Laporan Kasus Ujian

Atonia Uteri

Pembimbing :
dr. Prahadi Rahardjo, Sp.OG

Disusun oleh :
Indra Fransis Liong
112017039

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 18 Juni – 25 Agustus 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

SMF ILMU KEBIDANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG

Nama Mahasiswa : Indra Fransis Liong Tanda Tangan

NIM : 112017039 ....................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Prahadi Rahardjo, Sp.OG .....................

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien: Ny. R Nama Suami : Tn. S

Umur : 32 tahun Umur : 37 tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi Suku Bangsa : Betawi
Alamat : Jl. Kayu Besar RT 08 RW 11, Alamat : Jl. Kayu Besar RT 08 RW 11,
Cengkareng Timur, Jakarta Barat Cengkareng Timur, Jakarta Barat
ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis. Tanggal: 18 Agustus 2018, Jam 15.00 WIB

1. Keluhan Utama:
Mules-mules

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pada hari Jumat tanggal 17 Agustus 2018, pasien G3P2A0 hamil 37 minggu berusia
32 tahun datang ke IGD RSUD Cengkareng karena merasa mules-mules seperti ingin
melahirkan. Pasien juga mengatakan keluar air dari jalan lahir sejak 1 jam SMRS.
Perdarahan pervaginam disangkal oleh pasien. Keluhan muntah dan demam juga disangkal
oleh pasien.
Riwayat alergi, hipertensi, DM, jantung, penyakit infeksi, dan trauma disangkal.
Pasien juga tidak merokok dan tidak minum minuman beralkohol. Riwayat menstruasi
teratur.
Pasien melahirkan di ruang bersalin RSUD Cengkareng pada tanggal 17 – 8 – 2018
pukul 16.15 WIB. Perdarahan setelah bayi lahir yaitu ± 500 cc.

3. Riwayat Haid:
Menarche : 14 thn
Siklus Haid : Teratur (30 hari)
Lama Haid : 7 hari
Banyaknya : 2-3 pembalut per hari
Dismenorrhea : (-)
Leukorrhea : (-)
Menopause : (-)
HPHT : Lupa

4. Riwayat Perkawinan:
Status : Sudah Menikah
Lama Perkawinan : 13 tahun
5. Riwayat Obstetri:
Pasien dengan G3P2A0 hamil 38 minggu, anak pertama perempuan lahir aterm tahun
2006 dengan persalinan normal dengan berat lahir 3500 g. Anak kedua perempuan lahir
aterm tahun 2010 dengan persalinan normal dengan berat lahir 3500 g. Anak ketiga
perempuan lahir aterm tahun 2018 dengan persalinan normal dengan berat lahir 3428 g
dan panjang badan 48 cm.

6. Riwayat Keluarga Berencana:

Tidak ada riwayat keluarga berencana.

7. Riwayat Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))
(-) Cacar (-) Malaria (-) BatuGinjal / Saluran Kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak

(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi (asma)

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis

(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi : SC (-) Kecelakaan

8. Riwayat Penyakit keluarga

Darah tinggi (-), kencing manis (-), jantung (-), asma (-), alergi (-), maag (-).
PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 20 x/menit
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
Keadaan Gizi : Normal
 Kepala : Normocepali, tidak teraba benjolan, distribusi rambut
merata, warna hitam, rambut tidak mudah dicabut
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema
Palpebra (-/-)
 Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan tragus (-/-)
 Mulut : Sianosis (-)
 Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening maupun
kelenjar tiroid
 Thorax
 Cor : dalam batas normal
 Pulmo : dalam batas normal
 Ektremitas atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-). varises (-/-), luka (-/-)
 Ektremitas bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-). varises (-/-), luka (-/-)

b. Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Inspeksi
Wajah : Chloasma gravidarum (-)
 Payudara : Pembesaran payudara (+), hiperpigmentasi areola mammae (+), putting
susu menonjol (+), pengeluaran ASI (+)
Abdomen :
- Inspeksi : lesi (-), bekas operasi (-), linea nigra (+), striae gravidarum (+)
- Auskultasi : BU (+) normal
- Palpasi : nyeri tekan (+), tinggi fundus 1 jari di atas umbilicus.
- Perkusi : (-)

c. Status Ginekologi
 Inspekulo : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 17 – 8 – 2018 (sebelum partus) :
Hematologi
Golongan darah :O
Rhesus : positif

Hema I
Hemoglobin : 8.0
Hematokrit : 27
Leukosit : 20.5
Trombosit : 328

Hemostasis
PT : 12.0
APTT : 27.7

Laboratorium tanggal 17 – 8 – 2018 (sesudah partus) :

Hema I
Haemoglobin : 6.6
Hematokrit : 20
Leukosit : 28.5
Trombosit : 194

RESUME

Pada hari Jumat tanggal 18 Agustus 2018, pasien G3P2A0 hamil 37 minggu berusia 32
tahun datang ke IGD RSUD Cengkareng karena merasa mules-mules seperti ingin melahirkan.
Pasien juga mengatakan keluar air dari jalan lahir sejak 1 jam SMRS. Perdarahan pervaginam
disangkal oleh pasien. Pasien melahirkan di ruang bersalin RSUD Cengkareng pada tanggal
17 – 8 – 2018 pukul 16.15 WIB. Perdarahan setelah bayi lahir yaitu ± 500 cc.
Pada pemeriksaan fisik status generalis tidak ditemukan kelainan, dan pada pemeriksaan
status obstetri ditemukan pada inspeksi abdomen linea nigra (+), striae gravidarum (+), pada
auskultasi bising usung (+), dan pada palpasi nyeri tekan (+) dan tinggi fundus 1 jari di atas
umbilicus. Pada pemeriksaan laboratorium sebelum partus Hb 8,0, Ht 27, leukosit 20.5, dan
APTT 27.7. Pada pemeriksaan laboratorium sesudah partus yaitu Hb 6.6, Ht 20, leukosit 28.5.

DIAGNOSIS
Working diagnosis : P3A0 post partus normal dengan atonia uteri

PENATALAKSANAAN
- Cefadroxil 2 x 1
- Asam Mefenamat 3 x 1
- PRC

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam