UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TEMA

ARTRITIS REUMATOIDE

ASIGNATURA

INMUNOLOGÍA

DOCENTE

Dra. QUISPE PATRICIO, Susan

APELLIDOS Y NOMBRES

VERA PEREZ, Antonio

CICLO

IV

TURNO

MA - 2

SEMESTRE

2018-II

1
Dedicatoria

La presente monografía de recopilación va

dedicada a nuestros padres y a los docentes
del curso por su constante motivación.

2
 INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica de

carácter autoinmune y etiología desconocida que tiene como órgano diana
principal las articulaciones diartrodiales. En la mayoría de los casos produce
destrucción articular progresiva con distintos grados de deformidad e
incapacidad funcional. Con frecuencia tiene manifestaciones extraarticulares
en las que puede resultar afectado cualquier órgano o sistema.
La artritis reumatoide tiene distribución universal y su incidencia varía
entre el 0,68 y el 2,9%, con una prevalencia que oscila entre el 0,3 y el 3%
de la población, según los distintos países. Las mujeres sufren la
enfermedad tres veces más que los hombres; sin embargo, en las formas
seropositivas y erosivas de la enfermedad esta desigualdad desaparece. La
artritis reumatoide puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente
entre la cuarta y la sexta décadas de la vida.

3
 ÍNDICE

Contenido
Dedicatoria ........................................................................................................ 2
INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 3
ÍNDICE ................................................................................................................ 4
1.1. CONCEPTOS: .......................................................................................... 5
1.2. EPIDEMIOLOGÍA ..................................................................................... 5
1.3. CUADRO CLÍNICO ................................................................................... 6
1.4. FACTORES PRECIPITANTES ................................................................. 9
1.4.1. Factores genéticos ........................................................................... 9
1.4.2. Antecedentes de AR en la familia ................................................... 9
1.4.3. Factores no genéticos o factores ambientales ............................ 10
1.4.3.1. Infecciones ............................................................................... 10
1.4.3.2. Hormonas femeninas............................................................... 10
1.4.3.3. Tabaquismo y estrés ............................................................... 11
1.4.3.4. Obesidad y tipo de alimentación ............................................ 11
1.5. PATOGENIA ........................................................................................... 11
1.6. NUEVAS TEORIAS SOBRE LA PATOGENIA....................................... 12
1.7. AVANCES .............................................................................................. 19
1.8. RESUMEN .............................................................................................. 23
CONCLUSIONES ............................................................................................. 24
ANEXOS ........................................................................................................... 25
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 32

4
 ARTRITIS REUMATOIDE

1.1. CONCEPTOS:

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, de

naturaleza autoinmune, caracterizada por manifestaciones en las articulaciones
(como dolor, tumefacción y rigidez) y la presencia de síntomas generales
(como cansancio, sensación de malestar, fiebre ligera, inapetencia y pérdida de
peso corporal). Además, con el paso del tiempo es común la aparición de
algunas manifestaciones extraarticulares, es decir, que afectan a sectores del
organismo no relacionados con las articulaciones (como la piel, los vasos
sanguíneos, el corazón, los pulmones, los ojos y la sangre). En las fases
avanzadas, y en ausencia de tratamiento, la enfermedad puede causar
importantes limitaciones físicas y un marcado deterioro de la calidad de vida. (1)

1.2. EPIDEMIOLOGÍA
La Artritis Reumatoide es una enfermedad frecuente que afecta
aproximadamente a unas 200.000 personas en España. Es más frecuente
en mujeres y suele presentarse entre los 45 y los 55 años. (2)

Ocurre en todas las partes del mundo, independientemente de factores

como la raza o el clima. En España afecta, aproximadamente, a unas
150.000 o 200.000 personas. La padecen más las mujeres (en una
proporción de tres mujeres por cada hombre), y el número de casos
aumenta con la edad, siendo más frecuentes entre los cuarenta y sesenta
años, y también más en el medio urbano que en el rural. (3)
La discapacidad es otra complicación seria de la artritis reumatoide que
puede tener importantes consecuencias como la pérdida del trabajo; cerca
del 50% de los pacientes están discapacitados para el trabajo después de 10
años de enfermedad y 10 % desarrollaran severo deterioro funcional en los
primeros 2 años de enfermedad; 15 años después de su aparición sólo el
40% puede trabajar (4).

5
 Por otro lado existen indicios radiológicos de destrucción de las
articulaciones en el 70% de los pacientes 2 años después del diagnóstico de la
enfermedad. Se estima que entre el 15% y el 20% de los pacientes
diagnosticados recientemente requerirán artroplastia por destrucción articular
en un plazo de 5 años. La mortalidad asociada a la AR es superior a la de la
población general, está directamente relacionada con la gravedad de la
enfermedad y ha cambiado poco a lo largo del tiempo. (5)

1.3. CUADRO CLÍNICO

La AR es una enfermedad sistémica que se caracteriza por síntomas

constitucionales y manifestaciones articulares y extra articulares.

Las características Clínicas y Radiológicas (Rx) varían entre los distintos

pacientes y en las distintas etapas de la enfermedad. Al comienzo predomina la
inflamación articular mientras que en la fase crónica es más prominente la
destrucción articular y las complicaciones sistémicas.

La inflamación generalmente aparece en las articulaciones periféricas y en

las vainas tendíneas, con tendinitis y bursitis, y luego en las articulaciones más
centrales. Respeta la columna, pero no en su porción cervical.(6)

La sinovitis precoz produce edema o sensibilidad dolorosa de las pequeñas

articulaciones de las manos (IFP y MCF) o pies (MTF). Es característicamente
una artritis simétrica, afecta el mismo grupo de articulaciones al lado izquierdo
y derecho. En etapas más avanzadas aparecen las erosiones. El líquido
sinovial es inflamatorio, rico en PMN durante todas las etapas de la
enfermedad.

La persistencia de la sinovitis reumatoídea causa destrucción y deformidad

de las articulaciones y también afecta los tejidos periarticulares.

La presentación puede variar de episodios intermitentes insidiosos de

inflamación articular a un curso persistente progresivo y destructivo; puede ser
de comienzo brusco con poliartritis en el que las manifestaciones articulares se
acompañan de postración y fiebre. Su presentación proteiforme puede hacer

6
difícil el diagnóstico en las etapas iniciales de la enfermedad. Se han
desarrollado criterios clínicos que ayudan a establecer el diagnóstico.(7)

Los síntomas constitucionales son rigidez matutina, fatiga, fiebre, anorexia y

baja de peso. El síntoma más característico es la rigidez matutina que dura de
30 minutos a varias horas (refleja la inflamación y el edema articular y
periarticular que se acumuló en el reposo nocturno y que lentamente la
circulación linfática reabsorbe). El dolor en la movilidad o la presencia de
sensibilidad de una articulación es un criterio diagnóstico que debe estar
presente de modo contínuo durante más de 6 semanas. Edema de partes
blandas de al menos una articulación debe ser documentado y presentarse por
más de 6 semanas. El compromiso de una segunda articulación y el
compromiso simétrico deben verificarse adecuadamente.(7)

Las manifestaciones extra articulares de la AR incluyen:

 Nódulos reumatoides en el 25 % de los enfermos. Los nódulos se
observan en las superficies extensoras y en las estructuras
periarticulares sometidas a presiónmecánica. Son característicos de las
AR con FR presente (AR seropositivas) y se asocian con formas más
destructivas de la enfermedad.
 La vasculitis en AR compromete capilares y vénulas y a veces arteriolas.
Son poco frecuentes, 8 % - 10 % de los enfermos, a veces parecen una
Poli arteritis Nodosa. Pueden producir úlceras y necrosis sobre los
maléolos o los dedos.
 Formas agudas y febriles de AR se asocian con pleuritis, pericarditis y
miocarditis. Estos enfermos tienen títulos de FR elevados y leucocitosis.
 Puede ocurrir una mononeuritis múltiple que se manifiesta por
disminución de fuerzas (caída) de un pie o de la muñeca. Se debe a una
vasculitis de los pequeños vasa nervorum.
 Las manifestaciones pleuropulmonares de la AR incluyen nódulos
reumatoides en el pulmón, fibrosis pulmonar intersticial difusa,
neumonitis y pleuresía con o sin derrame. En general la enfermedad
reumatoídea pleural es asintomática. A veces se ven grandes derrames,

7
 que son exudados, con baja concentración de glucosa (20 mg/dl o
menos).
 Las manifestaciones oculares de la AR incluyen la epiescleritis, escleritis
y escleromalacia perforans (raras). También puede aparecer con cierta
frecuencia, sequedad ocular (xeroftalmia) o sequedad de la boca
(xerostomía), que obliga al uso de lágrimas artificiales. Esto se debe al
compromiso autoinmune de las glándulas salivales y lagrimales lo que
constituye el Síndrome de Sjögren (frecuente).

En los últimos años se ha hecho evidente la necesidad de diagnosticar la

AR en las primeras semanas o meses de evolución, ya que parece
fundamental iniciar tratamiento agresivo apenas se diagnostica. Como los
criterios ACR no son tan claramente aplicables en este contexto, se han
sugerido algunas manifestaciones clínicas que son más frecuentes de ver en
artritis persistente que más adelante pueden evolucionar hacia una AR, por lo
que su presencia debe hacer referir estos enfermos a especialistas.

Las señales de alarma frente a un enfermo con artritis de comienzo

reciente, que hacen pensar que se tratará de una artritis persistente son:

a. Presentación con tres o más articulaciones inflamadas.

b. Rigidez matinal superior a 30 minutos.
c. Sugerencia de compromiso de Metatarso o Metacarpofalángicas por la
prueba de la compresión lateral del pie o de la mano.

En el seguimiento de grupos grandes de enfermos por más de 15 años, ha

aparecido un exceso de muertes de origen cardiovascular, en los cuales se han
excluido las causas habituales de enfermedad coronaria, tales como diabetes,
hipertensión, cigarrillo o diabetes. Se destaca la presentación clínica con
dolores en el pecho atípicos o muerte súbita. Se plantea que la inflamación
crónica con liberación mantenida de citokinas como el TNFα, IL‐6 e IL‐1, es un
factor determinante en la aparición de enfermedad ateromatosa.(8)

8
 1.4. FACTORES PRECIPITANTES

Lo que se sabe de la artritis reumatoide es que se trata de un trastorno

autoinmune y que en su origen intervienen causas o factores genéticos, así
como causas o factores no genéticos.

1.4.1. Factores genéticos

Los factores genéticos incrementan el riesgo de que se desarrolle la

enfermedad. Las investigaciones llevadas a cabo en los últimos años apuntan a
que la AR es una enfermedad “poligénica”, lo que significa que son varios los
genes que estarían involucrados en su origen. En concreto, se ha identificado
la existencia de ciertos alelos (es decir, variaciones estructurales en los genes)
que, por mecanismos muy diversos y complejos, podrían predisponer al
desarrollo de AR.

La lista de los alelos o variaciones genéticas que se han implicado en el

origen de la AR es extensa, pero se ha constatado que algunos de ellos tienen
un papel importante como “marcadores” de la enfermedad. Esto significa que
pueden utilizarse para establecer el riesgo de aparición de la AR, para realizar
el propio diagnóstico de AR e incluso para perfilar el pronóstico. Éste es el caso
del denominado “epítope compartido” (EC), cuyos portadores tienen un riesgo
2,5 - 4,5 veces superior de desarrollar la enfermedad y que, de hecho, está
presente en el 80% de las personas ya afectadas de AR.

Se estima que, en conjunto, todos los factores genéticos se

responsabilizarían del 60% de la causalidad de la AR. Ello explicaría por qué la
AR es más frecuente en algunas familias, en algunas regiones e incluso en
algunos países.(9)

1.4.2. Antecedentes de AR en la familia

En concordancia con lo expuesto, se considera que los antecedentes

familiares de AR (en concreto, el hecho de que padres, abuelos, hermanos o
familiares cercanos de una persona hayan padecido o padezcan esta
enfermedad) constituyen un factor de riesgo a tener en cuenta.

9
Ello no obstante, conviene insistir en que los factores genéticos sólo son
«predisponentes», y no determinantes, lo que significa que una persona
portadora de algún rasgo genético que potencialmente favorezca el desarrollo
de AR no necesariamente acabará por desarrollar la enfermedad.

1.4.3. Factores no genéticos o factores ambientales

Los factores no genéticos tampoco se conocen bien. Los más relevantes

son las infecciones, las hormonas femeninas, el tabaquismo, el estrés, la
obesidad y el tipo de alimentación.

1.4.3.1. Infecciones

Se ha postulado que las infecciones por diversos virus o bacterias

podrían desencadenar la enfermedad o agravar su curso. Esta teoría se basa
en que en algunas ocasiones la AR se ha presentado como lo hacen los brotes
epidémicos, y también en que en décadas pasadas, cuando no se adoptaban
tantas medidas higiénicas para prevenir las infecciones, la enfermedad era más
frecuente, en particular entre las personas que habían recibido transfusiones
sanguíneas. Esta teoría no ha sido demostrada, aunque es probable que en el
futuro se encuentre una explicación más consistente al respecto. En cualquier
caso, debe quedar claro que la AR no es una enfermedad contagiosa que se
pueda transmitir directamente de persona a persona.

1.4.3.2. Hormonas femeninas

Al parecer, las hormonas femeninas, en particular los estrógenos,

ejercerían una cierta protección frente a la AR, pues se ha constatado que
tanto el consumo de anticonceptivos como el embarazo disminuyen el riesgo
de que se desarrolle la enfermedad e incluso reducen o retrasan sus
manifestaciones. En cambio, en el período posterior al parto y en la
menopausia, cuando la actividad de estas hormonas disminuye, ocurre lo
contrario.

10
 1.4.3.3. Tabaquismo y estrés

Se ha encontrado una clara relación estadística entre el hábito de fumar

y el estrés, de un lado, y el riesgo de desarrollar AR, por otro, sobre todo en las
personas que presentan una predisposición genética. Por ejemplo, se ha visto
que, en muchas personas, tanto las primeras manifestaciones como los brotes
sintomáticos de la AR son precedidos por épocas de estrés y/o de incremento
de consumo de tabaco.

1.4.3.4. Obesidad y tipo de alimentación

Se ha demostrado que la AR es más frecuente en personas obesas. Sin

embargo, no se ha podido evidenciar que alguna dieta en particular tenga un
efecto sobre el riesgo o el pronóstico de la AR. Con todo, se cree probable que
las dietas ricas en pescado azul contribuyan a disminuir la intensidad de la
inflamación articular y que una alimentación sana en general resulte
beneficiosa en la prevención de esta enfermedad.

1.5. PATOGENIA

La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad autoinmunitaria mejor

conocida desde el punto de vista de la fisiopatología. El antígeno causal de la
AR se desconoce, pero la notable especificidad de los anticuerpos dirigidos
contra las proteínas citrulinadas proporciona información acerca de la
estructura de dicho antígeno, probablemente rico en este tipo de residuos. La
AR es una enfermedad en la que intervienen diversos factores (hormonales,
genéticos, ambientales e inmunológicos) que contribuyen al desarrollo de una
inflamación crónica de la membrana sinovial.

Los mecanismos inmunopatológicos son complejos y en ellos intervienen

la inmunidad congénita (receptores toll-like, citocinas, complemento) y la
inmunidad adquirida, con la participación de las células presentadoras del
antígeno, y los linfocitos T y B. De modo esquemático, la inmunopatología de la
AR se puede dividir en tres fases: una fase de iniciación por efecto de la
inmunidad congénita, una fase de inflamación de la membrana sinovial, en la

11
que participa sobre todo la inmunidad adquirida, y una fase de destrucción
articular secundaria a la acción de citocinas (factor de necrosis tumoral α,
interleucina 1β, metaloproteasas, RANKL), además de la proliferación
seudotumoral de sinoviocitos por defecto de apoptosis.

El mejor conocimiento de los mecanismos inmunopatológicos permitió el

desarrollo de tratamientos específicos como los agentes moduladores del factor
de necrosis tumoral α y la interleucina 1, así como considerar una amplia gama
de nuevos tratamientos dirigidos contra las citocinas, las vías de señalización
intracelulares y las proteínas de coestimulación linfocítica.(10)

1.6. NUEVAS TEORIAS SOBRE LA PATOGENIA

GENÉTICA Y EPIGENÉTICA: El genoma de un individuo desempeña

claramente un papel en la susceptibilidad y la gravedad de la artritis reumatoide
(AR). La tasa de concordancia en gemelos idénticos es de 12 a 15 por ciento,
mientras que los familiares de primer grado de pacientes con AR también
tienen un mayor riesgo. Los genes más destacados son el complejo mayor de
histocompatibilidad de clase II (MHC), el más notablemente el antígeno
leucocitario humano (HLA) –DR. Sin embargo, ahora hay más de 100
polimorfismos genéticos diferentes asociados con la AR. La mayoría de estos
individualmente tienen una contribución bastante limitada, con odds ratio de
1.05-1.2. Sin embargo, algunas, como las peptidil arginina deiminasas (PAD) y
la fosfatasa de señalización de células T codificada por PTPN, pueden
aumentar el riesgo en aproximadamente el doble. Los genes de riesgo
generalmente están implicados en la respuesta inmune, la regulación de la
matriz y la inflamación, lo que sugiere que las mutaciones son causantes. La
genética de la AR se describe en detalle por separado.

La metilación del ADN es un mecanismo epigenético clave que silencia

la expresión génica cuando las regiones promotoras están metiladas. Una
variedad de estudios han demostrado la metilación anormal del ADN en células
mononucleares de la sangre periférica de AR, así como en células

12
sinoviales. Los estudios que evalúan el metiloma de los sinoviocitos similares a
los fibroblastos de la AR (FLS) demuestran un patrón de metilación anormal en
genes que han sido implicados en la enfermedad, incluida la cascada del
complemento, la adhesión focal, las interacciones de citoquinas y otros

La firma del metiloma es estable en estas células, persiste durante muchos

meses en cultivo y ocurre muy temprano en la enfermedad. Las citoquinas en
la membrana sinovial reumatoide podrían contribuir regulando las enzimas,
como las ADN metiltransferasas. También se han observado otras
características epigenéticas, como la regulación anormal de los microARN. Las
marcas de histonas también han sido implicadas en el fenotipo RA FLS, y los
inhibidores de la histona deacetilasa bloquean la expresión del gen de la
citocina y suprimen la inflamación en modelos animales de artritis.

 T LINFOCITOS: La activación de la inmunidad innata es probablemente

el proceso más temprano en la artritis reumatoide (RA), seguido de
citrullinación o carbamilación, carga de células presentadoras de
antígeno (APC) con autoantígenos o péptidos nativos alterados en la
articulación, luego migración a órganos linfoides centrales . Una vez allí,
las APCs presentan un conjunto de antígenos a las células T, que luego
pueden activar las células B y / o migrar nuevamente a la membrana
sinovial.

 Antígeno (s) inicial y el linfocito T: células T constituyen

aproximadamente el 50 por ciento o más de las células en la mayoría
sinovia RA; la mayoría de estos son CD4 + con un fenotipo de memoria,
pero solo el 5 por ciento o menos son linfocitos B o células
plasmáticas. Los linfocitos T sinoviales RA muestran un fenotipo de
superficie activada, con alta expresión de antígenos de antígenos
leucocitarios humanos (HLA) -DR y CD27. Las células T CD27 + CD4 +
proporcionan ayuda de células B que potencialmente puede aumentar la
producción de anticuerpos sinoviales. Parece haber una preponderancia
de células T del subconjunto Th1 y Th17, con deficiencia de Th2 y
células T reguladoras (Tregs).

13
 Es poco probable que exista un solo "antígeno reumatoide". En cambio, un
amplio espectro de antígenos nativos o modificados específicos de las
articulaciones, como el colágeno de tipo II, o antígenos citrulinados no
específicos, es responsable.

Los ejemplos de péptidos citrulinados que se han implicado incluyen

fibrinógeno, vimentina, enolasa y colágeno, cada uno de los cuales puede
provocar respuestas inmunes de manera más eficaz que las proteínas no
modificadas. El/los antígeno(s) iniciador(es) probablemente varían de paciente
a paciente, quizás de articulación a articulación, y de enfermedad temprana a
tardía en el mismo paciente. Este concepto tiene implicaciones importantes en
la búsqueda de células T patógenas y la probabilidad de que un enfoque único
para tolerizar linfocitos no sea efectivo en todos los pacientes.

Para respuestas de células T máximas, generalmente se requieren

segundas señales. Dos de las moléculas coestimuladoras a través de las
cuales se proporcionan tales señales son ligando CD28 y CD40; ambos son
altamente expresados por las células T sinoviales en AR. Pueden ocurrir
efectos sinérgicos de la interacción del ligando CD40-CD40 y la interleucina (IL)
-1 en la producción de citocinas.

Un análisis de la estructura física del "epítopo compartido" (SE) en la

tercera región hipervariable de las cadenas HLA-DRB expresadas en
macrófagos y células B, las APC, arrojó algo de luz sobre los antígenos
iniciales que probablemente sean responsables de la AR. El riesgo de AR está
codificado por sustituciones de aminoácidos en las posiciones 72 a 74 y
modulado por los aminoácidos en las posiciones 70 y 71 de la molécula HLA-
DRB1.

 Coestimulación: La coestimulación es un aspecto importante de la

activación de las células T durante la respuesta inmune en la
AR. Presentación de antígeno a células T por células presentadoras de
antígeno (p. Ej., Células dendríticas, macrófagos, células B) sin
coestimulación por receptor / correceptores (como CD28 / CD80, CD86,

14
 molécula de adhesión intercelular -1 / antígeno-1 asociado a la función
de linfocito ), conduce a anergia y muerte de células T insuficientemente
activadas. Una molécula de unión a B7, CTLA-4 fusionada con un
fragmento de inmunoglobulina.

La evidencia intrigante sugiere que las moléculas coestimuladoras están

presentes en exceso dentro del tejido reumatoide, lo que implica que la
activación de las células T puede tener lugar sin un antígeno específico. Como
resultado, pueden ocurrir ciclos autoperpetuantes de proliferación de células T
suficientes para mantener la autoinmunidad.

 Apoptosis: Se ha investigado la apoptosis (muerte celular programada)

como un posible defecto subyacente entre las células T en la AR. Como
ejemplo, las deficiencias en la muerte celular programada normal debido
a un defecto subyacente de células T son una causa de linfoproliferación
autoinmune y artritis en ratones MRL lpr / lpr. Además, existe una
sobreexpresión de un gen supresor tumoral p53 en la sinovial
reumatoide. Las mutaciones que se han identificado en p53 pueden
evitar la reparación normal del ADN e interferir con los procesos de
apoptosis regulados por este producto génico. Otras anormalidades que
pueden contribuir a una mayor supervivencia de las células sinoviales
incluyen fosfatasa desregulada y tensin homólogo (PTEN) y sentrin en el
revestimiento de la íntima.

Los inhibidores de hidroximetilglutaril CoA (HMG-CoA) reductasa

(estatinas) bloquean la geranilgeranilación de proteínas, y algunos de los
fármacos pueden inducir la apoptosis en sinoviocitos de la AR a través
de vías mitocondriales y dependientes de caspasa 3.

 Inmunidad adaptativa mediada por células T: Una variedad de

antígenos reconocidos por las células T puede contribuir a la respuesta
inflamatoria sinovial, ya sea a través de la generación posterior de
autoanticuerpos por las células B o mediante la activación de

15
 subconjuntos de T helper como las células Th17. Varios sistemas de
autoantígeno tienen potencial como factores patógenos.

Colágeno tipo II: Un antígeno comúnmente implicado es el colágeno tipo II,

que se encuentra únicamente en el cartílago articular y el vítreo del ojo. La
autoreactividad al colágeno tipo II ocurre en la AR, aunque los anticuerpos anti-
colágeno están presentes en una minoría de pacientes. Alguna evidencia que
sugiere autoinmunidad al colágeno incluye:

 El colágeno citrulinado activa los linfocitos T de manera más efectiva

que el colágeno nativo en pacientes con genes de histocompatibilidad
mayor asociada a AR II (MHC).

 La inflamación articular crónica puede inducirse en modelos

experimentales mediante inmunización con colágeno tipo II y mediante
la administración de anticuerpos monoclonales con afinidad por el
colágeno tipo II más un adyuvante ( lipopolisacárido de E. coli ).

 El líquido sinovial de pacientes con AR está enriquecido con células T

activadas que proliferan in vitro en respuesta al colágeno tipo II.

 El colágeno tipo II que ha sido modificado por los oxidantes presentes en

la articulación reumatoide (p. Ej., Radical hidroxilo, ácido hipocloroso y
peroxinitrito) expresan epítopos neoantigénicos que se unen a
anticuerpos en el suero reumatoide.

Glicoproteína 39 del antígeno del cartílago (gp39): Esta glucoproteína es

secretada tanto por las células sinoviales como por los condrocitos, y se induce
selectivamente en los sitios de inflamación y lesión tisular. Los péptidos
derivados de esta proteína (epítopes de células T de gp-39) que se definieron
en ratones transgénicos HLA-DR4 también estimularon células T de sujetos
humanos que portaban alelos HLA-DR4 asociados a AR. Las citocinas
producidas posteriormente por estas células T activadas podrían ayudar a
impulsar el proceso inflamatorio crónico. Las células dendríticas SE positivas
que presentan un péptido gp39 humano inmunodominante (aminoácidos 263-

16
275) pueden encontrarse con mayor frecuencia en la membrana sinovial de
pacientes con AR que aquellas con otras enfermedades inflamatorias de las
articulaciones o con osteoartritis (61 frente al 3 por ciento, respectivamente).

Inmunoglobulina G: los anticuerpos contra la inmunoglobulina G (IgG),

llamados factores reumatoides (FR), han estado implicados desde hace tiempo
en la patogénesis de la AR. Los linfocitos circulantes de pacientes con AR
reconocen la IgG oxidativamente modificada in vitro iniciando una respuesta
proliferativa y secretando IL-2. El oxígeno reactivo y los productos de óxido
nítrico secretados por las células inflamatorias generan agregados de IgG
reticulados covalentes con propiedades biológicas de verdaderos complejos
inmunes.

Proteínas y péptidos citrulinados: Como se discutió anteriormente, los

anticuerpos de proteína anticrulinados (ACPA) son relativamente específicos
para la AR. La citrulinación está catalizada por peptidil arginina deiminasa; los
residuos de arginina en la alfa enolasa, vimentina, fibrina y fibrinógeno, así
como muchas otras proteínas, se producen debido a la deiminación dentro de
las articulaciones reumatoides.

Proteínas citrulinadas intracelulares colocalizadas con la deamidasa en la

mayoría de las muestras sinoviales de AR. Sin embargo, las proteínas
citrulinadas también se encuentran en la membrana sinovial de otras formas de
artritis, en tejido no sinovial de pacientes con AR (p. Ej., Nódulos reumatoides
pulmonares), en los pulmones de pacientes con neumonitis intersticial, en el
cerebro de pacientes con esclerosis múltiple, y en el cerebro normal. Los
péptidos citrulinados sinoviales también se encuentran en la mayoría de los
modelos animales de artritis.

Factor reumatoide e inmunocomplejos: Otro factor que amplifica el

potencial inflamatorio de las RF es la propensión a que la RF IgG se asocie a sí
misma en grandes complejos de tipo retículo. Estos complejos se pueden
encontrar en todos los tejidos de la articulación reumatoide y pueden ayudar a
concentrar material adicional dentro de esta estructura. Como ejemplo, dentro

17
de las capas superficiales del cartílago articular en las articulaciones
reumatoides se encuentran los complejos RF - IgG, los anticuerpos contra el
colágeno de cartílago tipo II nativo y desnaturalizado, y los componentes
activados del complemento. La destrucción del cartílago se ve facilitada por la
degradación proteolítica de los componentes de la matriz por enzimas como la
elastasa de los neutrófilos. Además, los complejos inmunes aislados de los
fluidos sinoviales pueden estimular la producción de factor de necrosis tumoral
(TNF) a partir de monocitos / macrófagos.

Galactosa e IgG: Aunque no hay datos que lo involucren como un factor

causante de la AR, la IgG de pacientes reumatoides tiene menos residuos de
galactosa en ciertos sitios en la región constante en la posición Fc. Este
hallazgo es una consecuencia probable de una deficiencia de células B de la
galactosil-transferasa y puede asociarse con una enfermedad más activa.

Efecto clínico de la depleción de linfocitos B: el apoyo adicional para el

papel de los linfocitos B en la patogénesis de la AR proviene de los efectos
beneficiosos sobre la inflamación articular observados en los ensayos clínicos
de depleción de linfocitos B. Una discusión más detallada de la aplicación
clínica de la depleción de células B se presenta en otro lugar. (11)

18
 1.7. AVANCES

Según Larry W Moreland, MD, Amy Cannella, MD, MS, RhMSUS. Principios
generales de tratamiento de la artritis reumatoide en adultos. Mayo 2018.

Nuestro enfoque general para el tratamiento de pacientes con artritis

reumatoide (AR) depende del uso oportuno y juicioso de varios tipos de
intervenciones terapéuticas. El uso apropiado de estas terapias se basa en la
comprensión de un grupo de principios generales que han sido ampliamente
aceptados por los principales grupos de trabajo y por las organizaciones
profesionales de reumatólogos. Estos principios incluyen:

 Reconocimiento temprano y diagnóstico.

 Atención por parte de un experto en el tratamiento de enfermedades

reumáticas, como un reumatólogo.

 Uso temprano de medicamentos antirreumáticos modificadores de la

enfermedad (DMARD) para todos los pacientes diagnosticados con AR.

 Importancia de un control estricto, utilizando una estrategia de

tratamiento a objetivo, con un objetivo de remisión o baja actividad de la
enfermedad.

 Uso de agentes antiinflamatorios, incluidos los antiinflamatorios no

esteroideos (AINE) y los glucocorticoides, solo como complementos de
la terapia.

La aplicación de estos principios ha dado lugar a una mejora significativa en los

resultados del tratamiento, aunque la etiología y la patogénesis de la AR son
complejas y no se entienden por completo. Tales mejoras pueden deberse aún
más a las estrategias terapéuticas que se han adoptado que al desarrollo y uso
de fármacos más nuevos y más potentes.

RA se caracteriza por inflamación aguda y crónica en la membrana sinovial,

que se asocia con un proceso proliferativo y destructivo en los tejidos de las

19
articulaciones. Muchos elementos de la inmunidad innata y adaptativa están
involucrados en este proceso, y la inflamación persistente puede provocar una
lesión importante e irreversible en las articulaciones ya en los primeros dos
años de la enfermedad. Por lo tanto, las medidas destinadas a identificar la
enfermedad activa temprana y reducir notablemente la inflamación son
esenciales para modificar el resultado de la enfermedad.

Reconocimiento temprano y diagnóstico: Lograr los beneficios de la

intervención temprana con DMARD depende de realizar el diagnóstico de AR lo
antes posible. El reconocimiento de la AR al principio de la artritis inflamatoria,
antes de que se produzca una lesión irreversible, es un elemento importante
del tratamiento eficaz.

En 2010, los esfuerzos internacionales de colaboración condujeron al

desarrollo de nuevos criterios de clasificación para la AR, que han identificado
factores que apoyan el diagnóstico precoz de la AR entre pacientes que
presentan artritis inflamatoria. Estos criterios están dirigidos al reconocimiento
de los pacientes con artritis temprana que tienen más probabilidades de
desarrollar una enfermedad progresiva y erosiva. El diagnóstico y el
diagnóstico diferencial de la AR se revisan en detalle en otra parte.

Cuidado por un reumatólogo: Un experto en el tratamiento de enfermedades

reumáticas, como un reumatólogo, debe participar en la atención de pacientes
con artritis inflamatoria que se sospecha que tienen AR y en el cuidado
continuo de pacientes diagnosticados con esta afección. El cuidado temprano y
continuo de los pacientes con AR por parte de un reumatólogo se asocia con
mejores resultados de la enfermedad, como una menor lesión articular y menos
discapacidad funcional, en comparación con la atención prestada
principalmente por otros médicos.

La consulta inicial de reumatología permite realizar o reevaluar el diagnóstico,

estimar la gravedad de la enfermedad y desarrollar e iniciar un plan de
atención. La frecuencia de la atención especializada posterior depende de la
gravedad de los síntomas y la inflamación de las articulaciones, la respuesta

20
del paciente al tratamiento, la complejidad y los riesgos asociados con la
terapia y las preferencias del paciente y el médico de atención primaria.

TERAPIAS NO ANTIFARMACOLÓGICAS Y PREVENTIVAS: Una serie de

medidas no farmacológicas y otras intervenciones médicas son importantes en
el tratamiento integral de la artritis reumatoide (AR) en todas las etapas de la
enfermedad, además de las terapias con medicamentos antirreumáticos. La
educación del paciente que aborda los problemas relacionados con la
enfermedad y su tratamiento está indicada para todos los pacientes con AR. La
atención a la promoción de la salud y las estrategias específicas destinadas a
minimizar los efectos adversos de la AR y de los agentes utilizados para
tratarla también son apropiadas. Estas terapias se discuten en detalle en otra
parte. (12)

En resumen, estas medidas incluyen:

 Educación del paciente.

 Intervenciones psicosociales.

 Descanso, ejercicio y terapia física y ocupacional.

 Asesoramiento nutricional y dietético.

 Intervenciones para reducir los riesgos de enfermedades

cardiovasculares, incluida la cesación tabáquica y el control de los
lípidos.

 Detección y tratamiento de la osteoporosis.

 Vacunas para disminuir el riesgo de complicaciones infecciosas de las

terapias inmunosupresoras.

Uso temprano de DMARD: Recomendamos que todos los pacientes

diagnosticados con AR comiencen la terapia con DMARD lo antes
posible. Nuestra elección de terapias farmacológicas en pacientes con AR y la

21
evidencia que respalda estas elecciones se describen detalladamente por
separado. Brevemente, tomamos el siguiente enfoque.

 En pacientes con AR activa, iniciamos la terapia antiinflamatoria con un

AINE o glucocorticoide, dependiendo del grado de actividad de la
enfermedad, y generalmente iniciamos la terapia con DMARD con MTX.

 Los pacientes que no pueden tomar MTX pueden requerir un agente

alternativo, como HCQ, SSZ o LEF.

 En pacientes resistentes al tratamiento con DMARD inicial (p. Ej., MTX),

tratamos con una combinación de DMARD (p. Ej., MTX más SSZ y HCQ
o un inhibidor de TNF), al tiempo que tratamos la inflamación activa con
un tratamiento farmacológico antiinflamatorio.

22
1.8. RESUMEN

En esta presenta monografía de recopilación hablaremos sobre varios

puntos, como son la definición, el cuadro clínico, avances científicos y
aspectos inmunológicos que participan en la etiopatogenia de la artritis
reumatoide (AR), con particular énfasis en el papel que las células T y B,
así como sus productos, juegan en la patogenia de la enfermedad. En el
último aspecto, se examina la participación de las citocinas y
quimiocinas, moléculas cruciales durante la respuesta inflamatoria que
caracteriza a la AR.

Se informa que la artritis reumatoidea es una enfermedad autoinmune

inflamatoria y sistémica, cuya causa aún no se ha precisado, pero es de
suponer varios factores que son importantes en su patogenia, entre
ellos, factores ambientales, genéticos (asociados con el complejo
principal de histocompatibilidad y con los genes que codifican la síntesis
de inmunoglobulina, del receptor de célula T, citocinas y moléculas de
adhseión). Estos factores, al interactuar, median el daño articular propio
de la enfermedad, con participación de los sucesos de la respuesta
inmune.

También se mencionan otros mecanismos de daño articular por

activación de oncogenes, que regulan tanto la apoptosis, como la
activación de enzimas proteolíticas que contribuyen a la formación del
pannus.

23
CONCLUSIONES

 La artritis reumatoide es una enfermedad, crónica, que implica diversos

factores de riesgo para su desarrollo. En la práctica clínica, se pretende
un diagnóstico más temprano de acuerdo a los criterios del CAR-EULAR
2010; con el objetivo de mejorar la calidad de vida de éstos pacientes.
 Es muy importante establecer lo antes posible el diagnóstico de la artritis
reumatoide, ya que el tratamiento precoz aumenta la probabilidad de
controlar la inflamación de las articulaciones y evitar el daño de las
mismas, e incluso conseguir la remisión de la enfermedad (ausencia
absoluta de síntomas de la enfermedad).
 Ante la aparición de síntomas como los descritos en el presente trabajo,
se debe consultar con el médico de atención primaria, quien, si
sospecha que Ud. Puede padecer artritis reumatoide, deberá remitirle lo
antes posible a su reumatólogo para confirmar el diagnóstico e iniciar el
tratamiento.

24
ANEXOS

25
Anexo N° 01: CUADRO CLÍNICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

NÓDULO REUMATOIDEO Y LA INFLAMACIÓN DE LAS ARTICULACIONES.

26
27
 ANEXO N° 02: PRINCIPALES ARTICULACIONES AFECTADAS EN LA
ARTRITIS REUMATOIDE.

Por orden de frecuencia, las articulaciones más afectadas son las de las manos
y los pies (90%), los tobillos y las rodillas (80%), los hombros y las
articulaciones acromioclaviculares (60%), los codos y las muñecas (60%), las
articulaciones de la región cervical de la columna vertebral (40%), las
articulaciones temporomandibulares y esternoclaviculares (30%), las caderas
(10-30%) y las articulaciones cricoaritenoideas (de la laringe, donde están las
cuerdas vocales) (10%). En la AR no se afectan, salvo auténticas excepciones,
las articulaciones de las regiones media e inferior de la columna vertebral
(regiones dorsal, lumbar y sacra).

28
ANEXO N°03: ESQUEMA DE LA PATOGENIA DE LA ARTRITIS
REUMATOIDE

29
ANEXO N° 04: ACTIVACIÓN DE CÉLULAS T Y B EN ARTRITIS
REUMATIDE.

30
ANEXO N° 05: Criterios de clasificación para AR. Factor Reumatoide (FR),
Anticuerpos anti Péptido Cíclico Citrulinado (anti-CCP), Velocidad de
Sedimentación Globular (VSG), Proteína C Reactiva (PCR), Valoración
Normal (VN).

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 BIBLIOGRAFÍA

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y familiares. Facultativo Especialista de Reumatología, Complejo
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Lima 11 – Perú.
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