Seminario - FX de Tibia y Lesiones Traumaticas Del Tobillo

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

TRAUMATOLOGÍA
FRACTURA DE TIBIA - LESIONES TRAUMÁTICAS

DE TOBILLO
DOCENTE:
DR. GUZMAN SAAVEDRA, CESAR
ALUMNOS:
TANTAJULCA URRUTIA SANTIAGO
ZAFRA RODAS JESSENIA
CICLO:
DECIMO CICLO
FRACTURAS DE MESETA TIBIAL
EPIDEMIOLOGÍA
- Históricamente, eran más frecuentes en Lesiones asociadas

jóvenes tras traumatismos de alta energía - ~50% tiene desgarro de meniscos
- Hoy en día son más frecuentes las fracturas - 30% lesiones de ligamentos cruzados o
debidas a caídas de baja energía en laterales
pacientes ancianos con huesos osteoporóticos - Afectación de la piel es frecuente en
- 2% de las fracturas fracturas de alta energía
- Mediana de edad: 48 años
Fracturas de la meseta tibial y fracturas diafisarias de tibia y peroné. Kubiak E., Kenneth A. American Academy Of Orthopaedic Surgeons, 2014.
ANATOMÍA
Meseta tibial
Espinas tibiales
Diáfisis tibial
Tejidos blandos
Estructuras neurovasculares
Músculos
MECANISMOS DE LESIÓN
- Compresión axial directa en:

- Valgo
- Varo
- Fuerzas de rotación indirecta
Dirección,
Magnitud,
Localización de la
fuerza de choque Tipo de fractura,
situación, grado de
Posición de la rodilla desplazamiento
EVALUACIÓN CLÍNICA
Exploración física
- Dolor a palpación
- Hemartrosis
- Separación de articulación femorotibial >10
Exploración neurovascular
Exploración neurovascular - Ausencia de pulsos → Eco Doppler

- Signos y síntomas de Sd compartimental
- Índice tobillo/brazo < 0.9 → Cx vascular
Estudio radiológico Estudio radiológico

- Rx simple: AP, Lat, Oblicua
- TC
- RM
CLASIFICACIÓN
Schatzker
Moore
OTA
FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA
EPIDEMIOLOGÍA
- La mayoría se deben a traumas

con mecanismo de baja energía
- Jóvenes: alta energía
ANATOMÍA
MECANISMOS DE LESIÓN
Indirecto: torsión Fracturas espiroideas
Directo: flexión - En cuña/oblicuas cortas (baja energía)

- Conminutas (alta energía)
Lesiones asociadas:
- Heridas abiertas
- Sd compartimental
- Extensión ipsilateral de las lesiones
- Lesiones óseas remotas
EVALUACIÓN CLÍNICA
- Deformidades, angulación, malrotación
- Palpación
Exploración neurovascular
- Signos y síntomas de Sd
compartimental
Estudio radiológico
- Rx simple
- TC
CLASIFICACIÓN
Según tipo, localización y grado de fragmentación
OTA
OESTERN Y TSCHERNE
GUSTILO-ANDERSON
FRACTURAS DE TOBILLO
GENERALIDADES
Articulación del tobillo
Tratamiento de la Fractura de Tobillo en los Adultos. México: Secretaría de Salud, 2010

Membrana interósea
- Mantiene la integridad de la articulación tibio-

peronea (sinartrosis)
Maléolo externo Maléolo interno

Ligamento deltoideo
Tobillo
Tibio-peronea-astragalina
Tibio-peronea inferior
Sub-astragalina

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
Pérdida de continuidad ósea de la tibia distal y/o
peroné distal, con/sin lesión articular-ligamentaria
• Adulto joven y/o edad avanzada
- Las fracturas de tobillo son las más • Práctica de deportes extremos
frecuentes en UR • Actividades físicas y deportivas con
- 75-85% está asociado a fractura de tibia y esfuerzo
peroné • Trauma de alta energía
- 2% son expuestas • Alteraciones óseas
- 70% son unilateral, predominantemente congénitas/metabólicas
del maléolo lateral • Diabetes
- 7% trimaleolares
- La causa más común de fractura de tobillo
es la lesión por caída y rotación de la
pierna

CLASIFICACIÓN
Percival Pott y Young
Lauge-Hansen
Danis-Weber
AO-OTA
Reproducibility of the Lauge-Hansen, Danis-Weber, and AO classifications for ankle fractures. Lucas Lopes da Fonsecaa Y cols. Rev Bras Ortop . 2018.
DIAGNÓSTICO RADIOLOGÍA
- Rx simple de tobillo AP y lateral

CLÍNICO - Proyección de mortaja
- Estudios en estrés
- TC: Fx intraarticulares conminutas,
Signos clásicos de fractura compresión
- Incapacidad funcional - RM: lesiones con duda Dx, politrauma
- Deformidad
- Dolor
- Movilidad anormal
- Aumento de volumen - Rx de estrés (+): S=56%, E=80%
- Equimosis - Edema: S=55%, E=71%
- Crepitación ósea - Equimosis: S=26%, E=91%

ESGUINCE DE TOBILLO
Ruptura parcial/total de uno o más
DEFINICIÓN de los ligamentos en la articulación

del tobillo
FACTORES DE RIESGO
Alteraciones anatómicas del pie

Limitación Dolor
funcional
Sobrepeso
Actividades laborales
Edema
Enfermedades concomitantes
Uso crónico de antiinflamatorios,

anticoagulantes
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atención Nivel de Atención. México:
Secretaría de Salud; 2013
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
- FR
- Antecedente
- Mecanismo de lesión
- Aumento de volumen
- Deformidad
- Equimosis
- Grado de dolor
- Funcionalidad
- Definir nivel de atención médica y modalidad de tto
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
- Reglas de Ottawa
- S = ~100%
- Reduce 30-40% Rx
innecesarias
- Decidir cuándo
solicitar un estudio
Rx en pctes con
esguince de tobillo
LESIÓN DEL TENDÓN DE AQUILES
LESION DEL TENDÓN DE AQUILES
Causa más frecuente de talalgia Factores predisponentes más importantes

• Sobreuso
• Traumatismos
Más frecuente en varones.
• Alt biomecánicas (hiperpronación, dorsiflexión forzada)
• Alteraciones morfológicas (debilidad de la unión
musculotendinosa, pie equino, antepié varo en pie cavo,
deformidad de Haglund)
• Enf. Sist. (Reiter, espondilitis anquilopoyética, psoriasis,
artritis reumatoide, gota, diabetes mellitus)
• Medicamentos (infiltración con corticoides,
fluoroquinolonas)
TENDINOPATÍA
- Causa inflamatoria y la segunda por fenómenos degenerativos
- Jóvenes deportistas
- 1/3 pacientes sin antecedentes deportivos (sosp. Alt. biomecánicas,

deformidades óseas y artropatías por enf. Reumatológicas)
TENDINOPATÍA
Dolor a la palpación del Dolor al caminar o

tendón correr
SINTOMAS
Signos de
inflamación:
Impotencia funcional
tumefacción, calor,
rubor
TENDINOPATÍA
Estudios complementarios: Ecografía
A. Aspecto ecográfico normal del tendón de Aquiles en

corte sagital
B. Engrosamiento fusiforme típico de tendinosis
TENDINOPATÍA
Estudios complementarios: Resonancia magnética

TENDINOPATÍA
Tratamiento
Reposo y analgésicos
ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES
 En frecuencia: 3er tendón del organismo que se rompe
 Varones de 30 - 40 años
 Asoc. actividad física intermitente sin un entrenamiento

adecuado.
 Deportistas con antecedentes de tendinopatía previa por

sobrebreuso o alteraciones biomecánicas
(hiperpronación, dorsiflexión forzada contra resistencia)
La segunda en Por ultimo: inserción

Más frecuente: porción frecuencia es la ósea del tendón
intermedia del localizada en la unión pudiendo asociar
tendón, a 2–6 cm de la musculotendinosa fractura–avulsión de la
inserción (zona más tuberosidad del
débil del mismo): calcáneo.
- Aparece en varones
de mediana edad, con
tendinopatía crónica
previa.
CLINICA
Dolor agudo con flexión

Incapacidad para
dorsal brusca o flexión
ponerse de puntillas.
plantar contra resistencia.
Hematoma o fenómenos
inflamatorios
acompañantes.
EXAMEN FÍSICO
Signo del HACHAZO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: ECOGRAFÍA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
RESONANCIA MAGNÉTICA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
RESONANCIA MAGNÉTICA
TRATAMIENTO
Conservador Quirúrgico
Roturas parciales Roturas parciales
< del 50% del espesor del tendón y > del 50% y completas
en los desgarros de la unión
musculotendinosa
SINDROME DE PINZAMIENTO
POSTERIOR DE TOBILLO
SINDROME DE PINZAMIENTO POSTERIOR DE TOBILLO
Transt. musculoesquelético
DEBIDO AL: contacto repetido del proceso posterior del

astrágalo u OS trigonum entre la tibia y el calcáneo durante la
flexión plantar del tobillo.
Bailarinas de ballet (posición

equina)
Lanzadores de jabalina,
Gimnastas
Patinadores artísticos
Centro osificación
. secundario se forma en el aspecto posterolateral
del astrágalo  fusiona al 1er año de su aparición
Fallo de esta fusión  os trígono

.
Post lesión
. traumática aguda en hiperflexión plantar o 2dario a
trauma repetitivo de bajo grado asociado con hiperflexión
plantar
Ejemp. bailarinas de ballet o

futbolistas
Variantes anatómicas
.
óseas posteriores
astragalinas:
- "os trígono “
- Proceso posterolateral de Stieda
- Prominencia de la tuberosidad calcánea
superior
CARACTERISTICAS CLÍNICAS EXAMEN FÍSICO
Dolor a la palpación en la región posterior de la articulación

Dolor e hinchazón en el margen del tobillo y en el área más posterior de la articulación
posterolateral del tobillo: Exacerbado en subastragalina.
la flexión plantar.
Pueden ser referido: a la

pantorrilla o al pie.
.
EXAMEN FÍSICO
Test de hiperflexión plantar forzada
Paciente sentado con la rodilla en ángulo recto, el examinador hace varias
flexiones plantares pasivas del tobillo, rápidas, forzadas, pudiendo variar la
rotación del pie.
* Test negativo: descarta esta patología.
* Test positivo: CONFIRMADO: mediante una infiltración con anestésico local en
la región. Si el dolor desaparece al repetir el test tras la infiltración el diagnóstico
es confirmado.
TRATAMIENTO
La inyección percutánea
Reposo relativo de corticoides con guía
La cirugía artroscópica:
ecográfica es útil en el
Inmovilización con resecar la hipertrofia
engrosamiento sinovial o
férulas sinovial y tejido
la sincondrosis del Os
fibrocicatricial, fascículos
Antiinflamatorios trígono.
ligamentosos o
Fisioterapia PERO la presencia de espolones.
proceso posterior largo o
Infiltraciones locales. un Os trigonum requiere
Qx.
FRACTURA DE CALCÁNEO
FRACTURA DE CALCANEO
 El calcáneo es el hueso del tarso más

frecuentemente lesionado (60% de todas las
fracturas del tarso y el 1-2% de todas las
fracturas).
 El 75% de las fracturas son intraaarticulares
Cara superior del calcáneo

CARA SUPERIOR DEL CALCÁNEO
• El tercio posterior de la cara superior

es completamente no articular.
• El tercio medio de la cara superior

constituye la carilla posterior del
calcáneo
• El tercio anterior constituido por el
seno del tarso, el surco calcáneo y las

superficies articulares de las carillas
anterior y media
CARA INFERIOR DEL CALCÁNEO
DOS TUBEROSIDADES:
Tuberosidad interna: principal estructura de

soporte del peso; origina el músculo abductor
del dedo gordo
Tuberosidad externa: abductor del 5to. Dedo.

MECANISMO DE FRACTURA
El mecanismo «típico»: traumatismos de alta energía: CAIDAS

desde altura (>1m), menos frecuentemente tras accidentes de
tráfico.
La línea de fractura primaria cruza la articulación subastragalina

posterior: 2 fragmentos separados:
1. Anteromedial (el sustentaculum tali) en su sitio unido al astrágalo

por ligamentos interóseos y el ligamento deltoideo
2. Posterolateral (tuberosidad posterior, desplaza superiormente

(incongruencia articular), lateralmente (ensanchamiento) y hacia
delante (acortando).
MECANISMO DE FRACTURA
Las líneas de fractura secundarias, según Essex-Lopresti distinguiendo 2 tipos de fractura:
ii. Hundimiento de la carilla articular (joint depression): la

i. Fractura en lengua (tongue type): la segunda línea sigue el segunda línea de fractura sale del mismo sitio que el anterior,
eje longitudinal del calcáneo. pero termina justo detrás de la carilla articular. Más frecuente.
CLÍNICA Dolor y tumefacción en el talón
Impotencia funcional para el apoyo
Equimosis en arco del pie.

Aparición de flictenas (medidas antiedema y la elevación del miembro)
Luxación o subluxación de peroneos

Compresión neurovascular del tibial posterior
Interposición del tendón del flexor hallucis longus o flexor largo del dedo gordo
entre los fragmentos (dejando el primer dedo en posición de flexión fija).
RADIOGRAFÍA
Radiografía lateral de pie y tobillo
•Ángulo de Böhler • Ángulo crítico o crucial de Gissane

Normal entre 25º-40º. Normal es de 95-105◦
Valor disminuido: fractura por compresión.
TC DE CALCÁNEO: obligatorio en todas las fracturas intraarticulares o con sospecha de serlas.

CLASIFICACIÓN
1. Intraarticulares o talámicas
2. Extraarticulares
Fracturas intraarticulares:
Más frecuentes e invalidantes a largo plazo

60-75% del total
2ARIAS a mecanismos de alta energía .
Se clasifican inicialmente como no desplazadas o desplazadas.
Clasificación de Sanders:
Se basa en la valoración mediante TC coronal de la carilla posterior subastragalina
CLASIFICACIÓN DE SANDERS
Tipo I: sin desplazamiento o desplazadas

< de 2 mm
Tipo II: en 2 fragmentos (subdivididas en A, B

y C, según la fractura asiente lateral, central
o medialmente en el tálamo). Mayor
gravedad cuanto menor es el fragmento
anteromedial.
Tipo III: en 3 fragmentos o split depression

(subdivididas en III AB, AC y BC).
Tipo IV: en 4 fragmentos o fracturas

conminutas.
FRACTURA DE
CALCÁNEO
CLASIFICACIÓN DE SANDERS
FRACTURA DE
CALCÁNEO
Fracturas extraarticulares:
2arias a mecanismo de giro o torsión o tras caídas de

baja energía.
Más fctes:
- En proceso anterior (suele ser fractura avulsión por

acción del ligamento bifurcado o calcaneocuboideo
- Tuberosidad (fracturas en pico y fracturas avulsión). AVULSION DEL

TENDON DE
AQUILES
En orden de frecuencia, AFECTA: al proceso anterior

(15%), tuberosidad, proceso medial, sustentaculum tali
o cuerpo. FRACTURA POR
SOBRECARGA
TRATAMIENTO
Manejo inicial Conservador Quirúrgico
Inmovilización con vendaje Fracturas extraarticulares no Fractura intraarticular que

bien almohadillado desplazadas o mínimamente afecta a la faceta posterior.
desplazadas
Medidas antiinflamatorias Fractura del proceso
Fracturas intraarticulares no
(hielo local, desplazadas anterior > 25% de
antiinflamatorios no afectación de articulación
esteroideos) Fracturas del proceso anterior calcaneocuboidea
< 25% de afectación de
Elevación del miembro en articulación calcaneocuboidea Fractura desplazada de la
férula de Braun. No candidatos a cirugía: tuberosidad posterior
Analgésicos/AINE vasculopatía periférica severa Fractura luxación del
o diabetes tipo I, comorbilidad
Profilaxis antitrombótica alta, pacientes mayores
calcáneo
Fracturas abiertas
COMPLICACIONES
o Necrosis cutánea de la herida quirúrgica.
o Infección
o Lesiones neurológicas periféricas
o Talalgias
o Consolidación anómala o viciosa
o Síndrome compartimental y rigidez postraumática.
o Distrofia simpático refleja o SDRC tipo I.

FRACTURA - LUXACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA
(ARTICULACIÓN DE LISFRANC)
Mecanismo de la lesión
Puede ser directo o indirecto.
DIRECTO
Fuerza en dirección dorso-plantar, ejercida sobre la

articulación (lesiones graves de las PB, síndrome
compartimental o compromiso vascular)
INDIRECTO
Más común, por carga axial producida sobre el pie en

flexión plantar (luxación es casi siempre hacia el dorso
y rara vez compromiso vascular o de PB)
Mecanismo de la lesión
Existen dos patrones de fuerza indirecta: Pronación del retropié con el antepié fijo y
supinación del retropié con el antepié fijo.
Manifestaciones clínicas
Lesiones 2arias a traumatismo directo:
Lesiones de baja energía 2arias a

traumatismo indirecto
• Severo compromiso de las • Discordancia clínico-
partes blandas y esqueléticas radiológica
(síndrome compartimental, • Tumefacción y dolor en la
existiendo una relación clínico- región tarsometatarsiana +
radiológica) equimosis plantar.
• El dolor se intensifica con
pronación pasiva del mediopié
o con la flexión dorsoplantar
del primer metatarsiano
• Impotencia en la fase de
despegue en la marcha aun
con Rx normales.
• Diagnóstico puede pasar
inadvertido.
Clasificación de Myerson realizada por Quénu y Kuss y Hardcastle y cols.
•Lesiones tipo A •Lesiones tipo B

Clasificación de Myerson realizada por Quénu y Kuss y Hardcastle y cols.
•Lesiones tipo C
Valoración y tratamiento
“Test de rotación”:
- Estrés a la segunda articulación tarsometatarsiana

- Elevando y descendiendo la cabeza del segundo
metatarsiano respecto a la del primero  desencadena dolor
en la articulación de Lisfranc
RX comparativas con estrés: retropié bloqueado, se lleva

el antepié a la abducción
- Normal si se traza una línea tangente al borde medial del

escafoides y la primera cuña que corta el primer metatarsiano
Valoración y tratamiento
 El síndrome compartimental puede condicionar cuadros graves de dedos

en garra y dolor crónico difícil de tratar  ¿sospecha clínica?  justificar la
descompresión.
 Las lesiones cerradas no desplazadas (menos de 2 mm) pueden tratarse

mediante un yeso en descarga durante 6 semanas, seguidas de un yeso de
marcha durante 4-6 semanas más.
 Las fracturas desplazadas deben tratarse quirúrgicamente

GRACIAS

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FRACTURA DE TIBIA - LESIONES TRAUMÁTICAS

DR. GUZMAN SAAVEDRA, CESAR

- Históricamente, eran más frecuentes en Lesiones asociadas

- Compresión axial directa en:

Exploración neurovascular - Ausencia de pulsos → Eco Doppler

Estudio radiológico Estudio radiológico

- La mayoría se deben a traumas

Indirecto: torsión Fracturas espiroideas

Directo: flexión - En cuña/oblicuas cortas (baja energía)

Según tipo, localización y grado de fragmentación

Tratamiento de la Fractura de Tobillo en los Adultos. México: Secretaría de Salud, 2010

- Mantiene la integridad de la articulación tibio-

Maléolo externo Maléolo interno

Tratamiento de la Fractura de Tobillo en los Adultos. México: Secretaría de Salud, 2010

Tratamiento de la Fractura de Tobillo en los Adultos. México: Secretaría de Salud, 2010

Tratamiento de la Fractura de Tobillo en los Adultos. México: Secretaría de Salud, 2010

Percival Pott y Young

- Rx simple de tobillo AP y lateral

Tratamiento de la Fractura de Tobillo en los Adultos. México: Secretaría de Salud, 2010

DEFINICIÓN de los ligamentos en la articulación

Alteraciones anatómicas del pie

Uso crónico de antiinflamatorios,

Causa más frecuente de talalgia Factores predisponentes más importantes

• Alteraciones morfológicas (debilidad de la unión

musculotendinosa, pie equino, antepié varo en pie cavo,

• Enf. Sist. (Reiter, espondilitis anquilopoyética, psoriasis,

artritis reumatoide, gota, diabetes mellitus)

• Medicamentos (infiltración con corticoides,

- Causa inflamatoria y la segunda por fenómenos degenerativos

- 1/3 pacientes sin antecedentes deportivos (sosp. Alt. biomecánicas,

Dolor a la palpación del Dolor al caminar o

Estudios complementarios: Ecografía

A. Aspecto ecográfico normal del tendón de Aquiles en

Estudios complementarios: Resonancia magnética

 En frecuencia: 3er tendón del organismo que se rompe

 Asoc. actividad física intermitente sin un entrenamiento

 Deportistas con antecedentes de tendinopatía previa por

La segunda en Por ultimo: inserción

Dolor agudo con flexión

Signo del HACHAZO

DEBIDO AL: contacto repetido del proceso posterior del

Bailarinas de ballet (posición

Fallo de esta fusión  os trígono

Ejemp. bailarinas de ballet o

CARACTERISTICAS CLÍNICAS EXAMEN FÍSICO

Dolor a la palpación en la región posterior de la articulación

Pueden ser referido: a la

Test de hiperflexión plantar forzada

Paciente sentado con la rodilla en ángulo recto, el examinador hace varias

flexiones plantares pasivas del tobillo, rápidas, forzadas, pudiendo variar la

rotación del pie.

* Test negativo: descarta esta patología.

* Test positivo: CONFIRMADO: mediante una infiltración con anestésico local en

la región. Si el dolor desaparece al repetir el test tras la infiltración el diagnóstico

 El calcáneo es el hueso del tarso más

 El 75% de las fracturas son intraaarticulares

Cara superior del calcáneo

• El tercio posterior de la cara superior

• El tercio medio de la cara superior

• El tercio anterior constituido por el