ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

K DENGAN
STROKE NON HEMORAGIK DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RSU ROEMANI SEMARANG

Disusun Oleh :
ERVINA WULANDARI
NIM : G3A017184

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMADIAH SEMARANG
2018/2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PADA KLIEN DENGAN STROK NON HEMORAGIK DI RUANG ICU
RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

Tgl / Jam masuk RS : 15 -08-2018

Tgl/ Jam pengkajian : 18 -08- 2018
Metode Pengkajian : Wawancara, observasi, Rekam medik
Diagnosa medis : Stroke Non Hemoragik
No. Registrasi : 523694

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. K
Alamat : Semarang
Umur : 80 tahun
Agama : Islam
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Alamat : Semarang
Hub dengan klien : Istri

B. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama: klien tampak lemas dan anggota gerak kiri lemah
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk RS klien tidak bisa jalan,
kaki sebelah kiri di seret, lengan kiri terasa lemas. buang air besar >
2 x, muntah tidak ada . Keluarga mengatakan pasien pernah jatuh,
karena kondisi pasien yang semakin melemah seingga pada jam
03.00 WIB tanggal 15 September 2018 klien dibawa ke RS Roemani
melalui IGD dan di rawat di bangsal. Pada tanggal 17 September 2018
pasien di bawa ke ICU karena tersedak.
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, DM.
d. Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga pasien ada yang memiliki riwayat penyakit hipertensi.
e. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Klien mengatakan di lingkungan tempat tinggal klien bersih dan jarak
antar rumah tidak rapat dengan ventilasi bagus. Tidak ada yang
terkena penyakit menular

3. PENGKAJIAN FOKUS ABCD

a. Airways
Ada sumbatan jalan nafas, secret yang menumpuk
b. Breathing
I : Frekuensi nafas tidak teratur, tidak ada jejas pada dada,abdomen
frekuensi nafas 35 x/m ,mode S spontan
P : pengembangan dada kanan dan kiri sama tidak ada krepitas
P : sonor pada semua lapang paru
A : suara nafas terdengar ronkhi
c. Cirkulasion
Tekanan darah 173/92 mmhg,MAP 113, HR : 105, CRT >2 detik,
akral hangat,conjungtiva tidak anemise,terpasang kateter,infus sed
cairan rl 100 tetes/menit
d. Disability
GCS : E:1 M:1 V:ETT, kesadaran coma , pupil isokor kanan-kiri,
kekuatan otot ekstremits atas 4-2 dan ekstremitas bawah 4-2
e. Expouse
Suhu 38,6 °C, akral hangat, tidak ada fraktur atau jejas.
4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat Alergi : tidak ada
b. Penilaian nyeri : tidak ada
c. Resiko jatuh : ada
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
 Keluarga mengatakan kwatir dengan keadaan klien sekarang karena
tambah memburuk. Keluarga mengatakan selama ini pasien tidak
pernah kontrol kedokter maupun RS.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) :
1) Antropometri
BB sebelum sakit :68 Kg
BB Saat sakit : 60 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
2) Biokimia
Hemoglobin : 14,6 g/dl Normal
Hematokrit : 43,6% Normal
3) Clinical Sign
Kesadaran : coma
Pasien tidak mengalami malnutrisi, kwashior, marasmus, dan
obesitas.
4) Diet
Klien mendapatkan diet susu 150 ml/ hari
b. Pengkajian Pola nutrisi
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien makan sehari tiga kali.
Jenis makanan yang biasa dikonsumsi nasi, sayur, lauk pauk ikan,
daging, tahu, tempe dan minum 4-5x/hari dengan sekali minum
±200cc. Saat dikaji keluarga mengatakan klien susah makan karena
setiap bau makanan mual mutah. Keluarga mengatakan klien tidak
pantang makanan yang manis dan tidak alergi terhadap makanan
apapun, turgor kulit agak kering.
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien BAB sehari sekali
dengan konsistensi lembek tidak diare berwarna kuning.Klien tidak
mengalami keluhan buang air besar.
b. BAK
 keluarga mengatakan sebelum sakit tidak ada kesulitan buang air
kecil. Urine berwarna kuning.Saat dikaji klien menggunakan
kateter berisi urine warna kuning sekitar 50 cc.
C. Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

Intake Output Analisa

a. Minuman 0 cc a. urine 50 cc Intake : 150 cc
b. Makanan 0 cc b. feses 0 cc Output : 200 cc
c. Cairan iv 500 cc
Eliminasi
Total : 500Bowel
cc Total : 50 cc Balance : +350 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di √
tempat tidur
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Keterangan:
0 = Mandiri
1 = Dengan alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat
4 = Tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien tidur teratur pada siang dan
malam hari dengan waktu kurang lebih 8 sampai 9 jam per hari dengan
 nyenyak. Saat dikaji klien hanya tidur karena mengalami penuruanan
kesadaran.
6. Pola Kognitif – Perseptual
Keluarga mengatakan merasa bingung terhadap kondisi penyakit pasien
saat ini karena semakin memburuk sampai tidak sadar .klien tidak
mengalami masalah pada fungsi penginderaan.
7. Pola Persepsi Konsep Diri
Keluarga mengatakan saat ini klien lemah sekali karena kondisi
fisiknya yang sudah sakit - sakitan.
8. Pola Hubungan Peran
Keluarga mengatakan pasien dirumah adalah sebagai kepala keluarga,
istri sudah meninggal 4 tahun yang lalu, semua yang mengambil
keputusan dalam setiap urusan rumah tangga adalah anak nya, anak-
anak klien sangat menyayangi ayahnya. Keluarga juga mengatakan
pasien begitu aktif di dalam masyarakat seperti selalu ikut kegiatan
warga di sekitar rumah.
9. Pola seksualitas dan Reproduksi
Klien mempunya 5 anak, yaitu 2 laki-laki dan 3 perempuan,semuanya
sudah menikah, dan klien mempunyai 9 cucu dan 3 buyut.
10. Pola Mekanisme Koping
Keluarga mengatakan klien sempat cemas dan gelisah.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan taat beribadah di musholla dekat rumah.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
a. Kesadaran : GCS E1 M1 VETT , pupil iso +/+
b. Tanda - tanda vital
1) Tekanan darah : 173/92 mmHg
2) Nadi : 105x/menit
Irama teratur dan kuat.
3) Pernapasan : 35x/menit
Irama reguler dan retraksi dinding normal.
4) Spo2 : 95 %
5) Suhu : 38,60 C
 6) GDS : 179

2. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala
bentuk kepala simetris, ukuran kepala normal, rambut sudah
memutih, pendek, kulit kepala bersih.
b. Muka
1) Mata : Pertumbuhan alis mata merata, kelopak mata
normal, Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor,
sklera non iketerik, reflek cahaya positif, tajam
penglihatan buta, mata tampak kotor.
2) Hidung : Sinus simetris, tidak ada penumpukan mukus,
tidak terdapat nyeri tekan dan polip, tidak ada
napas cuping hidung, terpasang NGT.
3) Mulut : Kemampuan bicara menurun, bau mulut, tidak
ada stomatitis, selaput mukosa lembab, warna
lidah merah muda. Tampak terpasang ETT.
4) Gigi : Gigi lengkap dan kuning, tidak terdapat masalah
pada gusi tampak kotor.
5) Telinga : Fungsi pendengaran kanan dan kiri baik, tidak
terdapat penumpukan serumen, bentuk simetris,
tidak terdapat nyeri pada daun telinga.

c. Leher
bentuk leher simetris, tidak terdapat pembesaran tiroid, tidak
terdapat nyeri menelan, vena jugularis 3-5 cm. Tidakada benjolan
di leher.
d. Dada
1) Paru – paru
Pergerakan simetris kanan kiri, pernapasan teratur, perkusi
sonor, tidak ada suara napas tambahan.
2) Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan 4 sternal kiri, batas
jantung kanan ics 2 sternal kanan dan 5 sternal kanan mid axila
 kanan, perkusi redup, bunyi s1 dan s2 lup dup (tunggal), tidak
terdapat bunyi jantung tambahan. CRT>.2 detik.
e. Abdomen
Perut terdapat nyeri tekan di ulu hati, bising usus 10x/menit.
f. Genitalia
Penis bersih tidak ada kelainan, terpasang dower kateter dengan
pengeluaran urin 50cc/jam.
g. Anus dan rektum
Tidak ada hernia, tidak ada hemoroid.
h. Ekstremitas
1) Atas
Kekuatan tangan kanan = 4, Kiri = 2. Tidak ada fraktur, tidak
ada dislokasi, akral hangat, terpasang infus RL 100 tpm dan
syring pump.
2) Bawah
Kekuatan kaki kanan = 4, Kiri = 2. Tidak ada fraktur, varises,
akral hangat, nadi femoralis teraba,

C. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Hematologi EDTA
Darah rutin (WB
EDTA)
Lekosit 5700 mm3 3800 - 10.600
Hemoglobin 14,6 g/dl 13.5-17.5
Hematokrit 43,6 % 40–52
Trombosit 255.000 Mm3 150.000 - 440.000
Kalium 3.9 mmol/L 3.5 – 5.0
Natrium 147 mmol/L 135 – 147
Chlorida 115 mmol/L 95 – 105
Glukosa sewaktu 90 mg/dL 75 – 140
Calcium 9,1 Mg/L 8.8 – 10.3

D. Terapi Medis
Infus Oral Injeksi Respiratori
- RL - Citicodin Vm mode
20 tpm amlodipin 500/12 j psim v rr 8
- PCT - aspiter insp 10 peep
 infus - omz 7 psv 7
3x500 - pct tab trigger 3 fio2
60 % dengan
respon vte
470, rr pasien
30 ppeak 17

E. ANALISA DATA

No Hari/ tgl Data Fokus Problem Etiologi

1 Selasa, 18 Ds : - Resiko Aliran darah ke
– 09 – Do: ketidakefektifan otak terhambat
2018 - TD : 174/98 mmhg perfusi jaringan
- S : 38,7°C serebral
- N : 98x/menit
- Tingkat kesadaran
pasien sopor dengan
nilai GCS 6 (E2 M4
VETT)
- CRT < 3 detik
- Pasien mengalami
disorientasi waktu,
tempat dan orang
- Pasien mengalami
kelemahan pada
ekstremitas kiri
- GDS : 179 mg/dl
2 Rabu, 19 – Ds: - Hipertermia Proses penyakit
09 – 2018 Do:
- Pasien teraba hangat
- S : 38,7˚C
3 Kamis, 20 Ds: - Ketidakefektifan Sekret yang
– 09 – Do : bersihan jalan berlebih
 2018 Klien tampak lemah, Ada nafas
sumbatan jalan nafas, secret
yang menumpuk, terdengar
suara tambahan ronchi ,RR
35x/menit

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke
otak terhambat
2. Hipertermia b.d proses penyakit
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekret yang berlebih

G. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Tujuan dan Kriteria Hasil Kode Intervensi
Dx NIC
1 Setelah dilakukan tindakan 3140 Airway management
keperawatan 1x2 jam diharapkan 1. Monitor
kepatenan jalan nafas dapat respirasi
berkurang 2. Monitor status
Kriteria hasil : O2
Status pernapasan : kepatenan 3. Auskultasiadany
jalan nafas (0415) a suara nafas
tambahan
4. Posisikan klien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
5. Ajarkan batuk
efektif
6. kolaborasi
pemberian
oksigenasi

2 Setelah dilakukan tindakan 3740 Perawatan Demam

keperawatan selama 1x2 jam 1. Monitor warna
diharapkann hipertermia dapat kulit dan suhu
teratasi dengan kreteria hasil : 2. Monitor ttv dan
Termoregulasi (0800)
suhu
 Terbebas dari peningkatan suhu
3. Dorong masukan
kulit
 Tidak ada perubahan warna kulit cairan
 Tidak terjadi dehidrasi 4. Cukupkan istirahat
5. Lakukan kompres
 6. Kolaborasi
pemberian obat
atau cairan IV

3 Setelah dilakukan tindakan 2620 Neurologic

keperawatan selama 1x2 jam Monitoring
diharapkan perfusi jaringan serebral 1. Monitor kesadaran,
efektif dengan kriteria hasil: orientasi, GCS, dan
Tissue Perfusion (0406): memori
 Fungsi neurologis meningkat 2. Monitor
 Tidak ada kelemahan peningkatan
 Tidak ada pusing kemampuan
 Tidak ada gelisah motorik, persepsi
Neurological Status (0909) sensori
 Tanda-tanda vital stabil 3. Monitor tanda-tanda
 Fungsi mototrik meningkat vital
4. Monitor nyeri
 Komunikasi baik
kepala, mual, dan
muntah
5. Observasi kondisi
fisik klien
6. Kolaborasi
pemberian obat

H. IMPLEMENTASI
Hari No. Implementasi Respons Ttd
Dx
18/09/18 1 1. Memonitor respirasi S :-
15.00 – O : pasien tampak
20.00 WIB lemah (RR :
35x/menit)

2. Memonitor status O2 S:-

O : pasien
terpasang alat
saturasi oksigen
(SpO2 : 95%)

S: -
3. Mengauskultasi
adanya suara nafas O : terdengar suara
tambahan
tambahan ronchi

4. Memposisikan klien
S:-
untuk
 memaksimalkan O : posisi pasien
ventilasi
semi fowler
5. Mengajarkan batuk S:-
efektif
O: pasien
mengalami
penurunan
kesadaran

6. Berkolaborasi
pemberian S: -
oksigenasi
O: pasien terpasang
NRM 8 liter/ menit
19/09/2018 2 1. Memonitor warna kulit S: -
15.00 – dan suhu O: kulit pasien
20.00 WIB tampak kemerahan,
S : 38,7˚ C

2. Memonitor tanda-tanda S: -
vital O: TD : 152/86
mmhg, N :
102x/menit, S:
37,6°C, dan RR :
30x/menit
3. Mencukupkan istirahat
S: -
O: pasien tampak
istirahat

4. Melakukan kompres S: -
O: pasien tampak
dikompres
5. Memberikan obat atau S :-
cairan IV O:
- infus RL 20
tpm
- Drip
Paracetamol
500 mg.
20/09/2018 3 1. Memonitor kesadaran, S: -
08.00 – orientasi, GCS, dan O: Pasien
13.00 WIB memori mengalami stupor
dengan GCS 2, E1
M1 VETT

2. Memonitor peningkatan
kemampuan motorik, S: -
persepsi sensori O: Ekstremitas kiri
pasien tampak kaku
dan pasien
mengalami stupor.

3. Memonitor tanda-tanda S: -
vital O: TD : 145/91
mmhg, N :
105x/menit, S:
37,8°C, dan RR :
35x/menit

4. Mengobservasi kondisi S:-

fisik klien O:
- pasien
tampak
lemah dan
ektremitas
kirinya tidak
bisa
digerakkan
- pasien
terpasang
alat bantu
Cateter
urine,NGT,
dan ETT

5. Berkolaborasi pemberian S: -
obat O:
- injeksi Citicolin
500 mg
I. EVALUASI
No. Hari Catatan Perkembangan Ttd
Dx
1 18/09/18 S: -
20.00 WIB
O:
- Pasien tampak sesak nafas
- Terlihat adanya penggunaan otot bantu
rongga dada dalam pernapasan pasien
- RR : 55x/menit
- Terdapat suara tambahan ronchi
- Pasien menggunakan alat bantu
pernapasan NRM 8 liter/menit
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor respirasi
2. Monitor status O2
3. Auskultasiadanya suara nafas
tambahan
4. Posisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
5. Ajarkan batuk efektif
6. kolaborasi pemberian oksigenasi
2 19/09/18 S: -
20.00 WIB
O:
- Pasien teraba hangat
- S : 37,7˚C
- Warna kulit pasien tampak kemerahan
A: Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Perawatan Demam
1. Monitor warna kulit dan suhu
2. Monitor ttv dan suhu
3. Dorong masukan cairan
4. Cukupkan istirahat
5. Lakukan kompres
6. Beri obat atau cairan IV
3 20/09/18 S: keluarga pasien mengatakan pasien
13.00 WIB
mengalami demam dan tidak sadarkan diri.
O:
- TD : 158/88 mmhg
- N : 98x/menit
- S: 37,7°C
- RR : 45x/menit
- Tingkat kesadaran pasien sopor dengan
nilai GCS 2 (E1 V1 Mett)
- CRT < 3 detik
- Pasien mengalami disorientasi waktu,
tempat dan orang
- Pasien mengalami kelemahan pada
ekstremitas kanan
- GDS : 156 mg/dl
A: Masalah keperawatan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor kesadaran, orientasi, GCS, dan
memori
2. Monitor peningkatan kemampuan motorik,
persepsi sensori
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor nyeri kepala, mual, dan muntah
5. Observasi kondisi fisik klien
6. Kolaborasi pemberian obat