ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA An.

M DENGAN
DIAGNOSA MEDIS ENSEFALOPATI DI RUANG IGD ANAK
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

KELOMPOK VI

RIQBAL JUSNANI

JANNATAENI HAJAR YULI PURNAMASARI G

DEWI ANUGRAH PRATIWI WIWIK DELSY ARSYAD

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2018
 LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURARAT
1. Identitas Pasien
Nama pasien : An.M Pekerjaan :-
Tanggal lahir/Umur : 24-06-2018/3 tahun No.RM : 00856715
Alamat : Pangkep Tgl Masuk : 22/09/2018 Jam 16.43 Wita
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 22/09/2018 Jam 17.30 Wita
Pendidikan : Belum sekolah
Diagnosa Medik Primer : Ensefalopati
Cara Datang
Datang Sendiri √ Rujukan Diantar Keluarga
Jika Rujukan : Ya, dari Rs Stella Maris
Diagnose Rujukan : Meningitis Ensefalitis
Nama Keluarga yang bisa dihubungi : Ny.I Hubungan dengan pasien : Orang tua
Transportasi waktu datang :
√ Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum
Riwayat AMPLE
Alergi : √ Tidak ada Ya
Medikasi : √ Tidak ada Ya
Penyakit lain/penyerta : √ Tidak ada Ya
Makanan terakhir, Jam : Pengaruh Napza: √ Tidak ada Ya, jenisnya:
Suntikan Anti Tetanus terakhir : Tidak ada
Hamil : √ Tidak Ya : Umur kehamilan: Bulan Menstruasi terakhir:
Kejadian-Kejadiann lainnya: Tidak ada
2. Tindakan Hospital Sebelumnya (Bila Ada) :
Infus Suction
Oksigen Beban Tekan
Catheter Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Tidak ada
 a. Keluhan utama : Penurunan Kesadaran
b. Riwayat keluhan utama : Penurunan kesadaran dialami 1 hari sebelum masuk rumah
sakit, ibu klien mengatakan ada riwayat demam 10 hari yang lalu, ada batuk berlendir dan
sesak nafas.

Trauma Score
A. Frekuensi Pernapasan
10-24 4
25-35 3
√ >35 2
<10 1
0 0
B. Usaha Bernapas
Normal 1
√ Dangkal 0
C. Tekanan Darah Sistolik
√
>89 mmHg 4
70-89 mmHg 3
50-69 mmHg 2
1-49 mmHg 1
0 0

D. Pengisisan Kapiler
√
<2 detik 2
>2 detik 1
Tidak ada 0
E. Glasgow Coma Scale (GCS)
14-15 5
11-13 4
√ 8-10 3
5-7 2
3-4 1

TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E)

3+0+4+2+3 = Total 12
 PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah /Dx.Kep Intervensi Keperawatan
A. Airway √ Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas Memasang Semi - rigid cervikal collar, head
Bebas / Paten NOC : strap/support
√ Tersumbat Domain II: Kesehatan Fisiologi Membersihkan Jalan napas
Palatum Mole jatuh Kelas E: Jantung Paru √ Memberikan posisi nyaman fowler / semi
√ Sputum (lendir) Tujuan: 0410 Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas fowler
Darah (Halaman 558) Mengajarkan teknik batuk efektif
Benda asing Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 √
Melakukan pengisapan lendir
Suara napas: menit diharapkan (0410) Status Pernapasan: Memasang oro / naso faringeal Airway
Normal Menurun Kepatenan Jalan Napas dengan indicator hasil: √ Melakukan auskultasi paru secara periodic
Snoring Stridor 1) 040004 Frekuensi Pernapasan dalam rentang normal Memberikan posisi miring mantap jika pasien
√ Ronchi Gurgling (22-34 kali/menit) tidak sadar
Tidak ada suara napas 2) 040005 Irama Pernapasan normal (Fase Melakukan jaw trust, chin lift
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi Ekspirasi=Fase Inspirasi) √ Kolaborasi pemberian bronchodilator/nebulizer
Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi 3) 0401012 Kemampuan untuk mengeluarkan secret Lain-lain ….
normal
4) 040007 Tidak ada suara napas tambahan (Ronchi,
wheezing, dll)
5) 041018 Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada
6) 041020 Akumulasi sputum tidak ada
B. Breathing √ Ketidakefektifan Pola Napas √ Mengobservasi frekuensi, irama,dan kedalaman
 Dada simetris : √ Ya Tidak NOC : suara napas
 Sesak Napas : √ Ya Tidak Domain II: Kesehatan Fisiologi √ Mengobservasi penggunaan otot bantu
Pola Napas: Kelas E: Jantung Paru pernapasan
Eupneu Bradipneu Tujuan: 0403 Status Pernapasan: Ventilasi (Halaman √ Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
Apneu √ Takhipneu 560) kontraindikasi
Dispneu Orthopneu Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 √ Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Respirasi : 40 kali/menit menit diharapkan (0403) Status Pernapasan: Ventilasi Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada

 Krepitasi : Ya √ Tidak dengan indicator hasil: kontraindikasi

 Bunyi napas: 1) 040301 Frekuensi Pernapasan dalam rentang normal √ Kolaborasi : Pemberian O2

Kanan (22-34 kali/menit)

Ada Jelas Menurun 2) 040302 Irama Pernapasan normal (Fase

√ √

Vesikuler Stridor Ekspirasi=Fase Inspirasi)

Wheezing Ronchi 3) 040303 Kedalam inspirasi normal

√
Kiri 4) 040309 Penggunaan otot bantu napas tidak ada

Ada Jelas Menurun 5) 040310 Suara napas tambahan tidak ada

√ √

Vesikuler Stridor 6) 040311 Retraksi dinding dada tidak ada

Wheezing Ronchi 7) 040317 Orthopnea tidak ada

√

 Penggunaan Atot bantu nafas 8) 040318 Suara Perkusi napas normal

√ Retrasksi dada 9) 040333 Gangguan suara saat auskultasi tidak ada

 √ Cuping hidung
 Jenis pernafasan
√ Pernapasan dada
Pernafasan perut
 Saturasi O2 : 96 %
 Assement : -
 Resusitasi : -
Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi
C. Circulation Penurunan curah jantung (aktual/risiko) Mengawasi adanya perubahan warna kulit
 Tekanan darah: - Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Mengawasi adanya perubahan kesadaran,
 HR : 140 kali/menit (aktual/risiko) mengukur tanda – tanda vital.
√ Kuat Lemah Kekurangan volume cairan (aktual/risiko) Memonitor perubahan turgor, mukosa dan
Reguler Irreguler Diare capillary refiil time
 Suhu axilla : 36,5 ºC Risiko gangguan fungsi kardiovaskuler Mengobservasi adanya tanda-tanda edema paru :
 Temperatur Kulit Risiko penurnan perfusi jaringan jantung dispneu dan ronkhi.
√ Hangat panas dingin Risiko perdarahan Mengkaji kekuatan nadi perifer
Risiko syok Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
 Gambaran kulit
NOC : Memonitor intake-output cairan setiap jam :
√ Normal Kering
Domain II: Kesehatan Fisiologi pasang kateter dll.
Lembab
Kelas E: Jantung Paru Mengoservasi balans cairan
 Adanya riwayat kehilangan cairan dalam Tujuan: 0419 Keparahan Syok: Hipovolemik (Halaman Mengawasi adanya edema perifer
jumlah besar: 161) Mengobservasi adanya urine output < 30 ml/jam
Diare : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 dan peningkatan BJ urine
Muntah: menit diharapkan (0419) Keparahan Syok: Hipovolemik Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada
Lukar Bakar: % Grade dengan indicator hasil: kontra indikasi
 Perdarahan : √ Tidak 1) 041901 Penurunan Tekanan Nadi Perifer tidak ada Memberikan cairan peroral jika masih
Ya 2) 041903 Penurunan tekanan darah sistolik tidak ada memungkinkan hingga 2000-2500 cc/hr.
Jika Ya : 3) 041904 Penurunan tekanan darah diastolik tidak ada Mengontrol perdarahan dengan balut tekan
Lokasi perdarahan : Pengisian Kapiler 4) 041905 Melambatnya waktu pengisian kapiler tidak Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrom
√ < 2 detik >2 detik ada kompartemen ( nyeri lokal daerah cedera, pucat,
 Edema : √ Tidak 5) 041907 Nadi lemah dan halus tidak ada penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah berat
Ya, Grade : tidak ada 6) 041915 Akral dingin, kulit lembab/basah tidak ada saat digerakkan, pertubahan sensori/baal dan
 Output urine : 7) 041916 Pucat tidak ada kesemutan)
 Assesment : - 8) 041920 Menurunnya output urine tidak ada Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP
 Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi 9) 041923 Penurunan tingkat kesadaran tidak ada jika di perlukan
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi 10) 041924 Respon pupil melambat tidak ada Memonitor CVP jika di perlukan
Tujuan: 0416 Perfusi Jaringan: Selular (Halaman 450) Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 tubuh
menit diharapkan (0416) Perfusi Jaringan: Selular dengan Kolaborasi
indicator hasil: Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line
 1) 041601 Tekanan darah sistolik dalam rentang (120 Menyiapkan pemberian transfusi darah jika
mmHg) penyebabnya perdarahan, koloid jika darah
2) 041602 Tekanan darah diastolik dalam rentang (80 transfuse susah didapat
mmHg) Pemberian atau maintenance cairan IV
3) 041604 Saturasi oksigen (95-100 mmHg) Tindakan RJP
4) 041609 Waktu pengisian kapiler normal (<2 detik) Lain – lain
5) 041610 Output urin dalam rentang normal (1200-
1500 ml/hari
D. Disability Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial √ Mengukur tanda-tanda vital
Alert √ Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak Mengobservasi adannya tanda-tanda
T
Verbal Risiko jatuh peningkatan TIK ( penurunan kesadaran, HPT,
T i
Pain Response √ NOC : Bradikardi, sakit kepala, muntah, papiledema &
i n
Unresponse Domain II: Kesehatan Fisiologi palsi N. cranial VI )
T n g Meninggikan kepala 15-30 bila tidak ada kontra
Tingkat kesadaran : Stupor Kelas J: Neurokognitif
i g 0912 Status Neurologi : (Halaman 546) k indikasi
Compos mentis Disorientasi Tujuan:
n k dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 aMonitor status neurologi dengan pengukuran
Apatis Delirium Setelah √
g
Samnolent / Lethargy menita diharapkan (0912) Status Neurologi dengan t
TGCS
√ Stupor k Coma t hasil:
indicator √ k
i Pemberian oksigen
Nilai GCS 8, (E 1 Ma3 V 4) 1) 091201
k Buka mata terhadap eksternal tidak terganggu e Memonitor hasil AGD dan laporkan hasilnya
T nT
t 2) 091202
e Orientasi kognitif tidak terganggu s Memberikan terapi sesuai indikasi
i gi
k s a
n kn
e a d
g ag
s d a
k tk
a a r
a ka
d
Reaksi Pupil : Isokor 3) 091204 Mematuhi perintah tidak terganggu √ Memonitori peningkatan TIK
Penilaian Ekstermitas: 4) 091209 Fleksi abnormal tidak ada Monitor status pernapasan
√ T
Sensorik : √ Ya Tidak 5) 091210 Ekstensi abnormal tidak ada Posisikan tinggi kepala tempat tidur 300
√ T
i
Motorik : √
Ya Tidak 6) 091211 Stupor tidak ada
inT
ngi
E. Exposure Hipertermia Mengobservasi TTV, kesadaran, saturasi
Hipotrmia (Aktual/Risiko) gknoksigen.
Penilaian hipothermia/ hiperthermia:
Ketidakfektifan termoregulasi kagMembuka pakaian (Menjaga privasi)
Suhu : 36,5 0 C
Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh atkMelakukan penurunan suhu tubuh : kompres
Masalah keperawatan :-
tkadingin/evaporasi/selimut pendingin (cooling
Intervensi / implementasi : -
ketblanket)
Evaluasi : -
eskMencukupi kebutuhan cairan / oral
saeMemberikan antipirtik.
Melindungi pasin lingkungan yang dingin
ads
Melakukan penghangatan tubuh pasien secara
da
bertahap (1ºC/jam) dengan selimut tebal/warm
ard
blanket
ra
Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat cedera
anrdingin : Kulit melepuh, edema, timbulnya
n:abula/vesikel, menggigil
:S
n
S
t:
tuS
upt
pou
Menganjurkan pasien agar tidak mnggaruk kulit
yang melepuh
Melakukan gastric lavage dengan air hangat
Menyiapkan cairan IV dengan cairan hangat
Menyiapkan alat-alat intubasi jika diperlukan
 PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Riwayat penyakit
CKD DM PJK
HPT Asma √ Lainnya : meningitis, hidrosefalus, CAP,
Anemia penyakit kronik, dan Post Bangkitan Kejang.
B. Riwayat Alergi
√ Tidak Ya
C. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
√ Tidak Ya :
D. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
√ Tidak Ya
E. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Tidak ada hal atau kejadian yang memicu terjadinya penyakit
F. Pengkajian fisik :
1. Kepala :
a. Inspeksi :
1) Bentuk Normocepal
2) Tidak terdapat luka pada wajah
3) Nampak simetris kiri dan kanan
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
2. Mata
a. Inspeksi : Mata Nampak cekung
b. Palpas : Tidak terdapat nyeri tekan
3. Hidung
Inspeksi : Nampak pernapasan cuping hidung, napak terpasang NGT
4. Telinga
Simetris kiri dan kanan ,tidak terdapat luka maupun cairan yang keluar dari telinga
5. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
Mobilisasi leher : Baik
b. Palpasi:
Kelenjar Tiroid : Tidak Teraba Pembesaran Kelenjar Tiroid
Kelenjar Limfe : Tidak Teraba Pembesaran Kelenjar Limfe
Vena Jugelaris : Tidak Teraba Pembesaran Vena Jugularis
6. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
Bentuk Dada : Normochest
Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
Ekspansi Dada : Normal
Retraksi : Ada Retraksi Dinding Dada saat Bernapas
b. Palpasi :
Nyeri Tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
Massa Tumor : Tidak Ada Massa atau Tumor
Taktil Fremitus : Tidak Ada
c. Auskultasi :
Suara pernafasan : Bunyi napas bronkovasikuler
Suara tambahan : Ronchi
d. Perkusi
Batas paru dan hepar : Resonan ke pekak pada ICS VI kanan
Batas paru dan lambung : Resonan ke tympani di bawah prosesus xyphoideus.
Batas paru dan jantung : Redup pada ICS 3, 4, 5, 6 kiri.
7. Abdomen :
a. Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris kiri dan kanan
b. Auskultasi :
Perilstatik : Peristaltik usus 6 x/menit
 c. Perkusi :
Identifikasi batas organ : Pekak pada kuadran kanan atas Tympani pada kiri atas kanan
bawah
d. Palpasi : Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran hepar. Tidak ada nyeri tekan
8. Ekstrmitas
a. Ekstremitas atas :
Inspeksi
 Tampak simetris kiri dan kanan.
 Tidak tampak atrofi.
 Tidak tampak adanya tremor.
 Tangan kiri terpasang infus dengan cairan dextrose 5% 12 tpm
Palpasi :
 Tidak terdapat nyeri tekan
 Teraba hangat
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi :
 simetris kiri dan kanan
 Tidak ada trauma pada kaki
 Tidak tremor/atrophi.
 Capillary refiil <2 detik
 Terpasang infuse dextrose 5% 2 cc/jam
Palpasi :.
 Tidak terdapat nyeri tekan
G. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
Ringan Sedang Berat Panik

Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:
H. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual
I. Pemeriksaan Penunjang :
a. Laboratorium Darah Rutin tanggal 23/09/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 72 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 13 10-50 Mg/dl
kreatinin 0.16 L(<1.3);P(<1.1) Mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 36 <38 U/L
SGPT 16 <41 U/L
Albumin 2.6 3.5-5.0 Gr/dl
Elektrolit
Natrium 139 136-145 mmoI/I
Kalium 5.8 3.5-5.1 mmoI/I
Klorida 102 97-111 mmoI/I

b. Laboratorium kimia darah tanggal 21/09/2018

Parameter flag Hasil Unit Nilai Normal
WBC H 14.2 10^9/L 4.0-10.0
HGB 9.1 g/dL 12.0-16.0
RBC L 2.52 10^12/L 3.50-5.50
CGB L 6.5 g/dL 11.0-16.0
HCT L 19.2 % 37.0-51.0
MCV L 76.2 fL 80.0-100.0
MCH L 25.7 Pg 27.0-38.7
MCHC 33.8 g/dL 32.0-37.0
RDW-CV 16.4 % 11.0-17.0
RDW-SD 44.7 fL 27.0-64.0
PLT 227 10^9/L 150-400
MPV 9.7 fL 4.0-15.2
PDW 17.0 6.0-23.0
PCT 0.220 % 0.108-0.282
 c. CT Scan Kepala
Uraian Kesan Pemeriksaan :
- Lesi hipodens pada cerebellum bilateral dan occipital sinistra suspek proses
infeksi
- Pendarahan intraventrikel subakut
- Pendarahan subdural regio fronto temporoparietal sinistra subakut
- Hydrocephalus communicans
J. Terapi medikasi
1) Oksigen kanul 2-3 Liter/menit
2) IFVD Dextrose 5% 8,3cc/ menit
3) Meropenen 200mg/8 jam/intravena
4) Paracetamol 60 mg/8jam/intravena
5) Metrodinasol 160mg/8 jam/intavena
6) Diazepam 5mg / rektal
7) Ventolin + Nacl 0,9 % 2,5 cc/ 8 jam/inhalasi
8) Nutrisi Parenteral 480 ml kecepatan : 20 ml / jam
 ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

DS :
 Ibu klien mengatakan anaknya
sesak napas
 Ibu klien mengatakan anaknya
batuk berlendir
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
DO : berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
 Klien tampak sesak
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
 Pernafasan 40x /menit
1.  Terdapat lendir pada jalan nafas Kelas : 2 cedera fisik
klien Kode Dx : 00031
 Klien tampak batuk Hal : 406

 Suara nafas Ronchi

 Tanda-Tanda Vital :
N : 140 x/menit
S : 37,2 0C
P : 40x/menit

DS :

 Orang tua klien mengatakan Ketidakefektifan pola nafas berhubungan

dengan gangguan neurologis
anaknya sesak nafas Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
DO : Kelas 4 : Respons Kardiovaskular / Pulmonal
2. Kode Dx : 00032
 Takipneu Hal : 243
 Terpasang O2 nasal canul 2
liter/menit
 Pernafasan 40x/menit
 Pernafasan cuping hidung
 DS:
 Ibu pasien mengatakan anaknya tidak
sadar

DO:
 Penurunan kesadaran
 GCS 8, (E 1 M 3 V 4)
 Pucat
 HGB 9.1 g/dL Ketidak Efektifan Perfusi Jaringan Otak
 Spo2 : 96 % Domain : 4 (aktivitas /istirahat)
3.  CT Scan Kepala : Kelas : 4 (respon kardiovaskuler/pulmonal)
 Lesi hipodens pada cerebellum Kode : 00201
bilateral dan occipital sinistra
suspek proses infeksi
 Pendarahan intraventrikel subakut
 Pendarahan subdural regio fronto
temporoparietal sinistra subakut
 Hydrocephalus communicans
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi

jalan nafas
Domain 4 : aktivitas dan istirahat
Kelas : 4 respon kardiovaskuler/pulmonal
Kode Dx : 00032
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan
neurologis
Hal : 243
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular / Pulmonal
Kode Dx : 00032
3. Ketidak Efektifan Perfusi Jaringan Otak
Domain : 4 (aktivitas /istirahat)
Kelas : 4 (respon kardiovaskuler/pulmonal)
Kode : 00201
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 1. Melakukan auskultasi paru secara periodic
jalan napas berhubungan menit diharapkan (0410) Status Pernapasan: 2. Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar
dengan obstruksi jalan nafas Kepatenan Jalan Napas dengan indicator hasil: 3. Melakukan pengisapan lendir
1) 040004 Frekuensi Pernapasan dalam rentang 4. Kolaborasi pemberian bronchodilator/nebulizer
Ditandai dengan :
normal (22-34 kali/menit)
DS : 2) 040005 Irama Pernapasan normal (Fase
 Ibu klien mengatakan Ekspirasi=Fase Inspirasi)
anaknya sesak napas 3) 0401012 Kemampuan untuk mengeluarkan secret
 Ibu klien mengatakan normal

anaknya batuk berlendir 4) 040007 Tidak ada suara napas tambahan (Ronchi,

DO : wheezing, dll)

 Klien tampak sesak 5) 041018 Penggunaan otot bantu pernapasan tidak

ada
 Pernafasan 40x /menit
6) 041020 Akumulasi sputum tidak ada
 Terdapat lendir pada
jalan nafas klien
 Klien tampak batuk
  Suara nafas Ronchi
 Tanda-Tanda Vital :
N : 140 x/menit
S : 37,2 0C
P : 54 x/menit

2. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 1. Mengobservasi frekuensi, irama,dan kedalaman suara napas
berhubungan dengan menit diharapkan (0403) Status Pernapasan: 2. Mengobservasi penggunaan otot bantu pernapasan
gangguan neurologis Ventilasi dengan indicator hasil: 3. Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontraindikasi
Ditandai dengan :
1) 040301 Frekuensi Pernapasan dalam rentang 4. Memperhatikan pengembangan dinding dada
DS : normal (22-34 /menit) 5. Kolaborasi : Pemberian O2
2) 040302 Irama Pernapasan normal (Fase
 Orang tua klien
mengatakan anaknya Ekspirasi=Fase Inspirasi)
sesak nafas 3) 040303 Kedalam inspirasi normal
DO : 4) 040309 Penggunaan otot bantu napas tidak ada

 Takipneu 5) 040310 Suara napas tambahan tidak ada

 Terpasang O2 nasal
canul 2 liter/menit
 Pernafasan 40x /menit
 Pernafasan cuping
hidung
6) 040311 Retraksi dinding dada tidak ada
7) 040317 Orthopnea tidak ada
8) 040318 Suara Perkusi napas normal
9) 040333 Gangguan suara saat auskultasi tidak ada
3. Ketidakefektifan perfusi  Circulation status 2540Manajemen edema serebral
jaringan Otak  Tissue Prefusion
1. Monitori status neurologi dengan pengukuran GCS
Dengan Kriteria hasil :
DS: 2. Memonitori peningkatan TIK : sakit kepala, mual muntah,
1) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
 Ibu pasien mengatakan
ditandai dengan : penglihatan ganda, tekanan darah meningkat, merasa
anaknya tidak sadar
 Berkomunikasi dengan jelas dan sesui dengan bingung, linglung, gelisah atau timbul perubahan perilaku.
DO: kemampuan 3. Monitor TTV
 Penurunan kesadaran  Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan 4. Pemberian Oksigen
 GCS 8, (E 1 M 3 V 4)
orientasi 5. Monitor status pernapasan
 Pucat
 Menunjukkan fungsi sensori motoric cranial 6. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 300
 CT Scan Kepala :
 Lesi hipodens pada yang utuh: Tingkat kesadaran membaik, tidak
cerebellum bilateral dan ada gerakan-gerakan involunter
occipital sinistra suspek
proses infeksi
 Pendarahan intraventrikel
subakut
 Pendarahan subdural
regio fronto
temporoparietal sinistra
subakut
 Hydrocephalus
communicans
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/tanggal Diagnosis Keperawatan
1 22 September Ketidakefektifan bersihan
2018 jalan napas b/d obstruksi
jalan nafas
2 22 September Ketidakefektifan pola napas
2018 b/d gangguan neurologis
Implementasi Evaluasi
1) Melakukan auskultasi paru Mimggu Pukul. 06.00 Wita
Hasil : Terdengar bunyi suara napas tamabahn Ronchi S : Keluarga Pasien mengatakan klien masih kesulitan saat
2) Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler bernapas
Hasil : klien posisi semi fowler 35 ° O:
3) Melakukan pengisapan lendir - Terdengar suara napas tambahan Ronchi
Hasil : Nampak lendir berwarna kuning pucat ±2 cc - Masih ada lendir
4) Kolaborasi pemberian bronchodilator /nebulizer A : Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas belum
Hasil : Terapi inhalasi NaCl 0,9 % 2,5 cc + Ventolin teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1) Kolaborasi pemberian bronchodilator /nebulizer
2) Melakukan auskultasi paru secara periodic
1) Mengobservasi frekuensi, irama napas Minggu Pukul 06.20 Wita
Hasil : Frekuensi pernapasan 35x/i, terdapat bunyi suara S : Keluarga Pasien mengatakan pasien masih sesak
napas tamabahn Ronchi O : Pasien Nampak sesak, RR 35x/menit, ada Pernapasan
2) Mengobservasi penggunaan otot bantu pernapasan cuping hidung
Hasil : Nampak pernapasan cuping hidung A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
3) Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada P : Lanjutkan Intervensi
kontraindikasi 1) Penatalaksanaan : Pemberian O2
 Hasil : Pasien posisi semi fowler 35 ° 2) Mengobservasi frekuensi, irama napas
4) Memperhatikan pengembangan dinding dada 3) Mengobservasi penggunaan otot bantu pernapasan
Hasil : Pengembangan dinding dada normal mengikuti 4) Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
gerak napas, tidak terjadi retraksi kontraindikasi
5) Penatalaksanaan : Pemberian O2 5) Memperhatikan pengembangan dinding dada
Hasil : Terpasang oksigen nasal kanul 2 liter/menit
3 22 September Ketidak Efektifan Jaringan 1) Memonitori status neurologi dengan pengukuran Minggu, Pukul 06.50 Wita
GCS S:-
2018 Cerebral
O:
Hasil : GCS 8 - Tidak ada peningkatan TIK
2) Memonitori peningkatan TIK : sakit kepala, mual - GCS : 8
muntah, penglihatan ganda, tekanan darah - TTV : TD 90/60, N : 130 x/menit, RR : 35x/menit,
meningkat, merasa bingung, linglung, gelisah atau S : 36,5ºC
A : Masalah Ketidak Efektifan Jaringan Cerebral belum
timbul perubahan perilaku. teratasi
Hasil : tidak terdapat peningkatan TIK P : Lanjutkan Intervensi
3) Memonitori TTV 1. Monitori status neurologi dengan pengukuran
Hasil : TD 90/60, N : 130 x/menit, RR : 35x/menit, S : GCS
36,5ºC 2. Memonitori peningkatan TIK : sakit kepala, mual
4) Memberikan O2 muntah, penglihatan ganda, tekanan darah
meningkat, merasa bingung, linglung, gelisah
Hasil : Terpasang oksigen nasal kanul 2 liter/menit
atau timbul perubahan perilaku.
5) Memonitori status pernapasan 3. Monitor TTV
Hasil : 35x/menit 4. Monitor status pernapasan
6) Posisikan tinggi kepala tempat tidur 300 5. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30
Hasil : Klien diposiskan 300