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    RSU AL - ROHMAH Nama :

    Jl A.Yani no 37
    Jajag –Gambiran –Banyuwangi Tanggal Lahir/Umur :
    Tlp ( 0333 ) 397267
    :
    No. RM

    Ruang/Poli :

    FORMULIR MONITORING FISIOLOGIS PASIEN SELAMA ANESTESI/SEDASI

    Dokter Pelaksana : .......................


    / Pengawas
    Nama Perawat : .......................
    Pelaksana
    Jenis : .......................
    Anestesi/Sedasi
    Jam Mulai : .......................
    Anestesi/Sedasi
    Jam Mulai : .......................
    Tindakan
    Jam Selesai Tindakan : .......................

    Keadaan umum pasien :


    Kesadaran :
    Riwayat Penyakit Terdahulu :
    Riwayat Allergi :

    MONITORING TANDA-TANDA VITAL

    TD HR RR
    Jam Keterangan
    Mm Hg Kali / mnt Kali / mnt
    Penerima

    ………………………
    Nama & Ttd Perawat Ruangan
    Yang menyerahkan

    …………………….
    Nama & Ttd Perawat Anestesi

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