Resumen Psicología y Salud 2016

Índice
Módulo 1. Evolución histórica de las concepciones de salud-enfermedad-atención. Desarrollo humano y
calidad de vida. ............................................................................................................................................. 3
Calatayud, F. Introducción a la psicología de la salud. Capítulo 1 ............................................................ 3
La categoría bienestar psicológico. Su relación con otras categorías sociales. García Viniegras, V.
González Benítez, I. (2000)...................................................................................................................... 10
Weinstein, L. (1989) El concepto de salud. Salud y autogestión ............................................................ 12
Max Neef, M. (1986) II Parte. Desarrollo a Escala Humana .................................................................... 15
Módulo 2. Determinantes sociales y equidad ............................................................................................. 21
Asociación Latinoamericana de Medicina Social CEBES (2011) .............................................................. 21
OMS (2011) Comisión sobre determinantes Sociales de la Salud. Subsanar las desigualdades en una
generación .............................................................................................................................................. 23
Módulo 3. Modelos de atención en salud ................................................................................................... 28
Psicología y salud pública. Cap. 1. Saforcada y De Lellis ......................................................................... 28
Menéndez, E. (1985). El modelo médico dominante y las limitaciones y posibilidades de los modelos
antropológicos ........................................................................................................................................ 32
Saforcada, E. (1999) Análisis de las concepciones y prácticas en salud ................................................. 34
Módulo 4. Aportes de la epidemiología y la demografía a la identificación de problemas relevantes en la
salud ............................................................................................................................................................ 37
Alarcón, J. (2009) Epidemiología: concepto, usos y perspectivas .......................................................... 37
Carlos Güida. Epidemiología ................................................................................................................... 38
Módulo 5. Estrategia de APS. Niveles de atención en salud. Promoción y prevención............................... 39
Marchiori Buss, P. (2008) Una introducción al concepto de promoción de la salud .............................. 39
Perea, J. (2009) Atención Primaria en Salud ........................................................................................... 43
Vignolo, J., Vacarezza, M., Álvarez, C., Sosa, A. (2011) Niveles de atención, de prevención y atención
primaria de la salud................................................................................................................................. 47
Módulo 6. Organización sanitaria, atención de la salud en Uruguay, el SNIS y el proceso de reforma de la
salud ............................................................................................................................................................ 51
Saforcada, E. (1999) El sistema total de salud ........................................................................................ 51
Módulo 7. La Psicología de la salud: antecedentes y vertientes actuales .................................................. 53
Calatayud, F. (2009) Cap. 2. La psicología y los problemas de salud ...................................................... 53
 Mucci, M. y Benaim, D. (2009) Psicología y salud. Caleidoscopio de prácticas diversas ........................ 56
Sívori, E. (2010) Ficha temática del Curso Aspectos Psicológicos de la Atención Sanitaria.................... 58
Módulo 8. La perspectiva de derechos en el proceso salud-enfermedad-atención. Los usuarios y las
organizaciones sanitarias: equidad, accesibilidad, participación ............................................................... 61
Borgia, F. (2005). ¿Cuál es la relación entre salud y Derechos Humanos? ............................................. 61
Saforcada, E. & De Lellis, M. Construcción de ciudadanía y salud.......................................................... 66
Arias M., Ramos F., Suarez, Z. (2009) La accesibilidad en tiempos de reforma. ¿La psicología aporta? 66
Los derechos y el usuario de los servicios de salud. Z. Suarez ................................................................ 68
Módulo 9. Aspectos psicológicos del proceso salud-enfermedad-atención. Relación asistencial desde una
perspectiva de derechos.............................................................................................................................. 73
Dapueto. J. Varela B. Modelos y praxis psicológicos en la medicina: la Psicología médica.................... 73
Rodríguez Silva, H. (2006) La relación médico paciente ......................................................................... 73
Tizón García. (1988) Componentes psicológicos de la práctica médica ................................................. 75
Módulo 10. Intervenciones psicológicas en los distintos niveles de atención de la salud y ante
problemáticas específicas. La psicología y los niveles de prevención ......................................................... 80
Martín Alfonso, L. (2003). Aplicaciones de la psicología en el proceso salud enfermedad.................... 80
Fernández Alves. R. Carmo Eulalio II, Jimenez Brobeill (2009). La promoción de la salud y la prevención
de enfermedades como actividades propias de la labor de los psicólogos ............................................ 83
Calatayud. Cap. 5. La psicología en la atención primaria de la salud ..................................................... 89
Calatayud. Cap. 6. La psicología en los hospitales y centros de rehabilitación ...................................... 92
Stolkiner, A. Interdisciplina y salud mental. IX Jornadas Nacionales de Salud Mental .......................... 93
Módulo 11. La salud mental y lo mental en la salud. Debates en torno a las políticas de salud mental ... 95
Uruguay, Ministerio de Salud Pública, Programa Nacional de Salud Mental. (2011) ............................ 95
Módulo 1. Evolución histórica de las concepciones de salud-
enfermedad-atención. Desarrollo humano y calidad de vida.

Calatayud, F. Introducción a la psicología de la salud. Capítulo 1

Definición de la salud de la OMS: “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no
simplemente la ausencia de enfermedad o afección”.
Esta definición ha recibido muchas críticas, especialmente porque ese supuesto estado de
“completo bienestar” aparece descontextualizado, y porque describe la salud como un valor
muy general que dificulta una operacionalización para su reconocimiento y promoción. En el
caso del concepto de enfermedad, ni siquiera se dispone de una definición comúnmente
aceptada.
Si queremos trabajar el tema de la psicología aplicada a los problemas de salud y de las
enfermedades, es imprescindible que dispongamos inicialmente de:
1. Información pertinente en relación a cuál es la situación actual del pensamiento sobre
salud y enfermedad y a cuáles son los planteamientos que se hacen como alternativa a
la tradicional definición que aparece en el párrafo anterior.
2. Un análisis acerca de la evolución histórica de la interpretación causal de la salud y de
las enfermedades y del criterio que predomina en la actualidad.
3. Un panorama (muy general) de los problemas de salud que son más frecuentes hoy en
día y su distribución en diferentes grupos de la población.
4. Una breve descripción de las aproximaciones de las principales disciplinas que participan
en el estudio y atención de los problemas de salud; y
5. Una caracterización de lo que se ha dado en denominar “salud pública” y sus principales
tendencias en estos momentos.

El pensamiento actual sobre salud y enfermedad.

Las representaciones populares sobre salud y enfermedad han estado muy relacionadas con la
valoración de la enfermedad, entendida como un estado o situación en el cual la persona se
encuentra limitada para la realización de sus actividades habituales debido a las molestias que
sufre, mientras que la salud se percibe como la ausencia de la enfermedad.
En los antecedentes, los microscopios por ejemplo, condujeron a avanzar en la
caracterización de la enfermedad, y establecieron que toda enfermedad presuponía la
existencia de una lesión subyacente comprobable.
Los hallazgos basados en la microbiología contribuyeron a la afirmación de una
interpretación materialista, pero unicausal de la enfermedad, y también a robustecer un
pensamiento biologicista que en la actualidad conserva peso.
 Si consideramos que la naturaleza del hombre es esencialmente social, no podemos
atribuir a lo biológico o a lo natural exclusivamente la causa de las enfermedades.
Tanto la salud como la enfermedad están condicionadas también por otras situaciones
que rebasan los estrechos límites del cuerpo y que tienen que ver con el comportamiento
individual, el ámbito natural y social en el que el individuo vive, y los determinantes económicos
de su propia realidad. Por eso hoy puede decirse que las definiciones de salud y enfermedad
requieren de una aproximación que dé cuenta de su complejidad. También es necesario
reconocer hoy que no es posible comprender la enfermedad sin comprender la salud y
viceversa.
En la citada definición de salud, llama la atención que “salud” se postula prácticamente
como sinónimo de “bienestar”, concepto que tiene muy poco valor operativo, con mucha
dificultad para traducirlo en indicadores de uso generalizado, y que siempre estará
condicionado por la representación que del mismo se tiene en una sociedad y época dada, en
un grupo social o incluso por un individuo en un momento particular de su vida.
“Pero podemos dar un paso más allá y considerar también a la salud en un sentido
social. Un individuo sano es aquél que presenta un buen equilibrio entre su cuerpo y su mente,
y se halla bien ajustado a su entorno físico y social; controla plenamente sus facultades físicas y
mentales, puede adaptarse a los cambios ambientales y contribuye al bienestar de la sociedad
según su capacidad. La salud no es en consecuencia, la simple ausencia de enfermedad: es algo
positivo, una actitud alegre hacia la vida y una aceptación optimista de las responsabilidades
que la vida impone al individuo”. Sigerist.
Milton Terris, considera la definición de la OMS como imperfecta en varios aspectos, ya
que propone que se elimine la palabra “completo”, debido a que la salud no es absoluta, es
decir, sugiere que existen diversos grados de salud; propone asimismo que el término
“enfermedad” sea reemplazado por “dolencia” puesto que la salud y la enfermedad no son
mutuamente excluyentes, y critica su carácter parcial porque define la salud únicamente en
términos subjetivos. Es un estado, por lo tanto es estático, es en un momento y no en un
proceso, por lo tanto es reduccionista.
Se habla de proceso salud-enfermedad, y la medicina asume un papel más protagónico,
como recurso para combatir la enfermedad y devolver la salud a las personas.
Indicadores para la enfermedad. Morbilidad y mortalidad. Así como de incidencia y prevalencia
de las enfermedades en los grupos de población, mientras paralelamente no surgen indicadores
para caracterizar la salud en términos “positivos”, lo que ha contribuido a que se desdibuje la
noción de salud y cada vez sepamos menos de qué estamos hablando cuando hablamos de
estado de salud.
La salud engloba aspectos subjetivos (bienestar mental y social), aspectos objetivos
(capacidad para la función) y aspectos sociales (adaptación y trabajo productivo). La
enfermedad es definida como “un desequilibrio biológico, ecológico y social o como una falla
de los mecanismos de adaptación del organismo y una falta de reacción a los estímulos
exteriores a los que está expuesto; este proceso termina por producir una perturbación de la
fisiología y de la anatomía del individuo.
La consideración de que tanto los conceptos de salud como de enfermedad deben ser
comprendidos en una contextualización ecológica en la que aparezcan debidamente
reconocidas, junto a las circunstancias biológicas y naturales, las de carácter económico y
social, ha hecho que llegue a expresarse que la salud como tal no existe, o que es inalcanzable,
al menos para la mayoría de las personas, además de que su expresión puede cambiar
dinámicamente en dependencia de las peculiaridades de la interacción del individuo con su
ambiente, mientras que por su parte, la enfermedad, que también está sujeta a semejante
dinamismo, se expresa generalmente de manera más objetiva, o por lo menos, más
estructurada y reconocible para el propio sujeto, para los que lo rodean y para los portadores
del conocimiento especializado que pueden referir tal estado dentro de una taxonomía de
diagnóstico y terapéutica.
Una contextualización ecológica facilita la idea de que existe un continuo desde la salud
a la enfermedad en el que pueden reconocerse muchos puntos intermedios en la medida en
que podamos tener la capacidad de identificar la situación del sujeto en el marco de sus
relaciones.
Se denomina proceso salud enfermedad a la dinámica del paso de los umbrales de las
cualidades: ausencia de daño morfológico, ausencia de limitaciones funcionales, determinado
nivel de bienestar subjetivo y determinado nivel de bienestar social; todas estas de acuerdo a
determinadas condiciones. Estas cualidades se manifiestan en una fuerte interdependencia y
complejidad.
La perspectiva ecológica. “Mirada con criterio ecológico, la vida implica una
interrelación permanente e indisoluble del ser vivo con su ambiente, por medio de la cual el ser
vivo no tan sólo satisface sus necesidades básicas y fundamentales, sino que a su vez está
sometido a un conjunto de situaciones que pueden serle afectivas o potencialmente
perjudiciales…”
Debido a que está claro que son muchas las variables del ambiente, se torna
insustentable el enfoque unicausal que postulaba una relación unívoca entre una sola variable
del ambiente, por ej. el microorganismo, y el huésped humano sobre el cual podía actuar este,
relación causal que en rigor partía de una hipótesis ambiental, pero restringida.
La idea contemporánea de la multicausalidad obliga entonces a que el asunto de la
salud y la enfermedad deba ser considerado desde la perspectiva de diversas disciplinas, entre
las cuales la psicología puede ocupar un lugar muy importante.
Perez Lovelle (1987) ha indicado que en la causalidad de la salud y la enfermedad se
requiere de una aproximación que supere el esquema de un ser humano pasivo recibiendo
influjos de un medio ambiente inestructurado.
El modelo de Leavell y Clark, estableció dos momentos o períodos en el proceso de la
enfermedad: el primero se realiza en el medio ambiente, antes de ser afectado el ser humano,
y comprende el período prepatogénico, y el segundo, una vez que ha sido afectado, que es el
período patogénico o curso natural de la enfermedad. Ambos períodos constituyen la historia
natural de la enfermedad.
Para una comprensión apropiada del papel del comportamiento en la causalidad de la
enfermedad, es de suma importancia la comprensión de los procesos sociales en los que nos
vemos inmersos.
¿Cuál es la lectura que los psicólogos podemos hacer del complejo problema de la
causalidad de la salud y la enfermedad?
1.- Tanto el buen estado de salud como la enfermedad se pueden asociar a múltiples causas, las
que son de diverso orden, entre las que están las de carácter social y las relativas al
comportamiento.
2.- La producción o desarrollo de una determinada condición de enfermedad requiere la
presencia no sólo de las causas necesarias, sino de que estas sean suficientes. El
comportamiento puede intervenir en la dinámica de las causas, tanto como causa necesaria,
como contribuyendo a que las necesarias de otro orden se conviertan en suficientes.
3.- El carácter activo del "huésped humano" obliga a que lo entendamos en su dimensión
psicológica, en tanto personalidad inserto en el conjunto de sus relaciones sociales.
El huésped humano es una PERSONA.
4.- El ambiente social no es sólo un "medio" en el cuál se establece la relación entre el "agente"
y el "huésped", es también un generador de causas que pueden afectar por su carácter
específico a un individuo o grupo de individuos.
5.- El grado de susceptibilidad o resistencia de un individuo ante la acción de los agentes
externos no está determinado solamente por sus cualidades biológicas. Las variables
psicológicas juegan un importante papel en determinar ese grado de susceptibilidad o
resistencia, no solamente por sí mismas sino por la influencia o modulación que pueden ejercer
sobre la condición biológica.
6.- La interpretación psicológica de las variables sociales del ambiente puede contribuir a la
modificación de su potencial agresivo sobre el individuo. Del mismo modo, desde la psicología
se puede contribuir a elevar la resistencia del sujeto tanto para no enfermar como para
favorecer la evolución de la enfermedad.
7.- Aunque todas las enfermedades tienen una determinación multicausal, las variables del
ambiente social y las psicológicas pueden ser más relevantes en el origen y evolución de
algunas más que de otras. Son esas precisamente las que deben recibir atención prioritaria de
la psicología.
8.- Mientras el estudio y caracterización de las causas naturales de todo tipo, y particularmente
de las biológicas, ha sido realizado desde hace mucho tiempo debido a la atención que
recibieron a partir de los espectaculares descubrimientos del pasado siglo, el interés por el
estudio de las variables del ambiente social y del comportamiento es mucho más reciente, de
manera que el aparato de conceptos y categorías pertinentes está en franco desarrollo, por lo
que esto constituye un reto para las disciplinas sociales y en particular para la psicología. La
tradición biologicista de la medicina opaca en ocasiones la comprensión de estos elementos de
la causalidad y frena el desarrollo de esta aproximación, debido a que se tiende a simplificar su
carácter o porque se plantean posibles explicaciones lineales que resultan imposibles en este
dominio.
9.- Por otro lado, durante mucho tiempo los psicólogos estuvieron interesados solamente en la
causalidad de las enfermedades que en su momento fueron denominadas
"mentales" debido a su expresión predominante como problemas del comportamiento que se
aleja de la norma. Sin embargo, el papel de la psicología no puede limitarse a este tipo de
problemas de salud.
10.- Por último, si necesario es el estudio del papel del comportamiento en la producción y
evolución de la enfermedad y de ciertas enfermedades en particular, necesario e importante es
también este estudio en relación con la producción de la "salud positiva", como algunos han
dado en llamar a la salud como hecho positivo en términos de bienestar y óptimo
funcionamiento en un medio social determinado.

La frecuencia de los problemas de salud.

Con un enfoque multicausal y ecológico, existen muchas variaciones que se registran en el
ambiente con el cual los individuos interactúan. Estas variaciones siguen patrones:
Uno de estos es la “evolución temporal” en la que se relaciona los cambios que se van dando
con el paso del tiempo. Abarca las diferentes concepciones de las enfermedades y su
prevalencia y protagonismo en el tiempo.
Otro patrón es el “de distribución económico regional”. Hay una diversidad de realidades
sociales que tienen que ver no sólo con elementos culturales sino muy especialmente con la
injusta distribución de los recursos materiales, de la riqueza, las oportunidades de trabajo y los
servicios sociales y de salud. No es por vivir en una u otra región del mundo, sino por las
condiciones de vida que predominan en cada una y la posición de clase que se ocupa, que las
personas se enferman y mueren más frecuentemente por ciertas causas.
Un tercer patrón es el “etáreo”, sobre lo que se denomina “esperanza de vida”.
El psicólogo de la salud debe partir de una lectura o interpretación de la realidad en la
que se está moviendo, conocer cuáles son en ese contexto los problemas de salud más
frecuentes y cuáles son sus determinantes, y a partir de esos datos, establecer las prioridades
para su trabajo.
Aún en aquellas situaciones en las que las condiciones económicas, sociales son muy
negativas, se puede trabajar en la dirección de modificar el comportamiento individual en el
sentido de hacerlo evolucionar hacia el desarrollo de conductas pertinentes para obtener el
mejor nivel de salud de las personas en ese ambiente.
Las disciplinas que participan en el estudio y atención de los problemas de salud.
La medicina clínica y la medicina social representan, en la primera, un paradigma individual
reduccionista y la segunda uno social expansivo.
El paradigma individual reduccionista se sustenta en el pensamiento médico que se
organiza alrededor de la enfermedad y en la clínica. La reflexión y la búsqueda quedó enfocada
a un hombre yacente, descontextualizado y tomado en cuenta sólo como reservorio de la
enfermedad, en una perspectiva eminentemente biologicista.
No puede confundirse el reduccionismo individualista con la necesaria y útil práctica de
una buena clínica.
El paradigma social expansivo se sustenta en las ideas de que las concepciones y
prácticas en salud deben ubicar al hombre en su contexto social y de la responsabilidad del
Estado en el cuidado de la salud de la población.
Una de las disciplinas médicas que mejor representa esta orientación a lo social es la
epidemiología, que tiene a John Snow en Inglaterra como sus precursores, cuando se ocuparon
de la aplicación del método científico para el estudio de una epidemia de cólera.
La epidemiología, según San Martín “describe las características del fenómeno, su
distribución en las sociedades humanas, sus tendencias en el espacio y en el tiempo,
simultáneamente considera los mecanismos biológicos-ecológicos, los factores de riesgo
asociados a la salud enfermedad y los orígenes sociales del fenómeno.”
La epidemiología tiene una estrecha relación con la demografía, que es el estudio de las
colectividades humanas.

La salud pública y sus tendencias actuales.

La lucha por la salud también está afectada notablemente por estas realidades económicas
sociales. En el capitalismo, la práctica de la medicina privada se ha basado en el modelo
individual reduccionista, apoyado en la clínica y la atención de las personas enfermas. Con el
incremento de los recursos tecnológicos, esa atención se hace cada vez más cara, y por lo tanto,
cada vez más inaccesible para las capas populares.
En 1920 el inglés Winslow definió la salud pública como “la ciencia y el arte de prevenir las
enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos
organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones en la
comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal, organizar
servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las
enfermedades, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la
comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud”.
Milton Terris; “La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las
discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante
esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las
enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los
principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure
a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la
salud”.
No se trata ya solamente de que la salud pública tenga la capacidad de desarrollar medidas
para generar comportamientos saludables, sino que la atención de estos enfermos incluya la
perspectiva psicológica para promover el comportamiento pertinente en relación al estado de
enfermedad.
En la actualidad se enfatiza que la salud pública debe priorizar estos dos últimos aspectos, pero
también es necesario el aumento del nivel de vida y la participación de toda la sociedad en un
enfoque multisectorial.
La categoría bienestar psicológico. Su relación con otras categorías
sociales. García Viniegras, V. González Benítez, I. (2000)

El presente trabajo pretende realizar un análisis de la categoría bienestar desde un ángulo

psicológico, estableciendo puntos de contacto con otras categorías sociales, tales como:
desarrollo económico, nivel de vida, condiciones materiales de vida, y estilo de vida.
En torno al bienestar humano existe una diversidad de enfoques, lo que no ha permitido aún,
llegar a un consenso en cuanto a su conceptualización y medición. Uno de los componentes
fundamentales del bienestar es la satisfacción personal con la vida. Esa satisfacción surge a
punto de partida de una transacción entre el individuo y su entorno micro y macro social, con
sus elementos actuales e históricos, donde se incluyen las condiciones objetivas materiales y
sociales.
El bienestar subjetivo es parte de la salud en su sentido más general y se manifiesta en todas las
esferas de la actividad humana. Es de todos conocido que cuando un individuo se siente bien es
más productivo, sociable y creativo, posee una proyección de futuro positiva, infunde felicidad
y la felicidad implica capacidad de amar, trabajar, relacionarse socialmente y controlar el
medio.
El término bienestar lleva implícito la experiencia personal. El bienestar psicológico puede ser
considerado como la parte del bienestar que compone el nivel psicológico, siendo el bienestar
general o bienestar subjetivo el que está compuesto por otras influencias, como por ejemplo la
satisfacción de necesidades fisiológicas.
El bienestar psicológico es un constructo que expresa el sentir positivo y el pensar constructivo
del ser humano acerca de sí mismo, que se define por su naturaleza subjetiva vivencial y que se
relaciona estrechamente con aspectos particulares del funcionamiento físico, psíquico y social.
El bienestar es una experiencia humana vinculada al presente, pero también con proyección al
futuro, pues se produce justamente por el logro de bienes. Es en este sentido que el bienestar
surge del balance entre las expectativas (proyección del futuro) y los logros (valoración del
presente), lo que muchos autores llaman satisfacción, en las áreas de mayor interés para el ser
humano y que son el trabajo, la familia, la salud, las condiciones materiales de vida, las
relaciones interpersonales, y las relaciones sexuales y afectivas con la pareja. Esa satisfacción
con la vida surge a punto de partida de una transacción entre el individuo y su entorno micro y
macrosocial, donde se incluyen las condiciones objetivas materiales y sociales, que brindan al
hombre determinadas oportunidades para la realización personal.
Las condiciones materiales de vida, por constituir las condiciones reales en que los hombres
producen y reproducen su existencia social e individual, aporta elementos decisivos al bienestar
humano, sin embargo, ellas constituyen solo un aspecto en su naturaleza plurideterminada. Las
condiciones de vida no son más que aquellas condiciones materiales, espirituales y de actividad
en las que transcurre la vida de las personas. Está influido por el logro económico de la
sociedad en un momento dado.
El nivel de vida es el grado en que se satisfacen las necesidades humanas expresadas a través
de un conjunto de indicadores cuantitativos; son aquellas características cuantitativas del
consumo de los grupos.
El modo de vida es la expresión integrada de la influencia socioeconómica en el conjunto de
formas de la actividad vital, en la vida cotidiana de los individuos, grupos y clases sociales.
Cada sociedad, en un momento histórico, tiene un modo de vida correspondiente. Por ello, el
modo de vida se manifiesta de forma específica en cada pueblo o nación. Es el modo en que los
miembros de la sociedad utilizan y desarrollan las condiciones de vida, y a su vez estas
condiciones de vida lo modifican.
El estilo de vida abarca los hábitos y la realización personal en todas las esferas de la vida del
hombre, el área laboral, la cultura material (manera de vestir, útiles domésticos), higiene
personal, cultura sanitaria, actividad cultural y sociopolítica, así como las relaciones sociales y
sexualidad.
La situación de salud de una población está estrechamente vinculada al modo de vida de la
sociedad como un todo, a las condiciones de vida de la sociedad en cuestión y al estilo de vida
personal de los individuos que integran esa sociedad.
En los modelos planteados para la evaluación de la calidad de vida prevalecen dos tendencias
fundamentales:
La primera está centrada en variables objetivas externas al sujeto, correspondiéndose con un
enfoque sociológico y económico, que ha tratado de medir la calidad de vida utilizando
preferiblemente la metodología de los indicadores de corte sociodemográfico. Por ej. PNUD.
Entre los factores objetivos se encuentran entre los más recurridos los relacionados con la
salud, tales como esperanza de vida, mortalidad infantil, nutrición, servicios de salud entre
otros; los educacionales donde se toma en consideración el índice de alfabetismo y el acceso a
los servicios educacionales.
La segunda tendencia considera a la calidad de vida como una dimensión subjetiva determinada
por la valoración que hace el sujeto de su propia vida, concepción a partir de la cual se han
realizado innumerables esfuerzos en la elaboración de metodologías e instrumentos que
permitan la apreciación subjetiva y el nivel de satisfacción global o parcial en áreas importantes
de la vida del sujeto.
La definición que adoptamos con relación a la calidad de vida es la siguiente:
El resultado de una compleja interacción entre factores objetivos y subjetivos; los primeros
constituyen las condiciones externas (económicas, sociopolíticas, culturales, ambientales, etc.)
que facilitan o entorpecen el pleno desarrollo del hombre, de su personalidad. Los factores
subjetivos están determinados en última instancia por la valoración que el sujeto hace de su
propia vida en función al nivel de satisfacción que alcanza en las esferas o dominios más
importantes de su vida.
En el abordaje de la calidad de vida, los indicadores de corte objetivo resultan necesarios, pero
requieren de un complemento indispensable: el distinguir cómo se expresan estos valores
sociales en el individuo y cuán importantes resultan para él.

Weinstein, L. (1989) El concepto de salud. Salud y autogestión

La Organización Mundial de la Salud, entidad burocrática y técnica, con asiento en el país de las
finanzas y los intercambios más concretos a nivel internacional, tiene, por extraña paradoja,
una definición utópica, ideal, de la salud.
Como indica Callaham, se asociaba la salud con el afianzamiento de la paz. Se suponía que la
salud estaba muy vinculada al bienestar económico y cultural, y que tendría influencia en el
mantenimiento de la paz. Además, se tenía gran confianza en las posibilidades de la ciencia
médica, que había hecho grandes avances durante la II Guerra Mundial.
La definición de la O.M.S no corresponde a la realidad, no sólo por resultar demasiado global o
inalcanzable, sino porque la propia dimensión de salud está fuera del foco central de
actividades públicas y privadas de las instituciones que dicen tenerlas como objeto. Se sigue
teniendo aún hoy, como eje de referencia sanitaria, en todos los países, la enfermedad, y no la
salud.
La salud tiene un sentido distinto para un hospital tradicional de beneficencia, para una
empresa privada lucrativa y para un sindicato que lucha por el conjunto de sus derechos, y ello
es difícil de asumir. En esta vaguedad ubicua no se deslinda tampoco entre salud individual,
grupal o social.
El texto parece apuntar a una concepción individual, a personas que disfrutan del bienestar
físico, mental y social, y entonces, entre las muchas incertidumbres, surge la duda de si, por
ejemplo, existe salud cuando un grupo privilegiado tiene ”bienestar” a expensas del “malestar”
del otro.
Hay un juicio de valor, una condición por esencia subjetiva; desde algún punto de vista se
explicita que la persona está bien.
Qué podría llamarse “completo” bienestar. Floreal Ferrara escribe que la salud presupone un
enfrentamiento a los conflictos, un buscar modificar la realidad.
“No es el conflicto el que define la patología, sino el bloqueo de los conflictos y la imposibilidad
de resolver ese conflicto físico, mental o social.
Gozar de buena salud significa ir adelante, a pesar de todos los costos que deben pagarse
conscientemente para sobrevivir. Esa salud, que es una sensación experimentada, es
eminentemente humana.
El bienestar es, entonces, una meta demasiado inasible y, además, corresponde, a veces, a
contenidos que, desde una determinada posición ideológica, pueden ser descalificados como
no pertinentes a la auténtica salud, por indicar adaptación pasiva, conformidad, o por
involucrar falta de integridad, de capacidad de asumir la dramaticidad, las penurias de la vida.
La definición de la OMS alude elípticamente al problema de la enfermedad y la invalidez, al
sostener que la salud no es la mera ausencia de ellas.
En esas condiciones no habría lugar para transiciones o para alternativas multidimensionales. Al
tener salud se entendería como evidente que no hay enfermedad y viceversa. No podría haber
situaciones transitorias entre la Salud y la Enfermedad. Tampoco se aceptaría la salud
coexistiendo con la enfermedad.
La definición, a su vez, considera a la enfermedad como algo que se “tiene”, de padecer, de
manera pasiva; de manera exógena.

Los indicadores de salud

En la medida en que se organiza la actividad sanitaria se plantea la medición, la cuantificación, a
partir de índices, de indicadores de salud. Estos indicadores no aprehenden procesos o estados
de actividad humana o interhumana, sino que parten precisamente de las fallas, de las
deficiencias, de la enfermedad y, muy especialmente, de las muertes. En efecto, los indicadores
más usados, más clásicos, son los de mortalidad. La salud es algo positivo, pero se la aprecia, en
los hechos, en función de su alternativa extrema, la muerte.
La muerte es habitualmente negada, excluida, en la socialización médica y en el discurrir del
diálogo sanitario, pero está muy presente, cosificada, vista sin detenimiento a través de toda
una corriente vivencial que empieza en la exposición al “trabajo del cadáver”, al inicio de las
carreras de salud, y se sigue, en la clínica, con el imperio de la autopsia, y en la salud pública,
con los indicadores de mortalidad.
Las otras grandes evidencias “técnicas” de salud son las estadísticas de enfermedad, de
morbilidad.
La medida de la salud en el sentido “positivo” que más se utiliza es la esperanza de vida al
nacer.
También se emplean “indicadores de salud” que apuntan a problemas económicos-sociales,
como el analfabetismo, o la deserción escolar y los parados, y a visiones general del desarrollo
de cada país, como el PBI, las rentas medias, los niveles de instrucción. Abastecimiento de agua
potable, cantidad de médicos por habitante, calidad y cantidad de viviendas, tipo de
alimentación.
Cada sociedad define, de acuerdo con pautas culturales, lo que serían los límites, más o menos
definidos, entre salud y enfermedad, y establece expectativas con respecto a la conducta de los
pacientes, lo que se ha llamado el rol de enfermo.
Moragas, afirma el valor de su aporte, analizando la definición de la OMS por su condición de
guía, de mecanismo de motivación para la acción transformadora.

Vemos la salud como una posible meta colectiva, delineándose en la práctica social al consumo
de la creciente preocupación por la calidad de la vida, el deterioro de la naturaleza, la
deshumanización de las grandes ciudades, la crisis en la familia y la emergencia del movimiento
liberador de la mujer y de los jóvenes, grandes vertientes de inquietudes que no tienen
solución en el régimen capitalista y que deberán ser encarados por el movimiento socialista en
una visión polidimensional de sus metas liberadoras. La salud es un valor universal, es una
realidad que motiva a la mayoría, que puede contribuir a generar condiciones de unidad para
favorecer los cambios sociales.
Con tales objetivos que nuestra definición no puede ser restringida, ni centrarse al marca
médico, ni limitarse al individuo. Para ser instrumental, debe poder reflejar la infinita
variabilidad de las situaciones humanas, su relatividad y, al mismo tiempo, contar con los
planos, los matices que aseguren el poder comunicarse, trabajar con ella en la vida social.
La concepción de salud gana, con una perspectiva utópica, una meta, un propósito susceptible
de integrarse al horizonte total de los esfuerzos de cambio de la sociedad. Por otro lado, se
hace necesario incorporar recursos para la práctica, señalar objetivos estratégicos y tácticos
dentro de la salud, incorporar vertientes de evaluación, vías para el trabajo colectivo imbuido
de crítica y autocrítica, abierta a un continuo enriquecimiento, en un enfoque
multidimensional.
Nos inclinamos por una concepción que ponga énfasis en las capacidades, en las posibilidades
del hombre. La noción de capacidad, a nuestro juicio, es la verdadera matriz de la salud. Son
aplicables a todos los individuos.
Las capacidades no están nunca aisladas, se implican recíprocamente, se entretejen. Primero se
desarrollan las vitales, las comunes con otros seres vivos; luego se va produciendo la
diferenciación hasta la captación de la realidad, de la crítica, de creación, de integración, de
solidaridad, de ser autónomo.
La salud se puede definir en forma muy simple como conjunto de capacidades biopsicosociales
de un individuo o de un colectivo. La salud es una propiedad de los seres vivos, el muerto
perdió completamente su salud, lo inorgánico nunca la tuvo, el enfermo siempre conserva
capacidad de salud. Las capacidades no son utópicas e irreales porque se pueden analizar y
describir.
 Capacidad vital.
 Capacidad de goce.
 La comunicación.
  La creatividad.
 La autocrítica.
 La dimensión crítica. Disposición a la fluidez, flexibilidad, tolerancia al cambio.
Aceptación del fracaso como parte del crecimiento.
 La solidaridad.
 Capacidades prospectivas e integrativas.

Max Neef, M. (1986) II Parte. Desarrollo a Escala Humana

Los organismos internacionales preocupados por la promoción del desarrollo han hecho suyo,
en estos últimos años, el criterio de que éste debe orientarse preferentemente hacia la
satisfacción de las llamadas necesidades básicas.
Hoy es aceptado caso como un lugar común que desarrollo y necesidades humanas son
componentes de una ecuación irreductible.
El nuevo enfoque implica desde la partida, la apertura hacia una nueva manera de
contextualizar el desarrollo. Significa además, reconocer la incompletitud e insuficiencia de las
teorías económicas y sociales que han servido de sustento y orientación a los procesos de
desarrollo hasta el presente.
Un desarrollo a escala humana, orientado en gran medida hacia la satisfacción de las
necesidades humanas, exige un nuevo modo de interpretar la realidad. Nos obliga a ver y
evaluar el mundo, las personas y sus procesos, de una manera distinta a la convencional. Los
nuevos desafíos obligan ineludiblemente a una transdisciplinariedad. La evidencia central es
que las nuevas calamidades sociales se nos revelan, cada día más, ya no como problemas
específicos, sino como problemáticas complejas. Solo este enfoque permite ver, de qué manera
la mala política por ejemplo y la mala economía determina una mala salud.
Vivimos una época de transición trascendental, lo cual significa que los cambios de paradigma
no sólo son necesarios, sino que son imprescindibles.
El desarrollo se refiere a las personas y no a los objetos. Este es el postulado básico del
Desarrollo a Escala Humana.
El mejor proceso de desarrollo será aquel que permita elevar más la calidad de vida de las
personas. La calidad de vida dependerá de las posibilidades que tengan las personas de
satisfacer adecuadamente sus necesidades humanas fundamentales.
El típico error que se comete en la literatura es que no se explicita la diferencia entre lo que son
propiamente necesidades y lo que son satisfactores de esas necesidades.
La persona es un ser de necesidades múltiples e interdependientes. Por ello las necesidades
humanas deben entenderse como un sistema en que las mismas se interrelacionan e
interactúan. Simultaneidades, complementariedades y compensaciones son características de
la dinámica del proceso de satisfacción de las necesidades.
Las necesidades humanas pueden desagregarse en dos categorías; existenciales y axiológicas.
Esta combinación permite operar con una clasificación que incluye, por una parte, las
necesidades de Ser, Tener, Hacer y Estar; y, por la otra, las necesidades de Subsistencia,
Protección, Afecto, Entendimiento, Participación, Ocio, Creación, Identidad y Libertad.
De la clasificación propuesta se desprende que, por ejemplo, alimentación y abrigo no deben
considerarse como necesidades, sino como satisfactores de la necesidad fundamental de
subsistencia. Del mismo modo, la educación, el estudio, la investigación, la estimulación precoz
y la meditación son satisfactores de la necesidad de entendimiento.
No existe correspondencia biunívoca entre necesidades y satisfactores. Un satisfactor puede
contribuir simultáneamente a la satisfacción de varias necesidades, o a la inversa, una
necesidad puede requerir de varios satisfactores.
Las necesidades humanas fundamentales son finitas, pocas, y clasificables. Segundo: Las
necesidades humanas fundamentales son las mismas en todas las culturas y en todos los
períodos históricos. Lo que está determinado culturalmente no son las necesidades humanas
fundamentales, si no los satisfactores de esas necesidades.
El sistema propuesto permite la reinterpretación del concepto de pobreza. El concepto
tradicional es limitado y restringido, puesto que se refiere exclusivamente a la situación de
aquellas personas que pueden clasificarse por debajo de un determinado umbral de ingreso. La
noción es estrictamente economicista.
Sugerimos no hablar de pobreza, si no de pobrezas. De hecho, cualquier necesidad humana
fundamental que no es adecuadamente satisfecha revela una pobreza humana. Cada pobreza
genera patologías. De modo que no podemos seguir pensando en patologías individuales, sino
colectivas.

Resumen

 Cualquier necesidad humana fundamental no satisfecha de manera adecuada produce

una patología.
 Hasta el momento, se han desarrollado tratamientos para combatir patologías
individuales o de pequeños grupos.
 Hoy en día, nos vemos enfrentados a una cantidad de patologías colectivas que
aumentan de manera alarmante, para las cuales los tratamientos aplicados han
resultado ineficaces.
 Para una mejor comprensión de estas patologías colectivas es preciso establecer las
necesarias transdisciplinariedades.
Nuevas patologías colectivas se originarán en el corto y largo plazo si continuamos con
enfoques tradicionales y ortodoxos. Cada disciplina, en la medida en que se ha hecho más
reduccionista y tecnocrática, ha creado un propio ámbito de deshumanización. Debemos ser
enfatizar la humanización y los enfoques transdisciplinares.

III. Fundamentación.
Una política de desarrollo orientada hacia la satisfacción de las necesidades humanas,
entendidas en el sentido amplio que aquí le hemos dado, trasciende la racionalidad económica
convencional porque compromete al ser humano en su totalidad.
Las necesidades revelan de la manera más apremiante el ser de las personas, ya que aquel se
hace palpable a través de éstas en su doble condición existencial; como carencia y como
potencialidad.
Concebir las necesidades tan sólo como carencia implica restringir su espectro a lo puramente
fisiológico, que es precisamente el ámbito en que una necesidad asume con mayor fuerza y
claridad la sensación de “falta de algo”. Sin embargo, en la medida en que las necesidades
comprometen, motivan y movilizan a las personas, son también potencialidad y, más aún,
pueden llegar a ser recursos. La necesidad de participar es potencial de participación, tal como
la necesidad de afecto es potencial de afecto. Es más apropiado hablar de necesidades vividas y
realizadas y no de colmadas o satisfechas.
Son los satisfactores los que definen la modalidad dominante que una cultura o una sociedad
imprimen a las necesidades. Los satisfactores están referidos a todo aquello que, por
representar formas de ser, tener, hacer y estar, contribuye a la realización de las necesidades
humanas. Un mismo satisfactor puede realizar distintas necesidades en culturas distintas, o
vivirse de manera divergente por las mismas necesidades en contextos diferentes.
Mientras un satisfactor es en sentido último el modo por el cual se expresa una necesidad, los
bienes son en sentido estricto el modo por el cual el sujeto potencia los satisfactores para vivir
sus necesidades.
Ya no se trata de relacionar necesidades solamente con bienes y servicios que presuntamente
las satisfacen; sino de relacionarlas además con prácticas sociales, formas de organización,
modelos políticos y valores que repercuten sobre las formas en que se expresan las
necesidades.
Suponer una relación directa entre necesidades y bienes económicos permite la construcción
de una disciplina objetiva, tal como la economía tradicional supone serlo.
El incluir los satisfactores como parte del proceso económico implica reivindicar lo subjetivo
más allá de las puras preferencias respecto de objetos y artefactos.
Hablar de necesidades humanas fundamentales obliga a situarse desde la partida en el plano de
lo subjetivo-universal, lo cual torna estéril cualquier enfoque mecanicista.
Los satisfactores tienen una doble trayectoria. Por una parte se modifican al ritmo de la historia
y, por otra, se diversifican de acuerdo a las culturas y las circunstancias, es decir, de acuerdo al
ritmo de las distintas historias.
Podríamos decir, quizás, que las necesidades humanas fundamentales son atributos esenciales
que se relacionan con la evolución; los satisfactores son formas de ser, tener, hacer y estar que
se relacionan con estructuras; y los bienes económicos son objetos que se relacionan con
coyunturas.

IV. Bases para una sistematización posible.

Los satisfactores pueden tener diversas características que abarcan un amplio abanico de
posibilidades. Proponemos distinguir para fines analíticos a lo menos cinco tipos, a saber:
 Violadores o destructores. Aniquilan la posibilidad de su satisfacción en un plazo
mediato, impiden la satisfacción de otras necesidades. Armamentismo con necesidad de
protección.
 Pseudo satisfactores. Estimulan una falsa sensación de satisfacción de necesidad. Ej.
sobre explotación de recursos con necesidad de subsistencia.
 Satisfactores inhibidores. Por el modo en que satisfacen la necesidad dificultan
seriamente la posibilidad de satisfacer otras necesidades. Ej. producción en serie, inhibe
capacidades cognitivas del empleado.
 Satisfactores singulares. Apuntan a la satisfacción de una sola necesidad. Es
institucionalizado. Organizaciones públicas como ministerios. Ej. voto como necesidad
de participación.
 Satisfactores sinérgicos. Estimulan y contribuyen a la satisfacción simultánea de más
necesidades. Lactancia materna satisface necesidad de protección, afecto, identidad,
etc.
La sistematización propuesta es aplicable para fines de diagnóstico, planificación y evaluación.
Un desarrollo orientado hacia la satisfacción de las necesidades humanas no puede, por
definición, estructurarse desde arriba hacia abajo. No puede imponerse por ley ni por decreto.
Sólo puede emanar directamente de las acciones, aspiraciones, y conciencia creativa y crítica de
los propios actores sociales que, de ser tradicionalmente objetos de desarrollo, pasan a asumir
su rol protagónico de sujetos.

V. Opciones que definen el desarrollo.

Las necesidades humanas fundamentales conforman un sistema en el que no cabe establecer
linealidades jerárquicas. La dinámica interna del sistema, que se manifiesta a través de
simultaneidades, complementariedades y compensaciones, no debe, empero, considerarse
como absoluta.
Enfocar el desarrollo en los términos aquí propuestos implica un cambio de la racionalidad
económica dominante.
El Desarrollo a Escala Humana no excluye metas convencionales como crecimiento económico
para que todas las personas puedan tener un acceso digno a bienes y servicios. Sin embargo, la
diferencia respecto de los estilos dominantes radica en concentrar las metas del desarrollo en
el proceso mismo del desarrollo. La realización de necesidades no sea una meta, si no el motor
del desarrollo mismo.

Tomando los planteos de M. Max Neef, el postulado básico del desarrollo a escala humana es
que, el mismo remite a las personas y no a los objetos. El desarrollo a escala humana se
relaciona directamente con la satisfacción de las necesidades humanas fundamentales, así
como en la “generación de niveles crecientes de autodependencia y en la articulación orgánica
de los seres humanos con la naturaleza y la tecnología, de los procesos globales con los
compartimientos locales, de lo personal con lo social, de la planificación con la autonomía y de
la Sociedad Civil con el Estado.
Se busca todo el tiempo establecer parámetros que nos permitan “medir”, “evaluar”, el
desarrollo; Es así como, desde un punto de vista económico, hablamos del Producto Bruto
Interno de un país para “medir” en términos cuantitativos el desarrollo del mismo: Ahora bien,
si el desarrollo a escala humana refiere a las personas y a los objetos la pregunta formulada por
el autor refiere a: ¿cuál sería el indicador del desarrollo, entendido como crecimiento
cualitativo de las personas?
Compartimos que, la calidad de vida de las personas depende de la posibilidad o no que cada
sujeto tenga de satisfacer las necesidades humanas fundamentales. Aquí se nos vuelve
necesario definir qué entendemos por estas últimas así como establecer algunas categorías de
clasificación que nos permitan establecer marcos desde los cuales generar niveles de análisis
acerca del desarrollo.
En este sentido, es sabido que el hombre es un ser de necesidades, sin embargo es necesario
diferenciar por temas tanto epistemológicos como metodológicos necesidades de satisfactores.
Se entiende por satisfactor el medio por el cual una o varias necesidades son satisfechas.
Históricamente se ha pensado que las necesidades varían de acuerdo a los sujetos, a las
culturas, a los momentos históricos. Desde la concepción de desarrollo a escala humana se
realizan los siguientes postulados:
· “las necesidades humanas fundamentales son pocas, delimitadas y clasificables”2
· “las necesidades humanas fundamentales son las mismas en todas las culturas y en todos los
períodos históricos. Lo que cambia a través del tiempo y de las culturas es la manera o los
medios utilizados para la satisfacción de las necesidades
Las necesidades humanas fundamentales a las que hacemos referencia han existido a lo largo
de la historia y de la evolución del hombre, sin embargo resulta difícil asegurar que las mismas
tienen un carácter de permanencia, pero si es posible visualizar su carácter de social –
universales.
Los satisfactores por su parte, varían a lo largo de la historia, de las culturas y de las condiciones
de existencia de cada individuo y sociedad. Podemos pensar en nuestra propia historia de vida:
¿Han cambiado los satisfactores que dan satisfacción a nuestras propias necesidades?
Las necesidades humanas, entendidas como sistema, se relacionan, se complementan, se
establecen entre ellas relaciones de simultaneidad, de complementariedad entre otras. De esta
forma podemos también generar desde este postulado una clasificación de los satisfactores,
que plantearemos más adelante.
Algunas reflexiones:
· La apuesta central como profesionales de la salud, es trabajar con las necesidades,
atendiendo a su carácter histórico y subjetivo, centrarnos en los procesos y no en las metas,
constituyéndose la satisfacción de las necesidades no en un fin en sí mismo sino en el motor
que impulse el desarrollo.
· El desarrollo sustentado en los mejores niveles de calidad de vida de la población, lo será por
ende en los mejores niveles de salud, entendida esta como derecho humano fundamental. Para
ello se vuelve necesario atender a aquellos determinantes que intervienen en el proceso de
salud – enfermedad de una población.
· Desde la Declaración de Alma – Ata, los posteriores planteos con relación a aquellos aspectos
que intervienen en el campo de la salud planteados por Lalonde, así como la Carta de Ottawa,
hemos venido planteando que la mejor promoción de salud de una población se relaciona
directamente con el logro del control de los sujetos de aquellos aspectos que determinan su
proceso de salud – enfermedad, llamados determinantes sociales de la Salud. La Comisión
Mundial de Determinantes Sociales de la OMS, hace referencia a estos determinantes como
“las causas de las causas” de la enfermedad. Estas causas comprenden aspectos relativos a la
inequidad, la pobreza, la exclusión y la marginación, aspectos que hacen a las deficitarias
condiciones de salud de una población.
· La multidimensionalidad que se desprende del concepto de calidad de vida hace necesario
que integremos diversos enfoques disciplinares e intersectoriales, única vía para el logro de los
planes y programas que impulsemos, de las políticas nacionales e internacionales con relación
al logro de la mejor calidad de vida de las personas. En este aspecto es importante apostar
hacia el cambio de concepciones de salud, descentrándonos de concepciones medicalizadas
que predominan aún hoy en quienes impulsan, desarrollan y ejecutan políticas vinculadas al
campo de la salud, apostando siempre a efectivizar el derecho a la salud como responsabilidad
del Estado.
· Es central impulsar estudios epidemiológicos, investigaciones científicas que nos permitan re
pensar el nivel de incidencia de cada uno de los determinantes sociales de la salud, y de cómo
cada uno de estos determinará la posibilidad de la satisfacción de nuestras necesidades
humanas fundamentales.
· Debemos de considerar que los determinantes sociales de la salud son también políticos e
históricos, y remiten a las condiciones en que las personas viven y trabajan.
· En la actualidad la OPS (Organización Panamericana de la Salud) plantea la necesidad de
lograr consensos con relación a qué se debe de considerar como determinante social de la
salud, y principalmente si esta conceptualización tiene o no directa vinculación con la posición
socioeconómica.

Módulo 2. Determinantes sociales y equidad

Asociación Latinoamericana de Medicina Social CEBES (2011)

ALAMES y CEBES ha resaltado la importancia de comprender los determinantes sociales del

proceso salud-enfermedad, aún contra las oscilantes tendencias predominantes en la región y
en el mundo durante ese período. Es necesario evitar que el concepto de determinantes
sociales sea banalizado, cooptado, esterilizado o vaciado de contenido.
El concepto de Medicina Social y Salud colectiva nació como una respuesta frente a las
catastróficas consecuencias para la salud de las transformaciones económicas regresivas del
siglo XIX asociadas con fenómenos como hacinamiento, trabajo infantil, urbanización
desordenada, hambrunas, deterioro del medio ambiente, explotación laboral con su secuela de
enfermedades y muerte claramente asociadas con la realidad y con la exclusión social.
La acelerada distorsión climática y el deterioro de los ecosistemas, la urbanización caótica, el
hambre y la inseguridad alimentaria, la expansión de empresas monopólicas y del capital
financiero a gran escala; el debilitamiento del Estado y el auge privatizador, las múltiples
formas de violencia y las guerras como mecanismo para tratar de controlar a los pueblos y
expandir el poderío político militar de las grandes potencias.
Hay determinantes sociales porque hay una naturaleza social. Es necesario reafirmar también
que si bien se habla generalmente sólo de la determinación y los determinantes de la salud, en
realidad se trata de dicha determinación sobre la totalidad de la vida o mejor, del proceso vital
humano, que incluye la salud, enfermedad y la muerte.
La determinación social se planteó en Latinoamérica, como categoría de análisis indispensable
para trabajar la realidad en sus diversas dimensiones, una respuesta del pensamiento crítico al
reduccionismo del pensamiento empírico analítico que ha mirado la salud únicamente desde el
plano de los factores aislados de una realidad cuyos procesos estructurales no se explican o se
ocultan. Por ello, se propuso la determinación social para devolver al fenómeno salud su
carácter complejo y multidimensional.
El cumplimiento integral depende la determinación social de la salud: la sustentabilidad
soberana de la producción los bienes de los que dependen la vida, la vigencia de relaciones
sociales solidarias, la bioseguridad integral de los ecosistemas, espacios de trabajo y recursos
como el agua, el aire y los alimentos.
La naturaleza y consiguiente determinación social del proceso vital de los seres humanos
confiere un lugar central al problema del poder. Justamente quien tiene el poder es quien
determina las formas de enfermar y morir. Obviamente el sujeto del poder no siempre es un
individuo. El problema es de monopolio e inequidades en las relaciones de poder, no de
gobernanza.
A partir de las consideraciones anteriores ALAMES y CEBES proponen un conjunto articulado de
propuestas para la acción presente y futura.
 Defender en todos los países el establecimiento de sistemas de salud y seguridad social
 integrales, universales, equitativos y de calidad, en los cuales el Estado sea el garante
efectivo del derecho a la salud y se anteponga la salud y el vivir bien a los intereses
mercantiles.
 Asumir una firme posición y definir estrategias concretas de desmercantilización en el
campo de la salud y de la vida y mantener una constante vigilancia sobre mecanismos
de regulación y control para proteger los derechos sociales y de la naturaleza.
 Profundizar el estudio de las diferencias y de las injusticias sociales, con una perspectiva
de integralidad de derechos, incorporando herramientas para monitorear y revertir
inequidades estructurales de género, étnicas y generacionales
 Superar el individualismo, exacerbado por las políticas neoliberales, promoviendo la
organización, la participación y la movilización social por la salud y el vivir bien.
 Mantener y enriquecer esta línea de análisis, investigación y prácticas, como una forma
de concretizar la lectura y avanzar en la transformación de los procesos que lesionan
salud y deterioran la vida.
 Intensificar el trabajo investigativo, ampliando el espectro de los problemas
investigados hacia la comprensión de los procesos críticos de la determinación social de
salud, innovando en metodologías e indicadores y garantizando plena participación a
sectores sociales y populares generalmente excluidos de esta actividad.
 Dar vida en los trabajos relacionados con la determinación social a las realidades de la
interculturalidad, la intersectorialidad y la interinsitucionalidad. Las alianzas entre
grupos sociales, sectores e instituciones son un elemento esencial para el éxito en la
acción. Al respecto debe resaltarse la importancia del vínculo entre lo académico y lo
social como garantía de la excelencia científica y educativa.
  Priorizar el trabajo por la equidad para garantizar la salud, la democracia y la paz.
Una verdadera perspectiva de determinación y procesos determinantes no debe llevar al
voluntarismo o al reduccionismo funcionalista, sino que debe estimular la búsqueda de caminos
alternativos para hacer posible lo que hasta hoy no lo era.

OMS (2011) Comisión sobre determinantes Sociales de la Salud.

Subsanar las desigualdades en una generación

Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud.

La justicia social es una cuestión de vida o muerte. Afecta el modo en que vive la gente, a la
probabilidad de enfermar y al riesgo de morir de forma prematura.
Dentro de cada país hay grandes diferencias sanitarias estrechamente ligadas al grado de
desfavorecimiento social.
Las condiciones en que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas, sociales
y económicas.
El desarrollo de una sociedad, ya sea rica o pobre, puede juzgarse por la calidad del estado de
salud de la población, por cómo se distribuyen los problemas de salud a lo largo del espectro
social y por el grado de protección de que gozan las personas afectadas por la enfermedad.
La OMS en 2005 puso en marcha la Comisión sobre Determinantes Sociales de la salud, con el
fin de recabar datos científicos sobre posibles medidas e intervenciones en favor de la equidad
sanitaria y promover un movimiento internacional para alcanzar ese objetivo.
La comisión tiene una visión global de los determinantes sociales de la salud. La mala salud de
los pobres, el gradiente social de salud dentro de los países y las grandes desigualdades
sanitarias entre los países están provocadas por una distribución desigual a nivel mundial y
nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que
afectan a las condiciones de vida de la población de forma inmediata y visible.
Los determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los
determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades
sanitarias entre los países y dentro de cada país.
La labor de la Comisión incorpora un nuevo enfoque del desarrollo. Posiblemente, la salud y la
equidad sanitaria no sean siempre el objetivo de las políticas sociales, pero son un resultado
esencial.
Tradicionalmente, la sociedad ha esperado del sector sanitario que se ocupe de las cuestiones
que afectan a la salud y de las enfermedades. Indiscutiblemente, la mala distribución de la
atención de salud – el hecho de no prestar asistencia sanitaria a quienes más lo necesitan – es
uno de los determinantes sociales de la salud.

Mejorar las condiciones de vida

Las desigualdades en la forma en que está organizada la sociedad hacen que las posibilidades
de desarrollarse en la vida y gozar de buena salud estén mal distribuidas dentro de una misma
sociedad y entre distintas sociedades.
La estratificación social también crea disparidades en el acceso al sistema de salud y en su
utilización, lo que da lugar a desigualdades en la promoción de la salud y el bienestar, la
prevención de enfermedades y las posibilidades de restablecimiento y supervivencia tras una
enfermedad.
Invertir en los primeros años de vida es una de las medidas que con más probabilidad permitiría
reducir las desigualdades sanitarias en el lapso de una generación. Estudios científicos sobre la
primera infancia revelan que el desarrollo cerebral es muy sensible a las influencias externas de
los primeros años de vida y que sus efectos son permanentes. Una buena alimentación es
fundamental y empieza en el útero materno, lo que exige que la madre se alimente
correctamente. Los niños necesitan vivir en un entorno seguro, salubre, protector, acogedor,
receptivo, que favorezca su desarrollo.
Centrar la gestión y la planificación urbana alrededor de la salud y la equidad sanitaria.
Las condiciones en que vive la población inciden de forma importante en la equidad sanitaria. El
acceso a una vivienda y un alojamiento de calidad, a agua salubre y a servicios de saneamiento
es un derecho de todo ser humano y una condición indispensable para una vida sana.
El equilibrio entre el hábitat natural y el hábitat urbano varía enormemente de un país a otro.
El actuar modelo de urbanización plantea importantes problemas medioambientales, en
particular con respecto al cambio climático, cuyo efecto es mayor en los países de ingresos
bajos y entre los grupos de población vulnerables.

Prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno

Convertir el pleno empleo, la equidad en materia de empleo y el trabajo digno en objetivos
esenciales de las políticas socioeconómicas nacionales e internacionales.
Hay una correlación entre los problemas de salud mental y la precariedad de empleo. Las
condiciones laborales también afectan a la salud y a la equidad sanitaria.
Protección social a lo largo de la vida
Aplicar políticas de protección social universal de amplio alcance o mejorar las existentes para
que toda la población disfrute de un nivel de ingresos suficiente y pueda tener una vida sana.
Un nivel de vida bajo es un importante determinante de inequidad sanitaria, que influye en
toda nuestra trayectoria vital, entre otras cosas, a través de sus efectos en el desarrollo de la
primera infancia. Cuatro de cada cinco personas en el mundo carece de la protección básica
que proporciona la seguridad social.

Atención universal de salud

Fundar los sistemas de salud en los principios de equidad, prevención de la enfermedad y
promoción de la salud.
Reforzar y fortalecer el personal sanitario, y desarrollar su capacidad para actuar sobre los
determinantes sociales de la salud.
El sistema de atención de salud es en sí mismo un determinante social de la salud; influye en los
efectos de otros determinantes sociales y se ve influido por éstos. La atención sanitaria es un
bien común, no un producto comercial. Recomienda financiarlo por un impuesto o seguro
universal obligatorio.
Los resultados sanitarios de los sistemas de salud son mejores cuando se basa en la atención
primaria de salud.

Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos

La desigualdad de las condiciones de vida está determinada por estructuras y procesos sociales
más profundos. Las desigualdades son sistemáticas y son el resultado de normas, políticas y
prácticas sociales que toleran o incluso favorecen una distribución injusta del poder, la riqueza
y otros recursos sociales necesarios, y del acceso a éstos.

La equidad sanitaria en las políticas, sistemas y programas

Responsabilizar a las más altas instancias gubernamentales de la acción en pro de la salud y de
la equidad sanitaria, y lograr que todas las políticas contribuyan a ese fin de forma coherente.
Hacer que la salud y la equidad sanitaria sean cuestiones que preocupen al conjunto del
gobierno y tengan el apoyo del jefe de Estado, mediante la inclusión de la equidad sanitaria
entre los criterios de evaluación de la actuación del gobierno.
Establecer un marco basado en los determinantes sociales para todas las funciones normativas
y programáticas del ministerio de salud y reforzar su función de rectoría para que el gobierno
en su conjunto pueda aplicar un enfoque basado en los determinantes sociales.
Es esencial que haya coherencia política. Eso significa que las políticas de los distintos
departamentos de la administración pública han de complementarse, en lugar de
contradecirse, con el fin de promover la salud y la equidad sanitaria.
Fortalecer la financiación pública para actuar sobre los determinantes sociales de la salud.
Asignar de forma equitativa los recursos públicos.
Reforzar el papel fundamental del Estado en la prestación de servicios básicos esenciales para
la salud (tales como el agua y el saneamiento) y en la reglamentación de bienes y servicios con
consecuencias importantes para la salud (como el tabaco, alcohol y alimentos).

Equidad de género
Las desigualdades entre los sexos son injustas, además generan ineficacia e ineficiencia.
Combatir los prejuicios sexistas en las estructuras sociales, las leyes y su aplicación en la forma
en que se dirigen las organizaciones y se conciben las intervenciones, y en el modo en que se
mide el desempeño económico de un país.
Formular y financiar políticas y programas que eliminen las disparidades en la educación y la
adquisición de competencias y favorezcan la participación económica de la mujer.
Las desigualdades entre los sexos influye en la salud en distintas formas: pautas de
alimentación discriminatorias, violencia contra las mujeres, falta de poder de decisión y reparto
desigual del trabajo, el tiempo libre y las posibilidades de mejorar en la vida, entre otras cosas.

Emancipación política-integración y posibilidad de expresarse

Permitir que la sociedad civil pueda organizarse y actuar de forma que se promuevan y
respeten los derechos políticos y sociales que afectan a la equidad sanitaria.
El derecho a gozar de las condiciones necesarias que permitan alcanzar el grado máximo de
salud que se pueda lograr es universal.
Una participación restringida priva al ser humano de su capacidad, creando las condiciones
propicias para las desigualdades en ámbitos como el de la educación y el empleo.

Una gobernanza mundial eficaz

Convertir la equidad sanitaria en un objetivo de desarrollo mundial y adoptar un marco basado
en los determinantes sociales de la salud que permita potenciar las acciones multilaterales en
favor del desarrollo.
Fortalecer el liderazgo de la OMS en la acción mundial sobre los determinantes sociales de la
salud, convirtiéndolos en un principio rector para todos los departamentos y programas de los
países de la OMS.

Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones
El mundo está cambiando a toda velocidad y a menudo no está claro cómo afectarán los
cambios sociales, económicos y políticos a la salud en general y a las desigualdades sanitarias
en los países y en el mundo en su conjunto. La acción sobre los determinantes sociales de la
salud será más eficaz, si hay sistemas de datos básicos –tales como los registros civiles y
programas de observación sistemática de las desigualdades sanitarias y de los determinantes
sociales de la salud- y mecanismos que aseguren que los datos pueden ser interpretados y
utilizados en la elaboración de políticas, sistemas y programas más eficaces. La sensibilización y
la formación en materia de determinantes sociales de la salud es esencial.

A menudo falta de datos significa que no se reconoce el problema. Hace faltan datos fidedignos
sobre el estado de salud de la población, la distribución de los problemas de salud y los
determinantes sociales de la salud.
En los países donde se registran problemas de salud más graves es donde hay menos datos.
Desafortunadamente la mayor parte de los fondos dedicados a la investigación sanitaria sigue
privilegiando fundamentalmente la investigación biomédica.
Los datos científicos son importantes, pero también debe haber una voluntad política.
Hay que mejorar a su vez la capacidad de los profesionales integrando formación en la materia.
La función de los gobiernos a través de la actuación del sector público es fundamental para la
equidad sanitaria. Pero no solamente son los poderes públicos quienes tienen un papel que
desempeñar. Una intervención real en favor de la equidad sanitaria únicamente es posible a
través de procesos democráticos de participación de la sociedad civil y de elaboración de
políticas públicas, que gocen de apoyo local e internacional y estén respaldadas por estudios
científicos sobre medidas eficaces que promuevan la equidad sanitaria, con la colaboración del
sector privado.
Las intervenciones han de centrarse en dotar de autonomía al individuo, a las comunidades y a
los países que en la actualidad no gozan de la situación que les corresponde.
Módulo 3. Modelos de atención en salud

Psicología y salud pública. Cap. 1. Saforcada y De Lellis

Dado que el núcleo central de nuestro campo de conocimiento es la psicología, veamos qué
impacto ha logrado esta disciplina en el campo de la salud, hasta ahora, en nuestra región y
examinemos sus potencialidades frente a los desafíos que la realidad actual nos plantea.
Vemos que muy preponderantemente ha empleado y emplea un concepto de salud que resulta
entre anacrónico y acientífico. Entre otros, dos de sus principales componentes son: a) seguir
manteniendo la vigencia semántica y práctica del concepto de salud mental; b) continuar
dándole validez a la idea de que estar sano es no estar enfermo, cuando la psicología es
fundamentalmente una ciencia de la salud, no de la enfermedad (el contar en su seno con
teorías y tecnologías que, con muchísima más amplitud que cualquier otra disciplina, dan
cuenta de la salutogénesis humana muestra la esterilidad y el error de mantenerla limitada a
ocuparse solo de la enfermedad). Por otra parte, la sociedad en general y los profesionales del
área en particular mantienen la costumbre de llamar profesionales “de la salud”, ministerios y
secretarías “de salud”, presupuestos “de salud”, sistemas de atención “de la salud” a lo que en
realidad se debería llamar “de la enfermedad”, dado que solo se ocupan de lo dañado.
Por otra parte, cuando se analiza en toda su amplitud la definición de salud postulada en 1948
por la Organización Mundial de la Salud, hoy universalmente aceptada, se llega fácilmente a la
conclusión de que el proceso de salud es el proceso de la vida misma (concepto fuerza que será
retomado a lo largo de las páginas de este libro), de lo cual se desprende que la expresión salud
mental es redundante y abre la puerta a una serie de errores o falacias como la de pensar que
puede haber algún emergente del proceso de salud que no sea mental.
Quienes ejercen la psicología deben erradicar la expresión “salud” mental para pasar a usar
solamente “psicología de la salud” y “lo mental en la salud”, ayudando a los médicos a
incorporar y usar estas conceptualizaciones. Mantener vigente el concepto de salud mental es
aportar al divorcio que hoy involucra a dos profesiones –el médico y el psicólogo– cuya
coligación es esencial para la salud de nuestras poblaciones
Los estilos de vida, los hábitos, las creencias, las representaciones sociales, el comportamiento,
la subjetividad, los sistemas valorativoactitudinales, la autoestima, el desarrollo de destrezas
para la vida, lo afectivo-emocional, el estrés cotidiano, etcétera. Estos componentes se abren
en una infinidad de subcomponentes; por ejemplo, en relación a los hábitos están los que se
refieren al uso del tiempo (trabajo, ocio, descanso), a lo alimentario, a la actividad corporal, a
los modos de interactuar con los demás, al uso de sustancias tóxicas, etcétera. Todos ellos, que
implican la mayor parte del total de los que concurren al área de la salud positiva como soporte
de su génesis y mantenimiento, son de naturaleza psicológica y antropológico-cultural y hacen
a los fundamentos de la calidad de vida y el bienestar de los seres humanos.
Esto también hace evidente la importancia de pensar en términos de lo mental en la salud y el
rigor científico que implica esta formulación, junto al hecho de adentrarse en el camino que
permite ver con claridad las dos razones más significativas por las que no prospera esta línea de
pensamiento en el ámbito de las políticas a secas y de las políticas públicas:
1º Trabajar desde la perspectiva de lo mental en la salud choca de frente con el dualismo de
raíz cartesiana, así como también con buena parte del mecanicismo y se sabe, desde los
trabajos de Thomas Kuhn (1971, 1982), de la gran resistencia al cambio de paradigma por parte
de los científicos y de quienes trabajan vinculados a la ciencia.
2º Trabajar desde esta perspectiva desemboca indefectiblemente en acciones de protección y
promoción de la salud, lo cual debilita fuertemente el modelo asistencialista que toma como
objeto de estudio al individuo descontextualizado, yacente y entendido como reservorio de la
enfermedad, o sea, resquebraja los cimientos del mercado de la enfermedad (Saforcada y De
Lellis, 2006).
Comenzó a desarrollarse un proceso de cambio revolucionario que implicó un nuevo paradigma
y que llevó a abandonar la idea de que una totalidad puede ser comprendida a partir del
análisis de sus partes componentes, para pasar a entender que las propiedades de una
totalidad no están en ninguno de sus componentes sino que son propiedades del sistema que
configura esa globalidad, el cual implica cuestiones tales como contexto, conectividad y
relaciones de las partes que constituyen el todo; se trata entonces de una comprensión
holística de la realidad. Es una transformación que no implica el abandono total de lo anterior,
sino que involucra una ampliación, un acoplamiento necesario para comprender y actuar de
manera más acentuada a favor de la vida. Hace falta un equilibrio dinámico entre estas dos
perspectivas o tendencias, de modo que al pensamiento racional, analítico, reduccionista y
lineal se le sume el pensamiento intuitivo, sintético, holístico y no lineal, integrando también la
apreciación de la expansión, la competición, la cantidad y la dominación, con la valoración de la
conservación, la cooperación, la calidad y la asociación.
La actividad del sector sigue las concepciones mecanicistas, vitalistas y organicistas que
tuvieron validez indiscutida hasta fines del siglo XIX, las dos primeras, y la tercera durante las
dos o tres primeras décadas del siglo XX. Incluso, en la psicología se puede observar
claramente, en países como la Argentina, que se ha estructurado una fuerte orientación
vitalista respecto a las concepciones teóricas del inconsciente freudiano y las prácticas que de
ellas se derivan.
El cambio radical o, dicho de otro modo, la revolución científica –en términos de Kuhn–
acaecida en la biología y la psicología, en tanto ciencias básicas, no generó los cambios
esperables en las correspondientes teorías tecnológicas a las que estas dan sostén científico: las
profesiones de la salud (medicina, psicología aplicada, odontología, etcétera).
Indagando en una perspectiva histórica, se descubren dos paradigmas claramente
diferenciados: el individual-restrictivo y el social-expansivo (Saforcada, 1999b).
La historia de la medicina occidental permite ver con claridad que en sus comienzos,
situándolos en las antiguas Grecia y Roma, era evidente la primacía del paradigma social-
expansivo; esta orientación se mantuvo hasta fines del siglo XV, en que es desplazada por el
nacimiento de la clínica y la estructuración de un paradigma contrapuesto: el individual-
restrictivo.
A pesar de que este devenir ha estado determinado por el avance de las ciencias, lo que llevaría
a suponer que el paradigma social expansivo prevalecería, el violento y veloz advenimiento de
la racionalidad del mercado al campo de la salud condujo a que este ámbito fuera
hegemonizado por el paradigma individual-restrictivo, a través del cual fue posible abrir y
expandir mercados a la producción industrial de productos químicos, electromecánicos,
electrónicos y fisiconucleares de aplicación a la terapéutica y el diagnóstico de las
enfermedades, dando lugar al mercado de la enfermedad que hoy podemos observar en
nuestros países indoafroiberoamericanos.
Como en todo mercado, en el de la enfermedad también se utilizan, para incrementar la
demanda, tanto sutiles como groseras estrategias de marketing. Tal maniobra implica generar
más enfermedad que la que naturalmente se generaría e incorporar gente sana al mercado de
prestaciones sin que a estas personas les sean necesarias.
Para Virchow, la tuberculosis era, sí, ineludiblemente, producto de la presencia del bacilo de
Koch en el organismo, pero el bacilo potenciado por el hacinamiento en la vivienda, la mala
alimentación, la falta de higiene en el hábitat, y otros factores que se relacionan con la mala
calidad de vida. Si estos factores sociales negativos no concurren junto al bacilo, difícilmente se
desencadena el proceso etiopatogénico de la tuberculosis, ni tampoco el proceso de difusión de
la infección en la población lleva a que tempranamente se instale el modelo médico-clínico,
propio del paradigma individual-restrictivo, fortalecido por el paradigma más general de
pensamiento y valoración desequilibrado hacia lo asertivo.
Pasando a la psicología, el asimilado modelo médico-clínico la ha llevado a cuatro situaciones
esterilizantes de su potencialidad para aportar al mejoramiento de las condiciones integrales de
salud de nuestros pueblos:
1. Los profesionales de la psicología han sido y son formados solo para trabajar con la
enfermedad. Los chinos tienen un aforismo que dice que gran parte de lo que el ojo ve está
detrás de la retina; esto también ha sido formulado por pensadores como Ralph Emerson al
decir que las personas solo ven aquello que están preparadas para ver y, con mayor rigor
científico, Einstein afirmó que es la teoría la que decide lo que podemos observar. En síntesis,
los psicólogos egresan con una incapacidad para visualizar lo que en términos de salud no está
dañado, discapacidad que se extiende, nada menos, que a la imposibilidad de trabajar en
protección y promoción de la salud, de lo cual hablaremos específicamente más adelante.
2. La práctica se expandió al máximo solo en el campo de las enfermedades de manifestación
preponderantemente mental y la aplicación de la psicología se mantuvo de modo significativo
reducida en lo que hace a las enfermedades de manifestación con preponderancia orgánica,
que son las que involucran la mayor parte de la demanda cotidiana de atención en nuestras
comunidades indoafroiberoamericanas.
3. Han prevalecido las prácticas de una clínica restrictiva –no pocas veces reduccionista–
aplicadas por lo tanto a las personas consideradas individualmente o a la familia, pero como
unidad aislada, o sea, en ambos casos, como sistemas cerrados. La imposibilidad de
comprender ecosistémicamente el proceso de salud y los impedimentos para valorar en su total
dimensión la importancia que tiene en este proceso el tejido social y las características
psicosocioculturales de las comunidades han reducido al mínimo la eficacia y la eficiencia del
quehacer de nuestra profesión en el campo de la salud.
4. Los psicólogos, con demasiada frecuencia, nos hemos aislado de las otras profesiones y nos
hemos visto imposibilitados de integrar equipos multidisciplinarios en trabajos, como los de
orientación comunitaria y hospitalaria, en que la concurrencia de las otras disciplinas humanas
es esencial.
EFECTOS DEL MODELO MÉDICO-CLÍNICO EN LA PSICOLOGÍA
1. Redujo las posibilidades de visualización y de acción de la profesión solo a lo dañado, o sea a
la enfermedad.
↓
2. Apoyado en el reduccionismo que le es propio, condujo a un marcado desequilibrio de la
profesión inclinándola desproporcionadamente al campo de la enfermedad mental y a una
posición, no explícita pero sí implícita, de dualismo cartesiano.
↓
3. Posibilitó que la profesión trabaje con personas y grupos familiares a partir de considerarlos
sistemas cerrados.
↓
4. Potenció el aislamiento de la profesión, desde la formación de grado hasta el ejercicio de la
profesión inclusive.
En seguida se nos hace evidente que en la psicología descansan las mayores potencialidades
para contribuir a lograr la integración de equipos multidisciplinarios de salud a fin de que en
nuestros países se puedan mejorar las actuales malas condiciones de salud de las poblaciones.
Otra perspectiva fundamental que estaría en consonancia con lo más avanzado de los enfoques
actuales de la salud pública es que la psicología se lance de lleno a trabajar sobre lo no dañado,
o sea a trabajar en protección y promoción de la salud (el tema de aplicaciones del quehacer de
la psicología en la promoción de la salud se desarrolla en los capítulos 8 y 9). Los trabajos de
Alan Dever (1991), de hace ya veinticinco años, muestran que las variables psicosocioculturales
abarcan aproximadamente el 75% de los factores que inciden en el proceso de salud a través de
la configuración de estilos de vida y de la determinación de las variables ambientales que
dependen del comportamiento humano, que son las que hoy están generando los más grandes
desequilibrios ecosistémicos y promoviendo los procesos y factores de mayor impacto negativo
en los microambientes
Finalmente, se debe tener en cuenta que para lograr todo esto es esencial producir en nuestra
disciplina y en nuestra profesión –esto involucra de lleno los planes de estudio universitarios de
grado y posgrado de la psicología– una revolución científica en el sentido de Kuhn; por lo tanto,
cambiar el paradigma individual restrictivo actualmente imperante y pasar a orientar la
formación de los alumnos y nuestras concepciones y prácticas en función del paradigma social-
expansivo, modificando también el paradigma del pensamiento y la valoración logrando que
sea más equilibrado, dándole un mayor realce a la orientación integrativa. Este cambio
permitirá que la psicología comience a abandonar el modelo médico-clínico y que, por lo tanto,
salga del aislamiento en que, desde nuestro punto de vista, hoy se encuentra.

Menéndez, E. (1985). El modelo médico dominante y las limitaciones

y posibilidades de los modelos antropológicos

Las relaciones de la antropología médica con la práctica y saber médico dominantes, esto se
hará a partir de reconocer la existencia de un modelo médico hegemónico, así como un proceso
de crisis de éste.
La propuesta teórica global de la antropología social en este período puede esquematizarse así:
la medicina científica debe ser reconocida como LA medicina, pero ello no niega que las
prácticas médicas “tradicionales” tengan su propia racionalidad diagnóstica y terapéutica, que
además se halla integrada a las concepciones ideológica (culturales) y productivas dominantes
en la comunidad.
Foster:
a) La medicina tradicional es integral, la medicina moderna sólo tiene en cuenta la
enfermedad;
b) en los pueblos tradicionales se observa una dicotomía de las enfermedades en dos
categorías, enfermedades que el médico puede curar y enfermedades “populares” que
los médicos se niegan a reconocer:
c) los sanadores tradicionales son de edad relativamente avanzada, muy respetados en
todas las comunidades y que deberían ser aliados en los programas de atención
primaria;
d) Los médicos que trabajan en medios “tradicionales” ignoran con frecuencia a la
medicina tradicional y tienen problemas de comunicación con sus pacientes.
El modelo médico hegemónico se caracteriza por una serie de rasgos estructurales (biologismo,
a historicidad, asocialidad, individualismo, pragmatismo, etcétera; que tienden a excluir o
limitar la incidencia y el reconocimiento de la importancia de los factores económico-políticos y
socioculturales en la producción y solución de los problemas de salud/enfermedad. En última
instancia, puede decirse que aun cuando puede llegar a reconocer dicha incidencia trata de
subordinarla indefectiblemente a las determinaciones biológicas del problema analizado. Estos
caracteres no sólo dominan la práctica privada de mercado, sino también las prácticas incluidas
dentro de organizaciones salubristas o de seguridad social, en la medida en que están incluidas
en economías de mercado que convierten a la salud, directa o indirectamente, en una
mercancía.
A finales de los 70 se produce una crisis del modelo. Por una serie de cuestionamientos
respecto de este modelo, los cuales pueden ser agrupados en los siguientes ítems:
6. Aumento del costo de la atención a la salud, el cual está centrado primariamente en el
alza de los costos en medicamentos y equipo y secundariamente en el costo del
personal. Esto ha conducido, por lo menos en países capitalistas, a crisis en los sistemas
de seguridad social;
7. Aumento correlativo del consumo de equipo y de fármacos; dentro de los fármacos se
habría intensificado el consumo de aquellos que pueden conducir a consecuencias
negativas para la salud;
8. Aumento correlativo del consumo de la intervención médica, una de cuyas expresiones
más visibles y costosas son las intervenciones quirúrgicas, que en algunos casos está
suponiendo normalizar determinado tiempo de intervenciones como forma
estandarizada de atención;
9. Aumento correlativo de la iatrogenia, así como de la ineficacia;
10. Predominio de los criterios de productividad y rendimiento en la atención médica, en
detrimento de su “calidad”;
11. La ampliación ideológica y técnica de cada vez más áreas de atención (medicalización) y
la reducción real de las áreas de eficacia;
12. La carencia de relación, por lo menos en algunos casos, entre el aumento de los costos,
el perfil epidemiológico dominante y su control;
13. Carencia de relación entre todos estos procesos y un panorama epidemiológico que en
todos los contextos aparece determinado básicamente por la producción social y
económica de enfermedad;
14. El predominio de las estrategias curativas respecto de las preventivas en las
instituciones de salud en general, y en particular en los sistemas de seguridad social, es
decir en aquellos que cuentan con los mayores recursos financieros públicos.
Estructuralmente, el modelo médico hegemónico excluye y/o limita la incorporación de los
factores socioculturales en la explicación de la etiología de las enfermedades y en sus
soluciones.
La década de los 70 se caracterizó por el énfasis puesto por la OMS y las oficinas regionales en
la extensión de los servicios de salud al conjunto de la población. Este proceso culminó en la
Conferencia Internacional de Alma Ata, y en las propuestas de los diferentes programas de
extensión de cobertura que se intentaron aplicar en América Latina. Esta extensión de
cobertura estaba basada en el desarrollo de recursos comunitarios de bajo costo y en el
escalonamiento de los servicios de atención médica, lo que supuso la producción de recursos
humanos comunitarios que se hicieron cargo del primer nivel de atención. Este primer nivel de
atención suponía además la participación activa de la población en las acciones de salud, de
salubridad y de saneamiento.
Medidas de por ejemplo planificación familiar, extensión de la cobertura, desarrollo de
programas de educación para la salud, etc.
Estas medidas son planteadas respecto de un modelo médico cuyas propuestas están
generalmente basadas en un incremento de la más reciente tecnología médica, en el aumento
de personal de salud y en basar sus estrategias en la curación y no en la prevención.
Sucintamente, podemos enumerar los siguientes procesos analizados y propugnados por las
antropologías y que se podrían articular con el aparente modelo “no médico”:
 La importancia y legitimidad de la racionalidad cultural y social de los grupos;
 La importancia de las estrategias populares que implicarían un saber colectivo;
 La importancia del núcleo familiar y/o comunal como el potencial primer nivel real de
atención;
 La importancia de la apropiación pragmática de las clases subalternas y del conjunto de
las clases sociales, del saber y prácticas médicos;
 La incidencia de los mecanismos sociales de reciprocidad, junto con los mecanismos de
desigualdad social;
 La ponderación de las funciones de control y normalización de todas las prácticas
curativas, y la necesidad del cuestionamiento institucional, o por lo menos la
apropiación colectiva de esos controles.

Todos estos procesos son reales y pueden favorecer el desarrollo de estrategias respecto de los
problemas de salud/enfermedad que total o parcialmente remitan a la “participación popular”
o al “desarrollo autónomo de las comunidades.

Saforcada, E. (1999) Análisis de las concepciones y prácticas en

salud

A cualquier observador se le hace evidente que en el campo de la salud –cuando está orientado
por un modelo de mercado- se ponen en juego intereses y objetivos contrapuestos: el bien
común frente a los intereses de sector, la finalidad del bienestar humano frente a la búsqueda
de rentabilidad económica o lucro, etcétera.

Evolución histórica de las concepciones y prácticas científicas en salud.

Hoy por hoy se le está dando más importancia a la medicina tradicional como la homeopatía y
la medicina ayurvédica. Del hecho de que algunas de estas medicinas se centran en la salud
positiva y no tanto en la enfermedad, como ocurre en la medicina científica, coincidiendo así
con las orientaciones actuales de la nueva salud pública, que surgieron en Canadá a comienzos
de la década de los 70 y proyectaron su influencia a otros lugares de avanzada en el tema de la
salud.
La medicina científica -que se desarrolló en Europa- es sólo uno de los cuerpos existentes de
conocimiento y prácticas en salud, sin duda, el de más reciente desarrollo y el que orienta todas
las ciencias de la salud que habilitan a los profesionales universitarios y sus prácticas en los
países de América Latina.
En el siglo XVII se desarrolla y consolida el pensamiento médico científico organizándose
alrededor de la enfermedad y la clínica y, desde el punto de vista institucional, haciendo surgir
el hospital. Esto da origen a concepciones y prácticas que, desde la perspectiva actual, aparecen
claramente como individual restrictivas: se ocupan del hombre sin tomar en cuenta su
ecosistema, e intentan explicar la enfermedad sobre la base de un marco teórico biológico,
biopsicológico o psicológico.
En Italia y Austria entre el 1600 y 1700 surge una concepción y prácticas de salud que
comienzan a ubicar al ser humano en su contexto social y a responsabilizar al Estado por la
salud de la población, dando origen a lo que llamaba Frank, sistema de policía médica. Postula
que la salud depende de las condiciones de vida, y de la situación socio económica del pueblo,
sosteniendo a su vez que su cuidado es responsabilidad del Estado.
Neumann- Medicina Social. Condiciones sociales de la mayoría de las enfermedades.
Así surgieron y se afianzaron las concepciones y prácticas en salud social-expansivas, las cuales
buscan explicar los fenómenos emergentes del proceso de salud-enfermedad partiendo de que
el ser humano es inseparable de sus circunstancias socioeconómicas, psicosociales y culturales.
El ser humano pasa a ser una entidad biopsicosociocultural y económico política.
Se denomina “posición clínica” al primer tipo de concepciones y prácticas, y “posición
salubrista” al segundo.
Una cierta consistencia lógica llevaría a denominar epidemiológica a esta segunda posición, a
partir de ser la epidemiología el eje teórico práctico de la Salud Pública.

Evolución del modelo salubrista y la nueva jerarquización de determinantes y emergentes del

proceso de salud-enfermedad.
La evolución de este modelo o paradigma ha implicado un conjunto importante de desarrollos
de gran significación para la comprensión de la dinámica de los problemas que plantea la salud
colectiva en la actualidad y sus posibles soluciones,
Las concepciones social expansivas, esencialmente constituidas por la conceptualización
medicosocial y epidemiológica, integraron el componente ambiente natural al modelo causal
diádico de huesped-agente, propio de la clínica restrictiva. En un primer momento, con una
función catalizadora, regulando el aumento o la disminución de la virulencia del agente o de la
susceptibilidad del huésped.
En 1973 Laframboise propone un nuevo modelo explicativo del proceso de salud-enfermedad,
centrado en el concepto de campo de salud, en relación con el cual encuentra cuatro
componentes constitutivos fundamentales: el biológico, el ambiente, los estilos de vida y el
sistema de salud.
Al año siguiente en que Laframboise explicita su concepto de salud, Marc Lalonde, a la sazón
ministro de Salud Pública del Canadá, lo toma para efectuar una nueva propuesta de salud al
pueblo canadiense, y lo incorpora como base de transformación del sistema de salud de ese
país, llegando a estructurar el mejor sistema de salud pública del mundo. De este modo, el
concepto de Laframboise tuvo una prueba empírica y exitosa de validez.
Se constató que los dos componentes que más aportan a la solución de los problemas de salud
son estilos de vida y ambiente, cayendo el peso en lo psicosociocultural, porque determina los
comportamientos de las personas. El sistema de salud (sistema total de salud) formal, aporta
poco.
Los componentes estilo de vida y ambiente humano contribuyen, aproximadamente, con el 70
% del total del aporte al mejoramiento de las condiciones de salud, aumentando esta influencia
en función de la disminución de la magnitud del límite superior del rango de edad tomado en
cuenta.
Al hablar de estilos de vida y ambiente humano se está haciendo referencia a una población
sana.
La primera de estas consideraciones lleva a privilegiar el trabajo en salud positiva, o sea la
promoción y protección de la salud, por sobre lo asistencial.
Hay que tener en cuenta además que las acciones de promoción y protección de la salud son de
muy bajo costo y, en el ámbito de su ejecución en terreno, son de muy baja complejidad; no así
en sus soportes teóricos ni en los procesos a través de los cuales se llega a la elaboración de
ciertas herramientas de trabajo. En cambio la formación de los profesionales se centra en la
enfermedad.
El campo de la salud negativa o de la enfermedad es fundamentalmente médico.
El campo de la salud positiva -conjunto de gente en situación de relativo bienestar físico,
psicológico y sociales, en lo que hace al proceso de salud-enfermedad, primordialmente
psicosociocultural; quiere decir que es, en relación con los aportes profesionales,
preponderantemente psicológico y antropológico.
Las personas sanas son muchas más que las enfermas en términos de porcentaje.
Las orientaciones actuales de la nueva salud pública priorizan y privilegian ampliamente las
acciones en salud positiva -protección y promoción de la salud-, y esta cuestión de trabajar con
la gente sana para evitar que enferme tiene fuertes fundamentos éticos, científico-técnicos,
socioeconómicos y económicopolíticos.

Módulo 4. Aportes de la epidemiología y la demografía a la

identificación de problemas relevantes en la salud

Alarcón, J. (2009) Epidemiología: concepto, usos y perspectivas

Su desarrollo como disciplina, con bases teóricas y procedimientos sistemáticos de estudio,

recién se consolida a mediados del siglo XIX, junto con el nacimiento de las teorías modernas
sobre la causalidad de las enfermedades. El hecho no es casual, pues coincide con cambios
demográficos y sociales que facilitaron la extensión de muchas enfermedades, como el cólera,
la peste, enfermedades respiratorias, etc.
Last señala que epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes del estado de
salud-enfermedad o eventos en poblaciones específicas, y su aplicación al control de problemas
de salud.
Ciencia que estudia las causas de la aparición, propagación, mantenimiento y descenso de los
problemas de salud en poblaciones, con la finalidad de prevenirlos o controlarlos.
Entendemos por causa a la identificación de la cadena de sucesos que explican el origen, la
difusión, mantenimiento y la desaparición de los problemas de salud, es decir, no solamente la
etiología, sino todo aquello que contribuye a que el problema de salud se extienda.
Por problema de salud entendemos a “todo aquello que requiere o puede requerir una acción
por parte de los agentes de salud” Ingresan en el campo de la epidemiología problemas de
salud como la violencia, los accidentes de tránsito, el tabaquismo, la obesidad y la
drogodependencia.
Otro concepto fundamental incluido en la definición es el de población, entendida como
conjunto de individuos que comparten características comunes.
La epidemiología es una disciplina práctica, aplicativa, no sólo porque sirve para el control y
prevención de los problemas de salud, sino porque que es en la aplicación donde muchas veces
encuentra la comprobación de sus hipótesis.
Tres cambios importantes relacionados con el concepto de salud: el primer caso se observa que
en todas las especialidades se piensa menos en la salud como antónimo de enfermedad y más
en salud como bienestar. Nuevas técnicas, y la interacción entre diferentes disciplinas.
Tres enfoques de investigación de los epidemiólogos: el enfoque biomédico (individual), el
social (determinantes sociales) y el histórico.

Carlos Güida. Epidemiología

La epidemiología puede ser definida como una disciplina científica que aporta a las Ciencias y
Disciplinas de la Salud. Se caracteriza por describir la distribución de los procesos salud-
enfermedad en las poblaciones humanas y promueve el análisis de las causas, los
determinantes y posibles soluciones.
La relación entre epidemiología y las ciencias sociales que comenzó a finales del siglo XIX fue
aplazado por las teorías del multi-causalidad simplificada, basadas en las teorías del papel de
los gérmenes.
El surgimiento y expansión de las teorías basadas en los “factores de riesgo” causa el
desplazamiento ideológico y el debate sobre las causas estructurantes de los problemas de
salud poblacionales. Así, son las “conductas” de los individuos, los “niveles de exposición”, de
los grupos a noxas en un determinado ambiente, lo que excluye del análisis la incidencia de los
factores sociales y políticos en la situación de salud de las poblaciones.

Epidemiología Social.
Descrita en 1950, enfatiza el papel de los determinantes sociales en la salud de las poblaciones.
Krieger “Manera como las personas literalmente encarnan y expresan biológicamente las
experiencias de las desigualdades económicas y sociales, desde el período intrauterino hasta la
muerte, con lo cual se producen desigualdades sociales relacionadas con la salud que se
reflejan en una amplia variedad de resultados”. Es un enfoque integrado capaz de generar
nuevas hipótesis, multi causal. Marco eco social.

Teoría eco social.

 Encarnación o corporización. Ningún aspecto de nuestro ser biológico se puede
entender en ausencia de un conocimiento de la historia y de la forma de vida del
individuo y de los grupos sociales.
 Vías de encarnación. Marco ecológico y la historia de cada individuo, es decir, por la
trayectoria del desarrollo biológico y social.
 Rejuego acumulativo entre la exposición, la susceptibilidad y la resistencia.
 Responsabilización y función del agente.
Aportes de la epidemiología.
Concepto de riesgo. Es una de las bases de la epidemiología, el cual refirió durante mucho
tiempo de forma muy simplificada a la probabilidad de contraer una enfermedad. Hoy también
podemos decir que el riesgo puede ser definido en términos no sólo negativos sino positivos,
como ser la posibilidad de curarse o recuperarse de una afección a la salud. Del mencionado
concepto derivan otros como ser Factor de Riesgo y Grupo de Riesgo.
Factor de riesgo. La epidemiología lo que tradicionalmente busca es el estudio comparativo de
un conjunto de personas afectadas por una enfermedad o afección y la población a la cual
pertenecen. Buscando medidas preventivas que permitan minimizar o eliminar los factores de
riesgo. Atributo de un grupo de la población que presenta mayor incidencia de una enfermedad
o agravio a la salud en comparación con otros grupos definidos por la ausencia de menor
exposición a tal característica.
Tipos de estudios.
De área ecológicos. Buscan correlaciones entre indicadores de condiciones de vida.
Estudios de corte transversal. Información en un momento dado de una población.
Estudios de cohorte. Seguimiento de la población en un tiempo, analizando los cambios.
Estudios de caso y controles. Estudio comparativo de dos poblaciones en las cuales una
presenta una afección y la otra no, estudiando la evolución de ambas.

Módulo 5. Estrategia de APS. Niveles de atención en salud.

Promoción y prevención

Marchiori Buss, P. (2008) Una introducción al concepto de

promoción de la salud

Tres importantes conferencias internacionales sobre el tema, realizadas entre 1986 y 1991, en
Ottawa, Adelaide y Sundsval, establecieron las bases conceptuales y políticas contemporáneas
de la promoción de la salud.
Partiendo de una concepción amplia del proceso salud-enfermedad y de sus determinantes, la
promoción de la salud propone la articulación de conocimientos técnicos y populares y la
movilización de recursos institucionales y comunitarios, públicos y privados para su desafío y
resolución.
La promoción de la salud surge, ciertamente, como reacción a la acentuada medicalización de la
salud en la sociedad y en el interior del sistema de salud, como se observará más adelante.
El término está asociado inicialmente a un “conjunto de valores”: vida, salud, solidaridad,
equidad, democracia, ciudadanía, desarrollo, participación y asociación, entre otros. Se refiere
también a una “combinación de estrategias” acciones del Estado (políticas públicas saludables),
de la comunidad (refuerzo de la acción comunitaria), de los individuos (desarrollo de
habilidades personales), del sistema de salud (reorientación del sistema de salud) y de
asociaciones intersectoriales; esto es, trabaja con la idea de “responsabilización múltiple”, ya
sea por los problemas, ya sea por las soluciones propuestas por los mismos.
La salud es mencionada como factor esencial para el desarrollo humano; uno de los campos de
acción propuesto en el contexto de promoción de la salud es la creación de ambientes
favorables. El desarrollo sostenible coloca al ser humano como agente central del proceso de
defensa del medio ambiente, y persigue, como uno de sus principales objetivos, el aumento de
la expectativa de vida saludable y de calidad; la “governance” implica una amplia participación
de la comunidad en la definición de cuestiones culturales de la vida colectiva. En todos esos
conceptos, se pondera la importancia de la “equidad”, ya sea en la distribución de la renta, ya
sea en el acceso a los bienes y servicios productivos por la sociedad.

Antecedentes
Sigerist (1946) fue uno de los primeros autores en hacer referencia al concepto promoción de la
salud cuando definió las cuatro tareas esenciales de la medicina: la promoción de la salud, la
prevención de las enfermedades, la recuperación de los enfermos y la rehabilitación. Él afirmó
que la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones
de trabajo, educación, cultura física y formas de ocio y descanso.
Antes Winslow definió salud pública como:
La ciencia y el arte de evitar enfermedades, prolongar la vida y desarrollar la salud física, mental
y la eficiencia, a través de esfuerzos organizados de la comunidad, para el saneamiento del
medio ambiente, el control de las infecciones en la colectividad, la organización de los servicios
médicos y paramédicos para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de
enfermedades, y el perfeccionamiento de la máquina social que asegurará a cada individuo,
dentro de la comunidad, un patrón de vida adecuado al mantenimiento de la salud.
El mismo autor afirma que:
La promoción de la salud es un esfuerzo de una comunidad organizada para alcanzar políticas
que mejoren las condiciones de salud de la población y de los programas educativos con el fin
de que el individuo mejore su salud personal, así como para el desarrollo de una “maquinaria
social” que asegure todos los niveles de vida adecuados para el mantenimiento y el avance de
la salud.
La prevención primaria, al ser desarrollada en el período prepatógeno, constaría de medidas
destinadas a desarrollar una salud global óptima por la protección específica el hombre contra
agentes del medio ambiente.
Los procedimientos para la promoción de la salud incluyen un buen patrón de nutrición,
adaptado a las distintas fases del desarrollo humano; la atención de las necesidades para el
óptimo desarrollo de la personalidad, incluyendo la orientación y educación adecuadas de los
padres en actividades individuales o de grupos; educación sexual y orientación prenupcial;
residencia apropiada; bienestar y condiciones agradables en el hogar y en el trabajo. La
orientación sanitaria en los exámenes de salud periódicos y la orientación enfocada hacia la
salud en cualquier ocasión de contacto entre el médico y el paciente, con extensión al resto de
la familia, están entre los componentes de la promoción.
La salud es un producto de un amplio espectro de factores relacionados con la calidad de vida,
incluyendo un patrón adecuado de alimentación y nutrición, de ámbitos de residencia y
saneamientos, buenas condiciones de trabajo, oportunidades de educación a lo largo de toda la
vida, entorno físico limpio, apoyo social para las familias e individuos, estilos de vida
responsables y un espectro adecuado de cuidados hacia la salud.
Las condiciones y los recursos fundamentales para la salud son: ausencia de conflictos,
condiciones de habitabilidad, educación, alimentación, renta, ecosistema estable, recursos
sostenibles, justicia social y equidad, afirmando que el incremento en el escenario de la salud
requiere una base sólida en estos pre-requisitos básicos.
En los países del primer mundo, los sistemas de salud comienzan, en la mitad de los años 70, a
ser vigorosamente cuestionados, teniendo como telón de fondo nuevas concepciones del
proceso salud-enfermedad-atención, que persiguen articular cuatro dimensiones explicativas:
biología humana, estilos de vida, ambiente y servicios de salud.
Informe Lalonde (1974) fue el primer informe en hablar del término promoción de la salud. El
origen de este documento se remonta a las actividades de educación para la salud
desarrolladas por el Gobierno Federal de Canadá en décadas anteriores, pero el informe
Lalonde encarnó, aun según Draper “una importante reorientación, por haber presentado un
marco de referencia nuevo y amplio para las políticas de la salud, haber ofrecido el
reconocimiento político a las nuevas ideas y haber establecido un primer paso en la definición
de un nuevo paradigma en salud”.
Apuntaba a enfrentar los costes crecientes de la asistencia médica al mismo tiempo en que se
apoyaba en cuestionar el abordaje exclusivamente médico para las enfermedades crónico
debido a los resultados poco significativos que aquella presentaba.
Los fundamentos del Informe Lalonde se encontraban en el concepto de “área de la salud”, que
reúne los llamados “determinantes de la salud”. Este concepto contempla la descomposición
del campo de la salud en cuatro amplios componentes: biología humana, ambiente, estilo de
vida y organización de la asistencia para la salud. Componentes del área de la salud.
  El componente de “biología humana” incluye todos los hechos relacionados a salud,
tanto física como mental, que se manifiestan en el organismo como consecuencia de la
biología fundamental del ser humano y de la constitución orgánica del individuo.
 El “ambiente” incluye todos los factores relacionados con la salud externos al organismo
humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningún control por sí solos.
 El componente “estilo de vida” representa el conjunto de decisiones que toma el
individuo con relación a su salud y sobre las cuales ejerce apenas un cierto grado de
control.
 La cuarta categoría del concepto, la “organización de la asistencia para la salud”,
consiste en la cantidad, calidad, disposición, índole y relaciones entre las personas y los
recursos en la prestación de la atención a la salud.
A partir del Informe Lalonde, en 1978 la OMS convocó la conferencia de Alma Ata de atención
primaria en la salud. La conferencia trajo un nuevo enfoque para el área de la salud, colocando
la meta de “salud para todos en el año 2000” y recomendando la adopción de un conjunto de
ocho “elementos esenciales”: educación dirigida a los problemas de salud prevalecientes y
métodos para su prevención y control; impulso del suministro de alimentos y nutrición
adecuada; abastecimiento de agua y saneamiento básico apropiados; atención materno-
infantil, incluyendo la planificación familiar; inmunización contra las principales enfermedades
infecciosas; prevención y control de enfermedades endémicas; tratamiento apropiado de
enfermedades comunes y accidentes: y distribución de medicamentos básicos.

La carta de Ottawa define promoción de la salud como “el proceso de capacitación de la

colectividad para actuar en la mejora de su calidad de vida y salud, incluyendo una mayor
participación en el control de este proceso. Asume también que la equidad en la salud es uno
de los focos de la promoción de la salud, cuyas acciones tienen como objetivo las diferencias en
el estado de salud de la población y en el acceso a recursos diversos para una vida más
saludable.
“Las condiciones y requisitos para la salud son: paz, educación, vivienda, alimentación, renta,
ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad.
La promoción de la salud apunta a asegurar la igualdad de oportunidades y “proporcionar” los
medios (capacitación) que permitan a todas las personas realizar por completo su potencial de
salud.
Los requisitos previos y expectativas para la salud no son asegurados exclusivamente por este
sector, lo que demanda una acción coordinada entre todas las partes implicadas: gobierno,
sector salud y otros sector sociales y económicos, organizaciones de voluntariado y no
gubernamentales, autoridades locales, industria y medios de comunicación.
La carta de Ottawa propone cinco campos centrales de acción:
 elaboración e implementación de “políticas públicas saludables”:
  creación de “ambientes favorables para la salud”;
 refuerzo de la “acción colectiva;
 desarrollo de “habilidades personales”;
 reorientación del sistema de salud.

La promoción de la salud actúa sobre los factores determinantes de la salud con vistas a
obtener el mayor beneficio posible para la población, enfatiza la reducción de la inequidad en
salud, garantiza el respeto hacia los derechos humanos y acumula capital social. La mita final es
prolongar las expectativas de salud y reducir las diferencias entre países y grupos.
El enfoque de la promoción de la salud es más amplio y englobador, procurando identificar y
enfrentar los macrodeterminantes del proceso salud-enfermedad, y buscando transformarlos
favorablemente en orientación hacia la salud. Ya la prevención de las enfermedades buscaría
que los individuos permaneciesen exentos de las mismas.
En cuanto a la prevención, diferente a la promoción, se orienta más hacia las acciones de
detección, control y debilitación de los factores de riesgo, o factores causantes de conjuntos de
enfermedades o de una enfermedad específica; su base es la enfermedad y los mecanismos
para atacarla mediante el impacto sobre los factores más íntimos que la generan o aceleran.
El camino entre la salud y la enfermedad se puede realizar distanciándose de la enfermedad,
pero manteniéndola como núcleo -estrategia preventiva- o bien aproximándose a la salud
como referencia -estrategia de promoción-.
La estrategia de promoción es claramente social, política y cultural, puesto que la salud es una
utopía que se define en sus coordenadas espacio-temporales, lo que implica claramente el
protagonismo de individuos no técnicos y de movimientos sociales, así como la acción
combinada de políticas públicas, modificando estilos de vida e intervención ambiental, a través
de un amplio abanico de medidas políticas, legislativas, fiscales, y administrativas.

Perea, J. (2009) Atención Primaria en Salud

Cuando hablamos de Atención Primaria de Salud, debemos remitirnos a la Conferencia

internacional realizada en 1978 en Alma Ata.
El contexto era una salud deficiente en general y las diferencias entre las distintas Naciones
eran abismales, incluso dentro de una misma región.
El interés por lograr una mayor equidad, impulsando movimientos que promovieran una nueva
salud pública para hacer frente a los problemas de salud del siglo XX, se expresaron en la
Estrategia global de Salud para todos en el año 2000.
Dicha meta fue manifestada en la Conferencia de Alma Ata con el acuerdo unánime de los
participantes.
El cumplimiento de la misma estaría dado por la reducción de la mortalidad infantil, el
incremento de la esperanza de vida, provisión de agua potable y saneamiento, acceso universal
a la atención médica, inmunización contra las principales enfermedades infecciosas, etc.
Una vez establecida la meta había que establecer el camino para alcanzarla, es decir la
estrategia.
¿Por qué hablamos de estrategia de APS?
Podemos decir que la APS constituye una estrategia porque se propone resolver problemas
mediante una manera determinada de reorganizar y reorientar los recursos del sector salud.
Esto implica una organización de servicios con base en niveles de atención, no pudiendo
restringirse a un solo nivel.
Los Niveles de atención en salud estarán diferenciados por escalones de complejidad debiendo
existir articulación entre las diferentes unidades.
De la Conferencia de Alma –Ata surge una Declaración que consta de diez enunciados. De la
interpretación de los mismos desarrollaremos las distintas características que distinguen a la
APS.
- Integralidad
- Interdisciplinariedad
- Intersectorialidad
La definición de salud de la OMS de 1946 es retomada y modificada, quedando enunciada como
“estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones
o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible
de salud es un objetivo sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la
intervención de muchos otros sectores sociales y económicos además de la salud”. Si bien la
definición sigue considerando los aspectos biológicos, psicológicos y sociales, 1 aparece
explicitada la noción de derecho, involucrando de este modo la dimensión de lo social, es decir
el desarrollo global de la comunidad en la que estos servicios están insertos.
La intersectorialidad tiene que ver entonces con que otros sectores, además del de la salud,
deben intervenir en el mejoramiento de la salud de la gente.
El término integral alude directamente al de interdisciplina ya que en la concepción de salud
planteada se torna imposible darle la responsabilidad técnica a una sola disciplina.
- Necesidad de un Sistema Nacional de Salud
- Planificación
- Cobertura universal
- Participación
- Equidad
En la Declaración se enuncia:
“La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste
que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo
con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.
La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que
constituye la función central y el núcleo principal como del desarrollo social y económico global
de la comunidad.”
De esta forma los costes que la comunidad y el país puedan soportar nos llevan a pensar en la
necesidad de planificación, identificando prioridades y distribuyendo equitativamente los
recursos. Esto requiere de una organización tal que impida la superposición de tareas y su
consecuente malgasto de recursos.
La estrategia además propone que los servicios deben estar al alcance de todos los individuos y
familias, logrando de esta manera una cobertura total, promoviendo su plena participación.
Nos detenemos en este punto haciendo alusión a una definición del término participación que
creemos acertado para la ocasión “La participación significa una contribución permanente e
integral de cada individuo al trabajo colectivo, el derecho de compartir las decisiones y el
usufructo también permanente y proporcional en los productos alcanzados”
En este sentido hablamos de tomar parte y tener parte siendo cada persona protagonista de
una construcción colectiva y destinataria a la vez de los resultados; apropiándose de los efectos
gratificantes de los mismos en un proceso de enriquecimiento individual y colectivo.
- Descentralización
- Accesibilidad
- Continuidad
- Prevención Primaria
La Declaración manifiesta que la APS “….Representa el primer nivel de contacto entre los
individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca
posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el
primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.”
La descentralización refiere a la instalación de servicios en la vida cotidiana de la gente. De esta
manera se promueve la accesibilidad de la comunidad a dichos servicios, distinguiendo distintas
formas de la misma, además de la geográfica encontramos la económica, la cultural, la legal, la
funcional.
Hablamos de Continuidad refiriéndonos al proceso permanente de asistencia sanitaria,
tomando en cuenta los distintos niveles de prevención considerados en la estrategia de APS.
Si bien se responde a un modelo de atención integral de salud que priorice las acciones de
promoción y protección de la misma, es imprescindible también atender al segundo y tercer
nivel de prevención (diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y rehabilitación).
- Sistema de referencia y contrarreferencia
Al referirnos a los niveles de atención en salud, nos estamos refiriendo a los servicios que se
ofrecen y los procedimientos que se realizan en cada uno de ellos, además del personal que se
requiere para dichas acciones. Cada uno se diferencia de los otros por su nivel de complejidad,
éste está dado por los “límites utilizados para jerarquizar los establecimientos del sistema de
salud, según la disponibilidad de recursos. La diversificación de actividades prestadas y su
frecuencia.”
“Referencia - acto formal de envío de un paciente atendido en un determinado establecimiento
de salud para otro de mayor complejidad. La referencia siempre debe ser hecha después de
constatarse la insuficiencia de la capacidad resolutiva, según normas y mecanismos
preestablecidos.
Contrarreferencia - acto formal de retorno de un paciente al establecimiento de origen (que lo
ha referido) tras resolución de la causa responsable por la referencia, y siempre acompañado
de las informaciones necesarias al seguimiento del mismo, en el establecimiento de origen”.
Se señala a la APS como muy idealista, costosa y difícilmente realizable. En su lugar la APSS es
criticada por no promover la participación de la comunidad, trabajar de cara a la enfermedad,
proponer un modelo donde el técnico es el que sabe y ejerce la autoridad y presentar valores
morales y éticos cuestionables ya que el beneficio de algunos pocos se sobrepone a intereses
de la población.
Luego de Alma Ata, se da la carta de Ottawa (1986) señalando la necesidad de:
· desarrollar políticas que apoyen la salud
· crear ambientes favorecedores
· reforzar la acción comunitaria
· El desarrollo de habilidades personales
· reorientar los servicios sanitarios
Vignolo, J., Vacarezza, M., Álvarez, C., Sosa, A. (2011) Niveles de
atención, de prevención y atención primaria de la salud

Niveles de atención
Se define niveles de atención como una forma ordenada y estratificada de organizar los
recursos para satisfacer las necesidades de la población en un nivel del primer contacto. Está
dado, en consecuencia, como la organización de los recursos que permite resolver las
necesidades de atención básicas y más frecuentes, que pueden ser resueltas por actividades de
promoción de salud, prevención de la enfermedad y por procedimientos de recuperación y
rehabilitación. Es la puerta de entrada al sistema de salud. Se caracteriza por contar con
establecimientos de baja complejidad, como consultorios, policlínicas, centros de salud, etc.
En el segundo nivel de atención se ubican los hospitales y establecimientos donde se prestan
servicios relacionados a la atención en medicina interna, pediatría, ginecoobstetricia, cirugía
general y psiquiatría. Se estima que entre el primer y el segundo nivel se pueden resolver hasta
95% de problemas de salud de la población.
El tercer nivel de atención se reserva para la atención de problemas poco prevalentes, se
refiere a la atención de patologías complejas que requieren procedimientos especializados y de
alta tecnología. Sistema de referencia y contrarreferencia.
Para que los niveles de atención funcionen adecuadamente debe existir un sistema de
referencia y contrarreferencia que permita la continencia o capacidad operativa de cada uno de
los mismos. Para que el proceso de atención a los usuarios se pueda dar ininterrumpidamente
por parte del sistema sanitario, los niveles de atención deben de funcionar con una adecuada
referencia y contrarreferencia y para esto es fundamental la coordinación entre los diferentes
niveles.
Para que esto se pueda dar debe existir una continencia o capacidad operativa de cada uno de
ellos acorde con las necesidades, debiendo tener siempre en cuenta que la entrada del usuario
al sistema debe darse siempre desde el primer de atención.
La referencia constituye un procedimiento administrativo- asistencial mediante el cual un
establecimiento de salud, (de acuerdo al nivel de resolutividad que le corresponda), transfiere
la responsabilidad del cuidado de la salud de un paciente o el procesamiento de una prueba
diagnóstica, a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva.
La contrarreferencia es el procedimiento administrativo- asistencial mediante el cual el
establecimiento de salud de referencia, una vez resuelto el problema de salud, devuelve la
responsabilidad del cuidado de salud de un paciente o el resultado de una prueba diagnóstica,
al establecimiento de salud referente (de menor complejidad) para su control y seguimiento
necesario.
NIVELES DE COMPLEJIDAD
Se entiende como complejidad el número de tareas diferenciadas o procedimiento complejos
que comprenden la actividad de una unidad asistencial y el grado de desarrollo alcanzado por
ella. Cada nivel de atención condiciona el nivel de complejidad que debe tener cada
establecimiento.
El grado de complejidad establece el tipo de recursos humanos, físicos y tecnológicos
necesarios para el cumplimiento de los objetivos de la unidad asistencial, sus servicios y
organización. El primer nivel de Complejidad se refiere a policlínicas, centros de salud,
consultorios y otros, donde asisten profesionales como Médicos Familiares y Comunitarios,
Pediatras, Ginecólogos, Médicos Generales. En el segundo nivel de Complejidad se ubicaría, al
igual que en el nivel de atención, a los hospitales con especialidades como Medicina Interna,
Pediatría, Ginecología, Cirugía General, Psiquiatría, etc.
El tercer nivel de complejidad se refiere a establecimientos que realizan prestaciones médicas
y quirúrgicas con presencia de subespecialidades de éstas, que se caracterizan por un uso
intensivo de recursos humanos y equipamientos, con la realización de procedimientos
complejos y uso de alta tecnología.
NIVELES DE PREVENCIÓN
La Prevención se define como las “Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de
la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance
y atenuar sus consecuencias una vez establecida” (OMS, 1998) 6.
Las actividades preventivas se pueden clasificar en tres niveles:
Prevención Primaria
Son “medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud
mediante el control de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes”
(OMS, 1998, Colimón, 1978) 6.
“Las estrategias para la prevención primaria pueden estar dirigidas a prohibir o disminuir la
exposición del individuo al factor nocivo, hasta niveles no dañinos para la salud. Medidas
orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud, mediante el control
de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes” (OMS, 1998, Colimón,
1978).
El objetivo de las acciones de prevención primaria es disminuir la incidencia de la enfermedad.
Por ejemplo: uso de condones para la prevención del VIH.
Prevención Secundaria
Está destinada al diagnóstico precoz de la enfermedad incipiente (sin manifestaciones clínicas).
Significa la búsqueda en sujetos “aparentemente sanos” 6 de enfermedades lo más
precozmente posible.
Prevención Terciaria
Se refiere a acciones relativas a la recuperación ad integrum de la enfermedad clínicamente
manifiesta, mediante un correcto diagnóstico y tratamiento y la rehabilitación física, psicológica
y social en caso de invalidez o secuelas buscando reducir de este modo las mismas. En la
prevención terciaria son fundamentales el control y seguimiento del paciente, para aplicar el
tratamiento y las medidas de rehabilitación oportunamente. Se trata de minimizar los
sufrimientos causados al perder la salud; facilitar la adaptación de los pacientes a problemas
incurables y contribuir a prevenir o a reducir al máximo, las recidivas de la enfermedad. Por
ejemplo en lo relativo a rehabilitación ejemplificamos: la realización de fisioterapia luego de
retirar un yeso por fractura
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (APS)
Es una estrategia definida en la conferencia de Alma Ata en 1978, donde se estableció un
avance para superar los modelos biomédicos, centrados en la enfermedad que privilegian
servicios curativos, caros, basados en establecimientos de segundo y tercer nivel por modelos
basados en la promoción de salud y preventivos de la enfermedad a costos razonables para la
población. La APS fue definida como:
“la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos científicamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos de la
comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan
soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación”. Dirigida a todos los sectores sociales sin
distinción.
Se destacan como elementos esenciales de la APS: el suministro de alimentos y nutrición
adecuada, agua potable y saneamiento básico, la asistencia materno-infantil, la planificación
familiar, inmunizaciones, la prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales, el
suministro de medicamentos esenciales, y el tratamiento apropiado de las enfermedades y
traumatismos comunes
Desde 1978 han existido importantes cambios en el contexto mundial, así como en la
conceptualización y práctica de la APS. En tal sentido, a partir del año 2005, se elaboró en
Montevideo un documento aprobado posteriormente por la OPS/OMS de Renovación de la
APS11. En éste la APS se centra en el sistema de salud en su conjunto, incluyendo todos los
sectores. Distingue entre valores, principios y elementos.
Los valores son los principios sociales, objetivos o estándares apoyados o aceptados por un
individuo, clase o sociedad, como, por ejemplo, el derecho al mayor nivel de salud y la equidad.
Los principios son los fundamentos, leyes, doctrina o fuerza generadora sobre la cual se
soportan los demás elementos. Por ej.: dar respuesta a las necesidades de salud de la
población, con orientación hacia la calidad.
Los elementos son parte o condición de un componente que generalmente es básico o esencial
por ejemplo; atención integral e integrada, orientación familiar y comunitaria, énfasis en la
promoción y prevención.
La participación “convierte a los individuos en socios activos en la toma de decisiones sobre la
asignación y el uso de los recursos, en la definición de las prioridades y en la garantía de la
rendición de cuentas. A título individual, las personas deben ser capaces de tomar decisiones de
forma libre y han de estar plenamente informadas en lo que respecta a su salud y la de sus
familias,
La promoción de salud como tal es una estrategia establecida en Ottawa, en 1986, donde se la
define como: “el proceso que proporciona a los individuos y las comunidades los medios
necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia salud y así poder mejorarla”.
La estrategia propone la creación de ambientes y entornos saludables, facilita la participación
social construyendo ciudadanía y estableciendo estilos de vida saludables.
La prevención se refiere al control de las enfermedades poniendo énfasis en los factores de
riesgo, y poblaciones de riesgo; en cambio la promoción de la salud está centrada en ésta y
pone su acento en los determinantes de la salud y en los determinantes sociales de la misma
(cuando se hace referencia a prevención se centra en la enfermedad y cuando se habla de
promoción en la salud).
1. La estrategia de la APS es aplicable en todos los niveles de atención, desde el equipo de
salud que trabaja en el primer nivel, hasta en la gestión de servicios de alta complejidad en el
tercer nivel.
2. La APS, en consecuencia, no es sinónimo de primer nivel de atención.
3. La prevención primaria se desarrolla en todos los niveles de atención, ya sea en un programa
de prevención primaria, como, por ejemplo, de inmunizaciones en el primer nivel, hasta la
prevención de éscaras (prevención terciaria) en un CTI (tercer nivel de atención).
4. Prevención Primaria y Primer Nivel de Atención no son sinónimos
5. En cada nivel de atención, primero, segundo y tercero se pueden desarrollar todos los niveles
de prevención.
La APS no es sinónimo de prevención primaria, ya que la estrategia desarrolla todos los niveles
de prevención.
Módulo 6. Organización sanitaria, atención de la salud en
Uruguay, el SNIS y el proceso de reforma de la salud

Saforcada, E. (1999) El sistema total de salud

La expresión “sistema total de salud” comprende todo lo que una sociedad genera -de
sustancia material y/o ideacional, tangible y/o intangible- y pone en práctica en relación con los
emergentes -positivos o negativos- del proceso salud-enfermedad de quienes la constituyen
y/o con el proceso mismo.
Los componentes formal y cuasiformal del STS, de instancias de gobierno, ministerios,
secretarías de salud pública.
Dentro del STS encontramos el SOS.
SOS
1. Componente legislativo (poder legislativo): Integrado por los campos legislativos de las
3 jurisdicciones (nacional, provincial y municipal), de los que emanan leyes,
reglamentaciones y ordenanzas que regulan los aspecto legales inherentes a la salud.
2. Componente gubernamental (poder ejecutivo): integrado por dos subcomponentes,
presentes en las 3 jurisdicciones.
a. Ministerios, Secretarías o subsecretarias que involucran directamente al área de
salud, en el q se deciden políticas de área.
b. Ministerios, secretarías o subsecretarías que no están directamente
involucrados. Se deciden políticas que inciden directamente en la salud de la
población, como trabajo, educación, vivienda, bienestar y seguridad social.
3. Componente judicial (poder judicial): consistido por el sistema judicial (juzgados,
cámaras, tribunales, corte supremas), en las 3 jurisdicciones. Se encarga de juzgar las
contravenciones a la legislación vinculadas a la salud.
4. Componente formal: instituciones, profesionales, y técnicos legal/ abalados (hospital,
laboratorio, consultorio, farmacia, etc.). Subcomponentes:
a. Saberes en salud: saberes que están activos y generan prácticas en salud o
acciones efectoras.
b. Referentes válidos en salud: profesionales, científicos, revistas, centros de
investigación, organizaciones empresario-productivas, q sea en el país o en el
exterior forman al campo de profesionales y técnicos
c. Formaciones y capacitación de efectores: universidades y escuelas técnicas
avaladas por el estado
 d. Estructura psico-socio-culturales: representaciones sociales, sistemas de
significación, sistemas valorativos, actitudinales, pautas culturales, roles, etc.,
que configuran el espacio de la subjetividad de los componentes y técnicos.
Se subdivide en dos sistemas:
 Atención de salud de las personas: subsistema público, de la seguridad social
y privado.
 Previsión social:
5. Componente cuasi-formal: personal administrativo, de maestranza, hotelería,
mantenimiento y vigilancia, dentro de las instituciones de salud.
a. Saberes en salud: incluye el mismo saber de la población en gral, un saber
fraccionado, que implica frecuente/ condiciones de ignorancia semántica, por lo
q se usa terminología técnica cuyo significado se desconoce.
b. Referentes válidos en salud: todas las personas a quienes los miembros legos de
la población le solicitan la información de quienes la reciben sin pedirla.
c. Formaciones y capacitación de efectores: son agentes de salud que deberían
recibir capacitación integral q deberían aumentar sus condiciones de
generadores de actor de salud. Esto lo marca como falencia, como lo que
debería estar.
d. Estructura psico-socio-culturales.

6. Componente intersubjetivo sectorial: red de interacciones que se da entre el

componente formal y cuasi-formal. Dentro de SOS. Sus subcomponentes son de los
contenidos de las estructuras socio-psico-culturales y de las reacciones afectivo-
emocionales que generan en los componentes que en ella se integran
Sistema Popular de Salud
7. Componente informal: población en gral e instituciones u organizaciones presentes en
la sociedad.
a. Efectores populares de salud: curanderos, sanadores, personas q de modo
sistemático y reconocidos por la población lega, llevan adelante acciones de
salud. Hay líneas espiritualistas, filosófica.
b. Saberes en salud: involucra el saber de la población en gral, el saber de
aquellas personas sanadoras populares o curanderos, saberes sistematizados
amplios en salud. Poseen un saber lego en salud, que pone en práctica
cotidianamente y evidencia que manejan una semiología y clínicas legas que
modelan sus percepciones sobre la salud, y los hace entrara en acción al
componente formal del sistema de salud.
 8. Componente intersubjetivo general: red de interacciones que estructura y dinamiza el
STS, constituido por la carga afectiva, y/o emocional de los emergente psico-socio-
culturales de la interacción entre el componente informal y el formal o cuasi-formal.

Módulo 7. La Psicología de la salud: antecedentes y vertientes

actuales

Calatayud, F. (2009) Cap. 2. La psicología y los problemas de salud

En relación con los problemas de la salud y la enfermedad, el pensamiento y la práctica

psicológica se han visto notablemente influenciados por la propia evolución sobre los
conceptos de salud y las tendencias dominantes y alternativas en la medicina a las que se hacía
referencia en el capítulo anterior, debido a que:
1) quedaron diferenciados dos enfoques generales en cuanto a los objetos de atención
prioritarios, los métodos, los espacios de actuación y el acento en la formación de recursos
humanos, que resultan réplicas, por un lado, del modelo individual-restrictivo de la medicina
clínica y, por el otro, del modelo social-expansivo.
Las diferentes construcciones teóricas o "escuelas" han formulado explicaciones propias,
presumiblemente coherentes con sus planteamientos básicos en relación al papel de lo
psicológico en la determinación de la salud y la enfermedad,
Una revisión del asunto nos muestra entre los modelos de orientación clínica a la psicología
clínica, la psicología médica y la medicina conductual. La orientación social está representada
por la psicología comunitaria.

LA PSICOLOGÍA CLÍNICA
Elementos que contribuyeron notablemente a extender el modelo de psicología clínica fueron
las grandes necesidades asistenciales que se generaron como consecuencia de la Segunda
Guerra Mundial
Es un modelo de actuación profesional centrado en la enfermedad más que en la salud;
enfocado hacia el individuo, más que al grupo o a la comunidad; enmarcado, como referencia,
en la enfermedad "mental
Sus aportes fundamentales se encuentran en el contexto asistencial, debido a que ha permitido
hacer contribuciones al diagnóstico de dichas enfermedades y de sus antecedentes y a hacer
más eficaz la calidad de la atención de los enfermos.

LA PSICOLOGÍA MÉDICA
"la psicología aplicada a los problemas planteados por la medicina”
Otra base del desarrollo de la psicología médica estuvo en el interés progresivo que a partir de
la década de los años 50 tuvo el estudio de la relación médico-paciente y la adaptación de los
enfermos a las condiciones hospitalarias y al cumplimiento de los tratamientos.

LA MEDICINA CONDUCTAL
La medicina conductual comenzó como una continuidad del modelo de la psicología médica,
resaltando el papel de los comportamientos aprendidos en el origen y manifestación de las
enfermedades y buscando medios para su tratamiento. En su base se encuentra el análisis
experimental de la conducta
Schwartz y Weiss
(1978) describe el campo de la medicina conductual ampliamente como "el campo relacionado
con el desarrollo del conocimiento y técnicas de las ciencias de la conducta relevantes para la
salud y la enfermedad y la aplicación de este conocimiento y estas técnicas a la prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

5) LA PSICOLOGIA COMUNITARIA
Una de las aproximaciones de la psicología hacia los problemas de salud que se separa de la
línea clínica individual y comienza a desarrollar un enfoque social, es la de la psicología
comunitaria. Entre sus antecedentes se cita a la dinámica de grupos y organizativa y los
procesos de toma de decisiones, cuyos pioneros fueron Kurt Lewin y otros psicólogos sociales,
partiendo de las premisas de que muchos problemas de las personas pueden resolverse de la
mejor manera posible en el ámbito comunitario, y de que cuando los ciudadanos y los grupos
se reúnen para enfrentar eficazmente un problema que afecta a la comunidad se produce un
sentimiento de realización la incidencia de los problemas de salud puede ser reducida:
1) Desarrollando sistemas comunitarios competentes (escolar, laboral, sanitario).
2) Desarrollando competencias en el ciudadano a fin de que éste maneje adecuadamente sus
fuentes de estrés y sea hábil en obtener recursos y sistemas de apoyo social.
3) A través de ciudadanos competentes y Sistemas Comunitarios Competentes introducir
cambios ecológicos a fin de ejercer algún control sobre el estrés económico y social. De este
modo, el desarrollo de competencias se integra como parte de un esfuerzo político de cambio
social con persistencia multidisciplinaria e intersectorial.
Este modelo supone un conjunto de acciones a ser emprendidas por los psicólogos en su
trabajo con la comunidad, entre las que se incluyen: 1) la promoción de conductas saludables
en las personas y animarlos a tener su estado de salud profesionalmente controlado; 2) influir
en el diseño del entorno ambiental (viviendas, parques, áreas de recreación); 3) facilitar el
acceso a los servicios de salud; 4) fomentar los sistemas de apoyo social; 5) socializar el
conocimiento científico sobre el cuidado de la salud para hacer a las personas más competentes
y partícipes en su autocuidado, así para que dispongan de mejores recursos para enfrentar
situaciones nocivas y de tensión; 6) potenciar la participación de la comunidad en los proyectos
de salud; 7) facilitar el acceso a los servicios psicológicos; 8) disponer de la capacidad de evaluar
las intervenciones que se realizan sobre la comunidad; y 8) darle a las intervenciones carácter
interdisciplinario e intersectorial.

HACIA EL CONCEPTO DE PSICOLOGIA DE LA SALUD

Desde mi punto de vista, se puede considerar que la psicología de la salud es la rama aplicada
de la psicología que se dedica al estudio de los componentes de comportamiento del proceso
salud-enfermedad y de la atención de la salud.
Consecuentemente, a la psicología de la salud le interesa el estudio de aquellos procesos
psicológicos que participan en la determinación del estado de salud, en el riesgo de enfermar,
en la condición de enfermedad y en la recuperación, así como las circunstancias interpersonales
que se ponen de manifiesto en la prestación de servicios de salud, lo que se expresa en el plano
práctico en un amplio modelo de actividad que incluye acciones útiles para la promoción de
salud, la prevención de las enfermedades, la atención de los enfermos y personas con secuelas,
y para la adecuación de los servicios de salud a las necesidades de los que los reciben (Morales,
1995).
1) la psicología de la salud no es una nueva psicología ni una psicología diferente que trata de
reclamar, por el hecho de llevar el apellido "de la salud", el carácter de disciplina independiente
o propia. No se trata de esto, es una rama aplicada de una disciplina más general, que como
todos conocemos ya tiene una amplia variedad de temas polémicos y contradictorios por
resolver;
2) le interesa todo lo que se relaciona con variables psicológicas en el proceso salud-
enfermedad, que se asume en su carácter multicausado, incluyendo también entre sus
intereses los problemas que se desprenden de la atención de la salud y las enfermedades de las
personas, lo que supone de hecho no sólo asuntos organizativos o económicos, sino también de
carácter psicológico, son acciones que se producen por personas y para personas;
3) se ocupa no sólo de la atención o curación de los enfermos.
La concepción de psicología de la salud se relaciona con todos los problemas de salud, ya sea
que estos se expresen en términos de enfermedad primordialmente a través de
manifestaciones "mentales" o "corporales", división, que por demás resulta improcedente, ya
que no es más que una referencia contemporánea al viejo planteamiento dualista.
Como tantos otros modos de hacer y pensar en psicología aplicada, la psicología de la salud no
surgió a partir de un desarrollo en el plano científico básico ni a partir de un descubrimiento
particular. Su origen es el resultado de la evolución de la práctica, y está sobre todo marcado
por los cambios que se produjeron en las demandas que los servicios de salud hacían a los
psicólogos, como resultado de los cambios operados en los problemas que esos servicios se
veían en la necesidad de atender.
La psicología de la salud surge bajo las demandas y requerimientos de la práctica, su motor
impulsor no ha estado en la teoría, sino en los cambios que se han operado en el estado de
salud de la población y en las prioridades de los servicios de salud, las cuales son variables en
dependencia de la situación de cada país.
En muchos países los servicios de salud, en general, están más orientados a la curación que a la
promoción y prevención, por lo que la progresiva transformación de esa orientación sería muy
favorable.

Mucci, M. y Benaim, D. (2009) Psicología y salud. Caleidoscopio de

prácticas diversas

El proceso salud-enfermedad.
Al analizar nuestras intervenciones ante las enfermedades médicas partimos de un supuesto; el
proceso salud-enfermedad recorre una “historia natural”. En ese proceso actúan múltiples
factores tato internos como externos, en permanente intercambio con el entorno. Ello implica
partir del estado de salud y atravesar etapas. Dicho estado es terreno de la prevención primaria
para promover la salud, morigerar factores de riesgo -reales o potenciales- que contribuyen a
enfermar y enfatizar acciones orientadas hacia grupos de riesgo sobre las condiciones que
afectan la salud.
Los factores de riesgo psicológico pueden categorizarse en individuales y psicosociales. Los
individuales: 1) Constitucionales: genéticos, daño biológico perinatal, vulnerabilidad a la
enfermedad física; 2) Rasgos de personalidad y tendencia a enfermar; 3) Variables emocionales
que actúan como factores predisponentes por ejemplo en la enfermedad coronaria: angustia,
ansiedad, agresividad, hostilidad, ira, depresión. Asimismo afectan el sistema inmune y
estimulan comportamientos no saludables tales como alcoholismo y autoafirmaciones
negativas sobre las enfermedades; 5) Acción del estrés, particularmente desde el modelo
transaccional en el que el estrés surge de la interacción particular entre el sujeto y el contexto,
el estilo de afrontamiento y las emociones; 6) Recursos de afrontamiento ante la enfermedad
como estresor; 7) Variables comportamentales, relacionadas con hábitos higiénicos y
dietéticos; 8) Modalidad de resolución de crisis vitales y accidentales.
A su vez, los psicosociales: 1) sistema de creencias y valores individuales, familiares y
socioculturales; 2) deprivación sociocultural, necesidades básicas insatisfechas, pobreza,
desocupación; 3) capacidad de competencia; 4) redes de apoyo familiar y social; 5)
representación social de las enfermedades.
Martín Alfonso (2003) señala “todas las enfermedades poseen un conjunto de atributos
formados a partir de las interacciones sociales que contienen juicios sobre la relevancia de los
síntomas, la frecuencia de aparición, la visibilidad, el carácter amenazante y la reversibilidad”.
Ahora bien, salud-enfermedad no constituyen estados absolutos. La salud implica un ajuste
equilibrado entre el organismo y el ambiente.

Una relación médico paciente humanizada exige un diálogo en el que, el proceso de comunicar
e informar, sea fluido y bidireccional, para que el enfermo exprese interrogantes,
preocupaciones y dudas, conozca fehacientemente qué lo aqueja y cómo actúa para resolverlo.
Así el paciente se apropia y protagoniza la situación. Desde la perspectiva del paciente, con una
información adecuada y suficiente acorde a sus derechos y necesidades, asumir un rol activo.

Desde un modelo biopsicosocial difícilmente se aborde la salud desde otra perspectiva que no
sea interdisciplinaria.
Las prácticas autónomas, inconexas, son insuficientes para entender y afrontar la complejidad
de las demandas asistenciales. (Tizon García, 1992). Por ende, el trabajo interdisciplinario
aparece como necesidad y forma organizada de dar respuestas coherentes y coordinadas a esas
demandas para crear dispositivos de intervención. Ello supone un trabajo en red que no
necesariamente pertenezca a la misma estructura organizacional.

Salud mental se refiere a la capacidad de adaptarse al cambio, hacer frente a la crisis,

establecer relaciones satisfactorias con otros miembros de la comunidad, y encontrar un
sentido a la vida.
A nuestro entender, las funciones de un servicio de salud mental contemplan:
 Evaluar, diagnosticar, y asistir a consultantes, pacientes, familiares.
 Intervenir en el ámbito individual, familiar, grupal, profesional e institucional.
 Actuar como asesor-consultor de los equipos y la institución.
 Auspiciar la salud mental del equipo de salud.
  Converger interdisciplinariamente en los servicios de salud.
 Contribuir a la satisfacción de la población con los servicios recibidos.
 Desarrollar actividades docentes e investigativas.

Según Mars (2002) el perfil del psicólogo de la salud debe orientarse hacia:
 Planificar estrategias de modificación de conductas o síntomas relacionados entre sí que
actúen como obstáculo.
 Investigar aspectos que favorezcan o dificulten la adherencia y el cumplimiento de las
prescripciones médicas.
 Asesorar sobre la importancia de la comunicología en la relación con el paciente;
minimizar el impacto de la hospitalización y conocer las problemáticas emocionales,
cognitivas y conductuales del enfermo.
 Prevenir enfermedades al potenciar medidas psicohigiénicas o modificar estilos de vida.

Sívori, E. (2010) Ficha temática del Curso Aspectos Psicológicos de

la Atención Sanitaria

Conceptualizaciones en relación al proceso salud-enfermedad.

En la actualidad, ni las postulas más biologicistas, dejan de considerar los factores sociales
(culturales, económicos, políticos) y de la naturaleza como determinantes en mayor o menor
grado, de la enfermedad o salud de una persona o grupo humano; es más, lo que se llama el
factor subjetivo o conducta por algunas corrientes de psicología, se introduce como otra
variable que determina ese proceso salud-enfermedad en un sentido u otro.
La multicausalidad es un fenómeno que se fue construyendo a partir del análisis de la realidad,
para ser una posición aceptada más allá de que se reconozcan factores dominantes en cada
situación específica.
“la gente no puede desarrollar su potencial de salud si no controla aquellos elementos que la
determinan.”
La importancia de este planteo reside en que, para analizar y operar en este campo de
problemática a, es necesario partir del principio de que: “la gente no puede desarrollar su
potencial de salud sino controla aquellos elementos que la determinan”. Y es precisamente
estos aspectos los que intenta recoger la definición de salud de la OMS a pesar de las críticas
recibidas. “El estado de completo bienestar biológico, psicológico y social y no sólo la ausencia
de enfermedad” 2, pretende dar cuenta de esa complejidad multicausal aunque se trate de una
definición que necesite mayor precisión “filosófica” y sea calificada de “ideal”. Destaquemos
que este enfoque, por un lado da cuenta de un constructo teórico sobre la salud que le da
características de “integralidad” en forma explícita. Es decir, introduce la necesaria estabilidad
de la dimensión psicológica y del contexto social como variable determinante para que un
sujeto o comunidad se pueda definir como “saludable”. Involucrar los aspectos subjetivos y
conductuales, como también los factores sociales, representa un reconocimiento y un
descentramiento del anclaje biologicista e intenta superar el dualismo cartesiano mente-
cuerpo. Se trata entonces, de una estructura bio-psico-social y como tal –como estructura- el
desequilibrio de todas sus dimensiones, o de alguna en particular, genera el desajuste de las
otras provocando una alteración en la salud. Por lo contrario, el equilibrio de una dimensión
puede incidir en el ajuste de las otras facilitando ese equilibrio estructural, generando así una
vida más saludable. Como podemos observar, este planteo teórico, que de alguna manera se
recoge en algunos planteos que se venían desarrollando desde el inicio de la humanidad (en
cuanto a la atención del “enfermo” y no solo de la “enfermedad”), abre todo un nuevo
paradigma tanto en lo conceptual como en las intervenciones en salud. Hoy estos planteos nos
parecen obvios, pero no por ello (revolucionarios en su momento) hay que dejar de destacarlo.
Simultáneamente, se define un estado saludable como “no sólo la ausencia de enfermedad”.
Éste es otro giro en la concepción de salud. Tradicionalmente se entiende (y en el imaginario
popular también) que estar sano es, no estar enfermo; algo así, como que no se debería actuar
si en la persona o en el grupo no hay sufrimiento, dolor o malestar. Aquí se plantea que sólo
con eso no alcanza para definir a una persona como “sano”, es necesario, además, que
“produzca” salud para sí mismo a través de conductas apropiadas; la salud es algo que se
conquista y se mantiene activamente Se pone el acento así, no sólo en evitar una “alteración de
la salud”, sino en generar salud; Esto último se relaciona específicamente con el concepto de
“bienestar” planteado por la OMS. Es desde esta concepción de la salud, que adquiere toda su
fuerza la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) en cuanto a su objetivo fundamental.
Quizá lo que se pueda cuestionar de la definición de salud de la OMS es el calificativo de
“estado” (de completo bienestar). Estrictamente hablando, la salud no es un estado, como algo
estático que un individuo tiene o no tiene, algo permanente y para siempre. La salud es un
fenómeno dinámico en constante equilibrio. (homeostasis)
ptuales en otros aspectos. 5 Otro elemento a considerar entre los aportes de la OMS, es el
concepto de “bienestar” que mucho se ha criticado porque introduce la dimensión subjetiva
como parámetro para evaluar la salud de una persona o colectivo, y porque resulta ser un
término “a-histórico”. Considero como muchos salubristas que para medir los indicadores de
salud de una colectividad se hace necesario cuantificar aspectos tales como índices de
morbilidad, mortalidad, nivel de vivienda, trabajo, educación, etc., pero también lo que la
“gente siente”, es decir, la sensación subjetiva de ese bienestar y lo que una sociedad define
ideológicamente como tal. Esta variable hace, entre otras cosas por ejemplo, que la gente se
genere o no, más o menos salud, adhiera o no a programas de promoción de salud, o a una
terapéutica determinada. Por tanto, la salud de una comunidad se evalúa cuantitativa y
también cualitativamente a través de estos aspectos, de ahí la importancia de esta dimensión
subjetiva. Lo otro, el ser un concepto “a-histórico” y por tanto cada colectivo define lo que
considera “bienestar”, es precisamente lo que he planteado cuando aludí a la “precisión
filosófica” o ideológica que se hace necesaria; nos desafía a que tengamos y estemos
comprometidos con una concepción del mundo (social, política, económica y cultural) que es lo
que le dará contenido específico a ese concepto. Es lo que nos permite responder ¿qué es el
bienestar para esa sociedad?

Determinantes históricos en el proceso salud-enfermedad.

“La salud-enfermedad como proceso social”), que deberíamos demostrar el carácter histórico
del proceso salud-enfermedad y la eficacia de este enfoque. Esto nos lleva un triple abordaje
del tema: 1* Demostrar que la enfermedad tiene carácter histórico y social: La historicidad se
revela en los cambios que se dan a través del tiempo en el Perfil Epidemiológico y que NO se
explican (solo) por: 1. los cambios biológicos ocurridos en la población. 2. ni por la evolución de
la práctica médica. El carácter social se verifica en la comparación de los perfiles
epidemiológicos de países que tienen diferente nivel de desarrollo de sus fuerzas productivas y
sus relaciones sociales de producción (distribución). También demostrando que las diferentes
clases sociales de una misma sociedad se enferman, se curan y mueren de modo distinto.
2* Habrá que definir el objeto de estudio; para la Medicina Clínica es el caso individual; para la
Enfermedad (y la Salud) como proceso social, el objeto de estudio es el grupo humano de
características sociales definidas por una teoría de lo social.
3* Por último, abordar el tema de la determinación (causalidad) y su articulación con otros
procesos sociales.
Podemos decir que la Psicología de la Salud emerge como la consecuencia o el resultado de un
proceso que históricamente se caracterizó por la inclusión “conflictiva” de la subjetividad; a
veces con rigor científico, en otras oportunidades, sobre la base de concepciones mágico
religiosas, lo que significó avances y retrocesos en ésta temática. La Psicología de la Salud es
entonces, producto de ese proceso de conocimiento de la realidad en general y del fenómeno
salud y enfermedad en particular.
La Declaración de Alma Ata (1978), con la presentación de la estrategia de APS y sus
postulados, en donde el proceso salud-enfermedad-atención, queda definido desde un enfoque
social y antropológico, centrándose en el eje de la salud. El eje asistencial comienza a
desplazarse hacia un paradigma de tipo preventivo”. “La realización de este giro en la
concepción del proceso salud-enfermedad-atención (pensando este proceso como el continuo
que va desde la salud pasando por el riesgo de enfermar, la enfermedad y sus secuelas, hasta la
calidad y optimización de los servicios de atención) no deja al margen a la psicología y es por
ello que, desde la década del 80 se comienza a tener noticias de las primeras incursiones en la
psicología de la salud.

La Psicología Médica presenta como limitación el ocuparse de la enfermedad, “en los

conocimientos psicológicos de la condición de enfermo”. La Psicología Médica se define como
“el estudio de la relación médico-paciente y la adaptación de los enfermos a las condiciones
hospitalarias y al cumplimiento de los tratamientos” (Morales) 20. O como señala Korovsky:
“Rama especializada de la Psicología que estudia la relación médico-paciente, las repercusiones
psicológicas que la enfermedad y el acto médico tienen en el paciente y su enfermedad.

CONCLUSIONES: Hemos transitado por los antecedentes más directos de la Psicología de la

Salud. Como conclusión podríamos decir que, más allá de las limitaciones que cada corriente o
doctrina tiene para la Psicología de la Salud, sin duda el cuerpo teórico de cada una de ellas
aporta a esta “rama aplicada de la psicología” como señala Morales. Y es precisamente por ser
una rama aplicada que necesita de soportes teóricos que le den sentido a esa práctica.
Psicoanálisis, Psicología Comunitaria, Psicología Social, Conductismo, Psicosomática y Psicología
Médica cada una con su objeto de estudio, cuerpo teórico, práctica y metodología particular
fueron abriendo el camino para la introducción, científica, de lo psíquico en el campo de
problemática salud-enfermedad-atención. Estamos ahora en condiciones de introducirnos en
los aspectos conceptuales de la Psicología de la Salud y sus diferentes “vertientes”.

Módulo 8. La perspectiva de derechos en el proceso salud-

enfermedad-atención. Los usuarios y las organizaciones
sanitarias: equidad, accesibilidad, participación

Borgia, F. (2005). ¿Cuál es la relación entre salud y Derechos

Humanos?

Derechos Humanos en el Uruguay. Informe 2005” Resumen En el marco del Día mundial de los
derechos humanos, el Servicio Paz y Justicia (SERPAJ), pública su informe anual sobre la
situación de los derechos humanos en el país. El Servicio realiza desde hace 18 años este
monitoreo con un enfoque integral de los derechos fundamentales. Una mirada al Uruguay en
clave de derechos humanos implica analizar al Estado en el cumplimiento de sus obligaciones
desde un rol proactivo y comprometido. El presente Informe releva la situación de los derechos
civiles y políticos en el país a partir del nuevo escenario instalado desde el 1º de marzo de 2005.
SERPAJ destaca que el nuevo gobierno ha manifestado una voluntad distinta a las anteriores
administraciones en investigar y alcanzar la verdad de lo sucedido con los detenidos
desaparecidos por la dictadura cívico-militar y ha exigido la participación de las Fuerzas
Armadas en esa búsqueda. Sin embargo, reclama la nulidad de la ley de Caducidad, en el
entendido que instituyó un contexto político y jurídico de impunidad con consecuencias que
afectan la democracia. La organización subraya que esta ley viola constante y flagrantemente el
derecho internacional de los derechos humanos, que desprestigia al país frente al mundo.
Derechos Humanos en el Uruguay. Informe 2005 reflexiona sobre el derecho a la verdad y la
necesidad de garantizar el acceso a la información pública. Revela información desclasificada de
los archivos de inteligencia del Ministerio del Interior sobre la actividad de organizaciones de
DDHH, y da cuenta de un documento entregado por la ministra de Defensa, Azucena Berrutti,
que señala que “por razones de seguridad nacional no es conveniente la desclasificación” de la
información solicitada en poder de Inteligencia de esa cartera. Respecto a los ascensos de
militares acusados de haber violado los derechos humanos durante la dictadura, SERPAJ
reafirma que se deben dejar sin efecto. Asimismo se pronuncia sobre los informes de las
Fuerzas Armadas respecto del destino de los detenidos desaparecidos y los resultados de las
investigaciones ordenadas por el Poder Ejecutivo. Derechos humanos en el Uruguay. Informe
2005 presenta un completo relevamiento sobre la situación de las personas privadas de
libertad; denuncia la sistemática violación de sus derechos y analiza la nueva ley de
humanización del sistema carcelario. El informe reflexiona sobre los incidentes ocurridos en la
Ciudad Vieja, condenando la lógica de violencia tanto desde la manifestación social como desde
la irracionalidad de la represión policial. Cuestiona el fallo judicial que criminaliza la protesta
social y la discrepancia ideológica, limitando la democracia y plantea la necesidad de derogar la
tipificación de sedición en el Código Penal. En el capítulo dedicado a los derechos económicos,
sociales y culturales, SERPAJ presenta informes en las áreas de trabajo, pobreza, seguridad
social, salud, vivienda y medioambiente, a cargo de especialistas en cada temática. Algunos
puntos fundamentales de este capítulo: Trabajo: Desde el punto de vista del derecho al trabajo,
se puede concluir que el año 2005 muestra mejores indicadores que 2004 en cuanto al empleo
y desempleo, debido fundamentalmente al proceso de recuperación económica que operaba
desde el año pasado. Sin embargo, los niveles de desempleo continúan siendo muy importantes
a la vez que muy superiores respecto a la media histórica de los últimos años. El incremento en
la tasa de empleo se traduce en algo más de 7.000 puestos de trabajo creados desde que
asumió funciones el actual gobierno. Falta un mayor empuje en las políticas activas de empleo.
En tal sentido, se torna imprescindible contar con una institucionalidad más fuerte en la
materia. Es indispensable velar por la calidad del empleo, lo que obligadamente incluye
aumentar el poder de compra de los salarios, especialmente los más sumergidos, de donde se
deduce la importancia de generar políticas salariales redistributivas. No cabe duda que este año
se han logrado avances en materia de políticas de regulación: el incremento del salario mínimo
nacional, la convocatoria a los consejos de salario, la discusión sobre un proyecto de fueros
sindicales, y la regulación de algunos aspectos de las relaciones laborales, van en esa línea.
Seguridad Social: La constante y en los últimos años aguda precarización del mercado de
trabajo pone en tela de juicio el actual diseño de los programas de seguridad social, porque
deja fuera del sistema a una proporción importante de las familias uruguayas. La cobertura del
seguro de desempleo nunca sobrepasa el 30% de los desocupados. Por otra parte, más del 50%
de la Población Económicamente Activa se encontraba sin cobertura de la seguridad social en el
año 2004 Salud: La propuesta de fondo del gobierno en materia de Salud refiere a la creación
progresiva de un Sistema Nacional Integrado de Salud y de un Seguro Nacional de Salud. Esta
propuesta representa un notorio avance hacia la equidad en salud en el país. De los múltiples
cuellos de botella a resolver en este proceso, el más importante es que no se “renuncie a la
transformación” ante las múltiples resistencias que existen e irán aumentando en la medida
que se concreten los cambios anunciados. Situación de los niños, niñas y adolescentes: Como
resultado de la situación social observada en los últimos años el número de niños y
adolescentes pobres en el país casi se ha duplicado. En el año 1999 se estimaban unos 210 mil
niños y adolescentes pobres, incrementándose para el año 2004 hasta los 380 mil. Los niños y
adolescentes que viven en hogares que no logran cubrir sus necesidades básicas alimenticias
(indigencia) han pasado de 24 mil en el año 2000 a 60 mil en el 2004. Agua: Aún luego de
aprobada una reforma constitucional que consagró las gestión pública, participativa y
sustentable del agua, y la consideración de su acceso como un derecho humano fundamental,
el Poder Ejecutivo habilitó la permanencia de las empresas multinacionales de agua,
privatizadoras de los servicios en Maldonado. En Pinar Norte, en Canelones, la gestión privada
del servicio de agua y saneamiento ha derivado en una emergencia sanitaria; finalmente, la
participación pública y la introducción de mecanismos que permitan una gestión sustentable
del agua son cuestiones aún pendientes de instrumentación, cuando ha pasado más de un año
de la aprobación de la reforma constitucional. Plantas de celulosa: Desde la perspectiva de
derechos no es posible establecer a priori una respuesta acerca de si es o no conveniente la
instalación de las plantas. No obstante, si surge que el Estado tiene obligaciones que debe
asumir y que eventualmente podrían concluir en la prohibición de la instalación de las plantas o
en su autorización bajo determinada condiciones. El Estado, en el caso de que se instalaran las
plantas, debe garantizar el monitoreo de los parámetros, dentro de los cuales las empresas
están obligadas a actuar, promoviendo la participación de la sociedad civil en el mismo. No
existe, o al menos no es de público conocimiento, que se haya realizado una evaluación de
impacto ambiental de efecto combinado de la instalación de las dos plantas procesadoras de
celulosa (ENCE y BOTNIA). Esta carencia ha sido señalada con insistencia por las organizaciones
que se oponen a la iniciativa, y el Estado no ha dado una respuesta clara al respecto. Sería
oportuno un debate específico encaminado a la definición de un plan estratégico de desarrollo
que incluya una evaluación ambiental sistemática. Extender indefinidamente este tipo de
producción en Uruguay sería adoptar un modelo de desarrollo que podría interesar a las
empresas inversoras pero que acarrearía consecuencias graves respecto a la situación de los
derechos humanos.
la reforma en curso se ubica en el centro de las transformaciones sociales, económicas y
políticas, pero también ético-morales y de justicia social. Es una propuesta de cambio de fondo,
que implica tres cambios complementarios y progresivos: cambio de modelo de atención,
cambio de modelo de gestión y cambio de modelo de financiamiento. La reforma crea un
Sistema Nacional Integrado de Salud (mixto público privado), un Fondo Nacional de Salud (con
financiamiento progresivo) y un Seguro Nacional de Salud (universal e integral). El proceso es
reciente e incipiente, trascendente, democrático y participativo.
Todo intento de análisis sectorial que no integre adecuadamente el contexto histórico y el
modelo de desarrollo será, cuando menos, insuficiente, y posiblemente nos conduzca hacia
conclusiones erróneas.
La política social del gobierno progresista, implementada a través del Estado,
democráticamente articulado con toda la Sociedad y comprometido a garantizar la cobertura
de las necesidades básicas para toda la población y a la creación de condiciones que permitan el
pleno desarrollo de la persona humana, se basa en las siguientes orientaciones principales:
justicia social, mejor calidad de vida, trabajo digno, equidad e inclusión, distribución solidaria,
integralidad, participación y descentralización, salud para todos, educación para el desarrollo y
la cultura ciudadana, seguridad social integral y vivienda popular.
La jurisprudencia internacional se ocupa de proteger el derecho a la salud mediante
convenciones, pactos y tratados, que se refieren al conjunto de los derechos fundamentales.
Específicamente, el derecho al grado máximo de salud posible fue consagrado por primera vez
en la Constitución de la OMS (1946) y refirmado en la histórica Declaración de Alma-Ata de
1978 y en la Declaración Mundial de la Salud adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en
1998.
Desde el 2005, nos encontramos ante un gobierno que reconoce a la salud como derecho y
como bien público. Éste es un cambio cualitativo sustantivo, el Estado ya no intenta escudarse
en el artículo 44 de la Constitución de la República, que coloca a la salud como un deber y no
como un derecho de las personas, lo reduce a la dimensión individual en el marco de una
concepción asistencialista ante la presencia de la enfermedad, y limita la responsabilidad del
Estado a la asistencia a los indigentes. En el documento de “respaldo de los grandes
lineamientos programáticos para el gobierno del Frente Amplio (2005-2010)” se establece a
texto expreso: Como entendemos que la salud es un derecho humano fundamental,
proponemos la reforma del Artículo 44 de la Constitución que debe establecer que el Estado
tiene el deber y la responsabilidad de asistir la salud de todos los habitantes del país.
El sistema de salud está compuesto por un conjunto de instituciones con orígenes, estructura y
objetivos distintos, que han promovido y establecido un sistema complejo, fragmentado,
segmentado, in equitativo y descoordinado. Desde el punto de vista de la modalidad de
atención sanitaria, ésta se caracteriza por ser médico céntrica, asistencialista, biologicista,
esporádica, episódica, que considera al hombre por órganos y sistemas sin un enfoque holístico
y de promoción de salud.
Se diseña el Presupuesto del Ministerio, con énfasis en la construcción del Sistema Nacional
Integrado de Salud (SNIS) y del Seguro Nacional de Salud (SNS), el aumento de los salarios más
sumergidos, el fortalecimiento del 1° Nivel de Atención, la reconstrucción de la carrera
funcional, la reestructura del sistema de remuneraciones, y la descentralización de ASSE. La ley
en su artículo 264 anticipa las características principales que tendrá en SNIS, ampliadas con una
ley específica a fines de 2007, estás son: implementar un SNIS con el objetivo de establecer la
atención integral de todos los habitantes residentes en el país, garantizando su cobertura
equitativa y universal.
De acuerdo con la ley, el SNIS se regirá por los principios de: la promoción de la salud con
énfasis en los factores determinantes del entorno y los estilos de vida de la población; la
intersectorialidad de las políticas de salud respecto del conjunto de las políticas encaminadas a
mejorar la calidad de vida de la población; la cobertura universal, la accesibilidad y la
sustentabilidad de los servicios de salud; la equidad, continuidad y oportunidad de las
prestaciones; la orientación preventiva, integral y de contenido humanista; la calidad integral
de la atención que, de acuerdo a normas técnicas y protocolos de actuación, respete los
principios de la bioética y los derechos humanos de los usuarios; el respeto al derecho de los
usuarios a la decisión informada sobre su situación de salud; la elección informada de
prestadores de servicios de salud por parte de los usuarios; la participación social de
trabajadores y usuarios; la solidaridad en el financiamiento general; la eficacia y eficiencia en
términos económicos y sociales; la sustentabilidad en la asignación de recursos para la atención
integral de la salud. La ley establece que el SNIS tiene los siguientes objetivos: alcanzar el más
alto nivel posible de salud de la población mediante el desarrollo integrado de actividades
dirigidas a las personas y al medio ambiente que promuevan hábitos saludables de vida, y la
participación en todas aquéllas que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de la
población; implementar un modelo de atención integral basado en una estrategia sanitaria
común, políticas de salud articuladas, programas integrales y acciones de promoción,
protección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, recuperación y rehabilitación de la salud
de sus usuarios, incluyendo los cuidados paliativos; impulsar la descentralización de la
ejecución en el marco de la centralización normativa, promoviendo la coordinación entre
dependencias nacionales y departamentales; organizar la prestación de los servicios según
niveles de complejidad definidos y áreas territoriales; lograr el aprovechamiento racional de los
recursos humanos, materiales, financieros y de la capacidad sanitaria instalada y a instalarse;
promover el desarrollo profesional continuo de los recursos humanos para la salud, el trabajo
en equipos interdisciplinarios y la investigación científica; fomentar la participación activa de
trabajadores y usuarios; establecer un financiamiento equitativo para la atención integral de la
salud. El SNIS ha de ser un organismo público descentralizado, en la órbita del MSP, dirigido por
una Junta Nacional de Salud. El conjunto de los efectores de salud públicos y privados sin fines
de lucro dependerán de la Junta Nacional de Salud en la definición de las políticas nacionales,
de las normativas y planes de salud y en la contratación de sus prestaciones, y su financiación
dependerá del Seguro Nacional. La reforma en curso se ubica entonces en el centro de las
transformaciones sociales, económicas y políticas, pero también ético-morales y de justicia
social. Una propuesta de cambio de fondo, que implica tres cambios complementarios y
progresivos: cambio de modelo de atención, cambio de modelo de gestión y cambio de modelo
de financiamiento.
El cambio de modelo de gestión, se evidencia en la ya referida instalación del Consejo
Consultivo y sus subgrupos de trabajo; en el apoyo a la conformación de organizaciones de
usuarios de servicios de salud y de las oficinas de atención al usuario, la descentralización de las
acciones de la Dirección General de la Salud con la conformación de 19 Direcciones
Departamentales de Salud y la descentralización de la gestión de ASSE mediante la creación de
las Coordinaciones Departamentales respectivas; descentralización que se vio acompañada de
la priorización del trabajo con abordaje territorial, definiendo regiones, zonas y áreas de salud;
priorización del fortalecimiento de los equipos de salud en el Primer Nivel de Atención; mejora
de la gestión y atención con recursos propios, coordinación interinstitucional a nivel público y
coordinación y complementación público-privado cuando correspondiere; avance en la
democratización y transparencia del ingreso a los cargos vacantes, mediante llamados a
concurso público, etc. El cambio de modelo de atención, se expresa en el reconocimiento de la
salud como un derecho humano fundamental, en su interdependencia con los determinantes
sociales y ambientales de la salud, y en el desarrollo de políticas que anteponen la prevención y
promoción de la salud a la respuesta a la demanda asistencial espontánea. Estos cambios
requirieron de la redefinición y/o formulación de programas prioritarios nacionales de salud, los
que adquieren valor de norma sanitaria y deben ser desarrollados por todos los prestadores
integrales incorporados al SNIS.
El cambio de modelo de Financiamiento se apoya en la Ley 18.131 del 18/5/07 que crea el
Fondo Nacional de Salud (FONASA), administrado por el Banco de Previsión Social, financia el
régimen de asistencia médica de los beneficiarios incluidos en el mismo. El FONASA se
conforma con aportes obligatorios de trabajadores y empresas, aportes del Estado y personas
públicas no estatales, aportes obligatorios de jubilados, el porcentaje previsto para los Seguros
Privados Integrales y las rentas generadas por sus activos.
No se pueden negar los avances, pero tampoco puede decirse que los problemas de inequidad
de la salud en Uruguay se hayan resuelto.

Saforcada, E. & De Lellis, M. Construcción de ciudadanía y salud

Las condiciones de salud de una sociedad están íntimamente relacionadas con las
características de las dinámicas política y económico política de la misma y de su gobierno, en la
jurisdicción que corresponda: municipal, provincial/departamental, o nacional.
El accionar recíproco entre los componentes psicosociales, socioculturales, socio-jurídicos y
sociopolíticos de las sociedades, así como también las racionalidades puestas en juego en las
dinámicas formales e informales de interacción en los ámbitos de la cultura, la salud, la justicia,
el trabajo y la educación, configuran y son la sustancia esencial de los procesos de construcción
de ciudadanía.

Arias M., Ramos F., Suarez, Z. (2009) La accesibilidad en tiempos

de reforma. ¿La psicología aporta?

Hemos observado que, respecto a la accesibilidad a los Servicios de Atención Psicológica,

inciden algunos fenómenos que se vinculan con el contexto socio-histórico de nuestro país.
Dentro de éste destacamos las políticas económico-financieras de salud, así como la
organización del Sistema Sanitario.
El equipo de investigación parte de la definición de accesibilidad de A. Stolkiner (2003) quien la
caracteriza como el vínculo entre los Sujetos y los Servicios, vínculo que surge de una
combinatoria entre las “condiciones y discursos de los Servicios y las condiciones y
representaciones de los Sujetos, y se manifiesta en la modalidad particular que adquiere la
utilización de los Servicios.
Se puede pensar a la accesibilidad como un proceso, algo que se construye en el encuentro de
ambos actores.
...la accesibilidad poseería una dimensión subjetiva que sería necesario indagar, es decir, se
pondrían en juego vivencias, saberes construidos, sentires, percepciones, etc. en la posibilidad y
el modo que construyen los sujetos para acceder a los Servicios de Salud. Entendiendo que la
subjetividad se construye a lo largo de la vida de los sujetos y que la misma es producto de
experiencias vinculares de la infancia, de la historia, de los mecanismos de poder que se ejercen
en cada sociedad, de la clase de pertenencia, de etnias, de modos de disciplinamientos, etc.
...la accesibilidad tiene que ver con cómo el usuario puede acceder al sistema de salud y no al
equipo, también cómo se va a trabajar en red con los centros. Tenemos que empezar a tratar
de coordinar para poder escuchar.
Los servicios vinculados al sector salud, se caracterizan por ejemplo en Malvín Norte en estar
distribuidos en forma desigual, concentrándose en las principales vías de tránsito. De esta
manera los asentamientos son los que cuentan con menos servicios.
Los lineamientos políticos en general son de difícil realización en el campo práctico, ya que en la
cotidianeidad los Servicios de Salud se encuentran desbordados por la demanda de atención.
Otro obstáculo son los medios de transporte que muchas veces circulan por las principales vías
de tránsito, lo que dificulta el traslado a la población que vive en asentamientos.
La atención de la salud está sustentada en diferentes paradigmas que dependen del efector. Lo
que infiere claramente es la incidencia del Modelo Médico Hegemónico y la prevalencia de
modelos de atención psicológica de “consultorio privado”.
Según Menéndez (1985) el Modelo Médico Hegemónico se caracteriza por una serie de rasgos
estructurales como son el biologicismo, la ahistoricidad, la asocialidad, el individualismo, el
pragmatismo, “que tienden a excluir o limitar la incidencia y el reconocimiento de la
importancia de los factores económicos políticos y socioculturales en la producción y solución
de los problemas de salud/enfermedad.
Los usuarios tienen una representación de los servicios vinculada con el acceso y la
disponibilidad, es decir, que ellos valoran el servicio en cuanto saben que pueden ingresar al
mismo y obtener -a través de diferentes mecanismos- la consulta necesaria.
Por otra parte, los usuarios no perciben a la Psicología como una disciplina que pueda
contribuir a mejorar su estado de salud, ya que relacionan la enfermedad con el cuerpo, con lo
biológico.
La información se constituye en uno de los pilares fundamentales para la planificación, en
especial, en la planificación en Salud; al decir de Saforcada y Alvarez (2006) “todas las acciones
a realizar deben estar explicadas en un sistema de información abierto a todos los miembros de
la comunidad y del equipo técnico profesional”.
Los sistemas de información tienen un rol estratégico en la gestión de los servicios de salud en
la medida que aportan elementos y conocimientos para la comprensión de los procesos que
resultan de las intervenciones continuas en la población. Ocupan un lugar relevante en la
accesibilidad a los servicios, en la medida en que el conocimiento de los recursos con los que se
cuenta permite una mejor utilización de estos y una toma de decisión consciente con relación a
la salud de cada uno en su cotidianeidad. Esto contribuye al ejercicio de asumirse como sujeto
de derecho con un rol activo en la defensa de lo que le corresponde.
En la organización sanitaria de nuestro país, en la que existe una fuerte incidencia del Modelo
Médico Hegemónico, podríamos plantear que el término atención psicológica es extrapolado
de la medicina.
Podemos plantear que atención psicológica es la atención brindada por un psicólogo en el
marco del Sistema de Atención a la Salud. Generalmente este servicio tiene que ver con lo que
podemos denominar consulta psicológica, psicodiagnóstico, intervenciones breves.
El SNIS se propone “universalizar el acceso a la salud, dar justicia en el mismo, equidad en el
gasto y financiamiento de esta, calidad asistencial y devolver la sustentabilidad del sistema.
La reforma se basa en un cambio de modelo en tres lineamientos básicos: modelo de atención,
modelo de gestión y modelo de financiamiento.
Dicha propuesta plantea “garantizar el acceso” y no la accesibilidad a los servicios de salud. Por
tanto, acceder a los servicios de salud no garantiza la resolución de los problemas de salud de la
población.
La accesibilidad implica un dominio más amplio y complejo en el que intervienen las
representaciones que los usuarios tienen de los servicios y la manera en que estos los pueden
ayudar, así como las representaciones que los propios servicios poseen de los usuarios, basadas
en un modelo de atención determinado. En este vínculo se ponen en juego los derechos de los
usuarios y la concepción de salud que éstos tienen.

Los derechos y el usuario de los servicios de salud. Z. Suarez

¿Qué entendemos por usuario como sujeto de derecho?

El derecho a la salud es un derecho humano fundamental y como tal está consagrado en la
Declaración Universal de los Derechos Humanos y en nuestra Constitución en el artículo 44 se la
consagra de la siguiente manera: El Estado brindara atención en salud solo a los indigentes o
carentes de recursos suficientes. A su vez en la Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud se
establece que la salud es un “Derecho Humano fundamental por cuyo efectivo ejercicio el
Estado debe responsabilizarse, creando condiciones para que toda la población residente en el
país, tenga acceso a servicios integrales de salud”1.
Se introduce así un cambio sustancial en la forma de concebir el derecho a la salud en la
legislación nacional, siendo el Estado responsable de la salud de toda la población y no solo de
los indigentes.
El objetivo de asegurar el acceso a servicios integrales de salud está orientado por los principios
de equidad, continuidad, oportunidad, calidad según normas, interdisciplinariedad y trabajo en
equipo, centralización normativa y descentralización en la ejecución, eficiencia social y
económica, atención humanitaria, gestión democrática, participación social y Derecho del
Usuario a la decisión informada sobre su situación. Asimismo se plantea que los usuarios
tendrán el derecho y el deber de participar en los órganos de control social, a saber: Junta
Nacional de Salud, Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) y Comisión de
Usuarios.
Por lo cual podemos plantear que en el marco de las nuevas leyes que rigen en nuestro país en
materia de salud, los derechos y obligaciones de los usuarios están enmarcados en el
protagonismo de los mismos dentro del sistema de salud. Es decir, que se encuentran
directamente vinculados a la participación.
Con este proceso de reforma en nuestro país los Derechos del Usuario comienzan a tener un
lugar preponderante en la legislación nacional. Esta temática emerge en un contexto socio –
histórico particular, en el que el proceso de reforma impulsado desde el año 2005 surge como
forma de dar respuesta a la crisis por la que atravesaba nuestro sistema de salud y de atender a
las verdaderas necesidades de atención de la población con un sistema que asegure la calidad y
la equidad en la atención.
Toda persona tiene derecho a acceder a una atención integral que comprenda todas aquellas
acciones destinadas a la promoción, protección, recuperación, rehabilitación de la salud y
cuidados paliativos, de acuerdo a las definiciones que establezca el MSP
 Todo paciente tiene derecho a una atención en salud de calidad
 Todo paciente tiene el derecho a acceder a medicamentos de calidad, autorizados por
el MSP
 Todo paciente tiene el derecho a contar con toda la información sobre los
procedimientos de atención médica que recibirá. Y a que los mismos sean acordados
con él.
 El paciente tiene Derecho a negarse a recibir atención médica
 Toda persona tiene derecho a la elección del sistema asistencial
 Todo paciente tiene el derecho a recibir un trato respetuoso y digno
 El paciente tiene derecho a revisar su historia clínica y obtener copia de la misma a sus
expensas, y en caso de indigencia le será proporcionada al paciente en forma gratuita
  Si una persona cambia de institución o de sistema de cobertura asistencial, la nueva
institución deberá recabar la historia clínica completa de origen del usuario
Y como deberes destacamos:
 Toda persona tiene el deber de cuidar de su salud, así como de asistirse en caso de
enfermedad
 El paciente tiene la obligación de suministrar al equipo de salud actuante información
cierta, precisa y completa de su proceso de enfermedad, así como de los hábitos de vida
adoptados. establecidos por el equipo de salud.
 Podemos observar cómo, a pesar del espíritu transformador que la Ley pretende tener
(en conjunto con el resto de las leyes promulgadas principalmente el SNIS), el usuario
como sujeto de derechos se desliza hacia “el paciente”, “la persona”. Es decir, en el
momento en que “uso” un servicio de salud me transformo en “paciente”, de lo
contrario para la ley soy “persona”.
 Asimismo, la gran mayoría de los derechos existen en función de la “enfermedad” y no
de la salud y se relaciona principalmente con la atención médica.
Con esto vemos la incidencia del modelo médico hegemónico, en el cual el usuario es visto
como un paciente (e incluso como cliente), no se respeta su saber y por ende es campo propicio
para la vulneración de derechos. Ya que el paciente asume pacientemente, no enuncia, no
cuestiona, no propone.
Se es usuario en la medida que se adquiere el derecho a utilizar bienes o servicios de salud.
Dicho derecho se adquiere a través de la elección de un prestador de servicios y de los aportes
realizados al Fondo Nacional de Salud (FONASA).
Un sujeto de derecho es una persona que tiene conocimiento de sus derechos fundamentales y
los aplica para promover y defender sus derechos y el de los demás. A su vez conoce las
instituciones -en especial las de su comunidad- que se dedican a proteger sus derechos y a las
cuales puede acudir en caso de que los mismos hayan sido vulnerados.
Con lo planteado hasta el momento se desprende que el término “sujeto de derecho” alude a
una actitud activa de los usuarios. Esta actitud tiene que ver con reconocerse y asumirse como
un sujeto con derechos que deben reconocerse y respetarse. Lo ubica en el lugar de un ser que
propone, cuestiona y aporta a su estado de salud y al sistema en general.
De ahí la importancia de la participación ya que en la medida que los usuarios participan (tomar
parte – ser parte) será un aporte más a la democratización de la salud, a la construcción de
ciudadanía y por ende a la asunción de derechos y obligaciones.
Pero para que esto suceda será necesario también que desde el sistema de salud se conciba al
usuario como sujeto de derecho.
La propuesta del SNIS representa un notorio avance hacia la equidad en salud en el país. Sin
embargo existen varias situaciones que en el estado actual de formulación no se resuelven
completamente.
En tal sentido Borgia plantea las siguientes limitaciones del actual proceso de reforma:
No hay un abordaje integral del derecho a la salud confundiéndose muchas veces los “derechos
del usuario” con el “derecho a la salud”. En realidad el primero es un visión reducida del
segundo
No se ha definido dentro del MSP ni en las demás instituciones responsabilidades claras en
cuanto al diseño de una política de derechos humanos. Es decir, competencias y obligaciones
de las diferentes áreas, ni indicadores para un sistema de monitoreo del cumplimiento de la
obligación del Estado en materia de derecho a la salud.
Ley tiene por objetivo asegurar el acceso universal a los servicios de salud de todos los
residentes en el país.

Los derechos del usuario y la accesibilidad al sistema de salud

Alicia Stolkiner define la Accesibilidad como el vínculo que se construye entre los usuarios y los
servicios. Este vínculo surge de una combinatoria entre las “condiciones y discursos de los
servicios y las condiciones y representaciones de los sujetos y se manifiesta en la modalidad
particular que adquiere la utilización de los servicios”2
A partir de este concepto podemos analizar de qué forma se relacionan usuario y servicio y si
en este “vínculo” se consideran o no los Derechos del Usuario. Es importante analizar en qué
lugar se ubica el usuario y en qué lugar lo ubica el servicio: como paciente o como sujeto. De
acuerdo a esta percepción se promoverán o se vulnerarán derechos.
En este sentido la accesibilidad es un indicador de cumplimiento de derechos y es básicamente
un indicador para la evaluación de las reformas del sistema de salud.
La accesibilidad posee diversas dimensiones, a saber:
1. Geográfica que refiere a la distribución y localización de los servicios en una zona con una
población asignada. Dicha dimensión pone de manifiesto el componente territorial.
2. Económica o financiera la cual posee dos niveles; uno se relaciona con la capacidad
adquisitiva de la población para ser frente a los gastos de los servicios sanitarios
(medicamentos, aranceles, cuota mutual, transporte, etc.) y el otro, con la inversión del Sistema
Sanitario (sub- sector público y privado) lo que implica la existencia de un cierto subsidio en los
gastos en salud para los usuarios.
3. Organizacional o burocrática se trata de la organización interna de los servicios para brindar
la atención a la población, tales como turnos, horarios, recorridos, lista de espera,
disponibilidad de recursos, difusión de información, etc.
4. Cultural o simbólica implica el universo simbólico de los sujetos (creencias, saberes, hábitos,
prácticas, actitudes, etc.). “Posibilidad de uso de un servicio de salud, derivada por actitudes
originadas en construcciones simbólicas particulares de los sujetos, sería la que podría propiciar
o impedir el encuentro entre los servicios y la población potencialmente usuaria”3 “/.../ la
accesibilidad poseería una dimensión subjetiva que sería necesario indagar, es decir, se
pondrían en juego vivencias, saberes construidos, sentires, percepciones, etc. en la posibilidad y
el modo que construyen los sujetos para acceder a los servicios de Salud.
Entendiendo que la subjetividad se construye a lo largo de la vida de los sujetos y que la misma
es producto de experiencias vinculares de la infancia, de la historia, de los mecanismos de
poder que se ejercen en cada sociedad, de la clase de pertenencia, de etnias, de modos de
disciplinamientos, etc. O sea, se encuentra multideterminada por el contexto histórico y la
propia historia del individuo”
5. Legal se vincula con las disposiciones jurídicas y políticas del Estado en materia de salud. En
nuestro país las mismas están amparadas en la Constitución Nacional, la Ley Orgánica de Salud
Pública la Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), la Ley de Creación del FONASA,
Descentralización de ASSE y la Ley de Derechos y Obligaciones de Pacientes y Usuarios de los
Servicios de Salud.
Víctor Giorgi agrega a estas dimensiones la Psicológica la cual refiere “al conjunto de
condiciones afectivas, cognitivas y vinculares que permiten el acceso del usuario al servicio y
posibilitan sustentar el acuerdo de trabajo con el técnico y la institución. Incluye: percibirse a sí
mismo como sujeto con derecho a la atención a partir de lo cual se legitima la inversión de
tiempo, dinero y energía, muchas veces postergando otras obligaciones, considerar a la
institución prestataria y sus técnicos como capaces de comprender su situación y darle ayuda. Y
reconocerse con las capacidades y potencialidades que permiten capitalizar esa ayuda.
La accesibilidad y la participación son componentes esenciales del sistema de salud y son
indicadores del reconocimiento y respeto de los derechos del usuario en la relación que este
establece con el servicio de salud.
Ambos conceptos “refieren a la posibilidad de apropiación del sistema y sus servicios por parte
del usuario, un usuario que deja de ser el “pasivo que padece” para asumirse como sujeto
activo que ejerce derechos: enuncia, propone, cuestiona y aporta.
Módulo 9. Aspectos psicológicos del proceso salud-
enfermedad-atención. Relación asistencial desde una
perspectiva de derechos

Dapueto. J. Varela B. Modelos y praxis psicológicos en la medicina:

la Psicología médica

El campo de trabajo de la Psicología Médica está centrado en el ser humano que padece -o está
en riesgo de padecer- una enfermedad vinculada al cuerpo. Ese es el epicentro a partir del cual
se desarrollan las distintas áreas tanto clínicas como de investigación de la disciplina y desde
donde se hacen las conexiones con disciplinas afines. Siendo el objetivo obtener una
comprensión globalizadora del problema en el interjuego de factores biológicos, psicológicos,
sociales y culturales, la praxis de la Psicología Médica se focaliza en el trabajo psicológico con el
paciente y en relación a los equipos médicos
LA INTERCONSULTA MÉDICO PSICOLÓGICA
La entrevista
El instrumento básico de la Psicología Médica, a nivel de la interconsulta, es la entrevista clínica
que involucra al paciente, a la familia y al equipo tratante. La entrevista en Psicología Médica
está fuertemente condicionada por el contexto médico en el que se realiza no sólo en los
aspectos formales -el lugar y la forma en la que se lleva a cabo el encuentro-, sino más aún en
cuanto a su objeto epistemológico, es decir, aquello que del paciente y su entorno resulta
relevante para la praxis.
Básicamente en un corte transversal interesa evaluar el impacto que la enfermedad produce en
la persona que la padece y en su entorno, tanto en un plano real como en el imaginario.

Rodríguez Silva, H. (2006) La relación médico paciente

Se presenta una revisión de los distintos aspectos de las relaciones interpersonales con las
particularidades específicas que tienen lugar entre el médico, el paciente y familiar y los
cambios que ha experimentado esta relación a través del tiempo. Se definen sus características
y clasificación en activa-pasiva, cooperativa guiada y de participación mutua. Se detallan las
diferentes etapas y la importancia de cada una de ellas, así como las deficiencias más
frecuentes. Se refleja lo que está ocurriendo en países capitalistas con sistema neoliberal,
donde la salud está en manos de empresas privadas y seguros, que convierten los servicios
médicos en una forma más de comercio. Por último, se comenta el impacto del desarrollo
tecnológico de los años actuales, tanto en sus aspectos positivos como negativos
La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la más utilizada por su sentido
práctico es aquella que establece tres formas distintas.
1. Relación activo-pasiva.
2. Relación de cooperación guiada.
3. Relación de participación mutua.
La relación activo-pasiva es aquella que se establece con enfermos en estado de coma, o que se
encuentran en una situación que no les permite establecer una relación más participativa,
como es el caso del paciente con un edema agudo del pulmón.
La relación cooperativa guiada es la que se establece con pacientes que están en condiciones
de cooperar en su diagnóstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas
(neumonía, por ejemplo) y crónicas como la hipertensión arterial.
La relación de participación mutua, no sólo contempla el cumplimiento del tratamiento, sino el
control en discusión frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolución de
la enfermedad.
El médico debe estar consciente que su relación profesional interpersonal con el paciente debe
estar caracterizada por:
· El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de alto contenido social.
· La expectativa por parte de la población de que manifieste un comportamiento adecuado a su
alta responsabilidad.
· Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de gran significación humana
como es promover o restablecer la salud.
· Demandar una constante disposición a la relación de ayuda sin aspiración de reciprocidad.
· Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones para evitar
errores de grandes potencialidades iatrogénicas.
Tizón García. (1988) Componentes psicológicos de la práctica
médica

Emociones, sentimientos y fantasías en la relación asistencial sanitaria.

En una consulta en la relación entre el profesional y el paciente hay reacciones en ambos
participantes, a continuación se relatan algunas siguiendo a Isca Salzberger.
Esperanzas del consultante: la relación asistencial empieza mucho antes de que la persona
llegue a la consulta (habrá oído cosas y sus fantasías), el profesional tendrá que tener una
actitud realista para que disminuyan los temores. Muchas veces idealizan al profesional y lo que
puede hacer por ellos. Algunos de las esperanzas o sentimientos que los pacientes esperan son:
- que les libren del dolor, incomodidad, molestia…. Es una motivación básica aunque a veces lo
expresado no es el problema real. Esta necesidad produce ansiedad que se refleja en el
profesional (presionándole en sus decisiones: recetas, pruebas…) y pudiendo hacer que no
observe otros detalles.
- Ayuda para soportar su carga: Ej. Enfermos crónicos y terminales. Es muy importante escuchar
a las personas, eso ya es una ayuda en muchas ocasiones
- Que le dejen descargar (ansiedad, quejas…) vierten en nosotros ansiedades de elaboración
difícil (culpando, responsabilizando, creándose más problemas…) Pueden llegar a hacer sentir al
profesional culpable de la situación
- Que le quieran y le traten bien: amar y ser amado es una de las motivaciones que mueven al
ser humano. Buscan que el médico les ayude y lo haga con amor que sea comprensivo. Pero
esto a veces lleva a la idea de magnitud mágica que todo lo soluciona pudiendo perjudicar más.
Temores del consultante:
- Que le encuentren alguna cosa maligna: el médico tiene que verlo como un temor real y
ayudar a la persona a “digerirlo” de la forma menos traumática posible.
- Que lo consideren culpable de su problema: no es solo el hecho de no seguir las indicaciones
del médico (no fumar…) tienen muchos temores que le impiden entender, dificultar la relación
y sobre todo “los sentimientos inconscientes de culpa”.
- que le hagamos daño o le castiguemos: tener “contacto emocional” con el paciente para
ayudar a tranquilizar
- que le abandonemos, que no le hagamos caso: la gente acude al médico con sus aspectos más
necesitados, más infantiles. Intenta ceder funciones al médico, pero hay que poner límites.
Esperanzas del médico:
- Ser útil: Según como sea recibido su esperanza y como sea recibida, se verá afectada su
intervención. El profesional tiene que elaborar sus temores para evitar sentirse obligado a
mostrar su utilidad. No tratar las ansiedades personales del profesional en la consulta.
- Comprender: el profesional espera comprender y ser comprendido. A veces se confunde el
comprender con el saber. A veces ayuda más que comprendas a la persona que, el hecho de
que sepas o no hacer o tratar algo. Hay que apostar por una medicina centrada en el
consultante y no en la enfermedad. Para los médicos muy narcisistas u omnipotentes es muy
difícil este aspecto.
- Ser tolerante: hay que conseguir ser tolerantes incluso frente a personas o situaciones que nos
puedan causar temor o rechazo. No confundir la tolerancia con el ser permisivo. Según Isca
Salzberger hay dos tipos de tolerancia:
*la basada en la capacidad de entender los sufrimientos del otro y soportarlos dentro nuestro
* La basada en la comprensión de los sufrimientos y hasta de la forma anómala o molesta de
presentarlos
- Que nos valoren: los profesionales necesitan el reconocimiento. Cuando esta necesidad es
exagerada, puede llevar a problemas a la persona y en su relación.
Que los consultantes nos ayuden en nuestros problemas y conflictos. Para todos el atender a
personas puede ayudarle a su propio proceso individual de resolución de conflictos, pero eso
no es correcto que se haga en la relación con los pacientes. Tampoco trabajar pensando que
eso nos distraerá de nuestros problemas. El profesional puede terminar manipulando, o que
haya una inversión del rol entre el profesional y el paciente.
Temores del médico (y los otros miembros del equipo asistencial): Se pueden invertir los
mismos que siente el paciente hacia el profesional.
1.fallar o incluso hacer daño. No solo fallando con el diagnóstico si no omitiendo aspectos
importantes.
2.Ser invasivo; “meterse allí donde no le llaman” incluso con las exploraciones, los
profesionales han de valorar hasta donde es necesario una exploración u otra.
3.Ser poco útil: para muchos lo que se ve afectada es su autoestima, el profesional tiene
que tomarse su tiempo y poder manifestar sus dudas.
4.No comprender al paciente, ser poco tolerante: puede ser que se expresen mal los
pacientes, o que no nos guste como lo hagan; eso puede provocar poca tolerancia. El
profesional tiene que luchar por no caer en “querer quitarse de encima al paciente” y
facilitar la relación entre paciente-profesional.
5.Encontrar alguna cosa maligna o desagradable: si el temor es muy grande puede ser que
se vean disminuidas las capacidades de exploración o comprensión.
6.A no ser valorados o que nos hieran: la necesidad de que se reconozca el trabajo y que sea
valorado es muy importante, es un punto que permite un “narcisismo sano”. También
 en la relación con los miembros del equipo de trabajo, no entrar en competencias y
presiones.
7.A que nos abandonen
T.2 LA IMPORTANCIA DEL INTRAPSÍQUICO PARA LA ASISTENCIA MÉDICA
Nuestras interpretaciones de la vida se llaman cognitivas, pero para hablar de nuestra
interpretación del mundo no solo vemos lo cognitivo, también los elementos intelectuales
(lógico, racional) elementos conativos (deseos, necesidades, impulsos más profundos) y los
elementos afectivos (sentimientos, emociones…).
Dentro de estos aspectos se encuentra la fantasía (esperanzadoras o temerosas).
Fantasía y fantasía inconsciente: En toda relación se producen fantasías (más antes de
conocerse) y se mantienen durante la relación. Después podemos evaluar entre la imagen que
hemos creado y lo que ha sucedido en la realidad, por tanto las fantasías vienen de
experiencias pasadas.
La imaginación serían las fantasías más profundas, actúan sobre un plano más inconsciente
sobre el resto de nuestros representaciones mentales y nuestra conducta. Las fantasías se
revelan en nuestra conducta, manifestaciones físicas, actuaciones…
Cuantas más fantasías conscientes o inconscientes dominen nuestra vida mental más difícil es
que la realidad las pueda modificar (ej. Un psicótico).
Es muy importante que intentemos conocer nuestras fantasías y las de los pacientes en nuestra
relación. Para ayudar a ver cómo percibe la realidad el paciente.
Freud y los psicoanalistas hablan de “fantasías inconscientes” las más profundas e influyentes.
La fantasía inconsciente tiene unas características:
Universalidad (actúa siempre); origen infantil; su relación con los impulsos más profundos;
siempre nos influirán nuestras experiencias anteriores
¿Cómo llegamos a comprender a los otros? la identificación proyectiva y la identificación
introyectiva:
Empatía: intentar entender las actitudes, motivaciones y emociones básicas del otro
Identificación proyectiva: poner en el otro; partes, experiencias, sentimientos, o fantasías de
uno mismo (proyección) para después identificarnos en el otro (identificación). Lo que pasa
después con el paciente no es conocimiento si no un reconocimiento.
Identificación introyectiva: ser receptivo con lo que nos cuenta el paciente, verlo en nosotros,
sentirlo como nuestro.
Estos procesos fueron descubiertos y teorizados por primera vez por Melania Klein, después
Bion los completó.
La fantasía inconsciente: quitarnos aquello que encontramos indeseable en nosotros e
introducirlo en la otra persona.
Mediante la intuición, podemos llegar a comprender profundamente y rápida procesos de tipos
interpersonal externos a nosotros.
Transferencia y contratransferencia:
Transferencia: (estudiada por Freud), todas las personas tienden a transferir en el profesional,
de forma inconsciente los sentimientos que antes le había unido o separado emocionalmente
con otras personas significativas para él. Lo hacemos mediante nuestras representaciones
mentales.
Contratransferencia: es que los profesionales también tienen vivencias, sentimientos... que no
consiguen no transmitir a los pacientes, esto es traer a la relación vivencias de tu pasado.
Contención e interacción terapéuticas: psicología de la relación asistencial
La ansiedad es una emoción básica humana, puede ayudarnos a reaccionar frente a algunas
cosas o limitarnos. En un primer encuentro siempre habrá ansiedad por todas las partes
implicadas. El profesional tiene que mostrar comprensión por la situación del paciente.
Contención: Definida por Winnicott como la relación del bebe con la madre; la actitud de
recibir y sostener el dolor y la ansiedad ajenos dentro de uno mismo, sintiéndolas dentro
nuestro y no retornando inmediatamente, rechazando o actuando.
Formas de usar la contención en la asistencia sanitaria
Nuestra capacidad de contención de la asistencia consistirá en poder combinar adecuadamente
la contención y la acción.
8.la contención del miedo y la duda a lo desconocido; escuchar, entender y hacer sentir que
entendemos, disminuir las ansiedades y miedos
9.la contención de los problemas mientras se solucionan o de los problemas sin solución
Este tipo de problemas estimulan que tendamos a la pasividad o a actuar sin valorar bien. Es
muy importante el trabajo de contención y evitar el masoquismo entre el profesional y el
paciente. Tener atención con la dependencia y pasividad en la que puede caer. Hay que
potenciar su autonomía.
10.capacidad de no actuar frente a los conflictos: no actuar por la presión del usuario o
porque este nos cree dudas.
Hay tres situaciones frene a las cuales es importante contenerse y no actuar:
 pudiendo contener nuestra frustración e impotencia, no hacerlo como un mártir por
aguantar (sería masoquismo). Mejor esperar a que la relación pueda ser más positiva.
 Pudiendo contener la culpa y la depresión: hay que conseguir exteriorizar y afrontar la
tristeza, la depresión, no esconderla ni hacer sentir a la persona culpable
  Pudiendo contener la ira y la agresividad: a veces nos desafían, se enfrentan a nosotros,
pero hay que actuar con paciencia y pensando en todo lo positivo que tiene la persona.
11.habilidad para cambiar el INSIGHT y la acción; el insight es la capacidad de reconocer
nuestros conflictos y emociones y los de los otros.
El profesional se ha de conocer bien y poner sus límites a la hora de actuar.

Dudas y reflexiones sobre la lectura de “Components Psicològics de la pràctica mèdica: una

perspectiva”
La monografía médica que presenta el autor, entendemos que es, o debería de ser un manual
de lectura obligatoria (o por lo menos muy recomendable) para todas las personas que trabajan
con personas.
Un manual orientado a los médicos, lleno de ejemplos que permiten que fácilmente entiendas
conceptos de psicología, y principalmente psicología psicoanalítica, de forma clara y sencilla.
Para nosotras como futuras trabajadoras sociales nos parece de vital importancia, tener en
cuenta los aspectos reflejados y aprender a reconocerlos como es en el caso de las
transferencias y aún más las contratransferencias.
El autor repite en muchas ocasiones la importancia de que el trabajador “se observe mientras
observa”, una forma de reflexionar y evaluar la actuación de uno mismo como principal punto
de partida en cualquier relación.
Los consejos contenidos en este documento, no deben limitarse exclusivamente al uso
profesional, hay que entenderlo para cualquier situación en la vida de la persona en la que
tenga una relación con otro ser humano.
Escuchar, prestar atención, comprender y mostrar que se entiende, empatía… son algunos de
estos aspectos que no se pueden dejar en la retaguardia en una relación profesional- usuario, y
que son responsabilidad del profesional, velar para que toda comunicación (verbal o no verbal)
entre el profesional y el usuario sea lo más positiva y relajada posible.
Módulo 10. Intervenciones psicológicas en los distintos niveles
de atención de la salud y ante problemáticas específicas. La
psicología y los niveles de prevención

Martín Alfonso, L. (2003). Aplicaciones de la psicología en el

proceso salud enfermedad

La Psicología de la Salud es el producto de una nueva forma de pensamiento en salud, que

considera la dimensión psicosocial en el proceso salud-enfermedad en los niveles conceptual,
metodológico y en la organización de los servicios de atención a la población. Ha sido un
resultado natural de las propias limitaciones del modelo biomédico, del fracaso de los sistemas
sanitarios con una concepción restrictiva y descontextualizadora de la salud y de la posibilidad
que se abre cada vez más de comprender cómo las variables sociales y personales mediatizan
este proceso.
El objeto de estudio, al definirse como una rama aplicada de la Psicología que se dedica al
estudio de los componentes subjetivos del proceso salud-enfermedad y de la atención a la
salud. Le interesan todos los aspectos psicológicos que intervienen en la determinación del
estado de salud, en el riesgo de enfermar, en la condición de enfermedad y en la recuperación,
así como las circunstancias interpersonales que se manifiestan en la prestación de servicios de
salud a la población.1 En el plano práctico se expresa en un modelo que incluye acciones útiles
para la promoción de salud, la prevención de enfermedades, la atención de los enfermos y las
personas con secuelas, y la adecuación de los servicios de salud a las necesidades de la
población.
La Psicología de la Salud tiene sus antecedentes teóricos y prácticos en los modelos de
Psicología Clínica, Psicología Médica, Medicina Conductual y Psicología Comunitaria. La
Psicología Clínica es el más viejo de estos modelos y comienza desde finales del siglo XIX,
asociado al trabajo de instituciones para enfermos mentales; es un modelo centrado en la
enfermedad más que en la salud, enfocado hacia el individuo, hacia la enfermedad «mental» y
estrechamente asociado a la psiquiatría. La Psicología Médica se dirigió a la aplicación del
conocimiento psicológico a la comprensión de las manifestaciones emocionales y de
comportamiento de los enfermos, al análisis de la participación del psiquismo en el origen de
las enfermedades de expresión somática y al estudio de la relación médico-paciente; tuvo como
virtud reclamar como un objeto de trabajo a las personas con enfermedades del cuerpo.
Antecedentes permitieron el surgimiento de un concepto de mayor amplitud que es, la
Psicología de la Salud, a la que le interesa todo lo relacionado con variables psicológicas en el
proceso salud enfermedad, y se ocupa no solo de la atención o curación de los enfermos;
contiene la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades; se relaciona con todos
los problemas de salud, no solo con la salud mental; tiene como ámbitos de actuación todos los
niveles de atención y su enfoque no está centrado sólo en el individuo, incluye el trabajo con la
familia y la comunidad.
Además, es parte de ella, el estudio de los factores subjetivos que intervienen en el
funcionamiento de las organizaciones laborales de salud y sus trabajadores. Por último, por
denominarse Psicología de «la Salud’’, no se refiere sólo a la parte positiva del proceso, es
Psicología aplicada a la salud, la enfermedad, y también a sus secuelas.
Stone considera que la Psicología de la Salud comprende cualquier aplicación de los conceptos
o métodos psicológicos a cualquier problema surgido en el Sistema de Salud, no sólo en lo que
se refiere al sistema de atención a la salud, sino también en la Salud Pública, la educación para
la salud, la planeación, el financiamiento, la legislación sobre salud y otros componentes de
este tipo en todo el sistema
En un primer momento partimos de un hombre sano, supuestamente saludable y se estudia la
forma de favorecer la conservación de su salud. Puede deducirse que a la Psicología
corresponde un papel decisivo en el esclarecimiento de los problemas que están más
relacionados con los estilos de vida y en la búsqueda de medios eficaces para la promoción de
salud y la adopción de conductas preventivas.
La práctica regular de ejercicios físicos, las prácticas nutricionales adecuadas, la reducción de
consumo de sustancias tóxicas, las prácticas de seguridad y protección, prácticas adecuadas de
higiene, participación en programas promocionales y preventivos, aprendizaje de recursos
personales para minimizar la acción del estrés, uso de servicios sanitarios de la comunidad,
entre otros.
Las investigaciones realizadas hasta la fecha permiten afirmar que variables psicológicas son
capaces de influir en el sistema inmunitario fortaleciéndolo o debilitándolo y afectando a través
de esta vía la salud.
En resumen, todas las enfermedades poseen un conjunto de atributos formados a partir de las
interacciones sociales que contienen juicios acerca de la relevancia de los síntomas, la
frecuencia de aparición, la visibilidad, el carácter amenazante, y la reversibilidad.
Se define el cumplimiento como el proceso a través del cual el paciente lleva a cabo
adecuadamente las indicaciones del terapeuta. Se considera que es la medida donde la
conducta de una persona, en término de toma de medicamentos, seguimiento de dietas, o de
realización de cambios de estilo de vida coincide con el consejo médico o sanitario.
El término adherencia se entiende como una implicación activa y colaboración voluntaria del
paciente en un desarrollo de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de
producir un resultado terapéutico deseado.
Este último hace énfasis en los componentes psicológicos, sobre todo volitivos del paciente,
que lo inducen a estructurar una conducta de cumplimiento, por lo que es cada vez más
frecuente su uso en campo de la investigación sobre el tema.
Se han señalado un conjunto de variables de naturaleza social, psicológica, médica y gerencial,
como factores determinantes o influyentes en la conducta de cumplimiento de los regímenes
terapéuticos
Se ha encontrado las enfermedades agudas con síntomas de dolor o incomodidad producen
mayor tasa de cumplimiento, mientras que las enfermedades crónicas y las asintomáticas
presentan las menores y que la gravedad no incide en mayor o menor cumplimiento, si no que
depende de la percepción de gravedad que tenga el paciente.
En las características del régimen terapéutico es necesario distinguir, la complejidad, la
duración y el tipo de tratamiento, si es curativo, preventivo o rehabilitador. La adherencia
disminuye a medida que la terapia se alarga y que se producen tasas más altas en las curativas y
rehabilitadoras que en las preventivas.
Los regímenes terapéuticos que provocan efectos secundarios provocan disminución de las
tasas de adherencia, pues estos pueden llegar a ser más perturbadores que los síntomas
propios de la enfermedad.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la motivación del paciente por la salud, las
características de sus procesos cognitivos, especialmente la memoria y de las redes de apoyo
social con que cuenta para incrementar la ejecución de las prescripciones.
El equipo de salud debe desarrollar actitudes caracterizadas por cierta proximidad
interpersonal, pero manteniendo un respetuoso distanciamiento, debe centrarse en el enfermo
y respetar la intimidad de este. Debe ayudarlo a reorientar su marco existencial y enriquecerlo
dentro de lo que sea posible
Se han descrito afrontamientos o estadios psicológicos por los que pasan los enfermos antes de
morir (negación, aislamiento, sentimientos de ira, hostilidad, resentimiento, negociación,
regateo, depresión y pena y, por último aceptación). Se debe permitir la expresión de estos
sentimientos y facilitarlos, darles información siempre que la soliciten, dar apoyo afectivo,
ayudar a pensar mejor sobre lo que les preocupa, mostrar paciencia y comprensión
La Psicología de la Salud debe incluir la intervención psicológica en todos los momentos de
evolución de la enfermedad.
No es casual que los psicólogos se internen cada vez más en intervenciones psicosociales que
pretenden la sustitución de comportamientos de riesgo por conductas de protección, en
acciones dirigidas a mejorar el cumplimiento sistemático de las prescripciones médicas, a la
optimización del descanso y el manejo del estrés vital, al incremento del apoyo social, familiar y
comunitario, a la atención de la invalidez y en la rehabilitación, en toda una serie de campos
que tienen a la atención primaria y hospitalaria como escenario. Se trabaja también, por elevar
cada vez más la eficacia de la intervención psicológica.
Fernández Alves. R. Carmo Eulalio II, Jimenez Brobeill (2009). La
promoción de la salud y la prevención de enfermedades como
actividades propias de la labor de los psicólogos

INTRODUCCIÓN El ritmo y el dinamismo de la sociedad imprimen a los grupos humanos nuevos

perfiles biológicos y conductuales. Los cambios observados en la trayectoria humana permiten
constatar: el envejecimiento poblacional, el crecimiento de las poblaciones de las ciudades, los
fenómenos migratorios entre los pueblos, las mudanzas en los patrones epidemiológicos, el
fenómeno de la globalización, que agiliza el intercambio de las informaciones sobre salud a
nivel mundial etc. Estos y muchos otros fenómenos más cambiaron las demandas y fomentaron
la reformulación de las prácticas de salud. Hecho que conlleva la necesidad de asistir a las
poblaciones de un modo cada vez más rápido, actuar en la promoción de la salud y en la
prevención de enfermedades, todo ello, apuntando hacia una asistencia en salud más efectiva.
Tal contexto, de acuerdo con Lorenzo et. al. (2002), apunta hacia un incremento en la asistencia
sanitaria mientras la gran circulación de informaciones sobre salud-enfermedad-cuidado hará
con que los pacientes estén cada vez más informados sobre sus quejas y actúen menos como
pacientes y más como agentes de su propio proceso de diagnóstico y cuidados. Este fenómeno,
de acuerdo con los referidos autores, implicará formas muy distintas a lo que se practica en la
actualidad y no resultará extraño hablar de cuidados primarios de salud impartidos por
teléfono, vía Internet, a través de orientaciones en salas de Chat, por voz y cámara web
(FORTIM, 2004; FORTIM; CONSENTINO, 2007) y además, realizados en grupos (MARTÍNEZ,
2003). A nivel mundial, constatamos el surgimiento de nuevos modelos de asistencia mediados
por la comprensión de una salud comunitaria construida y asistida de modo interdisciplinario.
Bajo esta perspectiva surgieron nuevas profesiones para actuar en salud, como por ejemplo, en
Brasil, el agente comunitario, A la vez, se han exigido de las profesiones ya consolidadas otras
configuraciones teóricas y prácticas para atender al nuevo criterio de salud demandado. La
actuación de psicólogos en salud pública y la inauguración de su asistencia a nivel primario
representan un intento de responder a esa nueva demanda profesional. La mirada hacia los
psicólogos actuantes en salud pública señala el carácter novedoso de sus actividades en este
campo y pone de manifiesto los escenarios de diversificación de su asistencia en los varios
niveles de atención en salud. Cabe subrayar que la prevención de enfermedades es, de entre
todas las novedades de acción psicológica, la menos desarrollada y conocida. Esto porque
históricamente la psicología ha nacido clínica cuyo carácter curativo desborda el preventivo.
Actualmente, el contexto de salud pública exige que la prevención avance hacia niveles
optimizados. El énfasis sobre la prevención indica por un lado una pluralidad de acciones, y por
otro, la dificultad en adecuar cada acción a su nivel de pertenencia. Esa coyuntura deberá tener
en psicología de la salud su soporte epistemológico y práctico.
La psicología de la salud es la suma de las contribuciones educacionales, científicas y
profesionales de la disciplina psicológica a la promoción y el mantenimiento de la salud, la
prevención y el tratamiento de las enfermedades, la identificación de la etiología y el
diagnostico de los factores asociados a la salud, la enfermedad u otras disfunciones asociadas,
así como al análisis y ayuda al sistema de salud y formación de la política sanitaria (apud
LOVELLE, 2003). Las contribuciones de la psicología de la salud deberán aportar a las
intervenciones del psicólogo en la sanidad pública, el fundamento epistemológico y práctico
para sus acciones en los tres niveles de salud. A nivel primario (Atención Primaria de Salud
(APS)), las intervenciones deben volcarse en la salud general de los individuos dentro de sus
colectivos sociales, priorizándose la asistencia de promoción de la de salud y de prevención de
enfermedades. A nivel secundario (Atención Secundaria de Salud (ASS)), se brindan las
intervenciones especializadas, cuyo objetivo principal es la salud mental. Ahí es donde actúan
los psicólogos clínicos. El nivel terciario (Atención Terciaria de Salud (ATS)) enmarca las
actuaciones en los hospitales y las investigaciones epidemiológicas.
Al día de hoy todavía hay confusión entre los conceptos de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad. De hecho, esto ocurre porque algunas veces una misma intervención puede
valer para los dos casos. Para Godoy (1999, p. 61-62) la promoción de la salud es *…+ el
conjunto de actuaciones volcadas a la protección, mantenimiento y mejoría de la salud y a nivel
operativo, al conjunto de actuaciones (centradas en el individuo y/o en la comunidad)
relacionadas con el diseño, elaboración, aplicación y evaluación de programas y actividades
volcadas a la educación, protección, mantenimiento y mejoría de la salud (de los individuos,
grupos o comunidades). Guibert Reyes, Grau Abalo y Prendes Labrada (1999, p. 182), asociando
la educación con la promoción de la salud, afirman que promover la salud significa educar, es
decir, instaurar en la población un comportamiento que haya demostrado ser realmente
efectivo para una salud óptima. Esto requiere formar nuevas conductas, modificar actitudes,
fortalecer motivos especiales y fomentar creencias favorables mediante diferentes tipos de
relaciones funcionales: formulaciones verbales, campañas, desempeños efectivos, trabajo en
grupo, intermediación en centros laborales, intersectorialidad, etc., que propicien la condición
de salud, pero que además definan cómo esos comportamientos se han de instaurar.
Después de involucrarse en la promoción de la salud, las intervenciones del psicólogo de la
salud se vuelcan hacia la prevención de enfermedades en los diversos niveles de atención
sanitaria.
El primer nivel de intervención psicológica se hace en los servicios de Atención Primaria de
Salud (APS). En Brasil estos servicios se denominan Unidades Básicas de Saúde (Unidades
Básicas de Salud) (UBS)”1 .Debe realizarse en dos etapas: primero a nivel de prevención
primaria y luego a nivel de intervención primaria.
La prevención primaria debe estar directamente relacionada y condicionada a la promoción de
la salud. Sus acciones no van dirigidas a un individuo, sino a los planes de educación para la
salud, los cuales podrán aportar contenidos de otras áreas de aplicación de la psicología
(psicología del trabajo, psicología social, psicología comunitaria, psicología educacional). Tiene
como característica central la actuación en los problemas epidemiológicos de la población
beneficiaria e invierte en la construcción de estilos de vida saludables y en evitar
comportamientos de riesgo. Busca desarrollar prácticas de prevención que se prolonguen o se
utilicen durante toda la vida. Por ende, la prevención primaria deberá hacerse antes de que se
encuentre un problema concreto utilizándose como guía de acciones el conocimiento
epidemiológico previo del colectivo que va a ser intervenido.
La intervención primaria es la intervención directa sobre una queja detectada en un individuo o
en un colectivo. Es la actuación primera ante la presencia de un problema que deberá ser
identificado y orientado. A continuación, si se constata que el caso necesita una intervención
psicológica especializada, se le derivará a uno de los otros niveles de atención de salud, ya que
en este nivel la intervención no deberá ser, en ningún caso, especializada. El adecuado abordaje
de los problemas a nivel primario podría descongestionar los servicios de salud en sus niveles
especializados, según señalaron los psicólogos de la Provincia de Granada (ALVES, 2008). En
estos casos se dedicaría más tiempo a solucionar problemas más complejos que necesitan más
atención, ya que muchos de los problemas trabajados en APS/UBS serían solucionados
primariamente. La intervención primaria del psicólogo en el equipo de salud aunque
desempeñe un papel específico, deberá apuntar hacia unas prácticas interdisciplinarias y
multiprofesionales, es decir, todo el trabajo necesita ser comprendido, planeado y ejecutado en
equipos multiprofesionales. En este caso, no se trata apenas de realizar unas consultas en
equipos multiprofesionales, sino de incrementar cada vez más la mirada del proceso salud-
enfermedad-cuidado-vida-muerte como un fenómeno comunitario que se revela en las
personas individualmente.
Por ello, para trabajar en este nivel de atención de salud, el psicólogo necesita un conocimiento
más amplio de epidemiología, políticas sociales, antropología de la salud, sociología de la salud
etc. A nivel de APS/UBS las intervenciones del psicólogo deberán priorizar la salud general y no
la salud mental. A este nivel la salud de un individuo en su colectivo social deberá considerarse
como un todo y comprendida desde los distintos contextos biológico, psicológico, social,
antropológico etc. Para atender a estas acciones de salud el psicólogo deberá tener un perfil
profesional que contemple los conocimientos teóricos y técnicos de psicología (clínica,
comunitaria y social), epidemiología, salud comunitaria, políticas sociales, políticas públicas de
salud, indicadores del desarrollo humano (IDH), además de una amplia gama de conocimientos.
c) Guía no exhaustiva de actividades compatibles con la prevención e intervención primarias •
Participar y actuar en los equipos de salud de los servicios de APS/UBS; • atender a los
pacientes en consultas primarias (según Trindade (2007), cuando afirma que dicha asistencia no
puede ser confundida, en ningún caso, con la práctica de la psicoterapia); • actuar en la salud
general de los colectivos sociales a intervenir; • elaborar e implementar programas de
promoción y de educación para la salud (MARTÍNEZ, 2003); • proponer programas de
humanización y mejoría de la calidad de los servicios (TRINDADE; TEIXEIRA, 2007); • estudiar el
perfil epidemiológico de los colectivos sociales bajo su responsabilidad profesional de cara a
elaborar un plan de intervención primaria; • abordar temas/problemas de salud comunitaria,
tales como: prevención de trastornos alimenticios; prevención del abuso de drogas legales o
ilegales; desarrollo de estilo de vida saludable; evitar comportamientos de riesgo; prevención
de enfermedades sexualmente transmisibles; desarrollo de responsabilidades sobre la
concepción o prevención del embarazo indeseable; prevención de la violencia (urbana, de
género, del tráfico, etc.); desarrollo de programas sobre sexualidad; programas particularmente
volcados a la salud de los mayores, frente al envejecimiento de la población (SANTOS;
TRINDADE, 1997) etc.; • participar de las reuniones operativas de los servicios de APS/UBS y de
los equipos de salud; • hacer uso de las técnicas de dinámica de grupos; • proponer y organizar
grupos informativos (CARDOSO, 2002); • pasar consulta en coordinación con otros
profesionales de salud; • apoyar a los profesionales de las escuelas de la comunidad bajo su
responsabilidad a través de orientación y de elaboración de programas de educación para la
salud; • derivar a otros profesionales y/o servicios tanto de salud como sociales; • atender a los
pacientes por teléfono o por Internet; • hacer visitas domiciliares y asistencias familiares etc.
Prevención e Intervención Secundarias a) Prevención secundaria Se hace en los ambulatorios
y/o centros de especialidades. Su principal objetivo es acompañar el paciente ayudándole en el
seguimiento de su tratamiento, sea físico o psicológico, para prevenir el agravamiento de la
dolencia. Los psicólogos de la salud que intervienen positivamente en este nivel echan mano
del conocimiento producido a través de las investigaciones de las causas y factores asociados a
la falta de adhesión al tratamiento. Conocer bien las características que llevan asociadas la falta
de adhesión a determinados tratamientos facilita la formulación de programas preventivos
además de utilizar las diversas actividades para prevenir comportamientos que refuerzan la
dificultad del seguimiento. Acerca de la adhesión es oportuno aclarar la falta de consenso sobre
el uso del referido término. Friedman y DiMatteo (1989), prefieren hablar de cooperación para
enfatizar la naturaleza bilateral de las interacciones profesionales de la salud-enfermo.
Rodríguez Marin (1995) considera que el cumplimiento es una parte de la adhesión terapéutica.
Maciá y Méndez (1996) y Ferrer (1995) emplean indistintamente los conceptos de
‘cumplimiento o adhesión terapéutica’
Martín Alfonso (2004) considera ser la adhesión terapéutica el término más adecuado entre los
propuestos hasta el momento por el sentido psicológico que entraña. La define como una
conducta compleja porque reúne aspectos propiamente conductuales a otros relacionales y
volitivos que conducen a la participación y comprensión del tratamiento y del plan para su
cumplimiento por parte del paciente.
b) Intervención secundaria Tiene en las asistencias especializadas la principal intervención.
Asiste a los usuarios derivados de la APS/UBS para brindarles los tratamientos más específicos.
La atención a los problemas de salud mental tiene aquí su lugar apropiado. La intervención
secundaria es el campo tradicionalmente más conocido y desarrollado tanto de la psicología
como de las especialidades médicas en general. En términos de la psicología, posee un
fundamento teórico/práctico bien sedimentado en la psicología clínica, es decir, es el campo en
el cual se utilizan las técnicas más tradicionalmente desarrolladas de la psicoterapia. Sin
embargo, contradictoriamente, es el campo más problemático cuando se propone su aplicación
en salud pública. De acuerdo con Alves et al. (2008), Campos y Guarido (2007) y Dimenstein
(2003) en Brasil los psicólogos que actúan en la APS/UBS presentan una sobreutilización de las
intervenciones especializadas de segundo nivel sin darse cuenta de la inadecuación entre las
prácticas y su nivel de aplicación. Los referidos autores aseguran que la dedicación al 80% de las
actividades de los psicólogos de APS/UBS a la psicoterapia individual les impide desarrollar
otras actividades importantes y más apropiadas al primer nivel de atención. c) Actividades
compatibles con la prevención e intervención secundarias • Brindar las asistencias
psicoterápicas en sus varias modalidades en todas las edades; • realizar psicodiagnósticos
diferenciales (mediante el uso de tests, o a través de diagnósticos descriptivos
fenomenológicos); • orientar y proponer actividades de soporte social; • actuar en
coordinación con los demás profesionales de salud y equipos de salud primaria/básica y
secundaria/especializada; • derivar pacientes a otros especialistas y servicios; • elaborar en
conjunto con el equipo multiprofesional programas de seguimiento/adhesión de tratamientos
médicos (enfermedades crónicas, enfermedades mentales, canceres etc.); • aportar y emplear
el conocimiento de neuropsicología, ya que es decisivo en los cuidados de las demencias y en
las secuelas de los traumatismos del cráneo (TRINDADE; TEIXEIRA, 2007). Prevención e
Intervención Terciarias a) Prevención de tercer nivel Está relacionada con la asistencia a los
problemas de alta complejidad derivados de los otros niveles de atención (1º y 2º), y con las
investigaciones de salud. En general se hace en los hospitales pero también puede hacerse en
los centros de especialidades. La prevención terciaria incluye el seguimiento de pacientes en
tratamiento clínico, quirúrgico, quimioterápico y radioterápico. De acuerdo con Antón y
Méndez (1999, p. 227) “las intervenciones quirúrgicas son situaciones estresantes que suelen
tener efectos negativos en el funcionamiento psicológico del enfermo, originando respuestas
de ansiedad, depresivas, trastornos del sueño, de la alimentación, etc.”. Así que, la preparación
para las cirugías es una actividad muy corriente en las asistencias a los adultos. Es “la
información proporcionada antes de la operación que, además de modificar respuestas
cognitivas, puede producir cambios en las respuestas psicofisiológicas” (ANTÓN; MÉNDEZ, p.
228). Las técnicas de reducción o afrontamiento de la ansiedad son también muy utilizados en
estas situaciones.
b) Intervención de tercer nivel La intervención de tercer nivel, en el ámbito de la psicología de
la salud, tiene en la investigación una de sus más importantes actividades. El psicólogo de la
salud investiga los factores biopsicosociales que intervienen en la etiología de los problemas de
salud, analizando cómo el entorno sociocultural afecta a la salud-enfermedad-vida-muerte, en
consecuencia de los estilos de vida. A nivel de Brasil de acuerdo con Yamamoto y Cunha (1998),
las actividades de investigación del psicólogo de la salud están muy relacionadas con la
asistencia desarrollada en los hospitales y los temas donde se encuentran el mayor número de
investigaciones se relacionan con la investigación de los diversos tipos de cánceres, de las
dolencias infecto-contagiosas, de las enfermedades provenientes de lesión medular, de las
enfermedades pediátricas, de los problemas originarios del sector de ginecología y obstetricia.
Andrasik, Otis, Turner y Simón (1999) recomiendan que la epidemiología se sitúe en los
primeros peldaños de cualquier proyecto de investigación en psicología de la salud. Estos
proyectos deberán dedicarse al análisis de los tipos de riesgos a los que una población está
expuesta, en la búsqueda de marcos precisos sobre el principio y mantenimiento de la
enfermedad. De acuerdo con los citados autores la aproximación epidemiológica es una de las
formas más significativas para la investigación y recogida de datos en psicología de la salud, ya
que por medio de ella es posible examinar los aspectos conductuales, cognitivos, sociales,
económicos, evolutivos y fisiológicos que tengan alguna relación con la salud-enfermedad. A
través de la epidemiología es posible conocer datos sobre la prevalencia e incidencia de las
enfermedades. La prevalencia remite al número total de casos de una dolencia manifestada en
una población en un período específico de tiempo. La incidencia indica la frecuencia de nuevos
casos en un espacio de tiempo determinado. La prevalencia e incidencia de las dolencias son
procesos muy estrechos y el conocimiento de estos es una condición básica de investigación en
psicología de la salud ya que “(…) permite al investigador efectuar comparaciones entre
diversos grupos de individuos. Además, la cuantificación del riesgo constituye un elemento
fundamental en la formulación de políticas sanitarias (…)” (ANDRASIK; OTIS; TURNER; SIMÓN,
1999, p. 261)
c) Actividades utilizadas en la prevención e intervención terciaria Arquivos Brasileiros de
Psicologia, v. 61, n. 2, 2009. Retirado do World Wide Web http://www.psicologia.ufrj.br/abp/ 9
• Apoyar y orientar a los pacientes ingresados; • apoyar y orientar a las familias de pacientes
ingresados; • actuar en los cuidados paliativos (PSICOLOGÍA, 2006); • asistir a los profesionales
de la salud – cuidar de los cuidadores (PSICOLOGÍA, 2006); • pasar consulta en coordinación
con otros equipos de salud; • desarrollar actividades con los niños (recreación, por ejemplo); •
preparar los enfermos para las cirugías; • asistir a los pacientes ingresados en UTI (OLIVEIRA,
2002); • estimular a los niños ingresados en UTI neonatal; • orientar a las madres de niños
ingresados; • asistir a las urgencias psicológicas; • hacer guardia en servicios que reemplazan a
los hospitales psiquiátricos (Centros de Asistencia Psicosocial (CAPS), Residencias terapéuticas,
Centros de día para mayores y otros); • priorizar el desarrollo de las actividades de
investigación.
Una buena actuación de los psicólogos en salud pública debe tener en cuenta las posibilidades
de intervención en los diversos niveles de atención de salud, sopesando la adecuación de cada
acción en su nivel apropiado y también el carácter dinámico e integrativo de las mismas;
teniendo claro que las intervenciones de salud primaria objetivan la salud general en la
búsqueda de la promoción de la salud y la prevención de enfermedades; que las intervenciones
de salud secundaria deben volcarse en las asistencias especializadas de seguimiento, donde la
salud mental tiene su mayor expresión. En cuanto a la asistencias terciaria, desde el punto de
vista teórico, se define prioritariamente por las investigaciones. Sin embargo, en la práctica,
observamos que engloba los cuidados de salud general de pacientes en tratamientos de alta
complejidad, ingresados en los hospitales. Es importante reafirmar que aunque en el ámbito de
este artículo hubiese una división didáctica de las actividades preventivas, en el ejercicio
profesional cotidiano, dado el carácter dinámico de las prácticas, es posible reunir en una
misma intervención acciones tanto de promoción de la salud, a través de acciones educativas,
como de prevención de enfermedades. La prevención de enfermedades debe de encararse de
forma amplia, o sea, como una actividad pertinente a los diversos niveles de asistencia en salud
y no solamente a los servicios de asistencia primaria. Tampoco se debe asociar prevención
exclusivamente con intervención precoz, condicionada por el criterio de edad. La prevención es
una actividad que se encaja en todos los niveles de atención de salud, debiendo ser ejecutada
por todos los profesionales/equipos de salud, cada cual aportando su conocimiento
especializado al equipo multidisciplinar de cara a la comprensión del perfil epidemiológico del
colectivo social asistido y la elaboración de los planes de intervención. En definitiva, la
intervención de psicólogos se amplía hacia nuevos campos de salud, como en el caso de la
prevención de enfermedades. De igual manera se exige una mirada y una preparación de estos
profesionales más compatibles con los procedimientos psicológicos exigidos para su
intervención en salud pública/comunitaria.
Calatayud. Cap. 5. La psicología en la atención primaria de la salud

Podemos tener una apreciación de que atención primaria es un modo de organizar la atención
de la salud de las personas, que se hace lo más cerca posible de la gente, de sus lugares de vida
y trabajo, y que se lleva a cabo desde instituciones que no son de alta complejidad estructural,
pero que sí deben estar concebidas con un sentido de alta eficiencia. Los recursos que se usen,
y el equipamiento, en sentido general, deben ser los más adecuado posibles.
Como puede inferirse de lo que se ha dicho, las acciones de salud en atención primaria no
pueden ser solamente sobre los individuos, sino que deben alcanzar a las familias consideradas
como unidad, a las instituciones, la comunidad en general, sus organismos representativos y sus
líderes, y al medio ambiente en sentido general. Entonces, los servicios no pueden prestarse
por profesionales individuales, sino que la actividad de estos debe ser llevada a cabo por
equipos que integren el conocimiento y la tecnología de diferentes disciplinas y profesiones,
entre los que deben estar, como es esperable, los médicos y las enfermeras, pero también los
psicólogos, las trabajadoras sociales, los trabajadores sanitarios, estadísticos de salud, etc.
Hay dos conceptos muy asociados al de atención primaria, que son los de 1) promoción de
salud y 2) prevención y control de los riesgos de enfermar.
En el mundo occidental desarrollado, cuyos problemas son muy diferentes a los del resto del
mundo, la promoción de salud tomó auge a partir del documento producido en 1974 por el
gobierno de Canadá titulado oficialmente "A New perspective on the Health of Canadians",
conocido también como "Informe Lalonde" por el apellido del ministro de salud que lo auspició.
Este documento enfatizaba a la promoción de salud como medio para enfrentar los problemas
de salud que aparecían como significativos en la población de ese país, y la definía (a la
promoción de salud) como "el proceso para capacitar a las personas para aumentar el control y
mejorar su salud" (Lalonde, 1988). Se han dado otras muchas definiciones (ver Martínez, 1994).
En la llamada "Carta de Ottawa", documento final de una reunión realizada en esa ciudad en
1986 con la aceptación de la OMS, se dice que la promoción de salud "consiste en proporcionar
a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la
misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o
grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y
de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino
como la fuente de riqueza de la vida cotidiana".
Y se agrega: "se trata de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así
como las aptitudes físicas.
Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas
de vida sanas, la promoción de salud no concierne exclusivamente al sector salud".
Las acciones de promoción de salud deben tener, por tanto, carácter multisectorial (no son
exclusivas del sector salud) y multidisciplinario (tampoco son exclusivas de la medicina), y
deben implicar un importante compromiso de las autoridades políticas. De acuerdo a Martínez
(1994), las acciones de promoción de salud pueden definirse como el "conjunto de elementos
básicos para realizar las políticas sanitarias orientadas a una estrategia poblacional en salud", y
se resumen en:
- elaboración de una política pública sana,
- creación de ambientes favorables,
- reforzamiento de la acción comunitaria,
- desarrollo de las aptitudes personales, reorientación de los servicios sanitarios.
Las actividades de promoción de salud, siguiendo el criterio de la autora antes citada, serían
medios para la acción, concretamente, "la forma de ejecutar en la práctica las acciones de
promoción", los que se resumen en:
- determinar "modelos de salud" (sólo tenemos "modelos de enfermedad"),
- fomentar estilos de vida sanos,
- establecer estrategias de comunicación social,
- desarrollar técnicas de trabajo comunitario.
En un artículo anterior sobre este tema (Morales, 1991), se realiza un análisis de su significado
para nuestra disciplina, destacando como las acciones promocionales necesitan apoyarse en
conceptos puramente psicológicos tales como: hábitos, actitudes, motivaciones, interacciones
personales y familiares, y habilidades. Se hacen seis recomendaciones para el trabajo de los
psicólogos: 1) identificar los problemas que requieren atención prioritaria; 2) para esa
identificación, la información sobre la comunidad es la fuente para la toma decisiones,
debiéndose usar datos seguros procedentes de registros continuos, investigaciones previas o
investigaciones al efecto; 3) trabajar en equipo con profesionales de otras disciplinas,
compartiendo el conocimiento que sea necesario compartir; 4) evaluar los resultados siguiendo
un modelo de intervención (al menos "antes-después", y con grupos de control cuando sea
posible); 5) utilización de diferentes procedimientos con un carácter creativo; y 6) estimular la
más activa participación de los miembros de la comunidad, ya sea tomando en cuenta su
opinión en la definición de las prioridades y las estrategias, ya sea como "multiplicadores", ya
sea en la evaluación de los resultados.
El "estilo de vida":
En promoción de salud y en atención primaria en general se ha observado una reiterada
referencia al concepto "estilo de vida", que de hecho hemos manejado en varias partes de este
texto. Este concepto, que aparece con frecuencia en la literatura sociomédica y epidemiológica,
se utiliza generalmente en la actualidad para describir de manera resumida el conjunto de
comportamientos que un individuo concreto pone en práctica de manera consistente y
mantenida en su vida cotidiana y que pueden ser pertinente para el mantenimiento de su salud
o que lo colocan en situación de riesgo para la enfermedad.
La interpretación biomedicalizada del estilo de vida eclipsa el análisis de los factores de
contexto. Además del amplísimo tema de la promoción de salud, otro concepto de mucha
importancia en el ámbito de la salud en general, y en atención primaria en particular, también
de mucho interés para la psicología, es el de prevención de las enfermedades y el control del
riesgo de enfermar
Las "creencias de salud":
Más que como un factor de riesgo específico, el concepto de "creencias de salud" se ha
manejado de manera general para describir como las creencias de un individuo y el modo en
que se estructuran, pueden orientar su comportamiento hacia un mayor o menor riesgo de
enfermar.
Diekstra (1991) propone cinco categorías de problemas que son susceptibles de intervenciones
psicológicas en el nivel primario de atención:
a) Problemas de ansiedad y estrés, los que incluyen: ansiedad generalizada, ataques de pánico,
fobias, ideas obsesivas y rituales, y enfermedades inducidas o agravadas por el estrés (como
por ejemplo, la migraña, el asma y la enfermedad cardiovascular);
b) Trastornos de los hábitos, los que incluyen: varios comportamientos habituales que
conducen al distrés personal; y problemas sociales y de salud, como por ejemplo, el hábito de
fumar, la obesidad, la bulimia, el alcoholismo, la enuresis, la encopresis y la adicción a las
drogas;
c) Dificultades y decisiones educacionales u ocupacionales, las que incluyen: decisiones en los
puntos de transición a lo largo de la vida, como por ejemplo, la terminación de la escuela, el
cambio de trabajo, la jubilación. Problemas que surgen en el contexto educacional ocupacional,
por ejemplo, problemas en los estudios, falta de confianza en las habilidades sociales;
d) Problemas interpersonales, sociales y maritales, los que incluyen: problemas que surgen en
las relaciones con los demás, por ejemplo, timidez, falta de "asertividad", discordias conyugales,
problemas psicosexuales, conducta agresiva y antisocial;
e) Ajuste psicológico a la enfermedad física y a otros acontecimientos significativos de la vida:
aquí incluye el ajuste al trauma de la enfermedad y la hospitalización, el ajuste a las
incapacidades crónicas, el nacimiento de los hijos, los accidentes, la enfermedad terminal y la
muerte.
Calatayud. Cap. 6. La psicología en los hospitales y centros de
rehabilitación

De acuerdo a los usos más frecuentes de los términos de atención secundaria y terciaria, esta
se relaciona con la atención del período patogénico de la enfermedad y de las secuelas de la
enfermedad.
En la mayor parte de los hospitales se consideraba a los psicólogos como parte del servicio de
psiquiatría, con el encargo dentro del mismo de hacer las pruebas de diagnóstico psicológico y
quizás, de colaborar en la psicoterapia de grupos.
A partir de la década de los años 70 la psicología ha ensanchado su actividad en los hospitales
sobre la base de los siguientes hechos: 1) el aumento del reconocimiento del papel de las
variables psicológicas en la evolución de las personas que tienen padecimientos crónicos
degenerativos, las que por otro lado cada vez están más presentes en los hospitales.
2) el desarrollo, concomitantemente, de los recursos tecnológicos de la psicología para
intervenir en una mayor diversidad de problemas de salud; 3) el aumento del interés por la
calidad de los servicios, la satisfacción de los pacientes y familiares, y por la adecuación de los
ambientes hospitalarios a las necesidades de los usuarios;
4) el surgimiento de los servicios de cuidados intensivos, los que han incorporado a la dinámica
de los hospitales nuevas formas de atención de los enfermos graves y de relaciones y
comunicación con los familiares, tecnología sofisticada, y ritmos de trabajo muy peculiares para
el personal de los mismos; 4) el surgimiento de la transplantología, que obliga a una rigurosa
preparación de los pacientes para la recepción de nuevos órganos, incluida la preparación
psicológica, así como a un delicado trabajo de comunicación con los familiares de los donantes;
5) el aumento se ha mostrado un mayor interés por el trabajo en equipo; y por parte de los
profesionales de la salud (médicos y enfermeras sobre todo) por obtener y aplicar
conocimientos psicológicos.
No obstante, se ha señalado con anterioridad (Morales, 1995) que el proceso de integración de
los psicólogos a los hospitales está muy condicionado por las características generales de la
institución.
Por otra parte, una vez reconocido, la adopción de lo que los sociólogos han designado "el rol
de enfermo" está influida por procesos de carácter cultural que se dan en los diferentes
ambientes sociales y que resumen representaciones acerca del significado de ese rol y de lo que
es esperable que se haga o no se haga.
Los psicólogos, por supuesto, deben estar integrados al trabajo directo en los servicios médicos
de las diferentes especialidades del hospital, y dentro de esos equipos, sobre la base de los
objetivos definidos previamente por el servicio en cuestión y el de psicología, realizar sus
actividades, pero lo que no debe ocurrir es que los psicólogos que trabajan en un hospital se
mantengan aislados, respondiendo cada uno solamente a los intereses particulares de la
especialidad con la que se vinculan.
El psicólogo que desee colaborar eficientemente en un determinado servicio de una
especialidad médica, está obligado a conocer, de manera general, las características de los
problemas de salud que allí se atienden, de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que
se utilizan con más frecuencia, de los aspectos epidemiológicos de las enfermedades en
cuestión, los riesgos de todo tipo (y muy especialmente los psicológicos y sociales) que se
vinculan a su aparición, las creencias populares acerca de las mismas, los modos en que se
produce la atención extrahospitalaria de esas condiciones de salud, entre otras muchas cosas.
Los objetivos de la psicología en los hospitales deben ser agrupados en cuatro direcciones
principales, en íntima vinculación: 1) la asistencia directa a los enfermos y sus familiares; 2) la
docencia, mediante la enseñanza regular de contenidos de psicología a estudiantes de medicina
y de enfermería, de profesiones de nivel medio de la salud, de residentes de especialidades
médicas y de alumnos de pregrado y postgrado de psicología, de acuerdo a los programas
establecidos, así como mediante la participación en cursos y entrenamientos sobre problemas
específicos (relaciones con los pacientes, técnicas de comunicación de información, relajación,
etc.)
3) la investigación, que debe estar orientada al esclarecimiento de aspectos psicológicos tanto
de los problemas de salud que se presentan con más frecuencia, como de la atención de los
mismos; 4) la acción institucional, que comprende los problemas de la satisfacción de los
usuarios con los servicios, el diseño del ambiente hospitalario, la evaluación y mejoramiento de
los sistemas de información, la adecuación de reglamentos y rutinas, la optimización del
funcionamiento de determinados servicios y equipos de trabajo y otros muchos aspectos
relacionados y que varían de institución a institución hospitalaria.

Stolkiner, A. Interdisciplina y salud mental. IX Jornadas Nacionales

de Salud Mental

La existencia de un movimiento o tendencia, en configuración, que iba de la ciencia poseedora

de un objeto y un método, a los campos conceptuales articulados en prácticas sociales
alrededor de situaciones problemáticas. Es de este movimiento de lo que hablamos cuando
hablamos de interdisciplina. En su base está la transformación de las formas de representar el
pensamiento científico y su relación con las prácticas que sólo puede comprenderse en el
contexto de las transformaciones y las crisis de un largo período.
En la década del 80 ya había devenido evidente que la comprensión y la respuesta a los
problemas de padecimiento subjetivo no eran abordables desde un campo disciplinario
específico, y que tanto los diseños de investigación como los programas de acción debían ser
permeables a la caída del paradigma hegemónico positivista y a la crisis de las explicaciones
mono y multicausales.
La definición compleja del proceso de salud/enfermedad/ atención, debate profundizado por la
medicina social latinoamericana, mostraba la imposibilidad de diferenciar enfermedades
“mentales” de biológicas” y la indeclinable necesidad de incorporar la dimensión social en su
análisis. A partir de ello, era posible afirmar que el éxito del campo de la salud mental sería,
paradójicamente, su extinción para quedar incorporado en prácticas integrales de salud. Por
esa causa he afirmado, en más de una oportunidad, que la función del psicólogo en las prácticas
en salud no es ocuparse de los problemas o patologías “mentales”, sino de la dimensión
subjetiva del proceso de salud- enfermedad-atención.
Sea a la integración, la década del 90 se caracterizó básicamente por la desagregación y
fragmentación institucional. La reforma del Sistema de Salud, consecuente con la del Estado,
profundizó la fragmentación histórica del sector salud en la Argentina y fragilizó la inclusión de
sus actores.
La interdisciplina requiere de un trabajo sostenido y constante. Como afirma Nora Elichiry
(1987, pag. 337): ..” una cooperación ocasional no es interdisciplina”, se requiere de una actitud
de “cooperación recurrente”.
La articulación entre imaginario social e imaginario grupal y la dimensión institucional en que se
plantea la actividad son productoras de la misma, trabajan en ella.
Durante esa década los servicios de salud se vieron fuertemente tensionados por el proceso de
reforma. La “mercantilización” del sistema de salud (Laurell A.C.) y la inclusión de la lógica y los
principios de la economía neoclásica en el campo sanitario, motorizó formas de cuantificación
de la productividad de los agentes del sistema que generalmente no se compadecían con el
objetivo de la práctica y puso en el centro de la escena la evaluación de costo efectividad, con
una definición de efectividad generalmente estrecha.
Sintetizando, hablar de interdisciplina significa situarse necesariamente en un paradigma pos
positivista.
La interdisciplinariedad es un posicionamiento, no una teoría unívoca. Ese posicionamiento
obliga básicamente a reconocer la incompletud de las herramientas de cada disciplina. Legitima
algo que existía previamente: las importaciones de un campo a otro, la multireferencialidad
teórica en el abordaje de los problemas y la existencia de corrientes de pensamiento
subterráneas –de época-- atravesando distintos saberes disciplinarios. La actividad
interdisciplinaria, sea de la índole que sea, se inscribe en la acción cooperativa de los sujetos,
requiere de ello. Pese a esa plataforma común hay distintas corrientes sobre la
interdisciplinariedad.
“En el debate actual sobre lo interdisciplinario, se superponen con una cierta yuxtaposición dos
tipos de prácticas: la de la investigación interdisciplinaria y la de la configuración de equipos
interdisciplinarios asistenciales. Esta yuxtaposición es esperable dado que la diferencia es de
énfasis en cuanto al producto. En el caso de la investigación el énfasis es la producción de
conocimientos. En el caso de los equipos asistenciales el énfasis está en la acción. Nadie, no
obstante, podría separar de manera absoluta la investigación de su efecto en las prácticas y
nadie podría suponer que el desarrollo de acciones no produzca, o deba producir,
simultáneamente conocimientos.
Pese a estas consideraciones, debemos reconocer que el núcleo de las prácticas
interprofesionales es el abordaje interdisciplinario. Sucede que en ellas se conjugan otros
problemas: todo grupo humano pone en juego la cuestión del poder. Un discurso disciplinario y
una competencia profesional son herramientas de poder, aceptar su limitación reduce el
mismo. En los equipos de salud lo interdisciplinario se manifiesta cuando la distribución de
funciones y la importancia relativa de cada saber se define en relación al problema y no por el
peso o tradición de cada profesión. Suelen ser equipos con coordinaciones flexibles y no con
jefaturas asignadas según profesión. Resulta generalmente necesario para constituirlo un
“operador de interfase” un agente que comprenda horizontalmente el lenguaje de las distintas
disciplinas en juego y opere como traductor.
Debemos reconocer que el núcleo de las prácticas interprofesionales es el abordaje
interdisciplinario. Sucede que en ellas se conjugan otros problemas: todo grupo humano pone
en juego la cuestión del poder. Un discurso disciplinario y una competencia profesional son
herramientas de poder, aceptar su limitación reduce el mismo. En los equipos de salud lo
interdisciplinario se manifiesta cuando la distribución de funciones y la importancia relativa de
cada saber se define en relación al problema y no por el peso o tradición de cada profesión.
Suelen ser equipos con coordinaciones flexibles y no con jefaturas asignadas según profesión.
Resulta generalmente necesario para constituirlo un “operador de interfase” un agente que
comprenda horizontalmente el lenguaje de las distintas disciplinas en juego y opere como
traductor.

Módulo 11. La salud mental y lo mental en la salud. Debates en

torno a las políticas de salud mental

Uruguay, Ministerio de Salud Pública, Programa Nacional de Salud

Mental. (2011)

Desde el año 2005 nuestro país se aboca a cursar una reforma en su Sistema de Salud, la cual
toma cuerpo a partir de un conjunto de normas desde el año 2007, pudiendo ser considerada
como la más importante de su historia.
Los principios rectores de la misma procuran asegurar en forma universal y equitativa los
servicios que garanticen respuestas satisfactorias a las necesidades de salud de la población.
Es primordial mejorar la accesibilidad a todos ellos, de forma tal que cada cual reciba atención
de calidad de acuerdo a sus necesidades y no a su capacidad económica. Así se tiende a salvar
diferencias injustas y evitables, principio fundamental para lograr la equidad.
El concepto de Salud Mental es inseparable del concepto de Salud Integral. Si bien tiene su
especificidad en cuanto a sus formas de abordaje y comprensión, es parte indisoluble del
mismo. En este sentido, desde una concepción integral, todos aquellos aspectos vinculados con
la Salud Mental deben incluirse en las diferentes formas de abordaje.
Los desarrollos del PNSM deberán incorporarse al Sistema Nacional Integral de Salud (SNIS) al
que el país se encuentra abocado, de acuerdo a los cambios en el modelo de atención y de
gestión y siguiendo los principios rectores de universalidad, accesibilidad, equidad, calidad de la
atención, promoción y prevención integral a través del trabajo en equipos interdisciplinarios.
Dado que la salud mental es uno de los componentes de la salud integral de las personas,
dentro del cambio de modelo resultan imprescindibles las acciones en Salud Mental, siendo
condición necesaria priorizar y articular las mismas en el primer nivel de asistencia, con criterios
de complementariedad, integración y coordinación con el resto de los actores del sistema, a fin
de mejorar la calidad de la atención, su eficacia y eficiencia.
Un cambio en el modelo de atención como el que plantea el SNIS implica comprender que la
enfermedad no es solo un fenómeno individual y está directamente vinculada al entorno
familiar y social, que puede actuar como agravante o protector
De acuerdo con los principios rectores consensuados, la Salud Mental como un derecho
humano fundamental y -por tanto- las intervenciones psicosociales y la psicoterapia y otras
formas de preservarla o recuperarla como derechos deben estar accesibles a todos los
ciudadanos
Corresponde enfatizar que este plan implica un campo dinámico y por tanto estará sujeto a las
renovaciones que fueren necesarias, con el fin de dar respuestas adecuadas y de calidad
adaptadas a las posibilidades de cada momento.
Los factores de riesgo y de protección se han identificado en las diferentes etapas de la vida y
muchos de ellos pueden modificarse.
Las terapéuticas en trastornos mentales se equiparan hoy a los mejores niveles de la medicina y
están fuertemente comprobadas, lo que justifica su inclusión en las prestaciones.14
La inclusión de estas prestaciones y modalidades de acción terapéutica dentro del SNIS implica:
1. Abordar la integralidad de la salud en las diferentes franjas etarias, con las especificidades
correspondientes a la niñez y adolescencia y por otra parte al adulto, incluyendo los aspectos
instrumentales, psicológicos y sociales.
2. Que la atención psicológica es un derecho que progresivamente debe integrarse a las
prestaciones universales de salud.
3. Priorizar el primer nivel de atención actuando sobre los factores de riesgo y las poblaciones
vulnerables.
4. Actuar sobre aquellas situaciones más frecuentes para contribuir a facilitar el desarrollo
saludable de niños, adolescentes y jóvenes.
5. Poner el acento en aquellos motivos de consulta más frecuentes en la infancia y adolescencia
cuya atención puede actuar como prevención de situaciones posteriores de exclusión, violencia
y/o muerte prematura.
6. Poner el acento en aquellos colectivos que pueden ser multiplicadores de salud.

Se tendrá especialmente en cuenta la información recabada en el Servicio de Atención al

Usuario del MSP y de los diferentes Servicios de Atención al Usuario de los efectores. Asimismo
las encuestas de satisfacción realizadas, como indicador de calidad.
Se utilizarán una serie de indicadores para la evaluación de los componentes del programa:
indicadores de estructura para evaluar los recursos y su desempeño; de proceso, para evaluar
el funcionamiento y las actividades y de resultado en el cumplimiento o no con los objetivos y
metas planteadas.
La valoración del impacto sobre la población en este tipo de programas se podrá visualizar a
más largo plazo.
Los estudios epidemiológicos que se podrán realizar a punto de partida de los datos registrados
posibilitarán algunas medidas del mismo.
La posibilidad de incorporar otras formas específicas de modalidades de abordajes y la
extensión de las prestaciones a más poblaciones quedará supeditada al resultado de las
evaluaciones y a futuros estudios de viabilidad y sustentabilidad.
El no cumplimiento de lo programado supondrá la aplicación de sanciones previamente
estipuladas en el Contrato de Gestión suscripto entre la JUNASA y cada uno de los Prestadores
Integrales.