Abordaje del Paciente con Derrame

Pleural
José F. Romero Tinoco - Médico Interno - CUSJD
El espacio pleural

 Pleura Viceral y Pleura Parietal

 Presión sub atmosférica (negativa)

 Liquido hacia la menor presión

 Tejido mesotelial esta “sujeto a filtraciones”

 Etiologías: Torácica o abdominal

 Función
 Expansión, forma, deflación y distribución de fuerzas

 Factor protector contra edema

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
 Fisiología presión pleural −5 cm H2O a −30 cm
H2O

Entrada:
Capacidad de 12 mL/día
Drenaje:
12 – 300 mL/día

Absorción por flujo, no por

osmosis o difusión, por lo
tanto, esta no cambia la
concentración de proteínas

(from Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine; Redrawn from Staub NC, Wiener-Kronish JP, Albertine KH: Transport
through the pleura: Physiology of normal liquid and solute exchange in the pleural space. In Chritien J, Bignon J, Hirsch A [eds]: The
Pleura in Health and Disease. New York: Marcel Dekker, 1985, p 182)
Derrame pleural
 Definición

 Aumento de la entrada y Disminución del drenaje

 Exudado o Trasudado

 Criterios de Light
 LDH total y ratio de proteínas y LDH

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
Diferenciando

Trasudados Exudados

 Sistémicos  Locales
 Aumento presión  Daño pleural
hidrostática
 Disminución presión
oncótica
 Alteración de
permeabilidad capilar

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
Causas

Trasudados Exudados

 Insuficiencia Cardiaca  Neumonía Bacteriana

Congestiva  Neoplasia Maligna
 Síndrome Nefrótico  Infecciones del
 Cirrosis parénquima
 Sobrecarga de Líquidos  Enfermedades del
colágeno
 Trombo embolismo
pulmonar

Camacho D. F., Garavito C. E.; Capítulo XXIII Derrame Pleural de Guías FEPAFEM Para el manejo de
urgencias
Clínica

Anamnesis Examen Físico

 TBC  Expansión asimétrica del

pecho
 Falla cardiaca
 Disnea y Tos
 Neoplasias  Matidez a la percusión
 Enf. Autoinmunes  Disminución del frémito táctil

 Post quirúrgicos  Disminución del murmullo

vesicular
 Egofonía
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
Radiografía
 PA, abultamiento en ángulo
costrofrénico (50-75mL)

 PA, Borramiento del ángulo

costofrémico (250mL)

 Decúbito lateral
 Tabicaciones

 Franja que se forma mayor de

10mm
Signo de Daimasseau Ellis

Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED

Densa opacidad
en base derecha
con borramiento
del hemidiafragma
correspondiente y
la parrilla costal
Hemitorax derecho:
Derrame pleural

Hemitorax
Izquierdo:
Derrame sub
pulmonar
 Derrame
subpulmonar:
 Opacificación
como velo en
hemitorax
izquierdo
 Elevación del
hemidiafrágma
 Desplazamiento
de la cúpula
gástrica
Donnely E. F. MD. PhD. ;Medical Student’s Guide to Plain Chest Film 2006; 1ra ED ISBN
¿Cuándo hacemos la toracentesis?
 Siempre, a menos que causa sea clara.

 Probable causa de disnea, sea un derrame pleural

 Paciente quien en decúbito supino se encuentre

mas de 10mm de líquido en la Rx

 Procedimiento ideal
 Diagnóstico

 Tratamiento

Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED

Toracentesis

Contraindicaciones Complicaciones

 No hay absolutas, solo  Reacción vagal (10%)

relativas  Neumotórax (3-8%)
 Plaquetas <50.000/mm3
 TP o PTT 2 veces el control Notas
 Ventilación mecánica  Si dolor torácico, disnea o tos
durante el
 Paciente que no colabora o procedimiento, interrumpirlo
se rehúsa  Usar guía por ecografía si
derrame loculado o paciente
 Derrames menores a 10mm
embarazada
en Rx decúbito-lateral
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
 Trasudado Vs Exudado

 Criterios de LIGHT
 Relación proteínas, liquido pleural/sangre >0,5

 Relación LDH, Líquido pleural/Sangre >0,6

 Valor absoluto de LDH >2/3 límite superior normal en

sangre (>132?)

Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural effusions: The diagnostic separation of transudates
and exudates. Ann Intern Med 1972; 77(4):507-513.
Toracentesis
 Análisis de líquido pleural
 pH y Glucosa
 Proteínas totales o Albúmina
 Citología, Recuento de blancos y diferencial
 Hematocrito
 Si existen factores de riesgo
 Gram y cultivo (si exudado o pus)
 Amilasa (pancreatitis, ruptura esofágica)
 ANA (sospecha de LES)
 Triglicéridos (trauma, quilotorax)

Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED

Otros marcadores
 Que sugieren exudado:

 Colesterol >45 mg/dL

 Albúmina en suero - albúmina proteína LP <1,2

 Gradiente de proteínas en suero - en LP <1,1

Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED

 Si hematocrito <1% no tiene significancia
Si hematocrito >1% y <50%
malignidad, tromboembolismo, derrame
traumático
En contexto, si proteína >5gr/dL mas
proble de origen tuberculoso si <0,5gr/dL
mas probable urinotorax, secundario a
dialisis peritoneal o LCR

Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED

Tratamiento
Trasudado
 Se trata patología de base
 Falla Cardiaca

 Síndrome Nefrótico

 Cirrosis

 Sobrecarga de líquidos

 Drenaje sintomático
 No mas de 1200 ml

Camacho D. F., Garavito C. E.; Capítulo XXIII Derrame Pleural de Guías FEPAFEM Para el manejo de
urgencias
Exudado
 Varia dependiendo del tipo de exudado
Tipo Clasificación Características Manejo
I No Significante <1 cm de ancho en la radiografía Observación y control
lateral de tórax. clínico y radiológico.

II Derrame típico Glucosa >40 mg/dL, pH >7,2 , Antibióticos y

paraneumónico LDH <3x el valor normal. toracentesis repetidas.
III Derrame pleural Glucosa > 40mg/dL, pH 7-7,2 , antibióticos y
complicado límite LDH >3x el valor normal. toracostomía cerrada vs.
toracentesis repetidas
IV Derrame Glucosa <40 mg/dL, pH <7, Gram antibioticoterapia y
complicado o cultivo positivos. toracostomía cerrada.
simple
V Derrame Igual que el anterior, pero antibioticoterapia y
complicado. multiloculado toracoscopia de limpieza
(pleudoresis)
VI Empiema simple Material purulento Toracoscopia cerrada y
antibioticoterapia. Según
evolución, cirugía.
VII Empiema Igual que el anterior, pero Antibioticoterapia y
complicado multiloculado toracotomia o
toracoscopia de limpieza.
Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED
(pleudoresis)
Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED
 Gracias

No se olviden
de la Rx en
decúbito
lateral!