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Annales de pathologie (2011) 31S, S27—S31

CONFÉRENCE

Classification OMS 2010 des tumeurs digestives :


la quatrième édition夽
WHO Classification of digestive tumors: The fourth edition

Jean-François Fléjou

Service d’anatomie et cytologie pathologiques, hôpital Saint-Antoine, hôpitaux universitaires


Paris-Est, AP—HP, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France

Disponible sur Internet le 3 septembre 2011

La classification des tumeurs de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) fait autorité.


Elle est utilisée pour la prise en charge des patients, les protocoles thérapeutiques étant
basés sur le type histologique et le stade évolutif des cancers. Le stade évolutif est lui
aussi exprimé dans un système international, le système TNM, dont la septième édition
a précédé de peu cette nouvelle version de la classification OMS des tumeurs digestives
[1]. C’est donc cette septième version du système TNM qui figure au début de chaque cha-
pitre de la classification OMS des tumeurs digestives, même si, pour certaines localisations
tumorales, comme par exemple les cancers colorectaux, certains experts recommandent
l’utilisation de versions antérieures (sixième, voire cinquième version), compte tenu de
certaines imperfections de la septième édition. Mais ce débat n’est pas abordé dans le
fascicule de l’OMS. Cette quatrième édition de 2010 succède à la troisième qui datait de
2000. Il faut rappeler que celle de 2000 était l’un des premiers fascicules des nouvelles
versions des classifications OMS, intitulées « pathologie et génétique », très différentes
dans la forme et dans le fond des premières et deuxièmes classifications. On était passé
des petits et minces « blue books », qui listaient et décrivaient rapidement l’aspect his-
tologique des tumeurs, en les illustrant de quelques figures histologiques souvent en noir
et blanc, à de véritables traités, certes moins volumineux que les « textbooks » de réfé-
rence de pathologie spécialisée, mais très complets dans la description macroscopique et
histologique de l’ensemble des types tumoraux d’un organe ou d’un ensemble d’organes
comme le système digestif. Ces fascicules étaient en outre, et restent, nettement moins
chers que les traités par organe. Ils incluent une part importante consacrée aux anomalies
génétiques observées dans les tumeurs, dont tous les pathologistes doivent avoir connais-
sance, à l’heure de l’explosion de la pathologie moléculaire dans la pratique de notre
discipline.

夽 Conférence présentée le mercredi 23 novembre 2011, de 12 h 30 à 13 h dans le grand amphithéâtre.


Adresse e-mail : jean-francois.flejou@sat.aphp.fr

0242-6498/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.annpat.2011.08.001
S28 J.-F. Fléjou

Il était devenu indispensable qu’une nouvelle édition Un bref rappel historique insiste sur la classification de Rid-
de la classification de l’OMS paraisse, compte tenu des dell, décrite pour les lésions précancéreuses développées
changements importants survenus dans la connaissance sur colite inflammatoire, puis étendue aux autres épithé-
des tumeurs digestives en dix ans : meilleure compré- liums glandulaires digestifs [2]. La dualité de terminologie
hension de certains concepts, modifications importantes entre dysplasie et néoplasie intra-épithéliale est ensuite
dans la classification de types tumoraux particuliers tels présentée, ainsi que les différences majeures de compré-
que les tumeurs neuroendocrines, description de nou- hension et d’utilisation de ces termes entres pathologistes
velles entités. La troisième édition de 2000 était intitulée occidentaux (Europe et Amérique du Nord) et japonais. La
« pathologie et génétique des tumeurs du système diges- classification 2000 de l’OMS avait eu le mérite d’introduire
tif », celle de 2010 s’intitule plus simplement « classification officiellement en pathologie digestive le terme de néopla-
OMS des tumeurs du système digestif ». La disparition du sie intra-épithéliale, déjà largement utilisé dans d’autres
mot « génétique » dans le titre ne doit pas être interprétée organes, et signalé alors comme synonyme de celui de dys-
comme une diminution de l’importance de cet aspect des plasie. Mais dans cette édition ne figurait qu’une très courte
tumeurs, mais au contraire comme une reconnaissance de page de définitions, qui comportait entre autres celles de
son intégration totale dans la classification anatomopatholo- la dysplasie et de la néoplasie intra-épithéliale. Au même
gique, qui va maintenant de la macroscopie à la génétique moment, la classification de Vienne apparaissait, visant
moléculaire. La troisième classification avait été coéditée à unifier les terminologies occidentales et japonaises, et
par un pathologiste nord-américain (S.R. Hamilton) et un recommandant le terme de néoplasie non invasive [3]. Entre
généticien européen (L.A. Aaltonen), la quatrième l’a été temps, les lésions précancéreuses d’autres organes diges-
par quatre pathologistes, deux européens (F.T. Bosman et tifs avaient été décrites, utilisant d’emblée le terme de
F. Carneiro) et deux américains (R. Hruban et N. Theise). néoplasie intra-épithéliale dans le pancréas (PanIN pour pan-
Dans les deux traités un peu plus de 100 auteurs ont été mis creatic intraepithelial neoplasia), les voies biliaires (BilIN),
à contribution, dont une dizaine de français. Le travail a l’anus (AIN). La situation était donc devenue inutilement
été coordonné par le centre international pour la recherche complexe. Le mérite du texte de la quatrième classification
sur le cancer (CIRC) de Lyon et finalisé lors d’un meeting de l’OMS est de lister clairement les lésions précancéreuses
à Lyon. Le fascicule a grossi, passant de 314 à 417 pages digestives (Tableau 1) et de définir tous les termes, recom-
et de 2214 références à 3728. Mais la structure générale mandant certains et déconseillant d’autres. La principale
reste la même, présentant les tumeurs par organe et dans notion est que le déclenchement d’un processus néoplasique
chaque organe par type histologique. Les chapitres d’organe intra-épithélial ne s’accompagne pas forcément, ou en tous
comportent tous, en plus de la description macroscopique cas pas toujours précocement, d’anomalies morphologiques
et histologique des tumeurs, une description clinique et détectables sur cytologie ou biopsie. Le terme de néopla-
d’imagerie, un paragraphe étiologique souvent bien docu- sie intra-épithéliale désigne donc les lésions précancéreuses
menté, une description des lésions précancéreuses et une épithéliales dans leur ensemble, qui s’accompagnent très
description des principales anomalies génétiques. Chaque fréquemment mais pas toujours d’altérations morpholo-
chapitre d’organe débute par un double tableau, classifica- giques, qu’on peut appeler dysplasie, terme considéré
tion histologique et système TNM. comme synonyme de néoplasie intra-épithéliale au plan
Dans ce texte ne seront soulignés que les changements morphologique. Le terme de carcinome in situ est décon-
significatifs de la quatrième édition par rapport à la précé- seillé, car considéré comme non distinguable de lésions de
dente, notamment la création de deux nouveaux chapitres néoplasie intra-épithéliale (ou dysplasie) de haut grade. On
« transversaux » sur les lésions précancéreuses et sur les doit cependant signaler que ce terme de carcinome in situ
tumeurs neuroendocrines, la réorganisation de certains cha- figure dans le système TNM. . . La définition du carcinome
pitres (tumeurs ampullaires par exemple), l’introduction de intra-muqueux est rappelée et les divergences de vue persis-
nouvelles entités, et l’apparition pour les tumeurs du foie tantes sur cette définition entre Europe—États-Unis et Asie
et les tumeurs du pancréas, de chapitres de synthèse pré- sont soulignées. Enfin, le terme d’ « atypie » est déconseillé,
sentant des algorithmes diagnostiques. l’utilisation de la catégorie « indéfinie pour la dysplasie »,
introduite pour la première fois par Riddell pour désigner
les anomalies morphologiques faisant suspecter une lésion
Lésions précancéreuses digestives néoplasique mais insuffisantes pour l’affirmer, étant pré-
conisée. Il faut noter que, en plus de ce texte introductif
Il y a maintenant longtemps que la notion de lésion pré- transversal sur les lésions précancéreuses, un paragraphe
cancéreuse est reconnue dans le tube digestif. Mais des sur ce thème, généralement détaillé et illustré, figure dans
problèmes majeurs de classification et de terminologie chaque chapitre d’organe du fascicule.
demeurent. Ils sont pour la première fois abordés de front
dans la classification de l’OMS, qui consacre un chapitre spé-
cifique à ce sujet. Certes, ce chapitre est court, bien que Tumeurs neuroendocrines
(ou parce que ?) signé par 17 coauteurs. Mais, il est le fruit
de discussions longues et parfois animées entre différentes L’autre éternelle pomme de discorde en pathologie tumorale
écoles de pathologistes sur ce thème qui a longtemps divisé digestive est constituée par les tumeurs neuroendocrines
et divise encore. Il ne fut finalement pas possible d’arriver (Tableau 2). Là encore, l’OMS a affronté clairement ce
à un consensus réel lors du meeting de Lyon qui rassem- problème, et propose un court chapitre transversal de
bla la plupart des auteurs quelques mois avant la parution nomenclature et de classification. Premier point, il faut
de la classification et qui visait à s’accorder sur tous les de nouveau parler de tumeur neuroendocrine et non plus
points encore en suspens. Finalement, le texte publié est de tumeur endocrine comme recommandé en 2000. Si ces
court et évite de prendre trop clairement partie pour un tumeurs sont bien endocrines, l’expression de marqueurs
camp ou un autre. . . Mais ce texte a le mérite d’exister, neuraux par les cellules tumorales justifie l’utilisation de
et énonce clairement des choses simples mais importantes. cette dénomination. Ensuite, le débat (le mot est faible)
Classification OMS 2010 des tumeurs digestives : la quatrième édition S29

qui entoure cette catégorie tumorale est explicité. Il s’agit


Tableau 1 Lésions précancéreuses digestives.
cette fois d’un débat Europe—États-Unis, la classification
Œsophage OMS de 2000, inspirée par les travaux européens de l’ENETS
Dysplasie associée à un œsophage de Barrett n’ayant pas été adoptée aux États-Unis, la catégorie dite
Adénomateuse « de comportement incertain » y étant notamment critiquée,
Non adénomateuse et le terme de carcinoïde continuant à y être très employé.
Fovéolaire La classification OMS de 2010 se veut de consensus. Elle
Festonnée figure dans le Tableau 2, qui la compare aux classifications de
Dysplasie malpighienne 1980 et de 2000. La notion générale est qu’elle comporte un
Estomac grading basé sur des critères morphologiques et de prolifé-
Dysplasie associée à une gastrite ration, mais qu’un système de staging spécifique de chaque
Adénomateuse (type 1) site est proposé dans chacun des chapitres d’organe. On
Fovéolaire (type 2) peut d’ailleurs souligner qu’un chapitre sur les tumeurs neu-
Adénome roendocrines du pancréas figure dans ce fascicule, absent
Type intestinal de celui de 2000. Des définitions des tumeurs neuroen-
Type pylorique docrines (neuroendocrine tumors ou NET), des carcinomes
Type fovéolaire neuroendocrines (neuroendocrine carcinomas ou NEC) sont
Dysplasie associée à un polype fundique ensuite proposées, de même que celle d’un nouvel acro-
glandulo-kystique nyme pour les carcinomes mixtes adéno-neuroendocrines
ou MANEC. Enfin, quelques recommandations de rédaction
Intestin grêle des comptes rendus sont proposées, et il est rappelé que le
Dysplasie associée à une maladie de Crohn suffixe « ome » ajouté au nom d’une hormone (gastrinome,
Adénome somatostatinome etc.) doit être réservé aux cas compor-
Type intestinal tant un syndrome clinique dû à l’hypersécrétion hormonale.
Type Brunnerien Il est à noter qu’une présentation de cette classification a
Dysplasie associée à un hamartome été publiée récemment dans cette revue [4].
Côlon
Dysplasie associée à une MICI
Adénomateuse Chapitres d’organe
Festonnée
Villeuse hypermucineuse Seules les principales nouveautés ou modifications seront
Adénome citées ici.
Conventionnel
Festonné traditionnel Œsophage et jonction œsogastrique
Adénome/polype sessile festonné
Sans dysplasie Comme dans tous les chapitres, et comme indiqué
Avec dysplasie auparavant dans ce texte, la classification des lésions pré-
Dysplasie associée à un hamartome cancéreuses est plus précise dans cette version que dans la
précédente. Le chapitre sur les tumeurs de la jonction œso-
Anus gastrique présente des définitions et une classification à la
Dysplasie malpighienne (néoplasie intra-épithéliale fois plus simple et plus claire des cancers de cette région
anale—AIN) anatomique, et de leurs relations avec les adénocarcinomes
Dysplasie associée à un condylome dû à HPV de l’œsophage et de l’estomac. Il faut cependant noter que
Maladie de Bowen (néoplasie intra-épithéliale ce chapitre reflète la vision de ces tumeurs portée en parti-
malpighienne périanale) culier par le premier auteur du chapitre, R. Odze, de Boston,
Vésicule biliaire/voies biliaires expert reconnu de ce sujet, mais qu’elle n’est pas partagée
Néoplasie intra-épithéliale biliaire 1-3 (BilIN 1-3) par d’autres auteurs, notamment nord-américains, en ce
Tumeurs papillaires intracanalaires (voies biliaires) ou qui concerne la physiopathologie des lésions métaplasiques,
intrakystiques (vésicule biliaire) avec néoplasie inflammatoires et tumorales du cardia.
intra-épithéliale
Tumeur kystique mucineuse avec néoplasie Estomac
intra-épithéliale
Le chapitre sur l’adénocarcinome gastrique bénéficie de
Ampoule/pancréas la très grande expertise de ses deux premiers auteurs, G.
Néoplasie intra-épithéliale pancréatique 1-3 (PanIN Lauwers et F. Carneiro. Il propose une classification his-
1-3) tologique plus précise de ce cancer dont on sait le très
Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses avec grand polymorphisme, et situe clairement les différentes
dysplasie classifications existantes (Lauren, Ming, Carneiro. . .). Il faut
Adénome ampullaire noter le remplacement du terme de carcinome à cellules
Tumeur papillaire pancréatico-biliaire non invasive en bague à chaton (signet ring cell carcinoma), considéré
Néoplasie intra-épithéliale (dysplasie) plane comme trop limitatif, mais pourtant consacré par l’usage,
Foie par celui de carcinome « à cellules peu cohésives » (poorly
Modification à grandes et à petites cellules cohesive carcinoma), dont il n’est pas certain qu’il s’impose.
Nodules dysplasiques Un nouveau chapitre est consacré au cancer gastrique dif-
Adénome hépatocellulaire (rare) fus héréditaire (HDGC), superbement illustré. Cette forme
rare de cancer gastrique due à une mutation germinale du
S30 J.-F. Fléjou

Tableau 2 Classification OMS des tumeurs neuroendocrines digestives.


OMS 1980 OMS 2000 OMS 2010
Carcinoïde Tumeur endocrine bien différenciée Tumeur neuroendocrine de grade 1
(WDET) (NET G1) (carcinoïde)
Carcinome endocrine bien différencié Tumeur neuroendocrine de grade 2
(WDEC) (NET G2)
Carcinome endocrine peu Carcinome neuroendocrine (NEC) (à
différencié/carcinome à petites petites cellules ou à grandes cellules)
cellules (PDEC)
Mucocarcinoïde Carcinome mixte exocrine-endocrine Carcinome mixte
Formes mixtes (MEEC) adéno-neuroendocrine (MANEC)
carcinoïde-adénocarcinome
Lésions pseudotumorales Lésions pseudotumorales (TLL) Lésions hyperplasiques et
prénéoplasiques

gène CDH1 codant pour la E-cadhérine est mal connu, et dans la génétique de ce cancer et sur la relevance de
constitue un modèle très intéressant de cancérogenèse. Le la connaissance de certaines anomalies moléculaires dans
chapitre sur les tumeurs neuroendocrines prend en compte l’évaluation pronostique et la prise en charge des patients.
les changements de classification, et celui sur les lymphomes Le syndrome Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer
établit clairement la différence entre les deux lymphomes (HNPCC) s’appelle de nouveau syndrome de Lynch, comme
gastriques les plus fréquents, le lymphome du MALT, de bas recommandé en raison de la fréquence de tumeurs extra-
grade et le lymphome B diffus à grandes cellules. Parmi les coliques non prises en compte dans la dénomination HNPCC.
tumeurs conjonctives, à noter l’apparition du synovialosar- Une maladie reconnue en 2002 fait son apparition, la poly-
come et du fibromyxome plexiforme. pose associée à MUTYH, forme de polypose adénomateuse
de transmission autosomale récessive. Le long chapitre sur
Région ampullaire les polypes et polyposes festonnés présente de façon très
précise mais assez complexe un des sujets les plus nova-
Nouveauté importante de cette classification, les tumeurs teurs de la pathologie digestive. Les critères diagnostiques
de la région ampullaire bénéficient maintenant d’un cha- des différents types de polypes festonnés du côlon et du rec-
pitre spécifique, tout à fait justifié compte tenu de leurs tum sont présentés, et les connaissances actuelles sur les
particularités morphologiques, évolutives et de prise en mécanismes moléculaires mis en jeu dans cette voie de la
charge. Elles étaient auparavant incluses dans le chapitre cancérogenèse colorectale décrite relativement récemment
sur les tumeurs de l’intestin grêle, et ne disposaient en sont résumées.
pratique pas d’une véritable classification identifiée. Ce
chapitre comporte trois sous-chapitres, adénomes et autres Canal anal
lésions précancéreuses, adénocarcinome invasif, tumeurs
neuroendocrines. La classification de ces tumeurs dont la fréquence aug-
mente fait l’objet de peu de modifications. On peut noter un
Intestin grêle tableau très clair indiquant le profil immunohistochimique
des tumeurs anales.
Peu de modifications majeures dans ce chapitre qui décrit
des tumeurs toutes relativement rares. Il faut noter que Foie et voies biliaires intrahépatiques
le sous-chapitre sur le syndrome de Peutz-Jeghers a été
déplacé de ce chapitre à celui sur les tumeurs du côlon, Les tumeurs bénignes hépatocytaires n’étaient pas traitées
ce qui n’est pas illogique puisqu’il figure maintenant près dans la classification OMS 2000. Elles font leur appari-
de ceux consacrés aux autres polyposes digestives. tion dans la classification 2010. Deux raisons à cela : la
reconnaissance des liens de l’une d’entre elles, l’adénome
Appendice hépatocellulaire, avec des cas rares de carcinome hépato-
cellulaire et les très grands progrès faits récemment dans
Ce chapitre comporte maintenant des classifications claires la classification morphologique et surtout moléculaire des
et bien relatées dans des tableaux des pseudomyxomes ces tumeurs. Il faut souligner que ces progrès sont en
péritonéaux et des tumeurs mucineuses appendiculaires, grande partie venus de France, des équipes de J. Zucman-
chapitres complexes et souvent présentés de façon peu Rossi sur le plan moléculaire, et de P. Bioulac-Sage sur le
claire dans les différents traités spécialisés de pathologie plan anatomopathologique. La classification des adénomes
digestive. La classification des tumeurs neuroendocrines de comporte maintenant les adénomes mutés HNF1 alpha, les
l’appendice bénéficie des clarifications citées plus haut dans adénomes mutés bêta-caténine et les adénomes inflam-
ce texte. matoires. Des marqueurs immunohistochimiques peuvent
aider à cette classification, importante sur le plan du
Côlon et rectum risque évolutif de ces lésions. Moins de changement dans
la description et la classification des tumeurs malignes, en
Ce chapitre dont la longueur est justifiée par la très grande soulignant cependant la description et la classification des
fréquence de ces tumeurs comporte en particulier d’une lésions précancéreuses hépatiques sur le foie cirrhotique,
partie très claire expliquant les progrès importants faits de mieux en mieux connues. Le terme générique de tumeur
Classification OMS 2010 des tumeurs digestives : la quatrième édition S31

kystique mucineuse remplace celui de cystadénome et cys- Conclusion


tadénocarcinome biliaire, par analogie avec la terminologie
employée au niveau du pancréas, pour des tumeurs très La classification OMS des tumeurs digestives est universel-
proches au plan morphologique. Un chapitre extrêmement lement acceptée. La quatrième édition de 2010 complète
bien construit d’algorithme diagnostique des tumeurs du celle de 2000 en décrivant plusieurs nouvelles entités.
foie termine ce chapitre, entièrement nouveau, et très utile Elle s’enrichit d’une classification et de définitions claires
à tous les pathologistes pratiquant la pathologie hépatique des lésions précancéreuses. Elle propose une nouvelle
tumorale. classification générale des tumeurs neuroendocrines, décli-
née ensuite pour chaque site tumoral. Elle tient compte
Vésicule biliaire et voies biliaires de tous les progrès récents faits dans la connais-
extrahépatiques sance des mécanismes moléculaires de la cancérogenèse
digestive et illustre ainsi parfaitement l’intégration de
Peu de changement dans la classification de ces tumeurs. la pathologie moléculaire dans la pratique anatomopa-
thologique diagnostique. Elle comprend des algorithmes
Pancréas diagnostiques morphologiques et immunohistochimiques
très utiles, notamment en pathologie hépatique et pancréa-
Il s’agit maintenant de la classification des tumeurs du tique.
pancréas, et non plus de celles du pancréas exocrine,
puisque les tumeurs neuroendocrines font leur appari-
tion dans la classification 2010, ce qui est très heureux. Déclaration d’intérêts
Pourquoi étaient-elles absentes de celle de 2000 ? Pour
l’adénocarcinome canalaire, un chapitre individualisé est L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-
maintenant consacré aux variantes et formes mixtes, qui tion avec cet article.
étaient incluses dans le chapitre général en 2000. Le terme
générique de tumeurs séreuses remplace celui de tumeurs
séreuses kystiques, en raison de la description de tumeurs Références
séreuses non kystiques, les rares adénomes séreux solides.
De la même façon, le terme générique de tumeurs intracana- [1] Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti
laires remplace celui de tumeurs intracanalaires papillaires A. AJCC cancer staging handbook. Seventh edition New-York:
mucineuses, puisqu’à côté des formes maintenant clas- Springer-Verlag; 2010.
siques papillaires mucineuses, une forme rare de tumeur [2] Riddell RH, Goldman H, Ransohoff DF, Appelman HD, Fenoglio
intra-canalaire tubulopapillaire a été décrite récemment. CM, Haggitt RC, et al. Dysplasia in inflammatory bowel disease:
standardized classification with provisional clinical applications.
Le chapitre sur les tumeurs acineuses inclut maintenant,
Hum Pathol 1983;14:931—68.
en plus de la forme maligne, le carcinome à cellules aci-
[3] Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y, Borchard F, Cooper HS, Dawsey
neuses, le cystadénome à cellules acineuses, lésion bénigne SM, et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial
très rare, qui peut atteindre tout le pancréas. Enfin, comme neoplasia. Gut 2000;47:251—5.
pour le foie, un chapitre d’algorithme diagnostique clôture [4] Scoazec J-Y, Couvelard A, le réseau TENpath. Une nouvelle clas-
le chapitre sur les tumeurs du pancréas, très didactique et sification OMS des tumeurs (neuro)endocrines digestives. Ann
pratique. Pathol 2011;31:88—92.