FORMULAR CU REGIM SPECIAL VIZA PLATITORULU!| | LUAT IN EVIDENTA | DatatSempaturaisiamoi neers Motivul refuzului a plats ae) Tmeontinuare Seria certificatuul iit: N82 3603 org kata _ (intro) Data/Sermatura/star CERTIFICAT DE CONCEDIU MEDI \Valabil pentru tuna v SE rehaveo TG) pt. co ec (intro Asigurat in evident la as OU 1 Macsie sip CU ASR AST Coc elipe teat W010 \ Doric, rageding UCURENT Stade: [ARIA STU w (BIO) 8. (ATE scara [RY] ERT) Apart PET T ) adepSecioe Ine REG TSTE ESTA CII) pata acora Ne Dela Pana i F SCO, —— iiecan || Zie|| — 2undten zihunaven saagrostc || EF 7 TREC rH i] Concedh medial la exterare CUI (cod upic de inte YS PLATITOR: Numer angola rip asiguat) Salat ‘sow cu cactrae do aia pr Procent pata: 75% Baza de calla indemnizatel ie baza ‘Mesia zibica a bazel CCuartumulindemnizatel de de agua sociale do sanatate e call edema de asguran socole de sindtale segura sodale Uo sanate femnizaye ou Ano Indemnizaie uportal din bugetul FNUASS Indemnizaje suporats dn fondu de asigurare Indennzae sponta ect angia ra ipo de Bet eer oeeapeareeral Zio tei zie ter 2ie tot ‘haz meio ox ‘vz Direc de ‘ez concosiu de fee maternal aot ‘viz Cas®Teorialé de Pensit saa, Ste nederamtseeaneaP att Dota: Data ZELDA ZZLLAA ZaBib tan ames prenume mesic cer al auraior scale Somnatura 9 stampa Semnétua si stampa i ey cos paral sau SHA oe cen cca, cae