Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Catedra Urologie si Nefrologie Chirugicala

Fisa de observaţie
Al pacientei :
Abroduva Nadejda

Şeful catedrei:doctor habilitat in stiinte medicale , profesor universitar-

Adrian Tanase

Conducătorul grupei – Profesor universitar.Tanasa

Curator – KILANI ANASS

 Chişinău, 2011

Date generale:
Numele – Abroduva
Prenumele –Nadejda
Vîrsta – 26 ani
Sex –Feminin
Domiciliat – or. Anenii Noi , Sat. Chetrosu
Data adresării-11.Jun.XII
Data spitalizării –11.Jun.XII
Diagnosticul la internare – Ptoza renal ape dreapta gr.III
Diagnosticul clinic – Ptoza renal ape dreapta gr.III , Hidronefroza gr.II.
Diagnosticul clinic definitiv- Ptoza renala pe dreapta gr.III , Hidronefroza
gr.II.

Anamneza:
Acuzele la spitalizare: dureri lombara bilaterala cu iradierea in spate
,durerile sunt surde nepermanente care se accentueaza la efort fizic (din
spusele pacientei durerile au fost ca o senzatie de frigere), durerile au fost
insotite de greata, voma si o usoara dispnee, dereglari de mictiun nu au fost
mentionate .

Istoricul bolii: se considera bolnava din virsta de 20 ani cind au aparut

dureri lombara bilaterala cu iradierea in spate ,durerile au fost surde
nepermanente care se accentua la efort fizic din care cauza a fost internata in
spitalul din raion dar dupa ameliorarea starii ei de sanatate a hotarit sa
paraseasca spitalul fara cuntinoarea planului de examinare .
Acuma o luna acuzele au reaparut dar cu carecter mai accentuat insotite cu
greata, voma si o usoara dispnee . Timp de 3 saptamani pacienta a urmarit
tratament popular care nu a dat nici un efect din care cauza s-a adresat la
medic de familia de unde au fost indreptata spre spitaul din raion . Dupa
examinarea ei si efectuarea radiografiei abdomenului a fost stability
diagnosticul de Ptoza renal ape dreapta gr.III .
Pe data de 11.Jun.XII a fost indreptata spre spitatul Republican din Chisinau
unde a fost examinata prin USG si Radiografia abdomenului si a fost stabilit
diagnosticul de Ptoza renala pe dreapta gr.III , Hidronefroza gr.II.
 Istoricul vieţii:

Date biografice : Pacienta din Satul chitrosu , orasul Anenii Noi , are un
copil in virsta de 5 ani . Nivelul de viata satasfacator.

Antecedente patologice – sarcina extrauterina;

Deprinderi nocive – fumeaza . consum de alcool ,utilizarea droguri

pacienta neaga.

Antecedente alergologice – nu sunt.

Antecedente eredocolaterale – nu a fost mentionate cazuri in familie.

Starea prezentă a bolnavului

Starea generală a bolnavului – satisfacatoare;
Starea de conştienţă – clară;
Poziţia – activa;
Starea de nutriţie a bolnavului – astenic;
Tegumentele – roz-pale curate, uscate;
Mucoasele vizibile – fara depuneri patologice;
Sistemul musculo-adipos –slab dezvoltat;
Sistemul osteo-articular – fara particularitati patologice;
Sistemul limfatic –ganglionii submandibulari, cervicali,mentonier, supra- şi
subclaviculari palpator nu se determină.
 Examenul obiectiv

Sistemul respirator:
 Forma toracelui – normostenic.
 Ambele hemitorace participă în actul respiraţiei.
 Frecvenţa respiraţiei – 18/minut.
 Auscultativ – murmur vezicular simetric bilateral.

Sistemul cardiovascular:
 Auscultativ – zgomotele cardiace ritmice.
 Ps = 70/minut.
 TA=125/80 mm Hg.

Sistemul digestive:
 Limba umeda, fara depuneri patologice.
 Abdomen moale, indolor.
 Ficatul si splina nu se palpeaza.

Sistemul uro-genital:
 Micţiunea liberă, indoloră.
 Inspecţia -la inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se
determină.
 Palpaţia -la palpaţia bimanuală rinichii se palpeaza, senzaţii dureroase
lipsesc.
 Percuţia-simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

Sistemul nervos:
 Fără particularităţi.

Sistemul endocrin:
 Fără particularităţi.
Statusul local:
In regiunea lombara dreapta este posibil palparea rinichiului .

Diagnosticul prezumtiv:
conform acuzelor (dureri lombara bilaterala cu iradierea in spate ,durerile
sunt surde nepermanente care se accentueaza la efort fizic
insotite de greata, voma si o usoara dispnee), datelele examenului clinic
(palparea rinichiului drept in regiunea lombara dreapta ) se poate de stabilit
diagnosticul de Ptoza renala .

Algoritmul de examinare:
 Analiza generală a sîngelui.
 Analiza biochimica a singelui.
 Examenul sumar al urinei.
 Cistografia in repaus si efort.
 Renografia.
 Echo-cordului.
 ECG.

Rezultatele examenelor paraclinice:

1) Analiza generală a sîngelui (3.10.2011):

Hb – 140 g/l
Er – 4.0 * 10 (12)/l
Ht –39 %
L – 5,9 * 10 (9)/l.
Nesegm. – 3 %.
Segm. – 65 %.
Limf. – 23 %.
Eozinofile – 1.
Bazofile - 2
Monocite – 6 %.
VSH – 10 mm/h.
Concluzie: anefara particularitati.
2) Examenul sumar al urinei (4.10.2011):
Cantitatea – 130 ml;
Culoarea – galbena;
Densitatea relativa – 1, 010;
Reactia – alcalina;
Transparenta – transp;
Proteine- negativ;

3) Analiza biochimică a sîngelui (3.10.2011):

Bilirubina totală – 12 µmol/l
Conjugata – 2 µmol/l
Libera – 10 µmol/l
Ureea – 4,7 mmol/l
Glucoza – 4,5 mmol/l
ASAT – 26,7 IU/l
ALAT – 18,4 U/l
Creatinina – 78,9 mmol/l
Concluzie: Norma.

4) Cistografia in repaus si efort (3.10.2011):

Radiologic vez. urinara de dimensiuni si forma obisnuita,

constatam contururi clare.
La efort deplasare moderata.

5) Renografia (4.10.2011):

Concluzie: Scaderea curbei rinichiului pe dreapta. Pe stinga –

normal.

6) Echo-cordului (3.10.2011):

Concluzie: Dilatarea usoara AS. Functia de pompa e buna.

Induratia peretilor Ao asc. Insuf. valvei mitrale gr. I-II, insuf.
Valvei tricuspide gr. I-II.

7) ECG (3.10.2011):

Ritm sinusal fr. 80 b/min. AEC – spre stinga. Hemibloc de ram

sting anterior f. Hiss.
Diagnosticul diferenţial al incontinentei de urina se efectueaza cu:
- litiaza vezicala :la cistografie sunt absenti calculii:
- accident vascular cerebral : din anamneza pacienta nu a suferit de AVC, nu
sufera de hipertensiune arterial;

Diagnosticul diferential al cancerului renal se face cu urmatoarele afectiuni:

- Tumorile benigne sunt asimptomatice, au dimensiuni foarte reduse (sub 2 cm) si sunt
mult mai rare. Oricum natura benigna sau maligna este stabilita postoperator de examenul
histopatologic. Angiomiolipomul are la computer tomografie o densitate negativa (-20
pana la -80 unitati Hounsfield) patognomonica.
- Chistul solitar renal este in majoritatea cazurilor diagnosticat ultrasonografic ca o
formatiune transsonica bine delimitata. In cazurile neclare computer tomografia si
cistografia ecoghidata fac diferenta.
- Abcesul renal este sugerat de dureri lombare si febra la un pacient cu stafilococie
cutanata in trecutul apropiat.
- Tuberculomul este sugerat de piuria acida si amicrobiana, identificarea bacilului Koch
in urina si alte modificari uretero-pielocaliceale pe urografia intravenoasa la un pacient cu
tuberculoza pulmonara in antecedente. Radiografia reno-vezicala simpla poate evidentia
clacificari ale capsulei fibroase.
- Cancerele glandei suprarenale, metastazele renale, limfomul renal (Hodgkin sau non-
Hodgkin) precum si carcinomul pielo-caliceal sunt diferentiate prin computer tomografie.
- Sarcoamele primitive ale rinichiului sunt neoplazii cu prognostic sumbru, care
beneficiaza insa de acelasi tratament (nefrectomia radicala) si al caror diagnostic se pune
histopatologic.

Diagnosticul clinic:
În baza diagnosticului prezumtiv, diferenţial şi rezultatelor examenelor
paraclinice, stabilesc diagnosticul clinic de: “Incontinenta de urina”.

Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie:

Pe baza următoarelor date ce servesc la precizarea diagnosticului:
 din anamneză (acuza mictiune involuntara la efor fizic)
 din examenul paraclinic şi de laborator (pe cistografie de efort
deplasare moderata a vezicii urinare)
se stabilesc indicaţiile pentru un tratament chirurgical .
Tipul intervenţiei chirurgicale: sling pubouretral cu placa de prolen.

Protocolul operator:.
S-a efectuat anestezie regionala L1-L2 cu sol. Lidocaina 65 mg + sol.
Rentanil 0.2 + adrenalina.
S-a prelucrat cimpul operator cu sol. Furacilina 1:500, sol.Betadina 1%.
S-a introdus cateterul in vezica urinara.
S-a determinat jonctiunea uretro-vezicala prin incizie mediana a peretelui
vaginal anterior. Prin incizie suprapubiana a fost separat colul vezical pe
toata suprafata. Materialul sintetic de Prolen a fost trecut in jurul colului
vezical si capetele suturate intre ele suprauretral. S-au suturat plagile
suprapubiana si vaginala

Evoluţia:
4.10.11 – Starea generală – corespunde volumului operatiei;
Acuză disconfort in regiunea plagii;
Obiectiv: tegumente roz-pale, mucoasele curate;
Auscultaţie – murmur vezicular, FR=20/min;
Zgomote cardiace ritmice, Ps=69 bătăi/min, TA=130/80 mm Hg.
Abdomenul suplu, indolor.
Diureza -2100 ml; urina curata.

5.10.11 – Starea generală – satisfacatoare.

Acuză disconfort in regiunea plagii;
Obiectiv: tegumente roz-pale, mucoasele curate;
Temperatura – 37,3 C;
Auscultaţie – murmur vezicular, FR=20/min;
Zgomote cardiace ritmice, Ps=73 bătăi/min, TA=140/80 mm Hg.
Abdomenul suplu, indolor. Ficatul si splina nu splina nu se
palpeaza.
Diureza -2000 ml; urina curata.

6.10.11 – Starea generală – satisfacatoare.

Acuză disconfort in regiunea plagii;
Obiectiv: tegumente roz-pale, mucoasele curate;
Temperatura – 36,7 C;
 Auscultaţie – murmur vezicular, FR=18/min;
Zgomote cardiace ritmice, Ps=70 bătăi/min, TA=140/80 mm Hg.
Abdomenul suplu, indolor. Ficatul si splina nu splina nu se
palpeaza.
Diureza -2100 ml; urina curate. Scaun absent.

7.10.11 - – Starea generală – satisfacatoare.

Acuză disconfort in regiunea plagii;
Obiectiv: tegumente roz-pale, mucoasele curate;
Temperatura – 37,3 C;
Auscultaţie – murmur vezicular, FR=18/min;
Zgomote cardiace ritmice, Ps=69 bătăi/min, TA=130/80 mm Hg.
Abdomenul suplu, indolor. Ficatul si splina nu splina nu se
palpeaza.
Diureza -2000 ml; urina curata

Epicriza:
Bolnava Dermentli Ana, in virsta de 47 ani, internata pe data de 3.10.2011,
cu acuze de mictiuni involuntare, a fost diagnosticata cu incontinenta de
urina si cu indicatie de operatie. I s-a efectuat interventia de tip Sling
pubouretral cu plasa de Prolen. Evolutia generala si locala postoperatorie-
stabila.
Postoperator i s-au administrat sol.NaCl 0,9% - 500.0, Cefazolin.
Recomandari la externare:
-regim de odihna adecvat;
-evitarea efortului fizic suprasolicitant;
-control medical periodic;

Pronostic
Pronosticul în ce priveşte vindecarea şi restabilirea capacităţii de muncă si a
calităţii vieţii este satisfăcător.