Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK
BULAN : FEBRUARI
PUSKESMAS : CIKEUSIK
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK
BULAN : MARET
PUSKESMAS : CIKEUSIK
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK
BULAN : APRIL
PUSKESMAS : CIKEUSIK
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK
BULAN : MEI
PUSKESMAS : CIKEUSIK
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK
BULAN : JUNI
PUSKESMAS : CIKEUSIK
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK
BULAN : JULI
PUSKESMAS : CIKEUSIK
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK
BULAN : AGUSTUS
PUSKESMAS : CIKEUSIK
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK
BULAN : SEPTEMBER
PUSKESMAS : CIKEUSIK
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK
BULAN : OKTOBER
PUSKESMAS : CIKEUSIK
REKAPITULASI
LAPORAN KEMATIAN PERINATAL, NEONATAL, BAYI DAN BALITA
TAHUN 2016
BULAN : NOVEMBER
PUSKESMAS : CIKEUSIK
UMUR PENDIDIKAN JARAK TEMPAT PENOLONG
NO NAMA PEKERJAAN AYAH SEBAB KEMATIAN LAHIR MATI
(BULAN/ HARI) IBU PERSALINAN KEMATIAN PERSALINAN
1 0
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK
BULAN : DESEMBER
PUSKESMAS : CIKEUSIK
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK
NANGGALA L -
SUKAMULYA P IBU DM.HT
CIKEUSIK PEREMPUAN
CIKEUSIK, 02 DESEMBER2016
BIDAN KOORDINATOR
umbulan P presbo
umbulan l sisa paraji
CIKEUSIK, 04 JANUARI2016
BIDAN KOORDINATOR
BULAN : JANUARI
PUSKESMAS : CIKEUSIK
UMUR PARITAS JARAK FREKUENSI SEBAB TEMPAT JENIS PENOLONG STATUS KEMATIAN
NO NAMA (THN) PENDIDIKAN (G P A ) PERSALINAN ANC KEMATIAN KEMATIAN (BUMIL/ BULIN/ BUFAS)ALAMAT
KETERLAMBATANPERSALINAN KET
(KALI) DALAM RUJUKAN
0
1
REKAPITULASI
LAPORAN KEMATIAN IBU
TAHUN 2017
BULAN : FEBRUARI
PUSKESMAS : CIKEUSIK
STATUS
JENIS PENOLONG
UMUR PARITAS JARAK FREKUENSI KEMATIAN
NO NAMA (THN) PENDIDIKAN (G P A) PERSALINAN ANC (KALI)SEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN KETERLAMBATAN PERSALINA (BUMIL/BULIN/ ALAMAT KET
DALAM RUJUKAN N BUFAS)
MENINGGAL DALM
NY.YULI SMP G2P1A0 6 TAHUN 4 KALI PENYAKIT LAIN RUMAH KLIEN - BIDAN BUFAS SUKAMULYA KEADAAN SEDANG
1 28 MEYUSUI BAYINYA
MENGETAHUI CIKEUSIK, 06 MARET 2017
KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK BIDAN KOORDINATOR
REKAPITULASI
LAPORAN KEMATIAN IBU
TAHUN 2017
REKAPITULASI
LAPORAN KEMATIAN IBU
TAHUN 2017
REKAPITULASI
LAPORAN KEMATIAN IBU
TAHUN 2017
Umur(Th/bl)
No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami
Tanggal
Jam
perdarahan
perdarahan
perdarahan
servik (cm)
puskesmas
polindes
RS Odha
spontan
lain-lain
lain-lain
lain-lain
distosia
>6 mgg
tanggal
buatan
rumah
infeksi
infeksi
infeksi
pembukaan
pustu
jalan
RSIA
HDK
HDK
HDK
RSU
jam
RB
LAPORAN KEMATIAN BAYI
pemeriksaan
tempat kematian penyebab kematian
kelahiran kematian
No No.bayi Nama bayi Nama ibu/ayah
pneumonia
hematologi
hipotermia
pemberian
puskesmas
gangguan
>1 tahun
RS ODHA
>1 bulan
polindes
masalah
kelainan
<1 mgg
>1 mgg
tetanus
tanggal
tanggal
saluran
asfiksia
rumah
infeksi
syaraf
pustu
cerna
BBLR
diare
jalan
RSIA
RSU
jam
RB
asi
1 0
Jam
perdarahan
perdarahan
perdarahan
servik (cm)
puskesmas
polindes
RS Odha
spontan
lain-lain
lain-lain
lain-lain
distosia
>6 mgg
tanggal
buatan
rumah
infeksi
infeksi
infeksi
pembukaan
pustu
jalan
RSIA
HDK
HDK
HDK
RSU
jam
RB
1 NY.YULI ADI 05-02-2017 05:00 28 Thun v v Ibu meninggal sa
pemeriksaan
tempat kematian penyebab kematian
pneumonia
hematologi
hipotermia
puskesmas
pemberian
gangguan
>1 tahun
RS ODHA
>1 bulan
polindes
masalah
kelainan
<1 mgg
>1 mgg
tetanus
tanggal
tanggal
saluran
asfiksia
rumah
infeksi
syaraf
pustu
cerna
BBLR
diare
jalan
RSIA
RSU
jam
RB
asi
1 BY.NY ATI TN.ARMAN 20-02-17 16:00 20-02-17 V V
2 BY.NY.NURJANAH TN.AHMADYANI 01-02-17 21:00 01-02-17 V V V
Jam
Tempat kematian
hamil>20 mgg persalinan saat nifas
(abortus) (kala I aktif)
Umur(Th/bl)
No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami
Tanggal
Jam
perdarahan
perdarahan
perdarahan
servik (cm)
puskesmas
polindes
RS Odha
spontan
lain-lain
lain-lain
lain-lain
distosia
>6 mgg
tanggal
buatan
rumah
infeksi
infeksi
infeksi
pembukaan
pustu
jalan
RSIA
HDK
HDK
HDK
RSU
jam
RB
1 NY.YUYUN RAHMAT 24-03-2017 21:00 10 MINGGU v v
pemeriksaan
tempat kematian penyebab kematian
kelahiran kematian
pneumonia
hematologi
hipotermia
pemberian
puskesmas
gangguan
>1 tahun
RS ODHA
>1 bulan
polindes
masalah
kelainan
<1 mgg
>1 mgg
tetanus
tanggal
tanggal
saluran
asfiksia
rumah
infeksi
syaraf
pustu
cerna
BBLR
diare
jalan
RSIA
RSU
jam
RB
asi
1 muhamad tn.irda 13-01-2017 04;00 20-03-2017 v v v
Umur(Th/bl)
No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami Tanggal
Jam
perdarahan
perdarahan
perdarahan
servik (cm)
puskesmas
polindes
RS Odha
spontan
lain-lain
lain-lain
lain-lain
distosia
>6 mgg
tanggal
buatan
rumah
infeksi
infeksi
infeksi
pembukaan
pustu
jalan
RSIA
HDK
HDK
HDK
RSU
jam
RB
1 0
pemeriksaan
tempat kematian penyebab kematian
kelahiran kematian
No No.bayi Nama bayi Nama ibu/ayah
pneumonia
hematologi
hipotermia
pemberian
puskesmas
gangguan
>1 tahun
RS ODHA
>1 bulan
polindes
masalah
kelainan
<1 mgg
>1 mgg
tetanus
tanggal
tanggal
saluran
asfiksia
rumah
infeksi
syaraf
pustu
cerna
BBLR
diare
jalan
RSIA
RSU
jam
RB
asi
1 BY.SITI IYUS 18/04/17 16;30 20/04/17 V V v V
Jam
perdarahan
perdarahan
perdarahan
servik (cm)
puskesmas
pembukaan
polindes
RS Odha
spontan
lain-lain
lain-lain
lain-lain
distosia
>6 mgg
tanggal
buatan
rumah
infeksi
infeksi
infeksi
pustu
jalan
RSIA
HDK
HDK
HDK
RSU
jam
RB
1 0
LAPORAN KEMATIAN BAYI
pemeriksaan
tempat kematian penyebab kematian
kelahiran kematian
No No.bayi Nama bayi Nama ibu/ayah
pneumonia
hematologi
hipotermia
pemberian
puskesmas
gangguan
>1 tahun
RS ODHA
>1 bulan
polindes
masalah
kelainan
<1 mgg
>1 mgg
tetanus
tanggal
tanggal
saluran
asfiksia
rumah
infeksi
syaraf
pustu
cerna
BBLR
diare
jalan
RSIA
RSU
jam
RB
asi
1
Umur(Th/bl)
No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami
(abortus) (kala I aktif)
Tanggal
Jam
perdarahan
perdarahan
perdarahan
servik (cm)
puskesmas
pembukaan
polindes
RS Odha
spontan
lain-lain
lain-lain
lain-lain
distosia
>6 mgg
tanggal
buatan
rumah
infeksi
infeksi
infeksi
pustu
jalan
RSIA
HDK
HDK
HDK
RSU
jam
RB
1 0
pemeriksaan
tempat kematian penyebab kematian
kelahiran kematian
No No.bayi Nama bayi Nama ibu/ayah
pneumonia
hematologi
puskesmas
hipotermia
pemberian
gangguan
>1 tahun
RS ODHA
>1 bulan
polindes
masalah
kelainan
<1 mgg
>1 mgg
tetanus
tanggal
tanggal
asfiksia
saluran
rumah
infeksi
syaraf
pustu
cerna
BBLR
diare
jalan
RSIA
RSU
jam
RB
asi
1 by.ny rasnah jupri 07-06-2016 10:00 wib 07-06-2016 v v v
RB cerna
puskesmas diare
pustu pneumonia
polindes hipotermia
jalan infeksi
rumah masalah
hematologi
pembukaan
servik (cm) gangguan
(kala I aktif)
persalinan
dimulai
jam pemberian
tanggal asi
lain-lain tetanus
infeksi asfiksia
saat nifas
perdarahan BBLR
HDK RS ODHA
lain-lain RSU
distosia RSIA
persalinan
infeksi RB
tempat kematian
perdarahan puskesmas
HDK pustu
lain-lain polindes
Pemeriksaan Kematian +
infeksi jalan
hamil>20 mgg
: PANDEGLANG
perdarahan rumah
: BANTEN
: CIKEUSIK
(abortus)
kematian
spontan <1 mgg
KECAMATAN
KABUPATEN
pemeriksaan
PROPINSI
Umur(Th/bl) tanggal
Jam jam
kelahiran
Tanggal tanggal
Nama ibu/ayah
Nama Suami
: JULI 2016
: CIKEUSIK
: CIKEUSIK
Nama Lengkap
Nama bayi
0
PUSKESMAS
No.bayi
No. Ibu
ALAMAT
BULAN
No
No
1
1 by.ny narsih sanara 07/07/2016 05:00 V V V
Jam
Umur(Th/bl)
No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami
Tanggal
Jam
perdarahan
perdarahan
perdarahan
servik (cm)
puskesmas
pembukaan
polindes
RS Odha
spontan
lain-lain
lain-lain
lain-lain
distosia
>6 mgg
tanggal
buatan
rumah
infeksi
infeksi
infeksi
pustu
jalan
RSIA
HDK
HDK
HDK
RSU
jam
RB
1 0
pemeriksaan
tempat kematian penyebab kematian
kelahiran kematian
No No.bayi Nama bayi Nama ibu/ayah
pneumonia
hematologi
puskesmas
hipotermia
pemberian
gangguan
>1 tahun
RS ODHA
>1 bulan
polindes
masalah
kelainan
<1 mgg
>1 mgg
tetanus
tanggal
tanggal
asfiksia
saluran
rumah
infeksi
syaraf
pustu
cerna
BBLR
diare
jalan
RSIA
RSU
jam
asi
RB
1 by.ny.unes unes/astari 19/08/2016 19/08/2016 v v V
Umur(Th/bl)
No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami
(abortus) (kala I aktif)
Tanggal
Jam
perdarahan
perdarahan
perdarahan
servik (cm)
puskesmas
pembukaan
polindes
RS Odha
spontan
lain-lain
lain-lain
lain-lain
distosia
>6 mgg
tanggal
buatan
rumah
infeksi
infeksi
infeksi
pustu
jalan
RSIA
HDK
HDK
HDK
RSU
jam
RB
1 0
pneumonia
hematologi
hipotermia
pemberian
puskesmas
No No.bayi Nama bayi Nama ibu/ayah
gangguan
>1 tahun
RS ODHA
>1 bulan
polindes
masalah
kelainan
<1 mgg
>1 mgg
tetanus
tanggal
tanggal
saluran
asfiksia
rumah
infeksi
syaraf
pustu
cerna
diare
BBLR
jalan
RSIA
RSU
jam
asi
RB
1 Bayi Ny.I Iroh / Ato 01-09-2017 0 01-09-2017 V V
MENGETAHUI CIKEUSIK, 04 OKTOBER 2017
KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK BIDAN KOORDINATOR
Jam
perdarahan
perdarahan
perdarahan
puskesmas
servik (cm)
pembukaan
polindes
RS Odha
spontan
lain-lain
lain-lain
lain-lain
distosia
>6 mgg
tanggal
buatan
rumah
infeksi
infeksi
infeksi
pustu
jalan
RSIA
HDK
HDK
HDK
RSU
jam
RB
1 0
LAPORAN KEMATIAN BAYI
penyebab kematian
pemeriksaan
tempat kematian
kelahiran kematian
No No.bayi Nama bayi Nama ibu/ayah
pneumonia
hematologi
puskesmas
pemberian
hipotermia
gangguan
>1 tahun
RS ODHA
>1 bulan
polindes
masalah
kelainan
<1 mgg
>1 mgg
tetanus
tanggal
tanggal
asfiksia
saluran
rumah
infeksi
syaraf
pustu
cerna
BBLR
diare
jalan
RSIA
RSU
jam
asi
RB
1 BY.NY.ENI ROHAENI SAHRANA .04-10-2016 07-10-2016 v v v
Umur(Th/bl)
No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami
(abortus) (kala I aktif)
Tanggal
Jam
perdarahan
perdarahan
perdarahan
servik (cm)
puskesmas
pembukaan
polindes
RS Odha
spontan
lain-lain
lain-lain
lain-lain
distosia
>6 mgg
tanggal
buatan
rumah
infeksi
infeksi
infeksi
pustu
jalan
RSIA
HDK
HDK
HDK
RSU
jam
RB
1 0
penyebab kematian
pemeriksaan
tempat kematian
kelahiran kematian
No No.bayi Nama bayi Nama ibu/ayah
pneumonia
hematologi
puskesmas
hipotermia
pemberian
gangguan
>1 tahun
RS ODHA
>1 bulan
polindes
masalah
kelainan
<1 mgg
>1 mgg
tetanus
tanggal
tanggal
asfiksia
saluran
rumah
infeksi
syaraf
pustu
cerna
BBLR
diare
jalan
RSIA
RSU
jam
RB
asi
1 0
Jam
perdarahan
perdarahan
perdarahan
puskesmas
servik (cm)
pembukaan
polindes
RS Odha
spontan
lain-lain
lain-lain
lain-lain
distosia
>6 mgg
tanggal
buatan
rumah
infeksi
infeksi
infeksi
pustu
jalan
RSIA
HDK
HDK
HDK
RSU
jam
RB
1 0
kelahiran kematian
No No.bayi Nama bayi Nama ibu/ayah
pneumonia
hematologi
puskesmas
hipotermia
pemberian
gangguan
>1 tahun
RS ODHA
>1 bulan
polindes
masalah
kelainan
<1 mgg
>1 mgg
tetanus
tanggal
tanggal
asfiksia
saluran
rumah
infeksi
syaraf
pustu
cerna
BBLR
diare
jalan
RSIA
RSU
jam
asi
RB
1 by.ny sani tn.udin 05-12-16 12:00 06-12-16 V V V
keterangan
kelainan
lain-lain
Keterangan
lain-lain
V RIW IBU PPT.PERDARAHAN
RIW KEK.HT.SISA PARAJI
penyakit lainnya
keterangan
kelainan
lain-lain
kejang demam
iufd riwayat ibu dm,hipertensi
mati
keterangan
kelainan
lain-lain
PARTUS GEMELI
mati
keterangan
kelainan
lain-lain
ikterus
mati
kelainan
lain-lain
mati
Keterangan kelainan
-
kpd
lain-lain
ikterus
lain lain
LETAK SUNGSANG
Keterangan
kelainan
Keterangan kelainan
Keterangan
iufd
keterangan