Etiología y bases científicas de la psiquiatría

Etiología:
Conocer las causas generales de las enfermedades psiquiátricas es importante porque ayuda a encontrar las de un paciente en
particular y puede ayudar al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Los médicos necesitan explicar ( poder definir cuantitativamente el problema ej. Conducta agresiva que puede explicarse por una
lesión sobre corteza) y comprender (entender empaticamente el problema ej. Una conducta agresiva porque insultaron a su mujer). En
psiquiatría comprender es particularmente importante.
-Multiplicidad causa–efecto: Una causa puede tener múltiples efectos en psiquiatría. (Ej, la falta de afecto durante la niñez
predispone al suicidio, comportamiento antisocial, problemas depresivos) y viceversa (ej. Un problema depresivo puede tener causas
genéticas y ambientales)

Clasificación de las causas:

-Predisponentes: pueden ser genética, desarrollo intrauterino, traumatismos al nacimiento, factores sociales y psicológticos
durante el desarrollo.
-Ptecipitantes: enfermedades físicas (tumor cerebral), fármacos, factores de estrés psicológico y cambios sociales(ej. Mudanza)
-Perpetuantes: intrínsecas a la enfermedad, circunstancias sociales (ej. Hiperprotección paterna)

Modelos etiológicos:
-Reduccionistas: intenta comprender las cusas reduciéndolas a fases más precoces y sencillas ej.esquizofrenia: alteración de
neurotransmisores en zonas cerebrales.
-No reduccionistas: Buscan la causa ampliando el campo ej. Neurosis: consecuencia de relaciones interpersonales alteradas y las
analiza una a una.
-Médico: Identificar síndromes y relacionarlos con hallazgos patológicos. Es útil en enfermedades orgánicas, esquizofrenia y
alteraciones afectivas graves, pero es menos útil en neurosis y alteraciones de la personalidad.
-Comportamiento: Centrándose en los factores que determinan el comportamiento normal ej. Tendencias y refuerzos, actitudes y
creencias e influencias culturales.

Aproximaciones metodológicas:
Epidemiología:
Estudio de la distribución de los enfermos en el espacio-tiempo dentro de una población así como los factores que
influyen en esta distribución.
-Caso: persona con enfermedad en la población por lo general definida en la DSM-IV o en la CIE_10.
-Tasa: proporción de casos en la población.
-Prevalencia: tasa de todos los casos (nuevos y antiguos)
-Incidencia: tasa de casos nuevos.
Tasa de incepción: individuos que enferman en un periodo.
Expectativa a lo largo de la vida: los que se espera que enfermen en el curso de su vida.

Estudios:
-Caso-control: (casos frente a sanos) Se usan para buscar factores de riesgo, son rápidos y baratos, pero susceptibles de sesgo.
-Cohorte: Seguimiento de individuos sin enfermedad y ver cuales adquieren la enfermedad. Son lentos y caros pero menos
susceptibles al sesgo.
-Prevalencia o sección transversal: Presencia o ausencia de enfermedad, factores ambientales... en la población.
-Ecológicos: relacionar tasa de alteraciones con tasas de factores ambientales.

Genética:
Diseños epidemiológicos:
-Estudios de riesgo familiar: tasas en familiares de enfermos frente a tasa en la población. (no hay que olvidar la influencia del
ambiente familiar))
-Estudios en general: tasas de concordancia entre gemelos monozigóticos frente a dizigóticos.
-Estudios de adopción: comparan personas adoptadas por familias sanas frente a adoptadas por familias con enfermedad y
también padres biológicos de enfermos frente a padres adoptivos de los enfermos.
Hay sesgos ej. No todas las familias adoptan y es más fácil si el nivel socio-económico de ésta es elevado.
-Forma de herencia: para ver si es AD, AR o ligada al sexo. Los resultados son equívocos ya que la herencia no es simple.

Bioquímica:
Son estudios difíciles ya que: no son fáciles los estudios directos en el cerebro vivo, los estudios en animales son limitados, salvo
para ver los efectos de fármacos sobre el cerebro y es difícil demostrar que las alteraciones que se encuentren no son casuales.
A pesar de ello se ha visto que en el alzheimer disminuye la función de neurotransmisores y que en la esquizofrenia hay un
aumento de los receptores dopaminérgicos en el caudado y núcleo acumbens, pero también podría ser por el tratamiento con antipsicóticos
ya que bloquean dichos receptores.
 Farmacología:
Si un fármaco mejora una enfermedad y se sabe como actúa dicho fármaco, se puede hacer una aproximación al problema.
Aunque no siempre es tan fácil, por ejemplo en el parkinson se usan anticolinérgicos y sin embargo los síntomas están causados por
defecto de dopamina.

Endocrinología:
Se sabe que determinados neurotransmisores controlan determinadas funciones endocrinas, así en asociaciones de un trastorno
psiquiátrico con una alteración endocrina podrían ser debidas ambas a una alteración del mismo neurotransmisor. Así por ej se sabe que en
los deprimidos existe un aumento del cortisol.

Neuropatología:
Se basa en estudios cerebrales posmorten. Se han realizado sobre todo en la demencia (desde hace un siglo). Ej. En la
esquizofrenia se han encontrado anomalías en los lóbulos temporales mediales.

Imagen:
-Pruebas estructurales: TC ( ve aumento de diámetro en los ventrículos laterales en la esquizofrenia)
RMN: para cambios sutiles.
-Pruebas funcionales: PET (tomografía de emisión de positrones) estudia el flujo sanguíneo cerebral gracias a la unión de
proteínas a ligandos; SPECT (Tomografía de emisión de fotones únicos) es similar a la PET.; RM funcional: Se basa en el estudio de los
cambios de oxigenación de la hemoglobina, gracias a lo cual se puede ver cambios locales en el flujo sanguíneo durante la realización de
tareas.

Electrofisiología. (EEG)
Proporciona información poco precisa sobre la naturaleza y localización de la actividad cerebral normal. Hoy solo tiene utilidad
en la epilepsia.

Psicología:
Es importante en enfermedades de tipo ansioso, sobre todo en el estudio de los factores que mantienen la enfermedad
-Se basan en condicionamiento , aprendizaje social y proceso cognitivo..
Condicionamiento clásico: aprender por asociaciones.
Condicionamiento operante: refuerza el comportamiento por sus consecuencias ( ej. La atención suplementaria de
familiares y médicos podría reforzar la conducta de enfermedad).
-Terapias cognitivas del comportamiento: ej. Para los trastornos de pánico, donde el paciente cree que las palpitaciones preceden
a un ataque al corazón y por ello se ponen más ansiosos.
-Mecanismos de adaptación: Son métodos para manejar la ansiedad. Se llaman ineficaces o maladaptativos cuando no
disminuyen la reacción de estrés.

Etología:
Es la ciencia que se encarga de la observación y descripción del comportamiento y los comparan con los de otras personas o con
los de animales. Se usa sobre todo en niños y ayuda a diferenciar lo innato de lo cultural.

Sociología:
-Rol: (papel social) Comportamiento resultado de la demanda / expectativa de otro. Cada persona tiene más de un rol ej,
trabajador, padre, marido...
-Papel de enfermo: Con exención de responsabilidades, derecho a solicitar ayuda, se espera que quiera recuperarse y que busque
tratamiento.
-Clase social: Grado en la sociedad, en general se relaciona con trabajo e ingresos.
-Suceso vital: Aspecto angustiante de la vida que se puede asociar de cambios en el estado de salud.
-Cultura: Forma de vida compartida por un grupo de seres humanos.
-Movilidad social: Cambio de situación en la sociedad Ej por el hecho de ser esquizofrénico se baja de estatus.
-Migración:
-Institución social: organización social establecida ej. Familia, escuela, hospital.
-Institución total: Sería la institución cuyos habitantes se pasen todo el tiempo en un sólo lugar y tengan muy limitada la libertad
para elegir su forma de vida.

Medicina basada en la evidencia:

Para dar un diagnóstico, prescribir un tratamiento, aventurar un pronóstico o la etiología ... hay que buscar pruebas de la máxima calidad comenzando por la más
fiables y con menor sesgo (ej. Revisiones sistemáticas) y si no responden a nuestras dudas, hay que buscar en las siguientes en calidad (ej. Estudios controlados de
asignación aleatoria.)
-Fuentes de evidencia: Son lugares donde buscar pruebas.
Ej. Cochrane library, Medline, Psiahit (es similar a medline, pero solo para psiquiatría) Embase (equivalente europeo de medline.)
Luego habrá que realizar una valoración de la validez del estudio. Es decir mirar si es aleatorio, si fueron tratados del mismo modo todos los grupos, en que se
asemeja el estudio a la situación real en que nos encontramos, así serían situaciones ideales: sujetos jóvenes, sin enfermedades, que cumplan perfectamente el tratamiento...
Por último hay que saber que existen una gran cantidad de pruebas en psiquiatría y por tanto es susceptible de basarse en la evidencia clínica.