CASO CLINICO 01

Doña ERP, mujer conocida por el servicio del Centro de salud , de escasos
recursos económicos, beneficiaria del programa oportunidades, su esposo es
albañil, dos hijos obesos, considera que los remedios caseros como las dietas
con nopal y algunos tratamientos de la medicina tradicional local pueden
ayudarla más que los tratamientos alópatas de los médicos del centro de salud
donde la atiende un pasante en servicio social, la enfermera no ha realizado
ninguna visita domiciliaria, nunca ha asistido a platicas o capacitaciones
nutricionales, rara vez le indican estudios de laboratorio y si hay que pagar no
se los realiza; no participa en los grupos de autoayuda para diabéticos.

Refiere que nunca le han informado sobre su enfermedad, ni como controlarse.

Ha solicitado información sobre comprar un seguro social pero nadie le informa
que hacer.
No sigue el tratamiento porque no hay medicamentos en el centro de salud y le
dicen que hay que comprarlos y no tiene dinero para eso.

Nunca la han valorado en un hospital ya que le dicen que con lo que hacen en
el centro de salud es suficiente.

Por sus condiciones económicas dice que “come lo que se puede”, casi
siempre frijoles con tortillas y de vez en cuando carne. Le encantan los dulces
tradicionales, y las frituras de maíz. Cuando acude al centro de salud, la
enfermera la regaña por que no acude a pláticas ni esta en el grupo de
autoayuda. El médico solo revisa su tarjeta de control, no la revisa ni le informa
de los cuidados que debe tener para evitar complicaciones y le extiende su
receta para los medicamentos, sin mayor explicación.

A pesar de quejarse de otras cosa como que se olvidaba de todo, que se sentía
triste sin saber porque, el médico le decía que era por su edad y su
enfermedad.

AHF.- madre fallecida diabética1, 2 tíos maternos diabéticos

EDAD.- 66 años.

APP.-le diagnosticaron diabetes mellitus desde hace 15 años, controlándose

con hipoglucemiantes orales, mal control metabólico por mal apego a su
tratamiento.

APNP.- con alimentación inadecuada para su padecimiento actual, tabaquismo

positivo durante 20 años, fumando 5 cigarrillos al día actualmente fuma 2 al

1
Factores de riesgo no modificables:
 Antecedente hispánica
 45 años de edad ó mas
 Antecedente de D.M. en un familiar de primer grado (padres hermanos o hijos)
 Antecedente de haber tenido un hijo > 4Kg
Mas información, ver lectura Diabetes Mellitus
día.

AGO.- Gesta 4, para 4, con 2 productos macrosómicos1.

PA.- refiere que desde hace 2 meses presenta parestesias en ambas piernas,
calambres ocasionales de pies, también refiere “hinchazón” vespertina de
ambas piernas desde hace un mes, motivo de su visita.

E.F.- paciente obesa, con marcha normal, sin fáciles característica,

cardiopulmonar normal, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, no
visceromegalias, miembros inferiores con piel seca, trayectos venosos visibles,
edema blando, hasta tercio medio de piernas, se observa red venosa colateral
en ambos pies, así como hallus valgus bilateral.
Peso 70 Kg; talla 1.53; TA 136/90.

Preguntas

1. ¿Qué factores de riesgo no modificables tiene la paciente?

2. ¿Qué otros hallazgos esperas encontrar a la EF además de lo ya

descrito?

3. Según la clasificación de Wagner: ¿en qué estadio se encuentra?

4. ¿Qué estudios le solicitarías para determinar la etiología del edema?

5. ¿Cuál sería tu tratamiento no farmacológico?

Diabetes Mellitus:
La diabetes mellitus es un trastorno en el que la glucemia (concentración de
azúcar o glucosa en sangre) es excesivamente alta porque el organismo no
segrega suficiente insulina para satisfacer su propia demanda.

La micción y la sed aumentan y se adelgaza sin pretenderlo.

La diabetes causa daños neurológicos y sensibilidad alterada.

También daña los vasos sanguíneos e incrementa el riesgo de infarto de

miocardio, de accidente cerebrovascular (ictus, infarto cerebral, derrame
cerebral), de insuficiencia renal, y de pérdida de visión.
El diagnóstico se realiza midiendo la glucemia.

Si se padece diabetes, deben consumirse alimentos con poco contenido de

carbohidratos y de grasas, practicar ejercicio y, por lo general, tomar
medicamentos que reduzcan la glucemia.

La diabetes mellitus es un trastorno en el cual la cantidad de azúcar en la

sangre es más elevada de lo normal. Se suele utilizar el término «diabetes
mellitus», y no sencillamente «diabetes», para designar esta enfermedad con el
fin de distinguirla de la diabetes insípida. La diabetes insípida es un trastorno
relativamente poco frecuente que no afecta a la glucemia, pero que también
origina un mayor volumen de orina (poliuria).

Insulina
La insulina, la hormona producida por el páncreas, regula la cantidad de
glucosa presente en la sangre. La glucosa del torrente sanguíneo estimula al
páncreas para que produzca insulina. Esta insulina ayuda a que la glucosa
pase de la sangre a las células. Una vez en el interior de las células, se
convierte en energía de uso inmediato o se almacena como grasa o como
glucógeno hasta que sea necesaria.

En condiciones normales, la glucemia varía a lo largo del día: aumenta

después de cada comida y vuelve a los niveles previos a la comida durante las
2 horas siguientes. Cuando los niveles de glucosa vuelven a los anteriores a la
comida, la producción de insulina disminuye. La variación en la glucemia suele
encontrarse dentro de un intervalo reducido, alrededor de 70 a 110 mg/dL de
sangre en condiciones normales. Si se ingiere una gran cantidad de
carbohidratos, la glucemia aumenta, como también lo hace después de cumplir
los 65 años de edad, sobre todo después de comer. Si el organismo no
produce la insulina necesaria para transportar la glucosa a las células o si las
células dejan de reaccionar con normalidad ante la insulina, la alta
concentración sanguínea de glucosa resultante (hiperglucemia) sumada a una
cantidad inadecuada de glucosa en las células, da lugar a los síntomas y a las
complicaciones de la diabetes.
Tipos de diabetes
Prediabetes
La prediabetes es un trastorno en el que la concentración de glucosa en sangre
es demasiado alta para ser considerada normal, pero no lo suficiente para ser
catalogada como diabetes. Se padece prediabetes cuando la glucemia en
ayunas oscila entre 101 mg/dL y 126 mg/dL o cuando la glucemia 2 horas
después de una prueba de tolerancia a la glucosa se encuentra entre 140
mg/dL y 200 mg/dL. Detectar la prediabetes es importante porque esta afección
conlleva un mayor riesgo de diabetes en el futuro, así como de cardiopatías.
Perder del 5% al 10% del peso corporal mediante una alimentación adecuada y
ejercicio reduce de forma considerable el riesgo de padecer diabetes en el
futuro.
Diabetes tipo 1
En la diabetes de tipo 1 (antes denominada diabetes insulinodependiente o
diabetes de inicio juvenil), el sistema inmunitario del organismo ataca las
células del páncreas productoras de insulina, y más del 90% de estas células
son destruidas de forma permanente. El páncreas, por lo tanto, produce poca o
ninguna insulina. Solo en torno al 10% de todas las personas con diabetes
padecen la enfermedad de tipo 1. En la mayoría de ellas, la enfermedad se
manifiesta antes de los 30 años, aunque también puede aparecer más tarde.

Los científicos creen que un factor ambiental (posiblemente una infección vírica
o un factor nutricional en la infancia o en los primeros años de la edad adulta)
provoca que el sistema inmunitario destruya las células pancreáticas
productoras de insulina. Existe una predisposición genética a que algunas
personas sean más vulnerables que otras a los factores ambientales.
Diabetes de tipo 2
En la diabetes de tipo 2 (antes denominada diabetes no insulinodependiente o
diabetes de inicio adulto), el páncreas continúa produciendo insulina, algunas
veces incluso a niveles más altos que los normales. Sin embargo, el organismo
desarrolla resistencia a los efectos de la insulina, por lo que no hay suficiente
insulina para satisfacer los requerimientos corporales.

La diabetes de tipo 2 solía ser poco habitual en niños y en adolescentes, pero

la incidencia es cada vez mayor. Sin embargo, lo habitual es que comience a
partir de los 30 años y se vuelva más frecuente con la edad. Alrededor del 27%
de las personas mayores de 65 años padece diabetes de tipo 2. Ciertos grupos
de ascendencias presentan un riesgo mayor de padecer diabetes de tipo 2: los
afroamericanos, los americanos de origen asiático, los indios americanos y los
latinoamericanos que viven en países desarrollados presentan un riesgo hasta
dos y tres veces mayor que las personas de ascendencia caucásica. También
existe una predisposición hereditaria a sufrir diabetes de tipo 2.

La obesidad es el principal factor de riesgo de la diabetes de tipo 2; entre el

80% y el 90% de las personas con este trastorno tienen sobrepeso u obesidad.
Dado que la obesidad produce resistencia a la insulina, las personas obesas
necesitan grandes cantidades de insulina para mantener una concentración
normal de glucosa en la sangre.

Ciertos trastornos y algunos fármacos alteran la forma en que el organismo

utiliza la insulina, lo que da lugar a una diabetes de tipo 2. Las elevadas
concentraciones de corticoesteroides (debido a la enfermedad de Cushing o a
la administración de corticoesteroides) y el embarazo (diabetes gestacional)
son las causas más frecuentes de funcionamiento deficiente de la insulina. La
diabetes también aparece cuando se produce una cantidad excesiva de
hormona del crecimiento (acromegalia) y cuando existen ciertos tumores
secretores de hormonas. Igualmente, la pancreatitis grave o recurrente y otros
trastornos que dañan directamente el páncreas pueden producir diabetes.
Síntomas de diabetes
Los dos tipos de diabetes tienen síntomas muy parecidos.
Los primeros síntomas de la diabetes guardan relación con los efectos directos
de la hiperglucemia (concentración alta de glucosa en sangre), e incluyen:
  Aumento de la sed

 Aumento de la micción

 Aumento del hambre

La glucosa pasa a la orina cuando su concentración sanguínea aumenta de

160 mg/dL a 180 mg/dL. Si la concentración de glucosa en la orina alcanza
valores incluso más altos, los riñones secretan una cantidad adicional de agua
para diluir la abundancia de glucosa. Dado que los riñones producen
demasiada orina, existe poliuria (micción abundante y frecuente), que, a su vez,
provoca polidipsia (sed excesiva). Puede haber adelgazamiento debido a la
pérdida excesiva de calorías en la orina. A modo de compensación, se siente
un hambre exagerada.

Otros síntomas de diabetes son:

 Visión borrosa

 Somnolencia

 Náuseas

 Disminución de la resistencia durante el ejercicio

Diabetes tipo 1
En la diabetes de tipo 1, los síntomas suelen comenzar bruscamente y de
modo notorio. A partir de ella, puede desarrollarse rápidamente un trastorno
denominado cetoacidosis diabética, una complicación grave en la que el cuerpo
produce un exceso de ácido. Además de los síntomas habituales de la diabetes
consistentes en la sed y la micción excesiva, los síntomas iniciales de la
cetoacidosis diabética incluyen además náuseas, vómitos, fatiga y, sobre todo
en los niños, dolor abdominal. La respiración se vuelve rápida y profunda,
debido a que el organismo intenta corregir la acidez de la sangre (ver Acidosis),
y el aliento tiene un olor afrutado y parecido al del producto utilizado para
limpiar la laca de uñas. Sin tratamiento, la cetoacidosis diabética evoluciona
hasta el coma y la muerte, a veces en cuestión de horas.
Tras el inicio de la diabetes tipo 1, algunas personas tienen una fase, larga
pero temporal, en la que sus niveles de glucosa son casi normales (fase de
luna de miel), debido a una recuperación parcial de la producción de insulina.

Diabetes de tipo 2
En la diabetes de tipo 2 puede no haber síntomas durante años o décadas
antes del diagnóstico. Los síntomas son leves. Al principio, el aumento de la
micción y de la sed es leve, pero empeora de forma gradual a lo largo de
semanas o de meses. Finalmente, se siente una fatiga extrema, es probable
que la visión sea borrosa y puede haber deshidratación.

A veces, durante las primeras fases de la diabetes, la concentración de glucosa

en sangre es extremadamente baja, un trastorno denominado hipoglucemia.

Dado que en la diabetes de tipo 2 se produce algo de insulina, no suele

desarrollarse cetoacidosis, ni siquiera si no se recibe tratamiento durante
mucho tiempo. Sin embargo, la concentración de glucosa en sangre aumenta
de forma considerable (a menudo, hasta más de 1000 mg/dL). Estas altas
concentraciones suelen ser el resultado de algún tipo de estrés sobreañadido,
como en el caso de una infección o de la ingesta de algún fármaco. Cuando los
valores de glucosa en sangre son muy altos, aparece deshidratación grave,
que puede ocasionar confusión mental, somnolencia y convulsiones, un
trastorno denominado síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico. En la
actualidad, la mayoría de los diagnósticos de diabetes de tipo 2 se deben a
análisis rutinarios de glucosa en sangre que se realizan antes de que la
hiperglucemia sea sumamente grave.

Diagnóstico de la diabetes

Determinación de la concentración de la glucosa en la sangre (glucemia).

El diagnóstico de diabetes se basa en la presencia de concentraciones
sanguíneas de glucosa (glucemia) inusualmente altas. Se lleva a cabo una
detección sistemática, o cribado, dirigido a las personas consideradas de riesgo
de diabetes, pero que no presentan síntomas.

Determinación de los niveles de glucosa en sangre

También se comprueba la glucemia si se refieren síntomas de diabetes, como
aumento de la sed, de la micción o del apetito. De forma adicional, se mide la
glucemia si existen trastornos que pueden ser complicaciones de la diabetes,
como infecciones frecuentes, úlceras en los pies e infecciones por levaduras.

Para medir la glucemia, se obtiene una muestra de sangre en ayunas, es decir,

sin haber comido nada desde la noche anterior. Sin embargo, es posible tomar
muestras de sangre después de la comida. En este caso, se considera normal
cierto aumento en la glucemia, pero incluso entonces los valores no deben ser
muy altos. El valor de la glucemia en ayunas no debe superar los 126 mg/dL.
Incluso después de comer, este valor no debe exceder los 200 mg/dL.

Hemoglobina A 1c
También se mide la concentración sanguínea de una proteína, la hemoglobina
A1C (llamada hemoglobina glucosilada o glicosilada). La hemoglobina es una
sustancia de color rojo, que transporta el oxígeno en los glóbulos rojos
(eritrocitos). Cuando la sangre está expuesta a hiperglucemia durante un
tiempo, la glucosa se une a la hemoglobina y forma hemoglobina glucosilada.
La concentración de hemoglobina A1C (fracción de la hemoglobina sujeta a
A1C) refleja la tendencia de la glucemia a largo plazo y no su comportamiento
ante cambios rápidos.

Medir la hemoglobina A1C permite diagnosticar la diabetes si el análisis se

realiza en un laboratorio certificado (no con instrumentos domésticos ni en un
consultorio privado). Si la concentración de hemoglobina A1C es del 6,5% o
más, se padece diabetes, pero si la concentración se encuentra entre el 5,7% y
el 6,4%, se diagnostica prediabetes.
Prueba de tolerancia oral a la glucosa
Se puede realizar otro tipo de análisis de sangre, una prueba de tolerancia oral
a la glucosa, en ciertas situaciones, como cuando se efectúan pruebas de
cribado de la diabetes gestacional en mujeres embarazadas o si se trata de
personas de edad avanzada que tienen síntomas de diabetes, pero cuya
glucemia en ayunas es normal. No obstante, no es una prueba que se realice
de forma rutinaria para detectar la diabetes, ni siquiera en las mujeres
embarazadas con poco riesgo, ya que es muy engorrosa.

Consiste en obtener una muestra de sangre para medir la glucemia en ayunas

y, a continuación, dar a beber al paciente una solución especial que contiene
una cantidad alta y precisa de glucosa. Durante las 2 o 3 horas siguientes se
obtienen varias muestras de sangre, que se analizan para determinar si la
glucemia aumenta de forma anómala.

Pruebas de detección de la diabetes

A menudo, la glucemia se comprueba en el transcurso de una exploración
física periódica. La comprobación anual de la glucemia es especialmente
importante a edad avanzada, ya que la frecuencia de la diabetes aumenta en
este grupo etario. Es posible tener diabetes, en particular del tipo 2, e ignorarlo.

No existen pruebas rutinarias para la detección de la diabetes tipo 1, pero es

particularmente importante hacer las pruebas de detección en personas con
riesgo de diabetes tipo 2, incluyendo:

 Personas de más de 45 años de edad

 Personas con sobrepeso

 Personas con la presión arterial alta y/o un trastorno de los lípidos, como
el colesterol alto

 Personas con antecedentes familiares de diabetes

Mujeres que presentaron diabetes durante el embarazo o tuvieron un bebé que
pesó más de 4 kg al nacer

Personas de ascendencia afroamericana, nativa americana, latinoamericana o

asiático-americana.

Las personas con estos factores de riesgo deben ser examinadas para
descartar la presencia de diabetes al menos una vez cada tres años. El riesgo
de diabetes se puede estimar usando calculadoras de riesgo en línea. Los
médicos pueden medir los niveles de hemoglobina A1C y de glucosa en sangre
en ayunas, o hacer una prueba de tolerancia oral a la glucosa. Si los resultados
de las pruebas están en la frontera entre lo normal y lo anormal, los médicos
hacen las pruebas de detección más a menudo, al menos una vez al año.

Control de los niveles de glucosa en la sangre (glucemia)

La glucemia se mide fácilmente en casa o en cualquier lugar. La mayoría de los
dispositivos de medición (glucómetros) requieren una gota de sangre que se
obtiene pinchando la punta del dedo con una pequeña lanceta. Esta lanceta
tiene una aguja minúscula con la que se pincha el dedo o que puede alojarse
en un dispositivo con un resorte que la introduce en la piel de manera más fácil
y rápida. En general, se considera que el pinchazo solo causa molestias
mínimas. Después, se coloca una gota de sangre en una tira reactiva. En
respuesta a la glucosa, la tira reactiva experimenta algunos cambios químicos.

Un pequeño aparato lee estos cambios e informa del resultado en un monitor

digital. La mayoría de estos aparatos calculan cuánto dura la reacción y leen el
resultado de forma automática. Algunos dispositivos permiten que la muestra
de sangre se obtenga de otros lugares, como la palma de la mano, el
antebrazo, el brazo, el muslo o la pantorrilla. Son más pequeños que una
baraja de naipes.
En los sistemas de monitorización continua de la glucosa (MCG) se coloca un
pequeño sensor de glucosa debajo de la piel. El sensor mide la glucemia cada
pocos minutos y muestra los resultados en la pantalla de un pequeño monitor
de cinturón que se transporta como si fuera un teléfono móvil o celular;
además, registra los resultados para su revisión posterior. Se pueden
configurar alarmas en el sistema de MCG para que suenen cuando los valores
de la glucemia bajen o suban demasiado, de manera que se puedan detectar
con rapidez posibles cambios preocupantes en la glucemia. Las desventajas de
este dispositivo consisten en que debe calibrarse varias veces al día con los
resultados de un análisis de sangre realizado con un glucómetro, que a veces
irrita la piel y que es algo grande. Además, dado que los resultados no son lo
suficientemente fiables para guiar el tratamiento, sigue siendo necesario medir
la glucosa mediante un pinchazo en el dedo antes de inyectar insulina.

No se ha demostrado que los sistemas de MCG sean mejores que los

medidores de glucosa por punción por sí solos. Por otra parte, dado que sigue
siendo necesario medir la glucosa de esta forma, no es útil en la mayoría de los
casos con diabetes. No obstante, son útiles en determinadas circunstancias,
como cuando la glucemia cambia de manera rápida y frecuente (sobre todo, si
en ocasiones los valores pueden llegar a ser muy bajos) en presencia de
diabetes de tipo 1, y estos cambios se detectan con dificultad en la prueba de
punción en el dedo.

En la mayoría de los casos, se debe llevar un registro de la glucemia e informar

al médico o al personal de enfermería, quienes asesorarán sobre la mejor
forma de adaptar la dosis de insulina o del antihiperglucemiante oral. Por lo
general, se aprende a ajustar la dosis de insulina por cuenta propia cuando sea
necesario.

Aunque se pueden realizar análisis de orina para detectar la presencia de

glucosa, no es un buen método para supervisar el tratamiento ni para ajustarlo.
Los análisis de orina pueden conducir a error porque es probable que la
cantidad de glucosa en la orina no refleje la concentración de glucosa en
sangre en un determinado momento. La glucemia puede disminuir o aumentar
notablemente sin que se detecte ningún cambio en los niveles de glucosa en la
orina.

Hemoglobina A 1C
El tratamiento se supervisa mediante un análisis de sangre denominado
determinación de la hemoglobina A1C (fracción de la hemoglobina sujeta a
glucosilación). Si existe hiperglucemia, los cambios se detectan en la
hemoglobina, la proteína que transporta el oxígeno en la sangre. Estas
alteraciones son directamente proporcionales a la glucemia durante un periodo
prolongado. Cuanto mayor sea la concentración de hemoglobina A1C, más
elevados han sido los niveles de glucosa. De este modo, a diferencia de la
medición de glucosa en la sangre que revela el valor en un momento
determinado, la medición de la hemoglobina A1C pone de manifiesto si se ha
controlado la glucemia en los meses anteriores.

Cuando se padece diabetes, el objetivo consiste en alcanzar un nivel de

hemoglobina A1C inferior al 7%. Alcanzar este nivel es difícil, aunque cuanto
más bajo sea el valor de la hemoglobina A1C, menor es la probabilidad de
sufrir complicaciones. Los valores superiores al 9% denotan un escaso control,
y los que son superiores al 12% muestran un control muy deficiente. Se suele
recomendar que la hemoglobina A1C se mida cada 3 a 6 meses. La
fructosamina, un aminoácido que se ha unido con la glucosa, también es útil
para medir la glucemia durante unas pocas semanas, y se suele utilizar cuando
los resultados de la hemoglobina A1C no son fiables, como en los casos en los
que existen formas anómalas de hemoglobina.

Preguntas a responder:
1. ¿Qué factores de riesgo no modificables tiene la paciente?

La probabilidad de que desarrolle diabetes tipo 2 depende de una combinación

de factores de riesgo, como los genes y el estilo de vida. Aunque no se pueden
cambiar ciertos factores de riesgo como los antecedentes familiares, la edad o
el origen étnico, sí se pueden cambiar los que tienen que ver con la
alimentación, la actividad física y el peso. Estos cambios en el estilo de vida
pueden afectar la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2.

Una persona tiene más probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2 si:

 Tiene sobrepeso u obesidad
 Tiene más de 45 años de edad
 Tiene antecedentes familiares de diabetes
 No se mantiene físicamente activa
 Tiene depresión

2. ¿Qué otros hallazgos esperas encontrar a la EF además de lo ya descrito?

Los hallazgos esperados en el paciente son evidencia de sobrepeso y además

la falta de ejercicio. En lo que refiere la paciente que es mayor de edad (66
años) es un factor de riesgo grande y además la mala alimentación que lleva
gracias a su baja condición económica. Un hallazgo un poco mas grave es
encontrar índice de pie diabético o problemas en la marcha gracias a la
degeneración neuronal. Fuera de eso esos hallazgos son considerables para
poder pensar que la paciente podría tener diabetes.

3. Según la clasificación de Wagner: ¿en qué estadio se encuentra?

Decimos que está en la escala I, ya que presenta lo que es hallux valgus que
significa que tiene juanetes en los pies. No presenta ninguna herida en el pie y
no hay riesgo.

4. ¿Qué estudios le solicitarías para determinar la etiología del edema?

El edema se diagnostica mediante examen físico, dependiendo de la historia
clínica del paciente y además sus antecedentes se puede descubrir mas rápido
las causas del edema.

5. ¿Cuál sería tu tratamiento no farmacológico?

TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN LA DM2

Las recomendaciones nutricionales generales están dirigidas hacia:
 Prevención (obesidad y prediabetes), cuyo objetivo es disminuir el riesgo
de diabetes y enfermedad cardiovascular (ECV) promoviendo la
actividad física y los hábitos nutricionales saludables que resulten en
una pérdida de peso moderada que sea mantenida o, como mínimo,
prevenir la ganancia de peso.
  Terapia nutricional en diabetes mellitus (DM), cuya meta es tratar y
prevenir las complicaciones mediante la atención y mantenimiento de un
control metabólico óptimo que incluya niveles de glucosa en sangre,
HbA1c, LDL-C, HDL-C y triglicéridos, presión arterial y peso corporal.

PREVENCIÓN: OBESIDAD Y PREDIABETES

Aquellos individuos con prediabetes, obesidad o resistencia a la insulina deben
recibir atención nutricional especializada, preferiblemente por nutricionistas
entrenadas en el tratamiento de esta condición (nivel de evidencia A).
Una disminución modesta del peso (7 – 10%) mejora los niveles de resistencia
insulínica en estos sujetos, reduciendo el riesgo de progresión de la diabetes
(nivel de evidencia A).

BALANCE CALÓRICO, SOBREPESO Y OBESIDAD

 La disminución moderada de peso en sujetos insulino- resistentes con

sobrepeso y obesidad logra mejorar la resistencia a la insulina, por lo
tanto se recomienda la pérdida de peso en todos aquellos en esta
situación por su mayor riesgo de diabetes (nivel de evidencia A).

 El cálculo calórico debe ser establecido según el peso corporal, si la

meta es la reducción se calculan 25 calorías por kg de peso. Para
mantenimiento del peso corporal de 30 a 35 calorías/kg y en individuos
delgados, niños, adolescentes y con necesidades especiales > 35
calorías/kg.

 Las dietas muy restringidas en carbohidratos y calorías pueden ser

efectivas para perder peso en períodos no mayores a 1 año (nivel de
evidencia A). Para poder implementar una dieta restringida en
 carbohidratos debe monitorearse el perfil lipídico, función renal y
consumo proteico en individuos con nefropatía y ajustar la terapia
hipoglucemiante según sea necesario (nivel de evidencia E).

 La actividad física y la modificación de conducta deben estar incluidas

en los programas de pérdida y mantenimiento de peso (nivel de
evidencia B).

TERAPIA NUTRICIONAL

a. Diabetes tipo 2 insulino-requiriente14-17

 Integrar el régimen de insulina al estilo de vida del paciente.

 El contenido total de carbohidratos es el principal determinante de la

acción de la insulina rápida pre- comida y de la respuesta glucémica.

 Educar al paciente sobre la relación insulina/carbohidrato para variar de

forma planificada la selección de alimentos y la dosis de insulina pre-
comida correspondiente. Se establece la cantidad de insulina requerida
para cubrir el consumo habitual de carbohidratos durante un período
euglucémico, calculándose la relación unidades de insulina/gramos de
carbohidratos.

 En personas que tengan esquemas de insulina fijos se recomienda

consistencia en el consumo de carbohidratos.

b. Diabetes tipo 2 no insulino-requiriente14,18,19

 Enfatizar en los cambios del estilo de vida (dieta, actividad física y

educación) que logren mejorar el control de la hiperglucemia,
dislipidemia e hipertensión.
  Implementar los cambios simultáneamente con el diagnóstico de DM o
prueba de tolerancia anormal a la glucosa (prediabetes).

 Por su alta asociación con obesidad, la pérdida de peso y grasa

abdominal resultan en mejor control de los parámetros metabólicos.

 Se sugiere disminuir 500 – 1000 calorías del consumo habitual,

acompañado de actividad física para logros a largo plazo.

 Educar en la selección de alimentos habituales y ocasionales,

conjuntamente con el autocontrol glucémico.

RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE LOS COMPONENTES DE LA

ALIMENTACIÓN

a. Grasas, ácidos grasos y colesterol

 El aporte de grasas saturadas debe ser menor al 7% de las calorías

totales. La disminución en el consumo de grasas "trans" logra descender
el LDL-C y aumentar el HDL-C (nivel de evidencia A).

 El consumo diario de colesterol debe ser limitado a 200 mg/día en

individuos con diabetes (nivel de evidencia B).

 Se recomienda el uso dos o más veces por semana de pescados ricos

en ácidos grasos omega-3 (atún, sardinas, caballa y salmón, entre
otros), especialmente en aquellos con hipertrigliceridemia (nivel de
evidencia B).

 Los ácidos grasos monoinsaturados, que se encuentran en el aceite de

oliva, el aguacate y algunas oleaginosas, han sido estudiados por sus
efectos beneficiosos sobre los lípidos sanguíneos (nivel de evidencia B).
 Igualmente, el consumo de aproximadamente 2 mg/día de esteroles
vegetales bloquean la absorción intestinal de colesterol con la
consecuente disminución del colesterol total y del LDL-C circulantes.

B. CARBOHIDRATOS

 Se recomienda un patrón dietético saludable cuyos carbohidratos

provengan de frutas, vegetales, granos y leche descremada (nivel de
evidencia B).

 La estimación del contenido total de carbohidratos de la dieta constituye

la principal estrategia en el control glucémico, por lo tanto su monitoreo
bien sea por la cuenta de carbohidratos, intercambios o cálculo de
porciones basados en la experiencia, es la clave en la terapia nutricional
(nivel de evidencia A).

El aporte recomendado es de 45 – 65% del valor calórico total, a pesar

de constituir el mayor contribuyente de la concentración postprandial de
glucosa en sangre. Además, son fuente de energía, vitaminas
hidrosolubles, minerales y fibra. No se recomienda un consumo <130
g/día debido al requerimiento absoluto de glucosa por parte del cerebro y
el sistema nervioso central.

 Tanto la cantidad total como el tipo de carbohidrato del alimento (calidad)

influyen el nivel de glucosa en sangre. Sin embargo, se considera que el
uso del índice glucémico (IG) y la carga glucémica (CG) brinda un
beneficio adicional moderado sobre el control de la glucemia que cuando
se considera solamente el total de carbohidratos (nivel de evidencia B).

 Se recomienda un consumo de fibra dietética de 14 gramos por cada mil

calorías a partir de los cereales, frutas y vegetales preferiblemente no
modificados en su forma física (nivel de evidencia A).
C. PROTEÍNAS

 Para individuos con diabetes y función renal normal se sugiere un

consumo proteico entre 15 a 20% del valor calórico total (nivel de
evidencia E).

 En sujetos con DM tipo 2, el consumo de proteínas puede aumentar la

respuesta de insulina sin incrementar la concentración de glucosa
circulante. Por lo tanto, las proteínas no deben ser utilizadas para tratar
o prevenir las hipoglucemias nocturnas (nivel de evidencia A).

 No se conoce el efecto a largo plazo de las dietas altas en proteínas

(>20 % de las calorías totales) sobre la función renal, por tanto sólo
deben ser utilizadas por períodos cortos en individuos con función renal
normal (nivel de evidencia E).

D. EDULCORANTES, ALCOHOL Y MICRONUTRIENTES

 El consumo de edulcorantes no nutritivos como acesulfame potásico,

aspartame, neotame, sacarina y sucralosa ha sido aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos siempre que lo sean dentro de las
cantidades recomendadas (nivel de evidencia A). Los alcoholes de
azúcar tipo manitol, xilitol y sorbitol se caracterizan por su efecto
osmótico y aportan 2 kilocalorías por gramo por lo que al utilizarlos
deben contabilizarse dentro de la cantidad total de carbohidratos de la
dieta (nivel de evidencia A). En cuanto a la fructosa, si bien produce una
respuesta menor de glucemia posprandial en relación a la sacarosa y al
almidón, debe limitarse a la naturalmente contenida en las frutas lo cual
equivale al 3 a 4% de la energía total. No se recomienda utilizarla como
edulcorante en los trastornos del metabolismo de los carbohidratos y de
lípidos.
  En adultos con DM que deseen consumir alcohol, se debe restringir su
consumo a una bebida/día o menos para la mujer y 2 bebidas/día o
menos para el hombre (nivel de evidencia B).

 La suplementación rutinaria con antioxidantes, como vitamina E, C y β-

caroteno no es recomendada debido a la falta de evidencia de su
eficacia, así como el efecto de su uso a largo plazo. El beneficio de la
suplementación con cromo en personas con DM u obesidad no ha sido
demostrado de forma concluyente, por lo tanto, no es recomendado.

E. OTROS NUTRIENTES

 Se recomienda limitar el consumo de sal en cantidades menores a 5

gramos diarios o 1.000 mg de sodio por cada 1.000 calorías, pudiendo
realizarse una restricción mayor en casos de hipertensión o enfermedad
cardíaca sintomática (nivel de evidencia A).