CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CURSO: FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA I

DOCENTE: Mg. JOSE SERGIO CAMPOS FERNANDEZ

PRACTICA N° 12

MEDIDAS DE ENFERMERIA QUE AYUDAN AL DIAGNOSTICO

PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL DE SIGNOS VITALES

I. INTRODUCCION:
Los signos vitales, también llamados signos cardinales, son indicadores que reflejan el estado
fisiológico de los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones). Expresan de manera inmediata los
cambios funcionales del organismo y son necesarios para sostener la vida.
La valoración continua de los signos vitales (SV) por parte del personal de enfermería permite detectar
oportunamente alteraciones en el paciente y determinar los cuidados requeridos de manera
individualizada; los SV son: temperatura, respiración, pulso (ritmo cardiaco) y presión arterial.

II. OBJETIVOS:
Al término de la práctica el alumno será capaz de:
 Identificar las técnicas para la valoración del estado de salud del paciente.
 Desarrollar con habilidad y destreza la técnica de control de temperatura, respiración, pulso (ritmo
cardiaco) y presión arterial. Así como determinar las características de cada uno de ellos.

III. RECURSOS:
 Humanos : Alumnos Profesor
 Materiales : Historia clínica (hoja grafica Material de escritorio
Termómetro (oral, axilar, rectal) Convoy
Alcohol puro o yodado Vaselina solida
Reloj con segundero Equipo para lavado de manos
Bolsa sanitaria Torundas de algodón
Tensiómetro Estetoscopio
Riñonera

1. MEDICION DE LA TEMPERATURA CORPORAL (TC)

I. CONCEPTO:
Procedimiento que se realiza para medir el grado de calor del organismo humano, en las cavidades
bucal y rectal, en región axilar e inguinal, en el oído (timpánica)

II. OBJETIVO:
 Valorar el estado de salud o enfermedad
 Ayudar a establecer un diagnóstico médico y terapéutica del paciente
 Establecer un diagnóstico y tratamiento de enfermería.

III. PRINCIPIOS:
 La temperatura es el resultado del metabolismo basal regulado por el hipotálamo
 Los termorreceptores se encuentran por debajo de la superficie cutánea
 La pérdida de calor ocurre principalmente por piel y pulmones.
 El aumento de la TC es una respuesta a un proceso infeccioso.

IV. MATERIAL Y EQUIPO:

 Recipiente con termómetros orales y rectales en solución antiséptica.
 Recipiente con agua
 Recipiente con solución jabonosa
 Torundas secas sin esterilizar
 Cuadros de papel
 Lubricante y guantes no estériles (para temperatura rectal)
  Reloj con segundero
 Bolígrafo y hoja de registro.

V. MEDIDAS DE SEGURIDAD:
a) Verificar que antes de colocar el termómetro al paciente la columna de mercurio marque 35°C
b) Enjuagar el termómetro para retirar el exceso de solución antiséptica.
c) Secar la axila del paciente antes de colocar el termómetro
d) Permanecer con el paciente durante la medición de la temperatura
e) Evitar medir la temperatura oral en niños, pacientes inconscientes o en caso de disnea, tos, hipo,
vómito, náusea o lesiones en la boca.
f) Contraindicaciones para medir temperatura rectal: situaciones de diarrea, tumores, estenosis.
g) Las soluciones utilizadas en el equipo de termometría deben reemplazarse cada 24 horas.
h) El lavado de termómetros debe hacerse con agua fría.

A. MEDICION DE TEMPERATURA AXILAR

a) Lavarse las manos, preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente

b) Identificar al paciente y explicarle las acciones a realizar.
c) Tomar el termómetro de la solución antiséptica, colocarlo en el recipiente con agua y secarlo con
torunda de algodón, con movimientos rotatorios. Fundamento: el enjuague con agua disminuye el
efecto toxico de sustancias.
d) Rectificar que la columna de mercurio marque 35°C
e) Secar la axila con torundas de algodón y colocar el bulbo del termómetro en contacto con la piel (el
bulbo es el extremo de color plateado, el depósito de mercurio)
f) Colocar el brazo y antebrazo del paciente sobre el tórax, a fin de mantener el termómetro en su lugar.
g) Dejar el termómetro de 3 a 5 minutos en la axila, posteriormente retirarlo, limpiarlo con torunda seca,
realizar la lectura y registrar el resultado.
h) Colocar el termómetro en el recipiente con solución jabonosa. Fundamento: el jabón saponifica las
grasas.
i) Comunicar al paciente el término del procedimiento y dejarlo en posición cómoda.
j) Retirar el equipo de la unidad del paciente, realizar lavado de manos y dejar el equipo listo para
volverse a usar.

B. MEDICION DE LA TEMPERATIURA BUCAL

a) Lavarse las manos, preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente

b) Identificar al paciente y explicarle las acciones a realizar.
c) Tomar el termómetro de la solución antiséptica, colocarlo en el recipiente con agua y secarlo con
torunda de algodón, con movimientos rotatorios. Fundamento: el enjuague con agua disminuye el
efecto toxico de sustancias y sabores desagradables.
d) Rectificar que la columna de mercurio marque 35°C
e) Confirmar que el paciente no haya ingerido alimentos fríos o calientes en los últimos 15 minutos.
f) Extraer el termómetro de la solución antiséptica e introducirlo en el recipiente de agua, secarlo con
torunda de algodón, comenzando por el bulbo y terminando por el resto del termómetro.
g) Colocar el bulbo del termómetro por debajo de la lengua del paciente y orientarle para que mantenga
cerrado los labios; dejarlo 3 a 5 minutos.
h) Hacer la lectura del termómetro y registrar el resultado
i) Limpiar el termómetro con torunda seca, del cuerpo al bulbo, con movimientos rotatorios.
Fundamento: de limpio a sucio.
j) Colocar el termómetro en el recipiente con solución jabonosa. Fundamento: el jabón saponifica las
grasas.
k) Comunicar al paciente el término del procedimiento y dejarlo en posición cómoda.
l) Retirar el equipo de la unidad del paciente, realizar lavado de manos y dejar el equipo listo para
volverse a usar.
 C. MEDICION DE LA TEMPERATURA RECTAL

La medición de temperatura central en el recto es la más exacta.

a) Lavarse las manos, preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente

b) Identificar al paciente y explicarle las acciones a realizar.
c) Tomar el termómetro de la solución antiséptica, colocarlo en el recipiente con agua y secarlo con
torunda de algodón, con movimientos rotatorios. Fundamento: el enjuague con agua disminuye el
efecto toxico de sustancias.
d) Rectificar que la columna de mercurio marque 35°C, colóquese los guantes y lubrique el bulbo del
termómetro. Fundamento: lubricar una superficie reduce la fricción.
e) Colocar en posición de Sims al paciente, exponiendo únicamente la región anal. Fundamento: la
posición de Sims permite que el canal anal siga el trayecto anatómico en el recto.
f) Separe los glúteos y pida al paciente que realice una inspiración profunda (se relaja el esfínter) e
introduzca el bulbo dentro del recto (2 a 3 cm, aproximadamente), sosteniendo el termómetro durante
2 minutos.
g) Retire el termómetro y cubra al paciente
h) Limpiar el termómetro con un cuadro de papel, del cuerpo hacia el bulbo, hacer la lectura y colocar el
termómetro en un cuadro de papel.
i) Retirar los guantes, registrar el resultado y dejarlo cómodo al paciente.
j) Retirar el equipo, lavar perfectamente los termómetros con agua corriente, verificar que marque 35°C
y colocarlos en el frasco con solución antiséptica.

VALORES NORMALES DE TC POR ETAPA

Recién nacido 36,6 – 37,8°C
Lactante 36,5 – 37°C
Preescolar y escolar 36 – 37°C
Adolescente 36 – 37°C
Edad adulta 36,5°C
Adulto mayor 36°C

2. PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL DE LAS RESPIRACIONES

I. CONCEPTO:
Son las acciones que se efectúan para medir la frecuencia, ritmo, amplitud de la respiración del paciente.
Características principales:
a) FRECUENCIA: Está dada por el número de ciclos respiratorios (inspiración/espiración) en un minuto.
b) RITMO: Es el intervalo regular después de cada ciclo respiratorio. Según el ritmo, la respiración es
regular o irregular.
c) AMPLITUD O PROFUNDIDAD: Es la mayor o menor expansión en los diámetros torácicos, según el
volumen de aire inspirado, pudiendo ser profunda o superficial.

ALTERACIONES RELACIONADAS CON RESPIRACION

APNEA: Breve periodo durante el cual cesa la respiración.
DISNEA: Dificultad para respirar/respiración dolorosa.
HIPERPNEA (HIPERVENTILACION): Aumento anormal de la profundidad y frecuencia de los
movimientos respiratorios.
BRADIPNEA (HIPOVENTILACION): Disminución de frecuencia respiratoria (FR), menos de 12 por
minuto.
TAQUIPNEA/POLIPNEA: Movimiento respiratorios rápidos y superficiales.
ORTOPNEA: Incapacidad para respirar cuando se está en posición horizontal.
ACAPNIA: Disminución de C02 en la sangre
HIPERCAPNIA: Aumento de CO2 en la sangre
HIPOXIA: Disminución de O2 en los tejidos.
HIPOXEMIA: Disminución de O2 en la sangre

VALORES NORMALES DE FR
ETAPA RESPIRACION POR MINUTTO
 Recién nacido 40-60
Lactante 30-40
Preescolar 30-35
Escolar 20-25
Adolescente 16-25
Adulto 16-20
Vejez 14-16

II. OBJETIVOS:
 Determinar el número de respiraciones por minuto
 Identificar las características (frecuencia, ritmo y profundidad) y variaciones de la respiración en el
paciente.
 Valorar el estado de salud del paciente.

III. EQUIPO:
Reloj con segundero
Estetoscopio
Hoja de registro
Bolígrafo

IV. MEDIDAS DE SEGURIDAD

 El paciente no debe saber que se están contando sus respiraciones, para evitar que se alteren los
movimientos respiratorios por hacerse consciente de esta función.
 No medir la FR si el paciente ha realizado un esfuerzo o ejercicio físico o se encuentra
emocionalmente alterado.

V. PROCEDIMIENTO:
a) Aplicar los principios y normas generales.
b) Colocar al paciente en decúbito dorsal o semifowler, sostener con los dedos de la muñeca del
paciente, como si estuviera valorando el pulso. Fundamento: La respiración voluntaria es
fácilmente controlada por la persona.
c) Observar los movimientos respiratorios y examinar el tórax o el abdomen cuando se eleva y se
deprime, contar las respiraciones durante un minuto, iniciando la cuenta cuando se eleve el tórax.
Si se dificulta observar los movimientos respiratorios, utilizar un estetoscopio para escuchar la
respiración. Fundamento: en condiciones normales los movimientos respiratorios deben ser
automáticos, regulares y sin dolor.
d) Observar la amplitud, ritmo, profundidad de la respiración, coloración de la piel, uñas, dolor, ruidos
respiratorios. Fundamentación: la composición química de la sangre regula la frecuencia y
profundidad de la respiración
e) Registrar el resultado y dejar cómodo al paciente.

3. MEDICION DEL PULSO O FRECUENCIA CARDIACA (FC) :

I. CONCEPTO:
 Son las acciones para determinar y valorar la frecuencia, el ritmo y la amplitud del latido cardiaco.
FRECUENCIA: Número de pulsaciones por minuto. Está dado por el número de latidos cardiacos (FC)
RITMO: Es el intervalo que transcurre entre cada latido del corazón.
Es rítmico cuando las pulsaciones se producen a intervalos regulares de tiempo.
Es arrítmico cuando las pulsaciones se producen a intervalos irregulares de tiempo (arritmias)
AMPLITUD/FUERZA: Indica el volumen de sangre expulsado por el corazón en una contracción. Según la
amplitud, el pulso puede ser:
 Débil o filiforme: es muy fino y poco perceptible
 Febril: pulso caracterizado de la fiebre, se describe como pleno y rebotante.
 Fuerte: pulso forzado, pulso de gran amplitud.
 Pleno: pulso que se percibe con facilidad, el que produce gran amplitud en el vaso que se palpa.
 Rebotante: aquel en el que ocurre una expansión mayor de lo normal que luego desaparece
rápidamente.
 Imperceptible: no se percibe.

VALORES NORMALES:
EDAD LATIDOS POR MINUTO PROMEDIO
Recién nacido 80-180 130
1 año 80-140 120
2 años 80-130 110
6 años 75-120 100
10 años 70-90 70
Adulto 60-100 80

II. OBJERIVOS:
 Contar el número de veces que el corazón se contrae en un minuto
 Conocer las características del latido cardiaco y detectar posibles anomalías
 Ayudar a establecer el diagnóstico médico y de enfermería
 Determinar terapéutica médica y cuidados de enfermería.

III. PRINCIPIOS:
 El pulso es un indicador de la función cardiaca
 El aumento de la FC constituye el primer mecanismo compensador que el cuerpo utiliza para
mantener el gasto cardiaco.
 Las características de los latidos cardiacos percibidas en las arterias superficiales reflejan las
condiciones funcionales del corazón.
 En condiciones normales de reposo, el corazón bombea aproximadamente cuatro litros de sangre
por minuto.
 Las paredes de las arterias son elásticas, se contraen o se expanden a medida que aumenta el
volumen de sangre que pasa por ellas.
 La fuerza y frecuencia del latido cardiaco están determinadas por la presencia de iones de calcio,
sodio y potasio en la sangre.

IV. EQUIPO:
 Reloj con segundero
 Bolígrafo y hoja de registro
 Estetoscopio
 Medidor electrónico digital.
V. MEDIDAS DE SEGURIDAD:
a) Evitar tomar el pulso cuando el paciente haya estado en actividad o con alteraciones emocionales.
b) Evitar colocar el dedo pulgar, porque tiene latido propio.
c) No contar con fracciones de segundo para multiplicarlo (dificulta la apreciación de las
características).
d) Verificar que la región, o miembro en que se va a tomar el pulso, descanse sobre una superficie
resistente.

VI. PROCEDIMIENTO:
a. Aplicar los principios y normas generales.
 b. Colocar al paciente en decúbito dorsal o semifowler y seleccionar la arteria en que se tomará el
pulso. Fundamento: el pulso determina la frecuencia y tipo de latidos del corazón.
c. Por palpación: colocar la punta de los dedos índice, medio y anular sobre la arteria elegida,
ejerciendo ligera presión para percibir las pulsaciones.
Por auscultación: colocar el estetoscopio entre el cuarto y quinto especio intercostal izquierdo (por
debajo del pezón izquierdo). Fundamento: los latidos se perciben al tacto en el momento en que la
sangre es impulsada a través de los vasos sanguíneos, por las contracciones cardiacas.
d. En ambos casos se debe contar el número de pulsaciones durante un minuto e identificar sus
características.

ARTERIAS DONDE SE PUEDE MEDIR EL PULSO

MEDICION DEL PULSO APICAL

 4. MEDICION DE LA PRESIÓN ARTERIAL

I. CONCEPTO:
Son las acciones para determinar las cifras y características de PA del paciente.
La función principal del corazón es expulsar la sangre oxigenada que le llega de los pulmones y
distribuirla por todo el organismo a través de sus vasos. La sangre sale del ventrículo izquierdo con una
determinada presión que es trasmitida a los vasos arteriales, misma que se puede medir (medición de la
PA), y regresa por las venas al corazón (circulación de retorno), para repetir el ciclo.
La PA es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales.

TIPOS:
 Presión sistólica: Presión máxima ejercida por la sangre contra las paredes arteriales cuando se
contrae el corazón e impulsa la sangre hacia la aorta. Su valor normal es de 120 mm Hg.
 Presión diastólica: Corresponde a la presión mínima, cuando el corazón se encuentra en fase de
reposo, inmediatamente antes de la contracción del ventrículo izquierdo. Es la presión que está
presente de manera constante en las paredes arteriales (diástole). Su valor normal es de 80 mm
Hg.
 Presión arterial media (pam) o diferencial: Es la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica,
su valor normal es 40 mm Hg.

VALORES NORMALES DE LA PRESIÓN ARTERIAL

PRESION LIMITE INFERIOR LIMITE SUPERIOR
Sistólica = 120 mm Hg 90 mm Hg 140 mm Hg
Diastólica = 80 mm Hg 60 mm Hg 90 mm Hg

II. OBJETIVOS:
 Identificar las variaciones de la PA en el paciente
 Valorar el estado de salud del paciente
 Colaborar en el diagnóstico médico y tratamiento del paciente
 Ayudar a establecer un diagnóstico y tratamiento de enfermería

III. PRINCIPIOS:
 Dentro de los limites fisiológicos, el corazón expulsa toda la sangre que fluye hacia él, sin crear
estancamiento sanguíneo excesivo en los vasos.
 Las arterias transportan la sangre a presión hasta los tejidos.
 Las cavidades derechas del corazón reciben sangre sin oxígeno provenientes de la circulación
sistémica, y la bombean a la circulación pulmonar.
 Las cavidades cardiacas izquierdas reciben sangre oxigenada, provenientes de la circulación
pulmonar y la expulsan a la circulación sistémica.

IV. EQUIPO:
 Estetoscopio
 Tensiómetro aneroide, de mercurio o digital
 Hoja de registro/ libreta de anotaciones.
 Bolígrafo según turno.
 LEYENDA:
1. Porta filtros
2. Cubeta de mercurio
3. Escala en mm Hg
4. Depósito de mercurio
5. Llave de seguridad
6. Conector de depósito de mercurio
7. Perilla insufladora
8. Brazalete con la cámara.

V. SITIOS PARA MEDIR LA PRESIÓN:

 Arteria humeral o braquial
 Arteria femoral
 Arteria poplítea
 Arteria tibial
 Arteria radial
VI. MEDIDAS DE SEGURIDAD:
 Calibrar el aparato periódicamente (prevenir resultados erróneos)
 Evitar tomar la PA en el brazo con venoclisis o fistula arteriovenosa (prevención de lesión)
 Si es necesario, comprobar los valores, espere dos minutos antes de repetir la medición del mismo
brazo.
 Antes de la medición, asegúrese que el paciente no ha fumado ni ingerido cafeína por lo menos 30
minutos previos a la medición (produce vasoconstricción y aumento de la PA).
 Evite tomar la PA por encima de la ropa del paciente (datos erróneos)
 Mantener limpios y desinfectados el estetoscopio y el tensiómetro (previene infecciones
cruzadas).
 Verificar que el brazalete no contenga aire al colocarlo al colocarlo (técnica correcta)
 Cierre completo la válvula de la perilla para evitar que el aire se escape al insuflar (técnica
correcta).

VII. PROCEDIMIENTO:
a) Ajustar el brazalete alrededor del brazo con el borde inferior a 2 o 3 cm por arriba del pliegue del
codo, verificando que éste se encuentre totalmente sin aire. Fundamento: si el brazalete está flojo
no comprime lo suficiente la arteria y los sonidos no se escuchan.
b) Colocar el estetoscopio en los conductos auditivos con las olivas hacia adelante. Fundamento: la
transmisión del sonido a través del estetoscopio es posible porque las ondas sonoras pasan por
vidrio, líquidos y sólidos.
c) Con la punta de los dedos índice y medio localizar los latidos del pulso braquial y colocar el
estetoscopio en ese lugar, procurando que éste no quede por debajo del brazalete; con la mano
contraria cerrar el tornillo de la perilla. Fundamento: el endurecimiento de las arterias aumenta la
PA. Al disminuir el volumen circulante, disminuye la PA.
d) Mantener el estetoscopio sobre la arteria y realizar la acción de bombeo, e insuflar hasta que el
mercurio se eleve a 20 o 30 mm Hg, por arriba del nivel en el que la pulsación de la arteria ya no se
escuche. Fundamento: la circulación del brazo se suspende por la presión del brazalete. El cierre
completo de la válvula de la perilla permite una insuflación correcta.
e) Aflojar despacio el tornillo de la perilla para dejar salir el aire lentamente, escuchar con atención el
primer latido claro y rítmico, observar el nivel de la escala de mercurio y hacer la lectura. Esta cifra
es la presión sistólica. . Fundamento: el escape del aire demasiado rápido no permite escuchar los
sonidos.
f) Continuar aflojando el tornillo de la perilla para que el aire siga saliendo lentamente, sin apartar la
vista de la columna de mercurio, escuchar el ultimo sonido claro y hacer la lectura de la presión
diastólica. Abrir completamente la válvula, dejar escapar todo el aire del brazalete y retirarlo.
g) Retirar el equipo, dejar cómodo al paciente y hacer la anotación de la cifra obtenida y las
observaciones en la hoja de registro.