SURAT PERNYATAAN BEDA TANGGAL LAHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.........................................................................................................................

Tempat / tgl lahir :.........................................................................................................................

Jenis Kelamin :.........................................................................................................................

Pekerjaan :........................................................................................................................

Alamat :.........................................................................................................................

...........................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa ada perbedaan tanggal lahir antara tanggal lahir yang
tertera dalam Akta Nikah dengan tanggal lahir yang tertera dalam Kartu Keluarga.

-Tanggal lahir yang tercatat dalam Akta nikah No..........................................tanggal..............................

Yaitu tanggal............................................................................................................................................

-Tanggal lahir yang tercatat dalam kartu Keluarga No...................................tanggal..............................

Yaitu........................................................................................................................................................

Tanggal lahir yang benar adalah yang tercantum dalam Kartu Keluarga.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila saya dengan sengaja
memberikan keterangan palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan pasal 242 KUH
Pidana.

Pangandaran....................................................2015

Yang memberikan pernyataan

(..............................................................................)

Reg. No........................................................ Reg. Desa No..............................................................

Mengetahui Mengetahui

Kepala KUA................................................. Kepala Desa................................................................

(.................................................................) (..................................................................................)
 SURAT LAPORAN HASIL VALIDASI

No Surat : /PC IBI PND/ VI/2015

Perihal : Laporan Hasil Validasi

Lampiran : Daftar Nama CBD, Rekapitulasi Hasil Validasi dan Form Identitas Diri

Kepada Yth.
Ketua Pengurus Pusat IBI

Di
Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami laporkan daftar nama Calon Bidan Delima dari IBI Cabang Pangandaran Provinsi
Jawa Barat yang telah berhasil lulus Validasi berikut Rekapitulasi Hasil Validasi, mohon untuk
diperiksa dan ditindaklanjuti.

Adapun daftar nama tersebut ada di lampiran

Demikian yang kami sampaikan, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Unit Pelaksana Bidan Delima Kabupaten Pangandaran

Mengetahui

Ketua PC IBI Kab.Pangandaran Manager UPBD kab. Pangandaran

( Nani Yuningsih , Am Keb, SKM) (Dede Marliani, SST)