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Domicilio: Comuna:
Teléfonos: Parentesco:
E-mail:
Rut: Rut:
Fecha Nacimiento: Fecha Nacimiento:
Nivel Educacional: Nivel Educacional:
Profesión u oficio: Profesión u oficio:
Trabajo Actual: Trabajo Actual:
E-mail: E-mail:
Fono: Fono:
Dirección: Dirección:
___ Asma
___ Diabetes
___ Jaqueca
___ Epilepsia
___ Obstrucción bronquial
___ Enfermedad cardiovascular
___ Taquicardia
___ Arritmias
___ Síncopes (desmayos)
___ Hemorragia nasal
___ Alergia ¿cuál?
___ Otros:
¿El estudiante cuenta con algún seguro privado de salud? Sí____ No _____
Dónde:
¿El estudiante presenta restricción para efectuar educación física con certificado
médico? Sí____ No _____
Causa: