INCONTINENCIA URINARIA

DEFINICIONES
La incontinencia urinaria se define como la fuga involuntaria de orina.

La incontinencia de urgencia es una fuga involuntaria acompañada de

urgencia. La urgencia es la queja de un deseo repentino y apremiante de orinar
que es difícil de aplazar. Los precipitantes comúnmente informados incluyen
agua corriente, lavado de manos y salir en el frío.
La incontinencia por estrés es una fuga involuntaria con esfuerzo, estornudos y
/ o tos. La fuga puede ser provocada por una actividad mínima o nula cuando
hay un daño severo del esfínter uretral.

La incontinencia mixta es una fuga involuntaria asociada con la urgencia y

también con el esfuerzo, los estornudos y / o la tos.

Goteo post-vacío es un término usado para describir el goteo de orina retenida

en la uretra después de que la vejiga se haya vaciado.

Vaciado incompleto se refiere a la orina retenida en la vejiga después de que la

vejiga ha intentado vaciarse. "Vejiga hiperactiva" es un síndrome sintomático
que consiste en urgencia, frecuencia y nicturia, con o sin incontinencia urinaria.
Los síntomas del tracto urinario inferior son un término inespecífico que se usa
para referirse a cualquier combinación de síntomas urinarios. Una conferencia
de consenso internacional identificó los síntomas del tracto urinario inferior para
incluir los síntomas relacionados con el almacenamiento y / o trastornos
miccionales.

EPIDEMIOLOGIA

Las tasas de incontinencia urinaria aumentan con la edad Usando una

definición de al menos un episodio de incontinencia urinaria en los 12 meses
previos en hombres que viven en la comunidad, la prevalencia aumenta de 4.8
por ciento en hombres de 19 a 44 años, a 11.2 por ciento de 45 a 64 años, a
21.1 por ciento más de 65 años. La prevalencia de la incontinencia urinaria
diaria es del 2 al 11 por ciento en hombres mayores de 65 años. La prevalencia
de la incontinencia no parece variar según la raza o la etnia.

La prevalencia de la incontinencia urinaria en los hombres es significativamente

mayor para las personas que viven en hogares de ancianos (45 a 72 por
ciento) en comparación con los entornos comunitarios. Los hombres con
incontinencia urinaria tienen un mayor riesgo de institucionalización en
comparación con los hombres sin incontinencia urinaria.
Las estimaciones de tipos específicos de incontinencia urinaria en hombres son
difíciles de determinar debido a que la historia natural de la incontinencia se ve
afectada por el tratamiento de la enfermedad de próstata. La distribución de la
incontinencia de urgencia varía según el sexo, y la incontinencia urinaria de
urgencia constituye una porción mucho mayor de la incontinencia urinaria total
en los hombres que en las mujeres. La incontinencia mixta es relativamente
rara en los hombres, aunque es el tipo más común en las mujeres. Los
hombres con incontinencia de urgencia tienen una mayor tasa de depresión y
tienen más probabilidades de alterar las actividades (p. Ej., Disminuir las horas
de trabajo, cambiar de empleo o jubilarse voluntariamente temprano) en
comparación con los hombres que no tienen incontinencia de urgencia

Alguna evidencia sugiere que la presencia de incontinencia urinaria en los

hombres puede tener un mayor impacto emocional y social en la calidad de
vida en comparación con las mujeres A pesar de la importante carga de
incontinencia urinaria en los hombres, solo uno de cada cinco hombres con
síntomas es probable que busque atención; los hombres tienen la mitad de
probabilidades que las mujeres de buscar atención para la incontinencia
urinaria (22 versus 45 por ciento, respectivamente)

FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo para la incontinencia de urgencia en los hombres incluyen

 Edad avanzada
 Enfermedad de próstata, particularmente con antecedentes de cirugía de
próstata o radioterapia
 Historial de infecciones del tracto urinario
 Limitaciones físicas, incluidas las deficiencias en las actividades de la
vida diaria
 Enfermedad neurológica, en particular accidente cerebrovascular, lesión
de la médula espinal y deterioro cognitivo
 Estreñimiento
 Depresión
 Diabetes
 Apnea del sueño

Los factores de riesgo para la incontinencia de esfuerzo en los hombres

incluyen cirugía de próstata previa, trauma pélvico y enfermedad neurológica.

PATOGENIA
La patogenia de la incontinencia urinaria depende del tipo específico de
incontinencia. La incontinencia urinaria generalmente se debe a una
enfermedad del tracto urinario inferior. Sin embargo, la incontinencia urinaria
también puede deberse a otras causas, como medicamentos o no poder llegar
al baño a tiempo para orinar como resultado de una enfermedad comórbida.

Hay cuatro tipos principales de incontinencia urinaria asociados con la

disfunción del tracto urinario inferior: incontinencia de urgencia, incontinencia
de esfuerzo, incontinencia mixta e incontinencia debido al vaciado incompleto
de la vejiga.

Incontinencia de urgencia: los mecanismos responsables de la incontinencia

de urgencia son poco conocidos, tanto en hombres como en mujeres. La
etiología de la incontinencia de urgencia se relaciona en parte con las
contracciones de la vejiga desinhibidas (también llamada hiperactividad del
detrusor). Esto puede deberse a un defecto en la señalización sensorial
aferente del tracto urinario, el procesamiento central de estas señales y / o la
disfunción del músculo detrusor.

La incontinencia de esfuerzo: Incontinencia urinaria de esfuerzo en los

hombres se debe a una mala función del esfínter uretral más comúnmente. La
cirugía de próstata es la causa más común de incontinencia urinaria de
esfuerzo en los hombres. También puede ocurrir en personas que han tenido
un traumatismo pélvico o un trastorno neurológico (p. Ej., Lesión traumática de
la médula espinal, espina bífida).
Las dos cirugías de próstata más frecuentes que conducen a la incontinencia
de esfuerzo son la resección transuretral de la próstata (RTUP) y la
prostatectomía radical. La RTUP implica la resección de tejido prostático
obstructivo con un cistoscopio. El daño al esfínter uretral externo puede ocurrir
durante la RTUP, pero esto es poco común; en series contemporáneas, las
tasas informadas de incontinencia urinaria después de la RTUP son <1 por
ciento.

La prostatectomía radical se realiza para tratar el cáncer de próstata. Como el

esfínter uretral externo se aproxima mucho al ápex prostático, esta estructura
puede dañarse durante la disección quirúrgica Después de la prostatectomía
radical, es común que los hombres experimenten inicialmente incontinencia por
estrés. Sin embargo, esto generalmente mejora o se resuelve en el transcurso
de 12 a 24 meses. Hasta el 40 por ciento de los hombres informan algún grado
de incontinencia urinaria a largo plazo después de la prostatectomía radical,
pero la mayoría de los casos son leves y no requieren tratamiento. La tasa de
incontinencia urinaria persistente y molesta después de la prostatectomía
radical es aproximadamente del 5 al 10 por ciento.

Vaciado incompleto (incontinencia por rebosamiento): el vaciado

incompleto es una causa menos común de incontinencia debida a la
contractilidad del detrusor y / o la obstrucción de la salida de la vejiga. Una
presentación común es la enuresis nocturna (orinarse en la cama) debido a la
relajación del suelo pélvico que ocurre por la noche, combinada con una vejiga
muy llena.
EXAMEN

Es nuestra práctica evaluar a los hombres que tienen factores de riesgo para la
incontinencia urinaria. Las siguientes preguntas de detección pueden identificar
a los hombres con incontinencia urinaria

 ¿Alguna vez pierde agua / orina cuando no quiere?

 ¿Alguna vez pierde orina cuando tose, se ríe o hace ejercicio?
 ¿Alguna vez se le escapó orina en el camino al baño?

Una historia, un examen físico y un análisis de orina son suficientes para guiar
la evaluación inicial de la incontinencia urinaria en hombres. La evaluación
inicial también es útil para identificar el tipo de continencia urinaria (urgencia,
estrés, vaciado mixto, incompleto), que dirigirá las opciones de tratamiento.

Esta evaluación inicial también debe identificar a los hombres con

"incontinencia urinaria complicada" que pueden necesitar derivación a un
urólogo.

Historia: los componentes clave de la historia incluyen:

 Comienzo y curso temporal de la incontinencia

 Gravedad
 Síntomas asociados
 Precipitantes
 Función intestinal
 Función sexual
 Historial de enfermedad de próstata
 Comorbilidades

Una historia de tratamiento previo para la enfermedad de próstata también es

importante, ya que este es un factor de riesgo importante para la incontinencia
de urgencia y de esfuerzo. Si el cáncer de próstata se ha diagnosticado
previamente, es importante conocer el estado actual del tumor, ya que esto
puede afectar las opciones de tratamiento. Como ejemplo, un hombre con
cáncer de próstata localmente avanzado no sería un buen candidato para la
colocación del esfínter artificial.

Examen físico: los componentes clave del examen físico son similares para
hombres y mujeres, con un enfoque particular en los exámenes
cardiovasculares, abdominales y neurológicos. Las diferencias notables en el
examen masculino se enumeran a continuación.

Los hombres no circuncidados deben ser evaluados en busca de fimosis y

balanitis. Debe notarse la posición del meato uretral, ya que una posición muy
proximal (hipospadias) puede causar goteo postoperatorio y otros síntomas
molestos. Después de la retracción, el prepucio debe reemplazarse en posición
para evitar causar parafimosis. La parafimosis se refiere a un prepucio retraído
en un varón no circuncidado o parcialmente circuncidado que no puede
regresar a la posición normal.

La piel del escroto debe examinarse para detectar infecciones o quistes

sebáceos. El contenido del escroto debe palparse suavemente para evaluar si
hay masas. Se debe evaluar la región inguinal para detectar la presencia de
una hernia, ya que el esfuerzo en hombres con obstrucción urinaria parcial
puede empeorar una hernia inguinal. El examen rectal digital se realiza mejor
con el paciente de pie y doblado sobre la mesa de exploración, o con el
paciente en la posición de rodilla-cofre.

Se debe notar el tono del esfínter anal y la presencia de masas rectales o

impactación fecal. El tamaño y la consistencia de la próstata también deben
evaluarse. La presencia de un nódulo de próstata es una indicación para
referencia de urología.
Pruebas de laboratorio: se debe realizar un análisis de orina en todos los
pacientes, con cultivo de orina si se sospecha infección. La citología urinaria
está indicada solo si hay hematuria o factores de riesgo para el cáncer de
vejiga (p. Ej., Historial extenso de tabaquismo, tumor vesical previo).

La medición de la función renal debe obtenerse si los resultados recientes no

están disponibles.

La prueba del antígeno prostático específico (PSA) se debe considerar en

hombres que presentan incontinencia urinaria. Los niveles de PSA pueden
verse afectados por tratamientos para la enfermedad de la próstata (p. Ej.,
Inhibidores de la 5-alfareductasa, cirugía de próstata). Los beneficios y riesgos
de las pruebas de PSA deben discutirse con el paciente. Las indicaciones para
las pruebas de PSA en hombres con síntomas del tracto urinario inferior deben
ser las mismas que en los hombres asintomáticos, aunque otros sugieren un
umbral más bajo para las pruebas en hombres con síntomas urinarios.

Estudios adicionales

Residuo posmiccional: se puede sospechar un vaciamiento vesical insuficiente

según los hallazgos de la historia y el examen. Esto puede documentarse
midiendo el residuo postmiccional (PVR) usando ultrasonido o cateterismo. Las
pautas de la American Urological Association sobre BPH recomiendan no
realizar pruebas de PVR de rutina para hombres con síntomas urinarios
inferiores leves a moderados relacionados con hiperplasia prostática. Las
indicaciones para un PVR incluyen lo siguiente:
 Incontinencia asociada con síntomas miccionales severos en pacientes
con BPH (es decir, Índice de la Asociación Americana de Urología
puntuación ≥20)
 Síntomas de vejiga hiperactiva (urgencia, frecuencia, nicturia) sin BPH,
antes de iniciar cualquier medicamento antimuscarínico
 Lesión de la médula espinal
 Parkinson y otras enfermedades neurológicas (excepto la demencia)
 Infecciones recurrentes del tracto urinario
 Poco actividad del detrusor u obstrucción de la salida de la vejiga
determinada por pruebas urodinámicas previas
 Episodios previos de retención urinaria
 Estreñimiento severo
 Dosis altas o múltiples medicamentos que pueden suprimir la
contractilidad del detrusor y / o aumentar el tono del esfínter uretral
 Diabetes mellitus con neuropatía periférica
En general, una PVR de menos de 50 ml se considera un vaciamiento
adecuado, y una RVP superior a 200 ml se considera inadecuada y sugiere
debilidad u obstrucción del detrusor. Sin embargo, una PVR mayor de 200 a
300 ml no requiere tratamiento en sí misma en ausencia de síntomas o
infección recurrente. El tratamiento de afecciones coexistentes (p. Ej.,
Tratamiento del estreñimiento, suspensión de medicamentos que pueden llevar
a la retención urinaria) puede reducir la PVR.

Tasa de flujo urinario: La medición rutinaria de la tasa de flujo urinario máximo

con un medidor de flujo no es necesario. Solo se debe considerar en hombres
con síntomas miccionales moderados a severos, especialmente si se planea
una terapia invasiva.
Urodinámica prueba: prueba urodinámica de rutina en la evaluación de la
incontinencia urinaria no es recomendable. La urodinámica es el "estándar de
oro" para el diagnóstico fisiológico, pero es invasiva, costosa, requiere un
equipo / entrenamiento especial y generalmente no es necesaria para realizar
el diagnóstico.
Diario de la vejiga: el uso de un diario de vejiga de tres días puede ser útil para
documentar la frecuencia de los episodios de incontinencia urinaria y puede ser
particularmente útil en la evaluación de la nicturia. Además, las almohadillas de
24 horas se pueden usar para cuantificar el grado de incontinencia

Los hombres con incontinencia urinaria "complicada" deben ser referidos a un

urólogo

 Radiación o cirugía pélvica previa

 dolor pélvico
 incontinencia severa
 Síntomas graves del tracto urinario inferior
 Infecciones urológicas recurrentes
 enfermedad neurológica
 Examen de próstata anormal
 Hematuria
 Nivel elevado de PSA

Un urólogo puede decidir ordenar otras pruebas (p. Ej., Cistoscopia, imágenes
del tracto urinario superior). Como ejemplo, los hombres con incontinencia
posprostatectomía pueden tener una contractura concomitante del cuello de la
vejiga en el sitio de la anastomosis quirúrgica entre la vejiga y la uretra, que se
puede identificar mediante cistoscopia. Es importante tratar una contractura del
cuello de la vejiga antes de realizar una cirugía para la incontinencia de
esfuerzo masculina, ya que el tratamiento de la contractura del cuello de la
vejiga es mucho más complicado después de estas cirugías. En pacientes con
incontinencia urinaria complicada, las pruebas urodinámicas pueden identificar
la etiología de los síntomas del paciente

El objetivo principal de estas pruebas es reproducir los síntomas del paciente y

correlacionarlos con medidas objetivas de la función de la vejiga y la uretra.

MANEJO

Un enfoque multicomponente enfocado en los aspectos más molestos del

paciente de la incontinencia urinaria es importante para un manejo exitoso. El
tratamiento dirigido simplemente a disminuir el número de episodios de
incontinencia (el foco de la mayoría de los ensayos de tratamiento) puede no
ser suficiente para mejorar la calidad de vida de los pacientes más molestos
por el momento o inconveniencia de la incontinencia urinaria o nicturia.

Las estrategias de tratamiento paso a paso deben discutirse con el paciente.

En general, el tratamiento debe avanzar de terapias menos invasivas a terapias
más invasivas. En pacientes de mayor edad, corregir los factores
contribuyentes tales como las condiciones comórbidas, el deterioro funcional y
los medicamentos debe ser el enfoque inicial.
Para hombres con urgencia, estrés o incontinencia mixta, el tratamiento inicial
sigue los mismos principios que en las mujeres y debe incluir asesoramiento
sobre el estilo de vida, terapia conductual y / o medicamentos.

Independientemente del tipo de incontinencia urinaria, es especialmente útil

analizar los objetivos y las expectativas del tratamiento.

Terapia no farmacológica: terapias no farmacológicas se incluye el estilo de

vida consejos (en particular la pérdida de peso y cambios en la dieta),
entrenamiento de la vejiga, la biorretroalimentación y ejercicios de los músculos
del suelo pélvico. A pesar de que en los hombres faltan pruebas que
demuestran la eficacia, es razonable intentar terapias no farmacológicas dadas
su seguridad, bajo costo y eficacia probada en las mujeres.

La mayoría de las investigaciones disponibles sobre el tratamiento de la

incontinencia urinaria no farmacológica en hombres se han centrado en la
incontinencia de esfuerzo posquirúrgica. Dos revisiones sistemáticas y
metanálisis de ensayos aleatorios encontraron que no hubo un beneficio
consistente de las terapias no farmacológicas, como la terapia / biofeedback
del suelo pélvico, ya sea antes o después de la operación, para la incontinencia
urinaria posquirúrgica. Los ensayos aleatorizados no han encontrado un
beneficio consistente:

 En un ensayo de 411 hombres con incontinencia seis semanas después

de la prostatectomía radical, no hubo diferencias en las tasas de
incontinencia urinaria entre los hombres que recibieron entrenamiento
muscular del piso pélvico uno a uno versus control
 En un ensayo de diseño similar de 442 pacientes sometidos a resección
transuretral de próstata (RTUP), tampoco hubo diferencias en las tasas
de incontinencia urinaria entre los pacientes que recibieron
entrenamiento versus el control.
 Por el contrario, en un ensayo de 208 hombres con incontinencia
durante más de un año después de la prostatectomía radical, los
pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de tres brazos durante
ocho semanas: terapia conductual sola (entrenamiento muscular del piso
pélvico y estrategias de control de la vejiga), terapia conductual más
biorretroalimentación y estimulación eléctrica del suelo pélvico u
observación. El número de episodios de incontinencia disminuyó para
ambas intervenciones activas (55 y 51 por ciento de reducción,
respectivamente) en comparación con la observación (reducción del 24
por ciento).

Para los hombres con goteo posmiccional, el tratamiento consiste en evitar la

compresión uretral durante la micción (como la ropa interior o los pantalones) y
el "ordeño" manual de la uretra perineal después de la micción. Los ejercicios
del piso pélvico también se pueden utilizar, aunque no hay evidencia directa de
eficacia con ninguna de estas intervenciones.

El tratamiento farmacológico: El tratamiento farmacológico de la

incontinencia urinaria incluye los bloqueadores alfa, fármacos antimuscarínicos,
agonistas beta-adrenérgicos, y los inhibidores de la recaptación de serotonina
norepinefrina.

Incontinencia de urgencia: los fármacos antimuscarínicos y los agonistas beta-

adrenérgicos son los principales agentes farmacológicos disponibles para la
incontinencia de urgencia, y los alfa bloqueantes se usan en hombres con
incontinencia de urgencia asociada a hiperplasia prostática benigna (HPB).

Los alfabloqueantes actúan para relajar el músculo liso del cuello de la vejiga y
la próstata. En varones con incontinencia de urgencia asociada a un
vaciamiento vesical deficiente, el uso de bloqueadores alfa (tamsulosina,
alfuzosina, silodosina, terazosina, doxazosina) puede mejorar el
vaciamiento de la vejiga y mejorar la incontinencia urinaria Estos
medicamentos en general son bien tolerados, los efectos adversos varían en
función de los alfabloqueantes individuales. Los efectos secundarios más
importantes son hipotensión ortostática y mareos.

Los medicamentos antimuscarínicos (oxibutinina, tolterodina, darifenacina,

solifenacina, fesoterodina, trospio) y los agonistas beta-adrenérgicos
(mirabegron) son un pilar de la terapia farmacológica para la incontinencia de
urgencia. Estos medicamentos reducen las contracciones involuntarias de la
vejiga bloqueando los receptores colinérgicos muscarínicos ubicados en la
pared celular del músculo detrusor (antimuscarínicos) o mejorando las señales
adrenérgicas inhibitorias del músculo detrusor (beta-agonistas). Múltiples
ensayos aleatorios han documentado la eficacia de estos agentes para reducir
los síntomas de incontinencia de urgencia. Estos estudios sugieren que la
mejoría de los síntomas es similar en todos los géneros. Parece que estos
medicamentos no causan un aumento significativo en los volúmenes residuales
miccionales (RVP) cuando se usan en hombres, como se pensaba
anteriormente.

Para los medicamentos antimuscarínicos, los efectos adversos pueden limitar

la tolerabilidad del medicamento y la escalada de la dosis; estos incluyen
inhibición de la secreción salival (boca seca), inhibición de la motilidad intestinal
(estreñimiento), visión borrosa, taquicardia, somnolencia y deterioro de la
función cognitiva. Los efectos adversos de los agonistas beta adrenérgicos son
menos comunes e incluyen hipertensión, nasofaringitis e infección del tracto
urinario.
Elección de medicamentos: a pesar de la falta de pruebas para guiar la
terapia de incontinencia de urgencia en hombres que no responden a las
intervenciones de estilo de vida o al ejercicio de los músculos del piso pélvico,
sugerimos un tratamiento farmacológico inicial con un bloqueador alfa. Los
bloqueadores alfa generalmente son mejor tolerados que los medicamentos
antimuscarínicos.

Si los síntomas persisten después de la titulación apropiada de un bloqueador

alfa, sugerimos la adición de un fármaco antimuscarínico o un agonista beta-
adrenérgico. Un ensayo aleatorizado encontró que la combinación de un
bloqueador alfa (tamsulosina) más un fármaco antimuscarínico (tolterodina) fue
significativamente más efectiva en la reducción de la incontinencia de urgencia
en comparación con el placebo. La terapia de combinación pareció ser mejor
que cualquier medicamento solo, pero esto no alcanzó significación estadística.

Incontinencia por estrés: en hombres con incontinencia de esfuerzo que no

responden a las intervenciones de estilo de vida o al ejercicio de los músculos
del piso pélvico, sugerimos la adición de duloxetina.

No se han aprobado medicamentos en los Estados Unidos para el tratamiento

de la incontinencia de esfuerzo. La duloxetina, un inhibidor de la recaptación de
serotonina-norepinefrina, está aprobada para esta indicación en muchos países
europeos.

En los Estados Unidos, la duloxetina solo está aprobada para el tratamiento de

la depresión mayor y el dolor neuropático. La duloxetina estimula la neurona
motora adrenérgica alfa y los receptores 5-hidroxitriptamina-2 de la neurona
motora que pueden mejorar los síntomas urinarios.

Una revisión sistemática del tratamiento farmacológico de la incontinencia de

esfuerzo masculina encontró evidencia limitada para respaldar la eficacia de
cualquier medicamento individual para esta indicación. Solo se identificó un
ensayo aleatorizado que cumplió los criterios para pruebas de alta calidad. En
este ensayo aleatorizado de 112 hombres con incontinencia de esfuerzo
postprostatectomía, aquellos asignados aleatoriamente a duloxetina con
ejercicios de músculos pélvicos fueron más propensos a informar mejor calidad
de vida para la incontinencia en comparación con aquellos asignados al azar a
ejercicios musculares pélvicos solo después de 16 semanas de seguimiento.
Sin embargo, este efecto desapareció rápidamente después de suspender el
medicamento. La duloxetina tenía más probabilidades de suspenderse en
comparación con el placebo (15 frente al 2 por ciento) durante el período de
estudio, siendo la náusea la razón más comúnmente citada.

Medidas adyuvantes: medidas conjunta incluyen almohadillas de

incontinencia, catéteres permanentes, catéteres urinarios externos, y las
abrazaderas de incontinencia del pene. El tratamiento de la incontinencia
urinaria con un catéter permanente suele ser una opción terapéutica deficiente
ya que se asocia con traumatismo uretral, infección y nefrolitiasis. El
cateterismo permanente se discute en otra parte.

En los hombres, los catéteres urinarios externos (catéteres de preservativos)

pueden ser útiles en el tratamiento de la incontinencia urinaria, con menor
morbilidad asociada en comparación con la cateterización permanente. El uso
exitoso de un catéter externo requiere la adherencia de la vaina del condón al
pene. El uso de catéteres externos puede no ser posible en algunos pacientes
que no pueden mantener los catéteres en su lugar (p. Ej., Debido a infecciones
de la piel) o que no son físicamente capaces de colocar catéteres (p. Ej.,
Obesidad, deterioro neurológico). En pacientes con disfunción vesical
neurogénica, el uso de un catéter externo puede asociarse con daño renal
progresivo a menos que se confirme con la urodinámica que las presiones de
almacenamiento de la vejiga permanecen bajas.

Otra opción es el uso de una pinza para la incontinencia del pene. Una pinza es
más adecuada en hombres ambulatorios con incontinencia de esfuerzo y
buena función de almacenamiento de la vejiga. Las abrazaderas están
destinadas a ser utilizadas de forma intermitente. Se debe evitar su uso en
hombres con anormalidades sensoriales, ya que el daño a los tejidos de la
pinza puede ocurrir con el uso prolongado.

Tratamiento quirúrgico: hay varias opciones quirúrgicas disponibles para los

pacientes que no responden al tratamiento médico
Incontinencia de urgencia: para pacientes en quienes las intervenciones
conductuales y la terapia médica son ineficaces para la incontinencia de
urgencia, las opciones de tratamiento incluyen estimulación eléctrica, inyección
de toxina botulínica mediante cistoscopia y cistoplastia de aumento. En
general, estos tratamientos y su eficacia son similares para hombres y mujeres.

La estimulación eléctrica puede administrarse por vía percutánea a través del

nervio tibial posterior o mediante la estimulación del nervio sacro con la
colocación quirúrgica de un cable en el foramen sacro S3.

Incontinencia de esfuerzo

 Elección de un procedimiento: las intervenciones más comúnmente

utilizadas para la incontinencia de esfuerzo masculina son agentes de
volumen transuretrales, cabestrillos perineales y el esfínter urinario
artificial. Después de una prostatectomía radical, generalmente se
recomienda someterse a una conducta expectante complementada con
medidas conservadoras durante un período de al menos 6 a 12 meses
para permitir la resolución espontánea de los síntomas de incontinencia
 de esfuerzo. Los hombres con incontinencia urinaria de esfuerzo
persistente y molesto a pesar del manejo conservador son candidatos
para la terapia quirúrgica. Para hombres selectos con incontinencia de
esfuerzo leve o aquellos que no son candidatos para una cirugía más
invasiva, los agentes de volumen transuretrales pueden ser una opción
de tratamiento razonable. La inyección previa de agentes de carga no
parece afectar los resultados postoperatorios de los cabestrillos
perineales masculinos ni de los esfínteres urinarios artificiales. Para la
mayoría de los hombres con incontinencia de esfuerzo persistente y
molesto, la decisión principal de tratamiento implica elegir entre el
cabestrillo y el esfínter urinario artificial. Las hondas pueden ser
preferidas en hombres con destreza manual limitada que pueden tener
dificultades para manipular el esfínter urinario artificial, o en aquellos con
incontinencia leve. El esfínter urinario artificial por lo general es una
mejor opción para hombres con radioterapia pélvica previa o
incontinencia grave. Es de destacar que la explantación artificial anterior
del esfínter urinario se asocia con una alta tasa de falla del cabestrillo,
mientras que la colocación del cabestrillo anterior no parece afectar el
resultado de la colocación del esfínter urinario artificial. Para muchos
hombres, la decisión entre un esfínter urinario artificial y un cabestrillo
perineal se basa en última instancia en la preferencia del paciente. Hay
datos que sugieren que la mayoría de los hombres prefieren un
cabestrillo si se les da la opción.
 Agentes de volumen transuretrales: se pueden inyectar diversas
sustancias en los tejidos de la submucosa de la uretra o el cuello de la
vejiga para mejorar los síntomas de incontinencia de esfuerzo. Las tasas
de éxito en los hombres son más bajas que las informadas en las
mujeres, presumiblemente debido a un aumento de cicatrices en el
cuello de la vejiga después de la cirugía de próstata. En los hombres,
generalmente se requieren múltiples inyecciones (hasta cuatro) para
lograr resultados satisfactorios, que generalmente duran un año o
menos, momento en el que se requiere una inyección adicional.
 Eslingas perineales: las técnicas de honda que involucran la
compresión uretral pasiva se han adaptado para su uso en hombres,
después de ser utilizadas con éxito en el tratamiento de la incontinencia
de esfuerzo femenina. Las eslingas típicamente usan malla sintética
para comprimir la uretra y lograr la continencia. Las eslingas masculinas
contemporáneas se colocan transversalmente a través del agujero
obturador. Esta técnica es análoga a las "eslingas transobturadoras" que
se usan para la incontinencia de esfuerzo femenina. Además, se ha
desarrollado un cabestrillo "cuadrático" que combina la fijación
transobturatriz con un componente prepúbico anterior. La Consulta
Internacional sobre Incontinencia (ICI) y el Instituto Nacional de Salud y
Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) han concluido que la
 evidencia respalda la seguridad y eficacia de los cabestrillos masculinos
para la incontinencia de esfuerzo posprostatectomía. Los estudios
pequeños de colocación de cabestrillo perineal para la incontinencia que
ocurre después de la cirugía de próstata mostraron evidencia de
eficacia; sin embargo, los datos a largo plazo son limitados. En un
estudio prospectivo de 44 pacientes con una mediana de seguimiento de
dos años, el 55 por ciento no tenía almohadillas húmedas y otro 23 por
ciento redujo el número de almohadillas usadas en> 50 por ciento. La
tasa de fracaso fue del 23 por ciento en seis meses; el fracaso se asoció
con un IMC de ≥30, irradiación previa y ultrasonido focalizado de alta
intensidad previo. Del mismo modo, en un estudio retrospectivo de 182
pacientes con una mediana de seguimiento de casi dos años, el 86 por
ciento redujo el número de almohadillas utilizadas. Las complicaciones
postoperatorias, incluida la retención urinaria, las infecciones y la erosión
uretral, ocurrieron en el 14 por ciento de los pacientes y requirieron la
extracción del cabestrillo en el 9 por ciento.
Como se indicó anteriormente, la explantación artificial anterior del
esfínter urinario está asociada con una alta tasa de falla de la honda.
 Esfínter urinario artificial: El esfínter urinario artificial ha sido
reconocida desde hace muchos años como el tratamiento más eficaz a
largo plazo para los hombres con incontinencia de esfuerzo grave. El
esfínter urinario artificial consta de tres componentes de silicona: un
manguito, un reservorio de balón y una bomba. Cada uno de estos
componentes está unido a una longitud de tubo de silicona y conectados
entre sí durante el procedimiento de implante quirúrgico.
Las tasas de éxito (uso de ≤1 almohadilla diaria) han variado de 59 a 90
por ciento en intervalos de seguimiento que van de uno a ocho años. La
satisfacción del paciente con esta técnica es alta, incluso en hombres
con incontinencia de esfuerzo severa. La infección postoperatoria de la
herida, que ocurre en <3 por ciento de los pacientes, puede ser una
complicación desastrosa ya que esto típicamente requiere la extracción
de todo el dispositivo. La erosión uretral del manguito también puede
ocurrir. Una causa frecuente de erosión uretral tardía es el traumatismo
del catéter de Foley. Es más probable que los esfínteres urinarios
artificiales fracasen en pacientes con uretras comprometidas (a partir de
la colocación artificial previa del esfínter urinario, radioterapia o
uretroplastia)
Después de la colocación artificial del esfínter urinario, es vital que la
instrumentación uretral se mantenga a un mínimo, ya que tal
instrumentación puede debilitar la uretra en el sitio del manguito y causar
la erosión del manguito. Si se requiere cateterismo, se debe desactivar
el esfínter urinario artificial, que a menudo requiere la participación de un
urólogo. Enseñar al paciente a desactivar el dispositivo puede ser útil, ya
que el paciente puede asumir la responsabilidad de desactivarlo antes
de la colocación del catéter Foley.
Cuando se produce erosión uretral, se debe extirpar quirúrgicamente el
manguito y colocar un catéter Foley por un período de dos semanas
para permitir que la uretra se cure. Se puede colocar otro brazalete en
un momento posterior. Para mantener la continencia a largo plazo, a
menudo se requiere una revisión quirúrgica del esfínter urinario artificial.
Se pueden requerir revisiones debido a infección, erosión uretral, mal
funcionamiento mecánico del dispositivo (p. Ej., Pérdida de líquido) o
atrofia uretral.