalité toute cause. 0,5
L'analyse a été effectuée en intention de traiter. 0,5

RESULTATS 7,5
Nous avons inclus 1327* patients dans le groupe bisoprolol 0,5
et 1320* dans le groupe placebo 0,5
suivis en moyenne sur 1,3 ans. 0,5
* On accepte que ces deux effectifs soient donnés dans le chapitre méthode NC
L'étude CIBIC-II a été arrêtée prématurément 1
après la deuxième analyse intermédiaire. 0,5
Le bisoprolol a diminué significativement la mortalité toute cause : 1
156 décès [11,8 %] contre 228 [17,3 %] respectivement pour les groupes bisoprolol
0,25
et placebo,
avec un risque relatif (RR) de 0,66 (p < 0,0001) 0,5
IC 95 % = [0,54 - 0,81]. 0,5
Significativement moins de morts subites parmi des patients sous bisoprolol : 1
(48 [3,6 %] contre 83 [6,3 %] décès), 0,25
RR = 0,56 (p = 0,0011) 0,5
IC 95 % = [0,39 - 0,80]. 0,5

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www.projetbecool.fr.nf ECN 2010 - LCA

CONCLUSION 4
Le traitement par β-bloquant améliore la survie 1
des patients en insuffisance cardiaque stable. 1
cependant ces résultats ne devraient pas être généralisés 1
aux insuffisances cardiaques de stade IV / sévères, 0,25
aux patients qui présentent des pathologies associées, 0,25
aux patients plus âgés 0,25
ou aux défaillances cardiaques récentes. 0,25

Si dépassement du nombre de mots = POINTS NEGATIFS -2

SOUS-TOTAL PREMIERE PARTIE 20

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DEUXIEME PARTIE : REPONDRE AUX QUESTIONS

QUESTION 1 12
Etude multicentrique 2
Randomisée 2
Contrôlée 2
En double aveugle 2
Contre placebo 2
En deux groupe parallèles 2

QUESTION 2 12
Randomisation centralisée 3
Génération informatisée de nombres aléatoires 3
Indépendante des centres 3
Pas de stratification par centre 3

QUESTION 3 8
Homogénéiser la population 4
4
Limiter le nombre d'évènements cardiovasculaires sans lien avec l'insuffisance cardiaque

QUESTION 4 13
Mortalité toute cause 4
Critère objectif 3
Fréquent dans l'insuffisance cardiaque de stade III 3
Validité des évènements par un comité indépendant et aveugle 3

QUESTION 5 14
Oui, car : 3
Cette possibilité était prévue par le protocole (analyses intermédiaires) 3
Etude arrêtée précocement en raison de l'efficacité nette et précoce du β-bloquant 3
Au seuil de 0,0001 alors qu'était exigé un seuil de signification de 0,001 2
Elle permettait d'éviter une perte de chance en privant les malades du groupe
3
placebo d'un traitement qui se révèlerait efficace

www.projetbecool.fr.nf 374 2
www.projetbecool.fr.nf ECN 2010 - LCA

QUESTION 6 9
La figure montre un effet non significatif β-bloquant dans ce sous-groupe 3
Puisque l'intervalle de confiance du risque relatif contient la valeur 1 3
Il peut d'agir d'un manque de puissance du fait d'un faible effectif 3

QUESTION 7 12
Le bisoprolol est bénéfique chez un patient de moins de 80 ans porteur d'une insuffisance
4
cardiaque systolique , stable, de stade III
Mais difficulté à étendre ces résultats à l'ensemble des insuffisants cardiaques 3
Qui sont en moyenne plus âgés 2
On ne peut conclure pour les NYHA IV (cf. figure III) 2
Ni pour ceux qui présentaient des pathologies associées faisant partie des
1
critères d'exclusion.

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SOUS-TOTAL DEUXIEME PARTIE 80

TOTAL 100

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ÉPREUVES CLASSANTES

STATISTIQUES
NATIONALES

www.projetbecool.fr.nf
2010

376
www.projetbecool.fr.nf ECN 2010 - STATISTIQUES

DOSSIER 1
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale 20/100
Valeur minimale 6/100
Ecart type 4,85
Maximum de points en 2 questions 38/100

Items :
Nombre d'items côtés 50
Valeur maximale 7/100
Valeur moyenne 2/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,36

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Maximum de points en 3 items 17/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 5
Nombre de questions concernées 2
Maximum sur une même question 3
En nombre de points perdus 38/100
Maximum sur une même question 20/100

DOSSIER 2
Questions :
Nombre de questions 6
Valeur maximale 29/100
Valeur minimale 4/100
Ecart type 8,09
Maximum de points en 2 questions 47/100

Items :
Nombre d'items côtés 38
Valeur maximale 5/100
Valeur moyenne 2,63/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,26
Maximum de points en 3 items 13/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 4
Nombre de questions concernées 2
Maximum sur une même question 3
En nombre de points perdus 47/100
Maximum sur une même question 29/100

www.projetbecool.fr.nf 377 1
www.projetbecool.fr.nf ECN 2010 - STATISTIQUES

DOSSIER 3
Questions :
Nombre de questions 7
Valeur maximale 20/100
Valeur minimale 7/100
Ecart type 5,44
Maximum de points en 2 questions 40/100

Items :
Nombre d'items côtés 29
Valeur maximale 10/100
Valeur moyenne 3,45/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 2,23

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Maximum de points en 3 items 23/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 0
Nombre de questions concernées 0
Maximum sur une même question 0
En nombre de points perdus 0
Maximum sur une même question 0

DOSSIER 4
Questions :
Nombre de questions 8
Valeur maximale 18/100
Valeur minimale 5/100
Ecart type 5,26
Maximum de points en 2 questions 35/100

Items :
Nombre d'items côtés 57
Valeur maximale 6/100
Valeur moyenne 1,68/item
Valeur minimale 1/100
Ecart type 1,09
Maximum de points en 3 items 15/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :
Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 1
Nombre de questions concernées 1
Maximum sur une même question 1
En nombre de points perdus 5/100
Maximum sur une même question 5/100

www.projetbecool.fr.nf 378 2
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ÉPREUVES CLASSANTES

ÉNONCÉS ET CORRIGÉS
NATIONALES

OFFICIELS

www.projetbecool.fr
2011

383
ÉPREUVES CLASSANTES

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NATIONALES
2011

ÉNONCÉS

www.projetbecool.fr

384

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ÉPREUVES CLASSANTES

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NATIONALES
2011

ÉNONCÉS
Première épreuve : Dossiers 1 à 3

www.projetbecool.fr

385
www.projetbecool.fr N01

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°1
ENONCE

Un enfant de 9 ans, sans antécédent particulier en dehors d'une allergie à la pénicilline, vous est adressé aux
urgences à la suite d'une morsure profonde au niveau de la face, par le chien de son voisin.

A l'arrivée, l'enfant est conscient. Il existe une plaie de la région jugale droite remontant au niveau du canthus
interne de la paupière inférieure droite.
(photo jointe).

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QUESTION n°: 1

Citez les 6 questions que vous posez aux parents ?

QUESTION n°: 2

Indiquez 6 éléments essentiels que vous recherchez à l'examen clinique de l’enfant aux urgences ?

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www.projetbecool.fr N01

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1


DOSSIER N°1

QUESTION n°: 3

Compte tenu de la localisation de la morsure que doit-on craindre comme atteintes sous jacentes ?

QUESTION n°: 4

Quelle prise en charge médico-chirurgicale de cette lésion proposez-vous ?

QUESTION n°: 5

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Que convient-il de faire vis-à-vis du chien ? (2 réponses)

QUESTION n°: 6

Si le chien avait été inconnu, quelle aurait été votre attitude vis-à-vis de l’enfant ?

QUESTION n°: 7

Les parents vous demandent d'établir un certificat descriptif initial des lésions. Indiquez tous les éléments qui
doivent y figurer.

QUESTION n°: 8

Trois mois après l'accident, l'enfant se réveille un matin avec œdème palpébral droit, rougeur du canthus interne
droit et sécrétions purulentes. Il se frotte les yeux et se plaint de douleurs locales.
Quel diagnostic évoquez-vous (un seul diagnostic), quel examen complémentaire (un seul examen
complémentaire) et quels traitements proposez vous ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1
DOSSIER N°2
ENONCE

Un patient de 65 ans, ancien chauffagiste a un nodule pulmonaire de 25 mm de plus grand diamètre sur un
scanner thoracique (figure 1) prescrit pour une toux chronique. Il fume un paquet de cigarettes par jour depuis l'âge
de 15 ans. Il vous dit qu’un cliché de thorax avait été réalisé il y a près d'un an suite à quelques crachats
hémoptoïques et qu’il était normal et aucun autre examen n’avait été réalisé. Une spirométrie a été réalisée au
décours du scanner.
(tableau ci-dessous)

Spirométrie Pré bronchodilatateur norme Post bronchodilatateur


VEMS (L) 2,31 3,62 2,46
CVF (L) 4,37 4,4 4,42

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Scanner Thoracique (figure 1)

QUESTION n°: 1

Quels sont les arguments cliniques et radiologiques qui plaident en faveur de la nature cancéreuse du nodule de
ce patient ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1
DOSSIER N°2

QUESTION n°: 2

Quelles sont les anomalies de la spirométrie ? Quelle en est la cause ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°: 3

La fonction respiratoire de ce patient permet-elle qu’il subisse une lobectomie si le bilan d'extension ne montre
aucune lésion suspecte en dehors de la lésion intra-parenchymateuse ? Justifiez.

QUESTION n°: 4

La tomographie par émission de positons (figure 2) montre la fixation hypermétabolique du nodule suspect, des
fixations au niveau du hile droit, du site ganglionnaire sous-carinaire et des sites ganglionnaires paratrachéaux

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droits et gauches. Citez quatre moyens d'obtenir le diagnostic histologique de ces lésions.

figure 2

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1

QUESTION n°: 5

Sachant que le diagnostic d'adénocarcinome a été posé et l'atteinte des sites ganglionnaires sus-cités a été
confirmée, quelles sont les composantes du traitement qui vont être proposées ? Justifiez votre réponse.
Qui établit le plan personnalisé de soins ?

QUESTION n°: 6

A la 6ème semaine de traitement, le patient se plaint de violentes douleurs thoraciques rétro-sternales, d'intensité
croissante depuis 48 heures. Il a vomi abondamment 4 jours auparavant. L'alimentation est impossible en raison
de l'importance des douleurs lors de la déglutition. L'ECG est sans particularité, les résultats biologiques sont les
-
suivants : pH : 7,47 ; HCO3 : 30 mmol/L ; PaO2 : 70 mmHg ; PaCO2 : 42 mmHg ; Protides : 82 g/L ; Créatinine :
114 !mol/L ; Urée : 9,2 mmol/L (2,5 - 8,0 mmol/L) ; Glucose : 3 mmol/L ; Na : 135 mmol/L ; K : 3,3 mmol/L ; Cl : 91
mmol/L.
De quel(s) trouble(s) métabolique(s) souffre le patient ? Citez les deux principales causes des manifestations

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cliniques de ce patient ?

QUESTION n°: 7

Quelles sont les démarches administratives essentielles qui doivent être mises en oeuvre pour ce patient et quels
documents doivent être rédigés à cet effet ?

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1
DOSSIER N°3
ENONCE

Un homme de 48 ans, sans antécédents familiaux de dermatose, consulte pour des lésions cutanées évoluant
depuis au moins un an. Il est cadre commercial dans une entreprise d'informatique, marié, père de trois enfants en
bonne santé. Il a une hypertension artérielle traitée par acébutolol (Sectral®) 200 mg par jour et Aldactazine®
(altizide 15 mg et spironolactone 25 mg) un comprimé par jour, depuis deux ans, et une hypercholestérolémie
traitée par atorvastatine (Tahor®) 20 mg par jour. On note comme antécédent une syphilis primaire traitée et une
uréthrite. Il a été opéré d'une lésion du visage il y a un an, mais l’histologie n’est pas connue. Il est non fumeur et
dit consommer deux ou trois verres de vin à chaque repas et quelques verres d'apéritif les fins de semaine. Il
mesure 1m70 et pèse 85 kg. Les lésions cutanées qui l'amènent à consulter ont débuté à la face dorsale des
mains, puis se sont progressivement étendues aux coudes et aux genoux. Elles sont érythémateuses, recouvertes
de squames peu épaisses et bien limitées ; elles n'induisent pas de prurit. On note des lésions érythémateuses
vernissées bien limitées du gland et de l'ombilic. Le patient a constaté lors de dernières vacances aux Antilles une
amélioration nette des lésions du corps, mais depuis deux mois, elles ont récidivé. Il vous dit être submergé de

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travail, mal dormir et être inquiet de sa maladie cutanée.

QUESTION n°: 1

Donnez cinq arguments cliniques qui orientent vers le diagnostic de psoriasis chez ce patient.

QUESTION n°: 2

Citez trois éléments (et seulement trois) de cette observation qui peuvent être impliqués dans le déclenchement ou
l'entretien du psoriasis ?

QUESTION n°: 3

Citez un autre facteur de déclenchement ou d'entretien du psoriasis à rechercher dans le cas particulier de ce
patient en fonction de ses antécédents ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°: 4

Les lésions sont peu étendues. Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous (quatre propositions acceptées) ? Précisez
les classes thérapeutiques.

QUESTION n°: 5

Ce patient présente t-il un risque cardiovasculaire accru ? Argumentez votre réponse.

QUESTION n°: 6

Un an plus tard, le patient vous consulte de nouveau en urgence : depuis 15 jours, les lésions ont recouvert
l'ensemble du tégument ; la peau est rouge, recouverte de squames ; la température est à 38°C. Il frissonne.
Quel est le diagnostic le plus vraisemblable? (une seule réponse)

QUESTION n°: 7

Après guérison de cet évènement aigu, le patient revient vous voir quelques mois plus tard. L'extension des lésions
de psoriasis vous conduit à envisager un traitement par psoralène et ultraviolets A (PUVAthérapie), traitement qu’il
n’a jamais reçu auparavant. Quelle précaution particulière devez-vous prendre avant de commencer ce traitement
chez ce patient (les examens biologiques hépatiques sont normaux) ? Pourquoi?

QUESTION n°: 8

Un an plus tard, le patient vous consulte pour une douleur spontanée du genou droit. Le genou est chaud et gonflé,
très douloureux, y compris la nuit ; sa mobilisation est limitée et il existe un choc rotulien. Il n'y a pas de signes
généraux. En reprenant l'interrogatoire, il y a eu déjà des douleurs de ce genou et, à 2 ou 3 reprises, des douleurs
d’autres articulations. Quel est le diagnostic à évoquer ici ?

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ÉPREUVES CLASSANTES

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NATIONALES
2011

ÉNONCÉS
Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6

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392
www.projetbecool.fr N04
EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2
DOSSIER N°4
ENONCE

Un garçon âgé de 3 mois, exclusivement allaité au sein depuis la naissance, est amené par ses parents en
consultation car il régurgite après chaque repas. Ces régurgitations sont de faible abondance et ne
s'accompagnent ni de pleurs, ni de toux. Il s'agit du premier enfant du couple, né le 5 septembre à 39 semaines
d'aménorrhée au terme d'une grossesse marquée par la survenue d'un prurit au cours du troisième trimestre. A la
naissance, son poids était de 3400 g, sa taille de 50 cm et son périmètre crânien de 35 cm. A 2 jours de vie, il a
présenté un ictère cutanéo-muqueux qui a nécessité une séance de photothérapie. A l'interrogatoire, vous
apprenez que le père fume un paquet de cigarettes par jour. L'enfant pèse 5750 g et mesure 60 cm. L'auscultation
thoracique, l'examen ORL, la palpation abdominale et l'examen neurologique sont normaux.

QUESTION n°: 1

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Quelle est votre attitude thérapeutique devant les régurgitations de ce nourrisson ?

QUESTION n°: 2

Lorsque l’enfant a 3 mois ! et pèse 6050 g, la mère décide d’arrêter l'allaitement maternel car elle doit reprendre
son activité professionnelle. Elle introduit progressivement un lait 1er âge. Trois jours plus tard, apparaît une
diarrhée parfois accompagnée de vomissements. Quinze jours après ce sevrage, la mère, inquiète par ces
symptômes qui se pérennisent, consulte à nouveau. L'enfant pèse 6060 g et des plaques rouges cutanées sont
apparues quelques jours auparavant. Quel diagnostic suspectez-vous ?
Quels sont les arguments en faveur de ce diagnostic ?
Quelle est votre attitude thérapeutique ?

QUESTION n°: 3

Les mesures thérapeutiques que vous avez prises ont permis une disparition des symptômes précédents. A l'âge
de 4 mois !, le nourrisson est mis en crèche. Il a reçu les vaccinations suivantes : vaccin pentavalent, vaccin
antipneumococcique, vaccin antirotavirus. Quinze jours plus tard survient une diarrhée accompagnée de
vomissements qui justifient une nouvelle consultation. A l'examen, l'enfant est en bon état général, il pèse 6500 g,
sa tension artérielle est normale, sa fréquence cardiaque est de 140 par mn, sa température est à 38°5 C, et
l’examen ORL et thoracique est normal. Vous apprenez qu'il existe plusieurs cas de diarrhée aiguë dans la crèche
où il se trouve. Son alimentation n'a toujours pas été diversifiée. Quelle est la cause la plus probable des troubles
digestifs ? Sur quels arguments ?

QUESTION n°: 4

Demandez-vous des examens complémentaires, si oui lesquels ? (Justifiez votre réponse)

QUESTION n°: 5

Quelles sont vos prescriptions thérapeutiques immédiates ?

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www.projetbecool.fr N04
EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2
DOSSIER N°4

QUESTION n°: 6

Quelques jours après que l’enfant ait été remis à la crèche, apparaît une fièvre à 39°5 C accompagnée d'une
rhinite obstructive. Le médecin traitant consulté diagnostique une otite moyenne aiguë droite et prescrit des
lavages de nez avec du sérum physiologique, un traitement antipyrétique et un traitement par cefpodoxime-proxétil
(Orelox®) (pas d’Augmentin® en raison de la persistance de quelques selles molles). L’attitude thérapeutique est-
elle adaptée? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°: 7

Vingt-quatre heures plus tard, l'enfant développe une polypnée superficielle accompagnée d'un tirage et d'un
battement des ailes du nez. Citez cinq éléments cliniques (et seulement cinq) que vous recherchez pour décider

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d'une éventuelle hospitalisation ?

QUESTION n°: 8

Dans les 6 mois qui suivent, l'enfant a 4 nouveaux épisodes respiratoires identiques au précédent. Sa croissance
staturo-pondérale est satisfaisante. Aucun examen complémentaire n'ayant été pratiqué, vous décidez d'effectuer
une enquête étiologique. Quel est l'examen complémentaire indispensable que vous prescrivez en priorité (1 seule
réponse) ?

QUESTION n°: 9

Quel est le diagnostic le plus probable pour expliquer la répétition de ces épisodes respiratoires (1 seule réponse)?
Sur quels arguments ?

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www.projetbecool.fr N05
EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2
DOSSIER N°5
ENONCE

Vous recevez en consultation externe un homme de 39 ans, manutentionnaire de petites pièces dans l'industrie
électronique depuis 3 mois. Il se plaint d'une douleur à point de départ lombaire. Cette douleur irradie au membre
inférieur gauche, à la fesse, à la face postérieure de la cuisse, à la face externe de la jambe et jusqu'au gros orteil.
Cette douleur est survenue brutalement une semaine auparavant à la suite d'un effort de soulèvement alors qu'il
bricolait chez lui. La douleur est soulagée par le repos au lit mais elle est déclenchée lors des mouvements ou lors
de la toux. Elle persiste malgré un traitement par paracétamol (4 G/24 heures) et tramadol (Topalgic® LP 200 mg 2
fois par jour), bien suivi, associé à du repos. L'EVA est à 7/10. Le patient a pour antécédents plusieurs épisodes de
lumbago, une HTA traitée par inhibiteur de l'enzyme de conversion (perindopril 5 mg/j : Coversyl®). Un ulcère
gastro-duodénal est survenu cinq ans auparavant à l'occasion d'un traitement par AINS (traité, sans récidive
depuis). Il a des lombalgies chroniques depuis une dizaine d'années. Il prend depuis un mois quotidiennement du
bromazépam (Lexomil® : un demi à un comprimé) à visée anxiolytique. Il pèse 96 kg pour une taille de 1,75 m.
L'état général est conservé, sans fièvre. La pression artérielle est de 135/85 mm Hg. Il existe une raideur lombaire

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avec un indice de Schöber à 10 + 2 cm et un signe de Lasègue gauche à 30°. Les réflexes ostéo-tendineux sont
présents. Il n'y a pas de déficit moteur ou sensitif, ni de troubles sphinctériens.

QUESTION n°: 1

Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments cliniques ?

QUESTION n°: 2

Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°: 3

Quels facteurs de risque justifient une surveillance ou une précaution dans l'utilisation d'un AINS chez ce patient ?

QUESTION n°: 4

Vous décidez de modifier le traitement antalgique actuel en utilisant un antalgique de niveau III. Quelle est votre
prescription précise concernant le traitement médicamenteux antalgique ?

QUESTION n°: 5

Quelles mesures ou adaptations thérapeutiques complémentaires prescrivez-vous chez ce patient ? Justifiez


succinctement votre réponse.

QUESTION n°: 6

Compte-tenu de l’intensité des douleurs, le patient est hospitalisé. Quels éléments précis de surveillance de la
pathologie et du traitement instituez-vous ?

QUESTION n°: 7

Quinze jours plus tard, sous traitement antalgique, l'épisode douloureux aigu a disparu. En revanche, le malade se
plaint de difficultés à uriner.
Quelles hypothèses devez-vous discuter ? Que recherchez-vous à l'examen clinique ?

QUESTION n°: 8

Devant cette évolution, une IRM a été demandée (Fig 1 et Fig 2).Précisez la nature des coupes réalisées.
Plusieurs images pathologiques sont observées. Lesquelles ? Indiquez clairement l'image la plus
vraisemblablement en rapport avec la pathologie ?

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www.projetbecool.fr N05
EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2
DOSSIER N°5
Figure 1

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Figure 2

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2
DOSSIER N°6
ENONCE

Vous recevez en urgence en fin de matinée un homme de 70 ans, pour une épistaxis bilatérale. Dans les
antécédents, on note l'existence d'une rhinosinusite chronique avec céphalées et jetage postérieur. Il a travaillé
comme salarié plus de 40 ans dans une entreprise de menuiserie. Il a un tabagisme à 20 paquets années et une
hypertension artérielle traitée. Vous apprenez que ce patient est traité par Préviscan® pour une fibrillation
auriculaire, à la dose de 1 cp/j. Le patient signale depuis deux mois un mouchage sanguinolent de la fosse nasale
droite, avec une obstruction nasale plus marquée de ce côté, un larmoiement droit et des céphalées frontales
bilatérales. Ce jour, le saignemen