UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA

CURSO : CIRUGÍA II

DOCENTE : DR. ALBERTO RODRÍGUEZ FRÍAS

ALUMNO : TINEO HUAMÁN WILLIAN WILFREDO

2018
 HISTORIA CLÍNICA

 Hospital : Hospital de Apoyo II-2 Sullana

 Servicio : cirugía general
 Cama : A
 Condición: Asegurada

I. ANAMNESIS

 Tipo de interrogatorio: Directa

 Fecha de anamnesis: 22/10/18
 Hora: 11am
 Fuentes: Confiable

FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: Duque Alvarado Yesenia
 Edad: 52 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Ocupación: Ama de casa
 Estado civil: conviviente
 Lugar de nacimiento: Chiclayo
 Fecha de Nacimiento: 06/06/1967
 Lugar de procedencia: Sullana
 Domicilio: asentamiento humano obrero- Sullana
 Religión: católica
 Grado de instrucción: Primaria incompleta
 Fecha de ingreso: 17/10/18
 Modo de ingreso: referida de UCI
 Personas responsables: esposo

ANTECEDENTES PERSONALES

DE LA VIVIENDA

 Material : Noble
 Servicios : Sí. (Agua, luz, desagüe)
 Ambientes : 7 (1 sala, 1 cocina, 2 baños, 3 cuartos)
 Número de habitantes: 5
 Índice de Hacinamiento: 0.6 por habitación.
 Contacto con animales: No
 Exposición a Tóxicos: No.
 Exposición laboral: No.
 Residencias anteriores: SI. Chiclayo hace 01 año
 Viajes anteriores: No.
ALIMENTACIÓN
 Lugar : Casa
 Calidad: No Balanceada.
Desayuno:
07:00: am comúnmente huevo, pan, mantequilla, hotdog
Almuerzo:
01:00: pm comúnmente pollo, arroz, tallarines sopa.
Cena:
8:00: pm comúnmente lo que queda del almuerzo, refiere consumir hamburguesas con
una frecuencia de 02 veces por semana.

 Intolerancia alimentaria: Ninguna.

 Apetito habitual: Conservado

HÁBITOS

 Hábitos de sueño: refiere dormir desde las 10:00 pm hasta las 6:00: am
 Deportes: No
 Pasatiempos: Ver televisión.
 Consumo de alcohol: Si. en reuniones familiares refiere consumir cerveza, con una
frecuencia de 2 veces al mes, de cantidad aproximada 01 botella.
 Consumo de tabaco: No
 Drogas: No
 Automedicación: No

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

ANTECEDENTES PRENATALES

 Patología en la gestación: No

ANTECEDENTES POSTNATALES

 Tipo de parto : Eutócico

 Edad gestacional : A termino
 Lactancia : No recuerda
 Lenguaje : No recuerda
 Marcha : No recuerda
 Inmunizaciones : No recuerda

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES CONGÉNITAS: Ninguna

ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:

 Difteria : No
 Escarlatina : No
 Parotiditis : No
 Roséala : No
 Rubéola : No
  Sarampión : No
 Tos ferina : No
 Varicela :No
 Hepatitis : No
 Tifoidea : No
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MÉDICAS:

 Genitourinario: No
 Osteoarticulares: No
 Diabetes: No.
 Hipertensión arterial: No
 Tifoidea: No
 TBC: No
 Dengue: No
 Paludismo: No
 Asma: No
 Hepatitis: No
 Parasitosis: No

 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Sí, apendicectomía hace 05 años.

 TRAUMATISMOS: No.
 ALERGIAS: No.
 INTOLERANCIA MEDICAMENTOSA: No.
 TRANSFUSIONES: No.
 INTOXICACIONES: No.
 HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Si. apendicectomía hace 05 años.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

 Padre: vivo de 85 años. Desconoce patología

 Madre: viva de 65 años. Desconoce patología.
 Hijo: murió de leucemia

II. SÍNTOMA PRINCIPAL

1. SÍNTOMAS PRINCIPALES: peritonitis más infección del sitio operatorio por

perforación ileal, sepsis foco abdominal en resolución.
2. SÍNTOMAS SECUNDARIOS: dolor abdominal.
3. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 11 días
4. FORMA DE INICIO: súbito
5. CURSO: Progresivo

6. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente de sexo femenino de 52 años de edad, en su post operatorio número 11 de
laparotomía exploratoria + lavado de cavidad + ileostomía + lavado de herida quirúrgica +
colocación de bolsa de ileostomía por peritonitis localizada por perforación a nivel del íleon
terminal más infección del sitio operatorio. Post operada en su día 13 de eventroplastia por
eventración abdominal.
 Actualmente se encuentra estable deambula, tolera la vial oral, bolsa funcional de alto debito
con un cambio de 08 veces al día, de cantidad aproximada 300 ml por cambio, elimina flatos
refiere sentir leve dolor en herida operatoria, hace 05 días presento tos actualmente en
resolución.

7. FUNCIONES BIOLÓGICAS

 Apetito: conservado
 Sed :conservada
 Sueño: conservado
 Orina: 1200 ml al día aprox. Coloración amarilla.
 Deposiciones: liquidas.

III. EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES:

 Temperatura : 37 ° C
 Presión arterial : 95/60 mmHg
 FR : 22 resp/ minuto
 FC : 100 LAT./minuto.
 Pulso : 1oo puls./ minuto.

2. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

i. APARIENCIA GENERAL
Paciente en aparente mal estado general, ventila espontáneamente, mucosas orales
hidratadas. Presenta via en mano y brazo derecho.

ii. ESTADO MENTAL

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Acepta y responde amablemente a la
entrevista de historia clínica.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

A) CABEZA

 CRÁNEO: Normocéfalo sin dolor a la palpación, sin tumoraciones ni cicatrices.

 CARA: Simétrica, músculos de buen tono, movilidad gesticular conservada, sin dolor a
la palpación.
 o OJOS

 Cejas, pestañas: Pestañas con implantación adecuada en los bordes de los párpados
y cejas completas y con buena implantación.
 Párpados: Buena posición, No presenta edemas ni inflamación.
 Globos Oculares: Posición y tamaño normales.
 Escleróticas: Blancas
 Iris: Color marrón.
 Pupila: Isocóricas, con presencia de reflejo fotomotor y consensual conservado.
 Fondo de Ojo: No se realizó.

o NARIZ:
 Simétrica, tabique en posición central, fosas nasales permeables, no se observa
secreciones ni aleteo nasal.

o OREJAS:

 Simétricas, pabellones auriculares sin deformidad.

o BOCA
 Labios: Labios con coloración rosada pálida, sin desviación de las comisuras, ni
lesiones.
 Lengua: Lengua de forma y tamaño conservados, con movilidad conservada. No
presenta lesiones.
 Dientes: En buen estado de higiene.

 CABELLO: Color negro, Buen implante de cabello.

B) PIEL Y ANEXOS

 Piel: hematoma en brazo derecho de forma irregular, sin dolor a la palpación. Presenta
cicatriz queloide en antebrazo izquierdo.
 Uñas de las manos: Rosadas, redondeadas, regulares, de consistencia dura y en buen
estado de higiene. Llenado capilar 1 segundo aprox.
 Uñas de los pies: uñas gruesas, con bordes regulares y conservados, consistencia dura,
en buen estado de higiene. Llenado capilar: 1 seg aprox.
 Tejido celular subcutáneo: Simétrico, distribuido y conservado de manera regular.
 Ganglios Linfáticos: no se aprecian ni se palpan adenopatías.

C) GANGLIOS LINFÁTICOS:

No se aprecian ni palpan adenopatías.

E) CUELLO

 Simétrico, delgado y corto, flexible, No doloroso a los movimientos de flexión,

extensión, rotación derecha e izquierda, lateralización derecha e izquierda.

F) TÓRAX
  Normoconfigurado según su biotipo, plano, simétrico. Amplexación normal.

G) PULMONES

 Inspección: tórax simétrico, con diámetros conservados (anteroposterior menor que

el trasverso). No se observan tumoraciones ni tirajes.
 Palpación: Temperatura conservada. Amplexación conservada en ambos
hemitórax. Vibraciones vocales conservadas en ambos campos.
 Percusión: Normal en ambos campos pulmonares
 Auscultación: Murmullo vesicular conservados en ambos tercios superiores.
H) CARDIOVASCULAR

 Arterias: pulso pedio y radial sincrónicos, rítmicos y de buena amplitud (3/3).

Frecuencia de pulso: 100 puls/min..

 Venas: No aprecia Ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular Negativo. No se

evidencian varices en miembros inferiores.

 Inspección: Latido de punta no visible en el 5to espacio intercostal, línea media

clavicular.
 Palpación: Latido de la punta palpable en 5to espacio intercostal izquierdo,
línea mediaclavicular. Pulso radial de frecuencia 100 puls. /min. Regulares,
simétricos y de intensidad aumentada.
 Percusión: Matidez cardiaca conservada.
 Auscultación: Ruidos Cardiacos rítmicos, de moderada intensidad (3/3) y con
frecuencia de 79 latidos/min. No soplos.

I) ABDOMEN

 Inspección: Abdomen simétrico, portador de bolsa de ileostomía, cicatriz

longitudinal en borde superior del ombligo de aproximadamente 10 cm, con tres
punto de sutura, sin secreciones, sin signos de flogosis. Presenta herida operatoria
abierta de 17 cm en fosa iliaca derecha cubierta con una gasa. Herida en región
umbilical izquierda, cubierta por una gasa.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreo de frecuencia aumentada e intensidad conservada.
 Palpación: Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en fosa iliaca
derecha. No se palpan adenopatías ni protusiones en regiones inguinales y región
umbilical. Pto de McBurney ++/+++
 Percusión: matidez hepática conservada dentro de sus límites, timpanismo
Conservado.

J) GENITO URINARIO

 Puño percusión lumbar: No doloroso en izquierdo y derecho.

 Exploración de puntos renoureterales: No doloroso en derecho e izquierdo.
 Palpación renal: Riñones no palpables. No doloroso a la palpación izquierda y
derecha.

K) OSTEOMIOARTICULAR
 o COLUMNA VERTEBRAL:

 Exploración general: Curvaturas de la columna vertebral normales.

 Columna cervical: Apófisis espinosas no dolorosas a la palpación. Sección
normoconfigurada.
 Columna dorsal: Apófisis espinosas no dolorosas a la palpación. Sección
normoconfigurada.
 Columna lumbosacra: Apófisis espinosas no dolorosas a la palpación. Sección
normoconfigurada.

o HUESOS:

- Forma y eje longitudinal conservado, no tumefacción ni edemas. Huesos

aparentemente resistentes y estables. Sin deformidades, no depresiones óseas, ni dolor
a la palpación.

o MÚSCULOS:

- Simétricos, de contornos regulares. Fuerza y tono conservado.

o ARTICULACIONES:

 Articulación temporomaxilar: No dolor a al palpación.

 Hombro:
- Movimientos de circunducción, adducción, abducción, flexoextensión, rotación
interna y externa conservados. Corredera bicipital y manguito de los rotadores no
doloroso a la palpación.

 Codo:
- Movimientos de flexoextensión pasivamente y contra resistencia, conservados.

 Mano:
- En actitud de flexión moderada. Movilidad activa y pasiva conservada. Fuerza de
la prensión y la extensión conservadas. Movimientos de abducción y adducción de
los dedos conservados.

 Articulación sacroilíaca:
- Sin dolor ni limitaciones en los movimientos.

 Cadera:
- Sin dolor ni limitaciones en los movimientos.

 Rodilla, tobillo y pies:

- Sin limitaciones, deformidades, tumoraciones, ni dolor.
L) SISTEMA NERVIOSO

o CONCIENCIA:

 Paciente consciente, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.

 ESCALA DE GLASGOW: 15 PTS
 Apertura ocular: 4
 Respuesta verbal: 5
 Respuesta motora: 6

o MEMORIA

 Fijación : Normal
 Memoria inmediata: No se observan alteraciones.
 Memoria anterógrada: No se observan alteraciones.
 Memoria retrógrada : No se observan alteraciones.

o EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES:

 Lenguaje:
 Compresión del lenguaje: No presenta alteraciones
 Expresión oral : No presenta alteraciones
 Lenguaje escrito : No presenta alteraciones
 Lenguaje extraverbal : No presenta alteraciones

o PARES CRANEALES Y CAMPO VISUAL

 I Par: Sentido del olfato conservado

 II par: Agudeza visual conservada. Visión en colores conservada. Prueba de perimetría
dentro de los límites normales.
 III, IV y VI: Apertura palpebral, movimientos oculares dentro de los límites normales.
Reflejo fotomotor Conservado; consensual y de acomodación conservados.
 Par V: Sensibilidad facial conservada. Reflejo corneal y glabelar conservados.
Motilidad de músculos masticadores y frontal conservados frente a maniobra de
simulación de masticación.
 Par VII: Sensibilidad gustatoria de los dos tercios anteriores de la lengua no explorada.
Sensibilidad táctil, térmica y no dolorosa a nivel del pabellón auricular conservado.
Arruga la frente simétricamente, sopla, sonríe y muestra los dientes simétricamente y
en modo adecuado.
 Par VIII:
 Porción coclear: Paciente que escucha la voz cuchicheada a la misma distancia en
ambos oídos. Capacidad auditiva conservada.
 Porción vestibular: Marcha fluida y coordinada
 Par IX: Contracción normal de la pared posterior de la faringe. Sensibilidad en el tercio
posterior de la lengua no explorada, reflejo faríngeo no evaluado.
 Par X: Examen del velo del paladar normal y la úvula normal, reflejo faríngeo no
evaluado.
 Par XI: A la inspección del cuello y nuca no se observan asimetrías. Tono y fuerza
muscular de los esternocleidomastoideos y de los trapecios conservados.
 Par XII: A la inspección de la lengua no se observan atrofias. No desviaciones de la
lengua.

o FUNCION MOTORA

 Tono muscular: Conservada.

 Fuerza muscular: Conservada.
 Se observa movimientos involuntarios en dedo índice de mano derecha.
 No se aprecian atrofias musculares.

 Miembro inferior:
 Rotuliano o patelar (L2, L3, L4): Conservado
 Aquíleo (S1): Conservado

 Cutáneos o superficiales
 Faríngeo o nauseoso: No explorado.
 Cutaneoabdominales: Presentes
 Cremasteriano (u homólogo en la mujer): No explorado
 Babinski: Ausente

o FUNCION SENSITIVA

 Sensibilidad táctil conservada y al dolor conservado. Sensibilidad

propioceptiva normal. Alteración de la sensibilidad vibratoria no explorada.
Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta
estando con los ojos cerrados.
 Superficial: Conservada
 Táctil : conservada.
 Dolorosa: conservada
 Térmica : Conservada

o COORDINACIÓN ESTÁTICA, DINÁMICA Y MARCHA

 Coordinación estática: Adecuada.

 Coordinación dinámica: No presenta dismetrías frente a maniobra dedo-dedo,
índice-índice, índice nariz, talón rodilla.
 Marcha: Fluida y coordinada.

o SIGNOS MENINGEOS
 Rigidez de nuca : Ausente
 Signo de Kerning : Ausente
 Signo de Brudzinski: Ausente
IV. DIAGNÓSTICO:

 Diagnóstico definitivo
- Peritonitis con sepsis foco abdominal por perforación de íleon terminal.

PROBLEMAS DE SALUD

1. Sepsis foco abdominal en resolución

2. Tos
3. Obesidad
4. Ileostomía más colocación de bolsa
5. Nivel económico bajo

PLAN DE TRABAJO

 Radiografía de tórax
 Hemograma completo
 AGA
 Prueba de función renal
 Reposición de transito gastro intestinal
 Curación de herida
 Educación a la paciente para el cambio de bolsa, y medidas
de cuidado para evitar una dehiscencia de la herida
operatoria.