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1 FUNDAMENTOS

Una condición previa para trabajar restablecimiento total son menores y


con pacientes según el concepto es probable que la disminución sea
Bobath es tener buenos conocimientos permanente. Aun así, para el
acerca del movimiento normal, sobre tratamiento y la evaluación constante
todo en lo que se refiere al mecanismo de resultados, los fisioterapeutas y
de control postural y al equilibrio. El ergoterapeutas deberán tomar como
primer capítulo está dedicado a estos referencia los movimientos normales
fundamentos. Asimismo se describen de personas de igual sexo y edad y
la exploración y la documentación del similar constitución física.
estado del paciente. Para ello se No debe compararse al paciente X
presenta un ciclo regulador que con el paciente Y. Expresiones tales
permite un examen preciso del tono como «para una lesión de esta
postural y de la sensibilidad. magnitud ya se ha conseguido mucho»
En la descripción de los principios son comprensibles, pero inaceptables.
del tratamiento intentaré dar respuesta Es preciso comenzar el tratamiento
a las preguntas de cuándo y cómo debe como si de una competición olímpica
iniciarse la terapia, cómo debe se tratara, en la que paciente y
manejarse al paciente y qué hacer en terapeuta formando equipo, toman
caso de dolor. conjuntamente la salida para ganar la
medalla de oro. Ambos saben que tal
vez tendrán que contentarse con una
1.1. Movimiento normal medalla de plata, de bronce o unos
puestos más atrás, pero salen con la
El objetivo de la fisioterapia y la idea de go for gold o I want it all and I
ergoterapia consiste en devolver la want it now (Queen). El objetivo es
movilidad normal a aquellas personas alcanzar la movilidad normal.
que a consecuencia de una enfermedad
han sufrido trastornos locomotores.
Después de una enfermedad o en caso 1.1.1. ¿Qué es un movimiento
de lesiones del aparato locomotor o normal?
postural, por ejemplo como
consecuencia de una fractura, este ¿Acaso existe? Sí, existe. Además es
restablecimiento puede llegar a ser del absolutamente individual. Cada
100%. En caso de una enfermedad o persona en este mundo posee su
lesión del SNC, las posibilidades de un propio movimiento normal. ¿Cómo

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puede pues saber el terapeuta de qué laterales en sedestación. En una


modo se movía su paciente antes de la persona ancha de hombros y
lesión? Sólo puede deducirlo de forma estrecha de pelvis, en un
lógica tomando como referencia los desplazamiento lateral del peso,
siguientes criterios de observación: el centro de gravedad del tronco
• Edad: una persona de 27 años de o punto clave central llega muy
edad se mantiene y mueve de un rápidamente al límite de la base
modo distinto que una de 72 de sustentación propia del
años. A medida que avanza la cuerpo. Aparecerán con rapidez
edad, disminuye la capacidad de y de forma marcada reacciones
extensión y aumenta la postura de enderezamiento de la cabeza
flexora; y de la pelvis. En una persona
• Género: el tono postural de las ancha de pelvis, el centro de
mujeres suele ser más bajo que el gravedad del tronco o punto
de los hombres; clave central puede moverse
• las mujeres son más móviles bastante lateralmente antes de
(excesivamente móviles) mientras alcanzar el límite de la base de
que los hombres suelen ser más sustentación; las reacciones de
inmóviles y con menos capacidad enderezamiento aparecerán
de dilatación; más tarde y de forma menos
• Altura: el centro de gravedad de marcada, las reacciones de la
una persona de 186 cm de altura cabeza se harán visibles
se sitúa bastante más alto que el bastante antes que las
de una persona de 160 cm. Esto reacciones de enderezamiento
influye sobre su equilibrio. El de la pelvis.
individuo de mayor altura tiene • – Peso corporal y su distribución:
más dificultad en mantener el los quilos no siempre se
equilibrio; encuentran repartidos de modo
• Proporciones: uniforme; en ocasiones, la
pelvis y las piernas pesan
• – Longitud del tronco en relación desproporcionalmente en
a la longitud de las piernas: esta comparación con el tronco, la
proporción influye, por ejemplo, cintura escapular y los brazos.
en el movimiento de levantarse Algunas personas presentan un
de una silla. Alguien de tronco tronco corpulento con
largo y piernas relativamente extremidades relativamente
cortas sólo necesita inclinarse delgadas. Las reacciones de
algo hacia delante y ya sitúa el equilibrio y los movimientos
centro de gravedad del tronco cotidianos varían en un reparto
sobre la base de sustentación de pesos tan desigual.
de los pies. Por el contrario, • – Tipo de constitución:
alguien de proporciones leptosomático, atlético, pícnico;
inversas deberá posicionar sus • – Disposición genética;
pies muy hacia atrás para que el • – Clima en que vive la persona:
centro de gravedad del tronco cuanto más caluroso sea, tanto
se sitúe sobre la base de
más hipotónicas me parecen las
sustentación.
personas.
• – Anchura de la cintura escapular
en relación a la anchura de la Estas características sobre todo
pelvis: estas proporciones físicas de un cuerpo permiten sacar
influyen, por ejemplo, en las conclusiones de su tono postural y de
reacciones de enderezamiento su comportamiento cinético. Además,

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se puede comparar el paciente con una Considerando las variaciones


persona sana de características inherentes a cada individuo, la postura
similares. y el movimiento normales se basan en
Salvando cada individualidad, todos los siguientes criterios generales:
nuestros movimientos son iniciados,
• El movimiento normal es la
realizados, controlados y corregidos
respuesta del mecanismo de
por el mecanismo normal de control
control postural central a un
postural.
pensamiento o un estímulo
sensitivomotor intrínseco o
extrínseco.
1.1.2. Mecanismo normal de • La respuesta del mecanismo de
control postural control postural central sirve para
alcanzar una finalidad
Con respecto al sistema locomotor, sensitivomotora.
postura y movimiento son una misma • La respuesta del mecanismo de
cosa. control postural central es
Karel Bobath dijo: «La postura es un económica, coordinada, adaptada
movimiento parado, el movimiento es y automática, voluntaria o
una postura más el factor tiempo.» automatizada.
A esto quisiera añadir lo siguiente:
«La postura es movimiento en su Para ilustrar estos criterios se darán
mínima amplitud». ejemplos de movimientos normales
Cuando la amplitud de movimiento contrapuestos a movimientos
es tan pequeña que no resulta visible, anormales o modificados.
reconocemos una postura. En cuanto
la amplitud de movimiento aumenta y Un movimiento normal va dirigido
se hace visible, reconocemos un a un objetivo
movimiento. Quien tiene sed extenderá su mano
Una postura normal nunca es rígida hacia un vaso de agua. Si le pica la
e inmóvil. Esto se puede apreciar en las nariz se rascará con un dedo. Quien da
huellas computarizadas sobre placas una conferencia acentuará sus palabras
de presión tomadas durante una con gestos y mímica determinados. En
exploración. Aunque las personas contraste con ello, en personas con
aparentemente cumplen las hemiparesia observamos reacciones
indicaciones de mantenerse asociadas en el lado afectado, cuando
completamente inmóviles, un análisis intentan alcanzar un vaso o rascarse la
preciso de los cambios de presión bajo nariz con la mano que presenta mayor
sus pies nos muestra un movimiento movilidad. Estas reacciones asociadas
de vaivén en su mínima expresión. no tienen un objetivo determinado. Las
¿Qué es lo que origina este vaivén? personas con hiperquinesia pueden
Mediante el movimiento respiratorio tener un tic facial, un blefaroespasmo
lateral y ventral aparecen pequeños (guiño involuntario de uno o ambos
desplazamientos de peso que son ojos) o movimientos balísticos de los
compensados mediante adaptaciones brazos que no están en consonancia
del tono (reacciones de equilibrio, v. con la conversación, por lo que
pág. 13). resultan superfluos y se consideran
movimientos anormales.
Postura y movimiento son, por lo tanto,
expresiones para movimientos mínimos Un movimiento normal es económico
(quizás sólo dentro del músculo) y
mayores. Un movimiento normal se rige por
el principio de mínimos, que pretende

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conseguir el objetivo deseado con el normal puede ser completamente


mínimo esfuerzo posible. Cada postura automático, voluntario o automatizado.
o movimiento requiere una actividad Las reacciones de equilibrio que, por
muscular que gasta energía. Esta ejemplo, sirven para mantener una
energía ha de recuperarse mediante la postura o recuperar el equilibrio son
ingestión de alimentos. El SNC busca totalmente automáticas. Son patrones
en la memoria los patrones de obtenidos genéticamente, y que nunca
movimientos pertinentes, y varía los tuvieron que ser aprendidos de forma
distintos componentes de manera tal voluntaria. Un movimiento normal
que pueda alcanzarse el objetivo con también puede realizarse de forma
un desgaste energético mínimo, o sea, voluntaria, en el caso de un movimiento
acortando, por ejemplo, una palanca lo nuevo necesitará ser aprendido. Ocurre
más posible y alargando ésta sólo en el a menudo que un movimiento nuevo,
último momento, cuando tengan que a fuerza de repetirlo, se convierte en
compensarse las distancias. En cambio, un movimiento automatizado. Estos
las personas con hemiparesia movimientos, como pueden ser escribir
reaccionan con patrones totales, o tocar el piano, se ejecutan de la
cuando debieran hacerlo con misma manera que los movimientos
movimientos selectivos finos. Así, por automáticos.
ejemplo, para poder llevarse la mano a La posibilidad de realizar una
la boca lo hacen levantando todo el función empleando conjuntamente
brazo y abduciéndolo, en vez de estas tres formas de movimiento
hacerlo con el codo y el antebrazo queda ilustrada en el ejemplo de
ligeramente inclinado hacia abajo. vestirse: el punto de partida suele ser
la silla o la posición sentada, o de pie,
Un movimiento normal es un y que requieren reacciones
movimiento adaptado automáticas de equilibrio. Las prendas
de vestir cuyo manejo nos resulta
Un movimiento normal se adapta a
familiar nos las ponemos con
las circunstancias del momento. Por
movimientos automatizados. Los
ejemplo, para levantarse de un taburete
movimientos voluntarios se ven en el
bajo se emplea el mismo patrón de
momento en que vestirse requiera una
movimientos como para hacerlo de un
atención o dificultad especiales: por
taburete alto. El tono postural aumenta
ejemplo, una prenda nos resulta
en consecuencia y la inclinación del
demasiado estrecha y ha de ser
tronco se hace mayor a fin de situar el
estirada, la blusa debe meterse con
punto de gravedad (punto clave central)
cuidado y bien alisada en el pantalón,
sobre el centro de la base de
los botones que son especialmente
sustentación bajo los pies. En
pequeños y lisos, etcétera.
numerosas personas con hipertonía se
observa que pueden levantarse con Una postura y movimiento normales
facilidad de la silla de ruedas requieren, por lo tanto, una adaptación
acostumbrada, pero no así cuando constante del tono postural. Debe
intentan levantarse del sofá del salón, considerarse, además, que tienen lugar
ya que éste es más bajo y blando y bajo el influjo de la fuerza de gravedad.
requiere una adaptación que no pueden
efectuar. Adaptación del tono postural
Los movimientos frecuentes se
Un movimiento normal es
efectúan con un tono postural
automático,
específico, y se memorizan de este
voluntario o automatizado
mismo modo en conjuntos neuronales
Según su función, un movimiento (neuronal sets). Cuando se vuelven a

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necesitar, se analiza primero la articulaciones. Además, en distintas


situación real, el tono postural del partes del cuerpo que requieren una
momento. Si éste resulta demasiado estabilidad mínima por motivos
bajo o alto, en condiciones normales económicos, se necesitan también
se suele adaptar. Si esta adaptación no estructuras estabilizadoras pasivas
es posible por una lesión del SNC, el como cápsulas articulares y ligamentos.
acceso al movimiento memorizado Por último, para poder efectuar un
resultará difícil o incluso imposible. La movimiento necesitamos de una fuerza
función requerida debe realizarse variable y adaptable, que parte de la
nuevamente, es decir, de forma musculatura. Esta fuerza representa el
voluntaria. Un movimiento voluntario tono postural. Así pues, tenemos a
lo realizamos todos, tanto sanos como nuestra disposición estructuras tanto
discapacitados, en un tono postural pasivas como activas.
más elevado. Sin embargo, cuando el Es necesario que el tono postural
SNC está lesionado, el pueda variarse, ya que también varía
control inhibitorio no
resulta suficiente. El Amplitud del tono postural Tono demasiado alto:
movimiento se realiza normal Hipertonía, espasticidad,
rigidez = reclutamiento
adoptando patrones incontrolado de unidades
totales, en vez de hacerlo motoras
mediante movimientos
finos y selectivos. Ello Tono más alto Modulación del tono por
resulta antieconómico y necesario para la estabilidad = Excitación: INHIBICIÓN
supone un mayor suma de muchos movimientos
selectivos
esfuerzo. El esfuerzo, a
su vez, aumenta el tono
postural, lo que de nuevo Tono más bajo Modulación del tono por
dificulta el acceso a los necesario para la realización Excitación: Inhibición
de movimientos selectivos
m o v i m i e n t o s
memorizados. De esta
Tono demasiado bajo:
forma se cierra un círculo Hipotonía, paresia, plejia =
vicioso que sólo se puede incapacidad de reclutar
interrumpir con la ayuda (suficientes) unidades
a motoras
de la terapia.
Influencia de la gravedad
Para poder realizar un azul oscuro:
movimiento bajo el Articulaciones que
campo gravitatorio de sobre todo deben ser Articulaciones cuya
estables, por función es tanto la
nuestro planeta se estabilidad como la
ejemplo, estabilidad:
necesita el esqueleto movilidad = 60:40% movilidad,
óseo, los huesos y las Tono postural más 50:50%
bien alto Necesario un tono
postural muy
Figura 1.1. El tono postural. a) El tono equilibrado
postural normal varía dentro de una
determinada amplitud. Si sobrepasa o no azul claro:
llegara a esta franja fisiológica variable Articulaciones que
estaríamos ante un estado anormal de sobre todo deben ser
hipertonía o hipotonía. b) Del reparto de móviles, por ejemplo,
las partes corporales estables y móviles movilidad:
puede deducirse el tono postural estabilidad = 55:45%
predominante –más bien bajo o más bien Tono postural más
alto. Zonas azul oscuras: más bien bien bajo
estable. Zonas azul claras: más bien b
móvil. Arcos negros: equilibrado.

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Aspectos neurofisiológicos
SNC dispone de los mecanismos que
La construcción del tono postural figuran a continuación.
requiere del SNC una actividad Para la construcción del tono:
excitatoria que debe quedar bajo • Sumación temporal: se da
control inhibitorio a fin de evitar una forma repetida y continua un
respuesta excesiva. Cuanto mayor impulso excitatorio hasta que,
deba ser el tono, por ejemplo, para sobrepasado el umbral
la estabilidad en bipedestación o en sensitivo, produce la
apoyo monopodal, tanto mayor despolarización (por ej., pasar
deberá ser el control inhibitorio, para repetidamente un cepillo sobre
poder posibilitar movimientos el dorso del pie puede producir
pequeños y mínimos de amplitud la excitación del músculo
mínima, es decir, las reacciones de elevador del pie o de las
equilibrio. Control inhibitorio falanges);
significa la capacidad de modulación • Sumación espacial: se dan
del tono postural. Para poder repetidos impulsos excitatorios
modular algo son necesarias al hasta sobrepasar el umbral
menos dos fuerzas. En sensitivo y despolarizarlo (por
neurofisiología son la excitación y la ejemplo, pasar repetidamente
inhibición. La excitación lleva a la un cepillo sobre el dorso del
actividad de neuronas excitatorias y pie, alternando esta acción con
así también de músculos. La la de dar golpecitos sobre el
inhibición lleva a la actividad de vientre muscular al mismo
neuronas inhibitorias que reducen la tiempo que se da una
actividad de las neuronas instrucción verbal en voz alta,
excitatorias. La inhibición no lo que puede producir la
conduce a la inactividad total de excitación del músculo
neuronas excitatorias sino a la elevador del pie o de las fa-
modulación de su actividad y, de este langes);
modo, a la gradación del tono • Liberación repetida de
muscular. El tono postural se neurotransmisores excitatorios
construye mediante la como glucamato, acetilcolina,
despolarización de neuronas adrenalina;
excitatorias que activan unidades • Liberación de
motoras –se llega a una contracción neuromoduladores que varían
concéntrica del músculo–. El tono el umbral sensitivo, por
postural se reduce por la ejemplo, serotonina.
despolarización de neuronas
inhibitorias que, de forma pre o
postsináptica, establecen una constantemente la influencia de la
conexión sináptica con neuronas fuerza de gravedad. Esta influencia
excitatorias reduciendo su nivel de siempre desencadena efectos distintos,
actividad –el resultado es: menor porque también va cambiando la base
excitación–. Por ello se origina una de sustentación de la persona. Unas
contracción concéntrica de menor veces es mayor, otras menor. Además,
fuerza o, si actúa una fuerza externa las distintas partes del cuerpo están
(fuerza de gravedad o antagonista) constantemente en posiciones distintas
sobre el músculo, una contracción en relación a la vertical, con los
excéntrica. consiguientes desplazamientos del
Para la modulación del tono, el peso.
El segundo axioma de Newton nos

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FUNDAMENTOS 7

La Organización Mundial de la Salud


define el tono postural normal del modo
siguiente: el tono muscular normal es la
resistencia dependiente de la velocidad
contra un movimiento pasivo.
Consecuentemente, se suele medir
el tono en el movimiento rápido y
pasivo de una extremidad; así, por
ejemplo, se determina en el
movimiento pendular y rápido de
antebrazos para determinar el tono en
los músculos bíceps y tríceps
braquiales. Desde el punto de vista
funcional, es importante saber cómo se
comporta la musculatura bajo estas
circunstancias. No obstante, esta
prueba no nos da ninguna información
Punto de inserción Punto de inserción acerca del modo en que la persona
efectivo: menos efectivo: emplea activamente su tono postural.
en el comienzo del axón en una dendrita Por ello, Berta Bobath describió el tono
Figura 1.2. Uniones sinápticas efectivas y menos efectivas. postural normal del siguiente modo: el
tono postural normal es lo
suficientemente alto para contrarrestar
ilustra estos efectos. Dice: la fuerza
la fuerza de gravedad, y al mismo
activa y la aceleración conseguida son
tiempo lo suficientemente bajo para
proporcionales. En fisioterapia lo
traduciríamos del siguiente modo: a permitir un movimiento.
cada fuerza le actúa otra fuerza igual Ella desarrolló para la determinación
en contra. Considerando que el efecto
de la fuerza de gravedad varía Aspectos neurofisiológicos
constantemente, también ha de
adaptarse nuestra fuerza en contra, La idea de movimiento que tiene
nuestro tono postural. una persona influye en el tono
Dado que ello ocurre de forma postural a causa de su sensación
totalmente automática e inconsciente, anticipadora (feedforward). El tono
Karel Bobath eligió para estas postural suele ser normal cuando se
observaciones el término de debe efectuar un movimiento fácil, y
«mecanismo reflejo de la postura», aumenta en el caso de un
término que en 1990 cambió a movimiento considerado difícil o
«mecanismo de control postural cuando se debe efectuar algo nuevo.
normal». La idea o también el recuerdo de
Este mecanismo de control regula: un mo-vimiento que parcialmente
• La sensibilidad normal. también está memorizada en el
• El tono postural normal. cerebelo, induce al sistema límbico
• La inervación recíproca normal. a regular la formación reticular o
• La normal coordinación temporal área 6 (córtex premotor), es decir, la
y espacial del movimiento, es decir, tensión muscular previa. Las
el equilibrio. motoneuronas gamma de la médula
espinal se activan excitatoriamente
en mayor o menor grado, lo que lleva
1.1.3. Tono postural normal

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8 FUNDAMENTOS

a una contracción de las fibras • Base de sustentación y área de


intrafusales y, por lo tanto, a un apoyo.
alargamiento de los husos • Alineación de puntos clave
musculares. Si además se produce (postural set).
un alargamiento incluso rápido del • Posición en relación a la fuerza de
esqueleto muscular, el umbral gravedad.
• Velocidad.
del mecanismo de control postural • Idea que se tiene de un
normal la técnica del placing (colocación) movimiento.
y del holding (mantenimiento). Consiste • Factores psíquicos.
en mover una pierna o un brazo de la • Dolor.
persona a la que se está examinando, a La base de sustentación y el área de
fin de notar la adaptabilidad a las apoyo influyen en la calidad del tono
relaciones cambiantes de la gravedad. Se postural especialmente mediante:
prueba si puede mantener una
• Tamaño.
extremidad en una posición, es decir,
• Consistencia.
soltando dicha extremidad se
• Grado de estabilidad o movilidad
comprueba si mantiene por sí misma
(página 34).
todo el peso. De ser así, se podría
suponer que el mecanismo de control La alineación de puntos clave
postural central funciona, al menos en (postural set) influye en el tono postural
este caso. De no ser así, habría que (pág. 35).
averiguar si la adaptación al tono La posición en relación a la fuerza
postural puede hacerse de forma de gravedad determina qué grupos de
voluntaria, a una orden verbal: músculos actúan como agonistas y, por
«mantenga». Se vuelve a comprobar si tanto, trabajan con un tono superior,
mantiene por sí misma el peso. En casos actuando concéntricamente contra la
normales, placing y holding son posibles fuerza de gravedad, o también
controlando su influencia, frenándola
de forma espontánea. El resultado de
mediante contracciones excéntricas.
esta prueba nos da una información
La velocidad con la que se realiza un
sobre lo que podemos definir como tono
movimiento determina la calidad de un
postural normal. La variabilidad del tono movimiento en lo que respecta a su
puede representarse gráficamente (Fig. economía. Cada fase de un movimiento
1.1 a-b). se ejecuta por una persona a una
determinada velocidad que resulta para
Las adaptaciones graduales y selectivas
ella económica.
del tono en posición tonal baja son los
requisitos para movimientos graduales
Ejemplo: Levantarse de una silla.
y selectivos. Las adaptaciones graduales Al inicio de este movimiento, el
y selectivas del tono en posición tonal cuerpo se encuentra con una
mayor son los requisitos para la inclinación de aproximadamente 45-
estabilidad. 50º respecto a la línea horizontal, y
mediante una extensión de las rodillas

! Estabilidad no significa fijación! La


estabilidad presupone una inervación
recíproca, es decir, la modulación del
debe levantar el punto de gravedad del
cuerpo (S2) de la base de sustentación.
La influencia de la fuerza de gravedad
tono postural a nivel neurofisiológico es muy alta, pues la superficie afectada
alto (v. cap. 1.1.4.). es grande. Por ello se suele realizar
Son numerosos los factores que esta primera fase con cierto impulso, a
influyen en el tono postural. A mayor velocidad. Cuanto más se estiran
continuación se indican y explican los las articulaciones de la cadera y las
más importantes: rodillas, es decir, cuanto más se

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FUNDAMENTOS 9

endereza el cuerpo, tanto más lento doblaríamos consecuentemente


será el movimiento. El camino opuesto, demasiado las rodillas, hasta corregir
para sentarse, se efectúa de forma mediante el feedback la tensión,
contraria: el movimiento es inicialmente aumentándola.
lento y luego se acelera en la fase de Los factores psíquicos como la
mayor incidencia gravitacional para sensación de bienestar o malestar
superarla de forma económica. influencian tanto la cantidad, para
Ejemplo: Andar. aumentar o disminuir el tono, como la
Al andar o caminar, la velocidad y el calidad, para determinar el tono
ritmo influencian el tono postural. En predominante en extensores y flexores.
velocidad propia, individual, se puede El dolor, aunque sólo sea el miedo a
caminar durante kilómetros con un posible dolor, aumenta el tono
cansancio reducido. No obstante, especialmente en flexores
cuando variamos nuestra velocidad muscularmente activos (pág. 53).
propia para adaptarla a la de otra La lista de los factores que influyen
persona, por ejemplo en un paseo, en el tono postural seguramente no
reduciéndola para acompañar a la está completa. Se han considerado
abuela o, por el contrario, aquellos factores que pueden ser
aumentándola durante la excursión con variados directamente por los
un grupo de amigos bien entrenados, terapeutas y, por lo tanto, pueden ser
nos cansamos más. Por ejemplo,
considerados «herramientas» para
canciones durante una excursión o
aumentar o disminuir el tono según lo
marchas militares marcan un ritmo y
requiera el tratamiento.
una velocidad determinados, y ayudan
a mantenerlos. Si esta velocidad
coincide con la propia, se dispone de
una buena ayuda y de un estímulo para 1.1.4. Inervación recíproca normal
seguir andando durante kilómetros.
Ejemplo: Llevar una maleta. Por inervación recíproca se entiende
Vemos una maleta que suponemos la inervación mutua de distintas partes
llena y pesada. Nos acercamos a ella y del cuerpo o de músculos. Significa el
la levantamos con la correspondiente control consecutivo de agonistas y
tensión previa. Si resulta que está vacía antagonistas, completados por el
y ligera, la levantaremos por los aires control de los respectivos sinergistas,
con la tensión previamente planeada, para la coordinación espacial y
hasta que el feedback, o sea, la temporal del movimiento. Un control
sensación de poco peso, nos haga consecutivo en una posición vertical
disminuir el tono significa que no hay una clara
correspondientemente. asignación de funciones: ninguno de
Ejemplo: Ir por una escalera oscura. los grupos musculares que intervienen
Cuando bajamos una escalera en el movimiento asumen claramente
conocida a oscuras y suponemos el papel de agonistas o antagonistas;
erróneamente que falta otro escalón, ya todos han de disponer de un nivel tonal
estamos abajo. El último paso se similar, lo que a nivel neurofisiológico
efectuaría con la idea de otro escalón, y supone un esfuerzo mayor, un nivel
consecuentemente con la tensión previa más alto. Para ello se necesita en el
que supone dicho escalón, o sea, con un SNC una modulación de excitación e
tono demasiado alto «pisando fuerte». inhibición que lleve a un juego
Lo contrario sería bajar las escaleras armónico de actividades musculares
suponiendo erróneamente que no hay selectivas. Se coordinan en patrones de
más escalones: en tal caso la tensión movimientos para hacer posible una
previa sería demasiado baja, postura o un movimiento. Esta sintonía

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10 FUNDAMENTOS

N. dorsal de la escápula

N. supraescapular

or
eri
sup
nco
Tro

dio
N. pectoral lateral o me
l nc
era Tro
o lat
cul
scí ior T1
Fa nfer T1
r onco i
M. musculocutáneo rio Tr
oste N.
op
cul N. sub- intercosta
ascí escapular N. torácico l
F
N. subescapular
N. axilar ulo
cíc
N. radial Fas
N. cutáneo
N. pectoral
N. mediano medial del
medial
brazo
N. ulnar N. cutáneo N. cutáneo
posterior medial del
Arteria axilar del brazo antebrazo
a

Músculo

Haz de fibras
musculares
M. sartorio
N. femoral
Lig. inguinal Fibra muscular

N. safeno
M. recto femoral
M. aductor Miofibrillas
mayor
M. ancho medial
M. ancho lateral M. sartorio

b c Sarcómeros

Figura 1.3. Requisito anatómico para la inervación diferenciada de la musculatura. a) El nervio, que inerva parte del
músculo, surge de varios segmentos de la médula espinal. b) El nervio se ramifica distalmente. Las distintas ramas inervan
las distintas unidades motoras. c) Construcción de la musculatura del esqueleto: compuesta por muchas partes, permite
una inervación diferenciada. Las membranas en Z pueden servir de puntos estables, los sarcómeros proximales y distales,
las fibrillas y fibras musculares pueden contraerse de modos diferentes.

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FUNDAMENTOS 11

Neurofisiopatología otra parte móvil (1), o entre dos partes


móviles (2).
El principio de reclutamiento
según Hennemann, también llamado Inervación recíproca entre ambos
principio de magnitud, es un hemicuerpos
ejemplo más de la gran complejidad • Guiñar un ojo mientras el otro
de la inervación recíproca en un
permanece abierto (1).
músculo y en su coordinación
• Sonreír: las dos comisuras de la
temporal. Según este principio, en
boca se mueven en direcciones
un caso normal se reclutan primero
opuestas (2).
pequeñas neuronas, es decir,
• Una parte del tronco se acorta
pequeñas unidades motoras que
mientras se alarga la otra en un
inervan fibras musculares tónicas.
desplazamiento lateral del peso
Poco tiempo después, se activan
(2).
neuronas y unidades motoras
mayores que inervan fibras • Una mano sostiene la botella
musculares fásicas. Esto produce mientras la otra la desenrosca (1).
una postura estable antes de iniciar • Al andar, una pierna permanece
un movimiento. estabilizada y la otra se mueve en
Una modificación de dicho movimiento sincronizado (1).
principio de reclutamiento se puede Inervación recíproca entre partes
considerar como causa de craneales y caudales del cuerpo
espasticidad. Según Wiesendanger • La cabeza está posicionada
(1991): «la espasticidad se mirando recto al frente mientras
caracteriza por la modificación de la cintura escapular se mueve
patrones de activación de unidades lateralmente con el propósito de
motoras que reaccionan ante señales tomar algo con ambos brazos (1).
sensoriales y llevan a la • La cintura escapular permanece
estable mientras la cabeza gira
recíproca puede tener diversas formas: lateralmente para ver algo (1).
• La cabeza se mueve hacia un lado
• Una parte del cuerpo permanece para ver algo mientras la cintura
estabilizada mientras la otra se escapular, por su parte, gira hacia
mueve. el lado opuesto con el propósito
• Ambas partes del cuerpo se de poder asir un objeto con
mueven en direcciones opuestas. ambos brazos (2).
• La cabeza y la cintura escapular
Existen distintos aspectos de están posicionadas mirando recto
inervación recíproca: al frente, por ejemplo al llevar una
• Entre ambos hemicuerpos. bandeja, mientras la pelvis efectúa
• Entre las partes craneales y un movimiento rotatorio al andar
caudales del cuerpo. (1).
• Al andar, la pelvis y la cintura
• Entre las partes proximales y
e s c a p u -
distales del cuerpo.
lar se mueven simultáneamente
• Inervación recíproca
e n
intermuscular.
sentido opuesto, o sea,
• Inervación recíproca
r e c í p r o c a m e n -
intramuscular.
te (2).
En los ejemplos siguientes se • El ejemplo de llevar una bandeja
especificará si se trata de la sintonía implica también la acción
entre una parte permanente, estable, y contrapuesta de brazos y piernas:

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12 FUNDAMENTOS

los brazos permane- • El tronco, la cintura escapular, el


cen estables mientras las piernas se c o d o
mueven (1). y la articulación de la mano
• Al lavar platos la actividad se p e r m a n e -
invierte: las piernas estabilizan el cen estabilizados mientras los
peso del cuerpo mientras se dedos se mueven, por ejemplo al
mueven los brazos y las manos (1). escribir a máquina (1).
• Para colocar un vaso sobre la
Inervación recíproca entre partes mesa es necesario alargar el
proximales y distales del cuerpo brazo, o sea, extender el codo. El
brazo como el antebrazo se
¡El punto estable y el punto móvil mueven simultáneamente, pero la
pueden variar! En efecto, una vez se mano y los dedos sujetan el vaso
mueve una par- sin moverse (2).
te distal del cuerpo contra una • La mano y el brazo están
proximal estable (1) y otra vez se estabilizados mientras la cintura
mueve una parte proximal contra una
escapular y el tron-co se mueven
distal estable (2):
por encima de la mano apoyada
• Mientras el tronco permanece para de alcanzar un objeto
estabilizado se mueven los alejado (2).
brazos, por ejemplo al limpiar • El tronco y la pelvis están
e s t a b i l i z a -
Aspectos neurofisiológicos dos mientras la pierna en fase de
oscilación mueve la cadera, la
Los componentes de la rotación rodilla y el pie (1).
no son movimientos autónomos. En
• El pie permanece estabilizado
la médula espinal hay un conjunto de
mientras la pelvis y el tronco se
neuronas que inerva la musculatura
activa en extensión, y otro conjunto mueven por encima del pie en su
de neuronas que inerva la fase de apoyo (2).
musculatura activa en flexión. Estos
Inervación recíproca intermuscular
ventanas (1). La inervación recíproca
• La cintura escapular estabiliza el intermuscular tiene lugar entre
brazo mientras el antebrazo y la agonistas y antagonistas, y entre los
mano se mueven, por ejemplo al respectivos sinergistas de agonistas y
lavar una taza (1). antagonistas (véase el glosario, pág.

Acción Nivel de la actividad y de la participación

Patrón de movimiento

Figura 1.4. Composición de una acción.


Componentes a) composición (desde el punto de vista
motor) de una acción en la terminología
del concepto Bobath. b) Terminología de
la ICF (International Classification of
Actividad Nivel de la función y de la estructura Functioning) de la WHO (World Health
neuromuscular corporales Orgnisation, Organización Mundial de
a b
la Salud).

Experiencias con el Concepto Bobath ©2012. Editorial Médica Panamericana

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