PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU USILA

A. DATA BIOGRAFIS
Nama : Ny.L
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku : Jawa/madura
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status perkawinan : pernah menikah
Alamat : dusun kerepet, Rt:01 Rw:15, gumuk mas
Orang terdekat yang dihubungi : yulis (keponakan)

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Pasangan
Apabila pasangan masih hidup,
Status kesehatan : tidak di kaji
Umur : tidak di kaji
Pekerjaan : tidak di kaji
Apabila pasangan telah meninggal,
Tahun meninggal : 2009
Penyebab kematian : sakit
2. Anak –anak
Apabila anak-anak masih hidup,
Nama dan alamat : tidak di kaji
Apabila anak-anak sudah meninggal,
Tahun meninggal : 1995
Penyebab kematian : kelainan jantung/ sakit

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
2. Pekerjaan sebelumnya : berjualan buka /warung
3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : mendapat donasi/ uang dari
tamu yang berkunjung ke PSLU (donasi), klien hanya duduk saja ketika tidak ada
kegiatan
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Tipe tempat tinggal : Wisma Dahlia
2. Jumlah kamar : 10 kamar
3. Jumlah tingkat : tidak di kaji
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : 13 orang
5. Derajat privasi : klien mencucikan baju lansia lainnya
6. Tetangga terdekat : kasmirah

E. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi/minat : menyanyi
2. Keanggotaan kelompok : anggota lansia wisma dahlia
3. Liburan/perjalanan : belum pernah di ajak rekreasi

F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1. Dokter :-
2. Rumah sakit : Puskesmas Puger.
3. Klinik :
4. Pelayanan kesehatan di rumah : di wisma seroja

G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Penyakit
a. Glaukoma
b. Anemia
c. Pusing

2. Keluhan
a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir: sakit kepala, tidak bisa melihat, anemia
b. Keluhan saat ini : tidak bisa melihat, saat di pagi hari mata klien terlihat merah,
terdapat kantung mata, tidur malam klien ± 4 jam dan sering terbangun dan susah
tidur kembali, klien tidur siang ±1 jam, sering terbangun di malam hari Karena
ingin buang air kecil.

3. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis. Diet khusus,

mengganti balutan) : tidak ada diet makanan khusus

4. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis:
Klien sadar akan penyakit yang di deritanya

5. Penggunaan obat-obatan
Nama obat : tidak di kaji
Dosis obat : tidak di kaji
Bagaimana/kapan menggunakan : tidak di kaji
Dokter yang menginstruksikan : tidak di kaji
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal resep :

6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru imunisasi)

Tetanus, difteria : tidak terkaji
PPD : tidak terkaji
Influenza : tidak terkaji
Pneumovaks : tidak terkaji

7. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : tidak alergi
Makanan : ikan laut dan telur
Kontak substansi : tidak terkaji
Faktor lingkungan : tidak terkaji

8. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )

Kebiasaan makan (tinggi garam, kolesterol, purin) : kebiasaan makan 3 X 24 jam tidak
ada pembatasan makanan, makan makanan dari PSTW jember

Diet khusus, pembatasan makanan : Tidak ada diet khusus

Riwayat peningkatan/penurunan berat badan : 37 -> 40 = naik 3 Kg
Indeks Massa Tubuh : Tidak terkaji

Pola konsumsi makanan (misal frekuensi, sendiri/dengan orang lain) : klien makan 3x
sehari,1 porsi habis terkadang ½ porsi habis tergantung menu makanan di sukai atau
tidak

Masalah yang mempengaruhi intake makanan (mis. Pendapatan tidak adekuat, kurang
transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres emosional,dll)
Tidak ada intake makanan

9. Pola istirahat tidur

Lama tidur :malam hari ± 4 Jam, Siang hari ± 1 Jam

Gangguan tidur yang sering dialami terganggu dengan teman : sering terjaga di
malam hari Karena ingin buang air kecil

H. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit masa kanak-kanak : pusing, panas, pilek
2. Penyakit serius/kronik : Tidak menderita penyakit serius
3. Trauma : Ulat bulu
4. Perawatan di rumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat, alasan) : anemia, tidak
sadarkan diri waktu berada di aula (desember 2016)
5. Pembedahan : Tidak pernah mengalami tindakan pembedahan
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

6. Riwayat obsetri : G1 P0001

I. RIWAYAT KELUARGA
1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara
kandung, pasangan, anak-anak)

Keterangan :
: Perempuan : Garis Keturunan

: Laki-laki

: Perempuan Meninggal

: Laki-laki Meninggal

: Klien

2. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : Diabetes, Hipertensi

J. TINJAUAN SISTEM
1. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100 / 60 Suhu : 36 7C
Nadi : 100 x / menit RR : 24x / menit
3. Penilaian umum
Kelelahan : (√ ) ya ( ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : (√ ) ya ( ) tidak
Perubahan nafsu makan : (√ ) ya ( ) tidak
Demam : ( ) ya (√ ) tidak
Keringat malam : ( √ ) ya ( ) tidak
Kesulitan tidur : (√ ) ya ( ) tidak
Sering pilek, infeksi : ( ) ya (√ ) tidak
Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : (√ ) ya ( ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( √ ) ya ( ) tidak
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

4. Integumen
Lesi/luka : ( ) ya (√ ) tidak
Pruritus : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan pigmentasi : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan tekstur : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan nevi : ( ) ya (√ ) tidak
Sering memar : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan rambut : (√ ) ya ( ) tidak
Perubahan kuku : ( ) ya (√ ) tidak
Kalus : ( ) ya (√ ) tidak
Pemajanan lama terhadap matahari : ( ) ya ( √) tidak
Turgor : > 2 detik
Pola penyembuhan lesi, memar :cepat sembuh

5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya (√ ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya (√ ) tidak
Anemia : ( √ ) ya ( ) tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) ya (√ ) tidak
6. Kepala
Sakit kepala : (√ ) ya ( ) tidak
Trauma : ( ) ya (√ ) tidak
Pusing : ( ) ya (√ ) tidak
Gatal pada kulit kepala : ( ) ya (√ ) tidak
7. Mata
Perubahan penglihatan : (√ ) ya ( ) tidak
Kacamata/lensa kontak : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri : ( ) ya (√ ) tidak
Air mata berlebihan : ( ) ya (√ ) tidak
Bengkak sekitar mata : ( ) ya (√ ) tidak
Floater : ( ) ya (√ ) tidak
Diplopia : ( ) ya (√ ) tidak
Pandangan kabur : (√ ) ya ( ) tidak
Fotofobia : ( ) ya (√ ) tidak
Skotomata : ( ) ya (√ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√ ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : desember 2015
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir : desember 2015
Dampak pada penampilan ADL : rambut lusuh
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

8. Telinga
Perubahan pendengaran : ( ) ya (√) tidak
Rabas : ( ) ya (√) tidak
Tinitus : ( ) ya (√) tidak
Vertigo : ( ) ya (√) tidak
Sensitivitas pendengaran : ( ) ya (√) tidak
Alat-alat protesa : ( ) ya (√) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : Tidak Terkaji
Kebiasaan perawatan telinga : .Tidak Terkaji
Dampak pada penampilan ADL : ..................................................................................
9. Hidung dan sinus
Rinorea : ( ) ya (√) tidak
Rabas : ( ) ya (√) tidak
Epistaksis : ( ) ya (√) tidak
Obstruksi : ( ) ya (√) tidak
Mendengkur : ( ) ya (√) tidak
Nyeri pada sinus : ( ) ya (√) tidak
Drip postnasal :( ) ya (√) tidak
Alergi : ( ) ya (√) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√) tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori : ....................................................................
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ( ) ya (√ ) tidak
Lesi/ulkus : ( ) ya (√ ) tidak
Serak : ( ) ya (√) tidak
Perubahan suara : ( ) ya (√) tidak
Kesulitan menelan : ( ) ya (√ ) tidak
Perdarahan gusi : ( ) ya (√ ) tidak
Karies : ( ) ya (√ ) tidak
Alat-alat protesa : ( ) ya (√) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√) tidak
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : .......................................................................
Pola menggosok gigi : 2 kali / hari
Pola flossing : ........................................................................................
Masalah dan kebiasaan membersihkan : tidak ada masalah dalam membersihkan
Gigi palsu : ( ) ya (√ ) tidak
11. Leher
Kekuan : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√ ) tidak
Benjolan/ massa : ( ) ya (√ ) tidak
Keterbatasan gerak : ( ) ya (√ ) tidak
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

12. Payudara
Benjolan/ massa : ( ) ya (√) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√) tidak
Bengkak : ( ) ya (√) tidak
Keluar cairan dari puting susu : ( ) ya (√) tidak
Perubahan pada puting susu : ( ) ya ( ) tidak
Pola pemeriksaan payudara sendiri :( ) ya ( ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir : .............................................
......................................................................................................................

13. Pernafasan
Batuk : ( ) ya (√ ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya (√ ) tidak
Hemoptisis : ( ) ya (√) tidak
Sputum : ( ) ya (√) tidak
Asma/alergi pernafasan : ( ) ya (√ ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : ................................................
............................................................................................................................

14. Kardiovaskular
Ditensi vena jugularis : ( ) ya (√) tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada : ( ) ya (√) tidak
Palpitasi : ( ) ya (√) tidak
Sesak nafas : ( ) ya (√) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal : ( ) ya (√) tidak
Ortopnea : ( ) ya (√) tidak
Murmur : ( ) ya (√) tidak
Edema : ( ) ya (√ ) tidak
Varises : ( ) ya (√) tidak

15. Gastrointestinal
Disfagia : ( ) ya (√) tidak
Tidak dapat mencerna : ( ) ya (√) tidak
Nyeri ulu hati : ( ) ya (√) tidak
Mual/muntah : ( ) ya (√) tidak
Hematemesis : ( ) ya (√) tidak
Perubahan nafsu makan : (√ ) ya (√) tidak
Intoleransi makanan : ( ) ya (√) tidak
Ulkus : ( ) ya (√) tidak
Nyeri : ( ) ya (√) tidak
Ikterik : ( ) ya (√) tidak
Benjolan/massa : ( ) ya (√) tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : ( ) ya (√) tidak
Diare : ( ) ya (√) tidak
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Konstipasi : ( ) ya (√) tidak

Melena : ( ) ya (√) tidak
Hemoroid : ( ) ya (√) tidak
Perdarahan rektum : ( ) ya (√) tidak
Pola defekasi biasanya : ± 1-2 kali/ hari

16. Perkemihan
Disuria : ( ) ya (√ ) tidak
Frekuensi BAK : 3 x / hari
Urine menetes : ( ) ya (√ ) tidak
Dorongan miksi : (√) ya ( ) tidak
Hematuria : ( ) ya (√) tidak
Poliuria : ( ) ya (√) tidak
Oliguria : ( ) ya (√) tidak
Nokturia : (√ ) ya ( ) tidak
Inkontinensia : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri saat berkemih : ( ) ya (√ ) tidak
Batu infeksi : ( ) ya (√ ) tidak

17. Genitalia pria

Lesi :( ) ya (√ ) tidak
Rabas :( ) ya (√ ) tidak
Nyeri testikular :( ) ya (√ ) tidak
Massa testikular :( ) ya (√ ) tidak
Masalah prostate :( ) ya (√ ) tidak
Penyakit kelaminn :( ) ya (√ ) tidak

18. Genitalia wanita

Lesi : ( ) ya ( ) tidak
Rabas : ( ) ya ( ) tidak
Dispareuni : ( ) ya ( ) tidak
Perdarahan pasca senggama : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri pelvis : ( ) ya ( ) tidak
Sistokel/rektokel/prolpas : ( ) ya ( ) tidak
Penyakit kelamin : ( ) ya ( ) tidak
Infeksi : ( ) ya ( (√) tidak) tidak
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi) :
Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse) :
Tanggal dan hasil pap smear paling akhir : -

19. Muskuloskeletal
Nyeri persendian : ( ) ya (√) tidak
Kekakuan : ( ) ya (√) tidak
Pembengkakan sendi : ( ) ya (√ ) tidak
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Deformitas : ( ) ya (√) tidak

Spasme : ( ) ya (√ ) tidak
Kelemahan otot : ( ) ya (√) tidak
Masalah cara berjalan : (√ ) ya (√) tidak
Nyeri punggung : (√ ) ya (√) tidak
Prostesa : ( ) ya (√) tidak

Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555

Tes koordinasi/keseimbangan
No. Aspek penilaian Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal Bisa/ mandiri 4
2 Berdiri dengan postur normal (dengan mata Bisa/ mandiri 4
tertutup)
3 Berdiri dengan satu kaki Kanan : bisa 3
Kiri : bisa 3
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi Bisa 3
netral
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk Bisa 3
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan Bisa 3
jari kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus Bisa 3
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai Bisa 3
9 Berjalan mundur Bisa 4
10 Berjalan mengikuti lingkaran Bisa 3
11 Berjalan dengan tumit Bisa 3
12 Berjalan dengan ujung kaki Bisa 3
JUMLAH 39

Kriteria penilaian Keterangan

4 :melakukan aktifitas dg lengkap 42 – 54 : Melakukan aktifitas dengan
3 :sedikit bantuan (untuk keseimbangan) lengkap
2 :dg bantuan sedang – maksimal 28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk
1 :tidak mampu melakukan aktivitas keseimbangan)
14 – 27 : Dengan bantuan sedang sampai
maksimal
< 14 : Tidak mampu melakukan
aktifitas
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Dampak pada penampilan ADL : ..............................................................................

20. Sistem saraf pusat

Sakit kepala :( ) ya (√ ) tidak
Kejang :( ) ya (√ ) tidak
Sinkope/serangan jatuh :( ) ya (√ ) tidak
Paralisis :( ) ya (√ ) tidak
Paresis :( ) ya (√ ) tidak
Masalah koordinasi :( ) ya (√ ) tidak
Tc/tremor/spasme :( ) ya (√ ) tidak
Masalah memori :( ) ya (√ ) tidak

21. Sistem endokrin

Intoleransi panas :( ) ya (√ ) tidak
Intoleransi dingin :( ) ya (√ ) tidak
Goiter :( ) ya (√ ) tidak
Pigmentasi kulit/tekstur :( ) ya (√ ) tidak
Perubahan rambut :( ) ya (√ ) tidak
Polifagia :( ) ya (√ ) tidak
Polidipsia :( ) ya (√ ) tidak
Poliuria :( ) ya (√ ) tidak

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Cemas : ( ) ya (√ ) tidak
2. Stabilitas emosi
a. Labil b. Stabil c. Iritable d. Datar
Jelaskan : klien bisa menerima kondisi dan keadaannya saat ini dan klien merasa senang

3. Permasalahan emosional

Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur : Ya
(2) Apakah klien merasa gelisah : Tidak
(3) Apakah klien murung menangis sendiri : Tidak
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir : Tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban 1 ya

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan. Ya
(2) Ada masalah atau banyak pikiran : Tidak
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain : Tidak
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter : Tidak
(5) Cenderung mengurung diri ? : Tidak
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional ada
atau ada gangguan emosional

4. Insomnia : ( ) ya (√ ) tidak
5. Gugup : ( ) ya (√ ) tidak
6. Takut : ( ) ya (√ ) tidak
7. Stres : ( ) ya (√ ) tidak
8. Mekanisme koping yang biasa digunakan : Jika ada masalah klien sering berdiam diri
dan lanjut tidur
9. Pola respon seksual : Tidak terkaji

L. STATUS FUNGSIONAL
Indek barthel
No Jenis aktivitas Nilai Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15 15
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll 0 5 5
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 12
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 5
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Jumlah 87
Keterangan :
0 – 20 : Ketergantungan penuh/total
21 – 61 : Ketergantungan berat
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

M. STATUS KOGNITIF
Short Portable Mental Status Questsionnaire
Benar Salah Nomor Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Di mana alamat Anda?
√ 5 Kapan Anda lahir?
√ 6 Berapa umur Anda?
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu Anda?
√ 10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3
10 0 Jumlah
Keterangan :
Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuhSalah 4 – 5: kerusakan intelektual ringan√
Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang Salah 9 – 10: kerusakan intelektual berat

Mini Mental Status Exam (MMSE)

ITEM TES NILAIMAX NILAI
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) 5 5
2 apa? 5 5
Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota),
(rumah sakit), (lantai/kamar)

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap 3 3
benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama
benda tersebut dengan benar dan catat jumlah
pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI 5 2

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban
benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh
mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada
huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya
“aiund”=3

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3 3
 PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang 2 1
7 ditunjukkan (pensil, buku)
8 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, 1 1
“bila” 3 2
9 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini
10 dengan tangan Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan 1 0
11 letakkan di lantai” 1 0
Klien disuruh membaca dan melakukan perintah 1 0
“Pejamkan mata Anda”
Klien disuruh menulis dengan spontan
Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini

TOTAL 30 22

Keterangan :
Skor 24-30 = normal
Nilai 18-23 = gangguan kognitif sedang √
Nilai 0-17 = gangguan kognitif berat

N. STATUS FUNGSI SOSIAL

APGAR Keluarga
1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu saya
pada waktu sesuatu menyusahkan saya (1)
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan maslah dengan saya (1)
3. Saya puas bahwa keluarga ( teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktivitas (1)
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai (0)
5. Saya puas dengan cara teman saya menyediakan waktu bersama-sama (0)
Total: 3

Pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak
pernah (poin 0)
Keterangan
Nilai < 3 : disfungsi keluarga tinggi
Nilai 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang